2017年9月28日　平成29年度第５回DPC評価分科会・議事録

○山本分科会長

　ただいまより、平成29年度第５回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　まず、本日は、川上委員、瀬戸委員、伏見委員が御欠席でございます。

　現時点で定数以上の御出席でございますので、会議が成立いたします。

　それでは、事務局から資料の説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　本日も事前にメールでペーパーレス開催ということで資料を送らせていただいておりますが、お手元、机上には文字の関係の資料、Ｄ－１－１、Ｄ－１－２、Ｄ－１－３、Ｄ－２については、プリントアウトしたものを配付させていただいております。参考資料としては、Ｄ－１参考、Ｄ－１別添、Ｄ－２参考についてはペーパーレスということで、事前にお送りしている資料をごらんいただければと思います。

　不足等ございましたら、事務局にお申しつけください。

　よろしくお願いします。

○山本分科会長

　それでは、議事に入ります。

　最初の議題は「機能評価係数IIについて」でございます。

　事務局からお願いいたします。

○事務局

　それでは、事務局から、Ｄ－１－１、Ｄ－１－２、Ｄ－１－３と、Ｄ－１参考はこちらのスクリーンでも映しておりますので、適宜両方使って御説明させていただきます。

　まず、Ｄ－１－１「機能評価係数IIについて」でございます。

　機能評価係数IIは、Ｄ－１参考でいいますと３ページにありますように、機能評価係数IIを設定するときに、こちらにありますような「急性期入院医療」を担う医療機関の評価ということで係数設定されてございます。

　Ｄ－１－１の２のところですけれども、そもそもその設定方法というのは、それぞれの対象となる医療機関の相対評価になることと、Ｄ－１参考の７ページをごらんいただくと、現在の係数それぞれの指数と係数の処理をどのようにするかという一覧になっております。基本的には、指数の2.5パーセンタイル値のところを係数にするときに最小値のゼロにするという処理ですが、カバー率係数のところについては、Ｄ－１参考の７ページでいいますと※１というところですが、専門病院・専門診療機能に配慮して、このカバー率係数のところは下限値・最小値を30パーセンタイル値になるように処理をしているということでございます。また、平成28年度改定で、このＤ－１参考の７ページでいいますと、右側にイメージという図がありますように、効率性指数と複雑性指数と後発医薬品指数については、医療機関の取り組みが同等となるような分散を均等とするというような、統計的な処理をすることが導入されております。

　課題としましては、まず、機能評価係数IIの各係数について、これまでも議論してきておりますように、これらの全ての指数・係数で高い値を示すものではなくて、特性に応じて高いものもあれば低いものもあるというような係数にそれぞれ特徴がある。III群について、カバー率指数（係数）も高い医療機関もあれば低い医療機関もあるということでございます。また、２番目、分散の均一化につきましては、これは医療機関の相対評価でございますので、医療機関群ごとに均一な分布になることが期待されているわけでもないので、分散均一化を機械的に行うことが必ずしも適切な評価にならない場合があり得るということで、Ｄ－１参考の９ページをごらんいただくと、これは今回平成29年度係数設定の際の例で、後発医薬品指数を係数にした場合で、上のグラフが後発医薬品指数、下のグラフが係数の処理を行ったもので、指数のときには一番上の分布のところに数が張りついているのですけれども、係数にしたときに少し左右のところが伸びたりするものですから、このような形になるということが起こるということでございます。

　Ｄ－１－１、本文に戻っていただいて、「３．対応方針（案）」ですが、１つ目、III群における専門病院・専門診療機能に配慮したカバー率指数・係数の処理につきまして、カバー率係数以外の機能評価係数IIによる評価との整合性の観点から、ほかの医療機関群と同様の対応で下限値をゼロにすることにしてはどうか。２つ目として、この分散の処理に関しては、必ずしも適切な評価につながらない可能性があるので、この機械的な統計処理は行わないことにしてはどうかというのが案でございます。

　続きまして、Ｄ－１－２の資料「地域医療係数（その２）」をごらんください。

　Ｄ－１参考でいいますと11ページ、12ページ目のところに地域医療指数・体制評価指数がありますが、これは前回のその１で議論させていただいたときに、現在の評価手法では精神科などについて必要な項目や体制を整えないということが可能になるのではないかとか、疾病領域によって重複する項目もあるので整理が必要ではないか、ほかの医療機関と連携して体制がとれていれば評価されてもよいのではないか、連携を定量的に評価するのは困難ではないかといった御指摘がありました。

　「２．評価の考え方」として、現状、Ｄ－１参考の11ページ、12ページ目にありますように、地域医療計画の５疾病・５事業に関する項目が主に並んでおりますけれども、これは12項目あって、それぞれ１項目１ポイントになっていますが、このＤ－１参考にありますように、脳卒中は27年と28年で評価が違うので２つになっていますけれども、例えば、がんであれば、２番のところにがんの連携があって、さらに７番のところにがん拠点病院があって、１つの事業、疾病に対して、２つの項目があるということで、がん、脳卒中、災害は２つ、それ以外の救急、へき地、周産期、心筋梗塞、精神は１つとなっていて、２つと１つを比べると、１つしかないものについては相対的に低い評価になっています。また、精神科診療については、保険診療係数で精神科の体制の要件が入っておりますが、それとの整理もこの分科会で議論しているところです。

　対応方針（案）としてですが、現状、体制評価指数の評価項目、各領域の評価項目間での整合性をとるという観点で、領域ごとに１項目に整理してはどうか。また、その指数のポイントをどうするかについては、実績などから見て特に評価が必要というところについて２ポイントにするといった重みづけについては、一旦評価項目を整理した上で検討してはどうかと考えております。

　１ページ目の下、「（１）がん」以降が「３．各論」になります。一部省略しながら御紹介しますが、現在、がんは先ほど御紹介したがん地域連携とがん拠点の２項目があるということで、Ｄ－１－２の２ページ目に行っていただくと、がんの連携のところについては、３行目ですが、B005-6-2という点数の算定も要件に入っていますけれども、こちらは他院で策定したがんの治療計画に基づいて患者を診るというのも入っていて、急性期の入院医療の医療機関の評価としては適切ではない可能性があるということでございます。それから、医療計画の指標例というところでは、診療ガイドラインに基づく治療実施の割合や地域連携クリティカルパスといった実施件数などもありますということです。２、評価の考え方としては、がんの診療は、早期発見、予防、５年生存率などがアウトカム指標として重要なのですが、がんは臓器ごとに多岐にわたりますし、ステージ分類などを踏まえるとリスク調整も難しいので、DPCデータを用いて係数評価するというのは課題が多いのではないか。一方で、さまざまな医療体制等の指標では、５年生存率を初めとしましていろいろな指標がありますが、既に地域連携パスとか診療連携は今の評価項目にも入っているということで、対応方針（案）としては、今の「がん地域連携」と「がん拠点病院」の２つの項目は、あわせて１つの項目にしてはどうか。それから、B005-6-2の点数の施設基準を満たしていることだけでの評価は、急性期の医療機関の評価として適切ではない可能性があるので、評価項目から削除してはどうか。すぐではないですが、将来的には診療ガイドラインに基づく治療実績などの評価も検討してはどうかということです。

　次、「（２）脳卒中」につきましては、「脳卒中地域連携」と「24時間t-PA体制」という評価の項目の２つがあります。それぞれ点数の算定実績、３ページ目に行っていただいて、診療報酬の出来高の加算の算定実績などで評価を受けています。２のところをごらんいただくと、これはＤ－１参考でいいますと18ページ目、19ページ目というあたりが、健康局でやっている検討会で、この脳卒中の医療体制につきまして、Ｄ－１参考の19ページ目の右側を見ていただくと、脳卒中の急性期の専門医療を担う施設には２種類整理をしておりまして、「専門的医療を包括的に行う施設」と「専門的医療を行う施設」ということで、それぞれ役割を明確化した上でしっかり連携をして地域でネットワークをつくるということの考え方が示されていますという前提で、本文の３ページ目の下、３、対応方針（案）をごらんいただくと、「脳卒中地域連携」と「24時間t-PA体制」の２つがあるものは、医療機関ごとの治療実績を踏まえながら１つの項目に整理してはどうか。今、健康局の検討会で示されているような地域のネットワークでの体制を整備するというところで、「専門医療を包括的に行う施設」と「専門的医療を行う施設」とで段階的な評価となるようにしてはどうかということでございます。

　４ページ目、「（３）心筋梗塞等の心血管疾患」ですが、これも現状は「急性心筋梗塞の24時間診療体制」の１項目になっていて、具体的には、PTCA、経皮的冠動脈形成術等の診療実績での評価になっている。次、２として、こちらもＤ－１参考でいいますと21、22ページにありますように、先ほどの検討会で、急性期の心血管疾患の医療体制というところで、Ｄ－１参考の22ページ目にありますように、これも心血管疾患の「専門的医療を包括的に行う施設」と「専門医療を行う施設」ということで、そこの整理をした上で連携ネットワークをつくるという考え方が示されております。また、Ｄ－１－２の４ページ目の下半分の（イ）各疾患のところですが、急性心筋梗塞は包括的な施設というところでは外科治療に加えてPCIが可能な専門施設が中心になる。急性の大動脈解離については外科治療が可能という施設ということで言われております。４ページ目の下から４行目ですが、この外科手術の症例や死亡率については、この手術の件数が集約しているかどうかで死亡率が異なるということで、Ｄ－１参考の23ページ目にそのデータをお示ししていますが、冠動脈バイパス術と胸部大動脈手術で、施設における年間の手術件数が多いほうがリスク調整した死亡率は少し少なくなるといったものが出てきているということです。Ｄ－１－２の５ページ目に戻っていただいて、上の３とあるところですが、以上から「急性心筋梗塞の24時間診療体制」の項目は、この医療機関ごとの心筋梗塞、PCI、外科治療の実績に加えて、急性大動脈解離についての一定数以上の手術実績を評価にしてはどうか。それから、このネットワークに参加する医療施設ということも、その前のものと同じように、段階的な評価としてはどうかというのが案でございます。

　続きまして、「（４）精神疾患」については、Ｉ群では精神科の診療実態がない場合は低い評価にしてはどうか、地域によって精神病床を持つことが難しい場合があるといった指摘がございました。機能評価係数IIにおいて、精神科については地域医療係数、Ｉ・II群については保険診療係数とあるので、これを整理してはどうかという話がありました。現在、この地域医療の体制評価指標の中には「精神科身体合併症の受入体制」という項目がありまして、A230とA311の２つの点数で評価をされていまして、Ｄ－１参考の25ページのところにこの評価の違いを整理したものがありますが、A230は精神病床にいる身体合併症のある患者さん、A311は措置入院・緊急措置・応急入院などのより重篤な精神疾患の患者への体制ということなので、対応方針（案）としては、精神科診療について、引き続きこの２つの出来高点数を用いて評価する。ただ、より重篤な診療実績のあるA311-3をより高く評価してはどうかという案でございます。

　「（５）災害時における医療」については、現状、災害時の医療、災害拠点病院の関係とEMISとDMATの項目があります。６ページ目をごらんいただくと、EMISについては、前回も指摘がありましたが、ほとんどの医療機関が参加している。それから、現状、評価には入っておりませんが、検討する項目として、新型インフルエンザの指定地方公共医療機関の指定を受けているということも、進捗状況を勘案して導入するというものになっておりました。現在の診療体制の評価については、災害拠点病院の指定要件の見直しがされていまして、今、こちらについては、業務継続計画（BCP）と言われるものの整備を行うことが要件に入っております。EMISについてはほとんどの医療機関が参加していますし、DMATの指定時、EMISに関しては、これは参加しているということなのですけれども、これは災害時の対応なので、なかなか実績を求めるのは難しい性質の項目であるということがございます。新型インフルエンザについては、まだ個別の医療機関単位での指定が終わっていないところもあるという状況ということで、３、対応方針（案）としては、この災害関係は災害とEMIS、２項目はまとめて１つの評価にしてはどうか。災害拠点病院の関係はBCPの策定の有無を入れてはどうか。DMATやEMISは今までどおりの要件でどうか。新型インフルエンザについては、今後の進捗を踏まえて改めて導入を検討してはどうかということが案でございます。

　続きまして、Ｄ－１－３「保険診療係数（その３）」をお願いいたします。

　１ページ目、こちらは、未コード化傷病名の基準の部分で、この未コード化の割合が20％という現状の基準値について、これを見直すということではいいのですが、何％にするかというところが論点になっておりました。Ｄ－１参考は29ページ目以降に少し準備させていただいておりますが、Ｄ－１参考の29ページで、実際にどのような傷病が未コードとして登録されているかということを確認しました。全体の件数でいうと1.4％ありまして、本来は未コード化として選択されるべきでない、実際にマスターに病名があるようなものを除いて何が残るかを見たところ、Ｄ－１別添という文字の一覧の資料があるのですけれども、これはお手元ではなくて参考資料として事前にお配りしていますが、今の出ているＤ－１参考でいいますと、右の表に「病名」とありまして、右黄斑上膜、左黄斑上膜、尿膜管遺残といった病名が出てきているということでございました。ただ、これは類似の傷病名を選ぼうと思えば選べる項目として、黄斑上膜のところは網膜前膜とか。

○事務局

　尿膜管遺残は尿膜管のう胞が類義語として定義されているので、資料は誤りです。訂正いたします。

○事務局

　済みません。Ｄ－１参考の29ページのお話でした。

　いずれにせよ、そのような選べるような病名ではないかという一覧が見られたということでございます。そういったものを除きますと、実際に未コード化の頻度の分布を見ますと２％より下の部分に固まっておりますので、対応方針（案）としては、未コード化傷病名の割合の基準値は２％にしてはどうかという案でございます。

　続きまして、Ｄ－１－３の「２．病院情報の公表」については、前回、研究班の指標などを少しお示しして御意見をいただきました。２ページ目をごらんください。なかなかどういうものを公表するかという２、公表方法のところですが、この病院情報の公表は、患者や住民に対する診療内容の透明化のために個々に公表するという方法もありますし、例えば、薬剤耐性菌の話のようなものは、その菌自体は患者さんが移動すれば動くものですから、地域できちんと連携しているというところの地域ごとの状況を見るという方法もあり得ると思っております。２ページ目、中ほどの（３）薬剤耐性対策については、今、Ｄ－１参考の30ページ目、31ページ目にありますように、政府のアクションプランというもので薬剤耐性対策を進めることになっておりまして、例えば、抗菌薬の適正使用を進めるとか、感染症診療をしっかり適正化するといったことが入っております。２ページ目の下の（４）対応方針（案）では、この病院情報の項目にどういうものを追加していくかということについては、引き続き具体的な項目を検討するとともに、公開データとして公表する病院の取り組みに応じて公表する。その公表の方法についても整理をしてはどうか。２つ目、具体的にもし追加するとして、前回御発言がありました薬剤耐性の問題は非常に大きな課題になっていますので、その薬剤耐性関係ということで、特定の抗菌薬の使用実態などの追加を検討してはどうかという案でございます。

　２ページ目の下、「３．Ｉ・II群の体制」について、まず、指導医療官について派遣実績などもないので見直しをしてはどうかということですが、一方で、前回議論のときに指導医療官に係る評価というのはそうだけれども、保険診療への貢献は重要ではないかといったような意見もあり、特にＩ群については人材育成機能を備えた医療機関ですので、そういった意味で保険診療への貢献は何らかの評価を引き続き検討してはどうかと考えられるということで、３ページ目、（２）対応方針（案）としては、適切な保険診療への貢献に係る評価は、例えば、効果的に保険診療への取り組みを促すような研修への参加を評価するとか、Ｉ群において何らかの評価を継続できないかを検討してはどうかという案でございます。

　最後、「４．その他（名称について）」ということで、機能評価係数IIというのは、実際にどんな取り組みをするかという意味でも内容がわかりやすい名称であることが望ましいと考えられます。現在の「保険診療係数」は、そういう意味ではデータ提出係数から名称が変わって、今、このようになっていますが、質的な向上に資する取り組みを評価する性質のものであると考えると、そういうような名称にしてはどうかということも含めて、引き続き検討してはどうかという点でございます。

　資料の御説明は以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　大変盛りだくさんでございますので、最初から順番に行きたいと思います。どうぞ御協力をお願いいたします。

　最初は、機能評価係数IIについて、特にそのIII群のカバー率指数のげたをどうするか、30％というげたを履いているところをゼロにしてはどうかという提案でございますが、この点から御議論いただきたいと思います。いかがでしょうか。

　どうぞ、金田委員。

○金田委員

　金田です。

　結論から申しますと、適切ではないかと思います。理由は大きく２つありまして、１つは、年齢構成が高齢化しますと複数の疾患をあわせ持っている人ばかりになりまして、今後さらに高齢化が進むと病気のデパート化はいや応なしに進むということが１点。

　それから、DPC病院が、先ほどのお話にもありましたように、多様な機能、役割を持った病院の集合体であって、効率性、データの正確性等と並んで、多様性を包含した公平性やバランスというのは、DPC制度の基本理念ではないかと思います。

　以上２点から、賛同いたします。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　美原委員、どうぞ。

○美原委員

　私は反対です。そもそも論として、DPCの病院はさまざまな病院があるということで、専門病院や専門機能に配慮してということでつくられたものであって、それをちゃぶ台返しにするみたいな話はおかしいだろうと。実際、これまでの議論においても、重みづけに関して議論があったときに、そのベースになったのは、今のやり方に基づいてデータがつくられているわけですから、ここのところでそれがなくなってしまうと、もう一回見直しをしなくてはならないということになってしまうと思います。ですから、何もあえて今、変えなくてもいいのではないかと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　今、美原委員からは反対の御意見がありましたが、事務局、何か御発言はありますか。

○事務局

　ほかの委員からも御意見をいただければと。

○山本分科会長

　いかがでしょうか。

　お願いいたします。

○井原委員

　賛成、反対の両方が出ていますとなかなか発言しづらくなるのですけれども、金田委員の御発言は、DPCの本来のあるべき姿という点から言えば当然の御発言だと思います。また、美原委員がおっしゃるように、確かにこのときのデータをもとにして今まで検討してきていますから、ここで急にはしごを外すのかという御意見もまたわからないではないです。

　ただ、ほかの係数でこういうことをしてほしいと思っている病院ももしかしたらあるかもしれない。そういうことを考えますと、確かにこのカバー率にこういう条件をつけておいたというのは、今、冷静に見直してみれば、やや不公平感があるということは否めないのではないかというイメージ、印象は持ちます。

　ですから、いきなりということになると、確かに美原委員がおっしゃるとおり、この検討のもとのベースの話も出てくるだろうということなので、ただ、目指すべき方向は下限値をゼロにするのがあるべき姿だと私も思いますので、そこは少し工夫をしながら目指すべき方向に進めていくのが妥当なのではないかと思います。

○山本分科会長

　間をとっていただいたような、いだたいていないような御意見をいただきました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　Ｄ－１参考の８ページ、レーダーチャートは、前年度の分科会、重みづけの議論のときにこのレーダーチャートが出て、結構それぞれの特徴が出ていますよねという議論、専門病院の特徴がきれいに出ているので重みづけをしなくていいでしょうという結論が出たと思うのですが、例えば、この30％をゼロにした場合にこのレーダーチャートがどのように変わっていくのか。この辺を事務局から御説明いただけますでしょうか。

○事務局

　事務局でございます。

　Ｄ－１参考の８ページ目、これは29年３月31日の分科会で使用したものですけれども、もとのデータは指数でやっておりますので、これが実態でございまして、いわゆるげたを履かせた30％の係数値というのは、ここでは指数でまず御議論いただいたと認識しております。

○山本分科会長

　そういうことでございます。失礼しました。

　ほかに御意見はいかがでしょうか。

　本来の姿を評価するということであるならば、この機会に外してもいいだろうということは皆さん御同意いただけているのかなと思いますが、急に今やるのがどうかという美原委員の御意見かと思いますが、ほかにいかがでございましょうか。

　どうぞ。

○美原委員

　そもそも論なのですが、当初、DPCの対象となる病院は総合病院のようなことをイメージされていたのでしょうか。そうしたときに、確かにそういうカバー率が多いものが目指すべき病院の姿であると言えばそうなのかもしれないですが、必ずしも目指すべき病院の姿というのは総合的な病院ばかりではないように思うのです。そもそも、今、目指す病院は何かという話になったときに、総合病院を目指すのだということであれば、私は納得できます。しかしながら、当初からこのような専門病院あるいは特定の疾患に重点を置いたような病院もDPC病院として認めましょうという中で、そういう議論の中でこの制度というか、げたを履かせるということがあったのだろうと私は認識しています。ですから、目指すべき姿は、総合病院というか、カバー率が大きい病院であるというイメージで進めていかれることに関しては、少し違和感を覚えます。

○山本分科会長

　どうぞ、事務局。

○事務局

　今の御指摘といいますか、冒頭の説明を大分はしょりましたので、改めて御説明させていただきたいのですが、機能評価係数IIにつきまして、これまで議論してきましたように、これは急性期の入院医療の個々の医療機関の機能を評価するということで、これを設定するときに、そのときのデータを踏まえて、いろいろな機能がある中で主要なものを指数として選んだということの中に、効率性もあれば、複雑性もあれば、カバー率もあれば、地域医療もあればということになっているので、DPCのそもそもの要件は総合病院ということではなく急性期の医療を担う医療機関ということですので、そこは当然総合だけではないところも急性期をやっていれば対象になるという仕組みのものでございます。この機能評価係数IIはそのようなことで個々の医療機関の機能を評価するということで選んでいるので、当然得意な機能のところもあればそうではない機能のところもあるので、全部満点をとるというのは、そういう趣旨のものではないですよねということもこの分科会で一度確認させていただいているところで、このカバー率の係数についてだけの処理をどう考えるかということをきょう議題として御提案しているものです。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　この辺も、先ほどのレーダーチャートで見られるように、それぞれの病院の特徴がしっかりあらわれるようになっている。そういう意味では、この機能評価係数IIというのはうまくできているよねというのが皆さんの一致したお考えではないかと私は思うのですけれども、どうぞ。

○猪口委員

　若干違う視点かもしれませんけれども、カバー率の症例数は足切りがあるので、病院の規模の影響を非常に大きく受けてしまうが、それでいいのかという御指摘が前回あったと思うのですけれども、その点を踏まえて、90パーセンタイルぐらいで切るなど、別のことを考えたほうがいいかなと思いました。ご検討いただければ。

○山本分科会長

　今の御意見に何か発言はありますか。

　事務局からいかがでしょうか。

○事務局

　カバー率は確かに規模の影響が当然出てくるというのは、御指摘のとおりだと思います。

○山本分科会長

　ただ、これはIII群の専門病院に限った問題ではなくて、カバー率全体、全ての病院に関してということの御提案と受けとめてよろしゅうございますね。

○猪口委員

　下限値をなくすと、規模が小さいところはかなり影響を受けると思ったものですから。

○山本分科会長

　何かありますか。よろしいですか。

○事務局

　また御意見を整理させていただければと思いますので、ほかにもし御指摘があればいただいて、また次の議論に。

○山本分科会長

　ほかにこのIII群のカバー率の件について何か御意見はありますでしょうか。

　どうぞお願いします。

○小林委員

　ちょっと話が違うのかもしれませんけれども、このＤ－１参考の８ページ目を見ると、カバー率指数もそうなのですけれども、もっと顕著なのは地域医療指数が専門病院についてはかなり低いというのがあって、一方でこの地域医療指数は特にそういう処置はしていないのですね。だから、整合性がないので、合わせたほうがいいような気がします。

○山本分科会長

　この地域医療のほうに合わせるということですか。

○小林委員

　そうです。

○山本分科会長

　同じように評価すべきではないかという御意見かと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　それでは、いろいろ御意見をいただいたので、そこはまた事務局に持ち帰っていただいて、次回までに御検討をよろしくお願いいたします。

　あわせて、統計的な処理についても提案がございましたが、分散に対する統計学的な処理は行わないこととしてはどうかという提案でございます。この点については何か御意見はありますでしょうか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　DPCについては、説明を聞いただけで、もっと複雑化してわかりづらくなってきているのですね。それをまたいろいろな係数を掛け合わせるとか、この数字についての説明もなかなか合理的な説明ができないような形になっておりますので、皆さんDPC病院に参加されるときあるいは準備病院になるときに、一定のことを理解して入ってきて、自分たちの経営とかそういったものを計画していると思いますので、余り後でごちゃごちゃいじらないほうがいいと思うのです。それはかねてから思っていることなので、変なふうにまたゆがみを是正したりとかというとますますわからなくなってしまうので、お願いしたいと思います。

○山本分科会長

　この分散に関する統計処理を行わないというのに御賛成ということでよろしゅうございますね。

　福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

　逆に、これはたしか前回導入した案でしたね。その導入の目的はどういう形で進んでいったのかというのは、一度確認したほうがいいかと思うのです。

○山本分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　資料Ｄ－１参考の７ページ目でございますけれども、前回改定時に機能評価係数IIの重みづけをしている際に、重みづけは等分にする、ただ、医療機関の取り組みというか努力の程度が各係数でそろうようにということで分散をそろえようと導入いたしました。

○福岡委員

　わかりました。確認させていただきました。

○山本分科会長

　池田委員、お願いします。

○池田委員

　もとの分布が正規分布ないしは左右対称とか、そういう形をしていればこういった処理も合理的かもしれませんが、今回、例で出していただいたような後発医薬品指数などでは、こういう分布のものについての標準化といいますか、分散均一化というのは妥当ではないということですので、これは御提案どおり行わないということのほうが望ましいと考えます。

○山本分科会長

　ほかにございますでしょうか。

　この辺は事務局案の承認ということでよろしゅうございますか。

　ありがとうございます。

　続いて、地域医療係数にまいります。Ｄ－１－２の部分です。

　まず、全体、大くくりの話としては、２項目あるようなものについては１項目にまとめて整理したらどうかということでございますので、細かいところは少し各論を見ていただきながら議論していったほうがよろしいかと思います。

　まず、「（１）がん」の項目でございますが、ここは「がん地域連携」と「がん拠点病院」の２つの評価項目をあわせて１つにしてはどうかという提案でございますが、この辺について御意見はございますでしょうか。

　お願いします。

○福岡委員

　がんだけではなくてその後の脳卒中とか心筋梗塞等も入っているのですけれども、このがんに関してまとめていくという方向性はよしとして、実際にがんというのは非常に多岐にわたっていて、評価しにくいとか、これから診療ガイドラインなどによる診療実績なども導入するべきだとか、いろいろな考え方は出されているのですけれども、特に地域連携などでクリティカルパスとかも、今、地域でどんどんと進めていっているのですが、心筋梗塞のときもそうだったのですけれども、やっている体制があるということだけではなくて、その中で実際にやっているかどうか、どれぐらいやっているかを評価することで、病院としてはそのあたりにかなり注目をして体制も整えてきているように思うので、クリティカルパスなどにおいても、実際にどれぐらい動いているのかということもぜひ検討していただいて、体制を整えている、実際にやっている、その中でもかなりやっているという形で、ある程度評価をやっているところに出すような形の仕組みを狙っていただければと思います。

○山本分科会長

　実際クリパスは組んでも回すのが大変で、なかなか実績が上がらないというのが現場の苦労でありますけれども、しっかりやっているところは評価という御意見だと思います。

　石川委員、お願いいたします。

○石川委員

　私も全く同感です。もっと内容を重視するということが大事なのではないかと思うのです。この３つ、脳卒中、がん、もう一つ、救急医療のところです。というのは、がんの拠点病院というのは、数はすごく少ないですね。しかし、がんの連携といいますと、DPCのIII群の中で拠点病院ではないところも大変頑張っているのです。内容を充実しているところもあります。そういう点では、私は内容をどのように評価するかということはすごく大事なことだと思っています。これは脳卒中も同じだと思うのですね。脳卒中は、幸い点数がついている連携パスは、充実しているところとしていないところがあるのですけれども、本当にやっていると効果は全然違いますので、患者さんたちにもいいので、そこら辺の連携パスを使っている評価はきちんとやってもらうとしたほうがいいと思います。

　このがんの拠点病院で小児がんを扱っているところの評価があるのですけれども、これは内容的には私は違うのではないかと思うのです。小児がんの拠点病院は極めて少ないですし、これはとりにくい状況になっているのです。これをこのがん拠点病院で一くくりにするのであれば、この小児がんというのは別枠といいますか、どちらかというとがんの拠点病院というよりは小児の医療の充実に点数がつくという感じになると思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　形式よりも内容をしっかり評価すべきではないかという御意見ですが、事務局、その点についていかがでしょうか。

　お願いします。

○事務局

　貴重な御指摘、ありがとうございます。ぜひそういう工夫を考えてみたいと思います。

　今のがん拠点病院の小児がんのところの御指摘なのですけれども、Ｉ群にデータとしてはＤ－１参考の14ページのところに棒グラフでお示ししていますが、定義がＩ群、II群に関しては、都道府県のがん診療連携拠点の指定または小児がんの拠点の指定というものがなっていまして、III群につきましては、がんの診療連携拠点、小児がんの拠点、地域がん診療病院、及び特定領域のがん診療連携機関の指定を受けているいずれかという形ですので、小児がんの数よりは少し多くなっているという結果でございます。

○山本分科会長

　石川委員、よろしいでしょうか。

○石川委員

　小児がんは特殊なのです。ほかの成人のがんの拠点病院と、小児がんというのは本当に数が少ないと思うのですけれども、たしか10行くか行かないかぐらいですね。そうすると、あれはそのブロックの地区の小児がんの集約の役割があるわけです。そういう点では、ほかのがんの拠点病院とは役割が違うのです。そういうことを言いたかったのです。だから、これだけ違うといいますか、施設的にも小児がんの場合には設備的にも全く違いますので、そういうことを言いたかったわけです。だから、それは小児がんの拠点病院をとっているからどうのこうのということにはしないほうがいいのではないかと思っています。

○山本分科会長

　Ｄ－１参考だと、15病院ですものね。かなり数が限られているという理解でいいですね。Ｉ群が８、II群が１、III群が６ということですから、14ページだとそうなる。いずれにしろ数がかなり限られているので、これをとりにいってとれるものではないし、ここは評価から外したほうがいいのではないかという意見だと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　金田委員、お願いします。

○金田委員

　金田です。

　実績を評価するということは十分理解できるのですけれども、ベースにある人口規模が多いところと人口が少ない中で役割を果たしているところで数だけを比較すると、バックグラウンドによって大きな差が出てくるので、そこに対する何らかの配慮が必要ではないかと考えます。小さければ同じ数でも役割が重い場合もあるということかと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　確認させていただきますが、がんに関しての評価項目は、今、がん拠点のものと連携パスのものと２つあるのを１つにまとめていくところです。ただ、項目としては、今のこの拠点病院の受けている体制というのは、何らかあれば見ていくという要件の中で、確かに小児がんをやっているところもあれば、がんの診療連携をやっているところもあれば、いずれにしろ拠点機能というところとしては、並列に見てどれかに当たれば評価するというのが今の要件の考え方なので、御議論を聞いていますと今の形でもいいのかなという気がするのですが、小児がんが特に違うというのは御指摘のとおりかとは思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　美原委員、どうぞ。

○美原委員

　脳卒中と心血管疾患のことに関して、実績で評価というのはとてもいいと私は思うのですが、ワーキンググループでは「専門的医療を包括的に行う施設」と「専門的医療を行う施設」という言葉が出てきたのですが、この定義づけがはっきりしていないかもしれないというのが１つ。

　それから、先ほど金田委員がお話しになりましたけれども、もしそれを実績と言うのであったらどのくらいの数を考えるかというのは非常に大きな問題であろうと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　これも人口規模の問題があるだろうということだと思います。

　「（２）脳卒中」と「（３）心筋梗塞等の心血管疾患」のほうに話題が移っておりますが、この点についていかがでしょうか。

　池田委員、お願いします。

○池田委員

　Ｄ－１参考で、23枚目、急性期心臓血管外科手術の施設における年間手術件数と死亡率との関係などを示していただいておりまして、確かに、症例の集積といいますか、多くの症例を扱っているところは成績もいいようだという大変重要なデータだと思うわけですけれども、ぜひこうした最終的なアウトカムといいますか、治療成績のいい病院を評価するというのが恐らく理想的なといいますか、最終形だと思うのですが、そうしたアウトカムの評価、リスク調整等が、まだ研究が十分なところまでは至っていないという、少なくともDPCデータでそれが評価できるというところまでは至っていないので、当面はこういった件数に応じてある程度のアウトカムの改善を想定して評価していくということは望ましい方向だとは考えます。

　ただ、ここで示していただいているデータ、冠動脈バイパス術に関しては、論文を見てみましたが、10年以上前のデータを用いた分析で、施設数も多分36施設のデータでこうなったということなので、こういう傾向は恐らく現状でもあるでしょうし、ボリュームとアウトカムの関係というのはよく言われているものなのでこういう傾向はあるとは思うのですが、このデータをもとに何件で切るということは難しいかなと。もう少し精査する必要があるかとは感じました。

　また、先ほどから申し上げているように、少数例を扱っている病院だからアウトカムが悪いということも言えないわけで、これは全体的な傾向を見るとこういうトレンドだということですので、最終形としてはアウトカムを評価するということも将来的には頭に入れておく必要があるのかなと感じます。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　先ほど現段階で「専門的医療を包括的に行う施設」の定義が曖昧ではないかという御指摘がございましたが、その辺については、事務局、何かコメントはありますでしょうか。

○事務局

　御指摘のとおりかとは思いますが、現状、我々で伺っている定義としては、このＤ－１参考の22ページとか、脳卒中で言えば19ページの資料で、包括的に行うところはt-PAに加えて血管内治療と外科治療を行えるところで、専門的医療に関しては、t-PAを含めて脳卒中、急性期に対する一般的な診療という定義なので、確かに余り具体的ではないかもしれませんが、概念としてこのように整理しようとしているということであります。

○山本分科会長

　福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

　この概念ですけれども、この概念は非常に大事な概念かと思っていまして、特に脳卒中の治療は、昔は何もなかった状態からt-PAが生まれて、今はそれにプラスで血管内治療もやらないと、しかもその時間も５時間から7.5時間とますます延びるような傾向になってきていますので、かなりここのニーズは高まってくるのではないかという印象を持っているのです。実際にやろうと思えば、オペレーターとか、技師さんとか、たくさんの人的な支援が必要になる。なおかつ、先ほどの心筋梗塞のほうも、これでもし大動脈解離を入れれば、術者とか、麻酔科医とか、あるいはその他のいろいろなスタッフも当然要るようになる、輸血システムも要るようになるということで、かなり医療のリソースを費やす仕組みを要求される要件になってくると思うのです。

　ですので、これに対してある程度評価をする形というのは、そういうことをやろうという病院に対するサポートになりますので、もしもこういう形でこういう病院に対してある程度政策的にサポートが要るだろうと判断するのであれば、このような枠組みの中での支援、サポート、評価を考えていったほうがいいというのは非常に同感いたします。

○山本分科会長

　小林委員、お願いします。

○小林委員

　それに関連してなのですけれども、先ほどからの議論で、評価について、体制を評価するのか、アウトカムを評価するのかというのがいまいち曖昧になってしまって、そこを精密にしないといけないと思うのですけれども、外科的治療を行うことに対して、そういうサポート体制を評価するのか、あるいは年間何件をやって救命率が何％以上とか、そういったアウトカムを評価するのか、そういう定義がもうちょっと明確でないと、総論は賛成だけれども、各論に行くと難しさがいつも出てくるのです。いかがでしょうか。

○山本分科会長

　福岡委員、お願いします。

○福岡委員

　私自身のイメージは、多分先ほど池田委員も言われたように、とりあえず数。本当はアウトカムをやりたい、DPCの中にそういうことも組み入れたいと多分皆さんも思っていらっしゃると思うのですけれども、今はかなり難しいので、とりあえず症例数とか。そうなると、先ほど金田委員も言ったように、ボリュームとか地域の問題もありますので、何らかの緩和は要るかもしれませんけれども、今の段階だったら数ですね。心筋梗塞もそういう形に近い形で評価していますので、そういう方向性なのかなと個人的には思っております。

○山本分科会長

　福岡委員がおっしゃるように、この包括的という外科的治療もあわせてできるようにする体制を整備するのは物すごく大変なことです。実際に今は社会のニーズも上がってきているので、そういう方向で整備していますが、お金は物すごくかかるし、人手もリソースを相当つぎ込まないとできないということで、ここはその体制そのものの評価も必要でしょうし、アウトカムの評価は、池田委員、現状ではすぐには難しいということでよろしいでしょうか。

○池田委員

　今後、DPCのデータの中でもそういったものの研究を続けてきておりますし、今回の例に出された心臓血管以外でもボリューム・アウトカムは関係あるので、今後はそういうものも取り入れて評価をしていくことを検討する必要があると思います。

○山本分科会長

　ですので、その辺のアウトカムに関しては今後の課題であるけれども、現段階としては人口背景なども考慮して症例数で切っていくという形になるのかなという御議論かと思いますが、ほかに何か御意見があれば。いかがでございましょうか。

　お願いいたします。

○石川委員

　今、アウトカムというか、要するに治療の成績がどうなっているか、これは確かに今の時点では評価するというのはなかなか難しいと思うのですけれども、かといって数で評価するというのは大変リスクもあることなのですね。例えば、冠動脈インターベンションは非常に盛んにやっている地域が千葉県の北のほうにあるのですけれども、あそこははるかに症例を集めているということはあるのですけれども、心臓カテーテル検査をやって、PCIに持っていく、インターベンションに持っていくという感じになっているのですけれども、非常な数をやっているわけですね。聞くところによると、大動脈解離の手術も大変多くやっているということもありますので、数だけの評価というのは大変危なげなところがあるのです。ですから、これはどうやってそのアウトカムとかそういったものを持ち込んでいくか。ガイドラインを超えて何かやっているようなところもありますので、これは大変だなと。我々は近くにいるものですからそういう評価も聞くので、これは数だけでも評価できないかなと思います。

　ですけれども、そういう積極的にやっていくところについては、何といっても経営の応援はしなければいけないなとは思うのです。

○山本分科会長

　奥歯に物がいっぱい挟まっておられ、言いにくいことを言っていただきました。ありがとうございます。

　ほかに御意見はございますでしょうか。この脳卒中、心筋梗塞のところまでですけれども、よろしいでしょうか。

　それでは、今の御議論を参考にして、また事務局でまとめていただくことにしたいと思います。

　続いて、資料Ｄ－１－２の５ページ、「（４）精神疾患」の件でございますが、これはいかがでしょうか。より重篤な診療実態のあるA311-3をより高く評価することとしてはどうかという事務局提案でございます。御意見はございますでしょうか。

　福岡委員、お願いいたします。

○福岡委員

　こういう方向性というのは非常に理解できますのでいいと思うのですけれども、ここでも、例えば、実際にどれぐらい入院してどれぐらい稼働しているのかとか、そういうものを入れる方向性もあるのかなと、これを読んだときに思いました。

○山本分科会長

　体制だけではなくて実績も加味してはどうかという御意見でございますが、ほかにございますでしょうか。

　よろしいでしょうか。

　その辺はまた事務局としても御検討いただきたいと思います。

　次に、「（５）災害時における医療」でございますが、災害時における医療とEMISの２項目を１つにまとめるということであります。また、災害拠点病院については、BCPの策定の有無も評価に入れてはどうかという御提案でございますが、ここについての御意見をいただきたいと思います。

　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

　BCPの策定の有無は非常に大事ですので、これはよいと思いますが、お聞きしたいのが、このＤ－１参考、12ページの資料で「災害時における医療」の評価の中に「災害拠点病院」と「DMATの指定」をそれぞれ評価とあって、III群の場合は「災害拠点病院」または「DMATの指定」の評価となっているのですが、ここでは災害拠点病院の指定要件の中に既にBCPの整備が入っているので、これをまた別に評価するとなると二重評価になっていませんでしょうか。または、ここは特に重点的に特別に評価したいという意図なのかが不明確でしたので、質問させていただきます。

○山本分科会長

　事務局、お願いいたします。

○事務局

　災害拠点病院については、現在、BCPが100％で作成されていないということを聞いておりますので、そこを色分けしようという趣旨でございます。

○山本分科会長

　BCPの策定だけで物すごいお金がかかって、お金をかけてもそんなにいいものはまだできないというジレンマもあるし、整備も進んでいないと伺っておりますが、ここはぜひこういう仕組みで後押しをしていただきたいと思うところでありますが、ほかにこの災害関連でいかがでしょうか。

　美原委員、どうぞ。

○美原委員

　前回もお話ししたのですが、DMATで評価されるのはとても納得がいくのですが、DMATとAMATもあって、AMATは中小病院をしっかりと守っているということで、熊本地震とかのときに実績がありますので、同じように評価してもいいのではないかと思いました。

○山本分科会長

　この点、何か事務局にお考えはありますでしょうか。

○事務局

　要件として使うものですので、どこの医療機関がということで、DMATの場合は国で直接把握をしておりますので要件に入れられます。それぞれの定義とかリストとかを把握できるかどうかということも含めて評価の指標になじむかどうかというのは判断させていただいている次第です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　小林委員。

○小林委員

　私は詳しいことはよく知らないのですが、BCPを実際に策定なのか。プランニングですね。実際にやるとなると、電源系統を二重にしたり、情報系統に冗長性を持たせたり、物すごくインフラが必要なのですけれども、それも含めてという理解でよろしいでしょうか。

○山本分科会長

　その辺はいかがでしょうか。

　事務局、お考えがあればどうぞ。

○事務局

　それも含めて具体案の整理をしたいと思います。

○山本分科会長

BCPは、どちらかというと、問題点を列挙して、ここを直さなければいけないねというところは挙がるけれども、実際にこれをやろうとしたら、それこそ５年なり10年なりの計画で、その前に災害が来てしまったらどうしようという感じなのですが、来ないことを祈りつつ段階的整備ということかと思います。

　小林委員。

○小林委員

　ただ、計画とか列挙だけだと余り意味がないということもあるのです。

○山本分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　先ほどDMATとAMATの話があったのですけれども、実際には、災害で熊本などに行くと、色々な医療団体の支援がわっと来ていて大変なのです。DMATは、日常的に用意するのに維持費がかかるのです。こういうところは積極的に支援しないといけないと思っています。あと、例えば、災害のたびにできるJRAT、JMATもさまざまあると思う。AMATも、恐らく災害のときに出動する仕組みができている。DPATという精神科のところも、これはほとんどそういう組織はつくられて、会議だとかそういうものをやって準備はかなりされているのですけれども、DMATほどいろいろな設備は必要ないのです。設備、お金のかかるところは支援してやらないとだめだと思います。

　EMISですけれども、実際に参加していても、やってくれないのです。これこそちゃんとそのときに入力しているとかしていないとかということをチェックしないと、EMISに参加しているけれども全然何もなかったとか発信がなかったなどということはありますので、これはまた評価も考えたほうがいいかなと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかはよろしいでしょうか。

　どうぞ。

○福岡委員

BCPについてなのですけれども、実は当院も災害拠点病院の一つではあるのですが、まさに今、それを検討しているところなのですけれども、実際にやると、先ほど山本委員も言われたように、問題点はたくさんわかって、次のこういうチャンスであれをしよう、これをしようという計画が立つので、実際にやったかどうかまで評価するとなると非常にハードルが高くなるので、そういうところである程度決めていただけるといいかと思いました。

○山本分科会長

　私も同感でございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　川瀬委員、どうぞ。

○川瀬委員

　全体的なお話なのですけれども、基本的にこの考え方が５疾病・５事業等でということで、なるべくシンプルに１つずつしましょうという考えがよくわかるのですけれども、そうなると、例えば、５疾病の中の糖尿病が抜けているよとか、あるいはここの今回の機能評価係数で前回つくられたいわゆる高度先進的な医療の提供という項目は、こことはどこに関連するのという感覚が多少するのですけれども、何かお考えがあるのかなと思いました。

○山本分科会長

　事務局、お願いいたします。

○事務局

　御指摘ありがとうございます。

　確かに前回改定で入った高度先進的な医療の部分は、まだ入れたばかりで様子を見ながらということだったので、今回の議題からは外して整理をさせていただいています。

　糖尿病は、多分以前も議論があったのかと思うのですけれども、急性期の入院医療ということを考えると、むしろ外来の医療連携だったり、かかりつけと専門医の連携だったり、そういった趣旨で地域医療計画に入っているので、入院にダイレクトになじまないかなということで入っていないと聞いております。

○川瀬委員

　私は、基本的には、今回のいわゆるDPC制度を非常にシンプルにしたいという今までの議論も入りますと、今までやっていたいろいろなプラスにしていたものとか、そういうものを全部そぎ取って単純にしようというのが、今度の診療報酬改定のところに向けての作業なのかなと。だから、先ほどのずっと出ていた上乗せしているものとか、激変緩和も、この後に議論になると思うのですけれども、そういうものもなるべく全部シンプルにしてなくそうというところに、何となくこの地域医療係数もこの５疾病・５事業のところで単純にしようと言っていたら、全部単純にしてしまえばいいのになとちょっと思ったので、個人的な意見として発言させていただきました。

DM、糖尿病に関しても、先ほどおっしゃっていただいたように、いろいろ地域連携というものが非常に大切ですし、中には重症という患者さん、急性期の患者さんがいないわけではないので、そういうものもこの中で、ここにのっとったものをいわゆる地域医療係数に乗せますよとなっていったら、何かその内容も加えていただけることをもう一度議論してもいいのかなと思いましたので、発言させていただきました。

　ありがとうございます。

○山本分科会長

　今、糖尿病のお話が出ましたけれども、何かこの点について御意見はございますか。

　石川委員、お願いいたします。

○石川委員

　糖尿病は、今、数で言うと1,000万人ですか。そういうデータが出ていますけれども、基本的にはDPC病院だけの問題ではないので、もっと地域の末端のクリニックから、中小の病院から取り組んでいくような、連携していくようなこともあります。だから、DPCのところで何かいろいろ点数をつけてしまいますと、それ以外のところにも保険でどうなのかという感じになってきてしまうと思うのですね。ですから、非常に難しい問題。だからと言って手を抜いてはいけない課題ではあるとは思うのですけれどもね。

○山本分科会長

　実際には、今、川瀬委員がおっしゃったように、そういう地域の連携とかをすり抜けた極めて重症な症例が急性期病院にどんと入ってくるという経験はあるわけですから、その辺の評価という理解でよろしいでしょうか。

○川瀬委員

　そうです。

○山本分科会長

　何かほかにございますでしょうか。

　その連携がうまく完全にワークしていれば問題はないのでしょうけれども、外れた症例というのは大変というところはあると思います。

　この辺は、また少し事務局でも御検討いただきたいと思います。ありがとうございます。

　ほか、よろしいですか。地域医療係数については、これで議論を閉めさせていただきたいと思いますが、よろしゅうございましょうか。

　続いて、Ｄ－１－３の保険診療係数についてのところでございますが、まず、未コード化傷病名について、前回の議論で実際にどうなのか、もうちょっとデータを出してくれということで、今回、事務局からデータが出ましたが、結果としては、未コード化傷病名の割合については２％基準でいいのではないかというデータに基づく提案でございますが、この点についていかがでしょうか。

　藤森分科会長代理、お願いします。

○藤森分科会長代理

　確認させてほしいのですけれども、今の未コード化傷病名というのは電レセ上の未コード化が基準になっているのですけれども、今回示された資料は様式１ですか。それとも電レセのところですか。

○事務局

　様式１でございます。

○藤森分科会長代理

　ということは、見ているものは本当は違うと。

○事務局

　違うというか、様式１から出ていくものだと思っているので、厳密にイコールではないです。

○藤森分科会長代理

　今、電レセのほうは、副傷病に関しては、続発症も、併存症も４つ・４つなのですね。様式１は10個・10個なので、数が違うので、恐らく今後、多分様式１で見ると直されたほうがいいのではないかと思うのです。

○事務局

　御指摘ありがとうございます。

　今はNDBで見ているので、検討させていただきます。

○山本分科会長

　ほかにいかがでしょうか。

　井原委員、どうぞ。

○井原委員

　未コード化傷病名のことは、以前、私も意見を申し上げたのですが、藤森分科会長代理も御存じのように、未コード化傷病名は応急処置的なものとして本来は考えられていたものですし、今、年４回ぐらい、さまざまな要望に応じて定期的に更新していますから、病名数がたしか２万5,000ぐらいあると思います。未コード化になってしまう原因の半数以上が組み合わせです。修飾語のコードと傷病名コードの組み合わせに手間がかかるということで、半数以上はそれなのですね。ですから、まず、その手間をきちんとやっていただければ、これは容易に半減できると思います。

　もう一つは、同義語とか類義語の表もきちんと公開されていますし、診療報酬情報提供サービスとか、実際に傷病名コードがないものについての要望等の方法が公開されています。こういったことがあるのですけれども、なかなか現場の先生方に伝わっていないという実態もあろうかと思いますので、ぜひ石川先生や診療関係団体の先生や病院会の先生方に、未コード化病名はこうすれば防げるのだということの広報といいますか、御連絡というのもぜひしていただけると、意外と御存じないという実態があるかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　よろしいでしょうか。

　そうすると、この２％を基準とするということで進めていただきたいと思います。

　続いて、「２．病院情報の公表」についてのことでございますが、Ｄ－１－３の２ページ目、中ほどから下のあたりに対応方針（案）がございますが、この辺は何か御意見がありますでしょうか。データの公表に関する部分であります。それから、抗菌薬の使用実態なども追加してはどうかという提案でございます。

　福岡委員、お願いします。

○福岡委員

　薬剤耐性に関する対策は全世界的な問題でもあるので、これを今ここで取り上げるというのは、一つ非常に大事な方向性を示すことになるのではないかと思います。実際に当院でもこのあたりの問題は認識されていて、感染症科等でかなり処方行動も変わってきているところですので、そういう取り組みを促すという意味でも、政策の一部でもありますので、どういう形でやるのかというのが非常に個人的には緊張する部分もあるのですけれども、そのあたりを整理してといいますか、ある程度最初は階段を低く、少しずつ高めていくような形の工夫をして、方向性は示すべきではないかと思いました。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ここはDPC病院が率先してやるということに大きな意味があるかなと、私自身も感じているところでございます。

　ほかにいかがですか。

　どうぞ、美原委員。

○美原委員

　この病院情報は、抗菌剤とは別の話なのですが、現在、診療科別の使用指数上位５つというものが出ています。例えば、外科手術なのですが、脳卒中の場合、脳外科が手術をする場合と神経内科が血管内手術をする場合、診療科別になるとそれぞればらばらになってしまうということが出てきています。そうすると、その病院の実態を示すのは診療科別というよりも、その関係する手術が出てくるほうがいいのではないかというのが１つ。

　現在、１入院の手術件数は、その１入院で複数回手術した場合には主たる手術以外は除かれてしまうわけです。そうすると、例えば、くも膜下出血の患者さんがいて、多発性の動脈瘤だった。初期の手術はクリッピングをして、反対側に未破裂があったとき、それを血管内でやりましたといったときに、１つしかならないわけです。

　それは具体的に合わないのではないかということがあって、これは群馬県の例なのですが、群馬県の脳神経外科の平成27年度のデータを見ると、例えば、伊勢崎市民病院の脳神経外科の３番目は胆道ステント留置術なのです。同じように、富岡総合病院の脳神経外科の１番目は慢性くも膜下血腫の穿孔洗浄、２番目が頭蓋内血腫、３番目が胆管切開結石摘出術となってしまっているのです。これは恐らくそれぞれの診療科でまとめなさいということで、そこに入院した患者さんでそれをやるとそういうことになってしまうというのがあって、もしやるのであったら疾患群分類別に出したほうがより適切ではないかというのは思いました。

　もう一つなのですが、診断群分類別の患者数の問題のところに平均在院日数が出ています。そうすると、今、これは１入院分の日数で出されているわけですが、現在、だんだん公的病院・大規模病院もケアミックス化してきていて、急性期の病棟から慢性期の病棟にもそれが全部入る。あるいは急性期の病棟のところは急性期だけというものであると、もしDPCというものが急性期の医療を担うものというのであったらば、急性期病棟の平均在院日数で示したほうが適切ではないかと思います。つまり、急性期の病院は急性期だけがやっているし、ケアミックスの病院は急性期から、例えば、回リハに移ると、あるいは地域包括に移ると、そこまで全部平均在院日数にカウントされてしまうので、実際に急性期にかかった日数がそれぞれの病院と比較できなくなってしまう。合わせるためには急性期病棟における平均在院日数であらわしたほうがよろしいのではないかと。

　以上２点について御検討いただければと思います。

○山本分科会長

　診療科をまたぐ件と病棟をまたぐ件ということになるかと思いますが、事務局としてこの辺は何かコメントはございますか。

○事務局

　御意見として承って、内容とかを確認させていただきたいと思います。

○山本分科会長

　よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。このデータの公表に関するところでございますが、病院情報の公表。

　川瀬委員、どうぞ。

○川瀬委員

　今、美原委員が御要望というか、事務局に出しておりましたので、自分も今回つくっているところでも非常に気になるところがあったので、ぜひ要望として出したいと思いますのは、がんの記載のところです。もともとがんは、いわゆるDPCの場合には１入院に対して１としてカウントされてしまいますので、例えば、内科の病棟で検査だけをしてしまうと、それが不明になってしまうのですね。ですから、やたら不明がばっと出てくるので、そうすると、みんなのところでそれを記載してくれ、その内容について記載しろと言うと、うちはそんな不明はいないという書き方になってきてしまうということがあって、確かに理由はわかるのですけれども、記載の仕方を少し工夫して、記載というか、今、言ったような、公表をするところをまとめるとか、そういう形で工夫をしていただいたような内容にしていただきたいというのが提案でございます。

○山本分科会長

　ありがとうございました。

　ほかに何か御提案なり御意見はございますか。

　よろしいでしょうか。

　それでは、次にまいります。

　次は、「３．Ｉ・II群の体制」ということで、前回、前々回、指導医療官のポイントは廃止するということでありましたが、その際にも取り組みの評価は重要ではないかという御意見もいろいろあったかと思います。そこで、３ページ目にあるように、適切な保険診療への貢献に係る評価も何らかの形で検討したほうがいいのではないかというような事務局からの提案でございますが、その辺はいかがでございましょうか。

　井原委員、お願いいたします。

○井原委員

　前回でしたか、前々回でしたか、私と石川委員がお話ししたことを書いていただいてありがたいと思うのですが、人の派遣とかということになりますと、さまざまな問題が出てくる。ですけれども、現在、各地方厚生局などで、保険指導医という形で行政に協力していらっしゃる先生方もいます。Ｉ群病院の話としては、大学病院では、症例検討の会とか、外国の論文を抄読する会とか、医局などの単位でいろいろなことをされていると思うので、こういうところやさまざまなところで保険の勉強会、あるいは保険に精通した方による保険の講習会や研修会、そういったものに取り組んでいるということを総合的に評価するということならば、指導医療官の派遣という形よりははるかに無理は少ないのではないか。保険の勉強会というものも少し取り入れて評価していただけたらいいのかなという気はいたします。

○山本分科会長

　石川委員、いかがでございましょうか。

○石川委員

　私も、知り合いというか、後輩でこういうものに携わったあるいは厚生労働省に入省したという方もいっぱい知っていますけれども、医局を離れてしまうと戻れなくなるとかというと、そちらのほうに本当は自分の志が少しあっても、どうしてもなかなかそういうものに従事できないということがあります。

　ですから、私は一時的にでも医局でも理解を示していただいて、２年間、３年間ぐらいは厚生労働省に行って勉強してこいとかというルートがいっぱいできることが大事だと思うし、この保険のところでも同じような仕組みを積極的につくっていくということで、日本の保険診療を守る人間をつくることが大事だなと思っています。ですから、ちょっとそういう仕組みを考えていただいたほうがいいのではないかなと考えております。

○山本分科会長

　ほかにいかがでしょうか。

　この保険についての若手医師への教育というのは非常に重要と私も認識しています。うちでも一生懸命やろうとしているところでございますが、これは何か後押しをする仕掛けというのはあってもいいのかなと感じますが、いかがでしょうか。

　小林委員、どうぞ。

○小林委員

　例えば、医療安全に関しては、特定機能病院は年２回ちゃんと受講しなければいけないというマストがあるのですね。保険診療については、年２回やらなければいけないのですけれども、参加しなければいけないというマストはたしかなかったと思うので、それも考えていただければ、必ず受けなければいけないということを特定機能病院の要件にされれば、みんなもうちょっと受けると思うのです。２回は要らないと思う。

○山本分科会長

　特定機能病院の要件が多過ぎるというのも。なかなかがんじがらめになっていますので、後ろからそっと押していただくのはとてもやりやすいかなとは思いますが、これは個人的な感想でございます。この点はよろしいでしょうか。

　井原委員、どうぞ。

○井原委員

　もう一つ、事務局の「４．その他」のところにさまざまに書かれておりますが、下からになってしまうのですが、名称も、今すぐ何とは思いつかないのですが、より保険診療に対する適正化を目指すという意味で、新しい名称としては、充実させるとか向上させるというニュアンスの言葉、より適正化を目指しての充実・向上、そういったニュアンスの言葉が一番わかりやすいのかなという気がいたします。

○山本分科会長

　最後のところの保険医療係数の名称についてというところで、何か御意見をいただきたいということでありますが、いかがでしょうか。

　内容を適切に評価する名称がいいだろうということですが、今、「充実」あるいは「向上」という単語が出てまいりましたが、石川委員、いかがでございましょうか。

○石川委員

　まだないです。

○山本分科会長

　またこの辺は御意見があればお聞かせいただくということにしたいと思います。

　どうぞ、小林委員。

○小林委員

　別の内容ですけれども、その他でお話ししないと話しにくいので。

　今までの中で、例えば、カバー率係数を初めとして、病院の規模に依存する係数があるというのは皆さん認識をされていると思うのですけれども、その規模によるものを補正した係数にするか、あるいは今までのように規模が大きければ大きいほどいいということで放置しておくか、その辺は考え方によると思うのですね。つまり、大規模病院を誘導するのだったら規模が大きいほうがいいですし、一方で、小規模でも評価するのであれば、規模の大きさというものに依存するものは、数学的にでしょうけれども、池田先生に考えていただくとか、そういうやり方を考えるのか、２つの方向があると思うのですけれども、それは御議論いただければと思います。

○山本分科会長

　池田委員、振られましたが、何かございますでしょうか。

○池田委員

　DPCの研究班でも、それは検討してみたいと思います。

○山本分科会長

　今の点、何か事務局は、御意見、御発言はありますか。

○事務局

　もともとDPCの対象病院の要件にも規模みたいなものは、昔、入っていたとは思うのですけれども、当然その急性期の機能というものを考えたときに、規模に影響を受ける部分がどういうことなのかというので、またDPCの対象病院ということを考えるときのそもそもでも少し考えさせていただければと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　この辺は引き続き検討しつつ、また皆さんで御議論を重ねていく必要があるかと思います。

　それでは、これで「機能評価係数IIについて」のところは終了として、次に「調整係数について」に移りたいと思います。

　事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局

　それでは、Ｄ－２の資料をごらんください。時間もございますので、少し簡素に説明させていただきます。

　「調整係数について（その３）」ということで、前回、マイナスの激変緩和措置をどうするかということを議論させていただきました。今回は、プラスのほうの緩和措置をどうするかということでございます。Ｄ－２の１ページ目の「２．具体的な検討」でプラスの緩和措置の要因を考えますと、基本的には改定による変動とか、医療機関群の変更による変動といったものが考えられるということでございます。

　Ｄ－２参考の２ページをごらんいただくと、これまでプラス緩和措置の対象となった医療機関の暫定調整係数は低くなるということでございまして、差が大きければまたそのプラス緩和の対象になる可能性が大きくなるということです。

　（２）プラス緩和措置の対象となった医療機関の実態ということで、これはＤ－２参考を見ていただければと思います。

　３ページ目は、一度お出ししていますが、プラス緩和措置の対象となった病院が124ありまして、連続の対象になっているところが18とか、２回だと29とかがあり、４ページ目のところを見ると、規模でいいますと200床未満が75％ということで、実際の病床規模が小さいところが多い。

　５ページ目を見ていただくと、プラス緩和の措置の対象になった医療機関で、一般病棟の中の割合なのか、療養病床があるのかというと、その全体と比較すると一般の占める割合が少し低いのかなというところがありそうだと。

　６ページ目をごらんいただくと、そもそもDPCの算定病床数で見ますと、小さいところが多いのですが、一部400床以上というところもある。

　７ページ目をごらんいただくと、新たにDPCに参加したときにプラス緩和を受けているところを見て診療密度を比較すると、参加後に診療密度が下がっているところが多い。

　８ページ目、プラス緩和の対象になった医療機関の平均在院日数を見ておりますが、箱ひげ図で見ますと、プラス緩和病院のほうが全国の平均在院日数に対して、比で見るとすごく長いところが一部ありそうだと。その病床規模、その平均値より大きく外れているところの医療機関の病床規模は、右の棒グラフですけれども、小さいところが多そうということであります。

　９ページ目に関して、同じように診療密度について見ると、全体と比べてプラス緩和の対象になっているところだけで見ると、診療密度は小さい傾向があり、病床数に関しても平均よりも大きく外れたところだけで見ると100床未満のところがほとんどである。

10ページ目、診療密度や平均在院日数について、全体の分布を見ますと、プラス緩和の対象になったところを▲でプロットしておりますが、丸で囲っておりますように、診療密度が低くて平均在院日数自体が全体の分布から大きく外れるようなところが一部散見されるという分析でございました。

　Ｄ－２に戻っていただきまして、論点としては、２ページ目の中ほどにありますが、こうしたプラス緩和の措置のところに関して、診療報酬の改定時には、当然改定の影響によって診療報酬の変動率が大きい医療機関が発生し得るということで、これについてどう考えるか。２つ目、診療密度や平均在院日数が平均から大きく外れる医療機関とDPC/PDPSの評価をどう考えるかということになるかと思います。

　３番の対応方針（案）としては、１つ目、このプラス緩和措置について、今、御説明したような対象医療機関などを見ますと、激変緩和措置を継続してやることは医療機関の取り組みに対する適切な評価にならない可能性がある一方で、プラス緩和の要因はさまざまであり、分析を特定することはなかなか困難である。一方、一連の検討で判明した診療密度や平均在院日数が平均から大きく外れる医療機関については、そもそもこのDPC制度が対象医療機関の平均値で報酬を設定する制度ですので、そういう意味では評価対象として適切でない可能性があるということも踏まえて、退出も含めた制度での対応も引き続き検討してはどうか。２つ目の○で、以上も踏まえながら、このプラス緩和措置を行う場合の対応としては、マイナス緩和措置と同様、診療報酬改定での影響は一定程度起こり得るので、改定直後の年については、変動率最大２％となるような従前の緩和措置を行うが、改定の翌年度については措置は行わないということではどうかという案でございます。

　よろしくお願いします。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　まず、この方針の下のほう、プラス緩和はマイナス緩和と同様に１年だけ行って２年目はやらないというところ、ここをまずは御議論いただきたいと思いますが、いかがでございましょうか。

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　プラス緩和を改定年だけにするという事務局案には合理性があると考えます。DPC制度は、そもそも適切な医療が効率的・効果的に提供されている、そういう医療内容を適正に評価しようとするものであり、医療内容の健全性が担保されていない疑いのある病院に関しては、アンケート調査、場合によってはヒアリング等で検証して、退出も含めて検討するのが適切だと考えます。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　川瀬委員、どうぞ。

○川瀬委員

　上のほうにも論点が書いてありますが、いわゆるプラス緩和措置の病院というのは２種類あるということのいわゆる一つの推定診療報酬変動率の影響によるものは、それぞれの病院がその取り組みで機能評価係数IIが高くなったり一生懸命努力をしている結果のものが、その年は２％を超えているとそれはだめですよというのは、それが正しいのかなという気がちょっとしましたので、果たしてプラス緩和をマイナスと全く同じにしていいのか。

　マイナス緩和のほうは、そこまで下がると病院の経営が成り立たないので、その１年間で何とか対応してくださいという考えなのかなと思ったのです。

○山本分科会長

　今の御意見に対して、どうぞ、事務局。

○事務局

　そういう要因の分析を今回はさせていただいて、確かに努力して機能評価係数が高くなってということもありましょうし、また、医療機関群が変わったのですごく変動してしまったという改定の影響もありましょうし、一方で平均在院日数が外れているということもあって、なかなか特定するのが難しいということで、そうは言っても２年間措置を続けることの合理性を考えると、１年間ということでどうかという御提案でございます。

○川瀬委員

　もちろん２年間というのはおかしくて、これも１年間にはすべきだとは思うのですけれども、特定がしづらいと言いながら、ここのグラフを見ていると、多分この病院あたりはだめだよというのが何となく丸で描いてあったりするようなグラフのところにある。そちらの病院は端から１年目から激変緩和をしなくてもよくて、この推定診療報酬変動率がそういう影響で上がったところも１年目から要らないのではないかともちょっと思ったのです。

○山本分科会長

　１年目からプラス緩和をしないと。

○川瀬委員

　はい。

○山本分科会長

　とりあえず、みんなよくわからなくなったので、まず、プラス緩和をする場合、今２年をやっているものは１年でいいということは整理したいと思います。これはよろしゅうございましょうね。

　あとは、いろいろな要因を分析すると、先ほどから出ている丸で囲った部分が本当はDPC病院としてふさわしくないのではないかという、こっちのほうがかなりセンシティブでファジーというか、境目がはっきりしないところなのかなと思いますが、ここについて御議論いただきたいと思います。

　事務局、ありますか。

○事務局

　資料Ｄ－２の２ページ目を読み飛ばしましたので、（３）検討のところなのですけれども、このプラス緩和の対象になるのはなぜかということで、診療報酬の改定の影響であれば、それを補正するという意味でプラス緩和をしたらいいのではないかということで、例えば、医療機関群が変更になった、当然、定義の変更などもありますので、それによる大きな変換による係数のぶれみたいなものに関しては、改定の影響なので、医療機関の御努力もあろうかとは思いますが、そこは一定の補正をさせていただいたらどうかという考えになるのですけれども、その一方で、グラフでお示しした大きく外れているところについては、対応方針（案）でいいますと１つ目の○のほうを考えておりまして、そもそも平均から大きく外れるところもその要因を特定するのはなかなか難しいのですけれども、それはそもそもそのDPCの対象病院の平均値から報酬を設定するという仕組みを考えると、大きく外れるということが、一時的なものであればあれですけれども、中身の要因によっては退出も含めた制度の仕組みみたいなことも検討してはどうかと考えておりますので、プラス緩和を１年するというところは、あくまでもいろいろな要因で変わった、制度的な要因であれば、そこは少し補正をさせていただくという発想で御提案させていただいております。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　大きく外れているところはどうするかということですね。御退出いただくということもありではないかという提案ですが、この点について御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。

　渡辺委員、お願いします。

○渡辺委員

　その方法ですが、自動的に「退出です」とするのか、データを示して、あなたの病院は診療密度が低く在院日数も長いので退出したほうが良いのではないですか、という勧告を出した上でするのか、その方法は検討したほうが良いのではないかと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　あとは、何より線引き、どこで線を引くのかということですね。この辺について何か御意見がありますでしょうか。

　Ｄ－２参考の10ページも何となくざくっと丸をしてありますが、そのすぐ隣にある▲とかはどうなるのだろうかとか、いろいろ議論があるかと思います。いかがでしょうか。

　川瀬委員、お願いします。

○川瀬委員

　誰も発言しないなら私が。

　元来、このDPCは、例えばこういう病院というものが幾つか書かれていますけれども、平均在院日数が平均よりもはるかに長いということは、結局、効率性のところで点数がすごく下げられているわけですし、例えば、病院規模が小さいというところは、先ほどの議論でどう変わるかわかりませんが、カバー率もすごく低いわけですし、DPCでやっていると損をしていますよというのは、自分たちで考えればもしかするとわかってしまうかなと。だから、これで十分評価もされているのかなと。

　一番大きな問題だったのが、去年の改定で、いわゆるIIIの期間を、プラス30日というか、長くしたことによって、すぐ出来高にできなくなっているというところもあるので、その辺が、非常に長いところをうまくもっと下げるというか、そういうことをすれば、自動的にそういうところが直ってくれるのかなという気もしました。

○山本分科会長

　お願いします。

○小林委員

　私も川瀬さんと同意見なのですけれども、多分このグラフはDPCを始めたときにはみんな右側にあったのではないかと思うのです。それがこの制度に適応するに従って平均在院日数も減ってきたし診療密度もふえてきたので、この制度をしっかりと活用していくと自然と長い病院も短くなるのではないかと感じるのです。多分この長い病院がプラスになったというのは、多分入るころにはもっと長かったのではないかと思うのです。それがまた短くなってきたので、プラスのほうに向かってさらにプラスにしようと思うともっと短くするのではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○山本分科会長

　事務局、何かコメントはありますか。そういう経過をたどってきたのではないかという御質問かと思います。

○事務局

　全体として、この前の回、重みづけのときに平均在院日数の変化みたいなデータは出させていただきましたけれども、そういったところは一定であると思うのですが、きょう御議論いただきたいのは、ある程度そういう現行の仕組みでプラス緩和を繰り返しているようなところで、かつ、ここにお示ししたような平均在院日数も長く診療密度も低いといったところがあった場合に、少し手続を考えるということはいかがでしょうかということなので、当然今の御意見ですと少し経過を見たほうがいいということではあると思います。

○山本分科会長

　無理して切らなくてもいずれ自然淘汰されるというのが川瀬委員の御意見かと思います。

　これは御意見をいただいて事務局で検討いただくということになると思いますが、ほかにございますか。そんなに数は多くないから無理しないでもいいのではないかという考え方もあるかと思いますけれども。

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　この丸のところの病院の診療密度が非常に低いということは、ＤＰＣ制度では疾患単位で全体を下げてしまうわけですね。相対評価ですから、全病院に対する影響があるということになると考えます。そういう面では、健全性というか、その辺を一度、アンケート、ヒアリング等で検証してみて、退出にふさわしいのか、DPCに残るべきなのかということを検討することも意義があるかと思いました。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　井原委員、どうぞ。

○井原委員

　プラス緩和措置の病院は、75％が200床未満なのですね。中には10床未満のところもある。これがいい悪いと言うつもりは毛頭ないのですが、かなり少ないデータのはずなのですね。そうすると、恐らくDPCの傷病名のコードも多分少ないのだろう。そういう少ないものに普通の病院の大きなサイズでやっているところが振り回されてしまうと言うと言葉が悪いのですが、その影響でこのようになるということは、この制度全体を考えたときには私は余りいいこととは思えないのですね。ですから、プラス緩和の２％はとりあえず改定の１年目は残すべきで、これは事務局の提案がいいと思います。また、２年目をやらないというのは、先ほどの御説明で理解できます。

　問題は、データの少ないところを今後このDPC制度の中でどう考えてあげようかということを検討したほうがいいのではないか。そういう気がします。

○山本分科会長

　大変貴重な御提案かと思います。

　ほかに御意見はいかがですか。

　事務局としても、このような御意見を踏まえてまた御検討いただくといことでよろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　以上で、用意した議題は終了でございますが、何か全体を通して御意見、御発言はございますでしょうか。

　福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

　先ほどのＤ－１参考のところ、薬剤耐性のところの一番最後にグラフがあるのですけれども、ぱっと見たときに、この意味がわかりにくかったので、今後、どういう指標の公開を目指すのかという意味においても大事かなと思ったので、一言説明していただければと思うのです。

○山本分科会長

　事務局、お願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　Ｄ－１参考、現在、カルバペネムは、31ページのところでも数値目標としては使用率を下げて薬剤耐性の発生を下げていくというもので、そのターゲットは１つでございます。

　そのカルバペネムについて、32ページの資料、DPC病院の使用実態をEFファイルから分析したものが左の表でございます。AUDというのは抗菌薬の使用密度ということで、その病院でカルバペネム系の薬をどれぐらいの密度で使っているかというのを医療機関横断的に見られる指標でございまして、DOTはその抗菌薬について1日あたりの量は関係なくてどれくらいの日数を見ているかというものでございます。

　理想を言いますと、AUDとDOTを割ったものが１になるというのは、大体メロペネムでございますと６グラムを１日の量で使っていると１になるという指標で、ただ、Ｄ－１参考右の箱の下にも書いてありますけれども、腎機能の悪い患者さんが多い施設だとAUDが低くなるなどがございます。こういった使用状況が全て１になるということが理想では全くございませんけれども、ただ、大きく外れている医療機関というのも散見されますので、ある程度経年的にウオッチしていくことは重要ではないかと考えております。

○福岡委員

　これからかなり落ちているということは、結局、かなり中途半端な量をだらだら使っているということかもしれないということが見えているということなのでしょうか。

○事務局

　患者さんの構成によりますけれども、一般的な患者構成でそうであれば、そういうことも言えるかなと。

○福岡委員

　いろいろな指標があって、今、言っていただいたように、確かに小児の患者とか腎機能が低ければ当然低くなりますので、解釈は難しいなというのを感じました。ありがとうございました。

○山本分科会長

　御理解いただけましたでしょうか。よろしいでしょうか。

　ほかに御発言はございますか。

　最後にどうぞ、課長。

○医療課長

　医療課長でございます。

　本日の御議論は大変勉強になりました。ありがとうございました。

　議論の中で幾つか私どもの問題意識とかみ合っているところとうまく伝えられていないところがあったように思いますので、ちょっと補足をさせていただきたいと思います。

　川瀬委員がおっしゃったやたらシンプルにしようとしているというお話は、申し上げておかないと誤解されても困ると思いますので、私どもの理解は、今回、30年は大きな節目だと思って考えていろいろやっているのは、調整係数を全て基本的には移行していくということと、制度がそれなりに成熟していて医療機関の数も多くなってきていますので、ある程度安定的な運用ができるようにという趣旨で、今回、かなり重点的な見直しをお願いしてきたように思います。ですから、確かにもとの経緯から考えると、あるいは平成28年に手をつけたものを少し触ったりというのはかなり凸凹感があるのは、あえて承知の上でお願いしているというところがあります。ですから、何もシンプルにしようとしてやっているということではなくて、あくまで制度をいかに安定運用をしていくのかという問題意識でぜひ御議論いただきたいと思っております。

　最後の御議論のところが我々としては今後引き続き御相談したいと思っているところでありまして、御案内のとおり、もともと平成15年に80病院ちょっとで始めたこの制度を、ある程度門戸というか要件を緩和して広がっていって、今や2,000弱の世界になってきています。診療内容のかなり違う病院が入ってきていることは事実でありますので、群分けをしたとはいえ基本的には報酬体系１本でやっておりますので、これが本当に適切な運用なのかということをもう一回改めて見ていくことは必要だと思います。ただ、次の改定は目の前ですので、余り大きな見直しにするという話ではなくて、継続して検討すべきことは継続して検討してやったほうがいいかなと思っております。

　何度かこの分科会もやらせていただくことになると思うのですが、引き続きよろしくお願いしたいと思っております。

　以上でございます。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　そうは言うけれどもという御意見はどなたかございますか。

　大丈夫ですね。

　それでは、これで議論を閉じたいと思います。以上でございます。

　次回の日程については、追ってまた事務局から御連絡があるということでございます。

　それでは、これで第５回のDPC分科会を終了といたします。どうも皆様、ありがとうございました。