第21回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録（2022年3月24日）

○遠藤座長
それでは、委員の皆様はおそろいですし、定刻にもなりましたので、これより第21回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。
本日は、新型コロナウイルスの感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
委員の皆様におかれましては、年度末の御多忙の折、御参加をいただきまして、ありがとうございます。
初めに、委員の出席状況について御報告をいたします。
本日は、中島委員が御欠席です。
また、川村委員の代理として、大原参考人が出席されております。
また、本日の議題のうち、「療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組み」につきまして、前回の委員会に引き続きまして、審査支払機関の立場から、社会保障診療報酬支払基金の須田俊孝様に参考人としてお越しいただいております。
この参考人の御出席につきまして、御承認をいただければと思いますが、よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤座長
ありがとうございます。
それでは、マスコミの方のカメラの頭撮りはこれまでとさせていただきます。
それでは、議題に移らせていただきます。
本日の議題は、「柔道整復療養費の令和４年改定の基本的な考え方（案）、明細書の義務化について」、また、「療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて」の２つとなっております。
まず、柔道整復療養費の令和４年改定の基本的な考え方（案）、明細書の義務化について議論したいと思います。
事務局から関連の資料が手続されておりますので、事務局より説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
私のほうから柔－１の資料を用いまして、柔道整復療養費の令和４年改定の基本的な考え方（案）、明細書の義務化について説明をしたいと思います。
２ページからは、近年の柔道整復療養費の料金改定の経緯になります。３ページが平成30年６月の改定の内容、４ページが令和元年10月の改定、消費税の関係の改定の内容、５ページが前回、令和２年６月の改定の内容になります。
令和２年の改定では、下線を引いている部分について見直しを行っています。初検時の相談支援料の増額、それから、往療料について、往療距離加算２kmごとに800円というものを４kmを超える場合というもので往療料に振り替えて包括化を行っております。
その下、整復料、固定料、後療料について、骨折、不全骨折、脱臼について料金の引上げを行っております。
６ページ以降は、「柔道整復療養費の現状について」になります。
７ページが「柔道整復療養費の推移」です。令和元年度は3178億円、対前年度の伸び率がマイナス３％となっています。平成24年度から減少に転じており、平成28年度以降、対前年度伸び率はマイナス３～５％程度となっている状況です。平成23年度に比べますと、令和元年度は合計で全体ではマイナス22％の減少となっているという状況でございます。
８ページ、「柔道整復師の施術所数の推移」です。柔道整復師の施術所は増加傾向ということで、令和２年には５万364施術所となっています。
９ページが、「柔道整復療養費の受療者の年齢分布」です。40代から70代の患者の割合が高くなっています。
10ページ、「柔道整復療養費の算定構造」です。後療料（打撲及び捻挫）の割合が高いということです。
11ページは、「柔道整復療養費の傷病名別の患者割合」です。骨折、不全骨折、脱臼は少なく、打撲、捻挫が多くなっています。
12ページは、「柔道整復療養費の１か月あたりの施術回数別の患者割合」です。３回以下が５割弱、４～６回が４分の１強、７～10回が15％ぐらい、11回以上で１割くらいという状況になっています。
13ページ、「柔道整復師に対する指導・監査等の実施状況」です。集団指導については、新規に受領委任の取扱いになった方などに対して行っているもので、令和２年度も3,400名程度の方に行っています。個別指導については、個別の施術所に対して指導を行っているものですが、令和２年度は22件ということで、新型コロナの影響もあり、令和２年度は件数としては少なくなってございます。保険医療機関への個別指導も同じような状況ということになります。
14ページは参考までで、過去の療養費改定の改定率をまとめた資料です。
15ページも参考で、令和４年度診療報酬改定の改定率を整理した資料をおつけしています。
16ページから、令和４年改定の基本的な考え方（案）、明細書の義務化についてまとめた資料になります。
８月の専門委員会に提出した資料を、17ページから22ページまでおつけしています。
23ページが、８月の専門委員会の主な意見を整理したもの。
24ページが、１月の専門委員会の主な意見を整理したものになります。この１月の専門委員会において、明細書の義務化については令和４年改定の議論と併せて議論を決着することとなっております。
25ページ、令和４年改定の基本的な考え方（案）で、以下の基本的考え方（案)をどのように考えるかということで議論をいただきたいと思います。（１）から（４）までございますが、それぞれ次のページ以降に項目ごとに整理していますので、説明は次のページ以降で行います。
26ページ、（１）「明細書発行加算の創設」です。施術内容の透明化、患者への情報提供の推進、業界の健全な発展を図る観点から、患者が一部負担金を受けるときは明細書を患者に交付することを義務化する。その上で、施術所の負担を軽減し、明細書の発行を推進するため、明細書発行加算を創設することとしてはどうか。
その下に、見直しのイメージ（案）の見直し後のところで、明細書発行加算というものを新たに設けて、明細書を無償で患者に交付した場合に●●円というような料金を設ける。※印の１つ目で、同月内においては１回のみ算定できることという要件をつけたいと思います。今回の改定率、改定財源の関係から、明細書を交付するごとに毎回算定とすると財源が足りないという状況かなと考えています。ですので、月１回の算定に限る案としております。２つ目の※、患者から一部負担金を受けるときは、明細書を無償で交付する施術所であること、３つ目の※、明細書を無償で交付する旨を施術所内に掲示することを要件とするものです。
その下に（参考）で、診療報酬の明細書発行体制等加算（再診料の加算）を記載しています。オンライン請求などを行う診療所について、受診した患者について明細書発行体制等加算として１点を所定点数に加算するという点数が診療報酬ではございます。一番下のポツで書いていますが、診療報酬のほうは明細書が不要である旨を申し出た患者に対してもこの加算を算定可となってございます。
27ページは参考の資料で、中小企業庁でIT導入補助金というものがございます。柔道整復の施術所がレセコン等を導入する場合も、IT導入補助金の対象となり得るというものですので、参考で資料をおつけしています。
28ページから、「明細書の義務化について（案）」になります。28ページの①目的、②明細書の記載内容、③対象となる事業者ごとの対応、こちらは１月の専門委員会にお示しした案から変更はありません。
③の（１）明細書発行機能があるレセコンを使用している施術所は、正当な理由（患者本人から不要の申出があった場合）がない限り、明細書を無償で患者に交付しなければならないこととする。
（２）と（３）、明細書発行機能がないレセコンを使用している施術所、レセコンを使用していない施術所は、従前どおり、患者から明細書の発行を求められた場合には明細書を患者に交付（有償可）しなければならないこととするというものです。
続いて、29ページ、④施術所の負担軽減措置。こちらは、（１）で書いていますが、明細書をレジスターで印刷して、明細書に記載すべき内容として不足する箇所は手書きで記入するなどの負担軽減措置ということは、１月の専門委員会の案から変更はありません。
その下の※印が、１月の専門委員会で出た御意見を踏まえて追加をしています。下線を引いているところです。施術所の窓口で支払う一部負担金は、10円未満は四捨五入する取扱いとなっていて、支給申請書に記載する一部負担金と差が生じるということについて通知においても周知するということです。
⑤明細書の発行のタイミングです。この２行目、明細書について一部負担金の支払いを受けるごとに発行することとする、これが基本的であるということは１月の案から変更はありません。ただし、その後の下線を引いたただし書きを追加しています。「ただし、明細書発行加算の算定は同月内に１回のみに限られるものであり、施術所の負担に配慮して、患者の求めに応じて明細書を１か月単位でまとめて患者に交付することも差し支えないこととし、この場合は、施術日ごとの明細が記載されている明細書である必要があることとする」ということです。
今回の料金改定での明細書発行加算、月１回算定とせざるを得ない状況ということで、それとのバランスで、患者の求めに応じて明細書を１か月単位でまとめて交付することでも差し支えないことにする案にしています。
30ページ、患者への周知。施術所の掲示などで患者に周知するということ。こちらは１月の案から変更はありません。
31ページ以降の標準様式なども１月の案から変更なしです。
最後の35ページ、令和４年改定の基本的な考え方（案）の（２）「往療料の距離加算の減額」です。往療料については、令和２年改定で往療距離加算を往療料に振り替えて包括化を行っています。今回、令和４年改定においては、往療料の距離加算について減額し、明細書発行加算などに振り返ることとしてはどうかということです。
（３）は、（１）の明細書発行加算、（２）の往療料の距離加算の減額、こちらを行った上で、残りの財源の範囲で整復料（骨折、脱臼）、固定料（不全骨折）、後療料（骨折、不全骨折、脱臼）を引き上げることとしてはどうかというものです。財源の調整として（３）を行うという案にしています。
（４）「その他の見直し」を行うものはあるかということで、御意見をいただきたいと考えています。
資料の説明は以上になります。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、ただいま事務局から説明のあった内容につきまして、御意見、御質問等をいただければと思います。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
本日の本題の令和４年改定の基本的な考え方、明細書の義務化についてとは少しそれるのですが、13ページに資料として提出されているので、この辺りをお聞きしたいと思います。柔道整復師に対する指導・監査等の実施状況が示されていますが、施術所数は増加傾向にあるにもかかわらず、平成30年から令和元年にかけて減少傾向にあると。特に集団指導は、おおむね１年以内の受領委任の取扱いを承諾した柔道整復師を対象に実施していると思うのですが、平成30年から令和元年にかけて大きく減少している。その他の監査や中止等も減少傾向にあるのですが、この理由について厚労省は何かつかんでいたら教えていただきたいというのが１点。
それから、柔整審査会の面接確認が平成30年から行われていると思うのですが、この対象となった施術管理者や面接確認の結果について、早ければ平成31年度以降、厚生局のほうに情報提供されていると思います。これらの状況についてもし分かっていればお教えいただきたい。
この２点をお願いします。
○遠藤座長
それでは、事務局、よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
平成30年から令和元年の集団指導などの件数が減少している理由ですが、集団指導は基本的に新規で受領委任の取扱いになった方に対して行っているものだと考えています。
人数が1,500人程度減っている理由は、指導・監査をやっている担当の部署はまた違うところでやっていまして、私のほうで把握をしていないので、ちょっと確認をしたいと思います。
それから、面接確認をやった結果の情報提供の状況ですが、こちらのほうもまだ数字などを持ち合わせていませんので、後日確認をしたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、いかがでしょうか。
○幸野委員
分かりました。では、ぜひ確認して、確認するだけでなくて、厚労省は今後これに対してどういう対策を打とうとしているのか、その辺についても次回お示しいただければと思います。
以上です。
○遠藤座長
事務局、よろしくお願いいたします。
それでは、三橋委員、お願いいたします。
○三橋委員
先ほど事務局から説明がありました資料の中で、７ページに「柔道整復療養費の推移」というデータが出てまいりました。これを見ますと、平成23年をピークとしてマイナス22％の減少、それから907億下がっているわけです。その中で、その次の８ページの資料を見ますと、令和２年で平成24年に比べ、8,000件の施術所が増えている。この資料を見て事務局として、これだけ下がってきていることについて、どのように考えているかお聞かせいただければと思います。
○遠藤座長
いかがでしょうか。
○保険医療企画調査室長
資料の７ページで、柔道整復療養費は平成24年以降減少していることについて、どういう要因かということの御質問です。要因自体は様々あるのだろうと思いますが、この間、こちらの専門委員会でも御議論いただきながらいろいろな取組を行ってきたと思います。３部位目以降の給付率の見直し、あるいは包括化という取組、あるいは領収証の発行の義務化、あと、柔整審査会において重点的に審査するもの、あるいは先ほどの面接確認を行うという取組とか、様々なことを行ってきている、そのような総体の結果として、数字としては平成24年以降、３％から５％程度の減少になっていると考えています。
○遠藤座長
ありがとうございます。
三橋委員、いかがでしょうか。
○三橋委員
若い施術者が学校を卒業して実務経験を経て、いざ開業をしようというときに、実際の話では、午前中はアルバイトに行って、午後から接骨院を開けるという若い施術者が非常に多くなっているのです。それはなぜかというと、基本的な料金があまりにも低すぎて生活ができない、困窮している施術者が増えているのは事実なのです。今回、料金改定ということで診療報酬改定についての資料がありますけれども、これまでの料金改定の考え方だと医科が0.26％ということは、柔整療養費は0.13％の料金改定ということになると思っています。
そんな中で、今回議論する明細書の義務化ですけれども、我々は明細書を出すのであればきちんと患者さんの要望があれば出していきたいと考えていますけれども、これについて月に１回しか算定できないとか、例えば月に１回で診療所における明細書発行体制加算と同額の10円だけとなると、我々は設備投資もできませんし、先ほど資料が出ていた経産省の補助金を使ったらどうですかという資料をいただいていますけれども、そうではなくて、診療報酬同様に毎回必ず10円が請求できるという形にしてもらわないと、我々は施術者全員に明細書の義務化を伝えることが非常に難しいと考えています。
そのような中で、先ほど説明がありましたが、この料金改定の中に明細書の義務化の料金も加えていくというのはいかがなものかと思います。そこはそこでまた別の考え方で、我々に義務化を課すのであれば、料金改定とは別に毎回10円、あるいは、医科を超えることはできませんから、10円を超えることはできないと思いますけれども、それなりの対価をつけていただかないと非常に難しいと考えているところです。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。御意見として承りました。
ほかにはいかがでございましょうか。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
確認させていただきたいのですけれども、25ページ、基本的な考え方に（１）「明細書発行加算の創設」とありますが、発行加算というのが具体的なイメージとして次のページに明細書を無償で患者に交付した場合●●円ということで、月１回無償で交付する施術所に加算をしようということですけれども、これについて考え方、概念は、医科の診療所の場合と同じように、発行する施術所の体制等加算という理解でよろしいわけですね。１枚ずつ、ここが難しいところですけれども、出すための加算というよりも、出す体制が整っているところについて、いわゆる無償発行する施術所に対して加算をしていこうと。そういう体制が整っていないところは、従来どおり有償で発行という理解で、全体的に明細書発行については義務化という整理ができているという前提でお話をしているのですけれども、それでよろしいのですか。
○遠藤座長
事務局、いかがでしょうか。
○保険医療企画調査室長
本日、事務局がお示しをした案としては、明細書を無償で発行する施術所という要件を設けて、この明細書発行加算が算定できるようにしようという案になります。ですので、明細書を無償で交付する施術所でない、患者から発行を求められた場合に有償も可で明細書を交付する施術所については、この明細書発行加算は算定できないということになるという案です。
○吉森委員
そうだとすると、この後のところを読みますと、患者さんに無償発行しますよと掲示をするという条件になっていくのだろうと思うのですけれども、そうすると、明細書発行加算という言い方が、患者に無償だと言っておきながら、明細に発行加算と載って、「あれ、無償じゃないの、その分も費用がかかるの」というふうに誤解を与えかねないので、いわゆる体制ができているところについての加算ですよと。それが10円毎回なのか、１か月単位なのかというのは御議論のあるところなので、それは置いておいても、いずれにしろ発行する前提としての加算というものだと、患者が誤解しないような名前にすべきではないかと思うのです。診療所等では体制等加算というネーミングにしているのですが、その辺の整理が必要ではないかと思います。
何が言いたいかというと、明細書というのはそもそも医療保険制度の中での柔道整復について、当然ながら内容の透明性ということもありますし、患者の理解の促進、そういう意味でのアイテムとしての明細書ということであるわけですから、きちんと理解していただけるようにする必要があります。加算の名称についても、明細書発行加算というと発行するための加算と誤解を与えるのではないかということが言いたいところです。それが１つです。
もう一つは、発行できない施術所については相変わらず有償でやりましょうと。明細書発行が義務化という前提ですから、有償でということですけれども、そうすると、今回いろいろ、さっきも御意見がありましたけれども、加算がどれぐらいになるかは別にして、それではなかなか応じられないとか難しいということになれば、有償のところは当然有償で取るわけですから無償化の進展には資しないと思います。その場合に有償化をずっと続けるというのでいいのかどうか。これはしっかりと全施術所に対しても発行無償化を義務づけていくという方向性だと理解しているので、そこの方策として次の手は、今回の話ではないのですけれども、何かお考えなのか教えていただきたい。
○遠藤座長
ありがとうございます。
後者についてはお考えをお聞きしたいと。前者については御意見でありましたけれども、もし何か事務局としてコメントがあればお答えいただければと思います。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
事務局としましては、まずは明細書発行機能があるレセコンを使用している施術所について、正当な理由がない限り明細書を無償で患者に交付しなければいけないということにする。その上で、その施術所は今回の加算ということで推進の後押しをしていくことを考えています。
残った、今御指摘のあった、明細書発行機能のないレセコンを使用している施術所、あるいはレセコンを使用していない施術所について、明細書の義務化を推進する方策ということですが、現時点においてはまだそこまでのものはなくて、まずは今回できるところ、（１）のところにしっかり取り組んでいくということかなと考えています。
○吉森委員
何となく理解はしましたけれども、明細書という位置づけは、非常に重要なアイテムだと考えていますので、これを全施術所で当然無償発行をやっていくための施策として、施術所サイドも設備等のインフラの整備もあるというのも事実でありますから、どれくらいの期間でそれを整備しながらやるのか。これは次の議論、施術管理者に確実に支払うための仕組みについても同様の話になってくるのだろうと思いますので、ある程度そこのところのタームというか、考え方を整理すべきだと思います。特にこの明細書については、今取っかかりとしてこういうことをやるというのはよく理解しましたけれども、いつまでもこの状態で良いのかというのは疑問があるところでございますので、しっかりと議論を進める方策を取っていただきたいと思います。
○遠藤座長
御意見として承りました。ありがとうございます。
それでは、三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
今、吉森委員からお話のあったとおり、我々は体制加算も含めてと考えています。資料の29ページ、「明細書の発行のタイミング」というところで、事務局からは、例えば月内に１回加算が認められると書いてあります。そんな中で、発行のタイミングは月単位でもいいと書いてあるのですが、我々にしてみると、月末に明細書を出すのは、保険の支給申請とどうしても重なってしまい、同時に明細書をつくることは非常に難しい、困難であると考えています。
今回、お示しいただいた資料の例えば32ページのレジスターで印刷をするという内容の案が出ておりますけれども、例えば月内にこれをレジスターで発行する際に、どの部分で施術日を記載していくのか、これが全く書かれていません。それを含めて事務局のほうからお答えをいただければと思います。
以上です。
○遠藤座長
事務局、よろしいでしょうか。
○保険医療企画調査室長
患者の求めに応じて明細書を１か月単位でまとめて交付する場合の示し方についての御質問ですが、こちらについては、レジスターで印刷してそれを取っておくというよりも、レジスターで印刷したものではない別の紙、明細書を用意していただいて、それに施術日ごとの明細を記載しているものをお渡ししていただくことになるのではないかと考えています。
レジスターですと、その場でレジから発行されますので、１か月にまとめて交付するというよりも、一部負担金をいただいたごとに交付するということになるのではないかなと考えています。
○遠藤座長
三橋委員、いかがでしょうか。
○三橋委員
もう一つ御質問申し上げたのが、月単位で発行する場合、どうしても明細書であれば月末に発行するような形になると思うのです。その場合に、先ほど申し上げたとおり、ちょうど支給申請書の発行と全く重なってしまうということもあるので、月に１回ということではなくて、我々としては毎回発行、その上で料金をつけていただくということを望んでいるところですが、いかがでしょうか。
○遠藤座長
御意見ですけれども、いかがでしょうかということなので、答えられる範囲で、今後の議論だと思いますけれども、事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
今回、明細書発行加算というものを提案させていただいていますが、今回の改定財源を考えますと、毎回明細書を交付するたびに加算を算定ということになると、どうしても財源が足りなくなるのではないかと考えております。
そういう制約がある中で、月１回の算定に限る。その上で、月ごとに明細書を交付するということでも差し支えないという案を今回作成しております。なので、様々な御意見はあると思いますので、また御議論いただきたいと考えております。
○遠藤座長
ありがとうございます。
三橋委員。
○三橋委員
先ほど申し上げたとおり、体制加算も含むというふうに我々はずっと考えていました。なぜかというと、昨年からずっと義務化するのであれば発行１回について1000円は必要だと金額の提示をしていたので、今回の料金改定に絡めてというのは全く考えていませんでした。だから、実は驚いているところなのですが、そんな中で、例えばこの明細書につきまして体制加算というのは国としては考えていないのでしょうか。
○保険医療企画調査室長
恐らく体制加算というよりも、毎回患者が来るたびに算定ができる加算にしてほしいという御意見なのだろうと思います。
先ほども申し上げましたとおり、今回の改定財源という中でできることを考えざるを得ないと考えています。
○遠藤座長
ありがとうございます。
それでは、先ほどから塚原委員がお手を挙げておられますので、塚原委員、お願いします。
○塚原委員
ありがとうございます。
この議論の中で、設備期間や移行期間、それから周知の期間というのは十分に必要であるということをつけ加えさせていただきたいのと、明細書の義務化の要望が保険者さんであれば、料金を保険者さんで持っていただきたいと感じているところでもございます。
また、明細書発行の機械導入や手間は全て一緒ですので、療養給付と療養費の料金差があってはいけない。ということだけはお伝えしておきます。
以上です。
○遠藤座長
御意見として承りました。
伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
先ほどの療養費の現状からいきますと、平成24年以降、相当な数字でマイナスが続いております。そういう中で、この議論をずっとこれまでしてきました。明細書の発行を義務化ということになりますと、相当な手間がかかることになります。そういう意味で、財源がないから１回にするというのは少し乱暴な言い方ではないかと思います。
我々施術者は、真面目に一生懸命やっているということも評価をしていただいた上で、何とかそこを月に１回ということではなくて、医科並みに毎回出していただく、こういう考え方で要望したいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
では、幸野委員、お待たせしました。お願いします。
○幸野委員
先ほどから明細書発行加算について月１回ではという意見が出ているのですが、これは室長がおっしゃるとおり、財源が決まっているので、これ以上議論してもしようがないと思いますので、一言言わせていただきます。
それから、何点か確認ですが、これは純粋な確認なのですが、一部負担金の支払いがない患者、公費補助の対象である患者等についても明細書の交付が義務化されるということでよろしいかということを１点御確認したいのと、28ページに３類型ありますが、この３類型がどう現実的になっていくのかをお聞きしたいのです。
31ページにある領収証兼明細書の標準様式で明細書を出せる施術所が５万件のうちどれぐらいあるのか。レジスターでしか出せないところがどれぐらいになるのか、現実的な施術者数について、もし厚労省のほうで分かればお教えいただきたい、厚労省で分からなければ、各施術団体について、31ページの標準様式で、どれくらい発行できるのか、教えていただけないでしょうか。
○遠藤座長
まず、厚労省はつかんでいますかね。
○保険医療企画調査室長
後者の質問からですが、まず、領収証兼明細書の標準様式で出せる施術所がどれぐらいなのかという御質問です。こちらは事務局のほうでもどれぐらいという数字は持ち合わせていませんが、明細書発行機能があるレセコンを使用している施術所がどれくらいあるかというのを関係者から話をお聞きする中では、６割か７割程度の施術所がこういうようなレセコンを使用しているのではないかとお聞きしています。
それから、公費負担医療の患者の取扱いですが、これは現行の明細書でなくて、現行の領収証でどういう取扱いになっているのかというのと同じ取扱いになるのだろうと考えていますが、今、領収証の取扱いを確認します。
○幸野委員
これは、医科と平仄を合わせるのであれば、発行義務化だと思うのですが。
○保険医療企画調査室長
今、確認をいたします。
○幸野委員
それでしたら、各団体の方に御質問したいのですが、どれぐらいの割合で31ページのような様式が出せるのか。日本柔道整復師会の方、全国柔道整復師連合会の方、日本個人契約柔整師連盟の方、つかみでいいので教えていただきたいのです。
○遠藤座長
いかがでしょうか。
それでは、伊藤委員、お願いします。
○伊藤委員
どれぐらいの施術所で標準様式による明細書が出せるかという御質問ですが、私ども柔道整復師は施術所を平均して1.4人ぐらいでやっているということを、これまでずっとお話をしてきております。そういう中で明細書を出せということになると、相当なところが出せないのではないかと思っています。
はっきりとした数字はこの場でお示し出来ませんけれども、今後は厚生労働省から、レセコンを入れている施術所数等々について示していただければと思います。
以上です。
○遠藤座長
どうもありがとうございます。
田畑委員、どうぞ。
○田畑委員
ありがとうございます。
健保連さんからの御質問ですけれども、現状、領収証は義務化になっていますので、我々個人の施術者は全て会計の折に出させていただいているところでございます。
そこからさらに明細書というのは、これから発行が決まっていくということなので、明細書発行機能がついているレセコンもあるでしょうし、ないレセコンもありますでしょうから、現状は数字を求められてもお答えが難しいかなといったところです。
以上でございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、いかがでしょうか。
○幸野委員
分からないということが分かりました。できる限り31ページの様式に変更していただくように依頼いたします。
それから、先ほど吉森委員が少しおっしゃったことに関連するのですが、明細書発行機能がないレセコンを使用している施術所を今後どう指導していくのかということについては、何らかの検討の余地があると思いますし、今回これは義務化されるわけですから、これから新規に開設となるところについては、31ページの様式の明細書が発行できるような体制を持っているところだけが認可できるということも検討が必要なのではないかと思います。この辺について厚労省の意見をお願いしたいと思います。
○遠藤座長
事務局、今のところ、よろしいですか。厚労省の御意見を聞きたいということでした。
○保険医療企画調査室長
まず最初に、先ほどの質問で、公費負担医療で一部負担金の支払いがない患者の取扱いです。現行の柔道整復療養費では、領収証と明細書について、公費負担該当の患者には発行の義務がないというような疑義解釈を出しています。ですので、それと同じ取扱いになるのではないかと考えています。
もう一つの御質問が、明細書発行機能がないレセコンを使用している施術所、レセコンを使用していない施術所、あるいはこれから新規で開設をしようという施術所について、明細書発行を義務づける、あるいはそちらに促す取組という御質問だったかと思います。こちらは、まず先ほど吉森委員に御回答したとおり、明細書発行機能がないレセコンを使用している施術所、あるいはレセコンを使用していない施術所について、今この時点で何らかの取組をやって明細書発行をするというような案があるかと聞かれると、そのような案は今は持っていないということになります。
それから、新規開業をする場合に、明細書発行機能があるレセコンを持つことを義務づけろというような御意見、御主張なのだと受け止めました。こちらについて、この後の議題でもある、またオンライン請求をどうするかという議論の中で、レセコンを使用するということになろうかと思いますけれども、現時点の段階で、明細書発行機能があるレセコンを使用することを義務づけるというのは、柔道整復だけではない、ほかの医療機関とか、そういうものとの均衡の観点からはなかなか難しい課題があるのではないかと考えています。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、いかがでしょうか。
○幸野委員
これは意見ですが、今回、明細書の発行義務化については、医科に平仄を合わすという考え方で行ってきたので、そうであれば一部負担金等の支払いがない患者についても明細書を発行すべきと改めるべきだと思います。
それから、明細書義務化で新規開設者はどのようにするかは、確かにこれからのオンライン化によって、いろいろな機種の導入とかがあるので、その際にはきちんと明細書が発行できる機種に変更していくという検討で行っていくことについては了解いたしました。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、田畑委員、お願いいたします。
○田畑委員
ありがとうございます。
29ページ、明細書発行のタイミングですけれども、患者の求めに応じて明細書を１か月単位でまとめて交付することも差し支えないということで、以前から私は意見させていただきましたように、患者さんが明細書兼領収証を求める理由の一番は、確定申告の医療費控除というところだと思いますので、たくさん明細書兼領収証があるよりも、１か月単位でまとめたものをお求めになられて、それを確定申告に使うということが、私の肌感覚では患者さんの一番の目的はそこにありますので、月一発行の道は残していただきまして大変ありがたく思っております。
そして、少し議論が変わりますけれども、25ページ、令和４年改定の基本的な考え方（案）の（４）のその他というのがございますけれども、我々、全国柔道整復師連合会はこの専門委員会の中でずっと再検料の毎回算定というのをお願いしております。
理由は、お医者さんのほうは再診料を毎回算定されております。我々、柔道整復師も患者さんが医院に入ってこられて、歩き方を見て、動作を分析し、姿勢を評価しと、前回の治療はどうでしたかということで、毎回必ず評価するのですね。実際に触りもします。そういう観点から、これからの柔道整復師にも責任を持って再評価させるという意味も含めまして、再検料の毎回算定を御検討いただければと思います。よろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長
御意見として承りました。
ほかにございますか。
伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
ただいま、その他というところで再検料のお話が出ましたので、私どもの要望として、料金改定につきましては過去20年間にわたって慣例として医科の２分の１で改定されてきた経緯がございます。ただ、先ほど申しましたように、平成23年度以降、元年までの８年間で900億円近く減少しているという大変な事態になっているところでございます。
この要因は、恐らく平成22年以降の適正化、附帯事項等々、そして、平成10年の養成学校・施設が増加したことでも大きな拍車がかかったと思います。さらに、受診抑制とも取れる過剰な保険者の調査、あるいは外部委託の調査等々、こういうものが接骨院離れを起こしている要因であると考えております。
したがって、令和４年の料金改定は、これらを鑑みて、真面目に施術を行っている柔道整復師のためにも、附帯事項をつけることなく技術の再評価を強く要望いたします。また、改定率も医科の２分の１ではなく、同等の0.23％にしていただきたい。
なお、内容につきましては、1.再検料の毎回算定、2.冷罨法の回数制限の撤廃。現行は、骨折・不全骨折は受傷日から７日間、脱臼は５日間、打撲・捻挫は受傷日または翌日の初検日となっているということでございます。
そして、3.電療料の算定要件から温罨法前置の撤廃、要するに温罨・電療料というのが１つになっているということでございます。そして、4．施術情報提供料、柔道整復運動後療料、これらも打撲・捻挫にも拡大していただきたい。
最後に、5.労災にはある包帯交換料が健康保険にはないので新設していただきたい。こういったことを要望いたします。
以上です。
○遠藤座長
御要望として承りました。
塚原委員、どうぞ。
○塚原委員
ありがとうございます。
先ほどもありましたように、国家資格者、開業者は増えているのに、８年連続でマイナス療養費は柔整のみであります。
今回の３月22日通知にもありますように、適正化の協議も一定の成果が出ていると考えているところでございます。柔整療養費の料金見直し改定は、私どもとしては３部位や長期逓減の撤廃を要望、検討いただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。こちらも御要望として承りました。
大体御意見はよろしゅうございますか。
それでは、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
明細書の発行のタイミングですが、先ほどからそれぞれ意見が出ていますが、明細書というのは患者自身が施術内容や施術費用について確認するために発行するものなので、たとえ明細書発行加算が月１回であったとしても、「毎回施術ごとに発行することを原則とする」ことを明確に通知に記載していただきたいと思います。しかしながら、患者が月１回でいいという事であれば、同月内の最終日、あるいはその翌月に発行してもよいという通知も発出していただければと思います。明細書の発行のタイミングについては以上でございます。
それから、その他の見直しですが、少し話が前回に戻るのですが、患者ごとに償還払いに変更できる仕組みの事例で、我々は長期・頻回についても戻すべきだということを主張してきました。今回は残念ながら通らなかったのですが、今回も12ページで示されていますように、やはり３部位以上、５か月以上は長期・頻回に当たるというので、これについては何らかの是正が必要だと思います。
今も、３部位以上は６割逓減という縛りがかかっているのですが、この適正化について、もう少し厳しく部位数の多いところについては逓減をするという見直しもぜひ検討を行っていただきたいと思います。
それから、長期・頻回施術を患者ごとに償還払いに変更できる仕組みについては、前回の資料では継続検討ということになっていますので、次回以降の委員会には必ず議題としてお示しいただくことをお約束いただきたいと思います。
最後に、これは本件からは外れるのですが、明細書の義務化の施行時期等については、改定に合わせて令和４年６月とするのが妥当だと思います。
もう一つは厚労省へのお願いですが、通知の出し方です。先日、「患者ごとに償還払いに変更する事例」について一部改正通知が発出されたのですが、通常の場合ですと事前に関係団体に意見を聴取して、いろいろやり取りを行って、それについて回答をもらって、いろいろなところからの情報を整理して発出するという手続を踏むのですが、今回、意見聴取は行われたのですが、その結果や調整内容について全く知らされないまま、いきなり発出されたという経緯があります。
関係団体はそれぞれ厚労省に協力しながら、我々の傘下の会員に説明を行っていきますので、通知を発出する際には、自分たちが出した意見に答えるだけではなくて、ほかの関係団体からの意見も丁寧に説明して通知を発出していただくように、これはお願いですが、次回以降よろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。いろいろと御意見、御要望がございましたので、御要望として承りたいと思います。ありがとうございました。
それでは、長尾委員、お願いいたします。
○長尾委員
明細書の体制加算につきましては、療養費の改定の中には財源がないとかいろいろな話がありますが、実際に発行した場合は患者さんから直接その手数料を取ってもよろしいのでしょうか。そのことをお聞きしたいと思います。
○遠藤座長
これは質問ですので、事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長
今回の案になりますと、明細書を無償で患者に交付する施術所について、明細書発行加算を月１回に限って算定できるというものになります。その月１回に算定しなかった、ほかの回に明細書を発行した場合に、患者から有償で料金を別途取っていいのかという御質問かなと思います。
これは、明細書を無償で交付する施術所というのを要件にしますので、明細書発行加算を算定しないときに別途の料金を徴収するということにはできないと考えています。
○遠藤座長
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
明細書について最後にいろいろとお話をしたいのですが、我々はこの明細書発行については対価ということをずっとお話ししてきました。そんな中で、月１回の対価というのは我々としては認められないという思いがあります。私たちが思っていたのは、料金改定に含めるというものではなくて、義務化になるわけですから、明らかに料金改定とは別な形で、義務化をする対価ということで、月に１回10円ということではなくて、毎回発行の診療報酬と同じような形を我々はずっと考えて今まで議論していたのですが、それがいきなり月１回の発行でもいいよ、その代わり月１回しか加算できないよというのであれば、我々はこれを呑むことは難しいと考えています。
以上です。
○遠藤座長
御意見として承りました。
ありがとうございました。様々な御意見、御要望を承りました。事務局におかれましては、本日の議論を踏まえまして次回以降の準備をお願いしたいと思います。
それでは、２つ目の議題に移りたいと思います。２つ目の議題は、「療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて」でございます。
事務局から、関連資料の説明をまずお願いしたいと思います。
○保険医療企画調査室長
続きまして、柔－２の資料を御用意ください。「療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて」で、今回はオンライン請求の導入、オンライン請求以外の請求方法の取扱いについて御議論いただきたいと考えています。
最初はまた８月の専門委員会の資料が２ページから５ページ、１月の専門委員会の資料が６ページから９ページまで続いています。１月の専門委員会の主な意見が10ページ、２月の専門委員会の主な意見を11ページに整理をしています。
オンライン請求の導入の案につきましては、12ページ以降になります。「オンライン請求の導入について、以下のような方向で検討を進めてはどうか」ということで、まず（１）「オンライン請求導入の工程表（方向性（案））」になります。
１つ目のポツで、オンライン請求の導入のスケジュールについて、デジタル化の推進と歩調を合わせるということ。他方で、現実的な制約。前回も御意見がありましたが、業務フロー・実務的課題等の検討・調整、施術所・保険者・審査支払機関の対応可能性、システム更改のスケジュール、技術的な実現可能性、費用負担等を踏まえることが必要ではないかと。
２つ目のポツで、スケジュールありきの計画策定は避けるべきという意見もありましたが、具体的なスケジュールがない中で実務的な検討、あるいは関係者との調整を行っても、なかなか検討・調整は進まないのではないかと考えられると。
３つ目のポツで、次のページのような工程表を定めた上で検討・調整を行うこととする方向で検討してはどうか。また、検討・調整の進捗等によりスケジュールを見直す必要が生じた場合には、スケジュールの見直しを検討することにしてはどうかということです。
４つ目のポツで内容に少し入りまして、その際、国保総合システムの更改は令和６年４月に予定されているが、これは既に開発に着手をされているということ。それから、支払基金と国保中央会・国保連の工程表において、令和８年４月にシステムの審査領域の共同利用開始を目指すとされていることから、療養費のオンライン請求に対応できる可能性のある更改としては、最速で令和８年４月になると考えられる。これを踏まえ、令和８年４月目途のオンライン請求の導入を目指すこととする方向で検討してはどうかということです。
また、本年６月目途に本専門委員会で方向性の取りまとめを行った後、ワーキンググループを設置して、業務フロー・実務的課題等についてワーキンググループで検討・調整を行い、本専門委員会で報告を受けるとともに、引き続き検討が必要な課題について本専門委員会で検討を行うとする方向で検討してはどうか。
13ページ、工程表の案になります。一番右側の令和８年度、こちらにオンライン請求の開始というものを置いて、令和７年度については、施術所、レセコン業者、審査支払機関、保険者において、ネットワークあるいは端末の準備、パッケージソフトの適用、システム改修・テストなどを行うということ。その前の令和６年度はそのための準備を行っていただく。令和５年度は、審査支払機関においてシステムの要件定義、設計などを行う。そのために必要な業務フロー・実務的課題等についてのワーキンググループでの検討・調整を、令和４年度から令和５年度の初めにかけて行っていくという工程表の案を作成しています。
13ページの一番下に※印で、先ほど申しましたが、検討・調整の進捗等によりスケジュールを見直す必要が生じた場合は、スケジュールの見直しを検討するということでございます。
14ページは、この工程表を作成するに当たって参考とした支払基金、国保の工程表。
15ページも、工程表を作成するに当たって参考にした訪問看護のオンライン請求の導入のスケジュールになります。
16ページと17ページも参考資料で、柔道整復療養費の概要、業務の現状というものをおつけしています。
18ページも参考資料になります。オンライン資格確認の概要になります。上のほうの四角の２つ目の○で、令和５年３月末までに医療機関等のオンライン資格確認等システムの普及とマイナンバーカードの保険証利用を進めていくことを見据えて、柔道整復においてもオンライン資格確認の在り方を検討するということにしています。
19ページ、オンライン請求の導入（案）の２つ目、（２）「オンライン請求におけるネットワークシステム（方向性（案））」になります。上の四角の３つ目のポツで、柔道整復療養費のオンライン請求を行う場合のネットワークシステムについては、システム整備・運用の効率化の観点から、診療報酬のオンライン請求システムを活用する方向としてはどうか。この場合、ネットワークシステムの管理運営、利用ルール、セキュリティーなどについては診療報酬と同様のものとする方向で検討してはどうか。また、国保連、支払基金で対応することとする場合には、可能なものは共通化・共同化する方向で検討してはどうかということです。
20ページ、（３）支給申請書になります。一番上の「支給申請書の記載項目・記録形式等」についてです。２つ目のポツで、こちらはワーキンググループで施術・部位などのコード化の検討・調整、オンライン請求の支給申請書の記録形式、ファイル構成など、記録条件使用等の検討・調整をワーキンググループで行うこととしてはどうか。
３つ目のポツで、施術機関コードについて、こちらもワーキンググループにおいて全国的に統一した施術機関コードの付番方法の検討・調整を行う方向で検討してはどうか。
真ん中の「添付資料」。現在、添付資料としては、支給申請総括表、長期継続する場合の長期施術継続理由書が定められています。こちらについては、ワーキンググループにおいて添付資料の記載内容のうち必要な事項は支給申請書に記載するということで検討してはどうかということです。
一番下の「患者の署名」です。支給申請書の患者の署名については、患者本人が確認して受領委任が真正に成立していることを示すものだと考えています。電子化された支給申請書における患者の署名について、ワーキンググループにおいて、例えば次のページのような対応方法などを含めて、真正性、患者の負担、技術的な実現可能性、費用面などを勘案しながら検討を行う方向ではどうかと。
21ページに、患者の署名の例として考えられる案を４つ並べています。一番上については、電子的な受領委任状を作成して、患者が電子署名を付与し、支給申請書に添付するという案です。こちらについては、※印で書いていますが、あらかじめ患者が認証局から電子証明書の発行を受ける必要があるということになります。
２つ目は、患者に受領委任の意思を確認して、電子化された支給申請書に患者が電子署名を付与するという方法です。こちらも、あらかじめ患者が電子証明書の発行を受ける必要があるということになります。
３つ目は、患者に受領委任の意思を確認して、タブレット・スマートフォンなどに患者が手書きの電子サインを行う。それを支給申請書の記録形式に変換して支給申請書に記載するという方法になります。イメージとしては、クレジットカードの決済でタブレットに電子サインを行うようなお店も今あるかと思います。それを施術所でやってもらうというイメージになります。
４つ目については、オンライン資格確認システムで患者がマイナンバーカードを持ってきて顔認証あるいは暗証番号で本人確認を行う。その上で、患者に受領委任の意思を確認して、支給申請書に受領委任意思の有無を記載するという方法になります。これらも含めて、ワーキンググループで検討・調整してはどうかということです。
22ページで、（４）「オンライン請求における審査（方向性（案））」になります。一番上の審査方法は、２月の専門委員会の資料の再掲になります。システムで事務点検を行って、柔整審査会で重点的に審査、必要な場合は患者照会、面接確認委員会による面接確認を行って審査結果を決定するということです。２つ目に書いてあるとおり、国保連、支払基金で対応することとする場合は、可能なものは共通化・共同化してはどうか。
真ん中の支給申請書の返戻、再申請、再審査の申出についても、オンラインで行うこととしてはどうか。
一番下の支給申請書の保管については、国保と後期高齢者医療については、診療報酬のレセプトデータも国保連合会で一元管理がされています。オンライン請求の療養費の支給申請書も診療報酬のレセプトと同様の取扱いとすることにしてはどうか。
被用者保険については、診療報酬のレセプトの取扱いが関係者で検討されているところです。こちらは引き続き、オンライン請求の療養費の請求・審査・支払手続を検討する中で、支給申請書の保管の在り方も検討してはどうかということです。
最後の23ページ、「オンライン請求以外の請求方法の取扱い（案）」についてです。（１）、光ディスク等を用いた請求については導入しないことにして、療養費の支給申請の電子化はオンライン請求によることにしてはどうか。
（２）「紙での請求の取扱い」です。１つ目のポツで、２月の専門委員会でオンライン請求に完全移行するまでの経過措置期間中の紙での支給申請について、紙請求を経過的に残してオンライン請求を導入すると、大きな人的・物的コストがかかる。オンライン請求以外の請求方法は残さずに、オンライン請求を完全実施すべきだという御意見がございました。
２つ目のポツで、オンライン請求に完全移行するまでの経過措置期間を設けない場合は、全国の施術所が一定期日にオンライン請求に対応できるようになるかという課題。あるいは、オンライン請求の開始時のシステム障害などのリスクが過大にならないかというような課題が考えられるのではないか。
他方、オンライン請求に完全移行するまでに期限を区切った経過措置期間を設ける場合には、経過措置期間中においてオンライン請求と紙での支給申請の両方に対応するための業務負担、費用が大きくなるのではないかといった課題があると考えられます。
今申したような２つの考え方があるが、オンライン請求に完全移行するまでの期限を区切った経過措置期間を設けるか否かについてどのように考えるか、委員の皆様の御意見をお聞きしたいと考えています。
一番下のポツで、仮にオンライン請求に完全移行するまでに期限を区切った経過措置期間を設ける場合には、経過措置期間の紙での支給申請については、基本的に現行の請求・審査・支払手続とする方向で検討してはどうかということです。
資料の説明は以上になります。
○遠藤座長
ありがとうございました。
事務局から詳細な原案も提出されておりますので、御意見を承りたいと思います。
それでは、三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
前回の２月検討専門委員会でも意見として申し上げましたが、療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みということで、今ずっとお話を進めています。そういう中で工程表では令和８年４月目途ということでオンライン請求開始とのスケジュール案が示されましたけれども、その間は何もしないのかということです。
療養費を施術管理者に確実に支払うというのは、保険者の皆さんが支払っていくわけですから、例えば令和８年オンライン請求の開始までの間、保険者の皆さんが施術管理者に確実に支払う方法としてどういうことを考えていらっしゃるか。
前もお話ししましたけれども、また同じようにホープ接骨師会のような請求団体が現れて、大きな金額を詐取してしまうということも考えられるわけです。その間、どのようなことを保険者の皆さんが考えているのか。
我々の考えでは、簡単に施術管理者に個々に支払っていただければ解決する問題なのですけれども、なかなかそう簡単にいかないでしょうから、各保険者の委員の皆さんは、その点についてどのような対応をお考えか、御意見を頂戴したいと思います。
○遠藤座長
そのような御要望ですが、保険者の方で何かコメントはございますか。あるいは、何かお考えをまとめておられるとするならば、先に中野委員の御発言を先にお聞きして、その後、保険者の方からのコメントをいただくことにいたしましょうか。
では、中野委員、先ほど来からお手を挙げておられますので、中野委員からお願いいたします。
○中野委員
ありがとうございます。
今回のオンライン請求の導入案につきまして、私どもとしての意見を述べさせていただきます。
この仕組みにつきましては、昨年８月６日の専門委員会での事務局提出資料におきまして、令和６年度中を目途に導入を目指すという記載があったのですが、今回の資料を拝見しまして、６年度という選択肢がなくなったことについては我々としては安心しているところでございます。
今回、資料の13ページに、令和８年度オンライン請求開始という新たな工程表のたたき台が示されました。限られた時間でございますが、私どもとしまして可能な限りの精査をしましたので、問題点をお示しいたします。
結論から申し上げますと、この工程表では、オンライン請求の導入に我々は前向きでございますが、実務的には非常に困難であるということをまず申し上げておきます。
以下、ちょっと長くなるのですけれども、課題と思われるものについて３点ほど申し上げさせていただきます。
大きく分けて３つございます。まず１つ目は、当面４月からワーキンググループで詰めるべき事項として、業務フロー・実務的課題として数多くの事項が山のように書かれております。この一番太い矢羽根、厚労省と書いてあるところです。これを１年で詰めるということは非常に難しいのではないか。
この場合、詰めるというのは、システム的に詰めるというのももちろんでございますが、関係者の同意が得られていないとならない。例えば保険者決定について、療養の給付型でいいのかどうか、あるいは過誤調整をどうするのか、こういったことをつまびらかに決定していかないとシステム開発に入れないということでございます。この一番上の太い矢羽根が解決されない限り、下から２番目の要件定義、設計というところに入っていけないということになります。
13ページの工程表は、15ページの参考で示されております訪問看護のスケジュールをベースにつくっていらっしゃるのかなと思うのですけれども、柔整より訪問看護は簡単な仕組みでございます。これにおいても、業務フロー・実務的課題についての検討・整理、15ページの上のほうにございますが、28年度から令和３年度までの６年間をかけている。もちろんこんなにかける必要はないのですが、これだけ意見調整に時間がかかっていることがあるということを御理解いただければと思います。
さらに、この工程表では、オンライン請求のみを述べておりますが、オンラインで請求されてきたデータを取り込む審査支払システムも、業務を標準化した上でシステム化をしなければなりません。訪問看護につきましては、審査支払システムは既にできていたので、これともまた違う。工程表がさらに難しくなるということを御理解ください。
２点目でございます。業務フロー・実務的課題、ここの太い矢羽根に書かれているテーマ一つ一つについても課題がございます。全部について申し上げるととても時間がありませんので、業務フロー関係について申し上げさせていただきます。
保険者決定関係、審査委員会の関係、患者調査関係、これは訪問介護にはないフローでございます。現在の国保連の業務実態を踏まえつつ、標準的な業務フローを一から整理する必要がございます。
また、実務的課題として様々な項目が例示されておりますが、例えば申請書記載項目、添付資料、これは一つの例ですけれども、現在、申請書の様式が通知により定められておりますが、療養の給付のように請求省令で定められているわけではなくて、業務実態に応じて異なる様式も許容しつつ請求されております。こうした記載する項目の取捨選択には一定の時間がかかると考えております。あわせまして、申請書本体とは別にある添付資料につきましても、申請書記載項目に入れ込む等の検討が必要になることから、追加で時間が必要となります。
そのほか、時間の関係もありますので一つ一つは申し上げませんが、この大きな矢羽根に記載されております記録条件仕様、施術・部位等のコード、施術機関コード、患者署名等についても詰めていく課題は多いと考えております。
以上をまとめさせていただきますと、この検討期間で課題が解決しない状態でシステムの要件定義を開始することはできません。また、要件定義を行うに当たっては、実務的に詰めてたたき台をつくった上で、関係者の合意形成、すなわち国保サイドで申し上げますと、要件定義までに47の連合会の合意形成を図る期間を十分に確保する必要がございます。また、我々国保のみならず、施術所、保険者サイドも同様に合意形成を図る必要があるとすれば、厳しいスケジュールではないかと考えているところでございます。
３点目でございますが、開発テスト期間が短いと考えます。要件定義からテストまで２年９か月、接続・運用テストが３カ月となっておりますが、これについても訪問看護をベースにされているようですが、複雑さが異なります。
まず、テスト機能でございますが、審査委員会機能のない訪問看護領域とは異なりまして、内容審査、傾向審査、縦覧点検を行う柔整の審査委員会機能や、保険者が支給決定を行う機能の構築など、訪問看護のオンライン化にはなかった機能を含めた新しいシステムになることや、施術所というオンライン請求を行っていない主体が関わっている、こういったことを踏まえれば、十分な期間を確保することが必要でございます。
また、この工程表に明示されておりませんが、調達に要する期間も準備を含めて６か月以上必要となります。さらに、新システムへのデータ移行でございますが、この工程表にはデータ移行についての記述がございません。しかし、実際には現在のデータを新しいシステムに移行する作業が発生いたします。現在、47連合会ごとに実務や外付けのシステムが異なるため、それらを踏まえたデータ移行作業を想定する必要がございます。
以上でございますが、効率性・機能性の高いシステムをつくるには一定の時間が必要であること、そのためには時間的な余裕を持って実務的な検討を十分に行った上で合意形成を図る必要があることを申し上げていることに御理解いただければと思います。
その意味で、我々はスケジュールありきの計画策定は避けるべきであると前回も申し上げさせていただきましたが、一方で何もスケジュールがないから進まないということではまた問題があるということで、工程表に関して具体的な提案を申し上げます。
まずは、現時点で最終ゴールまでの工程表をつくることは非常に難しいのではないかと思っておりまして、12ページの最後に、言及があったかと思いますが、業務フロー・実務的課題に掲げられているテーマそれぞれについて、どの程度の時間がかかるかについて整理するための精緻な工程表をつくってはどうかと考えているところでございます。その上で、業務フロー・実務的課題の関係の工程表の完了が見えてきた時点で、システムの設計・開発・テストに関する工程表をつくるのが現実的ではないのかと我々が考えているところでございます。
それから、23ページのオンライン請求以外の請求方法の取扱いについてもお話をさせていただきます。毎度お話しさせていただいて申し訳ないのですが、オンライン請求以外の請求方法として例外を残さないということについては、前回も大きな人的・物的コストがかかる懸念があることを申し上げたところでございます。
具体的には、審査支払機関において、紙のラインとオンラインのラインが２つになってしまうということで、業務が増えてしまうということを懸念しております。このことは、審査支払機関の事情だけではなく、今回の資料の18ページ以降にございますように、オンライン資格確認の利用やマイナンバーカードの保険証利用、ネットワークの方向性、また患者の電子署名に至るまで、様々な具体案は国が向かう方向を示しているものとしてここまで来たのだから、例外を残さないということが適正ではないかと考えております。
以上、大変長くて申し訳ございませんでした。意見を述べさせていただきました。ありがとうございました。
○遠藤座長
ありがとうございます。大変重要な御指摘、御意見だったと思います。このように、このタイムスケジュールもなかなか厳しいものがあるというお話の中で、この間どういう対応を取られるのかという御質問が保険者に対して施術側のほうからありましたので、現在お考えになっている範囲で結構ですので、お答えいただければと思います。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
論点が５つほど出ているのですが、これらについて全て意見を申し上げますので、少し長くなってもよろしいでしょうか。三橋委員の回答の中に含まれております。
まず、12ページのオンライン請求の導入の工程表ですが、率直に言いますと、工程表があまりにも安易に出てきたという感じです。今まだ工程表をつくる段階まで来ていないと考えています。令和８年４月導入を目指すとあるのですが、スケジュールについては全ての施術所がオンライン請求の体制になっていることが大前提になっていると思います。前回のヒアリングでも、国保連の方、支払基金の方も、紙の審査はあり得ないと明確におっしゃっているわけですから、紙が残っている状態でオンライン請求を始めていくことは絶対にあってはいけないと思います。それを大前提とするということをまず申し上げます。
そうでなければ、オンライン請求の導入の開始は遅らせるべきだと思います。経過措置でなくて、明らかに遅らせるべきだと思います。紙請求を経過的に残しての開始はあり得ない。先ほど中野委員もおっしゃっていましたが、同調いたします。オンライン請求の導入の開始のスケジュールは全ての状況を勘案してフレキシブルに対応すべきだと考えます。
方向性の取りまとめを行った後、ワーキンググループ設置とありますが、かなりの整理事項があると考えていまして、この数年間でとても整理できるとは考えていません。ワーキンググループをどれぐらい設置するのか、どのワーキンググループでどんな実務的な検討を行うのか、きちんと方向性を決めた上で工程表をつくっていくべきだと考えます。
また、柔整審査会の在り方についても今のままでいいと決して考えておりません。柔整審査会も大改革が必要で、これ一つを取ってみてもワーキンググループが必要なのではないかと思います。
ということで、今率直に言えることは、これからは三橋委員への回答になるのですが、とてもこの工程表で令和８年４月にオンライン請求の導入まで療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みが構築されるとは思っていませんので、それまでの間、やはりその仕組みを考えていく必要があると思います。
これは適正化対策の一つですが、例えば復委任団体の厚生局への登録や施術管理者の受領委任口座の登録制など、別途考えていく必要があるのではないかと思っています。その一つの考え方が三橋委員の質問に対する保険者の考えの一つであります。
それと、15ページのオンライン請求の導入ですが、訪問看護レセプトのオンライン請求導入のスケジュールが参考として示されているのですが、これは工程表に入る前に相当な議論が行われているはずです。導入の具体的な検討に入る前に、15ページの真ん中辺りに小さい字で書かれているのですが、実態把握とか、電子化導入の意向調査とか、費用対効果の検討が行われて、この結論、方向性を得て初めて工程表に入っているという事実がございます。ですから、本当にオンライン請求の導入を行っていくのであれば、このように安易に工程表を出すのではなくて、導入の具体的な検討に入る前に、訪問看護のように実態把握や電子化の導入の意向調査とか費用対効果の検討を十分に行った上で工程表に入っていくべきだと思います。
厚労省も御存じかと思いますが、現在、オンライン資格確認が大変なことになっています。保険医療機関のカードリーダーの導入が進んでいないにもかかわらず運用の開始となったため、厚労省は今、相当苦慮されているはずです。こういったことがないように、全ての準備を踏んだ上で、進捗状況も見極めつつ運用開始の時期を決めるというのが筋ではないかと思います。15ページについては以上でございます。
それから、次の案のオンライン請求の導入の19ページのネットワークシステムについてですが、柔道整復療養費のオンライン請求を行う場合のネットワークシステムについては、診療報酬のオンライン請求システムと同様のものとする方向で検討とあるのですが、こちらに記載されているネットワークシステムの管理運営、利用ルール、情報管理・セキュリティー等について、診療報酬のオンライン請求システムではどのような運用がされているのか、どのような課題があるのか、これを療養の給付とは仕組みの異なる療養費にそのまま適用できるのか、その辺については十分な検討が必要で、これは個々に調べて結論を出していく必要があると思っています。
その上で、柔道整復療養費においてどのような方向性で整理するのか、資料作成をお願いしたいと思います。柔道整復療養費に適用できるかどうかについては個別に判断する必要がありまして、現在の方向性の内容では全体が見えず、診療報酬に合わせていけばいいという安易な考え方では絶対に失敗していくと思います。療養の給付と療養費は仕組みが違うということをまず全員で認識すべきだと思います。
それから、20ページにワーキンググループについて触れられているのですが、ワーキンググループにおいてはあまりにも検討とか調整する事項が多岐にわたっているのですが、ワーキンググループの概要について、どのようなメンバーにおいてどれぐらいの活動を想定しているのか、もし意向があるのであれば教えていただきたいと思います。
ワーキンググループは、一つの中で様々な整理事項を検討・調整するものか、整理事項に合わせてメンバー構成を変えて、複数のワーキンググループで行うものかについて、この検討会の場であらかじめ決めて検討しておく必要があるのではないかと思います。
最後の導入案、22ページのオンライン請求における審査が一番重要なところですが、前回の検討会でも申し上げたとおり、療養費は健康保険法第87条により、保険者がやむを得ないと認めた場合において支給決定するものであるということがうたわれております。意思決定は全て保険者にあり、柔整審査会において審査や支給を最終決定することはできません。オンライン請求の仕組みを構築する場合においては、この原則だけは崩れないということを前提に検討を行っていく必要があると思っています。
療養の給付とは異なりまして、申請に対する支給決定または不支給の決定は、再審査請求という形ではなくて、保険者が適切に最終判断するべきものなのです。それが療養の給付と全く違うところです。これを仕組みにどう反映していくかというのは非常に難しい問題だと思っています。もし受領委任払いにおいて、柔整審査会で審査や支給の決定を行うという方向性で整理していくのであれば、これは法的権限の一部を委任することになってしまいますので、そうであれば受領委任払いへの参加、公的な審査支払機関への委託というのは、保険者の完全裁量でなければ到底認められない。強制加入は絶対にあり得ないと思っていますので、これは今の段階で強く申し上げておきます。
最後になりますが、オンライン請求以外の取扱いですが、こちらは繰り返しになりますが、光ディスクや紙での請求はあり得ないと考えています。実施するのであれば例外がないオンライン請求が必須となるということです。中途半端な状況で開始できないということはあらかじめ申し上げておきたいと思います。
長くなりましたが、以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。非常に丁寧な御意見をいただきました。
中に事務局としてのお考えをというのは、たしかワーキンググループについて何かお考えがあるのかということをお聞きになられたかと思うのですけれども、何か事務局はコメントがございますか。
○保険医療企画調査室長
ワーキンググループの構成とかメンバーは、今のところまだ案はありません。
○遠藤座長
分かりました。
それでは、同じく保険者のお立場でということで、吉森委員が先ほど来からお手を挙げておられますので、よろしくお願いします。
○吉森委員
ありがとうございます。
まずは総論的に提案というか、論点の整理をして、我々の考え方を御披露したいと思います。
９ページに規制改革推進会議における規制改革の実施事項として、オのｅに、柔道整復療養費について、公的な関与の下に請求・審査・支払いが行われる仕組みを検討する、それと併せてオンライン請求の導入、こういうような命題が出されているわけでありまして、それに則って今までいろいろ御議論してきたと理解をしています。
整理の中で、その次のページにそれぞれ御意見が書かれているのですけれども、まず今回の論点になっている不正があったと。いわゆる請求代行業者が出てきたということに端を発して、確実に支払うための仕組みを検討しましょうというふうに理解しているのですけれども、それとオンライン請求の導入については全く切り離して考えるべきだと思います。たまたまこれを一緒にして、正確に支払うためにはオンライン請求をやるといいよねというのは誰が考えてもそうなのですが、一方で国が進めているマイナンバーカードの保険証利用であるとか、支払基金改革であるとか、国保のシステム改修と同じタイミングというところで一つ出てきたスケジュールがここに書かれている2026年４月ということになっているのだろうと思います。それありきで、正確に支払うための仕組みとオンライン請求を併せて考えるというのは、今、幸野委員、中野委員もおっしゃっていたように現実的に非常に無理があると思います。
まず整理すべきは、施術管理者に確実に支払うための仕組みについては、10ページの下から２つ目のポツにもありますように、我々としては、受領委任協定・契約がしっかり運用・遵守されることを担保していて、今の現金給付の支払いの在り方ができているわけですから、ここのところに正確に支払われない何かがあった、今回は請求代行業者の在り方だったのだろうと思うのですけれども、それがどういう在り方がいいのか、まず原点としてはこれに課題があるのかないのか、我々保険者としては協定・契約にのっとって受領委任でお支払いしているわけなので、そこから先について、我々は関与できないわけであす。
当然ながら、その前提としては審査・支払いをしっかりやるために委員会を開いたり、３部位以上、15日以上等はきちっと疑義照会をさせていただいて、妥当かどうかを判断している。これを徹底していく。それ以下でもそれ以上でもありません。だから、ここのところはしっかりやっていくというのが我々のスタンスであります。その次にオンライン請求というのを導入してやっていけば、私どもの手間も非常に効率的になるし、皆さんも受け取りやすいという方向性はそのとおりなのです。
では、そのために現状はどういう課題かあるのか、現状把握をしないといけないわけです。そのためのワーキングが必要だとは考えています。その中で現状把握をして、課題出しをしたら、それをどう解決していくのか。一方で並行して走っている国のオンライン化について、当然ながら一緒にしていくのが当たり前の話だし、費用対効果も考えればそういうことであります。
そういうことを踏まえて、一つの山は26年の支払基金と国保のシステムの統合、これに合わせるのが一番効率的だというのは誰もが考えるのですけれども、皆さん、特に幸野委員、中野委員がおっしゃっていた、課題が大き過ぎて間に合わないというのは間違いなくそうだろうと我々も考えております。
だから、その辺についてはしっかりとまずは課題の把握、それぞれの特別な生い立ち、歴史もあって、いろいろなことがあるのだろうと思いますが、そういうものを国として整理して、いわゆる旗振りをする事務局の厚生労働省がしっかりとここのところはスタンスを取っていかないと、議論をするのはそれぞれ議論できると思うのですけれども、間違いなく解決方法は出てこないと思います。課題出しだけになってしまいます。
今一番大事なのは、確実に支払うための仕組み、現金給付の受領委任制度、この受領委任の協定・契約というのはこれでいいのか、この在り方がどうなのか、そこからなのだろうと考えております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
これはもともと三橋委員からの質問から発生していますので、まず、三橋委員に戻したいと思います。
ただいま、保険者のお二方から事務局提案に対する考え方を述べていただきまして、その中に三橋委員の御質問と関連する部分が含まれていたかと思いますけれども、三橋委員、いかがでしょうか。
○三橋委員
ありがとうございます。
先ほど吉森委員がおっしゃったとおりでありまして、オンライン請求というのは将来的な話で、確かにこれができれば非常によいというのは保険者も、我々施術者も思っています。ただ、その間どうするのかというのが非常に問題であって、今、吉森委員からお話もあったとおり、協定団体は協定書、個人契約は受療委任の取扱規定に基づいて、保険者の皆様が施術者に支払っていただければ、解決することは間違いないと考えています。
請求団体、いい請求団体もありますけれども、取りあえずは保険者のところから個々の施術管理者にきちんと支払いをしていただく、これが一番大事なのかなと考えています。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
では、お待たせしました、田畑委員、お願いいたします。
○田畑委員
ありがとうございます。
先ほど、吉森委員のほうから請求代行業者のようなものが出てきたという御発言をされましたけれども、個人契約柔道整復師ができて30年以上の歴史がございますので、最近ぽっと出てきたというものではなくて、長らくは保険者さんとお付き合いをさせていただいいておりますのが復委任団体ということです。
そして、幸野委員から御発言がございました復委任団体を厚生局に登録してみてはどうかというのも、一つの方法として賛成できます。あるいは、復委任団体に施術管理者なり、保険者さんが委託できる範囲の取決めを厚労省から文書化して通知を出して決めていただくというのも、電子化以前にどうするかという方策ではなかろうかと思います。
以上でございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
それでは、伊藤委員、お願いいたします。
○伊藤委員
先ほどの吉森委員からのお話も踏まえて、私どもは受領委任の取扱いというのは昭和63年までは協定という一つのものでございました。63年以降、個人契約というのができたということは御承知のことだと思います。
ただ、受療委任の取扱いが、現状において協定と個人契約の受療委任取扱規定の中でやられているかどうか疑問です。私も20年以上、柔整審査会等々にも出させていただいて、例えば契約の療養費の取扱規定にのっとってやっているかといいますと、最近多く見られますのは、支給申請書の下に請求代行業に返戻、過誤があった場合は返してくださいという記載があります。そのようなことが非常に多く見られます。個人契約では「受領委任の取扱規程」に基づき取り扱うことになり、その28で申請書の返戻について規定されており、保険者等または国保連合会は申請書の事前点検を行い、申請書に不備がある場合は施術管理者に返戻することとなってございます。協定については、所属する柔道整復師会会長を通じて施術管理者に返戻することになっています。施術管理者に返戻することは、個人も契約も一緒でございます。
なぜ、個人契約の加入する請求代行業をやっているところがそのような記載をしてもよいのか。これは、前々回も申し上げましたように、全ての請求代行業者ではありません。特に、好ましくない請求代行業者においては、負傷部位を操作したり、あるいは最近聞き及ぶところによりますと、雇われ施術管理者に対して、保険証だけ記録をしてくれ、あとは全部こちらでやる、というような請求代行業者があるようです。
ですから、一番大事なことは、昭和63年の原点に戻って、協定と契約の療養費の取扱いいをやっていただかなければ解決していかない問題だと思います。これをしっかりやることによって将来的な電子化につながるものであると考えますので、国がしっかりと協定と契約に基づいたやり方をするということを打ち出していくことが必要かと思います。また、個人契約の柔道整復師に、面接確認なり、柔整審査会などでいろいろお話をしますと、療養費の支給基準を見たこともないという人が非常に多いわけです。これは国が指導等で、療養費の支給基準が我々のルールですよということについてしっかり打ち出していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
それでは、塚原委員、お願いいたします。
○塚原委員
ありがとうございます。
最初、三橋委員がおっしゃったように、協定も契約も「療養費の支給基準」を基準に指導をしておりますし、それを基に申請をしております。それ以外のものは誤ったものとして不支給にするのは全く問題はない話でございますので、「間違ったところは個人なのだ」ではなくて、柔整師全体に関わる問題でございますので、過ちを正すことに対しては何ら反論はございません。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。
長尾委員、お願いします。
○長尾委員
施術者側の田畑委員もおっしゃいましたが、ぽっと出てきたわけではないというのは我々も重々分かっていますが、先ほども三橋委員から言いましたように、契約と協定を遵守するということでは、請求代行業がぽっと出てきた、出てこないという問題よりも、この支給申請に関しては、保険局長通知「柔道整復師の施術に係る療養費について」の協定と個人契約の受療委任の取扱規定をきちんと守るということで、施術管理者というものが出来上がっていますので、そこにきっちり戻すということを保険者の皆さん我々も含めここに出ている皆さんが共通意識を持ちたいなと思っております。
是非、そうしたところを御理解の上、先ほど吉森委員がおっしゃったように、まず確実に施術管理者に支払われるということを大前提に物事を考えていって、その後、オンラインシステムの中にそれを取り組むというところのスキームを組んでいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、幸野委員、よろしくお願いします。
○幸野委員
やはり解決しなければならない肝のところだと思うのですが、本日、公益委員の先生もいらっしゃいますのでお聞きしたいのですが、民法上の委任というのは、保険者は拒否することはできるのでしょうか。それは法律上問題になるのでしょうか。そこが一番問題だと思うのですが、何か御教示いただきたいと思います。
○遠藤座長
いかがでしょうか、法律の委員の方々。
では、新田委員、どうぞ。
○新田委員
今おっしゃった委任というのは、具体的にどなたからどなたへの委任という御趣旨でしょうか。
○遠藤座長
幸野委員、詳しくお願いいたします。
○幸野委員
請求代行業者に委任するという民法上の委任について、保険者はこれを断ることができるのでしょうか。
○新田委員
適法な複委任契約に基づく複委任であれば、複受任者である請求代行業者が契約に基づく権限の範囲内で受任者である施術管理者の代理人としての振る舞うことを保険者が拒むというのは、なかなか難しいのではないかと思います。
ただ、逆に言うと、複受任者が受任者の代理として行った行為の法的効果は基本的には受任者に全部帰属することとなるので、保険者が請求代行業者に療養費を支払えば、それは法的には施術管理者に支払ったことになるわけです。ですから、保険者の支払い後に何か問題があったときにどう対応するかは、基本的には受任者である施術管理者と複受任者である請求代行業者との内部問題になるのではないかと思うのですが、今回、本委員会で療養費を施術管理者に確実に支払う方策について議論される趣旨は、復委任の法的構成というよりは、その実際上の運用をどう改善するのかということにつき皆で知恵を出すのかなと思いながら、これまでの議論をお伺いしてきたところです。
○遠藤座長
ありがとうございました。
幸野委員、よろしいですか。
○幸野委員
分かりました。ありがとうございます。
○遠藤座長
それでは、長尾委員、どうぞ。
○長尾委員
療養費の立てつけでは、今言いましたように、患者さんは療養費を受け取るために施術管理者に受領に関する委任をするわけです。ですから、柔道整復療養費の請求をする場合の委任というのは、治療を受ける患者さんが施術管理者に委任をするわけで、支払いを施術管理者以外に委任をするということが私はおかしいと思っており、「療養費の支給基準」にのっとって行うのが第一義だと思っております。
ですから、請求代行業に委任をしているのだから、そちらに払うのはおかしくないというような幸野委員の発言かと思いますが、やはり施術管理者に患者さんである被保険者は委任をしているので、そこに支払われるのが私は正しいと思います。
以上です。
○遠藤座長
御意見として承りました。
ほかによろしゅうございますか。
幸野委員、お願いします。
○幸野委員
これは本当にこれから重要な課題になると思いますので、施術者側の意見を聞いてみたいのですが、13ページに工程表が示されておるのですが、保険者側は今いろいろ意見を言ったとおり、これは到底あり得ない工程表だと思っているのですが、施術者側はこの工程表でいくと令和８年までに全てオンライン体制を整えなければならないのですが、この工程表についてどのような御感想をお持ちか、ぜひ教えていただきたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。それでは、それに関連してのお答えということで、まず田畑委員、お願いいたします。
○田畑委員
幸野委員の御質問にお答えさせていただきます。
歯科のオンライン請求に関する資料が厚労省から出ていますけれども、平成23年からオンラインが始まって今11年経過しているわけです。そこで、令和２年度のデータだと、歯医者さんのオンラインは19.2％、電子媒体が72.3％、紙媒体が8.4％というふうにインターネット等で公表されておりますけれども、それを柔道整復師に当てはめると、歯医者さんより柔道整復師というのは経済的に弱いと思いますし、今でも手書きの柔道整復師の支給申請書があるという現状ですから、システムについては我々素人ですのでどうだこうだと細かいことは分からないのですけれども、これは非常に難しいのではないかなと。
そして、オンラインに例外を起こさないというふうに支払い側の先生方がおっしゃっておられますので、例外を残さず、経過期間も設けずで、さっきの歯医者さんの例を踏まえて、柔道整復師にはより難しいのではないかなと私は考えております。
以上でございます。
○遠藤座長
ありがとうございました。
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
この工程表を見ますと、前回は令和４年度となっていましたけれども、令和８年になりましたが、それでもかなり難しいだろうと思います。ですから、前から私どもが申しているのは、モデル事業ということである程度簡素化したものをまずスタートさせて、内容をチェックする等様子をみながら、それを大きく広げていくような形を取ったほうがよいのではないか、それで工程をつくっていったほうが、まだ実現はできるのではないかと考えています。
診療所において明細書を義務化している中で、歯科は恐らく体制ができていないのだと思います。医科のレセプトと比べると枚数も少ないですし、その分、歯科のほうでは体制が整っていないということあるでしょう。
我々柔整も全く同じで、体制加算を、例えば先ほどの明細書の件ではないですけれども、１枚当たり幾らという形で体制加算をされても、恐らく件数が少ないのでなかなかそこまでは行かないのかなと。それに対して国がどこまでしっかりとこの予算を取ってきていただけるのか。その上で、オンライン請求を実現できるのかというのが一番の肝ではないのかなと考えています。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
吉森委員、お話しください。
○吉森委員
関連ではなくて、私ども協会けんぽの運営委員会がこの後ありますので、ここで退室させていただきたいというお話です。申し訳ございませんが、失礼させていただきます。
○遠藤座長
御苦労さまです。了解いたしました。ありがとうございます。
幸野委員、いかがでしょうか。施術側の意見はそういうことです。
○幸野委員
難しいという施術者側の御意見だったと思います。我々保険者側団体も難しいと思っていますし、施術者側団体の皆さんも難しいと思っている中で、この工程表を一旦15ページにお示しされたのですが、この工程表を今議論する段階ではないと思います。
先ほども申し上げましたように、工程表をつくる前に、本質となる訪問看護療養費のように、実態調査や意向調査、費用対効果というものを整理する次元ではないかと思っていまして、この工程表は一旦白紙撤回していただきたいと思います。これを今論じる次元ではないと思っています。
それから、先ほどから出ていますように、まずは療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組み、これを解決するのが先だと思っています。厚労省は、これに対する何らかの対応策をまず出していただいて、その議論を先に始めるべきではないかと思いますが、いかがでしょうか。これは施術者側、保険者側、両方の意見で無理だとおっしゃっているので、このような工程表を今つくるべきではないと思うのですが、厚労省の事務局としていかがでしょうか。
○遠藤座長
事務局、何かありますか。
○保険医療企画調査室長
本日は、８月から専門委員会で療養費を施術管理者に確実に支払うための仕組みについて御議論いただいてきて、１月にスケジュールをお示しして、検討課題も示して、その上でその検討課題に従って工程表の案も今回示したということになります。なので、事務局が示した資料を基にまた意見をいただければと思っています。
○遠藤座長
幸野委員、今のが事務局の考えだということです。
○幸野委員
それよりも、療養費を確実に施術管理者に支払うための仕組みをまず議論すべきではないのですかということです。
○遠藤座長
御意見として非常によく分かりました。事務局もそういう意見として聞いたと思いますので、またいろいろと御検討いただくことになるかと思いますが、そういう対応でよろしいですか。
ほかに手を挙げておられるのは長尾委員ですね。
○長尾委員
我々も保険者の皆さんも、オンライン請求を進めるためには、この工程表でというものがあろうかと思うので、一応これを目安に、一度持ち帰って、おのおのがこういう工程であればできそうだというような努力目標の部分で出してみれば如何かと思います。
それと、幸野委員から、施術管理者に確実に支払う仕組み、そうしたことを含めて、一緒に方策を考えていけたら良いのではないかと思います。
○遠藤座長
ありがとうございました。
時間も押してまいりましたけれども、大体御意見は承ったということでよろしゅうございますか。
新田委員、どうぞお願いいたします。
○新田委員
複委任の件について一言補足させていただきます。先ほどの幸野委員からの「施術管理者が代行業者に復委任をすることを保険者は拒めるか」という御質問に対しては、それは難しいのではないかと申し上げましたが、複委任を行う大前提として、民法644条の2第1項が定めるとおり、大元の委任者である患者さんの許諾が必要であることは当然のことでありますので、そこだけ補足させていただきます。
○遠藤座長
どうもありがとうございました。
ほかによろしゅうございますか。
ありがとうございます。大変活発な御意見を頂戴いたしまして感謝申し上げます。
様々な御意見が出ました。特に最後のオンラインの工程表についてのお考えも示されましたので、事務局は本日の御意見等を十分踏まえまして次回以降の準備をしていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、そろそろ時間ですので、本日の議論はこれぐらいにしたいと思いますが、事務局のほうから何かございますか。
○保険医療企画調査室長
次回の日程については、また後日連絡をさせていただきます。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
それでは、これをもちまして、第21回「柔道整復療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。本日はお忙しい中、長時間ありがとうございました。