2020年11月30日　社会保障審議会障害者部会(第103回)議事録

○駒村部会長 こんにちは。
定刻になりましたので、ただいまから第103回「社会保障審議会障害者部会」を開会いたします。
委員の皆様方には、御多忙のところ、お集まりいただきまして、ありがとうございます。
議事に入る前に、本日の会議について、こちらの会場とオンラインで開催をいたします。事務局においては、資料説明はできるだけ分かりやすく簡潔に、要点を押さえて御説明をお願いいたします。
また、これから御説明しますけれども、これは何度も御説明しておりますので既に委員の皆様には御理解いただいていると思いますが、最初に私が発言を希望される方を募りますので、会場の方は挙手と、オンラインの方はZOOMの「手を挙げる」機能を使ってください。
私の指名により、発言を開始してください。より多くの委員の発言の機会を確保するために、なるべく簡潔に御発言いただければと思います。最初に結論を述べていただき、その後に理由ないし説明を加えていただきたいと思います。発言の際にはまずお名前を名のっていただき、ゆっくりと分かりやすくお話しいただければと思います。
また、会場の方はできるだけマイクに近寄ってお話しください。発言後は必ずマイクをオフにしてください。
オンライン出席の方で操作に関して質問がある場合は、事務局にお問い合わせください。円滑な会議運営に御協力をお願いいたします。
それでは、事務局より委員の出席状況、資料の確認をお願いいたします。
○源河企画課長 事務局です。
本日の委員会の出席状況の報告の前に、本日の会議は、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のための対応としまして、オンライン会議とさせていただいております。
委員の状況について報告させていただきます。
北岡委員が退任されましたので、お知らせいたします。
本日の出席状況についてですが、沖倉委員、野澤委員より、御都合により欠席との御連絡をいただいております。
また、永松委員の代理として越橋参考人に、山口委員の代理として山田参考人に御出席をいただいております。
なお、石野委員につきましては、遅れて御出席いただく予定となっております。
また、部長の赤澤は、本日、所用により欠席でございます。
では、本日の資料です。議事次第、資料１、２－１、２－２、参考資料１、２、３、以上です。
万が一、これらの資料が表示されていないなどの状態となっておりましたら、事務局にお申し付けください。
カメラ撮りはないと思いますが、カメラ撮りがございましたら、ここまでということで御協力をお願いいたします。
以上です。
○駒村部会長 それでは、議事に入ります。
議題１について、資料１について事務局から説明をお願いいたします。
○佐々木精神・障害保健課長 それでは、資料１をお開きください。各種経過的特例でございますけれども、そのうち自立支援医療の部分につきまして、精神・障害保健課より御説明申し上げます。
資料の、２ページを御覧ください。
自立支援医療におけます患者負担の基本的な枠組がこちらでございますけれども、この自立支援医療というのは、心身の障害の状態を軽減するための医療（保険診療に限る）というもので、医療費の自己負担額を軽減するための公費負担医療制度となっており、種類といたしましては、更生医療、育成医療、精神通院医療の３種類となってございます。
そして、患者の負担額上限の設定につきましては、障害者総合支援法令で定められているとおりでございまして、２ページの一覧表のとおりとなってございます。
今回御議論いただきたいのは、このうち赤枠で囲っているところでございまして、これらが経過的特例措置の対象となっているものでございます。具体的には、育成医療の中間所得１と２、それから、重度かつ継続の一定所得以上となってございます。
３ページをお開きください。
この経過的特例措置の考え方でございます。自己負担額については１割を原則としてございます。ただ、そうした中でも、この制度が創設された当時でございますが、激変緩和を行うという観点から、低所得者、そして、重度かつ継続の対象者に対して、所得に応じた負担の上限額が設定されたということでございまして、繰り返しになりますけれども、原則は１割なのだというところでございます。
そして、設定された当初、平成18年４月からの経過的特例措置の考え方を中段にお示ししているとおりでございまして、育成医療につきましては、中間所得層の割合が８割超と圧倒的であるということ。それから、医療費が結構高い。手術を１件すれば100万円を超えてしまう。仮に１割だとしても10万円。それは保険診療で受けるいわゆる高額療養費制度の対象となってしまって、実質的に自立支援医療制度が意味をなさなくなるということ。もう一点は、他の世帯に比べて蓄えが少ない若年世帯が多いといったことを勘案して設定されたものです。
もう一つ、重度かつ継続の一定所得以上のところですけれども、継続的に相当額の医療費負担が発生するということで、一定の所得があっても家計に与える影響が大きいことを考慮して設定されたものでございます。
その後、３年ごとに見直しをされている中で、平成21年４月には、一部経過的特例措置の見直しがされてございます。その考え方は下段に書いてございますように、育成医療につきまして、当審議会障害者部会の報告書の中で、育成医療は中間所得層の割合が大きく、そのほとんどが重度かつ継続の対象となっていないことから、さらなる負担軽減を検討すべきという指摘を踏まえて、下段にあるとおり、それぞれ上限の見直しが図られたところでございます。
４ページをお開きください。
こうした経過的特例措置に関する考え方について、附帯決議等で示されたものがこちらでございまして、上２つが自立支援法案審議時の附帯決議、衆・参厚生労働委員会それぞれのもの。それから、下２つが当障害者部会報告書でございます。
加えまして、一番最後の平成27年の報告書の中では、他制度とのバランスや公平性等を踏まえ検討すべきであるという御提言をいただいているところでございます。
以上を踏まえまして、５ページでございますが、今回の対応案についてでございます。
自立支援医療の経過的特例措置については、令和６年３月末まで延長することとしてはどうかと提案させていただいております。
理由でございますけれども、育成医療につきましては、そこにございますように、平成30年度の福祉行政報告例の中で、中間所得層の割合が依然として８割超といった状態。それから、育成医療の月額総医療費でございますけれども、平成18年度と比較しますと大変大きく増えているといった状態。ちょっと飛ばしまして、その他でございますけれども、現在、国の施策の方向性といたしまして、安心して子育てできる環境整備などの総合的な少子化対策を推進しているところとの整合性。こういったところを勘案したものでございます。
最後に６ページ、もう一つの重度かつ継続についても、考え方は同様なのですけれども、こちらの医療費は、上から２つ目の○にございますように、圧倒的に精神通院医療が多い中で、少額とはいえ平成30年度の月額総医療費は若干増えているという状況。
それから、その他になりますけれども、国の方向性として精神障害者の地域包括ケアシステムの構築を進めようとしている。いわゆる入院中心の医療から、地域生活を中心として、そこに医療が、例えば外来だとかアウトリーチという形でございますので、これとの整合という観点で、こちらについても現行どおりとしてはどうかと考えているところでございます。
自立支援医療につきましては、以上でございます。
○竹内障害福祉課長 それでは、続きまして、補足給付、医療型個別減免につきまして、障害福祉課から御説明いたします。
同じ資料の９ページを御覧いただきたいと思います。
補足給付の概要でございます。低所得者の負担軽減を図る仕組みといたしまして、補足給付というものがございます。入所施設の食費、光熱水費の実費負担につきましては、低所得者の方に対して、少なくとも手元に２万5000円が残るように、補足給付として支給する仕組みがございます。
10ページを御覧いただきたいと思います。
収入のない20歳未満の施設入所者にも補足給付が出ております。一般１の世帯につきましては、制度施行時から「地域で子供を育てるために通常必要な費用」及び「福祉部分利用者負担相当額」を住民税非課税世帯と同様とする経過措置を置いてございます。
この経過措置につきましては、令和２年度末までとなっておりまして、見直しのタイミングを迎えておりますけれども、事務局といたしましては、自立支援医療と同様に、令和６年３月末まで延長することとしてはどうかと考えております。
11ページからは、医療型個別減免についてです。
療養介護、医療型障害児施設入所につきましては、福祉サービスだけではなく、医療も提供しているわけでございますけれども、この医療費実費負担につきましても、自立支援医療と類似した仕組みにより、軽減を図ってございます。
12ページを御覧いただきたいと思います。
20歳以上の方の療養介護利用者につきましては、低所得世帯において負担上限月額を軽減する経過措置が講じられてございますけれども、この経過措置につきましても、令和６年３月末まで延長することとしてはどうかと考えております。
また、13ページでございますけれども、医療型障害児施設入所者及び20歳未満の療養介護利用者につきましては、低所得者世帯においては「地域で子供を育てるために通常必要な費用」につきまして経過措置を置いておりますけれども、先ほど御説明いたしました補足給付と同様に、令和６年３月末まで延長することとしてはどうかと考えております。
事務局からの説明は以上でございます。
○駒村部会長 ありがとうございました。
ただいまの事務局の説明について、皆様から御質問、御意見をいただきたいと思います。
まず、御発言、御意見のある方は挙手をしていただけますでしょうか。
フロアでお二人。オンラインのほうで御発言予定の方があれば、手を挙げる合図をしていただければと思いますが、お二人、白江さんと岡田さんから手が挙がっていると、４人ということであります。では、まずはフロアのほうから御発言をと思います。斉藤委員からお願いいたします。
○斉藤（幸）委員 ありがとうございます。日本難病・疾病団体協議会の斉藤でございます。
資料１ですけれども、自立支援医療の経過措置につきまして、２点質問と意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、令和６年までの延長については大変賛成するものですけれども、恒久的な措置としての制度化を私どもは望んでおります。制度化に当たり困難な理由をお聞かせいただきたいと思います。
この制度につきましては、平成18年からということで説明がございました。既に４回延長され、実に15年が経過しております。育成医療の多くは手術治療での医療費助成ですので、手術には多額の費用が必要となります。この制度で１割負担としても、ほとんどが高額療養費の限度額を超えてしまい、事実上この医療の制度の意味がなくなるという説明が先ほどございました。また、大人と異なり、世帯分離することもできず、親の収入での所得で負担額が決められている。こういうことから、中間所得層は利用者の８割以上を占めているということになっております。国を挙げて子育て支援を目指しているときに、15年間も経過措置のままというのは、やはり疑問です。それが１点目です。
それから、平成22年１月７日に障害者自立支援法の違憲訴訟団原告・弁護団と国との基本合意文書があったと記憶しております。住民税非課税世帯の利用者負担を無料とするということが当面の重要な課題とされているというふうに記憶しておりますが、利用者負担の在り方の検討などは、どこまで進んでいるのでしょうか。
２点質問でございます。
○駒村部会長 質問に前もって私が言うべきことだったのですけれども、なるべく簡潔に。今、斉藤委員は簡潔にお話しいただきまして、ありがとうございます。時間としては30分ぐらいまでをめどに考えておりますけれども、続けていきたいと思います。
フロアのほうで手が挙がっていたのは久保委員ですね。お願いいたします。
○久保委員 ありがとうございます。全国手をつなぐ育成会連合会の久保ございます。
今ほど御説明いただきました国の御提案は、経過措置を延長するということにつきまして、賛成でございます。特に育成医療につきましては、障害児に必要な治療を助成するものでございますので、経済状況に左右されずに適切な医療を受けられるような対応を引き続きお願いしたいと思っております。
それから、補足給付につきましても、「地域で子供を育てるために通常必要な費用」の負担となるよう調整することに異論はございません。他方で、成人期の補足給付につきましては、入所施設とグループホームで大きな差がございますので、グループホームにおける補足給付の在り方を再度検討すべきであると考えております。グループホームの補足給付につきましては、最初のうちは、まずは１万円からスタートして、状況を踏まえて見直していくという説明でございましたので、当会も賛同させていただきました。そういう経緯がございますので、ぜひ見直しをお願いしたいと思っています。
以上です。
○駒村部会長 それでは、オンラインのほうで白江委員からお願いいたします。
○白江委員 私のほうから３点ございます。
まず１点目ですが、自立支援医療、それから補足給付、ともに延長については賛成でございます。
２点目です。自立支援医療につきまして、先ほどの斉藤委員からのお話は全く同感でして、やはり１割負担というのはかなり大きくのしかかってきている実態が、こういう形で延長になっているのだと思いますので、しっかりここを見直していただきたいと思います。
３点目ですけれども、補足給付につきまして、これは食の質にも関わってくる問題だと私どもは認識しております。また、報酬改定のチームの中でも御意見があったと思いますが、利用者の方の所得あるいは可処分についても影響してまいりますので、できるだけ丁寧に検証をお願いしたいということでございます。
以上でございます。
○駒村部会長 続けて、岡田委員、お願いします。
○岡田委員 ありがとうございます。全国精神保健福祉会連合会の岡田です。
自立支援医療減免の経過的特例について御検討いただきまして、令和６年３月末まで延長ということに対して、大変ありがたく賛同したいと思っております。
ただ、精神の医療費につきましては、通院のみでなく、精神科入院医療費の負担も大変大きく、入退院を繰り返さざるを得ない重度の方ほど家族全体の生活圧迫している現状がございますので、精神科入院医療費助成についても検討する必要があるのではないかと考えております。
もう一点、このことと関連いたしまして、障害者手帳を持っている方を対象とします、重度心身障害者医療費助成制度が都道府県の事業として位置づけられていますが、その現状には大変格差が生じております。身体や療育手帳を持つ方は、全国的にこの助成制度の対象となっていますけれども、精神障害者保健福祉手帳保持者は助成対象となっていない自治体が多くあります。医療を受ける権利というのは、命と生活の質に直結する重要なものだと思っております。この助成制度が地方自治体に任されていて、障害間格差、自治体間格差が生まれています。ぜひ、国で実態調査をしていただいて、障害間格差、自治体間格差の是正に取り組んでいただきたいと思っております。
本日の論点とは少し離れたことになり恐縮ですけれども、大変重要な課題として一言申し上げました。よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○駒村部会長 ありがとうございます。
フロアのほうからはよろしいですか。オンラインのほうもよろしいですね。
では、今、４人の委員から意見がございました。事務局のほうから御意見、御質問に対する御回答なりをいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○佐々木精神・障害保健課長 では、まず、精神・障害保健課から、自立支援医療制度等について質問、御意見等をいただきましたので、お答えします。
まず、経過的特例措置につきまして、この恒久制度化というお話をいただいておりますけれども、これについては困難と考えております。
この自立支援医療制度の立てつけは、繰り返しになりますけれども、原則１割負担としつつ、やはりその制度の安定性、持続可能性を確保するという観点から、みんなで費用負担をするという仕組みとなってございます。そういうわけで、この経過的特例措置は、経緯もございまして、低所得者の方々等を対象に例外的な措置として設けられているということを改めて確認させていただきたいと思いますし、もしこれを恒久化するということであれば、根本的な観点からの御議論が必要になるのではないかと思っております。
もう一点、平成22年１月の自立支援法違憲訴訟団、訴訟に係る基本合意文書について言及がございました。この中で、自立支援医療に係る低所得者の利用者負担について、要は無料とすべきでないかという趣旨だと思いますけれども、御指摘いただいたこと、そして当面の重要な課題とされていることについては承知しておりますけれども、今申し上げましたように、持続可能な制度であることが肝要であると考えておりまして、現在の厳しい財政状況下で、多額の恒久的な財源をどのように捻出するかという大変難しい課題がございまして、引き続き検討が必要ではないかと考えているところでございます。
３点目、精神通院医療だけではなくて入院についてもというお話がございましたけれども、先ほど申し上げましたように、これについても現在、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築を進めている中で、入院生活中心ではなく、外来で、もしくは地域の生活の中で必要な医療を受けながら暮らしていく、そういった仕組みづくりをしている中では、入院について考えることは難しいのではないかと考えているところでございます。
最後、関連してということで、自治体において取り組まれている医療費助成制度のお話がございましたが、こうした取組が各自治体でそれぞれに行われていることは承知しつつも、財政的な観点等から、国として一律に何かしら制度を設けるというのは難しいと考えているところでございます。
以上でございます。
○駒村部会長 それぞれ財政的な部分とか持続可能性の部分、公平性の観点から、なかなか難しいことがあるという御回答でありました。
御発言いただいた皆さんから納得いただいているかどうかは分かりませんけれども、この議論については、２つ目の議論もございますので、次に進みたいと思いますが、特に最初の議論について御発言を希望される方はいいますか。オンラインのほうはいいですか。会場のほうはいかがですか。よろしいですか。
では、次の議論、議題２のほうに行きたいと思います。議題２の資料２－１及び資料２－２について、事務局から御説明をお願いいたします。
○竹内障害福祉課長 障害福祉課長でございます。
まず、資料２－１をお開きいただきたいと思います。
資料２－１、令和２年度障害福祉サービス等経営実態調査の結果等について、御説明をいたします。
１ページを御覧いただきたいと思います。
令和３年度の障害報酬の改定に向けて、障害福祉サービス等事業所の経営状況でありますとか、あるいは従事者の賃金の状況などを把握し、その結果を11月12日に開催いたしました障害福祉サービス等報酬改定検討チームにおいて公表してございます。
「１ 障害福祉サービス等経営実態調査」の結果についてですが、令和元年度の決算を調査したものでございまして、この令和元年度決算の収支差率、２つ目の○でございますけれども、全体平均では5.0％ということで、前回改定の３年前の調査から比べますと、マイナス0.9％となってございます。
収支差率が低下をしている要因といたしましては、事業運営に必要な給与費、あるいはその他の諸経費の増加が考えられるところでございます。
各サービスの収支差率につきましては、資料の３ページに掲載をしてございますので、御覧いただければと思います。
次に２つ目、コロナ禍における障害報酬の請求状況についてです。
本年２月から７月の障害報酬の請求状況を分析したものでございます。１事業所当たりの費用額、それから利用者数を対前年同月比で見た場合、サービス全体では、費用額につきましては、５月にマイナス0.2％であったものの、６月以降上昇いたしまして、７月は1.4％となってございます。
利用者数につきましては、４月から５月にかけて減少に転じましたが、６月以降はやや持ち直しておりまして、７月はマイナス0.4％となっております。
サービス別で見ますと、特に短期入所、ショートステイにおきまして、費用額、利用者数ともに４月から５月にかけて２～３割の減少。６月以降はやや持ち直しておりますが、７月でもまだ１～２割の減少となっておりまして、依然、影響が見られるところでございます。
項目の３つ目、障害福祉サービス等従事者処遇状況等調査についてですが、昨年10月に創設いたしました特定処遇改善加算による賃金への影響を調査したものでございます。
特定処遇改善加算を算定している事業所における平成31年２月と令和２年２月の平均給与額を比較いたしますと、福祉・介護職員については１万7250円の増、そのうち経験・技能を有する者につきましては２万1540円の増となっております。
一番下の○でございますけれども、特定処遇改善加算の取得率につきましては、まだ50％に到達してございません。42.7％ということでございまして、引き続き加算の取得を促してまいりたいと考えております。
続きまして、資料２－２をお開きください。
まず、５ページを御覧いただきたいと思います。
報酬改定検討チームにおきましては、９月以降、各サービスの報酬等について検討を進めております。11月12日の会は、第100回から第102回までの当部会における御意見の御紹介、先ほど御説明いたしました経営実態調査結果等の公表、就労系サービスの２回目の検討を行っております。
また、11月18日の会では、共同生活援助及び障害児サービスの２回目の検討、障害児入所施設におけるいわゆる過齢児の対応、感染症・災害対応、横断的事項といたしまして医療連携体制加算、地域区分について検討を行いました。
また、11月27日の会では、障害福祉現場の人材確保・業務効率化、横断的事項といたしまして障害者虐待の防止、身体拘束等の適正化、その他横断的事項について検討を行っております。
各会の詳細につきましては、参考資料１から参考資料３におつけしてございます。それぞれ御参照いただければと思います。
資料を戻っていただきまして、２ページを御覧いただきたいと思います。
第100回から第102回までの当部会における主な御意見に対する報酬改定検討チームのアドバイザーからのコメントを事務局において整理したものでございます。
主立ったところを少し御紹介させていただきますと、最初の○でございますが、ピアサポートにつきまして、障害者部会の皆様の御意見を伺っても、皆様、ピアサポートについて進めていくべきというお話が出ておりますので、やはりこれは時代の要請として、ピアサポートを進めていくべきだというコメント。
また、２つ目の○でございますけれども、医療的ケア児につきまして、退院直後からの障害福祉サービスの受給について、いわゆる連携していくためのつなぎ目のところの部分の評価も検討の余地があるのではないかと思うという御意見はどのような趣旨なのかと、これは御質問でございます。
これについては、事務局のほうで一定のお答えをさせていただいてございます。これは日看協の齋藤委員からの御意見だったかと思いますので、もし必要があれば、この後、補足をいただければと思っております。
それから、３ページでございます。
最初の○でございますけれども、グループホームの重度障害者支援加算の360単位につきまして、これで十分なのかという意見が出ていると。私も、重度の方のグループホームはもっと経営が安定したほうがいいし、増やしていくことを考えたほうがいいと思うのですけれども、具体的にどのくらいの単位だと大丈夫なのか、実際に経営している人でないとなかなか分からないことが多いといったようなコメント。
それから、下の○でございますけれども、就労Ｂ型についてでございます。工賃の額だけを尺度にしていいのだろうか。就職率や定着率だけで測っていいのだろうかみたいなこともあって、今回の報酬改定にどのぐらい盛り込めるか分からないのですが、賃金とかではない、社会への参加だとか、役割を得るだとか、そういう活動があちこちで今始まっているし、実践しているので、就労と言っていいのか分かりませんが、そういう活動を評価するような尺度が必要になってくるのではないか。
それから、４ページでございます。
医療的ケア児への支援についてでございます。学校でどう支援するかというのは、文科省との会議など、きっと意見のすり合わせが必要になると思うのですが、そういうことは実際に行われているのでしょうか。あるいはどこがやってくださっているのでしょうかという御指摘であります。
この点については、事務局のほうで文科省とは日頃から連携会議のようなものもやっており、また、担当者間では頻繁にやり取りもしているということで回答をさせていただいております。
主なところは以上でございます。また後ほど御覧いただければと思います。
資料にお戻りいただきまして、８ページを御覧いただきたいと思います。
就労継続支援Ａ型の基本報酬の評価指標について検討の方向性をお示ししてございます。アドバイザーからは、評価指標の客観的な評価の提案や、コロナの影響を懸念する御発言がございました。
次に、10ページから11ページにかけてでございます。
就労継続支援Ｂ型の報酬体系の類型化につきまして、検討の方向性をお示ししてございます。アドバイザーからは、ある程度容易に類型の変更が可能となるようにといった御意見がございました。
次に、12ページでございます。
就労継続支援における一般就労への移行の促進につきまして、検討の方向性をお示ししております。
14ページを御覧いただきたいと思います。
14ページは、就労系サービスにおける新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえた実績の算出について、検討の方向性をお示ししてございます。
また、16ページから17ページにかけてですが、共同生活援助につきまして、夜間支援等体制加算の見直しについて、検討の方向性をお示ししております。
アドバイザーからは、職員の確保が困難であるといった懸念や、巡回型の評価についてその趣旨を周知すべきといった御意見がございました。
次に、20ページから21ページでございます。
障害児入所施設につきまして、重度障害児の小規模グループケアの在り方について、検討の方向性をお示ししております。
アドバイザーからは、避難の観点から、居室を１階に設ける要件については残すべきだといった御意見がございました。
次に、22ページから27ページにかけてでございます。
障害児入所施設における18歳以上入所者、いわゆる過齢児の移行に係る報酬基準についてでございます。検討の方向性をお示ししてございます。
具体的には、強度行動障害の方がグループホームで体験利用を行う場合に、強度行動障害支援者養成研修等修了者を配置しているグループホームに関しては、一定の加算で評価してはどうかと。また、ソーシャルワーカーの配置や自活訓練加算の見直しといった内容になっております。
なお、アドバイザーからは、強度行動障害者の体験利用の評価につきまして、従事者要件だけではなく、設備要件も求めてはどうかといった意見や、一度自活訓練加算を算定した場合でも、再チャレンジの機会を与えるべきといった御意見などがございました。
次に、28ページから31ページにかけてでございます。
児童発達支援につきまして、基本報酬及び加算を含めた体系について、検討の方向性をお示ししております。
アドバイザーからは、児童発達支援センターについては、その役割を考えて、センターになることのメリットを見せていけるような報酬に設定すべきだといった御意見がございました。
それから、32ページから41ページにかけてでございます。
放課後等デイサービスにつきまして、基本報酬及び加算を含めた体系、対象の拡大、提供時間等に合わせた報酬につきまして、検討の方向性をお示ししております。
なお、アドバイザーからは、おおむね賛同する御意見があったほか、30分未満の支援に関して自治体の判断に差ができないよう留意すべきといった御意見がございました。
次に、42ページから46ページにかけてでございます。
感染症や災害への対応につきまして、感染症対策の徹底、業務継続に向けた取組、地域と連携した災害への対応といった論点につきまして、それぞれ検討の方向性をお示ししてございます。
なお、アドバイザーからは、感染症対策や事業継続計画、BCPにつきまして、努力義務ではなく義務化が望ましいといった意見や、マニュアルの提示など事務負担軽減を行うべきといった御意見などがございました。
次に、48ページを御覧いただきたいと思います。
48ページは、医療連携体制加算の算定要件の明確化について、検討の方向性をお示ししてございます。
アドバイザーからは、例えば、対象のサービスを限定するなど、この加算の在り方を検討してはどうかといった御意見がございました。
次に、50ページを御覧いただきたいと思います。
50ページは、地域区分について検討の方向性をお示ししてございます。
また、51ページから60ページにかけては、人材確保・業務効率化につきまして、人員配置基準における両立支援への配慮について、福祉・介護職員処遇改善加算等について、福祉・介護職員等特定処遇改善加算について、障害福祉サービス等の現場の業務効率化を図るためのICTの活用といった論点につきまして、それぞれ検討の方向性をお示ししております。
なお、アドバイザーからの御意見は、おおむね賛同する意見でございましたが、特定処遇改善加算につきまして、長く働く職員のモチベーションを維持するための配分ルールが必要。法人裁量を拡大するために要件を緩和すべきといった御意見がございました。
また、ICTの活用につきましては、対面での支援も重要だと。今後、調査研究を進めて、対面支援とICTを活用した支援の組合せの評価も検討すべきといった御意見がございました。
続きまして、61ページから64ページにかけてでございます。
障害者虐待の防止のさらなる推進、身体拘束等の適正化につきまして、検討の方向性をお示ししております。
なお、アドバイザーの意見は、おおむね賛同する意見でございましたが、虐待防止委員会には、自治体や民生委員などの外部委員を入れるべきだ。既に努力義務となっている事項の義務化は早めてもいいのではないか。また、小規模事業所に配慮すべきという御意見がございました。また、この小規模事業所に配慮すべきという意見に関連いたしまして、委員会については、共同設置や自立支援協議会を活用することを認めてはどうか。研修については、専門性の高い人材がいる自立支援協議会や、基幹相談支援センターで実施することも認めてはどうかといった御意見がございました。
最後になりますけれども、65ページから71ページにかけてでございます。
その他横断的事項につきまして、食事提供体制加算の在り方、補足給付の基準費用額、地域区分といった論点につきまして、それぞれ検討の方向性をお示ししております。
なお、アドバイザーからは、食事提供体制加算につきまして、関係団体に意見の違いがあるため、さらに議論が必要だといった意見。また、栄養面での評価が必要といった御意見がございました。
やや説明が冗長になりましたけれども、資料の御説明は以上でございます。
○駒村部会長 ありがとうございました。
ただいまの事務局からの説明について、皆様から御意見、御質問をいただきたいと思います。御意見、御質問がありましたら挙手をお願いいたします。毎度お願いしておりますけれども、なるべく簡潔にお願いできればと思います。
オンラインのほうから行きましょう。竹下、白江、阿由葉、櫻木委員まで手が挙がっていますね。オンサイトのほうで大濱委員、それからこちらに回っていきます。今回はオンラインのほうから御指名したいと思います。竹下委員、次に白江委員の順番でお願いします。竹下委員、お願いします。
○竹下委員 日視連の竹下です。ありがとうございます。
資料２－１のことで指摘し、今後の対応についてお願いするものです。
６ページの訪問系の中の同行援護のところを見ていただければ分かるように、非常に極端なほど、４月、５月の費用額が減額です。ほぼ２か月にわたって20％の減額になっています。そのために、非常にその期間の影響によって事業所運営が困難になっている事業所がたくさん増えてきております。そういう中にあっては、職員の維持ができなくなったり、ヘルパーをつなぎ止めることができなくなったりしているという実態があります。これが４月、５月で終わるのならばまだしも、第２波、第３波が来ている中で、この４月、５月における落ち込みというものが今後も継続されることが予測されます。
それらを踏まえて、事業所が廃業に追い込まれないようにするための支援策を独自に考えていただくことをお願いしたいと思っております。
以上です。
○駒村部会長 次に、白江委員、お願いします。
○白江委員 ４点ございます。
まず１点目ですけれども、経営実調の説明をいただきました中で、平均５％ということなのですが、以前にも申し上げたことがあるのですが、ヒアリングとかいろいろ工夫されているのは承知しておりますけれども、別の指標というのも今後、次回に向けて検討していただくといいのかなと思います。
といいますのは、収支差率が出ているからといって、もうけているみたいに捉えられることが心配なわけです。御存じのように人件費比率が非常に高いものですから、人材確保をしたくてもできない状況の中で、やむを得ずその目標より少なくて収支差率が出てしまうという実態もございますので、そういったことも含めて、新たな指標を設けていただきたいと思います。
２点目ですけれども、先ほど過齢児の問題等もございましたが、私どもは身体障害者の方が中心ではあるのですが、最近はそういうことではなくて、知的・精神の方、重複の方などがたくさん入所されています。ただ、重度障害者支援加算につきましては１と２とありますけれども、両方取れないのですね、私どもは医的な方も入っていますし、強度行動障害の方も受け入れているのですが、いずれかしか取得できないということで、ちょっとインセンティブの部分で、１と２が両方取れるような工夫があってもいいのかなと思っています。
３点目ですけれども、身体拘束、それから虐待に関して、この推進の御提案については賛成でございます。賛成ではあるのですけれども、研修の在り方として、例えば座学とか、あるいは別途セミナーに出席するだけが研修ではなくて、むしろ現場で、OJTの中で、しっかりその場でやるということが非常に重要だと私どもも認識しておりまして、研修の義務化については、どういった研修を対象とするのかということについては、十分現場に即した形で検討いただきたいというのが３点目です。
最後になりますけれども、虐待防止法については制定以来、抜本的な意味の見直しがされていないと思っておりまして、もう一度しっかり法改正を含めた見直しをされてはどうかと思っております。
以上です。
○駒村部会長 では、次に阿由葉委員、その次が櫻木委員の順番です。阿由葉委員、お願いします。
○阿由葉委員 お世話になります。５点あります。すみません。
まず、資料２－２のスライドの10ページ、11ページの就労継続支援Ｂ型に係る基本報酬の検討の方向性についてです。
意見としまして、就労継続支援Ｂ型の基本報酬については、平均工賃月額に応じた報酬体系のほかに、新たに利用者の生産活動等への参加等を支援したことをもって一律の評価をする報酬体系を設ける案が示されていますが、この方向性については一定程度理解できます。その上で、新たな報酬体系については、就労支援を目的とする事業であることを踏まえ、生活介護との区分を明確にするとともに、Ｂ型の分割を想起されるＣ型のような呼称としないように留意してください。新たな報酬体系で評価するとされるピアサポートによる支援の評価、地域での活動機会の提供への評価については、具体的な支援活動を明示していただくようお願いいたします。
また、事業所が選択した報酬体系の類型を変更する場合には、利用者の混乱が生じることを防ぐ観点から、平均工賃月額に応じた報酬体系を選択してから３年は、新たな報酬体系への移行を認めないようにしていただきたいと思います。
また、Ｂ型事業所においては、工賃向上への取組を基本としていることから、新たな報酬体系を選択した事業所が平均工賃月額に応じた報酬体系に移行できる期間は１年に短縮することも併せて検討していただきたいと思います。
２つ目です。施設外就労についてですが、このスライドでは10ページになります。Ｂ型の基本報酬の検討の方向性、マル１で示された、高い水準で工賃向上を実現している事業所への評価に関して、報酬改定検討チームでは、施設外就労加算の見直しと併せて検討するとされました。
参考資料１の通し番号で305分の282のところに、その報酬体系の類型化と報酬上の評価のイメージ図がありますが、施設外就労は一般就労への移行促進や工賃向上、多様な就労機会の提供に資するほか、障害のある人が地域のインクルーシブな環境の中で働く貴重な機会を創出しています。施設外就労加算は、手厚い体制の下で支援が提供されるための貴重な財源となっています。そのため、廃止による加算の見直しを行われる場合には、その代替となる財源が基本報酬に上乗せされるようを検討してください。また、加算を取得している事業所において、見直しに伴う影響が軽減されるよう、一定の緩和措置が取られるよう検討してください。施設外就労が今後も就労支援に生かされるよう、支援の枠組については堅持していただくようお願いいたします。
次に、８ページに戻ります。
就労継続支援Ａ型に係る基本報酬の検討の方向性についてですが、Ａ型の基本報酬で示されている評価スコアの導入に関して、就労支援を充実させるために行われている事業所の取組が報酬に十分に反映されるよう、評価項目の内容を十分に検討していただきたいと思います。
４つ目です。感染症対策の徹底について、スライドで言うと44ページの感染症対策の徹底の検討の方向性についてになります。
新型コロナウイルス感染症への対応につきまして、検討の方向性として事業所における取組が示されていますが、障害福祉サービス施設事業所において、新型コロナウイルス感染症対策により徹底した衛生管理体制を維持、継続していくためには、基本報酬において評価をするよう検討していただきたいと思います。
５つ目です。食事提供体制加算の継続についてですが、資料で言うと67ページになります。
食事提供体制加算については、検討チームでは、経過措置の延長という方向性が示されました。加算が廃止され、利用者の経済的負担が増えると、バランスの取れた食事を取る機会を失うだけでなく、サービスの利用抑制にもつながりかねません。食事提供体制加算を継続していただき、恒久化についても、ぜひ検討していただきたいと思います。
以上です。よろしくお願いいたします。
○駒村部会長 では、次は櫻木委員、お願いします。
○櫻木委員 ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。３点ほど御指摘をさせていただきたいと思っています。
まず、資料２－１の経営実態調査の結果が出されています。目につくのは、それぞれいろいろな実績が出てきているわけですけれども、計画相談支援、これはかなりやはり収支的には悪いということがあるのと、それから、収支の中に対する給与費の割合が高い構造を持っているということです。
計画相談支援は、障害福祉サービスを受けるときには必ずこの計画相談を受けることになっていますので、そういった意味では重要なサービスでありますし、今後、モニタリングの頻度を増やしていくことも考えられているということですので、計画相談支援に関しては、もう少し給与比率が下がって、なおかつ収支が改善するような方向で、何か考えるべきではないかと考えております。
それから、２番目ですけれども、就労継続支援Ｂ型の話です。これも資料の中で、実績主義というのでしょうか。一般就労への移行を実現していくということがうたわれていますけれども、これはやはり就労継続支援Ａ、あるいは就労移行支援との違いというのがここに出てこないと、本来はいけないのではないかと思っています。
我々、担当している障害者の方が、それぞれ就労継続支援ないしは就労移行支援のサービスを受けられているのですけれども、正直申し上げて、その差が分かりません。対象としている方々の違いが分かりません。かなり収益性の高い仕事をされているようなところでも、どちらかというと、例えば精神障害の方などで、病状が不安定なときにはなかなか週に何回もは通所ができないというような人も含めて面倒を見ていこうというところは、あえてＢ型でサービスを提供しているケースもありますし、それから、一般就労への移行至上主義といいますか、それは障害者自立支援法のときの反省点でもあったはずです。その点について、何か時計の針が逆に戻っているような印象を持っています。その点を考慮していただきたいということです。
最後の点は、医療連携体制加算です。これもいろいろ資料を見せていただきましたけれども、とんでもないことが行われていると考えています。例えば、利用者の主治医やかかりつけ医以外の医師の指示、あるいは事業所の利用者全体に対して同じ指示を適用させるということが行われている。我々は、通常から医療と福祉の連携を非常に重視するということをお話ししているわけですけれども、まさにこれはそういった悪いところというか、そういったところを逆に取ったような形でやっているということで、非常に憤りさえ感じます。こういった形で必要なところだけ主治医の意見書、あるいはかかりつけの意見を聞くということではなくて、障害福祉サービス、特に精神障害の方がサービスを受ける場合には、やはり主治医の意見、あるいはかかりつけ医の指示といったようなものを基本に置くことが必要なのではないかと考えます。
以上です。
○駒村部会長 続けて、江澤委員、お願いします。
○江澤委員 簡単に４点申し上げたいと思います。
まず、資料２－１の経営実態調査のところでございますけれども、３ページに収支差、４ページに給与費割合、その他費用割合がありますけれども、例えば一番上の訪問系サービスにおいて、実態調査で収支差が各サービスとも減じておりますが、一方で４ページのその他費用を見ますと、その他費用割合がいずれも１割近く伸びています。
結局、前回の調査もそうだったのですけれども、各サービスにおいて、余りにも短期間の間にその他費用の割合が１年ごとに大きく、変動がかなり大きいので、これが集計の平均値であれば、その辺りの原因をよく調査して、その結果が収支差として現れておりますので、その他費用割合等も含めて、より精緻な収支差を出していただきたいと思います。もし何か事務局のほうで情報をお持ちでしたら教えていただきたいと思います。
続きまして、資料２－２でございます。
まず、44ページから45ページに新型コロナウイルス感染症対策についての取組が出ておりますけれども、今回のCOVID-19の治療においては、発症早期のウイルス増殖をいかに抑えるかが重要であるため、やむを得ず施設での入所を継続せざるを得ない場合に、入所者が必要な医療を受ける機会の確保をお願いしたいと思います。
併せて、平時より、医療機関では障害児の受入れが不慣れなところもございますので、医療機関が対応できるように、各地域で取り組めるようにしていただきたいと思います。
また、職員の濃厚接触者を多数認めることにより、非常に人材確保に苦慮したケースを過去に経験しておりますので、こういった国難でございますから、ぜひ行政主導で民間事業者、民間団体と連携をして、日頃からの人材確保に努めていただきたいと思っております。
続きまして、３点目、48ページの医療連携体制加算の算定要件の明確化について、検討の方向性の３つ目に、福祉型短期入所については、特に高度な医療的ケアを長時間必要とする場合の評価を設けてはどうかとありますけれども、福祉型短期入所で高度な医療ケアの対応が可能であるかどうか、慎重にまず検討していただきたいと思います。
また、一方で、人工呼吸器を装着していたり、気管切開の場合においても、座位が取れたり移動が可能な場合、いわゆる動ける重度心身障害児は重身扱いとならず、医療型短期入所できない仕組みとなっております。そして、福祉型短期入所では受入れ困難な場合もございますので、人工呼吸器装着等の場合は、移動の有無にかかわらず、医療型短期入所に受入れできるよう検討していただきたいと思っております。
最後に、59ページの特定処遇改善加算につきまして見直し案が出ておりますけれども、本来これは経験・技能のある職員に重点化して評価するという閣議決定に基づいているものでございます。しかも、まだ支給は一度行ったきりでございますから、この辺りはまた状況を鑑みて、慎重に検討していただきたいと思います。
以上４点でございます。ありがとうございました。
○駒村部会長 続けて、井上委員、お願いします。
○井上委員 ありがとうございます。知的障害者福祉協会の井上です。
私は端的に５点ほどお願いしたいと思っております。
１つは、経営実態調査に関しては、先ほど櫻木委員からもありましたけれども、一番気になるのは、やはり相談の部分でございます。現場としてなかなか厳しい実態にあるということと、事業所が増えていかないという実態があります。大変経験のある専門性の高い人材を導入しているという状況でございますので、特に経営実態調査に関しては、計画相談等、相談系の充実が必要なのではないだろうかと思っています。
それから、様々な報酬の問題ですけれども、１つは、グループホームについては重度の方、それから夜間支援体制の評価という点では、障害の重い人たちが地域に出る機会が増えるということで評価したいと思いますし、より一層の充実をお願いしたいと思いますけれども、一方で、知的障害を持つ方々のグループホーム生活を見ていると、障害の軽い方で社会生活の適応が難しい方、いわゆる触法と言われる方たちは、なかなか支援が難しいという部分がありますので、重度の方の評価をしていただく一方で、その辺りについても一定の御配慮をいただければありがたいなと思っております。
３点目、就労関係の今回の新しい評価軸に関しては、私は一定の評価をしたいと思っているところで、なかなか挑戦的な評価が多いと思いますけれども、この試みは、やがて全ての事業に、サービスの質の評価という点で非常に大事な問題提起をしていらっしゃるのではないかと思いますので、一層この視点を実態に応じたような形でやっていただいて、就労系のサービスがより向上することを願いたいと思っております。
それから、もう２点ほどありますけれども、児童施設の強度行動障害の地域移行の問題です。先ほど施設面も十分に配慮したものであっていただきたいという御意見があったということですが、やはり回数の問題であるとか期間の問題をより弾力的に考えていただいて、より多くのチャレンジができるような仕組みにしていただきたいなと思います。
最後ですけれども、食事提供加算に関しては、大変大事な部分ですので、ぜひ恒久化をお願いしたいと思っております。
以上でございます。ありがとうございます。
○駒村部会長 続けて、オンラインの齋藤委員、お願いします。
○齋藤（訓）委員 ありがとうございます。日本看護協会の齋藤でございます。
私から３点申し上げたいと思います。
１点目は、放課後等デイサービスにつきまして、前回の部会で、ここは制度創設から様々状況が変わってきたということがあり、別途検討するということだったかと思いますが、やはり人工呼吸器の管理や、たんの吸引等が必要な医療的ケア児を多く受け入れている事業所もございますので、専門的支援の加配等におきましては、ぜひ看護職の常勤配置加算等についても検討が必要なのではないかと考えているところです。
２点目は感染対策についてです。災害対策と併せて、研修や訓練、あるいは地域との連携等について取組を行うことについては賛同いたしますが、同様に介護保険の事業所等においてもこのようなことが検討されておりまして、いずれにせよ、介護サービスにしても、障害福祉サービスにしても、地域全体で連携を強化しながら住民を守っていくということが非常に重要かと思っております。
今回の感染管理の観点で言えば、病院で働いている感染管理認定看護師等、専門性の高いナースたちが一か所一か所に出向いて様々な対応を行うということには、やはり限界もあるのかなと思っております。この場ではないのかもしれないのですが、事業所ごとに考えるということも賛同いたしますけれども、やはり地域全体で、介護を必要とする方、障害福祉サービスを必要とする方の感染対策、および災害対策をしっかり検討することが大事なのではないかと思っております。
それから、今回の新型コロナウイルス感染症拡大の際、必要な医療物資がなかなか届かなかったという経緯があり、やはりこういったことがありますと、医療的な管理が必要な障害児・者に非常に影響が出てまいります。有事の際には、医療的な管理が必要な障害児・者に医療物資が確実に届くよう、自治体等において医療物資が必要な障害児・者の情報を一元管理し、必要な部署、あるいは事業所等々と情報を共有する体制をしっかりつくっていただきたいということを希望します。
３点目です。医療連携体制加算の算定要件の明確化につきまして、櫻木議員、江澤委員から御指摘があったかと思いますけれども、やはり今、あまり推奨したくない事例が起きているということが見受けられておりますので、目的や対象をきちんと明確化し、医療処置の内容や時間に応じた評価を検討するという方向に、私どもは賛成したいと思っております。
以上です。
○駒村部会長 では、会議室のほうで御発言をお願いしたいと思います。大濱委員から手が挙がったので、大濱委員からお願いします。
○大濱委員 脊損連合会の大濱です。ありがとうございます。
まず、経営実調についてです。先ほどから何人かの委員から発言がありましたように、計画相談支援は本当に大事なサービスですので、この収支差率がこんなに悪いというのはかなり問題だと思っています。前回の報酬改定のときも、計画相談支援についてはもっと手厚くしてくださいという話をかなり強くしたはずですが、さらに悪くなっているので、報酬の仕組み全体をきちんと考えていただきたいというのが第１点目です。
それから、放課後等デイサービスの話が先ほどから出ています。これは以前から問題になっていると思いますが、医ケア児の放課後デイなど、きちんとメリハリをつけた報酬体系をつくっていただきたいと思います。そして、10．9％という収支差率は高過ぎるので、ここについてはもう少し政策的に抑えて、計画相談支援などの収支差率の低いサービスに誘導する仕組みを考えていただきたいというのが２点目です。
次に、虐待についてです。訪問系サービスについてもこの虐待防止委員会を義務化するという話が現在出ています。私たちの団体の中でいろいろ話合いをしていますが、本来でしたら、やはりサービスを選べるという仕組みを担保することが重要です。虐待があるような事業所に訪問系サービスを頼むということは、本当はあり得なくて、虐待などでヘルパーさんがあまりひどいのであれば、ヘルパーさんや事業所を変更するのが従来のサービス体系であると思います。
ただ、やはりヘルパーさんが非常に足りないという現状が一番の問題だと思っています。実は昨年、札幌で虐待による死亡事故があったということを、私も今日この会場に来て初めて聞かされたので、少し調べてみました。そうしたら、この案件は、重症心身障害のお子さんが、お母さんが運営している訪問系サービスの事業所での事件でした。ですから、言わばお母さんが雇ったヘルパーさんによって殺された事件です。これは、京都のALS患者の嘱託殺人事件とも関連していると思いますが、その根本は、ヘルパーさんが足りないというのが一番の問題でして、そのためにこのヘルパーさんもかなり過重な仕事をさせられていたという話でしたので、非常にストレスがたまって精神的にも不安定になったと聞いています。
そういうことを考えると、訪問系サービスで虐待防止委員会を義務化する前に、重度訪問介護や訪問系サービスに従事する人が多くなるような政策をまず先に実行していただきたい。それが解決していたら、京都の嘱託殺人事件も起こらなかったでしょうし、札幌の虐待事件も起こらなかっただろうと私たちは解釈しています。ぜひ、虐待防止の事務の義務化を前提にするのではなくて、その前に、訪問系サービスの介護者がきちんと確保できるような政策を優先していただきたいのがお願いです。
以上です。ありがとうございます。
○駒村部会長 続きまして、こちらのほうではいかがでしょうか。
内布委員から手が挙がっています。お願いします。
○内布委員 日本メンタルヘルスピアサポート専門員研修機構の内布です。よろしくお願いします。
今回、就労Ｂ型の報酬のところで、ピアサポートの評価をというところで御議論、御検討いただきまして、ありがとうございました。私のほうから１点質問と、要望を２点ほどお話しさせていただきたいと思います。
今回、就労Ｂでピアサポートの評価ということなのですけれども、就労系はＡとＢがありますので、Ａ型にはなかったということで、ちょっとそこの部分と、あと、生活訓練とグループホーム等もピアサポートの可能性としては十分発揮する力がある方もいらっしゃいますので、そちらのほうもお願いしたいというか、どうして就労Ｂだけだったのかというところが１点。
今後、実際にピアサポーターがピアサポートを行って、就労Ｂで働かれるときに、安価な労働力として捉えないでいただきたいと思います。よくある最低賃金スタートからというところであるかもしれませんけれども、しっかりと働けるピアサポーターをしっかりと評価していただいて、事業所の中で支援チームの一員として、従来のスタッフと共同して力を発揮していただけるかと思っております。
あと、今回、障害福祉サービスの中でのピアサポートの評価だったのですけれども、今後は医療の面でのピアサポーターの活躍も見ていただきたいということで、例えばですけれども、精神科病院、精神科クリニックでピアサポーターの力を発揮できる場所も検討していただきたいと思います。
以上です。
○駒村部会長 では、久保委員、お願いします。
○久保委員 ありがとうございます。全国手をつなぐ育成会連合会の久保でございます。
資料２－１で２点、資料２－２で４点発言したいと思っております。
まず最初に、資料２－１で、経営実態調査の結果から、収支差が５％程度という状況下で新型コロナによる収入減が生じたことを重く受け止めていただきたいと思っております。特に知的障害者の地域生活に不可欠なショートステイとか行動援護が大きなダメージになっていると思っておりますので、より一層のサポートをお願いしたいと思っております。
その次に、処遇改善加算の実績が着実に上がっていることは評価したいと思っております。ありがとうございます。一方で、そのほとんどの事業所で、処遇改善加算が前提での現状の賃金水準になっているということを踏まえまして、制度の継続が不可欠であろうと考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
資料２－２につきまして、就労継続支援Ｂ型の類型は、当会としましても、前回の障害者部会で施設外就労加算の廃止の懸念を示しておりましたけれども、今回の提案を一定評価したいと思っております。
ただし、施設外就労加算が廃止されるインパクトというのは非常に大きいと思っておりますので、今回の提案によってソフトランディングできるように御配慮をいただきたいと思っております。
次に、併せてＢ型の類型の提案ですけれども、ある意味で、就労系を含む日中サービス全般を見直すことにもつながるのではないかと考えております。雇用と福祉の連携の検討会がございますので、しっかりと今後の方向性を議論する必要があるかなと思っております。
その次は、障害児支援についてでございます。障害児の入所施設における小規模化推進を評価したいと思っております。他方で、前回の障害者部会でも発言いたしましたけれども、重度障害児は強度行動障害の方が大変多くおられます。児童期からの支援体制の構築が不可欠であると考えておりますので、放課後等デイサービスにおいても、行動障害のあるお子さんが受け入れてもらえないということが起こっておりますので、受入れに加算を設定する方向となったわけですけれども、特に行動障害については年齢横断的に、かつ、サービス横断的に支援体制を再検討していただきたいと思っております。
最後に、障害者の虐待防止法ですけれども、身体拘束等の適正化につきましては、虐待防止委員会の設置を義務化することに賛成でございます。身体拘束の禁止規定をヘルパーとサービスに拡大することは、ぜひ実現していただきたいと思っております。とりわけ近年は、重度行動障害を持っている障害児者が重度訪問介護を活用して地域で独立生活を送るというケースが増えてきておりますので、密室性が高くて１対１での支援となります。そして、知的障害の場合は自分のことを自分でうまく相手に伝えられないという特性がございますので、ぜひ身体拘束の禁止規定を盛り込んでいただきたいと思っております。
以上です。
○駒村部会長 次は、小崎委員、お願いします。
○小崎委員 全国肢体不自由児施設運営協議会の小崎でございます。
私のほうからは、資料２－２に関して、アドバイザーの先生方からの御意見というところについて２点、質問というか意見を述べたいと思います。
まず１点目は21ページになります。小規模グループケア加算の施設要件の中で、居室を１階に設けるべきだという御意見があったと伺っておりますが、特に大都市部では、なかなかその要件を満たすのは難しいのではないかと。そうすると、結果的には、そういった施設の増設にはつながらないのではないかと考えました。
もう一点が、25ページのソーシャルワーカーの配置要件について、設備要件も決めるべきだという御意見があったと伺いましたが、具体的にはどういったことを考えていらっしゃるのかというところを知りたいと思います。
以上です。
○駒村部会長 次はいかがでしょうか。
では、酒井委員、お願いします。
○酒井委員 全国就労移行支援事業所連絡協議会の酒井でございます。
就労系サービス並びに横断的事項について、方向性としては賛成の立場でありますけれども、その上で２点申し上げさせていただきます。
１点目は、先ほど来、様々な委員の方が御意見されておりますけれども、施設外就労加算について、厚生労働省からもともと廃止も含めた見直しを提案されているところだと認識しておりますが、11月12日の報酬改定検討チーム提出資料の中で、継続支援のＢ型において、高工賃事業所をさらに評価する案が提案されて、施設外就労加算の見直しと併せて検討をと記載されておりますので、これは施設外就労の目的や効果を整理して、施設外就労加算をＢ型の基本報酬における工賃向上の評価に組み替えていくという提案だと理解をしております。
一方、施設外就労は、就労移行支援にとっても、社会の中で働くという一般就労に向けたイメージを持てるとてもいい機会になっております。総じて言えば、施設外就労は工賃向上のみならず、就労実現にも大きな効果を与えています。また、現在、施設外就労を実施し、高い実績を上げている就労移行支援事業所は、人員配置等コストもかかっておりますので、仮に施設外就労加算を廃止する場合には、先に御提案のあったＢ型の考えと同様に、就労移行支援の基本報酬においても高い移行実績を上げている移行支援事業所へのさらなる評価にも反映していただくことをお願いしたいと思います。
定着支援についてですけれども、これも11月12日の報酬改定検討チームにおいて、ICT化が想定される場面として就労定着支援の在り方についても記載がされているところであります。この定着支援について、月１回以上の対面支援にとらわれることなく、個別でどのような支援が必要か考え、柔軟な支援ができるよう見直しを障害福祉課から提案されているところでありますが、このこと自体に異論が特にあるわけではないのですが、月に１回の対面支援の要件を撤廃することで、支援がディスカウント化されないよう留意することと、併せて、今回の経営実態調査におきまして、経営収支差率を見ても、就労定着支援は非常に厳しい運営状況でもありますので、要件を緩和するからといって、基本報酬についてこれ以上ディスカウント化するといいますか、これ以上は下がらないように留意も併せてお願いしたいと思っています。
以上です。
○駒村部会長 ありがとうございます。
オンラインのほうもよろしいですか。
では、阿由葉委員。２回目なので、ちょっと限定して短めにお願いします。
○阿由葉委員 すみません。先ほどの補足で、就労継続支援Ｂ型事業のイメージ図にあります２つの、例えば右側のものを選んだら、工賃向上への取組がなくなるというわけでは決していないということも、きちんとしなくてはいけないと思います。当然右側の体系を選んでも、工賃は払わなくてはいけない。できれば高工賃に向けて取り組んでいくというのが、Ｂ型の事業所、我々の責務であると考えています。Ｂ型であることは基本的に変わらないということをきちんとその中に盛り込む、あるいは全国の事業所がその本質を見失わないように伝えていくということを、きちんと行っていただきたいと思っています。よろしくお願いいたします。
○駒村部会長 ほかはいかがでしょうか。まだ御発言のない方を優先したいと思っています。限定はしませんけれども、オンラインのほうはよろしいですね、フロアのほうもよろしいですか。
では、事務局より、幾つか重なる御意見、御質問、あるいはやや踏み込んだ部分もございましたので、御回答願いたいと思います。よろしくお願いいたします。
○河村障害児・発達障害者支援室長 障害児・発達障害者支援室長兼地域生活支援推進室長の河村でございます。
何点か御指摘を頂戴している点について、お答えを申し上げます。
まず、計画相談支援の収支に関して、現状のままではいけない、改善すべきという御意見を多数いただいております。既にお示しをしておりますけれども、計画相談支援については、今まで加算の形で設けていたものをなるべく基本報酬に組み直すであるとか、なるべく高い点数を取りやすくするような工夫、また、モニタリングの頻度についても、モニタリングとモニタリングのはざまの時期について、なるべく実際に支援を行った場合にはそれが評価につながっていくような仕組み等の導入を今回考えておりまして、引き続き、御指摘をしっかり受け止めて対応してまいりたいと思います。
それから、虐待防止の関係についても多岐にわたる御意見を頂戴いたしました。研修等については、座学よりもOJTが非常に重要な役割を果たしているので、現実に即した実効のあるものにすべきだという御意見を賜っております。また、別の方向性として、虐待防止委員会の設置に賛同すると、しっかりやるようにという御意見もいただきましたし、一方で、小規模な事業者さんにとって負担であるのは事実でございますので、義務化の前にヘルパーさんが、きちんと職員が増えるような対策をすべきではないかという御意見も同時に承っております。
虐待の関係につきましては、虐待が起こった背景の分析を毎年しておりますけれども、虐待の発生要因として一番多く挙げられているのが、知識であるとか介護技術に関する不足の問題が発生要因の７割以上を占めておりまして、次に、職員のストレスであるとか感情のコントロールの問題が６割近く上がっているところがございます。こういった現状を考えましても、また、実際に訪問系も含めていろいろなサービスで虐待の事例が発生していることを考えましても、先ほど御提案させていただいているような研修の実施でありますとか、あとは事業所の管理者を含めた責任ある体制の整備に関しては、経過措置をきちんと設けた上でお願いをさせていただきたいと考えている一方で、まさに御指摘のとおり、小規模な事業所さんにとって大きな負担となって、形骸化してしまっては、義務づけをする意義が失われますので、小規模な事業所さんが効果的に、また、過剰な負担とならずにきちんと取組が行えるように、御指摘も踏まえて、具体的な方法でありますとか配慮についてもしっかりと示すということと併せて、対応してまいりたいと思います。
それから、過齢児の関係についても、複数の委員の皆様から御指摘をいただきました。過齢児の自活訓練加算に関して、回数や期間はできるだけ弾力的に使えるようにすべきという御指摘をいただいておりまして、まさにそのように考えております。
それから、過齢児の関係で小崎先生のほうから、ソーシャルワーカーの配置について設備要件を設けるという報酬改定検討チームの中で出された意見はどういう趣旨かという御指摘をいただいておりました。すみません。ちょっと御説明が十分でなかったのですが、設備要件を設けるべきという御意見は、ソーシャルワーカーの配置の少し前の論点の、グループホームで強度行動障害の方を体験で受け入れるときの加算の創設に関して、受入先となるグループホームに強度行動障害に対応した設備要件を課してはどうかという御提案でございました。趣旨としては、強度行動障害の方が、例えば頭を壁に打ち付けてしまってもけがに至らないようなソフトなクッションの入った壁であるとか、あとは音に非常に過敏な方も多くいらっしゃいますので、壁の厚みを増すとか、そういった設備要件を考えてはどうかという御提案はございました。
一方で、受入先を少しでも増やしていくということを考えますと、ハードの要件を設けること自体は、ますますハードルが上がってしまう要素もありますので、その両面を踏まえて検討をしていきたいと考えております。
それから、放課後等デイサービスの関係についてもたくさんの御意見を頂戴いたしました。まさに御指摘のとおりでありまして、医療的ケア児に関しては、もっときちんと経営が成り立つように厚めにしていかないといけない一方で、メリハリをつけるべきだという御意見はごもっともだと思っておりますので、まさに御指摘いただいたような方向性で考えたいと思っております。
それから、小規模グループケアの関係で、居室を１階に設けるという要件が大都市部では難しいのではないかという御指摘をいただいておりまして、私どもも全くそうだなと思いまして、廃止の提案をいたしました。報酬改定検討チームの委員の皆様からの御意見は、やはり火災のときに重度の障害児について、避難の円滑性に万一影響を与えてはいけないという強い御指摘もいただきましたので、その両面を踏まえて、どのようにするかを今後しっかり検討したいと思っております。
それから、グループホームの重度の方へのメリハリと同時に、夜間の支援体制に関して、知的障害の方が軽くても、実際は触法の方であるとか、なかなか行動上課題があったりする方もいらっしゃって、実際には軽度でも手がかかることがあるという大事な御指摘もいただきました。おっしゃるとおりの側面があると私どもも思っておりますが、一方で、参考資料のほうに少しお出ししておりますけれども、平均の手間のかかり度合いを見ますと、平均的に見るとやはり支援区分が低いほど手間が相対的にはかからない。重いほど手間の量がかかっているという実態も定量的には出ておりますので、それを念頭に置きながら、一方で、夜間の配置が置けなくなるような状況では、実際に知的の軽い方であっても支援が行いづらいところがあると思いますので、しっかり夜間に人を置ける範囲の中で、ある程度支援区分に応じたメリハリをつけていく方向で考えたいと考えております。
以上です。
○竹内障害福祉課長 それでは、続きまして、障害福祉課からお答えできるものについて、お答えをさせていただきます。
まず、新型コロナ対応について、竹下委員、江澤委員、久保委員等々複数の委員から御指摘がございました。新型コロナ感染症への対応につきましては、障害福祉サービス等の報酬だけではなくて、運営基準等による対応、さらには予算事業による対応といったものを組み合わせて、総合的に対応していくことが必要だと考えております。本日いただいた御意見も踏まえながら検討を進めてまいりたいと考えております。
それから、とりわけ江澤委員からは、新型コロナウイルス感染症の関係で、PCR検査の関係だとか、あるいは医療機関での受入体制の整備の話、さらには人材確保についての御指摘があったかと思います。
PCR検査につきましては、先般、事務連絡を発出いたしておりまして、従来、行政検査のみで対応するということでございましたけれども、施設におきまして、施設運営上必要であると認める場合には、自費で検査を行った場合に、その費用を交付金の中で対応することも可能になるということで、その取扱いについて事務連絡を発出してございますので、その点御紹介をさせていただきたいのと、医療機関への受入体制につきましては、従来から各都道府県のほうに検討を進めるようにということで促しておりますし、また、人材確保につきましても、応援要員につきまして、コーディネーターを配置するといったような場合の費用についても補助を用意してございますので、そうした取組を活用して、各自治体において取組を進めていただきたいと思いますし、私どもとしても、しっかりとその取組を促していきたいと考えてございます。
それから、報酬改定の関係については、これも毎回の部会でございますけれども、たくさんのサービスについて、それぞれ各委員のほうから御指摘をいただいたところでございます。御意見についてはきちんと報酬改定検討チームのほうに御報告をさせていただこうと思っておりますけれども、複数の委員からまとめて御意見があったものについて、少しだけ付言させていただきたいと思います。
まず、計画相談支援については、様々な委員から、経営実態調査の収支差率で見ても、非常に収支差が小さいということで、充実の方向で検討するべきだという御指摘があったかと思います。この点につきましては、報酬改定検討チームにおいてもアドバイザーからやはり同様の御意見をいただいておりますので、その方向で検討してまいりたいと考えております。
また、医療連携体制加算の明確化について、これは櫻木委員、江澤委員、齋藤委員のほうからも御指摘がございました。まさにこれまでの報酬の算定状況を見ますと、急激に算定回数等々が伸びてございまして、必ずしも適当ではないと思われるようなサービスが提供されて、報酬算定されているというような実態が見受けられますので、その方向でまさに進めさせていただきたいと考えております。
それから、特定処遇改善加算について、江澤委員から、これは閣議決定に基づいて、経験を有する者に重点的に配分するという趣旨で創設されたものだということに鑑みて、要件の見直しについては慎重に検討するべきだという御指摘があったかと思います。これも報酬改定検討チームにおきまして、アドバイザーから賛否両論の御意見がございましたので、江澤委員からの御指摘も踏まえまして、また、介護報酬のほうでも同様の議論がなされてございますので、その動きもしっかりと見ながら対応を検討してまいりたいと考えております。
それから、食事提供体制加算の恒久化についても、複数の委員から御指摘があったかと思います。本日の資料の中でも、資料２－２の67ページに資料を入れてございます。今回の食事提供体制加算の在り方についての検討に当たりましては、実態調査の結果をお示ししているわけでございますけれども、食事提供体制加算を算定している事業所においては、食事提供の方法、あるいは事業所として配慮している事項など様々な対応があるということが分かりました。
また、関係団体の皆様からは、食事における特別な配慮の必要性、あるいは食育の必要性なども含めまして、様々な御提案、御要望があったところでございます。そこで、67ページの一番下の○の部分でございますけれども、例えば栄養面など、障害児者の特性に応じた配慮、食育的な観点など、別の評価軸で評価することを考えられるかも含めまして、他制度とのバランス、在宅で生活する障害者との公平性等の観点も踏まえ、さらに検討を深める必要があるということで、今回の報酬改定におきましては、食事提供体制加算の経過措置の延長という形で進めさせていただいてはどうかということで、御提案を申し上げているところでございます。
それから、内布委員から質問をいただきました。ピアサポートにつきまして、なぜＡ型にはないのかという御指摘だったかと思います。就労系につきましては、一義的には実績に応じて評価をいたしてございます。この実績は、平均工賃でありますとか、あるいは一般就労への移行実績といったようなものでございます。Ａ型などでのピアサポートの活躍につきましては、結果として実績につながれば、その実績に応じて評価されると考えておりまして、今回の就労Ｂの新しい類型については実績に応じた報酬体系とならないということで、そのために別途の加算で評価をするという考え方を取っているものでございます。
それから、阿由葉委員から、就労継続支援Ｂ型に係る基本報酬の検討の方向性についての御指摘がございました。今回の見直しは、就労系のサービスであるＢ型の役割あるいは目的などを変更するものではございませんので、その点は確認をしておきたいと思います。
最後に、施設外就労について、これも複数の委員から御指摘があったかと思います。今回の施設外就労加算の見直しにつきましては、加算の性格、あるいは効果といったようなものを整理いたしまして、基本報酬などにおける評価に発展的に組み替えたいというものでございます。委員の皆様からの御指摘を踏まえまして、詳細につきましては、しっかり設計をしてまいりたいと考えております。
一部、まだお答えできていないものがあるかもしれませんけれども、全体をとおしまして、私からのお答えは以上でございます。
○駒村部会長 ありがとうございます。
私のメモでも、あらあら全て御回答いただいているのではないかなと思いますが、多少時間に余裕がありますので、あと15分くらいですけれども、もし、まだ御発言を希望される方がいればと思います。フロアのほうはいかがでしょうか。大濱さんが今、手を挙げている。ほかにいかがですか。よろしいですか。
オンラインのほうも聞いてみます。オンラインのほうで追加で御発言予定の方はいらっしゃいますか。よろしいですか。
江澤委員が手を挙げたので、では、先に大濱委員からどうぞ。
○大濱委員 ありがとうございます。
経営実調の件ですが、その他費用についてまだ説明がなかったと思います。特に訪問系サービスではその他費用が非常に大きくなっていて、その要因が分析できないと経営実調と実態が乖離していないのか疑問が生じると思います。ですので、その他費用の中身をもっと精査していただくのと同時に、その他費用を少なくするような方策をご検討いただきたいのですが、今のところ特に方針はないのかお聞きしたいというのが１点目です。
あと、先ほどからの虐待防止の件で、追加で意見させていただきます。やはり小規模の事業所、例えば利用者が１人しかいないような事業所が、実際に重度訪問介護であります。重度訪問介護の場合は24時間の介護ということで、命に関わるサービスです。そこで従業者が２～３人の事業所に義務化されると、事務負担が非常に重くなって、なかなか事業所が回らなくなります。今回の検討の中で業務の効率化も提起されていますけれども、それと逆行することになります。また、重度訪問介護の事業所はまだ全国にきちんと整っていません。つい最近、広島県支部からも相談があって、山口県在住の脊髄損傷者が広島市内に転居したという話がありました。山口県内に重度訪問介護の事業所がなくて、広島市に行ってようやく24時間の介護を受けられたという事例です。重度訪問介護の事業所がきちんと全国各地に整備されていない現状では、虐待防止の事務の義務化によって地域で暮らしている重度障害者がかなり困りますので、これはぜひ慎重にお願いしたいと思っています。
以上、追加です。ありがとうございました。
○駒村部会長 では、オンラインのほうで江澤委員、どうぞ。
○江澤委員 ありがとうございます。
今申し上げた、その他経費の件は、また後日でよろしいかと思います。また分かれば情報をいただければと思いますというのが１点です。
もう一点は、先ほど申し上げたような検査のみならず、今後、新型コロナウイルス感染症においては、発症早期のウイルス増殖期においていかに早期に治療を行うかということが重要になっております。ウイルスの病原性が変化した証拠はなく、治療がいろいろ改善したことにより、重症化率、致死率が春先に比べて今は大幅に低下しています。したがいまして、障害者施設にいらっしゃる方がもし入院できない場合に、必要な治療するべき時機を逸することのないように、医療提供機会の確保をお願いしたいということを先ほど申しましたので、こちらはまた御検討いただければと思います。
以上でございます。
○駒村部会長 今の江澤委員の２番目の御発言と大濱委員の２番目の御発言は、ともに御要望、御意見ということだと思います。共通したのは、その他の部分についての言及が共通していますので、これは事務局で何か回答できますか。
○竹内障害福祉課長 なかなか直接的な回答ということにはならないかと思いますけれども、資料２－１、経営実態調査の結果等についてということで、４ページを御覧いただきたいと思います。
この資料の中で、収入に対する給与費割合と収入に対するその他費用割合というのを書いてございます。表の下に米印を打ってございまして、ここで言うその他費用とは、給与費、減価償却費以外の諸経費のことであり、具体的には、給食や清掃に係る委託費や光熱水費、給食材料費などの費用を指すものということでございます。
私ども、今回も経営実態調査に当たりましては、社会福祉法人会計基準にのっとった形での分類といいますか、区分をしてございますので、大濱委員から御指摘いただいた内容につきまして、除けるものは除いてというお話だったかと思うのですけれども、どういう項目についてのお話なのか、また委員のほうから詳しくお話を伺いした上で、どのような対応が可能なのかを考えさせていただきたいと思います。
それから、もう一点、少し申しそびれましたけれども、先ほど人材確保についても大濱委員から、ヘルパーの確保についてもっとしっかり取り組んでもらいたいという趣旨での御発言があったかと思います。人材確保については、介護職員の処遇改善加算も数度にわたる加算を行ってきてございます。本日も特定処遇改善加算についての取得状況などについても御報告をさせていただきました。まだ５割にも満たないということでございますので、当然その加算の取得を促していくことが必要だと思いますし、人材の確保に関しては、今年度、魅力ある仕事として障害の仕事に関わっていただけるようにということで、PRのための材料も国のほうで作成するといったような取組もしてございますので、そうした取組も含めまして、ヘルパーを含めた介護職員の人材確保に私どもとしてもしっかりと取り組んでまいりたいと思います。
また、報酬改定につきましても、人材確保というのは１つ大きな論点になってございまして、本日、詳しくは御説明いたしませんでしたけれども、一番直近の回だったと思いますが、障害・福祉現場の人材確保・業務効率化についても報酬改定検討チームで議論をしてございますので、その点についても御覧いただければと思います。資料で言えば、51ページの辺りになります。
私からの説明以上です。
○駒村部会長 ありがとうございます。
おおむね議論も尽くされているのではないかと思います。
事務局に大濱委員から何か具体的に御提案がありましたら、また後日提出いただくということで、では、そろそろ時間も来ましたので、本日の会議はこれで終了にしたいと思います。
今後のスケジュールについて、事務局より御連絡をお願いいたします。
○源河企画課長 本日は、御多忙の中御議論いただきまして、ありがとうございました。
次回の部会につきましては、12月11日金曜日16時より、こちらの会場にて開催いたしますので、よろしくお願いいたします。
○駒村部会長 それでは、本日はこれで閉会といたします。委員の皆様、ありがとうございました