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第６回社会保障審議会医療保険部会 治療用装具療養費検討専門委員会議事録（2022年9月15日）
○日時
令和4年9月15日（木）11時00分～ 12時00分
○場所
主婦会館プラザエフ スズラン
○出席者
| ＜委員等 敬称略＞ |
| 遠藤久夫（座長） 新田秀樹 橋爪幸代 釜萢敏 |
| 吉森俊和 幸野庄司 池田俊明 中澤功志 |
| 徳田章三 時吉重雄 野坂利也 |
| ＜事務局＞ |
| 森光審議官 森総務課長 荻原保険医療企画調査室長 |
○議題
・ リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定等について
○議事
○遠藤座長
それでは、定刻になりましたので、ただいまより、第６回「社会保障審議会医療保険部会治療用装具療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
委員の皆様におかれましては、大変お忙しい中御参加をいただきまして、ありがとうございます。
初めに、委員の交代について御報告をいたします。
中野委員に代わりまして池田俊明委員、中島委員に代わりまして中澤功志委員がそれぞれ当専門委員会の委員として発令されております。どうぞよろしくお願いいたします。
続きまして、委員の出席状況について御報告をいたします。
本日は清水委員、川村委員が御欠席でございます。
マスコミの方々のカメラの頭撮りにつきましては、ここまでとさせていただきたいと思います。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題でございますけれども「リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定等について」でございます。
事務局から関連の資料が提出されておりますので、まずは事務局からの説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長でございます。よろしくお願いいたします。
それでは、資料治－１を御覧いただきたいと思います。
おめくりいただきまして、今日御議論いただきたい論点は２つございます。２の「リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定について」、３の「既製品の治療用装具に係る実勢価格調査について」でございます。
最初のほう、これまでの議論の経過について軽く触れさせていただきたいと思います。３ページ、４ページを御覧いただきたいのですが、「治療用装具に係る既製品のリスト化について」でございます。基本、療養費支給の対象となる治療用装具につきましては、従来はオーダーメードで製作されたものを基本としつつ、疾病または負傷の治療遂行上必要な範囲のものであれば、既製品であっても保険者判断により療養費を支給することが可能としてございました。ただし、既製品に関しまして、療養費の支給対象となるかどうかが曖昧であったというものがございまして、支給決定の円滑化に資するよう既製品について一定の基準を満たすものをリスト化していくことを進めてまいりました。
４ページでございまして、リスト化の対象について、これまでの委員会で御議論いただいた流れの中で３つ条件として満たす必要があるだろうということで整理をしてございます。１点目が完成品であること、２点目が疾病または負傷の治療遂行上必要なものであること、３点目としましてオーダーメードで製作した場合のものと同等もしくはそれに準ずる機能が得られるものと認められるもの、この３つの条件を満たす必要があるということと整理してございます。
また、既製品の装具につきまして、平成28年に通知で考え方を示しておりますが、その際には対象品目の追加や見直しは随時行っていくことと、リスト収載された製品であっても、個々の患者の状況などに鑑みまして、保険者において最終的な支給の可否は判断をするという整理としてございます。また、３点目でございますが、リスト収載されていない製品であっても、個別の製品及び事例に応じて、保険者において療養費としての支給の可否を判断していただくこととしてございます。
５ページから８ページにかけましては、47品目ございますが、これまでの議論の中でリスト収載されたものの一覧となってございますので、そこは省略させていただきます。
リスト化の流れについてですが、９ページ、10ページを御覧いただきたいと思います。既製品の調査からまず始まります。メーカー、輸入事業者、卸販売業者等から調査票を日本義肢協会さんに提出、それを取りまとめまして、私ども厚生労働省に提案書という形で提出いただきます。事務局による審査を踏まえまして、具体的な議論としましては、既製品装具のリスト収載検討ワーキンググループで審査・検討をお願いしてございます。この検討結果を受けまして、リスト収載案を当委員会に提示をさせていただきまして、最終的にリスト収載の決定に結びつけていくというのがこれまでの流れでございます。
10ページに、このワーキンググループにおきます議論の経過、平成30年に行われました第１回からの流れを記載させていただいておりますが、直近、先月８月31日に今日御議論いただきたいと先ほど申し上げました２点について御検討いただきまして、今日専門委員会に改めてお諮りをしている状況でございます。
具体的な論点としまして、「リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定について」でございます。資料13ページを御覧いただきたいと思います。１つ目の○でございますが、既製品のリストに収載されました治療用装具につきましては、平成28年の通知を今年の３月に改正いたしまして、基準価格について２点設定の考え方を明記してございます。その上で基準価格を設定してございます。基準価格としまして、ＡとＢの２つの方法による額を比較しまして、低いほうを採用する、ただし、下限を5,000円とするということで考え方として整理をしてございます。これは本年２月の専門委員会の資料から抜粋させていただいておりますが、１つ目のＡのやり方ですが、オーダーメードで製作された場合におきます採寸・採型の基本価格の0.52倍の額、これは技術料という評価ですが、それと仕入価格の1.3倍の額、製品価格として捉えております。これを合算した額がＡでございまして、もう一つのＢが、仕入価格の２倍の額でございます。これのいずれかを比較して低いほうを採用する。ただし、義肢装具士の関与がどうしても既製品であっても発生する、その人件費コストや運搬その他のコストを評価しまして、下限を5,000円とするというのを基準価格とすることを専門委員会で御議論いただいた上で、今回のリスト化の中でも基準価格という形でお示しをしてございます。消費税相当分についても２で整理をしてございます。
先ほど申し上げましたリスト収載されていない製品でありましても、個別の製品や事例に応じまして、保険者において療養費としての支給の可否を判断するとされてございますが、保険者側、義肢装具士側の双方から、取扱いに差異、ばらつきが生じることから、リスト収載されていない既製品装具についても「既製品装具の基準価格の設定方法」に準じて基準価格を設定したほうがよいといった御指摘を頂戴しております。
それを踏まえまして、３つ目の○でございますが、平成28年の通知「療養費の支給対象となる既製品の治療用装具について」、こちらを改正してはどうかという御提案をしてございます。
また、一番下の○でございますが、保険者の具体的な審査の段階で円滑化につながるように、実際は支給申請書に領収書を添付する形になっていますが、その際に先ほど申し上げましたＡの算定式に準じて算出したのか、Ｂの算定式に準じて算出したのか、下限額としたのか、こういったことを記載事項とする形で、実際の審査に資するような形で手続面に関する通知も併せて改正してはどうかという御提案をしてございます。
先ほど申し上げましたリスト収載されていない既製品装具についての考え方ですが、14ページを御覧いただきたいと思います。通知の改正案でございますが、左側が新旧で申し上げますと改正後のイメージでございまして、改正案としてございます。第１項を新設いたしまして、先ほど御紹介しました、リスト収載された製品は、次の要件を全て満たす、療養費の支給対象とすることが適当と認められる既製品であること、（１）として完成品であること、（２）疾病または負傷の治療遂行上必要なものであること、（３）オーダーメードで製作した場合のものと同等もしくはそれに準ずる機能が得られるものと認められるものであることを、通知上改めて明確化する改正を書かせていただいてございます。今回、リスト収載されていない製品についても、保険者が行う療養費としての支給の可否の判断に資するのではないかということで、リスト化の対象とする基準を明確化するということで考えてございます。
続きまして、その下のほうに旧第３項で改正後は第４項となっていますが、既製品の治療用装具についての基準価格の設定方法、算出方法についてでございます。これは先ほど申し上げましたＡの算出方法とＢの算出方法、そして、括弧書きで（ただし、下限額を5,000円とする）という考え方を通知上明確化してはいかがかということで、改正案をお示ししてございます。リスト収載された製品、されていない製品の別にかかわらず、既製品の治療用装具に係る基準価格の算出方法を統一するという考えで、今回この第４項を御提案させていただいております。
ただし、ワーキンググループでも御議論のありました下限額の5,000円の考え方についてでございます。今回、これまでのリスト収載されてきた製品の中でこの下限額5,000円を適用した製品が数点ございますが、これらのうちで最も仕入価格が安かったものについては1,500円となってございます。つまり、それ未満のものについてはリスト収載の議論に当たって基準価格の考え方を明確に議論したという経緯がないところでございます。今回、リスト収載されていない製品についても基準価格の算出方法を統一していく際に、リスト収載されていないものについては価格帯が恐らく非常に幅広いのではないかと考えられます。数百円レベルのものから数万円レベルのものまであり得るだろうということで考えておりまして、今回はこれまでのリスト収載の議論の中で明示的に議論した1,500円を一つのラインとして考えまして、仕入価格が1,500円未満の場合はこのただし書の下限額5,000円は適用しない、つまり、ＡかＢのいずれかを比較して低いほうの額を採用するということでお示しをしてはどうかと考えてございます。今、申し上げたのは※３で、一番下のほうに書いてございます。
続きまして、15ページ以降でございますが、手続に関する通知でございまして、これは先ほど申し上げた内容を記載する形で改正してはどうかということで御提案をしてございます。具体的なイメージとしまして、17ページです。リスト収載以外の品につきまして、下のほうに備考など、欄外という形でもいいのですが、Ａ、Ｂの低い額をどう適用したのかというところを明記する形で示してはどうかと考えてございます。
２つ目の論点に移らせていただきたいと思います。資料の20ページに移っていただけますでしょうか。「既製品の治療用装具に係る実勢価格調査について」でございます。基準価格の設定につきましては、この専門委員会で御議論いただいた上で考え方を整理してきたところでございますが、その際にベースとなる仕入価格についてでございます。この下線を引いております※２がございますが、基本的に仕入価格については、厚生労働省が装具業者を対象として行う仕入価格の調査により算出した平均仕入価格としているのですが、ただし、まだ厚生労働省として仕入価格の調査を行った実績はございませんでした。そのため、括弧でただし書で書かせていただいておりますが、今回については令和２年10月の日本義肢協会さんの調査を活用するといったところで一旦は整理をしてございます。
２つ目の○でございますが、いずれにしましても厚生労働省として今回仕入価格の調査を主体的に行っていくといったところを示してございまして、実際にやっていきたいと考えております。その前提の中で、私どもの中では義肢装具メーカーの名称や実際に調査票を送付するための連絡先などの情報を保有しておりませんので、そういった情報を提供いただくという協力を日本義肢協会さんに依頼することとしてはどうかとしてございます。
３つ目、作業のスケジュールでございますが、具体的には21ページに進んでいただきたいと思います。「治療用装具に係る既製品のリスト化について（作業スケジュール・案）」とお示ししてございまして、１年間を通して作業を進めていくイメージで考えてございます。四半期ごとに分けておりますが、最初に調査品目の検討を行いまして、必要な先ほど申し上げた情報提供といった協力をいただくと。その上で調査品目案や調査票の案を私どもで用意しまして、ワーキンググループで検討していただきます。その結果をまとめまして、調査票を実際に送付し、取りまとめてまいります。具体的なリスト収載に当たっては、先ほどお話ししましたが、提案書は日本義肢協会で作成し提出していただく流れになりますので、調査の結果の取りまとめについては、私どもから義肢協会に提供させていただきたいと考えてございます。その上で、提案書につきまして具体的な形式審査を踏まえてワーキンググループで御検討いただき、最終的にリスト収載案を作成しまして、当委員会で御議論の上で決定していただく。それを踏まえましてリスト収載通達を発出していくといったスケジュールの流れで考えてございます。
20ページにお戻りいただきたいと思います。一番下の○でございますが、既にリスト収載されている既製品装具の価格調査につきましては、基本は療養費の改定年度に合わせて調査を行いまして、その調査結果を踏まえて基準価格の見直しを検討することを基本としてはどうかと考えてございます。次回の改定は令和６年度改定という流れになりますので、この考え方でいいますと令和５年度に調査を行いまして、令和６年度リストに反映をしていくといったことを基本としてはどうかということで考えてございます。
ただし、一番下の※にあるのですが、本年度の調査につきましては、厚生労働省が調査を行う初めての調査になりますので、新たにリスト収載品目の検討を予定しております装具に加えまして、既にリスト収載されている装具についても併せて調査を行うこととしていきたいと考えてございます。ただし、これは療養費の改定そのものに直結するということは前提としてはございません。
その上で、22ページに移っていただきたいと思います。「リスト収載品目の検討（案）」となってございます。既に47品目がリスト収載されてございますが、義肢装具士が関与し比較的多く使用されている21品目につきまして、今後のワーキンググループで議論していただくと。そのための提案書の作成や実勢価格調査の対象として準備を進めてまいりたいと考えてございます。品目としましては、この中ほどに表がございますが、リスト収載済みのものと、今回仮に21品目御提案させていただきたいと考えておりますが、これを足し合わせても品目数の中で見ますと20％に満たない状況でありますが、販売個数で見ますと、仮にこれが全て通ればという前提になりますが、６割近くを占めることになるということで整理をしてございます。
23ページ、今回の御提案の「リスト収載品目の検討（案）」ということでお示ししておりまして、こちらの価格調査をまず行った上で、提案を踏まえまして、具体的な検討のプロセスに移っていきたいと考えてございます。
事務局からの説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
どうもありがとうございました。
ただいま事務局から説明がありましたけれども、一つはリスト収載されていない既製品の装具の基準価格の設定についての考え方の御提案と、もう一つはそれに必要となります実勢価格の調査のやり方、あとは全体のこの進め方についてのスケジュール案も示されております。関連しておりますので、全てまとめて御議論していただければと思いますが、何か御質問、御意見等はございますでしょうか。
吉森委員、よろしくお願いします。
○吉森委員
ありがとうございます。
私もまだこの会議にはそんなに慣れていないので、確認も含めて何点か質問させていただければと思います。リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定について、基準価格の設定を検討する趣旨並びに方向性、これは理解できるものと考えておりますけれども、そもそものこのリスト化されていない基準価格の設定方法、これについて何点か確認と質問です。まずは先ほど御説明いただいた22ページの今回調査云々というリスト収載品の検討の表がございますが、全体で品目数が355、62万販売個数ぐらいある中で、47品目はリスト化が既にされており、今回21品目を追加するということですけれども、残りの287品目、これが今回の基準価格の設定の対象になるという理解でよろしいか。
もう一つは、この287品目の中に、いわゆる収載ワーキングの検討の結果、「継続審議」や「見送り」などの29品目が含まれているとあります。この29品目については、どういう理由で見送られたのかということ。もし義肢装具士の関与が低いものがあるというような理由で見送られたとすれば、今回未収載の基準価格の在り方について議論を進める前に整理しておく必要があるのではないかと考えております。そこを整理せずに、未収載品全般の基準価格設定において今回御提案にある一律にリスト化収載品に準じた同等の基準価格の設定、これを用いますと、そもそもリスト化対象選定の際に、オーダーメードで製作した場合のものや同等もしくはそれに準じる機能が得られると認められるものということで、対象を明確化したと理解しておりますけれども、一定基準を満たす既製品をリスト化し、基準価格を設定し、対象品目の追加や見直しを随時行っていくとしたこのそもそものリスト化の基本的な考え方が形骸化してしまい、リスト化する意味がなくなるのではないかと考えております。この点について事務局の御意見をお聞きできればと思います。
もう一つは、リスト化されている基準価格は、日本義肢協会の透明性を担保したエビデンスのあるデータを基に基準価格を定めたと理解しておりますが、今回リスト化されない既製品について議論を進める手順としても、実勢価格調査を参照して基準価格設定について整理するという手順が必要ではないかと考えております。リスト化収載されていない既製品の場合は、当該製品の仕入価格をそのまま用いますと、そのエビデンスはどうするのか、価格の透明性をどのように担保するのか、この辺の課題について事務局のお考えをお聞きできればと思っております。
続けてよろしいですか。また、今回の基準価格の下限の5,000円、これについて先ほど御説明がありましたけれども、リスト化と同様に考えているということなのですが、義肢装具士が医療機関に運搬したり調整したりする手間賃が5,000円で、それが下限額だと理解したのですが、義肢装具士の関与が評価の条件で、この5,000円が決定されたと考えています。今回未収載の部分も同じように考えて5,000円という根拠なのか、それともほかに何か考え方があるのか、5,000円の根拠をもう一度御教示願えればと思います。
1,500円についても先ほど御説明がありまして、かなり幅広に価格帯がある中で、1,500円は平均なのか何なのか、この辺の根拠も併せて教え願えればと思います。
もう一つの実勢調査なのですが、調査の進め方については異論はないのですけれども、メーカー調査の販売価格の透明性、正確性をどのように担保して調査をなさっているのか、これは義肢協会さんにお聞かせ願えればと思っています。
いずれにしましても、今回の未収載品についても実勢価格の調査が必要なのではないかと考えておりまして、今回の御提案のリスト化と追加の部分と絞らずに、全般に拡大して調査ができないものかどうか。これは質問です。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
幾つか御質問がございましたので、事務局、よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長
吉森委員から御質問いただいた点について、幾つかお答えさせていただきたいと思っております。
まず、リスト収載されていないものの基準価格の設定についてでございますが、対象はこの287品目なのかというところがまず１点あったかと思っております。基本的にはこの355品目そのものが日本義肢協会で把握した数値ということになりますので、対象になるのは全てかどうかというところはまた少し別なのかと思っております。ここに載っていないものであっても支給申請としては上がってくるものはあり得るということが一つあろうかとは思っております。
また、調査につきまして、今回私どもが御提案させていただいたのは、先ほど申し上げましたとおり、御提案につなげていく21品目と、既にリスト収載されている47品目であるといったところでございまして、それをさらに拡大した調査を行うことが可能かどうかといったところで御質問いただいたと理解しておりますが、人的な制約も含めてでございますが、そちらについては物理的な制約等々がございまして、その中で今回の調査としては、先ほど御提案したとおり、リスト収載済みのものと追加提案させていただく予定としているものを調査の対象とさせていただきたいと考えてございます。あくまでリスト収載されていないものについては、収載されてあってもということになろうかと思いますが、最終的な支給決定の御判断は保険者にいただくことになっておりまして、その御判断の際にいかに円滑に御判断いただけるかというのをこれまでるる整理をしてきたところと私は理解をしておりまして、その中でどこまで調査対象としてやっていくのかといったところも、物理的な制約そのものの限界と併せて加味した上で整理をしていく必要があるかと思っております。
もう一点、リスト収載されていない既製品についての下限額の考え方でございますが、もともと当委員会で御議論いただきました5,000円の部分でございますが、まず、資料の18ページの一番下の⑤でございますけれども、基本的には義肢装具士の手間、医療機関への装具運搬もしくは採寸といった既製品であっても義肢装具士の関与があるのが前提だったと理解をしておりまして、その中での人件費などといったコストが最低限のものとして発生するということで、下限額5,000円を設定したという整理だったかと認識してございます。今回はリスト収載されていないものについても算出方法をある程度統一化をしていくといったところが議題だと認識してございます。そういった趣旨から考えますと、リスト収載されたものについての議論を踏まえた算出方法の考え方というのは、同様に当てはめていくのが一つ考えられるのではないかと思っています。ただし、あまりにも低廉な価格の既製品については、リスト収載におきます具体的な議論を経ておりませんので、今回はそのただし書というのは1,500円未満のものについては適用しないこととしてはどうかという御提案をしております。
ちなみに、この1,500円というのは、先ほど御説明の中でも少し触れましたが、今、リスト収載されている47品目の中で下限額5,000円が適用されている品目のうち最も仕入価格が安かったものということになっております。つまり、これ以上の額のものについては議論を踏まえた上でリスト収載が既にされているということでございまして、逆に言うと、これ未満のものについてはそういった明示的な議論はなかったというところがこれまでの整理だと思っておりますので、今回1,500円を一つのラインとして設定してお示ししてはどうかということで御提案をしてございます。いずれにせよ今回のこの通知、もし仮に御議論の末に発出させていただいたとしても、これで未来永劫このまま固定化しますということではないのかと思っておりまして、療養費の設定の在り方そのものについての議論は継続して御議論いただくべきなのかと考えてございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長
吉森委員、どうぞ。
○吉森委員
流れはよく分かりましたが、仮に今回リスト化されていないものの基準価格をリスト化に準じてということで進めた場合に、最終的にはそれで価格判断をしていくのでしょうけれども、最後には保険者としてこれはちょっとということがあれば、保険者が当然判断していいということとすれば、これは縛られない、一つのガイドライン的な考え方だということでよろしいのですか。領収書等が出てきたときに、それが妥当かどうかの判断は保険者がやってよいのかどうか、その辺がよく分からなかったのですが、その辺のお考えはいかがでしょう。
○遠藤座長
いかがでしょうか、事務局
○保険医療企画調査室長
先ほど資料の４ページをもう一度御覧いただければと思いますが、下のほうの基本的な考え方でございます。これは既に平成28年通知で明記しておりますが、まず②でございますけれども「リスト収載された製品であっても、療養費としての最終的な支給の可否は、個々の患者の状況に応じて、正当な利用目的、必要性の有無及び代替品の可否に鑑みて、保険者において判断する」としてございます。加えまして③でございますが「リスト収載されていない製品であっても、個別の製品及び事例に応じて、保険者において、療養費としての支給の可否を判断する」と整理してございまして、ガイドラインという表現がどうなのかというのはあろうかと思いますけれども、いずれにせよ最終的に療養費としての支給については保険者で御判断いただくのが原則、前提だと理解をしております。
その中で、円滑な支給決定の判断につながるように、これまでも議論の中でリスト収載が可であるといったものについては収載を順次してまいりましたし、されていないものであっても保険者側もしくは義肢装具士側双方から、基本的に判断にばらつきがあまりにも大き過ぎると最終的には被保険者、患者の皆さんへの不利益にもつながるということで、なるべく統一化していくべきであろうという旨の御指摘、御提案を頂戴していたと考えておりますので、今回こういった形で改正してはどうかという御提案をさせていただいております。
治療用装具に関する療養費の支給決定についての考え方は、今、私が申し上げたものが通底していると理解しておりまして、その中でどこまでお示しすれば保険者としての御判断に資するのかといったところで御議論いただくのかと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
○吉森委員
ありがとうございます。分かりました。
最後に、そうしますと、今回調査でリスト化されているもの、追加されているものについて実勢価格調査をして、その基準の見直し、検討に資するように今後進めていくということですけれども、当然ながら今回このようにリスト化されていないものの、基準としての価格設定の在り方については、同じようにリスト化に準じて見直すという考え方なのだろうと思いますが、リスト化されたものとリスト化されていないものの今後の在り方についてはどのようにお考えなのか。今、申し上げたように今後も準ずるということで進めていくということでよろしいのですか。
○遠藤座長
事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長
基本的には今回の御提案はリスト収載されているもの、されていないものについて、1,500円のラインは別の話だと思いますが、いずれにせよ考え方としては統一をしていくというのを御提案させていただいておりまして、それが基本になっていくのであろうと思います。ただし、先ほど申し上げたＡやＢなどの中身の話ですとか、下限5,000円の話については、この委員会でもこれまで御議論いただいてきたとおり、これが未来永劫固定化するものではないという前提だったとは理解をしておりまして、そこについては考え方について含めて順次御議論いただきながら、さらにバージョンアップしていくというように理解をしております。その中で、リスト収載されていないものについても先ほど申し上げたように基本的な考え方をそろえていくということでございますので、同じように変わればそろっていくということになろうかと思っております。
○吉森委員
ありがとうございました。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、ほかにいかがでございましょう。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ありがとうございます。
まず中身に入る前に、本来この委員会で提案されるものはワーキンググループで合意された内容を提示して審議することになっていますが、先般８月31日に行われたワーキンググループにおいてもいろいろな意見が出て、その中で十分な調整が行われないまま本日の委員会で審議されることになったことについて、非常に遺憾です。したがいまして、本日はそれを前提に、ゼロからの議論になるということをまず申し上げておきます。
まず、現在の既製品装具における治療用装具の請求状況なのですが、いまだリスト化されていない、リスト収載されていない既製品に集中しているのが現状です。中にはオーダーメード製品を作成する際に使用する完成用部品を既製品装具として算定した不正請求や、製品名の記載がなく自社製と表記しリスト以外の既製品装具として請求がある申請など、不適切な請求が後を絶たない状況です。今回、リスト収載されていない既製品について基準価格を設定するという提案なのですが、これらの問題はこの提案だけで到底解決するものではなくて、この提案をそのまま了承すると不適切な請求を助長するばかりか、現場はさらに混乱いたします。既製治療用装具にはほとんどルールがない状況で、課題は山ほどあるのですが、リスト外の既製品装具の基準価格を設定することについては、今から申し上げる４点については最低限確認あるいは結論を得ないと、今回の提案は了承できないということをあらかじめ申し上げておきます。
１点目ですが、資料の13ページに、リスト収載されていない既製品装具についても「既製品装具の基準価格の設定方法」に準じて基準価格を設定したほうがよいという記載がある点につきまして、今回、リスト収載されていない既製品について「既製品装具の基準価格の設定方法」に準じて基準価格を設定するとあるのですが、基準価格は厚労省が調査した平均仕入価格で算出した価格を基準価格として上限設定して、それに100分の106を乗じた相当額を療養費として支給するものと決定されています。リスト収載されていない既製品装具については、基準価格の設定方法に準じた価格の設定とするということは、それはそれでよいと思うのですが、仕入価格は厚労省が調査した平均仕入価格で算出されたものではないので、リスト収載された既製品装具と同様に療養費の基準価格として扱うことはできないと考えています。リスト収載されていない既製品装具の価格は、基準価格ではなく販売価格や購入価格と区別するべきであると考えています。厚労省の定めた基準価格ではないので、仕入価格に疑義が生じる場合は、保険者の審査によって保険者が療養費の支給基準を決めることができるという取扱いでよいかということを、まず１点目としてお伺いしたいと思います。
２点目なのですが、先ほど吉森委員も問題にされていた14ページの改正案なのですが、４ポツの算定式の価格で販売していないもの、あるいは義肢装具士が立ち会わずに既製品装具が購入されているケースについては、治療用装具療養費の対象外と考えていいのかということについて確認したいと思います。これについては２点目でございます。
３点目が、下限価格5,000円とすることについてなのですが、リスト収載されていない既製品装具の販売価格の設定について、下限額を5,000円とすることについては、現時点では明確に反対させていただきます。ワーキンググループでは装具療法の合理性を考え審議したものをリスト化しており、下限の設定についても、47品目のうち３品目が5,000円未満であり、実際に引き上がる額については500円程度であったことから、47品目のリスト収載基準価格を設定する上で5,000円が合意に至ったと聞いておりますが、これをリスト化以外の製品に全て適用することになりますと、リスト収載されていない既製品について、基準価格の設定方法により算出の額が5,000円を下回るものについて、該当となる既製品装具がどれほどあるのか、あるいは下限額まで引き上がる額がどの程度になるのかという調査もエビデンスも示されていない中で、下限額を安易に5,000円と設定するのはあまりにも乱暴なやり方ではないかと思います。14ページにおいて仕入価格が1,500円未満の場合は5,000円を適用しないという提案もあるのですが、これをもってしてもリスト収載されていない既製品装具の下限を5,000円とすることについて、調査等の結果を提示していただいた上で改めて審議すべきであって、全くエビデンスのない時点で早計に下限額を設定するのは危険です。これは未来永劫のものではないという室長の御発言もありましたが、今、これを5,000円と取りあえず設定することも非常に危険なので、下限額については設定しないで議論するのが適切であると思います。
最後に４点目なのですが、14ページにおいて、基準価格のＡ算定式でオーダーメードで作成された場合における採寸・採型の基本価格の0.52倍の額を掛けてとされている点についてなのですが、オーダーメードの基本価格は採型が採寸の２倍から３倍の額に当たり、リスト収載されていない既製品装具の算出に当たってどちらを用いるかは非常に大きく金額が異なることになります。現時点で採型を用いる場合の明確な基準はございません。まずはワーキンググループで採型を用いる場合の基準を御提示いただき、その上でルールに基づいた設定をしないと、恐らく採型を基準とした請求がたくさん上がってくるものではないかと想定されます。ですから、このルールを決定するまでの間については、リスト化されていない既製品装具については、一律オーダーメードで作成された場合における採寸の基準に0.52倍を掛けるというように統一したルールを暫定的に要望したいと思います。これはリスト外の算定式を決定する重要な要素であり、このルールを決定しないと、リスト化以外の額をそのまま療養費として適用するのは非常に危険ですので、本委員会で結論を得る必要があると思います。
この４点について、事務局の意見をお聞かせいただきたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
では、事務局、お願いいたします。
○保険医療企画調査室長
１点目でございますが、繰り返しになりますけれども、最終的な支給可否の決定は保険者のほうでしていただくことになります。仮にリスト収載されていない製品について、申請が上がってきた価格について疑義がある場合は、保険者でその疑義について正していただきながら、最終的な御判断をいただくということかと理解をしてございます。
続きまして、２点目でございますが、義肢装具士の関与の部分だったと思っております。下限5,000円の設定についてというところかと理解をしておりますが、いずれにしましてもこれまでリスト収載されてきたものについて基準価格を整理していく際に、義肢装具士が最低限関与する運搬も含めて、そういったところで下限額を5,000円ということで整理をしてきたと認識をしてございます。一定の議論の末だと思っていますが、義肢装具士が最低限関与する前提がある中で5,000円を設定してきたということでありますので、そういった点からすると、今回御提案をさせていただいておりますリスト収載外についての基準価格の算出方法についても適用していくというのは、これまでの議論の積み重ねからすると、一定の合理性はあるのではないかと考えてございます。ただし、あまりにも品物の仕入価格そのものがかなり低廉であるというのは、これまでのリスト収載されたものについて議論の末、収載するという結論に至っていないことが前提としてあろうかと思いますので、そういったことを加味しますと、1,500円未満のものについては下限額を適用しないということは、ルールの明確化という意味では判断に役立つのではないかと考えてございます。
４点目の採寸・採型の部分でございますが、基本的にはリスト収載の提案の際にもその材質などに鑑みて、採型に近い行為が必要となるといったものについて採型を適用した上で、提案書を踏まえて御議論いただいているというのがあろうかと思っておりますが、いずれにしましても考え方として採寸・採型の基本価格の0.52倍というのは、いずれの各製品の中でどういった声があるのかは最終的には個別判断となろうかと思っておりますので、そこを一律に採寸のみ適用するというのは、かえってその製品の特性に鑑みて適切な療養費の支給につながるのかどうかといったところがあろうかと思います。最後、幸野委員から御提案いただいた採寸・採型についての考え方を整理していくというのは、この委員会で御議論いただくのは私どもも同感でございますので、そこは引き続き整理をさせていただきたいとも考えておりますし、今後、ほかの療養費と比べて治療用装具に関しては留意事項通知といったものが今はないのが現状で、そちらについても引き続き検討となっていると認識しておりますので、その中で御議論していく話なのかとも考えております。いずれにせよ一度ある程度基準価格の設定の考え方を整理して、その上でお示しするというのがまずは必要かとも考えておりますし、繰り返しになってしまいますが、それを発出したからといって、今後考え方が変わることはないということでもないと認識をしております。そういった中で、一旦今回はこういった形で整理をできればと思っております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
幸野委員、いかがでしょう。
○幸野委員
１点目の最終的には保険者の判断というところなのですが、そうであれば疑義解釈等でその通知を発出していただけますでしょうか。それをぜひお願いしたいと思います。
２点目については明確なお答えがなかったかと思うのですが、要は４の算定式で価格設定してこなかった場合や義肢装具士が立ち会わずに購入されている場合についても、保険者の判断で対象外にすることについて、明確に疑義解釈等で発出していただきたいというお願いです。
４点目についても統一するのは難しいということなのですが、そうであれば、採寸とするか採型とするかというのも保険者の判断ということで、採型にするのであればそれなりの証拠などをいただき、最終的には保険者が、これは採型ではない、採寸であるというように保険者の裁量に委ねられるということについて、これも何らかの形で周知していただきたいと思います。
下限額の5,000円、1,500円については、伺った話をもってしても納得できませんので、これは早急にデータを出していただいて議論するまでは下限は設定しないということでやっていただきたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
事務局、今、幾つかコメントが幸野委員からありましたけれども、何かあればお願いします。
○保険医療企画調査室長
疑義解釈という形かどうかはあれなのですが、いずれにしろ御指摘いただいた最終的な支給決定の判断は保険者が行うということは、これまでも繰り返し申し上げておりますが、そこはお示しできるかと思っております。
また、基本的に今回の治療用装具の支給申請に当たりましては、義肢装具士の関与が前提ではありますので、全く関与していないものについて上がってきたということであれば、それは請求としては不適切ということになろうかと思っております。
４点目でございますけれども、いずれにせよこちらについて採寸・採型というのも基本的にはそれぞれの支給申請の中身を見ていただいて、その中でどちらが本来適当なのかを見た上での御判断になろうかと思いますので、上がってきた額の考え方なども踏まえて、合理的か否かを保険者で最終的に御判断いただくことになろうかと思っております。
下限の5,000円についてでございますが、これも繰り返しになってしまいますが、基本的にはこれまでの議論の中で最も安かったものが1,500円であることが一つ明確にはなっておりますので、今回はそれ以上の製品価格については少なくとも先ほど申し上げました義肢装具士の関与が前提であると申し上げまして、そちらの人件費等のコストを踏まえると、この5,000円という下限額を適用するのは一定の合理性があると考えております。いずれにいたしましても先ほど申し上げたような疑義に関しての考え方、留意事項についても先ほど今後も御議論いただきたいと申し上げましたが、整理をしていくということもそうですし、療養費のそもそもの改定に当たっての考え方の整理も引き続き行っていく必要があると思っております。その上で、今回こういった形で御提案をして、なるべく早急に通知として発出できればと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
留意事項通知か疑義解釈、何らかの形で通知を出していただけるということですので、内容については漠然とした内容ではなくて、どんな内容の留意事項通知を出すかについては、別途こちらも調整させていただきたいと思います。
採型のところなのですが、既製品装具で採型を取る場合にはどんな場合があるのか、これについて装具士協会の方でも結構なのですが、あるのかどうかお教えいただけないでしょうか。
○遠藤座長
これは業界の方で何かコメントができれば御教示いただければと思いますが、あるいは事務局が何か分かっていれば事務局でも結構です。
○保険医療企画調査室長
今回御提案の21品目の中にも採型をベースとするものがあったかと思っていますが、基本的には製品の材質などに基づいて実質的な採型に近い調整が必要なものについては採型ベースでということで御提案があったと認識しておりまして、それぞれの品目の中で採型に近いことが必要になってくるのかどうかといったところで分かれてくるのかと。その製品の材質ですとか、そもそもの機能とか、そういったところを踏まえてということになろうかと思っています。いずれにいたしましても、こちらについても今後ワーキンググループでも引き続き御議論いただきながら整理を進めていきたいと考えています。
以上です。
○遠藤座長
野坂委員、お手を挙げていただきましてありがとうございます。何か追加でコメントがあればお願いいたします。
○野坂委員
幾つかのケースがあると思うのですけれども、お話しいただいたように、実際に既製品であってもモデルを取って、そのモデルをベースに既製品を加工する場合もあるし、実際にモデルを取らないのだけれども、装具を装着して歩行をしばらく評価しながら調整していくというものがあったり、物によって違うのですけれども、義肢装具士の関与がかなり必要なものも幾つかのものがあるので、それが採型ということで今までお認めいただいているので、その辺は今後ワーキンググループで明確化していく必要があるのかと思いますけれども、類似のものに関しては、ぜひとも今回47品目以外についても採型等々であるという判断をしていただければ、お認めいただきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長
どうもありがとうございました。
幸野委員、いかがでしょう。
○幸野委員
分かりました。
もう一点ありまして、留意事項通知をこれから調整していくことになるのですが、これはいつ頃出されることを想定されているのかをお伺いしたいのです。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
今、事務局案のベースといったものを整理してございますので、我々としてもこれまでも委員の皆様からこちらについても早急に整理すべきではないかという御指摘をいただいていると認識しておりますので、遅くとも年度内には必ず整理したいと思っておりますし、できればもう少しなるべく早い段階で御議論いただきながら発出していきたいと思っています。いずれにしましてもこの委員会におきます議論が必要だと思っておりますので、またお諮りできればと思っています。
以上です。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
今、私が問題提起したことは、現に現場で非常に混乱している状態ですので、留意事項通知が遅れるのであれば疑義解釈でも結構なので、今申し上げた保険者の判断について出していただけないでしょうか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
そこは通知の発出のタイミングと両にらみで、なるべく現場に混乱が起きないような形で整理できればと思っております。
以上です。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
では、疑義解釈を出していただくということで了承したいと思います。
あと、5,000円の下限についてはデータが必要なので、これは早い時期にデータを出していただいて見直していく。5,000円が妥当なのかどうか、1,500円が妥当なのかどうか、それについてはあくまで暫定的なものとして、これは早急に委員会なりワーキンググループで議論していただいて決定していくということでよろしいですか。
○遠藤座長
事務局、よろしいですか。
○保険医療企画調査室長
いずれにせよ随時整理していくことが必要だとは認識しておりますので、その形でまた御議論いただくような形で準備したいと思っております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、よろしいでしょうか。
○幸野委員
その４点については留意事項通知と疑義解釈を出していただけるということなので、了解したいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御質問はございますか。
池田委員、どうぞ。
○池田委員
国民健康保険中央会の池田でございます。今回初めて参加をさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
既製品の扱いにつきましては、療養費の支給に当たって、保険者の対応においても差異が出てくることが懸念されるわけでございます。従って、一定の基準を満たす既製品をリスト化していくことについては、保険者の支給決定の円滑化に資することと期待をされますので、今回こういった方向で既製品をリスト化していただいたことにつきましては、私はこの方向性に賛同させていただきたいと思っております。
今後の話ですけれども、この対象品目の追加や見直しにつきましては、また随時行っていただければと思ってございます。
引き続きこの専門委員会の中で保険者の判断に資するような具体的な方策を出していくことができればと考えておりますので、どうぞよろしくお願いをいたします。
○遠藤座長
ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょう。
幸野委員、どうぞお願いします。
○幸野委員
それでは、もう一つの論点であります治療用装具に係る実勢価格の調査と追加品目について、意見を述べさせていただきたいと思います。
22ページで「継続審議」や「見送り」等によってリスト収載されなかった品目は35品目あって、そのうち「追加（案）」に６品目、「未収載」に29品目が含まれている点ですが、再提案させる何らかの基準があるのかというものについてお伺いしたいと思います。「見送り」とされた中には、ワーキンググループで検討された結果、義肢装具士の関与が見当たらない既製品装具が含まれておりまして、これらの装具は何度審議を行っても同様の結果となると思われるのですが、それ以降、何か変化があっての提案なのかどうか、そういったことをお伺いしたいと思います。
それから、本会は保険者から、検討されたがリスト化収載の「見送り」となった既製品装具について、その理由を知りたいという要望が健保組合から多く寄せられております。「見送り」とされた既製品装具についてもその理由を公表すれば、個々の患者の状況に応じて保険者が支給の可否を判断できる材料となります。次回ワーキング等においてこの「見送り」となった既製品装具の公表方法について御検討いただき、検討専門委員会に提案いただくことを要望したいと思います。
追加品目の選定について掲げられているのですが、「追加（案）」の品目については、療養費の頻度調査などでリスト外で請求が行われている既製品装具の価格や個数の実態調査をしていただいて、価格にばらつきが生じている既製品装具や多数使用されているものなどを追加品目として選定すべきと思われるのですが、今の段階で選定の基準が全くない中でこのリストが上がってきている状態なので、どういうもののリスト化を優先していくのかという基準についてもワーキングで検討していただいて、これも委員会で決めていく必要があると思いますので、早急に今後実施していただきたいと思います。
価格調査の手法についてなのですが、20ページの実勢価格調査については、２つ目の○で、日本義肢協会へ実施についての協力を依頼してはどうかとあるのですが、調査はあくまで厚労省が実施すべきだと思います。日本義肢協会に事務的な協力を求めることはやむを得ないと思うのですが、あくまでも日本義肢協会は利害関係者でありますので、義肢協会は価格の提案などに関与すべきでないと思われます。そういう意味では厚労省が中心となって実施していくべきだと思います。
調査の方法なのですが、仕入価格の調査に当たって販売価格や販売数量を調査することとされていて、いわゆる売手側のみの調査しか行われていないという実態があります。中医協の薬価調査のように売手側だけでなくて買手側の調査、購入価格についても調査していただいて、薬価調査の場合は突合まで行っているのですが、こういったものを行わないと精緻な価格調査はできないと思いますので、購入側の調査の実施もぜひ加えていただきたいと思います。
調査範囲、調査対象なのですが、今は僅かな調査対象にしかなっておりません。調査対象については可能な限り幅広く行っていただいて、できれば購入価格等については日本義肢協会会員全てを対象に行っていただきたいと思います。正確性を担保するため、調査票の公表と頻度調査による当該装具の実態調査結果についても公表を要望したいと思います。これもぜひ検討をお願いします。
それから、既にリスト化された既製品治療用装具の改定なのですが、既にリスト収載されている既製品装具の価格調査については、療養費の改定年度に合わせて調査を行い、その調査結果を踏まえて基準を見直すことについてはそうなのですが、全部見直すのかというところなのですが、これは財源の問題が絡んでくると思います。療養費は公的医療であって、柔道整復療養費もあはき療養費も財源が限られている中でどういった改定を行うのか、乖離があるものは全て行うのか、財源の範囲で行わないといけないと思うので、これは予算編成過程の中で財源の調整が行われていますので、どういうものに対してどういう改定を行うか、こういったルールは早急に進めていく必要があると思います。財源の範囲でしか改定はできませんので、その辺のルールはまだない状態ですので、これも早急に次回の６年度改定までの検討事項としていただきたいと思います。
販売価格調査時の調査項目についてなのですが、義肢装具士を介さずに装具が直接購入されているケースも散見されるので、本年度調査においては26ページにあるオの欄の医療機関への納入の有無についても、この納入の実績が「有」とした場合にはリストから外すという措置も必要なのではないかと思いますので、それも御検討いただきたいと思います。
最後になりますが、今、言いましたように、治療用装具についてはほとんどルールがない状態で運用が行われていて、保険者もかなり混乱しているというのが現状です。検討専門委員会もあまり頻度は行われないのですが、申し上げたような問題を例に課題が山ほどありますので、令和６年度改定までにどんな議題をどういうスケジュールでやっていくのかというところを、厚労省事務局は次回委員会までにぜひ提示していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
事務局、ただいまの幸野委員の意見に対して何かコメントがあればお願いします。
○保険医療企画調査室長
幸野委員から御指摘いただいた点につきまして、順次整理をしていきながら議論を進めていただくことが必要だと考えております。その中で、６年度改定に向けた議論が中心になるものなのか、それとも割と早い段階で整理をした上で進めていくべきものなのかという整理は必要かと思っておりますので、それを私どもでも整理をしながら御議論いただけるような形で準備していきたいと考えております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
ありがとうございます。本日は、ワーキンググループでこれまで議論されてきましたけれども、それが当部会では初めて公表されて、本件につきましては初めての議論ということで、割と本質的なことも含めて様々な御意見が出されました。
事務局としては、ただいまの調査と基準価格の設定の方式を認めてほしいということで出したわけなのですけれども、これをどう扱うかということで、考え方としては２通りやり方があるかと思います。今、幾つか御意見が出ましたので、これはすぐワーキングで対応できるかどうかはともかくとして、ワーキングでできればやってもう少し練っていただく、あるいは事務局としても様々な御意見に対する事務局案を練り直していただくというやり方をして継続審議にするやり方と、方向性としていろいろと御意見が分かりましたので、それを踏まえた形で、これはもちろん御発言者とも調整をしながら、座長で預からせていただくやり方もあるかと思います。
なかなかこれは微妙なところでありまして、事務局にお尋ねしたいのですけれども、タイムスケジュール的にはどういう位置づけになるかまず教えてください。
○保険医療企画調査室長
まず、リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定についてですが、もともと保険者側、義肢装具士側双方から早急に整理すべきだという御指摘をいただきながら進めてはきておりますので、そういう意味では早々に発出することが必要かと思っています。また、調査につきましては、提案に当たっての前提ではございますので、少なくとも調査を行わないと今後の提案にも至らないということになろうかと思いますので、そういった意味では今日御議論いただいた２つの大きな論点については、いずれも早々に進めていく必要があるかと思っています。
○遠藤座長
ということは、大体この事務局が出されたスケジュールで進めていく必要があるというお考えですね。
○保険医療企画調査室長
そういうことと思っております。
○遠藤座長
そういたしますと、これからワーキングでまた細かく練っていただいて、その案をこちらで出してというようなことは、なかなかタイミング的には結果的に難しいかということもありますので、これは御提案ではありますけれども、今日お話しいただいたような内容も踏まえた形で内容の修正も含めて座長預かりという形にさせていただいて、進めながらこれを修正していくことも可能なわけでありますので、当然そうなると思いますので、そういう形で本日は皆様方の御意見を十分配慮させていただいて、もちろん可能なもの、不可能なものはあるわけですけれども、座長預かりで対応させていただくというのを私から提案をさせていただきたいと思いますけれども、それでいかがでございましょうか。明確に御反対の御意見があればいただきたいと思います。
幸野委員、ぜひ御意見をお聞きしたいと思います。
○幸野委員
先ほどのやり取りでもあったのですが、疑義解釈や留意事項通知で出していただくということを御回答いただいたので、この内容については我々と十分な調整をして、我々が納得できるまで調整を続けてほしいと思います。
下限5,000円とするということについても、これは早急なワーキンググループの開催と結論をお願いしたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。御意見として承りました。
ほかに何かございますか。座長預かりにする上での考え方等々で御発言があれば承りますが、よろしゅうございますか。
分かりました。ありがとうございました。
それでは、様々な御意見がございましたことは重々留意させていただきたいと思います。本件につきましては、座長預かりでお認めいただいたということにさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。
それでは、本日予定していた案件は以上でございます。
事務局から何かございますか。
○保険医療企画調査室長
次回の日程につきましては未定でございまして、また日程調整の上で後日連絡させていただきます。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
それでは、本日の第６回治療用装具療養費検討専門委員会をこれにて終了したいと思います。どうもありがとうございました。
それでは、定刻になりましたので、ただいまより、第６回「社会保障審議会医療保険部会治療用装具療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
委員の皆様におかれましては、大変お忙しい中御参加をいただきまして、ありがとうございます。
初めに、委員の交代について御報告をいたします。
中野委員に代わりまして池田俊明委員、中島委員に代わりまして中澤功志委員がそれぞれ当専門委員会の委員として発令されております。どうぞよろしくお願いいたします。
続きまして、委員の出席状況について御報告をいたします。
本日は清水委員、川村委員が御欠席でございます。
マスコミの方々のカメラの頭撮りにつきましては、ここまでとさせていただきたいと思います。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題でございますけれども「リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定等について」でございます。
事務局から関連の資料が提出されておりますので、まずは事務局からの説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長でございます。よろしくお願いいたします。
それでは、資料治－１を御覧いただきたいと思います。
おめくりいただきまして、今日御議論いただきたい論点は２つございます。２の「リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定について」、３の「既製品の治療用装具に係る実勢価格調査について」でございます。
最初のほう、これまでの議論の経過について軽く触れさせていただきたいと思います。３ページ、４ページを御覧いただきたいのですが、「治療用装具に係る既製品のリスト化について」でございます。基本、療養費支給の対象となる治療用装具につきましては、従来はオーダーメードで製作されたものを基本としつつ、疾病または負傷の治療遂行上必要な範囲のものであれば、既製品であっても保険者判断により療養費を支給することが可能としてございました。ただし、既製品に関しまして、療養費の支給対象となるかどうかが曖昧であったというものがございまして、支給決定の円滑化に資するよう既製品について一定の基準を満たすものをリスト化していくことを進めてまいりました。
４ページでございまして、リスト化の対象について、これまでの委員会で御議論いただいた流れの中で３つ条件として満たす必要があるだろうということで整理をしてございます。１点目が完成品であること、２点目が疾病または負傷の治療遂行上必要なものであること、３点目としましてオーダーメードで製作した場合のものと同等もしくはそれに準ずる機能が得られるものと認められるもの、この３つの条件を満たす必要があるということと整理してございます。
また、既製品の装具につきまして、平成28年に通知で考え方を示しておりますが、その際には対象品目の追加や見直しは随時行っていくことと、リスト収載された製品であっても、個々の患者の状況などに鑑みまして、保険者において最終的な支給の可否は判断をするという整理としてございます。また、３点目でございますが、リスト収載されていない製品であっても、個別の製品及び事例に応じて、保険者において療養費としての支給の可否を判断していただくこととしてございます。
５ページから８ページにかけましては、47品目ございますが、これまでの議論の中でリスト収載されたものの一覧となってございますので、そこは省略させていただきます。
リスト化の流れについてですが、９ページ、10ページを御覧いただきたいと思います。既製品の調査からまず始まります。メーカー、輸入事業者、卸販売業者等から調査票を日本義肢協会さんに提出、それを取りまとめまして、私ども厚生労働省に提案書という形で提出いただきます。事務局による審査を踏まえまして、具体的な議論としましては、既製品装具のリスト収載検討ワーキンググループで審査・検討をお願いしてございます。この検討結果を受けまして、リスト収載案を当委員会に提示をさせていただきまして、最終的にリスト収載の決定に結びつけていくというのがこれまでの流れでございます。
10ページに、このワーキンググループにおきます議論の経過、平成30年に行われました第１回からの流れを記載させていただいておりますが、直近、先月８月31日に今日御議論いただきたいと先ほど申し上げました２点について御検討いただきまして、今日専門委員会に改めてお諮りをしている状況でございます。
具体的な論点としまして、「リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定について」でございます。資料13ページを御覧いただきたいと思います。１つ目の○でございますが、既製品のリストに収載されました治療用装具につきましては、平成28年の通知を今年の３月に改正いたしまして、基準価格について２点設定の考え方を明記してございます。その上で基準価格を設定してございます。基準価格としまして、ＡとＢの２つの方法による額を比較しまして、低いほうを採用する、ただし、下限を5,000円とするということで考え方として整理をしてございます。これは本年２月の専門委員会の資料から抜粋させていただいておりますが、１つ目のＡのやり方ですが、オーダーメードで製作された場合におきます採寸・採型の基本価格の0.52倍の額、これは技術料という評価ですが、それと仕入価格の1.3倍の額、製品価格として捉えております。これを合算した額がＡでございまして、もう一つのＢが、仕入価格の２倍の額でございます。これのいずれかを比較して低いほうを採用する。ただし、義肢装具士の関与がどうしても既製品であっても発生する、その人件費コストや運搬その他のコストを評価しまして、下限を5,000円とするというのを基準価格とすることを専門委員会で御議論いただいた上で、今回のリスト化の中でも基準価格という形でお示しをしてございます。消費税相当分についても２で整理をしてございます。
先ほど申し上げましたリスト収載されていない製品でありましても、個別の製品や事例に応じまして、保険者において療養費としての支給の可否を判断するとされてございますが、保険者側、義肢装具士側の双方から、取扱いに差異、ばらつきが生じることから、リスト収載されていない既製品装具についても「既製品装具の基準価格の設定方法」に準じて基準価格を設定したほうがよいといった御指摘を頂戴しております。
それを踏まえまして、３つ目の○でございますが、平成28年の通知「療養費の支給対象となる既製品の治療用装具について」、こちらを改正してはどうかという御提案をしてございます。
また、一番下の○でございますが、保険者の具体的な審査の段階で円滑化につながるように、実際は支給申請書に領収書を添付する形になっていますが、その際に先ほど申し上げましたＡの算定式に準じて算出したのか、Ｂの算定式に準じて算出したのか、下限額としたのか、こういったことを記載事項とする形で、実際の審査に資するような形で手続面に関する通知も併せて改正してはどうかという御提案をしてございます。
先ほど申し上げましたリスト収載されていない既製品装具についての考え方ですが、14ページを御覧いただきたいと思います。通知の改正案でございますが、左側が新旧で申し上げますと改正後のイメージでございまして、改正案としてございます。第１項を新設いたしまして、先ほど御紹介しました、リスト収載された製品は、次の要件を全て満たす、療養費の支給対象とすることが適当と認められる既製品であること、（１）として完成品であること、（２）疾病または負傷の治療遂行上必要なものであること、（３）オーダーメードで製作した場合のものと同等もしくはそれに準ずる機能が得られるものと認められるものであることを、通知上改めて明確化する改正を書かせていただいてございます。今回、リスト収載されていない製品についても、保険者が行う療養費としての支給の可否の判断に資するのではないかということで、リスト化の対象とする基準を明確化するということで考えてございます。
続きまして、その下のほうに旧第３項で改正後は第４項となっていますが、既製品の治療用装具についての基準価格の設定方法、算出方法についてでございます。これは先ほど申し上げましたＡの算出方法とＢの算出方法、そして、括弧書きで（ただし、下限額を5,000円とする）という考え方を通知上明確化してはいかがかということで、改正案をお示ししてございます。リスト収載された製品、されていない製品の別にかかわらず、既製品の治療用装具に係る基準価格の算出方法を統一するという考えで、今回この第４項を御提案させていただいております。
ただし、ワーキンググループでも御議論のありました下限額の5,000円の考え方についてでございます。今回、これまでのリスト収載されてきた製品の中でこの下限額5,000円を適用した製品が数点ございますが、これらのうちで最も仕入価格が安かったものについては1,500円となってございます。つまり、それ未満のものについてはリスト収載の議論に当たって基準価格の考え方を明確に議論したという経緯がないところでございます。今回、リスト収載されていない製品についても基準価格の算出方法を統一していく際に、リスト収載されていないものについては価格帯が恐らく非常に幅広いのではないかと考えられます。数百円レベルのものから数万円レベルのものまであり得るだろうということで考えておりまして、今回はこれまでのリスト収載の議論の中で明示的に議論した1,500円を一つのラインとして考えまして、仕入価格が1,500円未満の場合はこのただし書の下限額5,000円は適用しない、つまり、ＡかＢのいずれかを比較して低いほうの額を採用するということでお示しをしてはどうかと考えてございます。今、申し上げたのは※３で、一番下のほうに書いてございます。
続きまして、15ページ以降でございますが、手続に関する通知でございまして、これは先ほど申し上げた内容を記載する形で改正してはどうかということで御提案をしてございます。具体的なイメージとしまして、17ページです。リスト収載以外の品につきまして、下のほうに備考など、欄外という形でもいいのですが、Ａ、Ｂの低い額をどう適用したのかというところを明記する形で示してはどうかと考えてございます。
２つ目の論点に移らせていただきたいと思います。資料の20ページに移っていただけますでしょうか。「既製品の治療用装具に係る実勢価格調査について」でございます。基準価格の設定につきましては、この専門委員会で御議論いただいた上で考え方を整理してきたところでございますが、その際にベースとなる仕入価格についてでございます。この下線を引いております※２がございますが、基本的に仕入価格については、厚生労働省が装具業者を対象として行う仕入価格の調査により算出した平均仕入価格としているのですが、ただし、まだ厚生労働省として仕入価格の調査を行った実績はございませんでした。そのため、括弧でただし書で書かせていただいておりますが、今回については令和２年10月の日本義肢協会さんの調査を活用するといったところで一旦は整理をしてございます。
２つ目の○でございますが、いずれにしましても厚生労働省として今回仕入価格の調査を主体的に行っていくといったところを示してございまして、実際にやっていきたいと考えております。その前提の中で、私どもの中では義肢装具メーカーの名称や実際に調査票を送付するための連絡先などの情報を保有しておりませんので、そういった情報を提供いただくという協力を日本義肢協会さんに依頼することとしてはどうかとしてございます。
３つ目、作業のスケジュールでございますが、具体的には21ページに進んでいただきたいと思います。「治療用装具に係る既製品のリスト化について（作業スケジュール・案）」とお示ししてございまして、１年間を通して作業を進めていくイメージで考えてございます。四半期ごとに分けておりますが、最初に調査品目の検討を行いまして、必要な先ほど申し上げた情報提供といった協力をいただくと。その上で調査品目案や調査票の案を私どもで用意しまして、ワーキンググループで検討していただきます。その結果をまとめまして、調査票を実際に送付し、取りまとめてまいります。具体的なリスト収載に当たっては、先ほどお話ししましたが、提案書は日本義肢協会で作成し提出していただく流れになりますので、調査の結果の取りまとめについては、私どもから義肢協会に提供させていただきたいと考えてございます。その上で、提案書につきまして具体的な形式審査を踏まえてワーキンググループで御検討いただき、最終的にリスト収載案を作成しまして、当委員会で御議論の上で決定していただく。それを踏まえましてリスト収載通達を発出していくといったスケジュールの流れで考えてございます。
20ページにお戻りいただきたいと思います。一番下の○でございますが、既にリスト収載されている既製品装具の価格調査につきましては、基本は療養費の改定年度に合わせて調査を行いまして、その調査結果を踏まえて基準価格の見直しを検討することを基本としてはどうかと考えてございます。次回の改定は令和６年度改定という流れになりますので、この考え方でいいますと令和５年度に調査を行いまして、令和６年度リストに反映をしていくといったことを基本としてはどうかということで考えてございます。
ただし、一番下の※にあるのですが、本年度の調査につきましては、厚生労働省が調査を行う初めての調査になりますので、新たにリスト収載品目の検討を予定しております装具に加えまして、既にリスト収載されている装具についても併せて調査を行うこととしていきたいと考えてございます。ただし、これは療養費の改定そのものに直結するということは前提としてはございません。
その上で、22ページに移っていただきたいと思います。「リスト収載品目の検討（案）」となってございます。既に47品目がリスト収載されてございますが、義肢装具士が関与し比較的多く使用されている21品目につきまして、今後のワーキンググループで議論していただくと。そのための提案書の作成や実勢価格調査の対象として準備を進めてまいりたいと考えてございます。品目としましては、この中ほどに表がございますが、リスト収載済みのものと、今回仮に21品目御提案させていただきたいと考えておりますが、これを足し合わせても品目数の中で見ますと20％に満たない状況でありますが、販売個数で見ますと、仮にこれが全て通ればという前提になりますが、６割近くを占めることになるということで整理をしてございます。
23ページ、今回の御提案の「リスト収載品目の検討（案）」ということでお示ししておりまして、こちらの価格調査をまず行った上で、提案を踏まえまして、具体的な検討のプロセスに移っていきたいと考えてございます。
事務局からの説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
どうもありがとうございました。
ただいま事務局から説明がありましたけれども、一つはリスト収載されていない既製品の装具の基準価格の設定についての考え方の御提案と、もう一つはそれに必要となります実勢価格の調査のやり方、あとは全体のこの進め方についてのスケジュール案も示されております。関連しておりますので、全てまとめて御議論していただければと思いますが、何か御質問、御意見等はございますでしょうか。
吉森委員、よろしくお願いします。
○吉森委員
ありがとうございます。
私もまだこの会議にはそんなに慣れていないので、確認も含めて何点か質問させていただければと思います。リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定について、基準価格の設定を検討する趣旨並びに方向性、これは理解できるものと考えておりますけれども、そもそものこのリスト化されていない基準価格の設定方法、これについて何点か確認と質問です。まずは先ほど御説明いただいた22ページの今回調査云々というリスト収載品の検討の表がございますが、全体で品目数が355、62万販売個数ぐらいある中で、47品目はリスト化が既にされており、今回21品目を追加するということですけれども、残りの287品目、これが今回の基準価格の設定の対象になるという理解でよろしいか。
もう一つは、この287品目の中に、いわゆる収載ワーキングの検討の結果、「継続審議」や「見送り」などの29品目が含まれているとあります。この29品目については、どういう理由で見送られたのかということ。もし義肢装具士の関与が低いものがあるというような理由で見送られたとすれば、今回未収載の基準価格の在り方について議論を進める前に整理しておく必要があるのではないかと考えております。そこを整理せずに、未収載品全般の基準価格設定において今回御提案にある一律にリスト化収載品に準じた同等の基準価格の設定、これを用いますと、そもそもリスト化対象選定の際に、オーダーメードで製作した場合のものや同等もしくはそれに準じる機能が得られると認められるものということで、対象を明確化したと理解しておりますけれども、一定基準を満たす既製品をリスト化し、基準価格を設定し、対象品目の追加や見直しを随時行っていくとしたこのそもそものリスト化の基本的な考え方が形骸化してしまい、リスト化する意味がなくなるのではないかと考えております。この点について事務局の御意見をお聞きできればと思います。
もう一つは、リスト化されている基準価格は、日本義肢協会の透明性を担保したエビデンスのあるデータを基に基準価格を定めたと理解しておりますが、今回リスト化されない既製品について議論を進める手順としても、実勢価格調査を参照して基準価格設定について整理するという手順が必要ではないかと考えております。リスト化収載されていない既製品の場合は、当該製品の仕入価格をそのまま用いますと、そのエビデンスはどうするのか、価格の透明性をどのように担保するのか、この辺の課題について事務局のお考えをお聞きできればと思っております。
続けてよろしいですか。また、今回の基準価格の下限の5,000円、これについて先ほど御説明がありましたけれども、リスト化と同様に考えているということなのですが、義肢装具士が医療機関に運搬したり調整したりする手間賃が5,000円で、それが下限額だと理解したのですが、義肢装具士の関与が評価の条件で、この5,000円が決定されたと考えています。今回未収載の部分も同じように考えて5,000円という根拠なのか、それともほかに何か考え方があるのか、5,000円の根拠をもう一度御教示願えればと思います。
1,500円についても先ほど御説明がありまして、かなり幅広に価格帯がある中で、1,500円は平均なのか何なのか、この辺の根拠も併せて教え願えればと思います。
もう一つの実勢調査なのですが、調査の進め方については異論はないのですけれども、メーカー調査の販売価格の透明性、正確性をどのように担保して調査をなさっているのか、これは義肢協会さんにお聞かせ願えればと思っています。
いずれにしましても、今回の未収載品についても実勢価格の調査が必要なのではないかと考えておりまして、今回の御提案のリスト化と追加の部分と絞らずに、全般に拡大して調査ができないものかどうか。これは質問です。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
幾つか御質問がございましたので、事務局、よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長
吉森委員から御質問いただいた点について、幾つかお答えさせていただきたいと思っております。
まず、リスト収載されていないものの基準価格の設定についてでございますが、対象はこの287品目なのかというところがまず１点あったかと思っております。基本的にはこの355品目そのものが日本義肢協会で把握した数値ということになりますので、対象になるのは全てかどうかというところはまた少し別なのかと思っております。ここに載っていないものであっても支給申請としては上がってくるものはあり得るということが一つあろうかとは思っております。
また、調査につきまして、今回私どもが御提案させていただいたのは、先ほど申し上げましたとおり、御提案につなげていく21品目と、既にリスト収載されている47品目であるといったところでございまして、それをさらに拡大した調査を行うことが可能かどうかといったところで御質問いただいたと理解しておりますが、人的な制約も含めてでございますが、そちらについては物理的な制約等々がございまして、その中で今回の調査としては、先ほど御提案したとおり、リスト収載済みのものと追加提案させていただく予定としているものを調査の対象とさせていただきたいと考えてございます。あくまでリスト収載されていないものについては、収載されてあってもということになろうかと思いますが、最終的な支給決定の御判断は保険者にいただくことになっておりまして、その御判断の際にいかに円滑に御判断いただけるかというのをこれまでるる整理をしてきたところと私は理解をしておりまして、その中でどこまで調査対象としてやっていくのかといったところも、物理的な制約そのものの限界と併せて加味した上で整理をしていく必要があるかと思っております。
もう一点、リスト収載されていない既製品についての下限額の考え方でございますが、もともと当委員会で御議論いただきました5,000円の部分でございますが、まず、資料の18ページの一番下の⑤でございますけれども、基本的には義肢装具士の手間、医療機関への装具運搬もしくは採寸といった既製品であっても義肢装具士の関与があるのが前提だったと理解をしておりまして、その中での人件費などといったコストが最低限のものとして発生するということで、下限額5,000円を設定したという整理だったかと認識してございます。今回はリスト収載されていないものについても算出方法をある程度統一化をしていくといったところが議題だと認識してございます。そういった趣旨から考えますと、リスト収載されたものについての議論を踏まえた算出方法の考え方というのは、同様に当てはめていくのが一つ考えられるのではないかと思っています。ただし、あまりにも低廉な価格の既製品については、リスト収載におきます具体的な議論を経ておりませんので、今回はそのただし書というのは1,500円未満のものについては適用しないこととしてはどうかという御提案をしております。
ちなみに、この1,500円というのは、先ほど御説明の中でも少し触れましたが、今、リスト収載されている47品目の中で下限額5,000円が適用されている品目のうち最も仕入価格が安かったものということになっております。つまり、これ以上の額のものについては議論を踏まえた上でリスト収載が既にされているということでございまして、逆に言うと、これ未満のものについてはそういった明示的な議論はなかったというところがこれまでの整理だと思っておりますので、今回1,500円を一つのラインとして設定してお示ししてはどうかということで御提案をしてございます。いずれにせよ今回のこの通知、もし仮に御議論の末に発出させていただいたとしても、これで未来永劫このまま固定化しますということではないのかと思っておりまして、療養費の設定の在り方そのものについての議論は継続して御議論いただくべきなのかと考えてございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長
吉森委員、どうぞ。
○吉森委員
流れはよく分かりましたが、仮に今回リスト化されていないものの基準価格をリスト化に準じてということで進めた場合に、最終的にはそれで価格判断をしていくのでしょうけれども、最後には保険者としてこれはちょっとということがあれば、保険者が当然判断していいということとすれば、これは縛られない、一つのガイドライン的な考え方だということでよろしいのですか。領収書等が出てきたときに、それが妥当かどうかの判断は保険者がやってよいのかどうか、その辺がよく分からなかったのですが、その辺のお考えはいかがでしょう。
○遠藤座長
いかがでしょうか、事務局
○保険医療企画調査室長
先ほど資料の４ページをもう一度御覧いただければと思いますが、下のほうの基本的な考え方でございます。これは既に平成28年通知で明記しておりますが、まず②でございますけれども「リスト収載された製品であっても、療養費としての最終的な支給の可否は、個々の患者の状況に応じて、正当な利用目的、必要性の有無及び代替品の可否に鑑みて、保険者において判断する」としてございます。加えまして③でございますが「リスト収載されていない製品であっても、個別の製品及び事例に応じて、保険者において、療養費としての支給の可否を判断する」と整理してございまして、ガイドラインという表現がどうなのかというのはあろうかと思いますけれども、いずれにせよ最終的に療養費としての支給については保険者で御判断いただくのが原則、前提だと理解をしております。
その中で、円滑な支給決定の判断につながるように、これまでも議論の中でリスト収載が可であるといったものについては収載を順次してまいりましたし、されていないものであっても保険者側もしくは義肢装具士側双方から、基本的に判断にばらつきがあまりにも大き過ぎると最終的には被保険者、患者の皆さんへの不利益にもつながるということで、なるべく統一化していくべきであろうという旨の御指摘、御提案を頂戴していたと考えておりますので、今回こういった形で改正してはどうかという御提案をさせていただいております。
治療用装具に関する療養費の支給決定についての考え方は、今、私が申し上げたものが通底していると理解しておりまして、その中でどこまでお示しすれば保険者としての御判断に資するのかといったところで御議論いただくのかと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
○吉森委員
ありがとうございます。分かりました。
最後に、そうしますと、今回調査でリスト化されているもの、追加されているものについて実勢価格調査をして、その基準の見直し、検討に資するように今後進めていくということですけれども、当然ながら今回このようにリスト化されていないものの、基準としての価格設定の在り方については、同じようにリスト化に準じて見直すという考え方なのだろうと思いますが、リスト化されたものとリスト化されていないものの今後の在り方についてはどのようにお考えなのか。今、申し上げたように今後も準ずるということで進めていくということでよろしいのですか。
○遠藤座長
事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長
基本的には今回の御提案はリスト収載されているもの、されていないものについて、1,500円のラインは別の話だと思いますが、いずれにせよ考え方としては統一をしていくというのを御提案させていただいておりまして、それが基本になっていくのであろうと思います。ただし、先ほど申し上げたＡやＢなどの中身の話ですとか、下限5,000円の話については、この委員会でもこれまで御議論いただいてきたとおり、これが未来永劫固定化するものではないという前提だったとは理解をしておりまして、そこについては考え方について含めて順次御議論いただきながら、さらにバージョンアップしていくというように理解をしております。その中で、リスト収載されていないものについても先ほど申し上げたように基本的な考え方をそろえていくということでございますので、同じように変わればそろっていくということになろうかと思っております。
○吉森委員
ありがとうございました。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、ほかにいかがでございましょう。
幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
ありがとうございます。
まず中身に入る前に、本来この委員会で提案されるものはワーキンググループで合意された内容を提示して審議することになっていますが、先般８月31日に行われたワーキンググループにおいてもいろいろな意見が出て、その中で十分な調整が行われないまま本日の委員会で審議されることになったことについて、非常に遺憾です。したがいまして、本日はそれを前提に、ゼロからの議論になるということをまず申し上げておきます。
まず、現在の既製品装具における治療用装具の請求状況なのですが、いまだリスト化されていない、リスト収載されていない既製品に集中しているのが現状です。中にはオーダーメード製品を作成する際に使用する完成用部品を既製品装具として算定した不正請求や、製品名の記載がなく自社製と表記しリスト以外の既製品装具として請求がある申請など、不適切な請求が後を絶たない状況です。今回、リスト収載されていない既製品について基準価格を設定するという提案なのですが、これらの問題はこの提案だけで到底解決するものではなくて、この提案をそのまま了承すると不適切な請求を助長するばかりか、現場はさらに混乱いたします。既製治療用装具にはほとんどルールがない状況で、課題は山ほどあるのですが、リスト外の既製品装具の基準価格を設定することについては、今から申し上げる４点については最低限確認あるいは結論を得ないと、今回の提案は了承できないということをあらかじめ申し上げておきます。
１点目ですが、資料の13ページに、リスト収載されていない既製品装具についても「既製品装具の基準価格の設定方法」に準じて基準価格を設定したほうがよいという記載がある点につきまして、今回、リスト収載されていない既製品について「既製品装具の基準価格の設定方法」に準じて基準価格を設定するとあるのですが、基準価格は厚労省が調査した平均仕入価格で算出した価格を基準価格として上限設定して、それに100分の106を乗じた相当額を療養費として支給するものと決定されています。リスト収載されていない既製品装具については、基準価格の設定方法に準じた価格の設定とするということは、それはそれでよいと思うのですが、仕入価格は厚労省が調査した平均仕入価格で算出されたものではないので、リスト収載された既製品装具と同様に療養費の基準価格として扱うことはできないと考えています。リスト収載されていない既製品装具の価格は、基準価格ではなく販売価格や購入価格と区別するべきであると考えています。厚労省の定めた基準価格ではないので、仕入価格に疑義が生じる場合は、保険者の審査によって保険者が療養費の支給基準を決めることができるという取扱いでよいかということを、まず１点目としてお伺いしたいと思います。
２点目なのですが、先ほど吉森委員も問題にされていた14ページの改正案なのですが、４ポツの算定式の価格で販売していないもの、あるいは義肢装具士が立ち会わずに既製品装具が購入されているケースについては、治療用装具療養費の対象外と考えていいのかということについて確認したいと思います。これについては２点目でございます。
３点目が、下限価格5,000円とすることについてなのですが、リスト収載されていない既製品装具の販売価格の設定について、下限額を5,000円とすることについては、現時点では明確に反対させていただきます。ワーキンググループでは装具療法の合理性を考え審議したものをリスト化しており、下限の設定についても、47品目のうち３品目が5,000円未満であり、実際に引き上がる額については500円程度であったことから、47品目のリスト収載基準価格を設定する上で5,000円が合意に至ったと聞いておりますが、これをリスト化以外の製品に全て適用することになりますと、リスト収載されていない既製品について、基準価格の設定方法により算出の額が5,000円を下回るものについて、該当となる既製品装具がどれほどあるのか、あるいは下限額まで引き上がる額がどの程度になるのかという調査もエビデンスも示されていない中で、下限額を安易に5,000円と設定するのはあまりにも乱暴なやり方ではないかと思います。14ページにおいて仕入価格が1,500円未満の場合は5,000円を適用しないという提案もあるのですが、これをもってしてもリスト収載されていない既製品装具の下限を5,000円とすることについて、調査等の結果を提示していただいた上で改めて審議すべきであって、全くエビデンスのない時点で早計に下限額を設定するのは危険です。これは未来永劫のものではないという室長の御発言もありましたが、今、これを5,000円と取りあえず設定することも非常に危険なので、下限額については設定しないで議論するのが適切であると思います。
最後に４点目なのですが、14ページにおいて、基準価格のＡ算定式でオーダーメードで作成された場合における採寸・採型の基本価格の0.52倍の額を掛けてとされている点についてなのですが、オーダーメードの基本価格は採型が採寸の２倍から３倍の額に当たり、リスト収載されていない既製品装具の算出に当たってどちらを用いるかは非常に大きく金額が異なることになります。現時点で採型を用いる場合の明確な基準はございません。まずはワーキンググループで採型を用いる場合の基準を御提示いただき、その上でルールに基づいた設定をしないと、恐らく採型を基準とした請求がたくさん上がってくるものではないかと想定されます。ですから、このルールを決定するまでの間については、リスト化されていない既製品装具については、一律オーダーメードで作成された場合における採寸の基準に0.52倍を掛けるというように統一したルールを暫定的に要望したいと思います。これはリスト外の算定式を決定する重要な要素であり、このルールを決定しないと、リスト化以外の額をそのまま療養費として適用するのは非常に危険ですので、本委員会で結論を得る必要があると思います。
この４点について、事務局の意見をお聞かせいただきたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
では、事務局、お願いいたします。
○保険医療企画調査室長
１点目でございますが、繰り返しになりますけれども、最終的な支給可否の決定は保険者のほうでしていただくことになります。仮にリスト収載されていない製品について、申請が上がってきた価格について疑義がある場合は、保険者でその疑義について正していただきながら、最終的な御判断をいただくということかと理解をしてございます。
続きまして、２点目でございますが、義肢装具士の関与の部分だったと思っております。下限5,000円の設定についてというところかと理解をしておりますが、いずれにしましてもこれまでリスト収載されてきたものについて基準価格を整理していく際に、義肢装具士が最低限関与する運搬も含めて、そういったところで下限額を5,000円ということで整理をしてきたと認識をしてございます。一定の議論の末だと思っていますが、義肢装具士が最低限関与する前提がある中で5,000円を設定してきたということでありますので、そういった点からすると、今回御提案をさせていただいておりますリスト収載外についての基準価格の算出方法についても適用していくというのは、これまでの議論の積み重ねからすると、一定の合理性はあるのではないかと考えてございます。ただし、あまりにも品物の仕入価格そのものがかなり低廉であるというのは、これまでのリスト収載されたものについて議論の末、収載するという結論に至っていないことが前提としてあろうかと思いますので、そういったことを加味しますと、1,500円未満のものについては下限額を適用しないということは、ルールの明確化という意味では判断に役立つのではないかと考えてございます。
４点目の採寸・採型の部分でございますが、基本的にはリスト収載の提案の際にもその材質などに鑑みて、採型に近い行為が必要となるといったものについて採型を適用した上で、提案書を踏まえて御議論いただいているというのがあろうかと思っておりますが、いずれにしましても考え方として採寸・採型の基本価格の0.52倍というのは、いずれの各製品の中でどういった声があるのかは最終的には個別判断となろうかと思っておりますので、そこを一律に採寸のみ適用するというのは、かえってその製品の特性に鑑みて適切な療養費の支給につながるのかどうかといったところがあろうかと思います。最後、幸野委員から御提案いただいた採寸・採型についての考え方を整理していくというのは、この委員会で御議論いただくのは私どもも同感でございますので、そこは引き続き整理をさせていただきたいとも考えておりますし、今後、ほかの療養費と比べて治療用装具に関しては留意事項通知といったものが今はないのが現状で、そちらについても引き続き検討となっていると認識しておりますので、その中で御議論していく話なのかとも考えております。いずれにせよ一度ある程度基準価格の設定の考え方を整理して、その上でお示しするというのがまずは必要かとも考えておりますし、繰り返しになってしまいますが、それを発出したからといって、今後考え方が変わることはないということでもないと認識をしております。そういった中で、一旦今回はこういった形で整理をできればと思っております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
幸野委員、いかがでしょう。
○幸野委員
１点目の最終的には保険者の判断というところなのですが、そうであれば疑義解釈等でその通知を発出していただけますでしょうか。それをぜひお願いしたいと思います。
２点目については明確なお答えがなかったかと思うのですが、要は４の算定式で価格設定してこなかった場合や義肢装具士が立ち会わずに購入されている場合についても、保険者の判断で対象外にすることについて、明確に疑義解釈等で発出していただきたいというお願いです。
４点目についても統一するのは難しいということなのですが、そうであれば、採寸とするか採型とするかというのも保険者の判断ということで、採型にするのであればそれなりの証拠などをいただき、最終的には保険者が、これは採型ではない、採寸であるというように保険者の裁量に委ねられるということについて、これも何らかの形で周知していただきたいと思います。
下限額の5,000円、1,500円については、伺った話をもってしても納得できませんので、これは早急にデータを出していただいて議論するまでは下限は設定しないということでやっていただきたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
事務局、今、幾つかコメントが幸野委員からありましたけれども、何かあればお願いします。
○保険医療企画調査室長
疑義解釈という形かどうかはあれなのですが、いずれにしろ御指摘いただいた最終的な支給決定の判断は保険者が行うということは、これまでも繰り返し申し上げておりますが、そこはお示しできるかと思っております。
また、基本的に今回の治療用装具の支給申請に当たりましては、義肢装具士の関与が前提ではありますので、全く関与していないものについて上がってきたということであれば、それは請求としては不適切ということになろうかと思っております。
４点目でございますけれども、いずれにせよこちらについて採寸・採型というのも基本的にはそれぞれの支給申請の中身を見ていただいて、その中でどちらが本来適当なのかを見た上での御判断になろうかと思いますので、上がってきた額の考え方なども踏まえて、合理的か否かを保険者で最終的に御判断いただくことになろうかと思っております。
下限の5,000円についてでございますが、これも繰り返しになってしまいますが、基本的にはこれまでの議論の中で最も安かったものが1,500円であることが一つ明確にはなっておりますので、今回はそれ以上の製品価格については少なくとも先ほど申し上げました義肢装具士の関与が前提であると申し上げまして、そちらの人件費等のコストを踏まえると、この5,000円という下限額を適用するのは一定の合理性があると考えております。いずれにいたしましても先ほど申し上げたような疑義に関しての考え方、留意事項についても先ほど今後も御議論いただきたいと申し上げましたが、整理をしていくということもそうですし、療養費のそもそもの改定に当たっての考え方の整理も引き続き行っていく必要があると思っております。その上で、今回こういった形で御提案をして、なるべく早急に通知として発出できればと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
留意事項通知か疑義解釈、何らかの形で通知を出していただけるということですので、内容については漠然とした内容ではなくて、どんな内容の留意事項通知を出すかについては、別途こちらも調整させていただきたいと思います。
採型のところなのですが、既製品装具で採型を取る場合にはどんな場合があるのか、これについて装具士協会の方でも結構なのですが、あるのかどうかお教えいただけないでしょうか。
○遠藤座長
これは業界の方で何かコメントができれば御教示いただければと思いますが、あるいは事務局が何か分かっていれば事務局でも結構です。
○保険医療企画調査室長
今回御提案の21品目の中にも採型をベースとするものがあったかと思っていますが、基本的には製品の材質などに基づいて実質的な採型に近い調整が必要なものについては採型ベースでということで御提案があったと認識しておりまして、それぞれの品目の中で採型に近いことが必要になってくるのかどうかといったところで分かれてくるのかと。その製品の材質ですとか、そもそもの機能とか、そういったところを踏まえてということになろうかと思っています。いずれにいたしましても、こちらについても今後ワーキンググループでも引き続き御議論いただきながら整理を進めていきたいと考えています。
以上です。
○遠藤座長
野坂委員、お手を挙げていただきましてありがとうございます。何か追加でコメントがあればお願いいたします。
○野坂委員
幾つかのケースがあると思うのですけれども、お話しいただいたように、実際に既製品であってもモデルを取って、そのモデルをベースに既製品を加工する場合もあるし、実際にモデルを取らないのだけれども、装具を装着して歩行をしばらく評価しながら調整していくというものがあったり、物によって違うのですけれども、義肢装具士の関与がかなり必要なものも幾つかのものがあるので、それが採型ということで今までお認めいただいているので、その辺は今後ワーキンググループで明確化していく必要があるのかと思いますけれども、類似のものに関しては、ぜひとも今回47品目以外についても採型等々であるという判断をしていただければ、お認めいただきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長
どうもありがとうございました。
幸野委員、いかがでしょう。
○幸野委員
分かりました。
もう一点ありまして、留意事項通知をこれから調整していくことになるのですが、これはいつ頃出されることを想定されているのかをお伺いしたいのです。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
今、事務局案のベースといったものを整理してございますので、我々としてもこれまでも委員の皆様からこちらについても早急に整理すべきではないかという御指摘をいただいていると認識しておりますので、遅くとも年度内には必ず整理したいと思っておりますし、できればもう少しなるべく早い段階で御議論いただきながら発出していきたいと思っています。いずれにしましてもこの委員会におきます議論が必要だと思っておりますので、またお諮りできればと思っています。
以上です。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
今、私が問題提起したことは、現に現場で非常に混乱している状態ですので、留意事項通知が遅れるのであれば疑義解釈でも結構なので、今申し上げた保険者の判断について出していただけないでしょうか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
そこは通知の発出のタイミングと両にらみで、なるべく現場に混乱が起きないような形で整理できればと思っております。
以上です。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
では、疑義解釈を出していただくということで了承したいと思います。
あと、5,000円の下限についてはデータが必要なので、これは早い時期にデータを出していただいて見直していく。5,000円が妥当なのかどうか、1,500円が妥当なのかどうか、それについてはあくまで暫定的なものとして、これは早急に委員会なりワーキンググループで議論していただいて決定していくということでよろしいですか。
○遠藤座長
事務局、よろしいですか。
○保険医療企画調査室長
いずれにせよ随時整理していくことが必要だとは認識しておりますので、その形でまた御議論いただくような形で準備したいと思っております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、よろしいでしょうか。
○幸野委員
その４点については留意事項通知と疑義解釈を出していただけるということなので、了解したいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御質問はございますか。
池田委員、どうぞ。
○池田委員
国民健康保険中央会の池田でございます。今回初めて参加をさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
既製品の扱いにつきましては、療養費の支給に当たって、保険者の対応においても差異が出てくることが懸念されるわけでございます。従って、一定の基準を満たす既製品をリスト化していくことについては、保険者の支給決定の円滑化に資することと期待をされますので、今回こういった方向で既製品をリスト化していただいたことにつきましては、私はこの方向性に賛同させていただきたいと思っております。
今後の話ですけれども、この対象品目の追加や見直しにつきましては、また随時行っていただければと思ってございます。
引き続きこの専門委員会の中で保険者の判断に資するような具体的な方策を出していくことができればと考えておりますので、どうぞよろしくお願いをいたします。
○遠藤座長
ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょう。
幸野委員、どうぞお願いします。
○幸野委員
それでは、もう一つの論点であります治療用装具に係る実勢価格の調査と追加品目について、意見を述べさせていただきたいと思います。
22ページで「継続審議」や「見送り」等によってリスト収載されなかった品目は35品目あって、そのうち「追加（案）」に６品目、「未収載」に29品目が含まれている点ですが、再提案させる何らかの基準があるのかというものについてお伺いしたいと思います。「見送り」とされた中には、ワーキンググループで検討された結果、義肢装具士の関与が見当たらない既製品装具が含まれておりまして、これらの装具は何度審議を行っても同様の結果となると思われるのですが、それ以降、何か変化があっての提案なのかどうか、そういったことをお伺いしたいと思います。
それから、本会は保険者から、検討されたがリスト化収載の「見送り」となった既製品装具について、その理由を知りたいという要望が健保組合から多く寄せられております。「見送り」とされた既製品装具についてもその理由を公表すれば、個々の患者の状況に応じて保険者が支給の可否を判断できる材料となります。次回ワーキング等においてこの「見送り」となった既製品装具の公表方法について御検討いただき、検討専門委員会に提案いただくことを要望したいと思います。
追加品目の選定について掲げられているのですが、「追加（案）」の品目については、療養費の頻度調査などでリスト外で請求が行われている既製品装具の価格や個数の実態調査をしていただいて、価格にばらつきが生じている既製品装具や多数使用されているものなどを追加品目として選定すべきと思われるのですが、今の段階で選定の基準が全くない中でこのリストが上がってきている状態なので、どういうもののリスト化を優先していくのかという基準についてもワーキングで検討していただいて、これも委員会で決めていく必要があると思いますので、早急に今後実施していただきたいと思います。
価格調査の手法についてなのですが、20ページの実勢価格調査については、２つ目の○で、日本義肢協会へ実施についての協力を依頼してはどうかとあるのですが、調査はあくまで厚労省が実施すべきだと思います。日本義肢協会に事務的な協力を求めることはやむを得ないと思うのですが、あくまでも日本義肢協会は利害関係者でありますので、義肢協会は価格の提案などに関与すべきでないと思われます。そういう意味では厚労省が中心となって実施していくべきだと思います。
調査の方法なのですが、仕入価格の調査に当たって販売価格や販売数量を調査することとされていて、いわゆる売手側のみの調査しか行われていないという実態があります。中医協の薬価調査のように売手側だけでなくて買手側の調査、購入価格についても調査していただいて、薬価調査の場合は突合まで行っているのですが、こういったものを行わないと精緻な価格調査はできないと思いますので、購入側の調査の実施もぜひ加えていただきたいと思います。
調査範囲、調査対象なのですが、今は僅かな調査対象にしかなっておりません。調査対象については可能な限り幅広く行っていただいて、できれば購入価格等については日本義肢協会会員全てを対象に行っていただきたいと思います。正確性を担保するため、調査票の公表と頻度調査による当該装具の実態調査結果についても公表を要望したいと思います。これもぜひ検討をお願いします。
それから、既にリスト化された既製品治療用装具の改定なのですが、既にリスト収載されている既製品装具の価格調査については、療養費の改定年度に合わせて調査を行い、その調査結果を踏まえて基準を見直すことについてはそうなのですが、全部見直すのかというところなのですが、これは財源の問題が絡んでくると思います。療養費は公的医療であって、柔道整復療養費もあはき療養費も財源が限られている中でどういった改定を行うのか、乖離があるものは全て行うのか、財源の範囲で行わないといけないと思うので、これは予算編成過程の中で財源の調整が行われていますので、どういうものに対してどういう改定を行うか、こういったルールは早急に進めていく必要があると思います。財源の範囲でしか改定はできませんので、その辺のルールはまだない状態ですので、これも早急に次回の６年度改定までの検討事項としていただきたいと思います。
販売価格調査時の調査項目についてなのですが、義肢装具士を介さずに装具が直接購入されているケースも散見されるので、本年度調査においては26ページにあるオの欄の医療機関への納入の有無についても、この納入の実績が「有」とした場合にはリストから外すという措置も必要なのではないかと思いますので、それも御検討いただきたいと思います。
最後になりますが、今、言いましたように、治療用装具についてはほとんどルールがない状態で運用が行われていて、保険者もかなり混乱しているというのが現状です。検討専門委員会もあまり頻度は行われないのですが、申し上げたような問題を例に課題が山ほどありますので、令和６年度改定までにどんな議題をどういうスケジュールでやっていくのかというところを、厚労省事務局は次回委員会までにぜひ提示していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
事務局、ただいまの幸野委員の意見に対して何かコメントがあればお願いします。
○保険医療企画調査室長
幸野委員から御指摘いただいた点につきまして、順次整理をしていきながら議論を進めていただくことが必要だと考えております。その中で、６年度改定に向けた議論が中心になるものなのか、それとも割と早い段階で整理をした上で進めていくべきものなのかという整理は必要かと思っておりますので、それを私どもでも整理をしながら御議論いただけるような形で準備していきたいと考えております。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
ありがとうございます。本日は、ワーキンググループでこれまで議論されてきましたけれども、それが当部会では初めて公表されて、本件につきましては初めての議論ということで、割と本質的なことも含めて様々な御意見が出されました。
事務局としては、ただいまの調査と基準価格の設定の方式を認めてほしいということで出したわけなのですけれども、これをどう扱うかということで、考え方としては２通りやり方があるかと思います。今、幾つか御意見が出ましたので、これはすぐワーキングで対応できるかどうかはともかくとして、ワーキングでできればやってもう少し練っていただく、あるいは事務局としても様々な御意見に対する事務局案を練り直していただくというやり方をして継続審議にするやり方と、方向性としていろいろと御意見が分かりましたので、それを踏まえた形で、これはもちろん御発言者とも調整をしながら、座長で預からせていただくやり方もあるかと思います。
なかなかこれは微妙なところでありまして、事務局にお尋ねしたいのですけれども、タイムスケジュール的にはどういう位置づけになるかまず教えてください。
○保険医療企画調査室長
まず、リスト収載されていない既製品装具の基準価格の設定についてですが、もともと保険者側、義肢装具士側双方から早急に整理すべきだという御指摘をいただきながら進めてはきておりますので、そういう意味では早々に発出することが必要かと思っています。また、調査につきましては、提案に当たっての前提ではございますので、少なくとも調査を行わないと今後の提案にも至らないということになろうかと思いますので、そういった意味では今日御議論いただいた２つの大きな論点については、いずれも早々に進めていく必要があるかと思っています。
○遠藤座長
ということは、大体この事務局が出されたスケジュールで進めていく必要があるというお考えですね。
○保険医療企画調査室長
そういうことと思っております。
○遠藤座長
そういたしますと、これからワーキングでまた細かく練っていただいて、その案をこちらで出してというようなことは、なかなかタイミング的には結果的に難しいかということもありますので、これは御提案ではありますけれども、今日お話しいただいたような内容も踏まえた形で内容の修正も含めて座長預かりという形にさせていただいて、進めながらこれを修正していくことも可能なわけでありますので、当然そうなると思いますので、そういう形で本日は皆様方の御意見を十分配慮させていただいて、もちろん可能なもの、不可能なものはあるわけですけれども、座長預かりで対応させていただくというのを私から提案をさせていただきたいと思いますけれども、それでいかがでございましょうか。明確に御反対の御意見があればいただきたいと思います。
幸野委員、ぜひ御意見をお聞きしたいと思います。
○幸野委員
先ほどのやり取りでもあったのですが、疑義解釈や留意事項通知で出していただくということを御回答いただいたので、この内容については我々と十分な調整をして、我々が納得できるまで調整を続けてほしいと思います。
下限5,000円とするということについても、これは早急なワーキンググループの開催と結論をお願いしたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。御意見として承りました。
ほかに何かございますか。座長預かりにする上での考え方等々で御発言があれば承りますが、よろしゅうございますか。
分かりました。ありがとうございました。
それでは、様々な御意見がございましたことは重々留意させていただきたいと思います。本件につきましては、座長預かりでお認めいただいたということにさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。
それでは、本日予定していた案件は以上でございます。
事務局から何かございますか。
○保険医療企画調査室長
次回の日程につきましては未定でございまして、また日程調整の上で後日連絡させていただきます。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
それでは、本日の第６回治療用装具療養費検討専門委員会をこれにて終了したいと思います。どうもありがとうございました。
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