2017年10月5日　平成29年度第９回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○武藤分科会長

　それでは、定刻よりも少し早目ですけれども、委員の皆様方はおそろいになりましたので、平成29年度第９回「診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会」を開催したいと思います。

　きょうの委員の出欠状況ですけれども、本日は田宮委員が欠席となっております。

　次に、事務局から本日の資料の確認をお願いしたいと思います。

○事務局

　事務局でございます。

　本日もペーパーレス開催ということで、事前にメールで送付をさせていただいておりますが、資料としては座席表、議事次第、委員一覧のほか、入－１、入－１－参考、入－２、入－２－参考でございます。不足等ございましたら、事務局のほうにお申しつけください。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、本日の議題のうち、「１．中医協基本問題小委員会・総会への報告結果について」につきまして報告を行いたいと思います。

　事務局から、資料の御説明をお願いしたいと思います。

○事務局

　それでは、入－１と入－１－参考のほうで御説明をさせていただきます。

　前回のこの分科会で、中間とりまとめの案につきましてまた御意見をいただきまして、座長に御確認いただいたものの最終版ということで、９月27日の中医協基本問題小委員会に武藤座長のほうから御報告をいただきました。入－１－参考のほうは、その最終版の中間とりまとめになっておりますのでごらんください。

　その報告結果につきまして、中医協の委員のほうから幾つか御意見がありましたので、御報告をさせていただきます。

　入－１の資料でございます。

　まず、「主な意見」としてまとめております１つ目の事項が「一般病棟入院基本料」についてということで、「重症度、医療・看護必要度の平成28年度改定での見直しの影響についても、より詳細な分析をすべきではないか」。

　２つ目として、「重症度、医療・看護必要度の判定基準に非該当の患者、特に、Ａ項目０点かつＢ項目０点の患者について、より詳細なデータを示すべきではないか」。

　３つ目として、「急性期の病棟には様々な患者が入院しており、重症度、医療・看護必要度の判定基準に該当しない患者がいるのは当然ではないか」。

　４つ目として、「平均在院日数について、DPC対象病院の平均在院日数の報告とも比較して分析して欲しい。」という御意見でした。

　２つ目のテーマに対して「療養病棟入院基本料」ですけれども、「DPCデータを用いた分析で、医療区分２の患者と医療区分３の患者の入院基本料を除く１日当たり平均点数にあまり差が無かったが、この点について、より詳細な分析を行うべきではないか。」です。

　最後に「データ提出加算」に関しまして、この提出項目について、より詳細な分析が可能となるよう、慢性期の患者の特性に応じた項目の見直しを検討すべきではないかという御意見でございました。

　以上、御報告をさせていただきます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。これは、報告事項ですので、次の議題２のほうに移らせていただきたいと思います。

　続きまして２番、「平成29年度調査結果(速報)の概要について」であります。これも、事務局からまた御説明のほどをお願いしたいと思います。

○事務局

　事務局でございます。入－２の資料をごらんください。

　２ページ目ですけれども、今回の調査につきましては、平成28年度改定の附帯意見に基づく調査ということで、３ページ目、「調査項目」としては一番下の欄にありますが、一般病棟と特定集中治療室関係、短期滞在手術料と総合入院体制加算関係、救急患者を踏まえた救急医療管理加算の関係、療養病棟の関係という大きく４点でございます。

　４ページ目をごらんください。平成29年度の調査に関してはこの４点につきまして、対象施設は一般病棟を初めとする医療機関がＡ票、療養病棟の医療機関がＢ票で、こちらは2,500、1,800施設を対象として調査をしました。

　５ページ目でございますが、回収結果でございます。平成29年度の調査は28年度と違いまして患者票がございませんので、回収率は28年度よりもよくなっておりまして、Ａ票に関しては50.8％、Ｂ票に関しては43.8％となっております。

　続きまして、平成29年度調査結果を順次（１）～（６）まで御説明をします。

　まず、一般病棟の入院基本料７対１と10対１について回答施設の属性でございます。左側が今回の調査結果に関して開設者別の内訳で、７対１と10対１がそれぞれ出ておりますが、右の参考のところが平成27年時点の医療課調べの全数のもので、分布としては大体同じような形で、７対１に関しては国公立の割合が５割ぐらいということでございます。

　８ページ目をごらんいただいて、回答施設の状況の病床規模別でございますが、７対１はピークが300床～399床のところにあって全体に広がっていますが、10対１に関しては200床未満のところが多くなっております。

　９ページ目は事務局で調べた全数調査でございまして、やはり100床未満のところの回答がちょっと少なかったのかなと思います。

　10ページ目をごらんください。一般病棟７対１に関しまして、７対１以外の病棟についての届出状況を改定の前後で聞いております。上の棒グラフが改定前、下の棒グラフが改定後ということですが、地域包括ケア病棟（病室）に関しての届出が改定前と改定後で大きくふえているということでございますが、その他は大体同じような形となっております。

　11ページ目をごらんください。病棟ごとの改定前後の平均在院日数の比較で、在院日数の分布で出しております。改定前と改定後で平均値としては0.1ポイント伸びているのですが、ピークで見ますと改定後のところは10～11日のところにありまして、改定前のデータは11～12のところで大体同じような傾向ということです。

　12ページ目をごらんください。重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の改定前と改定後で、７対１病棟でございますが、これは基準が改定前後で変わっておりますので、それぞれ別のグラフで分布をお示ししております。左側につきましては、大体17.5％～20％未満のところがピークになっておりますが、改定後の右側のグラフでは27.5％～30％のところの分布になっておりまして、ちょっと端のデータはあれですけれども、分布の形自体は大体同じような形で、ピークが少し移動しているということでございます。

　13ページ目をごらんください。病床利用率、一般病棟７対１の改定前後ということですが、利用率につきましては改定前のところが全体平均で81.3、改定後のところが全体平均で82.9ということで1.6ポイントふえてはおりますが、分布のピークを見ますと改定後のところは85％～90％になっていますので、少しピークは後ろにいっているのかなということでございます。

　14ページ目からが特定集中治療室の「重症度、医療・看護必要度」の関係で、平成28年度改定で見直しがありまして、特定集中治療室の「重症度、医療・看護必要度」のＡ項目につきまして、右側の欄ですが、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプがそれぞれ１点で、その他の項目を２点にし、判定基準はＡ項目を３点～４点にしております。

　15ページ目は、救命救急入院料等の治療室関係の点数の施設基準と要件になっておりまして、特定集中治療室に関しては看護配置が２対１という要件です。また、その下のハイケアユニットに関しましては管理料１と２がありますが、それぞれ看護配置は４対１と５対１ということでございます。

　16ページ目、重症度、医療・看護必要度の評価票の現状でございまして、左側が特定集中治療室用、右側がハイケアユニット用となっております。Ｂ項目に関しては一般病棟のものと同じですけれども、Ａ項目に関しては一般病棟のものと異なる点があるということです。

　17ページ目は参考まで、一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」を資料として追加させていただいております。

　18こま目が回答施設の病床規模別の分布で、ICUとハイケアユニットそれぞれで見ておりますが、ICUに関しては８床～10床ぐらいのところで、少ない病床のところは少ないですけれども、ハイケアについては大体４床～10床までで、それぞれ分布しているという形でございます。

　19こま目が届出医療機関の病床数の推移ということで、大体横ばいですけれども、少しふえているところもあるということです。

　次に、平均在院日数の改定前後の比較です。全体の平均値で、改定前後で0.1ポイントの変化がございますが、分布を見ると大体同じような形ということでございます。

　21ページ目が、ICUの平均在院日数とハイケアユニットの平均在院日数のそれぞれのグラフですが、全体平均値はICUが7.2、ハイケアユニットが6.2なのですが、ICUのほうが２日目、３日目あたりにピークがありまして、分布としてはICUのほうが短いところが多く、10日以上のところがちょっと引っ張られて平均値がずれているのかなと見ております。

　22こま目は、ICUの重症度、医療・看護必要度該当患者割合の分布の改定前後の比較です。こちらも項目と判定基準を変更しておりますので、単純にこの平均値の比較はできないので、ちょっと分布を見ていただければと思うのですが、それほど大きく変わっていないのかなと思います。改定前のほうが97.5％以上というところが少し飛び出ている感じはするのですけれども、こちらの分析については御意見をいただければと思います。

　23こま目は特定集中治療室管理料とハイケアユニットで、それぞれ重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の分布を見ております。大体、似たような形に見えてはおります。

　24こま目は、病床利用率の改定前後の比較でございます。こちらは、大体分布で見ますと80～85％のところをピークに改定前後見えていますが、改定後のほうは60未満のところに引っ張られているようなところもあるので、少し見方というのはまた御意見をいただければと思います。

　25こま目は、病床利用率をICUとハイケアユニットそれぞれで見ております。ICUについましては80～85％ぐらいのところをピークにして分布しておりまして、ハイケアユニットはちょっとがたがたがございますが、75～80ぐらいのところということで、全体平均値はICUのほうが少し高くなっております。

　続きまして、「病棟群単位の届出」についてでございます。

　まず、平成28年度調査でもこちらは出しましたけれども、平成29年度調査で届出状況を確認しますと、702の回答のうち14施設が届出を行ったと回答をしております。右側の表でその14施設に対して今後の意向を聞いておりますが、７対１に再度届出を検討というのが３施設、10対１に転換するというのが５、未定というのが６ということで未定が多かったです。

　次に、28ページ目で届出の理由です。届出を行ったところと、行っていないところの両方を聞いておりますが、左側の行ったところの理由としましては、７対１のみでは基準を維持できないというところが13ということで、１施設だけですけれども10対１への変更を予定しているが、急激な変化を緩和するというお答えでした。

　次に、右側の届出を行わなかったところにその理由を尋ねると、一番多いのが７対１の要件を満たしており必要がないということですが、経過措置であり見通せないですとか、さまざま要件がございますが、病棟群の要件が満たせないというものについては満たせなかった要件を聞くと、病床を全体の６割以下に減らすということや、４病棟以上あると複数以上の病棟を変更しなければいけないということがございました。

　29こま目は、病棟群の届出の現状の要件でございます。

　続きまして、「短期滞在手術等基本料」ですが、31こま目以降でございます。

　32、33は短期滞在手術の現行の要件ですので少し飛ばしまして、35こま目が短期滞在手術料の３を算定する医療機関の分布でございます。こちらは７対１が551施設、10対１が375の回答がありまして、７対１、10対１は大体このような分布になっておりまして、10対１は100床未満のところがかなり多くなっております。

　済みません。私は前のバージョンを見ておりまして。

　36こま目が、今回の調査結果の関係の算定回数で27年と28年を比較しておりますが、網掛けになっている部分が平成28年改定で見直した項目ということでございます。

　37も、同様でございます。単純に回数だけなので、これはなかなか読みにくいかとは思うのですけれども、取り急ぎの結果でございます。

　38こま目以降が「総合入院体制加算」になっておりまして、39こま目が概要で、ちょっと飛んでいただいて40こま目が総合入院体制加算の前回の改定の変更点で、前回改定で総合入院体制加算１と２があったものに、１と２の間に１つつくりまして、１、２、３と３段階になっております。また、実績要件の中で化学療法が4,000件だったところ、1,000件以上ということで要件の緩和をしております。

　41こま目をごらんいただくと、総合入院体制加算の届出１、２、３、現に届けているというところがこちらの分布のようになっておりまして、85％は届けていないということでございます。

　42こま目ですけれども、届出医療機関数の推移ということで、28年改定までのところだと全体の数としてはふえているのですが、今回の改定で経過措置を置いておりましたので、29年の最新の数値は少し減った数字になっております。

　次に43こま目ですが、この総合入院体制加算１を届け出ている医療機関21施設につきまして、新たに加算を届け出た20施設にその理由を聞きますと、17施設が化学療法の実績要件が緩和されたというお答えでした。

　44こま目は、総合入院体制加算２、３、届けていない、今後の意向を聞いておりますが、変更の予定がないというところが多いですけれども、加算の３の届出施設は加算に変更を予定しているというところが４割ございました。

　45こま目、この総合入院体制加算の要件で満たすことが困難なものを伺いますと、多いものを見ると手術の件数ですとか、精神医療の関係の要件などが挙がってきております。

　46こま目以降は「救急医療管理加算等」になっておりまして、48こま目がこの前の改定の概要になっておりまして、前回改定では救急医療管理加算１、２が800点、400点となっておりましたが、そちらが１、２が900点、300点になりまして、対象のところ「ケ」の「緊急手術を要する状態」のところに緊急カテーテル治療とt‐PAが追加になっております。

　49こま目、加算の算定回数の状況を見ますと、27年と28年を比べると少しふえていますが、加算２の数というのが過去からも伸びていますけれども、割合としては多くなっているということです。

　50こま目ですが、夜間休日救急搬送医学管理料に関しては、算定回数としてはふえる傾向にございます。

　51こま目、救急医療管理加算の届出要件で救急医療体制が必要になっておりますが、その中身を聞きますと、二次救急医療機関であるというところが最も多く65％で、その二次救急医療機関の内訳を聞きますと病院群の輪番制が最も多くなっております。

　52こま目、また救急告示というのも要件でございますが、告示ありというところが85％で、右側は回答施設の承認状況ということで特定機能病院を初めとするこれらの病院の承認状況ということでございます。

　なお、この51と52は救急医療管理加算の届出を行っていない施設も含んで、全体の状況ということでございます。

　53こま目、救急医療提供状況ということで、医療機関ごとの自動車・ヘリコプターにより搬送された患者数の分布ということで見ますと、50人未満というところが多いのですけれども、全体に500人以上というところもあるので、かなり施設によって数が違うということになっています。

　54こま目は、こうした救急自動車・ヘリコプターにより搬送された人が入院したかどうかということで見ると、半分ぐらい入院というところが多く、ただ10％未満というところと90％以上というところと、かなり施設によって異なっているところもあるということです。

　55こま目は、ウォークインで来た方の医療機関当たりの人数で、これも99人以下が一番多いですけれども、1,000人以上というところもあるので、かなりいろいろあるようです。

　56こま目は、ウォークインの方で入院に至った事例を聞くと、20％未満、10％未満というのがほとんどということなのですが、６割以上という施設もあるということで、かなりばらついているということです。

　次に、57こま目以降が「療養病棟入院基本料」になっておりまして、こちらは28年度も調査をしておりますが、追加的な項目について今年度も調査をしております。

　59こま目、今回の回答施設の属性ですけれども、医療法人が最も多いですが、右の参考の療養１と２で見ますと、療養の１のほうが８割で医療法人の割合が多くなっております。

　60こま目、回答施設の状況の病床規模別ですが、療養の１、２ともに200床未満が多いですが、療養１のほうが100～199のほうが少し多くなっていて、２のほうが小さいということです。

　61こま目ですけれども、これは全数で調べたときの状況で、やはり療養２は100床未満が多いとなっています。

　62こま目が前回改定の概要で、療養２に関して医療区分２・３割合が５割以上という要件を入れております。

　63こま目は、これを満たさないというところが３割ぐらいというのを前回まで出しております。

　64こま目、今回の調査でこの満たさない要件が25対１なのか、２・３割合が５割なのかを伺ったところ、１病棟を除いて２・３割合、５割のみを満たさないというところでした。

　なお、両方満たさないというところはゼロでした。

　次に、65こま目以降は加算の関係です。今回集計しましたものは、救急・在宅等支援療養病床初期加算と在宅復帰機能強化加算でございます。

　66こま目、在宅復帰機能強化加算については要件を、自院の他病棟から転院した方について１カ月以上入院していた患者に限るですとか、一般病棟から入院して自宅に退院した人の数にするといったような要件の見直しをして、すごく短期に退院する方というのは除いてみるということにしております。

　67こま目が改定前の加算の状況で、届出状況を見ると17％となっておりましたが、68こま目、今回の調査結果で届出状況を見ると23％となっております。

　次に、69がこの療養病棟の入りと出です。69は、改定前で加算ありなしで比べると加算ありのほうが自宅から来て自宅に帰る方が多くなっております。

　70こま目が去年の調査結果で見ておりますが、加算ありなしで見ると加算ありのほうが自宅から来て自宅に帰る方が多いですが、加算のない施設では介護施設のところから来て、またそちらに帰るという方も一部いらっしゃるということでした。

　71こま目は「救急・在宅等支援療養病床初期加算」ですが、これは前回もお出ししているものです。

　72こま目以降が少し追加的な分析を行ったデータになっていまして、この療養病棟について自宅から来ている方と一般病棟から来ている方というので分析をしております。左手のほうが予定入院であったか、緊急入院であったかということで聞くと、自宅等のほうが緊急入院で来る方の割合が一般病棟よりは多いです。右側の入棟期間を見ると、自宅等のほうが早く帰る方が多くて、一般病棟から来る方は60～180日のところが多くなっております。

　73こま目、入院の理由についてそれぞれ見ますと、自宅等からの方は一般病棟からと比較して治療のためというところが少し多いですが、医療区分で見ますと自宅の方のほうが医療区分１がちょっと多いという傾向と、医療的な状態も安定しているという傾向が少し多いということになっています。

　74こま目ですが、医学的な入院継続の理由を聞くと、医学的な理由のためというところがいずれも最も多くなっていますが、退院へ向けた目標・課題というところは、自宅等の方は病気の治癒や状態の安定が高くなっておりますが、一般病棟から来る方はその病態の安定以外に看取りというところも高くなって出ております。

　75こま目は、こうした療養病棟が在宅支援病院に届けているかというところを今回の調査で見ておりますが、届出ありというのが18％で、療養１と２を見ると療養１のほうが届出ありの割合が多くなっておりました。

　最後に看取りの関係ということで、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の関係ですが、77、78は今出しているので飛ばしていただいて、79こま目です。各療養病棟に、それぞれ看取りの患者さんに対しての病棟としての対応方針の有無というのを聞きましたところ、ありというのが43％、療養１と２で比較すると１のほうが割合は多かったということです。

　80こま目、対応方針を定めていないという人にその理由を聞くと、個別の患者ごとに対応できているというのが最も多かったのですが、「その他」という回答もございまして、その中身を見ますと、主治医・家族との話し合いの上、希望に寄り添った対応に努めているですとか、委員会を立ち上げてまさに方針を検討しているところといったような回答がございました。

　81こま目ですが、死亡退院の方に関して、その患者家族と話し合いを行ったかということを聞いております。話し合いをしたというのが91％とほとんどで多いということですが、その時期を聞きますと右側のグラフですが、入院時というのが最も多いのですが、容体が悪化してからというところも結構いたということです。

　82こま目、看取りに関する計画や文書の作成ということで、計画を立てたのが45％で、文書にしたというところがさらにそのうちの６割ということでした。

　最後ですが、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」について利用状況を確認しましたが、810の回答のうち、ガイドラインを利用しているのが22、利用していないのが63で、ガイドラインを知らないというのが12％ということで、ガイドラインを知っているけれども使っていないというところが多かったということでございます。

　資料の御説明は、以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　平成29年度の調査項目は全部で６項目ございましたが、これに関して一括して御意見をいただきたいと思います。気がつかれたところから、どうぞ御意見をいただきます。何かございますでしょうか。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　中医協基本問題小委員会等の報告結果に関して確認がございます。主な意見の２点目と３点目に、重症度、医療・看護必要度に非該当の患者について記載がありますが、前回この分科会でも、Ａ項目０点かつＢ項目０点の患者について、より詳細なデータを示すべきではないかという意見に対して、非該当の患者がいるのは当然ではないかといった議論がありました。中医協でも同じような意見が出おり、この入院分科会の目的は中医協の議論に供する資料を提示するということを踏まえると、前回神野委員から御指摘があったように、非該当の患者には入院前の患者などが含まれるということや、患者の状態の経過がわかるようなデータ、平均在院日数が長くなる要因などのデータを今後分科会で示していただけるのかを確認させていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　では、事務局よろしいですか。

○事務局

　事務局でございます。

　御意見をいただいておりますし、この分科会でもまさに本多委員から同じ御意見をいただいております。その際にもお答えさせていただいていますけれども、できる限りデータのほうは見てみまして、追加で御議論いただけそうなものがあればこの場に提出させていただきたいと思いますが、29年の結果でやらなければいけない項目というのもありますし、あと残り数回ということですので、まず先にやることが決まっているものから順番にやらせていただければと思っております。

○武藤分科会長

　29年度調査項目に関していかがでしょうか。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　13ページの一般病棟７対１の病床利用率について、改定後にわずかではありますが、平均値が微増しているということが示されております。以前、医療関係者からは、病床利用率が低下するのではないかという意見があったかと思うので、可能であれば、病床利用率低下の要因について分析していただきたいと思います。

　続きまして、事務局に確認がございます。36、37ページの短期滞在手術等基本料３についてです。これについては前回改定でも手術等の追加をしましたが、新たに追加する手術等の候補を示し、検討する予定があるのかを確認させていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　では、事務局どうぞ。

○事務局

　まず２つ目の御質問ですけれども、きょうは29年の速報ということでしたので、次回以降に今、御指摘いただいたようなものに関しては準備をさせていただいております。

　前半につきましては利用率の分析ということで、逆にどういうデータを出せばいいのか、また有識者の委員の先生から御意見をいただければと思います。

○武藤分科会長

　牧野委員、どうぞ。

○牧野委員

　今の病棟利用率に関しての部分なのですけれども、各病院のベッド数がダウンサイジングして小さくなれば利用率は上がるんですね。ですから、その点も含めたデータを出していただけないかと思います。

○武藤分科会長

　では、林田委員どうぞ。

○林田委員

　私も病床数の減少、分母の大きさの問題が影響しているのではという事をお話ししたかったので、牧野委員と同じ内容です。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　２点です。まず、最初は先ほど本多委員からのＡゼロ、Ｂゼロの話も含めてですけれども、ちょうど９月29日に医政局のほうから各都道府県の衛生主管部宛てに、急性期病棟と言われているものであっても回復期とか慢性期の機能がある。それから、回復期と言われていても急性期とか慢性期の機能があるということが出されておりますけれども、まさに私はそういうことではないかと思います。

　ですから、７対１が全部急性期の患者だけ、急性期とは何かという話がありますけれども、いわゆる超急性期だけが７対１ではなくて、いろんな病態、病期が混在しているのが実際の現場の病棟の姿であるということをぜひ御理解いただいて、もしデータを出していただくならばいろいろ検証いただきたいと思います。

　２点目は本題のほうで、病棟群の話になります。実際、今回の調査でも病棟群はほとんど使われていない。それからまた、７対１にもう一回戻りたいという方がいらっしゃるというようなデータが出てきたわけであります。そういった意味では、非常に使い勝手の悪い制度であったというのは紛れもない事実であると思われます。

　実際に、今回８ページで７対１は大きな病院が多い、10対１は小さな病院が多い。結局、その辺の大きな病院が７対１から離れられないいろいろな理由があるということがやはり物語っているのかなと思います。

　それで、前回までの中間とりまとめの経緯でも、これから中医協の話でしょうけれども、７対１と10対１の加算によって段階的な傾斜を少し緩やかにするような御意見が出ておりましたので、もしそういうことも含めて考えるならば、やはりもう少し使い勝手のいい病棟群にすべきなのではないか。すなわち、７対１と10対１を混在するような形があり、では地域包括ケア病棟に行けばいいではないかという話が当然出てくるわけですけれども、しかし、例えば医療安全とか、感染管理とか、栄養管理とか、薬剤管理といった、いわゆるチーム医療とか、医療の質のための加算というのは地域包括ケアではとれません。そうなりますと、やはりいろんな大きな処置をしなければいけない患者さん、あるいは手術をしなければいけない患者さんというのは、地域包括ではなかなか使い勝手が悪い。それも、前回までのデータで地域包括には手術が少ないというデータが出ておりましたので、それを物語っているのかなと思われます。

　したがって、申し上げたいのは、やはりこの病棟群というのは今回のデータを見ても、もう少し使い勝手のいい病棟群制度というものが必要であるというふうに強く思われたところであります。以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　42枚目の参考なのですけれども、総合入院体制加算のことでおわかりになられるのであれば教えていただきたいのですが、平成28年から29年のデータで、28年は総数339で、29年は328になっていて、この最初の総合入院体制加算１の266というのが、188になったり、上の体制２になったりということを示しているなのではないかと思うのですが、この推移に関するデータはあるのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　お時間をいただければというところで、調べることは可能です。

　ただ、先ほど経過措置があったのでと申し上げましたけれども、29年はことしのデータで、集計の関係で、もしかしたらこれはかなり暫定値ですので、もうちょっとふえてくるかもしれないので、今は変更なのか、そのあたりの集計がまだ暫定だからなのかというのを見る意味でも今、御指摘があったようなものを可能な範囲で見させていただければと思います。

○武藤分科会長

　では、まず本多委員どうぞ。

○本多委員

　筒井委員の御意見に関連して、総合入院体制加算について意見がございます。総合入院体制加算２が新設され、28年度改定前までの加算２は加算３となり、精神患者の入院受入体制に関する要件が追加されました。そこで、精神疾患患者等をどれくらい受け入れているのかという状況や分布などがわかるデータもあわせて、示していただきたいと思います。

○武藤分科会長

　では、筒井委員どうぞ。

○筒井委員

　データの分析は結構、大変だと思うのですけれども、要するに若干、要件を緩和されているので、その緩和によって、１が取れたりとか２が取れたりということなのか。それとも、新たな病院であったのかというところが分析から明らかにされれば、改定の影響というものがはっきりするのではないかと思います。

　それと、総合入院体制加算というのは、病院にとっては、重要な加算です。これは、いわば病院の姿をあらわします。ですから、どういう病院が、どのようなとり方をしてきているのかというのがわかれば、先ほど本多委員がおっしゃったような、例えば、精神科をつくって、１をとっている病院もあるということですとか、病院の実態がもう少しわかるような、とくに２から１に上がっている病院についての資料があればお示ししていただくといいかなと思いました。

　２点目は、最後の83枚目のガイドラインの利用状況というところです。これは療養病棟のガイドラインの利用状況なのですが、ほかの病棟のデータはあるのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　幾つかありましたので、お答えします。

　まず、83こま目は今回療養病棟のＢ票だけなので、ほかはございませんということでございます。

　あとは、総合入院体制加算のところですが、確かに今までの２から１にいったのかというところなのですけれども、43こま目と44こま目がそのものずばりではないと言われるかもしれないのですが、43こま目は新たに加算１になった人の理由が今回の要件緩和という人が17で多かったので、やはりこの要件のところで１になってきたという方が今回１をとっている方では多いのではないかと思います。

　それから、44こま目は２から１、３から１というところの移行が何割ぐらいあるのかということを見ますと、今３をとっている方が２へというのは結構多いということなので、そういうことで42こま目のところを見ますと、やはり２のところがふえたのは３から２にいった人が多いのではないかという分析ということでのデータでございました。

○武藤分科会長

　武井委員、どうぞ。

○武井委員

　では、お願いします。

　私も今、筒井委員が最後に言った「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の利用状況が、この調査は療養病棟だけなのですが、そうではなくて地域包括や、一般病棟でもこういう取り組みは必要だと思うので、分析が必要ではないかと思ったのですが、ないということなので、これは意見として言わせていただきます。

　もう一点なのですが、スライドの47の救急の医療加算のところです。47のところに、「救急患者の状態を踏まえた救急医療加算等の評価の在り方」ということで赤字で書いてあるのですが、お聞きしたいのはスライド49の救急医療加算の算定回数なのですが、これは各医療機関が算定した回数なのか、それとも実際に支払いされた件数なのかというところはどうなのでしょうか。

　なぜかと申しますと、この救急医療加算の算定要件は、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要であると認められた重症患者とあって、「ア」から「ケ」と明記されているのですが、そこに全身状態が不良の状態とか、重篤な状態等の文言がありまして、この抽象的な表現があることから各病院でその判断が違ってきていて、基準を厳しくとる病院は、もしかしたら本来算定できるにもかかわらず算定していないことも考えられ、逆に基準を少し甘く考えている病院では、とりあえず出してみて返戻、査定に対応するような状況があるということを聞いています。

　ですから、何か分析することでこのような差がなくなるような修正ができるといいのではないかと思います。

○武藤分科会長

　では、神野委員どうぞ。

○神野委員

　関連で、今、武井委員から病院側の話がありましたけれども、これは伺えばやはり厚生局によってこの辺の基準が随分違うということもありますので、そういった意味でも今の質問に対して答えていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　お答えできるか、お答えします。

　49こま目は社会医療統計での６月の審査分ですので、基本的には請求があって一旦受け付け審査をしているものということでございます。

　査定に関してもちょっと御意見があったのですけれども、まさにそのとおり、48ページの要件自体が合致しているかどうかという審査もなかなか大変なのではないかなという要件でございますので、一応そのことも加味して、いろいろあったのでこの状態を踏まえた加算の評価の在り方ということが附帯意見になっているということでございますので、きょうは、ちょっときょうに間に合うまでのかなり表面的な資料しか御用意できていないので、少しその状態ですとか、もう少し詳し目の資料を次回準備させていただきたいと思っております。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　では、藤森委員どうぞ。

○藤森委員

　救急の続きなのですけれども、54ページ目の救急車、ヘリコプターで搬送された方の入院に至った割合というところで、これは恐らく二次救だけの病院と三次救もやっている病院が多分混ざってしまっているので、三次救がメインであれば当然100％入院でいいと思うのですけれども、二次救だけだと90はないという数字かもしれないのです。これはＡ票なので病院ごとにとれているはずだから分けられると思うのですけれども、ちょっと分けて出していただいて、特に二次救でどんな実態なのかということをぜひ見せていただければありがたいと思います。

　もう一点、別件なんですけれども、DPC評価分科会のほうで救急搬送された方で救急医療管理加算がどの程度とられているかというのは非常に興味深いデータが出ているので、あのようなものもぜひこの中に入れていただければと思います。よろしくお願いします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　藤森委員の御意見に関連して、救急医療管理加算について意見があります。28年度改定で、加算１の対象患者に緊急カテーテル治療などの処置が追加されました。49ページを見ると、加算２が年々増えておりますが、増加要因がわかれば示していただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　ちょっと戻るのですけれども、13枚目のスライドで、この病床利用率というのが医療経営の中で非常に大事なポイントになって、先ほどダウンサイジングすれば上がるのではないかというようなことで、それとの兼ね合いというのをちょっと見たらどうかというのがあったのですけれども、実は11枚目の平均在院日数と病床利用率の２つが極めて私たちにとっては大事な数字なんですね。

　特に、その病床の回転を上げる工夫というのが、病院の中ではかなりの労力をもってやられているということがありまして、自院の中にいろいろと病床の工夫があって、そちらのほうに患者さんを転棟させたりして急性期の方をどんどん入れるという努力をしているところもあると思うので、単にダウンサイジングだけではないと思うんです。

　だから、そういうのをもう少し分析できれば、私も一番ここのところは自分の経営でも工夫しているところなので、余り手のうちを見られても嫌なのですけれども、やはりそういうのを本当にどういうことで苦労しているのかがちゃんと見られるようなデータにしていただくといいかと思うんですね。ここはすごく重要かと思います。

○武藤分科会長

　岡村委員、どうぞ。

○岡村委員

　今、石川委員が言われたこととまさに同じだと思うのですけれども、要するに平均在院日数が減れば新入院患者数がふえない限りは病床利用率は当然影響を受けるので、先ほど牧野委員が言われた、他施設のことより自施設の中の影響というのが一番大きいかなという気がしますので、新入院患者数、それから新患外来患者数との絡みが影響あるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますか。

　尾形委員、どうぞ。

○尾形委員

　総合入院体制加算の43ページですが、「新たに総合入院体制加算１を届け出た理由」で、化学療法の要件が緩和されたというのが一番多く出ているわけです。対象病院を拡大するということでは意味があったのかもしれないのですが、40ページに戻って、そもそも総合入院体制加算の要件の中で、実績要件というのは手術件数を一定以上としているわけです。恐らくこの考え方というのは量が多いということがアウトカムにつながっているということなのではないかと思います。しかし、ここで1,000件にしたということについては、1,000件がカットオフ値として適切だという議論がかつてあったということなのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、よろしいですか。

○事務局

　ちょっと確認しますので、先にいっていただけますか。

○尾形委員

　これからこういう問題を考えていくときに、一体どういう緩和をするのかについて基本的な考え方を整理する必要があると思いますので。

○武藤分科会長

　基準値の根拠ですかね。ほかにございますでしょうか。

　牧野委員、どうぞ。

○牧野委員

　21枚目で、集中治療室の平均在院日数が書かれているのですけれども、10日以上のところが非常に多くなっているんですね。たしか、ICUで算定できるのは14日が限度のはずです。ただ、熱傷関係が60日ということになりますので、この10日以上の患者というのはどんな患者なのかなということがちょっと気になるところです。

　それから、熱傷の部分を外したときに、実際にこの10日以上がどれくらいの割合になってくるのかということです。

　あとは、これは今10日で切っていますけれども、算定できるのが14日であれば14日で切ったデータというのも一回確認するべきではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。

　では、どうぞ。

○菅原委員

　私も、この総合入院体制加算の考え方について、ちょっと疑問があるのでお聞きしたいのです。

　これはさまざまな要件がありまして、全てをある程度満たすことを前提に要件がつくられているような気がします。例えば今、尾形委員がおっしゃいましたが、そもそもこのカットオフ値の値というのがどういう考え方なのかということもございますし、こういったもろもろの一つ一つを全て一つの病院内でやる。そして、それを評価するという考え方が医療機能の分化と整合的か、あるいはこれはかなりの点数がついていますので、この点数をとるために結構、勤務医の負担が上がっていたり、実際にそういうことが問題になってこれをとれないという話も出ています。

　そういう観点から、これら全部を要件化し、さらに精神科も加えてこれらを全部一括して提供する体制を評価するという考え方が本当にいいのか。あるいは、確かに精神科を受け入れてもらうことは大事なのですけれども、ほかの要件とまとめて合わせてここで評価することが必要なのかについて少し御意見をいただければと思います。

○武藤分科会長

　そもそも論ですけれども、よろしいですか。

　事務局、どうぞ。

○事務局

　まず、先ほどの1,000件に要件を変更したということの議論なのですけれども、一応実際の調査結果で何件くらいやっているかという分布を見させていただいて、要件としては少し厳し過ぎるのではないかといったような議論があって、この数に見直しているということでございます。

　それから、今、菅原委員からありました御意見といいますか、御質問なのですけれども、こういういろいろな機能それぞれに加算で評価しているのですが、こちらの総合入院体制加算は経緯から申しますと、特定機能病院は一般病棟入院基本料と別に特定機能病院入院基本料というのがあって、かなりベースがアップされている、それは当然、特定機能病院としてのいろんな機能を持っているからということなのですけれども、この総合入院体制加算は特殊機能病院はとれないことになっていまして、逆に特定機能病院ではないけれども、そのぐらいの総合力があるところを評価をするという趣旨で、一般病棟と特定機能病院の入院基本料のベースの差を一定程度埋めるような趣旨でつくられたものというのが経緯でございますので、この総合力に関する要件が入っているということでございます。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　事務局にかわってですけれども、前回の私たちがいたときの論議で、とにかく加算１をとっているのは５件しかなかったわけです。それに対して、なぜとれないのですかという調査結果が確かあって、その結果としてこの化学療法のところが一番大きな障壁だったということで、こちらにきたはずでしたよねということです。

　次の話で、先ほど49ページの「救急医療管理加算の算定回数の推移」のところで、先ほど本多委員が２がふえているじゃないかというお話があったのですけれども、これは全体としてはそんなにふえていないわけですから、１が減っていると見たほうがいいわけですね。

　それで、先ほど武井委員がおっしゃった病院側の忖度と、厚生局側の締めつけということで１をとれるところが少なくなってしまったというふうに見たほうがいいわけで、もう一度繰り返しますけれども、そういった意味では１をとるときの基準というものを、先ほどの重篤な代謝障害等々に関しての基準というものをはっきりさせる必要があるのかなという気もいたします。

　それから、もう一つよろしいですか。ちょっと別の話ですけれども、少し乱暴な言い方ですが、最期のガイドラインの話です。もちろん一般病床等でも必要なのはわかっておりますけれども、とにかくガイドラインを利用していないというのが63％いらして、しかし、81ページを見ると91.7％の方は何らかの話し合いをしているわけです。そういった意味では、何でもかんでもガイドラインとか標準化ではなくて、結構個別対応しているという日本の医療のすばらしいところがここに出てきたのかなというふうにも、思うところであります。

　それで、ガイドラインをおつくりになった方々がもちろんきちんとおつくりになったのはよくわかっておりますけれども、何が何でもガイドラインにしなければいけないという大前提はちょっと見直すといいますか、立ちどまって考えることが必要なのかなと思います。以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　神野委員の御意見を聞いて、私も疑問に思ったのですが、83ページでは、人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドラインを「利用していない」が63％で、80ページでは、看取り患者に対する対応方針を定めていない理由として、「個別の患者ごとに対応できているため」というのが93％で、どういうことなのかと疑問に思いました。看取りに関して、医療機関が具体的にどのような対応を行っているのかがわかれば、示していただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　これも先ほどあったのですけれども、20ページと21ページの特定集中治療室の平均在院日数の話です。先ほど10日以上に大きな山があるということで、20ページのところでも改定前後でも10日以上ということですね。これは、恐らくこの病院の専門の科によるのではないかと思うんです。つまり、専門性をどういうふうに有しているか。例えば、今などは脳卒中であるとか、そういうことでかなり早く特定集中治療室から出てリハビリテーションを行うとか、外科などもそうですが、非常に早いです。

　ところが、一部の不整脈を抱えるような循環器疾患であるとか、そういうのはすごくだらだら、診ていないと危ないというふうなこともあるので、この辺の病院がどこに力を入れているかということによっても、２つのスライドの10日以上という山が出てくるのではないかと思うので、そういう分析をすると非常にわかりやすくなるかもしれないです。

○武藤分科会長

　牧野委員、どうぞ。

○牧野委員

　私も、言いたいのはそこなのです。実は、当院もICUは当然あります。長い患者は、どうしてもいるんですよ。それで、長い患者が無駄にいるかというと決してそうではなくて、必要だからいるんです。

　ですから、そういった長い患者の患者像をしっかりとあぶり出すことで、できればその先にも本当は必要だからもうちょっと点数を長くつけてほしいというふうな意味合いを込めて言いました。

○武藤分科会長

　岡村委員、どうぞ。

○岡村委員

　今の議論で、確かに10日以上というのは一般病棟に早く出したいのだけれども出せない。結局、今、石川先生が言われた不整脈もそうですし、それから腎不全で透析をしながら心不全とか、あるいは呼吸管理もしなければいけない。とてもではないけれども、ICU以外には診るところがないという患者さんなので、牧野先生が言われるように加算をぜひ考えていただいたほうがいいですね。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　それで思い出されるのが７対１、10対１の特定除外というものですね。あれが排除されたということで、要するに急性期のところでもだらだらして診なければいけない必要性があるということを臨床の現場から言っていかないとだめだということだと思うんです。ですから、ぜひこのところは明らかにしていただいたほうがいいのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　牧野委員、どうぞ。

○牧野委員

　また終末期のガイドラインの話になるんですけれども、実はこれは急性期の病院で持ち込むというのは大変重要なことではあると認識します。

　ただ、実際に今、例えば生きるか死ぬかという状態できた急性期の患者さんに、ではこのガイドラインに沿ってどうしますということを少なくとも本人と相談するわけにはいかないし、かなりデリケートな問題ですので、その点も踏まえて私としては地域の中でのある程度のコンセンサスとか、そういったようなことも考えながら慎重に進めなければいけない問題かと捉えています。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

まず、今の終末期の問題ですけれども、牧野先生がおっしゃるとおりで、実は療養病床でもという言い方がいいかどうかわかりませんが、やはり病院で医療について話して治療しようという一生懸命な努力の中で最終的に死亡退院が４割いるという経過で、これが特養の死亡退所とはかなりイメージが違うので、ガイドラインを知っていても、ではそれをどうやって看取りをしますかということを入院時から言うことがやはり難しい。

　ただ、一方で療養病床からそういうことを進めていかなければいけないということは認識しているつもりなので、これは今後の前向きな課題として私どもは受けとめたいと思っています。

○武藤分科会長

　どうぞ。

○池端委員

　66ページをごらんください。何点かあります。

　まず、66ページの新たに28年改定から出た在宅復帰強化加算の見直しのところで、何気なく現行と改定後ということで、10％、0.1と数字が合っているような感じですけれども、これはかなり意味合いが違っていて、今までの在宅復帰強化加算を療養病棟でとっている基準の中に入れているものがもともとこの病床回転率、これは老健の病床回転率をそのまま応用したもので、回転率として10％以上くるくる回転させなさいということで出たのですけれども、この改定後の「0.1」という基準値は急性期病院から在宅へ返した方がどれくらいいるかということをやはりちゃんと見なければいけないという事で設定された数字なんですね。

　なぜこれが出てきたかというと、当時出てきたのがその次の69ページで、療養病床が加算ありとなしで、実は自宅から入院してきて自宅へ帰している人が加算ありの人が圧倒的に多い。これは、自宅から来てすぐ返せる人を返して、これで在宅復帰率をとっているんじゃないか。これでは、本来急性期から療養病床の復帰加算をとっているところへいっても自宅へ帰らないんじゃないか。ここの足かせを何とかしようということで生まれたものと理解しています。

　それで、今回この概要版には出ていないのですが、この0.1以上というのが経年的にどう変化するかというか、療養にどれくらいの急性期の方から在宅に返している。それから、それがどれくらいとれているのか、あるいはどれくらい困難になってきているのか。この経緯というものが非常にこれから大事だと思います。この数字はたしか出ているはずなので、ぜひお知らせいただきたいと思うし、経年的に見ていきたいと思っています。

　実際にイメージとしては、一昨年の地域包括ケア病棟ができてから療養により困難な方、どんどん退院できない方がきて、急性期から在宅へ返せる人がすごく難しくなってきているということも現実的にあるので、この0.1という数字が今後厳しくなってくる可能性もあるのではないかと思っています。

　それからもう一つ、69と70の図が今回の改定前後で出ていましたけれども、これは結構意味がある数字ではないかと思っています。療養病床で加算があるところは、改定前では加算ありのところは自宅から来る人が４割ぐらいいて、自宅へ帰している人３割くらい、明らかに加算のない人と比べたら圧倒的に在宅のいわゆるサブアキュート的なものをとって返している傾向があるということと、死亡退院が40％あると出ていますけれども、改定後になると自宅から来る人が加算ありもなしも余り変わらなくなってきていて、２割ぐらいしか自宅から来ていない。それで、自宅へ帰している人もやはり何とか２割返しているけれども、加算ありなしの差が非常に厳しくなった。そして、死亡退院はやはり４割ぐらいある。

　どういうことかというと、イメージとしては急性期から、より大変な在宅へ返せない方が入ってきて、なかなか在宅へ返せなくなってきている。そして、自宅から受けて返すという経路もなかなか難しくなってきているというか、その理由はいろいろあるでしょうけれども、より重い在宅困難な患者さんが療養になだれ込んできているのかなというイメージがあります。

　実際にいろいろな療養病床に聞いても、地域包括ケア病棟ができてから、急性期から来る患者さんの質が変わってきた。返せない患者さんがどんどん送られてきていることがあるということは、よくお聞きしています。この数字からも少し表れているのかなというようなことがあるので、ちょっとお話ししておきたいと思います。

　それから、１点質問なのですけれども、72ページです。これはちょっと私のイメージとは違うのですが、自宅から療養病床に来た方の予定緊急入院が５割くらいあるということですけれども、この自宅から療養に入る予定入院というのがちょっとイメージが湧かないんです。療養病床には介護のショートステイも入院できると思うのですが、ここが入っている可能性はないですか。あとは、ショートステイ的入院というのは余り大っぴらに言えない入院になってしまうので、レスパイト的な入院が本当に５割もいるのかどうかわからないので、まず質問したいのですけれども。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　この72については、調査票で予定か、緊急かという詳細な定義をしたわけではなくて、この文字どおり聞いているので、そのお答えを集計したということです。

○池端委員

　そうすると、ひょっとしたらショートステイが療養に入ってくるのもカウントしてしまって出している数字があるかもしれないということをお含み置きいただいたほうがいいかもしれません。

　イメージとしては、急性期からの予定入院が９割以上あるというのは了解できるのですけれども、自宅から来る人で予定入院というのは余りないんです。糖尿病の教育入院ぐらいは療養で診ることがありますけれども、普通は大体、熱発した、骨折した、何だかんだと緊急に入って来ることが多いはずで、ショートステイ等も含まれている可能性があるという点を、お含みおきいただきたいと思います。ありがとうございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますか。

　牧野委員、どうぞ。

○牧野委員

　短期滞在手術のお話が出ていないので、出します。

　36枚目になりますが、前回から眼科の白内障が両目と片目と分かれたのですけれども、現実にはほとんど両目で算定しているものがない。１対15ぐらいの割合で片目になっているということです。

　これはなぜそうなのかというと、例えばそれぞれ２日の入院なのか、３日の入院なのか、４日の入院なのか、その入院の割にこの点数が低いから使い勝手が悪いということなのかもしれないし、実際にここで行われている医療の状況というものを把握する必要があるのではないかと思います。まず、それが１つです。

　次に、ICUの重症度、医療・看護必要度です。今回から算定基準が変わったと思うのですけれども、それによって各項目の算定がどう変化してきたのかということとか、あとはどういった患者さん、たしか前の算定ですと心疾患で心電図と酸素モニターをつけているような患者でとっているということで済んだのが、今度それではだめになったということで、それで起こってきたICUの患者の変化を一回把握する必要があるのかなということです。

　もう一つは、見ていて思ったのが、例えばICUのほうでＡ項目が４点以上、Ｂ項目２点以下の割合というのが実際どれくらいあるのか。そういった分析もしてみる必要があるのではないかと思います。以上です。

○武藤分科会長

　御意見ありがとうございます。ほかにございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　69と70なのですけれども、改定前と改定後で比べている流れなのですが、これはすごく重要だなと思ってさっきから見ているのですけれども、入棟という言葉ですね。69では「入棟前」「退院先」となっていて、70では「入棟元」「退棟先」というふうになっているのですけれども、この文言の違いといいますか、それで見方が変わるのかどうかということです。正確にやっていくと、かなりの違いがあるような気がするんです。少しその辺の整理をお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　この69と70は「入棟前」と「入棟元」、あとは「退院先」「退棟先」でちょっと表現が変わっておりますが、同じ意味でございまして、済みません。作成時点と作成者が違うということで、同じでございます。

　あとは、数字の見方なのですが、どうしても療養病棟のこの退院した方までのデータというのはｎ数を見ていただければわかるのですけれども、30とか40とか60とかですので、パーセンテージにしていますが、実際には１とか、そういうことになってしまいますので、なかなか単純に比較もできないですし、ちょっと読みにくいということはございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。

　池端委員。

○池端委員

　先ほどの療養病床在宅復帰加算の要件にある「0.1以上」という数字ですが、今回の調査結果がもしわかっていれば、後日でも結構ですので教えていただきたいです。この29年度の療養病床に関しての66ページの改定後の0.1以上というところは、多分各項目に入れていただいたはずだと思うのですが。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　入－２－参考のほうにあると思いますので、ちょっと確認します。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　骨太の方針でも、人生の最終段階の医療について検討するようにということが示されていて、診療報酬に関する議論の場でも示されているということは、今後、ガイドラインの周知や把握に関して診療報酬で評価するということを予定しているのでしょうか。仮に評価するのであれば、どのように評価するのかがわかるように示していただけたらと思います。

○武藤分科会長

　牧野委員、どうぞ。

○牧野委員

　56枚目になります。ウォークインで救急に来た人の入院状況を見ているのですけれども、ウォークインで来た人が50％以上入院するというのは、ちょっと私には理解できないんです。この辺は、どういう病院がそういう医療を行っているのか。その規模ですとか、公的なのか私的なのかといった病院区分ですね。そういった病院像をちょっと調べてみる必要があるのではないでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　まず、１つ目の池端委員の御質問なのですけれども、済みません。見失ったのでもう一度お答えいたします。

　それから、牧野委員の御指摘は、確かにもともとの病院の規模によって数は大分差が出てしまうということもありますし、そこは病院の性質で、先ほど二次救と三次救ということもありましたので、そこはこのデータだけでは語れないので少し分析をしたいと思います。ありがとうございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　それは病棟の、要するに救急外来で持っている一時ベッド、一時救急待機ベッドと、それをもう一つ別の棟に、何と言いますか、まだ入院が決まらない一時的なベッドがあるじゃないですか。そういうところの構造の問題というのもあるのではないかと思うので、そこまで調べないとこの問題はわからないと思います。それは、もういろいろ病院によって違うことは先生も知っているんじゃないですか。

○武藤分科会長

　岡村委員、どうぞ。

○岡村委員

　今の話は、我々の病院だとオーバーナイトベッドという扱いをしています。だから、翌日に正式の入院にするかどうか。

○武藤分科会長

　牧野委員、どうぞ。

○牧野委員

　救急車で来た患者に関してだったら理解するのですけれども、ウォークインなものですから、風邪でちょっと熱を出して来た患者も含めて、そんなにたくさんの割合になるのかなと思ったもので。

○武藤分科会長

　素朴な疑問というか、質問ですね。ほかございますか。

　事務局、どうぞ。

○事務局

　済みません。先ほどの入－２－参考の池端委員の御質問のところなのですが、36ページで上から２つ目のところで（ク）というのがございまして、これが0.1の先ほど言っていたところに該当する数字になっておりまして、今で言うと41％ですから0.4ということになるかと思います。

○武藤分科会長

　よろしいですか。ほかにございますでしょうか。

　29年度に６項目の調査を行いましたが、何か言い残されたこととかございますか。

　事務局、どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。きょうは速報ということで、どちらかというと表面的なデータになっておりますので、もう既にいろいろ御指摘いただいておりますが、きょうこちらに出していないもので、この調査項目になっている部分で、もしこういう分析もというものがありましたら、この場でまたまとめていただければと思います。ちょっと作業に時間がかかりますので、よろしくお願いします。

○武藤分科会長

　そういうことですが、よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○菅原委員

　先ほどの時間外のウォークインの話なのですけれども、医療機関ごとに幾らぐらいの要するに時間外の選定療養費を徴収しているかという分析はできますか。

　つまり、時間外で要するに特定機能病院であるとか、高度な病院については5,000円以上今つけているわけですけれども、それ以外のものについては恐らくある程度、医療機関ごとに設定している額というものがあると思うのですが、そういうばらつきをリンクさせて分析することは可能でしょうか。もし可能であればそういった分析も考えていただけると、今後の自己負担のあり方に非常に有益かと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。

　特にないようでしたら、きょうはさまざまな御意見をいただきました。それから、分析の方法とかの御意見をいただきましたので、次回以降またこの論点を整理していただきたいと思います。よろしいでしょうか。

　次回の日程については、また追って事務局から御連絡ということにしたいと思います。

　それでは、平成29年度第９回の「診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会」、これにて終了させていただきたいと思います。

　どうも御協力ありがとうございました。