2017年12月14日　第66回先進医療技術審査部会

第66回先進医療技術審査部会

（１）　日時：平成29年12月14日（木）16:00～17:20

（２）　場所：ＴＫＰ新橋カンファレンスセンター ホール１Ａ（１階）

（３）出席者：
山口座長、石川構成員、伊藤構成員、上村構成員、
真田構成員、関原構成員、大門構成員、田島構成員、
山本構成員、高橋技術専門委員

　　(事務局)
医政局研究開発振興課　課長
医政局研究開発振興課　治験推進室長
医政局研究開発振興課　先進医療専門官
医政局研究開発振興課　先進医療係長
保険局医療課　企画官
保険局医療課　専門官
保険局医療課　課長補佐

議 題
１．継続審議の評価を受けた技術の再評価結果について
２．試験実施計画の変更について
３．先進医療の継続の可否について
４．協力医療機関の追加について
５．先進医療の取下げについて
６．先進医療会議の審査結果等について
７．その他

議事録
〇山口座長　それでは、定刻となりましたので、第66回「先進医療技術審査部会」を始めさせていただきたいと思います。
　年末の御多忙の折お集まりいただきまして、ありがとうございます。
　本日は、一色構成員、掛江構成員、柴田構成員、田代構成員、手良向構成員、藤原構成員、松山構成員、山中構成員より御欠席の連絡をいただいております。さすが年末だなと思います。したがいまして、本日は17名の構成員のうち９名の構成員にお集まりいただいていることから、ギリギリですけれども、本会議は成立していることを申し添えます。
　それでは、配付資料と本日の審査案件の確認を事務局からお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　よろしくお願いいたします。
　傍聴者の方の撮影はここまでとさせていただきます。御協力のほど、よろしくお願いいたします。
　配付資料につきまして確認させていただきます。
　議事次第から座席表、開催要綱及び運営細則、構成員及び技術専門委員名簿と続きます。
　次に【継続審議の評価を受けた技術の再評価結果について】資料１－１～１－５。
　【試験実施計画の変更について】資料２－１～２－４。
　【試験継続の可否に係る審議結果の報告について】資料３－１、３－２。
　【協力医療機関の追加について】資料４－１、４－２。
　【先進医療Ｂの取り下げについて】資料５。
　【先進医療合同会議の審議結果について（報告事項）】資料６。
　会議資料の最終ページは128ページとなります。
　本資料につきましては、会議終了後、厚生労働省ホームページにて閲覧可能となりますことを申し添えさせていただきます。
　本日の資料は以上でございます。乱丁・落丁等ございましたら、事務局までお知らせください。
　続きまして、利益相反の御確認です。申請医療機関との関係や、対象となる医薬品・医療機器及び再生医療等製品の企業等について、資料１－１の15ページに記載しております申請医療機関、医薬品・医療機器・再生医療等製品情報をごらんください。
　申請医療機関との関係、対象となる企業または競合企業につきまして、事務局から事前確認をさせていただいております。今回いずれの先生からも利益相反の御報告はございませんでした。
　事前の届出以外に、もし何らかの利益相反がございましたら、この場で御報告をお願いいたします。
　該当なしということで承知いたしました。
　また、今回もタブレットを使用いたします。届出書類等につきましては、タブレットより閲覧をお願いいたします。なお、会議資料とタブレットの内容は異なっておりますので、発言者は会議資料の何ページ、またはタブレット資料何番の何ページと、あらかじめ御発言をいただけますと議事の進行上助かりますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
〇山口座長　それでは、議事に入りたいと思います。「継続審議の評価を受けた技術の再評価結果について」、事務局から御説明をお願いいたします。
〇医政局研究開発振興課専門官　御説明させていただきます。では、資料１－１、15ページをごらんください。
　再度御評価をいただく技術は、整理番号81「切除およびラジオ波治療困難な難治性肝細胞癌に対する不可逆電気穿孔法治療」です。
　申請医療機関は、東京医科大学病院です。
　審査担当構成員は、主担当が山本構成員、副担当は田代構成員、手良向構成員。技術専門委員として高橋委員。以上となっております。
　資料１－５、47ページをごらんください。審議に先立ち、先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件について、事務局より御説明いたします。
　まず「実施責任医師の要件」ですが、診療科は、消化器内科または放射線科でございます。
　資格は、日本消化器病学会専門医または日本IVR学会専門医でございます。
　当該診療科の経験年数は、５年以上必要。
　当該技術の経験年数は、要件ございません。
　また、当該技術の経験症例数も、要件ございません。
　その他の要件といたしまして、広く肝がんを対象としたIREの治療経験を実施者（術者）として５例以上を有すること。その他の実施者は、広く肝がんを対象としたIREの治療経験を助手として１例以上を有することでございます。
　次に「医療機関の要件」です。
　診療科は、消化器内科または放射線科です。
　実施診療科の医師数は、日本消化器病学会専門医の常勤医師１名以上ないしはIVR学会専門医の常勤医師１名以上でございます。
　他診療科の医師数は、麻酔科常勤医師が１名以上、消化器外科常勤医師が３名以上、そのうち最低でも１名は日本肝胆膵外科学会高度技能指導医の資格を有する。また、放射線科常勤医師が１名以上、そのうちの最低でも１名は放射線診断専門医の資格を有する。
　その他医療従事者の配置は、常勤の臨床工学技士が１名以上必要です。
　病床数は、70床以上。
　看護配置は、10対１看護以上。
　当直体制は、常勤当直医が１名以上、科は問わないということでございます。
　緊急手術の実施体制は、必要。
　院内検査は、24時間実施体制が必要。
　他の医療機関との連携体制は、要件ございません。
　医療機器の保守管理体制は、必要。
　倫理審査委員会による審査体制は、毎月を原則とする。迅速審査を含めるということでございます。
　医療安全管理委員会の設置が必要です。
　医療機関としての当該技術の実施症例数は、要件ございません。
　その他、要件はございません。
　以上です。
〇山口座長　47ページの要件について、何か御意見ございますか。
　では、特にないようですので、様式９号についてはお認めすることといたします。
　次に、主担当の山本構成員より、概要の説明と実施体制の評価について、御説明をお願いいたします。
〇山本構成員　先進医療の名称は「切除およびラジオ波治療困難な難治性肝細胞癌に対する不可逆電気穿孔法治療」でございます。
　申請機関は東京医科大学病院で、医療技術の概要は17ページにございますが、肝障害度ＡあるいはＢの状態における肝細胞癌の標準治療が、ラジオ波焼灼か肝切除と。これらが施行困難な場合は、肝動脈化学塞栓療法が広く行われているけれども、これもなかなか根治は困難であるということで、今回の不可逆電気穿孔法（IRE）治療は、通常ラジオ波焼灼療法（RFA）の適応にならない部分に対して根治できる可能性があるということで、対象を肝切除及びラジオ波焼灼の適応とならない難治性肝細胞がんを対象とした本治療の有効性・安全性について、過去のTACEの治療成績をコントロールとして評価するということで、多施設非盲検単群試験ということでございます。
　主要評価項目が、治療後12カ月における肝細胞がんの完全奏効率（CR）。
　副次評価項目はそちらにございますもので、予定試験期間が６年間。そのうち登録期間が３年間です。
　予定症例数は45例ということでございます。
　まず、私の評価ですが、実施体制の評価としまして、１、２、３とも「適」としております。前回継続審議になったときに、先行事例をもう少し細かく提示することということがございまして、一応、先行事例の５例について、その後の経過等が示されておりまして、安全性についての大きな問題はないということでございます。
　有用性については、現時点では判断できないのですけれども、それを知ることが今回の臨床試験の目的になっておりますので、そういう意味については、適切な研究計画に基づいて実施されれば、その点については問題ないということで、全て「適」とさせていただきました。
　専門委員の高橋先生にもお願いいたします。
〇高橋技術専門委員　高橋でございます。
　１点、今、山本先生からお話があったのですが、有効性について先行の５症例について杉本先生から御紹介いただいたのですが、５症例をよく見てみますと、患者１、２については２年後の再発あるいは６カ月後の再発ということで、どうかなということで、患者３と４については有効であると。５については、治療７日目に腫瘍の残存を認めたということで、５例中２例が有効、あとについてはどうかなということだったのですが、本先進医療は安全性を確かめるということで、有効性については私としては判断できないということでございます。ですから、今の山本先生の御意見に賛同いたします。
　以上です。
〇山本構成員　それから、倫理的観点は田代先生ですが本日御欠席で、評価としましては、どちらも「適」といただいておりまして、特段のコメントはいただいていないということで事務局はよろしいですか。
〇医政局研究開発振興課専門官　そのとおりでございます。
〇山本構成員　手良向先生に実施計画書の評価をしていただきまして、こちらも全て「適」ということでいただいております。こちらもコメント等は特段いただいていないですね。
〇山口座長　事務局から説明いただけますか。
〇医政局研究開発振興課専門官　今お話しいただいたとおりでございまして、倫理的観点の田代先生と、試験実施計画書の評価の手良向先生、いずれも全ての項目に「適」でいただいておりまして、特段コメントはいただいておりません。
　以上です。
〇山口座長　ありがとうございました。
　それでは、山本先生から、事前のまとめと総合評価について御説明をお願いします。
〇山本構成員　総合評価ですが、事前に高橋先生から一応「不適」を１項目だけいただいておりますので、総合評価としましては条件つき「適」とさせていただきました。
　先進医療Ｂは、そもそも臨床試験という性格ですので、安全性についてはある程度確認が必要ですけれども、有用性につきましては、はっきりしないところで臨床試験に踏み切るというのがセオリーかとは思いますので、今回５例のその後の経過を示していただきましたけれども、結局２対３というか、非常にマージナルな結果ですので、これをある程度はっきりとした形で示すためには、申請者が組み立ててきたような45例を入れて、追跡を３年間程度するということをしなければ、この技術の有用性についてははっきりした結果は出ないということでございますので、それがこの部会の御議論で適切ということで受け入れていただけるのであれば、「適」かと考えております。
〇山口座長　ありがとうございました。
　それでは、御討議をお願いします。伊藤構成員。
〇伊藤構成員　この試験は、対象者がRFAが困難な人なのですけれども、症例の患者１、患者２というのは、この技術が失敗した後RFAをやって生存しているということで、本当はRFAの適応になる人だったのではないかと。そのデータをもって、このプロトコルを先導した試験と評価するのは、なかなか難しいのではないかという気がします。もし、そういう人を除くと、それこそ３例しか残っていなくて、３例のうちの生きている人が２例というので、それはそれでいいのかなと思いますが、それも再発していないのでRFAができなかった人ということの証拠にはなっていない。これをどう判断するのかなと思いますが、いかがでしょうか。
〇山本構成員　よろしいですか。先行例については、たしか試験でやらなければならないという規定はなかったと思います。薬等についても、要は先行する経験例を数えていたと思いますので、先行に臨床試験をこれと同じ条件でやれというのは、恐らく今まで特段確認はしていなかったかと思いますので、どちらかというと先行事例というのは、この技術がある程度安全に行えるものなのかどうかを確認するために行うものというのが私の理解なのですが。
〇石川構成員　そうすると、RFAはできるけれども、こちらをやったのが１例、２例目という判断ですか。それとも、何か結果が絡んでいてRFAができなかったから、こちらの技術を用いて、小さくなったものにRFAということなのでしょうか。詳細がわからなかったのですが。
〇山本構成員　これについては、先生方が見ていらっしゃる資料１－３の40ページ、41ページの回答をもって判断しておりますので、この５例の症例について、これ以上の詳細は我々も持ち合わせてはおりません。
〇山口座長　ほかにございませんか。
　恐らく安全性というのは、普通のラジオ波だったら根治できるのに、この技術ではできないのではないかという疑いも安全性にかかわることだと思うんです。いただいた文献を見ると、15/85ページのところにラジオ波の成績が出ているのですけれども、30カ月のフォローで85名の患者にラジオ波をやっているのですが、再発率は30カ月の時点で16.5％です。先行例の５例は、わずか８カ月なのですけれども結構再発しています。私が疑問を持つのは、パワーが弱くて局所的には安全だけれども、再発に関してはパワーが弱いのではないかということです。確かに、重要臓器のところでは少し弱めのものがいいのかもしれないのですが、それにしても、やや成績が悪過ぎるなという印象を持つのですが、そのあたりはどうでしょうか。
〇山本構成員　私は、当該技術を通すか通さないかは別としまして、一般的な議論として、先行の数例で有用性を先入観を持って見るべきではないのではないかと。つまり、臨床試験を組んで45例を３年間追うことで結果を出すとおっしゃっているところを、最初の数例でこれは効いている、効いていないということを言うのは予断ではないかと。
　通常、臨床試験というのは、数例の経験ではわからないことをある程度の条件を整えた上で、結果が恐らくわかるであろうという規模でやって、その結果を出したところでポジティブにしてもネガティブにしても、はっきりしたリザルトを得るというのが前提ですので、例えば、医薬品の先進医療Ｂにしては、比較試験をして標準治療あるいはプラセボを許容しているのは、臨床試験を行わなければその薬が効いているか効いていないかわからないから比較するわけですので、医薬品に対して、例えば数例使って有効性がわかって進めているのかというと、それはわからずに比較試験を許容しているところで、機器のときは先行数例で効いている、効いていないということを言って、それで次の臨床試験を進めるのを止めるというのは、臨床試験を行う前提から考えると、ちょっと乱暴な議論ではないかと感じます。
〇山口座長　それが文献の19ページにサマリーが出ているのですけれども、これは米国で行われたものですが、本法で48例ぐらいやっていて局所制御率を見ています。３カ月で97％、６カ月で95％と６カ月までは大変いいんです。９カ月になると59％、つまり60％までガタッと落ちるんです。ですから、先行の５例も結構そのあたりで落ちてきているので、さっきのラジオ波の30カ月フォローアップで16％という数字から見ると、局所制御率が悪過ぎて不安な気もいたします。確かにやってみなければわからないところもあるのですけれども、例えば、最初の５例で10カ月の局所制御率を見て次の５例をやるとか、そういう形で安全性を担保しないと、不十分なパワーの治療を受けたためにどんどん再発していくというのは、有用性というよりもリスクではないかと思います。
〇山本構成員　それは、大門先生いかがですか。数例で有用性を図ることが可能かどうかですよね。かなり幅が広くなってしまうのではないかということを危惧しますが。
〇大門構成員　山本先生がおっしゃるとおりで、少数例では確かに信頼区間も広がって、有用性の議論は難しいと思います。
　先生方の議論を聞いていて、多分２つ論点があって、恐らくこの治療そのものを過去の成績から見ると、臨床試験する価値があるのかどうかという疑問点と、一方で、山本先生から御説明いただいたとおり、要はやってみないとわからないというところの２つ論点があるかと思われました。もし、この臨床試験そのものが、過去の成績からすると進んでも実りがないということであればやめるべきでしょうし、一方で、そこがグレーゾーンということであれば、この臨床試験で明らかにすべきではないかと思います。そこの２つの論点を整理する必要があるのではないかと感じました。
〇山本構成員　ですので、今挙がっている文献レビューでこれをやる必要すらないということであれば、ここでやらないほうがいいという議論になると思うのですけれども、文献レベルのデータでそこまで言える状況ではないのではないかというのが、担当した者としての意見でございます。
〇山口座長　本法の有用性というのは、別に局所再発率ではなくて、ラジオ波でもできないような場所ができるというところだと思います。局所の再発率が高いというのは、むしろ本法による有効性ではなくリスクだと思います。従来のラジオ波などではできない場所なわけですから、そういう意味では、試験をやるということについてはいいのですけれども、そのときにそういう治療を受けた患者さんが45例終わるまでに、こんなに再発するのかというところまで放置できるかどうかは、過去の再発率から見るとちょっと疑問を感じるところなのです。当然パワーが弱ければ、周辺臓器に対する危険性・障害は少なくなってできるかもしれないけれども、結局、局所の制御率が格段に落ちるのであれば、本来患者さんが望む結果にはならないのではないかと思うのですが。
　大門構成員どうぞ。
〇大門構成員　もしも、この試験そのものにやる意義があって、山口座長が危惧されているとおり、実りがあるのかないのか、あるいは再発のリスクが高いかどうかというのは、もちろん試験中で、例えば、定型的には中間解析、もしくはその部分が難しければ、独立性データモニタリング委員会できちんとお諮りいただくというのが必要だと思います。
　有効性云々の議論は、きちんとやろうとすれば中間解析が必要だということは間違いないと思います。
〇山口座長　山本構成員どうぞ。
〇山本構成員　ただ、特にこの試験に入った方に対して併用禁止療法はございませんので、そういう意味ではこれはアドオンなんですよね。ですので、切除術ができない、RFAが難しい方に対して、これを行う。しかも、併用禁止療法は特段何も決めていらっしゃらないので、そういう意味で言いますと、これに入った患者さんが何か治療が制限されて不利益をこうむるかというのは、特段ないのではないかと思いますが。
〇山口座長　高橋委員どうぞ。
〇高橋技術専門委員　この技術を最初に読んだときに、こんなにいいものはないなとまず思いました。実際患者さんを診ていて、周辺臓器が心臓に近かったりしたら手術できないんですよね。治療できないという現状において、非常にいいのではないかと思いました。
　今、山本先生からお話があったように、もしこれが完遂できるようでしたら、ぜひ臨床研究をやっていただいて、そういう患者さんに少しでもいい技術を与えたらいいのではないかという考えがございます。
　RFAとこれを比較は絶対できません。RFAはガンガン幾らでもできますので。ところが、これは山口座長などもおっしゃったように、近くに臓器がありますので少しパワーを落としてやるということで、再発率も高くなりますけれども、また症例数を重ねて有効性については、また議論していただければいいのではないかと思っております。
〇山口座長　ほかに御意見ございませんか。
　関原構成員どうぞ。
〇関原構成員　同意書の４ページに「予想される臨床上の利益及び危険性または不便について」という項目があるのですが、ここに説明されているのは合併症等々不利益・リスクの説明で、利益については何も記載がないんですね。次のページの「この研究の科学的・倫理的妥当性」に、これがいわば利益の説明のように読めますが、それを利益と書かないで妥当性と記されている。利益があるかもわからないというのと、妥当だというのは相当意味が違うと思います。そこに書かれているのは、さっきからの皆さんが議論された問題は触れられていません。５症例について既に実施、重篤な有害は１つもなく、１つだけ局所（再発？）を見ただけで治療は有効、忍容性は良好でしたと記されているわけで、先程の議論では２つだけ有効性があったという話であり、患者への説明が違うのではないかと思います。
〇山口座長　上村構成員どうぞ。
〇上村構成員　今のお話に関連することだと思うのですけれども、結局、どの程度の有効性があれば技術として受け入れられる可能性があるかという議論が見えにくいところがあったのかなと思います。プロトコル上はCRの信頼区間の恐らく下限が50％を超えるということで一応１つの基準として、そこで意思決定をしようということだと思うのですけれども、そこは多分、今御指摘があったように、同意書の中でもそのぐらいの期待値ということも見えないんですね。この数値が適切かどうかというのは私はわからないのですけれども、１つの根拠としては多分、肝切除ができなくて、RFAもできないような患者さんがいらしたときに、標準治療というのは何もしないということなのか、それともTACEというものをやってしのぐのかといったところなのでしょうけれども、そこのベースになる数字がどのくらいであって、この治療を組み合わせる、もしくはこの治療単独でいくということなのかもしれないですけれども、そのときに、その数値をどの程度上回りそうなのかというのが議論されるべきだと思います。一応、それが今のプロトコル上の議論では50％というのが、期待値としては70％で、信頼区間の下限が50％を超えるということは、臨床的に見て適切な数字かどうかということですが、それはいかがですか。
〇山口座長　高橋委員、いかがでしょうか。
〇高橋技術専門委員　すごく難しいところですね。この５症例から言うと、有効性には疑問があります。それは間違いないです。
〇上村構成員　将来的に例えば20例、30例、40例と症例を積み重ねていったときに、仮にこの数値が達成されたとすれば、それはどうなのですか。臨床的には意味のある数字だと考えてよろしいですか。
〇高橋技術専門委員　そのとおりです。
〇山口座長　ほかに何か御意見ありますか。
　石川構成員どうぞ。
〇石川構成員　もう一回整理していただきたいと思うのですけれども、タブレットの24ページ、先進医療の内容のところに、要するに適応症のところにこういうふうに書いてあるわけですよね。ただ、先行症例については、まずこの技術をやって、２回目にRFAをやったということで、だけれども、安全性が高いから先行症例になったということで挙げているということですか。私が推測したのは、最初にこれをやっていて結果が近いとか、小さくしていってRFAをやったかどうかはわからないけれども、安全だということだけ言いたくて１例目、２例目を挙げたと解釈してよろしいということですか。
〇医政局研究開発振興課専門官　そうでございます。
〇山口座長　少なくとも普通の病変に対してパワーはありますよということを、まず示すべきだと思うんです。多分そういう意味で入れているのではないでしょうか。その次に同じようなパワーでしかも危ないところでもできますよということをしめすべきではないでしょうか。極端に言えば、例えばRFAだって再発率を無視すれば、もう少しパワーを落とせば危険なところもある程度できる可能性も出てくるわけです。
〇山本構成員　これは先行５例の結果ではなくて、再発率についてはタブレットの試験実施計画書の中で言われているのですけれども、１年後のCRを70％を示すためにやるのだということになっておりますので、それが出なかったらこれは失敗ということです。ですから、一応７割の人がCRになるという、今回はそのぐらいのパワーがある技術であろうという推測を立てて、それに対して現状のTACEであれば50％ぐらいの奏効率なのだろうと。だから、50％を70％に改善するポテンシャルのある技術だろうと思うのでやりますということが、今回の臨床計画の計画です。
　ですので、当然70％の奏効率が示されなければ失敗ということになります。つまり、50％を70％に上げるというところで、信頼区間の下限が50％を超えていないとだめなので、そういう意味で数例ではやめられない試験になってしまうと。ですから、最低でも45例、今の試算ではそのぐらいやらないと、結局、少数例で計算してしまうと信頼区間の下限値が非常に広がってしまうので、多分上限は90％ぐらいだけれども、下は30％ぐらいみたいなことになってしまうと、効いているのか、効いていないのかわからない。つまりポジティブでもネガティブでもないトライアルになってしまうので、それであればやる価値がなくなってしまいますから、やるのであれば満了していただかなければ、これが結果的にいいか悪いかということはわからない。それは医薬品の試験もそうですし、比較試験であっても途中でやめてしまったらネガティブかどうかすら、わからないということになってしまうというのが臨床試験の宿命ですので、やってもらうからには10例ぐらいでやめるということではなくて、少なくとも最低ラインを超えるデータが出るところまでやっていただかないと。つまり、予想されたことで70％を切って50％という下限値のところにも95％CIの下限がいってしまうということがわかれば、そこでこれについてはやっても意味がないと、だから、従来どおりTACEでいいのではないかですかということが言えると。一応この臨床試験の計画というのは、そういう構造になっていると思います。
〇山口座長　70％期待できるというのは何か根拠があるのでしょうか。というのは、先行研究で米国で48例やったものが、そんなに難しい場所ではなくても９カ月で60％しか無再発じゃないんですよね。ですから、そこで60％という数字が出ているのに、もっと難しいところをやって70％が期待できるのかなというのは、ちょっと不思議に思うのですが。
〇山本構成員　それについては、お手元のタブレットの試験実施計画書の31ページでございます。期待値を70％とした根拠は以下のとおりであると。これは文献11を引いています。切除不能、RFA不能な肝細胞がん30結節に対してIREを行い、その６カ月後の完全奏効CRが97％であったと。それから、申請者の報告で、これは肝細胞がん６結節に対してのIREでCRが83％と。この２つ、83％から97％ということですが、ただ、これはアクセスが違うということで、特に文献11は術中開腹もしくは腹腔鏡下でやっていると。今回は経皮的な治療なので、同等成績は出ないだろうということで、70％という見積もりにしたと説明されております。
〇山口座長　６カ月ぐらいまでは95％という数字も出ているので、そこまではとてもいいのですけれども、それから３カ月したら、たちまちガタッと落ちるので、今回は10カ月見るわけですよね。10カ月後を期待するということであれば。
〇山本構成員　12カ月後です。
〇山口座長　12カ月後だとさらに悪くなることは予想されるので、６カ月の成績をもって70％というのは余りに無謀ではないかという気がするのです。今までの米国の経過から見ると、最初の半年ぐらいはいいのだけれども、その後急激に再発が来るのが通常だと思うんです。その６カ月あるいは８カ月のデータで言うと、12カ月のデータとは相当違ったものになってしまうのではないかと思うのです。
〇山本構成員　手良向先生がここの担当なのですけれども、きょうは来られていませんので。
〇山口座長　恐らく対象も少し違うので、大きなものをやっていたりとか。
〇高橋技術専門委員　そうだと思います。対象と大きさと形とかそういうもので大分違うので、やってみないとわからないというのが現実ではないかと思います。
〇山口座長　普通にイージーにできるもので、ラジオ波で十分根治できるものを、きちんと同等のパワーがあるということが示されて、それを用いて難しいところをやって、ラジオ波ではできないというところができるのだということを示すという試験だったらわかるのです。この前段階のところがもう一つ不安が残ります。ちゃんとしたパワーがあるのであれば、この検証はそれほどむずかしくなく、やればできるはずです。しかも、文献的にもそういうことが期待できるということであれば、何も難しくないのではないかという気がちょっとしたのです。
〇山本構成員　それは、治療技術の位置づけの問題ですよね。つまり、今回の申請はRFAに代替するものという位置づけではなくて、RFAを補完するものとして出てきておりますが、それを代替するものとして試験を組めということになると思います。つまり、技術の位置づけを変えろという指摘になるので、それをこの部会で指摘するかどうかという話だと思います。
〇山口座長　ただ、この試験の前提は、RFAと同等に普通の場所であれば治せるということですよね。
〇山本構成員　そこは、私はちょっとわかりません。そうなのでしょうか。
〇高橋技術専門委員　そうですね。
〇山口座長　そうであれば、そもそもそういう治療に使っていいかどうかという話になるので。
〇山本構成員　そうなるのですか。機器の場合、特段必ず代替になるものでないと補完してはならないということではないと思います。機器というのはそれぞれに特性があるので、全てに対してオールマイティーな機器というのは存在しませんので、例えば、ある程度の領域に対して、ここに対してはこの技術、ここに対してはこの技術というふうに、技術的には補完し合うものというのが普通、機器の特性だと思いますので、薬とは位置づけはちょっと違うと思います。ですので、これがRFAと同じパワーを持たなければ補完機器として使えないかというのは、この専門領域ではそうということであればそうですけれども、一般的には医療機器というのは、そういう考え方はしないと思います。
〇山口座長　ただ、これは治療を受けられる方はそういうことを期待しているのではないかと思いますが。
〇山本構成員　治療を受けられる方は、RFAができません、肝切除ができませんで、次の手としてTACEをするか、あるいはこちらをするかということになるのではないでしょうか。
〇山口座長　RFAもできない、手術もできない、だけれども、この治療だったできるけれども、その結果得られるものが何かということが明確でないとだめですよね。つまり、それで10人に１人しか助からないのだったらどうでしょう。
〇山本構成員　計画上は、RFAはできない、肝切除ができないという状態の方を選んでいただく。これは前回そこが少し危うかったので、RFAが本当にできない人を選んでくださいということで、選択除外基準を厳しくしていただいております。ですので、今回はRFAができないということがはっきりしている方が入るということになっています。その後の併用療法については特に禁止はないので、これを選んだ方というのは、恐らくある程度自己負担部分は出ると思いますけれども、これはどちらかというとアドオン的に使われるのではないかと思います。その上で、６カ月後のCRが70％になることを期待して行う臨床試験であるということです。
〇山口座長　ここで70％という数字が余りにも根拠が薄過ぎて。
〇山本構成員　70％の根拠がもう一つしっかりしていないということについては、恐らく先行文献が足りないので、そういう状況になっているのだろうと思います。
〇山口座長　70％が本当に根拠があるもので、患者さんが70％期待できるのだったらいいと思うのですけれども、私が見る限りは70％がどこから出てきた数字かと思ってしまうのですが。
〇山本構成員　70％の根拠は、先ほどお示しした文献から出ておりまして、この文献を引くのが不適切という御議論であれば、ここを変えていただいて、データをもう一度見直していただくということで継続にするというやり方はあると思います。
〇山口座長　向こうから出ている文献があるけれども、48例やっている文献は相当悪いですよね、60％ですから。ということは、60％よりもさらに悪くなるわけですよね。そちらの文献は無視して、都合のいいほうだけとるというのは、ちょっと問題かなと思うのですが。
〇真田構成員　１つ、大変基本的な確認事項ですが、私はこの文献を読み込めていなかったのではっきりとわからないのですが、同じ技術でも論文ごとに通電部位も違うし有効率も違うとお伺いしています。そもそも通電強度は多分自由に調整できると思うのですが、強度のところは皆そろっているものだと理解していいのですか。というのは結局、強度を上げると当然、有効性もふえるけれども、安全性も悪くなる。強度を下げると当然安全だけれども効かない。そこの背景はそろっているという議論だという認識でいいのですか。
〇山本構成員　それは、文献全てがそこをそろえているかという御質問ですか。
〇真田構成員　いえ、今話題になっている少なくとも２つの文献でもいいのですが、私としては、この技術をやることはいいのですが、どういう強度でやるということに関するオプティマイゼーションができているかというところが少し疑問に思ったところです。
〇山口座長　高橋委員いかがですか、RFA下でも多分そういう手加減というか、１例１例違うのではないかと。
〇高橋技術専門委員　ちょっと前に読んだので忘れてしまったのですけれども、ちゃんとインストラクションがありまして、調節していくというのは出ております。そういう機械があって、この場合はどのくらいにするかというのは、ちゃんとコントロールされて出ておりました。
〇上村構成員　今ざっと見たのですけれども、何かアルゴリズムがあって、それで計算してやるということなんですよね。
〇高橋技術専門委員　黄色い表がたくさん出ているところに載っておりますので。
〇山口座長　中間解析をやっていただくというのはまずいでしょうか。そこで全然効かないのではないかということがあると、これを続けるのは問題ではないかと思うのですが。
〇山本構成員　比較試験ではないので、中間解析は難しいのではないかと思います。オープン試験ですので、結局95％CIを見るということになります。
〇山口座長　ただ、その時点で例えば、次に入る患者さんに今まで何例入ったときに90％再発しましたよなどということは言えるわけですよね。
〇山本構成員　大門先生いかがですか、単郡試験の場合の中間解析は。
〇大門構成員　がんの場合でしたら、いわゆるサイモンの2段階デザインを用いて1度中間解析を入れること自体は可能ですので、そこで判断するということはできなくはないです。しかしながら、私が実施計画書を拝読していて苦しいのかな、なぜ統計解析責任者を設定しなかったのかなと感じたところとしましては、12カ月というかなり長期間追跡しないといけないということでそれを１回入れるということ自体が難しいと考えておられるのかなとは感じました。ただ、もちろん、この点はご確認していただく必要はあるかと思います。
〇山口座長　ただ、例えば、５例については、ペーパーでは８カ月の成績で評価しているわけですよね。だから、12カ月見なくたってわかるような、過去のデータから見ても６～９カ月に急に再発してくるわけですから、12カ月待たなくてもわかるのではないかと思うのです。もう一つは、こういう症例はそれほど多くないので、症例のリクルートに結構時間がかかるのではないかと思います。だから、そういう解析をする余裕はあるのではないかという気もちょっとするのですが。何例やるかは別にして。
〇大門構成員　先生のおっしゃるとおりで、可能かと言えば可能なのですけれども、そうすると主要評価項目をなぜ12カ月でのCR率を設定したのかというところが揺らいでくるとは思います。そこの整合性がとれなくなるので、そこの期間を短くとることが多分難しいのではないかと感じます。逆に、その方針をとるのであれば、本来ならば主要評価項目も短くとれるはずだと思うんです。そのあたりの議論がはっきりしないところは確かにあると思います。
〇山本構成員　６カ月ではよかったけれども、その後ガクガク下がるのであれば、逆に12カ月で見るほうがよろしいということにはなりませんか。
〇山口座長　それ以前にわかるということですよね。
〇伊藤構成員　もともとこれは50％を下回らないというのであれば、何例再発例が出たら、もう確実に50％を下回るとわかるはずなので、試験デザインとして、この試験の途中で何例再発したらやめるというオプションはないのでしょうか。
〇大門構成員　設定することは可能だと思います。
〇山本構成員　多分相当大きな数字にはなると思います。45例でこれを出すと言っているので、例えば20例のときにそれこそ17～18例再発したらやめますよというような設定になるのではないかと思います。
〇大門構成員　おっしゃるとおりで，閾値はおそらくかなりきつめにはなると思います。有意水準の兼ね合いからみても１回中間解析を行うこと自体そうだろうと思います。
〇山本構成員　結局、そのときのデータの真ん中でとるのではなくて、上下の95％CIの下限ではかることになるので、少ない間はかなり幅が広くなっていますから、それがだんだん狭くなってきてというところでとることになると思います。
〇伊藤構成員　多分、70％で15例再発してしまうと絶対アウトですよね。
〇山本構成員　70％は期待ですけれども、今回閾値は50％に設定しているので、50％よりも95％CIの下限が上ということが間違いなく、つまり上限をまた別の決め方をしないといけないと思うんです。つまり、平均が70％で、そのときに計算したのが70％を下回るではなくて、50％は確実に上回るということを言おうとしてはしているわけです。症例の設定のところで。
〇大門構成員　この基準の決め方は実は結構いろいろありまして、山本構成員がおっしゃったところももちろんやり方としてはありますし、別のデザインの方式として、先ほど申し上げました2段階デザインだったら、別の決め方が存在します。それ故、そこはきちんと統計解析責任者に議論していただかないといけないところだと思います。繰り返しになりますが，方法論は存在します。
〇山口座長　例えば、普通にラジオ波でできるものはきちんと治せるという前提があったとして、こういう場所でいいということが示されるのであれば、割とのんびり見ていてもいいと思うのです。けれども、問題は過去のペーパーの中身を拝見する限り、肝細胞がんのコントロールは余りよくないのではないかという数字が結構見えるので、これをずっと続けたときに、そもそも有効性が担保されていない方法を試して、それを放置したのではないかと言われると我々としても慎重にならざるをえません。
〇山本構成員　前提として、ラジオ波ができない人を選んでいるのですけれども、それでもそういうことになるのでしょうか。
〇山口座長　例えば、TACEもありますし、将来的には重粒子線もあるかもしれませんよね。
〇山本構成員　TACEについては、この後に例えば再発を疑ってTACEをするということは禁止されていないです。
〇山口座長　だから、その人はいいのだけれども、その後またどんどん患者さんがリクルートされるわけでしょう。そういう結果がわかっていても。
〇山本構成員　45例までは。
〇山口座長　それがわからないままいくのではなくて、途中でわかったほうが次に参加する人も明確に理解して参加できるのではないかと思うのです。というのは、何回も言いますけれども、やはり最初のパワーが弱過ぎて、弱かったら安全に違いないという印象を持ったので、そういう話をするわけです。
〇大門構成員　その点を踏まえて、いわゆる無益中止という線を気にするとすれば、１回中間解析を入れていただく必要があるかと思います。
〇山本構成員　ヒューティリティーのターゲットをまずどこかで決めていただいてということができるかどうかを検討していただくということでしょうか。
〇山口座長　何か御意見ありますか。関原構成員どうぞ。
〇関原構成員　さっきの繰り返しになりますが、この同意書を見る限り、要するに手術ができない、ラジオ波でも治療できない、抗癌剤はほとんど効かないことを理解している患者は、この説明書を見たら絶対やってくださいと言うのではないかと私は思うものですから。即ちこの記載では世界でこれだけ実績があり、日本の6例の症例の内5例が成功してではいるものですから、患者が飛びつくのではないかと思うだけに、その辺が後で問題にならないようにしておかなければいけないなという気はするんです。
　今日の議論からして、もっとリスクが記載されているならいいのですけれども、まあ安全で、アメリカでも過去もこれだけやっていると。逆に、日本で何で今までやっていないのかというのが不思議になるような感じですよだけだと。この治療は米国では膵臓がんなどの治療が多いようですが。だから、日本でかなりいろいろな医療技術が進んでいると思っている人たちから見ても、これを今日本で初めてやるということは、ちょっと理解しにくいところがある中でのトライアルですから、そこが気になったところです。
〇高橋技術専門委員　今まで手つかずのところだったんですね。TACEすると、必ず周辺のところから再発してくるんです。ですから、こういう新しい機器が出たので、やってみようかということで始まったのではないかと思います。新しい技術で、もう一つ治療法を開発していくということだと思うんです。そういうことで始まったと思います。
〇関原構成員　それは、諸外国でたくさんやっていると出ていますけれども、今回日本でやるものと違う機器なのですか。
〇高橋技術専門委員　同じでございます。ただ、日本ではまだ２施設しか入っていないんです。この施設と、ここの元の上司の森安教授の施設と２つです。ですから、まだ普及されていないということです。
〇山口座長　ほかに御意見ありますか。
　論点としては、安全性を一度途中で振り返るかどうかというところに尽きると思います。必要ないということであれば、このままの形でお認めしてもいいのではないかと思いますが、そのあたりで何か御意見ありますか。
〇大門構成員　少し細かなところですが、もし中間解析を行うとしたとき、試験継続の是非を判断するに当たって、組織体制のところに目をやりますと、タブレットの実施計画書の38ページの独立データモニタリング委員会のメンバーが、全部武蔵野病院の先生方になっていて、上司・部下の先生方で全員同じ組織の方になっておられるので、特に中間解析をやられるのであれば、統計家を入れていただいて、さらにはそれ以外の施設の専門の先生方もうまく散らばせた状態で、独立データモニタリング委員会の組織体制も変えていただく必要があるかと思います。
〇山口座長　ありがとうございました。
　順番に意見を聞いていこうと思いますが、石川構成員いかがですか。
〇石川構成員　これは、なかなか判断できにくいですね。
○山口座長　伊藤構成員いかがですか。
〇伊藤構成員　無益中止の判断基準を入れたほうがいいのではないかと思います。
○山口座長　上村構成員いかがですか。
〇上村構成員　統計的には50％で切るというところを目指しているわけですから、そこがもう絶対どんなことが起こっても達成できないよという数字が出てくれば、やめざるを得ないと思います。それが一つの考え方なのですけれども、もう一つ、統計という話以前に、非常にまだ数が少ないですよね。５例とか６例という話ですので、試験の中での試験そのものの中止基準、安全性であるとか有効性で、いわゆる最悪の事態のようなものが起こっていないかというチェック。日本語で何と言うかわからない、ディザスターチェックというような表現をしますけれども、これはというものが途中で出てくればやめざるを得ないです。そのやめるという仕組みがこの中にないというのが、一つは問題なのかもしれない。ただ、独立データモニタリング委員会もせっかくつくっていらっしゃいますので、例えばですけれども、半分20例とか15例入った段階で、全てのデータをもう一回、どちらにしてもこれはオープンラベルでの試験なので、全例を見たって20例ぐらいですので、そういった人たちが例えばどういう経過をたどっているか再確認して、それでもこの試験を続けていく価値がありそうかというのは、それこそ医学的なジャッジメントになるのかなと思いますけれども、いかがですか。
○山口座長　真田構成員いかがですか。
〇真田構成員　私も、ほぼ同様の意見です。試験を45例まで完遂してみないと最終的なデータがわからないという山本先生の御意見はごもっともだと思いますし、さりとて、安全性・有効性の実体がわからないというところでは、１つは中間解析を入れるか、あるいは危険なことが起こった場合の無効中止を入れるかということになりますが、単群で中間解析となると、設定は可能でもその解釈が難しいということがあるのではないかという気はしますので、少なくとも無効中止の基準をきっちりつくっていただければいいのではないかと思っています。
○山口座長　関原構成員、何か御意見ございますか。
〇関原構成員　私は、自分で肝臓の手術を２回受けましたけれども、手術ができるかどうか、治療ができるかどうかというのは物すごくクルージュアルな話ですので、この状態の患者にとっては大変朗報だと思うのです。私はやってもらったらいいと思いますが、さっきの議論にあったように、今までやった６症例のうち有害は１つもありませんと。それから、これだけ効果がありますというだけの記載ではなくて、今日の議論にあったもう少しネガティブな面も記入して、ここのところを書き足してもらって、本当にうまくいくなら非常に結構な話だと思います。
〇山口座長　ありがとうございました。
　では、高橋委員も何か。
〇高橋技術専門委員　私は、ここは「不適」としたとおり、有効性について自信がないんです。だから、このまま先進医療に入れるということは、有効性は余り考えないでいくのだったらそれでもいいのですけれども、山口座長がさっきからおっしゃっているのと同じ気持ちは持っております。ですから、さっき上村構成員がおっしゃったように、せっかく評価委員会があるので、評価委員会がきちんとした力を持って最初の10例、15例を報告させて、そこでストップをかけるか、ゴーにするかということをやるのも一ついい方法ではないかと思っております。
○山口座長　山本構成員。
〇山本構成員　こちらで議論したことで決めるという、そもそもそういう評価にしておりますので、ヒューティリティーの中間解析を統計学的にやる、あるいは先ほど上村構成員がおっしゃったような、そこまで決めなくてもある程度のところで症例を見ていただくのか、そこは主には手良向構成員と申請者の間で対応していただく必要があると思います。
○山口座長　ありがとうございました。
　田島構成員いかがですか。
〇田島構成員　専門的なところはよくわかりませんけれども、患者さんの保護のためにも、１回中止基準を設定することを検討していただいたほうがいいように思いますし、説明文書の内容につきましても、関原構成員がおっしゃいますように、期待を持たせるような記述になっているところは、有効性については全く確認できていないので、この臨床試験によってそれを確認したいのだというニュアンスが伝わるようにしていただくべきかと思っております。
○山口座長　大門構成員、何かございますか。
〇大門構成員　先生方におまとめいただいたとおりで、実施計画書を再確認させていただいたのですが、70％の根拠というのはもう少し議論していただく必要があると思います。
〇山口座長　皆さんの意見を大体伺うと、中止基準くらいは考えてもらいたいというということで「適」として、そういう条件つきでやるというのはいかがでしょうか。
〇山本構成員　条件つき「適」で、そこのところはつくっていただいて、それを担当で確認すると。
〇山口座長　中止基準を何とかわかるようにしてもらいたい。
〇山本構成員　それと、先ほど出ていた説明文書の内容を少し精緻なものにしていただくと。あとは、担当のほうでやりとりするということで基本的にはよろしいでしょうか。
〇山口座長　いかがですか。
　それでは、大変な議論ありがとうございました。今の結論でどうぞよろしくお願いします。「適」で、今の２つの条件つきということにしたいと思います。
　続きまして「先進医療Ｂの試験実施計画の変更」について、事務局より説明をお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　よろしくお願いいたします。先進医療Ｂの試験実施計画の変更について、今回４件の申請がございました。資料２－１、49ページをごらんください。
　まず１件目は、告示番号38、静岡県立静岡がんセンターからの申請で「術前のS-1内服投与、シスプラチン静脈内投与及びトラスツズマブ静脈内投与の併用療法」です。
　本試験は、切除が可能な高度リンパ節転移を伴う胃がん（HER2が陽性のものに限る）を対象にいたしまして、術前のS-1+CDDP+トラスツズマブ療法と手術の安全性・有効性を検討することを目的としたランダム化比較試験でございます。
　予定症例数が130例。今回の申請時点で登録は16例となってございます。
　御審議いただく主な変更内容でございますが、50ページ、51ページをごらんください。主には、登録期間を３年から６年に３年間の延長でございます。ほかは組織学的効果判定基準などの追記や、後発医薬品使用の許容、その他記載整備でございます。
　本変更の経緯ですが、期間ですけれども、試験開始後に本技術の人件費設定根拠修正などを要したために、登録を一時停止している期間がございました。１年ほど期間を費やしたために進捗がおくれたということです。今年からは、月に２～３人の登録があるということで、あと３年間の延長で目標を達成したいということでございます。
　以上です。
〇山口座長　ありがとうございました。
　本変更内容について、何か御意見ありますか。
　この伸び方を見ると、３年で大丈夫かという気がちょっとしますね。新たに加わった施設がちゃんと登録してくれたらいいですけれども、左の縦軸が１例、２例、３例と、たくさん出ているように見えるけれども、数例ずつしか出ていないので、かなり頑張っていただくように言わないと、また再延長になるのではないかと思います。そのうち、試験の意味が余りなくなってくるといけないので、迅速にやるということは必要なことだと思いますので、そこは、くぎを刺してもらったほうがいいと思います。いかがですか。これはお認めしてもよろしいですか。
　それでは、告示番号38の変更については、お認めすることといたします。
　続きまして「試験実施計画の変更」について、事務局から説明をお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　２件目でございます。資料２－２の53ページをごらんください。
　こちらは告示番号40番、神戸大学医学部附属病院からの申請で「リツキシマブ点滴注射後におけるミコフェノール酸モフェチル経口投与による寛解維持療法」です。
　本試験は、小児期発症の難治性頻回再発型あるいはステロイド依存性のネフローゼ症候群患者に対するリツキシマブ治療後の寛解維持療法としてのMMFの有効性と安全性を評価することを目的としたランダム化比較試験です。
　予定症例数は80例で、今回の申請時点で71例登録となってございます。
　御審議いただく主な変更内容は、55ページをごらんください。こちらも症例登録期間及び実施期間の６カ月の延長及び記載整備です。
　グラフにございますように、残り２カ月で９例の登録は難しいので、あと半年だけ延長させていただきたいということで、順調にいけば４月ごろに登録終了予定とのことでございます
　以上です。
〇山口座長　ありがとうございました。
　このグラフを見ていただくとわかるように、左の数字は10、20、30ですので、結構順調に進んでいます。非常に現実的な申請かと思いますが、いかがでしょうか。
　異議ないようですので、告示番号40の変更については、認めることといたします。
　続きまして「試験実施計画の変更」について、事務局からお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　３件目、資料２－３、57ページをごらんください。告示番号51番、聖マリアンナ医科大学病院からの申請で「多血小板血漿を用いた難治性皮膚潰瘍の治療」です。
　本試験は、褥創を含む難治性皮膚潰瘍を対象に、患者本人の末梢血から調整した自己多血小板血漿を潰瘍部位に塗布し、その安全性・有効性を検証することを目的とした単群試験です。
　予定症例数23症例で、今回の申請時点で登録は５例でございます。
　御審議いただく変更内容は58ページをごらんください。こちらも予定登録期間を２年間の延長、予定試験期間を２年と６カ月延長でございます。
　理由ですが、再生医療等安全性確保法による法律遵守のための施設認定等に多大な時間を要したとともに、医療機器を提供する製造者側との契約等の手続にも時間を要したということで、これまでは協力医療機関で症例登録ができていなかったということです。今後は、協力医療機関でも症例登録が進むので、２年間の延長で目標を達成したいということでございました。
　以上です。
〇山口座長　本変更内容について何か御意見ありますか。
　これも手続がおくれたということですけれども、これはやむを得ないかもしれませんが、いかがですか。
　では、特にないようですので、告示番号51の変更について認めることといたします。
　続きまして「試験実施計画の変更」について、事務局から説明をお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　資料２－４、61ページをごらんください。４件目、告示番号71番、慶應義塾大学病院からの申請で「トラスツズマブ静脈内投与及びドセタキセル静脈内投与の併用療法」です。
　本試験は、切除不能な進行期乳房外パジェット病に対して、トラスツズマブ、ドセタキセルの２剤を投与し、その効果と安全性を評価することを目的とした単群オープン試験です。21日を１区分として、３クール時に有効性を評価することとなっております。
　予定症例数は13例で、今回の申請時点で登録は４例です。
　62ページをごらんください。御審議いただく主な変更内容は、２．にございます、新たに維持投与期のドセタキセル減量基準を設定することでございます。
　その下の「変更申請する理由」をごらんください。主要評価項目である３サイクル後の奏効率の判定後に、人道的理由による維持投与を許容する試験デザインですが、維持投与期における被験者の安全性をより考慮した減量基準とするためということでございます。
　具体的な変更内容ですが、下線部分が今回追記されました。変更前は４サイクル目以降も２サイクル目、３サイクル目と同一の基準でしたが、今回４サイクル目以降の基準に４)、５)が追加されました。４)は、グレード３以上の非血液学的毒性が見られた場合。５)が、その他減量を必要と判断する有害事象が発現した場合でございます。この変更によって、より安全性を高めたいということでございます。
　以上です。
〇山口座長　何か御質問・御意見ございませんか。
　より安全性を高めたいということは、やや安全性に欠ける点が出てきたということがきっかけですよね。
〇医政局研究開発振興課専門官　実は、これに先行しまして１例有害事象報告を受けておりまして、今それに対しても対応いただいているところでございます。それを踏まえまして、さらにプロトコルの修正を今検討中ということでございますので、次回以降の部会で新たな変更を御討議いただくことになるかと思います。よろしくお願いいたします。
〇山口座長　何か御意見ありますか。
　それでは、これも一応より安全にするということでお認めしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
　それでは、告示番号71の変更については、認めることといたします。
　続きまして「試験継続の可否に係る審議結果の報告」について、事務局からお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　資料３－１、63ページをごらんください。こちらは告示番号45番、大阪大学医学部附属病院からの申請で、「コラーゲン半月板補填剤を用いた半月板修復療法」です。
　本技術は、本申請医療機関が臨床使用実績の効率化要件に該当するため、使用実績のない状態で申請され、承認・告示されたものです。
　適応症は半月板損傷で、関節鏡検査により半月板の欠損を有すると診断された患者に限定されています。
　本試験は、これまでに有効な治療法がなかった、欠損のある半月板損傷患者を対象に、コラーゲン半月板補填剤を用いた治療法を初めて人に実施し、本治療法が重大な安全性の問題を生じないことを確認するとともに、有効性に関する情報を収集し、今後の試験における有効性評価指標を探索することを目的とした単群試験で、登録予定症例数は35例です。
　今回、初期的に継続可否の評価に必要な症例数として設定された５症例の試験経過について、補填後８週間の観察が終わった時点での安全性等に関しまして、申請当時に御担当いただきました、伊藤構成員、大門構成員に御確認をいただきました。
　資料３－２、67ページをごらんください。先生よりこのような御指摘事項がございました。内容は、術後、全負荷をかけるころから関節水腫が発現している例が５例中３例と半数を超えています。２～３カ月でコラーゲンが吸収される時期と一致しているようです。治療としてステロイドも局注されていると自然軽快なのかわからなくなるのではないでしょうか。処置の内容について御教示くださいという御質問です。
　回答ですが、経過中にステロイドの注射は行った例はありません。関節水腫３例の処置内容は、３例とも関節液の吸引を行いまして、１例はヒアルロン酸関節注射も行いまして、その後軽快しましたということです。
　一般的に、従来の関節鏡視下半月板縫合術においても、術後全荷重となって、術後２～３カ月程度に一過性に関節水腫を認め軽快するので、本症例の経過もそれらと同程度でありましたという回答でした。
　これを受けまして、先生方から継続可という判断をいただきまして、現在、登録が再開されております。
　以上、御報告でございます。
〇山口座長　ありがとうございました。
　伊藤構成員、何かコメントございますか。
〇伊藤構成員　５例詳細にいただきましたので、それを見せていただきました結果、こんな形で水腫が発生していて、どうかなと思ったのですが、通常の手術の経過とそれほど遜色がないということで、５例で全て判断するのは難しいということで、継続するのは可能ではないかと思いました。
〇山口座長　ありがとうございました。
　大門構成員、何かございますか。
〇大門構成員　ございません。
〇山口座長　何か御意見ございますか。よろしいでしょうか。
　それでは、告示番号45については、ただいま御報告いただいたとおり、試験を継続いただきたいと思います。
　続きまして「協力医療機関の追加」につきまして、事務局より説明をお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　資料４－１、69ページをごらんください。大臣告示されている８つの技術につきまして、今回、協力医療機関の追加申請がございました。
　資料４－２、71～81ページをごらんください。事務局において、いずれも先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件を満たしていることを確認いたしました。協力医療機関の追加として御了承いただきたく存じます。
　特に御意見がなければ、手続を進めさせていただきます。
〇山口座長　では、次に「先進医療Ｂの取り下げ」について、事務局から御説明をお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　資料５、83ページをごらんください。告示番号１の技術につきまして、先進医療Ｂの取り下げ申請がございました。
　取り下げ理由は、本年11月30日に試験期間が終了したためです。なお、今回試験期間が終了したのは、腹膜播種陰性、腹腔細胞診陽性症例を対象とした探索相試験についてでございまして、腹膜播種陽性症例を対象とした検証相試験につきましては、2016年に試験期間が終了し、これまでの先進医療技術審査部会、第43回、第63回におきまして、既に総括報告書を御審議いただいております。
　こちらも特に御意見がなければ、手続を進めさせていただきます。
〇山口座長　それでは、次に「先進医療合同会議の審議結果」について、事務局から説明をお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　資料６、85ページをごらんください。平成29年12月７日に開催された先進医療合同会議におきまして、先進医療Ｂの新規届出技術についての審議が行われましたので、御報告いたします。
　整理番号118「大腸癌治癒切除後アスピリン補助療法」です。
　申請医療機関は、国立がんセンター中央病院です。
　審査担当構成員は、先進医療技術審査部会の主担当が真田構成員、副担当は田島構成員、大門構成員。先進医療会議の担当が、こちらの部会の山口構成員でございまして、総評は先進医療技術審査部会も、先進医療会議も「適」でございました。
　本試験の概要を御説明いたします。86ページをごらんください。本試験は、ステージ３の下部直腸を除く大腸がんの治癒切除患者を対象とし、術後補助療法として低用量アスピリンを併用することが、プラセボに対して無病生存期間においてすぐれていることを検証する二重盲検試験です。
　術後補助化学療法は、カペシタビン療法、オキサリプラチン併用療法のいずれかを６カ月行います。ただし、ステージ3A、3Bにカペシタビン療法、ステージ3Cにオキサリプラチンの併用療法が推奨されます。
　各群440例で、登録期間は３年、追跡期間が６年。主たる解析は、登録終了後３年時点で行われます。
　86ページからの評価票などの詳細については割愛させていただきますが、本会議の議論を経て「適」として承認されましたことを御報告させていただきます。
　以上でございます。
〇山口座長　よろしいでしょうか。何か御質問ありますか。
　アスピリンを併用して成績がよくなるのではないかということを期待した試験です。海外では後ろ向きの試験で、たまたまアスピリンを飲んだ患者さんの成績がいいというデータにのっとって、こういう前向きのスタディーを始めているのです。けれども、我が国は残念ながらそういう治験が欠落したまま、海外で始まっているから早くやらなければ、追いつかなければだめだということのようです。やむを得ないと思って「適」にしました。海外の後追いかと思いますが、ここで参加しないと我が国のデータがますますなくなりますし、計画自体は非常にきっちりしたものですので賛成しました。　
どうぞ。
〇関原構成員　この自己負担分というのはアスピリンの値段ですか。一部負担金の27万8,000円というのは、どのくらいの期間の値段なのですか。
〇山口座長　わかりますか。
〇山本構成員　アスピリンの薬剤費用だけのところは保険給付されない費用の7,000円だと思いますよ。27万円というのは別ですよね。事務局が説明してくれたらいいのですが。
〇保険局医療課課長補佐　医療課でございます。今、山本先生がおっしゃられたとおりでございまして、今回の先進医療にかかる費用はアスピリンのみの費用でございまして、85ページの真ん中に書いてございます7,000円でございます。こちらはバイエル社から無償提供される薬でございますので、プラセボに関しても、アスピリンに関しても、患者費用負担はございません。
　保険外併用療養費分に係る一部負担金として27万8,000円ということで御指摘いただいている金額でございますけれども、こちらは同時に実施可能な保険診療のうち、一般的な患者の費用負担分でございまして、術後の抗がん剤治療などを含んだ金額になってございます。
〇山口座長　よろしいでしょうか。極めて安い治療ではあります。高い薬が多い中、この研究はそういう意味ではユニークだと思います。
　ほかにございませんか。ございませんようでしたら、本日の議題は以上でございます。
　何か御意見ございませんか。外は寒いですけれども、中はホットな議論できょうは皆様、満足して帰られることと思います。
　それでは、次回の日程を事務局からお願いします。
〇医政局研究開発振興課専門官　次回、来年１月の開催ですが、１月18日（木曜日）、16時から18時までの予定とさせていただきます。場所については、別途御連絡させていただきます。
　また、本日の議事録については、作成し次第、先生方に御確認をお願いし、その後公開させていただきますので、あわせてよろしくお願いいたします。
〇山口座長　ありがとうございました。
　本年は、大変いろいろお世話になりましたが、来年もどうぞよろしくお願いいたします。よいお年をお迎えください。
　それでは、第66回先進医療技術審査部会を終了いたします。ありがとうございました。