2017年7月5日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第185回議事録

○田辺小委員長

　それでは、定刻でございますので、ただいまより第185回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　まず、本日の委員の出欠状況について御報告いたします。

　本日は、全員が御出席でございます。

　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。

（カメラ退室）

○田辺小委員長

　それでは、早速、議事のほうに入らせていただきます。

　本日は「DPCについて」を議題といたします。

　診療報酬調査専門組織DPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいておりますので、小山分科会長より「平成30年度診療報酬改定に向けたDPC制度（DPC/PDPS）に係るこれまでの検討状況　中間報告について」の御報告をお願いしたします。

○小山分科会長

　よろしくお願いいたします。DPC評価分科会の小山でございます。

　平成30年度に向けたDPC制度に係る中間報告でありますが、昨年の６月に中医協で了承されました検討方針に基づきまして、評価分科会において検討を行ってまいりました。

　今回、これまでの検討結果を踏まえまして「１．基礎係数」「２．機能評価係数２」「３．調整係数」の内容について、一定の意見を取りまとめましたので、中医協に報告させていただきます。

　資料１をごらんください。

　まず、「１.基礎係数（医療機関群）」についてでありますけれども、１つ目の○の最後のところ、DPC対象病院を異なる機能に応じて３つの医療機関群に分類しております。

　２つ目の○のところでは、大学病院本院を１群、２群をそれに準ずる病院、３群をその他という形でもって設定しております。

　３つ目の○ですけれども、議論の中でそれぞれの群がどのような機能を求められているのかやはりわかりにくい。I、II、IIIではわかりにくいという御意見と、II群、群については、異なった医療機関群について、弾力的に検討すべきではないかということが指摘されまして、３つ目の○の一番最後のところでありますけれども、検討事項を医療機関群の設定方法、医療機関群の名称、医療機関群の決定といった内容に整理いたしました。

　２ページ目をごらんください。

　まず、「（１）医療機関群の設定方法」でありますけれども、検討の概要は１のところに書いてあります。２のところに対応方針が書いてありますけれども、対応方針のところの１つ目の○は、現行の医療機関群の設定方法については、一定の合理性があると考えられ、現行の３つの医療機関群を維持する方向性で整理させていただきました。

　「（２）医療機関群の名称」について、検討の概要の１つ目の○の最後のところでありますけれども、それぞれの群の役割や機能がわかりにくいという御指摘が出てございました。

　２つ目の○のところにはDPC制度において、最も多くの医療機関が含まれる３群が、標準的な治療をしているという位置づけが必要なのではないかという考え方があります。

　一番最後の○ですけれども、名称の変更案といたしましては、対象となる医療機関群が多い３群を、DPCの基本となることを表現した「標準群」というような名前を使ったり、あるいは今までII群と言っていたのを「特定病院群」、あるいはI群であるところを「大学病院本院群」というような名前にしてはという御意見が出されました。

　３ページ目の１番上、対応方針でありますけれども、現行の３群がDPCの基本であり、I群、II群はそれとは異なる機能を有する医療機関群であることを明確に表現されるような名称・順序としてはどうだろうか。

　具体的については、今お話ししたような「標準群」とか「大学病院本院群」等々ありますけれども、もしこの方向性で名称を変えてもよいということであれば、引き続き検討をしたいと考えております。

　次に「（３）各医療機関における医療機関群の決定」についてですけれども、この検討概要の１つ目の○の一番最後のところですけれども、意味するところは、II群の要件を満たす医療機関であっても、III群を選択したほうが有利な場合が考えられるという御意見をいただきまして、一番下の２、対応方針でありますけれども、もしII群の要件定義を持っている病院でもIII群が選択できるような仕組みについて、これから検討をしていったらどうだろうかということであります。

　４ページ目、「２．機能評価係数II」についてであります。

　機能評価係数IIの位置づけは、皆さん御存じのとおりだと思いますけれども、いわゆる調整係数を置きかえるために行ってきたのですけれども、１つ目の○の真ん中ら辺に書いてありますけれども、調整係数の持っていた、１、円滑な医療機関運営の促進と、２、DPC制度選択のインセンティブという２つの効用を残すために、基礎係数とともに導入されまして、診療実績に基づく調整部分を加味した評価であります。

　２つ目の○の最後のところですけれども、機能評価係数２は、当初は６項目、データ提出係数、効率性係数、地域医療係数、複雑性係数、救急医療係数、カバー率係数が導入されました。

　４つ目でありますけれども、機能評価整数２は導入時の６項目に加えて、前々回の改定におきまして後発医薬品係数、前回の改定におきまして重症度係数が加味されたという経緯があります。

　最後の○でありますけれども、これらの機能評価係数２については複雑化している。病院の目標となるような係数を設定するべきではないかとの指摘や、特に重症度係数については調整係数による激変緩和とは趣旨がどうも異なっているのではないかという御意見がありましたので、検討事項を（１）として「機能評価係数IIの再整理」、（２）として「機能評価係II２の重み付け」といった内容について、整理して検討をいたしました。

　「（１）機能評価係数IIの再整理」で、検討の概要でありますけれども、総論なところでは、４ページの１番下の１つ目の○です。調整係数の置きかえの完了により機能評価係数IIの医療機関別係数に占める割合が大きくなることを踏まえると、診療報酬改定ごとに新たな評価軸の追加等を行うことは、医療機関別係数の大きな変動につながる可能性があり、制度の安定的な運用にはそぐわないのではないかと考えられました。

　５ページの一番上の○、さらに、導入後に追加された２つの係数は、やや趣旨が違うので再整理が必要ではないかと考えられました。

　各論が（ア）から（オ）まで書いており、それに対する対応方針でありますけれども、２の対応方針の総論では、導入時の６つの係数については、機能評価係数IIの基本的評価軸として位置づけてはどうだろうか。

　２つ目の○、導入後に追加された２つの係数については、それぞれの係数の目的や趣旨を踏まえて再整理をしてはどうだろうかということであります。

　６ページ目の一番上、各論のところでありますけれども、まず、（ア）のところでもって、後発医薬品係数は、現在、出来高報酬で評価されておりますので、機能評価係数Iに置きかえてはどうでしょうかということであります。

　重症度係数については、機能評価係数IIとは別の手法による対応を検討していくようにしてはどうだろうかということであります。

　保険診療係数、地域医療係数については、評価の再検討をする。

　最後の（オ）ところでは、ほかの各係数についても必要な見直しをしていってはどうだろうかということではありました。

　「（２）機能評価係数IIの重み付け」でありますけれども、この重みづけに対しては、３つ目の○、当初は、多様な機能を有する病院が含まれている３群において、このようなことをしたらどうかということがあったのですけれども、ここに書いてあるとおり幾つかの特性に着目したグループに分け、それぞれのグループ内で係数を設定したとしても、病院の特性をより反映させる評価にはつながらない可能性があると考えられました。

　ただし、I群とII群というのは一定の機能を有する同じような枠組みの中でされているので、ここでは重みづけということの評価につながる可能性があると考えられました。

　７ページ目の１番上、対応方針でありますけれども、現行のI群については、医療機関群ごとに求められる機能や評価の現状を踏まえると、各項目への配分についての重みづけの是非について、引き続き検討する。しかしながら、III群については重みづけを行わないことにしてはどうだろうかということであります。

　最後の「３．調整係数」でありますけれども、調整係数は、平成15年度に本制度が導入されたときに激変緩和のために設定されました。それが１つ目の○であります。

　２つ目の○でありますけれども、最後のところで、調整係数は平成30年度に機能評価係数IIへの置きかえを完了することになっております。

　３番目の○でありますけれども、激変緩和措置については、この暫定調整係数を使って調整をしておりました。

　一番最後の○ですが、このような調整係数の置きかえについては、調整係数の置きかえ、それから、激変緩和措置の取り扱いといった内容について整理をすることで検討してまいりました。

　「（１）調整係数の置き換え」でありますけれども、検討の概要は、平成30年度に置きかえることについては特に異論はなかったのですが、２つ目の○のところでもって、重症度係数については、真ん中ら辺のところにありますとおり、重症の診療を評価するという名称と評価の実態が一致しておらず、効率化が不十分な診療自体も評価される等、係数を設定した趣旨に合った評価になっていないのではないかと考えられました。

　最後、８ページ目のところで、２、対応方針であります。

　調整係数は、平成30年度に機能評価係数IIへの置きかえを完了する。

　重症度係数については、設定の目的や趣旨を踏まえ、激変緩和措置の見直しとあわせ、機能評価係数IIとは別の手法による対応を検討するという話になりました。

　「（２）激変緩和措置の取扱い」で、ここが非常に大きな問題だと考えておりますけれども、検討の概要のところでは、１つ目の○のところに書いてあるとおり、激変緩和の対象になっている病院について、診療内容や医療機関の特性といった、具体的な要因について詳細に分析をいたしました。その結果、次の３つに分類されました。

　１）激変緩和の対象となる理由が、過去の激変緩和措置による残存によるものである場合は、継続して激変緩和措置を行うことは適切ではないのではないかという考え方。

　２）複数回マイナス緩和措置の対象になった病院を分析しますと、現行の激変緩和措置が実質的には調整部分が大きく残存される要因と考えられ、現行の激変緩和措置を繰り返すことは、これらの病院について根本的な調整部分の解消にはならないということ。

　３）プラス緩和措置の病院について検討しますと、病床数が少ない病院が多く、また、その他の病院と比べて診療密度が低い傾向が見られました。

　そのことによって、２の対応方針でありますけれども、診療報酬改定により、医療機関別係数が大きく変動すると見込まれる病院について、これまでと同じ激変緩和措置の継続では同様な対応を反復する可能性があることから、その要因に応じた新たな対応を検討してはどうかというところであります。

　以上、検討内容について中間報告をいたしました。どうぞ、よろしく御審議をお願いいたします。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　引き続き、事務局から「平成27年度DPC導入の影響評価に係る調査『退院患者調査』の結果報告について」の説明をお願いします。

　では、医療課長、よろしくお願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　お手元の診－２をごらんいただきたいと思います。ここにタイトルがございますが、平成27年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果の御報告でございます。これは、先立ちまして本年の２月９日に、DPC評価分科会において既に御審議をいただいている内容でございます。

　１枚目に概要がございますけれども、これは平成27年度のデータにつきまして、もともと先立って平成25年になりますけれども、その時点で中医協でお諮りした内容についてのモニタリングを行っているものでございまして、１ページ目の点線の中に書いてございます項目について集計を行ったものございます。

　あらかじめ申し上げておきますと、平成28年改定を行っておりますし、平成28年改定において調査内容については少し変更しております。それらについては今回の調査結果には反映されておりませんので、御留意いただきたいと思います。

　以下、順次、簡単に御報告をいたしますと、まず２ページ目でございます。

　背景とか集計方法は、既に今、御説明したとおりでありますけれども、２ページ目の１番下の表、これは調査対象施設数であります。ここに書いてございますとおり、DPCのそれぞれ群別に３つの群、対象病院になる前の準備病院、それから、出来高の病院についてはデータ提出加算の対象、あるいはデータ提出につきまして改定ごとに一定の要件として課しておりますので、そういった数字が反映されている病院でございます。

　ちなみに、この表にはございませんけれども、平成23年以降、順次データ提出、出来高についても適用しておりまして、例えば平成23年ですと、この表でいきますと1,347となっております。出来高算定の病院につきましてデータ提出していただいておりますが、これは平成23年でいいますと５施設であったものが順次増加しておりまして、平成26年ですと1,000を超えております。このように出来高病院につきましては、近年、急速にデータ提出がふえておりますので、そのことを補足させていただきます。

　３ページ以降、内容でございますけれども、定例の報告といたしまして、表１、枝番がありますが、以降、表７までございます。

　ごく簡単に御説明いたしますと、３ページ目、表１－１、表２－１でございますけれども、在院日数、病床利用率関係であります。

　表１－１、在院日数は見ていただいたとおりで、DPCの３つの病院群、特に２群については短い傾向がございますけれども、全般的に短縮傾向ではありますが、大きく変動しているということではございません。

　病床利用率も若干でこぼこはありますけれども、大きく変動しているということではございません。若干、低下している傾向があるかといった程度でございます。

　４ページであります。表３－１、表３－２、救急関係でありますけれども、表３－１は救急車による搬送の率、患者さんの数であります。これは全般に、特にDPC病院につきましては増加の傾向がございます。

　表３－２、これは救急医療でございますが、実際には救急医療管理加算の算定を行っているかどうかをメルクマールに数字をとっております。経年変化、大きく変動はございませんで、所見はないと理解をしております。

　５ページでございますけれども、他院からの紹介関係であります。

　表３－３が紹介ありの率、患者さんの数でありますけれども、これは全般的に増加傾向があるということでございます。

　同じく５ページの下の表でありますけれども、表４－１。これは退院時の転帰。治癒と軽快を合計したもの。それから、それぞれの別々につきまして数字をとっておりますけれども、大きな変動は特にございません。

　６ページでありますが、退院先の状況。自院の外来、転院という数字をとっております。これもほぼ大きな変動はない、特段の傾向は読み取れ切れないということでございます。

　７ページでありますけれども、表６－１。これは４カ月、12カ月、継続的な調査を行っておりますけれども、平成23年度よりも前は４カ月の特別調査を行っておりました。以降、通年の調査に切りかえておりますので、その関係で２つの集計の仕方で比較をしております。そういう意味で２つの表がございますけれども、この表から特に大きく読み取れるものはございませんということと、これは冒頭申し上げましたが、平成28年度の改定時に、再入院の取り扱いにつきましては、調査自体は必要なのだけれども、計画的再入院、予期された再入院という取り扱いがわかりにくいということで、定義について修正しております。これは修正前の数字でございますので、平成28年度以降の対応について、これは反映されておりませんので、そのことについては改めて申し上げておきます。

　最後のページ、８ページでありますけれども、表７－１でございます。これも同様に４カ月、12カ月という比較になっておりますけれども、再転棟の種別。再転棟は再入院と同様に、やはり区別がしづらいということで、計画的ということにつきましては修正や見直しておりますけれども、数字上、大きな特徴はございません。

　以上、簡単ではございますが、御報告をさせていただきます。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。

　では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　小山先生にお聞きしたいのですが、DPCの３群の名称がわかりにくいという指摘があったとおっしゃいましたけれども、誰にとってわかりにくいのですか。

○小山分科会長

　医療機関にとってもわかりにくいし、患者さんにとってもわかりにくい。両方だと考えております。

○中川委員

　少々名称を変更しても、患者さんはその名称によって行くわけでもないですね。ですから、余り名称にこだわらなくてもいいのではないかと率直に思います。大分お悩みのようですから聞いているのです。

　もともと１群は、大学病院本院というこれはもう別格のところだと認識していましたね。２群はそれに準ずるという言い方をやめましたね。そして３群となっていて。余り私はこだわる必要はないかと思っています。わかりにくいよりわかりやすいほうがいいに決まっていますけれども、いずれにしても国民にはなかなかわかりにくいだろうと思います。感想です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

○田辺小委員長

　ほか、いかがでございますか。

　では、平川委員、お願いいたします。

○平川委員

　医療機関群のところで、１ページに医療機関群の関係について、DPC対象病院を異なる機能に応じて３つの医療機関群に分類しているという、その意義について記載がされておりますが、３ページのところで「２群の要件を満たす医療機関であっても、３群を選択した方が有利な場合が考えられる」、このことから選択を可能にする方式を検討すべきと記載がありますけれども、３月31日に行われましたDPC評価分科会の議事録を見ますと、そもそも選択の問題ではないのではないかという御意見がありました。要するに、診療を行った結果、そのデータの結果、機能によって要件に該当するかどうかというのが決まるということになっておりまして、選択というのがこの制度になじむのかどうかというのをまずお聞きしたいのと、３群が有利な場合というのはどのような場合なのかもお聞きしたいと思います。とりあえず質問をさせていただきたいと思います。

○田辺小委員長

　分科会長、お願いします。

○小山分科会長

　最初の御質問ですけれども、無理にということではないですけれども、病院の立ち位置によっては、データ的にはII群になれるのだけれども、II群になってみたらば実際に係数が下がってしまった等々のことでもって、より地域に密着した形の病院とすると、III群にいたほうが評価は高いというような事例が実際に出てまいりましたので、そこを勘案して、各病院が選択できる形にしてはどうだろうかという、まだ検討している段階であります。

　済みません、もう一つの質問は。

○平川委員

　３群が有利な場合というのは、どのような要素で３群が有利になるのかということです。

○小山分科会長

　内容についてはわかりませんけれども、有利になる要因といたしましては、II群とIII群では基礎係数はII群のほうが高いのですが、機能評価係数IIの取得のハードルが、III群とII群ではIII群のほうがよりとりやすいことから、係数が高くなってしまうことが起き得るということであります。

○平川委員

　その辺、係数の差によってII群よりもIII群のほうが有利になってしまうというところについては、どうなのかと思いますので、もう少し詳細な御検討をお願いできればと思っています。

　もう一つ質問がございまして、重症度係数ですけれども、適切な評価ではないため見直しということについては、そういう方向になるのかと思いますけれども、具体的にどのような形で検討されているのかどうかということでお聞きしたいと思います。

○田辺小委員長

　では、小山分科会長、お願いいたします。

○小山分科会長

　重症度係数の考え方は、調整係数がなくなるということに対して、激変緩和の少しでも助けになるのか、あるいは、もう一つの考え方とすると、このDPC制度から調整係数をなくしてしまうときの一番の心配として、重症な患者さんをいっぱい扱っている病院が不利になる可能性があるということでもって、この係数をつくったのですけれども、どうも実際に付与してみますと、実際の病院の状況を見ますと、高いところからゼロまでいろいろありまして、それを評価しますと、どうも単に重症の患者さんを扱っているというだけではなさそうだということが議論の中で出てまいりまして、これは別関係でもって、暫定調整係数が全部なくなる時点でもって、この重症度係数とあわせて激変緩和をするかしないかも含めまして、一緒に検討をしていく必要があるだろうという結論になりました。

○田辺小委員長

　どうぞ。

○平川委員

　その辺についても、実態に見合った係数の設定ということについて求めていきたいと思います。

　以上です。

○田辺小委員長

　ほかはいかがでございますか。

　では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　１ページ目のところですけれども、基礎係数の○の２つ目のところに、I群、II群、III群の定義が書かれております。意見を述べさせていただきますが、わかりやすくと言われましたですけれども、このI群というものはどういうものか、II群というものはどういうものかというのは、先ほどもありましたように最初からは変化している。ですから、I、II、IIIのままで内容を変化していくという考え方のほうがいいのではないかなと思います。

　それと、３つ目の○の２つ目のかぎ括弧の中で「現行のII群、III群とは異なった医療機関群」というのは、具体的にはそういうことはあるのでしょうか。II群とIII群と異なった医療機関群というのは、どういう医療機関群なのでしょうか。

○小山分科会長

　この意味することは、その言葉のとおりで、群の役割がI、II、IIIという数字では十分その内容が評価されていないということでもって、もうちょっとわかりやすい名称にしたほうがいいのではないだろうかということが分科会の中で議論されました。

　その中で言われたのは、一番中心的になるのは1,300病院近くある３群の病院が、最も標準的な治療をしているのであろうという位置づけにして、I、II群ではもう少し違う診療内容になるのかということでもって、このような表現になりました。

○田辺小委員長

　では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　ということは、１つ前の○にあります、先ほども言いましたように、２群を一定以上の医師研修の実施や診療密度を有する医療機関群、３群は１群、２群以外の病院と。それ以外のイメージということなのでしょうか。私のイメージではそれ以外でないように思うのです。

○小山分科会長

　最初は、まずそういう形でI群から話が決まってまいりましたので、そうなりましたけれども、ここまで制度が成熟してきますと、群が標準的な治療をするところでもって一番大事なところというのですか。そういった意味で、ここが医療の全体の標準的な治療をしている場所だと位置づけたほうがいいのではないだろうかということが分科会の中で議論されて、このような話に至ってまいりました。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。

　では、万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　分科会会長におかれましては、御説明ありがとうございました。

　順番に意見を申し上げます。

　まず、１ページ目の基礎係数のところでの医療機関群ですけれども、２ページに行きまして医療機関群の設定方法ということで、現行の３群分けについては一定の合理性を認めると書いてございまして、それについては承認するものでございます。

　ただし、平成24年の改定の、平成23年も押し迫ったときに、今、医療課長をされておられる迫井課長が企画官でおられまして、そのときに、時間もないのでとりあえず３群に分けることを認めてほしいというようなことを発言されて、中医協総会で認めた形と記憶しております。

　したがいまして、それ以降、３群分けについていろいろ分科会でも深く検討いただいて、随分ブラッシュアップされてきたということで承認するものでございますが、ただ、先ほどもわかりにくいという意見もございましたとおり、本当に２群の定義がこのままでいいのかということにつきましては、今後も不断の検討とまでは申しませんけれども、一定期間を置いて、ぜひ検討していくべきと考えております。

　次の、わかりにくいということにも関係しますけれども、従来から申し上げていますようにコモンディジーズです。ありふれた病気。腹部外科領域で申し上げれば、例えば胆石であるとか早期胃がんであるとか、そういう病気を１群と２群と３群の病院で入院された患者さんが支払いが異なるということについても、患者さんにはなかなかわかりにくいのではないか。それだけの機能を患者さんが享受しているかと考えますと、どこまでそれが検証されているかも含めまして、１群は先ほど中川委員もおっしゃったように特別の存在ということで別格でいいと思いますけれども、２群については引き続き検討も必要かと思っております。

　２ページ目の後半の名称でございますけれども、いずれを使うにしても今の支払いのことも含めまして、きっとわかりにくいだろうと。ただし、医療機関が１、２、３と並んでいますので、２群のほうがよりいいとも解釈されかねない。報道もそれに近いようなニュアンスがなきにしもあらずと思いますので、そういった意味では数字を用いての順番づけというのはやはり避けていくべきだろうということで、名称については引き続き検討するということでございますので、ここに掲示されている名称も含めまして、ぜひ数字ではない、序列ではない名称を考えていただいたほうがいいかと思っております。

　３ページ目の機関群の決定ということで、２群、３群を選択できるということで、ここの（３）の１の検討の概要の○の１つ目の最後に「３群を選択した方が有利な場合が考えられる」ということで、これまでもいろいろ質疑がありましたけれども、ただ、有利とだけの文言が書かれていますと、いかにも診療報酬上有利という形だけにとられてしまう。分科会長がおっしゃったように、それぞれの地域に応じて医療機関がとるべき姿、医療提供体制のあり方を考えた上で、どちらが地域医療を提供する上で有利なのかという判断も非常に重要ではないかと思っておりまして、議事録にあるかないかはわかりませんけれども、DPC評価分科会を傍聴しておりますと、ニュアンスとしてはそういったことも十分考えるべきではないかと考えておりますので、ここの文言についてはこれらの議論の延長での有利ということでございます。今回は中間報告でございますので、最終の形がどこかで出ると思いますけれども、そこでは機能分化に関する内容で、それぞれの病院が地域に応じてどう立脚すべきかということも考えた上での選択というニュアンスも、分科会で討議いただいた上で盛り込んでいただくことが必要かと思っております。そうしますと、この有利という言葉がひとり歩きしないで済むのかなと感じております。

　次に、機能評価係数２の整理ということで、検討の概要が４ページから出てございますけれども、５ページの一番上のところで、追加された２つの係数、これにつきましては導入時から本当に機能評価係数２に盛り込むべきかという議論もあったかと理解しております。したがいまして、ここに「検討した評価のあり方とは観点が異なっていること等から」と書いてございまして、これはそのとおりかなと思いまして、私の印象としては事務局がよく反省したと思っております。

　次に、２の対応方針でございます。総論のところの○の１つ目で、３行目から、機能評価係数２の基本的評価軸として、この６つを位置づけることについては大賛成でございまして、まさにこのとおりかと思いますので、ここのところの軸をぶれないようにしていただきたいと思います。

　最後の８ページの「激変緩和措置の取扱い」でございます。ちょっと確認ですけれども、対応方針の一番最後の行に、分科会長は少し語調をゆっくりされてお話になりましたけれども、要因に応じたという要因とは、上に書いてある１）から３）という意味でよろしゅうございますか。

○小山分科会長

　もう少し言うならば、もし本当にその内容が重症患者さんを多く取り扱っている結果、このようになるのだとしたならば、それはそれなりの評価が必要かということも含めております。

○万代委員

　そうしますと、検討の概要の１の下に「具体的な要因について」と書いてございます３つ以外にも、そのほかの要因も含めて検討いただくということですね。激変緩和措置がこれまでなされてきたわけですが、それが詳細に検討されまして、マイナス緩和措置とプラス緩和措置でどうも傾向があるというデータだということは承知しておりますので、それも含めた検討をしていただければと思ってございます。

　私からは以上です。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　分科会でどのような議論が行われたのかということや、追加で分析をお願いしたいことについて発言します。DPC制度というのは医療の効率化、標準化を目指すために導入されたものですので、これを追求していくべきだと思います。２ページ目に、各群の基本的な診療密度のばらつきを分析したところ、１日当たり包括点数に対する包括範囲出来高点数の割合のばらつきが一定の範囲で分布していたことから、現行の３つの群分けについては合理性があると結論づけられています。DPCの請求は、包括評価部分と、医学管理や手術、1,000点以上の処置などの出来高評価部分を合わせた請求となりますので、出来高評価部分も含めて分析を行った結果、ばらつきがないというデータが得られているのかどうかをお教えいただきたいと思います。

　次に、診－２の３ページにある表１－１の平均在院日数についてです。DPC制度の普及によって、平均在院日数は短くなっていくだろうと思います。平成23年度から27年度の５年間で、DPCの病床数は増加しているのではないかと思いますが、表１－１を見ると、平均在院日数は１群、２群、３群全てで、１日強ぐらいの縮減に留まっています。これを短縮されたと見るか、変わっていないと見るかということですが、我々から見ると余り変わっていないのではないかと思います。DPC制度は医療の効率性を追求するという目的があるにもかかわらず、平均在院日数が縮減されていないことについて、分科会ではどのように分析されたのでしょうか。医療の効率性に関する評価については、効率性係数で評価されていると思いますが、これにもっと重みづけをすることも必要なのではないかと思います。これに関して分科会でどのような議論が行われたのか、お教えいただきたいと思います。

○田辺小委員長

　では、前半のほうは医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　前半の御質問は、分科会の中間取りまとめで言及されております一定の合理性に係る内容でありますが、これは診－１の参考に幾つか議論をしていただいたときのデータがございます。具体的に申し上げますと診－１参考の４、５、６、７コマ目、このあたりがデータでありますけれども、まず、出来高プラス包括の報酬を合算して請求するというのが幸野委員の御指摘のとおりであります。ここで議論をしておりますのは基礎係数、あるいは機能評価係数２、これは包括範囲に係る診療内容でございますので、出来高部分のばらつきについても、もちろんそれぞれ医療機関によってさまざまな課題なり論点はあろうと思いますが、ここで申し上げておりますのは、あくまでDPCの包括部分であります。

　見ていただきますと、まず全体をまとめたのが４コマ目であります。これは１つのドットか１医療機関でありますけれども、群別に色を塗り分けております。これをどうごらんになるかという話はあるのですが、群ごとにそれをヒストグラムといいますか度数で見ているのが５、６、７コマ目であります。５コマ目はいわゆる大学病院本院、１群でｎ＝81と書いてございます。サンプルの数がそれほど大きくないわけではありますが、中央に基本的にはピークがあって、一定の裾野を持っております。それは６コマ目の２群も同様であります。

　７コマ目、これはｎの数が1,000を超えておりますので、もう少し見方としては全体の傾向を読み取れるとは思いますが、この７コマ目を見ていただきましても、中央に基本的にはピークを持っていて、裾野も広がっておりますので、こういった数字、中央値の値を見ていただいた上で、この群別の評価につきましては一定の合理性があるという御議論をいただいたというのが議論の御紹介であります。

○幸野委員

　私は包括評価部分のみを比較して分析しても余り意味がないのではないかと思っています。なぜなら、例えば包括評価部分の中では同じような医療の提供であっても、出来高評価部分に該当する医療行為を多く提供している医療機関があった場合、それは患者にとって効率的な医療の提供は行われていないということになります。出来高評価部分もあわせて分析しなければ、本当に診療密度にばらつきがないのかということは見えてこないと思うので、出来高評価部分も含めて分析していただきたいと思います。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　診療内容についての分析が必要だというのは、御指摘のとおりのとおりだと思いますので、それは分科会、あるいは中医協で今後の御議論でということになろうと思います。

　一応、念のために申し上げておきますと、今回の検討、御報告はあくまで包括範囲につきましての群別の評価、機能評価係数２について、現行のやり方が妥当かどうかという御評価をいただいたということでございますので、幸野委員の御指摘のような視点で必ずしもやっておりません。ですから、そこは必ずしも全てかみ合っているわけではございませんので、今後の検討の中で幸野委員の御指摘については、事務局として可能な限り対応させていただきたいと思っております。

　御指摘ありがとうございました。

○幸野委員

　それと、平均在院日数についてはどう分析されたのでしょうか。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　まず、事務局の認識をお伝えした上で、委員、分科会長の見解なりコメントをいただきたいと思っておりますが、平均在院日数につきましては、先ほど私が御説明しました３ページの表に日数の推移がございます。

　分科会で、この日数の短縮の度合いについて、どう考えるのかという御議論を事務局としてお願いしているわけではございません。それはなぜかといいますと、DPC評価分科会は、包括報酬を導入したことに伴って、どのような影響があるのかということを御議論いただくのが趣旨であります。これは見ていただいたらわかりますけれども、幸野委員の御指摘は、そもそも出来高病院も含めて平均在院日数の変遷がどうなのかと。あるいは今の時点で13日、12日というものを１日減っていくことについてどう考えるのかということでございますので、これはむしろ医療保険、あるいは急性期病院全体の御評価の中でやっていただくべきものと考えておりますので、事務局としてそういう御議論をお願いしたわけではないということをまず申し上げて、委員の方々あるいは分科会長の御見解をいただきたいと思っております。

○田辺小委員長

　では、小山分科会長、お願いいたします。

○小山分科会長

　この平均在院日数については、平成23年からの集計になっておりますけれども、この制度が始まった平成15年というのは、１群である大学病院の平均在院日数は25日を超えて約30日近いです。そこから比べると非常に急速に収束されている時期がここには隠れてしまっています。それが過ぎて、今、プラトーになりつつあると私は考えております。日本の現行の医療制度の中で、この平均在院日数を10日より短くする。欧米のように５日、６日、７日にするためには、もうちょっと周りの整備をしていかなければならないと思います。

　そういう意味では、例えば米国ではどうしてそんなに短いかというと、周りにホテルがあって、そこからドレーンをぶら下げながら包交に来るという形態をとれば、それは３日か４日になるかもしれませんけれども、今の現行の制度では、10日前後が適切な平均在院日数かと思っております。これよりもしどんどん短くするのだとしたならば、少しシステムそのものをいじっていく必要があるのではないかと考えております。少なくともふえていないということと、もう一つは、DPC制度そのものが平均在院日数が短いほうがインセンティブが働くような形で動いております。その全体の結果が、こういう結果になったと考えておりますので、これ以上無理やりに短くするような設計は難しいかと考えております。

　以上です。

○田辺小委員長

　では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　小山先生の今の御発言におおむね賛成します。

　日本医師会は、平均在院日数の退縮はもう限界を超えていると申し上げてきました。アメリカの医療からは我々は何も学ぶものはないということも言ってきました。

　そこで、幸野委員にお聞きしますが、あなたは平均在院日数が短いほうがいい医療だと思っているのですか。これも何回も聞きましたけれども、きょうも聞きます。違いますよ。どれだけ平均在院日数を短くすることで医療がゆがんでいると思っているのですか。３ページの平均在院日数の推移を見ても、５年間で１日短くするのは各病院にとっては大変なことなのです。

　これは政策誘導的に短いほうが収入が上がるという仕組みになっているからこうなってきているのです。決して喜んで短くしているわけではないのです。改定のたびに平均在院日数は短縮していないから効率化していないという主張、議論はやめましょう。どれだけ患者さんも御家族も平均在院日数を維持する病院の中で苦労しているか、悩んでいるか、現場を見た幸野さんだったらおわかりになると思います。ぜひよろしく御理解をください。

○幸野委員

　ということは、平均在院日数をこれ以上短縮することは難しいということでしょうか。

○小山分科会長

　まだ、もう少し。徐々にですけれども、表を見たとおり、わずかずつですが下がっておりますので、それでも全体の平均が10日を割ることは、かなり日本においては難しいのかと考えております。もし下がるのだったらば、今お話ししたみたいに制度そのものをもうちょっと変える必要があるかという感じはしております。

○田辺小委員長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　そうであるならば、機能評価係数IIの効率性係数は、余り意味を成さないということになるのではないでしょうか。

○小山分科会長

　効率性のところだけを、今、御指摘になりましたけれども、機能評価係数IIというのは、それだけやりますと、基本的には軽症な患者さんをどんどん扱えばいいという形になるので、それを防ぐために複雑性係数を入れているわけです。だから、相反するものを両方入れて、重症の患者さんが行くところがなくなってしまうようなことが起きない形の係数にしているわけです。そういう意味では、効率性は効率性として十分な意味を持っています。複雑性と相反することによって、この制度が成熟していくという形に私は考えております。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。

　では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　診－１、また医療機関群の名称ついて戻りますけれども、２ページの一番下の○にある２つの案、これはやはりまずいと思います。なぜかというと、今で言えば地域医療構想区域ごとに医療提供体制を構築していく上で、１群はともかく、２群、３群と考えると、３群が標準型で、２群はそれより上だというのが、私はそれは差別的な表現だと思います。医療提供体制を構築するときに、例えば中小民間病院と大病院との格差を、名称で差別化しているととられかねないのです。むしろ医療提供体制を支えているは中小の民間病院が多いという地域が圧倒的ですから、この辺の配慮をぜひしていただきたい。無理に名称を変えないでいただきたい。特に医療課長、よろしくお願いします。

○田辺小委員長

　ほかはいかがでございましょうか。

　では、万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　議題とは違うかもしれませんけれども、恐らく小山分科会長は、きょうが分科会長としての御報告が最後になるのではないかと認識しています。本当に長い間、ありがとうございました。一言、御礼を申し上げたいと思います。

　以上です。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、本日いただいた御意見も踏まえて、引き続き診療報酬調査専門組織DPC評価分科会で議論を深めていただくこととして、本件に関する質疑はこのあたりとさせていただきたいと存じます。

　本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。

　小山分科会長におかれましては、長い間、本当に御苦労さまでございました。ありがとうございます。

　以上で閉会いたします。