第３０回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録（2024年1月25日）

○遠藤座長
　それでは、皆様おそろいですので、ただいまより第30回「社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。
　本日も、感染症予防対策として、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催といたします。
　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、御参集いただきましてありがとうございます。
　初めに、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、清水委員、水野委員、大田委員が御欠席でございます。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　本日は「あはき療養費の令和６年改定の基本的な考え方（案）について」を議題といたします。
　事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。
○荻原室長
　保険医療企画調査室長です。
　あ－１「あはき療養費の令和６年改定の基本的な考え方（案）について」御覧ください。
　資料の構成としては、前回までに、当委員会においていただいた御意見、「前回の議論について」と、「令和６年改定の基本的な考え方（案）について」という構成になっており、特に前回からの修正部分を中心に御説明いたしたします。
　２ページ目からが、「１．前回の議論について」です。
　３ページ目御覧いただきますと、今回、あはき療養費検討専門委員会においては、令和６年料金改定において、５つほど大きな検討項目があります。
　まず１つ目の【(1)往療料の距離加算の廃止について】ですが、赤字が、前回10月１日の委員会でいただいた御意見を中心にまとめており、距離加算の廃止についての異論はなかったとまとめています。
　２つ目、【(2)離島や中山間地域等の地域に係る加算の創設について】です。基本的には、対象となる地域においてお住まいの方に対して往療を行った場合、仮に往療を行う施術所が対象地域外にある場合も対象とするという案で考えていくということで、論点としてはいいのかなと考えてございます。財政中立の中で行うということですので、どういった加算をつけるかというところの詳細なところを示してほしいという御意見があったと思っています。
　４ページが、【(3)往療料の見直し及び訪問施術料の創設について】です。基本的には、往療と訪問施術に整理し、定期的・計画的な訪問を訪問施術料という形で整理をしていく方向性について、大きな異論はなかったかと思っていますが、逆に、往療料の対象となる突発的なケースについて、医師との連携が基本ではないか、そういった点を明確にすべきではないか、という意見がありました。
　また、はり・きゅうとマッサージにおいて、それぞれケースが違うのではないかということを御意見としていただいたと思っています。
　５ページ目から６ページ目にかけては、【(4)料金の包括化の推進について】、多く御意見をいただいていますが、基本的には、料金包括化について進めていくべきという御意見がある一方で、ブラックボックス化されることについて、審査の質の低下という懸念と、結局、どういった施術を行っているのかというのが全く見えなくなり、非常に慎重に考えていくべきではないかという懸念、意見が多くありました。
　７ページ目は、【(5)同一日・同一建物への施術について】です。こちらは、基本的には、分かりやすい仕組みにすべきではないかという御意見がありました。一方、同一建物に施術した人数による料金の区分という方向については、考え方としては賛成しているけれども、その制度設計をどうしていくのかということでの検討がさらに必要ではないか。特に鍼灸と同一建物の整備などについて必要ではないか、そういったご意見があったと認識しています。
　８ページ目以降が「２．令和６年改定の基本的な考え方（案）について」です。
　９ページ「往療料の距離加算の廃止」と、10ページ「離島や中山間地域等の地域に係る加算の創設」については、今回、資料としては修正をしていません。
　11ページ目を御覧いただくと、「往療料の見直し及び訪問施術料（仮）の創設」について、このページの下から２つ目のポツを追記してございます。突発的な往療が必要となるケースについて、まず、はり・きゅうに関しては、医師同意を得て通院していた患者から痛みが増すなどして突発的な往療が求められた場合、基本的には、はり・きゅうに関しては、医師の同意を踏まえて、通院なのか、もしくは往療なのかについては、患者さんと施術所側で相談をして決めていただく仕組みであるため、同意を得た上で、通院をしていた患者さんから、突発的に往療が求められたケースも対象になるということで、整理をしています。その際に、同意医師への報告などの連携に努めることとした上で、往療の対象としてはどうかとしています。
　またもう一点、同意とは全く別の事情で通院困難となったケースについても、往療の対象になり得ると整理をしていまして、その際も、施術録及び支給申請書の摘要欄に、突発的な往療が必要となった年月日、連携した医師の氏名、医療機関等名を記載することについてどう考えるかという形でお示ししています。
　また、マッサージ施術に関しては、基本的には、マッサージは、通院なのか往療、創設後は訪問施術も含め、同意を得た上で実施をすることが基本になっているため、同意対象の疾病で、突発的に往療が必要となるケースは想定していません。
　一方で、先ほどのはり・きゅうでも御紹介した、同意とは全く別の事情で通院困難となったケースは対象になり得るということで、同様の整理をしてはどうかとお示ししています。
　12ページ目は「(4)料金包括化の推進」、こちらについては資料としては修正していませんが、前回でも双方から御意見がたくさん出たという状況です。
　(5)(6)についても、今回の資料の見直しは行っていません。また、引き続き御意見をいただきながら、詳細を詰めていくことが必要と思っています。
　資料16ページ目まで飛んでいただくと、「あはき療養費の令和６年改定に向けたスケジュール（案）」を示しています。現状で想定しているスケジュール案となり、本日のこの委員会を踏まえ、料金体系の整備について、引き続き検討を行っていくとしてございます。
　特に「(4)料金包括化の推進」についてて、令和6年改定における対応をどのようにするのか、この３月末までに結論を得るべく検討してはどうかとしています。
　来月２月以降につきましては、令和５年療養費頻度調査の結果が出てくるため、この結果を基に、料金体系に基づいて試算を開始します。それを踏まえた上で、３月に、具体的な各項目に関する内容の整理を進め、４月には、料金改定内容を決定し、５月末までに、通知改正等を準備して、発出して、原則、６月の施行ということで迎えていきたいと考えています。
　17ページ目、18ページ目は、今回、施術料・往療料を包括化した訪問施術制度を導入する案です。こちらは今までも何度かお示ししたものですが、基本的に、訪問施術については、施術料と往療料も合体させて、新たな料金体系として訪問施術料を設定していくことを考えています。
　19ページ目以降は、基本的に、今のこれまでの議論等を踏まえて、一つのイメージとして料金体系について考えられる整備案をお示ししています。
　また、23ページ目と26ページ目に、はり・きゅうとマッサージのそれぞれ支給申請書の見直しのイメージをお示ししています。
　１例で申し上げますと、26ページ目のマッサージで御覧いただければと思いますが、この赤字の部分は今回修正してはどうかと考えている部分でして、通院であるマッサージの施術料と訪問施術料１、２、３という３パターンの料金体系を、この申請書の中に織り込み、（Ｐ）となっているのは、包括化の議論について、現在、検討中となっていますので、ここは（Ｐ）としています。これまでどおりで考えますと、下の変形徒手矯正術のように、左右の上肢・下肢とそういったところについて、どう考えていくのか、どう落とし込んでいくのかというのがあろうかと思いますが、そこが（Ｐ）としています。
　また、特別地域加算について欄を設けているのと、請求額の下のほうに、施術日についても、訪問を新たに追加しまして、付け足していくという形にしてございます。
　現状は、往療を実施した場合は、往療内訳表の添付を求めていますが、今回、往療の見直しによって訪問施術料と突発的な往療に整理をしていくことに伴い、申請書類もなるべく簡素にと考えています。したがって、内訳表で求めている内容は、支給申請書の中に入れ込むことにより、簡略化を図っていく方向で考えています。
　最後に、ページちょっと飛びますが、30ページを御覧いただくと、こちらは、先ほどの柔整療養費専門委員会でもお示ししましたが、過去の療養費の料金改定の改定率についてです。基本的には、診療報酬における医科の半分の改定率という設定で、療養費の改定率を設定しています。令和４年の改定までこちらに載せていますが、令和４年の医科の改定率は0.26％でしたので、療養費は0.13％でした。
　31ページは令和６年度診療報酬改定についてです。昨年末に大臣折衝を踏まえて設定をした改定率となっており、診療報酬の改定率は、全体としてはプラス0.88％、うち、各科改定率である、いわゆる一般財源に関しては、プラス0.46％、うち、医科に関してはプラス0.52％という結果になっています。
　32ページは、あはき療養費の推移についてです。令和３年度を見ると、はり・きゅうは442億円、あんまマッサージ指圧は655億円となっており、対前年度の伸び率は、はり・きゅうはプラス6.5％、あんまマッサージ、指圧はプラス3.7％となっていました。
　しかし、令和２年度は、コロナの影響も想定されますが、対前年度比で大きくそれぞれ落ち込んでおり、特にマッサージに関してはマイナス15.8％と大きく落ち込んでおりまして、それを踏まえて、令和３年度にはやや反転をしているという状況ではありますが、平成25年度、26年度と同水準であるという状況でございます。
　資料の説明は以上です。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの報告に基づきまして、御意見・御質問等をいただければと思います。いかがでございましょうか。
　それでは、鳥潟委員お願いいたします。
○鳥潟委員
　ありがとうございます。全国健康保険協会の鳥潟です。
　まず、往療料のあん摩マッサージについてです。突発的な往療の場合について算定できるとされておりますが、元々歩行が可能な患者について、医師の同意傷病とは別の個人的なケガなどの事情で突発的な通院困難となったケースにて往療料の算定を認めるという説明を受けました。算定の可否に関しては、客観的な判断基準が不明確であることや、本来、医師の診断が必要な方について、施術者の判断にて算定を可能とすることが適切ではないと考えることから、こちらに関しては反対させていただきたいと思っております。
　また、従前より、医師の往療に関する同意が得られている患者については、新設を予定している訪問施術料としてではなく、施術料と往療料を別々にするという理由とメリットは何でしょうか。特段の理由がなければ、訪問施術料のみとしたほうが作業的にも簡素化されるのではないかと考えております。
　引き続き、往療料の距離加算の廃止に関しては賛成です。過疎地域における施術体制確保等の観点から、離島や中山間地等の地域加算を新たに設けることについては、特段、反対意見はございません。しかし、16km以上の運用が行われた際は算定できないとすることや、通所の場合は算定できないとする点については、算定ルールを難しくしているだけのように感じております。支払側や患者、請求側から見て分かりやすい制度にしていただきたいと思っております。また、過疎地域の患者に過度の負担がかからないよう、配慮をお願いしたいと思っております。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございます。御意見と同時に、事務局への質問もございました。また、意見に対して、もし、事務局がコメントしたいものがあれば、していただいて結構ですので、よろしくお願いいたします。
○荻原室長
　ありがとうございます。
　まず、マッサージの往療料に関して申し上げますと、基本的には、マッサージを受ける対象となる傷病に関しては、医師の同意に基づいて通院と往療を実施することになりまして、それとは、また、全然別のケースで、通院困難となるケースは普通にあり得ると考えています。それは、施術側が勝手に判断するというものではないですし、具体で申し上げれば、外出できなくなる事情は様々あろうかと思います。全然施術を受けてない部位、例えば交通事故で出られなくなった、その他の理由は当然あり得ると思っていますので、基本的には、定期的・計画的な訪問施術が多くなろうかと想定していますが、往療料の対象となり得るケースも想定され得るということだと認識をしております。
　したがいまして、料金体系としてそういったものを整備しないのは、いざそういった場面に直面した際に、何も請求できないことになるのではないかと懸念します。
　訪問施術料を創設するとともに往療の廃止をしてはどうかというのがございましたが、先ほど申し上げたように、診療に関しても、往診と訪問診療という形で、突発的な事情によるものなのか、それとも定期的・計画的な訪問をした上での診療を行うものなのかという体系が整備されていることを踏まえまして、この議論を続けてきました。
　そういった点を踏まえて、今回、訪問施術料という形で請求をするのと、往療料という形で残す必要があると考えています。訪問施術料のもう一つの意味合いとしましては、施術料と往療料を合体化させた形での一つの料金体系をつくるというところに大きな意義がもう一つあろうかと思っていますので、今までは、往療料の中でそういったものが全部、ある意味言ってみれば一緒くたになっていたというのを、今回、再整理をしていくことになりますので、往療となり得るケースが起きないということではないと思っていますし、逆に、両方残した上で、訪問施術料を設定することに意味があると考えています。
　また、地域加算についてですが、こちらは16km要件についてですが、これは現状でも、往療料に関しては原則16km超という場合は対象外としつつ、これも往診などと同様になるのですけれども、全体的な理由がある場合には認めるという取扱いをしています。そちらの取扱いを基本的には継承してはどうかという形でお示しをしているものです。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　鳥潟委員、何かコメントございますか。
○鳥潟委員
　どうもありがとうございました。
　１件追加で、別件の御意見よろしいでしょうか。
○遠藤座長
　結構です。
○鳥潟委員
　先ほど、同一日・同一建物への施術は、同一建物に１人目の患者がいる、２人目の患者さんがいる、３人目の患者さんがいるというようにされておりますが、１人またはその他としなかった理由は何でしょうか。医科は、１人または２人というような基準だったと思います。
○遠藤座長
　事務局、お願いいたします。
○荻原室長
　こちらについては、訪問看護を一つの例としてさせていただいてございます。同一建物であっても、複数人ありという場合もございますので、１人、２人と３人以上という形で１案としてはお示しをしたというところでございます。
○遠藤座長
　鳥潟委員、どうでしょう。
○鳥潟委員
　分かりました。ありがとうございます。１案というところで承りました。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　それでは、ほかにいかがでございましょう。御意見ある方は、スイッチがあれば手を挙げる、なければ、本当に手を挙げてください。
　往田委員、どうぞ。
○往田委員
　全日本鍼灸マッサージ師会、往田でございます。本日はよろしくお願いします。
　先ほど、事務局から御説明がありました、いわゆる往療内訳書の廃止についてでございます。これは、事務局からの説明があったように、往療内訳書の資料は、今回提示の資料の中にありませんでしたので、往療内訳書はどういうものが記載されているかというところを鑑みると、施術を行ったそれぞれの日付に対して、同一日・同一建物での施術を行った、ほかに、同じ並びで施術を受けた患者さんがいたか、いなかったか。また、当該患者さんから往療料を算定したのか、しなかったかというところを書く欄が１つあります。
　もう一つは、その日に施術を行った施術者名を書く。そして、往療の規定、その患者さんのお宅に行く前に、どこがスタート地点だったかというところを書く。そして、最後に施術をした場所、こういうものが書かれる。同意書上を往療で必要とする理由が、どういう内容を書く欄になっているか。このそれぞれの欄が、例えば同一日・同一建物での施術があったのか、なかったのか。往療料を算定したのか、しなかったのかという欄に関しては、今回、事務局からお示しいただいた訪問施術料に整理をすることによって、この欄の役割はなくなるわけです。その日施術を行ったのはどの施術者だったのかというのは、これは外来の場合は摘要欄に記載することになっているので、基本的に、往療内訳書に書く必要もそもそもあまりないと。往療料の起点は、現行４km以上４km未満の２つの料金区分があるので、その料金のどちらを算定しているかという確認のために必要だったということなので、今回、この料金体系の廃止に向けて議論されておりますので、これも必要なくなるだろうと。施術した場所に関しては、その保険証上の住所地、いわゆる御自宅で施術を受けられた場合と、もう一つは住所地特例を受けられて、保険証の住所とは異なった高齢者施設等々で施術を受けた場合、そういったときに、実際どこで行ったのかということを書く欄ですが、今回、事務局からお示しいただいたレセプトの支給申請書の欄には、実際に施術を行った場所がどこになるのかというところの欄が新たに設けられておりますので、この点を鑑みると、往療内訳書自体の役割を終えているということで、新しい方向で、引き続きお願いをできればと思います。
　実際、これが導入されたときは、施術報告書の添付も義務化されておりまして、多いときになるとレセプトと同意書の原本、そして、施術報告書と、あと、往療内訳書ということで、１人の患者さんについて４枚ペーパーを提出することになっていて、それを作成する労力もかなり重いものである一方で、審査する側においても、１施術所から上がってくるレセプトの量が非常に多くて、非常に見づらいというところがありますので、これらも含めて支給申請書の中で包括されるようであれば、作成する施術者側にとっても負担が軽減されますし、保険者さん側に関しても、審査のしやすさは格段に向上するものだと思いますので、そちらを廃止することで、御議論をしていただければと思っております。
○遠藤座長
　御意見として承りました。ありがとうございます。
　ほかに、いかがでございましょう。
　中村委員、お願いいたします。
○中村委員
　ありがとうございます。
　突発的な往療の12ページのお話をさせていただきます。急に何らかの痛みが出て動けなくなったという場合に、今までも医師との連携はとっておりまして、患者もしくは患家は、この症状は医師にお願いするのか、鍼灸師に来てもらうか、患家が選択をしているわけです。患家または患者が鍼灸師さんに来てよと依頼があった場合に、私どもが診に行って、これは私どもに解決できる症状では無い場合は、医師に相談していました。今まで特に大きなトラブルもなく、今まで進んでまいりましたので、現行どおりに継続したい。このように考えます。
　以上でございます。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見ございますか。
　幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　今まで言った意見を繰り返すことになるのですが、話を前に進めるために、少し要望とかを言わせていただきたいと思います。
　まず、往療の距離加算の話はもういいと思うのですが、特別地域加算をどうつけるかということについては、財政中立でやるということですけれども、どういう考え方で点数設計を行っていくのかということについては、２月から試算を始めるということですが、これは前広に考え方をこの委員会の中で伝えていっていただきたいと思います。
　それから、前から言っているのは、その特別地域加算は、その地域にいるだけで、果たしてつけるべきものなのだろうかといったところが、今はまだ疑問が残っていまして、その対価は、看家のための一定の負荷に対して配慮するというものであるため、看家に行くための一定の負荷を要件として入れるべきではないか。ただ単にその中に施術所が存在していて、隣の看家に行くのにそんなに負荷がかかるのかという意見もあろうかと思いますので、その辺をまだ考慮すべきだということを言わせていただきます。
　それから、往療料のところについては、今まで言ってきたのは、定期的・計画的にも、例外として往療料が発生する場合もあるということで、算定としてはかなり限定的になるものだと捉えます。往療料ばかりが存在しているということは、これをつくることによってそういうものができたということはちょっとあり得ないと思うので、これは限定的な算定要件にすべきだと思います。
　その中で思うのは、こういったものが発生した場合には、その患者の同意した医師の連携は必要で、かと言って、急を要する場合もありますので、自分で判断するなと言うのも無理があるかと思いますが、こういった発生が生じた場合には、医師との連絡を必ず取ることを条件にして、これを摘要欄に記載することは必須だと思います。摘要欄にこういった記載がない場合には、往療料としては算定できないといったことを徹底していくべきだなと思います。
　それから、ちょっと気になるのは、突発的な往療を行った費用を基準にして、翌月から14日以内については算定不可というのが、これは要件としては正しいかと思うのですが、医科のほうから取ってきているということですが、この14日以内が果たして妥当なものなのかどうかというところについては、さらに検討が必要だと思っていて、もしエビデンスがあれば、それは今後示していただく必要があると思っています。
　それから、前からずっと言っているのは、出張専門施術者と施術所で施術している施術者の往療です。これは果たして同一でいいものなのかというところを、前から疑問として投げかけています。往療専門には往療料が取れないというのはちょっと乱暴な意見かもしれませんが、施術所で施術していく往療と出張専門にしている方の往療の単価については、一定の差をつけてしかるべきではないかと思います。それを検討するに当たっては、開設している人の施術動向と、専門に行っている方の施術動向が、どこに差があるのか、どういうふうに差があるのかというのは実は見てみたいのですが、それに対するエビデンスがないということで議論はしかねるのですが、これについては、ぜひ、検討の必要があると思います。もし厚労省のほうでエビデンスがないのであれば、施術者側のほうで何かエビデンスとかがあればお示しいただければ幸いだと思います。
　それから、料金の包括化のところについては、これは意見としては変わるものではありません。今回改定からは見送るべきだと思います。その理由は、今回、訪問施術料が新たに新設されるからです。これと包括化を一緒にしてしまうと、施術行動に大きな影響が出るのではないかと思っていて、まずは、包括施術料を新設して、これによってどんな受療行動になっているかというところをきちんと分析した上で包括化については検討すべきで、この分析もなく、同時にこれを一遍にやってしまうというのは非常に乱暴な改定になるので、これについては、前から述べたとおり、今回改定については見送ることを提案します。これは３月に結論を得るのではなくて、ほかの案件もあるので、早めに結論を出す必要があると思います。
　それから、12ページの「同一日・同一建物への施術」というところですが、訪問看護に倣って、１人の場合、２人の場合、３人以上の場合について単価設定をするということですけれども、これも財政中立を前提に行っていくということですが、どういう制度設計をしていくのかというところが全く見えないのですね。例えば、３人以上の単価設定をする場合に、これ、３人やった場合も、10人やった場合も、同じ単価になるのですが、これをどういうふうに単価を設定するのか、どういうエビデンスから単価を設定していくのか。例えば同一建物でどれぐらいやっているのか、平均的だという数字があるのか、ないのか。そういうものを示しながら、果たしてこれが妥当なのかどうかというところを、エビデンスとして出していただいて、２月にこれを試算していくということであれば、頻度調査の結果などを見ながら、そういった議論をしていきたいと思います。
　なぜかというと、さっきも言いましたように、訪問施術料の新設によって、我々は必ず施術者の施術行動は変わってくると思っていますので、その検証もないままこれを進めるのは非常に慎重にやらなければいけないと思っていますので、ぜひそういうところを絡めながら議論していきたいと思います。
　それから最後は、往療内訳表の話ですが、確かに往田委員おっしゃるように、距離加算を廃止されて、訪問施術料が新設されたということで、一定の役割は終わりかけているというところは理解するのですが、これをなくしたときに、申請書一本になるのですが、これをやった場合に、施術者の施術行動が、次回に向けてどうやって把握するのだろうと思っていて、この申請書１枚で、出張専門の方とか施術所を持っている方が、どういった施術を行っているのか、同一建物とかにどれぐらい行っているのか、１日行ったら、どれくらいの人数を診ているのかというところが、どうやって把握するのかといったところが見えなくて、意見としては、今の形の往療内訳表は要らないと思うのですけれども、何らかの形を変えて、施術者の施術動向が見られるような表を、形を変えてつくっていく必要があるのではないかと、今、その案を持っているわけではないのですが、そういったことも必要なのではないか。それはなぜかというと、制度が大きく変わるので、施術行動がどういうふうに変わるのかというのを、次回の改定に向けて検証するためにも、そういったものが必要ではないかと思うので、これ、全くなくしていくことについては考え直したほうがいいのではないかと思います。
　ということで、今まで言ったとおりですが、これから前に向けて進めなければいけないので、すぐ試算に向けてエビデンスを逐次示していただきながら、検討していきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　それでは、往田委員、先ほど来お手を挙げておられますので、お願いいたします。
○往田委員
　度々発言失礼いたします。２点申し上げたいと思います。
　まず１点目、包括化の議論でございます。この包括化の議論に関しては、施術者側と支払側で大きな意見の隔たりがあるというところは認識しておりまして、仮に、今回の改定でこれが実施されなかった場合でも、この部分に関しては結論が出ているものではありませんので、ぜひ継続して議論をしていくことをお願いしたいと思っております。
　包括化に関しては、いろいろとこの場でも整理していかなければいけないのではないかなと思っているのですけども、この話が出てきた当初は、社会保障審議会で、施術者側から、症状が出ていないところにも施術をするのが、効果が出やすいみたいな話がスタートになっていて、そこはちょっとボタンの掛け違いになっているのではないかと思っているのですが、私は、個人としては、基本的には療養費は健康保険法にのっとって運用されるべきものなので、症状が出ていないところに施術をして、そこに対して報酬をいただきたいということが完全に間違っていると思っております。
　そういった議論を受けて、事務局側では、あくまでも同意書の書式は変えずに、どこの部位に対して症状が出ているのか、そして、どこの部位に対して医師の先生が施術の同意を行っているのかということは変えずに行っている。ただ、支払われる料金だけは包括化をしていくのだというのが、一つ厚労省の案だったと理解しています。
　これに関しては、部位数が少ない方の負担金が増えるのではないかという御指摘も最もだと思っておりますが、その一方で、前回の社会保障審議会で私申し上げましたように、私も実際往療に行くのですけれども、往療に行くと、１部位の患者さんとか、３部位、５部位の患者さん様々いらっしゃいますが、施術にかかる時間は大きく変化がない。これは患者へのアンケートでも明らかになっております。１部位の患者さんはあまり存在してないのですけれども、３部位の患者さんであっても、５部位の患者さんであっても、大体施術に関しては、かかる時間は30分ぐらいが目安としても皆さん一般的になっている中で、厚労省からの支援もありますけれども、高齢化に伴って、御同意いただく部位数、５部位の請求は、段階的に上がっている状況が続いておりまして、この部分は我々としても、社会保障が非常に苦しいことは十分理解しておりますので、今のような出来高払いが進行していって、どんどん施術にかかる費用が上がることよりは、実際、施術にかけている時間が少なくて、施術にかける時間に有意差がなくて、もちろん医師に御同意いただいた後、実際、症状が出てくることは徹底した上、かけられる料金に関しては、ある程度包括化をして、働かせたほうがいいのではないかなという意見でございます。もちろん、反論の意見があるのは承知しておりますが、こういったことも踏まえて、今回、結論が出なければ、引き続きこの議論を継続してお願いできればと思います。
　突発的な往療に関してです。こちらは、マッサージとはり・きゅうでは大きく性格が異なると思っております。マッサージに関しては、基本的に往療後の現在、往療の可否に関しては、医師の同意に委ねられているわけでございまして、これを御同意いただく医師の先生が、往療が必要なのか必要ではないのかという御判断を同意書で行っていただく。これは突発的な往療が発生した場合でも変わるものではないと理解しておりますが、その一方で、はり・きゅうのほうは、そのオーナー管理に関しては、施術者に委ねられている。これはなぜ施術者に委ねられているかというと、まさに、はり・きゅうはマッサージと違って、その支給対象が、医師による適当な治療手段がないものとされているからです。
　具体的に言うと、ドクターとしては、この症状に関しては医療機関で改善が見込まれない、医師としての治療手段がないので、鍼灸師、はりの治療を認めるという、そういう医師の先生と鍼灸師の間での併用が禁止されていることによって、その施術に係る周辺の往療が必要かどうかということも含めて、施術者に委ねられている。だからこそ、マッサージには初検料がない一方で、鍼灸には初検料があるという理解をしています。
　その一方で、鍼灸を受ける患者さんも非常に高齢の方が多いので、医師の先生との連携を深めていかなければいけない。症状が出ている。我々が御同意いただいた疾病以外にも違う疾病が存在するかもしれないということは、医師の先生でないと分からない部分がたくさんあるので、医師の先生との連携を深めていかなければいけないのも、また、事実でございます。
　ですので、この突発的な往療に関しては、実際、適当な治療手段がないものということで導入されることになるのかもしれませんが、もしそうなった場合でも、その実施経過を見ながら、はり・きゅうに関しても、いかに医師の先生との連携ができるか、医師の治療と鍼灸は併用禁止というところが、一部患者さんの利益を損ねているところも一つの側面としてはあるのではないかと思いますので、そこも含めて、継続的に議論をさせていただければいいのではないかなと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見ございますか。
　角本委員、お願いいたします。
○角本委員
　日本あん摩マッサージ指圧師会の角本です。よろしくお願いいたします。
　前回の専門委員会でも発言させていただいたのですが、施術の包括化についてちょっとお話しさせていただきます。医療分野とかにおいて、出来高払いから包括化が進んでおるというところで、複雑な請求形態から明快な請求形態にすることで、患者の理解のしやすさ、申請、審査、支払センターの業務負担の軽減になると考えております。医科と同様に、包括化が妥当と考えております。
　そこで、先ほど往田委員からちょっとお話があったのですが、以前の専門委員会の中で、健側への施術という話があったのですが、確かにそこではなくて、私が話したかったのは、健側への施術というよりも、お体全体を、患部を治すために、施術するために、体全体を診させていただきたいというところが趣旨でありますので、その思いでお話をさせていただいきました。
　ですが、先ほど往田委員がおっしゃられたとおり、支払のほうを包括化することに関しては、その方向性で検討していただきたいと考えております。保険者の委員の方から、前回の専門委員会で、どの部位に対して同意がなされていて、それに対してどのような施術が行われていたかということを明確にすることを求める発言がありました。ブラックボックスの請求はあり得ないというのがありましたが、それについて、保険者の要望は理解いたします。であれば、支給申請書の様式において、どの部位に対して同意がなされていて、それに対してどのような施術が行われていたことが分かるような様式を検討すれば、医療分野や医療機関で行われている料金の包括化に沿った検討もできるのではないでしょうか。
　あと、施術料金の包括化について、以前から御指摘のある、患者の料金が上がることについて、財政中立を前提とすると、マッサージ施術、１部位、２部位、３部位の患者は約20％ぐらいの方たちは、それ以上になるかと思いますけれども、施術料が上がるかと思います。しかし、割合が増加傾向にある５部位であるの75％の患者さんは、施術料が下がると考えられます。部位数で患者の重症度合いを比較することはできませんが、より重症と考えることもできなくはない。多くの75％も５部位の方の負担は軽減されると考えられています。
　あと、ここで包括化の進んでいる往療料について触れさせていただきます。往療料は平成30年の改定以前は、２km以内1,800円、加算分を含めて２km超えが2,570円、４km超えが3,340円。６km超えが4,110円と、４段階に区分されていました。これが平成30年度の改定では、取りまとめ文書を踏まえて、４km以内が2,300円、４km超えが2,700円と、２区分に包括化されました。この際、２km以内の患者様は、料金が大きく上がりました。仮にマッサージ施術５部位の患者様であれば、3,225円から4,000円に上がりました。しかし、このときに問題にされる委員はいなかったように記憶しております。なぜ施術料だけが、料金が上がる患者の方に注目されるのでしょうか。１部位は0.9％、２部位は3.8％で、５部位は75.6％です。医科で行われている包括化においても、負担の増えた方、減った方がいたと思います。ましてや、施術料が包括化されない場合の支給基準の通知の改正案が資料21ページにありますが、20種類の料金設定は複雑過ぎて現実的ではありません。この新しい訪問施術制度を創設するときこそ、もちろん財政中立を前提に、施術料、往療料を包括した改革をすべきだと思います。
　先ほど幸野委員から、訪問施術制度に変わったことによって、施術者の行動様式が変わるのではないかと、そこを見たいというお話があったと思うのですが、それについて、基本的には、同意書があって、往療があって、施術があってというところで、大きく変わるものではないと考えております。確かに、支払いの形が変わるのもありますが、同意書が変わるわけではないので、そこで考えると、このときにこそ、財政中立の前提に、施術料、往療料を包括化した改革をすべきだと考えております。
　その上で、もう少しお話しさせていただきます。往療料を包括する（1）の往療料の距離加算の廃止について、（2）の離島や中山間地等の地域に係る加算の創設の導入を前提に賛同いたします。
　そして、（3）の往療料の見直し及び訪問施術料の創設も、平成30年度の取りまとめベースでうたわれていることでありますし、必要なことと考えておりますので、賛同させていただきますが、同一日・同一建物の施術も含めて、（4）の料金包括化の推進。施術料の包括化があってこその訪問施術の制度と考えておりますので、往療料の包括のみを行うことは考えにくく、往療料の包括化は施術料の包括化とセットと考えており、現状、施術料の包括化を抜きに、距離加算の廃止、同一日・同一建物の施術等の導入については、反対したいと考えております。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見ございますか。
　中村委員、お願いいたします。
○中村構成員
　中村です。ありがとうございます。
　はり・きゅうにつきましては、既に治療の部位は包括化され、まとまっています。全身的に体力の低下が進む御高齢の方では、大きな効果を上げていると思っています。全体を診させていただく中で、日常生活の安定に大きく効果を上げていると理解しておりまして、痛みにより日常生活動作が止まってしまう結果、全身の筋力も同時に衰えていくということを、治療を加えることにより予防するといいますか、治療することによって結果的に動きが維持されて、落ち込むのを防ぐという効果を得ていると思っています。
　参考資料の57ページを見ますと、令和２年、令和３年、令和４年と、マッサージの部位数別の回数割合が書いてございますが、ここを見ていきますと、年を追うごとに５部位請求が増えてきている。そして、１部位請求は減っているという状況を考えても、今後の超高齢化を考えますと、全体を診ながら別の部位を早期に治療していくということはやはり必要なのではないかなと考えております。
　したがって、角本委員のお話しされたことに賛同したいと考えています。今回保険者様とかけ違いが何で起こってきたのかということですが、私、実はもう４年前のお話ですね。2020年の10月29日の社会保障審議会の中で、健康保険組合連合会様から、これは次の改定では、施術料と往療料の包括化をするべきだということを言われ、次回はやりなさいよという中で、私としても、包括化は保険者さんの気持ちも踏まえ、包括化は実施すべきだと思っていました。
　ただ、若干ボタンの掛け違いをしているのは、健康保険組合連合会様からの包括化は各部位と往療料をまとめる部位別包括化という意見であったのかなと。私どもは、医科で現状行われている全身包括化の考え方をイメージした。あはき療養費の支給基準の中で、あん摩マッサージ指圧の施術の支給対象を見ますと、本来であれば、保険医療機関において、専門のスタッフによる理学療法治療業務の一環として行われる医療マッサージが療養費支給対象だということですから、病院の中では既に全身を診る包括化がされている。ところが、外へ出て、マッサージ師の施術を受けると、部位別請求だということは矛盾するのではないかなと思っています。
　既に療養の給付では、往療料も含めて、部位もまとまって全体像を見るのは、保険者様方が往療料と全身施術の包括化を認め、それが長く続いているのではないでしょうか。私どもは、医科と同じような、全身を診る包括化のイメージを持って、訴えさせていただきました。
　次回教えていただきたいのですが、なぜ、医科においては全身を診られ、私どもについては反対をされるのかを教えていただけたらと思います。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　ほかに何か御意見ございますか。
　よろしゅうございますか。
　角本委員、どうぞ。
○角本委員
　すみません。角本です。
　１つちょっと発言させていただきたいのですが、先ほど、距離加算の廃止に伴う中山間地等の距離加算の創設ですね。これに関してですが、今後、厚労省の事務局で、どのような加算の金額になるか、算定されるかは不明ですが、現状、４km超えの場合は2,550円ですから、そんなに高くなるものではないと推定しています。それを考えたときに、訪問看護の場合は、100分の50という大きな加算がついています。そんな金額がつくことは想定していませんので、そのとき、特別地域の対象地域は、もともと訪問するのがすごく困難な地域と考えておりますので、それ以上の加算や条件は必要ないと、施術者として考えております。
　以上です。
○遠藤座長
　御意見として承りました。
　ほかに何かありますか。
　よろしゅうございますか。
　ありがとうございました。
　それでは、議論はこれぐらいにさせていただければと思います。いろいろな御意見、御要望も出ましたので、それらを踏まえまして、事務局におかれましては、本日の様々な御意見等を踏まえて、次回以降の議論の準備をしていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
　次回の日程につきまして、事務局から何かありますか。
○荻原室長
　次回日程につきましては、また、日程調整の上で御連絡させていただきます。
○遠藤座長
　それでは、これをもちまして、第30回「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。
　本日は、お忙しい中どうもありがとうございました。