2017年9月13日　中央社会保険医療協議会　総会　第360回議事録

○田辺会長

　それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより、第360 回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について報告いたします。

　本日は岩田専門委員が御欠席でございます。

　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。

（カメラ退室）

○田辺会長

　それでは、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「○個別事項（その１）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　「総－１」をお手元に御用意いただきたいと思います。

　これまで入院、外来等の分野別で御議論いただいておりますけれども、今回以降、個別の分野といいますか、個々の疾患等も含めまして、順次御検討いただきたいと思っております。きょうは（その１）ということでございます。

　２コマ目に本日のテーマを２つ記載してございます。まず、疾患別リハビリテーションということでございますけれども、今回は御案内のとおり同時改定でございまして、医療、介護両方のサービスの評価の見直しが行われることになります。

　本年の４月を挟みまして、中医協と介護給付費分科会の意見交換を行っていただきました。同時改定を念頭に置いていますけれども、このとき既に一つのテーマとなっておりました「リハビリテーション」につきまして、この後、３コマ目でありますけれども、疾患に起因するようなケースの場合についての概念図があります。一定程度急性期の治療が必要でございますが、回復に伴いましてリハビリテーションのさまざまな内容でございますとか、対応の方向を少しずつ変えていって、言ってみれば入院、外来の医療とともに、ある段階からは機能的な維持という意味での維持期、あるいは生活期と、住環境あるいは生活の環境に近いような形でのリハビリテーションの提供に移ってまいります。

　したがいまして、こういったケースの場合の前提といたしまして、要介護の認定を受けておられます介護保険の被保険者が、疾患等で急性期の治療を行った後のリハビリテーションについては、医療保険、介護保険を両方組み合わせていくということが必要になってまいりますので、そういった方につきまして、どのように、リハビリテーションをより効果的に提供していくのかということが重要な議論であります。

　そのため、今回のテーマは、前提といたしまして、こういった要介護の被保険者につきましてはリハビリテーション、この３コマ目の全体的な推移の中で、特に前半から後半、医療から介護への橋渡しをどのようにしていくのか。これをずっと議論してきましたという話でございます。

　２コマ目に戻っていただきますが、テーマとしてはリハビリテーションそのものの報酬とか推移について、２点目は情報提供等の連携についてでございます。

　４コマ目に概略です。まず、医療保険のほうからでございます。疾患別リハビリテーションを上半分、下半分で表にまとめてございます。上半分が脳血管疾患等、いわゆる脳血管のリハビリテーションであります。下半分が運動器のリハビリテーションでございます。

　それぞれ、これは平成18 年改定ですが、後ほど経緯をまとめてございますけれども、標準的な算定日数ということを設定いたしております。

　脳血管のほうは、申しわけございません、誤植がございまして「180 日又は 150 日」となっていますが、これは「 180 日」であります。「又は 150 日」は削除でございます。

　脳血管疾患につきましては180 日、運動器につきましては 150 日、それぞれ標準的な算定日数の設定をしつつ、内容によりまして報酬を幾つか設定している、ということでございます。

　実際の提供の状況でございますが、５コマ目であります。右側と左側で廃用症候群リハというのが入っていますが、これは平成28 年導入でございますので、 28 年より前の実績値はございません。そういった関係で、基準の届出数はこの４つになっておりますが、いずれにいたしましても運動器のリハビリテーションが一番届出も多いですし、算定件数も多いというのが実態でございます。

　経緯でございますが、６コマ目でございます。まず、今、申し上げましたが、平成18 年の報酬改定で、疾患別リハビリテーションというものを設定いたしました。そして、先ほど見ていただきました３コマ目のような概念図あるいは考え方の中で、要介護認定の介護保険の被保険者につきましては、医療から介護へ移行するに当たって保険上の給付の移行につきましての考え方をまとめまして、一定の段階から維持期・生活期につきましては介護保険に移行していく、ということでございます。

　ただ、その当時、これは平成18 年に整理いたしましたので、一定の経過期間、経過措置を設けながら順次やってきたわけでございますが、結論から申し上げると、今日に至って整理自体を完全に適用しているというわけではございませんで、経過措置を伴いながら、それぞれの改定で移行を促してきたということでございます。

　改定ごとに具体的な説明を簡単にさせていただきますが、６コマ目の21 改定で一旦基本的な整理をするはずになっておりましたけれども、 24 改定まで延期するという対応を 20 改定のときにしております。 24 改定のときにもやはり延長し、 26 改定のときにも延長してということでございます。

　具体的な内容が７～９コマにございます。

　まず、７コマ目でございますけれども、役割分担。これは24 改定のときの対応でありますが、役割分担を明確にするということと、報酬水準の調整をしているということでございます。あわせて、一番下にありますが、２年間延長しますということであります。これは実態として、移行が進んでいないということが前提にあったということであります。

　８コマ目は26 改定でありますが、報酬水準の問題もさることながら、やはり移行を促進する取り組みが必要だという認識のもとで報酬設定を行っておりまして、介護保険、リハビリテーション移行支援のような取り組みを促したということでございます。

28 改定でございますけれども、９コマ目であります。これも同様に、やはり報酬水準もさることながら、例えば移行を念頭に置いた診療計画をしっかり立てていただくことが必要だということで、目標設定等支援・管理料が９コマ目の左下に書いてございますが、こういった報酬を設定しつつ、報酬水準の調整も行っているということでございます。

　このような経過をたどってきておるわけでございますが、10 コマ目、 11 コマ目は基本的には同じ内容を書いています。これはおさらいですけれども、 10 コマ目で見てみますと、これは脳血管リハビリテーションの例でありますが、先ほど申し上げましたとおり、標準的な算定日数というものが設定されております。

　その前後でどうなるかということを10 コマ目にまとめてございます。

　基本的に左側の端で整理しておりますのは、今回のテーマの前提は冒頭申し上げましたとおり、介護保険を活用される方ということでございますので、そもそも介護保険の対象になっていないという場合につきましては、今回の経過措置あるいは移行についてどう考えるのかということとは話が違っていますということです。

10 コマ目に行きますと、右側の一番下の、ブルーの破線で囲んでおりますけれども、介護保険の被保険者であって、 180 日という標準算定日数を超えた場合には、現在は 147 点、月 13 単位までとなっておりますけれども、この取り扱いをどうするか。ここの部分だけを強調したのが 11 コマ目ですが今、見ていただいたとおり、この 147 点、月 13 単位までというものをどうしていくのか。平成 29 年度末ということで、現在移行を進めているということでございます。

　ここまでが制度の考え方でありまして、12 コマ目以降が実態です。それでは、今はどういう算定状況で、どの程度使われているのかということをまとめてございます。

12 コマ目が脳血管疾患等のリハビリテーションでありますが、これは円グラフで示してございます。実際にそういった算定日数を超えた要介護被保険者の方がどれぐらいおられるのかというのを数として見ていますが、入院外の算定件数、総数について行きますと 6.7 ％ということでございます。

　右側にありますのは、一般医療と後期高齢者医療分で分けて記載しておりますけれども、このような状況であります。

　同じく、今度は運動器でありますが、13 コマ目でありまして、同様の内訳でございます。総数では 2.3 ％、それから、内訳の一般が 0.6 ％、後期分が 4.8 ％ということでございます。

　これらを合算したものを14 コマ目の表にしておりまして、数字的には同じような話でありますけれども、表の上の行が脳血管、下の行が運動器です。赤い枠で囲ってございますけれども、合算したところ、全体としてもおおむね２％ないし３％のような数字になっているということでございます。

　実態としては以上でございます。

　それでは、実際に保険を適用していただく場合に、提供する医療機関なり介護保険事業者がどのようになっていくのかということであります。

15 コマ目、 16 コマ目以降に掲げておりますのは、意見交換会でも実際に出てまいりましたが、医療の世界でリハビリテーションを提供している整形外科と、リハビリテーションを提供する医療機関におかれましては、継続的に患者さんが医療保険から介護保険に移行していくという場合には、同じ医療機関が介護保険も適用しながら同じ患者さん、利用者さんのケアをしていくということが望まれる。そうしますと、同一施設で両方を使って行っていく場合に、基本的には円滑に、かつ計画等のさまざまな情報共有もスムーズにできることが望ましいということであります。

15 コマ目に実際の様子を書いてございますけれども、これもきょうは資料に明記はしておりませんけれども、前提として、介護保険の制度の取り扱いといたしましては、通所リハビリテーションにつきましては医療機関のリハビリテーション提供について、見なしで提供することができるという制度上の運用になっていますので、この 15 コマ目に書いてあるようなイメージなのですが、両方の保険に基づくサービスを提供することができる。そうすると、運用上それがスムーズにできるのかが問題になるということでございます。

15 コマ目に書いてございますのは、１番目の四角にありますが、同一の施設において同じ日に医療保険と介護保険、医療保険であれば外来リハですし、介護保険では通所リハになるわけですけれども、基本的には両方実施可能なのだということであります。

　ただ、実務的にはさまざまな、例えば面積に係る要件とかがございまして、そのことが比較表として16 コマ目に書いてございます。

　言ってみれば面積でございますとか、リハビリテーションのそれぞれの基準につきましては、そういった両方の要件を満たすことが必要になります。

　どちらか一方のみ実施している場合というのは、もちろんそれぞれ基準をクリアされているということなのですが、両方実施しようとしますと、両方を満たさなければいけなくなるということになりますので、このあたりの基準の設定の仕方を上手にやりませんと、現場がスムーズな運用ができなくなる。これは意見交換のときにも御指摘いただいた内容につながる話でございます。

　ここまでが一つ目の要件に係る内容でございます。

　次に、同様の話は17 コマ目以降でございますけれども、情報の共有でございます。これも前提といたしまして、リハビリテーションは計画に基づきまして、それから、患者さん、利用者さんの状態の変化に応じてゴール設定を適宜変えていきながら、適切なリハビリテーションを実施するということでございますので、医療保険、介護保険、いずれもリハビリテーション実施に際しては、計画を策定して、計画に基づいて実施をしていただくということになります。

　一方で、医療保険の視点で実施するリハビリテーションと、介護保険の視点で実施するリハビリテーションは、ゴール設定とか時間設定といった中身的な問題につきましては、必ずしも全く同じということではございません。ですから、もともとサービスといいますか、医療に関します内容に立脚をして計画をつくっておりますけれども、結果的には両者に必ずしも共通しているものばかりではないということでございます。

　それが18 コマ目の表でございますけれども、これは医療保険、介護保険それぞれの計画書について記載事項をまとめたものでございます。

　繰り返しになりますが、両者が全く同じにならなければならないという性質のものではない一方で、リハビリテーションという性質からしますと、かなりの部分が共通し得るわけですので、ここの部分を十分共有できるように、あるいは、運用上、配慮することで円滑な情報共有ができるのではないかという問題意識でございます。

19 コマ目でございますけれども、これも同様の問題意識であります。医療保険から介護保険、介護保険のリハビリテーションの事業所にサービスの提供が形として移行するという場合には両方とって、今、報酬算定がどうなっているのかということでございますけれども、ここに記載のとおり、特段の報酬算定がなされていないような部分が、特に医療保険の場合にはあるということでございますので、このあたりの整合を少し配慮したほうがいいのではないかということでございます。

　意見交換会で20 コマ目の資料を提出いたしております。

　この部分について、先ほど申し上げましたとおり、計画書について合理的な取り扱いをしていったらどうかという話になっているということでございます。

21 コマ目は意見交換会の概略でございまして、詳細は省略させていただきますが、今のような内容を含めた意見交換を行っていただいたということでございまして、今回の議論につながっているということでございます。

22 コマ目はまとめてでございますけれども、課題と情報共有です。今、お話ししたことがまとまっております。矢印の先のところが、本日御確認あるいは御議論をいただきたいところですけれども、維持期・生活期のリハビリテーションは 29 年度末までに原則として介護保険に移行するということでございますけれども、患者さんの状態とか、要介護度等の詳細な調査結果を踏まえまして、必要な見直しをさらに検討していってはどうかというのが１つ目の問題意識であります。

　２点目といたしまして、先ほど申し上げましたとおり、計画書でございますとか、この様式につきまして、取り扱いについて必要な見直しを行ったらどうかということでございます。

　事務局からは以上になります。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がありましたらよろしくお願いいたします。

　それでは、猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

　９ページ目、10 ページ目なのですけれども、 28 年改定から要介護被保険者は 60 ％減算と、さらに実績が、通所リハビリテーションですね。実績がない場合はさらに 20 ％減算ということになっているので、実際、これを掛け合わせると 48 ％の支払いになります。そうすると、その下に 147 点と書いてありますけれども、実際はもっと低いところが多いということで、この維持期のリハビリテーションを提供する医療機関、介護保険のリハビリテーションの実績というのがどれぐらいあるのか教えていただきたいと思います。

　私の感覚では余り、医療保険と介護保険を同一施設でとっているところはないような気がするので、この実数がわかればお願いしたいと思います。

　それから、14 ページ目ですが、入院外レセプト総数ということで、これは 28 年６月の審査分でよろしいのでしょうか。総数で 2.4 ％、３％と書いてありますが、実際は 28 年４月からかなり点数が厳しくなっていますので、これをまた本年度調査等で出していただくと、もっと少ないのではないかという気がしておりますので、そこら辺のデータもお願いしたいと思います。

16 ページの施設基準ですが、これが本当に施設基準が、医療保険から介護保険にスムーズに行けるように、同じような基準に持っていけるかどうか。それから、先ほども御説明がありました 18 ページの実施計画。こういうものがスムーズに流れるのかどうか。こういうところをきちんと整備しないと、実際のところはなかなか流れていかないという気がしますので、ぜひそこら辺も。

　これは介護給付費分科会との話になると思いますので、幾つか論点が出てくると思いますが、もしそういうことをお考えで行くのならば、かなりそこは計画的に行かないと、実際上うまく流れないかという気がしておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　質問に今、答えられますか。

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長　

医療課長でございます。

　データにつきましては今、御指摘が２つございましたが、いずれも次の議論のときまでに整理をさせていただきたいと考えております。

　それから、特に後段の御指摘は本当にありがとうございます。

　事務局の問題意識は全くそのとおりでございまして、やはり現場の運用についてフォーカスを当てていくと、細かいと言っていいかどうかはありますけども詳細な、さまざまな基準でございますとか、例えば15 コマ目に書いてございますように、医療保険は基本的には個別ですけれども、介護保険は個別と集団というのがあり得ますので、言ってみれば、それらの運用の細かい整合あるいは運用上の工夫といったものが必要になってまいります。全く同じということは多分難しいと思いますが、一定程度、そこは工夫の余地があると理解しておりますので、そこがどこまでできるかということをしっかり今回やっていきたいと思っています。

　御指摘ありがとうございました。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょうか。

　松本純一委員、お願いいたします。

○松本純一委員

　３番目のスライドの上の図なのですけれども、もちろん、これは急性期に医療保険を使って、回復期に医療保険を使って、今、言われている維持期・生活期で介護保険適用というのは、流れとしてはよくわかるのですけれども、この維持期・生活期の途中といいますか、今、ここはへこんでいますけども、これが下降してきたときに、恐らく主として介護保険と書いてあるので、医療保険も使えると思うのですけれども、どのようにすれば医療保険が使えるようになるのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　例えば、これはまさに３コマ目の維持期・生活期で、あくまでイメージですが、身体機能が少し落ちてくぼんでいる。それがまたリハビリ等によって回復していくということです。

　急性増悪のような状況に、一定の訪問リハビリテーションなどが活用できるように制度としては運用されているということでございますので、医療保険が全く使えないということではもちろんございませんし、そのあたりの要件については一定の設定がされているということでございます。

○田辺会長

　松本純一委員、お願いします。

○松本純一委員

　医療保険を使わなくても介護保険でそれをするという選択肢もあるという理解でよろしいですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　もしかして、質問の御趣旨を十分酌み取れていないかもしれませんけれども、御指摘のとおり、介護保険のリハビリテーションの提供につきましても、ケアプランにのっとりまして、状態に応じてということでございますので、逆に必ず要件をつけなければいけないということではもちろんございません。あくまで患者さん、あるいは利用者さんの状態に応じてということであります。

　医療保険を使う余地も、もちろんありますという意味で先ほど説明をさせていただきました。

○田辺会長

　松本純一委員、お願いします。

○松本純一委員

　しつこくて申しわけないですけれども、それはこういう状態なら介護保険、医療保険にならなければいけない、使わなければいけないとか、そういう規定はないということですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　詳細は確認しますが、私どもの理解はおっしゃるとおり、基本的には医師の判断により、患者さん、利用者さんの状態に応じてということが基本でございますので、微に入り細に入り、算定要件的に疾患名を掲げてということではなくて、あくまで必要なものを組み合わせていくときに、例えば医療保険で適用されるリハビリテーションが全く使えないということではなくて、主には医師の判断だろうと思いますが、一定の要件に応じてできる。

　ただ、介護保険を使う場合には、ケアマネージャーさんのケアプランの中でそういったことを位置づけながらという話です。これは総論的な考え方です。

○田辺会長

　今村委員、お願いいたします。

○今村委員

　資料の５ページと４ページを見て感じたことなのですけれども、４ページのほうは、例えば脳血管疾患等についてリハビリテーション１、２、３と区別があって、ざっくり言えば１のほうが手厚いリハビリテーションが行われているという理解でよろしいのかと思うのですけれども、５ページのほうはそういった区別がなくて、全体を合わせた数字として出ているので、ぜひここの分類を分けて出していただくといいかと思っています。

　というのは、12 ページ、 13 ページを見ていただくと、運動器と脳血管疾患等の、いわゆる介護保険の認定を受けている方の医療リハビリの割合が結構違っていて、脳血管疾患等の方というのは、例えば後期医療分であると２割ぐらいの方がいらっしゃる。

　これを先ほどの御提案のように、29 年から介護保険認定については、介護保険に移行するとなると、やはり中には困る患者さんがいるのではないかと感じていますので、今どういうリハビリを受けられているかという、もう少し詳細な中身を知りたいということで、ぜひ分類を出していただければと思います。

○田辺会長

　それでは、この点をお願いいたします。

　ほか、いかがでございましょうか。

　幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　最後の22 ページに示されている論点２つについて、意見を述べたいと思います。まず１点目の論点について、維持期・生活期リハで算定されている患者の実態調査を踏まえて検討してはどうかとありますが、昨日、前回改定の平成 27 年の資料を見たところ、同じような議論をしていました。前回改定時の議論では、維持期リハを実施されている方の ADL は高い方が多いというデータが示されていて、介護保険のリハに移行することが困難な理由は、医療から介護に移行することへの心理的抵抗が大きいというのが最も多く、次いでリハビリの質が不明であるということが挙げられていました。

　これらを踏まえて、平成28 年度改定では９ページにあるように、要介護被保険者に対する目標設定支援等に対する評価として、目標設定等支援・管理料が新設されたほか、一旦介護保険を利用すると医療保険では算定できないというルールがあったのですが、目標設定等支援・管理料を算定してから３ヶ月間は併給が可能というルールに見直され、介護保険への移行期限は延長されました。これだけの対応をしたので、これ以上の診療報酬上の対応は必要なく、あとは物理的な問題を解決すれば移行は可能なのではないかと思います。２点目の論点にも関連しますが、くしくも 30 年度改定は医療と介護の同時改定なので、たとえば機能訓練室の運用を医療保険と介護保険で同じようにするといった、障害を取り払うということが必要だと思います。また、意見交換会の際にも意見が出ておりましたように、医療と介護のそれぞれでリハビリに関する計画書の作成が必要などの事務の繁雑さも介護保険に移行するにあたっての障害になっていると思われるので、目標設定シートを共通化していくなどの対応も必要だと思います。こういった物理的な手間や障害を取り除くなどの対応をすることで、標準的算定日数を超過して疾患別リハを算定されている数パーセントの方は、次期改定で介護保険に移行できるのではないかと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、松本吉郎委員、お願いいたします。

○松本吉郎委員

　今、幸野委員がおっしゃいましたけれども、介護に移行できない理由としまして、やはり心理的抵抗感が大きいということもありますが、やはり医療と介護でリハビリの内容がかなり違うということがございます。

　私のほうからもう一つ、復職支援という意味でお話をしたいと思いますけれども、現在は一億総活躍社会を目指すということで、私は実は治療と職業生活の両立支援の仕事にもかかわっておりますけれども、そういった観点からすると、やはりこういった方々の復職をしっかりと支援していくという概念は非常に必要かと思います。

　そのためには、やはり医療保険での維持期リハビリテーションというのは継続が必要不可欠と思っておりますし、まだ一定以上の方が残っている中では、こういった方が不利益をこうむらないような方策をしっかりととっていく必要があると思っております。

　以上です。

○田辺会長

　松本純一委員、お願いいたします。

○松本純一委員

　繰り返しになりますけれども、先ほどの図にもありましたように、いわゆる維持期、生活期リハは医療保険ではなく介護保険へ移行を進めていくという方向性は、それはそれでよろしいかとは思います。ただ、それは方向性であって、全ての患者に一律にそれを当てはめるという状況は好ましくない。やはり医療を担当している者にとっては、患者さん一人一人で状態は違うということをよく理解していただきたいと思います。

　この辺は「医療と介護の連携に関する意見交換会」でも述べられておりましたけれども、医療保険でのリハが必要な人は引き続き残れるように、標準的算定日数を超過して、医療保険の疾患別リハを受けている要介護の被保険者状態は、その状態を明らかにする必要があるのではないかと考えますので、よろしくお願いしたいと思います。

　それと22 ページの論点の２つ目の○なのですけれども、発症から経過期間によって立案できるリハ計区画や、目標に限界があるということは踏まえた上ですけれども、病の気の全体、いわゆる急性期、回復期、維持期、生活期という病気の全体を視野に入れた上でリハを実施することが重要であると思います。

　リハ計画書を統一というお話も出ております。この計画書には全体を通してのリハ方針とか、当面のリハ方針、いわゆる当面のリハ目標に内容が明記されておりまして、病気が変われば、あるいは病気が同じでも状態に変化があれば、新たな方針とか目標が設定されるべきで、また、それぞれの内容を患者、家族と医療者側との間で共有するということも非常に重要であると思います。

　スライドの15 に事例が示されておりますけれども、施設基準や要件のさらなる緩和、リハにおける実施計画書の共通化による情報共有と、非効率な運用を改善する必要や、医療と介護のリハにおける実施計画書などに互換性を持たせて、情報の引き継ぎが円滑に行くように検討していくべきではないかと考えますので、その方向で議論を進めていただければと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　松本吉郎委員の御発言に関連して、私の考え方が誤っていたら御指摘いただきたいと思います。３ページのポンチ絵にありますように、維持期リハの方というのは、入院されている方ではありません。また、状態の改善が期待できると医学的に判断された方は、標準的算定日数の上限の適用除外になっているので、維持期リハとして介護保険に移行すべき方とはなりません。介護保険でのリハビリは、機能回復を目的としているのではなく、社会参加等への回復を目指して行われるので、目的が医療保険のリハビリとは異なりますが、それで介護保険と医療保険のリハビリの質に差があると考えるのは違うのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○田辺会長

　松本吉郎委員、お願いいたします。

○松本吉郎委員

　実際には、先ほど申し上げましたとおり、リハの内容は医療の場合と介護の場合で違っていて、もう一つは、180 日を超えたとしていても、かなり回復をされる方は一定数いらっしゃるわけです。こういった方々を介護のほうに移して、回復の見込みがないと判断するのは、医療人としての判断が非常に難しいところになるので、医療のリハビリをやりたい方は医療のほうに一定数残すというほうが、患者さんにとってはいいことだと判断いたしております。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　それでは、吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

　維持期リハビリテーションの介護保険の移行についてですけれども、これは私も幸野委員とほぼ同意見なのですが、前回改定でも患者の状態に関する調査結果も十分踏まえて、その環境整備を行われたと考えておりますので、今回、改定では確実にそれが移行できるように、さらに後押しすべきだと思っておりますので、特に維持期の患者の状態や、施設側での受け入れ体制に問題があるようであれば、そこはさらに調査で、何がボトルネックになっているのかなど、エビデンスベースで課題を十分に検証して、環境整備等を含めて見直していくべきだと思っております。

　また、疾患別リハビリテーションの計画書についてですが、今回、同時改定ということでもありますので、医療、介護現場の負担感の軽減、並びにその実効性が担保できるような汎用性のある医療介護での様式というものを目指し、かつ、ICT がこれほど充実してきているわけですから、そういうものを活用した情報共有ができるような環境を整備すべきだと思っております。

　以上、意見です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　今村委員、お願いいたします。

○今村委員

　改めての確認なのですけれども、これは介護認定を受けた方について、ある一定の期間、医療のリハビリを受けた後は、介護保険の維持期のリハビリに移していこうという考え方で、まずは間違いないですね。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　冒頭、きょうのテーマの前提として確認をさせていただいたとおりであります。恐らく今村委員がおっしゃったことと同じことを、私は申し上げたつもりです。

○今村委員

　ありがとうございます。

　それを前提にして、私どもも介護認定申請に長年かかわっておりますけれども、必ずしも介護認定というのは、いわゆる身体的な機能の異常だけで申請されているわけではなくて、さまざまな要素の中で、御本人が介護が必要だということで認定申請されているというとこですので、認定申請を受けられた方が全て同じ身体的な機能の異常の状態であるというわけでは必ずしもないということが前提です。介護認定をとってしまったら、医療的なリハビリが必要ないのだと決めつけることはできないのではないかと思っています。

　したがって、そういう方が、先ほどのデータのように非常に少なくなってきているので、これはこちらに移行していく。今までいろいろな取り組みがされてきたということも、それはそれで評価をして、それはあるのですけれども、先ほど申し上げたように、一部どうしても残っている方がいて、それを全部介護のリハビリに移さなければいけないと決めてしまうのは問題なのではないかということを申し上げているので、先ほどの細かいデータを申し上げたのも、もう少し現状としてどうなっているのか。

　先ほど幸野委員からもお話があったように、いろいろな不安があるとか、リハビリの内容が違うのではないかということで、移行できていないものに対して取り組みがされた。それが本当にちゃんと効果があって、皆さんの不安が解消されているかどうかということも改めて確認はしたほうがよろしいのではないかと思っております。

○田辺会長

　幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　これからさらに少子高齢化が進み、要介護被保険者がますます増えていくなかで、このままでは、維持期リハの介護保険への移行に向けた経過措置はいつまでたってもなくならないということになってしまいます。

○今村委員

　経過措置というよりも、医療的なリハビリが本当に必要な方はそれを受けられるという仕組みは残しておくべきではないかと。ただし、全体としてはおっしゃるように、介護保険で対応できる人はそちらに行くというのは当然だと私も思います。

　ただ、機械的にやらないほうがいいのではないかということを申し上げています。

○田辺会長

　幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　しかし、経過措置をずっと残そうということは違うのではないかと思います。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　割って入って恐縮でございます。医療課長でございます。

　念のため確認させていただきますと、冒頭申し上げました前提、それから、もう一つは10 コマ目を改めて見ていただきたいのですが、事務局として今の御議論をお聞きしておりまして、前提とその要件を確認していただければ、そんなに御認識は違っていないはずだなと思っているのは、 10 コマ目に書いてありますのは、そもそも治療継続により状態の改善が期待できるという方は、医療をそもそも提供するという枠組みが前提になっておりますので、２号側がおっしゃっている、リハビリが必要な人はリハビリを当然提供するのだということです。まさに制度上担保されておりまして、これをいかにきめ細かく規定するかという余地はあるものの、そういう方がいるねという話を、恐らく幸野委員も否定されているわけではないと思いますので、こういった方がおられて、こういった方ではない方が維持期・生活期、になったとき一定程度回復できる人はもう除いているのだから、そうすると両制度をうまく使っていくという上でのすみ分けはどうしますか、手当や調整をきめ細かくやっていきましょうという話ですので、繰り返しになりますが、事務局の認識としては、こういう前提での御議論であるということをぜひ御確認いただいて、両側でやっていただければと思っています。

　以上です。

○田辺会長

　平川委員、お願いいたします。

○平川委員

　１つお願いがありまして、12 ページの標準算定日数を超えた被保険者の内容ですが、これは介護保険で、２号の方もいるような気がしますので、データをとれるかどうかはわかりませんけれども、もしわかれば教えていただきたいと思います。

　あと16 ページの施設基準のところです。現場の実態に合わせて柔軟に対応していくということも重要でありますけれども、一方でリハビリの水準の維持も大きな課題でありますので、リハビリの水準が低下しないような形で検討していくべきだということと、やはり施設基準を柔軟にすると、モラルハザードの問題も一方で生じかねないので、それもしっかり押さえつつも、現場の実態に合わせた形での基準が必要ではないかと思います。これは意見として言わせていただきます。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に報告事項でございますけれども「○最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

　医薬品審査管理課長、よろしくお願いいたします。

○山本医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。よろしくお願いいたします。

　お手元の「総－２」に沿って説明させていただきたいと思います。

　本日は、最適使用推進ガイドラインの取り扱いについて、今回通知を出そうと考えておりますので、その内容を報告させていただきたいと思います。

　先生方に御案内のとおり、昨今、非常に革新的で、新規作用機序を持つ薬が登場し、また、非常に高額なものが出てきております。そのような状況の中で、国民負担や医療保険財政などにも影響を与えることが懸念されてまいりまして、その上でも最適な使用の推進というものが求められるようになってまいりました。

　このため、平成28 年度から、例えばオプジーボやレパーサなどといった幾つかの品目につきまして、そういったお薬を最適に使用していただくためのガイドラインを試行的に作成して、世の中に通知してまいりました。

　今回は、これまでの施行状況も踏まえまして、この最適使用推進ガイドラインの制度の趣旨や、対象となる医薬品、ガイドライン策定までの手続、手順、流れなどといったものにつきまして、改めて考え方を含め、通知に取りまとめて発出したいと考えております。

　お手元の資料の１ページに沿って、若干繰り返しも出てまいりますが、御説明させていただきたいと思います。

　まず、最適使用推進ガイドラインの趣旨でございますが、もとより医薬品は添付文書等で適切な使用が求められているところでございますが、昨今、革新的で非常に高額な医薬品が登場しております。こうした中で、国民負担や医療保険財政に与える影響が懸念されておりまして、こういったお薬についての使用の最適化推進を図ることが求められております。

　また、革新的な新規作用機序を有するという薬品は、当然薬理作用や安全性プロファイルが既存の医薬品と明らかに異なるということもございます。このため、有効性、安全性に関する情報が十分蓄積するまでの間は、こういったお薬の恩恵を強く受けることが期待される、真に投与が望まれる患者さんに対して使用していただくとともに、副作用が発現した際に、迅速に対応していただくことが可能な、一定の要件を満たす医療機関で使用していただくことが重要であると考えております。

　このため、そういった新規作用機序を有する革新的な医薬品につきまして、そのお薬の最適な使用を推進していだたく観点から、例えば患者さんの選定基準、あるいはお薬をしっかり使っていただける医療機関等の要件、考え方、使用していただく際の留意事項などを示したガイドラインを、医薬品の審査と併行して、その作成作業を行うというものでございます。

　２．でございますが、こういった最適使用推進ガイドラインを策定することになる対象の医薬品というものでございますが、先ほど申し上げましたとおり、高額であり、かつ革新的で新規作用機序というところから、この制度の趣旨を御説明したところでございますが、その制度の趣旨を十分踏まえた上で、具体的には１から５の観点について総合的に判断して、対象を選定したいとすることにしております。

　具体的には１でございますが、薬理作用が既存の医薬品と比較して大きく異なる。

　２で安全性のプロファイルが既存の医薬品と比較して大きく異なり、そういったお薬を使用していただく上で特別な注意が必要なもの。

　３でございますが、既存の医薬品と比較して有効性が著しく高いということ。

　４で既存の医薬品と比較した臨床的位置づけが異なり、より広い患者さんに使用される可能性が高いもの。

　最後に５でございますが、他の疾患を対象とした開発。効能または効果の追加も含めでございますが、そうして開発が続き、使用患者の拡大が将来的に見込まれているもの。

　こういった項目について総合的に判断して、投与対象となる患者さんの数が非常に多く、多施設で使用される可能性が高い医薬品を対象としていく予定としております。

　具体的に、これまでは試行的に個別品目を策定してきたのですが、手順あるいは手続とったものも少し整えたいと考えております。

　具体的には、対象となると考えられる医薬品が、薬事の承認申請をされた段階で、その直近の「薬事・食品衛生審議会」の担当部会のほうに、その旨を御報告させていただこうと考えております。

　その後、実際に審査が始まるわけでございますが、関係学会等及びPMDA にこのガイドライン最適使用推進ガイドラインの案の検討をお願いいたします。

　そうした中、審査とガイドライン案の策定作業が進みまして、実際に対象医薬品を承認してよいかどうかの審議を「薬事・食品衛生審議会」で行うことになるわけでございますが、その審議の部会におきまして、ガイドラインもあわせて事務局より説明させていただきまして、御了承いただこうと考えております。

　また、あわせて対象医薬品の薬価収載の審議を行う場面が中医協の総会で出てくると思いますので、その段階で同じくガイドラインを事務局が御報告し、了承を得たいと考えています。

　その上で、対象医薬品の薬価収載までに保険適用上の留意事項とガイドラインの通知を厚生労働省が発出するという流れを考えております。

　お手元の資料の２ページでございますが、こういった流れの内容をまとめまして、３ページ目よりは具体的な通知案をお示ししておりますが、本日御確認をいただきましたら、９月中旬ごろに医療課と医薬品審査管理課の両課長名の通知として発出をしたいと考えております。

　説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　薬剤管理官、補足はございますか。

○中山薬剤管理官

　特にございません。

○田辺会長　

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、今村委員、お願いします。

○今村委員

　ちょっと教えてください。これはすごく大事なことだと思って、ぜひ進めていただきたいのですけれども、対象の医薬品のところで、４番目により広い患者という記載があるのですけれども、具体的にこの患者数みたいな、何か基準を事務局として考えておられるのでしょうか。

○田辺会長

　審査管理課長、お願いいたします。

○山本医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　具体的に何人とかそういった、現在、患者数を設定しているものではございません。ただ、これまでの既存のお薬と違って、期待されて、よりどんどん広い患者様、あるいは広い医療機関に使用が広がる可能性のあるものということで、今のところは捉えております。

具体的な数字を掲げているものではございません。

○今村委員

　例えば、疾病が非常に、患者数がもともと少ないようなお薬はもう対象外だということになるのかどうか、そういうことを思ったのです。

○山本医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　もともと数十人とかの、非常に患者さんの少ない疾病であって、かつ、お薬とその疾患、あるいは開発の領域から言って、これ以上別の患者さん、あるいは周辺で効果を期待して使用される患者さんや医療機関が広がると思われないものは、当然この最適使用推進ガイドラインがなくても、きちんと医療現場で適切な患者さんに使っていただけると見込まれますので、今のところそういったものを対象にするつもりはありません。

○今村委員

　ありがとうございました。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょうか。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に報告事項でございますけれども「○公知申請とされた適応外薬の保険適用について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

　薬剤管理官、お願いいたします。

○中山薬剤管理官

　「総－３」をごらんいただきたいと思います。

　医療上の必要性の検討をしまして、国からの開発要請を行うというスキームがございますけれども、それに該当した適応外薬であって、公知申請というものが妥当であるということで、薬事食品衛生審議会で事前評価が終了したというものにつきましては、薬事承認を待たずに保険適用することとしているところでございます。

　今回、９月８日に開催されました薬食審医薬品第二部会におきまして、一般的名称はボルテゾミブですけれども、新たに保険適用として、適用の追加として原発性マクログロブリン血症及びリンパ形質細胞性リンパ腫につきまして、効能追加を公知申請して差し支えないという評価が得られたということで、同日付けで保険適用いたしましたということで、報告でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。

　どうも、御参集をありがとうございました。