ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 社会保障審議会(医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会)> 第13回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録(2018年1月31日)




2018年1月31日 第13回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録

○日時

平成30年1月31日(水)14時00分 ~ 15時30分(目途)


○場所

全国都市会館大ホール(2階)


○出席者

<委員等 敬称略>
遠藤久夫(座長) 新田秀樹 永野仁美 釜萢敏 松本光司
澤田泰介 (代理) 幸野庄司 飯山幸雄 村岡晃 宮澤誠也
三橋裕之 伊藤宣人 森川伸治 田中威勢夫 田村公伸
<事務局>
伊原審議官 矢田貝保険医療企画調査室長 他

○議事

14時00分 開会

○遠藤座長

 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第13回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を始めたいと思います。

 委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきまして、ありがとうございます。

 初めに、委員の出席状況について御報告をいたします。

 本日は、高橋委員、後藤委員が御欠席です。

 また、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りをいたします。高橋委員の代理としまして、澤田参考人の御出席につきまして御承認いただければと思いますが、よろしゅうございますか。

(「異議なし」と声あり)

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 また、本日は柔道整復療養費の専門委員会「議論の整理」に基づく諸課題の検討につきまして、専門委員以外の団体からヒアリングを行うため、参考人として、日本柔道整復師協議会より登山勲様にお越しいただいております。

 それでは、初めにヒアリングを行いたいと思います。登山参考人におかれましては、参考人席に御移動をお願いしたいと思います。

(登山参考人 参考人席へ移動)

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、早速、日本柔道整復師協議会登山参考人からの提出資料がございますので、これについて御説明いただきたいと思います。それでは、よろしくお願いいたします。

○登山参考人

 柔道整復師協議会の会長、登山です。きょうは、どうもありがとうございます。

 きょうお伺いした趣旨というのは、お配りしてある資料の中では、登山の名前で出ているペーパーが後ろのほうに入っておりますけれども、これを中心に少しお願いしたいと思っております。

 初めに、この療養費検討専門委員会に私どもが一番期待していたのは、料金改正の問題だったのです。これは、平成24年からです。ただ、この過去を知っている人は、もう余りいないかもしれませんので、ちょっと割愛します。

 その後の不正な柔道整復師問題対策、これについてはもちろん大事な問題ですけれども、この考え方について、きょう、ぜひ先生方に御理解いただきたいと思う点が幾つかあります。

 それは、整復師の業務がこの数年、ものすごく健全化といいますか、正常化といいますか、そういう点が過去10年、20年の間に進んできました。ところが、これを悪用する人が出てきたのもまた事実です。この悪用する人たちをどのように注意するのですかということで、私たち自身ももちろん努力していたわけですけれども、これにはどうしても行政とか保険者の取り組みが大事になってくるということで、きょう、私がまとめた、先生方のところにお配りしたのは、まさにそのことについてメモにしたものです。

 大きく分けてみると、不正の問題というのは、故意の問題と過失の問題と、これをぜひ混同しないでください。この過失の問題というのは、いつでも、どこでも、日常ありますが、故意の問題というのは、よくなった事業自体も悪用・濫用するという問題が非常に最近、目立っています。これについての取り組みということで、私たちは再々、厚労省や保険者の方たちに、統計によるデータ審査ということをお願いしております。これは、会計検査院の方たちにもよくお願いしております。それは、故意にやるものを見抜いてもらうためには、どうしても保険者と行政の力が大事になってくるからです。

 反対に、過失というものを捉えて、これをあたかも鬼の首でもとったようなことやるということについては、過失自体の注意は大事ですが、過失以外の方たちにも過失の注意を求めるという行き過ぎの弊害が出てくる。この弊害が、結果的には本当の悪を捕まえるための障害になってしまうことがある。こういうことを再々申し上げてきました。

 逐一、全部やっていると時間がなくなるので、先生方にメモとして提出したわけですけれども、もう一つ、一番最後のほうに、平成25年3月19日の事務連絡ですけれども、ここに書いてあることは、まさに過失の問題をどういうふうに注意するかということで、故意と誤解してしまって、過失のほうにまでその取り組み方をやったために起きた弊害、つまり患者さんの受診妨害という問題が起きてきたために、それを回避してもらいたいというお願いが理解してもらった事例です。

 この事例は大変大切なのですが、これを悪用して、何でもやってしまえという。これをどう取り組むかというので、きょう、保険者の方たちがいらっしゃるので、私、実は非常に期待しているのですけれども、ぜひ統計を、徹底的に収集と分析をしてもらいたい。そして、この収集と分析によって、根拠と証拠。私、必ずしも刑法の専門家ではないので差し控えますけれども、故意にやっていることを見抜いて、これを注意するということは一番大切な正常化の大きな土台ではないかと思っております。

 そんなことで、きょうのこの機会に、ぜひ先生方に一度目を通してもらえればありがたい。今までたくさんの審議があったようですけれども、その点がどうやら希薄というか、混乱というか、一緒になっていた部分が非常に強く見られたので、ちょっとお願いしたい。

 それから、もう一つ、これは受領委任払いということについて、今、研修とか実務とか、いろいろとテーマになっておりますけれども、この過失や勉強が大事ということは、もちろんそのとおりですが、受領委任払いの条件として、これが整わないと受領委任払いはさせませんよという構図にすると、この行き過ぎが必ず大きな問題になってくると思います。それは、きょうの資料の中にはちょっと多過ぎて出しておりませんが、後で皆さん方、お調べいただくとわかると思いますけれども、昭和63年7月14日保発89号というのがあります。これは、受領委任払いを既得権化したために起きてきた。つまり、患者さんが困ったときの問題です。

 今回の研修とか実務というのも、そういうものをまた再発させるという懸念がありますので、それを回避した上で、過失防止ということでは、十分な研修機会を与えて頑張ってもらうという取り組みをぜひお願いしたいと思います。

 時間が来ましたので、途中ですけれども、大変駆け足になりましたけれども、ひとつよろしくお願いいたします。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 それでは、ただいまの登山参考人の発言に関して、何か御質問、御意見等あれば、その範囲において、ここで少し議論したいと思いますが、いかがでございましょうか。よろしゅうございますか。

 それでは、特段御質問もないということでございますので、ヒアリングにつきましてはこれまでにさせていただきたいと思います。

 登山参考人におかれましては、貴重な御意見ありがとうございました。

○登山参考人

 ありがとうございました。

○遠藤座長

 それでは、お席にお戻りいただきたいと思います。

(登山参考人 傍聴席へ移動)

○遠藤座長

 それでは、少し席を直しますので、一時休憩といたしますが、事務局、準備をよろしくお願いします。

(一時休憩)

○遠藤座長

 それでは、準備も整いましたので、議事を再開したいと思います。

 本日は、「柔道整復療養費の専門委員会『議論の整理』に基づく諸課題の検討」を議題としたいと思います。

 それでは、事務局より資料が出されておりますので、事務局からの説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

 それでは、お手元の柔-1のパワーポイントの資料をごらんください。

 おめくりいただきまして、2ページ目でございます。御承知のとおり、この専門委員会では、28年9月に議論の整理ということで、18項目の取り組むべき項目について、おまとめいただきました。そして、同年11月に、この2ページにございますとおり、工程表ではございませんが、いつ、何をするのかということで対応スケジュールを整理いただいてございます。

 本日は、このそれぞれ18項目につきましての現在の検討状況、論点などについて御説明させていただきまして、委員からそれぞれ御意見をいただければと思っております。きょう、何か取りまとめをするということではございませんが、きょうの御発言、御意見を踏まえまして、また事務局のほうで次なる案を考えまして、それをお諮りして、できるものはやっていくという形で進めさせていただければと思っていますので、それぞれの論点に係る御意見についていただければと考えてございます。

 それでは、18項目それぞれにつきまして、現状の御説明をさせていただきます。

 4ページ、同一建物複数患者往療の見直しは、2810月から施行済みということでございます。

 次に、2番目の「亜急性」の文言の見直しです。5ページ、6ページ、見開きでごらんいただければと思いますが、現在の留意事項通知におきましては、6ページだと右側でございますが、支給対象となる負傷について、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まないと規定されてございますが、これについて、より明確化すべきという議論の整理でございました。

 このため、昨年3月21日に、留意事項通知に改正案ということでございまして、6ページの左側にございますとおり、現行の通知の案に対して、2点書き加えるという案をお示ししております。

 1つは、今の要件に加えまして、1といたしまして、負傷の原因が明らかなものが療養費の支給対象となる。逆に言うと、具体性を欠くもの、外傷の原因がわからないものは支給対象にならない。そういうものについては、医療機関、病院のほうに行っていただくべきであろうということで、負傷の原因が明らかであることという要件を加えるのが1つ目でございます。

 2つ目、書き加えるものといたしまして、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること。趣旨といたしましては、亜急性という言葉の意味につきましては、急性、亜急性、慢性という時系列をあらわすときに使う意味で使っていると。すなわち、急性、亜急性のものは対象になるけれども、慢性に至ったものについては対象にならない。逆に言うと、けがが固定化して慢性化したものについては、それは医療機関なりに行っていただく必要があるだろうということで、慢性に至っていないということを書き加えるという案でございます。

 亜急性という言葉にはもう一つの意味合いがございまして、亜急性の外力という力の加わり方について、亜急性という言葉を使うという用法もございますし、柔道整復の業界ではそういう使われ方もしていますが、この通知での亜急性という意味は、あくまでも急性、亜急性、慢性という時系列の中での、慢性ではないという意味であることを書き加えるという意味で、この2点を書き加える改正案を昨年3月にお示ししているところでございますが、3月の時点で、一部の委員の方から、これではどうかという反対の意見がございましたので、現在に至るまで、厚労省としては、まだ調整を行っている途上という状況でございます。本日も御意見があれば、いただければと考えてございます。

 7ページ、3~9につきまして。3、判断に迷う事例の収集につきましては、本年度実施したいと思っておりますが、4から9につきましては、昨年10月1日から実施済みでございます。

 8ページにまとめてございますが、審査会のほうで審査基準に基づきまして不正を見つける。その際、審査会の権限の強化であったり、通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができることにするとともに、真ん中に赤で書いてございますが、不正請求については、客観的な証拠があるものが複数ある。もしくは、患者調査の結果、不正の疑いが強いものが概ね10人分ある。つまり、これは明らかに不正の可能性が高いものを優先して、保険者、柔整審査会から地方厚生局に通報いただいて、地方厚生局のほうでは、そのようなものについて優先的に指導・監査を行う。

 今まで、疑いということでたくさん情報提供いただいたのですけれども、なかなか動きができない。確たる証拠が厚生局だけではつかめないということから、保険者のほうにこういう証拠があるものを優先して送ってほしいというものにしておるものでございます。

 9ページ、10ページでございますが、最新の厚生局の指導・監査の実施状況の資料をまとめておりますので、今回、御報告させていただきます。

 集団指導というのは、特に受領委任を始めた方、最初の方に対する集団指導でございますが、個別指導は、不正の疑いがあるという施術所に対しての個別指導、その疑いが強いということになると監査に進みまして、4の受領委任の中止。医療機関で言えば、保険医療機関の取り消しのようなことをするというものを、262728年の数字を厚生局別にお示ししたものでございます。情報提供というのは、厚生局のほうに不正の疑いが寄せられた情報提供の件数でございます。これに基づいて、個別指導、監査、中止と進んでいくものでございます。

10ページ、11ページには、受領委任の取り消しになった事例の一覧を載せてございまして、11ページにございますとおり、架空請求、付増請求が不正の中では多かったというものでございます。

12ページ、また別の話題でございまして、「白紙署名」の問題でございます。白紙署名というのは、支給申請書に月の初めに署名していただく。月の終わりに請求内容を確認していただいた上で、受領委任についての患者さんの署名をいただくというのが本来であるのですけれども、接骨院の場合、けがが治ると、次回予約しても来なくなる方がいらっしゃるので、月の初めに署名だけしておいてもらうという問題でございます。

 議論の整理では、これに関して、施術ごとに署名を求めることとしてはどうかとの意見があった。これに関しては、実際に患者が受療しているかどうかの患者調査、さらには架空請求を防止するための方策として、領収書の発行履歴、その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができる。本当に来ていたのかどうなのかを調べられるようにするということを導入するとされ、後段については、昨年10月から実施されております。

 一方で、これまでの専門委員会でも、さらに施術ごとに患者さんからの署名を求めるべきだという御意見がございますので、本日も架空請求を防止するための方策について御意見をいただければと考えてございます。

13ページから、施術管理者について研修受講や実務経験を要件とする仕組みについてでございます。昨年11月の専門委員会の場で、このことについて御議論いただきまして、これを踏まえまして、1月16日付で必要な通知の改正を行ってございます。現在、この通知に基づきまして、研修実施法人の手続を行っているところでございます。

 ただし、今回お諮りしたいのは、これから法人の手続をいたしまして、さらにこれからテキストを作成していただく等々の作業が必要になるため、実際の研修の開始は今年度の夏以降になる見込みとなってございます。このため、平成30年4月から新たに施術管理者になる場合には、本来であれば実務経験、研修の受講が必要となりますが、30年度においては、届け出から1年以内に研修のほうは受講していただけばよいという経過措置を設けたいと考えてございます。

14ページは、それを1枚にしたものでございます。

15ページは、施術管理者の要件について、実務経験と研修を課すというもの。

16ページ、17ページは、養成学校、もしくはそれぞれの施術所に、都道府県等を通じまして、チラシということで、30年4月から実務経験と研修の受講が必要になるという通知を出したもので、裏面には、前回、御相談いたしました30年の措置についてもチラシに載せているものでございますので、御参考までということでございます。

18ページに、この件に関しまして、1点御議論いただかなければいけない点が残ってございます。病院、診療所での従事期間についてでございますが、昨年3月におまとめいただきました「施術管理者の要件について」の中では、実務経験の期間を3年とする場合、病院、診療所の従事期間について、最長2年まで、実務経験2年のときには最長1年まで、実務経験の期間として算入することを認め、残りの1年以上は施術所。3年のうち1年は施術所、接骨院で、2年までは医療機関での実務経験を認めることについて、関係者の意見を踏まえ、検討すべきとされてございますので、この実務経験の対象施設における医療機関の取り扱いについて、本日、御意見をいただければと考えてございます。

19ページにございますとおり、現在、柔道整復師の方がどこで働いていらっしゃるかということでございますが、施術所で働いている方が1万8,000人ぐらいいらっしゃいますが、病院や診療所で4,200人程度、割合にして約2割程度が働かれているという実態がございます。前の資料でも御説明いたしましたが、診療報酬の中でも、柔道整復ではないのですけれども、柔道整復師がリハビリでスタッフとして加わった場合に点数を認めているという実態もございます。こうした病院、一般診療所で働いている柔道整復師の方がいらっしゃることも踏まえまして、実務経験という中で、病院、診療所を認めていただくということについて御意見いただければということでございます。

20ページ、11番、初検時相談支援料についてでございます。これにつきましては、研修受講など要件を満たすところに限って算定可能とする仕組みを検討してはどうかとされておりましたが、その後の議論の中で、施術管理者となる場合は、全員、研修を受けていただくという仕組みが導入されますので、その中で差異を設けることが難しくなってございます。現時点では、この初検時相談支援料の取り扱いとしては、きちんと初検時に患者に対して、日常生活で留意する事項などを説明するとともに、施術録に記載した場合に算定できることを徹底するということにしたいと考えてございます。

21ページ、12番の項目で、電子請求に係る「モデル事業」ということにつきましては、現在、一部の保険者と電子請求に係るモデル事業を実施すべく、調整を行っているところでございます。これは、実態調査も行いながら、電子請求の普及に向けてモデル事業化を始めていますが、引き続き作業を進めたいと考えているところでございます。

22ページ、13項目め、厚生局の人員体制の強化でございます。29年度には、医療指導監査官を8名増員。これは、柔整分も含めてということでございましたが、30年度におきましては、柔道整復とあはき療養費対策を含めた人員体制の強化ということで、特に柔道整復・あはき療養費対策に携わる人間ということで、8人の増員が認められたところでございます。引き続き、人員の強化に努めたいと考えているということでございます。

23ページ、14項目めでございますが、不適正な広告の是正でございます。これにつきましては、ガイドラインの作成を検討して、そのガイドラインに基づいて指導を徹底したいと考えてございます。現在、医政局のほうで都道府県に対して実態調査を行っておりまして、その集計中でございます。今年度内にガイドライン作成を含む、広告に関する検討会を別途立ち上げまして、議論を開始する。今年度中に、このガイドライン作成に向けた広告に関する検討会の議論を開始する予定という状況でございます。

24ページから、15番目の項目として、長期・頻回の事例はどういうものがあるのかというデータを集めることになってございまして、今回、まとめましたので、御報告をさせていただきます。

 まず、現在のルールでは、打撲、捻挫が3カ月を超過した場合には、その理由書を添付する。さらに、5カ月を超過した部位については、施術料金は80%に逓減するという仕組みでございます。

 頻度調査の結果でございますが、具体的には次の25ページを見ていただきますと、治癒までにかかった月数といたしましては、3カ月目までというのがほとんどでございまして、特に6月目以降かかっているのは2.5%という結果になってございます。

 6カ月以上かかっているものの件数は26ページでございますが、件数は少ないですが、割合としては、骨折、脱臼が割合的には高くなっているという結果でございます。

 頻回、月16回以上の施術がどうなっているかにつきまして、27ページの下段に件数を書いてございますが、割合としては、骨折、脱臼で月16回以上という施術が多くなっているということでございます。

 経過の月数と施術回数をクロスしたのが28ページでございまして、上のグラフが初検月からの経過の月数で、その中での月に何回行っているかというものでございます。例えば、6カ月目以降の方は2.1%で、その中での16回以上の方は7.0足す3.9足す0.4という見方になってございます。

29ページ、16番目の項目でございますが、柔道整復療養費とあはき療養費との併給の実態につきましては、現在、保険者と調査方法について調整しているところでございまして、引き続き取り組んでいきたいと考えてございます。

30ページ目、17番目の項目でございますが、支給申請書における負傷原因の記載を1部位目から記載すること。支給申請書における負傷原因の記載は、1部位目から求めるべきという意見があった一方で、全ての支給申請書に1部位目から負傷原因を記述することは負担が大きいため、重点的な審査の実施を優先すべきとの意見があり、さらに検討することとされてございます。本日も、この支給申請書における負傷原因の1部位目からの記載について御意見をいただければと考えてございます。

31ページからが、これに関する参考資料でございます。規則の中で、療養費についての申請書の中に原因を書くことになってございますが、下段にありますとおり、昭和49年から、この原因という中は、例えば業務災害なのか、自動車事故などなのか、業務災害の疑いがある原因なのか等の区別を書いていただきます。1番目はそれ以外ということです。どういう原因なのかということを書いていただくことをもって足りるということで、具体的にどこで、どうこうして、けがしたということについては書かなくていい。この4区分のどれかということを原因として書くようにとされているものでございます。

32ページ、16年からは、4部位以上の場合には、具体的な負傷の原因を申請書に書くこと。22年からは、3部位以上の請求の場合には、どこで、どのようにけがしたのかということを支給申請書のほうに書くこととされてございます。ですので、現在は、3部位以上のけがの場合には、負傷の原因を支給申請書に書くという取り扱いになっているというものでございます。

 論点の最後、33ページでございます。18番目の項目でございますが、問題のある患者について、保険者において受領委任払いではなく、償還払いしか認めないという権限を与えることについて、今後の検討課題とされてございますが、この件につきましては、あはき、あん摩、はり・きゅうの療養費についても、そのような患者について、償還払いに保険者のほうで戻せるようにするという仕組みについて検討しているところでございます。

 柔道整復療養費につきましても、そのあはきのほうの検討状況を見ながら、同様に、例えば長期、かつ頻回な施術をしている患者さんについては、保険者のほうで受領委任ということではなくて、一旦、償還払いにして、患者さん本人から請求いただいて、どのような状況なのかを確認できるようにするということについては、引き続き検討したいと考えているということでございます。

 以上の18項目でございますが、特に論点と書かせていただいているような項目につきましては、本日、御意見をいただきまして、またそれを踏まえまして事務局のほうで調整させていただいて、次回以降、具体的な案についてお諮りできればと考えているところでございます。

 最後に、あわせて参考資料ということで、療養費の推移について、最新のデータがございますので、お示ししてございます。27年度でございますが、3,789億円ということで、前年度比マイナス0.9%という療養費になっている状況でございます。

 事務局からの説明は以上でございます。

○遠藤座長

 どうもありがとうございました。

 事務局からの説明がありましたような取り扱いを、本日の議論でしたいと思いますので、御意見を承りたいと思います。

 御意見のある方、どうぞ。

 三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

 今、事務局から説明がありました。その中で、1月16日に施術管理者の要件の見直しということで事務連絡も出していただきましたが、今、説明があったとおり、医療機関での実務経験がまだペンディングになって、なかなか進まないという中で、もう3月になりますと国家試験が始まりまして合否が出ます。卒業式をして、学生のほうからは、医療機関に就職して大丈夫なのかどうかということで、学校のほうには多くの相談が参っております。

 接骨院に勤めたほうがいいのか、医療機関のほうも募集が同じような数が来ていますので、条件を見て、整形外科あるいは医療機関のほうに就職したいという学生もいるのですけれども、このような形で、まだペンディングになっているので、どうなのでしょうかという御相談が来ておりますので、医療機関での実務経験もぜひ認めていただきたいなと思ってございます。

 以上でございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 少しこれと違う件なので、後で。

○遠藤座長

 先ほどお手を挙げられたので。

 それでは、ほか、いかがでしょうか。

 村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

 先ほどの三橋委員の意見に関連してですが、今回の見直しの中で実務経験を求めていくということで、最大3年間で制度化を図っていくということですけれども、現実的に高知のような地方の自治体から見ますと、研修する機関があるのかどうかというところが非常に大きな問題だと考えています。

 今日の資料では、施術所の中でも1万8,000人ぐらいが従事しているということですけれども、過去の、資料の中では、柔道整復師と施術師の数ということで、どこで働いているかという最新の28年度のデータで見ても、施術所が4万8,000に対して、柔道整復師の数が6万8,000人ということで、1施術所当たりの柔整師は1.4人ぐらいの数になろうかと思います。特に、地方では施術者が1人しかいないという事業所が多いわけですから、そこで新たに実務経験で3年間の研修を設けていくというのには非常に無理があるのではないかと思っています。

 一方で、先ほどの資料にもありましたように、医療機関等でも働いている柔整師さんがいるということであれば、そういった方々の医療機関での経験というのを認めていかないと、現実的には制度は構築しても、実務経験というのが保証されないのではないか。学校を卒業しても行き先がないといった問題が出てくるのではないかと考えています。

 先日、地元新聞で福岡県の不正請求の問題が出ていたのですが、規制緩和の中で収入が減って、不正でもしないとやっていけないということが新聞でも報道されておりました。現実的には、療養費全体の資料はありましたけれども、全体的には施術所の方々の保険で見る療養費の金額というのは減少しているという中で、施術所の数がふえても、施術所の収入が増えていくという状況ではないと思いますから、新たな研修生を実習で受け入れるのも非常に難しいという状況があると思いますので、医療機関の実習についても認めていく方向で検討すべきではないかと思っています。

 高知県の場合、柔整師さんに対しては審査も含めて厳しくやっておりますので、県外から来た事業者が、高知では勉強になりましたということで帰っていった事例もあるのですけれども、県外の全てが問題ということではないですけれども、どちらかといえば問題のある事業所のほうで研修を行って、実際、真面目にやっているところではなかなか研修ができないという実態になってしまえば本末転倒ではないかと思います。そういう意味では、社会的にも確立している医療機関での研修というのも認めていくという方向で考えていく方がベターではないかと思っています。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、実務経験の対象施設に関して御意見のある方、お手を挙げていただきたいと思います。いかがでしょうか。

 それでは、田中委員、三橋委員。

○田中委員

 職業倫理について、倫理、社会、医療人としてのマナーを、患者さんの接し方、コンプライアンスというものを、適切な保険請求のできる施術所の範囲、施術録の作成、支給申請の作成、不正請求の事例です。医療機関での研修で十分目的を果たせるものと考えております。技術を教えるとかではなくて、今、言ったようなモラルとかコンプライアンス、倫理、社会人、医療人としてマナー、患者との接し方等は、医科のほうが柔整よりも丁寧にやられているのではないかと思います。そういった意味でも、この医療機関での実務経験というのは認めてもらいたいなと思っております。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 では、三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

 今、田中委員のお話のとおりですけれども、当初から出ているとおり、もし3年の実務経験であれば、2年間を医療機関として、あと1年間はしっかりと接骨院の中で、施術所の中で、いわゆる療養費の取り扱いをしっかりと勉強して開業していただくという形がベストだろうと思っておりますので、ぜひ御了承いただきたいと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 ほかに、この件について何か御意見ございますか。

 松本委員、どうぞ。

○松本委員

 ちょっと確認したいのですけれども、医療機関での実務経験と言う場合、施術自体は関係ないということであれば、例えば運転手とか医療事務でも、医療施設での実務経験として認めるのでしょうか。

○遠藤座長

 それでは、事務局、お願いします。

○保険医療企画調整室長

 あくまでも柔道整復師の方が医療に携わっているということが、確認していないですけれども、事務局としては、当然そこの場で身につけていただくこととしては、先ほどもございましたが、一定の社会人経験、医療人としての経験を身につけるためのものということでございますので、運転手さんとかではなく、患者さんに携わる仕事を医療機関でした場合というので御議論いただくことではないかと思います。

○遠藤座長

 松本委員、どうぞ。

○松本委員

 去年の3月の時点では、運動器セラピストとして施術してきた人のみを認めるという話だったと思いますが、それの要件が変わったということでしょうか。

○遠藤座長

 事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

 昨年の報告書を読み上げさせていただきますと、例えば実務経験の期間を3年とする場合、病院・診療所への従事期間については、柔道整復についての実務経験ではないが、診療報酬上、柔道整復師が従事した場合に算定できるとされている運動器リハビリテーションなどに従事した場合、最長2年まで期間として算入することを認め、残り1年は施術所における実務経験とされています。

 このときも、運動器リハに従事した場合に限定するのか、それ以外の場合もあり得るのかということも決まっていなかったので、「等」ということを入れさせていただいて、そこは限定的にやるのか、幅広く医療機関、病院・診療所で柔道整復師の方が患者さんに携わっているものについては全て認めるか、どちらの読み方もできるような書き方でまとめてございまして、ここのところもお認めいただける場合には、限定的なのか、それとも医療機関で患者さんと携わっている場合には幅広く認めるのかというところも御議論いただければなと考えてございます。

 趣旨からすれば、診療報酬上、認められているというのもございますけれども、医療機関において患者さんに携わるような職についている方であれば、先ほど言った趣旨からすれば、認めていただくということも一つの案なのではないかなと考えているところでございます。

○遠藤座長

 松本委員、どうでしょう。

○松本委員

 了解しました。

 1月16日の厚労省通知の実務研修機関証明書を見ますと、次の者は、当施設において柔道整復の実務を研修したことを証明しますと書いてございます。医療機関で実務経験した場合は、このような証明書は発行できないと思います。なぜかというと、柔道整復の実務を我々は指導することはできないからです。その辺はいかがでしょうか。

○遠藤座長

 事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

 医療機関をお認めいただく場合には、様式は変えなければならないと思っております。なぜならば、まさに我々が期待しているのは、病院で柔道整復について教えていただくということではなくて、報告書にありますとおり、一定の社会人経験、医療人としての経験、倫理観というものを身につけていくというための期間で、医療機関において患者さんと医師の指示のもとで接していただくということでございますので、表現としては柔道整復に従事というよりは、例えば医療機関で勤務していた期間はいつからいつまでですということを証明いただくことになろうかと思っております。

○遠藤座長

 松本委員、よろしいですか。

○松本委員

 前回の委員会でも申し上げましたけれども、柔道整復というものが何かというのが非常に重要になってくると思います。柔道整復というのは一体何なのか、患者さんのどんな状態について、何をするのか。それが医者の行う処置とどう違うのか、その辺が全然わからないわけです。

 柔道整復の定義がはっきりしないまま、資格制度と療養費支払いの取り決めだけがどんどん先行してしまったのが、今の混乱のもとになっていると思いますので、柔道整復師法第15条、医師である場合を除き、柔道整復師以外は柔道整復をしてはならない。これに違反すると、50万円以下の罰金刑があるわけですから、柔道整復師と医師にしかできない柔道整復とは一体何なのか、この委員会でぜひはっきりさせていただきたいと思います。

○遠藤座長

 御意見として承りました。

 ほかに、この件について、余り話を拡大したくありませんので、本質論に入るのは次回以降にしていただきたいと思います。したがって、医療機関を対象として認めるか、認めないかという議論について御意見を求めます。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 伊藤でございます。

 まず、なぜ経験を3年間積むかということは、平成27年にいわゆる不正が起こって、それをもとに国家試験を取ってすぐに開業するといろいろな問題が起こってくる。そういう柔道整復師を一定の期間、経験と研修をさせることによって、社会的にしっかりとした柔整師をつくりたいと。これは、業界を挙げて、これまで議論を重ねてまいりました。そして、このしっかりとした柔整師をつくるということは、ほかならぬ国民のためであって、勉強をする、経験をするというものに私は垣根があっていいものかと思います。どんな場合であっても、勉強するという気持ちはどこでも変わらないはずです。

 技術云々よりも、そこの経験が大事であって、当然これは前回の検討委員会でもお話ししたように、医科で勤めているケースの場合においても、これは得るものがたくさんあるわけですから、そういうところを考慮して。先ほど言われたように、柔道整復師の資格を持って、そこに勤めることを幅広く考えていただければ、当然これはお認めいただくことではないかと、私はこんなふうに思います。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 微妙なところは多少違いがありますけれども、医療機関をお認めするべきだという意見が大多数だと思いますので、それ以外について何か御意見ございますか。

 田村委員、どうぞ。

○田村委員

 亜急性の文言の見直しについてですけれども、亜急性の文言の経緯について厚生労働省より説明を受けていますが、当初より療養費の支給対象の負傷の範囲に関して用いられてきた「亜急性」という文言は、負傷原因に関して使用されてきた文言であり、あくまで柔道整復師が療養費を取り扱う上では、「亜急性」は療養費の支給対象の負傷の範囲に関しての説明に用いられてきたものです。しかし、この亜急性という文言が負傷の範囲を示す上で、表現がそぐわないという意見から、「文言の見直し」ということで、今回の議論になっていると理解しています。

 ところが、急性期、亜急性期、慢性期など、時間軸として症状の経過を問うのか、負傷の範囲を問うのかが混同されており、「文言の見直し」から「文言の解釈」へと議論がすり替わり、混同されています。純粋に文言の見直しを図るのであれば、当初、結論付けた「療養費の支給対象の負傷の範囲」を表現している「亜急性」の文言を見直し、「急性又は酷使、反復による外傷性であることが明白な~」との修正を提案します。これは、当初からの療養費の支給対象の負傷の範囲から逸脱したものではなく、外傷の原因が不明なものまでを主張するものでもなく、何ら業務範囲を拡大提示しているものではありません。

 負傷の原因や時期は、患者からの申告により得られる情報であり、患者により、「いつ・どこで・どうして・どうなった」が明確に回答できないケース、例えばコンタクト系スポーツで負傷した場合や、継続した日常動作及びスポーツ活動で負傷した場合等では、「どうなった」が曖昧なケースが多くあります(療養費の支給基準P115、施術録の記載、整備事項1(2)負傷年月日・時間・原因等では1いつ、2どこで、3どうしての記載で可となっています。)これらは全て療養費の支給対象の負傷の範囲として捉えて問題がない例です。

 ちなみにですが、今回資料として、中山書店「最新整形外科学大系 第23巻」、スポーツ傷害。

○遠藤座長

 田村委員、簡潔に御主張していただきたい。

○田村委員

 もうじき終わります。2007では、P184、リトルリーグ肘の解説において、亜急性発症という文言があります。これを見て頂くと国内においても亜急性と亜急性期とは別物であることがわかると思います。今回は、この資料とともに、宝塚医療大学より示された国別のスポーツ外傷とスポーツ障害の取扱状況を厚生労働省に提出させていただきます。

 また、今回のこの場は、亜急性という文言の見直しの場であり、亜急性の解釈の議論の場ではないということも付け加えさせていただきます。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 亜急性については、6ページに改正案が出ていますが、この改正案を一旦リセットして、改めて案を見直すべきだと思います。田村委員から「亜急性」の文言についてご説明がありましたが、患者や保険者には定義が曖昧で理解できません。亜急性という言葉が残っている以上、支給基準が曖昧になり、何も解決できないのです。ですから、改正案は一旦リセットして、亜急性という文言を外して、支給対象となる負傷を明確化することを議論し直すべきだと思います。

 それから、改正案に「負傷の原因が明らかで、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていない」という文言があるにも関わらず、3部位より少ない場合は負傷の原因を記載しなくてもいいわけですから、このような矛盾点も踏まえて、この改正案は、初めから議論すべきだと思います。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、亜急性に関して何かあれば。

 どうぞ、三橋委員。

○三橋委員

 一番最初にこの亜急性の議論が出たのは、保険者さんのほうから、いわゆる負傷原因欄に亜急性の原因と書いていることがよくわからない。しっかりと負傷原因を書いてほしいということでいただいたような気がします。

 その中で、先ほど事務局から説明がありました。負傷の原因が明らかであること。それから、慢性に至っていないもの。これが一番重要なところで、この亜急性という文字が一番最初に入ったのは平成7年。これは施術者側から亜急性という文字を入れたわけではなくて、例えば慢性に至らない中で、何か区切りをつけるような言葉はないのかということで亜急性という文字が入ったと、当時の担当者のほうからお聞きしています。

 その中で、3部位から負傷原因をここに書きなさいといったときに、一部の施術者から亜急性による負傷だとか、今、幸野委員がおっしゃったとおり、意味がわからないものが上がってきたということで、我々、審査会のほうでも、曖昧な負傷原因ではなくて、個々に明確な、いつ、どこで、どうしたということを書いてきなさいということで、今も審査会のほうでは返戻しているところであります。身体の組織の損傷が慢性に至っていないということと、負傷の原因が明らかであるということであれば、もう議論する必要もないのかなと思っているところでありますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

 いかがでしょうかというよりも、そういう御意見だということでよろしゅうございますね。

 では、田中委員、どうぞ。

○田中委員

 医科の治療と柔道整復師の施術というものがごっちゃになっていると思います。医科では治療ですね。柔道整復師では施術という立場で、違いがはっきりしているのです。皆さん、お医者さんのステージに上がってきて、同じ立場で物を言うならば、同じようなことが考えられるでしょうけれども、そうではなくて、柔道整復師は療養費ですから、療養の給付とはちょっと違うのです。そういうところだけ求めてきても、ほかのものとの整合性がとれなくなるのではないかと思うのです。そこだけは、医科と同じようにやりなさい、考えなさいよと。であるならば、ほかのところも同じようなところで話し合いをしなければ、この話は1年たってもまとまらないのではないかと。

 そして、この問題は、平成1411月の質問主意書に対する時の内閣総理大臣が答弁書で、定義を踏襲したものを構成しております。これは閣議決定されたものですから、ここで話すようなものとはちょっと違うのではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。

○遠藤座長

 亜急性の話をここで議論すると、数カ月前の議論にまた戻った形になりまして、また延々とやることになりますので、もう御意見は大体わかっている。ただ、松本委員は新たに参画しておりますので、簡潔に何かあればおっしゃってください。

○松本委員

 すみません、亜急性について、6ページの現行の留意事項通知です。急性、亜急性は、時間的なものをあらわす言葉と医学的には決まっておりますので、急性期、または亜急性期の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫と、「期」をつけるだけでこれは簡潔になって、非常にわかりやすくなると私は思います。亜急性の外傷と区切ると、わけがわからなくなります。亜急性の外傷というのはありません。

○遠藤座長

 関連で、田中委員、田村委員の順番で簡潔にお願いします。

○田中委員

 亜急性をどうしても外したいというのであれば、原因が明確であり、内科的要因によらない、慢性に至っていない外傷。この言葉だけでいいのではないかと思います。

○遠藤座長

 御意見として承りました。

 田村委員、どうぞ。

○田村委員

 メルクマニュアルに書いてあるのですけれども、4つのカテゴリーに分かれてスポーツ外傷として、1個目は酷使、オーバーユースです。2個目に鈍的外傷、転倒、タックル等です。3個目に骨折と脱臼。4個目にねんざ(靱帯の損傷)、挫傷(筋肉の損傷)となっています。だから、さっきも提案した、修正を加えてほしいと言ったのは、酷使というものを認めて、オーバーユースを算定基準に書いたらどうだということを主張させてもらっているわけです。

○遠藤座長

 それでは、亜急性の話はこれぐらいにしまして、まだきょう、御意見承らなければいけないものがありますので、ほかのところで。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 きょうの7ページの9番の支給申請書様式の統一ということで、私、20年ほど審査委員をずっとやっているわけですが、特に最近は個人契約者もかなり多くなってきて、支給申請書は様式5号に統一したにもかかわらず、非常に勝手なレイアウトが散見されます。このことについては、たしか11回のときに支給申請書を様式5号とした上で、レイアウト等がもし違う場合は返戻してもいいという一言を書いていただきたいという、私の意見から幸野委員の御指摘もあったのですが、1月16日の別添を見ても、何らそのことが書かれておりません。これが現実に審査会で非常に困って、返すに返せないという状況が起こっております。

 このことについては、ここの議論でも話の整理がついておりますので、疑義解釈事項等々によって、レイアウトに合わないもの、書式に合わないものは返戻してもよいという形に早急にしていただかないと、審査会としては非常に混乱と困惑をしておりますので、どうかよろしくお願いいたします。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 それでは、宮澤委員、どうぞ。

○宮澤委員

 8ページですの「柔整審査会、保険者等、地方厚生(支)局への情報提供の流れ」というところで、赤の枠の中に複数患者分ということで、概ね10人患者分程度が必要だろうということでございます。町村国保の場合については、10人ということになると、ここにはほとんど該当してこないだろうと感じております。実際、月、柔整が50から60件ぐらいの申請が上がります。そうなると、保険者規模にもよるのでしょうけれども、町村の国保であれば、10人の患者分を集めることはなかなか難しい数字かなと思います。これは、小規模の保険者にもう少し配慮されたような表現ができないものかどうか、お願いしたいと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。御意見として承りました。

 飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

 資料の30ページですけれども、論点として支給申請書における負傷原因の1部位目からの記載について、どう考えるかということでありますけれども、先ほども亜急性のところで、負傷の原因が明らかでという限定詞がついているわけでありますから、全て請求書には1部位目でもきちんと原因を書いていただきたいということをお願いしたいと思います。

○遠藤座長

 これもこれまで議論になりましたけれども、それでは、1部位目からの記述に関して、何か御意見ございますか。

 村岡委員、どうぞ。

○村岡委員 関連してですけれども、先ほどの議論の中でも、田村委員から、施術録で、いつ、どこで、どうしてという記載でというお話もあったのですが、基本的には急性、亜急性の定義の問題にもかかわりますけれども、柔整の対象は、外力あるいは外傷性ということですから、先ほど言いました、いつ、どこで、どうしてこうなったのかというのを記載していくというのは、原則的には必要ではないかと思っています。

 これまでの資料の中でも、平成22年の4部位から3部位に変わった段階で、それまでの1部位、2部位、3部位、4部位の構成割合と、それ以降の構成割合が大きく変わっているという現状もございます。そういったところから見れば、負傷原因をきちんと書くということは、適正な請求にも非常に大きな影響があるのではないかと考えておりますので、仮に1部位から書くのが難しいということであれば、現状の3部位を例えば2部位にするとかいうことで、できるだけ多くの請求の内容について負傷原因が明らかになるように、保険者にとっては、そこが審査の対象だと考えておりますので、ぜひ前向きに進めていただきたいと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 施術者側、いきましょう。森川委員から三橋委員。

○森川委員

 1部位からの負傷原因の記載の件ですが、実はこれは記載をしてあればいいかという問題も発生します。ただ、今、現実的に柔整審査会においては、1部位あるいは2部位であっても、いわゆる国民健康保険の審査会と、あるいは協会けんぽ等と柔整審査会においては、審査内容というか、病名とか審査の中で疑義が持たれるものに関しては、現実的に返戻処理を盛んに行っているところでございます。逆に、書いてあると、記載してあるという根拠のもとで返戻が困難になって、せっかく柔整審査会の権限を強化していただいたにもかかわらず、かえって審査の有効性が削がれてしまう可能性があります。

 ですから、そういう意味では、現場を現実的によく精査していただいて、どれだけ効果が上がっているか。柔整審査会でどのような形で返戻処理が行われているかということを、一度、現実に確認していただいたほうが、間違いなく、現在、効果が出つつあるものですから、全てのものを記載してしまうと返戻の根拠がなくなってしまいますので、そのあたりをよく御理解いただきたいなと思います。

○遠藤座長

 三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

 この件については、昨年からずっと申し上げているところですけれども、先ほど事務局から御説明があったとおり、業務災害、通勤災害、または第三者行為以外の原因ということで、原因を1部位、2部位でも記載しております。それで現在やっているところで、それによって1部位から負傷原因を書いたから不正がなくなるかという議論に一番最初になったと理解しています。その中で、そうではなくて、審査会の現状は、例えば1部位から負傷原因を書いても何の解決にもならない。悪しき柔道整復師は、1部位から負傷原因を書いてきています。それもいわゆる部位転がしということで、全く関係ない負傷原因、負傷部位を書いてきて転がしているわけです。

 そんな中で、負傷原因を書かれてしまうと、先ほど森川委員がおっしゃったとおり、審査会の中では返戻処理ができなくなってしまう。ようやく9月6日に権限の強化が出たところでありまして、東京の国保連合会では、中央会の御指導をいただきながら呼び出しまでかけるような処置を行うところです。そんな中で情報収集するに当たって、例えば患者さんからの聞き取りも突合ができなくなってしまうということもあるので、根本的に今、始まりました権限の強化の結果をもう少し見ていただいて、それからまた御意見等をいただければと思うところであります。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 負傷原因を1部位目から記載することは意味があると思います。健保組合は患者調査を行って申請書に記載してある内容と、患者本人が申告している内容に相違がある場合には、何らかの対応を行います。ですから、負傷原因を1部位目から記載することは非常に重要なことです。

○遠藤座長

 関連で伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 今の御発言ですが、療養費が平成27年度、厚労省の発表ですけれども、5,158万件ほどあります。これを各審査会で大変な思いでやっているわけでございます。もともとこの問題は、先ほども言いましたように、平成27年の不正の問題から起こってきています。では、3部位、4部位を記載してから不正が減ったかどうかという問題ですね。ですから、そこは昨年から審査会の強化、そしてこれまでになかった傾向審査を取り入れてやっているわけでございます。

 そして、1部位であっても偏向的な請求であれば、審査会からもお返しするし、健保組合さんでも、1部位1日だとしても外部委託を使って調査されているはずです。そして、回答がなかったら返戻が来ているはずですから、1部位を書いたからといって、これが不正につながる等々の話ではないように私は思います。

 以上です。

○遠藤座長

 では、松本委員、どうぞ。

○松本委員

31ページに健康保険法施行規則とありますが、そこには傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日並びに負傷の経過と書いてあります。ここには書いていないのですが、7番目に費用の額と書いてあります。要するに、療養費というのは患者さんに支払われるものですから、患者さんがその費用を知らないことはあり得ない。だから、1部位から負傷の原因を書く。そして、施術したら、その費用を患者がその都度確認して署名する。それが正しい受領委任のあり方だと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 今の松本委員の御発言ですが、これは償還払いのときにできた、大正15年ですから、90年ぐらい前にできた法律の中のお話ですね。これは前回もお話ししましたが、昭和11年に特例として受領委任というものが認められて、三者で協定あるいは契約で成り立っているものですから、この中で、国が、たくさん数がふえてきて簡素化ということで決められたものですから、そこの話は90年前のお話とはちょっと違っていますので、御理解いただいて。

 言ったように、5,000万件以上あるものを各審査会で見ている。そして、特徴的なものについては、保険者さんも外部委託を使い、あるいは審査会も求めているわけですから、1部位から書いていないからといって、それは書かなければならないという理由にはならないと思います。

 以上です。

○遠藤座長

 松本委員、どうぞ。

○松本委員

 その簡素化のおかげで、このような不正がはびこって、混乱の原因になっているのではないでしょうか。療養費の原則に戻って行うことが大事ではないでしょうか。

○遠藤座長

 森川委員、どうぞ。

○森川委員

 今、松本先生が言われましたが、そういうことも含めて、我々柔道整復師は、領収書の無償化を義務づけて行っております。それをもとに、保険者さん等々は毎日の受領の確認を、けんぽさんの場合はもう活用していると思うのですが、当然のことですが、領収書の義務化ということをやっております。それをもって、先ほど言われたように、療養費の日々の料金等も確認できますし、また毎日発行ということになっておりますので、施術日数も確認できると思っておりますが、いかがでしょうか。よろしくお願いします。

○遠藤座長

 では、松本委員、田中委員の順番で。

○松本委員

 施術ごとに署名をする意味は、結局、療養費と診療報酬の支払い、現物給付の違いというものを患者さんに理解してもらうという意味があると思います。患者さんは、支払い形式が病院と施術所と同じだから、誤解してしまうのです。整骨院に行ったら病院と同じだ、保険医療機関だと思っている方が今でも結構います。

 そして、この勘違いが健康被害を助長している可能性があるのです。日本臨床整形外科学会では、平成12年から会員対象にアンケート調査をしておりますけれども、そのうち一番新しい調査期間は平成26年7月から2812月までの2年5カ月で、報告の総数が494件ありました。そのうち、症状悪化または施術による事故というものが126例あります。このうち114件が柔道整復師によるものです。この健康被害を生じた原因というのは、受領委任払いによって、それを助長している可能性があるのではないかというのを危惧しております。その受領委任と療養費というものを患者に理解してもらうために、施術ごとの署名というのは重要だと思います。

○遠藤座長

 先ほど手を挙げられたのは田中委員でしたね。どうぞ。

○田中委員

 先ほど登山参考人のほうから出ていましたけれども、行き過ぎた調査、行き過ぎた負担。要は、言葉は悪いですけれども、悪い柔道整復師を利用して、真面目にやっている人も十把一絡げに扱うような考え方は行き過ぎではないか。そこのところをもう少し冷静になって、この審査会の強化で不正というものはおおむね軽減していますから、そういうところも見ていただいて、その後、またいろいろ討議したらいいのではないかと思います。

○遠藤座長

 それでは、釜萢委員。

○釜萢委員

 これまでの議論を聞いておりますと、過去にやってきたことがもう一回繰り返されているような感じがいたしますが、大事なことは、限られた医療財源の中から療養費が支払われるわけですが、国民にとってかなり大きく役立っている部分があるわけで、それをまた求めている国民も数多くおられるわけですね。その中で、不正とか不適切な支出が行われることは許されない。これはあってはならない。そのとおりでありますので、まずは現在の柔道整復の療養が円滑に進むという中で、不正をできるだけ、どうやったらなくすことができるかという議論が前に進むことが必要なので、過去に戻るような議論は私は余り適切ではないと思います。

 そして、受領委任払いの問題は確かに注意が必要な部分があるかもしれませんけれども、受領委任があるから不正が起こると短絡的に捉えるべきことでは決してなくて、どのような制度でも、そこをかいくぐって不正が出てくることはあり得るわけなので、受領委任をやめれば全てが解決するというものでは私は決してないと思います。

 もう時間も限られておりますので、ぜひ議論を先に進めて、国民にとって必要な柔道整復の施術が円滑に進むように、皆様の御協力を賜りたいと私からはお願い申し上げます。

○遠藤座長

 釜萢委員、どうもありがとうございます。まさしくそういうことでありますので、1部位目の話はこのぐらいにして、ほかにもきょうは御意見、承りたい部分がありますので、ぜひお願いします。

 三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

23ページで、きょう、医政局医事課、お見えでしょうから、この不適正な広告の是正ということで、恐らく9月中には集計が終わっているのだろうと思っておりますが、ガイドライン作成を含む検討会がなかなか開催されない。実は、検討専門委員会でこの実態調査という言葉が出てきて、都道府県に対する実態調査という言葉を、残念ながら市区町村の保健所が一斉調査と勘違いして施術所のほうに入ってきているという状況も今、あります。専門検討委員会で言われた、あるいは議論されているから来ましたという保健所もあります。待ってくれ、そういう議論はしていませんよということでお話しをするのですが、保健所がなかなか理解してくれません。先走ってしまっているところもあります。

 ですから、いち早くガイドライン作成を含む検討会を開催していただいて、あるいはこういうものを開催しますよというのを各市区町村に出していただいて、それで対応いただきたいと思っているところでございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 医事課にコメントを求めますか。よろしいですか。では、そういう御意見だったということで、よろしくお願いします。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 保険者は、広告の調査を行っておりまして、例えば千代田区の施術所を50軒ぐらい調査したところ、法律を守っている施術所は1軒しかなかったという実態でした。柔道整復師法第24条において、広告できる事項についての制限が定められ、第30条では、第24条の規定に反した者は、30万円以下の罰金刑が科されますが、以前の委員会で、罰金刑を科した実績についてお尋ねしたところ過去5年ほど実績がないとのお答えでした。

 不適正な広告を掲げている施術所が多いにも関わらず、罰金刑の実績がないというのはあり得ないことなので、ガイドラインにおいては、第24条の規定を守っていないところには警告して、是正期間を与えて、それでも守られなかったら罰金刑にするということを、明確に定め違反している施術所への指導を徹底していただきたいと思います。

 この件に関しては、以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。では、医事課、よろしくお願いします。

 ほかに何かありますか。ほかのテーマで結構です。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 今回この資料において挙げられた論点について、意見を申し上げます。まず、12ページの白紙委任は、今回結論を出さなければならない論点で、付け増し等の不正請求が故意に行われているものは、この白紙委任が問題であって、1回の施術ごとの署名は結論づけていただきたいと思います。

 次に、20ページにある初検時相談支援料については、算定要件をみると、柔道整復師が本来業務としてやらなければならない内容で、初検料に含まれてるべきものであり、廃止していただきたいと思います。

 それから、24ページ以降に疾患ごとの経過期間や頻回事例に関する調査結果が示されていますが、捻挫や打撲が、1カ月で治る人もいれば、6カ月以上施術を受けている人もいるようです。この調査結果を踏まえて、例えば施術期間、施術回数に上限を設定することも考えていく必要があると思います。

 今回、あはき療養費の不正対策で、療養費の支払い方は保険者の裁量によることが明らかにされたので、例えば長期・頻回の患者は、受領委任から一旦外して、償還払いに変える仕組みにすることも検討していく必要があると思います。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 先ほどの毎回署名の件ですが、これは確かに不正をなくすという意味では一つの方法かもしれませんが、これまででも、いわゆる3部位以上の原因であるとか、あるいは22年だと思うのですが、カレンダーを申請書の中に入れたり、いろいろなことをやっても、先ほどの委員のお話からも、不正は起こす人は起こすと私は思っています。

 けがをして、体を壊している人に毎回署名させるということは、患者さんに相当な負担を与えるものだと思っています。実際に足が痛い、腰が痛い人に毎回署名をしろというのは大変な負担であり、またこれが先ほど御説明しましたように、総件数で5,180万件ほどあります。これが2回になったら倍になるということで、事務量としてもこれはほとんど不可能だと私は考えております。したがって、これは違った意味で不正をしっかりただすべきであって、物理的に合わないものをやろうとしても、これは絵に描いた餅になってしまいますので、当然、我々としてはのめないお話ですので、違う方法を考えていただきたいと思います。

 以上です。

○遠藤座長

 では、お待たせしました。松本委員、どうぞ。

○松本委員

 実務経験の話になりますけれども、私は整形外科診療所で勤めた期間を実務経験として認めるというのは反対です。なぜかというと、そういう方が経験を経て管理柔整師になった場合は、何とか整形外科で実務経験を積んだという経歴を持つことになるわけですね。結局、整形外科の病・医院が管理柔整師の育成機関みたいになってしまうわけですね。そういう方が、もし不正請求とかを起こしてしまった場合は、実務経験を積んだ保険医療機関も責任を問われることになる可能性がある。つまり、我々が柔整師を指導・管理する責任を負わないといけなくなるわけです。

 それでも、どうしても医療機関での実務経験を認めるということであれば、不正対策を十分していかないといけない。そのためには、先ほど飯山委員が言われた1部位からの負傷原因の記載、幸野委員が言われた施術ごとの署名、領収書は毎回書くことになっていますから、その3点をしっかりやっていくことが非常に大事だと思います。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 では、森川委員、お願いいたします。

○森川委員

 今、松本先生が言われましたのは、まさに先ほど先生も柔道整復師の健康被害とか料金問題等々の話も出ているということでございますが、だからこそ、最低でも3年間の実務経験。特に、医科での技術云々もありますが、幅広いモラルとか、医療の一翼を担うという柔道整復師の質を向上させるためにも、これを先生方の御協力を得ながら実習・研修をさせて、国民の皆様方に少しでも優良な施術が提供できるような形にしていくべきではないかと思っております。そういうことで、ぜひ御理解いただきたいと思っています。

○遠藤座長

 三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

 実務経験の話にまた戻ってしまいましたけれども、実はカリキュラムの改善委員会がありまして、その中では、学生に対して臨床実習を医療機関は4単位、認めているわけです。その中で、資格を取ってから医療機関が認めないというのは、ちょっといかがなものか、これに反するような気がします。しっかりとした医療機関あるいはしっかりとした施術所を見せることが、そこで実務経験を積ませることが非常に大事なのかなと思います。

 それから、ずっと松本委員が整形、整形というお話しをされていますけれども、整形外科だけではなくて、医療機関全体で実務経験を積んでいただきたいというのが我々の願いであって、その後、保険請求に関しては、1年間は必ず接骨院で見なさいという条件をつけているわけですから、これに関しては反対をいただく理由がよくわかりません。

 以上です。

○遠藤座長

 それでは、違うテーマで何か御意見ございますか。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 不正対策を実施するためには、審査体制を強化することも重要なことで、その中で、柔整審査会の権限が強化されて調査権が導入されましたが、実行性があるのか疑問であり、月に1回程度の柔整審査会で本当に審査をきっちりとできているのかというと、できているとは言えない状況でございます。

 そこで提案ですが、保険医療機関等については審査支払機関として支払基金があります。支払基金改革が進む中で業務範囲を拡大して、療養費の審査支払いも支払基金を通して行うことも、これから検討していくべきではないかと思います。

 登山参考人からのデータの収集が必要だというご意見がありましたが、支払基金に委託することでデータが集まり、審査基準も確立されてくると思います。柔整審査会から支払基金に審査業務を移管することを実現していくために、例えばワーキンググループをつくって、検討を進めていただきたいと思います。

 それから、保険者として調査を行い、不正が見つかった場合地方厚生局に情報提供を行っても、フィードバックがありません。健保連が実施したアンケート結果によると、平成27年度以降、不正の疑いがある申請書を地方厚生局に情報提供し、実際に説明等の何らかの対応まであったのは、160件中4件だけです。今般、医療機関の不正について情報提供を行った場合は、情報提供者に対して何らかの対応を検討することになりましたので、これは療養費にも該当するものと思います。

 情報提供があれば、情報提供者に対して、フィードバックを行っていただきたいと思います。これが実現できれば、保険者の調査も進みますし、ぜひ検討していただきたいと思います。

 以上です。

○遠藤座長

 御意見として承りました。

 それでは、森川委員、どうぞ。

○森川委員

 今の幸野委員のことに関連するのですが、既に私も正直な話、県下の柔整審査会の委員を20年近く行わせていただいております。そういう中で、我々、審査委員側から保険者様に、問題ある施術所に対して徹底的に調査していただきたいということを何度も申し上げたことがあるのですが、保険者さんがなかなか動いていただけないということも現実的にございます。

 そういう意味で、今回、柔整審査会の権限が強化されたものですから、明らかに問題がある施術所に対しては、逆に徹底的な調査をしていただきたい。そして、問題が発覚すれば、今回出たように10例以上のものがあれば、速やかに厚生局のほうへ届ける。同時に、そういう方々に対しては、さらなる厳しい処置、架空請求等防止には罰則の強化をしっかりと、逆に問題提起していただきたいなと思っております。

 よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

 まだ御意見あるかと思いますが、それでは、簡潔に田村委員、お願いいたします。予定されている時間を過ぎましたので、簡潔にお願いします。

○田村委員

 我々の協定・契約が継ぎ接ぎだらけになっているような気がします。保険者、柔整審、厚生労働省、法律家を交えた四者で1回見直しを図ったらいかがですか。これは、幸野さんの言われていることも含めて、あると思います。というのは、審査会自体に調査権は本来あるものではありません。それで、前も言わせてもらったとおり、保険者と我々は対等の立場です。もう一度、不正ありきではなしに、この仕組みをきっちりとただしたほうがいいのではないですか。それを意見として言わせてもらいます。

○遠藤座長

 御意見として承りました。

 まだ御意見もあるかと思いますけれども、大体予定した時間になりましたので、これぐらいにさせていただきたいと思います。本日、いろいろな意見が出ましたので、事務局におかれましては、御意見も踏まえまして、次回以降の資料作成について準備いただければと思いますので、よろしくお願いします。

 本日の議題は以上ですけれども、次回の日程につきまして事務局から説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

 ありがとうございました。

 次回の日程につきましては、日程調整の上、後日、御連絡させていただければと思います。

○遠藤座長

 よろしくお願いします。

 それでは、これをもちまして第13回「柔道整復療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。

 長時間、どうもありがとうございました。


(了)

ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 社会保障審議会(医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会)> 第13回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録(2018年1月31日)

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