2017年11月22日　第152回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○鈴木老人保健課長　それでは、定刻となりましたので、第１５２回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

　本日の委員の出席状況ですが、河村委員より御欠席の連絡をいただいております。

　また、安部好弘委員にかわり有澤賢二参考人、石田路子委員にかわり新井倭久子参考人、福田富一委員にかわり福田貢参考人に御出席いただいております。

　松田委員におかれましては、おくれているとの連絡を受けております。

　以上により、本日は２１名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。撤収方、よろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○鈴木老人保健課長　では、以降の進行は田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長　皆さん、おはようございます。

　本日は、平成３０年度介護報酬改定に向けて、居宅介護支援、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、短期入所療養介護について議論いたします。

　事務局より資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長　お手元の資料の確認をさせていただきます。

　まず、議事次第と委員名簿がございます。その後ろの資料１から資料４までが本体資料となります。そのほか、参考資料１「小原秀和委員提出資料」、参考資料２「東憲太郎委員提出資料」がございます。

　資料の不足等がございましたら、事務局にお申しつけください。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ここから議事次第に沿って進めてまいります。毎回ですが、事務局においては資料説明を簡潔に行っていただくとともに、各委員におかれても御発言を論点に沿って簡潔に行ってくださるよう、御協力をお願いいたします。

　まず、議題１のうち居宅介護支援について、事務局から説明をお願いします。

○込山振興課長　おはようございます。振興課長でございます。

　早速でございますが、資料１「居宅介護支援の報酬・基準について」、御説明申し上げます。

　お開きいただきまして、１ページにこれまでの議論における主な意見を掲げさせていただいております。１ページには管理者の役割の明確化。例えば管理者は主任ケアマネジャーであるべきではないかといった御意見などを掲げております。

　２ページは、公正中立なケアマネジメントの確保ということで、１つは特定事業所集中減算のあり方について。

　３ページ、ケアプラン点検、集合住宅減算について、その他ということで、掲げております。

　４ページ、入退院時における医療・介護の連携強化に関しまして、入院時の連携、退院時の連携、末期の悪性腫瘍の患者さんに係るケアマネジメントについてといった御意見でございます。

　５ページ、医療介護連携強化の続きでございますが、入退院時のみならず、平時からの連携ということでの御意見をいただいております。

　６ページ、訪問回数の多い御利用者の方への対応についてということで、頂戴した御意見を掲げてございます。

　７ページからが論点でございます。まず最初に、医療・介護連携の強化に関しまして、論点として提示してございます。入退院時における医療・介護連携をさらに強化するための対応を行ってはどうか。また、平時からの連携促進のための対応をどうするべきであるかということです。

　対応案でございます。まず、入院時における医療機関との連携を促進する観点から、１つ目のポツ、御利用者が入院した場合に担当ケアマネジャーさんのお名前や連絡先の情報を医療機関に伝わるように、例えば入院医療機関の職員等に提供するよう利用者さんにお願いする。そういったことにつきまして、ケアマネさんの運営基準で明確化してはどうかということが１つ。

　２つ目は、入院時の情報連携加算につきまして、現在入院後７日以内の情報提供ということを要件としておりますが、迅速な情報提供という関係から、入院後３日以内に利用者の情報を提供した場合に新たに評価するといったこと。現在は医療機関を訪問することによる情報提供と、また訪問以外による情報提供と分けて、差を設けてございますけれども、これにつきましては差を設けないという扱いにしたらどうか。その前提といたしまして、どういった情報を医療機関に提供するかということ。訪問せずともきちんと情報が提供されるということが必要でございますので、その内容を様式例としてきちんと示してはどうかという内容でございます。

　８ページは、退院・退所後の円滑な在宅生活への移行に向けた連携でございます。具体的には、退院・退所加算の評価を充実させてはどうかということでございます。下にポツが並んでございますが、１つは、退院・退所時におけるケアプランの初回作成の手間を明確に評価。医療機関等との連携回数に応じた評価。加えて、カンファレンスに参加した場合を上乗せで評価ということでございます。

　また、先ほどの入院時と同様に、様式例につきましてきちんと明確化する。とりわけ退院・退所後に必要な事柄、医療処置、看護・リハビリの視点等を充実させる、そういった内容で様式例を充実させるということを御提案してございます。

　次の大きな○は、平時からの医療機関との連携を促進する観点からということでございます。現行の運営基準上も利用者さんが医療系のサービスの利用を希望する場合には、医師等の意見を求めるということになってございますが、意見を求めた医師の先生に対しましてケアプランを交付するということを運営基準上明確化してはどうかということ。

　平時のいろんな情報収集をケアマネジャーさんから医師にきちんと伝える必要がございますので、一番下のポツに書いてございますように、例えばヘルパーさんから得た情報、口腔に関する問題、薬剤状況等の状況、御自身がモニタリングの際に把握した状態などをケアマネジャーから主治の医師等にきちんと情報伝達を行う。こういったことを運営基準上明確化したらどうかという内容でございます。

　９ページからは今、申し上げたことの関連資料でございますので、お目通しをいただきたいと思います。

　続きまして、２２ページ、末期の悪性腫瘍の利用者さんに対するケアマネジメントでございます。論点にございますように、著しい状態変化を伴う末期の悪性腫瘍の御利用者さんにつきまして、ターミナル期におけるケアプランの変更が、頻回で発生する可能性がある。そういった実態を踏まえまして、状態変化に応じた迅速なサービス提供を促進するための対応を行ってはどうかということでございます。

　対応案でございますが、今、申し上げた御利用者さんにつきまして、１つは末期の悪性腫瘍と診断された場合。また、日常生活上の障害がターミナル期１カ月以内に出現すると主治の医師等が判断した場合につきましては、状態変化に迅速に対応するということから、１つのケアプランを作成した上で、どういったことが起こり得るということを関係者の中で共有した上で、サービス担当者会議の招集を不要とするなど、そういったプロセスの簡素化をしてはどうかという御提案でございます。

　次の○でございます。こうした末期の悪性腫瘍の方のターミナル期におきましては、頻回に御利用者さんの状態変化をモニタリングする必要がございます。頻回の手間がございますので、そういったことにつきまして、新たに評価をしたらどうかということでございます。

　２３ページ以降が今、申し上げたことに関する関連資料でございますので、これまたお目通しいただきたいと思います。

　２５ページ、質の高いケアマネジメントの推進に関連いたしまして、論点３、管理者要件を見直したらどうかということです。

　具体的な対応案でございますが、現在主任ケアマネジャーさんにつきましては、その研修の中で人材育成とか業務管理の手法について、研修により修得しているということを踏まえまして、管理者の要件として主任ケアマネジャーであることとしてはどうかということでございます。ただ、その場合には一定の経過措置期間を設ける必要があるのではないかということでございます。

　２つ目の○、特定事業所加算につきまして、ほかの法人さんが運営するケアマネ事業所への支援を行うという地域ケアマネジメント支援の一環でございますが、そういった取り組みをされる事業所などにつきまして、取り組みを評価してはどうかということでございます。

　今、申し上げたような内容につきまして、資料がいろいろついてございます。特定事業所加算の見直し案につきましては、２９ページに表で示させていただいてございます。

　３１ページ、公正中立なケアマネジメントの確保と題しまして、論点４でございます。

　対応案、最初の○ですが、利用者との契約に当たりまして、ケアマネ事業所さんから利用者やその家族に説明する事項といたしまして、１つ目のポツ、複数の事業所の紹介を求めることが可能であるということ。

　２つ目のポツですが、ケアマネさんがケアプランに位置づけた事業所について、位置づけた理由を求めるということが可能であることをきちんと明確化する。また、こうした説明を行っていない事業所につきましては、報酬上も運営基準減算を適用するといったことがどうであろうかということでございます。

　次の大きな○、特定事業所集中減算についてでございます。会計検査院などの御指摘もございまして、これが必ずしも合理的で有効な施策ではないといった指摘も踏まえまして、対象となっているサービスについて見直したらどうか。具体的には地域における請求事業所数が少ないといったサービス。また、そもそも主治医の指示により利用するというもの。こういった医療系サービスなどにつきましては対象から外してはどうかということでございます。

　ただ、一方で、福祉用具貸与につきましては、地域による事業所数は必ずしも多くはございませんけれども、こちらにつきましては地域にかかわりなく使用するということが可能でございますので、ここに書いてございますように、サービスを集中させるということも可能でございますので、引き続き減算の対象としてはどうかということでございます。具体的には、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与を今後減算の対象にしてはどうかという御提案でございます。今、申し上げた点につきましては、具体的には３８ページの資料に掲げさせていただいております。

　続きまして、３９ページ、訪問回数の多い利用者への対応。論点５でございます。これまでの御指摘の中で必要以上のサービス提供を招きやすい構造的な課題があるのではないかといったこと。一方で、訪問回数の多い御利用者さんにとって、認知症、退院時、独居・高齢者世帯等々、そういった御事情から必ずしも不適切なケースであるとは限らないといったことにも留意が必要である。こういった点をそれぞれ踏まえて、今後の対応をどうするかということを検討したらどうかということでございます。

　対応案の最初の○でございますが、訪問回数の多いケアプランについては、御利用者さんの自立支援、重度化防止に向けた取り組みの観点。また、地域の資源を有効に活用しているかどうかといった観点。そういったことを含めまして、市町村が確認・是正を促していくということが適当であろうと。

　具体的には、ケアマネジャーさんが一定の回数を超える訪問介護をプランに位置づける場合には、そのプランを市町村に届け出るということとし、届け出たケアプランにつきまして、市町村が地域ケア会議の開催等により検証を行うこととしてはどうかということでございます。

　次の○です。生活援助中心型の訪問介護が通常のケアプランよりかけ離れた利用回数となっているようなこと。また、検証に伴う保険者さんの事務負担なども考慮いたしまして、具体的な届け出の範囲は次のとおりとしてはどうかということでございます。

　範囲といたしまして、通常の利用状況と著しく異なるもの。さらに具体的に申し上げますと、要介護度別に平均利用回数プラス２標準偏差を超えるもの。パーセンテージといたしまして、現在のデータから見ますと、４％から６％という状況でございますが、こちらのプランにつきまして、市町村に届け出ていただくということにする。

　また、届け出後の対応でございますが、地域ケア会議の機能といたしまして、ケアプランの検証を行うということを位置づける。また、市町村が利用者の自立支援・重度化防止、地域資源の有効活用の観点から検証し、問題のある場合にはサービスの内容の是正を促すということとしたらどうかということでございます。

　なお、施行の時期でございますが、届け出対象の範囲を３０年４月に示した上で、６カ月の周知期間を設けて、１０月から施行することとしてはどうかという御提案でございます。

　同様に、関連資料を以下につけさせていただいておりますので、お目通しいただきたいと思います。

　４５ページ、訪問回数の多い利用者さんへの対応、また、保険者さんの見解ということで、自治体調査を行わせていただいております。枠囲みの中にございますが、生活援助中心型サービスの利用回数が合計９０回以上の方がいらっしゃる保険者に対しまして、具体的な利用状況とサービスの必要性等につきまして調査を実施させていただきました。現段階で回答を得て、またこういった形で公表することが可能になっているものが４８件ございましたが、保険者の意見として適切又はやむを得ないサービス利用であると回答されたものが４６件。適切ではないと回答されたものが２件という状況でございました。

　個々のそれぞれの状況につきましては、以下、資料をつけさせていただいておりますので、御参考にしていただきたいと思います。

　長くなりまして恐縮です。以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、ただいま説明がありました事項について、御意見、御質問があればお願いします。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、資料１、論点に沿って意見、一部質問、要望などをさせていただきます。

　まず、７ページの論点１、１つ目の○でございます。これは結構だと思いますけれども、独居高齢者などはケアマネなどに関する情報を必ずしも医療機関に提供できない場合も考えられますので、保険証やおくすり手帳と一緒に介護保険証やケアマネの名刺を入れておくなど、利用者や家族がかかわらなくてもケアマネに関する情報が伝達できる方法も考えておく必要があるのではないかと思います。また、様式例ということが何回か出てきますが、あくまでも例として、固定化せず、柔軟に対応できるようにしていただきたいと思います。

　８ページの２つ目の○でございますが、これも結構だと思いますけれども、あくまでも様式の例ということにしていただきたいと思います。

　３つ目の○も結構だと思いますが、「主治の医師等」と書いてあります。これは何を指すのか教えていただきたいと思います。これは質問です。

　２２ページの論点２でございます。１つ目の○については、状況に応じて医師や看護師が柔軟に対応できるような方法をとっていただきたいと思います。これは強い要望でございます。

　２つ目の○については、結構だと思いますが、ターミナルケアマネジメント加算については、２４時間以内の要件が厳しいので、緩和が必要ではないかと思います。なお、在宅の末期悪性腫瘍の方の場合、点滴スタンドがレンタルできると現場としてはいいと考えております。

　２５ページ、論点３、１つ目の○は結構だと思います。

　２つ目の○については、趣旨は理解いたしますが、特に地方では特養等の施設がかなり充実してきておりまして、高齢者の増加も少なくなってきております。そのために、在宅で要介護３、４という方が少なくなってきているという現状もありますので、特定事業所加算の１の要件が地方では厳しくなっているのではないかと思います。

　３１ページ、論点４、１つ目の○は、それでいいと思います。

　２つ目の○も結構だと思いますし、私どもがずっと主張しておりました医療系サービスが除外されることについては念願がかなって、まことに喜ばしいと思います。

　３９ページ、論点５、１つ目の○は結構だと思いますが、地域ケア会議が頻回に行われていない市町村もございますので、そういったところでは頻回に行うようにするとともに、それがなかなか難しいようなところは、市町村が一件ずつ事情を聞いたほうが手っ取り早いのではないかと思います。

　２つ目の○は、それで結構だと思います。

　以上です。

○田中分科会長　８ページの主治医とは何かについて、お答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　こちらで書かせていただいた「主治の医師等」というのは、省令の運営基準にあらわれてくる表現を使わせていただいております。運営基準におきましては、主治の医師または歯科医師を「主治の医師等」としておりまして、こちらの表現を使わせていただいているところでございます。

○田中分科会長　どうぞ。

○鈴木委員　それにはかかりつけ医が含まれるのかということと、複数ある場合もいるのか、確認の質問をさせてください。

○込山振興課長　まず、かかりつけ医が含まれているかということですが、こちらは当然含まれております。また、運営基準上は、例えば主治医意見書を書いていただいた先生のことを「主治の医師等」と言っておりますが、現実の中で意見書を書いていただいた方とは別の先生、まさにかかりつけ医の先生が関与されるということもございますので、その場合には、もちろんかかりつけ医の先生が主治の医師等になるということと理解しております。

○鈴木委員　かかりつけ医の話なので確認させていただきますけれども、例えば急性期の大病院の医師が退院のときに主治医意見書を書いたとしても、実際にはかかりつけ医は地域の診療所にいるわけです。その場合はかかりつけ医のほうに行くということですか。

○込山振興課長　ケース・バイ・ケースだと思いますけれども、おっしゃるとおり、かかりつけ医さんのほうになるということだと思います。

○鈴木委員　複数ということではなくて、どちらかということですね。

○込山振興課長　はい。

○鈴木委員　わかりました。よろしくお願いします。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　認知症の人と家族の会です。

　２２ページの論点２のがんの末期の方のあれについては、もっと柔軟な対応が必要なのではないか。複数のあれを用意していくというよりも、どんどん変えていけるような、もっと柔軟な対応が必要ではないかと思っています。手続が整わないうちに実際に亡くなられてしまったというケースに当たったこともありますので、より柔軟な対応ができればいいなと思います。

　３９ページの論点５について、訪問回数の多い利用者への対応案ですけれども、これには強く反対をしたいと思います。

　４４ページの財務省財政審議会の資料によれば、対象者は３１回以上利用している全てのケースがこれに該当するということになります。そういう対応案は好ましくないと考えています。

　家族の会は、認知症の人にとっては回数が多いとされる月３１回以上の訪問が必要な状況は十分想定されると考えまして、利用者家族が必要なサービスを控えなければいけないような制約は設けるべきではないと反対をしてきました。

　今回の資料には、４７ページ以降に訪問回数の多い利用について調査した事例が４８例紹介されています。その事例一つ一つをつぶさに目を通して見ましたけれども、よくこれで在宅で頑張っておられるなと思われるケースばかりでした。ほとんどの人に認知症がありますし、家族の会が十分想定されるといったことは、決して想定ではなくて、まさに現実であって、その厳しさとか切実さは、私たちが想定したことをはるかに超えるものであるということが明らかになったのではないかと考えます。

　そうしますと、提出していただいた調査の資料によって、私は、財務省あるいは財政制度審議会から回数が多い少ないところだけに注目して利用削減の方向を打ち出すというのは、全く根拠を失ったのではないかと考えます。

　もし回数が多い事例を取り上げるとすれば、よくない事例ということではなくて、むしろ介護保険制度の在宅という制度の趣旨に沿った在宅ケアの方向性を示す好事例としてこそ取り上げられるべきではないかと思います。

　今回この調査を実施していただいたことと、その結果をタイムリーに公表していただいたことは非常にありがたいなと思いました。この資料とこの対応案には大きな矛盾があると思わざるを得ません。ちょっと失礼かもしれませんが、前回亀井市長さんが濱谷局長に厚生労働省の姿勢ということで話をしていただきましたけれども、そこから推測されることは、厚生労働省としての矜持を感じ取るのですが、それは私だけでしょうか。

　この調査結果の資料を真摯に受けとめれば、利用者あるいは家族を不安に陥れる、あるいは訪問介護員の意欲を奪う、あるいはケアマネジャーの実務をさらに煩雑にする。私たちからすると、よいところが一つもないと思えるような対応案は採用しないという結論以外に選択の余地はないのではないかと思います。

　介護給付費分科会としては、論点５に示された対応案をぜひ実施すべきではないと結論を出していただくようにお願いしたいと思います。

○田中分科会長　振興課長、何かお答えになりますか。よろしいですか。

○込山振興課長　恐れ入ります。今回御提案させていただいた件は、回数の多い御利用者さんにつきまして、統計的にかなり外れ値に値するようなケースにつきまして、個々のケアマネさんの御判断だけではなくて、市町村の多職種の関係者の方できちんと検証し、かつケアマネさんを支援してあげましょうという内容でございまして、例えば地域ケア会議の場を使わせていただくということも御提案申し上げていますが、御案内のとおり、地域ケア会議というのは、ケアマネさんに対するケアマネジメント支援を行うということが位置づけられております。なので、失礼な言い方ですが、ケアマネさんの一面的な見方だけではなくて、多職種の方でこのケースについてきちんと検証し、議論していただいて、場合によっては、ほかのサービスの利用もあるのではないかとか、また、社会の地域支援のほかの使い方もあるのではないかといったことで、より良いサービスを利用者の方に提供していただく。そういう趣旨でこの会議での検証ということをお願いするという趣旨でございます。御理解いただければと思います。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　まず、資料１、８ページの対応案です。入退院時における医療と介護の連携を強化する重要性は理解しますが、７月１９日の分科会の資料で、入院時の情報提供において問題と感じる点について、「医療機関から情報提供を求められない」が約２５％と最も多く、次いで「医療機関の医師とコミュニケーションがうまくとれない」や、「医療機関に情報提供する機会、タイミングを確保することが難しい」と示されており、以前から指摘されている、医療機関側の敷居の高さが依然としてあることを踏まえると、円滑に入退院時の医療機関との連携を強化するためには、例えば２０ページに例が示されていますが、行政が医療機関側と介護事業者との合同会議を設置するなどの連携を促す関与もあわせて行うことが必要だと思います。

　続きまして、３２ページの特定事業所集中減算については、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与に限定して適用するということですが、以前の資料にも出ていたとおり、大阪府の事例等を見ても、居宅サービスについては適正化が必須だと思いますので、減算割合についても見直すことが必要だと思います。

　質問ですが、一巡目の議論の際に多くの委員から意見があった居宅介護支援事業所における集合住宅の訪問に係る減算の仕組みについては、今回の資料に論点がありませんが、今後議論が行われる予定があるのかどうかを確認させていただきます。

○田中分科会長　お答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。恐縮ですが、お尋ねは集合住宅に関連する減算ということでございますか。

○本多委員　はい。

○込山振興課長　失礼しました。

　御議論もいただいたところなのでございますが、前も申し上げたとおり、同一建物に対する集中減算というのは、移動の時間のコストの比較の中でこういった対応をとらせていただいておりますが、居宅支援に関しましては、月に一度以上の訪問があるかと思いますが、訪問の回数がほかのサービスに比べてさほど多くないということからして、移動のコストの比較という意味では、こういった減算の対象にする必要はないのではないかという判断に至っております。

○本多委員　他のサービスとの整合性から、集合住宅の訪問に係る事業についても減算の仕組みが必要だと思いますので、今後検討いただければと思います。

　３９ページ、生活援助中心型の訪問介護の回数が多い利用者について、先ほど田部井委員は反対だということでしたが、私はこれまでの議論でも、過剰なサービスが提供されているものが一部でもあれば適正化していくべきと申し上げており、今回対応案として出された一定程度の回数を超えるものを市町村に届け、地域ケア会議で検証を行うこととする方向性は支持します。

　私ども医療保険では、保険者はレセプト点検等を行います。例えば金額が高いものや、利用が多いものについては、それが適切な給付かどうかをチェックすることが、保険者機能として当然だと思います。どちらかというと介護保険は医療保険に比べてそういった努力が少し足らない点があると感じるところです。

　また、４５ページの自治体の調査結果を見ると、訪問回数が多いケースのうち、適切でないと回答された例は４８件中２件ということで、今回の調査ではほとんどのケースで保険者が必要と認めているということですが、やはりサービス内容を是正する実効性の担保は必要だと思いますので、厚生労働省から保険者の対応等について具体的な事例を通知等で示していただきたいと思います。保険者によって受けられるサービスの違いが生じることは、利用者にとって好ましくないことですので、今後運用上、保険者格差が起きないようにしていただきたいということと、仮に不適切な例があったときには、確実に是正されるような枠組みを構築していただきたいということを申し上げます。

　以上です。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　ありがとうございます。質問と意見がございます。

　まず、資料１「居宅介護支援の報酬・基準について」の論点１の８ページ、対応案でございます。１つ目の○の１行目を見ますと、「医療機関や介護保険施設等との連携」と書いてあります。ポツ１には「退院・退所時におけるケアプランの初回作成の手間を明確に評価」とあります。もちろん老健施設から在宅に帰られるという例は大変多くあり、その際にケアマネジャーと連携することは必須でございます。その意味から、２ポツ目の「医療機関等との連携回数に応じた評価」の「医療機関等」には老健施設が含まれるのか、さらに、老健施設でも退院時カンファレンスをやっていますが、３ポツ目の「医療機関におけるケアカンファレンスに参加した場合を上乗せ評価」との記載の「医療機関」についても老健施設が含まれるのかを質問いたします。

　同資料２２ページ「末期の悪性腫瘍患者に対するケアマネジメント」の論点２でございます。２３ページを見ますと、見直し後の方法として、あらかじめケアプランＡ、Ｂ、Ｃ等を用意しておいて選ぶみたいなポンチ絵が描いてございます。

　同資料２２ページの○の２つ目には、ターミナル期にケアマネジャーが頻回に利用者を訪問し、モニタリングすると書いてあります。しかし、私（医師）も在宅で悪性腫瘍の方の看取りもしておりますが、ケアマネジャーが悪性腫瘍の末期の状況をモニタリングするということはなかなか難しいと思います。医師もしくは看護師がモニタリングをし、その情報をケアマネジャーと共有して、適時適切なケアプランがつくられることが大事で、これを前から想定されるようなケアプランを３つぐらいとか、そういう問題ではないと思います。ここは医師、看護師の指示のもとに柔軟なケアプランの作成ということが必要だと考えております。

　同資料３１ページの論点４「公正中立なケアマネジメントの確保」、それから論点５「訪問回数の多い利用者への対応」のところとも共通するのですが、先ほど本多委員や田部井委員からもございましたように、在宅で頑張っておられる方、そういう方に対して必要なサービスは、回数の有無にかかわらず必要であると考えます。必要な方に必要なサービスを提供できて在宅が成り立つわけですから、回数の多い少ないだけをとりあげるべきではなく、内容的に不適切なお世話型の過剰なサービスについて議論すべきではないでしょうか。論点４「公正中立なケアマネジメントの確保」の対応案を見ますと、居宅介護支援事業者から他の複数のサービスを紹介するとか、それで最終的にここに決めたという理由を書くというようなことが書かれております。しかし、そのようなことで本当に集合住宅における不適切なサービスというものが減るのでしょうか。私は本多委員の意見と一緒で、そのことに関してはきちんと議論をしてほしいと何遍もこの場で申し上げてきました。

　また、先程振興課長から訪問に係る移動の時間によってというお話がありました。時間が短いから減算ということではなくて、不適切なサービスの例をきちっと是正してくださいということを申し上げております。これは恐らく本多委員もそういう意味でおっしゃったのだと思います。そこのところは、ケアマネジャーがいろんなところからの圧力に反して、きちっとしたケアプランを立てるというところが担保されない限り、これはなくならないと思います。今回の論点４、５の対応案で、そういう不適切なサービスの是正ができるというふうには思えません。

　以上でございます。

○田中分科会長　質問は最初の１つでよろしいですか。

○東委員　はい。

○田中分科会長　では、お答えください。

○込山振興課長　御質問いただきました８ページの最初の○の中のポツ、「医療機関等との連携回数に応じた評価」とございますが、こちらの「等」にはもちろん老健施設も入ると考えております。

　加えて、「医療機関におけるカンファレンスに参加した場合」云々と書かせていただいておりますが、こちらの医療機関は、診療報酬との裏返しでございますが、まさにカンファレンスを実施している場合の要件としておりますので、これが実施されない医療機関は除くということで、こちらは「医療機関」というふうに書かせていただいております。

　また、つけ加えで恐縮です。２２ページに関連して御意見を頂戴いたしましたけれども、特に２３ページの図について説明が不十分で恐縮でございました。２３ページの右側、複数のケアプランを用意しておくということではございませんで、当初の説明を若干修正させていただいて恐縮ですが、あくまでもプランは１つのプランを作成しておくと。ただ、今後の状態変化の予想として、状態変化が例えばＡ、Ｂ、Ｃという形で起こり得るであろうということを関係者の方で共通認識していただく。そういったことが起きた場合には、柔軟にケアプランを変更させていただくということとしてはどうかという形で書かせていただいているところでございます。

　最後にお話がございました時間の関係でございますが、先ほど私が申し上げたのは、同一建物の減算に関しまして、その根拠は移動時間の短縮だということで申し上げました。もちろん、ケア時間が短くなるということではございませんで、あくまで移動に着目した減算であるということからして、ケアマネさんの場合には、訪問回数の少なさからすれば、そういったことには現段階では当たらないのではないかという判断をさせていただいたということでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　どうぞ。

○東委員　８ページの２つ目の「医療機関等」は老健施設が入り、３番目の「医療機関におけるカンファレンス」の医療機関には老健施設は入らない。老健施設で行なった退所時カンファレンスにケアマネジャーが参加した場合は評価されないということの理解でよろしいでしょうか。

○込山振興課長　恐れ入ります。１９ページの診療報酬と介護報酬の対照となった資料をごらんいただきたいと思うのですが、ただいま申し上げたような診療報酬の退院時共同指導料の対象となっているカンファレンスを行った場合、そこにケアマネさんも参加した場合に、右側の介護報酬、退院・退所加算が算定されるという整理になってございますので、この概念に該当するカンファレンスを実施しているところが要件ということになります。

○東委員　いや、そういうことをされますと、医療機関での退院時カンファレンスにはケアマネジャーは行くけれども、老健施設の退所時カンファレンスにはケアマネジャーが行かないよということになるのではないですか。それでよろしいのですか。

○込山振興課長　失礼します。現段階での整理はただいま申し上げたとおりでございまして、今回の内容も従前の退院・退所加算の扱いを踏まえたものとなっておりまして、現在も退院・退所加算の中でカンファレンスを行った場合に３００単位云々というのがございますが、今、申し上げた整理とさせていただいているところでございますが、いただいた御意見を踏まえてちょっと検討させていただきたいと思います。

○田中分科会長　小原委員、どうぞ。

○小原委員　ありがとうございます。

　今回要望書のほうを提出させていただいておりますけれども、こちらにつきましては、適切かつ自立支援に資するケアマネジメントを進める上で、医療・介護連携の促進に向けた自助努力を行うとともに、集合住宅のケアマネジメント等の課題も上がっていることから、介護支援専門員が誰からの影響も受けない、ケアマネジメントができる環境づくりが大切だと考えて、要望書の何か１つをもって変えるとか、そういうことではなく、要望書に挙げた項目を多面的に進めていくことが大切だということで提出させていただいております。

　続きまして、論点１の対応案の１つ目と２つ目の○についての意見ですが、要望書にも示したとおり、入院時は早期に適切な情報提供を行うこと。退院・退所時の医療機関等からの情報収集については、医療・介護連携の促進や利用者さんの円滑な在宅生活への移行に向けた支援も重要と考えます。

　また、様式案につきましても、医療機関サイドが欲しい情報にリンクしたものにしていくことと、あとは退院後に必要な事柄を充実させることでより有益な連携につながると思います。

　続きまして、対応案の３つ目の○についての意見ですが、かかりつけ医等との平常時からの連携が重要であると考えておりまして、ケアマネジャーとしては、かかりつけ医等への必要な情報伝達について、しっかりと内容等を理解して実践できるよう、自己研鑽していきたいと思っております。

　続きまして、論点２の対応案の１つ目の○についての意見ですが、要望書にも記載したとおり、がん末期の在宅患者さんの状態の変化に伴いまして、かかりつけ医等の判断、助言に基づいて行われる多職種連携、予後予測として今後必要だと思われるサービス事業所との連携は、ケアマネジメントやサービス提供の柔軟性を可能とする観点からも重要と考えます。

　また、ここは先ほど実践力のところ、意見としてございましたが、やはりケアマネジャーとしての力量が問われるところでもあるため、実践力を高めるための研鑽もしっかりと行っていきたいと考えております。

　続きまして、論点３の対応案、２つ目の○に対する意見です。こちらについては、小規模事業所等に対して特定事業所加算を取得している事業所が一緒に研修の機会の提供等、地域のケアマネジメント機能を高める活動をしていく視点はとても有効な、有益なことだと思います。

　続きまして、論点５の対応案についての意見ですが、ケアマネジメントの立場としては、利用者さんに必要なサービスは担保され抑制がかからないようケアマネジメントプロセスを適正にやるところであります。一方で、適正化の観点からのチェック機能が必要なことも理解できますので、訪問回数の多いケアプランの市町村への提出、届け出、地域ケア会議での検証については、ローカルルール等が出てこないよう、手だても講じる必要があると思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　佐藤委員から順番に参ります。

○佐藤委員　ず、論点１ですが、基本的に賛成いたします。

　ただ、一方で、１２ページに記載が様式例については、何人かの構成員から御意見があったとおりでありますが、あくまで例ということで考えております。一方で、この様式例の中で８番のかかりつけ医の記載ですが、かかりつけ医のみの記載となっておりますけれども、複数の医療機関が想定されます。想定される機関には歯科医療機関も入っているわけですが、他の医療機関等の記載を含めた記載例が望ましいのではないかと考えます。

　論点２ですが、ターミナル期における、特に在宅における歯科的サービスの提供に当たっては、看取りを行います医科医療機関と連携して最後まで生活を支えようとするのが歯科サービスの基本的なスタンスです。したがいまして、ターミナル期の状態変化に応じた迅速な対応という視点は望ましいと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　齋藤秀樹委員、どうぞ。順番に参りますので。

○齊籐（秀）委員　ありがとうございます。

　論点１でありますが、入院時に当たって、担当ケアマネ情報の提供を依頼することを明確化するということについては必要なことだと考えられますが、入院するときには利用者が混乱しているということも考えられますので、情報提供が適切になされるかどうか、実効性が伴わない可能性があるのではないかと思っております。先ほど鈴木委員も同じ御意見であったと思いますが、２１ページに福井型の日ごろの工夫というのがあって、単にこういうふうに求めるのでなくて、御本人が介護保険証や健康保険証を提示するときに、その中に含まれているような具体的な工夫がないと、ただ話をしてくださいというだけでは伝わらないのではないかなと思いますので、ぜひその辺の工夫をお願いしたいと思います。

　論点１の中で、平時においても医療機関との連携を十分にとっていくということは大事なことだと思いますので、これはぜひ進めていただきたいと思います。

　論点２に関して、ターミナル期の問題で、これは事前レクのときの資料の書きぶりと少し変更があったなという理解しておりますので、私どもは事前レクの資料を見て、複数回のプランということは少し抵抗があるなと思っておりましたが、きょうの資料では、サービス担当者会議の招集を不要とする等の柔軟な姿勢をより明確にしたというふうに受けとめさせていただきましたので、ぜひこのようにお願いをしたいと思います。

　論点４でありますが、利用者や家族に対して、複数の事業者から選択できる等々の情報提供をするということは極めて基本的なことでありますが、あえてこの場でこれをするということは大事なことだと思います。ただ、本当に実効性が伴うのか、形骸化しないのかということを懸念いたしますので、ぜひそういうことのないようにお願いをしたいなと思います。

　論点の中にはないのでありますが、経営実調の中で居宅介護支援は唯一マイナスのサービスになっていたと思います。ただ、個別の資料の中で、例えば規模別では利用者数が１０１人以上が分岐点になって、プラスになったり、マイナスになったりする。このことを考えた上で、経営が安定しなければ適切なケアマネジメントというものを期待できないのではないかと思いますので、やはり経営を安定させて、経済的な支援がなくても成り立つということがとても大事だと思いますので、一定規模の事業所を評価すると同時に、適切なケアマネジメントがその上に立ってなされるという方向性はぜひ示していただければありがたいと思います。

　論点５の頻回利用の理由の明確化というのは、今時、非常に疑いが持たれている段階では大事だと思っておりまして、少し手間はかかるわけでありますが、届け出をする、そして検証する、そして必要なものを明らかにしていくということが大事なことだと思います。特に集合住宅における問題は、ほかの委員からも御指摘がありましたように、問題意識として持っているわけでありますので、きょうの資料の４２ページにありますが、集合住宅向け対策として不適切と思われる事案を抽出するためのポイントを作成するということになっておりますが、この点は特段の留意を払っていただいて、よくわかるような中身にしていただければありがたいと思います。

　以上であります。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　齋藤委員。

○齋藤（訓）委員　ありがとうございます。

　論点１につきましては、連携の様式の例を見ますと、比較的多角的な状態把握のための情報収集の例になっているのではないかなと思います。そうしますと、必然的に多職種の目が入ったようなケアプランによりつながりやすいと考えますので、この例が全てではないということでありますけれども、この方向で行ってよろしいのではないかということ。

　平時の連携等々につきましては、やはり市町村の地域支援事業の医介連携の事業の充実度が非常に影響してくるのではないかと思いますので、そのあたりとあわせて検証が必要なのではないかということ。

　それから、提供した情報が本当に生かされていくものなのかどうなのか。療養の場によって情報の優先度が違ってまいりますので、そのあたりもあわせて検証が必要だなと思っております。

　論点の２点目です。対応案１につきましては、ここの丸に書いてある「主治の医師等」のところについては、先ほど幾つか御質問のあった省令等に記載されている文言とは若干意味が違うなと考えておりまして、通常末期の悪性腫瘍でそのサービスを利用される場合というのは、医療サービスなり何なりが少なからず入っているということもありますので、ここは主治の医師、かかりつけ医の医師等は当然でございますけれども、直接ダイレクトなサービスを提供している人たちからの情報や助言を得ることによってこういった担当者会議を省略して、より適切なプランニングにしていくということの解釈をさせていただきたいと思いますので、そこはそういった解釈が可能な形にしていただきたいと考えております。

　○の２点目です。先ほど東委員御指摘のように、非常に末期で状態が変化しやすいというのは、日々変わっていくということがありますので、○の２点目につきましては、若干ハードルが高いなと考えております。

　もう一つは、何かあったときにはケアマネよりドクターであったり何なりということになってきますので、末期の腫瘍の場合だと、サービス提供者から具体的にかかりつけ医にいろんな情報が入っております。例えば３日に一遍とか２日に一遍のケアマネジャーさんからの情報があったとしても、これはダブってしまうということがありますので、ここは少し考えなければいけないことなのかなと思っています。

　特に訪問看護が入って、在宅でといった場合には、この仕事はもう既に訪問看護師によって行われていくということがございますので、ここは少し考慮が必要だと思いますし、これがあって評価することがいいのかどうかというのは、ここでは少しちゅうちょするような状況でございます。

　論点５につきまして、何人かの委員から御指摘がありましたけれども、あくまでもより充実したケアプランにしていくための地域ケア会議の活用だと考えておりまして、この書き方だと、給付抑制のためにということが前面に出てしまうので、誤解が生じたなと見ております。

　今回４８例をざっと見てまいりますと、結果的に出てきているのは困難事例ということで、この困難事例に対して適切なケアプランだったのかというのが問われているのだなということがわかってくるわけですが、論点５の対応に賛成はいたしますけれども、鍵になるのは地域ケア会議の持ち方であったり、あるいは中身であったりということかと思います。

　これは地域支援事業の一環で位置づけられてきますし、３０年度からは全ての市町村がこのことをやっていくということになるのですが、地域ケア会議が単なる機能が形骸化していくような方向にならないように、全ての市町村が充実した地域ケア会議ができるのかどうかというのは、現段階では懸念しているし、心配もしているのですけれども、仕組みとしては、給付抑制ということではなくて、より一層ケアプランの充実を図るという観点で、ケアマネジメントの質向上を目指した形にしていただきたいというのが要望でございます。

　以上です。

○田中分科会長　大西委員、どうぞ。

○大西委員　ありがとうございます。

　まず、論点１でございますが、医療・介護連携の強化というのは、今回の改定が診療報酬との同時改定ということで、改定におきまして、最も大きな一つのテーマではないかということでございまして、入院時、退院・退所時、また平時について、医療機関との連携の促進を図るという観点から、それぞれ運営基準の明確化や評価の充実を図るとされており、これをしっかりと実効性のあるような形での改定に持っていっていただきたいと、期待してるところでございます。

　ただ、懸念されますのは、前回も亀井委員から御発言がございましたけれども、先月の財政制度審議会の財政制度分科会におきまして、診療報酬と介護報酬のマイナス改定といったものが提案されておるところでございます。もちろん、結論的なものではございませんが、仮にマイナス改定ということになりますと、給付費の増加が続く中で、保険料負担の増加の抑制ということにつながるというのも想定はされますけれども、同時に人材の確保でありますとか処遇改善、また、さまざまなサービスの充実を図るといったことからすれば、それを抑制するような効果といいますか、そういう改定にならざるを得ないということでございまして、結果として被保険者の不利益になるということも考えられるわけでございます。

　介護報酬につきましては、この給付費分科会での議論を主体として、きちんと決めていくというお話があったところでございますが、その辺を総合的に、特に診療報酬改定との兼ね合いといったものを十分勘案していただきながら、それぞれの役割分担とともに、連携強化ということで、報酬についての方向性を、できるだけ早く出していただきたいと思っております。

　我々市町村、保険者は、この報酬改定の時間的な制約もございますし、その内容について大きく興味を持って見ているところでございます。その辺の速やかで的確な情報提供というものを、今後ともお願いしたいと思っております。

　論点４でございます。３１ページの対応案の２つ目の○、特定事業所の集中減算でございますが、７月の分科会におきまして、何らかの集中排除的なものは必要だけれども、有効な仕組みを抜本的に検討していただきたいということも、お話をさせていただいたところでございます。今回対象とするサービスの限定などの仕組みを検討いただいているということは、ありがたいと存じております。

　特定事業所の集中減算につきましては、前回のときもお話ししましたように、実際に対象となる事業所は、膨大な事務量に比べまして、それほど多くはないということではございます。ただ、事業所に対するそれぞれの状況のヒアリングの実施などを通じまして、ケアマネジメントに関する指導や意識づけの機会にもなっているということでございますので、これにつきましては、より有効な仕組みを検討していただきまして、しっかりと実効性のあるものとしていただきたいと考えているところでございます。

　３９ページ、論点５でございます。訪問回数の多い利用者への対応ということで、訪問回数の多いケアプランにつきまして、市町村による確認・是正、また市町村への届け出、さらには地域ケア会議等での検証ということが示されているところでございます。

　これにつきましては、平成３０年度、来年度から、全市町村において保険者機能を発揮し、自立支援、重度化防止に取り組む仕組みが制度化されるということになっております。また、居宅介護支援事業所の指定権限につきましても、それぞれの市町村に委譲されるということでございまして、こうした中で、こういう仕組みが導入されるということでございます。

　保険者の数で割り返せば大した数ではないかもしれませんが、全体として約２万４，０００件のケアプランということが示されているわけでございます。これにつきまして、届け出の対応として、そこに書いておりますけれども、３０年１０月から市町村に対して検証を位置づけるという書き方がされております。位置づけるというのは、義務づけるということで受け取らせていただきますが、そうなりますと、特に小規模の市町村等にとりましては、かなり事務負担が増大するということになろうかと懸念をいたしております。

　先ほども言いましたけれども、３０年４月から、居宅介護支援事業者の指定権限が市町村に全面的に委譲されるということになっておりまして、それだけでも事務負担が増大し、財政的な負担が生じていることが見込まれております。したがいまして、その上にこの検証といったような事務、地域ケア会議等の事務等々が増加してくるということでございますので、この辺につきましては市町村の実態等を十分把握していただき、我々とよく意見交換をした上で、実施に向けて検討していただきたいと思っております。

　以上でございます。

○田中分科会長　井上委員、どうぞ。

○井上委員　ありがとうございます。

　まず、論点１についてでございます。今回の見直しでは医療・介護の連携というのは大変重要な論点ですが、入院時の連携について、今回の見直しでは訪問、訪問以外の差を設けないということになっています。また、退院時につきましては、現在は３回の算定のうち少なくとも１回はカンファレンスの参加が要件となっているということで、そういう意味では、フェース・ツー・フェースの連携というのが、現状よりは若干少なくなるというインセンティブが働くような見直しになっていますが、どういう背景があって現状から変更することが是認されるのかについて質問したいと思います。

　論点３、４、５は全部絡んでいると思います。論点３、質の高いケアマネジメントの推進、論点４、公正中立なケアマネジメントの確保。当然のことながらケアマネジメントは公正中立性が求められますので、ケアプランの作成に当たっては、御本人への配慮とともに、介護保険制度自体を現場で担っているということを十分に御認識いただきながら、適切なケアプランを作成していただきたいと思います。

　そういう面でいきますと、当然公正中立でありながらも、論点５にありますような不適切な事例が出てきた場合にはチェック体制が必要になりますので、その意味においては、こういう形で不適切事例への対応ということで今回の提案の仕組みを設けるということは賛同いたします。ただ、こういう不適切な事例が出る前に、ケアプラン作成の段階でなくなるというのが最も好ましいので、不適切な事例につきましては、ぜひとも全国に展開をしていただいて、どういうケアプランが不適切なのかということについて、ケアプラン作成の段階でわかるような形にしていただきたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　質問が１つ含まれておりました。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　入院時情報連携加算と退院・退所時の加算について、若干フェース・ツー・フェースの部分が減じているのではないかというお尋ねでございましたが、結論から申し上げますと、入院時の段階においては、情報を伝達する迅速性のほうを重視しておりまして、今の情報ツールの発達、かつ様式例もきちんと明確化させていただくということからして、なるべく早く医療機関に情報伝達するということを重視いたしました。

　一方で、退院時につきましては、カンファレンスという形でフェース・ツー・フェースで退院後の生活等々をきちんと話し合うことは大事でございますので、むしろ退所時加算につきましては、カンファレンス参加のほうをさらに重点的に評価するという内容にさせていただいたところでございます。

○田中分科会長　稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員　まず、論点１の医療・介護連携の強化に関してです。今回の医療・介護同時改定のタイミングの中、ケアマネジャーと医療機関の連携の促進への期待が感じられるような内容であることから、大変いいことだと思っております。

　その連携に当たりましては、連携に係るケアマネジャーの事務量、時間や手間が過多となり、担当する件数を減らさなければいけないような事態にならないような仕組みとする配慮をしていただきたいということをまずお願いしておきます。

　また、入院時にケアマネジャーから医療機関に提供される情報に関してですが、情報は有効に活用していただけますよう、医療機関側にもこの対応の周知を進めていただきたいと思います。

　逆に、ケアマネジャーが医師などから助言をいただいたときには、ケアプランにしっかりと活かすということはもちろんのこと、一方では、利用するサービスや提供する事業所に対するコーディネートの業務につきましては、利用者や家族の意思、生活全体の情報を駆使したアセスメントに基づいて、ケアマネジャーが合理的に判断してマネジメントをしていただきたいと考えます。

　続きまして、論点３の質の高いケアマネジメントの推進についてです。主任介護支援専門員研修については、受講資格が地域によって取り扱いに違いがあったり、他県で修了した場合の取り扱いに違いがあったりなどの現状があるようです。また、更新が必要なときに受講できず、資格を喪失している例もあると聞いております。主任ケアマネジャーを管理者の要件とするに当たりましては、研修の受講機会が十分に確保され、また都道府県による取り扱いも統一していただく必要があると考えますので、よろしくお願いします。

　最後に、論点４の公平中立なケアマネジメントの確保ですが、予てから、質の高さにより利用者から選ばれ、その結果、集中してしまう事業所への対応というものを求めてまいりました。今回の対応案の２つ目の○においては、一歩前進したとは思いますが、３つのサービスが特定事業所集中減算の対象としてまだ残っております。

　訪問介護や通所介護の中には、利用者や家族の求めに応えて、他の事業所が営業していない早朝や夜間の時間帯、日曜や祝日などに対応しているところもあります。幅広い時間帯でサービス提供体制を確保しているということも事業所の質、ということが言えると思います。そういった時間帯や曜日によって利用できる事業所が限られてしまうことで集中してしまうような場合には、特定事業所集中減算の対象から除外するとともに、除外の正当な理由に該当するということを明確化していただきたい。これは要望です。

　以上です。よろしくお願いします。

○田中分科会長　伊藤委員。

○伊藤委員　では、論点１の医療・介護連携の強化のところです。もちろん、連携の強化は重要だと思っております。一つ一つ見てみますと、７ページの１つ目の○の１つ目のポツのところです。運営基準の改正イメージというのは９ページのところに出てまいりますが、あらかじめ利用者の家族に対して求めるという形ですので、これだけで医療機関への伝達が行われるかというところは、なかなか難しいのではないかと思いますので、伝達する契機というのを医療機関側からも提供されるように周知を徹底していただく必要があると思います。

　２つ目のポツのところは、３日以内というさらに短い期間での情報提供というものを促すという考え方自体はいいことだと思っています。ただ、７日から３日ということのタイミングだと非常にシビアになってきますので、ファクスとかもオーケーのようですけれども、送ったけれども受け取る側のほうが土日にかかって受け取っていないとかいうことになって、それだと算定できるのかということも出てくると思いますので、取り扱いについて検討する必要があると思っています。

　様式なのですが、ここは先ほどから例示的なもの、例ということですが、居宅で利用していたサービスについても記載しておくということが重要ではないかと思います。

　次に、８ページの下の○、平時からの医療機関との連携もよいことだと思っています。ただし、本多委員が先ほどおっしゃっていたと思いますけれども、医療機関、医師側の敷居の高さという点は前からの課題で、現場から聞いた話ですと、主治医に意見を求めたり、情報伝達したり、ケアプランの交付をするといったケアマネからのアプローチが現状でも快く思われないケースがあるという話を聞いております。主治医のほうに理解をしていただく取り組みということも重要だと思います。

　また、一番下のポツ、主治医等が医療サービスの必要性を判断できるようにするということについてですが、重要なことだとも思うのですけれども、利用者の意思の尊重という点が一方で重要になってくると。ケアマネがそれで板挟みになるということもあり得ると思います。言い方は悪いですが、必要以上のサービスの押しつけということにならないようにするという視点も必要だと思いますので、そういったバランスをとった考え方にする必要があると思います。

　２２ページの論点２、末期がんは考え方が少し変わってきているようですが、あらかじめの複数プランをつくり置きするというのはよくないと思いますので、利用者、患者の意見の意思を反映できるような形でのプランの適時適切な作成をしていくことが必要だと思います。

　２５ページ、論点３につきましては、主任ケアマネを管理者要件にするということで、一定の理解はするのですけれども、主任ケアマネが嘱託職員しかいないというところもかなりあるということを聞いています。２８ページのところに不足する主任ケアマネジャーの数、平成３２年において２，２１６人という数字が出てくるのですが、これは雇用形態を踏まえたものになっているかということを質問させていただきたいと思います。

　３１ページ、論点４、公正中立なケアマネジメントの確保という観点で、これまでの主な意見の２ページ目の一番下に「独立型事業所は減算を適用しないことで、独立性の担保ということがあり得るのではないか」という指摘が載っています。これは私が発言した部分だと思いますが、この点についてはぜひ検討していただきたいと思います。やはり事業所としての独立性の確保というのが公正中立なケアマネジメントの作成に機能することだと思っておりますので、ぜひそういった評価のあり方ということを提案していただきたいと思います。

　特定事業所集中減算については、先ほどから幾つか意見が出ているのですが、平成２７年改正の前に戻すということになるのだろうと思うのですけれども、これで会計検査院及び国会からの指摘に答えられるのかどうかということは、まだ検討が必要ではないかと思います。やはり政策効果とか政策手段としての妥当性ということも指摘されていて、集中調整をしているということも明らかになっているという指摘もあり、３つのサービスのみを対象にしてもそういうことの課題は残るわけですので、さらなる検証、検討をしていかないといけないと思っています。

　最後の論点５、訪問回数が多いというところですが、今回の提案、４３ページの数字を見ますと、全国平均利用回数＋２ＳＤ、２万３，５０２件ということで、地域ケア会議を２万４，０００件について追加で行っていくことになるのだと思います。介護保険部会のほうで出た資料によると、平成２７年度は２万８，０００件の個別ケースの議論をしているということでした。これで地域ケア会議が対応できる状況に今あるのかということは十分考えた上での設定が必要だと思います。膨大なケースに対応できるのかということを十分考えて基準を設定する必要があると思います。今回の提案はあまりにも対象が多過ぎると思います。

　以上です。

○田中分科会長　雇用形態について質問がございました。

○込山振興課長　失礼します。２８ページの表についての御質問でございました。主任ケアマネジャーの現在の数から今後の必要な数を推計したものでございますが、御質問にあったような雇用形態を加味した形で人数を割り返したりということは、この表はしておりませんで、現在の事業所数に対応してどれだけの数が必要かという形で示しております。

　以上です。

○田中分科会長　どうぞ。

○伊藤委員　そうしますと、常勤の管理者を置かなくてはいけなくて、それが主任ケアマネでないといけないという形に改正するというように２６ページにありますので、それで現状でどれぐらい影響を受けるのか、主任ケアマネがいないと事業ができなくなるということだと、休むとかやめてしまうということに対応するために１人以上置いておかなくてはいけないということを考えると、この数字にはとどまらないということは十分留意しないといけないと思います。

　以上です。

○田中分科会長　石本委員、どうぞ。

○石本委員　ありがとうございます。３点ございます。

　まず、１点目が論点２でございます。今回の給付費分科会は、さまざまなサービスとかターミナル期を手厚くという大きな流れがある中において、ケアマネジメントもその部分、手間暇を評価するというのは非常に重要かと思います。ただし、ケアマネジャーの現場というのは、制度創設時から比べますと相当煩雑な業務量となっている中におきましては、ここに「簡素化」という言葉が出ておりますが、ぜひとも合理性を持った簡素化を図っていただくというのが大事であろうと。さらに、介護保険部会のまとめでも総体的に事務量を半減するという部分も入っておりますので、ぜひともあわせて精査していただければと思います。

　続きまして、論点４、特定事業所集中減算でございます。今回、前回の改正の段階に少し戻していただくという、一歩前に進んだような形になろうかと思いますが、ただ、いずれにしましても、以前も申し上げたかと思いますが、利用者が希望した場合、利用者の選ぶ権利との相違が出てしまいますので、利用者が自由に選べる権利とこの関係性をどう考えるのかというのは引き続き御検討いただきたいと思います。利用者が希望されても、一定割合を超えるからうちでは受けられないのですと断らなければいけないのは、やはり現場なのです。その説明というのは非常に難しいところがあるものですから、そこについては引き続き何かいい方法がないのか、継続的に議論する必要があるのではないかと思います。

　続きまして、論点５、回数が多いものについてということでございます。この後の参考資料のところでたくさん出ておりまして、これも一つ一つ拝見しました。ただ、保険者側の観点もばらつきというか、温度差があるのもこれでわかりましたし、ローカルギャップといいますか、市町村ごとの判断の基準というのが、ばらつきが出るのは一定やむを得ないと思うのですけれども、ばらつきが出ないようなガイドラインなりを示すというのは一つ必要ではないかと思うところが１点。

　「地域ケア会議の開催等」の「等」というところを読ませていただいたときに、私自身、障害者の区分認定の審査会などにも出させていただいているのですが、障害のほうは月１回の審査会の中で、市町村が定めるガイドラインを超える支給量を求める利用者の分は、その審査会の中で議論するということをやっておりまして、地域ケア会議というのを開催するのも一つ方法でしょうが、例えば介護認定審査会など、今、既に開催されているような合議体の中で議論するとか、そういった視点での考え方もあるのではないかということを意見として申し上げさせていただきます。

　以上です。

○田中分科会長　お待たせしました。左側に行きます。安藤委員、どうぞ。

○安藤委員　ありがとうございます。

　私どもとしましては、今回の居宅介護支援にかかわる見直しにつきましては、マル１の医療との連携の強化、マル２のケアマネジメントの公正中立の確保というものが大きなポイントであると認識しております。特にマル２のケアマネジメントの公正中立性の確保についてコメントしたいのですが、論点４の関係で、最初の○にありますケアマネから利用者やその家族への説明の中に、当該サービス提供事業所をケアプランに位置づけた理由を求めることが可能であるというふうに書いてありますが、これにつきましては、そもそもケアマネのほうから積極的に説明するという説明責任を果たしていくべきではないのかと考えております。仮に提案のような仕組みとする場合でも、その実効性を確保するために、国においてケアマネが説明の際に用いるリーフレットのようなものを作成してそれを活用するとか、そのようにしていただければいいのかなと考えております。ケアマネが説明したつもりであっても、利用者や家族がそれをきちんと認識していないといけませんので、その点については御考慮いただければと思っております。

　続きまして、１点質問なのですが、論点５の中で基準が示されているのですけれども、訪問介護の全国平均利用回数＋２標準偏差となっているのですが、そもそもこういうふうにしたということに関して、データ的な基準、根拠がどういうところにあるのかということと、これが何回の訪問回数とお考えになっているのかというところが質問でございます。

　さらに、そのように届け出されたケアプランにつきまして、市町村が地域ケア会議の開催等により検証するとございますが、そうしたものだけではなく、全般的に市町村によるケアプランのチェックをさらに強化していくべきであると考えております。大変だとは思うのですが、そういうふうにきちんとした形でやっていくべきではないかなと考えております。

　今回の議論の対象ではないかと思いますが、本来的には一定回数以上の訪問介護につきましては、報酬を定額化していくなどの検討もしていくべきなのかなと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　お尋ねにあった訪問の回数が多いというところの届け出対象となる範囲についての考え方でございますが、先ほど来御説明申し上げているように、平均利用回数＋２σ、２つの標準偏差ということでございまして、統計的に言いまして、１標準偏差ですと大体標準的なばらつきの範囲だと言われるところですが、標準的なばらつきの範囲を超えた特異的なばらつきの中にあるというものについて、この届け出の対象にさせていただくというものでございます。

　具体的な回数は４３ページにございますが、現段階での機械的な計算で当てはめますと、それぞれ要介護度別に、２ＳＤライン回数が上から４行目にございますが、こういった数字になっております。

　以上でございます。

○田中分科会長　有澤参考人、どうぞ。

○有澤参考人　ありがとうございます。

　まず、８ページの論点１の下のほうです。薬剤の服薬状況等は、おくすり手帳というものがありまして、実際に高齢者に関しては、直近の統計では９５％の持参率。さらに、１冊にまとめているという方がその中の９０％だということで、当然主治医あるいはかかりつけ医の先生にとっても、おくすり手帳を介した情報提供というのは必要なのですが、もう一方で、介護認定を受けてケアマネジャーさんが決まった方たちの今後のことを考えますと、薬局と実際に担当の介護支援専門員がどなたなのかということも、連携をとる上で必要になってまいりますので、そこのところは今、速やかにできるということ。実際にこれだけの普及率がありますので、お金もかからずにそういった連携がとりやすいということで、ぜひ活用させていただければと思いますし、それらも含めて多職種の連携にもつなげていきたいと思います。実際に高齢者の方は多科受診をしておりますので、そういった中で薬局では一元化を図っていって、その情報を提供、発信できるということも御理解いただければと思います。

　次が論点２になります。病状とか身体機能が大きく変化をします。そういった中で介護サービスの提供にタイムラグが出ているというのは、私も現場に出ていてそういう実感をよくします。そういった点からも、主治医の判断によってあらかじめプランを作成した上で、円滑にそういった状態の変化に合わせて速やかにサービス提供を行う上では大変必要なものだと思って賛同いたしたいと思います。

　次に、論点３になります。質の向上を図る上で主任ケアマネの管理者要件というのは大変重要であるということはわかりますが、実際地域に密着した小規模の独立系の介護支援事業所などでは、なかなか研修の受講の機会がない、あるいは研修の負担がある。業務がかなり忙しい中で、そこをうまく縫って研修を修了しなければいけないということで、特段そういった小規模事業者に関しての配慮をお願いしたいと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　一旦鈴木委員を入れて、それから瀬戸委員に行きます。

○鈴木委員　先ほど伊藤委員から公正中立性と独立性の話が出たので、私からも意見を言わざるを得ないと思いますが、ケアマネジメントにおける公正中立性と独立性は全く関係ないと思います。関係があると言うのでしたら、ぜひ証拠を出していただきたいと思います。併設型にせよ、独立型にせよ、いいケアマネもいれば、不適切なケアマネもいますから、どちらにしても不適切なケアマネは排除するという仕組みが必要だと思いますし、そういう外形基準だけで中身ががらっと変わるということはあり得ませんので、そうではなくて、どちらにせよ質の高いケアマネジメントを提供している事業所を評価することが必要だと思います。今、自立支援や重度化防止と言われているわけですから、そうしたことに対してどういう対応をしているかというところは一つの視点になるのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　お待たせしました。瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　まず、２２ページの論点２に関しましては、末期がんの方に関するケアマネジメント、急変とか増悪に対応できるように柔軟な速やかな対応を促すということでいいかと思います。

　２５ページの論点３の管理者要件ですけれども、２８ページの推計数字で不足する主任ケアマネ数が平成３２年に改善するとなっていますが、このような危うい状態、不安定な状態でこれを始めていいのかとかなり疑問に思っていますので、時期尚早ではないかなと思います。

　３１ページの論点４に関してです。これに関しては質問もあるのですけれども、特定集中減算については廃止すべきという意見も多かったなと思っていますが、今回残してきました。そもそもこの減算が公正中立なケアマネジメントの確保に効果的であると考えているのか、その理由をお聞かせいただきたいと思いますし、今回訪問介護、通所介護、福祉用具貸与を残した理由もあわせてお聞きしたいと思います。

　これに関しましては、先ほど伊藤委員もおっしゃっていましたが、会計検査院から一部のケアマネの事業所で集中割合の調整を行う等の弊害を生じさせているという指摘がありましたけれども、今回これを残すことで、これに厚生労働省がどのように回答するのかを質問としてお聞きしたいと思います。

　意見としては、これを減算対象として残すというのであれば、今、言った集中割合の調整の弊害も回避できませんし、そもそも公正中立なケアマネジメントに功を奏するとは思いませんので、合理的な政策とは考えていません。残すのではなくて、減算そのものの廃止を検討すべきだと思っています。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　集中減算につきまして、これが効果的な手法であると考えているのかというお話でございますが、御指摘いただいている問題はいろいろあろうかと思います。ただ、一方で、減算が果たしている役割として、一定の抑制効果というか、牽制効果というのはあろうかと思います。こういった点を意識して不適正なケアプランをつくらないようにしていただくということの働きがあるのではないかと思います。

　ただ、一方で、会計検査院からも指摘を受けているように、集中率の調整をしてしまうのではないかということは、確かに一つの問題点であろうかと思いますが、その点につきましては、先ほど来あるようなケアプラン点検の充実であったり、地域ケア会議の充実であったり、そういった多面的な方策もあわせてケアプランの適正性を確保していく必要があろうかと思います。そういった御指摘も踏まえながら、一つの牽制効果として役割を果たしていることも重視して今回の御提案とさせていただいているところでございます。

○田中分科会長　どうぞ。

○瀬戸委員　３つを残した理由。

○込山振興課長　３つを残した理由は、先ほど若干説明を割愛した形で恐縮でございました。資料では３８ページでございますが、論点にも掲げさせていただいて、対応案にも掲げさせていただいておりますけれども、地域的にサービス事業所の数が少ないものについては、今回は除外させていただくという考え方。例えばこの表で見ますと、機械的な割り算で恐縮なのですが、１自治体当たりの請求事業所数を見たときに、１桁台になってしまうような地域的に少ないサービスにつきましては除外をさせていただく。そうしますと、残るものといたしましては、訪問介護と通所介護ということになろうかと思います。

　ただ、先ほども申し上げたとおり、福祉用具貸与につきましては、地域的な要因がかかわらないでサービスを提供するということも可能でございますので、そういったことも考慮いたしまして訪問介護、通所介護、福祉用具貸与を対象として残させていただいたという考え方でございます。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　来年で同時改定は３回目です。ここ２０年ずっと介護保険を見てきた人間ですけれども、最初は大盤振る舞い。だんだん厳しくなっていると皆さんは思っているでしょう。だけど、事業体としては医療系か、福祉系か、民間系になるわけです。医療保険と違って最初から民活を入れる。支給限度額を設けて、それ以上は私費で払って、幾らでも、どんなサービスでもやりなさいと言っているのに、一つのサービスをたくさんしたら文句を言われる。こんなばかな話はない。民間でそんなことはあり得ないのですよ。毎日カツ丼をずっととったら言われるとか、そんなことはないですよ。

　民活と言っているなら、そこは自由でいいのではないですか。オーバーした場合は、お金を出せばいいわけですし、がんの末期になったら、１カ月前よりはずっと集中して、最後の３日間はそれこそたくさんの人が来ることは当たり前の話ですね。

　ケアマネジャーに関しては、２年ほど前に医療・介護連携の会議で幾つかの分野の方が、ケアマネジャーは要らないのではないか、ケアマネジャーはろくなことをしていないのではないかということがあって、そこでちょっと大騒ぎになって、では、どうするか、こうするかと。議事録があると思いますけれども、そのときに私が、いや、こういうことで始まったのだから、やはりケアマネジャーのレベルを上げていって、医療系とか福祉系という垣根をとってちゃんとやりませんかという話で今まで来ているように思うのです。

　まず、２５ページ、管理者というのは、管理ができる人を経営者が決めるのだろうと思うのですが、それと主任ケアマネ。主任ケアマネというのは偉いのですか。ある程度期間をやっている人が主任ケアマネの研修に行ってじっと座って、居眠りしながらでも済んだら、みんな主任ケアマネになるのでしょう。研修が終わったら、後で修了テストをしていますか。それで８０点以上とらなければ主任ケアマネにしないというのを各都道府県単位でやれば、レベルは上がりますよ。だけど、じっと座っておるのだったら、そんな人が何の役に立つの。優秀な人もいますよ。だけど、何かで評価認定しないと、主任ケアマネ主任ケアマネと言って、いかにも主任ケアマネが偉いように言っているけれども、現実にそれをサポートする法律もないし、その能力を評価する物差しもない。

　だから、この介護保険をやるからには、ケアマネジャーは物すごく試験が難しいですが、そこの中からケアマネジャーとして適切で、主任になるのだったら、主任ケアマネの研修の後に修了テストをちゃんとして、８割なら８割合格させるというのだったらわかるけれども、そこをもうちょっとやったほうがいいのではないかなという気がしているわけです。

　それから、集中減算というのを言っているけれども、これが最初に入ったとき、おかしいなと思っていました。というのは、いつもよく言うのですが、例えばおすし屋さんでも、１０軒あって、どこへ行くかというと、自分が気に入った一番いいところへ毎回行きますよ。いいと思うところへずっと行ったら、それは減算するぞと。こんなばかな話が民間でありますか。あり得ないですよ。だから、いいではないですか。福祉系なり医療系なりに付随しているケアマネがそこがいいと思えば、そこでいいと思います。

　一番の問題は、ケアマネジャーがよそのサービスを見に行けない。見に行く暇もないし、見に行くと向こうに嫌がられる。例えばデイケアが１０軒あったら１０軒見に行って、一番いいと思ったところをここにしようと思ってそこばかりにするというのは、民間では普通のことです。こういうふうにしたら集中になるのは当たり前のことですけれども、見に行けるような時間をとって全体でやるということが必要です。

　それから、前にも言いましたけれども、一々集まってどうのこうのといったって、今の時代、病院でも遠隔診療ということになっているのに、何回か会っていたら顔なじみだからメールでやることもあるし、テレビ会議でやることもある。みんなを含めてやらないといけないと思います。

　結局、独立ケアマネというのをよく言うのですが、独立ケアマネであろうと何であろうと、民間であったら、例えば自分のところはヘルパーを派遣している事業だけやっていて、あと居宅も持っているという場合は、例えば訪問看護とか訪問リハビリはどこかに頼まないといけないわけですから、１つだけサービスを持っていようと、２つ持っていようと、自分のところにないサービスはどこかに頼むのですから、それは独立ケアマネと同じ立場なのです。そのときに一体どこのサービスを選ぶかというのは、やはり調査をしないといけませんし、そこでやるということですから、そのような形でやったらいいと思う。

　独立ケアマネをやったら居宅介護支援は赤字になっているから、そんなのは損だと。損だったらやめたらいいのではないですか。事業というのは、最初はもうかるか、もうからないかわからないけれども、いいと思うことをやるのが民間事業者ですよ。最初は赤字、当たり前の話ですよ。だけど、あそこはいいサービスを紹介してくれる、いいプランを立ててくれるとなったら、みんな来ますよ。それが民活のもとです。そうことをもっと考えないと、基本的には今、言っている論点についても全て考え直したほうがいいと思います。

　生活援助と身体介護も、この前のときの資料を見たら、少し生活の援助を要介護者と一緒にすればこれは身体介護になるのだから、生活援助というのはないのではないですか。あの項目だったら、ほんのちょっとでも一緒にすれば全部身体介護になりますよ。だから、余り目くじらを立てることもないかなと思います。ケアマネジャーはどうしても必要なのです。独立というか、そういうふうに自分である程度組織に属していようと、よそに比べて、よそを見に行って、よそのほうがいいと思ったら、自分のところをもうちょっとよくしろと社長に言うとか、いろいろ言えます。

　問題はお医者さんとの関係です。お医者さんが偉いわけではありません。医者にも取っつきが悪いけれども能力がある医者と、取っつきはいいけれども能力がない医者がいます。それは気に入らないなら、かかっている要介護者、利用者にあそこはやめておけ、こちらの病院に行けと言えばいいのですよ。別に自由ですから。自分が気に入らない医者のところへ頭を下げて聞きに行く必要は全くないと私は医者の立場から言います。だから、お医者さんも敷居が高いからとか言って、前提としてお医者さん、そこしかだめというのは、利用者の人と相談して、いろんなサービス、地域の中でどこがいいかということは、そのうちうわさになるようでないといけないのに、全然見に行けていないから、どこが一番いいかをケアマネジャーが知らないというのが一番の問題です。

　だから、今回出てきたのは、医療と介護の幅が狭まりました。例えば特養で看護師さんに夜勤をさせたら評価するとか、ターミナルのときにお医者さんが来たら評価するとか、当たり前です。この間も言いましたように、介護職員のおばちゃんが１人で夜中に看取るということは普通はおかしいですよ。私はずっと見ていて、今回の同時改定、いい方向に行っているではないかと評価していますので、頑張ってください。

○田中分科会長　そろそろ休憩にしたいのですが、伊藤委員、手短にお願いします。

○伊藤委員　独立型について幾つか御意見がありましたので、改めて意見を申し上げたいと思います。

　今、武久委員がおっしゃったように、居宅介護支援事業所は赤字になってしまうから、併設型だと、赤字部門の立場として自社サービスを入れるということが暗黙の了解で行われるということも指摘されていますし、こういったことは現場からも聞いているところですので、その点、中立が損なわれるというおそれはあると考えておりますので、事業形態というのは、公正中立なケアマネジメントという観点で重要な論点だと思っております。

○田中分科会長　最後に田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　２つお願いをしたいのですけれども、論点５の対応案の届け出後の対応の２つ目の○のところですが、私たちは賛成ではないですけれども、現実的な対応もしなければいけませんので、市町村の対応なのですが、これは当たり前のことであると思うのですが、こういう文言が出ますと、必ず過剰な反応であるとか形式的な対応というのが出てきますので、「明らかに不適切と思われるケアプランについて」とか、そういう文言を必ず入れていただきたいなと思います。

　もう一つは手続的なことなのですけれども、とりわけ当日の対応案について、事前説明のときと変わったところがありましたら、ペーパーでも事前のメールでもいいと思うのですが、ここが変わりましたということをお知らせしていただきたいなと思います。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ケアマネジメントプロセスは介護保険の鍵ですので、やはり時間をとりましたね。議論をありがとうございました。

　後半は少しスピードを速めないといけません。しかし、ここで休憩を入れることが必要ですね。１０分弱休憩いたします。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長　御着席ください。

　次に、議題１のうち「介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、短期入所療養介護」について、事務局からまとめて説明をいただきます。その後、質疑は２つに分けて行う予定です。

　御説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、まず最初に介護老人保健施設についての御説明をさせていただきます。資料は資料２でございます。あけていただきまして、１ページ目は、これまでの議論におけます主な意見です。これは割愛させていただきます。

　論点ですが、２ページにあります介護老人保健施設の機能に対する評価についてということでございますが、現在の報酬におきましては、基本報酬に在宅強化型の報酬を設けるとともに、加算で評価するということで、今の老健の在宅復帰、在宅療養支援というものを評価しているところでございます。

　今般こういった在宅復帰、在宅療養支援であることがより明確化されたということを踏まえまして、この機能をさらに推進する観点から報酬体系の見直しを行ってはどうかという論点でございます。

　対応案でございますが、○の１番目にありますとおり、今あります従来型につきましてですが、一定の在宅復帰、在宅療養支援機能を有するものを基本型としてめり張りをつけた評価とすることとしてはどうかというものが１点目でございます。

　２点目が、今ありますそういった機能につきましては、現在在宅復帰率、ベッド回転率、退所後の状況確認等の指標を用いて評価をしているところでございますが、これらに加えて、さらに入所後の取り組み、リハビリテーションの専門職の配置等、さまざまな指標を用いることによって、さらにきめ細かい評価を行ってはどうかというのが２点目でございます。

　３点目が、現行在宅強化型よりも在宅復帰、在宅療養支援をより進めている施設については、さらに評価をしてはどうかという提案でございます。

　３ページ目は続きでございます。こういった在宅復帰、在宅支援を評価すると同時に、あわせて、現在あります退所前訪問指導加算、退所後訪問指導加算、退所時指導加算につきましては、本来の業務ということに位置づけまして、基本方針の中に包括化をさせてはどうかと提案させていただきます。

　ただし、この中のうち試行的退所にかかわるものにつきましては、利用者ごとのニーズによって対応が異なる。行う方、行わない方がいらっしゃるということもありますので、試行的退所時指導加算につきましては、評価の継続を行ってはどうかというのが論点の１点目でございます。

　続きまして、論点２、１６ページをごらんいただければと思います。介護老人保健施設とかかりつけ医との連携についてということでございます。これは前回の１ラウンドのときにもお話をさせていただきましたが、２行目にありますとおり、特に医薬品の適正使用の推進の観点から、老健の医師、薬剤師とかかりつけ医が連携して利用者に対する多剤投与を見直す取り組みについてどのように考えるのかという論点でございます。

　対応案でございますが、多剤投薬されている入所者の処方方針を介護老人保健施設の医師とかかりつけ医が事前に合意し、その処方方針に従って減薬する取り組みについて、これにつきましては診療報酬の関係もありますので、診療報酬の改定における対応を鑑みながら、必要に応じて評価をしてはどうかという御提案でございます。

　続きまして、２２ページ、論点３は老健の中で提供される医療についてということで、特に今、行っております所定疾患施設療養費の関係でございますが、感染症の診療につきましては、現在多剤耐性、ＡＭＲ対策という観点を進めておるところでございますが、それを進めていることを踏まえまして、他の医療機関で行われている検査等を含め、診断に係る手間についてどのように考えるのか。また、老健で行うことが困難な専門的な検査等を必要とし、短期間の入院を行う場合があることについてどのように考えるのかという論点でございます。

　対応案でございます。老健で行うことができない専門的な検査が必要な場合には医療機関と連携する等、診断プロセスに係る手間に応じた評価としてはどうかというのが第１点目でございます。

　２点目は、こういった専門的診断を行うために医療機関に短期間入院する方がいらっしゃいますので、そういった場合につきましては、制度上は退所として扱われてしまいますので、こういったことにつきましては必要であるということから、在宅復帰率等の算定に際し配慮をどうかという提案でございます。

　老健につきましては以上３点を挙げさせていただいております。

　続きまして、資料３、介護療養型医療施設、介護医療院の報酬・基準についてでございます。

　１ページ、２ページ、３ページがこれまでの主な意見でございますので、これにつきましては割愛させていただきます。

　４ページ以降ですが、まず介護医療院について御説明をさせていただきます。５ページをあけていただきまして、介護医療院の基準についてということでございます。介護医療院につきましては、これまで特別部会等の整理におきまして、１型につきましては介護療養病床の療養機能強化型相当のサービス、２型につきましては老人保健施設相当以上のサービスが提供されることとなっておりますので、この考えにのっとりまして、人員、設備、運営基準についてどのように考えるのか。

　２点目といたしましては、医療資源の有効活用の観点から、医療機関と併設する場合につきましてどのように考えるのかということ。あわせて、ユニットケアについてどのように考えるのかという論点を挙げさせていただいております。

　対応案ですが、少し区切らせていただきまして、まず最初にサービス提供単位の関係でございます。提供単位につきましては、現在介護療養病床におきまして病棟単位でサービスが提供されております。これに鑑みまして、介護医療院につきましては、療養棟単位ということで提供できることとしてはどうか。ただし、規模が小さい場合、これまで療養病床でも行っておりますが、療養室単位でのサービスの提供を可能としてはどうかということがまず第１点でございます。

　人員配置基準につきましては、２点目、療養病床と介護療養型老人保健施設の基準を参考に設定してはどうかということでございますが、詳しくは８ページをごらんいただければと思います。介護医療院の人員基準のイメージ案でございますが、一番左に介護療養病床の機能強化型の指定基準と報酬上の人員配置基準、一番右に介護老人保健施設の指定基準と、報酬上におきましては従来型・強化型、介護療養型、両方とも載せておりますが、そういった基準を書かせていただいております。

　これに照らし合わせまして、介護医療院の指定基準は、医師、薬剤師、看護職員、介護職員につきましては、類型１につきましては機能強化型と同様にしてはどうかということでございます。ただし、介護職員につきましては、報酬上、療養機能強化型が５対１から始まっておりますので、ここについては６対１ではなくて、５対１に変更するということでどうかと思っています。

　指定基準の類型２のほうは、老人保健施設相当ということでございますので、医師、薬剤師、介護職員、看護職員でございますが、看護職員と介護職員につきましては、老健につきましては指定基準上は３対１で、看護７分の２ということになりますが、これは夜間も含めた２４時間の看護体制ということになりますと、強化型のほうの看護配置６対１、それから介護配置の最低基準の６対１を基準として、指定基準に合わせてはどうかという御提案でございます。

　リハビリ職、栄養士、介護支援専門員、放射線技師、その他の業務につきましては、１型、２型同様のようにそれぞれ療養機能強化型、老健を合わせて考えてはどうかというのが、人員配置基準につきましての提案でございます。

　続きまして、６ページに戻っていただきまして、今度は設備の関係でございます。まず、療養室の関係でございますが、１ポツ目にありますとおり、定員４名以下、１人当たり床面積を８平米として、療養環境を充実する観点から、４名以下の多床室であってもプライバシーに配慮した環境となるよう努めることとしてはどうかということでございます。

　また、療養室以外の施設基準、特に医療関係の施設基準になりますが、今、介護医療院で提供される医療水準を提供する観点から、診察室、処置室、機能訓練室、臨床検査設備、エックス線装置等を求めることとしてはどうか。これらにつきましては、医療法等において求められる衛生面の基準と整合性を図ることとしてはどうかという御提案でございます。

　運営基準につきましては、基本的には介護療養型医療施設の基準と同様とするということですが、ほかの介護保険施設との整合性や長期療養を支えるサービスという観点も鑑みて設定してはどうかということ。

　これまで病院として求めておりました医師の宿直につきましては、引き続き求めるということを考えております。ただし、次の医療機関との併設のところにも絡んできますが、医療機関と併設する場合につきましては、医療資源の有効性の観点から、特に先ほど申しました医療機関のほうで宿直を持っていれば、介護医療院で宿直は兼任できる等、そういった人員配置基準の緩和、設備の共用、こういったものを可能としてはどうかという御提案でございます。

　最後に、ユニットにつきましては、介護医療院でも設定してはどうかという御提案をさせていただいております。

　９ページのほうがそれらをまとめたイメージ図になっておりますので、これは後ほど見ていただければと思います。

　１０ページ、論点２になります。今度は介護医療院の基本報酬の関係についてでございます。基本報酬及び加算につきましては、介護療養病床と同水準の医療提供が求められることや、介護療養病床よりも充実した療養環境が求められることと等を踏まえまして、どのように考えるのかということでございます。

　対応案につきましては、指定基準等も勘案しながら、１型では現行の介護療養病床の機能強化型を参考。２型では介護老人保健施設の基準を参考にしつつ、２４時間の看護職配置が可能となることに配慮して設定。つまり、ここにつきましては、従来のいわゆる転換老健の関係に最終的には合わさってきますが、そういったことを参考としつつ設定してはどうかという御提案でございます。

　その上で、基本報酬につきましては、１型、２型に求められる機能を踏まえまして、一定の医療処置ですとか重度者要件等を設けてめり張りをつけた評価とするとともに、介護療養病床よりも療養室の環境を充実させているということもあわせて評価をしてはどうかという御提案でございます。

　１１ページは続きでございます。今度は加算の関係でございます。加算につきましても、引き続き介護医療院においても同様としてはどうかという御提案でございます。なお、必要に応じて名称を変更するというものがございますので、参考に載せておりますが、例えば「退院」ということではなくて、「退所」という形にしますとか、「特定」というものを一緒にしますと混同されやすいので、「特別診療費」にするとか、こういったことで少し名称も変更して考慮してはどうかという御提案でございます。

　次のポツ、介護医療院につきましては、病院・診療所ではないけれども、医療施設として緊急時に医療に対応する必要があるということがございますので、緊急時施設療養費と同様の評価を行うこととしてはどうかということでございます。

　一番最後は、老人性認知症疾患療養病棟との比較になりますが、これまで老人性認知症疾患療養病棟につきましては、重度の認知症の患者さんへの対応ということをしていただいておりまして、そのときに、ここにあります精神保健福祉士ですとか看護職員の手厚い配置、もしくはＯＴの配置ですとか必置ですとか、そういったものを基準として設けておりましたが、こういったものに加えて、さらに精神科病床との連携等を加えて新たな加算として評価することとしてはどうかという御提案でございます。

　１２ページ、論点３につきましては転換の関係でございます。今回は介護医療院への転換を円滑かつ早期に行うことを可能とする観点から、これまでの転換支援策を参考に、同様の手当を行うということ、それから新たな報酬上の支援策を設けてはどうかということでございます。あわせて、介護療養型老人保健施設から介護医療院に転換する場合についてもどのように考えるのかということで、論点を挙げさせていただいております。

　対応案ですが、まず１ポツ目、療養病床等から介護医療院に転換する場合は、これまで行っております療養室の面積とか廊下幅等々につきまして、転換するに当たり配慮が必要な事項については基準の緩和を行うこととしてはどうかということでございます。

　２点目といたしまして、今回介護医療院が新たな制度として始まることを踏まえまして、療養病床等から介護医療院への転換前後におけるサービスの変更内容を利用者及びその家族や地域住民等に丁寧に説明する等、行わなければいけないことがさまざまございますので、そういったものについて、最初に転換した時期を起算日として、１年間に限り算定可能な加算を新設してはどうかということでございます。

　ただし、当該加算につきましては、介護医療院の認知度が高まると考えられる平成３３年３月末までの期限を設けてはどうかという提案でございます。

　３点目でございます。老健につきましても、基本的には上記と同様の転換支援策を用意するとともに、転換前の療養病床では有していたが、転換の際に一部撤去している、例えばエックス線室とか、もう撤去している可能性があるものがありますので、そういったものにつきましては、サービスに支障のない範囲で配慮を行うこととしてはどうかという御提案でございます。

　続きまして、論点４が１７ページにございます。介護医療院が提供します居宅サービスについてどう考えるのかということでございますが、介護療養病床におきましても居宅サービスを行いましたので、そういった介護療養型医療施設が提供可能でありました短期入所療養介護、いわゆるショートステイ、通所リハビリテーション等について、他のサービスとの関連性も整備しつつ、介護医療院においても提供することを可能としてはどうかということ。

　ただし、居宅療養管理指導につきましては、訪問診療と一体的に提供することが想定されますので、これにつきましては、サービス提供は行わないものとして取り扱うこととしてはどうかということでございまして、１８ページに今回提供するサービスとして可能。これまで介護療養病床が行っていたものに全部○をつけておりますが、これのうち一番下の居宅療養管理指導以外について適用するということではどうかという御提案でございます。

　今回介護療養病床から特定施設へ転換する場合の特例についてということで、２１ページに論点を挙げさせていただいております。今回、特別部会におきましては、いわゆる外づけサービスとして、例えば特定施設入居者生活介護と医療機関の併設型に転換するということが想定されておりましたが、この転換に当たって要件を緩和してはどうかという御提案でございます。

　対応案でございますが、サービスが適切に提供されると認められる場合に、人員の中の生活相談員、機能訓練指導員、計画作成担当者の兼任を認めてはどうか。

　ハード面につきまして、サービスに支障がない限り、浴室、食堂、機能訓練室の兼任を認めてはどうかという御提案でございます。

　続きまして、介護療養型医療施設についてでございますが、２３ページに論点を挙げさせていただいております。介護療養型医療施設、療養病床につきまして、医療ニーズを有している者を対象とした施設サービスではあるものの、医療処置の頻度等の医療に係る指標については求めていないということ。一方で、介護療養型老人保健施設、転換老健におきましては、一定の医療処置の頻度等を基本報酬の要件としているということがございますので、これをどう考えるのかということでございます。

　対応案ですが、少なくとも転換老健で求めています一定の医療処置または重度者要件を介護療養型医療施設の基本方針の要件として設けて、めり張りをつけた評価をしてはどうかということでございます。ただし、施設の規模が小さい場合にはそういった処置を受けている割合の変動が大きく出ますので、有床診療所等につきましては、こういった評価について配慮を行ってはどうかということでございます。

　実際に２４ページにございますが、今の介護療養型老人保健施設の重度者要件を満たす施設の割合として、いずれかを満たす、全てを満たす場合につきましては、全体の９５％が満たしているということになっているところでございます。

　２５ページが論点２、ＤＰＣコードの記載の関係でございます。２７年度改定におきまして、療養機能強化型のほうにおきましては、いわゆるＤＰＣコードを記載することとしましたので、これを踏まえまして、慢性期におけます医療ニーズに関するそういった情報を幅広く収集するという観点からこれをどう考えるのかということでございます。

　対応案につきましては、現在は療養機能強化型だけでございますが、それ以外の介護療養型医療施設についてもこういったＤＰＣコードを記載することとしてはどうかということでございまして、案としましては、２６ページのように介護療養病床の機能強化型だけではなくて、療養病床のその他型、老人性認知症疾患療養病棟、ひいては介護医療院の１型、そういったところにも拡大してはどうかということが御提案でございます。

　介護療養型老人保健施設、つまり、転換老健の関係でございます。２９ページに論点を挙げさせていただいておりまして、転換老健の基本方針及び療養体制維持特別加算の取り扱いでございます。療養体制維持特別加算につきましては、期限が平成２９年度末に迫っているということがございます。そういったことも踏まえ、またこれらの創設の経緯も踏まえまして、さらには今般介護医療院が創設されるということがございますので、そもそも論としての転換老健のあり方についてどのように考えるのかということを論点に挙げさせていただいております。

　今回、介護療養病床の新たな受け皿として介護医療院が創設されるということを踏まえまして、介護医療院と介護療養型老人保健施設では重なった機能があるということから、報酬体系の簡素化という観点も踏まえまして、現在あります療養型と療養機能強化型の報酬につきましては一元化させて、基本報酬を整理するということ。ただし、療養機能強化型につきまして一定程度評価をされておりますので、そういったものにつきましては、療養体制維持特別加算として別に評価するとともに、これは２９年度末までになっておりますが、期限をなくすということではどうかということを提案させていただいております。

　介護療養病床及び介護医療院については以上でございます。

　今度は短期入所療養介護についてでございます。資料４をあけていただいて、１ページがこれまでの意見でございますので、割愛させていただきます。

　論点は２ページにありますが、論点は１つでございます。ショートにつきまして、特に有床診療所が提供しますショートステイについてという論点でございます。医療ニーズが高い要介護者への支援として、サービス供給量をふやすということと地域の医療資源を有効活用する観点から、有床診療所の短期入所療養介護、いわゆるショートステイの参入を進める。これまでもできておりますが、さらに進めるという観点からどのようにしたらどうかということでございます。

　対応案でございますが、今、療養病床を有する病院または診療所につきましては、いわゆるショートの基準を全て満たしているということを踏まえまして、事務手続の簡素化の観点から当該サービスのみなし指定ということをしてはどうかということを提案させていただいております。

　また、有床診療所が提供しますショートの施設基準のうち、有床診療所では一般病床が行えることになっておりますが、一般病床の有床診療所の施設基準とはされていない食堂につきまして、サービスの実態を踏まえまして緩和してはどうか。ただし、食堂を有する事業所との差が生じることから、報酬上のめり張りをつけてはどうかということで、今、提案をさせていただいているところでございます。

　説明は以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　まず、資料２、介護老人保健施設について、御意見、御質問があればお願いします。東委員、どうぞ。

○東委員　ありがとうございます。

　参考資料２において要望を４つ挙げておりますので、それを見ながらご意見を申し上げます。

まず、２ページ目の論点１でございますが、従来ありました在宅復帰率、ベッド回転率以外に、リハビリテーション専門職の配置等細かい評価をもって、在宅支援型の老健施設を評価していただくことについて、まずは感謝を申し上げます。その中で、参考資料２の要望書の１に書いてございますが、全老健の調査でも加算型の収支率が一番悪いというデータが出ております。今回の改定では一生懸命在宅支援に努力している老健施設が報われるような介護報酬上の評価にしていただきたいと思っております。

　論点２でございます。今回同時改定であることから、ポリファーマシーのことが論点２で書かれております。これにつきましては、参考資料２の要望書の２番目に「老健施設における医療提供の質の評価」として書かせていただいております。多剤投与に関しましてもかかりつけ医との連携が非常に重要であると考えておりますので、綿密な連携を前提とした上で、さらに老健施設の管理医師の研修というものも前提として、多剤投薬を見直す取り組みを評価していただければと思っております。

　続いて、論点３でございます。ここでは所定疾患施設療養費のことが書いてございますが、より充実した老健施設における医療提供に対しても評価していただいたことに感謝を申し上げます。ただ、それに関しましても、老健施設の管理医師の研修要件というものをきちっとしていただくことを要望いたします。また同時に、対応案の２ポツ目にございます１週間以内の短期入院を在宅復帰率の算定に配慮していただく。これに関しましても大変ありがたいと感謝を申し上げておきます。

　最後に論点にはございませんが、参考資料２の要望書にあります３番目、チームリハビリテーションの評価について一言申し上げます。老健施設では、リハビリ専門職の提供するリハビリ以外にも、多職種協働によるチームアプローチ・リハビリテーションというものが行われております。そのことについても適正なる評価をお願いしたいと思います。

　最後に４ポツ目でございますが、前回のこの分科会でも申し上げましたが、身体拘束、虐待、転倒・転落、感染症のパンデミック等、いろんなリスクがございます。そういうものに対して、私どもは平成１９年より約２，０００名のリスクマネジャーを養成しているところでございます。このような多岐にわたるリスクマネジメントに対する評価についてもよろしく御配慮をお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、論点に沿って意見を述べさせていただきます。まず、２ページの論点１でございますが、一番上の○はよろしいと思います。

　２つ目の○、きめ細かい評価ということでありますが、どのようなものを加えるかということですけれども、もし訪問リハの実施を評価するであれば、併設されている母体の医療機関で実施している場合も含める必要があると考えます。

　３つ目の○についてはよろしいと思います。

　３ページの４つ目の○は、包括化ということですけれども、普通診療報酬ですと、実施率がほとんど９割以上というような場合に包括化という話が出るのですが、その場合に報酬が引き下げとセットということもよくある話ですので、包括する場合には基本報酬を加算分に見合うレベルにする必要があると思います。

　５つ目の○についてはよろしいと思います。

　１６ページの論点２でございます。これについては、減薬の評価については、２１ページにありますように、診療報酬上の評価も既に入っておりますので、事前に合意しているということですが、かかりつけ医において減薬を予定したり、あるいは検討したりということも可能なわけですから、事前に合意も必要ですが、前提としてかかりつけ医の側に診療報酬上での評価が必要ではないかと思います。

　２２ページの論点３でございます。１つ目の○はよろしいと思います。医学的にきちんとした診断プロセスを踏む必要があると思います。

　２つ目の○もいいと思いますが、在宅復帰率のカウント上、不利にならないようにする必要があると思います。

　以上です。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　まず、論点１ですが、現行の加算型の基本報酬を評価して、さらに今の在宅強化型よりも機能の高い施設をより評価する方向性は、賛成しますが、老健は在宅復帰、在宅療養支援機能が本来の機能ですので、従来型の評価も一定程度適正化することで老健施設の在宅復帰機能の強化をより一層促すように進めてもらいたいと思います。

　３ページの１つ目の○、退院時の指導等については、在宅復帰、在宅療養支援の一環の取り組みとして当然必要なものだと思いますので、基本報酬の算定に組み込んでいただきたいと思います。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　介護医療院ができますと、私の感じでは、老健はがらがらになります。東先生は紳士ですから上品ですけれども、私は紳士でないのでありのままをお話ししますが、今の要介護者の子供さんたちは、おたくのおばあさんは肺炎ですよと老健で言われたときに、え、どこが、レントゲン写真はないのですかとみんな言いますよ。今の時代に。老健で写真が撮れない。では、老健というのは医療施設ですか、介護施設ですか。どちらかはっきりしてほしいですね。聴診器で聞いて肺炎らしいなというのは、そこそこ熟練が要りますし、そこはちょっとおかしいかなと思います。

　しかも、老健の入所平均日数が４００日を超えていますね。だんだんふえているのですよ。行政のほうはどちらかというと短期入所でどんどん帰そうとしているのに、実態はふえている。この乖離をどう思っていらっしゃるのかということも一つありますけれども、私は老健は老健なりの役目をきちっと現場で果たさないといけないと思っておりますので、前回でしたか、特養に関しては看護師さんやお医者さんの関与を強めるということになってきます。そういうふうに強めれば、みとるのも当然ですが、老健の場合も、みとる体制もできるし、お医者さんもいるし、看護師さんもいると。だけど、医療施設としての設備は一切してはいけないと言いながら、いろんな医療に対する３０５点とか、いろんな点数をつけてくれているのですが、その医療の流れから言うとちょっとおかしいなということ。

　もう一つ、慢性期ＤＰＣなりの方向性で報告をしろと。どこそこまではいいと。例えば療養病床も含めて２００ベッドまでのところはいいと言いながら、政府としては、患者さんがどういう状態で病気になって急性期病院へ入って、そのまま慢性期、回復期へ行って、それから介護施設へ行って、在宅へ行くと。そのあたりのデータが一人のヒストリーとして全部追えるほうが行政として管理しやすいし、いい政策がとりやすい。ということは、できればＤＰＣは全部に出してほしいのであれば、２００ベッドとか言わないで、１００ベッドとか、１００以下だとか、老健といったら、その分は手数料を加算すればいいのです。そうすれば、いろんなデータが出てくる。専門の人も雇えますね。

　老健のところがそこに入っていたので、たまたま慢性期のところも言いましたが、ちょっと片手落ちなのです。というのは、介護医療院は病院の病床からは移れるけれども、介護療養型老健の７，０００ベッドも移れるけれども、従来型老健は移れないと。これはまたおかしいと思うのです。従来型老健でも介護医療院の要素を整えれば介護医療院に一部、１００のうちの半分はなれるとかいうような、下からのボトムアップも考えてあげないと、病院のベッドがあいているから、そこを特養がわりにしたらいいわということも一つは言えますが、もう老健の行き場所がない。どちらへ行っていいのか。では、４００日を超えた入所を５００日、６００日とずっと置いておくほうがいいのか。それともどんどん帰したら、どんどんがらがらあいてくるほうがいいのか。地域の介護医療院と競合して、片っ方はお医者さんがいるし、いろんな機械もあるし、リハビリもあるし、老健よりは安心だとなったら、老健を運営している者としては踏んだり蹴ったりです。

　では、レベルアップして上へ上げるような道もつくってくれれば、そういうこともできますが、これでは余りに一方的で、私は老健協を代表しておりませんが、老健をやっている現場の者として、特養と介護医療院に比べると老健は阻害されていると思っております。これについて御意見を賜れればと思います。

　先ほど言いましたように、老健に対する考え方、レントゲンは一切置いてはいけないとか、老健が介護医療院のほうにシフトする。すなわち１の２のほうに従来老健からだったら行けるのではないですか。老健には常勤医もいるわけですし、看護師さんをもっと加配すれば。そういう感覚というのは一切お持ちでないのか、局長にお伺いしたいと思います。

○田中分科会長　お願いします。

○ 濱谷 老健局長　介護医療院と老健との関係ですけれども、御案内のとおりですが、老健については、今回の法改正で基本的にはリハビリ機能に特化した在宅復帰、在宅療養支援のための施設。介護医療院は、医療機能のついた終生の施設ということであります。

　それから、転換の考え方でありますが、介護療養病床とか、あるいは転換老健からの移行については優先的に行うということでありますが、老健から介護医療院への転換を一切認めないということではありません。これは制度創設時にも申し上げましたが、計画上のキャップははまりますけれども、ニーズがある場合には計画上の範囲内で、計画に位置づけられた場合には転換は制度上は可能であります。それはその地域のニーズに応じてということであります。

○田中分科会長　１１時半になりましたので、老健について引き続き御発言いただいても結構ですが、資料３の介護医療院並びに短期入所療養介護についての御質問、御意見も伺います。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　介護医療院については、ここにいらっしゃる一部の方、田中先生もそうですけれども、平成２７年７月ぐらいから検討会、特別部会でずっと議論をしてきまして、きょうは本当にその集大成という気がいたしますが、意見と一部質問なども行わせていただきたいと思います。

　まず、資料３の５ページでございます。論点１、１つ目の○は、それでいいと思います。

　２つ目の○もいいと思います。２型でも看護職員の夜間配置が必要であるということだと思います。

　６ページの一番上の○は、ずっと主張しておりますが、転換を促進するためには、建て換えまでは、６．４平米の４人室を認め、これまでと同等以上の介護報酬とする必要があると考えます。

　通算で４つ目の○はよろしいと思います。

　５つ目の○もよろしいと思いますが、診療報酬上の一般病床からの在宅復帰の対象とする必要があると考えます。これもずっと議論の中で出ていた話でございます。

　６つ目の○もよろしいと思います。

　７つ目の○もよろしいと思います。

　１０ページ、論点２、１つ目の○については、先ほど課長からの説明もありましたけれども、事実上そうなっているのでしょうが、介護療養型老健の基準を参考とする必要があると思います。

　２つ目の○について、医療処置や重度者要件等については、現行の介護療養病床の療養機能強化型Ａ、Ｂよりもさらに厳しくすることはすべきではないと思います。

　１１ページの３つ目の○、４つ目の○、５つ目の○は、よろしいと思います。

　１２ページの論点３、１つ目の○はよろしいと思います。

　２つ目の○もよろしいと思います。転換支援のための加算とのことですが、転換促進のためには必要であると思います。私は、転換に当たっては魅力ある選択肢を用意することが重要で、追い込むような対応はすべきではないと言って来ましたが、魅力ある選択肢の一つになるのではないかと思います。

　３つ目の○についてもよろしいと思います。

　１７ページはよろしいと思います。

　２１ページ、１つ目の○、２つ目の○ともよろしいと思います。

　２３ページの介護療養型医療施設、論点１は、魅力的な選択肢を用意することはよいわけですけれども、追い込むような対応はすべきではないということも言っておりますので、そのような内容にすべきではないと思います。

　２５ページの論点２は結構だと思いますが、十分な経過期間が必要だと思います。

　２９ページの介護療養型老健、論点１は結構だと思います。

　資料４、短期入所療養介護です。２ページの論点１、有床診の活用策として短期入所療養介護の参入を進めることはよいと思いますので、上のほうの○はよいと思います。下のほうもよいと思います。

　これは質問なのですが、一般病床ということになりますと、４．３平米のところもあるわけですが、それは認められないということなのかということ。それから、全体を見まして、一般病床なら６．４平米で、浴室があれば、認められるのか、何か他に必要なものがあるのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思います。

　以上、意見と質問でございます。

○田中分科会長　老人保健課長、お答えください。

○鈴木老人保健課長　まず、足元に関しまして、第１点目の質問でございます。床面積については、原則６．４となっておりますので、一般病床でも６．４平米必要になってくるということでございます。

　それから、６．４平米あって、浴室があればいいのかというお話がございますが、今回食堂については緩和するということになりますので、基準につきましては３ページのところを見ていただければと思います。下の※印、診療所においては以下の要件を満たすことということで、６．４平米、食堂、浴室、機能訓練をするための場所があることということ。今回食堂のところを緩和するということになりますので、それを踏まえてこういったものが設備されているところにつきましては、ショートステイを可能とするということになると思っています。

　以上です。

○鈴木委員　その場合、機能訓練を行う場所は特に規定はないということでよろしいでしょうか。

○鈴木老人保健課長　ここは機能訓練を行う場所ですので、特に規定はございません。

○鈴木委員　わかりました。ありがとうございました。

○田中分科会長　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　介護医療院の論点１で、看護配置の基準等々は提案のとおりかなと考えるのですが、１点懸念されるところとして、医療機関との併設の場合、６ページの下の２つ目の○のところでは、当直の医師の兼任というのは明確に書かれているのですが、その後ろに「等」がついているので、この「等」がどの程度まで踏み込んでくるのかというのは大変懸念をしております。

　特別部会のときから申し上げておりますけれども、介護医療院は、医療ニーズの対応と終末期のケア、こういった大変重度で複雑なニーズに対応していくということを考えますと、看護職員と介護職員、このようにダイレクトケアにかかわっていくスタッフの人員基準については相当慎重に考えていただきたいと考えております。同じ職員が曜日や時間を分けて医療機関と介護医療院、両方で時間を案分して常勤換算するということでは問題ないと思うのですが、夜間等で人員の手薄な時間帯に両方を兼務するということは、労働衛生上、入院、入居の方々の利用者の安全の観点というところから、それはあってはならないと思いますので、慎重に検討していただきたいと考えています。

　１７ページ、論点４の居宅サービスに関しまして、これを見ますと、先ほどの説明では居宅療養管理指導だけは外来を持たないということになりますので、できないということにするということなのですが、ほかのサービスはやってもいいのではないかという提案だったように認識しております。ただ、実際に訪問看護やリハビリテーションをやっているところが、特に訪問看護に関して言いますと１０％前後ということになりますので、このｎ数からすると、病院でも３９カ所、診療所でもその程度ということになりますので、これを広げたからといって供給量がふえるかどうかというのは非常に懸念をしております。

　なので、特に訪問リハか訪問看護に関しましては、地域の資源との関係性が非常に大きいかなと考えますので、たくさん資源があるところについては少しできないという方向も考えていいのではないか。ただ、ここしか訪問看護や訪問リハビリがないというところについては、やはり認めざるを得ないということもあるのかなと思いますので、地域の資源との関係性で考えていただきたいというのが一つです。

　ただ、仮に介護医療院でこういった提供ができるということになってきますと、あくまでも介護保険施設ということになってまいりますので、医療の提供ができる機関ということになりますと、老人保健施設との関係性が少し取り沙汰されてくるのではないかと思います。そうしますと、老人保健施設でもみなしでできるようになるのかどうかというのは、検討の俎上に上がらないと整合性がとれないと思いますので、そこのほうはどういうふうな説明ができるのかというのは検討していただかないといけないかなと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　今、訪問看護の話が出ましたけれども、基本的に、従来の介護療養型医療施設で行ってきたことがやれなくなると、転換の障害になると考えられますので、少なくとも外来機能を残せば現状行えたことが行えなくなるということは避けるべきだろうと考えます。

　以上です。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　総括的に申し上ると、介護医療院は、快適で安心できる療養環境が確保され、さまざまな状態の高齢者等に適切な医療・介護が提供でき、さらに状態急変時や看取りにも対応できるようにすべきだと思います。

　また、地域医療構想を確実に実現していく観点からも、介護医療院への転換を円滑に実施していくことは非常に重要だと思います。

　今回の改定においては転換が進む基準と報酬の設定が重要だと思いますので、サービスは変わらずに利用者の負担だけが増えることのないようにお願いします。

　続きまして、１２ページの対応案の２つ目の○で、転換前後におけるサービスの変更内容を利用者及びその家族や地域住民等に丁寧に説明する等の取り組みについての加算の創設が挙げられていますが、サービス提供以外の部分について、介護報酬の加算という形で評価すべきかは非常に疑問に思います。介護医療院への転換を早急に促すインセンティブ的な政策は必要だと思いますが、保険料が本来のサービス提供等と違う目的で使用されることになるので、被保険者の理解を得られにくいと思います。

　今回の介護医療院の転換については、基金の活用等も含めて、加算以外の形で対策を検討すべきだと思います。

　２３ページの介護療養型医療施設の件ですが、介護療養型医療施設は、一定の医療ニーズを有する者を対象とした施設ですので、一定の医療処置や重度者要件が基本報酬の要件として設けられ、基準を満たさない場合に、それに応じた適正な評価がされることであれば賛成したいと思います。

　あわせて、２５ページの事務局案にあるように、医療に関する情報を幅広く収集することについては、中医協でも議論されているように、エビデンスベースの検討につながるため、ぜひ進めていただきたいと思います。

○田中分科会長　有澤参考人、どうぞ。

○有澤参考人　ちょっと戻るのですが、資料２の１６ページのところであります。介護老人保健施設とかかりつけ医の連携というところで、当然介護老人保健施設の医師、薬剤師、そしてかかりつけ医が連携してということになります。実際には先ほど前段でお話ししたように、かかりつけ医が全ての薬を出しているということではなくて、複数、多科受診をしている場合も多くて、当然医師の負担になっている部分もあると思います。そういった意味では、一元管理をしている薬局を活用していただければと思います。決してこの業務自体が新たに評価なり報酬を求めるものではなくて、もともとの薬局があるべき姿、あるべき機能として当然のものでありますので、そういった観点から活用していただきたいと思います。

　資料３の８ページのところで、介護医療院の人員基準として一定の薬剤師の配置が、介護老人保健施設あるいは介護療養病床のものを継承しているということで評価をさせていただきたいと思います。また、次のページのところにも、薬剤というものは調剤室あるいは調剤所で行われるというところから施設基準の中に入れているということもあわせて評価をさせていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　論点２の老健につきましては、おおむね事務局案でいいと思います。

　論点３の介護医療院に関しましても、全体としてはいいと思いますが、１０ページの論点２の基本報酬のところで、最後の「介護療養病床よりも療養室の環境を充実させていることも合わせて評価」、これ自体もいいと思います。

　また、１２ページで、転換支援策、対応案の１つ目の○、療養室の床面積や廊下幅等の基準の緩和をする。これもいいのですが、ただ、基準を緩和している最中の基本報酬については、環境の充実とは言えないので、別個に考えておくべきだと思っています。

　資料４の短期入所療養介護についてですが、論点については特に問題ないのですけれども、これは経営実態調査に全然出てこない、収支差率が全くわからない状況ですので、できれば次回以降、これについても収支差率を発表するなりのことを考えていただければと思います。

　以上です。

○田中分科会長　事務局、ございますか。どうぞ。

○鈴木老人保健課長　こちらの医療のショートにつきましては空床利用ですので、そこは事業所ではないわけなので、実態調査ではデータは出てきません。

　以上です。

○田中分科会長　伊藤委員、大西委員の順でお願いします。

○伊藤委員　質問ですが、資料３の介護医療院、今回人員基準とか施設基準が明確にこういう形で示されたので、改めて確認したいのですけれども、今回介護医療院というのは、地域包括ケア強化法で生活施設としての機能を兼ね備えた介護保険施設という形で位置づけられたと理解しているものですから、生活施設としての機能、この施設基準とか人員基準でどのように対応されているのかということを教えていただきたいと思います。

○田中分科会長　お答えください。お願いします。

○鈴木老人保健課長　施設基準の関係で生活施設としての機能がどこで評価されているのかということでございますが、まず人員配置基準につきましては、基本的には看護、介護職をきちんと配置するということがございますので、これは療養病床であろうが、老健であろうが、もしくは特養であろうが、同じような形で考えておりますので、そこについて、実際のところ人員配置基準の中でプラスアルファになったというものについてはございません。

　施設基準につきましては、特に生活としての機能ということがございますので、特別部会の中でも言われましたが、最大のところは、いわゆる療養室のところの環境を現在の介護療養病床の機能強化型よりも充実させるということがございますので、床面積等、そういったものについて広げるというのが基本的なところになっていると思います。

　もう一つ、今回つけ加えさせていただいたのは、下の真ん中にありますレクリエーションルームというところで、一応十分な広さという形ではございますが、ここが新しく療養病床ではないところとしてつけ加えさせていただいたところでございます。

　以上です。

○伊藤委員　そういう説明はお聞きできたのですけれども、今の療養室のところは、大規模改修まではこのままということですし、耐火構造というところも特例で、これも転換老健並びということなのだとは思うのですが、こういうところでも特例が設けられていたり、生活面での充実、改善というところが即実現していなかったりというところが、新たに加算の対象になるということですので、そこは、先ほど１０ページの療養室の環境の充実の評価というところの指摘がありましたけれども、同様に実際に利用者が享受できる生活の場としてふさわしい良質な環境に則した形で報酬が定められていかないとおかしいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　大西委員、どうぞ。

○大西委員

　介護医療院につきまして、今回療養病床等から介護医療院への転換についての基準緩和とか、期間限定の加算新設等の支援策が示されておるところでございます。これらの支援策で特に介護療養病床あたりから介護医療院への転換が進むということになりますと、介護報酬のほうでのサービス量の増加ということが見込まれますので、全体の報酬設定とも絡みますけれども、ある程度報酬増の圧力がかかる。そうなりますと、保険料とか自治体の負担が増大するということですが、その辺につきまして、全体としてある程度必要以上に増大しないような配慮というものが必要かと思っております。

　そういう意味でも、これらにつきまして、状況等に応じまして、我々自治体や医療機関等の意見を十分尊重していただきながら進めていただきたいと思っております。

　特に今回の第７期の計画以降、医療計画との整合を図りながら、これらの介護医療院への転換というものを図っていく必要があるかと思います。そのためにサービスの制度目標や見込み量というものをきちっと設定をしなければならないということでございます。これらにつきましては、目安となる整備必要数について、今、都道府県を通じて示されておると聞いておりますが、なかなか中長期的、本当に将来どの程度の事業所が介護医療院に転換、創設されるのか、なかなか見通せない状況が続くということでございます。その辺につきましても十分な情報提供というものを今後ともよろしくお願いしたいと思います。

○田中分科会長　安藤委員、松田委員の順番で。それで終わりにしましょうかね。

○安藤委員　論点２の介護医療院の報酬と加算につきましては、現行の介護療養病床の療養機能強化型や老健施設の報酬を参考にしつつも、提供される医療処置や入所する方の病状などに応じてめり張りをつけていただければと思います。大変言葉は悪いのですけれども、現在の介護療養病床からの看板の架けかえにしただけにならないように、ぜひお願いしていただきたいです。

　論点３の転換支援策につきましては、新たな加算を設ける場合につきましては、当然ながら期限を設けていただいて、加えて平成３０年度の加算額を最も高くして、その翌年以降は段階的に低減させるなどという措置をとっていただければなと考えております。

　さらに、６年後の介護療養病床の廃止までの間の現行の介護療養病床の取り扱いにつきましても、介護療養型老人保健施設と同様に、医療処置や重度者の要件を設けるなどとともに、それを踏まえまして、報酬の水準も適正化していただけるようにお願いいたします。

　以上です。

○田中分科会長　まず、松田委員、どうぞ。

○松田委員　１点お願いですけれども、今、地域医療構想が走っているのですが、地域医療構想の中では機能を転換する場合、事前に調整会議で議を諮って、その後、いろいろやっていくという手続にはなっています。恐らく医療療養病床から介護医療院に転換する場合には機能の転換になりますので、それのところは医政局と地域医療構想の調整会議の中の議論でどういうふうにやるのかというところの手続を少し明確にしておいていただけるとありがたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　報酬上の評価ですけれども、この話は余り経緯を御存じない方もいらっしゃるのかもしれませんが、平成１８年に突如の６年後の介護療養病床廃止の方針が示されたことに端を発して、非常に不幸な生い立ちで始まった話でございますので、私どもは、最後は納得できる形で決着してほしいという意見をずっと申し上げてきたわけでありますが、ぜひそれを踏まえていただきたいと思いますし、転換は、そう簡単に決断できることではありません。今まで転換でうまくいったことはないのではないですか。今回は初めてうまくいくかどうかという話ですから、加算も含めてやはり十分な対応が必要ではないかと思います。

　最後に確認したいのですが、資料４の短期入所療養介護についてです。一般病床からですが、６．４平米あって、浴室があってもみなしにはならないということですね。その場合、何が必要なのか、どういう手続が必要なのか。そこが難しいとまた進まないということになると思います、それについてもう少し説明をお願いします。

○田中分科会長　説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　結論から申しますと、みなしにはなりません。理由につきましては、一般病床につきましては、６．４平米以外に４．３平米がございますので、そこについてきちんと確認するということが前提になるため、みなしという行為については対象外になっているところでございます。

　今回は療養病床ということであれば、最低限６．４を備えているということがありますので、そこにつきましては、みなしにしてはどうかということで提案をさせていただいているところでございます。

○鈴木委員　わかりました。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　今、鈴木委員も言われたように、介護医療院については１０年来の議論で、陸上競技で言うとようやくスタートラインまで来たのですね。ゴールでなくて。そもそもスタートラインに行けない状態で、さまざまな議論がなされてきました。仕掛けとしては、検討会もありましたし、特別部会もありました。一応、スタートをこういう形でしていく。さらによくするための意見を皆様からも伺いながら最終的にまとめてまいります。

　本日は御議論ありがとうございました。ここまでといたします。

　次回の予定について、事務局よりお願いします。

○鈴木老人保健課長　本日はどうもありがとうございました。

　次回につきましては、１１月２９日水曜日、９時、ベルサール神田にて行うこととしております。

　それでは、本日はこれで閉会させていただきます。お忙しい中、どうもありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。