2017年11月8日　第150回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○鈴木老人保健課長　それでは、定刻となりましたので、第１５０回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

　本日の委員の出席状況ですが、井上委員、大西委員、河村委員、堀田委員より御欠席の連絡をいただいております。

　本日の委員の出席状況ですが、安部好弘委員にかわり有澤賢二参考人、石田路子委員にかわり新井倭久子参考人、福田富一委員にかわり福田貢参考人に御出席をいただいております。

　なお、有澤参考人、武久委員、松田委員は、おくれるとの連絡を受けておるところでございます。

　以上により、本日は１８名の委員に御出席いただく予定となっておりますので、社会保障審議会給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　それでは、冒頭のカメラ撮影については、ここまでとさせていただきます。撤収方、よろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○鈴木老人保健課長　以降の進行につきましては田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長　皆さん、おはようございます。

　本日は、平成３０年度介護報酬改定に向けて、通所介護、療養通所介護、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、訪問看護、看護小規模多機能型居宅介護、居宅療養管理指導について御議論いただきます。

　初めに事務局より、資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　まず、議事次第と委員名簿がございます。その後ろに、資料１「通所介護の報酬・基準について」から資料７「居宅療養管理指導の報酬・基準について」までの７種類が資料としてあります。

　参考資料といたしまして、参考資料１「井上隆委員提出資料」、参考資料２「齋藤訓子委員提出資料」、参考資料３「石田路子委員提出資料」がございます。

　資料の不足等がございましたら、事務局にお申しつけください。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ここから、議事次第に沿って進めてまいります。今回もテーマがたくさんございますので、事務局においては、資料説明を簡潔に行ってください。また、各委員におかれましても、御発言は論点に沿って簡潔に行っていただくよう協力をお願いいたします。

　まず、議題１のうち通所介護、療養通所介護、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションについて、事務局から一括して説明を受けます。質疑は関連のあるテーマに分けて行うことといたします。

　よろしくお願いします。

○込山振興課長　おはようございます。振興課長でございます。

　まず私から資料１「通所介護の報酬・基準について」、御説明申し上げます。

　１ページから５ページにかけまして、これまでの議論における主な意見を掲げさせていただいております。

　１ページ、総論等ということでございまして、通所介護につきまして、その自立支援や重度化防止に重点を置くべきといった御意見を掲げてございます。

　２ページ、通所介護におきます機能訓練の強化等という観点でいただいた御意見を列記してございます。

　３ページ、関連いたしまして、外部の通所リハ事業所等のリハビリ専門職の方との連携による機能訓練の普及という観点での御意見をまとめてございます。

　４ページ、延長加算の充実についてでございます。延長加算の充実につきましては、慎重に検討する必要がある等々といった御意見も頂戴したところでございます。

　５ページ、通所介護と通所リハビリテーションの役割分担に関連する御意見でございます。なお、５ページの下段には、事業者団体ヒアリングにおきましていただいた御意見について掲げてございます。リハビリテーション専門職が配置されていない通所介護事業所等への外づけ機能的関与等々といった御提案、御意見をいただいております。

　６ページから、本日の論点でございます。最初に論点１「外部の通所リハ事業所等のリハビリ専門職との連携による機能訓練の推進」というテーマでございます。論点の○がございますが、現行の個別機能訓練加算は機能訓練指導員を専従で置く必要がある。概要につきましては、９ページに掲げてございます。特に小規模事業所では、新たな職員を雇用することが困難なため、この加算を取得できないといった声がございます。データにつきましては、７ページに掲げてございます。このような事業所におきましても質の高い個別機能訓練を行えるようにするための評価を創設したらどうかという論点です。

　これに対する対応案でございます。下段でございますが、まず、自立支援・重度化防止に資する通所介護を推進するため、通所介護事業所の職員と外部のリハビリテーション専門職が連携して、機能訓練のマネジメントをすることについて評価してはどうか。

　具体的には、訪問・通所リハビリテーション、また、リハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、医師が、通所介護事業所を訪問し、その通所介護事業所の職員と共同でアセスメントを行う。また、個別機能訓練計画を作成するといったこと。また、もう一つその計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じてその内容の見直しを行うといったことを要件として評価してはどうかという御提案でございます。関連するデータは、先ほど申し上げたとおり、以下のページに付してございます。

　１０ページ、介護保険におけるリハビリテーション・機能訓練の提供のイメージということで、簡潔な図柄を掲げてございます。通所介護を利用される方で、そうしたリハビリ的なサービスを提供する、受けている方々の一つの流れでございます。パターン１といたしまして、あるべき理想的な姿でございますが、医療機関から退院なり退所された方が、老健施設などを経由し、そして、自宅にお戻りになる。その自宅で居宅サービスを受けるに当たりまして、必要に応じて、その訪問リハビリや通所リハビリを受けるということ。そして、例えば社会参加支援加算等の創設もございましたが、こういった観点から、その後御卒業をしていただいて、通所介護を利用されるといった流れが考えられるところでございます。

　一方で、通所リハビリなどの事業所数が必ずしも多くはないという現状の中で、パターン２のような形態もございます。医療機関から退院等をされまして、自宅に戻られる。そうすると、そこの段階で、直ちに通所介護等を利用されて、ここでリハビリ的なサービスも受けるといった形態がかなり多いところでございます。

　そういった現状の中で、この通所介護事業所と通所リハビリ、訪問リハビリの事業者さん、または、医療提供施設と連携をとるという形を、今回評価、加算という形で御提案しているところでございます。

　１１ページ、現行のそれぞれのサービスの概要でございます。

　１２ページ、論点２「基本報酬のサービス提供時間区分の見直しについて」というテーマでございます。論点２にございますように、通所介護の基本報酬は、２時間ごとの設定としております。次の○ですが、事業所の実際のサービス提供時間を見ますと、例えば３時間以上５時間未満ですと、３時間台の御利用にピークがある。また、５時間以上７時間未満の場合ですと、６時間台の御利用にピークがある。さらに、７時間以上９時間未満という枠の中では、前半の７時間台にピークがあるといった形で、いろいろな形になっています。こうしたサービス提供時間の実態を踏まえまして、現行の基本報酬のサービス提供時間区分をきめ細かく見直してはどうかという御提案です。

　対応案でございますが、今申し上げたとおり、こういったことを適切に評価する観点から、時間区分を１時間ごとに見直してはどうかという御提案です。イメージ図としては、下に掲げている図のとおりでございます。

　１３ページ、現行の通所介護費の単位表でございますが、今申し上げました御提案を踏まえますと、右側にあるような形で、１時間刻みでの点数設定をしたらどうかというものでございます。

　１４ページ、６月の分科会のときに既に御提出している資料でございますが、先ほど御説明申し上げたとおり、それぞれ２時間枠で単位が設定されておりますが、その中で利用のピークがあるところがこういった傾向になっているというものでございます。

　１５ページ、論点３「基本報酬の見直しについて」でございます。通所介護の基本報酬は、事業所規模に応じた設定としております。サービス提供の１人当たりの管理的経費を考慮いたしまして、大規模型につきましては、報酬単価が低く設定されているところでございます。直近の通所介護の経営状況につきまして、規模別に比較いたしますと、規模が大きくなるほど収支差率も大きくなっている傾向。また、管理的経費の実績を見ますと、大規模型における１人当たりのコストは、通常規模型と比較して、例えば大規模型１は約１１％、２は約１２％低いという結果になっております。データにつきましては、１７ページに掲げてございます。こうした実態を踏まえまして、基本報酬についてどう考えるかということでございます。

　対応案ですが、介護事業経営実態調査の結果を踏まえた上で、規模ごとにめり張りをつけて見直しを行ってはどうかという御提案でございます。関連する資料が、以下、１６ページ、１７ページについてございます。

　１８ページ、論点４「延長加算の単価の引き上げについて」でございます。延長加算の単価を引き上げることにつきましては、６月２１日の分科会で御議論をいただきました。その際、主に以下のような御意見がございました。介護職員の方と、また、介護をする家族の介護者の両方につきまして、こういった提案の内容は、働き方改革に逆行する可能性があるのではないか。また、そもそも夜間帯に対応できる介護人材の確保が困難ではないか。また、保育と介護では同列に論ずることはなかなか難しいのではないかといったこと。

　また、調査研究によりますと、利用者家族の方のニーズといたしまして、延長サービスに対するニーズは比較的低い状況でございます。データは１９ページに掲げてございますが、延長サービスを利用していない理由といたしまして、延長サービスを利用する必要がないというお答えが半数近くに上っているといったことでしたり、また、今後こうしたサービスを利用したいと思うかということにつきまして、約８割の方が利用したいとは思わないという御回答をしています。これは就労状況別に見ても特に大きな違いはないという状況でございます。こういった状況であることを踏まえまして、この延長加算の単価を引き上げることについてどう考えるかということでございます。

　対応案でございますが、単純に延長加算を引き上げることによる長時間サービスへのインセンティブづけには、今申し上げたとおり、懸念を示す意見が多数あったということ。また、延長のニーズが比較的低いことを踏まえまして、慎重に検討すべきではないかといったことでございます。

　２１ページ、論点５「設備に係る共用の明確化」でございます。若干細かい点で恐縮ですが、通知レベルのことになろうかと思います。省令上、設備につきましては、通所介護の専用でなければならないとなっておりますが、利用者へのサービス提供に支障がない場合には、この限りではないということになっています。一方で、そうした他のサービスの併用、共用が認められる扱いを明記しているのが、通所リハビリテーションだけという現状でございます。こうしたことから、いろいろな疑義が生じておりますので、それに対して明確化する必要があるのではないかということでございます。

　対応案でございますけれども、サービスの内容として、規定があるようなものについても、共用ができるものについては共用する。また、基準上、規定がない設備につきましても、同様に共用が可能なものについては、それをきちんと明確化するといったことをしたらどうかということでございます。なお、例えば通所介護と訪問介護だけのパターンではなく、その他、共用ができるものにつきましても、共用が認められないということが明確にされているもの以外は共用が可能であるということをきちんと書いたらどうかという御提案でございます。若干細かい点で恐縮でございます。以下、参考資料でございますので、よろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○鈴木老人保健課長　老人保健課長でございます。

　続きまして「療養通所介護の報酬・基準について」、資料２で御説明させていただきます。

　１ページ、これまでの議論ということで、主な意見ということで挙げさせていただいておりますが、説明は割愛させていただきます。

　２ページ、療養通所介護につきましては、論点が１つだけでございまして、「療養通所介護の定員数の見直しについて」ということです。論点といたしましては、療養通所介護事業所において、障害福祉サービス等である重症心身障害児・者を通わせる児童発達支援等を実施していると。これはもう既に行っておりますが、さらに地域共生社会の実現に向けた取り組みを推進させる観点から、これを充実させてはどうかという御提案でございます。

　対応案ですが、現行、療養通所介護については定員が９名になっておりますが、それの引き上げを行ってはどうかという対応案を挙げさせていただいております。

　療養通所介護につきましては、以上です。

　続きまして、資料３「通所リハビリテーションの報酬・基準について」でございます。

　１ページ、これまでの議論における主な意見についてということで、この説明につきましては、割愛をさせていただきます。

　２ページ、具体的な今回挙げている論点でございますが、まず論点１でございます。通所リハビリテーションにつきまして、医師の指示の内容を明確化して、評価するとともに、明確化する内容を考慮しながら、直近の介護事業経営実態調査等の結果も踏まえて基本報酬を見直してはどうかという御提案でございます。

　６ページ、これも前回につけさせていただきましたが、特に右側でございますけれども、医師の指示の種類別の通所リハビリテーション開始からのＡＤＬの向上の平均ということで、明確な指示があったほうがＡＤＬの向上が高いということがございますので、この指示の内容について、明確化、評価ということを提案させていただいております。

　２ページ、対応案につきましては、医師の詳細な指示について、リハビリテーションマネジメント加算の算定要件として明確化し、別途評価するとともに、基本報酬につきましては、介護事業経営実態調査の結果を踏まえて設定してはどうかということでございます。

　今回新たに追加する要件としての案でございますが、その下にございますとおり、医師が毎回のリハビリテーションの実施に当たり、詳細な指示を行うこと。医師が当該利用者に対して３カ月以上の継続利用が必要と判断する場合には、いわゆる計画書の備考欄に継続の利用が必要な理由を記載すること等につきまして、きちんと明確化するということではどうかということで御提案させていただいております。

　３ページ、論点２になります。論点２におきましては、医師は、利用者またはその家族に対し、リハビリテーション計画の内容等について、リハビリテーション会議で説明し、同意を得ることが必要である。ただし、今、このリハビリテーションマネジメント加算２をとれない理由といたしまして、医師のリハビリテーション会議への出席が困難なことですとか、医師からの説明時間が確保できないということがありますので、このリハビリテーションマネジメント加算２を算定できないことが多いという声を踏まえて、必要な見直しを行ってはどうかという御提案です。

　対応案ですが、まず１つ目、リハビリテーション会議への医師の参加につきまして、テレビ電話等を活用して参加するというようなこととしてはどうかというものでございます。

　２つ目、説明の時間の確保という観点から、医師の指示を受けたいわゆる理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が計画等につきまして、医師のかわりに説明できることとしてはどうかという御提案です。ただし、この場合、医師が利用者に直接説明することが重要であることから、医師以外が説明する場合の評価については適正化の方向で検討することとしてはどうかということです。

　３つ目、リハビリテーション会議の開催頻度につきまして、リハビリテーションを実施する指定リハビリテーション事業所において、例えば以前から外来でリハを受けていて、リハを受ける方をよく知っているとか、これまでずっとリハビリテーションを行っておりましたが、事業所において急にこのリハビリテーションマネジメント加算をとるようになったというような、過去に一定以上の期間、頻度で介護保険または医療保険のリハビリテーションに係る報酬の請求がある。つまり、利用されている方々について、新しくリハビリテーションマネジメント加算をとるようになったときに、リハビリテーション会議の開催については、過去そういった患者さんをよく知って、過去にも会議を開催しているという観点から、算定当初から３カ月に１回としてはどうかということにしております。

　４ページ、論点３、リハビリテーションマネジメント加算２の見直しになります。論点に挙げさせていただいておるのは、リハビリテーションの質のさらなる向上のために、今回のマネジメントの一環といたしまして、通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業に参加し、リハビリテーション計画書のデータを提出して、さらに質の向上に努められるよう、他の事業所のデータとの比較等のフィードバックを受けている事業所を評価してはどうかということと提案させていただいております。

　対応案でございますが、現行のリハビリテーションマネジメント加算２の要件に加えまして、この下にありますリハビリテーションマネジメント加算等に使用する様式のデータを、通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業に参加し、同事業で活用しているシステムを用いて提出し、フィードバックを受けているといったものについて、新たな評価を行ってはどうかという御提案でございます。

　５ページ、論点４「介護予防通所リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算の新設について」でございます。現在、予防につきましては、リハビリテーションマネジメント加算というものはございませんが、質の高いリハビリテーションを実現するため、介護予防通所リハビリテーションについてもリハビリテーションマネジメントを導入してはどうかということです。

　対応案につきましては、今回加算を新設してはどうかという御提案です。ただし、要支援者が対象となるということがありますので、要介護者で算定されているリハビリテーションマネジメント加算の要件の一部を少し勘案して、設定してはどうかということで、今の要件の案はこの下にあります４つのポツを考えているところでございます。

　９ページ、論点５「社会参加支援加算の見直しについて」でございます。社会参加支援加算につきましては、今、社会参加に資する取り組みの内容について、告示と通知で示しているところでございまして、これにつきましては１１ページをごらんいただければと思います。１１ページにそれぞれ対象となるサービスと、告示、通知で、○が書いてあるものは既に列挙されているものでございます。

　これにつきまして、この一番上に「整理（案）」と書いておりますが、告示と通知の書きぶりの内容につきまして、整理をしてはどうかという御提案でございます。１つ目は、告示には給付されているサービスを列挙しますということ、通知には告示で記載されているサービスを列挙するとともに、その他、社会参加に資する取り組みの内容の具体的な内容についても列挙するというようなことを考えております。さらに、この下にありますが、介護予防認知症対応通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護へ移行した場合、それと、就労というものを追加するということで、今回この表にありますとおり、追加するもの、それから、新しく追加させるものということで、こういう整理表で今後算定要件を明確にしてはどうかという御提案になっております。

　１４ページ、論点６「介護予防通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーション実施加算の新設について」ということでございます。論点として挙げさせていただいておりますのは、既にいわゆる要介護者におけます通所リハビリテーションで導入しております生活行為向上リハビリテーション加算、これにつきまして、活動と参加に資するリハビリテーションをさらに推進するという観点から、現在、通所にあります生活行為向上リハビリテーション実施加算を、介護予防の通所リハビリテーションについても設けてはどうかということでございます。

　対応案につきましては、これらについては新設をしてはどうかということで、その要件につきましては、下に案と書いておりますが、下記の参考１が、今の通所におけます加算の要件になっておりますが、１から３の要件を満たしているということと、これまで予防についてリハビリテーションマネジメント加算はありませんので、今回新設するリハマネ加算を算定していること。ただし、同じアウトカム評価としての事業所評価加算については、算定は不可とすることということで、要件を付して新設してはどうかという御提案でございます。

　１９ページ、論点７「通所リハビリテーションにおける３時間以上のサービス提供に係る基本報酬等の見直し等」についてということでございます。１～２時間、もしくは２～３時間については、外来のリハビリテーションからの移行を踏まえて、リハビリテーションを特に重点的に行うサービスとしてなっておりますが、３時間以上のリハビリテーションにつきまして、これまでの通所介護役割分担、それから、機能強化に関する議論ですとか、通所介護の今回の見直しを踏まえて同様の見直しを行ってはどうか。また、リハビリテーションの専門職につきまして、基準よりも手厚い体制を構築して、リハビリテーションマネジメントに基づいた長時間のサービスを提供している場合について、評価をしてはどうかという御提案でございます。

　対応案でございますが、３時間以上の通所リハビリテーションを提供した場合の基本報酬、２１ページをごらんいただければと思いますが、通所介護と通所リハビリテーションの提供の報酬水準になっておりますけれども、これがいわゆる考え方も含めて、それから、提供の時間の区分も含めて異なっておりますので、今回、これを通所介護と合わせるということで考えてはどうかということです。ただし、これは同じ時間、それから、同規模の事業所への通所介護を提供した場合の基本報酬との均衡を考慮しつつ見直しを行うということで、今回の通所介護で行う見直しをそのままリハのほうでも適用してはどうかという御提案でございます。

　１９ページ、対応案の２つ目の○になりますが、リハビリテーションの専門職の配置が、人員に関する基準よりも手厚い体制を構築して、リハビリテーションマネジメントに基づいた長時間のサービスを提供している場合を評価してはどうかということで、これはデイ・ケア協会からも御要望があったところでございます。

　これにつきましては、参考資料の２５ページが、今、実際に通リハにおきまして、通常ですと１００対１でございますが、それ以上加算して配置しているところはかなり多いということと、２６ページにありますが、２５対１でリハ職を置いているところと２５対１未満というところにございまして、いわゆる維持・向上、特にＡＤＬの向上のところにかなり差が出てきているということがございますので、こういったところを評価してはどうかという論点でございます。

　２７ページ、論点８「短時間リハビリテーション実施時の面積要件等の緩和について」ということでございます。ここで挙げさせていただいておりますのは、医療保険と介護保険のリハビリテーションの円滑な移行を推進すると。これまでも前回の総論のときにも議題として挙げさせていただいておりますが、１８年からの移行後、まだ介護保険の適用の方が医療保険でリハを行っているという現状がございますので、そういった方々の円滑な移行を推進するという観点から、介護保険のリハビリテーションへの移行が困難な理由を踏まえ、施設基準のうち、特に面積、人員、器具を共有できるよう取り扱いを見直したらどうかということでございます。

　対応案でございますが、特に脳血管疾患、廃用症候群、運動器リハビリテーションから介護保険のリハビリテーションへの移行を円滑に行う際の負担の軽減を図ってはどうか。その際、具体的には、同一のスペースにおいて行う場合の面積、人員、器具の共用についての要件を、今後診療報酬改定における対応を鑑みながら、必要に応じて緩和してはどうかということで、これにつきましては、診療報酬の動きと同視をしながら、今後整合性をとってはどうかという御提案でございます。

　３３ページ、論点９でございます。医療保険の疾患別リハビリテーションの計画書、医療保険でも計画書をつくりますし、また、介護保険のリハビリテーション事業所でも計画書をつくりますが、そういった医療保険の計画書を介護保険のリハビリテーション事業所でも活用できるよう、介護保険のリハビリテーションの計画書等の様式や取り扱いを見直してはどうかということでございます。これにつきましては、先ほどの医療保険からのスムーズな介護保険の移行への一環として、こういうことを行ってはどうかという御提案でございます。

　対応案でございますが、今回の医療保険から介護保険への円滑な移行を推進するため、現在、医療保険と介護保険のそれぞれのリハビリテーション計画書の共通する事項について、互換性を持った様式を設けてはどうかという御提案です。２点目が、通所リハビリテーション事業所が医療機関から、当該様式をもって情報を受けた場合でございますが、当該事業所の医師が利用者を診察するとともに、当該様式に記載されて内容について、その是非を確認し、リハビリテーションの提供を開始しても差し支えないと判断した場合については、当該様式を根拠として介護保険のリハビリテーションの算定を開始してはどうかということでございます。これにつきまして、改めていただいた様式で計画書をつくる必要がなければ、つくらなくてもいいのではないか、いただいた様式をもって代用するというイメージでございます。ただし、当該様式を用いて算定を開始した場合については、３カ月以内でリハビリテーション計画書のほうの作成を行うこととしてはどうかという御提案にしております。

　通所リハにつきましては、以上でございます。

　続きまして、資料４の訪問リハの関係でございます。

　１ページ、これまでの主な意見でございますので、これにつきましては割愛をさせていただきます。

　２ページ、論点１でございますが、これにつきましては、通所リハにもございましたが、医師の指示の内容を明確にするということと、基本報酬を見直すということにつきまして、通リハと同様の取り扱いをしてはどうかという趣旨でございます。

　３ページ、これも通リハの論点２と同じ趣旨でございますが、同じように通リハで行う改定を訪リハにも適用してはどうかということを考えているところでございます。

　４ページ、これも通リハと同じでございまして、こういったＶＩＳＩＴというデータシステムに参加しているところについての事業所を評価してはどうかということでございますので、内容についての説明は割愛させていただきます。

　５ページ、論点４でございます。これにつきましても、通リハと同様でございますが、介護予防においてもリハビリテーションマネジメントを導入してはどうかということになっているところでございます。

　９ページ、論点５につきましても、通リハと同じ論点でございますので、説明は割愛させていただきます。

　１４ページ、論点６でございます。これは今回予防のほうでございますが、介護予防の訪問リハビリテーションにおける事業所評価加算の新設についてという論点でございます。現在、介護予防通所リハビリテーションにつきましては、アウトカム評価として事業所評価加算が設定されているところでございます。自立支援・重度化防止の観点から、今回、介護予防訪問リハビリテーションにおいても、このアウトカムに着目した評価について、どのように考えるのかということでございまして、対応案といたしましては、通所で行われております事業所評価加算を介護予防訪問リハビリテーションにおいてもアウトカム評価として新設してはどうかという御提案です。ただし、算定要件につきましては、改めて介護予防通所リハビリテーションの事業所評価加算の内容を踏まえて設定してはどうかということで御提案させていただいております。

　１５ページ、論点７でございます。訪問リハビリテーションにおけます専任の常勤医師の配置の必須化についてということでございます。論点７で挙げさせていただいておりますのは、指定訪問リハビリテーションを実施するに当たりまして、リハビリテーション計画を作成することが求められております。この際には事業所の医師が診察する必要があることになっております。一方、訪問リハビリテーションの人員に関する基準におきましては、事業所ごとに医師の配置は求められていないということがございますので、これを明確化してはどうかということでございます。

　対応案でございますが、指定訪問リハビリテーション事業所において、専任の常勤医師の配置を求めてはどうかということ。ただし、事業所である病院、診療所、介護老人保健施設の常勤医師との兼務を可能としてはどうかということでございます。なお、指定訪問リハビリテーションを行う介護老人保健施設であって、病院または診療所と併設されているものについては、通所リハビリテーションの人員基準と同様に当該病院または診療所の常勤医師、つまり、老健の医師が病院と兼務していて、またさらにその常勤医師との兼務を認めるということで、兼務で差し支えないものとしてはどうかという御提案になっております。

　１６ページ、論点８になります。リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療の内容でございますが、診療につきまして、利用者の居宅で行われることが想定されております。リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療について、利用者が指定訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に、そういったリハに関するデータを収集した場合ですとか、訪問診療と同時に行われた場合につきましては、別途、こういった診療報酬が算定されることになりますが、これらの場合における介護報酬上の評価をどう考えるのかということでございます。

　対応案でございますが、リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療につきまして、利用者が指定訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に行われた場合ですとか、訪問診療と同等に行われた場合につきましては、別途診療報酬が算定されることから、いわゆる二重評価にならないように見直しを図ってはどうかということでございます。

　１８ページ、論点９でございます。これは計画書の取り扱いの関係でございますので、これについては先ほど通リハと同等でございますので、割愛させていただきます。

　２１ページ、論点１０「離島や中山間地域等の要支援・要介護者に対するリハビリテーションの提供について」ということでございます。論点１０で挙げさせていただいているのは、離島ですとか中山間地域等の要支援・要介護者に対する訪問介護等が行われる場合におきましては、現在、離島振興法等の指定地域に所在する事業所が行うサービスについて、加算という形で評価が行われているところでございます。同様の地域における指定訪問リハビリテーションに対しての評価をどう取り扱ったらいいのかという提案でございます。

　対応案でございますが、２２ページをごらんいただきたいのですけれども、現在、こういった特別地域加算の関係でございますが、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、それぞれに特別地域加算、中山間地域等の小規模事業所加算、それから、中山間地域等提供加算、これは中山間地域の人たちに通常の事業所が行くという場合の加算でございます。そういったものについて、これら３つの訪問については認められているということがございますので、今回新たに訪問リハビリテーションについて、特に３についてはこれまで認められておりましたが、１と２についても認めてはどうかということでございます。

　２３ページ、最後のページになりますが、論点１１「介護予防訪問リハビリテーションにおける訪問介護連携加算の廃止について」ということでございます。今回、２９年度をもちまして、介護予防訪問介護の地域支援事業への移行が完了するに伴いまして、介護報酬上、介護予防訪問介護の項目が廃止されることとなっております。今、この介護予防訪問看護の関連の項目といたしまして、介護予防訪問リハビリテーションにおきましては、訪問介護連携加算というものがございますけれども、この取り扱いをどうするかということになります。

　これにつきまして、対応案ですけれども、介護予防訪問介護の項目がなくなることに伴って、これを廃止してはどうかという御提案になります。

　訪問につきましては、以上でございます。

　最後に、本日欠席の井上委員より、参考資料１として資料が提出されております。また、今し方説明しました通所介護、通所リハ、訪問リハ、後ほど議論します訪問看護について意見が記載されておりますので、参考としていただければと思っているところでございます。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、まず通所介護と療養通所介護について、御意見、御質問がありましたら、お願いいたします。

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　それでは、通所介護、資料１から論点に沿って意見、質問を述べさせていただきます。

　まず、資料１の６ページの論点１でございます。２つ○がありますけれども、上のほうの○についてでございます。この趣旨は理解いたしますけれども、現行の個別機能訓練加算１、２で、内部にリハ専門職がいる場合の評価をどう考えているのか、それを前提にした上でこの加算を考えないと、内部にリハ専門職を専従で配置しないで、外から来てもらえばいいことになってしまうという本末転倒な話が起きかねません。内部にリハ専門職がいる場合についてはどのように考えているのか、事務局のお考えを伺わせていただければと思います。これは質問です。

　次に、これは結構だと思いますけれども、前回の訪問介護のときにお話しさせていただきましたが、医療提供施設の定義が曖昧ですので、診療報酬上での病院の機能分化との整合性をとって、介護報酬においても、地域包括ケアを支える病院を明確にする必要があると思います。問題は、この話は支援をする側の負担が非常に大きくなりますので、その評価を明確にしておかないと、これも絵に描いた餅になりかねないと考えますので、評価の方法について、現時点でどのようにお考えなのか。これも質問としてお答えをいただきたいと思います。

　１２ページ、論点２でございますが、これは結構だとは思うのですけれども、通所リハは短時間をより評価するということであります。それに比べて、通所介護は基本方針にも利用者家族の身体的及び精神的負担の軽減と書いてありますが、相対的に長時間サービスをより評価するという方向にあるのだろうと思いますので、そうした考え方をこの中にも入れる必要があるのではないかと思います。

　１５ページ、論点３は結構だと思います。

　論点４も結構だと思いますが、長時間サービスへのインセンティブをつけることは、再びお泊まりデイのようなものを助長しかねないと思いますので、これで結構だと思います。

　論点５についてもよろしいと思います。

　資料２の療養通所介護ですが、これも結構だと思います。

　以上です。

○田中分科会長　質問が２つ含まれていました。

　お願いします。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　１点目の現行の機能訓練指導員として内部にリハ職でいらっしゃる方への評価をどうするかというようなお話がございます。今回の御提案は、先ほど御説明申し上げたとおり、機能訓練指導員の方を専従で雇い上げることができないような、とりわけ小規模事業所に対して、外部からのサポートをどのようにしていくか。その点について、スムーズにいくような加算の仕組みを御提案したものでございます。御指摘の点につきましては、今後の検討課題なのではないかと考えております。

　２点目の評価につきましては、こうした加算等を取得していただいた上で、その効果がどういった形で出てくるのかというのは、また今後検討していきたいと思っております。

　以上でございます。

○鈴木委員　きょうのところはそれで理解いたしますけれども、ほかの通所介護を支援するといっても、どの範囲の通所介護を支援するのか。縁もゆかりもないところまで求められれば行かなければいけないのか、あるいは一定の範囲の中での話なのか。まだ漠然としている話だし、実際にはごく一部を除いては行われにくい仕組みではないのかという気もしますので、その辺をもう少し具体的にしないと進まないのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　齋藤訓子委員、お願いします。

○齋藤（訓）委員　通所介護についての論点１につきまして、専門職は非常に限られた資源だと思いますので、小規模事業所で専従で置くということは無理ですから、地域の人材を共有していくという方向性は当然の考え方だと思っております。

　ただ、現状では他事業所と連携していないというところが約６４％あって、このように加算をつけることによって連携が進むのが望ましいですけれども、果たしてすぐこれが実現するのかどうかは懸念があります。先ほど鈴木委員からも御指摘がありましたように、人材を持っている側が、つまり、貸し出しますよという側も精いっぱいぎりぎりの人員でやっているような状況ですと、人材を出していくのにもマネジメント能力が必要になりますので、その辺りは連携していくノウハウもオープンにして、多くの事業所が取り組みやすい形で進めていただければと考えています。

　療養通所につきましては、定員を拡大する案には賛成です。非常に少ない事業所数ではありますが、難病やがん末期等の重度の要介護者に対応できるサービスです。さらに、今、ＮＩＣＵを退院して地域で人工呼吸器等をつけて療養している子供たちの数少ない受け皿にもなっておりますので、定員数を引き上げて、共生型サービスに位置づけていく方向でいいのではないかと思います。ただ、共生型に位置づける際に、障害福祉サービスのほうで指定を受けていればそのまま療養通所のサービスができるかというと、看ている方の重症度がかなり違いますので、療養通所の体制であれば共生型で指定を受ければ障害児は受けられますけれども、その反対の指定はなかなか難しいのではないかと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　本多委員、お願いします。

○本多委員　論点１の関係です。先ほどの鈴木委員と同じく、加算の理念は理解しますが、機能訓練の質の担保が重要だと思います。６月２１日の分科会の資料や、今日の資料の３１ページの論点の最初の○でも触れられております通り、リハ職の配置があるほうが配置のない事業所と比べて改善や維持の割合が高くなっており、外部リハとの連携で質の高いサービスが提供されるのか懸念があります。利用者に負担を求める以上、質の高いサービス提供を促進すべきで、外部リハ、専門職との連携のみならず、医師の詳細な指示を算定要件に含めるなど、少なくとも医師の関与の明確化を図るべきだと思います。

　論点３の関係です。通所介護の基本報酬について、実調の結果を踏まえて規模ごとにメリハリをつけて見直すという、基本的な方向性は理解します。資料の１７ページに、大規模事業所ほど収支差率が高いとあり、ここは一定程度適正化すべきだと思いますが、高齢者の増加が著しい都市部中心に介護サービスの効率的な利用を進めていくためには、スケールメリットが働くよう、大規模化を妨げない報酬が設定されるべきだと思います。通常規模型や小規模型の事業所の方が管理的経費がかかることなどを理由に手厚く評価することは納得できません。

　最近、都市部では小規模事業所が多くなっていますが、今後の介護保険制度の持続性を考えると、効率的運営を図っていくことは必要だと思いますし、これまでも委員のみなさんから、介護保険はサービスが多過ぎるので整理していく必要があるという声が出ています。当面の分科会のテーマではないと思いますが、サービスの適正化とともに、規模についても効率的な運営を図っていかないと、持続可能性は保てないと思います。ただ、地方においては小規模事業所が果たす役割も大きいと考えられますが、基本報酬でそうしたところまで細かく配慮するのは難しい面もあると思いますので、別の工夫を考えるべきだと思います。

　以上です。

○田中分科会長　石本委員、お願いします。

○石本委員　ありがとうございます。

　通所介護について、論点１でございます。先ほど来お話に出ておりますが、利用者が求めて個別機能訓練を必要とし、それが十分な体制をとる中で提供されること自体は、これは大変いいことだと思いますが、そこはあくまでも利用者本位であるということが前提であろうと思います。この資料の１１ページにございますように、そもそも通所リハ、通所介護の基本方針の中で、それぞれの役割が赤字で明記してございまして、通所介護に関しては、福祉的な要素を踏まえたサービスの提供というのが趣旨としてうたわれている中において、訓練や機能の向上ということだけが大きなうねりの中で求められていくというのは、そもそもの通所介護のスタンスとしては違うと思います。そこについては、必ず利用者本位であるということが大前提であり、加算等の誘導で利用者が望まないサービスが誘導されることがないようにすることが大切ではなかろうかと思うことをまず１点申し上げたいと思います。

　通所リハに関して１点確認したいのですが、４ページの論点３のデータのフィードバックのところを新たな要件として追加するということでございますが、これはリハマネ加算２を取得されるところは全てこれをやらなければいけないということなのか、さらにこれをやったらプラスで算定しますよという話なのか、そこについて教えていただければと思います。

　以上です。

○田中分科会長　事務局、お願いします。

○鈴木老人保健課長　リハの関係でございます。御質問につきましては、端的に申しますと、リハマネ加算にさらに行った場合を考えております。

○田中分科会長　伊藤委員、お願いします。

○伊藤委員　では、通所介護の論点２について、今回は時間区分の細分化ということでの提案ですけれども、これが利用者にとってわかりにくくならないか。また、ケアプランの作成に当たっても、説明を丁寧にやっていかないといけないことを含めて手間がかかることを考えますと、報酬体系の簡素化という、先般この場で議論した基本的な視点を踏まえた検討が必要だと思います。

　論点３ですけれども、１６ページに書いてあるように、スケールメリットを考慮しつつ、経営の効率化に向けた努力を損なうことがないように現状設定されているということですが、そういう意味では、大規模事業所の収支差がプラスになったということは、それを反映しているものと考えられるとも思っています。小規模型の適正化を前回の改定では行ったと思いますが、今回それと逆行するような考え方をとるのか、何か一貫性がないような方向になっていないかと考えます。スケールメリットと経営努力を評価しないと非効率なサービス提供にならないかということを懸念します。通所リハは通所介護に対して６分の１ぐらいしか事業所がありませんので、この通所介護がなくなってしまうことで、レスパイトの機能がおろそかになり、介護離職ゼロという方向性に反することにならないように検討していかないといけないと思っています。

　論点４については、基本的に賛成であります。

　論点５は、通所介護と認知症対応型通所介護などの共用は認めないということが前提だということですので、明確化するという方向性については理解できます。その際、この間の居宅介護支援の独立性を高めるべきといった質の向上の議論との関係ですとか、通所と訪問の設備の共用化を進めることについては、インフルエンザなど感染症のリスクについても留意する必要があるのではないかと考えました。

○田中分科会長　瀬戸委員、お願いします。

○瀬戸委員　まず、論点１についてですが、地域の中でリハビリテーション専門職の専門性が発揮されることはとても重要なことだと思いますし、今回の生活機能向上連携加算が、地域リハビリテーション専門職がより活躍しやすいような仕組みを設けるという意味では賛成したいと思います。

　ただ、前回訪問介護のときにも申し上げたのですけれども、地域リハビリテーション活動支援事業に基づき派遣されるリハ専門職についても、この事業の算定対象としていただければと思います。

　論点３の基本報酬の見直しのことですが、大規模事業所の管理的経費、収支差のことが指摘されていますが、ここで１つ質問です。先ほどの伊藤委員とも関連しますが、前回改定時には小規模事業所についての管理的経費が課題となっていまして、報酬改定がされたわけですけれども、今回特にそれには触れていませんが、前回改定で小規模についてはおさまったと感じているのか、それとも、引き続き検討が必要なのか教えていただきたいと思います。

　ここからは意見ですけれども、時間区分も今回分けるということですので、通所介護の基本方針からすれば、短時間のみでやるということ。さらに、１日に複数回算定するような事業というのはいかがなものかと思いますので、小規模事業所の数の急増というものもありますので、小規模かつ短時間のサービスの提供を行う場合についての単位も一定程度の見直しが必要になるのではないかと思います。

　論点４ですが、今回踏み込まないということであれば、それはもう結構だと思います。ただ、急遽家族の体調不良等で帰りが遅くなる場合に、実際に長時間受け入れてくれないかというようなニーズがあることもあります。こうしたときには実は福祉という観点から日帰りショートということを活用できて、実際にやっているところがあります。ただ、運用上、現在は緊急、やむを得ない場合にという限定がついての日帰りショートなので、こういう長時間ニーズに応えるために日帰りショートが少し柔軟に活用できるような見直しも含めて延長についての考えを検討していただければと思います。

　以上です。

○田中分科会長　質問が１つ含まれておりました。

　お願いします。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　論点３に関連いたしまして、基本報酬の見直しに関しての御質問でした。１７ページに掲げてございますように、今回の実調の結果なども踏まえつつ、また、この枠書きに書いてございますけれども、スケールメリットの考慮かつ規模の拡大ということでの効率化努力も阻害しないような形で今後検討させていただきたいと思っております。

　以上です。

○田中分科会長　小原委員、お願いします。

○小原委員　ありがとうございます。

　論点１に絡めて、全体的に通所介護は、注目されていますけれども、レスパイトから機能訓練、社会参加まで、幅広いニーズを解決できる有効なサービスであることは、普及率や給付割合、あとは利用者割合から見ても明らかだと思います。そういった中で、通所リハビリとの役割分担や機能分化を踏まえて、リハ専門職と連携しながら、多様な機能の中で個別のニーズに基づいて適切な時期に適切なサービス、社会資源として利用できることが、利用者にとって大切だと思います。そういう導入ができるようにマネジメントすることも重要だと考えておりますので、意見として述べさせていただきます。

○田中分科会長　お待たせしました。東委員、お願いします。

○東委員　資料１「通所介護」の論点１です。先程から医療提供施設がリハビリ職を派遣できるのかとか、負担が大きいという意見が出ております。しかし、老健施設や医療機関からのリハビリ職と連携するだけで、例えば個別機能訓練計画に少し助言をもらうだけで簡単に加算をとれるとしたらそれはおかしいと思います。先程来、他の委員からもありましたが、ＡＤＬや認知症が悪化した場合に、リハビリとしてきちんと改善させるのは、通所介護よりも私は基本的に通所リハビリや訪問リハビリだと思っております。通所リハビリの中には、生活行為向上リハビリ実施加算というものも前回の改定でできていますが、ほとんど算定の実績がございません。リハビリ職がアセスメントを行い、計画を作成するだけでなくて、リハビリ職が関与したことにより、必要な方が通所介護から通所リハビリに行ってきちんとリハビリが行われたという、そこまでのアウトカムがないと、単に個別計画の作成にリハビリ職が関与するだけで加算がとれるということでは不十分だと考えております。ぜひ、そこまで踏み込んだ評価をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員、お願いします。

○田部井委員　論点１につきまして、認知症という立場から意見を申し述べたいと思います。リハビリが絡んできますと、リハビリとの関係で認知症ということが論じられることがほとんどないということは、私は大きな問題ではないかと感じています。

　もう一つは、先ほど齊藤秀樹委員からもありましたけれども、今回も参考資料の３１ページに財政審議会の小規模事業所の利用者は、機能訓練などの質の高いサービスを受ける割合が低いにもかかわらず、高い費用を支払う結果となっているという資料が提出されています。そこには、あるインセンティブをつけるということと、小規模事業所の報酬を下げることが意図されていることがうかがえます。それは、私は大きな問題ではないかと考えています。小規模事業所が認知症ケアに対して果たしている役割、その実態を見ることなく、非常に身体が重視されている機能訓練の有無だけをもってサービスの質が高いとか悪いなどというような評価をするのは間違っていると思います。事認知症ケアにつきましては、小規模の業者は比較的人員の配置も手厚くして、少人数の利用者を対象として提供時間の全体を通して、その人一人一人を見て、その場その場で必要なことをきちんと対応する丁寧な対応によって症状を落ちつかせるとか、そういう大きな役割を果たしていると思っています。

　私どもは家族介護ですけれども、その経験の中で、そこにこそ認知症ケアの本質があるのではないかと思います。もしこの論点１の外部からのリハ専門職のマネジメントが評価されることが、そういう意味で配慮をしたからそれをしない小規模事業所の報酬は引き下げるということとの組み合わせで考えられているのだとしたら、私どもは到底それは容認できないと思います。まして、鈴木委員や齋藤訓子委員の、このことの実効性がどうかということが問われるということであれば、実効性がそんなに大きく期待できないかもしれないものをつけたから、小規模事業所はつけにくいと思うのですけれども、つけられない小規模について報酬を下げるということは納得できないと思います。今、信頼を持って私どもがお願いできる事業所がきちんと運営ができる報酬を保証していただきたいと思います。

　通所サービスにつきましては、認知症対応型でも一部撤退の動きがあります。運営上、なかなか難しいということで、熱心な事業所でも撤退していくという情報も聞いております。その上、頼りにしている小規模の事業所は厳しくなるようでは、利用者家族としては不安がますます大きくなることになりますので、ぜひその点についての御配慮を切にお願いしたいと思います。

○田中分科会長　安藤委員、お願いします。

○安藤委員　ありがとうございます。

　まず、論点２の部分につきまして、報酬算定の単位を２時間から１時間に細分化するということにつきましては、賛同したいと思っております。ただし、今回の見直しを行った後も、引き続き利用ピークとなる時間帯がどのようになるのかを引き続きウオッチして、余り請求が偏らないような形にしていくべきであると思います。

　論点３につきましては、経営実態調査の結果を踏まえまして、大規模型における基本報酬については、さらに引き下げるべきであると考えております。ただ、長期的には事業所の規模だけで差をつけるのではなくて、自立支援であるとか重症化の予防、防止に向けた質の高いサービスを提供している事業者を評価していくべきではないかと考えております。そのためには、通所介護におきましてもサービス利用前後の利用者のデータを詳細に分析しまして、そのエビデンスに基づいた形の報酬のあり方を考えていく必要があるのではないかと考えております。

　最後に、論点４のところに関しましては、利用ニーズがありませんので、ここの部分に関しましては、延長加算の見直しは不要であると考えております。

　以上です。

○田中分科会長　武久委員、お願いします。

○武久委員　通所リハと通所介護が似てきたらいけないのですか。送迎つきで、お預かり機能があって、要介護度がよくなるという共通の目的がありますね。それにリハビリが入ったらいけないのですか。私はこの要介護状態がよくなることに資するのであれば、通所介護にリハビリは当然入るでしょう。ＡＤＬが落ちている人が要介護になるわけですから。よくなることが悪いのかなと。

　私は今さら分ける必要はないのではないかと思っているのですけれども、２０００年当時は福祉系の施設は通所介護、医療系は通所リハビリと分かれていた。２０００年のころには、リハ職の専門職も大分少なかった。今、非常に学校がふえて、たくさんいらっしゃいます。だから、通所介護のところにもリハ職がいて、別に困ることはないと思います。そのために、ここに書いてあるようにマッサージと柔道整復師と看護師が通所介護には機能訓練員としてその当時から、ＰＴ、ＯＴ、ＳＴ以外にもオーケーだということになっておりますけれども、これは夏前のこの会で、通所リハビリのほうが通所介護の倍以上よくなっているというデータを出されています。よくなるのであれば動けるようになる。自分でいろいろなことができるようになるのであれば、どちらのほうもそれを評価するべきであっても、そろそろ福祉系だから通所介護、医療系だから通所リハビリ、ケアマネジャーも福祉系だから通所介護を入れて、医療系だから通所リハビリをケアプランに入れるという、こういう時代は過ぎてもいいのではないかと思うのです。

　皆さんに御提案ですけれども、よく似たものは共通でいいものはどんどん取り入れていって、とにかく要介護度を軽くしてアウトカムを出していく方向に１点に集中しないと、いまだに医療・介護連携促進などがあっても、医療系と福祉系とで２つに分かれているこの介護サービスのサービスをそろそろ共通化していく時期かなと私は思うのです。その辺のところが私としては不思議なので、振興課長に聞いてみたいと思います。また、鈴木課長にも聞いてみたい。このあくまでも役割分担して分けておかなければいけないのかなというのは、今の段階では素朴な疑問ですね。

○田中分科会長　振興課長、お願いします。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　役割分担の問題につきましては、まだまだいろいろな御議論が必要なのだと思います。ただ、一つは、今おっしゃっていただいたように、利用者の方にとって必要なサービスとしての機能訓練なりリハビリ的なサービスが必要であれば、そこはできるだけそこにアクセスしやすいような仕組みを考えていかなければいけないかと思っています。その一環として、今回も外部のリハ職の御知見をおかりするような連携を御提案させていただいたところでございます。

　以上です。

○田中分科会長　老人保健課長、お願いします。

○鈴木老人保健課長　武久委員がおっしゃるとおり、今、福祉系と医療系、中の人員配置基準も違いますし、できる実施主体も違いますけれども、そういった通所というサービスの中で２つの形態があるということは、確かにそのとおりでございます。これまではそういった議論が、これまでの経緯からそのように分けられておりましたが、今後一緒にするとか、そういった中で、さらに機能分化するとか、そういった議論は多分あるとは思っております。

　ただ、こういった議論をするためには、給付費分科会の中ということもあるかもしれませんが、制度改正ということがございますので、ほかの保険部会のほうでもそういった議論をされるべきではないかと思っております。趣旨としては、そういった趣旨があることは十分承知しているところでございます。

○田中分科会長　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　武久委員のお話も理解するのですけれども、今の議論はさんざん前の改定以降、私も介護給付費分科会になってからしたのですが、結局、いわゆる通所リハと通所介護の一元化ではなくて、通所リハと通所介護のそれぞれの機能分化の中で充実・強化を図っていく方向性の中で事務局が提案されたと思います。それを踏まえた上で、今の内容ではなかなか使いにくくて、進まないのではないかということなので、そこはもう少し考えていただく必要があると思います。

　現在、機能訓練加算１、２をとってリハビリ専門職を配置しているところの評価がまず前提であって、その専門職をできるだけ通所介護に雇用してもらうことが、責任の面から言っても一番だと思います。次善の策として今言ったような御提案もあると思うのですけれども、それが実効性を持つためには、派遣されていく側のリハビリ専門職の負担がかなり重くなりますので、それをどう評価するかを考えないと進まないのではないか。派遣する側もそんなに人に余裕があるわけではありませんので、そういうことをもう少し考えていただく必要があるのではないかと考えております。

○田中分科会長　稲葉委員、お願いします。

○稲葉委員　通所介護につきまして、意見を３点申し上げたいと思います。まずは論点２の「基本報酬のサービス提供時間区分の見直しについて」です。送迎に係る交通事情やその日の天候というものが全体の時間に影響を与えるということは、これまでも指摘されたことがあります。今後１時間刻みとなってくることで、よりその影響が心配されると思います。

　また、自治体によっては、利用者全員がそろってからでないとサービスの提供時間として認めないと指導しているところもありますので、柔軟な時間管理が可能となりますよう、十分に考慮していただくことが今後必要になるのではないかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

　２点目は論点３の「基本報酬の見直しについて」です。基本報酬について、規模ごとにめり張りをつけてはどうかということですが、一方で、経営者にとっては介護サービスの生産性の向上も求められているところでありまして、効率性の追求も課題となっております。基本報酬の見直しというものが、経営努力の結果の裏目として出るようなことになりかねない。効率化するという意識を損なうことになると、ほかのサービスや新規事業への投資を緩めるということにもつながって、地域包括ケアシステムの伸展の足を引っ張ることにならないか心配です。ですから、これに関しては慎重な議論をお願いしたいところであります。

　３点目は論点５の「設備に係る共用の明確化」についてです。ここでは通所サービスや訪問サービス等の設備のことが書かれておりますが、一方で、サービス付き高齢者向け住宅などの集合住宅と通所事業所などとの設備の共有化も出来ておらず、玄関やドアを別にとか、廊下を別にとか、いろいろな指導がされております。こういった合理化もあわせて検討していただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　亀井委員、お願いします。

○亀井委員　先刻の本多委員、それから、伊藤委員の意見に関連するものですけれども、介護報酬の体系が複雑になり過ぎていると思っているのです。これをやりかけたときというのは、サービスコードが１，７００種類ぐらいでした。ところが、今３万種類近くになっているわけです。これはなぜかというと、加算の細分化が始まっているからなのです。それは何でかと言ったら、それぞれの団体あるいはまた施設への配慮から、こういうことをやりかけているわけです。

　さはさりながら、それでは、これは誰が指導するのということになります。これは霞が関が直接指導されるわけではないのです。我々保険者が責任を持ってそれを指導していかなければならないわけです。１，７００の自治体が。そうしたら、大体人事異動は３年ずつぐらいでやっていくのですが、これを１年ぐらいやっていても、全員にきっちりこの説明責任を果たせるのは、なかなかおりませんよ。だから、専門職、スペシャリストをつくっていかなければならぬというのは、これはちょっと異常だと思います。我々がゼネラリストの養成をしていかなければならないわけですから。ですから、この制度はもっとシンプルにしていかなければならないということは、基本報酬とか包括報酬化していかなければならないわけです。これはこれから研究していかなければならないと思っているのです。

　それでは、何をもってやっていくかということなのですが、実は武久委員も先ほどいみじくも申されたけれども、我々は先月、医療経済研究機構と東大生研と名張市で研究会を立ち上げたのですが、それは医療・介護・健診に関するビッグデータの統合解析によって、そして、エビデンスに基づくような地域包括ケアシステムがかなっていくようなことをきっちりやっていく。これは医療・介護の連携も含めた中でやっていくのですが、まず、ここからやっていって、それに基づくようなこの報酬体系をきっちりシンプルに確立していく必要があると思っているのです。

　私はもともと資料としては、学歴、職業、所得、あるいはまた既婚・未婚あるいは離婚、そして、伴侶を亡くしているか亡くしていないかということも含めたものを、これから将来的にはしていかなければいけないと思うのですが、まずは医療情報、介護情報、そして、研修の情報に基づいたものをきっちりしていかなければいかぬと思っているのです。３万のコードがあるというのは、この制度を使って指導していくとか、これを使って仕事していくという者にとりましては非常に厳しいなと思っています。これはまた、今回の改定でふえます。３万を超えてしまうと思っているのです。ですから、これはこれで今はもう時間がないですから、やらざるを得ませんけれども、即またそういう研究会を立ち上げて、この議論は進めていかなければならない。保険者はもたないぞということを申し上げておきます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ここからは、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションについての御意見、御質問もお願いいたします。

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　資料３、通所リハビリについて、論点に沿って、意見や一部質問を申し上げます。

　２ページの論点１でございますが、これについてはよろしいと思います。

　３ページの論点２、これも３つ○があり、よろしいと思いますが、この真ん中の○については、計画の説明はリハビリ専門職にはできても、いろいろな質問があった場合や、アドバイスはなかなか難しい場合もあると思いますので、評価にはもちろん差をつけるべきだと思います。

　４ページの論点３も結構だと思いますし、５ページの論点４、これも結構だと思います。

　９ページの論点５です。これは２つ○がありますが、上はいいと思いますが、下のほうの就労に至った場合、このハードルが高い、このままでは曖昧だということです。例えば障害福祉サービスの就労移行支援とか、就労継続支援Ａ・Ｂなどがありますけれども、そういうものも含むべきだろうと思います。さらに、もとの職場に復帰した場合や主婦としての業務に復帰したような場合は就労と認めるのかどうか。そうしたことも検討していただかないと、このままではハードルが高く、かつ曖昧だと思います。

　先ほどの論点４の２つ目の○ですけれども、意味がはっきりせず、リハマネ加算の要件の一部のみを導入の一部のみというのは何の一部なのかわからないので、説明をお願いしたいと思います。

　１４ページの論点６でございますが、これも中身はいいと思うのですけれども、今回新設するリハマネ加算、先ほどもお話がありましたが、それはどういうものなのかも説明をお願いしたいと思います。

　１９ページの論点７もいいと思いますし、２７ページの論点８もいいと思うのですが、診療報酬上に脳卒中地域連携パスがあり、老健にはつながっていますけれども、通所リハや訪問リハにはつながっておりませんので、今回そうしたものとの連携もぜひつないで評価をすることが必要ではないかと思います。

　３３ページの論点９もいいと思います。

　訪問リハに移りたいと思います。２ページの論点１はよろしいと思います。論点２もよろしいと思います。先ほどと同様の前提があるということです。それから、４ページの論点３もよろしいと思います。５ページの論点４もよろしいと思います。

　９ページの論点５もよろしいと思いますが、就労の内容、これをもう少し具体的にしていただき、ハードルを下げていただく必要があると思います。

　１４ページの論点６もいいと思いますし、１５ページの７もいいと思います。１６ページもいいと思います。

　あとは、１８ページの論点９以降、論点１０までよろしいと思いますが、ここも診療報酬上の脳卒中地域連携パスを通所リハとともに訪問リハにもつないで、その連携も評価を行うべきと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　先ほどの明確にしてほしいとは、質問ですか。

○鈴木委員　ぜひお願いします。

○田中分科会長　では、お願いします。

○鈴木老人保健課長　まず、御質問の通所と訪問がかかわりますが、論点４の一部のみの導入ということでございますが、ここにつきまして、ほとんどはそれぞれのリハビリテーションマネジメント加算１の要件と考えているのですけれども、いわゆるリハビリテーション会議ですとか、そういったところの頻度をもう少し緩和する形もあるのではないかということで、一部とさせていただいているところでございます。

　論点５の就労のところでございますが、先生のおっしゃるとおり、非常に漠然とした形で就労と書かせていただいておりますが、今後その例示につきましては、先生方の御意見も踏まえながら、ある程度の明確な例示みたいなものも示させていただければと思っております。

　通所の論点６の案でございますけれども、ここに要件の案を書いておりますが、下のほうの参考資料で書いております通常の通所リハビリテーションの生活行為向上リハの加算の概要ということで、これが１から４となっておりますけれども、少なくとも４につきましては、これまで介護予防の訪問リハではないということがございます。

　それから、今回介護予防の訪問リハについては、それがありますので、論点のほうで挙げさせていただいておりますが、予防の中にもマネジメントを入れるということにしておりますが、介護予防のほうのマネジメントにつきましては、通常の予防ではないものよりもマネジメント加算自体の細分化を行うのは少し難しいかと思っております。そういったところで、通所のあります４のところの加算２というものではなくて、一般的な今回新設しますリハビリテーションマネジメント加算を算定するということで、マネジメントはきちんと行ってもらうということを担保してはどうかということになります。

　最後のところにありますが、アウトプットという観点からは、事業所評価加算というものとの整合性をとらせていただければということで書いているところでございます。

　以上です。

○田中分科会長　東委員、お願いします。

○東委員　まず質問が２点です。実は前の議題の通所介護のことで質問があります。以前より集合住宅における通所介護の不適切な利用等については議論されておりますが、今回この通所介護のところにそれが入っていないのは、次のケアマネジメントのところでそれを議論するということなのかどうかを教えてください。

　質問の２点目は、資料３「通所リハビリ」についてでございます。今回、４ページにＶＩＳＩＴシステムを用いたデータ提出を評価するということが示されております。このＶＩＳＩＴの内容に関して、今後このままの内容でいくのではなく、ブラッシュアップしていっていただけるのかということを質問したいと思います。

　次に意見が２点ございます。同資料３の１４ページの介護予防通所リハビリにおける生活行為向上リハビリ実施加算の新設についてです。１６ページの資料を見ていただくとわかると思いますが、現状の通所リハビリ事業所において、生活行為向上リハビリ実施加算ができると届け出たところが７．５％、算定状況に至っては０．０５％と、ほとんど算定されていないのが実情でございます。

　一方、その右のグラフでは、届出をしていない主な理由として、リハマネ加算（２）を取得していないとか、研修を修了している職員がいないというところが多くなっております。しかし、もともとこの生活行為向上リハビリ実施加算は、リハマネ加算（２）を算定していて、研修を修了しているリハビリ職がいる体制を整えたところで算定が可能となっています。従って調査を行なうならば、算定可能な事業所において、なぜ算定がないのかを調べる必要があると思います。算定する体制が整っていない事業所と一緒に調べた数字を出されると、何が原因でこの生活行為向上リハビリ実施加算の算定が少ないのかがはっきりしません。そこのところはきちんと整理したうえで調査していただきたいと思います。私は生活行為向上リハビリ実施加算の算定が少ない一番大きな理由は、ケアマネジャーと利用者及び家族の理解が乏しいことにあると思っています。例えば単価が高いとか、この生活行為向上リハビリ実施加算の意義とか良さなどを知らないために、オファーがないというところが一番大きいのではないかと思っております。

　最後に訪問リハビリについての意見です。資料４の１５ページ論点７に「指定訪問リハビリテーションを実施するにあたり、リハビリテーション計画を作成することが求められており、この際に事業所の医師が診療する必要がある」と書いてあります。訪問リハビリを提供するにあたっては、診療し計画に医師がきちんとかかわるというのは大変重要なことだと思っております。一方、私ども老人保健施設の管理医師におきましては、施設内における例えば看取り、通所リハビリにおけるリハビリマネジメントと、医師のかかわりが大変求められており、以前にも増して、老健の管理医師の役割は増大しております。その中で、老健の管理医師に訪問リハビリ利用者の全てに診療を義務づけられても、現状では大変困難と言わざるを得ません。また、老健の訪問リハビリ事業所数も大変数も増えてきておりまして、とても重要な社会資源になっているところでございます。この厳しい診療要件を課すことで、老健の訪問リハビリ事業所が減っていくというようなことは、厳に戒めていただきたいと思います。例えば、かかりつけ医との情報提供等による緊密な連携とか、そういうものをもって、この診療要件の緩和というものをお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　通所介護と通所リハについて、１つずつ質問がありましたので、お願いします。

○鈴木老人保健課長　まず通所リハの関係で、先ほどのＶＩＳＩＴの関係でございますが、これはＶＩＳＩＴのシステムにつきましては、８ページで御説明させていただいております。今、事業の中で全国の１００事業所前後で行っておりますが、２９年度に対しましては５００前後で拡大し、また、さらに３０年度以降については、このシステムについては拡大するということで、予算はとっているところでございます。

　中に入っているシステムですけれども、基本的にはリハビリテーション計画書の様式が全て入っているという形になっておりまして、これにつきましては、当然のことながら、計画書等が変更されることになれば、システムを改修していくということになりますし、また、このシステムを受け入れる対象施設の数についても、今後予算を、今、３０年度、３１年度と来年度も予算要求をしておりますので、こういった中でシステムのバージョンアップ、対象事業所もふやしていくということを考えているところでございます。

　１６ページの右側の表につきましては、こちらでもそういった御意見をあることも踏まえまして、今後、もう一度きちんと評価をつくりたいと思います。

　訪問リハの関係の論点７でございますが、先生のおっしゃるとおり、今回のメーンにさせていただきたいのは、訪問リハビリテーション事業所のドクターがまずは作成に関与し、きちんと明確に指示をしていること。それから、きちんと訪リハの利用者に対してドクターが診察をし、きちんとアセスメントしているということ。その２つが重要だと思っております。

　先生の御提案でございますが、また今後関係団体、特に医師会さんとも考えながら、そういったケースができるのかどうかも含めて検討させていただければと思っております。

　以上です。

○田中分科会長　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　これは従来から訪問リハの事業所とかかりつけ医が違う場合には、両方の診察が必要だということが前提になっているのが本来の姿ですので、これを踏まえた形でぜひ検討していただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　振興課長、お願いします。

○込山振興課長　通所介護に関連しまして、集合住宅に関連する御質問がございました。集合住宅に関しましては、前回同一建物居住者の方に対する訪問介護の報酬のあり方について御議論をいただいたところでございます。もう一つ、とりわけ、これまた訪問介護で問題提起されておりますけれども、いわゆる頻回利用みたいなことの問題があろうかと思います。この点につきましては、事務局として御提案が整い次第、また改めて御議論を賜りたいと思います。

○田中分科会長　本多委員、お願いします。

○本多委員　論点１に関して、医師の詳細な指示を算定要件として明確化することについては、他の論点も含め、効果の根拠も納得性があることから、支持します。

　６月２１日の分科会の資料にも、退院後から通所リハビリを利用開始するまでの期間が短いほど、機能回復が大きい傾向が見られたとの結果が出ていましたが、それを踏まえて、医師からの詳細な指示のみならず、退院後、何日以内にリハビリを開始するといったことを、リハビリマネジメント加算の算定要件に組み込むべきだと思います。

　基本報酬について、通所リハは５．１％と、居宅系で最も収支差率が高かったことを踏まえ、一定の引き下げを行う余地はあると思いますが、論点７でも触れられているように、通所介護との均衡も考える必要があるため、事業所規模別の報酬比較も考慮し、適切な水準を設定していただきたいと思います。

　３ページの論点２ですが、医師以外が利用者にリハビリ内容の説明を行う場合の評価の適正化は、当然実施されるべきだと思います。

　１９ページ、論点７ですが、通所リハビリは、主に利用者の心身の機能の維持・回復を図ることを目的としておりますが、６月２１日の分科会の資料に、どの介護区分においても６～８時間の利用割合が最大である一方、ＡＤＬの向上の平均値を利用時間別に見ても有意な差がないという内容がありました。個別リハビリと通所介護の役割分担を明確にする観点からも、単純に長時間のサービス提供を助長しないよう、機能が回復した利用者の割合等の実績も算定要件に含めるべきだと思います。

　論点８、論点９は、３０年度は医療と介護同時改定ですので、この機会に施設基準の統一化や計画書の様式について互換性を図り、維持期リハビリの介護保険への円滑な移行が進められるようにすべきだと思います。

　資料４ですが、論点６、７、８、１０、１１については、事務局の提案で良いと思います。

　以上です。

○田中分科会長　伊藤委員、お願いします。

○伊藤委員　資料３についてのみ、４点ほど意見を述べさせていただきます。論点１から４については、リハマネ加算を２種類から４種類に増やす提案だと理解しました。自立支援・重度化予防の基本的な視点には合致していると思いますけれども、先ほど亀井委員から、保険者の立場からの問題提起がございました報酬体系の簡素化という点から見れば、逆行していることにもなると思っています。事業所で加算を積極的に算定しようとするというのは、自立支援・重度化予防という目的には合っているとは言えますが、現場の職員の事務負担という点も懸念されます。

　ＶＩＳＩＴについて、今少し御説明がありましたが、これも現場に聞いてみたら、これに参加する場合の導入コストやランニングコストがどれぐらいかかるのかもわからない中で、どういった加算がつくのかというのも何とも言いがたい。また、仕様の変更も必要になる可能性もあるようですし、今回これだけ加算を増やすというのが、まさか算定数があまり多く見込まれないからこそ派手目な加算をつくるということではないと思いますが、働き方改革という視点もありますので、そういった観点からも検討していく必要があると思います。

　論点５ですけれども、これは事業所インセンティブという理解でよろしいのでしょうか。一概にこの社会参加支援加算を否定するものでは全然ないのですけれども、利用者側から見ると、利用者の選別にならないかということも考えておく必要があるのではないかと思います。また、非算定事業所に比べて利用料が高くなることになりますので、利用者の中には直接的にメリットがないという人もいますし、事業所サイドから言えば、競争力確保のためにあえて算定しないところもあると思います。この社会参加という目的が、加算によって機能を発揮するのかということも十分考える必要があるのではないかと思います。

　論点６です。これは予防について加算をつくるということなのですけれども、これは新設されるリハマネ加算にさらに上乗せの生活行為向上リハ実施加算がつくということなので、ダブル加算になるので、要支援１の区分支給限度額は約５万円などと低いわけで、他のサービスの利用を妨げることにならないかという観点からの検討も必要ではないかと思います。

　最後ですが、論点７です。こちらについては、先ほどの通所介護との関係がありますが、報酬上の差をつけること自体は合理的だと思いますが、その際、今、２１ページに示されているのは要介護３で通常規模型の図しかありません。大規模のほうを適正化するという提案が先ほどあったわけですが、その関係で見てみないと何とも評価しがたく、基本報酬の差をつけるために通所介護を引き下げるということになると、先ほども申し上げたように、事業所の撤退ですとか、昨年介護事業所の倒産が過去最多で、その中では通所系サービスが２番目だったという報告もあります。利用者側にとっては利用できる場がなくなってしまうというのは本当に困ると思っていまして、繰り返し言いますけれども、介護離職ゼロに逆行しないように慎重に検討する必要があると思います。

　以上です。

○田中分科会長　加算がどこにつくかとは御質問ではないですか。

○伊藤委員　質問ではないです。

○田中分科会長　では、小原委員、お願いします。

○小原委員　ありがとうございます。

　資料３の３ページ、４ページの論点２、論点３について、あわせて意見を述べさせていただきます。こちらのリハビリ会議につきましては、医師の関与を明確にした上で、テレビ電話等、ＩＣＴ活用での医師の参加や柔軟な運用とすることには賛成いたします。あわせて、リハビリ会議の構成員についてですけれども、必ず介護支援専門員が入らなくてはいけないとはなっていないので、ケアプランとの整合性や連携強化、ＶＩＳＩＴの相乗効果の観点からも、リハビリマネジメントのリハビリ会議には、実際に参加できるような基盤づくりが必要だと思います。ここの理解を深めて、促進ということにも寄与していきたいと考えております。これらについては、訪問リハの論点でも同様の意見です。

　１９ページの論点７の長時間のサービス提供につきまして、通所リハビリテーションは、関係団体からの資料にも示されておりますけれども、その方の健康管理や生活全体を見るために、利用者の多様なニーズに合わせて短時間型のみだけではなくて６～８時間のサービス提供も、この生活期という場面を考えますと大変有益な社会資源として必要だと考えますので、意見として述べさせていただきます。

　以上でございます。

○田中分科会長　武久委員、お願いします。

○武久委員　訪問リハビリについてですけれども、先ほど本多委員がおっしゃったのですが、前のときにもどなたかがおっしゃいましたが、私も言ったと思うのですが、医療保険から介護保険のサービスに移るまでにタイムラグがある。これは２週間から４週間ある。その結果として、医療機関等を退院して、そのときのレベルよりかなり下がる。この結果はもう明らかになっているのです。

　どうしてこうなるのかというと、問題は要介護認定審査会になります。要介護認定審査会は１次審査と２次審査がありますけれども、趣旨から外れますが、基本的なことですので、タイムラグがあるということが今後の介護保険に重要、むしろふやすということになっているのは本末転倒ではないかと。１次審査でそのまま行って、その結果にいろいろ主張がある人が言ってくると２次の審査会を開くというようにでもすればいい。

　これは私の理解が乏しかったら直していただきたいのですけれども、要介護２が出ると予想して、要介護２か１くらいの間で、当初は審査結果が出る前にサービスを提供してもいいということだったのです。これはこのとおりでいいと思うのですけれども、そうすると、２が出て３のサービスをしていたとしたらそれは損になるということもありますが、どうやら２のサービスまでもしない。認定が出るまでは介護保険のサービスは訪問リハにしてもしないという風潮が世の中にある。これはこのタイムラグに非常に影響してくるのではないかと思います。

　リハビリ業界というか、私もリハビリをやっていましたけれども、何とかして歩かせようということが今までのメーンテーマだったのですが、これほど後期高齢者がふえてくると、歩くことより、聞いてみると、自分の口で食べて自分で排せつする。男の人におむつをかえてもらうのは嫌だとか、本当に生の声が出てくるのです。ということは、リハビリの一番は、摂食、食事がとれるようにするリハビリと、排せつがちゃんと自分でできるリハビリを優先的にすることが大事だと思います。これは施設や病院等でリハビリを行うときは、自宅を想定して日本間みたいなものをつくってそこでやっていますけれども、自宅とは違うわけですね。だから、訪問リハビリが非常に重要です。自宅で自分が生活している部屋でそこにポータブルトイレがあるか、トイレの近くにベッドがあるかどうかは別として、その現場のシチュエーションに応じた排せつリハ、食事リハができるということで、この訪問リハが非常に重要ですから、ぜひどんどん進めていただきたい。ＰＴ、ＯＴが大分少なかったときには余りふえていませんが、最近大分ふえてきましたから、これは非常にいいサービスだと思います。

　訪問に関しては、訪問リハビリだけではないのですけれども、非常に過疎地に行って、一軒一軒が非常に遠く離れている。私はいつも言うのですけれども、アクセス経費というか、１軒に行くのに２時間もかかってしまうことになると、誰だって介護保険が民間事業者に開放されたら、効率化は事業体として当たり前の話で、一遍に１カ所に１００人集めて効率よくする。そういう発想になるのは当たり前ですけれども、これは地方をなくしていくことにもなるので、ぜひ利益が出ている事業所等は訪問リハビリや訪問介護、一軒一軒を行く場合に、利益が出ているときは、過疎地で実質はマイナスになってもある程度は行ってもらうということを何かお決めになったほうが、田舎がなくなっていくような気がして非常に危機感を覚えております。

　いろいろ言い過ぎましたけれども、どうも済みませんでした。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　瀬戸委員、お願いします。

○瀬戸委員　通所リハビリの１９ページの論点７だけ申し上げます。３時間以上のサービス提供に係る基本報酬の見直しということですけれども、本来リハビリテーションは短時間のサービス提供を念頭で、もともとそれを評価した報酬設計になっているとは思っております。ですから、今回の改定で、通所介護の報酬単価に倣って見直しすること、一方で、リハビリテーションマネジメントがされてリハ専門職の配置が２５対１以上という加算についてですが、これについては事務局の提案に賛同したいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　安藤委員、お願いします。

○安藤委員　私も論点７の関係で、依然として通所介護と通所リハのすみ分けというか、役割分担がはっきりしていないと感じております。両者におけます要介護度の変化の数値を見ましても、要介護１、２くらいまでは大きな差が見られていません。そもそも両者でどういったサービス提供がなされているのかというようなデータに基づいて明らかにしていくべきではないかと考えております。

　介護保険はサービス類型が非常に複雑過ぎて、先ほど御意見がありましたけれども、利用者にとってもサービス選択の適切性を欠いている点も否定できないのではないかと考えておりまして、この点が訪問介護のところでも申し上げましたが、訪問介護をベースとしつつ、リハビリであるとか重度化防止など、質の高いサービスを行うということを加算して、グラデーションをつけていくという方式に一本化したほうがよろしいのではないでしょうかと考えております。いずれにしましても、論点７の事務局提案にありますように、そこの部分につきましては賛同いたします。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員の御発言の後、リフレッシュ休憩をとります。

　どうぞお願いします。

○田部井委員　リハビリテーションと認知症ということなのですけれども、先ほど申し上げましたように、リハビリテーションと認知症に対する意味というか、それがどうなのかを判断するあれが極めて少ないというのは残念に思うのです。でも、それが、今、リハビリテーションの中に認知症が置かれていることを典型的に示しているということでもあるのかなと思わざるを得ないのです。ですから、リハビリテーションが認知症ということに今後どうかかわっていってもらえるのかというかが気になるところではあります。

　論点７の３時間以上の体制の基本報酬の見直しをするということなのですけれども、これは参考資料の中にも、これまでの議論の中で１日を通して食事や排せつ、入浴などの実践場面でかかわるということも大事なので、６～８時間もきちんと評価してもらいたいということを反映しての評価だと思うのです。

　それを反映して、論点７でこのような対応をするということであろうと思うのですが、現実には、私が知っている利用者さんで、利用していた通所リハビリが１日６～８時間をやめて半日型に転換した事例があるのです。ということは、主な意見の中であります、短時間型になると食事はありませんし、入浴はありません。ある意味、点としてのかかわりというリハビリが、私のイメージでは昔のある課題を持った、そのことに特化したかかわりのほうに流れていかざるを得ないような現実が事業者さんの実態としてはあるのかなとも思うのです。そうしますと、ある意味、ますますリハビリテーションというものが認知症とは距離が置かれるようなことになっていくのではなかろうかということも、勝手なあれですけれども、危惧したりもするのです。

　そのように短時間化していくということは、厚生労働省の考え方としては、むしろ望ましいことだと考えておられるのか、それは個々の例で別にあえて論じるほどでもないということであるのか、このような事例がほかにもあるのかということ。それから、もしあるにしてもないにしても、そのような動きをどのように考えておられるか、御意見を伺えればと思うのです。

○田中分科会長　課長、お願いします。

○鈴木老人保健課長　まず第１点、そのお答えをする前に、認知症の関係のリハビリテーションという観点でございますが、この認知症のリハにつきましては２１年改定のときに通所リハビリテーション、老健について、認知症の方に特別に行うリハビリテーション、個別リハビリテーションについては既に評価をされておりまして、それを今後普及していくということが第１点にあります。

　今、おっしゃっていただきました長時間のほうを優先するのか、短時間を優先するのかというお話だと思います。これは通所リハビリテーションも含めてなのですけれども、リハビリテーションに関しましては、一つは医療保険から移行してくるリハビリテーションを念頭に置きつつ、さらに維持期、生活期のリハビリテーションを提供するといった二面性があると我々は思っております。ですから、短時間という１～２時間や２～３時間という医療保険側から移行してくるような方々の受け皿といいますか、導入としてのリハビリテーションの時間帯の区分と、田部井委員がおっしゃいました生活を全て見ながらリハビリテーションを行う。それは両立をしなければいけないと思っております。それはどちらか一方ではないと考えております。

○田中分科会長　このシリーズの前に、中医協と打ち合わせ会をしたときに、医療保険と介護保険の連続性について、大分皆さんに意見を言っていただきました。その方向に乗っている議論は大変結構なことだと感じます。

　大変密度の濃い議論を２時間続けました。１０分ほど休憩いたします。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長　再開いたします。

　次に、議題１のうち、訪問看護、看護小規模多機能型居宅介護、居宅療養管理指導について、事務局からまとめて説明していただきます。質疑も一括して行います。

　お願いします。

○鈴木老人保健課長　資料５「訪問看護の報酬・基準について」でございます。

　１ページ、２ページは、前回のときに言われました主な意見について列挙しております。

　３ページ、論点に入りますが、まず論点１「医療ニーズへの対応強化の推進について」ということでございます。在宅におけます中重度の要介護者の療養生活に伴う医療ニーズへの対応を強化するという観点から、１番といたしまして、特にみとり期におけます対応の充実を図るということから、こういった重点的な対応をしている事業所について、さらなる評価を行ってはどうかということ。２番といたしまして、２４時間対応体制のあります訪問看護事業所からの緊急時訪問について評価を行ってはどうかということ。２つ目の○でございますが、特に看護職員の多い事業所につきましては、人材育成に関する取り組みを積極的に行っている傾向があるので、それにつきまして明確にしてはどうかということでございます。

　対応案といたしましては、まず第１点目でございますが、看護体制強化加算につきまして、月の変動によってかなり算定する件数が変わってくることもありますので、現行３カ月である緊急時訪問看護加算等の算定割合の算出期間を見直してはどうかということ。それから、ターミナルの充実ということから、ターミナルケア加算の算定数が多い場合につきまして、新たな区分を設けて評価をしてはどうかということでございます。

　４ページ、対応案の続きでございますが、早朝・夜間、深夜の訪問看護につきまして、現在ですと、特別管理加算を算定している方に限り算定できることになっておりますけれども、この対象者につきまして拡大を行ってはどうかという御提案です。それから、一番下にありますが、地域におけます訪問看護体制整備の取り組みを推進するために、特に医療機関と訪問看護ステーションが相互に連携することを明示してはどうかという御提案をさせていただきます。

　１１ページ、論点２「複数名による訪問看護に係る加算の実施者の見直しについて」ということでございます。既に訪問看護につきましては、複数名訪問加算というものがございますが、論点の下から２行目にありますが、医療保険におきましては、看護師等以外の職員との訪問看護の評価が既にある実態を踏まえまして、これらについて新たな評価を行ってはどうかという御提案です。

　対応案といたしましては、現行の看護師等とは別に看護補助者が同行し、役割分担をした場合の評価の区分を新たに創設してはどうか。この場合の看護補助者につきましては、医療保険でもう既に疑義解釈で示されておりますので、その者と同様としてはどうか。この疑義解釈につきましては、次の１２ページ、ブルーのところにありますけれども、アンダーラインを引いておりますが、看護補助者については、訪問看護を担当する看護師の指導のもとに、療養生活上の世話のほか、居室内の環境整備、看護用品及び消耗品の整理整頓等といった看護業務の補助を行う者と規定しておりますので、これと同様にしてはどうかという御提案でございます。

　１４ページ、論点３「ターミナルケアの充実について」ということでございます。今回、ターミナルケアを提供していただいておりますが、３行目からありますが、一方で、平成１９年に策定されました「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」について、まだ医療福祉従事者に対しまして十分に認知されていないということがございます。こういったターミナルのさらなる充実に向けて、上記ガイドラインに沿った取り組みが行えるようにしてはどうかということです。

　対応案につきましては、本人・家族との十分な話し合いですとか、訪問看護と他の介護関係者との連携をさらに充実する観点から、こういったガイドライン等の内容に沿った取り組みを行うことを明示してはどうかという御提案です。このものにつきましては、訪問看護と同様のターミナルケア加算のあるサービスについては同様としてはどうかという御提案をさせていただいております。

　１８ページ、論点４になります。今、訪問看護ステーションから理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、いわゆるリハ職種ですね。理学療法士等による訪問看護につきましては、今の仕切りといたしまして、その訪問が看護業務の一環としてリハビリテーションが中心である場合に限り、看護職員のかわりに訪問させるという位置づけになっております。これにつきまして、これまでの改定検証の結果から、看護職員と理学療法士等の連携が十分でない場合があることから、連携が確保できる仕組みを導入するとともに、連携に係る評価について見直しをしてはどうかということでございます。

　対応案といたしましては、こういった場合について、利用者の状況ですとか実施した看護の情報、それから、看護職員と理学療法士等がこういった情報を共有するということと、訪問看護計画書及び訪問看護報告書について、看護職員と理学療法士等が連携して作成することとしてはどうかということが第１点です。

　２点目といたしまして、こういった計画書等の作成に当たりまして、訪問看護サービスの利用開始時、それから、利用者の状態の変化等に合わせた定期的な看護職員による訪問により、きちんと利用者の状態について適切に評価を行うということ。それから、今回の理学療法士等の訪問につきまして、看護職員のかわりにさせる訪問であること等を利用者に説明し、同意を得ることとしてはどうか。こういったことを導入することに合わせて評価の見直しを行ってはどうかという御提案でございます。

　２３ページ、論点５「訪問看護の報酬体系の見直しについて」ということでございます。現在、訪問看護につきましては、要支援者と要介護者に対する訪問看護の実施内容が異なるということで、これにつきましては、２５ページの左側と右側の下のグラフにありますが、行っております提供内容につきまして、要介護と要支援者につきましては提供の頻度について差がある状況になっております。こういったことを踏まえまして、訪問看護の報酬体系の評価の見直しを行ってはどうかとう御提案でございます。

　対応案といたしましては、要支援者と要介護者に対する訪問看護について、現在は同一の評価となっておりますけれども、こういった提供内容等を踏まえまして、基本サービス費に一定の差を設けてはどうかという御提案でございます。

　２６ページ、論点６「訪問看護の告示における要件の明確化について」ということでございまして、現在事務連絡におきまして、いわゆる介護保険の訪問看護と医療保険の精神科訪問看護の同一日等の併算定ができない取り扱いとなっておるのですけれども、これは通知で書いておりますので、これを告示で明確化してはどうかということです。

　この対応案につきましては、明確化させていただきたいと思っております。

　訪問看護につきましては、以上です。

　資料６「看護小規模多機能型居宅介護の報酬・基準について」でございます。

　１ページ、２ページ、これまでの主な御意見を列挙させていただいております。

　３ページ、論点に入ります。論点１「医療ニーズへの対応の推進について」でございます。医療ニーズに対応できる看護職員との連携体制、それから、ターミナルケアをさらに整備するという観点から、体制の強化を図ってはどうかという論点でございます。

　対応案につきましては、まず１つ目の○といたしまして、訪問看護体制強化加算というものが今、看多機にございますが、これにつきまして、ターミナルケアの実施、それから、介護職員等によるたんの吸引等の実施体制というものがきちんと整備されているということについて、新たな評価を行ってはどうかということにしております。

　また、加算の名称につきましては、訪問看護と言っておりますが、これを「看護体制強化加算」へ名称を変更してはどうかという提案をさせていただいております。参考までに、今の要件等は下に入れさせていただいております。

　１１ページ、論点２になります。いわゆる看多機からの訪問のサービスの推進についてということでございます。今、看多機におきましては、訪問（介護）サービスが提供されておりますが、その頻度につきましてはばらつきがあり、在宅生活の継続を促進する観点から、訪問（介護）サービスを積極的に提供する体制の評価を行ってはどうかという提案でございます。

　対応案でございますが、現在、小規模多機能型居宅介護におきましては、訪問体制強化加算という加算が創設されておりますが、これに準じまして、訪問を担当する従業者を一定程度配置し、１カ月当たり延べ訪問回数が一定以上の事業所について、評価を行ってはどうかということにしております。ただし、この場合の訪問サービスにつきましては、いわゆる看護サービスではなくて、介護職員の訪問サービスということとしてはどうかという御提案でございます。

　１４ページ、論点３になります。中山間地域等におきますサービス提供の強化ということでございます。中山間地域等に居住しています利用者へのサービスの提供と充実ということで、先ほどの訪リハとも同様でございますが、こういった観点を充実させるということで、通常の事業の実施地域を越えてサービスを提供する場合に、新たな評価を行ってはどうかということでございます。

　これにつきまして、対応案といたしましては、他の地域密着型サービスと同様に、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を新設してはどうかという御提案でございます。

　１５ページ、論点４「事業開始時支援加算について」でございます。事業開始時支援加算につきましては、平成２７年度の改定におきまして、２９年度末までとして延長されているということでございます。これについて、経営実調の結果も踏まえまして見直しを行ってはどうかということで、対応案につきましては、今回の時限措置については、延長せず、予定どおり廃止してはどうかという提案でございます。

　１６ページ、サテライト型事業所の関係でございます。現在、看多機につきましてはサテライトができていない状況でございますが、イメージとして１８ページをごらんいただければと思います。現行、看多機がつくれるサテライトはサテライト小多機、ブルーのところにありますが、サテライトの小規模多機能はつくれますが、サテライトの看多機はつくれないということになっております。今回の見直しにつきましては、右のほうに、本体事業所がある場合についてサテライト看多機の事業所をつくれるようにしてはどうかということでございます。また、その場合に、サテライトの看護の配置につきましては、必ず常勤換算で１以上としてはどうかという御提案をあわせてさせていただいております。

　また、プラスして、今、左側にあります現行ですと、訪問看護ステーションにつきましては、主たる事業所が訪問看護ステーションの場合、サテライトの訪問看護事業所もつくれることになっています。今回看多機につきましては、あわせて訪問看護事業所をとっているところにつきましては、サテライト看多機の中にもサテライトの訪看もつくれるようにあわせて行ってはどうかということで提案をさせていただいているところでございます。

　２１ページ、論点６、看多機の基準の緩和ということでございます。今、看多機につきましては、医療ニーズの高い方々への支援をしていただいておりますが、サービス供給量をふやす観点から、特に地域で密着し、なおかつ地域の患者さんたちと顔の見える関係をつくられていらっしゃいます診療所についても、こういった参入を進めるように、基準を緩和してはどうかということでございます。

　対応案でございますが、進めるにしても、設備について、少なくとも宿泊室については、看多機の利用者が宿泊サービスを利用できない状況にならないように、利用者専用の宿泊室として１室は確保した上で、診療所の病床を届け出ることを可能としてはどうかということ。現行ですと、介護保険法施行規則におきまして、看多機の指定申請につきましては法人ということになっておりますが、今回診療所を拡大するまで参入を認め緩和するという観点から、医療法上の許可を受けて診療所を開設している者も認めることとしてはどうかという提案をさせていただいております。

　看多機については、以上です。

　続きまして、資料７「居宅療養管理指導の報酬・基準について」でございます。

　１ページ、これまでの主な意見を記載させていただいております。

　２ページ、論点でございます。まず論点につきましては、１つ目の○は、医師の居宅療養管理指導につきましては、医師が訪問診療または往診を行った際に、利用者に対し、指導・助言等を行った場合に算定するということになっておりまして、同一日に同じ建物に居住する者、この場合ですと同一建物居住者と呼んでおりますが、こういった方に対して指導・助言を行った場合は減算した評価になっております。また、診療報酬において今回在宅医療総合管理料等を算定している場合については、これまで給付の調整を行っているということでございます。

　平成２８年度の診療報酬改定におきまして、いわゆる在総管の関係でございますが、訪問した建物内において、当該訪問月に診療した人数、これは単一建物居住者の人数と呼んでおりますが、こういったことの人数によって、めり張りのある評価とする見直しが行われたということでございます。

　その評価につきましては、５ページ、６ページになりますけれども、特に６ページにつきましては、これまでは診療報酬におきましても同一建物ということから、単一建物住居ということで、人数要件につきましても、１人の場合と２～９人、１０人以上ということで細分化されたというところでございます。こういったところを踏まえまして、居宅療養管理指導についても、医療保険と介護保険の整合性の観点から見直しを行ってはどうかというのがまず第１点でございます。

　その対応案でございますが、診療報酬におきまして、在総管との算定の整合性の観点、在総管を行っている場合につきましてはこれまでも給付の調整を行っているというような観点もございますので、医師の居宅療養管理指導につきまして、単一建物に居住する人数に応じて、以下のように評価してはどうかということで、医療と同じように、１人の場合、２～９人の場合、１０人以上ということで、評価を細分化してはどうかということを考えております。

　また、そのほかの職種です。歯科、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等の居宅療養管理指導についても、同様の評価で行ってはどうかということでございます。現在の判定のやり方につきましては、４ページに算定状況等も踏まえて記載させていただいておりますので、後ほどごらんいただければと思います。

　８ページ、論点２になります。これまで算定実績が極めて低い職種によります居宅療養管理指導について、報酬体系を簡素化する観点からどのように考えるかにつきまして、現在、看護職員におきます居宅療養管理指導におきましては、月当たりの算定回数が非常に少ないということから廃止することとしてはどうか。ただし、激変緩和の観点から、一定期間の経過措置を設けることとしてはどうかという御提案でございます。

　９ページ、論点３「特別地域加算等の新設について」ということで、これも訪リハ、先ほどの看多機と同じでございますが、離島ですとか中山間地域におきますこういったサービスについて、一番下のところにありますけれども、現在居宅療養管理指導については評価されていない状況も踏まえまして、どう考えるのかということでございます。

　対応案といたしましては、他の訪問系サービスと同様に「特別地域加算」「中山間地域等における小規模事業所加算」「中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算」を新たに導入してはどうかということが、まず第１点でございます。

　１０ページ、続きでございますが、その場合に「中山間地域等における小規模事業所加算」ということで、他の事業所におきましては、小規模という定義を設けているということがございますので、その定義があるのですけれども、今回居宅療養管理指導についてもこういった定義を定めている方向で考えます。ただ、そのときの考え方として、ポツで挙げさせていただいておりますが、居宅療養管理指導につきましては月ごとの算定回数に上限があること、他の訪問サービスと比較して算定回数が少ないこと、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等につきましては、医師または歯科医師の指示が必要があること、こういったことを踏まえて、改めて小規模の定義を決めてはどうかという御提案でございます。

　また、現行におきまして、居宅療養管理指導につきましては、通常の事業の実施地域を定めることは求められておりませんが、３の「中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算」の導入に当たりまして、この通常の事業の実施地域につきまして、運営規程に定めることを求めてはどうかという御提案でございます。

　説明については、以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　以上の３つのテーマについて、一括して質疑を行います。

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員　それでは、資料５の訪問看護からお話しさせていただきます。まず、３ページの論点１でございます。３つ○があり、いずれもよろしいと思いますが、訪問看護は診療報酬と介護報酬で名称も一緒でほとんど同じようなサービスが行われておりますので、整合性を図っていただきたい。介護報酬においては、訪問介護と連動して動いていて、定期巡回などはまさにセットになっているのですが、そちらとの整合性も考えていただきたいと思います。３つ目の○につきましては、医療機関については、診療報酬での病院の機能分化が進められておりますので、それとの整合性をとって、介護報酬においても地域包括ケアを支える病院を明確にしていただきたいと思います。

　１１ページの論点２でございますけれども、結構だとは思うのですが、１つ目の○ですけれども、介護保険に看護補助者という者はおりませんので、もしそれを明確化するということであれば医療保険にも反映させていただきたいし、介護福祉士と資格のない方が一緒という扱いは、少なくとも介護報酬ではすべきではないと思います。

　１４ページの論点３でございますが、これも結構だと思いますけれども、看取り期の方針については、地域包括ケアシステムにおける多職種連携の中で、本人と家族を中心として、かかりつけ医や訪問看護師、地域包括ケアを支える中小病院や有床診療所、介護施設の職員など、関係者の間で、ケアマネはもちろん含まれますけれども、共有する必要がありますので、そうしたことを前提に急変時に遠方の急性期の大病院の救命救急センターに搬送されるようなことはなるべくなくすことが必要だと思います。この評価については、書かれておりませんので、診療報酬で評価することを考えているのかという気もしますが、多職種が集まって情報を共有化するのであれば、介護報酬でも評価が必要ではないかと思いますので、それについて事務局のお考えを伺いたいと思います。これは質問です。

　それ以降の論点４、５、６は結構だと思います。

　続いて、資料６の看多機でございます。３ページの論点１は結構だと思いますが、１１ページの論点２でございます。私のところでも看多機をやらせていただいているのですが、非常に医療ニーズの高い方が多いので驚いておりますし、有床診療所とか中小病院の療養病床などに入院されてもいいような方がいらっしゃって、しょっちゅう本当の入院に移行したり、亡くなられたりすることが起きております。まだ３００カ所台で、ほとんど普及しておりませんので、まずは看多機としては訪問看護を充実させるべきだろうと考えております。論点３、４についてはよろしいと思います。

　１６ページ、論点５でございますけれども、これもそうした重度の医療ニーズの高い方が多いということを踏まえますと、まず看多機を普及させるべきだろうと考えております。医療ニーズの高い利用者が多いので、基準を緩和したサテライトでは対応ができないのではないかと思います。例えば診療所もサテライトをつくろうと思ったら診療所をつくるわけです。基準を緩和したものをつくるといった発想はないので、そこは小多機とは違うのではないかと考えております。

　２１ページ、論点６でございます。これは有床診療所の活用ということで、私は非常にいいのではないかと思います。既存資源の活用は地域包括ケアの基本原則の一つにすべきであろうと思っております。有床診療所の病床は、多くても１９床でございますし、一般病床や療養病床として患者さんが利用されている場合もございますので、その中で看多機を併設することによって、さらにサービスの多様化を図っていくことは非常にいいことだと思うのですが、ここには利用者専用の宿泊室として１室を確保するとありますけれども、そうでなくても少ない病床ですので、１室というと、個室というのは少ないと思います。ぜひ４床室、４人室が基本だと思いますので、プライバシーを確保することを前提にした上で１床でも認めるべきであろうと思います。

　資料７の居宅療養管理指導でございます。２ページの論点１でございますけれども、これは診療報酬とまさに同じにするということで、私としては非常によろしいと思いますが、２ページの２つ目の○でございます。居宅療養管理指導を多職種の方が行っておりますが、なぜか月の限度回数が職種によって異なっております。私はその根拠は乏しいのではないかと思います。サ高住の不適切事例の是正などもございますので、保険上の回数は統一してもいいのではないかと考えております。

　８ページの論点２はよろしいと思いますし、論点３もよろしいと思います。論点３の２つ目の○の意味がよくわからなかったのですけれども、新たに小規模の定義を決めるということであれば、それはまた検討していただければよろしいかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　御質問にお答えください。

　事務局、お願いします。

○鈴木老人保健課長　訪問看護のところで、いわゆるターミナルのところのガイドラインの部分について新たな評価をするのかという御質問だったと思いますが、これにつきましては、本来であれば十分訪問看護ステーションでも行っていただいているものと考えております。こういったガイドラインをつくっております。これで行っていただいていると思っておりますが、それをきちんと明示化して、こういったことをしていただくということを明確化するという意味でございますので、新たに評価することは考えておりません。

　以上です。

○鈴木委員　この「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」を踏まえて、情報を地域で共有する必要があるのです。地域包括ケアの日常生活圏域の中で御本人にかかわっている多職種や、施設などです。その場合はコストが発生しますし負担にもなりますので、評価が必要ではないかとおもいます。これは訪看だけの話ではありません。かかりつけ医やケアマネなど、かかわっているいろいろな方の評価が必要ではないかと思います。この論点は診療報酬、介護報酬をまたいだ検討が必要だと思いますので、よろしくお願いします。

○田中分科会長　本多委員、お願いします。

○本多委員　まず資料５の訪問看護について、全体的なことですが、重度者に対する医療ニーズの対応や、看取り期における対応を強化する方向性は良いと思います。今回の対応案には挙げられていませんが、診療報酬では訪問看護事業所の大規模化を促進する改定が行われています。介護報酬についても、高齢者のさまざまなニーズに２４時間対応していく体制を整備していく必要があることから、大規模化についても進めていく必要があると思います。

　１１ページ、論点２に関して、医療保険との整合性や効率化の観点から、介護保険での介護補助者の同行について認めて良いと思いますが、介護補助者が同行した際の評価は、医療保険等、実態を踏まえて適正な報酬を検討していただきたいと思います。

　２３ページの論点５についても、要支援者と要介護者のサービス提供内容に違いがあることから、報酬に一定の差を設けることに賛成します。

　資料６、看多機についてです。１１ページの論点２、看多機は医療ニーズの高い利用者の状態に応じて、通い、泊まり、訪問のサービスを組み合わせた包括報酬で、利用者のニーズも酌みつつ、本来は事業者が適切に３つのサービスを組み合わせるべきですが、実際には手間がかかることを理由に実施していない印象がありますので、サービス提供回数のばらつきが大きいことを理由に、さらに評価を手厚くして訪問サービスを促進することには疑問があります。報酬が複雑化することや本来のサービス理念を踏まえて、慎重に検討すべきだと思います。

　資料７の居宅療養管理指導の報酬です。２ページの論点１、医療と介護の整合性の観点からも、要件を合わせることに賛成します。７ページにもあるように、同一建物居住者に対して算定する割合が８０％の事業者が一定程度いることもあり、診療報酬とも整合性を図り、適正な報酬設定をしていくべきだと思います。

　８ページ、論点２ですが、１カ月当たりの算定回数が０．０ということで、廃止で良いと考えますが、激変緩和の観点から経過措置を設ける際には本当に必要な期間のみとし、必要以上の経過措置がとられないように留意していただきたいと思います。

○田中分科会長　有澤参考人、お願いします。

○有澤参考人　ありがとうございます。

　資料７になります。論点１の部分です。これが在総管に合わせた形の算定回数とされていますけれども、これについて、次の３ページで、同一建物の１人、２～９、１０人以上という形で合わせていただくことに対しては、賛成であります。

　次の４ページで、それぞれの月の算定限度回数というのが、例えば薬剤師の場合で、病院に勤務する者あるいは薬局の者で違っているという点がありますが、これについては、病院または診療所の薬剤師は、ほかの患者さんを中心として、１つの医療機関内の中の連携でやっているということ。薬局に関しては、患者さんを中心にして、その地域の中の多職種の連携で、患者さんごとに連携の仕組みというか、相手がかわってくる中でやっているという点で、回数の一定程度の差があるのではないかと思っております。当然、介護報酬と診療報酬の部分でも、たてつけが、病院の医療機関と薬局は全くそういったものがないということでも、それなりの根拠があると考えております。

　９ページ、特別地域加算の新設ということで、居宅療養で今まで評価がされていない部分を評価していただくということで、特に私の地元も北海道なのですが、実際にサービスの提供、居宅を行う時間以上に、冬場はかなりの機会の損失、時間を食っているということもありますので、これについては大変進めていただければと思います。これで決して報われる部分は足りないとは思いますが、これが一つ、さらに地方のサービスの提供の推進にある程度つながるものとして考えております。

　いずれにしても、地域包括ケアシステムの中で薬剤師が頑張れるような、そういったような配慮もあわせてお願いしたいと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　齋藤訓子委員、お願いします。

○齋藤（訓）委員　資料５の訪問看護につきまして、出されている論点、概ねよろしいかとは思っているのですが、論点１の対応案につきましては、看護体制強化加算の対象となる方々というのは医療ニーズが高く、みとりの対応が必要となる方々です。その対応の多い事業所につきましては、利用者も状態が不安定であり、そのことによって各件数の月変動が非常に大きくなって、結果として事業所の事務負担がふえたり、御利用者への説明がわかりづらくなってしまっている現状もございます。算出期間につきましては、長期的に見る必要があるのではないかと考えています。

　早朝・夜間の加算につきましても、データで出ていますように、特別管理加算の対象ではない場合でも一定程度緊急訪問が発生していることもありますので、対象拡大は必要だと考えております。

　論点２はこれでよろしいかと思っております。

　論点４のリハビリテーションにつきましても、訪問看護ステーションからのリハビリというのは、看護の代替という位置づけで、看護の一部分を届ける形になっておりますので、少数事例とはいえ看護職とリハの連携がとれていない事業所については一定の是正策は必要ではないかと思います。対応案のような形で情報の共有、計画書、報告書の作成、看護職員による定期的な訪問、これらを組み合わせて適切な訪問看護の利用につなげていくことが大事だと考えています。

　資料６の看護小規模多機能につきましては、論点１から３については賛成ですけれども、私ども、今回参考資料２として要望も兼ねて少し看多機の実態等お示しする資料を提出しております。その参考２を見ていただきますと、サテライトにつきましては新設をぜひしていただきたいと考えております。今、看多機はデータにありますように３００少しの事業所数ですけれども、１，７１８の市町村で見ますと約２０％弱しかまだない状況です。看多機設置はこれからの課題になってまいります。小多機に比べると広いエリアをカバーせざるを得ない状況ですので、サテライトの設置によって、地域の看多機のサービス拠点がふえますし、供給量もふえていくことが期待できるのではないかと思います。確かに重度の方々が利用しているので、人員基準等につきましては鈴木委員御指摘のような御心配もあるかもしれませんが、実際に介護施設や医療機関でも必要があれば人員基準を上回って職員を加配して対応するのが通常ですので、最低基準としては対応案の形でよろしいのではないかと考えています。

　事業開始支援加算につきましては、確かに廃止の御意見もありますし、経営実調の結果をふまえてということは理解するのですけれども、しかしながら、さきほども申し上げましたように、まだ市町村の２割弱しかカバーしていないという状況です。新設した事業所は利用者が２０名程度確保できないと、なかなか経営が難しい実態もございますので、ぜひ支援加算の延長をお願いしたいと思います。２７年改定で小多機の支援加算の廃止を決めたときは、小多機は既に４，０００あったわけです。それに比較をすると看多機の現状では廃止は難しいのではないかと考えております。

　参考資料２でもう一つお願いしたいのは、アウトカム評価をぜひ検討していただけないかということです。私ども、今回看多機の方々に協力をお願いして少し実態調査をさせていただきました。参考資料２の２ページ、３ページにありますように、例えば経口摂取、排せつ自立、あるいはたんの吸引回数の減少、状態改善によるサービス卒業、こういった方々がいるかいないかということを調べますと、かなりの割合であると回答している事業所がありました。

　特に自立・重度化防止につきましては、事例を少し紹介させていただきたいと思います。全部とは言いませんので、かいつまんで御説明しますと、４ページ目の事例は、排せつの自立です。入院中はおむつという状況でしたが、何とか家で暮らしたいという御希望があったので、看多機の利用時に排せつ、排尿等の機能評価をしっかり行いまして、排尿パターン、水分摂取について評価をしたところ、トイレでの排尿が可能と判断し、その後、泊まり等を活用して筋力アップや歩行器を利用した訓練を行い、その後トイレで排せつができるようになり御自宅での療養が可能になったという事例です。

　６ページ目、これは８０代の男性で日中一人で暮らしており、心不全で入退院を繰り返す方ですけれども、こういった方も看多機を利用して、水分摂取や排せつのパターンを確認し、さらに御自宅での服薬がうまくいっていないということがわかりましたので、看多機では泊まりを利用しながら水分摂取あるいは排せつのケアについて介護職と情報共有し、水分摂取が適切にできるように、あるいは確実に服薬ができるようにといった支援を行った結果、その後、看多機を利用してから入院することなく在宅療養が続いている事例です。

　最後、１０ページ目には、褥瘡が改善した事例です。この方は９０代で要介護５、レビー小体の認知症の方ですけれども、最初は集中的に泊まりを利用して徹底的に栄養管理、それから、少し体動をふやすようなことをしていきますと、徐々に栄養改善がされまして、褥瘡のサイズがだんだん小さくなり、御自宅での暮らしが継続できています。このほかにも、食事の自立支援の事例もあります。看多機は終末期のケアもさることながら、こうした自立支援あるいは重度化防止の取り組みによって、在宅生活の限界点を上げておりますので、ぜひアウトカム評価につきましても検討していただきたいということが要望です。

　資料７の居宅療養管理指導につきましては、今回は大変残念な状況になっていると考えております。この居宅療養管理指導は、私ども日本看護協会が老健事業でモデル事業を実施し、例えば退院時の在宅移行支援、重度化防止、利用者本人や家族への療養相談、ケアマネジャーへの情報提供など、現行制度ではなかなかうまく対応できない部分を担えるサービスということで２１年改定で新設されたのですけれども、実質、通知が出る段階になりまして、全く機能し得ないサービスになったということが、この結果を招いたと考えております。廃止につきましては、算定実績がないということで、これはいたし方ないところですが、少数でも軽度者支援に活用している事業所がありますので、少なくとも１年は経過措置を設けるべきではないかと考えます。

　当時、この居宅療養管理指導で目指した重度化予防の理念、これを地域支援事業等における予防事業等で位置づけられるように検討が必要なのではないかと考えています。

　以上です。

○田中分科会長　佐藤委員、お願いします。

○佐藤委員　資料７、居宅療養管理指導について、２点申し上げたいと思います。

　まず、１ページから３ページにございます訪問人数に応じたきめ細やかな評価におきましては、報酬体系の簡素化に配慮するという議論があったところでございます。その視点から申し上げて、今回の区分、同一月に単位数が変化することなどが想定されておりまして、特に規模の小さな歯科診療所における居宅療養管理指導につきましては、運用上の負担が増加する可能性が考えられております。運用に当たりましては、そういう混乱のないような御配慮をいただきたいと要望いたします。

　４ページ目、回数について、歯科医における居宅療養管理指導につきましては、訪問歯科診療が行われた後に実施されるものです。したがいまして、具体的には、歯科衛生士の訪問、居宅療養管理指導につきましては、一般的な口腔ケアよりもさらに専門性の高い内容が必要とされ、特に歯周疾患等を想定しているものですので、上限の設定がされていると理解しております。このような状況も踏まえての回数設定を御配慮いただきたいと要望いたします。

　以上です。

○田中分科会長　石本委員、お願いします。

○石本委員　１点教えていただきたいと思います。資料５の訪問看護の１１ページ、１２ページにかかります複数名のところでございます。いわゆる看護補助者が医療保険で評価されている。これを介護保険のほうでと。それで、この１２ページの下段のブルーの囲みの中に、医療からの例示ではありますが「当該訪問看護ステーションに雇用されている必要があるが」と書いてあるところを読んだときに、これを介護の訪問看護ステーションに当てはめたときに、そもそもどういった人材を想定されているのかを教えていただきたい。お願いいたします。

○田中分科会長　お願いします。

○鈴木老人保健課長　ここの看護補助者はどういう人を想定されているのかという御質問だと思いますが、いわゆるここにあります看護職員等と言われている職種以外の方々の職種、もしくはそれ以外の方々と考えておりまして、介護職員などという基準上はありませんが、介護職員の方、もしくはそれに準じている方々がステーションに雇用されていることもありますので、そういった方々でも可能だと考えているところでございます。

○田中分科会長　稲葉委員、お願いします。

○稲葉委員　看護小規模多機能型居宅介護につきまして、意見を２点申し上げたいと思います。まず、論点１についてです。「医療ニーズへの対応の推進について」の対応案の中に、介護職員等による喀たん吸引等の実施と書かれております。この行為を行うための喀たん吸引第３号研修は、これを受講するとき、実地研修を行う場所に関する取り扱いが、在宅であったり療養型病床に限定されたりと、都道府県によってばらつきがあると聞いております。在宅に戻ってからの研修となるとスムーズな在宅復帰が難しくなります。研修について、どういう実態なのかをぜひ把握をしていただいて、適正な方向に導いていただくことを希望します。

　２点目としましては、論点６についてです。看護小規模多機能型居宅介護のサービス供給量を増やす観点からの対応案として、診療所の活用ということが挙げられております。これには賛成であります。ただし、さらにサービス供給量を増やすという目的なのであれば、診療所だけではなく、他の事業形態からの参入の支援を行うような基準の緩和も検討してはどうかと考えます。

　以上です。

○田中分科会長　小原委員、お願いします。

○小原委員　まず、訪問看護につきまして、資料５の１４ページの論点３についてですが、地域包括ケアシステムを考えても地域での看とり期の連携はとても重要なことだと思います。お示しのこのガイドラインや、エンディングノートとか、アドバンスケアプラン等、介護支援専門員としても理解やコミュニケーションスキルを深めて、医師、訪問看護、関係従事者との連携のもと取り組みを進めていく必要性を強く感じております。

　また、１８ページの論点４について、こちらは、訪問看護の理学療法士等の活用ということで、看護職員の定期訪問や理学療法士との連携のもとで提供することでの相乗効果というも大きくなると思いますので、その趣旨も両者に説明して、理解していくことも重要な視点と思います。

　続きまして、看多機について、資料６の１４ページの論点４ですが、加算の廃止に反対ということではないのですが、看護小規模多機能の普及促進ということを考えたときに、在宅での中重度の生活を支えるということと、みとりの観点からも重要なサービスであることは明らかだと思います。ここら辺については、普及促進という観点から慎重な取り扱いが必要なのかというところです。

　あわせて、論点５についてですけれども、こちらも利用者さんの立場を考えると、普及促進につながることは期待できるのかなというところで、基準等のはあると思うのですが、小規模多機能型居宅介護との整合性もとりながら考えていくことが必要ではないかと思います。

　居宅療養管理指導につきまして、資料７の２ページの論点１についてですけれども、診療報酬との整合性を図ることと同時に、ケアマネジメントを適切に行って利用回数等の適正化をしていくことも重要かと思います。一方で、お薬手帳に関して、介護支援専門員の氏名とか、居宅介護支援事業所名とか、連絡先を記載しておくことで平常時や緊急時における薬剤師との連携の取り組み等なども進めていければと考えておりますので、医療との連携促進を図っていくことも重要だと考えます。

　以上でございます。

○田中分科会長　安藤委員、お願いします。

○安藤委員　訪問看護のところの論点３のターミナルケアの充実についてというところで、これの対応案につきましては、賛成でございます。ぜひやっていただきたいと思っております。このターミナルケアについては訪問看護だけではなく、それ以外の部分におきましても関係するところがいっぱいあると思います。そういった場面でも、こういった形の例示をしていくということについては、ぜひ進めていただきたいと思っているのと、一般の方々にもこういったものを周知するために、いろいろな場面でこういったことを議論するような場をつくっていく必要もあると考えております。

　以上です。

○田中分科会長　時間になってまいりましたので、よろしゅうございますか。

　武久委員、お願いします。

○武久委員　予断と偏見に基づかないということを前提としてお話しさせていただきたいと思いますけれども、先ほど誰かが介護保険が始まったときには２，０００ぐらいのアイテムだったのが、今は３万になっていると。めちゃくちゃ拡大している、めちゃくちゃ細分化されているように思うのです。私は先ほど言ったように、通所介護と通所リハビリは通所サービスとして統一として、医療系が多いのは医療系の加算、福祉系が多いのは福祉系の加算というようにしたらどうかと思っているぐらいですから、この看多機と療養通所介護、報告書を見ると、非常に少ない事業所で例数も余り急激にふえていない。しかも、よく似たサービスがあるのだから、看護師さんの数が多ければその分だけ評価するというようにして、そろそろ３万点以上になっているのを、同時改定のときでもいいですけれども、まとめる方向に役所は動かないのかなと。出てきた新しいニーズに対して細かく次々とつくっていくことがいいのか。それぞれのサービスがそれぞれの協会をつくって、いっぱい協会があって、そこが利害得失でいろいろなことを要求して、ますますややこしくなる。そろそろまとめていったほうがいいと私は思いますけれども、こういうことを言うのは私だけですので、大変申しわけないけれども、提言とさせていただきます。

○田中分科会長　以上にいたしましょうか。

　その他は何かございますか。よろしいですか。

　では、本日はここまでといたします。御議論ありがとうございました。

　次回の予定について、事務局より説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　本日はどうもありがとうございました。

　次回につきましては、１１月の１５日水曜日９時より、今度はベルサール九段のほうでございますので、お間違えのないようによろしくお願いいたします。

　それでは、本日はこれで閉会させていただきます。

　お忙しいところ、どうもありがとうございました。