2019年10月30日　令和元年度第11回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
こんにちは。それでは、ただいまより令和元年度第11回「診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を開催いたします。
初めに、委員の出欠状況でございますが、本日は田宮委員が御欠席でございます。
それでは、本日の議題の「入院医療等の調査・評価分科会における検討結果報告（案）」につきまして、議論を行いたいと思います。
まず、事務局より資料の説明をお願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
本日御用意している資料が入－１と、参考としまして入－１参考、これまで御検討いただく際に活用してまいりましたパワーポイントを大量におつけしております。あと、委員の先生方のみでございますが、机上に主要な部分の見え消しという形のものを配付させていただいておりますので、そちらにつきましては、今後の議論の際に適宜御参照いただければと思います。
それでは、入－１を改めてお開きください。今回は、前回に続きまして２回目となりますが、本分科会におけます検討結果の報告のまとめということをお願いしたいと思っております。前回十分な時間がとれなかったところではございますが、それ以降各委員の先生方からいただいた御意見等々、また、これまでの議論を踏まえまして必要な修正を行いまして、分科会長の尾形先生と御相談して、きょうの資料を御用意させていただいているところでございます。
きょう御説明するポイントとしましては、主な修正点についてポイントを絞って御説明をさせていただければと思います。
４ページまでお進みください。前回の議論を踏まえまして追記している箇所を御説明していきたいと思います。４ページのポツの下から２つ目になります。
「基準②のみに該当する患者割合を入院料種別で比較すると、一般病棟よりも療養病棟で割合が高かった。該当する項目の内訳をみると、一般病棟は療養病棟に比べて『創傷処置』の割合が低く、『心電図モニターの管理』の割合が高かった」というのを前回のデータ等に基づきまして記載させていただいております。
次のポツでございます。全体を通しまして、「これらの結果を踏まえ、基準②のみに該当する患者であっても、急性期病棟と療養病棟では日々の患者の状態の変化に差があると考えられることから、引き続き丁寧に分析を行うべきではないかという意見があった。他方、基準②について、認知症やせん妄の患者に対するケアを適切に評価することは重要であるが、急性期入院医療の必要性を評価する指標として適切とは言い難いのではないかという意見もあった」と記載させていただいております。
続きまして、５ページに進んでいただきまして、１－３のところの重症度、医療・看護必要度の評価項目についてでございます。前回は１つ目のポツのみを記載しておりましたが、前回の議論を踏まえまして修正・追加をさせていただいているところでございます。
２つ目でございます。「重症度、医療・看護必要度IIにおいて『専門的な治療・処置』に該当する薬剤のうち、注射と内服の剤形があるものについて、薬剤の品目ごとに入院で使用される割合をみると、注射薬に比べ内服薬は入院で使用される割合が全体的に低く、特に内服の抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤については、多くの薬剤が主に外来で使用されていた」。
次でございます。「必要度IIにおいてＣ項目の評価対象である手術について、入院で実施される割合をみると、多くの手術は入院の割合が９割以上であったが、一部には入院の割合が低い手術もあった」。
次でございます。「必要度IIにおいてＣ項目の評価対象外である手術について、入院で実施される割合をみると、入院の割合が９割以上の手術が一定数あった。また、一部の生体検査にも、入院で実施される割合が高いものがあった」。
「これらの結果を踏まえ、重症度、医療・看護必要度の評価項目について、原則として入院で実施される医療を適切に評価する観点から、入院の必要性等に応じた対象の整理を行うべきではないかという意見があった。また、外来での使用が多い薬剤であっても、導入期には副作用等の評価をするために数日間入院にて観察が必要なものが存在することを考慮すべきという意見があった」。
次でございます。「整理に当たっては、手術等の点数や件数に関わらず、入院で実施されるものを広く対象とすることを検討すべきという意見があった一方で、現行の指標で評価対象となっている項目との関係性も踏まえ、追加する対象は特に侵襲性の高い手術に限定すべきという意見もあった」。
「また、Ｂ項目の判断基準においては、ADLを含む患者の状態と、看護職員等による評価日当日の介助の実施の有無が、一体となって評価されている。これについて、患者の状態を正確に把握するために、患者の状態と介助の実施を分けて測定することとしてはどうかという意見があった」。
「検討に当たっては、臨床現場に混乱をきたさないよう配慮を求める意見や、評価方法を変更することによる得点への影響がないかを検証する必要があるという意見があった」。追記させていただいております。
続きまして、５ページの下からは特定集中の関係でございます。本日追記しておりますのは、６ページの上から４つ目のポツのところからでございます。「入室日及び退室日の重症度、医療・看護必要度やSOFAスコアをみると、両日ともに、重症度、医療・看護必要度の該当患者は約９割、SOFAスコアは０点が最も多かった。２つの指標の関係をみると、重症度、医療・看護必要度の該当患者・非該当患者ともにSOFAスコア０点の割合が最も高かったが、該当患者は非該当患者に比べて、SOFAスコア０～１点の割合が低かった」。
次でございます。「入室日又はその前日の手術の実施の有無別に入室日の重症度、医療・護必要度やSOFAスコアをみると、重痒度、医療・看護必要度は手術あり・なしともに該当患者が約９割であったが、SOFAスコアは手術ありの患者では０点の割合が高く、手術なしの患者では０点と４点の割合がともに高かった」。
次でございます。「最も医療資源を投入した傷病別に入室日の重症度、医療・看護必要度やSOFAスコアをみると、重症度、医療・看護必要度はいずれの傷病でも該当患者が概ね９割以上であったが、SOFAスコアの分布は傷病によってばらついていた」。
次でございます。「退院時転帰別に重症度、医療・看護必要度やSOFAスコアをみると、重症度、医療・看護必要度の該当患者・非該当患者で転帰に明らかな差は認められなかったが、SOFAスコアは得点が高くなるほど『治癒・軽快等』の割合が低く、『死亡』の割合が高かった」。
次です。「これらの結果を踏まえ、特定集中治療室には侵襲性の高い手術後の患者の管理と医学的に重症な患者の治療の両方の役割があるとしつつ、一定程度は後者の役割を担うべきではないかという意見や、現在の重症度、医療・看護必要度では評価できない患者像を評価するために、SOFAスコアの活用を検討すべきという意見があった」。
「これらの観点からSOFAスコアの測定に係る負担が大きいことに配慮しつつ、提出を必須とする対象を拡大してはどうかという意見があった。また、特定集中治療室等の適切な評価指標については、引き続き必要な調査等も含めて検討してはどうかという意見があった」というのを追加させていただいております。
続きまして、10ページまでお進みください。修正としては小さいところではございますが、複数の先生から御意見をいただいたり、前回のときにも少しいただいたところでございます。10ページの上から２つ目、これは地域包括ケアのところに関しまして、入院患者の状態の項目でございます。ここにつきましては最後の「これらの結果を踏まえ」以降でございます。「疾患別リハビリテーションを実施していないのは少なすぎるのではないかという意見があった。これに対し、疾患別リハビリテーションができない患者にはそれ以外の必要なケアを実施しているという意見があった」ということで、「必要なケア」という表現を追加させていただいているところでございます。
またしばらく進んでいただきまして、12ページのところから始まる慢性期の入院医療に関してでございます。修正箇所としましては、13ページの上から２つ目のポツでございます。こちらは池端委員からの御指摘を踏まえて、割合、何割からパーセントに修正するところと、「また、療養病棟入院料１では95％以上の病棟が最も多かったが、療養病棟入院料２では分布がばらついていた」という記載を追加させていただいております。
続きまして、４－２からは「入院患者の状態」でございます。こちらにつきましては、13ページの下２つのポツを追加しております。「療養病棟において高カロリー輸液を連続して投与した日数の平均をみると、30日未満の医療機関が最も多かったが、90日以上の医療機関もあった。また、高カロリー輸液を投与した日数が入院期間に占める割合の平均をみると、60％以上80％未満が最も多く、次いで80％以上が多かった」。
「これらの結果を踏まえ、療養病棟においては栄養の投与方法として中心静脈栄養に代わる手段がない患者も多く入院していることに留意しつつ、栄養の投与方法を検討するに当たっての患者及びその家族への丁寧な説明や、中心静脈カテーテルを長期に留置する場合の適切な管理を推進する必要があるのではないかという意見があった」というのを記載させていただいております。
続きまして、14ページ、膀胱留置カテーテルの記述のところでございます。上から４つ目のところでございます。もともとそこに関しましては、膀胱留置カテーテルからの「排尿自立」という表現をさせていただいていたのですが、委員の御意見を踏まえまして、「膀胱留置カテーテル早期抜去に向けた」という表現に修正をさせていただいております。
16ページの「５－２．診療実績データの提出に係る評価」という項目の中の17ページの中段「提出項目の追加や内容の見直し」でございます。ポツの２つ目のところでございまして、前回池端委員からの御指摘がありました栄養の評価を追加するということにつきまして御議論いただいていた。私ども、議事録等の確認が不十分だったということも受けまして、ポツの２つ目「高齢の患者や自立度が低い患者が増えていることを踏まえ、療養病棟においてのみ提出を必須としている要介護度や」の次でございます。「低栄養等の有無についての項目である要介護情報については」というところを追加させていただいておりまして、「急性期病棟においても提出を必須とすることとしてはどうかという意見があった」という修正をさせていただいております。
20ページにおきまして進みください。19ページの最後から入院医療に関する中長期的な検討についてというところでございますが、検討内容の３つ目の「また」以降の修正と、先ほど医療・看護必要度に関しまして、状態と介護の実施を分けるという表現がここにあったのですけれども、場所を前のほうに移させていただいたという修正を行っております。
前回以降の修正点につきましては以上でございます。
よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、この議題につきまして御議論いただきたいと思います。全体を２つに分けまして、前半の１から４までと、５から８までという形で議論をしたいと思います。
初めに、「１．急性期入院医療について」から「４．慢性期入院医療について」までの部分につきまして御意見、御質問等を賜りたいと思います。中野委員、どうぞ。
○中野委員
尾形分科会長におかれましては、このたびこの報告書をおまとめていただきまして、ありがとうございます。まずは御礼申し上げます。
この報告書については、健保連としては今までの発言内容が全て網羅されていると思いましたので、特段異存はございません。
ただ、あえて言うところがあるならば、13ページの修正がかかったところの表現、「医療区分２・３の該当患者割合は」以降のところ、療養病棟入院基本料2では65％とありますが、実は足し上げたら68％となっていました。前回は７割と記載されておりましたが、今回は「65％」になっていますので、数値を正確に記するのであれば、もう一度確認の上、明記をお願いしたいと思います。
でも、この分科会の業務であります、データを整理して、どういうことが読み取れるかということがまとめられておりますので、全般にわたっては特段異存はございません。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
13ページの数字の件ですが、事務局、コメントをお願いできますか。
○木下補佐
入－１参考の194ページになります。29年度調査は、今、御指摘いただいたように68でして、今年度調査でいきますと64.6というところですので、一応今年度のものに基づいた数字であれば、65でよろしいかと思いますが。このままでよろしかったでしょうか。
○中野委員
整理ができていれば、それでよろしいかと思います。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。神野委員、どうぞ。
○神野委員
３つぐらいお話しします。まず、４ページの一番下、追記の部分です。「基準②のみに該当する患者であっても、急性期病棟と療養病棟では日々の患者の状態の変化に差がある」ということをきちんと書いていただきました。ありがとうございます。これは時間軸として変化に差があるのが急性期であり、変化が少ないのが慢性期であるということをもう一度確認させていただきます。
それから、慢性期入院料の、今回いろいろ話題になりました中心静脈のところで、13ページの一番下「これらの結果を踏まえ」というところです。「中心静脈カテーテルを長期に留置する場合の適切な管理を推進する必要」と。非常にわかりにくい話で、「適切な管理」とは何だという話になってくると思うのです。例えば「適切な検討する場」みたいな形もありかなと。これはまた池端先生から話があるかもしれないけれども、何らかのカンファレンスとか検討の会をやるとか。管理だけだったらなかなかわかりにくいのかなという気がいたしました。
もう一つ、10ページの一番下の地域包括の話です。参考資料の154ページに前々回も出た図が出ております。最初の話は、下の同一病棟で、地域包括がメーンで、DPCがちょっとしかないところで、入院時はDPCだけれども、DPC入院期間Ⅰの段階で地域包括へ行ってしまうと、地域包括病室なのだけれども、高い点数で行くということの話をしていたわけであります。
前回の最後に井原委員のほうから、結論的には転棟された場合でもDPCの点数をそのまま算定するほうがよろしいという御意見があって、それについて多くの議論をしないまま来ていたわけであります。
もう一回申しますが、154ページの下のやつは、DPCの点数を言ったらちょっとおかしいのではないのという議論で一部追加の話をしていた。この前、井原委員からおっしゃったのは、DPCから行ってもDPCの点数はそのまま行けよという話があったわけであります。その辺のところは中医協総会のほうの議論だとは思いますが、どちらの一部追加にするのかという話を、ここで議論するのかどうなのかわかりませんけれども、はっきりさせておいたほうがいいのかなという気がします。
例えばこの図の上のほうの一般病床から地域包括ケア病棟へ行った場合にはDPCを引きずっていくのか、ここに書いてある書きようからすると、例えばⅡとかⅢで行ったら、地域包括のほうが高いからおかしいのではないのという話が出てきたわけです。そうすると、先ほどの一番下の病室間での移動と反対の話になってしまうわけであります。しかも、もし地域包括ケア病棟へ行ってもDPCの点数を引きずるとしたら、今度は地域包括ケア病院はどうするのと。いわゆる他院の地域包括に行った場合、あるいは他院でなくても、同一法人とか関連する法人の地域包括に行った場合に、前の病院のDPCの点数を引きずっていくのか、新たな地域包括ケア病棟の点数に行くのかといったところ。これは相当整理が必要で、その辺の議論はまだできていないのかなという気がいたしました。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
最後の点は、ここで議論してもいいのですが、点数設定の話ということになると、総会あるいは基本問題小委員会のマターかなという気がいたします。
２点の13ページは、御発言の趣旨が必ずしもわからなかったのですが、検討する場を設けるべきだという御意見でしょうか。
○神野委員
はい。前回のときもそう発言させていただいたと思いますけれども、管理を推進する体制なのか。「管理を推進する」というのはなかなかわかりにくいなという意見でございます。
○尾形分科会長
例えばどういう修正だったらよろしいですか。
○神野委員
例えば中心静脈を長期に留置する場合は適切な検討の場を設置する必要なのか、あるいは管理を推進する体制をつくる必要があるみたいな形のほうがいいのではないかと思ったのですが、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
事務局、どうぞ。
○木下補佐
そこに関しましては、管理を推進するに当たり、どれもアプローチが要るような問題意識かと思いまして、やり方は、検討の場を設けるとか、いろんなやり方があろうかと思いますけれども、ここで求められているのは、恐らく評価をして、それに基づいて管理をするという観点かと思いますので、要は、評価という観点を入れるという文言の修正で、あとは分科会長と御相談させていただければと思いますが、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
今の点ですか。
○池端委員
はい。
○尾形分科会長
池端委員。
○池端委員
私も神野委員のおっしゃりたいことは理解をしているつもりですけれども、余りそこを絞ってしまうより、事務局がおっしゃったような形にして。ここで出た議論は、感染症等も含めて何らかの管理をきちんとすることを担保しなければいけないよねということは共有されたと思うので、それが体制なのか、あるいはカンファレンスなのかということは、中医協総会で御議論、あるいは事務局でも練っていただくことで、今、事務局が最後におっしゃった文言でいいかなと思いました。
○尾形分科会長
神野委員、いかがでしょう。
○神野委員
皆さんがそう言ってということで。ただ、具体的に何らかの提言をしたほうがいいのかなと思ったわけでございます。
○尾形分科会長
御趣旨はよくわかりました。
ほかにいかがでしょうか。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
牧野です。
５ページの１－３の重症度、医療・看護必要度のところで、これは事務局に確認したいのですが、ポチの２つ目、３つ目、４つ目が「重症度、医療・看護必要度IIにおいて」という書き出しでスタートしているのです。例えば３つ目のポチ、Ｃ項目の評価対象が１と２で違うのかということが気になるところですが、あえてこういう書き出しにしたのは何か理由があるのかどうか、教えていただきたいなと思います。
○尾形分科会長
これは御質問ということですので、事務局、どうぞ。
○木下補佐
今回の分析の過程を記載させていただいているところでございますので、今、コードで規定されているのはIIだけですので、コードで規定されているものと規定されていないものという整理の過程で、ここは「II」という表現から始めさせていただいているということでございます。
○尾形分科会長
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
裏返して言うと、Ｉはコードで決まっていないということになってしまうのですか。Ｃ項目。看護師さんの判断でコードに関係なくつけていいということに、普通なるのでしょうか。
○木下補佐
誰のという判断ではございませんが、Ｉに関しては、今、ポジティブのリストにはなっていないと。
○牧野委員
Ｉのほうはポジティブリストになっていないということで、評価する人が該当すると判断してよいということですか。
○木下補佐
該当性を判断いただいていると。
○牧野委員
なってしまうというのがＩだということですね。
○木下補佐
はい。
○牧野委員
わかりました。
○尾形分科会長
池田委員、どうぞ。
○池田委員
内容というよりは、書きぶり、ささいな点で恐縮でございます。６ページ、SOFAスコア等について追記をしていただいているのですが、追記したものの４つ目のポチのところです。当然ながらここは重症度、医療・看護必要度とか、SOFAスコアは入室時のということでよろしいですね。もしそうであるならば、ほかのところが「入室時の」と限定的に書いてございますので、こちらもそれを足していただいたほうが誤解がないかなと思いました。これは確認までです。
○尾形分科会長
ありがとうございます。
ほかはいかがでしょう。菅原委員、どうぞ。
○菅野委員
ありがとうございます。
案の４ページです。先ほど神野委員から御発言がありましたけれども、私もこれまでの議論の中で、急性期と療養病棟の差というところで、患者の状態像の変化があるというところがこの報告書の中で丁寧に書き込まれたのはいいことだったと思います。
それを踏まえてということもあるのですが、４ページの６ポチ目に「IIの評価法で項目に対応するレセプト電算処理システム用コードの入力がなかった」ということが書かれているのですが、これは恐らくこれまでの大量な資料の52こま目のスライドの記述が転記されているような気がするのですけれども、個人的にはコードがなかったということも大事なことだと思いますが、その下にあった、基準②全体の中で該当患者について資源投入がほとんど何もないという患者さんが５割あるということのほうが、メッセージとしては非常に重要だと思いますので、先ほどのモニターのところは48点で一番高いのですが、ここをきちんと書いていただかないといけないのかなという気がしておりますので、よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
今のは幾つ目でしたか。
○菅原委員
今、報告書の中に入っているのは、資料の52の上の○ですね。
○尾形分科会長
そうですね。
○菅原委員
個人的にこの評価のあり方を考える上では、②のみに該当する患者において、急性期の医療を考えるときに、資源投入がゼロになっている方が半数にほぼ達しているという、そちらのメッセージのほうが大事ではないかということなので、６ポチ目の「入力がなかった」の後に、２丸目の部分の内容も多少加えていただきたいという意見であります。
○尾形分科会長
ファクトとして１つ加えるということですね。
これはよろしいでしょうか。既に出ている資料ですし。
では、事実としてそれはつけ加えさせていただくということにしたいと思います。
ほかはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、また戻っていただいても結構ですから、とりあえず先に進みたいと思います。次は５から８、後半部分につきまして、御質問、御意見等を承りたいと思います。
あるいは全体を通じてでも結構ですが、この際、何か御意見があれば。池端委員、どうぞ。
○池端委員
この書きぶりについては特にないのですけれども、この場でこの質問が適当かどうかわからないのですが、16ページの「データ提出加算が要件となる入院料」。一応、50床以上200床未満をした。87.2％、91.7％というのが２つ目のポチにあって、ここまで提出ができるようになるということがありますけれども、50床という基準は、何か根拠があったのか、それとも過去からずっと50床で来ているのか。その辺を確認し忘れたので、そういうことがもしわかったら教えていただきたいのですけれども。
○尾形分科会長
事務局、わかりますか。
○木下補佐
50床につきましては、現行も一部その経過措置が適用されているものがございまして、１病棟もしくは病床数が50床以下の場合につきましてはという経過措置がございまして、その際の１病棟もしくは50床のほうを参考に今回は一定の条件として御提示させていただいているところでございます。
○池端委員
そうすると、もしこれを上に上げるとすると、１病棟ということも可能性としてはあるということですか。そういうことでどうかという話になってくる可能性はあるということですか。
○木下補佐
今回は、分科会の中で一定の要件で切るというときにどれぐらい影響があるのかというものの判断をいただく際の参考の数字として、50床でもし切った場合としてどのぐらい広がるかというメルクマールとして一つ提示させていただいていましたので、具体的に対象をどうするかという際には、１病棟という考え方が入るということは十分あり得るかと思っております。
○尾形分科会長
よろしいですか。
○池端委員
はい。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょう。山本委員、どうぞ。
○山本分科会長代理
これはDPCの部分での確認でございますけれども、22ページの上の今後の作業の方向性というところで、１つ目のポチ、医療資源投入量の少ない病院については、引き続き評価分析を行うこととなったとあって、次のポチは、医療資源投入量の多い病院や在院日数が長い病院については、行うことが必要であると微妙に書きぶりが違うのは、とりあえず粗診粗療の危険性のあるところを重点的に行くよと言って、だけど、こちら側の外れたところも次はやろうかなという、そういうニュアンスでいいのでしょうか。微妙な書きぶりの違いは。
○尾形分科会長
事務局、お願いします。
○木下補佐
大変失礼いたしました。そこに差を設けているという意図はないところでございますので、ワーキングの座長の山本先生とも御相談の上でと思いますが、差を設けないということであれば、表現ぶりはそろえさせていただきたいと思っております。
○山本分科会長代理
逆に変な誤解を招いても嫌なので、外れたところは検討するという姿勢でいいかと思います。
○尾形分科会長
では、ニュートラルな表現にしたいと思います。
ほかはいかがでしょうか。林田委員、どうぞ。
○林田委員
ありがとうございます。お時間がありそうなので。
先ほど牧野委員のほうから５ページ目のところで、重症度、医療・看護必要度のＣ項目の評価に関して、必要度Ｉの場合はどうなるのかというお話があったときに、もしかしたら誤解を生じさせる可能性が全くゼロではないので、一応念のためコメントさせていただきたいと思います。Ｃ項目を必要度Ｉで評価する場合というのは、当然看護師さんの判断ではあるのですけれども、ある一定のきちんとした定義があって、どういう手術が該当するのかという定義に基づいてやられています。したがって、何でもかんでも看護師さんが判断していいというわけではなくて、定義に基づいてということが重要だと思っておりますので、そこだけ追加でコメントさせていただきたいと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
よろしいでしょうか。
それでは、ほかに御意見、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりにしたいと思います。
本日、若干表現等の修正の御意見がございましたので、その御意見を踏まえまして事務局とも相談して資料を修正の上、中医協の基本問題小委員会のほうに報告をしたいと思います。文言等につきましては私に御一任いただくということでよろしいでしょうか。
（「はい」の声あり）
○尾形分科会長
ありがとうございます。それでは、そのように取り計らわせていただきます。
本日の議題は以上でございます。
それでは、次回の日程等について、事務局からお願いします。
○木下補佐
事務局でございます。
取りまとめいただきまして、まことにありがとうございます。
次回の開催につきましては未定となっております。決まりましたら、改めて御連絡させていただきたいと思っております。
○尾形分科会長
ということで、令和元年度第11回「診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を終了させていただきます。報告書の取りまとめに御尽力いただきまして、まことにありがとうございました。それでは、これをもちまして本日の会合を終了したいと思います。