第17回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録（2020年4月22日）

○遠藤座長
それでは、ただいまより第17回社会保障審議会医療保険部会「柔道整復療養費検討専門委員会」を開催いたします。
本日は、新型コロナウイルスの感染拡大防止のため、初めてでございますが、ウェブにて会議を開催させていただいております。慣れないところもございますので、何とぞ御協力のほどよろしくお願いいたします。
委員の皆様におかれましては、大変お忙しい中御参加をいただきまして、ありがとうございます。
まず初めに、委員の交代について御報告をいたします。
村岡委員に代わりまして川村弘委員、橋本委員に代わりまして中島一浩委員が当専門委員会の委員として発令されております。
続きまして、委員の出席状況について御報告をいたします。
本日は、伊藤委員、釜萢委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りは、ここまでとさせていただきます。
それでは、議題に入らせていただきます。
本日は、第１番目の議題としまして、「柔道整復療養費の改定について」を議題といたします。
それでは、事務局から資料が出されておりますので、事務局からの説明をお願いいたします。
○保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。
私から、資料柔－１と柔－２に基づきまして御説明したいと思います。
まず柔－１、１ページ目でございます。
前回、２月28日の専門委員会で療養費の改定につきまして御議論、御意見をいただいたところでございます。その際の御意見をまとめさせていただいております。
保険者側の意見といたしまして、改定の内容につきまして、初検時相談支援料の取扱いについて要件を追加する。往療料の距離加算の包括化を行う。また、明細書発行の義務化といった御意見がございました。
また、一方で施術者側の意見といたしまして、再検料の毎回算定、冷罨法の日数制限の撤廃等々の御意見をいただいていたところでございます。
資料の一番下でございますけれども、明細書の発行につきましては、施術者側の負担を考慮して対価次第で検討するといった御指摘もいただいたところであります。これを踏まえまして、明細書の発行につきましては、対価をつけるかどうかも含めまして、検討することになっていたものでございます。
それ以降、２ページ目、３ページ目は前回の議事録的なものをつけさせていただいております。４ページ目は、現在の柔道整復療養費の算定構造をまとめたもの。その他の資料は前回と同様でございます。
柔－２の資料に移りたいと思います。
こういった前回の御意見も踏まえまして、柔道整復療養費の改定案についてお諮りするものでございます。
まず、１番の改定率でございます。これは従来、診療報酬改定における医科の改定率の半分としてきたものでございます。今回、医科の改定率は0.53％でございますので、この半分の0.27％でありまして、これにつきましては、政府のほうで決定して御報告する位置づけのものでございます。
改定の内容の案でございますが、ここに記載はございませんけれども、論点になっておりました明細書の発行、患者に請求内容を確認いただく取組でございましたが、これにつきまして、前月分の明細書を翌月に発行する。その際につきまして、療養費の料金で評価をすることになりますと、この改定財源等の関係では20～30円程度にしかならないこともございまして、施術者側から求められていたものとの乖離が非常に大きいといったことでありますとか、明細書そのものは患者の求めがあれば、これは毎回でございますけれども発行する仕組みであったこと、その他、従来からこの点の意見の一致を見ないで来たところでございます。今回につきましても、調整し切れなかったということでございまして、今回その内容につきましては、この改定の内容には含まれておりません。
こういったことも踏まえまして、改定の案として事務局で出させていただきましたのは、御覧のとおりでございます。
１つ目は、初検時相談支援料の要件強化と引上げでございまして、要件強化につきましては後ほど見ていただこうと思いますが、保険者側から御指摘いただいていたものでございます。これにつきまして引上げ額は50円ということで、改定後は合わせで100円になるということでございます。
２つ目の項目でございますが、これは骨折と脱臼に限りまして、料金の引上げを行うものでございます。初回分については整復料ないし固定料、そして２回目以降につきましては後療料ということでありますが、これを整復料、固定料についてはそれぞれ100円、後療料については30円引き上げるということでございます。
３つ目の○でございますけれども、これも保険者側から御指摘をいただいていたものでございます。距離加算を往療料に振り替えて包括化するものでございまして、現在、往療料につきましては、基本額に加えまして、距離が２キロ延びるごとに往療の距離加算というものがございます。これを改めまして、２つの区分に包括化するものでございます。４キロ以下の往療料2,300円と、４キロ超の2,700円と２種類の区分に包括化するということでありまして、財政的には今の往療料と中立のもので見直しを行うということでございます。
続きまして、次のページの参考１でございます。先ほどの初検時相談支援料の要件の強化の内容でございます。
参考１の上が現行、そして下半分が改正案ということでございます。
この初検時相談支援料につきましては、初検時に施術に伴う日常生活等で留意すべき事項を①から④で記載しておりますけれども、こういったことを患者に説明いたしまして、その旨、施術録に記載した場合に算定できるものでございました。
これにつきまして、後半に改正案がございますけれども、説明事項につきまして、より具体的な記載を追加するということ。
また、説明した旨、施術録に記載する場合に算定するということだったのですけれども、特に施術録に記載のないケースもある、もしくは初検時相談支援料の項目に丸をつけただけというケースもあるという御指摘もございまして、それも踏まえまして記載事項を明確化する意味で、なお書きのところでありますけれども、①、②につきましては、施術録に簡潔に記載するとともに、③については説明した旨を記載することといった見直し案とさせていただきました。
よろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長
それでは、ただいまの事務局の原案でございますけれども、いろいろと質問をいただければと思います。
ただいまの事務局からの発言は大体伝わりましたか。音声上の問題は特段ございませんか。よろしゅうございますね。
（首肯する委員あり）
○遠藤座長
それでは、恐縮ですけれども、御発言されたい方は「手を挙げる」というところをクリックしていただけますでしょうか。
では、三橋委員、お願いいたします。
○三橋委員
今回、このような形で0.27％と出していただいたのですけれども、我々が上げた要望、施術者側の意見として先ほど室長のほうから読み上げていただきましたけれども、全くその案が含まれていないことに非常に驚いているわけなのですが、確かに、骨折、脱臼、きちんとやっている柔道整復師に有利な料金改定はしていただいているのですけれども、今この現状の中で、毎年100億落ちている中で、これでやってまた落ちるのかなという思いがあります。
できれば再検料等を加えていただいたほうがよかったのかなという思いがありますけれども、今回、コロナウイルスの非常事態宣言が出ている中で、我々はこれはよしとしなければいけないだろうと思いますけれども、次回の改定は、改定率は医科の半分ではなくて、それを超えた中でしっかりと我々、きちんとやっている柔道整復師が食べていけるような料金改定にしていただければと思うところであります。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
御意見として頂戴いたしました。
ほかに、いかがでございましょう。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
初検時相談支援料の算定要件については受領委任の中で非常に重要な内容であるとともに、これは施術者としては当然行うべき事項と考えています。
前回の委員会でも、三橋委員や田畑委員から、こういうことは普通の施術者なら当然行うべき内容という御発言があったと覚えています。そうであれば、今回、点数を引き上げるとともに、これを義務化することと捉えてよろしいのでしょうか。
まず、これをお聞きしたいと思います。
○遠藤座長
事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長
これにつきましては、従来からでございますけれども、初検時にこういった説明をした場合に算定をするということでございました。
今回につきましても、その整理は変わっていないというものでございます。前回、御指摘のとおり、御参加の委員の皆様、通常こういうことは説明するものだということもございましたけれども、これはあくまで報酬の算定基準でございまして、やった場合にその対応を料金上評価をするということでございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
分かりました。
今回、具体的な要件もいろいろ入って、受領委任の中で非常に重要なことだと思うのですが、改定率が0.27％と非常に少なくなっていることもありますので、これは次回、義務化に向けてぜひ検討していただきたいと思います。
もう一つ確認なのですが、資料柔－２の２ページ、参考１の現行と改正案のところなのですが、現行の表現は「その旨施術録に記載した場合に算定できること」という表記になっているのですが、改正案については「説明した場合に算定できること」となっており、その下のなお書きで「なお、①、②については、施術録に簡潔に記載するとともに、③については説明した旨を記載すること」となっているのですが、取り方によっては全く意味が異なっていて、①、②の記載は努力義務でいいみたいに読み取れるのですが、なぜ同じ表現にされないのでしょうか。
それをお聞きしたいと思います。
○遠藤座長
では、事務局お願いします。
○保険医療企画調査室長
今回、記載の仕方を変えておりますのは、初検時に説明すべき事項と、その内容につきまして施術録に記載すべき事項を分かりやすく整理するという趣旨で、こういった形で記載させていただきました。
いずれにしましても、これは療養費の算定基準の留意事項として示している内容に含まれるものでございまして、算定要件に基本的になっていくものという認識でございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
では確認ですが、①、②については施術録に記載、それから③についてもその旨を記載しなければ算定できないということでよろしいわけですね。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
御指摘の認識で結構でございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
分かりました。
それでは、これは施術録にきちんと記載しないと算定できないことを確認できたのでよろしいかと思います。
それから、赤字で書いてある改正案の追加された算定要件なのですが、これはやはりどういうことを書くのかということは皆さんが共有しておいたほうがいいと思いますので、確認させていただきたいと思います。
まず、①の運動制限のところなのですが、これは部活やトレーニングなどを行っている患者への安静の指示とか、運動の制限事項を患者に説明し、その内容を簡潔に施術録に記載すること。
②については、施術計画というのは、治療に要する施術期間の見込みや来院指導、これを患者にきちんと説明して、その内容を施術録に記載するということ。
③については、対象となる負傷とあるのですが、これについては療養費の支給要件が捻挫、挫傷、骨折、不全骨折と判断される外傷性のけがであることという説明。それから、負傷名と施術部位というのは、施術者が判断した捻挫、挫傷などの負傷名、いわゆる療養費支給申請書に記載する負傷名と施術を行った部位を患者に伝えることと理解します。
それから、領収書の交付は、受領委任規程により交付が義務づけられているということ。保険適用内と保険適用外の内訳について、患者にしっかりと説明することと捉えます。
また、申請書への署名の趣旨は、患者が療養費支給申請書の内容を確認したこと及び施術者に給付の受領を委任することを承認することであり、これらの意味を込めての署名だと患者に説明する。こういうことをちゃんとやることと理解しますが、事務局としてはそれでよろしいでしょうか。
○遠藤座長
事務局、コメントをお願いします。
○保険医療企画調査室長
申し訳ありません。①の御指摘をもう一度、言っていただいてよろしいでしょうか。ちょっと分かりにくかったので、すみません。
○遠藤座長
お願いします。
○幸野委員
運動制限については、部活やトレーニングなどを行っている患者への安静の指示とか、運動制限事項、こういうことはやってはいけませんよという制限する事項をちゃんと伝えるということです。それを施術録に記載するということです。
○遠藤座長
事務局、よろしいですか。
○保険医療企画調査室長
はい。
今、挙げていただいた内容で、基本的にそういう認識であります。
しかし、少し正確に申し上げますと、運動制限を行う事項につきましては、こういうことが該当する方かどうかという患者によっての違いは当然あると思いますけれども、そういった禁止事項があれば、運動制限としてこういう運動はすべきではないということを伝えていただく趣旨だと認識しております。
また、②でございますけれども、施術計画等でございます。まさに通知の案として挙げさせていただいたこの文字どおりということでございます。施術計画等でございますので、今後の計画につきまして御説明いただきたいということでございます。それが施術期間を必ず含むものかどうかは、その患者と患部の状況によると思いますので、そこまでは記載しておりませんけれども、まさに字義どおり施術計画につきまして説明いただくことを考えております。
③でありますけれども、領収書の交付につきましては、領収書を交付するのですという、領収書を交付いただければ、これは説明趣旨にかなっていると考えております。
申請書の署名の趣旨につきましては、受領委任についての署名をいただくことでありますので、請求内容につきまして、患者がもともと受け取るものを施術管理者に代わって受け取っていただく、これを委任する趣旨なのだと説明することを想定しております。
以上です。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
大体、私が言ったことで的が外れていないとは思うのですが、これは非常に受領委任の中では重要な説明内容であり、個々の施術者によって差異が生じることはあってはならないと思いますので、今私が発言したこと、それから室長が発言されたこと等、何か文書で疑義解釈でも結構なので発出してもらえればと思うのですが、いかがでしょうか。
○遠藤座長
事務局、何かコメントはありますか。
○保険医療企画調査室長
今回、もともとの説明事項につきまして、より具体化する趣旨で記載させていただいたものでありますので、基本的にはこの字義どおりだと認識しております。これ以上、詳細につきましてQ&A等で御質問があったときに、そういうものをつくるべきかどうかというのは、また改めて検討したいと思います。
○遠藤座長
よろしいですか。
○幸野委員
では、ぜひ検討をお願いします。
最後に、距離加算の包括化なのですが、これは一言で言えば、あはきのほうと平仄を合わせていただきたかったということです。
あはきの方は、今、この４キロで２区分になっておりまして、今回これは１区分にされるであろうと思うのですが、今、２区分の提案がされているのですが、一気に１区分にすることが難しいのであれば、次回改定では完全包括化することをお約束いただきたいと思いますがいかがでしょうか。
○遠藤座長
事務局、何かありますか。
○保険医療企画調査室長
今回の改定の内容は、現状のあはき療養費の内容に合わせたものでございます。
これにつきましては、一度に見直すと非常に影響も大きいということもあると思いますし、現在のあはきと合わせる趣旨もあって、こういう見直しにさせていただきました。
そういったことでありますとか、現状、あはき療養費につきましての往療料の割合というのが非常に大きい一方で、柔道整復療養費につきましては0.4％であることも踏まえまして、次回に向けてどうすべきかは検討したいと思います。
○遠藤座長
先ほどから三橋委員が御発言の御意思を示しておられますので、少し施術側の意見もお聞きしたいので、それでは、三橋委員、お願いいたします。
○三橋委員
今、幸野委員の方から、いろいろ意見が述べられましたけれども、以前は初検時相談支援料は必要ないだろうという意見でずっと通されていて、ここに来て急にこれが必要だからと。前回の委員会の席上でも、いわゆる初検時相談支援の際に説明することはやっていますよと説明したら、疑問を随分唱えておられたので、それだったらということで施術録に完結的にメモ程度の形でこういうことを言った、やったということを書くことで十分ではないかと思うのです。
それに向けて、また料金にしても、前回もお話ししましたけれども、50円という料金でこれを例えばしっかりと詳細に書くのは非常に無理な問題で、そういうことで今回は施術録に簡潔的に記載をすることで、50円上げていただいたと思っています。
それから、往療料につきましては、全くあはきとは違うと思うのです。我々は慢性疾患を扱っているわけではなくて、いわゆる緊急性のある患者について真に安静が必要だということで往療するわけで、実際、協会けんぽあるいは国保連合会の審査会では、せいぜい３キロ程度が限界だろうと。それを超えた場合には、必要な理由を書かなければ認めない方向で、審査会は取り組んでいます。ですから、明らかに４キロを超えるものについては、ほとんど我々の場合にはないと思われます。
あはきとは決して違うのだということを、慢性疾患ではない緊急性を要する、真に安静が必要だということで、ぜひ御理解いただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
それでは、幸野委員、先ほど私が途中で遮ってしまいましたので、今の御発言も含めて何かコメントがあればお願いいたします。
○幸野委員
三橋委員の御指摘の前段の部分なのですが、私も実際の施術録を見させていただいたことがあるのですけれども、マルとかバツとか書いてあるような施術録があったことを覚えています。こういったことで相談料を取るのであれば、こんなものは意味がないということを申し上げていて、今回この改正案でいろいろなことを、これも説明してくださいというのが結構追加されての引上げなので、これには意味があると思っております。意見を撤回したわけではなく、そういう趣旨でございます。
これを皆さんがやっていただくのであれば、これは非常に重要な説明内容なので、その内容についてこれをあえて確認させていただいたということで発言させていただきました。
それから、最後にもう一度確認したいのですけれども、申請書への署名の趣旨ということなのですが、今、樋口室長が「施術者に給付の受領を委任すること」ということを言われたのですが、もっと重要なのは私が言いましたように、患者が療養費支給申請書の内容を確認したということにも意味があると思うので、それもぜひ入れていただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○遠藤座長
事務局、何かコメントありますか。
○保険医療企画調査室長
署名の趣旨を御指摘いただきました。御指摘いただいたとおりだと認識しております。基本的には請求内容を確認いただいて署名いただくという位置づけのものであると考えております。
ただ、その月の間に最後、どこまで来られるか分からないようなケースもあるので、月の初めに署名をいただくこともあり得るということで、今までやってきているものと認識してきております。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
了解しました。
それと、三橋委員の最後の、我々はあはきと違うというご発言についてもお答えしなければいけないのですが、柔整とあはきを併給されている状況にあって、一人の施術者がそれぞれの免許を持っている場合も多くあると聞いておりますので、これについては早急にあはきと柔整で平仄を合わせていただきたいという考えで意見をさせていただいたということです。
○遠藤座長
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
それについては、例えば柔整療養費の審査会ではなかなか突合ができないのです。ですから、この部分についてはしっかりと保険者側で、例えば、あはきの書類が出てきたらそれを全部検閲するのは難しいでしょうけれども、怪しいものについてはデータを出していただいて突合する作業を、しっかりと保険者側でしていただくことも必要ではないかなと思います。
○遠藤座長
よろしいですか。
ほかに、いかがでございましょうか。
大体、御質問はよろしゅうございますか。
それでは、ただいま事務局が提案された内容につきまして質疑が行われましたけれども、本日この事務局提案につきまして、改定原案でございますので、これをお認めするかどうかを決めなければなりません。したがいまして、それをお諮りいたしたいと思いますけれども、いかがございましょうか。
療養費の改定というのは、診療報酬の改定の例に倣って改定率は政府で決定して、その改定率を踏まえて改定財源をどのように配分するかが主な論点になるということでありますが、先ほど事務局から説明がありました事務局原案でございますけれども、今回の改定としてお認めいただけるかどうかお諮りをいたしますが、いかがでございましょうか。御意見があれば承りたいと思います。
それぞれ、支払い側、施術側、御意見があることはただいまの議論でよく分かりましたが、今回の改定原案をこれで認めていいかどうか決めさせていただきたいと思います。
特段、御意見がないということであれば、いろいろと課題は含んでおりますけれども、事務局原案を今回、お認めいただくとさせていただいてよろしゅうございますか。反対があれば御発言いただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○遠藤座長
特段、御発言の方がいらっしゃいませんので、事務局原案をお認めいただいたということにさせていただきます。
どうもありがとうございました。
それでは、事務局におかれましては、提出いただいた事務局原案のとおり、療養費の改定作業を行っていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
続きまして、第２番目の議題でございます。「柔道整復療養費検討専門委員会の議論の整理の各項目の状況等について」を次の議題といたします。
それでは、事務局から資料が出ておりますので、よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長
それでは、柔－３に基づきまして、御説明いたしたいと思います。
前回、２月28日に御議論いただきましたけれども、その続きということでございまして、進展のあったもの、そうでなくとも28日の議論の内容も資料としてつけさせていただいております。
最初に、資料の１ページ目でございますけれども、これは先ほども御議論に出ておりました、患者が請求内容を確認する方法でございます。これにつきましては、先ほどもお話が出ていたとおりでございますので、説明は省略させていただきたいと思います。
１ページ目と２ページ目が、前回の議論をまとめさせていただいたものでございます。
続きまして、５ページ「電子請求に係る「モデル事業」の実施」ということでございます。
これにつきましても、前回の主な意見だけ記載させていただいております。電子化の前にルールを決めないと、ルールが曖昧なままシステム構築はできないといった御意見でありますとか、ルールづくりも必要なのだけれどもそれを待っていては完成できないので、モデル事業を始めて同時にやっていけばいいのではないか、こういった御意見が出ていたということでございます。
８ページ、項目⑰でありますけれども、支給申請書における負傷原因の記載を１部位目から記載することでございます。
これも８ページと９ページが、前回の御議論を紹介させていただいているものでございます。
例えば８ページ目の１つ目の○でありますけれども、１部位の施術で不適切な請求が判明した割合も３割近くあったということで、こういったことの記載をすれば患者調査も減少していくと思うので実施してもらいたいという御意見があった一方で、２つ目の○でありますけれども、３年間の実務経験でありますとか、柔整審査会の権限強化がスタートしたところであるということで、柔整療養費の推移も６年間で非常に減少してきていることも踏まえて、考えるべきだといった御意見があったところでございます。
これにつきましては、少しページを飛んでいただきまして、13ページをお開きいただければと思います。これは受領委任規程の改正案でございます。左が現行で右が改正案でございますが、負傷原因につきまして、もともと３部位のケースにつきましては、全ての負傷名に係る具体的な負傷の原因を申請書に記載することとされておりました。一方で、３部位目に限らず、負傷の原因につきましては、業務災害や通勤災害、第三者行為等の場合であるかどうかについては毎回書いていただくことになっておりました。
これは、別の通知でそういう取扱いを示してきたところでございますけれども、受領委任の協定上明記してこなかったということで、この記載もないようなケースもあるという御指摘も踏まえまして、今回、現行の取扱いではございますけれども、受領委任の取扱い規程に明記いたしまして、これがない場合も規程違反になり得るという形にさせていただきたいという御提案でございます。
14ページでありますけれども、問題のある患者に対して償還払いしか認めない権限を与えることでございます。
これも、前回の専門委員会の主な意見を挙げさせていただいております。
○の１つ目で言いますと、あはき療養費の長期・頻回のものにつきましては、償還払いを検討することになっておりますけれども、それと柔道整復療養費については違うということで、あはきのものを見て検討していくことには意味がないのではないかという御意見でありますとか、○の３つ目、患者代表の不在の中で、いわゆる患者に対しての償還払いみたいな議論はいかがなものか、こういう意見などが出ていたということでございます。
続きまして、17ページと18ページ、復委任について、前回論点として挙げさせていただいたものであります。
これは17ページの後半に、前回の委員会での主な意見を挙げております。２つ目の○で記載しておりますけれども、復委任の在り方について検討会で取り上げていかなければいけないと思うといった御意見でありますとか、次の18ページの２つ目の○、よい団体とよからぬ団体が存在していることも柔整審査会を通じて明らかになっているという御指摘でありますとか、また一番最後、４つ目の○でございますけれども、現在、復委任に関して厚生労働省からは示されていないのが現状だということで、保険者に対して保険者が審査を外部委託する場合の留意事項について通知を受けたことがあるということなので、こういうところも参考にいたしまして、早く通知を出していただきたいといった御意見もあったところでございます。
これにつきましては、17ページ上に○を３つ振ってあります、３つ目でありますけれども、復委任につきまして、その在り方の検討を進める必要があるということを記載させていただいております。
委員の皆様の御意見も踏まえながら、これから検討していきたいと考えております。
最後でありますけれども、19ページ、20ページであります。これも委員の方から御意見をいただいていたところで、「協定・受領委任の取扱規程の中に、「反社会的勢力の排除に関する事項」を盛り込んではどうか」という御提案でございます。
20ページに誓約書のひな型を記載しております。役所で、入札などの調達手続の中でこういったことを行っておりまして、そこを参考にやっていきたいということでありまして、受領委任を取り扱う事業者に誓約書を出していただきまして、反社会的勢力との関与がないことを誓約いただくとすることによって、もしそういうことが分かったら受領委任の取消し事由になる形にしていきたいということでございます。
最後に21ページ目ですけれども、これは幸野委員から御意見としていただいていた保険者裁量制の導入につきまして、委員会での意見を挙げさせていただいております。
事務局からの説明は以上でございます。
○遠藤座長
これまで、当委員会で議論してきたものについて、事務局で整理されたということで御報告がありましたけれども、これについて御意見、御質問等いただければと思います。
いかがでございましょう。
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
前回の委員会の際に、いわゆる保険者側と我々施術者側の意見が一致しているのが、一つは電子請求のもの、もう一つは復委任の話なのですが、電子請求につきましては先月、柔整療養費の適正化に向けて早期に電子請求を実現するべきだというような経団連の記事が出されました。
現段階で、モデル事業実施に向け施術者側、いわゆる公正公平な施術者団体と、あるいはモデル事業に手を挙げる保険者、審査支払機関を募って厚生労働省がしっかりと選定をしていただいて、請求側、受け取り側を交えて課題等を解消して、運用方針などの指針を早急に固めて予算をつけていただいて、秋頃からスタートする。適宜、ルールづくりについては健保連さんがおっしゃっているとおり、そこに加えていってまずは進行させる、スタートさせる。その上で、流れについては各保険者に経過を伝えていく方向性で、何とかこれを早急にスタートさせていただきたい。
また、復委任につきましては、前回もいろいろ意見が出ました。復委任については初めて意見が出たわけですけれども、反社会的勢力であった大阪のグループ企業については、請求団体も実は同じ仲間であったということで、レアなケースという発言もありましたけれども、これはレアなケースではありません。先頃倒産しましたMJGなどにつきましても、同じようなケースと聞いています。
柔整療養費を食い物にする請求団体があるのも事実であります。この委員会の最大の目的もまさに、この柔整療養費から不正をなくすことにある。まずは、このような請求団体を見逃さないように、国も保険者自身も確認する必要があると考えています。
このような方たちがいることで、業界全体が悪と見られることは、真面目に施術を行う柔道整復師にとって非常に不幸であり、放置できないことだと思っております。
このようなものを排除するために、復委任について、その取扱いをどうすべきか、三者で協議しなければならないと提案を申し上げたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ただいまの三橋委員の御発言に関連してでも、そうでなくても結構でございます。何か御意見があれば承りたいと思います。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
松本です。
⑦の患者が自分の施術内容を確認できる仕組みというのがあります。これに対していろいろ考えられているわけですが、療養費支給の原則として、患者が施術内容と金額を確認して療養費支給申請書に署名するというのが支給の原則ですよね。
ただ、実際は接骨院に患者さんが初回来院したときに、白紙の申請書に署名するというパターンがあるかと思うのですが、これは結局いわゆる白紙委任問題が生じているのではないかと思うのですが、このことについて事務局はどういうふうに考えているのか。初回来院時に署名することについて、どうお考えなのか伺いたいと思います。
○遠藤座長
では、事務局、コメントをお願いします。
○保険医療企画調査室長
御指摘ありがとうございます。
白紙委任という議論が、この専門委員会でも御議論いただきまして、その結果、今のこの御指摘があったような⑦の患者が施術・請求内容を確認する方法の議論につながってきているということでございます。
これまで、署名の趣旨もございますし、領収書を交付する、もしくは患者の求めがあれば請求書を交付するという従来の取組に加えまして、この専門委員会で御議論いただいた結果、保険者等が発行履歴につきまして、提示、閲覧を求める仕組みを導入する、これは平成29年にやってまいりました。こうすることによりまして、保険者等からの情報提供に基づいて、指導監査の対象にもなり得る仕組みにしたということでございます。
こういうことで、さらに御議論いただいているような明細書等の議論につながってきていると認識しております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
松本委員、よろしいですか。
○松本委員
厚労省は、白紙委任を認めるということなのですか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
先ほども改定のところで少し御意見いただきましたけれども、署名の趣旨につきましては、患者に請求内容を確認いただいて署名いただくと、そしてその内容の受領を委任するという趣旨で署名いただくということでございます。
ただ、これが基本なわけですけれども、同月中に患者が最後いつまで来られるか分からない中で、請求のために署名をしてもらう仕組みにしている関係上、最終的に事前に署名をいただくことになるケースもあり得ると、これが従来からの取扱いでございます。
○遠藤座長
先ほど来、長尾委員がお手を挙げておられますので、関連であれば、長尾委員から御発言いただきたいと思います。
○長尾委員
すみません、長尾です。関連です。
松本委員の御発言の中に、施術の内容、あとは金額等々を確認してから署名をするというところがありましたが、この申請書のサインという自署は、患者さん自身がかかった柔道整復師にその受領を委任するというサインでありまして、全てを確認した後サインをするような趣旨ではない。そこと切り離してお話をしていただかないと、全てが一緒になって、いつの間にか白紙委任だとか、お亡くなりになりましたが勝谷誠彦さんだとか、そうしたいろいろなコメンテーターの人たちと一緒に白紙委任という問題が取り沙汰されましたが、この申請書のサインをするのと、金額と施術内容を全て確認してからサインをするという問題は、少し切り離してお話をしていかないといけないと思いますが、座長、いかがでしょうか。
○遠藤座長
事務局に対する御質問ですか。
何かコメントがあれば、お願いします。
○保険医療企画調査室長
事務局でございます。
先ほど申し上げましたけれども、この話も従来この専門委員会で議論がありまして、事務局から説明させていただいているとおりでございますけれども、基本的には署名の趣旨は受領の委任をするに際して、どういったことを委任するのかを患者に認識していただかなければいけないということでございまして、そういう意味で請求内容を確認して委任いただくと、これが基本でございます。
ただ、毎回それができないケースも中にはあることを従来申し上げてきたものでございます。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかに何か、御意見はございますか。
では、長尾委員、お願いいたします。
○長尾委員
今、樋口室長からも申されたように、まず柔道整復師に受領の委任をすることが一つ。内容の確認につきましては、その方法を、これは保険者の幸野さんが言われていましたような確認をするのが今後の課題であって、白紙委任だとかそういうことが患者さんの中では非常に受診抑制的な部分もございますので、まずこの署名はなんのためにするのかというようなことをきちんとこの検討会なり、今日のことではなくても議論をしていかないといけない部分だとは思っております。
以上であります。
○遠藤座長
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
療養費というのは、基本的に患者さんに支給されるものですよね。柔道整復師に支給されるものではありませんよね。患者さんがその金額を知らないことはあり得ないのです。療養費支給申請書の金額と施術内容を確認して署名するのが受領委任の原則ですから、初回来院時に署名するというのはその原則を踏みにじることになりませんか。
健康保険法施行規則の66条にちゃんと書いてありますよね。
○遠藤座長
よろしいですか。
そうしましたら、関連だと思いますが何人かの方が手を挙げておられますので、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
関連です。
今回の改定においても、患者が施術・請求内容を確認する仕組みが入らなかったこと、また、先ほど樋口室長から、やむを得ないというご発言があったことについては非常に残念です。
療養費の不正は患者が施術と請求内容を確認できていないことが原因になっているということを、まず皆様にご理解いただきたいと思います。
この委員会ではないのですけれども、あはきに受領委任制度を導入するときに、近畿厚生局の方が、不正を抑止できない最大の理由として、ほとんどの患者が自分の療養費の請求内容を知らないこと、それから、指導監査の軽視化、いわゆる行政を軽く見ていることを挙げられていました。
療養費の不正というのは、本当にこの方がおっしゃったように、自分の請求内容を確認する仕組みができていないところから議論がスタートされているわけで、それを今回も解決できないのは非常に残念であり、松本委員のおっしゃるとおりだと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
では、三橋委員、お手を挙げておられますから、どうぞ。
○三橋委員
今、発言がありましたけれども、松本委員が何をおっしゃっているのかよく意味が分からないのですけれども、患者さん自身は我々もきちんと、先ほどの初検時相談支援ではありませんけれども、初回時にきちんと施術部位、あるいは負傷部位を説明しています。ですから、受領委任の対象になるのだということでお話をして、我々は保険の取扱いをしているわけなのです。
その中で以前から、例えば平成25年まで、保険者からいろいろ言われて我々が附帯事項をのんできました。それでも、いわゆる不正はなくならないのです。それで、平成29年に教育改革、あるいは実務経験３年とか審査会の権限の強化、先ほど申し上げた電子請求のモデル事業を早くやりましょうと、この４点セットでしっかりと、今、申し上げている不正請求を撲滅していきましょうということで始まっているのですね。
その上で、これも足りない、あれも足りないと後からどんどん押しつけてくるような、我々にというよりも、患者さんに何かをやらせることで、保険者サイドで調査を軽減しようとか、経費をかけないようにしようとか、それが問題になったのはいわゆる調査会社だと思うのです。それによって、接骨院に来る患者さんに受診抑制がかかって、現在では６年間で640億落ちているわけですよ。いわゆる総額削減、これに見事のっかってしまったのは我々施術者だと思っていますけれども、ただ、そうではなくて、この委員会の目的はあくまでも反社会的勢力による不正対策、これが一番の目的だと思うのです。
それに対して、平成29年にそういう結論が出て、これをスタートさせましょうということで現在進行しているわけですから、この結果を見てからしっかりと発言をしていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
松本委員、お名前が出たので、簡潔にコメントがあればお願いいたします。
○松本委員
三橋委員、いろいろ言われましたけれども、結局、患者が金額と内容を確認していないというのが全ての根本なのです。
だから、この間も言いましたけれども、魚を穴の開いた網に入れているのと一緒だと、網を修理しろと言いたいわけです。結局、患者が確認できていない。これが全ての原因だということです。
以上です。
○遠藤座長
まだ御意見はあるかと思いますけれども、この議論はこれまでもずっとやってきた議論でありますので、なかなか意見の一致は、そう簡単には得られるところではないのかもしれませんので、引き続き御検討いただきたいと思っております。
では、田畑委員、どうぞ。
○田畑委員
前回も、松本委員、網と魚という話をされたと思うのですけれども、今もされましたけれども、制度を網と例えられているわけですよね。その場合、魚というのは柔道整復師を指していると思うのですけれども、柔道整復師という国家資格者をある種の生物に例えるというのは非常に差別的ではありませんか。
意見です。
○遠藤座長
御意見として承りました。
本件につきましては、今後また議論を進めるということですが、それ以外の点で何か御意見、御質問はございますか。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
くどいようですが、受領委任制度に患者が施術・請求内容を確認できる仕組みの構築ができないのであれば、不正は絶対になくならないということを明言しておきます。
法令上の原則である償還払いであれば、患者が負傷原因を記載して施術内容の申請を行って、施術の事実を証する領収証の添付を行うため、不正は防げるわけです。
何年議論しても、受領委任の規程にこの仕組みが構築できないということであれば、本当に償還払いに戻すしかないと考えます。これは、絶対に必要な措置だと思います。
先ほど発言させていただきました近畿厚生局の方が指導監査の軽視化を指摘されたことにつきまして、資料を１部提出させていただきました。A4、一枚紙で日整の伊藤委員から地方厚生局に宛てられている文書なのですが、受領委任が行われている中で、こういう文書が行き交っているということに非常に違和感があるし、保険者としては、これはルール違反だと思っています。この文書は、地方厚生局に日整から一方的に誤ったルールを認めさせようとしています。その上で、この頭書きの下から３行目にあるのですが、行政に対し、反論があれば本状到着後２週間以内に文書で知らせることとか、連絡がない場合は理解いただけたものと解釈するとあります。
これは、指導当局に対する恫喝行為とも取れるような内容になっています。行政と力関係が逆転しているのではないですか。こういう文書を出すということは、競技で言えばレッドカードだと思っています。
これに対して、事務局はどう対応されたのですか。
○遠藤座長
事務局、コメントお願いします。
○保険医療企画調査室長
御指摘いただきました２月20日の文書につきましては、我々も厚生局から照会を受けて認識するに至りまして、気づいたタイミングで発出された施術団体に抗議するとともに、厚生局に対しましてこれは取消し扱いとするように伝達させていただいたところでございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
三者合意で形成されている受領委任という制度の中で、この行政と施術団体が我々保険者の知らないところで、こういったやり取りを行うこと自体が保険者に対する背信行為ではないかと思っていまして、受領委任協定の信頼関係はこれで崩壊したと私は捉えています。
続けてよろしいですか。
○遠藤座長
はい。
○幸野委員
先ほど、三橋委員が言及された電子請求に関しまして、当初、私も電子請求のモデルは始めるべきではないかという意見をしていたのですが、よくよく考えてみますとこの電子請求とは一体何を指されているのかを先に確認させていただきたいと思います。まずは６ページにあります、一部保険者とモデル事業とおっしゃっているのですけれども、この一部保険者というのは一体どこを指されているのかをお聞きしたい。
それと、電子請求というものをどういうイメージをされているのか、それは事務局のほうに伺いたいと思います。
いかがでしょうか。
○遠藤座長
事務局から、お願いします。
○保険医療企画調査室長
事務局です。
電子請求につきましては、今は、施術所から毎月紙での請求でございますけれども、これを電子的な形で請求いただくということ。
この専門委員会でも、委員からもともと御意見をいただいて、検討課題に上がってきていたものということでございます。ただ、その内容につきましては、基本的な事項として整理するべき事項もあるということで、まずはそういったところから検討を進めていきたいと考えております。
○遠藤座長
いいですか。
では、三橋委員、先ほどからお手を挙げておられます。どうぞ。
○三橋委員
先ほど幸野委員が申された、前回の委員会のほうで持ち帰って検討しますということで検討させていただいて、保険者様にはそれぞれおわびを含めた取下げということで文書をお出ししました。
今回、ご指摘をされた厚生局に出しました文書についても、しっかりとおわびをさせていただいて、取り下げさせていただきました。
それから、今ありました電子請求、ではどこが手を挙げるのだと。先ほどお話をさせていただいたとおり、例えば保険者、あるいは審査支払機関、ここでできるところは手を挙げていただく。また、請求者団体につきましても、施術者側もしっかりとモデル事業に関して手を挙げていただいて、そこでしっかりと協議をしていただいて早急に進めると。
我々は、いわゆるオンライン請求を目指しています。今、紙ベースで審査もしているわけなのですが、そうではなくてモニターを通じてしっかりとした審査をすべきだと思っております。そういう内容で、ぜひ早急な形で進めさせていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
では、髙橋委員、手を挙げておられますのでお願いします。
○髙橋委員
先ほどお話が出ましたので、幸野委員が提出されている２月20日付の日本柔道整復師会、保険部長、伊藤様からの厚労省地方厚生局宛ての文書ですけれども、ちょっとこれは経緯がよく分かりませんが、これは柔整師会としての文書なのですか。それとも、伊藤保険部長個人の文書なのですか。これが質問の一つです。
２つ目の質問で、中身を拝見しますと、今日は伊藤さんが御欠席ですから分からないという答えかもしれませんけれども、もしお分かりなら聞きたいのですが、中身を見ますと、１の四、五行目辺り第２段落です。「当該記載は、課長通知で示された様式例の一部であり、様式例そのものに法的拘束力はない」とおっしゃっているけれども、ではこの文章を書かれた方、伊藤さんの見解としては、この部分は法的拘束力がないけれども、ほかの部分は法的拘束力があるとおっしゃるのですか。そうすると一体、何をもって法的拘束力があるとかないとかという御見解を示されているのか。ないのであったら、今の受領委任は全部、法的拘束力はないという御見解と理解してよろしいのでしょうか。
○遠藤座長
本日、伊藤委員は御欠席ですが、何かコメントできる方はいらっしゃいますか。
御本人は今日は御欠席なので、髙橋委員、特段御発言をされる方がいらっしゃらないようなのであれですが、どなたかいらっしゃいますか。
それでは、三橋委員、お願いいたします。
○三橋委員
今日は伊藤がいないものですから、代わりに説明をさせていただきます。
これは日本柔道整復師会保険部長として文書を出されたものでありますけれども、この法的根拠どうこうというよりも、併給の問題について厚生労働省とずっと話をしている内容で、前回もお話をさせていただきましたけれども、我々が非常に困っているのは、例えば個別案件で医療機関から我々のところに回ってきているにもかかわらず、あるいは連携を組んで医療機関から紹介を受けて我々のところに来院をされた患者さんについて、ロキソニンが出ているとか湿布が出ていることで、いわゆる併給で返されてしまう。これを何とかしてくれないかということで、ちょっと行き過ぎた文書かもしれませんけれども、そのような文書を出させていただいたわけなのですが、前回もお話しさせていただいたとおり、この案件については個別事例も含めて、今後、保険者さんも入れて、厚生労働省も含めて、しっかりとこれについては判断に迷う事例の中でまとめ上げていっていただければというような発言をさせていただいたところでございます。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかに何かございますか。
では、髙橋委員、お願いします。
○髙橋委員
もう一回、繰り返しになります。
今のお話で、伊藤部長の個人文書なのですか。法人としては一切責任がないとおっしゃるのかよく分かりませんけれども、いずれにしても記載の中で、「当該記載は、課長通知で示された様式例の一部であり、様式例そのものに法的拘束力はない」というのは、今やっている受領委任についての議論がありますけれども、団体側として法的拘束力がないという物すごい発言をされているわけですから、こういう話をされるのであれば、ちょっと我々としても話をしましょうという、そういう話に持っていくようにならないですよ。そこはよく御理解いただきたいと思います。
○遠藤座長
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
この内容につきましては、個別案件についての話と全体の内容を一部混同した部分がありまして、今回御指摘を受けて取り下げたということでございますので、御理解をいただきたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかにございますか。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
本当に、こういった文書は合意で形成された受領委任制度に対する背信行為であって、受領委任の崩壊につながるようなものであると考えています。
それから、先ほど三橋委員が言及された電子請求なのですが、今、樋口室長のお考えを聞いても、国としてもあまりこのイメージを描かれていない中でモデル事業をやっても、はっきり言って私は意味がないと思います。
電子請求、電子請求と言われているのですが、ではその媒体はどうするのか。オンラインなのか、それとも電子媒体なのか、そういったこともはっきり明確になっていないわけですね。
健保組合としては、現在、医療機関等と行っているオンライン請求以外のインフラ整備を行う財源はありません。
今、国のほうはどういう動きになっているかというと、マイナンバーカードを保険証として活用することを積極的に進めており、来年３月からは、マイナンバーカードが一部、保険証の代わりになることも計画されています。将来的には健保組合が保険証の発行を行わなくなることも想定されます。
そういった環境の変化の中で、今後、受領委任制度において電子請求をどういうふうに入れていくつもりなのでしょうか。
資料の７ページ、３つ目の○にいろいろ検討と書いてありますが、これを整理するだけでも大変な期間がかかると思います。ただ単に、電子で結んで紙をなくすという甘いものではないので、この電子請求のモデル事業をやるにしても、将来のグランドデザインをちゃんと示さないと、これはやっても意味がないと思います。
電子請求については以上でございます。樋口室長、後で何かコメント等があれば、あるいは国のお考えがあれば示していただきたいと思います。
続けて意見してよろしいでしょうか。
○遠藤座長
はい。結構です。
○幸野委員
１部位目から負傷原因を記載することについても、残念ながら今回、いい案が見つからないということで、これも３年以上議論しているのですけれども、放置されたままということで非常に残念です。
先ほども申し上げましたが、受領委任制度の不正対策として最も必要なことは、患者自身が施術内容を確認できる仕組みを設けることです。償還払いであれば、申請者は療養費の申請においても、負傷原因の明記とともに領収書の添付が義務づけられておりまして、事実を証するものの提示が必要となります。柔道整復療養費の場合は、支給要件があり、負傷の原因により健康保険の適用の可否が決定される。健康保険法施行規則第66条には、給付を受ける場合には負傷の原因が義務づけられている。これは１部位目から義務づけられているということなのです。
ところが、昭和49年に負傷原因の省略が認められるような通知が出た。どのような経緯でこういった通知が出たのかをまずお聞きしたいのと、今においてこの通知が合理性を持っているかどうかについて室長にお聞きしたいと思います。
前回の委員会でも申し上げましたが、健保連はちゃんとエビデンスを出しているのです。調査して、１部位の施術について、患者照会をしている健保組合は1,400のうち４分の１程度あり、そのうち、１部位でも不正事例が判明したものは約３割にも上るのです。
こういった不正が１部位でも行われているのに、なぜそういった対策を行わないのかをお聞きしたいと思います。こういうふうなエビデンスを出して、我々は要求しているのに、なぜこれを実現しようとしていないのか、これについて室長の意見をお聞きしたいと思います。
それから、問題のある患者、これはどんな調査をしても出てきません。例えば16ページにいろいろ調査項目をやって判断するとなっているのですけれども、この調査のどこを見て問題のある患者を特定するのかというところです。
調査をやっても、問題のある患者というのは特定できないと思うので、これは保険者の判断によって問題があるとする場合、例えば長期頻回受領で再三の患者照会に応じないとか、そういった保険者が問題あると考えるものについては、その患者について受領委任から外すことをちゃんとやっていくべきだと思います。これは保険者の裁量に任せていただきたいというところです。
それから復委任、これは唯一、施術者側と保険者側が一致したところなのですが、何の規制もやっていないという現実。前回の検討専門委員会でも、請求団体を認める際の基準や規制を何かつくらなくてはいけないという施術者側からの意見もあったと思うのですが、今回の資料については何も出てきていないので、これをこのまま放置しておくのかというところについては、お考えを聞きたいと思います。
前回、事務局の発言において、現状、関連規定、通知等で位置づけは特になく、禁止している規定もないということでしたが、従来、保険者で認めてきた経緯だと伺っております。これらは復委任を認めるも認めないも保険者の裁量によるという解釈でいいかということについて、お聞きしたいと思います。
以上、ちょっと長くなりましたが、何点かについてお答えいただきたいと思います。
○遠藤座長
では、事務局、御質問ですのでよろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
事務局です。
何点か御指摘いただきました。
最初に電子請求との関係であります。これは御指摘もいただきましたけれども、オンラインの資格確認、つまりマイナンバーカードを保険証に使えるという仕組みが導入されることとなっております。これとも関連のある事項だと認識しております。御指摘も踏まえながら検討していきたいと考えております。
２つ目でございますけれども、負傷原因の１部位目からの記載の関係であります。昭和49年の通知の取扱いの経緯、正確に今すぐ御説明できないので、確認してまた改めてと思いますけれども、まさに、請求をする際に負傷原因を申請書に記載して保険者に提出しなければいけない中で、当時昭和49年に負傷の原因の欄の記載として、業務災害、通勤災害、第三者行為かどうかを記載させて、医療保険の対象になるものなのかどうかを確認する必要があるということで行われたものだと考えております。
いずれにしましても、この１部位目の記載につきましては様々、今までも議論が行われてきておりまして、むしろ１部位であっても、傾向的な請求であれば柔整審査会の方で確認をして返戻をする。こういったことも含めてやっていけるのではないか等々、御議論も今までいただいていたところでございます。それも踏まえながら、また検討していきたいと考えております。
また、復委任の関係も御指摘いただいていたところであります。前回、論点として初めて挙げさせていただいたということでありまして、長らくこういったことも行われてきたものであると思います。これにつきましては、この在り方を検討することとしておりますので、委員の皆様の御意見も踏まえながら、具体的にどういうことができるかを検討していきたいと思っております。
以上であります。
○遠藤座長
それでは、先ほど来、お手を挙げておられました松本委員、長尾委員の順番でお願いいたします。
○松本委員
⑰の１部位からの負傷原因記載が必要な理由、私は２つあると思うのです。
１つは、負傷原因に不自然なものが非常に多い。というのは、私も柔道整復療養費の審査委員をしておりますけれども、申請書の負傷原因を見ていていつも思うのが、日本人はいつからこんなにひ弱になったのかということです。洗濯物を干していて肩関節を捻挫したり、猫を抱え上げて腰を捻挫したり、散歩をしていて膝と股関節を同時に捻挫したり、私は30年以上、整形外科の臨床をしていますけれども、一回も見たことのないような負傷原因がたくさん見られます。
もう一つは、左右同時負傷。ある施術所の申請書、私が審査したわけではないですが、他の県の審査員に聞いたのですけれども、そこの施術所から出る申請書は、全て同日に左右両側の２部位で同じ負傷原因が書かれていた。申請書が全てそうなっていた。例えば両肩関節捻挫とか、両肘関節捻挫とか、両膝関節捻挫。どう考えても左右同時負傷というのは不自然なのですけれども、２部位なのですからこの場合は原因を書かなくていいのですね。負傷原因を書いていないわけです。これでも通ってしまうというのが問題だと思います。
ということで、１部位からの負傷原因記載はしたほうがいいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
では、長尾委員、お願いいたします。
○長尾委員
立場が違いますから、意見が異なるのは仕方ないことだと思います。
基本的には、やはり不正をなくすことが一番の大義だと思います。不正をなくすことが柔道整復療養費を減らすことではないということを申し上げておきます。
先ほど三橋委員からも出ましたように、640億の削減というか、下がっていて、不正がなくならないのは、柔道整復療養費を減らしたら不正が減るということにはつながらないと思われます。
私が最後に言いたいのは、療養費の支払いの支給対象としては、先ほど幸野委員から言われましたように療養費の支給基準の部分では、最後、療養費は被保険者、患者さんのものでありますから、それを委任した柔道整復師に保険者が支払えばいいと思われます。いわゆる請求団体と称される人たちだとかが間に入らないで、患者さんが委任をした柔道整復師に支払い側がきちんとそこに支払えば、問題はある程度解決するのではないかと思われます。
以上であります。
○遠藤座長
ありがとうございます。
まだ、御意見は多々あると思いますけれども、この部屋を借りている時間に制約がございますものですから、当初１時間の予定ということで、25分ほど超過して議論をしておりますので、本日はこのぐらいにさせていただければと思います。
○幸野委員
すみません。
○遠藤座長
それでは、非常に手短で、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
すみません。ちょっと重要な意見を言わせていただきたいと思います。
今日もいろいろやり取りを行ったのですが、結構議論が空転して何ら解決は見られなかったと思っています。
前回の委員会では保険者裁量について議題として取り上げていただきたいという提案をいたしましたが、健保連としてはこれまでの議論を踏まえて、これから申し上げる意思決定を行いましたので、委員会の場で正式に表明したいと思います。
受領委任の最大のメリットは、行政が指導監督をできるところにあるのですが、今の状況を見ると行政の指導監督が実態として機能していないばかりか、昨年末には受領委任制度を悪用した協定の関係者以外の、悪質な請求団体による大規模な不正も発覚いたしました。この委員会において、保険者として様々な対策を要望してきましたが、平成28年以降、３年以上も同じやり取りを繰り返すのみで、議論は全く進んでいません。
患者の署名についても、今日のやり取りでありましたように、患者が請求内容を確認することなく、署名を行うこともやむを得ないというふうな行政からの判断も出たのであれば、もう受領委任は公平性が担保されないと考えています。
先ほど申し上げましたが、あはきの受領委任導入の際のヒアリングで近畿厚生局の方から、不正の最大の要因は受領委任制度そのものであり、患者が自分の請求内容を確認する仕組みがないことに対する悲痛の訴えがありました。そうした経緯もあって我々は最低限、患者が自分の請求内容を確認する仕組みをつくってほしいと主張してきましたが、それさえも実現しておりません。
そればかりか、昨年12月には協定を締結している施術団体から保険者に対して一方的にルールを押しつける文書を発出する、これは撤回をされましたが、それとともに今回提出されました、行政に対し誤ったルールを認めさせるような文書の発出を行う等、保険者に対する背信行為が行われ、信頼関係が踏みにじられたと思っています。
この現状を鑑みれば、既に受領委任協定契約の信頼基盤は崩れ、受領委任制度による不正対策も今後とも改善する見通しは見出せないと考えます。
今後、公的保険財政が崩壊の危機を迎える状況の中、療養費の不正をこれ以上放置することはできません。保険者は自らの機能で対策を強化していくしかないと判断いたしました。
昨年、あはき療養費に受領委任制度を導入したときに、保険者裁量という考え方が取り入れられました。厚労省もこれを認めたわけです。法令上も償還払いが原則と定められており、保険者が法令に沿った取扱いを選択することは何ら問題がないと考えています。ついては、被保険者、事業主で構成される健保組合の組合会の審議の決議を経て、受領委任協定への委任を解除し、償還払いに変更していくことを希望する健保組合が現れた場合は、健保連としてもこれを容認し、必要な手続を行っていくことといたしますので、この委員会で厚労省、事務局、それからこの場の関係者の方に事前に通告いたします。明日以降、厚生局にも相談が入ると思います。
健保連としては、今後、健保組合が償還払いに切り替えていくことをこの場で通告させていただきます。
お見えになるでしょうか。これをあはきと同様に、粛々と実行していきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
健保連の考えが述べられましたで、時間は詰まっておりますけれども、施術側から３名の方が御発言の意思がありますので、これは関連する範囲内で短めにコメントをいただければと思います。
それでは、田畑委員、お願いいたします。
○田畑委員
ありがとうございます。
ただいま、幸野委員、一方的に宣言されましたけれども、これは以前からお話になっているように、この場に患者さんの代表がいないことが問題かと思います。
例えば、この委員会の上部と言っていいのですか、社会保険審議会医療保険部会には、経団連さんであったり老人クラブの方であったりとか、患者さんが委員で入っておられますので、そちらのほうで審議する事項ではないかと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
では、長尾委員、どうぞ。
○長尾委員
長尾です。
先ほどの松本委員の御発言ですが、以前も申し上げましたが、松本委員は有識者の立場で参加をされております。審査委員会の委員であられるということも存じておりますが、その中の内容につきましては守秘義務もございますので、こういう議事録の残る場での御発言はいかがなものかと思います。
もちろん、そうした御意見は我々の参考にはいたしますが、やはり有識者としての御意見を言っていただきたいと思います。
よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
御意見として承りました。
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
幸野委員がいろいろと多くの内容を語って、何を言っているかよく分からないのですけれども、毎回申し上げているとおり、健保組合さんは１枚１枚のレセプトしか見ていないから、いわゆる資料が欲しいわけなのですね。
実際、平成29年、先ほど申し上げているとおり、権限の強化あるいは審査会の強化が始まって、傾向審査すれば分かることが判明されているわけです。この中で、もし疑問があるのだったら面接懇談委員会でもいいですから、ぜひ幸野委員に参加していただいて、どんな内容で行われているかを見ていただきたいと思います。
先ほど、何か償還払いという例を出されていましたけれども、受領委任は信頼関係で成り立っているわけですから、償還払いだって同じだと思うのですね。やはり、保険者さんとの信頼関係がなければできないことですから、それをあくまでも変な形で否定するのはちょっとおかしな話かなと思っています。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、何か最後にあれば、非常に短くお願いしたいと思います。
○幸野委員
田畑委員の意見に対して、それは御心配ないことをお伝えしたいと思います。全ての健保組合が受領委任から外れると言っているわけではありません。先ほど申し上げましたとおり、償還払いに変更したい健保組合は被保険者の代表や事業主で構成される組合会の審議で決議されないといけないわけです。ですから、患者の意見も代表した中でこれを決議した場合に、そういったことを実行行為とするということですので、もしこれを患者が否定するのであればこれは決議されませんので、償還払いには戻せないということになります。
あくまで、健保組合は組合会で決議した上で実行行為に起こすということですので、患者の意見も十分に入れた上での結論になると思います。
それから三橋委員の、柔整審査会で見ているというのがあるのですけれども、これは一体どれぐらい見られているのか。では、全ての申請書について確認されているのか。ただ傾向審査をされて、年間どれぐらいの改善がなされているのかについて、これは逆にお聞きしたいと思います。
○遠藤座長
事務局に対しての要請もありましたので、お願いします。
○保険医療企画調査室長
事務局から御説明させていただきます。
受領委任の関係で、幸野委員から御指摘いただきました。繰り返すまでもないことで恐縮でございますけれども、もともと柔道整復の対象自体が外傷性のものであることでありますとか、応急手当ての場合もあることなども踏まえて、被保険者の費用の負担を心配することなく手当てを受けることを可能とする観点で、特例的に受領委任という仕組みが認められてきたものでございます。
これにつきましては事務手続等の明確化でありますとか、負担の軽減、施術所に対する指導監督が行われるといったメリットもあるということでございます。
昭和11年から長く続くものということで、事実上制度として定着してきているというのが実態であると認識しております。
あはきの受領委任の御指摘もいただきましたけれども、あはきにつきましてはもともと全てが代理受領になっていたわけではない中で、保険者の参加を任意としてそういった手続も含めて受領委任規程をつくったということでございます。外傷性のものでないことでありますとか、そういった経緯という面でも違いがあるということでございます。
今までこの専門委員会で、特に平成28年から適正化の議論を精力的に行ってきていただきまして、結果、十分ではないという御指摘もいただいておりますけれども、柔整審査会の権限強化でありますとか、指導監査、受領委任の中止などの措置も毎年やっているものでございます。
また、施術管理者の研修や部位転がしなどの重点審査など、約10項目にわたる措置を今まで講じてまいりました。近年、療養費の総額が下がっている要因の一つにもなっていると認識しております。
また、本日も議論いただきましたけれども、療養費の料金改定につきましても御議論を踏まえながら行ってきているということでございます。今後も、例えば明細書の発行につきましては、これは御議論も踏まえまして柔整審査会についての実態調査を行うことになっております。
そういったことも含めて、引き続きの検討課題であると認識しておりますし、判断に迷う事例の整理、公表などもやっていくことで、残っている検討課題もあるということでございます。
必要な適正化は、引き続き御議論いただきながらやっていく必要があると認識しておりますので、ぜひ御理解いただければと思っております。
すみません。長くなりましたけれども、以上でございます。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、今後もまた議論についてはここでやることになると思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
次回の日程につきましては、これはまた事務局と相談して、事務局から後日連絡をさせていただきます。
それでは、時間もオーバーいたしましたので、本日はこれにて終了したいと思います。
本日はお忙しい中、積極的な御意見をいただきましてどうもありがとうございました。