第２６回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録（2023年7月14日）

○遠藤座長
　定刻になりましたので、ただいまより、第26回「社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。
　本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としたいと思います。
　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりをいただきましてありがとうございます。
　初めに、委員の交代について御報告をいたします。
　川村委員に代わりまして水野知宣委員、中野委員に代わりまして池田俊明委員、中澤委員に代わりまして大田修一委員が当専門委員会の委員として発令されております。
　続きまして、委員の出席状況について御報告をいたします。
　本日は、橋爪委員、𠮷森委員、古村委員が御欠席です。𠮷森委員の代理としまして兼重参考人、古村委員の代理として角本参考人が御出席されておられます。参考人の御出席につきまして御承認をいただけますでしょうか。
（首肯する委員あり）
○遠藤座長
　ありがとうございます。
　それでは、マスコミの方々のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
（カメラ退室）
○遠藤座長
　それでは、議事に入らせていただきます。
　本日は「あはき療養費の令和６年改定の基本的な考え方（案）について」を議題といたします。
　事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。
○荻原室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　それでは、資料あ－１に沿いまして御説明させていただきます。「あはき療養費の令和６年改定の基本的な考え方（案）について」でございます。
　おめくりいただきまして、目次です。この資料は柱が２つございまして、１つ目が「近年のあはき療養費の料金改定について」、２つ目としまして「令和６年改定の基本的な考え方（案）について」という構成になっております。
　最初に「近年のあはき療養費の料金改定について」御説明いたします。
　３ページ目を御覧いただきますと、こちらが令和４年度料金改定の取りまとめにおける資料でございまして、下のほうの赤枠で囲った部分に「（３）引き続きの検討事項」というのがございます。４年度料金改定の議論の際に引き続き検討していくべきとされた事項が主立って２つございまして、１つ目が、下線部ですけれども、「令和４年改定において､往療内訳表について施術所の施術者か出張専門の施術者かが分かるように見直しを行うとともに、さらに、令和４、５年の療養費頻度調査において、施術所の施術者と出張専門の施術者の別で施術内容等を集計・分析できるようにする（支給申請書の保健所登録区分を集計対象とする）。また、マッサージ・変形徒手矯正術の施術料の包括料金化の議論に資するデータ集計・分析、事例収集等を行う」としております。
　２つ目のポツを御覧いただきますと、下線部ですが、「往療料の距離加算の廃止、離島や中山間地等の地域に係る加算の創設、マッサージ・変形徒手矯正術の施術料の包括料金化とともに、同一日・同一建物での施術の場合の料金の在り方、施術料と往療料を包括化した訪問施術制度の導入などについて、令和６年改定に向けて検討を行う」とされてございます。
　４ページ目を御覧いただきますと、平成30年の「あはき療養費の不正対策及び受領委任制度による指導監督の仕組みの導入」の報告の中で「往療料の見直し」ということで、今、申し上げた４年改定の引き続きの検討事項と同旨の取りまとめがなされているという状況でございます。
　続きまして、資料は少し飛びまして12ページ以降、「２．令和６年改定の基本的な考え方（案）について」を御紹介したいと思います。
　13ページ目、14ページ目に「あはき療養費の令和６年改定の基本的な考え方（案）」ということで、全体、今後６年改定に向けた議論に当たってこういった項目を検討していくことについてどう考えるかという形でお示ししております。先ほど御紹介いたしました令和４年度の料金改定における引き続きの検討事項ですとか、平成30年の報告における往療料見直しの内容などを踏まえまして、例えば13ページの（１）から14ページの（６）までの項目を料金改定に当たっての考え方として検討を進めていくこととしてはどうかと考えております。
　全体かいつまんで御説明しますと、「（１）往療料の距離加算の廃止」についてです。往療料の距離加算は、現在４キロ超の区分が設けられておりますが、こちらを廃止しまして、この廃止に伴う財源について、施術料ですとか、（２）に出てまいります離島や中山間地等の地域に係る施術料の加算として振り替えることについてどう考えるかというのをお示ししています。
　「（２）離島や中山間地等の地域に係る加算の創設」ということで、距離加算（４キロ超の区分）の廃止の影響に配慮しまして、離島や中山間地等の地域における施術体制を確保し、必要な施術を受けられるようにする観点から、こうした地域に係る施術料の加算（「特別地域加算（仮）」）を創設することについてどう考えるかとしております。
　次のポツとしまして、その特別地域加算（仮）の対象として、例えば訪問看護療養費における特別地域訪問看護加算の地域を対象とすることについてどう考えるかということでお示ししております。
　（３）ですが、「往療料の見直し及び訪問施術料（仮）の創設」ということでございます。往療料は、現在は単発で行う場合もしくは定期的・計画的に行う場合、両方包含されていると考えていますが、こちらを見直しまして、定期的・計画的に行う場合というのを外した上で、こういった往療については、患家への訪問（訪問料（仮））として区分を整理して、往療料と訪問料の取扱いを明確にするよう料金の在り方を見直すことについてどう考えるかというふうにしております。
　２つ目のポツ、その上で、施術料と訪問料を包括した１回当たりの新たな料金体系（訪問施術料（仮））として訪問施術制度の導入を検討することについてどう考えるかという形でお示ししております。
　続きまして、14ページ目でございますが、「（４）料金包括化の推進」でございます。マッサージ及び変形徒手矯正術の施術料について、現行の施術部位数に応じた報酬から料金包括化に移行することについてどう考えるかとしております。また、その際でございますが、医師の同意書は変更せずに施術が必要な部位が記載されるものとしまして、支給申請書において、同意書で示された施術部位に施術がなされたことの確認により療養費の支給対象とすることについてどう考えるかとしております。
　（５）としまして「同一日・同一建物への施術」についてです。先ほど（３）で申し上げた訪問施術制度の導入を検討して、さらに訪問施術料（仮）を新設するとした場合、定期的・計画的に行う施術であるという性質に鑑みまして、同一日・同一建物への施術について、訪問診療ですとか訪問看護における例を踏まえつつ設定をすることについてどう考えるかとしてございます。
　「（６）その他の見直し」としまして、平成30年の報告書に基づきまして幾つか課題への対応が必要になりまして、例えばオンライン請求の導入についてです。これは、ちょうど昨日、柔整のほうの専門委員会がございましたが、こちらでも今、オンライン請求の導入に向けた検討を進めておりまして、あはき療養費についても同様の検討を行うことについてどう考えるかということと、施術管理者の登録の更新制の検討についてどう考えるかということについてお示しをしています。
　その他、見直しが必要な項目があれば随時検討していくということで、こちらが６年改定に向けた現時点における基本的な改定の検討に当たっての全体像ということでお示ししております。
　15ページ目、16ページ目については、現行の料金体系から、もし仮に（１）から（５）までの検討事項について見直していくことにした場合、全体がどう変わっていくかというイメージをお示ししたものです。全体の水準としましては、財政中立による設定をしていくことで考えております。
　17ページ以降は、各項目についてでございます。先ほど13ページ、14ページ目の資料の御説明の中で概略触れておりますので、特に各項目について補足すべき点について中心に御説明したいと思います。
　17ページ目「（１）往療料の距離加算の廃止」についてです。こちらについては、現行、往療料2300円、４キロ超の場合は、先ほど申し上げた距離加算という形で2550円となっておりまして、こちらは４キロ超の場合を廃止して往療料一本に見直していくことが検討の方向性として一つ考えられるのではないかと思っております。
　18ページ目はそのイメージとなっております。
　19ページ目を御覧いただきますと、「（２）離島や中山間地等の地域に係る加算の創設」ということで、先ほど申し上げました特別地域加算（仮）を創設することについて検討していくということと、その際に、加算の対象につきましては、該当地域に施術所の所在地がある場合として、その該当地域というのは、訪問看護療養費における特別地域訪問看護加算の地域を対象とすることについてどう考えるかという形でお示ししております。
　なお、16キロ超につきましては、医科の往診料ですとか在宅患者訪問診療料などにおいて片道16キロを超える場合は原則対象外としておりまして、あはき療養費も今そうなっております。こちらについても引き続き、特別地域加算（仮）ですとか、後ろに出てまいります訪問施術料（仮）を設ける際であっても対象外とすることについてどう考えるかとしております。ただし、絶対的な理由がある場合には認めることについてどう考えるかとしております。
　なお、訪問看護療養費における特別地域訪問看護加算の対象地域ですが、このページの下のほうに赤枠で囲っております（１）から（６）までございます。基本的には、ざっと申し上げますと、離島ですとか山村もしくは過疎地域といった地域が中心となっている状況かと思っております。
　続きまして、21ページ目「（３）往療料の見直し及び訪問施術料（仮）の創設」というところでございます。こちらについて、先ほど申し上げたとおり、定期的・計画的に行う場合というのを外した上で新たな体系を整理していくことについて御検討いただきたいと考えております。
　以下、22ページから23ページ以降については、現行の往療料ですとか、医科における報酬体系などについてお示しをしておりますので、御参考いただければと思います。
　資料を少し飛びまして29ページ目でございますけれども、「（４）料金包括化の推進」についてでございます。先ほど現行の料金体系は施術部位数に応じた報酬と申し上げましたが、現状、マッサージ施術に関して申し上げると、最大５部位となっていますが、その５部位を施術しているという割合が７割超となっております。
　また、変形徒手矯正術に関しては最大４肢までとなっていますが、この４肢の施術を行っているのが６割超となっておりまして、出来高というところが施術部位数を多くする方向に影響している可能性としてあり得るとございます。その上で、料金包括化に移行していくことについてどう考えるかということで御議論いただければと思っております。
　続きまして、ページをさらに飛びまして36ページ目でございますが、「（５）同一日・同一建物への施術」ということになります。訪問施術制度の導入の検討をして訪問施術料（仮）を新設する場合ということで、訪問診療、訪問看護における例を踏まえつつ、同一日・同一建物への施術について別途料金を設定することについてどう考えるかというふうにしております。
　その上で、見直し後の往療につきましては、基本的には単発であったり初回であったりということが想定され得ると思っていますが、この場合、訪問施術に該当しない対応であるということに鑑みまして、医科と同様に引き続き同一関係とみなすことが適当なものにおいて、２人以上の患者を往療した場合、２人目以降の患者については往療料または訪問施術料は算定せずに施術料のみを算定することについてどう考えるかという形で、こういったところも見直しに当たって議論が必要かと思っております。
　最後37ページ目でございますが、「（６）その他の見直し」としまして、先ほど申し上げました30年の報告書に基づく課題ということで、例えば２つ目のポツでございますが、オンライン請求の導入に向けた検討ということで、先ほど少し触れましたが、柔道整復療養費に関するオンライン請求導入に関する検討というのを現状進めておりまして、こちらについては令和６年度内に導入の方向について結論を得るとしております。
　そういった検討状況を踏まえながら、あはき療養費についても令和６年度にオンライン請求の導入に向けた課題の検討を始めることについてどう考えるかとしてございます。
　なお、参考資料のほうにありますが、規制改革実施計画、６月16日に閣議決定されたものでございますが、あはき療養費のオンライン請求についても同様の指摘が閣議決定されておりまして、令和６年度に検討を開始し、柔整の検討状況を踏まえて早期に必要な結論を得ていくこととしてございます。
　３つ目のポツでございますが、施術管理者の登録の更新制についてでございます。現状、施術管理者の要件としまして、施術管理者研修修了証の有効期間は研修修了年月日から５年間としていますが、これを経過しても継続して施術管理者の登録を認めることとした上で、更新制は今回は導入しないことについてどう考えるかという形でお示しをしています。今、施術管理者の要件である研修のほうもかなり進んではいますが、そちらのほうが研修体制としてもかなり逼迫していることも踏まえまして、あえて今回は継続していくということで考えてはどうかと考えております。
　その他、見直しが必要な項目があれば引き続き御議論いただければと思っております。
　資料の御説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　事務局から令和６年改定の原案が示されました。これに関しまして御意見、御質問等をいただければと思います。
　幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
　中身に入る前に令和６年改定に向けての優先順位というのを今までの経緯から少し確認したいのです。
　そもそも往療料の見直しというのは、マッサージにおいて施術料より往療料のほうがかなり多い、この現状を見直すことが一番重要だということで始まったわけです。平成30年から距離加算の段階的廃止を行ってきたのですが、それでも令和４年度において約半分が往療料になっているという問題がまだ残っているということから、それを踏まえて令和６年どういう改定を行うかというところなのだと思います。
　資料の４ページを見ていただければ今までの経緯が分かるかと思うのです。これは平成30年４月に出された検討専門委員会の資料で、こういうことをやっていこうということで、赤字で書いてあるところが重要なところなのですが、まず、施術料より往療料が多くなっているという現状を見直す改定を行うという趣旨で、２つ目のポツの赤字のところですが、距離加算を引き下げ、施術料や往療料に振り替えていくこととし、平成32年改定までということだから、令和２年改定までに距離加算の廃止や施術料と往療料を包括化した訪問施術制度の導入について検討し、結論を得る。３つ目のポツに、それと同時に、離島や中山間地の地域に係る加算について検討する。それから、同一日・同一建物での施術の場合の料金の在り方についても検討する。こういう経緯で進められてきたわけです。
　厚労省のほうでも室長とか人事異動で交代になりまして、皆さんもずっと続けられている経緯から分かると思うのですが、途中から話が少し変わってきまして、平成30年の検討委員会では、32年までに距離加算の廃止や施術料と往療料を包括した訪問施術制度の導入について検討し、結論を得るとなっているのですが、令和４年の改定において、検討事項でいえば（４）でしょうか、いきなり施術料の料金包括化が出てきたわけです。従来からの方針どおり検討していくのであれば、まずは距離加算についてどうするかということと同時に、往療料と施術料を包括化した訪問施術制度の導入について検討し、結論を得るのが先ではないかと思うのです。
　この13ページ、14ページに書かれている令和６年改定の中のいわゆる優先度をどう考えるかということですが、私としては、まず（１）から（３）まで、その次に来るのが（５）ですね。これは同時に同一日・同一建物への施術をどうするかということで優先順位になっていまして、令和４年に出てきた（４）についてはいきなり出てきた話で、過去の経緯からすると優先度はそれほど高くないと見ております。
　ということで、令和６年の改定までにまだ時間があるのですが、この優先度をどうしていくかということについては今日明確にしておきたいと思うのです。これについて厚労省側は、過去からの経緯を踏まえてどうお考えになっているのかというのをまずお聞かせいただきたい。
○遠藤座長
　ありがとうございます。
　では、事務局、お考えをお願いいたします。
○荻原室長
　ありがとうございます。
　今、幸野委員から御指摘いただいた（１）から（５）までの中で、特に往療料見直しに関わる事項を優先に検討すべきではないかという御指摘というふうに理解しております。
　委員の御意見としては承りたいと思っております。ただし、令和４年料金改定の引き続きの検討事項という中には、（１）から（５）までについて引き続き検討すべき事項であるということで整理をされてございます。そういったことも踏まえながら６年度改定に向けて議論を進めていきたいと考えております。（１）（２）（３）（５）というのが往療料の見直しに伴う論点であるという意味では、性質としては根っこが一緒であるというところは踏まえておりますので、そういったことも踏まえながら我々は検討を進めていく必要があるかと思っております。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございます。
　幸野委員、いかがでしょう。
○幸野委員
　私は優先度のことを尋ねているのです。全部見直すのはいいのですが、やはり往療料の見直しを行っていくということであれば、（１）（２）（３）（５）、その次に（４）というふうに議論していくべきではないかと思います。
○遠藤座長
　御意見として承りました。
　ほかに何か御意見ございますか。
　往田委員、どうぞ。
○往田委員
　往田です。お世話になります。
　今、御提示いただきました資料の、今回、基本的な考え方（１）から（６）までということになっております。先ほど幸野委員からも御指摘があった点は深いところだと思いますが、特に往療料の見直し及び訪問施術料の創設と料金包括化の推進、同一日・同一建物への施術への検討については、臨床をあずかっている身としても、セットでやっていかないときちっとした解決が見出せないのではないかと考えています。
　今、部位ごとの出来高払いになっている料金体系にそれぞれ往療料をくっつけることが仮に訪問施術料（仮）だということになると、現状抱えている問題の解決にはつながらないのと、（５）の同一日・同一建物への施術、いわゆる同一日・同一建物での現行ある往療料とは別の往療料もしくは訪問料の導入はほぼ難しくなってくると考えております。ですので、（３）（５）を行うためには（４）の料金包括化の推進も併せて検討していかないと、ここの部分はばらばらには議論できず、全て同一のカテゴライズの中で議論していく問題ではないかと考えております。
　以上です。
○遠藤座長
　御意見として承りました。
　ただいまの御意見も含めて何か御意見、御質問あれば承りたいと思いますけれども、いかがでしょうか。進め方の問題だけでなく内容に入った御質問、御意見でも結構でございます。
　中村委員、どうぞ。
○中村委員
　日本鍼灸師会の中村です。よろしくお願いいたします。
　大田委員の発言されたセットでというのは、日本鍼灸師会におきましてもそのように考えております。その中で、今日、私がお話しさせていただきたいのは、13ページの（３）の「往療料の見直し及び訪問施術料（仮）の創設」のところでございますけれども、鍼灸の場合、日本鍼灸師会でアンケートを取りました。全国にアンケートを取ったところ、突発的な鍼灸施術の往療というのが約半数、51.2％ございまして、そのことで言うと、往療料の中の突発的往療というのは、包括化以外に残していただきたいと考えておりますので、この辺の御検討をぜひお願いしたいと思っております。
　以上です。
○遠藤座長
　御意見として承りました。
　ほかにございますか。
　往田委員、どうぞ。
○往田委員
　たびたび恐れ入ります。
　今回お示しいただいた資料に伴って議論を進めていく中で、（１）の「往療料の距離加算の廃止」及び（５）の「同一日・同一建物への施術」の方針が定まった場合に、現行、作成・添付をした上で申請が義務づけられています往療内訳書に関してなのですが、こちらは、施術者側においては作成に非常に負担になっている部分が多くございます。基本的に往療内訳書の導入の経緯を見ますと、往療料の距離加算が廃止されて、同一日・同一建物への施術の部分が整備されると、こちらの往療内訳書に関しては基本的にその役割を終えていると考えておりますので、その際には往療内訳書の廃止をお願いしたいというのが１点目。
　２点目になります。「その他の見直し」について１つ意見を述べさせていただきます。2012年以降、このあはきの社会保障審議会が開催されているわけでございますが、そこの中で一貫して議論が続いているのがマッサージ及びその往療料です。その一方で、鍼灸の取扱いについてこの社保審で議題として上げられて議論をされたことが今までございませんで、ここに関しては、今回、令和６年の改定で何かを行うということではないのですが、鍼灸の取扱いについてもぜひこの場で御議論をする、一つの議題として取り上げていただくことを要求いたします。
　具体的には、今、鍼灸は医師による適当な治療手段がないものが支給対象とされているとなっておりまして、御同意いただく医師の先生との治療の併用が認められていないということになっております。こちらは、私も施術者の立場からして、医師の先生方との連携・協力というのは非常に重要な点だと考えておりますので、御同意いただく医師の先生が特にお認めいただいた場合には、医師の先生の治療と鍼灸を同時併用で提供できるように一部支給要件を緩和していただきたいということを御提案したいと思っております。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございます。
　１つ私のほうから申し上げさせていただきますと、これまで鍼灸についてこの場で議論はしなかったのは適切かどうかということについてはちょっと確認させていただきますが、私、これまで司会をずっとしておりますけれども、鍼灸の委員からの御発言というのは確実にありましたので、そういう意味で、特定のものだけを中心に議論しているというような議事運営は決してしておりません。ただ、実際にこの制度を変えていく上で濃淡があったということはあり得ることであります。それはまたそもそもの課題がそうであったからということの反映だというふうに理解しております。いずれにしましても、全てのステークホルダーに対しては平等に扱ってきたということでありますので、その点だけは私から申し上げさせていただきたいと思います。
　ほかに何かございますか。
　角本参考人、お願いします。
○角本参考人
　日マ会の角本と申します。
　日マ会としても、先ほどの優先順位についてなのですが、往療料の見直し、訪問施術料（仮）の創設ということにおいて、やはり同一日・同一建物とか包括化というのはセットであると考えております。そこに関してはそのように考えております。
　その上で、離島や中山間地等の地域に係る加算の創設についてなのですが、資料においては、訪問看護療養費における特別地域訪問看護加算の地域を対象とすることについてどう考えるかとあります。対象地域については事務局の提案に賛同したいと思うのですが、加算対象としては、該当地域に施術所の所在地がある場合のみとすることについては検討が必要かと考えております。該当地域に施術所の所在地がある場合のみの加算対象とすると、これまでの距離加算の廃止や往療料４キロ超えの区分の廃止の影響を配慮した離島や中山間地等の地域に係る加算の創設をするという趣旨とは異なるものとなります。資料として挙げられている在宅訪問看護をベースに検討すべきだと考えております。特別地域に保健医療機関はあったとしても、訪問施術を行う施術所は少ないと考えられます。
　また、資料に「離島や中山間地等の地域における施術体制を確保し、患者が必要な施術を受けられるようにする観点から」とありますが、加算によって対象地域を施術する施術所が増えることは難しいと考えられます。往療料の距離区分の廃止に伴う配慮であることを考慮すると、往療を行うことへの配慮として、訪問看護のほうにもありますように、特別地域に居住する患者に対して訪問看護指導を行った場合と同様に、施術所の所在地だけでなく、患家へ行くことを基準とした配慮が必要と考えております。
○遠藤座長
　御意見として承りました。ありがとうございます。
　それでは、中村委員、お願いいたします。
○中村委員
　日マ会の角本委員と同等の意見がございました。先ほど、私、（３）のはり・きゅうの場合、緊急の往療が起こり得る、半数以上でそのような状況が全国で起こっていたとお話をさせていただきましたけれども、その中で、今までの往療の考え方というのは、患家がどこにあるかに関係なく加算ができたわけです。でも、今回の場合、この中に書いてございますのは、地域の中にある施術所ということになってしまいますので、これは外から行くことについても往療においては許していただきたいと考えておりますので、意見を述べさせてもらいました。
　以上です。
○遠藤座長
　御意見として承りました。ありがとうございます。
　ほかにございますか。
　幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　ほかに意見もなさそうなので、13ページ、14ページに書かれた見直しの考え方について個々にコメントしていきたいと思います。
　まず、往療料の距離加算の廃止については、既定路線で、段階的にやってきましたので、次回改定で距離加算は全て廃止ということで、これは各側異論なかろうかと思います。
　それから、往療料に関しては、もう一つ我々から問題提起してきた事項がありまして、それは、施術所を開設している方の往療と往療専門の方の往療をどう考えるかというところです。今回、参考資料の内訳表でも出たのですが、割合として、施術所を開設している方が８割強で、往療専門の方が15％ぐらいなのですが、そのうち施術所を持っていても、その約８割の方が往療しかやっていないという事実もあるというデータも出ております。ということは、８割の８割ですから、６割強の方が、施術所を持っておろうが持ってなかろうが、往療しかやっていないという現実があるというところを直視すべきと思っています。
　往療というのは何に対する対価かというのをはっきりする必要があって、往療というのは、我々の意識としては、施術所を一時閉めて外来の方を遮断して往療に行かなければいけない。その負荷に対する対価と考えていまして、そうであれば、往療を専門にやっている方というのは、往療をして、何が損失するのかということを考えた場合、施術所を開設している方ではないので、特に補てんするようなものはないのではないかということで、元来、往療専門の方に往療料を算定できるのかという考え方も入れていくべきだと思います。少なくとも出張専門の方とそれ以外の方については、往療料の考え方は区別してしかるべきかと思います。
　これは、医科における在宅専門医療の方が、診療所を持っていて在宅を行っている方と明確に区別されているという考え方と平仄を合わせると、往療についても、施術所を持っている方、それから専門の方については、今回を機に区別するということも入れていくべきではないかと思います。
　それから、２番目の論点になります特別地域、離島や中山間地の加算の新設です。これは検討することはやぶさかではないと思いますが、どんなところに対するところが当てはまるのかというのが全く分からない。訪看の地域を対象とするのであれば、どういうところが対象になって、どの程度の施術所をカバーしているのか、こういったエビデンスがないと判断できないので、まだ少し時間があるので、どういったところが対象となるかという具体的なデータを見て検討していきたいと思います。
　それから、訪看と同様にするということであれば、訪看の要件を見てみますと、単に離島や中山間地にあるというだけでなくて、施術者から患家に行くための負荷に対する評価が行われていますので、どれだけその患家に対しての負荷がかかっているのか。例えば訪看の場合は患家に行くまで１時間以上かかるという要件もありますので、単にそこに位置しているというだけではなくて、患家に行くための負荷がどの程度あるかに応じてつけていくということも大事なのではないかと思います。
　ということで、特別地域加算については早くデータを出していただきたいと思います。それで検討していきたいと思います。
　それから、３点目の訪問施術料（仮）の創設。これは必ず優先してやるべきだと思っていまして、今回、資料の15ページ以降に制度設計の基本的な考え方というのが示されたわけですが、これについても様々な要素を検討していく必要があると思います。先ほどから委員の方が言われていますように、同一日・同一建物などの要素もセットで考えていく必要があるということについては私も賛成したいと思います。その他の要素といたしまして、訪問施術料（仮）の制度設計を行うに当たっては、15ページ、16ページでは往療料は緊急時、訪問料は定期的・計画的とあるのですが、この緊急時という定義とか、往療料と訪問料の区分の明確な定義は必要なのではないかと思います。
　それから、先ほど委員が言われましたように、同一建物と同一建物以外をどうしていくかということ。これは訪問看護療養費でも区別されておりますが、同一建物以外に行く場合と同一建物で複数診る場合については料金は区別していくべきではないかと思います。
　また、もう一つの要素として、同一建物で何人の方を訪問しているか。１人なのか２人なのか、８人、９人、10人診ているのか、これを同等に考えていくのか、それとも料金体系を区分していくのか。これについては重要な要素ではないかと思います。
　それから、先ほど言いましたように、出張専門の方と施術所を持っておられる施術者の往療についてはやはり区別すべきではないかと思います。
　それから、医科の場合の訪問料につきましては、月とか週によって算定限度、ひどいがんの方を診る場合以外は週３回を限度にするとか、月14日を限度にするとかという規定があるのですが、長期頻回ということを少し抑制するために、月・週の算定限度を設けるということも検討していくべきではないかと思います。
　ということで、基本的な枠組みが示されたのですが、まだ改定までには時間がありますので、こういった要素もお示しして議論していきたいと思います。
　それから、いきなり出てきた料金包括化の問題なのですが、これは療養費の原則である健保法87条の趣旨から明確に逸脱している考え方であって、明確に反対と申し上げます。施術部位数に応じた報酬が施術部位数を多くする方向に影響している可能性があると書かれているのですが、医師の同意にかかわらず、施術者の判断で健部についても施術を行っているのか、それとも医師が不適切な同意をしているのか分からないのですが、施術部位数が上振れされている状態で包括化を検討する前に、なぜそうなっているかというのを分析して対応を検討すべきではないかと思います。医師が適切に診察して同意してそれにそって適切に施術されていれば何ら問題ないことで、部位数によっては今までの負担より重くなってしまう料金包括化というのは非常に危険な状態になると思います。
　保険者は、健保法の87条に基づいて、あはき療養費の支給決定権はあくまで保険者にあると。どこまで支給かというのは保険者にあると。では、保険者は何をもってどこまで支給するかというのをマッサージで決めるときは、やはり医師の同意をよりどころにしているのです。医師の同意があるところはやはり保険給付にすべきだろうということで、医師の同意はここからスタートするということは大原則なのです。医師の同意書を変えずに料金を包括化した上で、同意部位以外にも施術が行われるということになりますと、療養費支給の大前提となっている医師の診断に基づく同意の位置づけやその療養費の支給基準が曖昧となりまして、適切な療養費の審査ができないのではないかということが危惧されます。
　前回の資料で、患部以外を施術する必要性についても様々なガイドラインがある、必要なのだということも各学会のガイドラインなどで示されているのですが、これについては、同意を出す主治医の方も十分承知されていると思います。むやみに患部以外は施術してはならないということは考えておられないと思います。非患部に対しても、必要な施術であればそこはきちんと同意されると思います。それでも料金の包括化が必要ということであれば、施術報告書というコミュニケーションツールがありますので、施術者側から同意をする先生方に、ここは患部ではないですけれども、関連する患部なので、ここも施術する必要がありますということを施術報告書に書いていただいて、医師がなるほどと思えば、そこは「同意」と書けば済むことなので、施術者が独自で判断するのではなくて、医師と双方向のコミュニケーションを取ってこの同意の在り方を決めていただければ済む話ではないかと思います。こういった一連の行為を行っていただくことが必要なのではないかと思います。
　それから、前回の資料で症状別・疾病別の施術部位数の傾向が示されているのですが、明確な相関関係があるとは必ずしも言いにくいと思います。パーキンソン病の方とか、脳血管疾患の方の５部位の比率が高くなっているというのは分かるのですが、その中でも、１部位、２部位の方が１割ぐらい存在しているという事実は無視できないと思いまして、これによって部位数が多くなるところは包括化にしてしまえというのはちょっと乱暴な考え方ではないかと思います。
　我々が懸念するのは、この部位数に関わりなく包括すれば、要は施術回数を稼ぐということになりかねない。委員の方々はそんなことはないと思いますが、施術回数を稼げばいわゆる療養費がもらえるということで、ともすれば１患部に必要最小限の施術をして施術料をもらうという、適正化どころかそちらのほうに走るようなことも非常に懸念しております。そういったことで、適正化どころか増加要因になるのではないかということも懸念されますので、これは非常に危険だなと思います。それをまた訪問施術と同時にやってしまうことになると、全てを包括化ということになりますので、これは非常に危険な状態に陥るのではないかということで、この包括化については、まず訪問施術制度というのを入れて、その状況を分析して、どうしていこうかという優先順位はもっと下がってくるのではないかと思います。
　ということで、料金包括化については訪問施術制度の導入の後にまた改めて検討していくべきだと思います。
　それから、５番目の同一日・同一建物への施術については、先ほど申し上げたとおり、やはり同一建物とそれ以外は区別すべきであって、何人施術しているかによっても区別していくべきだと思います。
　その他については継続検討でよろしいかと思います。
　内容について、以上、意見を述べさせていただきます。
○遠藤座長
　ありがとうございました。非常に細かい御意見をいただきました。
　ただいまの御意見も含めてほかの方々から何か御意見、御質問等ございますでしょうか。
　中村委員、どうぞ。
○中村委員
　日本鍼灸師会の中村です。
　今、幸野委員からお話をお伺いした中の一つに、過疎地域、中山間地での往療の在り方、時間的な配慮をすべきだという意見をお伺いしましたが、現場の中山間地域に入って感じることなのですけれども、中山間地の地域にいる、施術所があるということに非常に大きな意味があります。それから、そこに向かう施術者がいるというのに大きな意味がありまして、その部分というのは採算がなかなか合わなくて撤退しているという状況も、今、訪問介護を見ましても、また医療などを見ましてもあります。その中で頑張っている施術者がいることがその過疎地域を守ることになろうかと思います。そういうため、またそこに施術所がある、またそこに施術者が行くということにもこの加算というのは配慮すべきではないかとは思っておりますので、この辺は御配慮いただきたいと思っております。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　それでは、角本参考人、お願いいたします。
○角本参考人
　日マ会の角本です。往療料の距離加算の廃止についてちょっと意見を述べさせていただきます。
　往療料の距離加算の廃止につきましては、離島や中山間地等に関わる加算の創設に伴ってがあれば、往療料の距離加算の廃止というのは賛同させていただきます。ただ、施術所がある出張専門というところで、これにつきましては、過去の改定につきまして基となっております平成30年度の取りまとめ文書においても、施術所があるか、出張専門かを問わず往療料を見直すこととするとされておりますので、現在の療養費の見直しの課題はこの取りまとめ文書を基に始まっていると考えておりますので、既に解決済みの課題であると考えております。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。池田委員、お願いいたします。
○池田委員
　国民健康保険中央会の池田でございます。どうぞよろしくお願いをいたします。今回初めて参加させていただきましたので、ちょっと御質問を事務局にさせていただきたいのです。
　あはき療養費につきましては、37ページの上のほうで「令和６年度にオンライン請求の導入に向けた課題の検討を始める」ということです。柔道整復療養費についてもこのオンライン請求の導入に関する検討が始められておりますが、あはき療養費特有の課題と申しますか、柔道整復療養費と比べてどういったところに違いがあるかというふうに課題を認識されているのか。現時点での御認識で結構なのですけれども、どういった課題があるのかについて少しお聞かせをいただけますとありがたいと思います。
　あわせて、この検討につきましては、ワーキンググループとかそういったものを何か設けて検討を始められるのか、あるいはこの専門委員会一本で検討されていくのか、その点についても教えていただきたいと思います。
　以上２点でございます。よろしくお願いします。
○遠藤座長
　ありがとうございます。
　では、事務局、お答えください。
○荻原室長
　事務局でございます。
　池田委員からの御質問についてお答えしたいと思います。
　オンライン請求導入の検討に向けて、想定されるあはき療養費特有の課題が何かあるかという御質問が１点目だったと思っています。
　１点目の御質問につきましては、療養費の料金構造そのものはとても大きく異なるものではないと認識しておりますが、一方で、現状、受領委任払いの割合というのが柔整とあはきでは比較的異なっているところがあるのではないかと考えております。
　あともう一点申し上げますと、今、オンライン資格確認の導入の整備というのが、柔整、あはき、並行して進んでいると認識しておりますが、一方で、あはきについては、施術を提供される側に視覚障害の方が比較的多いというところが、結局、オン資のほうでも検討していくべき課題、論点として上がっていると認識しております。オン請求の検討に当たっても、その点、配慮が必要かどうかというところは今後検討していく際に詰めていく必要があろうかと思っております。
　２点目、検討体制について御質問いただきました。我々は、現時点で明確にこういう体制で検討しますというのを御提案できるものを持っているわけではないのですけれども、柔整療養費の例で申し上げると、今御指摘いただいたように、専門委員会のもとにワーキンググループを設けまして、技術的・実務的な課題について詰めていくというスタイルを取っております。そういったことを踏まえながら、あはきについても、６年度以降具体的に検討していく際に参考にしていきたいと考えております。
　現時点でのお答えとしては以上でございます。よろしくお願いします。
○遠藤座長
　ありがとうございます。
　池田委員、いかがでしょう。
○池田委員
　ありがとうございました。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　ほかに御質問、御意見ございますか。
　逢坂委員、どうぞ。
○逢坂委員
　日本視覚障害者団体連合の逢坂でございます。よろしくお願いいたします。
　今、池田委員の御質問に対して事務局から回答がございました。御質問にもありましたオンライン請求、あるいは、直接は料金改定とはつながりませんが、令和６年のマイナンバーカードと保険証の一本化といったものが１年後に迫っているということもあります。あわせて、視覚障害者の就労の場として、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうは大きな位置を占めております。療養費についても、皆さん、何とか頑張っておられるのですけれども、その手続あるいは請求事務という点で皆さん非常に御苦労されています。この資格確認あるいはオンライン請求に当たりまして、システムの導入等については、ぜひ視覚障害者の操作性、利便性を十分に御配慮いただいて導入をしていただくように強く要望したいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
　ありがとうございます。大変重要な御指摘だと受け止めさせていただきます。
　ほかにいかがでございましょう。
　中村委員、どうぞ。
○中村委員
　37ページ「その他の見直し」のポツの３つ目、これは、柔道整復師と同様に、私どもも更新制を導入しないということでよろしいかなと思っておりますので、一応意見を述べさせていただきます。
　以上です。
○遠藤座長
　ありがとうございました。
　ほかによろしゅうございますか。
　それでは、御意見は大体出尽くしたかと思いますので、本日の質疑はこれまでにさせていただきたいと思います。事務局におかれましては、本日、様々な御意見が出ましたので、本日の議論を踏まえまして次回以降の準備を進めていただければと思います。よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の議題は以上でございます。
　次回の日程について事務局から何かありますか。
○荻原室長
　次回の日程につきましては、また日程調整の上で後日連絡させていただきたいと思います。
○遠藤座長
　それでは、これをもちまして、第26回「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を終了させていただきたいと思います。本日は、お忙しい中、積極的な御発言ありがとうございました。