2017年11月10日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第54回議事録

○松原部会長

　ただいまより、第 54 回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。

　まず、本日の委員の出欠状況について報告します。本日は、全員が御出席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　「 平成 28 年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成 29 年度調査）の報告書案について 」です。

　今年度に実施しました特別調査５項目につきまして、このたび、調査結果の報告書案が作成されました。

　まずは、当報告書案の作成において、公益委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことをこの場をかりて厚く御礼申し上げます。

　本日は、当報告書案について御議論いただき、検証部会の報告書として取りまとめたいと思います。

　それでは、事務局より資料の説明をお願いします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　調査室長でございます。

　まず、資料でございますけれども、今回、５つのテーマについて御報告させていただきますが、それぞれ枝番の１が結果概要をまとめたもの、枝番の２が報告書案の全体版、分厚いものでございます。また、枝番２の参考というものは調査に関係する主な 28 年度の改定内容の抜粋でございます。

　また、報告書でございますけれども、それぞれ最後に自由記述欄というものがございますが、その集計については時間がかかるため、これは報告書の自由記述のところを抜いたもので、自由記述のところを整理したものについては、追って委員の皆様にお配りしたいと考えているものでございます。

　それでは、検－２－１から御説明したいと思います。お手元の検－２－１をお開きください。「回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の導入の影響、維持期リハビリテーションの介護保険への移行状況等を含むリハビリテーションの実施状況調査報告書（案）」の概要でございます。一部、 10 月 25 日の中医協のほうに速報ということでデータを使用してございますけれども、全体の報告がまとまりましたので、御報告をいたします。

　１ページ目が調査の概要、２ページ目が回収の状況でございます。

　３ページ目からが結果でございます。まず、病院調査・施設調査の結果で、疾病別リハビリテーション料などの届出状況をまとめたものが３ページでございます。

　４ページが、 ADL 維持向上等体制加算の届出状況などで、これにつきましては 28 年度改定で 25 点から 80 点、要件も見直しまして改定をしておりますが、図表 25 で、そのとっているところが 4.6 ％となっているというものでございます。

　５ページが、維持期リハビリテーションを行っている要介護被保険者のうち、通所リハビリテーションへの移行が困難な理由で、月 13 単位のリハビリテーションで十分であり、不都合を感じていないから、もしくは患者にとって、医療から介護に移行することへの心理的抵抗が大きいという回答が多くございました。

　６ページは同様で、質問を診療所でお伺いしたものでございます。

　７ページは、心理的抵抗感が大きい患者さんの属性といたしましては、要支援１、要支援２という軽度の方が５割を超えていたという結果でございました。

　８ページ、目標設定等支援・管理料の算定実績でございます。病院が 77.5 ％、診療所が 32.0 ％でございました。

　９ページは、その目標設定等支援・管理料の算定状況で、病院については 41 名、平均で 52.2 ％の方、診療所は 17.5 人、平均で 70.3 ％の方でございました。

10 ページからが、回復期リハビリテーション病棟調査の結果でございます。 10 ページが入院料の届出状況。

11 ページが、回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の状況でございますが、図表 108 を見ていただきますと、６単位以上というところが入院料１～３でいうと、１のほうが一番大きく、 77.3 ％となっているという結果が出てございます。

12 ページ、退棟後のリハビリテーションの実施状況をまとめたものでございます。図表 149 は目標設定等支援・管理料の算定ありなしで整理したもの。

13 ページが、退棟月の ADL 別に整理したものでございます。

　次に、検－３－１をお願いいたします。「医薬品の適正使用のための残薬、重複・多剤投薬の実態調査並びにかかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査報告書（案）」でございます。これにつきましても、残薬、重複・多剤投薬の部分につきましては、これまでの中医協でも速報値ということでお示ししているものもございます。

　１ページが調査の概要、２ページが回収の状況などでございます。

　２ページの下、かかりつけ薬剤師指導料の届出施設が 650 、未届出施設が 499 という調査対象でございます。

　３ページからが保険薬局調査の概要でございます。薬剤服用歴管理指導料の算定状況、図表 57 で、 38 点、手帳ありの場合になりますが、 600 件。また、その下の 50 点のものについては 384 点などの結果が出ているものでございます。

　４ページは、重複投薬・相互作用等防止加算などのそれぞれの点数につきましての算定回数で、それぞれ届出施設と未届出施設についての比較をしているものでございます。例えば図表 60 でいいますと、重複投薬・相互作用等防止加算の算定につきましては、届出施設は平均値 9.5 、未届出施設については 4.2 というものになってございます。

　５ページで、在宅患者や訪問薬剤管理指導料などの算定状況で、こちらも届出施設と未届出施設で比較ができるようにしているものでございます。

　６ページで、疑義照会の件数などをまとめたものでございます。左側がかかりつけ薬剤師指導料を取っている方、右側は薬剤服用歴管理指導料を取っている方で、例えば「１）疑義照会を行った件数」を見ていただきますと、かかりつけ薬剤師指導料のほうは 9.2 ％、薬剤服用歴管理指導料のほうは 3.0 ％ということで、かかりつけ薬剤師指導料を取っているほうがやはり多いという結果になってございます。

　７ページは、かかりつけ薬剤師指導料等の同意患者の数でございます。６月に処方箋をお持ちになった方のうち、５月までに同意をとった方が 28.2 人で、６月に新たにとった方は３名という結果になってございます。

　８ページは、年齢構成をお示ししたものでございます。

　９ページは、かかりつけ薬剤師に対する評価の影響・効果等でございます。３の「丁寧な服薬指導ができるようになった」、１の「重複投薬・飲み合わせのチェックが行いやすくなった」、７の「残薬解消を積極的に行うようになった」などの回答が多くございました。

10 ページからは、診療所・病院調査の結果でございます。薬剤の適正使用を進める上で連携を図りたいと考える薬局薬剤師につきましては「日常的に連携がとれている薬剤師」という回答が最も多くございました。

11 ページ、 28 年度診療報酬改定の影響・効果等につきまして、診療所にお聞きしたものです。「お薬手帳により他院・他科での処方薬を把握しやすくなった」「保険薬局を通じて他院・他科での処方薬を把握しやすくなった」などの回答が多くございました。

12 ページは、同様のものを病院に聞いたものでございます。

13 ページからが患者調査の結果でございます。まず、かかりつけ医の有無を見ますと、かかりつけ薬剤師指導料に同意している方のほうが 84.2 ％ということで、かかりつけ医がいるという回答が多くございました。

14 ページ、お薬手帳の保有の状況について、同意している方と同意していない方で、やはり同意している方は 98.1 ％がお持ちになっているという状況でございました。

15 ページ、お薬手帳を保険薬局に持っていくと支払額が安くなることの認知状況で、知っていた方が 67.5 ％でございました。

16 ページ、１日当たり使用している薬の種類を見ますと、７種類以上が４割近くを占めている状況でございました。

17 ページ、患者調査の結果の５で、薬局で薬の重複などがわかって、医師に薬を変更してもらった経験につきましては、 11.9 ％の方があるということでございました。

18 ページで、患者調査の結果の６で、残薬について薬局に相談した経験の有無等を聞いたもので、あるが 14.2 ％という結果でございました。

　最後、 19 ページが、かかりつけ薬剤師がいてよかったと実感した経験で「自分の飲んでいる薬をすべて把握してくれること」「薬についてわかりやすく説明してくれること」という回答が多くございました。

　次に、検－４－１「ニコチン依存症管理料による禁煙治療の効果等に関する調査報告書（案）」の概要でございます。

　１ページが調査の概要、２ページが回収の状況でございます。

　３ページが施設調査の、まず病院、有床診療所、無床診療所などの状況でございます。

　４ページが、ニコチン依存症管理料を算定した患者数、 1,003 施設の１年間の算定患者は１施設当たり平均は 12.8 人でございました。

　５ページで、ニコチン依存症管理料算定患者さんの年齢別構成で、下の※にございますとおり、 28 年度改定で、 35 歳未満の方については、要件になっておりました１日の本数掛ける年数が 200 を超えないという要件を外してございますので、 35 歳未満の方が算定しやすくなるということでございます。結果、 27 年６月の 14.4 ％から、 28 年６月は 15.8 ％ということで、構成割合はふえている状況でございます。

　６ページは、５回通われて禁煙治療が終了した方の率で、 34.6 ％という結果でございました。

　７ページは、５回の禁煙治療を終了した方の禁煙成功率で、成功率は平均 89.1 ％でございました。

　８ページは、平均の継続回数で、平均は 3.3 回でございました。下の※に書いてございますが、 28 年度改定におきまして、平均が２回未満である場合には、点数が７掛けになるという改定をしてございますが、２回未満というところは 5.7 ％という結果でございました。

　９ページ、途中の脱落を防ぐために行っている工夫をお伺いしています。「途中で禁煙できたとしても、最後まで受診するよう働きかける」「５回すべて受診するよう、初診時に必要性を説明したり、全ての診察を予約しておく」「受診が途絶えた患者には電話をかけて確認するなど、受診を促す」という回答が多くございました。

10 ページからは、患者調査の結果でございます。 10 ページは患者の属性でございます。

11 ページ、喫煙年数は平均 27.5 年でございます。

12 ページ、１日当たりの本数は平均 22.8 本でございます。

13 ページ、ブリンクマン指数について見ますと、 200 ～ 500 、 500 ～ 1,000 というところが多くございました。

14 ページ、５回全て終了した患者における、５回治療終了時の禁煙状況を見ますと、４週間禁煙が 82.1 ％、１週間禁煙が 3.8 ％という結果でございました。

15 ページは、算定回数別の治療終了９カ月後の禁煙状況を見たものでございます。表の黒いところが禁煙継続している方で、やはり５回終了した方が一番多くなってございます。その横に１週間禁煙、また失敗という方が斜めで入ってございまして、不明という方も多くございますが、やはり５回終了という、多ければ多いほど禁煙は成功しているというもので、これにつきましては 21 年度の調査との比較も載せてございます。

　続きまして、検－５－１「公費負担医療に係るものを含む明細書の無料発行の実施状況調査報告書（案）」でございます。

　４ページをおめくりいただきますと、 28 年度の改正内容といたしましては、左側は 26 年度で、まず自己負担ありの患者につきましては、 400 床未満の病院で、正当な理由がない限り、無償発行義務あり。正当な理由は下の※２に書いてございますが、明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用している場合、もしくは自動入金機の改修が必要な場合は例外規定がございましたが、 28 年度からはそれがなくなっている。

　また、 26 年度、自己負担なしの患者につきましては、可能な限り発行に努めるというものが 28 年度改定で、患者から求めがあれば無償発行義務あり。正当な理由がない限りで、この要件は平成 29 年度末までという改定を行ってございます。その結果検証でございます。

　５ページでございます。まず、自己負担のある患者への明細書の発行状況で、左側の病院は 100 ％、右側の診療所につきましては、正当な届け出をしている、もしくは発行を行っていないところについて、一般診療所が 5.1 ％、歯科診療所が 17.4 ％という結果でございました。レセプト電子請求を行っていない場合には特に規定がないということで、していないと考えられます。

　６ページが、正当な理由の届け出をして、行っていない施設の状況でございますが、理由を尋ねたところ、レセプトコンピューターに明細書発行機能が付与されていないというのが 66.7 ％、明細書発行のためには自動入金機の改修が必要であるというのが 11.1 ％でございました。図表 42 は今後の整備予定ということで、黒が具体的な予定があって、斜め線のところが具体的な時期は未定だが検討中ということで、それで半分を占めている状況でございました。

　７ページは、自己負担額のない患者への明細書の発行状況でございます。希望しない患者さんを除き、原則、全患者に無料で発行というのが黒の部分で、最も多く、次いで、希望した患者のみ無料で発行というものが斜めのところでございます。

　８ページは、自己負担額のない患者への明細書発行について正当な理由の届け出をしている施設の状況でございます。理由と今後の整備予定で、ｎ数は少ないですが、図表 72 、図表 73 のような結果になってございます。

　９ページ、自己負担額のない患者への明細書発行施設における発行体制・体制整備等でございます。 28 年４月以降に自己負担のない患者さんへの明細書の発行を開始しましたというところに、左側は行ったことということで「特に行ったことはない」というのが一番多くございました。また、右側で負担についてお伺いしたところ「明細書発行のための運用経費（インク・紙などの消耗品代）」「明細書発行に伴う業務負担の増加」などが主でございましたが「特に負担に感じることはない」という結果もございました。

10 ページ、自己負担額のない患者への明細書発行施設における明細書に関する患者の反応等でございます。まず左側は問い合わせの有無について、自己負担のない患者、ある患者、それぞれにつきましてまとめたもので、黒の部分があったというところでございます。右側は問い合わせの項目でございます。診療報酬点数の個別項目名などについてのお問い合わせがあったということでございます。

11 ページからは、訪問看護ステーションの状況でございます。黒の部分が「原則、全利用者に発行している」、真ん中に「発行を希望する利用者にのみ発行している」が 7.7 ％で、発行していないのが 40.3 ％という結果でございました。

12 ページに、 28 年４月以降に明細書の発行を始めたところに行ったことと負担になったことを聞きましたが「特に行ったことはない」「特に負担に感じることはない」という結果が多くございました。

13 ページ、全利用者に明細書の無料発行を行っていない事業者の状況で、理由を聞きますと「領収証で訪問看護の内容が十分わかるため」が 57.2 ％で最も多くございました。

14 ページからが、患者調査の結果でございます。まず、明細書の内容の確認状況でございます。右側の表に病院、診療所、薬局、訪問看護ステーションなど、それぞれ表にしてございますが、黒のところがきちんと確認した、斜めのところが大まかに明細書を確認したということでございますので、確認した、大まかに確認したというのがそれぞれ、例えば 400 床以上の病院で自己負担ありであれば 80 ％弱という結果でございます。だんだん下に行くほどについて、その割合が下がっている部分もございますけれども、大まかに確認したも含めて確認していただいている状況でございます。

15 ページは、明細書を受け取ってよかったことをお伺いしています。まず、病院の患者さんにつきましては「治療・検査・薬などの内容・具体名がわかりやすくなった」「医療費の内訳がわかりやすくなった」。右側、外来につきましても同様の回答が多くございました。

16 ページも同様の質問を一般診療所、歯科診療所の患者様にお伺いしたものでございます。同じような傾向がございます。ただし、右側の歯科診療所につきましては「特にない」という回答も多くございました。

17 ページ、同様の質問を保険薬局、訪問看護ステーションの利用者にお伺いしたものでございます。同様に上２つが「薬の内容・具体名がわかりやすくなった」「医療費の内訳がわかりやすくなった」などの回答もございますが「特にない」という回答もあったものでございます。

18 ページ、明細書発行に関する今後の希望ということでございます。黒が「会計の都度、明細書の発行を希望する」、斜めのところが「治療内容変更時など、場合により明細書の発行を希望する」というものでございます。希望するという患者さんのほうが、病院などのほうが多くなっているという傾向にございます。

19 ページは、明細書発行を希望しない理由でございます。病院の患者さんにつきましては「明細書をもらっても内容がよくわからないため」という回答がございました。また、通院の患者さんにつきましては「明細書をもらっても内容がよくわからないため」というものと「領収書の内容で十分なため」という回答がございました。

20 ページで、同様の質問を一般診療所、歯科診療所に聞いているものでございます。やはり「明細書をもらっても内容がよくわからないため」と「領収書の内容で十分なため」というものが多くございました。

21 ページで、明細書の発行を希望しない理由を保険薬局の患者及び訪問看護ステーションの利用者にお聞きしたところ、同様のものでございます。「領収書の内容で十分なため」という回答もございました。

22 ページが、患者さんに明細書が無料発行される制度の必要性について聞きますと、この黒のところが「必要だと思う」で、斜めのところが「どちらかというと必要だと思う」ということで、やはり必要だと思う方の割合が多くなっているという傾向でございました。

23 ページが、自己負担額がない患者に対して明細書が無料発行される制度の必要性につきましても、黒が「必要だと思う」、斜めのところが「どちらかというと必要だと思う」ということで、必要だと思う方の割合が多くなっている。大体、歯科診療所でも半分ぐらいという傾向になっているものでございました。

　最後、検－６－１「後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査報告書（案）」の概要でございます。これにつきましても、速報ということでこれまでお示ししたデータも含まれますので、簡単に御説明させていただきます。

　３ページ、後発医薬品調剤体制加算の算定状況でございます。この黒のところが加算２、 75 ％以上ということで、これは 28 年度の引き続きの調査で、その黒の部分の割合がふえている状況でございます。

　４ページ、取り扱い処方箋の品目数で、１、一般名で処方された医薬品の品目数は、前回調査と比べると 31.1 ％より上がってございます。例えば 12 、後発医薬品名で処方された医薬品で「変更不可」となっている品目数は 1.0 ％で変わりませんでした。

　５ページ、一般名で処方された医薬品について後発医薬品を調剤した割合は 76.2 ％でございました。昨年と同じぐらいでございました。

　６ページ、先発医薬品名で処方された医薬品における「変更不可」の割合は 16.4 ％ということで、前回より減っているものでございます。

　７ページ、後発医薬品名で処方された医薬品における「変更不可」の割合は 9.3 ％という結果でございました。

　８ページ、後発医薬品の調剤に関する考え方として「全般的に積極的に取り組んでいる」が 68.3 ％でございました。

　９ページ、後発医薬品を積極的には調剤しない理由としましては「患者が先発医薬品を希望する」「近隣医療機関が後発医薬品の使用に消極的」などの結果がございました。

10 ページ、後発医薬品を積極的に調剤していない医薬品としては「精神神経用剤」「抗悪性腫瘍剤」が多くございました。

11 ページ、その剤形などにつきましては「外用剤」「シロップ」「貼付薬」が比較的多くございました。

12 ページ、後発医薬品の調剤に関する考えにつきましては、していない患者の特徴を尋ねたところ、初回の受付時に後発医薬品の調剤を希望しなかったというものが多くございました。

13 ページからは医療機関の状況で、後発医薬品使用体制加算の所得の状況について、左側が 28 年、右側が 29 年で、黒のところが 70 ％というのが要件になっているということで、その割合などは上がっている状況でございます。

14 ページ、外来後発医薬品使用体制加算の状況で、全体、算定している割合は前回と同様で、黒の部分はちょっと減っているという結果になってございました。

15 ページ、入院患者に対する後発医薬品の使用状況について、積極的に処方するのが有床診療所で 13.2 ％、病院で 43.6 ％。

16 ページ、先発医薬品の銘柄を指定して変更不可にしている理由としては、患者からの希望がある、後発医薬品の品質に疑問があるという結果が多くございました。

17 ページ、後発医薬品の銘柄を指定して変更不可の理由としては、後発医薬品の中でより信頼できるものを選択して処方すべきと考える方、患者の希望があったからという結果でございました。

18 ページ、一般名処方による処方箋を発行している医師は、診療所で 74.3 ％、病院で 60.4 ％でございました。

19 ページ、患者調査で、ジェネリック医薬品の使用意向でございます。

20 ページのほうが歴年の状況が見られますので、少しでも安くなるのであれば使用したいという方が今回 64.8 ％などの結果でございました。

21 ページ、幾ら安くなっても使用したくない理由としましては「ジェネリック医薬品の効き目や副作用に不安があるから」「使い慣れたものがいいから」という結果でございました。

　その効き目や副作用に不安を生じたきっかけとしては 22 ページで「効き目が悪くなったことがある」「使用感が悪くなったことがある」という結果でございました。

　以上でございます。

○松原部会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの事務局からの説明につきまして、御意見等がありましたらどうぞ。

　関委員、どうぞ。

○関委員

　他の調査結果もそうなのですけれども、例えばニコチン依存症管理料の調査は８年ぶりの調査でもありますので、調査結果は大変貴重なデータかと思います。そこでより詳細な分析をして、この診療報酬改定以外も含めた議論にこのデータを用いることはできないでしょうか。

○松原部会長

　事務局、どうぞ。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　実は調査委員会の中でも同様の御指摘があったものでございますけれども、まず、この調査につきましては診療報酬改定の効果・影響等を検証することが目的に実施しているものでございますので、まず、この結果につきましては診療報酬改定の効果・影響を検証するという観点から取りまとめているものでございます。

　ただ、今、御指摘がございましたとおり、このデータにつきましては多くの医療機関などに改定の御協力をいただいているデータでございますので、委員御指摘の点につきまして、今後、具体的にこれをどのような形で活用できるかということにつきましては、事務局としてもちょっと検討させていただきたいなと考えているものでございます。

○松原部会長

　ほかには。

　中村委員、どうぞ。

○中村委員

　前もお話しさせていただきましたが、有効回答率が気になります。意見になりますが、 40 ％台の回答率が多く、中には 30 ％台という回答率もある状況ですと、やはり全体像を把握できているのか、あるいは回答者のバイアス等がありえるのではないかと、いろいろと疑問が出てくるかと思います。

　一方で、先ほどもお話がありましたけれども、診療報酬改定の影響を見る意味で、政策の決定にも少なからぬ影響を与える調査であると思いますので、回答率の向上をぜひお願いしたいと思っています。

　今回はもう終わりましたので、次回に向けて、いろいろと工夫することがあると思っていますが、特に３点お願いしたいと思っています。

　１つは、なかなかできない調査もあるかと思いますけれども、回答していない対象について、なぜ、その回答をしなかったのかということをヒアリングすることで、有効回答率を上げる情報が得られると思います。

　第二に、回答している層と回答していない層で何か特徴的な違いがないかという分析があれば、回答者のバイアスがあるか、ないかという検証にも役立つのではないのかなと思います。

　最後に、有効回答率を上げるための施策、どういったことをしたのかということも御説明いただけるとありがたいです。

　以上です。

○松原部会長

　事務局、お願いします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　御指摘を踏まえまして、またこれは続いていくものでございますので、検討したいと思います。調査票をつくるときも、細かく詳細にたくさん聞きたいというふうにすると、どうしても分厚くなってしまうので、回答率が下がるであったり、回答の手間がありますので、どうしても小さい施設より大きなところのほうが回答が多いという傾向があるものだと思いますが、やはり回答してもらいやすくするような工夫であったりということを今の御指摘も踏まえまして検討していきたいなと考えております。

○松原部会長

　ほかにございますか。

　野口委員、どうぞ。

○野口委員

　今、関委員と中村委員がおっしゃったことに関連してなのですけれども、これは非常に多額の税金を使って行っている、非常に重要な調査だと思っております。繰り返しになりますけれども、こういった結果を中長期的に活用していく。特に短期的に、要するにこれは診療報酬の改定に一時的に利用するだけではなくて、中長期的に活用していくためには、やはりある程度、専門家がこういった個票を解析することが必要になってくると思うのです。

　その際に、初めから研究者に、専門家に二次利用させるという許可をとってこういった調査をやるという方向性もぜひ考えていただきたい。例えばもし、今、担当の方からお話があったように、調査項目をふやすと有効回答率が減る。あるいは初めから研究者に、専門家に二次利用させることを想定すると有効回答率が減るということがよく言われるのですけれども、それが本当かどうかは今まで検証されたことがないので、そういったことも含めて、やはり多額の税金を投入している調査ですので、できるだけ有効に、短期的なではなくて中長期的な政策のありように貢献させるような資料にぜひしていただきたいと思います。

　意見です。

○松原部会長

　よろしいですか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　はい。

○松原部会長

　ほかにございますか。

　ありがとうございました。

　それでは、本件につきましては、診療報酬改定結果検証部会として、御意見がございませんようでありましたら、了承するということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○松原部会長

　ありがとうございました。

　本件につきましては、診療報酬改定結果検証部会として了承されたものと して、私から総会に報告することとしたいと思います。

　それでは、本日の議論はこのあたりにしたいと思います。次回の日程につきましては追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　本日はこれにて閉会いたします。どうもありがとうございました。