2018年1月31日　第１8回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録

１５時５０分　開会

○遠藤座長

　それでは、定刻より若干早いですけれども、委員の皆様、全員御着席ですので、ただいまより第18回「社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございます。

　まず初めに、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、高橋委員、後藤委員が御欠席です。

　また、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りいたします。高橋委員の代理としまして澤田参考人、後藤委員の代理としまして阿久津参考人の御出席につきまして御承認いただければと思いますけれども、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　また、本日は、前回の専門委員会でのヒアリングに関する質疑に備えまして、参考人として、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会より吉田孝雄様に再びお越しいただいております。

　それでは、議事に移らせていただきます。本日は、「あはき療養費の不正対策（案）」について議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、事務局から資料の説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

　それでは、お手元のあ－１という資料「あはき療養費の不正対策（案）」というもの、それと横に参考資料「現行の同意書等の様式」という資料を御用意ください。

　まず、あ－１でございますが、これまで２回、パワーポイントの資料をもとに、あはき療養費についての不正対策について御議論いただきましたが、その議論を踏まえて事務局のほうで不正対策（案）ということで御用意したものでございます。

　１ページ目をご覧ください。

　１つ目の項目として、患者本人による請求内容の確認。架空、水増し請求を防ぐため、以下により、請求内容を患者又は家族が確認することを徹底するということでございます。要すれば、請求書を書き増したり、水増ししたりすることを防ぐためにどのようなことを行うかということで、前回の御議論を踏まえて、２つに分けてございます。

　まず、（１）が患者から一部負担金の支払いを受けるときの対応ということでございます。患者から一部負担金の支払いを受けるときには、領収書を無償で交付する。また、患者から求められたときには、明細書を交付するという取り扱いにしたいと考えてございます。

　（２）月末等の対応ということでございますが、施術者は、毎月、支給申請書を患者又は家族に見せ、施術を行った具体的な日付や施術内容を確認いただいた上で、支給申請書に署名・押印を求めることとするということでございます。

　参考資料、様式一覧の７ページ、８ページをご覧いただきますと、こちらが現行の支給申請書の様式でございます。傷病名、マッサージ、変形徒手をどの部位を何回やって幾らなのか。そして、欄の真ん中のところには何月の何日、具体的な日付で、いつ施術したのかということが、この支給申請書に書かれてございますので、これをきちんと御説明した上で、署名又は押印を求める。

　あ－１に戻っていただきまして、それを見せて署名するだけではなくて、その上で、支給申請書の「写し」又は施術日数や施術内容がわかる明細書をお渡しするということでございます。不正がわかるのは、現在だと医療費通知といって、いつ、こういう施術をして幾らということが患者さんに届きますと、こういう施術を自分は受けていないとか、この日は行っていないということがわかるものでございます。そういう意味で、これをお見せして署名いただくとともに、同じものを患者さんのほうにお渡しして、架空、水増しを防ぎたいというものでございます。

　これまでの議論で、具体的にいつ行ったのか、日付まで高齢者の方が覚えていられるかという御意見もございましたが、あん摩、はり・きゅうの場合は、例えば週１回とか週２回、週３回のように、大体定期的に施術を受けられる方が多くおりますので、これを見せて、しかも写しを渡すことで、不正、架空、水増しが行われているかどうかということの確認ができるのではないかということで御提案しているものでございます。

　２つ目の項目といたしましては、医師の同意・再同意についてでございます。

　まず、あん摩マッサージ指圧につきましては、筋麻痺・関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする方が支給対象。はり・きゅうにつきましては、神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症の６疾病、及びこれ以外の疾病であって慢性的な疼痛を主症とし医師による適正な治療手段のないものが支給対象とされています。「適正な」ではなくて、「適切な」でございます。誤字がございます。

　具体的にはということで、６疾病については医師の同意を受けて施術を受けた場合は支給対象として差し支えない。また、６疾病以外については、医師による適当な手段がないものであるかを個別に判断し支給の適否を決定することとされています。

　これにつきましては、留意事項通知等で示されてございますが、この支給対象かどうかの御判断のために、医師の同意・再同意というものが非常に重要でございます。

　また、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの施術の対象者は高齢者が多うございますので、地域において医師とあはき師が連携を図っていくことが重要ということで、以下の４点、見直しをしてはどうかということでございます。

　まず、医師の同意書の様式でございます。前回、後藤委員のほうから、お手元の参考資料集の３ページ、宮崎県、また山形県も参考にという御意見がございましたので、５ページに山形県の用いられている医師の同意書の様式がございますが、それを参考に事務局のほうで案をつくったものでございます。

　２ページを見つつ、具体的内容が、あ－１の13ページ、14ページにありますので、どちらを見ていただいても構いませんが、申し上げますと、まず、患者の住所・氏名・生年月日。傷病名。発病年月日がありますが、初回の同意か、再同意かの区分の欄を設けたいと考えてございます。また、いつの診察に基づいて同意しているのかということも保険者のほうで確認できるように、診察日を新たに加えるようにしています。

　１つ御議論いただきたいのは、初めての診察かどうかの区分で、宮崎県、山形県の広域連合の様式では、そのお医者さんに初めてかかったものであれば、それがわかるようにチェックするようになってございます。一方で、現状の取り扱いでは、初診での同意であっても、医師が診察の上で施術が必要と判断して同意した場合には支給対象とされているものでございますので、初診であったとしても、きちんと診察の上で当てはまるということであれば見ることになっていますので、この欄を設ける必要があるのかどうかというところについて御意見いただければと考えてございます。

　また、症状の欄でございます。今は、筋麻痺か関節拘縮か、その他かという３点のみでございますが、施術の種類、施術部位の根拠の確認のために、筋麻痺、関節拘縮のある部位について○を求めるということで、13ページを見ていただきますと、このように、どこの部位に具体的に筋麻痺、関節拘縮があるのか。また、それ以外の場所に施術しようとする場合には、その他欄に記載を求めて、下の施術の種類、施術部位のところには、今までも○をしていただいていたわけでございますが、その根拠となる症状がどこにあるのかということをきちんと確認できるようにしてはどうかということでございます。

　なお、３ページ、一番上に書いてございますが、これは宮崎県の場合、要は、筋麻痺なり関節拘縮の軽・中・重の区分まで書くことになっていますが、山形県はそこまで求めておらないということで、我々の提案としては、施術の種類と部位ということは下で指示することになってございますので、その根拠となる症状がどこにあるかがわかるところまでという山形県の様式を参考に案をつくってございます。

　それと、下の欄に往療を必要とする理由を記載いただくことを新設してございます。外出歩行の可否、もしくは外出歩行が可の場合、往療が必要な場合には、なぜ通所して施術を受けることが困難なのかということを書いていただく。あるいは、要介護度がわかった場合には、要介護度を記載していただくということで、こちらも単に往療が必要か、必要でないかということだけではなくて、その根拠となることを書いていただく欄を設けてはどうかと考えてございます。

　最後に、注意事項等の欄、施術に当たって注意すべき事項等があれば記載してくださいということで、宮崎県なりの様式ですと、任意でいろいろと書き込むことがある欄がございましたけれども、施術者に指示事項等があれば、この注意事項の欄を使っていただくということで設けておるものでございます。

　はり・きゅうの同意書の案につきましては、14ページでございますが、同じように、診察日、初回の同意かどうか、また注意事項等の欄について記載いただくことにしてございます。

　はり・きゅうの場合には、14ページなり、病名のところで１から６、神経痛から頸椎捻挫後遺症があるということになれば、今は支給対象で差し支えないとされております。７番、その他の疾病の場合には、はり・きゅうの施術が必要かどうかということは、個別・具体に判断していただくという取り扱いになってございますので、それに資するような同意書の案としているものでございます。

　具体的には、今の同意書の案が、すみません、御紹介がおくれましたが、様式書の１ページ、２ページでございますが、それと比べても書く内容がかなりふえますけれども、保険者の審査のためにこのように充実してはどうかということで、御提案させていただくものでございます。

　３ページ、（２）同意を行う医師につきましては、当該疾病について現に診察を受けている主治の医師。下から２ポツ目でございますが、無診察同意が行われないよう徹底したい。このため、同意書に、保険医が診察の上で同意する必要があるということを明記するとともに、４ページでございますが、保険者が、支給対象かどうかを判断するため、医師の同意・再同意は非常に重要でございます。

　また、施術を必要とする患者様が、適切に施術を受けられるようにするということも重要でございますので、厚労省として、通知などによって、医師に対して、上記のことや、同意書の必要性や意義、留意事項通知で示されている同意書を書く上で留意すべき事項などについて、わかりやすく整理して、医師に対しての御協力をいただくために、理解の浸透を図るということもしたいと考えてございます。

　４ページ、（３）、施術報告書の作成でございますが、再同意に当たって、医師が、施術者が作成する文書によって、施術の内容、患者の状態等について確認した上で、医師の直近の診察に基づいて同意する仕組み。

　具体的には、一定期間ごとに、施術の内容・頻度、患者の状態・経過を記載した「施術報告書」を、あ－１の15ページのような様式で作成していただいて、それと医師の患者さんへの診察に基づいて再同意をする仕組みにしてはどうかというものでございます。

　４ページ、（４）再同意のあり方でございます。一番下にございますように、現行は３カ月ごと、口頭での再同意が認められているというものでございます。

　おめくりいただきまして、５ページでございますが、近年、あはき療養費は1,000億円を超える規模。また、医師の同意・再同意が重要ということで、再同意についても文書で行うべきとの意見がございます。

　きちんとした様式、紙で再同意を文書で行った場合には、施術が支給対象に当たるかどうかの判断がより明確にできるようになるとともに、医師による注意事項等欄の記載、施術者による施術報告書の記載により、文書によってコミュニケーションを図りながら施術を行うこともできるようになる。

　一方で、慢性期が対象であり、高齢な患者も多く、前回も資料で御説明いたしましたが、医師の同意書の発行には費用負担がかかることへの配慮も必要である。これにつきましては、事務局としては１つの案にまとめきれてございませんので、これまでの意見を踏まえまして、それぞれ２つの案を用意してございますので、本日、御議論いただければと考えてございます。

　まず、口頭での再同意について、案１は、これまでどおり、再同意は口頭で行う。変更がある場合のみ、文書で行うという案でございます。案２につきましては、これまでの議論を踏まえまして、再同意については文書で行うこととするという案でございます。括弧で書かせていただいておりますのは、これまで事務局のほうでは、施術報告書を作成して、そちらを紙でやって、それを見た上で診察するということで、再同意は口頭という案も御説明してございましたが、もし再同意について、医師のほうの再同意を紙で行うことにしますと、現場の負担も考慮しまして、施術報告書のほうも紙で義務化までするかということについて検討、御意見をいただいてはどうかということで括弧書きを書いてございます。

　また、再同意の期間につきまして、これまでどおり、３カ月ごととするという案と、これまでと比べて、施術報告書を書くという作業、あるいは再同意を文書で行うこととした場合には、患者などに負担が生じることになることも踏まえまして、６カ月に変更してはどうかという案にしてございます。

　次に、大きな項目の３番目が長期・頻回の施術等についてでございます。

　（１）にありますとおり、１年以上、月16回以上の施術については、昨年７月から、必要性、患者の症状を書くようにしてございます。

　６ページ、（２）のとおり、これを１年分、厚労省のほうで収集・分析いたしまして、（３）にありますとおり、分析を行った上で、長期・頻回に当たる施術については、施術の必要性について保険者が個々の患者さんごとに確認する必要があるという場合には、償還払いに戻せる仕組みとするということについて検討することとしたいと考えてございます。

　大きな項目の４点目、往療についてでございます。

　７ページでございますが、現状といたしまして、あん摩マッサージ指圧に係る療養費では、往療料を算定する患者の割合が９割、療養費全体に占める割合も６割を超えている。はり・きゅうは、患者さんの割合は２割、費用の割合は３割となっていますが、近年増加している状況でございます。

　一方で、今の料金体系を見ますと、マッサージについては１局所285円、最大５局所でございますが、全身行っても1,425円という、どちらかというと低目の額になっています。はり・きゅうにつきましても、１回1,300円、両方やっても1,520円という料金であるのに対し、店ではなくて、往療に行った場合には、これに加えて1,800円。さらに、２kmを超えるごとに距離加算770円が、最大2,310円まで加算されるということで、施術料に比べて往療の額がかなり大きくなっている。一個一個で見てもそうなっているということでございます。近年は、前回、資料で御説明しましたが、往療１回当たりの距離も延びているという傾向がございます。

　前回、資料にございましたが、往療料の割合、距離加算の状況など、都道府県別に見ましても、大都市圏と地方の状況に差がないという状況もございます。また、不正請求の事例の６割が往療料、特に距離の水増しなどが不正として挙げられている状況でございます。

　これらを踏まえ、不正対策と往療料の見直しについて、まとめてございます。

　まず、７ページ、（１）支給申請書等の書類の見直しでございますが、往療の内訳がわかる表。あ－１の16ページでございますが、往療を行った場合には、何日に、誰が、どこからどこに行ったか。それと、往療が必要な理由について記載をする。16ページのような往療内訳表を新たに添付していただくという案でございます。

　８ページに戻っていただきまして、２ポツ目、「なお」でございます。前回、議論になりましたが、出張専門で行っている施術者で、１人の施術者が複数の拠点から、より往療料が高くなるよう不正に請求を行っているという指摘がございました。これに対しましては、出張専門の者の拠点を受領委任の届け出の際、拠点はどこかということを住民票などで確認して、きちんとそこを定めることと、この往療内訳表で、どこからどこということが明確にわかるように届け出をするようにしていただく。

　また、出張専門で行っている施術者の往療料の見直しを行うべきとの指摘につきまして、事務局といたしましては、現状では出張専門の者は15％いらっしゃいますけれども、施術所がある者の約８割も、施術の全部が往療となっている。つまり、出張専門者と同様に、施術所がある者の８割も往療しかやっていないという状況でございますので、出張専門の方だけを何かするというのは公平感を欠くのではないか。

　また、あん摩マッサージ指圧師につきましては、過去から出張専門で施術を行っている。これは、保険の世界でもそうですし、保険外の世界でもそうですが、出向いて施術をする方がいらっしゃるという経緯もございますので、その配慮も必要だと考えてございます。まずは、これから御説明するとおり、出張専門か否かを問わず、往療料そのものを見直していくことが必要ではないかと考えてございます。

　８ページ、（２）往療料の見直しについてでございますが、施術料よりも往療料が多くなっている現状を見直す改定を行う。また、距離加算については、医科については平成４年に廃止されているとともに、訪問看護については63年当初から設けられていない。このためということで、案を２つ用意してございます。

　案１は、まず、30年改定において、距離加算を引き下げて、施術料や往療料に振り替えていくことを検討し、さらにその状況を見ながら、往療料のあり方を検討するという案でございます。

　案２は、現在の交通事情や、他の訪問で行うものの報酬を踏まえれば、この際、距離加算は廃止する方向で改定を行うことを明確にした上で、ただし、激変緩和のため、まずは30年改定において、距離加算を引き下げ、施術料や往療料に振り替えていくこととして、状況を見ながら段階的に改定を行うということで、案１と案２の差は、この際、距離加算について廃止する方向でやるということを打ち出すかどうかということで、御意見をいただければと考えてございます。

　さらに、９ページでございますが、距離加算を廃止した上で、施術料と往療料の包括化について検討するとしてございます。

　大きな５．療養費の審査体制でございます。

　（１）審査会の設置は、基本的に前回までの資料と同様のことでございますので、簡単に御説明させていただきますが、（２）が審査基準の明確化、（３）が請求の電子化、審査のシステム化、保険者を超えた審査など、効率的・効果的な審査体制ということでございます。

　９ページ、一番下に書いてございますが、請求の電子化や審査基準の明確化などの状況も踏まえながら、審査支払機関での統一的な審査などについても検討していくとしてございます。

10ページ、その他でございます。支給申請書の様式の統一、（２）施術録の整備義務等、（３）療養費についての患者への説明義務、（４）不適正な広告の是正ということで、これは柔道整復と同様に、現在、実態調査を集計中でございまして、年度内にガイドライン作成を含む広告に関する検討会を開催予定ということで取り組んでいくこととしてございます。

10ページ、最後に、上記の不正対策に加えて、以下のような指導監督の仕組み等を検討することで、不正対策と質の高い施術に総合的に取り組むということで、ここは項目名のみ。地方厚生局による指導監督。問題のあった施術者・施術所へのペナルティ。登録する仕組み。施術管理者についての研修や実務経験を課す仕組み。登録の更新制・研修制度についての検討。地方厚生局の体制強化。これらについても、今後あわせて議論していただいたらということで、案としてまとめているものでございます。

　もう一点、不正対策ではないのですが、参考として、あはき療養費の推移についてという参考資料をおつけしてございます。これは、最新の給付費がまとまったというものでございまして、27年度の数字でございますけれども、はり・きゅうが394億円、マッサージが700億円ということで、前年度比４％の伸びとなっているという結果でございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　内容が豊富でありますので、２つに分けて御議論いただきたいと思います。前半は、大きな番号で３番まで、６ページの４．往療という前までについて御議論いただきたいと思いますが、いかがでございましょうか。

　中村委員。

○中村委員

　中村です。

　１ページ目の２．医師の同意・再同意の一番最後の行を見ますと、「慢性的な疼痛を主症とし医師による適正な治療手段のないものが支給対象とされている」という点は、「適正」ではなくて「適当」な治療手段がないものが本来だと思うのですが、誤字でよろしいですか。

○保険医療企画調査室長

　誤字です。

○中村委員

　ありがとうございます。

○遠藤座長

　ほかにいかがでしょうか。

　往田委員、どうぞ。

○往田委員

　すみません、先ほど聞き逃してしまいまして、前半は何ページまででしょう。６ページ。わかりました。ありがとうございます。

　まず、今回の不正対策（案）についての意見を申し述べさせていただきたいと思います。

　１つ目は、２ページ、（１）医師の同意書の様式のところについて、３つ意見を述べさせていただきます。

　１つ目、初めての診療かの区分のところでございます。現在も、あはきの患者さんに関しては、例えば在宅から施設に移られた場合、または病院から開業医の先生に主治の医師が移った場合等々において、そういった場合は改めて同意書を取得するというのが一般的になっておりまして、その場合ですと、当然、初診で同意書を得る場合も非常に多くございます。現在の厚生労働省の通知の中では、医師が初診での同意であっても、適切に診察を行って、診断の上、発出された同意書に関しては有効だという通知が出ておりますが、現状、運用の中では、我々、支給申請書で申請を行うと、医師が初診であることを理由に不支給や返戻を受けることが多々ございます。

　そういった現在の通知では、初診であっても大丈夫ということもありまして、今回、こちらの厚生労働省案の中の、初めての診察かどうかの区分に関しては、現行、支給申請には影響を及ぼさないということでございますので、こちらは省いていただいたほうがよろしいのではないかという意見でございます。

　２番目は、症状欄に関して、１つ目は、現在、筋麻痺か関節拘縮、その他という欄でございますけれども、療養費の支給基準を読み込みますと、筋麻痺、関節拘縮のほかに、対象の症状として、筋萎縮というものが入ってございます。ですので、現在、症状欄は麻痺、拘縮、その他となっておりますが、麻痺、拘縮、筋萎縮も加えて、その他と合計４つの欄にしてはいかがかと思っております。

　また、関節拘縮の部位に○をつける欄に関してですが、こちらは恐らく変形徒手矯正術の算定に伴う根拠を保険者さんのほうでお知りになりたいということで、部位を明示されていらっしゃると思います。徒手矯正は、算定基準としては６大関節を対象としておりまして、現在、肩関節、肘関節、手関節、股関節、膝関節、足関節の６大関節に対して支給されるものです。ですが、こちらの案の関節拘縮の欄を見ますと、頸部、腰部、手指に関しての記載もございまして、そもそもこちらに拘縮があっても変形徒手矯正術の支給対象とはなっていないところから、上段の筋麻痺の部分と同じように、徒手矯正術の支給対象の部位とそろえることが適当なのではないかなと思っております。

　３つ目は、往療理由のところです。今回、参考にされたという山形県の後期高齢の同意書の往療理由のところを見ると、選択肢が挙げられておりまして、選択方式になっております。現在、あはきの往療の対象となる状態はどういうものかということでQ&Aが出ておりますが、こちらの中には、独歩（公共交通機関等の利用を含む）による通所が困難である場合。あと、認知症を含む疾患や障害によって外出が制限されている。または、歩行は可能だけれども、患者自身での行動が著しく制限されているというものが例示として挙げられております。

　こちらの２つの例示を、この往療の理由の欄の選択肢として盛り込んでいただいて、その下にその他というものを盛り込んでいただくほうが、支給対象になっているかどうかということの判断もしやすいと思いますし、また、同意書を書いていただく医師の先生も、選択肢として選択が容易になるのではないかと思っております。

　この同意書のところに関して、以上３つの意見を申し述べたいと思います。ありがとうございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　中村委員、どうぞ。

○中村委員

　ありがとうございます。

　３ページの（２）同意を行う医師について、少し意見を述べさせていただきたいと考えています。

　これは、釜萢先生、清水先生に特にお願いがございます。全国で同意をいただくときに、お医者様から、同意書は発行しないと、同意をいただけない状況というのを私のほうは結構聞き及んでおります。１つが、今回、このような不正対策で、不正があなた方、非常に多いのだね。貴重な財源をそういう不正の多い人たちに出したくないよということで、いただけなくなっている事例。もう一つが、同意を行うと、医師が施術の結果についても責任を負わなければならないのだろう。だから、あなた方の施術についてわからないから、私は同意したくないという御意見をいただいたりしています。

　そういうところから言いますと、４ページの一番上、「このため、厚生労働省は、通知等により、同意書を書く医師に対して」ということで、３行で書いてございますけれども、医師会の中でも、療養費の取り扱いについて、十分お伝えいただけたらうれしいなと思っています。

　厚生労働省にお願いしたいのですが、療養費の支給基準の疑義解釈の部分、療養の給付同意書交付料の記載が非常に短くまとめられておりますけれども、これだけですと、医師が誤解を招く事例が出ているように聞いておりますので、細かく疑義解釈をまとめていただいて、全てを載せていただきたいなと思っておりますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　関連で清水委員、どうぞ。

○清水委員

　ただいま、お名指しなので、お答えいたします。

　今の医師が同意書を書かないというお話ですが、それは書かないというより、残念ながらよくわからないので書けないと言っていただいたほうがよろしいかと思います。もう一つは、今、プレスのいろいろな情報の出方がありますけれども、圧倒的に施術者が悪いみたいな報道もありまして、それを断片的によく見ますと、審議がされて、これからよくなる話だというところまで読まずに、タイトルの大見出し、中見出しぐらいだと、そこに加担したくないなみたいな話になってしまうのですよ。

　ですから、その辺は一度リセットして、この審議会が終わった後、報告書をつくるのも含めて、ガイドライン、マニュアル等を含めて、医師に対して適切な療養費に対する情報の書き方とか、そういうものを日本医師会でぜひつくっていただく。我々、地区だけでやるわけにはいきません。ですから、その辺をひとつ大きな枠の中で、新しくリセットしてスタートするということで、マニュアル、書き方あるいは注意事項を含めてやっていただくのがいいのではないかということで考えております。

○遠藤座長

　では、釜萢委員、どうぞ。

○釜萢委員

　私からも。このあはきの療養あるいは施術については、国民の皆さんもこの仕組みを必ずしも十分理解しておられない方も多いと思いますし、医師も、まだ理解が不十分な部分があるのは御指摘のとおりかと思っておりますので、今回のこの検討を機に、今、お話がありましたように、医師会としてしっかり対応をとりたいと思っております。私が担当しておりますので、しっかりやります。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　６ページまでの論点について意見を申します。

　まず、１ページ目の、患者本人による請求内容の確認について、患者が一部負担金を支払ったときは、領収証と明細書の交付を義務づけるべきだと思います。

　それから、月末等の対応ですが、患者は高齢者が多いので、施術を行った日付、１回の施術ごとの金額等の確認は難しいと思います。例えば11ページのような一部負担金明細書も丸めの様式なので、突合する様式としては適切ではないと思いますので、月末に請求内容が突合できる詳細な一覧表を添付するべきだと思います。

　それから、医師の同意・再同意ですが、宮崎県・山形県後期高齢者医療広域連合の様式例を踏まえて、詳細になったと思いますが、もう少し見直していただきたいという点がございます。１つは、健康保険法施行規則66条に、療養費の支給を受けようとするときは、「発病又は負傷の年月日並びに傷病の経過を記載した申請書を保険者に提出しなければならない」とありますので、前回同意時からの症状の改善状況について記載する欄を設けていただきたいと思います。

　次に、現行の厚生労働省の様式には、あんま・マッサージ療養費用については往療の必要性を記載する欄が入っていますが、はり・きゅう療養費用には往療の必要性を記載する欄が入っていないません。はり・きゅうの場合は、痛みの程度によって往療の必要性が変化するため書く必要がないという趣旨だと思いますが、山形県の様式のような患者の歩行や通院や介助の状況などの患者の症状が把握できる内容は同意書に記載欄を設けるべきだと思います。

　それから、留意事項通知に記載のある、同意を行う医師は、「当該疾病について現に診察を受けている主治の医師とすること」。はり・きゅう療養費については、「療養費の支給対象となる疾病は、慢性病であって、医師による適当な治療手段のないものとされていること」の文言を追記していただいて、同意書の見直しを行っていただきたいと思います。

　それから、再同意のあり方ですが、これは受領委任制度の具体的な議論に入るのに必須の条件で、再同意においても文書で３カ月ごと同意をとることが必要であると考えます。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　澤田参考人、お願いします。

○澤田参考人

　参考人という立場で発言させていただく機会をいただきまして、ありがとうございます。２点ばかり、今回の事務局提案の中で意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、１点目につきましては、１ページ目の（２）月末等の対応というところでございます。こちらで、今回、事務局案で提示していただきました一部負担金明細書。ただいま幸野委員さんからもありましたとおり、内容がこれでは簡潔過ぎるのではないか。患者さんが内容を確認するには、ちょっと不十分ではないかなと考えております。こちらのほうも、支給申請書の写しを提示するかわりということであれば、支給申請書にあります施術内容欄にある項目については、ここは同様の内容にしてもよろしいのではないかということで、１点意見として述べさせていただきます。

　もう一点につきましては、４ページ目、（４）再同意のあり方についてというところでございます。今回、同意書の内容等も変更されるということで提示していただいておりますが、はり・きゅう及びあん摩マッサージということで、一緒に検討されているところがあるのかなと感じております。実際は、はり・きゅうとあん摩マッサージ、この同意書を見ていただいてもおわかりのとおり、内容の粒度もかなり違ってきていると思われます。これを同じように、文書を交付するので、６カ月間の同意期間としてはどうかという意見については、はり・きゅうもあん摩マッサージについても同様に取り扱うということは認められないのではないかなと思っております。

　あん摩マッサージにつきましては、今回、御提案にありますとおり、かなり詳細な内容になっていますので、この内容がきちんと網羅されているということでありましたら、６カ月ごとの文書での同意というのも一考の余地はあるのではないかと考えますが、はり・きゅうにつきましては、今までの同意書から追加されたのが、同意の区分、診察日という２点が主に変更になっている。注意事項等については、ここは任意ということになっていますので、必須項目ではありませんので、内容については書かれなくても問題がないという整理になってしまいます。

　この観点からすれば、はり・きゅうの同意書が若干の変更をもって文書を交付するので、６カ月間の同意期間を認めてはどうかという意見は、ここは別で考えてもよろしいのではないか。はり・きゅうに関しては、余り変更もありませんので、現状の３カ月ごとの同意。３カ月については口頭同意にして、６カ月目については必ず文書で同意をとるという変更も一考の余地があるのではないかということで、意見として述べさせていただきます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

　私は、先ほど幸野委員の言われたこととほとんど同様です。きちんとすべきところはすべきだと思います。

　それで、１つ加えていただきたいのは、５ページで、口頭での再同意についてところで、案２、括弧内に「施術報告書の作成を義務化まで」というのがありますけれども、これは文書で同意があろうとも、施術報告書はきちんと出していただくべきだと思いますので、そこのところをよろしくお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　保険者側を一通りしたいと思いますので、村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

　同意書のあり方につきましては、大分、改善点があると評価できるところですが、論点となっております期間の問題です。高齢者を抱える国保等の立場から言いますと、前回も申し上げましたが、費用負担の発生ということを考えますと、文書による同意というのは６カ月に１回程度でもいいのではないかと考えているところです。ただ、先ほど澤田参考人からの意見にもありましたように、あん摩マッサージとはり・きゅうとでは若干内容が違うというところもございます。

　そういった意味では、山形県・宮崎県の同意書の中でも、あん摩マッサージについては、経過の中での改善状況というところも評価されて、同意を得るという仕組みになっておりますので、そのあたりが公益側の医師会の先生方から見たときにどうなのかというのは、逆に御意見いただきたいなと思います。はり・きゅうの方は余り改善が見られない、あん摩マッサージについては一定改善が見られるということであれば、それぞれ違った考え方も必要であろうかと思いますが、それぞれ対象が慢性疾患ということでそれほど大きな変化がないということであれば、６カ月程度でもいいのかなと個人的には思っていますけれども、ぜひ医師の立場からの御意見もいただければと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　それでは、釜萢委員、どうぞ。

○釜萢委員

　今、御指摘の点につきましては、受療の動向というか件数とか推移を見てみると、３カ月ぐらいまででかなり、過去の資料にありましたけれども、かなり落ちて、その後、比較的なだらかになるということで、この点については、あん摩マッサージ指圧とはり・きゅうと、そんなに大きく違いはなかったのかなと、私は記憶しております。

　それで、同意書の内容は確かに少し違うので、差をつけてもいいですけれども、医師が同意する側としては、そう区別しなくてもいいかなという気はしております。そして、今回は施術の報告書をしっかりいただくということですから、６カ月の間隔でやってみて、また場合によっては、もっと頻回にやってもいい。私は、３カ月ぐらいでかなり受療数が変化することを思えば、初回の再同意については３カ月でやってもいいかなとも思ったのですけれども、余り複雑になっても混乱するということもありますから、当面は６カ月でしっかり文書による再同意をするという形であれば、それで始めてもよいのかなと判断しております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　支払い側、お願いいたします。宮澤委員、どうぞ。

○宮澤委員

　私も村岡委員の意見と同じような内容ですが、現在、再同意の場合、３カ月ごとの口頭同意ということになっておりますが、これが医師からの文書化されることになれば、定期的な治療の効果も、そこで再同意されたということで、確認も同時にできるのかなということで考えております。そういうことから、例えば文書化によります再同意については、６カ月でも確認がとれるということで、期間については３カ月から６カ月に延長されてもいいのかなということで考えております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、阿久津参考人、お願いします。

○阿久津参考人

　本日は、後藤が公務により欠席させていただいておりますので、代理にて出席させていただいております阿久津と申します。どうぞよろしくお願いいたします。

　前回、当方から、宮崎県広域の御了解を得て御提案させていただきました同意書についてですが、まず同意書のあり方について意見を述べさせていただきたいと思います。

　現在の再同意を口頭同意でも認めるという方法は、その多くが実態として口頭同意となり、本当に同意を得ているかどうかを検証する際に、施術録等の記述に頼らざるを得ないことが多く、医師側に確認するにも正確な日付などは追えないことが現状として挙げられます。その点、同意期間は別にして、毎回文書による同意とすれば、レセプト上にも残る。そして、仮に不正請求を行う者がいた場合に、今まで同様、あたかも同意を得ているようにするためには、文書をいわゆる偽造するしかなく、文書による同意はより確実な証拠が残るというメリットがございます。

　方法を変えることによって、当然、費用負担が発生することにはなりますが、毎年、医療費等通知書を被保険者にお送りした後の反応を見ますと、自分たちの医療費が不正に使われている可能性があることに敏感であることは明らかなものがあり、この現状からすれば御納得いただけるものと思っております。

　また、被保険者への制度等の説明につきましても、公金を扱う保険者として誠意を持って行っていかねばならないものと考えております。再同意については、この点から必ず文書で行うよう御理解をいただきたく存じます。

　また、再同意の文書化に関してですが、施術報告書の作成につきましては、患者の治療等に携わる方々のコミュニケーションの一環として導入するものと認識しております。医師から同意をもらって施術を受けるという、現在の一方通行とも言える形式から、施術師から医師に施術状況をフィードバックし、それを踏まえた上で再同意するという、ある意味循環を基本とした形式にすることが望ましいと考えます。これは、施術を必要とする患者の疾病管理という観点において、また、費用の多くを負担する現役世代に係る制度の透明性の確保という観点からも、とても大切なことと思っております。

　最後に、同意書の様式についてですが、150万人の被保険者を抱える保険者として、個々の被保険者の健康状態までは確認が困難なことも事実としてございます。前回お話のありました山形県広域の同意書にある、往療に係る患者の歩行状況等の記述は大変参考になるものでしたので、ぜひ取り上げていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、施術側からの御意見、小谷田委員から。

○小谷田委員

　再同意に関して意見を述べさせていただきます。現状の口頭での再同意にかわって、例えば３カ月ごとに文書での再同意書を加えるということになりますと、施術報告書を添付という内容に関しては、視覚障害者にとっての負担は非常に大きくなりまして、配慮願いたい方向でぜひ御検討いただきたいと思います。

　もう一点は、領収書を毎回発行するということに関してでございますが、例えば高齢の視覚障害者が奥様の手引き等で往療を行う場合もあります。その予定のとおりに循環で領収書を発行準備して、その場で発行することも可能ですが、突然の患者の都合で訪問ルートを変えざるを得ないようなケースもあります。そのとき、現場で正確な往療距離を算出することは困難なケースもあります。一律に毎回領収書の発行を課すことは非常に厳しいものがあることを、視覚障害者の施術者の立場から御理解いただきたいと思います。

　もう一点の再同意に関して、文書による再同意とした場合、６カ月とする場合には、施術報告書は必要とはせず、努力義務とすることを提案いたします。

　以上２点です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　では、往田委員、お願いいたします。

○往田委員

　患者本人による請求内容の確認のところでございます。過去に厚生労働省のほうから出されました、過去に起こった不正事例の内容に関して、本会で調査をしてみました。過去の議論の中でも私、申し上げたとおり、過去に起きた水増し請求、架空請求の内容をよく精査してみると、実際に患者さん本人が支給申請書に捺印・署名を行っていない。いわゆる施術側が患者さんの目に触れない形で勝手に印鑑を押している。これは明らかに犯罪行為でございますけれども、そういったことによって架空請求、水増し請求が起きているというのが、ほぼ100％に近い形でございました。

　そういった状況を鑑みると、今回、厚生労働省のほうからお示しされているように、毎回、患者さんに内容を確認していただくことをもって、架空請求、水増し請求が全て抑制されるとは到底思えないわけでございまして、むしろ施術者側の事務的負担が非常に増すというデメリットしか見られないのではないかと思っております。当然、厚生労働省から今回出された不正対策案を否定するものではございませんが、ここに書かれている、厚生労働省がお示しされた案の内容で、ぜひ実施に進めていただきたいというのが私の意見でございます。

　もう一点、再同意のあり方です。再同意のあり方に関しては、過去の社会保障審議会の議論の中で、医師が再同意を行うことについての適正化を図るということと同時に、患者負担の軽減を図る。これは、口頭同意が導入されている経緯等々もございまして、現在もそうなっているわけですけれども、その２つを同時に達成するための一つの案として、施術報告書を義務化してはどうかという話が出てきております。

　現状の議論の中では、施術報告書は義務化するけれども、再同意に関しては文書化するということになってしまうと、過去からの積み上げの議論がそもそも何だったのかということになってしまいますので、私としては、口頭での再同意について、示された案１、案２に関しては、案１に賛成でございます。再同意の期間に関しては、案Ａ、案Ｂが示されておりますが、このどちらにも強く反対いたします。再同意の期間に関しては、口頭で６カ月ごとということでお願いしていきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　中村委員、どうぞ。

○中村委員

　幸野委員から、はり・きゅうの同意について、往療の有無については医師にお願いすべきだということでございますけれども、はり・きゅうについて言いますと、若い方々が多く受けていらっしゃる。もう一点が、往療料の割合が非常に少ない。そういう観点から考えますと、慢性的な腰痛を持ってお仕事をしている方が急性増悪を起こすことは多々あるのです。このときに、医師にお願いしに行く余裕があれば、動けるわけですので、そもそも私どもは急に往療に行く必要はないですね。そのときにすぐ見てくれということに対して対応するということですので、これを鍼灸師の裁量に任せていただきたいなというのが私の気持ちです。

　今後、受領委任になりますと変わることは、鍼灸師が裁量権を持った場合に今までと違う点は、罰則規定がつくということです。ですから、意図的に不正請求を行って、往療する必要がないのに往療した場合には、当然それなりのペナルティが加わるわけですので、その辺では意図的に行う人間というのはないのではないか。

　それから、往療について、必要な事項をその都度、なぜそのときに往療に行ったのかというのを何らかの形で表現できれば済むことだなと思っておりますので、現行の方法のままやらせていただきたいなというのが私の気持ちです。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　施術側で何か御意見ございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、一通り御意見を承りましたが、追加で何かあるという方は。よろしゅうございますね。では、時間があれば、また戻っていただくということで、４以降、６ページの下の往療以降でまた御意見をいただきたいと思います。いかがでございましょうか。

　往田委員、どうぞ。

○往田委員

　８ページ、往療料の見直しのところでございます。案が２つ示されておりまして、１つは、往療の距離加算を廃止する方向が明記されているところでございます。その一方で、今回、いわゆる不正対策案の中で往療内訳書の導入を予定しております。こちらの往療内訳書は、まさに往療加算の算定が適正に行われているかどうかを評価する形が目的となっているところでありまして、この往療内訳書の導入をもって、まず往療加算の適正な請求に向けた現状の是正を目指しているところから考えますと、往療内訳書を導入して、なお往療加算の廃止の方向を明示されるというのは、若干矛盾があるのではないかと思っております。

　前回の審議会でも申し上げましたが、往療料に関しては、過去３回、10年間にわたって引き下げを行っております。それぞれ往療加算の算定であるとか、往療料が施術料を上回るといった理由で引き下げを行っているわけですが、実態として、今回、資料で出てきているものにもあるように、その過去３回の引き下げをもってしても、往療料の適正化というものは達成ができているのかどうなのかという評価が、まだ定まっておりません。

　ですので、ここは丁寧に議論を尽くしていくべきだと思いますので、単に往療料が突出しているので引き下げるという乱暴な議論ではなく、こちらの８ページのものに関しては、案１の内容を採用していただいて、往療料のあり方、我々が地域において地域医療にどのように貢献できているのかといったものを踏まえた議論の中で、丁寧に議論していく必要があるのではないかと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに施術側で御意見。中村委員、どうぞ。

○中村委員

　往療料につきましては、十分検討すべき内容だなと思っております。丸めていくという方法は、介護保険においても、医科においてももちろん行われておりますけれども、この場合、山間部とか離島という場合の点数のつけ方に差があったと、私、記憶しておりますので、そういうところの検討もしていただかないと、今回、Ａ案、Ｂ案とざっくりどちらかにという形までいかないのではないかなと考えています。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかには。よろしゅうございますか。

　それでは、支払い側で御意見、承りたいと思います。では、村岡委員、幸野委員の順番で。

○村岡委員

　往療料につきましては、基本的に距離加算を引き下げていくという方向性については同意いたします。先ほど意見にもありましたが、７ページのでは、例えば距離加算の状況を都道府県別に見ても、それほど大きな違いがないということですから、高知県みたいな中山間地域を抱える地域で、この引き下げによって被保険者の皆さんに影響が出るということになれば問題だろうと思いますが、実態的にそれほど影響がなくて、東京都の方が逆に１件当たりの往療料が高いということは、これまでも指摘しましたように、システム的に往療料ができるだけ多く取れるように請求しているような実態も反映されているのではないかなと推測もするところです。

　基本的な方向性として、最終的には技術料の中に丸めていくという方向がベストだろうと思うのですが、一気に制度を見直していくというのも難しい面もあろうかと思いますので、できるだけ距離加算を大きく引き下げていきながら、その実施状況も見ながら検討していくということが、やり方としてはそういう方向性が必要ではないかなと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　どうもありがとうございます。

　では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　今の議論は、受領委任制度の具体的な議論に入る前に不正対策をきっちり行っていく方向で議論していると思いますが、あはき療養費の不正の中で一番多いのは往療です。その理由の１つには、施術料に対して往療料が高いということがあり、それを是正することによって不正もなくなるのではないかという議論をしているのであって、距離加算の廃止と施術料と往療料の包括化は、不正対策のために必ず行うべきだと思います。

　これを行わなければ受領委任の制度の具体的な議論には絶対に入れないということを、まず明言しておきます。

　それから、もう一つの問題は、出張専門です。出張専門で行っている施術者の多くが、不正を行っているという実態があります。その理由の１つに、出張専門の基準が曖昧であるからだと思います。医療では、在宅専門の医療機関が認められていますが、非常に厳しい基準が課せられているにもかかわらず、あはきの出張専門で行っている者には何の基準もないという違いがあります。例えば、在宅専門の医療機関は、要介護度３以上の患者と重症患者を50％以上診療している、等の厳格な基準の中で在宅専門を行っているのです。

　しかし、あはきの場合は何の基準もないため、このことが、不正の要因になっていると思います。したがって出張専門の基準については厳格化すべきということです。また往療を算定する場合と施術所で行って算定する場合は料金に差をつけるべきだと思います。このような見直しも必要になってくるのではないかと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

　私、こちら側に座っていますが、審査支払機関の立場でもありますので、１つ先に伺いたいのですけれども、９ページの５の（１）の審査会の設置のところの文言で、「保険者等の判断により審査会を設置して」と書かれておりますけれども、これは保険者の共同設置でもよろしいのでしょうか。

○遠藤座長

　では、事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　共同というのは、具体的には。

○飯山委員

　例えば、国保連合会というのは、保険者の共同目的達成のために設置されています。したがって、保険者の共同目的ということで、保険者機能の一つである審査支払いの事務を保険者から受託しているわけですね。そういう意味で言えば、個々の保険者がつくっているのではなくて、国保の場合には県一括で行っているわけなので、そういう共同設置が可能かを含めていらっしゃるかどうかということです。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　イメージしておりますのは、つくり方としては、柔整審査会に倣っていくということであろうと思っております。そういたしますと、柔整審査会につきましては、まさに都道府県単位でやっていただいている。地域保険につきましては、それぞれの都道府県の国保連のほうに審査会をつくっていただいている。協会けんぽについては、それぞれの都道府県ごとに審査会をつくっていただいて、けんぽからも委託が可能となってございますので、基本のスタイルは、それと同じ形での運用ということを、事務局としては現時点では念頭に置いているというものでございます。

○遠藤座長

　どうぞ。

○飯山委員

　了解しました。

　それで、審査会の設置ということになりますと、審査するには、その（２）にありますように、審査基準の明確化というのにまず取り組んでいただきたい。ここがはっきりしていませんと、審査にばらつきが出て、どうしようもなくなります。医療のほうで基準の統一ということを今、盛んに言っているわけですけれども、ここは始める以上、出発点ということでぜひお願いしたいと思います。

　それから、（３）の請求の仕方ですね。これも今、システムが非常に大きな効力を持っていますので、お願いしたいと思います。ただし、審査会を設置して、審査委員の方に集まっていただいて、そういう仕組みをつくって仕事をしていくとなると、どうしても費用が係りますので、保険者の皆様にはそれ相応の審査支払手数料が必要だということを認識していただくと同時に、それをスムーズに審査支払機関側に払っていただくように、厚労省として適切な指導をぜひお願いしたいと思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございました。御意見として承りました。

　それでは、宮澤委員、お願いいたします。

○宮澤委員

　私からは、往療料の見直しということで、あはきにおける療養費の大半がこの往療料によるものであるということは、資料の中でも記載されております。施術所をお持ちの施術者も、約78％の方が往療料に依存されているということであります。療養費は今、報酬の中で請求されているものですから、これら施術料と往療料については、技術料とバランスをとりながら、もう一度、検討をしていただければいいと思います。距離加算については、確かに請求額の約７割は往療料が占めているということで、段階的に見直しを図っていくということで引き下げを検討していただければいいのかなと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　ほかに支払い側で何か御意見ございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、中村委員、往田委員の順番でお願いします。

○中村委員

　飯山委員からお話が出ました審査会の設置についてでございますけれども、前回もお話しさせていただきましたけれども、実際に実務を行っているあはき師に参加させていただきたいというのが、前回に引き続き、今回もぜひお願いしたいと思っています。実態をその場でお伝えすることもできますし、その内情も私たちで理解できている点も多々あると思いますので、ぜひそういう中に参加させていただきたいなと考えています。

　もう一つ、往療料についてですが、段階的にということで、その点につきましては私どもも理解は示しておりまして、先ほどお話ししたように、過疎地で頑張っている鍼灸マッサージ師がいるわけです。離島で頑張っている鍼灸マッサージ師もいまして、これが往療料を一遍に今回、ざくっと丸めてしまうということでいきますと、施術者の負担も非常に大きいのは、村岡委員から意見がありましたけれども、事実だと思いますので、医科または介護保険と同じように、そういう地域においては、それなりの手当も検討いただきたいなということで、その辺を段階的に検討いただきたいと考えています。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　往田委員、どうぞ。

○往田委員

　過去にも同様の発言をさせていただいたことがありますが、こういった議論の中で、不正と不適切はきちんと切り分けて議論すべきではないかと考えております。今回は、いわゆる不正対策案ということでございまして、これは厚生労働省のほうから示された過去の不正事例をもとに、不正を抑制するために、制度をどういうふうにしていくかという議論です。

　例えば、施術していないのに施術したと請求しているとか、実際に往療に行っていないのに往療料を算定している。被保険者に印鑑をもらっていないのに、施術者側ないしは業者さんが印鑑を押す。これは明らかに不正ですので、こういった問題に関しては、真摯に我々も取り組んでいかなければいけないと思います。

　ただ、往療料のあり方そのものや、施術者が実際に遠方まで往療に行っている。現在の議論の中では不適切であるという議論が中心になっておりますが、これは不正ということにはなっていません。ですので、往療料のあり方そのものに関しては、この不正対策案の中で議論するのではなくて、過去の社会保障審議会と同様に、あはき療養費の適正化についてという項目で別途議論を尽くしていくべきではないかと思っています。

　先ほど幸野委員もおっしゃっていた、出張専業の届け出の厳格化のところでございますが、こちらに関しても、出張専業の届け出であはきの業務をやっている者は、100％療養費を取り扱っているわけではございません。あくまでも、今の御指摘の中では、あはきの療養費を取り扱う場合に、届け出の厳格化をすべきだと私は捉えることができるのですが、まさにこのことこそ、受領委任の契約の導入が必須になってくる項目でございますので、受領委任の制度の設計の中できちんと議論を尽くしていけたらいいのではないかと思っております。

　また、支払い側の方には、我々４団体でかねてより申し上げておりますけれども、不正対策には、受領委任契約の中での登録の更新制と集団指導講習の受講義務化という厳しい要件を、一定期間ごとに施術者が受講するということが真の適正化につながっていくと我々、考えておりますので、受領委任契約における施術書の登録の更新制と研修の受講義務化については、ぜひ御賛同いただけると幸いだと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　竹下委員、お願いいたします。

○竹下委員

　ありがとうございます。竹下でございます。

　往療料を下げていくという議論の中で気をつけていただきたいのは、今、往田委員も言いましたけれども、不正対策ということと、往療料を下げることとは一体のものではないと思うのです。あえて嫌な言い方をすれば、往療料を下げても不正行為は残ると思います。そうではなくて、往療料を下げることによって、往療を受けようとする患者さんから治療の機会を奪うことになってはいけない。そのことを意識した上で、この往療料のあり方というものをぜひ議論していただきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　それでは、全体を通してで結構でございますけれども、何かあればお聞きしたいと思います。いかがでございましょうか。

　それでは、澤田参考人、お願いします。

○澤田参考人

　先ほどの審査会の設置に関して、事務局のほうからお答えいただいていたようですが、今、柔整審査会につきましては、協会けんぽは必ず設置することとなっていますが、ここについては、今回、保険者等の判断によりというところで、設置は義務化されないという整理でよろしいでしょうか。確認です。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　まずは、そうした形でスタートさせていただければと考えてございます。

○遠藤座長

　ほかに何か御意見ございますか。

　中村委員、どうぞ。

○中村委員

　同意報告書をそもそもつくるということは、もう一回確認ですが。それから、受領委任も進めるのも、今、在宅で何とか支えようという国の考え方があるわけですので、はり・きゅう、マッサージ師はそこに向かって進めていきたい。これは、保険者様も一緒だと思うのです。ですから、そこの気持ちを十分理解していただいて、受療抑制になるという内容の不正対策にならないようにお願いしたいと考えているのですね。私たちも地域でお手伝いをさせていただきたいのです。お医者様や看護師やケアマネジャーや、同じなのです。そういう点では、受療抑制について、そのような形で締めつけられないようにしていただきたいと考えています。

　そう考えると、６ページ目、（３）償還払いに戻せる仕組みということで出ていますけれども、これは長期・頻回になったときに、償還払いに戻せる仕組みというのは、受療抑制なのでしょうか。受領委任を行っていて償還払いに戻るというのは、まさに罰を与えるような感覚を私は受けてしまうのですね。ですので、ここはなぜ多いのかというのを、保険者または医師と施術者が十分お話をしていくと、必要なものというのは報告書の中で挙げられていくのではないかと考えていますので、償還払いに戻せる仕組みというのは、これはちょっと意味合いが違ってくるなと私は考えていますので、この言葉はぜひ外していただきたいなと考えています。

　以上です。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　竹下委員、どうぞ。

○竹下委員

　竹下です。

　この制度そのものに直結するものではないのですけれども。先ほど少し出ましたけれども、視覚障害者がこういう形ではり・きゅう、マッサージに携わるときに、報告書にせよ、あるいは施術録の保管にせよ、そういう問題でどんどん作業量がふえてくるときに、視覚障害者がその分野から締め出されないようにするために、それを避けようとして視覚障害者が制度をゆがめることになってはならないと思うのですね。方向としては、こういう不正対策も含めて、適正化のためには、そうした書類の作成が必要であればあるほど、その書類の作成を支援する体制というものも、医療課ないし保険局は福祉関係課との連携の中できちんと対応できるようにお願いしておきたいと思っています。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょう。よろしゅうございますか。ありがとうございました。

　本日、事務局から出されました不正対策（案）、議論したわけでありますけれども、本日はまとまらなかったということでありますので、引き続き、次回、不正対策につきましては議論を続けたいと思います。事務局におかれましては、本日の議論を含めまして、また必要な資料の作成をお願いしたいと思います。

　また、それに関連してでございますけれども、受領委任制度は、この不正対策がしっかりできるということを前提とした導入の議論だったと理解しておりますけれども、この不正対策については、今のように議論の最中であることを前提といたしまして、受領委任制度に伴う指導監督の事務局案のようなものができているのであれば、それはまた今後の議論の参考になるかと思いますので、不正対策の一環ということだと思いますから、それをまた資料として提出していただきたいと思います。また、それについて皆さんで御議論したいと思っております。そのような形で、今後、進めていければと思います。

　本日の議題は以上でございますけれども、何かございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、次回の日程について、事務局から御連絡をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　ありがとうございました。

　また日程調整の上、次回日程については後日、御連絡させていただきます。

○遠藤座長

　それでは、これにて第18回「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を終了いたします。

　長時間、どうもありがとうございました。