2017年11月8日　中央社会保険医療協議会　調査実施小委員会　第46回議事録

○野口小委員長

　ただいまより、第46回「中央社会保険医療協議会　調査実施小委員会」を開催いたします。

　委員の御出席状況について、御報告させていただきます。

　本日は、榊原委員が御欠席です。松原委員におかれましては、若干おくれての御参加との連絡を受けております。

　それでは、早速でございますが、議事に入らせていただきます。

　「○第21回医療経済実態調査の報告について」を議題とさせていただきます。

　事務局より、資料が提出されておりますので、説明をいただき、その後、審議を行いたいと思います。

　それでは、事務局から、御説明をよろしくお願いいたします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　調査室長でございます。

　カメラ撮りは、ここまででお願いいたします。

（カメラ退室）

○矢田貝保険医療企画調査室長

　それでは、お手元の実－１の資料をごらんください。第21回医療経済実態調査（医療機関等調査）報告の概要でございます。

　「１．調査の概要」といたしまして（１）調査の目的（２）調査の対象及び客体は、ごらんのとおりでございます。

　（３）有効回答数、回答率でございますが、前回と比較いたしまして、それぞれ見ていただきますとおり、病院は56％、一般診療所は54％など、前回の調査よりも、有効回答率は、上がってございます。

　なお、この場でも御議論いただきましたとおり、今回の調査では、前回と比べまして、電子での調査の回答を促すなどの取り組みを行ってございまして、前回の調査では、電子での回答は、有効回答数のうち、３割程度でございましたが、今回の調査では、資料にはございませんが、有効回答の割合のうち、電子調査票の割合は、50％を超えているということで、有効回答のうちの半分以上の方が、電子の回答を御活用いただいたなどの理由によりまして、回答率は、上がっているということだと思います。

　（４）調査の時期で、27年度、28年度の２年間、改定前後を調査したものでございます。

　「２．集計結果」でございます。２ページをお開きください。

　一般病院についてでございます。一般病院全体、全ての開設主体を合わせた全体のものでございます。

　医業収益につきましては、見ていただきますとおり、前々年度の27年度、前年度の28年度の数字が載ってございますが、その金額の伸びが0.4％、IIIのところで、医業・介護費用が0.8％伸びているということで、全体として、損益差額につきましては、27年度がマイナス3.7％、28年度がマイナス4.2％ということで、悪化している状況でございます。

　その背景といたしましては、他の病院を個別に見ても、同様でございますが、収益の伸びよりも、費用の伸びが大きくなっています。お手元に、分厚い報告書本体をお配りしてございますが、その中で、調査のさらに詳細につきましては、例えば10ページから、一般病院のものが載ってございます。

　給与費のところなどを見ていただきますと、給与費の伸びが2.1％ということで、伸びていることでございまして、収入がふえている以上に、費用が伸びていまして、特に給与費が伸びていることが、こうした損益額の背景になっているものと考えております。

　２ページの下の医療法人でございます。

　同様に医業収益、医業・介護費用の伸びは0.3、0.6となってございまして、損益差額につきましては、前々年度は2.1％、前年度が1.8％という数字になってございます。

　なお、実調は、前々年度と前年度、改定の前後の収支差についての変化を見ることを、目的にしているものでございますが、病院全体のマイナス4.2、もしくは医療法人の1.8という数字の水準につきましては、過去の調査と比べましても、下から３番目ぐらいのかなり悪い数字になっているものでございます。

　３ページに、一般病院の国立の状況でございます。

　損益差額は、マイナス1.3からマイナス1.9ということで、悪化してございます。

　真ん中の公立でございますが、マイナス12.8からマイナス13.7と悪化してございます。

　一番下に、参考といたしまして、国公立を除く全体で、医療法人に公的病院、日赤とか、済生会などを加えた、国公立を除く全体でございますが、前々年度が0.4％、前年度が0.1％という数字になってございます。

　おめくりいただきますと、国公立について、まとめたものの数字を載せてございます。

　４ページの精神科病院でございます。

　全体損益差額は0.2からマイナス1.1％に、国公立を除く全体精神科病院を見ましても、2.6％から1.7％と悪化してございます。

　５ページからは、一般診療所でございます。一般診療所は、５ページからが入院診療収益あり、７ページからが入院診療収益なし、９ページからがそれを合わせたものとなってございます。

　５ページ、入院診療収益ありから御説明させていただきます。

　個人につきましては、損益差額のところにつきましては、17.6から19.1となってございます。なお、以下同様でございますが、個人立のものにつきましては、損益差額の注２にございますとおり、開設者の報酬となる部分などが含まれているということでございます。

　５ページの真ん中は、医療法人でございます。

　医療法人の一般診療所、入院診療収益ありの損益差額は7.9から6.9、個人と医療法人をあえて合算したものでございますが、8.7から8.2となってございます。

　なお、６ページを見ていただきますと、個人の場合、先ほどのときもそうでございましたが、青色申告書を活用して、調査結果を簡易にすることもできましたので、先ほど見ていただきました個人のところは、青色申告でやった方、もしくはきちんと調査票に書かれた方、両方を合算したものでございまして、それを分解したものが６ページに載っているものでございます。

　７ページは、入院診療収益なしの診療所でございます。

　個人につきましては、損益差額が31.4から31.8、医療法人につきましては、損益差額が6.5から6.0、全体にしますと、損益差額が14.9から14.8となってございます。

　８ページは、同様でございます。

　９ページは、一般診療所の全体をあらわしたものでございます。

　個人を見ていただきますと、医業収益が0.3％の伸びに対して、医業・介護費用はマイナス0.4となってございますが、ここでも給与費を見てみますと、給与費自体は２％増になってございます。損益差額は30.4％が30.9％、2,643万円になってございます。

　医療法人につきましても、医業収益の伸びが0.2、医業・介護費用の伸びが0.8ということで、収入の伸びを費用の伸びが上回っておりまして、給与費が1.6％ふえている状況でございます。損益差額は6.8から6.2となってございます。

　診療所全体を見ていただきますと、損益差額は14.0から13.8でございますので、全体として見ると、横ばいという結果になってございます。

11ページでございますが、歯科診療所でございます。

　個人につきましては、損益差額のところが28.4％から28.9％、医療法人のところが4.8％から5.9％でございます。

　先ほど申し上げましたとおり、個人の損益差額には、開設者の報酬となる部分が含まれているものでございます。これをあえて、全体として示したものは、11ページの下でございまして、損益差額は21.0から21.6％になっている状況でございます。

12ページは、先ほどと同様でございます。

13ページは、保険薬局でございます。

　個人の保険薬局は、施設が62で少なくございますが、損益差額は9.8が10.2となってございます。

　法人の保険薬局につきましては、損益差額が8.3％から7.7％になってございます。

　全体といたしますと、損益差額が8.4％から7.8と悪化してございます。

　保険薬局につきましては、次の14ページ、15ページでございますが、店舗数別の数字をとってございます。

28年度、前年度の損益差額だけ見ていただきますと、１店舗のところは3.8、２～５店舗のところが4.0、６～19店舗は8.3、15ページでございますが、20店舗以上が12.1％という数字になってございます。いずれも前々年度から下がってございますが、規模によって、損益差額には、差があるという状況でございます。

　概要の最後、16ページ、17ページ、18ページでございますが、当調査におきまして、職種別の常勤職員の一人平均給料の年額を調査してございます。その結果でございます。

16ページは、一般病院についての調査結果でございます。

　医療法人についての病院長、28年度でいうと3,125万、医師1,452万、歯科医師941万、薬剤師426万、看護職員378万、医療技術者341万という結果でございまして、右側に27年度からの金額の増減についての率を書いているものでございます。

　以下、真ん中は、国立の一般病院についての給与の状況の前年度からの比較、一番下は、公立の一般病院についての給与の前年度の比較が載っているものでございます。

17ページは、一般診療所についての同様の数字でございます。

　医療法人を見ていただきますと、院長先生が2,788万、医師が1,258万、薬剤師866万、看護職員は324万、医療技術員356万、右側に金額の増減が書いているものでございます。

　個人の一般診療所につきまして、院長のところは、バーとなっておりまして、先ほど御説明いたしましたとおり、先ほどの損益差額のところに、開設者の報酬部分は含まれているものでございます。

　その他、個人診療所の医師が1,114万、薬剤師が586万、看護職員が292万、医療技術員が322万という結果になってございます。

18ページは、歯科診療所の状況でございます。

28年度、院長は1,183万、歯科医師585万、歯科衛生士284万、歯科技工士が327万、個人立の歯科診療所につきましては、先ほどと同様でございまして、歯科医師が548万、歯科衛生士が233万、歯科技工士が339万、保険薬局につきましては、法人立の管理薬剤師は、28年度が685万、薬剤師440万、個人立のものにつきまして、薬剤師が444万になってございまして、それぞれ右側に、前々年度からの金額の増減が、載っているものでございます。

　以上が概要でございます。

　なお、御紹介だけさせていただきますが、冊子では、今の全体の概要が載っているとともに、32ページのところから、機能別集計等ということで、その前のページから入っていますが、さらにそれを細かく分類したデータも載せてございます。

　例えば分厚い冊子の32ページからは、一般病院について、開設者別の加重平均をした数字も載せてございます。これについても、前々年度から悪化しているものでございます。

34ページからは、病院機能別の損益状況、特定機能病院等々の機能別のものです。

38ページから、入院基本料別の損益状況、７対１、10対１、13対１などの損益状況です。

　飛びまして、110ページからは、一般病院の病床規模別の損益状況、病床数による損益状況です。

142ページからは、一般診療所の主たる診療所別の損益状況などにつきましても、調査票では、詳細な分析を行っているものでございます。

　私からの説明は、以上でございます。

○仲津留調査課数理企画官

　調査課数理企画官です。

　保険者調査について、御報告いたします。

　最初に、おわびなのですけれども、手違いで、保険者調査の資料を、委員の方には、お配りしておりますが、現在、傍聴の皆様の分を御用意していませんが、ただいま印刷して、後ほど配付する予定ですので、御確認いただければと思います。ホームページには、掲載しておりますので、そちらでも御確認いただけます。申しわけございません。

　それでは、保険者調査について、御報告いたします。

　資料番号のついていない、A4横の資料を、ごらんいただければと思います。

　１～２ページの「１．決算状況」を御説明いたします。平成27年度と平成28年度の年度分を調査しております。

　２ページの（２）平成28年度速報をごらんください。

　協会けんぽは、経常収支が９兆6,213億円、経常支出が９兆1,233億円となっており、経常収支差はＡと書いておりますけれども、そこが4,979億円となっております。前年度が2,442億円の黒字でしたので、さらに2,537億円ふえていることになっております。

　組合健保は、経常収支が７兆9,623億円、経常支出が７兆7,250億円となっており、形雨情収支差は2,373億円、前年が1,279億円ですので、1,094億円プラスとなっています。

　市町村国保は、経常収入が15兆590億円、経常収支が14兆9,086億円となっており、経常収支差は1,505億円となっております。

　なお、市町村国保については、注９にございますように、市町村国保の経常収入には、赤字補填のための一般会計からの法定外の繰り入れ2,534億円が含まれております。これを除くと、実質1,029億円の赤字になります。

　その他の制度も、27年度から28年度に向けて、おおむね収支が改善している状況でございます。

　続きまして、３ページから４ページの「２．適用及び保険給付状況」を御説明いたします。こちらも、平成27年度と平成28年度の２年度分を調査しております。

　４ページをごらんください。平成28年度の協会けんぽの被保険者数は、2,256万人となっており、対前年度比で見ますと、ここは4.5％の伸びになっております。

　標準報酬月額は28.4万円ということで、これは、対前年度比で、0.8％のプラスになっています。

　平均賞与額は42.4万円ということで、対前年度比で、0.8％の増になっています。

　平均保険料率は10％ということで、27年度と同じ保険料率となっております。

　組合健保の被保険者数は1,628万人ということで、対前年度比で、プラス３％の伸びになっております。

　平均標準報酬月額は37.0万円ということで、対前年度比マイナス0.1％です。

　平均賞与額は108万円ということで、対前年度比マイナス0.4％です。

　平均保険料率は9.11％ということで、前年度に比べて、0.07％ポイント増加しております。

　市町村国保の被保険者数は3,013万人で、対前年度比で、マイナス5.3％になっております。

　最後に、５ページ、６ページの「３．土地及び直営保養所・保健会館に関する調査結果」を御説明いたします。

　前回調査と比較をしている６ページをごらんいただければと思います。

　上の（１）土地の状況、下の（２）直営保養所・保健会館の状況について、２年前の調査との比較を行っているものでございます。

　ごらんいただければ、おわかりになるように、土地、保養所等とも、減少傾向にある状況でございます。

　以上で、説明を終わります。

○野口小委員長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの事務局からの御説明を踏まえ、御審議をいただきたいと思います。御質問等がありましたら、どうぞ。

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　今回、速報と概要ということで、中身については、まだこれから十分精査が必要だと思っております。

　ただ、きょうは、こういう議論の時間ではないかもしれませんが、ここを見ただけで、いかに病院の経営が悪化していることは、はっきりしておりまして、特に国公立におきましても、経営も悪化して、それを繰り入れ金等で補っています。

　民間の医療法人におきましては、これ以上、経営を続けることが厳しいところまで、悪化しているということだけは、申し上げておきたいと思います。

　以上です。

○野口小委員長

　どうもありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　概要の説明をありがとうございました。

　ただいま示されたばかりですので、この場では議論せず、我々が改めて分析して、なるべく早い段階で中医協の場に分析結果をお示しし、議論させていただきたいと思います。

　また、前回の実調と同様に詳細な分析を行いますので、さらに必要なデータの追加提供をお願いする場合もございますので、事務局には御協力を賜りたいと思います。よろしくお願いします。

○野口小委員長

　事務局から、どうぞ。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　事務局に御指示いただけましたら、必要な作業をさせていただきたいと思います。

○野口小委員長

　今村委員、どうぞ。

○今村委員

　今、幸野委員がおっしゃったとおり、中身の細かい議論につきましては、できるだけ早急に検討した上でということで、結構だと思いますけれども、１点、今後のことについて、事務局に御質問させていただきたいことがございます。

　今回、医療経済実態調査の結果が出たということで、今、猪口委員からも、病院の経営が非常に厳しいというお話がございましたが、１つの原因に、控除対象外消費税の問題があるのではないかということを、前々から申し上げているところなのですけれども、今回、実態調査が出たことで、課税経費率などの最新の数値も、取得できるようになったと思っております。

　もともと中医協のもとに、消費税の分科会が設けられていて、消費税の影響を検証することになっておりますけれども、事務局に、いつごろから、これを再開されるおつもりでいらっしゃるのかということを、ちょっと確認させていただきたいと思います。

○野口小委員長

　事務局、いかがでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　調査室長でございます。

　御指摘がございました、医療機関等の仕入れにかかります消費税分につきましては、診療報酬で補てんしてございまして、その補てんの前提、根拠となる数字として、ただいま御指摘いただきましたとおり、実態調査の中の数字を分析いたしますと、医療機関の中での課税経費率の割合が、どのぐらいかということがわかります。それに対応して、診療報酬でも、それに見合うような手当をするということで、26年のときもやってきてございました。

　最新の状況がどうなっているかにつきましても、調査をこれから事務局で、詳細に分析させていただければ、新しい最新の数字が出るものでございます。

　さらに消費税の対応につきましては、補てんの状況を、27年度に示させていただきました。今回も、実態調査の数字をもとに、その病院についての診療報酬の状況、NDBのデータとぶつけることで、補てん状況は、直近でどうなっているかという分析は、できるものでございます。

　ただ、こうした作業には、一定の作業時間が必要になりますので、事務局といたしましては、できるだけ早く作業をいたしまして、その上で、御相談しながら、消費税分科会を再開させていただいて、今、お示ししたようなデータは、なるべく早くお示ししたいと考えてございます。

　一方で、そのデータを示した後の31年10月に向けての議論についても、十分な時間をかけた議論が必要だと考えてございますが、それにつきましては、医療にかかる消費税の取り扱いを、税制でも議論をされているところでございますし、関係者からも、税制での対応ということで、御要望なされて、今、実際に議論もされているという調子でございますので、その状況を見ながら、対応を検討していくことになろうかと、考えているところでございます。

　以上でございます。

○野口小委員長

　どうもありがとうございます。

　今村委員、いかがでしょうか。

○今村委員

　今、明快な御回答をいただきましたので、できるだけ早く実態を検証できるように、分科会を開催していただければと思っております。

　以上です。

○野口小委員長

　ほかにいかがでしょうか。荒井委員、どうぞ。

○荒井委員

　これから細かく見て、議論するということなので、基盤となるデータのことで、私から指摘しておきたいと思います。

　前々年度と前年度の比較、改定前後の比較と、室長は、冒頭に申し上げていましたけれども、そういう認識でよろしいでしょうか。

○野口小委員長

　事務局、いかがでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　この実態調査につきましては、27年度と28年度の比較ということで、改定前後の比較になります。

　ただ、１点だけ、正確に申し上げますと、概要の１ページ目の１番下に、調査の時期が書いてございますけれども、全てのところが、４－３の年度の診療所だけではございませんで、28年４月から29年３月までに終了した事業年については、前年度で、27年４月から28年３月までに終了したものは、前々年度ということで、例えば１月から12月での会計しているところも、27－28に含まれているということでございまして、そういう意味では、完全に改定前後となっているわけではございませんが、27年度改定後の28年度という比較ができるようにということで、改定の影響を見ることを主の目的といたしまして、調査をしているものと認識してございます。

○野口小委員長

　荒井委員、どうぞ。

○荒井委員

　目的は、そうだと理解しているのですけれども、気をつけないといけないのは、別に非難しているわけではないので、今後の改善点で、指摘しておきたいことなのです。

　例えば病院の場合で言うと、９割が３月決算となっていますけれども、医療法人で見ると、８割程度が３月決算、さらに一般診療所の医療法人、あるいは歯科診療所を見ると、３月決算は、２割強しかないのです。

　はっきりと言ってしまえば、改定後の影響を受けているよりも、改定前の影響を受けている客体が、実際には、過半を占めているのです。だから、前々年度から、前年度に対して、悪化したとか、よくなったとは言えるけれども、それが改定前年度と後年度ということは、全く言えないと思うのですが、その辺はどうでしょうか。

　せめて、これはこれとしていいのですけれども、３月末決算に限定したデータも、参考資料として出すとか、そうしないと、これから細かい議論をするときに、本当にそれでいいのですかという疑問があるので、データの基盤のことなので、指摘させていただきました。

○野口小委員長

　事務局、いかがでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　御指摘ありがとうございます。

　今回の調査につきましては、こういう形で、実施させていただいておりますけれども、今後、２年後の調査について、どういう形でさせていただくか、集計させていただくかということは、御相談、御議論をしていただければと考えてございます。

　ただ、この調査において、前々年度、前年度ということのトレンドで、どうなっているかというのは、１つの改定に当たっての参考になるものだと思っておりますし、特に直近、28年度については、さまざまな事業年度にあるという御指摘でございましたけれども、直近の改定目の前の医療機関の経営状況がどうなっているのかにつきましては、このデータから十分にわかります。先ほども御指摘がございましたが、病院についての直近の足元の経営状況はどうなっているか等々は、この調査からわかるものでございますので、先ほどのような制約もある前提を置きながら、このデータを活用して、それぞれ分析、御意見をいただきながら、改定の議論を進めていただければと考えているところでございます。

○野口小委員長

　荒井委員、どうぞ。

○荒井委員

　それぞれの客体が、何月決算かというデータは、個別にあるはずなので、簡単に３月決算に限定したデータを出すことは、やろうと思えば、１週間でも出る話なので、本当は参考資料として、そちらも出していただければ、次回の２年後という話ではなくて、今回も、すぐに出せるはずですので、ぜひやっていただきたいというのが、１点です。

　もう一つ、全く違う話ですけれども、大分前とも関係してくるのですが、一般診療所に関しては、主たる診療科ごとの損益情報を出しています。病院がないというのは、一般診療所と同じだから、やる必要がないという認識なのか、そのあたりは、必要ないという理解なのでしょうか。

○野口小委員長

　事務局、いかがでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　御指摘のとおりですが、診療科別に示しているものは、診療所では、主たる診療科で示してございます。

　一方で、病院につきましては、１つの病院全体の収益の状況について、把握しているものでございます。一般的に複数の診療科を持っているところが多いです。特に大きな病院になるほど、どこか１つの診療科というよりは、複数の診療科を持っているところが多いところで、恐らく診療科とは違うところがあるということで、この調査につきましては、診療科につきましては、そういう分析をしてございますが、病院につきましては、病院全体ということで、把握をしている状況でございます。

○野口小委員長

　荒井委員、どうぞ。

○荒井委員

　そういう状況だというのは、十分わかっているのですが、そういうことは、診療所の診療科別と、病院の中の診療科別は、今の御回答だと、恐らく違うという認識ですね。そうだけど、その情報は、必ずしも必要ないという理解なのでしょうか。

○野口小委員長

　いかがでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　この調査からわかることというのは、診療所についての診療科別の状況は、どうなっているかのところまではわかりますが、それをもって、病院の診療科ごとがどうなっているかは、病院全体のものしか把握してございませんので、そこはわからない。それをもって、想像するとか、推察するものではなくて、与えられたデータをもとに、御議論をいただくほかはないのかと思っております。

　先ほどの決算期のもので、集計できるかどうかは、直ちにできるかどうかはわかりませんので、そこはよく検討させていただいて、御相談させていただければと思います。

○荒井委員

　最後に、繰り返しになるので、現状、病院の中のものがわからないということは確かで、診療所から推測すべきではないという認識だと思うので、それは私もそれでいいと思うのですけれども、病院ごとの診療科別の収支計算について、かつてやっていましたか。

○野口小委員長

　いかがでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　過去に、いつごろ、そういうことをやっていたかということは、不勉強でちょっとあれなのですけれども、今回のことでは、やっていないということでございます。

○荒井委員

　コスト調査分科会でやっていたわけですけれども、当時、私も委員でしたし、猪口委員も委員だったのです。最後に行われてから、４年以上が経過しています。

　そのときの議論だと、このままやっていくには、十分活用し切れないけれども、新たな形で模索しなければならないという結論でした。当時の基本問題小委員会の議事録を、もう一回、読んできましたけれども、そういうことになっています。

　１年、２年、たなざらしというのは、わからなくもないですけれども、４年半もたって、その後、何もないというのは、それでよろしいのでしょうか。必要ないということなのでしょうか。

○野口小委員長

　事務局、いかがでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　恐縮ですが、当時の議論も確認させていただきまして、現時点で、それについての対応をしているという状況ではございませんので、当時の議論なども、もう一度、ひもときながら、対応について検討して、御相談させていただければと思います。

○荒井委員

　わかりました。

○野口小委員長

　荒井委員、よろしいでしょうか。

○荒井委員

　はい。

○野口小委員長

　ほかにございますでしょうか。

　ほかに御質問もないようでしたら、本報告について、その後に開催される総会に、報告したいと思いますが、それでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○野口小委員長

　それでは、そのように進めさせていただきます。

　本日の議題は、以上です。

　それでは、次回の日程等について、事務局からお願いいたします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　次回の日程などにつきましては、日程が決まり次第、御連絡させていただきます。

○野口小委員長

　それでは、本日の「中央社会保険医療協議会　調査実施小委員会」は、これにて閉会とさせていただきます。どうもありがとうございました。