2017年9月6日　第146回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○鈴木老人保健課長　定刻となりましたので、第146回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

　分科会の開催に当たりまして、委員に変更がございましたので、御紹介させていただきます。日本介護福祉士会会長の石本淳也委員です。

○石本委員　よろしくお願いします。

○鈴木老人保健課長　本日の委員の出席状況ですが、大西委員、亀井委員、河村委員、堀田委員より御欠席の連絡をいただいております。また、福田富一委員にかわり、福田貢参考人、本多伸行委員にかわり、松本義幸参考人に御出席いただいております。武久委員は、少しおくれるということでございますが、以上により、本日は19名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　また、本日は議題の関係で、後ほど社会・援護局福祉基盤課福祉人材確保対策室長の柴田拓己が同席することとなっております。

　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきますので、撤収方、御協力をよろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○鈴木老人保健局長　では、以降の進行は田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長　皆さん、おはようございます。

　本日は、平成30年度介護報酬改定に向けた事業者団体ヒアリングの第１回目などを行ってまいります。

　まず、事務局より、資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長　お手元の資料の確認をさせていただきます。

　まず、議事次第と委員名簿がございます。

　その後ろに、資料１「全国軽費老人ホーム協議会、全国有料老人ホーム協会、全国介護付きホーム協会及びサービス付き高齢者向け住宅協会からの提出資料」、資料２「全国個室ユニット型施設推進協議会からの提出資料」、資料３「日本理学療養士協会、日本作業療法士協会及び日本言語聴覚士協会からの提出資料」、資料４「日本リハビリテーション医学会、日本訪問リハビリテーション協会、全国デイ・ケア協会及び日本リハビリテーション病院・施設協会からの提出資料」、資料５「宅老所・グループホーム全国ネットワーク」からの資料、資料６「技能実習『介護』における固有要件等について」、参考資料１。それと、本日、追加でお配りしている資料がございます。

　資料の不足等がございましたら、事務局のほうにお申しつけください。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　議題１の「事業者団体ヒアリング」について、本日は合計で13団体の方々にお越しいただいております。皆様方におかれましては、お忙しいところ、お集まりいただき、どうもありがとうございました。平成30年度介護報酬改定に向けた検討の一環として、皆様方から忌憚のない御意見を頂戴できるものと期待しております。よろしくお願いいたします。

　なお、進め方ですが、審議を前半・後半に分け、それぞれヒアリングと分科会委員との質疑を行い、前半と後半の間に約10分間の休憩を入れる予定です。

　また、審議時間が限られていますので、プレゼンテーションはあらかじめお伝えしている時間の範囲で厳守をお願いいたします。１分前にはチャイムを２回鳴らし、時間が経過したら、さらに最後のチャイムが鳴ります。その段階でアウトです。そこでプレゼンテーションを終了していただきます。学会では、しばしば行われる方式です。まことに申しわけありませんが、御協力のほどよろしくお願いいたします。

　初めに、前半にヒアリングを行う５団体について事務局から説明をお願いいたします。

○鈴木老人保健課長　それでは、御紹介させていただきます。

　まず、全国軽費老人ホーム協議会より里山樹様。

　全国有料老人ホーム協会より市原俊男様。

　全国介護付きホーム協会より国政貴美子様。

　サービス付き高齢者向け住宅協会より五郎丸徹様。

　全国個室ユニット型施設推進協議会より藤村二朗様に御出席いただいております。

○田中分科会長　では、まず里山様、市原様、国政様、五郎丸様より説明をお願いいたします。

　どうぞ。

○里山意見陳述人　一般社団法人全国軽費老人ホーム協議会理事長川西にかわりまして、里山がこちらで陳述させていただきます。資料に基づきまして、特定施設入居者生活介護報酬改定に対する意見とさせていただきます。

　軽費老人ホームは昭和38年老人福祉法施行以来、老人福祉施設として長年にわたり高齢者福祉に携わってまいりました。今後も培った経験をもとに日本の超高齢社会のなかで低所得者や生活課題を抱える高齢者の住まいと生活支援を担ってまいりたいと考えております。

　ということで、以下の２点について意見を申し述べさせていただきます。

　低所得高齢者や課題を抱えた高齢者の生活を守るセーフティネットとしての役割を持続し、利用者が安心で充実した老後生活を送れるために、第１点として、特定施設入居者生活介護の報酬の維持確保を求めさせていただきます。

　特定施設入居者生活介護の指定を受けた軽費老人ホームの収入源は、介護報酬、利用者負担金とサービス提供費補助金、居住に要する費用の４種となります。

　軽費老人ホームが入所者の要介護化に伴う介護サービスの必要から特定施設入居者生活介護の指定を受けて、この介護報酬を得た場合には、先に挙げた収入源である基準となるサービス提供費、利用者の御負担金と補助金について上限額を引き下げる基準が設けられています。

　つまり、特定施設入居者生活介護の指定を受けた軽費老人ホームにおいては、介護報酬とサービス提供費、要するに介護報酬部分と利用者負担金の調整が前提とされておりますので、現在の介護報酬とサービス提供費の配分は、特定施設入居者生活介護の指定を受けた軽費老人ホームの経営にとって大きな前提条件であります。

　そのため、福祉サービスと介護サービスを併せ持つ機能を継続的に確保するうえで、現状の介護報酬の基準が維持されることを求めます。

　２点目、介護報酬に関する追加。

　軽費老人ホームで特定施設入居者生活介護の介護サービスを提供するにあたっては、要支援から要介護５までの多段階の介護ニーズに対応する必要があります。そのため、介護重度化予防から看取りまでの幅広いケアサービスの技能が求められています。

　そのサービス技能のひとつとして、軽費老人ホームでは栄養士の配置基準があることから、その人的資源を、介護重度化の予防や摂食・嚥下機能や食形態にも配慮した栄養ケア計画を作成する栄養ケアマネジメントにその人的資源を向けることができれば、介護サービス資源の強化につながると考えられます。

　医療ニーズ、看取り対応の利用者に対して食事の適切な管理をする栄養ケアマネジメントの必要性は特定施設入居者生活介護のサービスの中でも必要性の高い介護技術と考えられます。管理栄養士による専門的な栄養管理を特定施設入居者生活介護においても加算のひとつとして考慮いただくことを求めます。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、市原様、どうぞ。

○市原意見陳述人　本日は、貴重なお時間を頂戴し、民間を中心とした高齢者向け住まいの現状と課題について御説明の機会を賜りましたこと、まことに感謝申し上げます。

　資料に沿って御説明申し上げたいと思います。資料の２ページ、通し番号で５ページですが、右下のスライド番号で申し上げます。

　右下のスライド番号２にあるとおり、私たちは、事業者３団体、全国有料老人ホーム協会（有老協）、全国介護付きホーム協会（介ホ協）、サービス付き高齢者向け住宅協会（サ住協）の３つの事業者団体として活動してきました。ただ、平成27年、2015年４月に高齢者住まい事業者団体連合会（高住連）を設立して、高齢者の住まいの共通の課題について一緒に取り組んでおります。私は、その高住連の代表幹事と有老協の理事長を務めております市原と申します。

　本日は、私から総括的な御説明を申し上げます。その後、介護付きホーム協会、こちらは特定施設入居者生活介護のサービスを提供しておりますが、代表理事の国政さんから。そして、サービス付き高齢者向け住宅や住宅型有料老人ホームの外付けサービスに関しては、サ住協理事の五郎丸さんから御説明いたします。

　まず、資料の右下の３ページをごらんください。民間を中心とする高齢者向け住まいは、有料老人ホームが45万室、サービス付き高齢者向け住宅が20万室、合計65万室の住まいが提供されております。これは、特別養護老人ホームを超える規模となっております。

　次に、資料の右下の４ページにあるとおり、高齢者向け住まいには、自宅と同じぐらい、医療機関から入居・転居してくることが多くなっております。また、契約の終了事由は死亡が最も多くなっております。地域の在宅療養支援診療所などと連携し、また御支援を賜りながら、退院時の連携、あるいは多剤投与の問題、医療的なケア、看取りにも取り組んでおります。

　資料、右下５ページをごらんください。高齢者向けの住まいは、最近では入居者の役割を意識したり、あるいはお店を開いて地域の子供たちと交流するなど、地域に開かれた運営が広がっております。今後もその流れを促進していきたいと考えております。

　最後に、前回の介護報酬改定による介護報酬の引き下げにより、経営が大変厳しくなっております。各事業者は、人材確保・育成に大変苦戦しております。ぜひ安定した経営・運営のもと、人材確保・育成ができるよう、介護報酬の維持・安定を強く願います。

　また、介護給付費分科会の運営に当たってのお願いです。高齢者向け住まいが議題に上がる際には、議論を深めるために私たちを参考人としてお呼びいただくことも、ぜひ御検討いただきたいと存じます。

　それでは、国政さん、よろしくお願いします。

○国政意見陳述人　介ホ協代表理事の国政です。

　資料の右下のページ数の７ページをごらんください。特定施設の御利用者は20万人を超えました。グループホームやショートステイのように一般の方にもわかってもらいやすいように、特定施設入居者生活介護を通称介護付きホームと呼び始めております。団体名も、特定協から全国介護付きホーム協会に変更いたしました。皆様も一般の方々に御説明される場面では、ぜひ介護付きホームをお使いください。

　８ページの図のように、介護付きホームは、地域の医療機関と連携しながら、ホームの中のなじみのスタッフが、身体介護、食事、健康管理など包括的なサービスを提供するのが特徴です。介護・看護の食に対しての最低基準は、特養とほぼ同等です。重度者ばかりではなく、自立の方、要支援から要介護５まで、さまざまな状態の方々がお住まいです。その方々が身体的に、または認知症が重度になっても、最後のお看取りまで取り組み、まさに終のすみかとなっております。

　９ページに入ります。介護付きホームの半数以上が2.5対１以上の手厚い職員体制を約束しています。また、一般的には、看護職員の配置は日中帯のみなのですが、24時間、看護職員を配置している介護付きホームも18％に上り、夜間にたんの吸引など、医療的なケアが必要になっても対応できる体制を整えております。

10ページにありますように、介護付きホームの退去者のうち約３割がホーム内での御逝去で、この６年に１割以上ふえているのが特徴でございます。また、こうした重度化対応とか看取りに関する評価はもちろんのこと、認知症ケアとか自立支援、重度化防止の機能についても、ぜひ評価していただきたいと考えております。

11ページをごらんください。介護付きホームにおいて、認知症ケアの対応で最も苦労している対象者を調べたところ、もちろん要介護度３が28％と、一番高いのですけれども、２番目には、要介護度２の方が22％と続いております。介護拒否、暴言などの周辺症状に苦労しているケースが多く、要介護２の御入居者の方が要介護４、５の御入居者よりも介護が難しいケースも多いことが見てとれると思います。

　また、安倍総理の御発言など、政府全体で自立支援の流れが進んでおりますけれども、介護付きホームにおいても自立支援、重度化予防に力を入れております。

12ページをごらんください。弊社の事例で大変恐縮なのですけれども、介護付きホームは上げ膳据え膳し過ぎているのではないかという反省のもと、個々に役割を持っていただいて、自分の生活は自分で決め、仲間とともに取り組むという方針で運営しております。例えば、班活動と称した活動があります。料理班では、何を料理するのかから入居者の皆さんに決めていただき、買い出し、料理、後片づけなど、みずから実行していただいています。こうした活動・役割によって、認知症の症状が落ち着かれ、うつ傾向にあった方が活動的になることを目の当たりにしております。

　日中の活動量がふえることによって、眠剤が減ったり、排便も正常化して下剤が減ったりという効果も出ています。その取り組みをほかのホームにも横展開しているところです。自宅でできなかったことも、ホームでは実現できる。この状態を目指して、日々取り組んでおります。

13ページは、かかりつけ医のお医者様と連携し、どんな理由でこの量の下剤を使用しているのか、現在その必要があるのかを考え、排便リズムや便の状態を観察し、姿勢よくトイレに座っていただくケアを行ったことで、下剤を減量できた事例でございます。介護付きホームでは、こうした取り組みも可能になります。

　介護報酬改定では、重度者に対する重点化が進められておりますが、このように認知症ケアで苦労している入居者のケアや自立支援の取り組みを進めるためにも、要介護１、２の方の介護報酬も維持していただきたいと考えます。

14ページのとおり、全般に介護付きホームの介護報酬は、介護保険施設と比較して低く抑えられております。また、補足給付や建設費補助、税制優遇もございません。

15ページのように、職員の処遇も特養に比べて低いのが実情でございます。

　さらに、16ページのとおり、前回の経営実態調査は、３月、１カ月分のみの数値で、かつ、書き方を間違えた事業者が多かったために12.2％という結果になり、それをもとに報酬を大きく引き下げられました。昨年度の経営概況調査によれば、報酬改定により平成27年度の収支差率は4.1％まで下がっており、約３割の事業所が赤字です。今年度の実態調査の結果は来月には発表されると思いますけれども、介ホ協の独自集計では1.6％となっております。これ以上引き下げられると、小規模事業者を中心として、さらに経営が悪化し、事業継続が困難になることも十分に考えられます。

17ページに、介護付きホームの特徴と課題を再掲しております。地域包括ケアシステムの中で、病院と御自宅との中間的な役割を果たしている介護付きホームが、さらにその機能を発揮できるように。また、介護人材の処遇改善のために、介護報酬の維持・向上を重ねてお願いいたします。

　加えて、特養には日常生活継続支援加算、老健には在宅強化型があるように、介護付きホーム、特定施設入居者生活介護においても、自立支援、重度化防止から認知症ケア、看取りなどの機能を積極的に果たしている事業者に対する評価をお願いいたします。

　そのほか、介護付きホームに関する介護報酬上の課題については、18、19ページにまとめておりますので、お目通しいただければ幸いです。

○五郎丸意見陳述人　続きまして、サービス付き高齢者向け住宅協会理事の五郎丸と申します。

　外付けサービスでありますサービス付き高齢者向け住宅と住宅型有料老人ホームの両形態をあわせて、集合住宅として資料に沿って御説明いたします。

21ページからごらんください。過去の給付費分科会でも御意見がありますように、不適正なサービスモデルが一部存在しているということは推測されます。業界団体として、不適正なモデルの存在については極めて遺憾に思っております。今改定では、不適正モデルを廃絶することと同時に、適正な事業者までもが経営困難に陥らない改定を強くお願いする次第です。

　次に、22ページです。大阪府の集合住宅における実態調査結果に対して、高住連でも独自に調査を行いました。集合住宅の入居者はほぼひとり暮らしですので、在宅サービスの利用者で、かつ独居の方と比較調査を行いました。家族と同居の場合、家族の介護力があるため、単純に比較対象にはなりません。このページは、高住連、大手３社の集合住宅と在宅独居のサービス利用者、合計約１万人の請求データと大阪府のデータを比較した結果をまとめております。

　次に、23ページです。22ページを見やすく拡大したものになります。

　上段の左の囲みをごらんください。すぐ右側にある在宅独居のサービス利用割合と比較して、差がないことがわかります。しかし、一番右側の大阪府のデータと高住連の利用割合を比較すると、かなりの差があります。

　また、高住連データでは、軽度者においては集合住宅のほうが在宅利用者よりも介護保険利用額が少ないことがわかりました。これは、集合住宅に付随した生活支援サービスが行われているからと推測します。これを見ると、外付けサービスモデルは、集合住宅施設等で介護保険利用が最も少ない類型とも言えます。

　なお、高住連データでは、大阪府だけを抜き出しても差はありません。

　次、24ページです。平成27年の野村総研の調査結果になりますが、集合住宅の全入居者に対する生活保護受給者の方の割合は、全国平均と比べて大阪府はかなり高い結果となっております。生活保護受給者の場合、利用者負担がないことなどから、過剰にサービスを提供するビジネスモデルが存在する可能性もあります。

　次に、25ページでございます。大阪府の調査データは、高住連のデータと比較すると、かなり特異であるため、十分な分析が必要かと思われます。大阪府データは、軽度者（要介護１、２）の方の介護保険の利用がかなり高くなっております。集合住宅の軽度者においては、特段の事情がない限り、毎日のデイサービス利用や、毎日のような訪問介護の生活援助サービスの必要性は考えにくいと思われます。

　次に、26ページです。高住連として、不適正モデルの防止のため、集合住宅入居者への通所介護、訪問介護の不適正モデルへ誘引しがたい算定要件を設けることを案として御提案します。

　まず、集合住宅居住者の通所介護に回数の上限設定をすることを提案します。例えば、週４回利用のケアプランについては、特別理由書を必要とする。

　同じく、訪問介護については、生活援助の利用回数または退院数について上限設定をする。例えば、これも週４回以上の生活援助の利用については、特別理由書の提出を提案します。特別理由書が地域ケア会議等で了解を得ることなどが有効ではないかと推測します。

　次に、27ページです。先ほどの提案の裏づけデータになります。高住連調査では、通所介護は、介護度に関係なく平均すると週２回程度の利用割合でした。

　次に、28ページです。高住連の訪問介護に関する調査結果では、集合住宅の訪問介護の平均利用回数は、要介護１で週４回、要介護２は１日１回程度であることもわかりました。

　次に、30ページです。集合住宅の中でも、サ高住は新しい住まい形態として６年前に誕生しました。早目の住みかえにより、介護や障害がある方でも安心した生活を継続でき、サポート環境がある中で、社会とのつながりを継続できる自由な住まいです。外付けサービスであることを利点として、地域包括ケアシステムの中核と期待できる住まい類型です。

　冒頭22ページの資料からもわかるとおり、適正に運営すれば介護保険サービスの利用額も最も少ない類型と言えます。現在、同一建物減算が一般住宅と比べて移動のコストがないということで、10％の減算と提起されているとお聞きしております。今回、資料掲載が間に合っておりませんが、当協会の調査中の結果では、移動費のコスト割合は３％から５％台ということのようです。

　よって、現在で十分過ぎる減算率であると言えます。仮に同一建物減算の減算率が上がるようなことになれば、確実に適正な運営事業者から経営困難に陥ることになります。不適正モデルの防止にも必ずしも直結しません。今改定では、不適正モデルがなくなると同時に、適正な事業者までが経営困難に陥らない改定を強くお願いします。

　以降の資料は、業界団体としてガイドラインを新しくしましたので、御参照くださいませ。

　ありがとうございました。

○田中分科会長　発表ありがとうございました。

　続きまして、全国個室ユニット型施設推進協議会の藤村様より説明をお願いいたします。○藤村意見陳述人　本日は、このような貴重な時間を頂戴いたしまして、感謝申し上げます。全国個室ユニット型施設推進協議会藤村でございます。

　資料といたしましては、資料２とあわせまして、追加資料１枚を御用意させていただいておりますので、資料に準拠してお話をさせていただきたいと思います。

　まず、組織の概要でございます。

　設立年月日は、平成17年８月19日。全国個室ユニット型施設推進協議会でございます。

　所在地は、横浜市でございます。

　事業内容といたしましては、ユニットケア研修の実施、地域ネットワーク会、推進協ニュース、経営実態調査、全国大会などを事業内容として行っておりますが、特にユニットケア研修では、平成25年より平成29年までに、管理者研修及びリーダー研修として2,683名の方に研修を実施しているところでございます。

　また、ユニットケア推進のためにということで、１点目のお願いでございますが、基準費用額の見直しをお願いしたいと存じます。

　食費につきましては、介護施設におきましては、重度化が進む中、最後まで経口から安全に食べていただくために、食形態の工夫や配慮がなされております。さらに、そのような取り組みを評価いただき、必要な見直しをお願いいたします。特に、調理員などの確保とあわせて、調理に従事する方の処遇改善なども必要不可欠と考えております。

　居住費につきまして、基準費用額が設定され、おおむね10年が経過しております。今後、特に都市部においては必要不可欠な施設整備の計画においても重要な要素と感じております。実態をより精査され、居住費の見直しをお願いいたします。

　それと、ユニットケア推進のためにということで、ユニットケアの手法を取り入れながら、居住環境について改善し、プライバシーに配慮することについては、今日的な状況を勘案すれば必要不可欠と考えております。

　一方、ユニットケアにおいての空間とは、空間そのものの有無ではなく、例えば共同生活室については、キッチンや冷蔵庫など、自宅と同様の暮らしを実現するために必要不可欠な設備なども重要と考えております。よって、ユニットケアを実施できる環境上の要素も明確に加算要件としての整理が必要と考えております。

　準ユニットケア加算の評価の見直しにおいては、設備基準などの明記が必要と考えております。

　それと、研修体系につきまして、通し番号の９番をごらんいただきたいのですが、ユニットケア推進のために、ユニット施設管理者研修の受講の徹底についてです。現在、ユニットリーダーの配置や必要とされる研修については、基準省令にて明記されている一方、管理者研修の受講については、通知上にも努力義務となっております。

　ユニットリーダー研修受講者から、座学や実習において管理者との目標設定においてそごを来しているとの声があります。よって、ユニット施設管理者研修について、さらに周知徹底をお願いしたいと存じます。

　また、医療提供のあり方でございますが、配置されている非常勤の配置医師が、看取りなどにおいて勤務日以外でもオンコールや直接対応などの体制がとれている場合について、評価をお願いいたします。

　施設内で行われている医療的処置については、より評価をお願いいたします。

　看取り加算について、配置医師の対応についての評価をお願いいたします。

　今後、ますます重度化や看取りケアをしっかりと対応していくためにも、国の調査内容から見ますと、体制の充実が求められているデータが出ております。その中でも、現在の職員配置の状況について精査をお願いいたします。

　続きまして、追加資料をごらんください。現在、「ユニット型準個室」や「ユニット型個室」などといったさまざまな類型ができておりますが、「ユニット型準個室」を「ユニット型個室的多床室」に名称変更のお願いをさせていただきたいと存じます。

　現行では、「ユニット型個室」と「ユニット型準個室」の介護報酬が同じとなっておりますが、平成25年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業「特別養護老人ホームにおける利用者のプライバシー確保の実態に関する調査研究報告」によりますと、「ユニット型準個室」を「個室的多床室」と位置づけられており、天井と壁の間に一定のすき間が生じているため、感染症・食中毒の蔓延予防に適さない。臭気、温度を保つことが難しい。隣人からの照明の影響を受ける。会話が漏れるなどプライバシーに配慮した「個室」としての要件を満たしているとは言えない。

　また、特別養護老人ホームの入所要件が要介護度３以上と厳格化されたことに伴い、重度な入居者がふえている現状もあり、その人らしさを尊重し、尊厳ある「看取り」の重要性は増しております。

　再度、「ユニット型準個室」を「ユニット型個室的多床室」と名称変更をお願いいたします。

　平成13年９月28日の「全国介護保険担当者課長会議」において「これからの施設整備はユニット型施設で整備」との方針を受け、当協議会の会員施設も施設整備を行ってまいりました。

　しかし、平成17年10月の前倒しの介護報酬改定で「ユニット型施設の居住費・食費部分の切り出し」による介護報酬の大幅減となり、その時点で国が推進しているユニット型施設と従来型の介護報酬単価が逆転する事態になり、非常に厳しい施設運営を余儀なくされました。

　その後の介護報酬改定においても微増・微減を繰り返しながら今日に至りましたが、当協議会の経営実態においても約３割の施設で赤字経営を強いられている現状がございます。

　そもそも介護報酬の設定にあたり包括して評価する部分として、看護・介護職員の人件費等、それ以外の介護サービスの費用、施設運営に関わる基本的な管理費等とあります。

　とりわけ看護・介護職員に着目した場合、「ユニット型個室」と「多床室」において人員配置は３：１と同一となっておりますが、資料にあるとおり実態として看護・介護職員１人当たりの利用者数は「多床室」で平均2.2人、「ユニット型」は平均1.7人と「ユニット型個室」の方が約1.3倍、人員を手厚く配置している現状がございます。

　これは入居者様のプライバシーに配慮し、個室の整備を行ったハード面と尊厳と自立を支援するユニットケアを行っているためでございます。

　そのため、現行の介護報酬においては要介護５で多床室が814単位、ユニット型894単位と、約1.1倍の差しかないことは評価していただいているところでございます。

　以下はごらんいただきまして、最後に、ユニット型特養は、しっかりと質を担保しながら、個別の利用サービスと尊厳を守りながらケアを提供したいと存じております。今後とも引き続きよろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、ただいまの団体の皆様方からの御発表に対して、質問、御意見がありましたら御発言ください。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　丁寧な説明ありがとうございました。

　高住連に質問と意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、資料１の４ページを見ますと、サ高住といえども、亡くなる方が31.3％ですから、国交省は自立の方がいると思っていたと言っておられますけれども、事実上、外付けの介護施設的な状況になっていることは、データも裏づけていると思います。

　その上で、適正でないというのが大阪府の調査でありまして、今の説明では、何か大阪府だけを特殊な例として切り離したいというお考えのようでありますが、データとしては事実でありますし、恐らく高住連のデータだと、その違いが多分薄まっているのだろうと考えております。高住連の方もそうした不適正事例を廃絶したいとおっしゃっていらっしゃいますから、ぜひ一緒に今回の改定で廃絶をしたいと考えております。

　その上で、幾つか質問をさせていただきたいと思います。

　１つは、11ページ、すでに介護給付費分科会にも出てきたのですけれども、介護付きホームの入居者の認知症日常生活自立度についてです。自立の方が結構いらっしゃるというデータでございました。そういう方に対して一定のケアが必要な場合に、どういう方が介護されているのか。入所の方がされているのではないかというお話だったわけですけれども、それについて説明をお願いしたいと思います。

　それと、かかりつけ医や在支診との連携とおっしゃいましたけれども、医師会の先生方からすると、そういう施設に入られると、今まで診ていた方が診られなくなるというお声も聞くわけです。もとのかかりつけ医が引き続き診療を続けていらっしゃる方の割合のデータがあれば、ぜひ教えていただきたいと思います。

　それと、そう言いながら、高住連でも、ケアマネジメントに問題がある場合がある、あるいは不適正な運営がある場合があるということもおっしゃっているわけで、そうしたものはチェックリストのNG例の中に数々記載されておりますが、これらは実際にあるということだと思います。これらをなくすにはどうしたらいいかということを考えなければいけないので、私が申し上げさせていただきましたように、悪貨が良貨を駆逐しないようにしなければいけないと思います。

　例えば同一建物の減算はかなり懸念されているようでありますけれども、私は、そうした施設だけを特に厳しくということではなくて、診療報酬と整合性をとっていく必要があるだろうと考えております。

　また、ガイドラインが幾らできても、たとえ新しくなったとはいえ、以前にもあったということでしょうから、そうすると、そうしたものの実効性が全然担保されていないということで、絵に描いた餅みたいなガイドラインでは意味がないということだと思います。

　それと、高住連に加盟しているところはいいとおっしゃるのかもしれませんけれども、そうではないところがどのぐらいあるのか。組織率についても教えていただきたいと思います。

　今回、サ高住ができて６年とのことですが、現在22万戸で、かなりふえております。今後、60万戸という目標があるわけですので、今度の改定で不適切事例をしっかりと是正し、廃絶という言葉も出ましたけれども、それをしないと健全な発展ができないと思いますので、そこはしっかりと取り組む必要があると考えております。

　意見と質問とありますので、質問について、お答えをいただければと思います。

○田中分科会長　質問、３点ありました。お願いします。

○国政意見陳述人　鈴木先生、ありがとうございます。

　まず、１つ目の自立の方のケアを誰がという御質問ですが、配置基準につきましては、要支援、それから要介護の方について３対１ということで、私たちスタッフを用意しております。自立の方については、各社いろいろ工夫しておりますが、例えば生活支援費を御本人からいただくことで、その要員を確保するということをさせていただいております。

　それから、もう一つ、それまでのかかりつけ医の方の継続ですが、申しわけございません。データ自体はございませんが、実際にはかかりつけ医にそのまま通院されるという方もいらっしゃいます。ただ、お体の状態が悪くなってきたり、ちょっと離れたところに入居されたりということで、前のところになかなか通いにくいという状態も生まれておりますので、個々の方によって対応を変えさせていただいているという状態でございます。

○市原意見陳述人　高住連の組織率について、お答え申し上げます。

　有料老人ホームのジャンルで組織率を申し上げますと、約10％。それから、特定施設入居者生活介護の施設として統計で申し上げますと、約５割。それから、サービス付き高齢者住宅としてのジャンルで申し上げますと、３割。平均して高住連の組織率は３割ということで御理解いただきたいと思います。

○五郎丸意見陳述人　さっき同一建物減算のお話が鈴木先生からありましたけれども、医療と介護の場合は大きな違いがありまして、介護の場合は生活に密着していますので非常に回数が多いということがあります。ですので、毎日のように介護したりすることになります。同一建物減算で抑制をかけると時間単価が著しく減ってしまいますので、ヘルパーさんや介護スタッフの報酬その他に大きな影響が出ますので、そこは医療と介護のほうで御配慮いただければと思っております。

○田中分科会長　どうぞ。

○鈴木委員　それは理解いたしますが、先ほどの発表の中にも上限の設定という話もございましたので、そういったことを含めて考える必要があると思います。

　それと、大阪の問題となったデータですけれども、これは介護のみの費用であって、さらにその上に医療が上乗せされているということで、とてつもない金額になっているという実態がありますので、これは今回、是正しなければいけないことで、改めて考えております。

　以上です。

○田中分科会長　稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員　ありがとうございます。

　質問を３点、お願いいたしたいと思います。

　まず、１点目は、介護付きホーム、特定施設についてです。スライド右下のナンバー17をごらんいただきたいのですけれども、介護付きホームに関する介護報酬改定の要望に「加えて、介護付きホームの総合力（自立支援から認知症ケア・看取りまで）を評価する加算制度の創設をお願い」と書いてあります。参考として、特養の日常生活継続支援加算や老健の在宅強化型老健と書いてありますが、これらと比較して、どういったイメージなのか少し詳しく教えていただきたいと思います。

　２点目は、外付けのサービスを利用したサ高住や住宅型有料老人ホームについてです。スライドの22ページをごらんください。サ高住・住宅型有老と在宅サービス利用者（独居）の介護保険利用実態比較というところです。この中段あたりにある数字の３番、「なお」から始まるところの２に「限度額対象外の加算等が含まれているなどの要因のほか」とありますが、先ほどもしかしたら説明があったかもしれませんが、限度額対象外の加算などが含まれるというのは一体どういうことなのか、少し詳しく教えていただきたいと思います。

　質問の３点目は、次のページ、スライド23です。「区分支給限度額に対する利用割合」というところで、それぞれ比較が載っております。これらの比較を見ますと、かねてから大阪府の調べで、この給付費分科会の中でもデータが示されておりましたけれども、この高住連調べでは、サ高住＆住宅型有老と在宅独居で比較をしてみると、特別に集合住宅の利用者が介護保険サービスを使い過ぎているとは読み取れないと思いますが、実態としてはそういった理解でよろしいのかどうか教えていただきたいと思います。

　以上です。

○国政意見陳述人　それでは、１つ目の御質問に御回答したいと思います。

　特養の日常生活継続支援加算は、例えば介護福祉士割合、それから新規入居者に占める要介護４とか５の割合、重度認知症、医療行為が必要な方の割合が高い場合に加算されると理解しております。介護付きホームは、さまざまな方に御入居いただいておりますので、それぞれの方に応じたサービスを行うので、それと同じということではなく、例えば介護福祉士割合は同様でもよいと思うのですが、要介護度の改善割合とか、最期を迎えられる方の看取り率などを指標にしていただいたらどうかという案が団体の中では出ております。

○五郎丸意見陳述人　お答え申し上げます。

　先ほどの御質問は、22ページの３「限度額対象外の加算が含まれている」というのはどういうことかという御質問であったかと思いますけれども、大阪府のデータは、介護職員処遇改善加算やデイサービスの体制強化加算など、本来、区分支給限度基準額と比較する場合には除外して計算すべき加算や、あるいは居宅療養管理指導料等が含まれているということでございました。このため、大阪府調べの利用割合については、10％前後高目に出ているということが考えられます。

　次の御質問で、その次の23ページの資料によると、サ高住などで特別に介護保険を使い過ぎということではないということでいいのかという御質問であったかと思いますけれども、委員のおっしゃるとおりでございます。むしろ、軽度の方は、在宅で独居でおられるよりも介護保険を利用しておりません。これは、住まいの基本サービス、食事サービス等で介護保険が不要になっているからと思われます。ということで、繰り返しになりますけれども、大阪府の調査結果のみを前提とした議論はできれば避けていただきたいと考えております。

○田中分科会長　小原委員、どうぞ。

○小原委員　２点、質問がございます。

　サ高住ですけれども、資料の25ページから28ページ、住宅型有料・サ高住でのサービス回数等についての制限のところですけれども、単に外部サービスだと毎日はだめで、内部サービスなら大丈夫という多い少ないという議論ではなくて、真に必要とされるサービスの過不足をサービス担当者会議を含めて、ケアマネジメントプロセスで決定されていくべきであると考えますが、この点についていかがかということと。

　もう一点ですが、参考資料の６ページから11ページを見ますと、サ高住の囲い込みはケアマネジメントが不適正ということが見てとれるのですけれども、何をもって不適正なのかが読みにくいと思います。資料の中の正しい運営として示していることは、自宅であろうが、集合住宅であろうが、ケアマネジメントプロセスとして基準に示されていることでありまして、実施して当然のことと理解しております。それよりも、集合住宅での併設居宅への経営側からのプレッシャーとか誘導等、管理体制の課題があるのではと疑問を持ってしまいますが、その点はいかがでしょうか。

○田中分科会長　どうぞ。

○五郎丸意見陳述人　御質問ありがとうございます。

　多い少ないという議論ではないのではないかという委員の、これも本当におっしゃるとおりだと思います。適切なケアマネジメントがなされていれば、多い少ないという回数の議論をする必要はないと思います。ただ、大阪府のデータを初めとして、ここまで過剰サービスが行われているという御指摘があったり、一部、そのとおりの事実もあると思いますので、あえて回数を出させていただいたのは、約１万件のデータから見て、平均値というものが出てくるわけで、それを超えるものにはきちんと要件定義をして、第三者の目がそのケアプランに入って認めていくという業界の自浄努力が必要ではないかと思いまして、あえて今回は回数制限を出させていただきました。

　次の御質問の、不適正とはそもそも定義しづらいのではないか。これも御指摘のとおりでございまして、いわゆるアウトプットの部分から見た、明らかに過剰だとか、囲い込みと指摘されているようなケースは、結果から見て不適正と言わざるを得ないのが今の実態でございます。ただ、ルールは設定しつつも、業界としての自浄努力はこれからきちんと進めてまいりたいと思っていますので、引き続き御支援いただければと思っております。

○田中分科会長　安部委員、どうぞ。

○安部委員　個室ユニット型施設推進協議会さんのプレゼンテーションで、追加資料でユニット型準個室をユニット型個室的多床室に名称変更という御提案がありますが、これについては、一定なるほどなとイメージしたのですが、この名称と、その持っている機能が、利用者の方とか、またはその御家族の方にとって、この施設を利用するときにより正しくイメージできるような名称がいいのではないかと私は個人的に思いました。これは、個人的な意見でありますが、非常にわかりやすい表現だなと感じました。ただ、これはさまざまな関係者の方と御議論を重ねていただいて、最もいい名称とする必要があると思います。

○田中分科会長　御意見ですね。ありがとうございました。

　東委員、それから瀬戸委員の順でいきましょう。

○東委員　質問がございます。

　先ほど組織率の話が鈴木委員からございまして、全国有料老人ホーム協会（有老協）が10％、それから全国介護付きホーム協会（介ホ協）が50％、サービス付き高齢者向け住宅協会（サ住協）が30％という御返答がございました。今日のヒアリング資料を見てみますと、介ホ協、サ住協からは割と細かな提案等があるのですが、組織率の低い有老協からは総論だけで、余り具体的なものがないのですが、これはないということなのでしょうか。それが１点です。

　それから、サ住協のところで質問したいと思います。参考資料に不適正なものを排除しようというチェックリストがあります。その中でも、６ページ「（共通２）介護保険サービスの適正な利用」の「正しい運営」の４つ目の四角に「ケアプランに位置づけるサービスは、単に利用者の希望やサービス事業者の意向を反映するのではなく、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）の改善に資するものでなければならない」と書いてあります。次にページをめくっていきますと、通所介護１、２とあって、次に訪問介護１、２とあって、あとは小規模多機能になっております。

　このチェックリストの中で、他のサービス、例えば通所リハビリとか訪問リハビリとか、そういうものに関するチェックリストはないのかどうか。

　まず、２点をお聞きして御意見を申し上げます。

○田中分科会長　２点について、お答えください。

○市原意見陳述人　御質問ありがとうございます。

　有料老人ホームのカテゴリーとしましては、特定施設、いわゆる介護付きホームと住宅型ホームがあるというのは御承知のとおり。そして、介護付きホームについては、介ホ協のほうから、今、国政さんのほうから御意見申し上げました。住宅型につきましては、外付けサービスのジャンルに含まれていることで、五郎丸さんのほうから御回答申し上げました。

　もう一点、サービス付き高齢者住宅において食事等のサービスが提供されている住まいについては、有料老人ホームの指導監督権限下に入るということになっておりますので、それぞれ介ホ協、サ住協のほうから御説明申し上げた次第であります。時間的な制約もありましたので、御理解いただきたいと思います。

○五郎丸意見陳述人　先ほどの委員の御質問にお答えします。

　デイサービスと訪問介護以外はチェックリストがないのかということですけれども、併設の事業所として一番多いのがデイサービスで、約45％と記憶しています。その次に多いのが訪問介護で、約40％。この２つ以外は、類型として数がそんなに多くないということもありまして、まずこのチェックリストは、併設されている率が非常に高い、この２つの類型から設けた次第ですので、御指摘のとおり、その他のサービスも必要かと思いますので、加えたいと思います。

○田中分科会長　どうぞ。

○東委員　私は、併設しているサービスしかチェックしないというところからして、ちょっと問題ではないかなと思うわけです。今、自立支援の介護というのが言われておりますが、確か過去の介護給付費分科会の資料にもございましたが、集合住宅のサービスが訪問介護と通所介護にかなり偏っておりまして、その他のサービス、先ほど申し上げた訪問リハビリや通所リハビリは、ほとんど利用していない実態が出されておりました。

　集合住宅に入られている方でも高齢者の方は多いわけですから、ADLや認知症が悪化していくということは当然考えられるわけで、そこの時点でリハビリの提供を検討する必要があると思います。これはケアマネにも問題があるかもしれませんけれども、偏ったサービスばかりを使っているところが問題でありまして、リハビリなど必要なサービスの提供をきちんと担保しなければ、集合住宅では自立支援に資するサービスが適正に行われていないという指摘を受けても仕方がないと思いますので、よろしくお願いいたします。

○田中分科会長　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　全軽協さん、高住連さん、ともに特定施設の報酬の堅持ということでおっしゃっていまして、まさにそのとおりだと思います。

　それから、不適正モデルと言われてということですけれども、高住連さんの26ページで利用回数の上限を決めるという話が出ていますが、あくまでも平均利用回数から上限を決めてしまうと、現在、それ以上、使っている方が非常に不利益になってしまいます。前回、私のほうでも提案させていただきましたが、一定回数以上は包括報酬という形で、一定額を超えても訪問できる、あるいは利用できるようなことが必要なのではないかと思います。

　それから、１点質問ですけれども、生活保護受給者が特に不適正だとおっしゃっていましたが、具体的にケアプランの確認となっていますが、どのようにすれば適正化が可能なのかということをちょっとお伺いしたいなと思います。

　それから、ユニット推進協に関してですが、基準費用額と医療提供のあり方に関しては、同じ認識ですので、ぜひ進めていきたいなと思います。

　それから、ユニット型個室、準ユニット型個室云々の名称に関しては、しっかりと議論しなければいけないかと思います。確かに形は大事なのですが、形だけにこだわるのではなくて、個別ケアをいかにやっていくかということが非常に重要な点だと思いますので、そこに着目した議論をしていくべきだと思います。

　以上です。

○田中分科会長　質問の部分にお答えください。

○五郎丸意見陳述人　生活保護受給者の方への適正モデルをどのようにしたら。確かにビジネス提供側の責任とケアマネジメントがきちんと機能していないということですので、我々が先ほど提案しましたとおり、回数制限をするのはいかがかという御意見もあるかと思います。もちろん、回数の枠にかかわらず、必要なサービスは提供していかなければいけませんので、ガイドラインというか、回数の基準という考えで、異常にそれを超える分は、きちんと地域ケア会議等の第三者の目を経たケアプランであれば全く問題ないと考えております。ですので、ケアマネジメントがきちんと第三者の目に触れるような機会を多くつくることが一番の肝要なところではないかと考えております。

○田中分科会長　田部井委員、それから伊藤委員、お願いします。

○田部井委員　質問をさせていただきたいと思います。

　１つは、前も出ました組織率のことですけれども、これはどんな職種でも、どんな業種でも、組合でも、組織率というのはなかなか難しいことになっていることは重々承知しておりますけれども、とりわけ有料老人ホーム協会さんの場合ですと１割ということですと、全体のあれをきちんと代表できているかということで考えると、なかなか厳しい面はあるのではないかと思います。今の状況で組織率というものをどんなふうに捉えておられるのか、短くて結構ですので、それぞれの団体の御意見をお聞きしたいと思います。

　それと、軽度の方から重度の方までいらっしゃるということで、私は認知症の人と家族の会をやっている者ですけれども、認知症についての研修というのをどの程度やっておられて、それが今、どの程度、よくできていると思われているか、そこそこかな、あるいは不十分かなという３つで、どのぐらいのところに来ているのかというのを簡単にそれぞれの団体の方から伺えればと思います。

　それから、訪問介護の生活援助を利用されている方がかなりいらっしゃると思いますけれども、それについて、人員の基準がありますとか、報酬の必要性というものが議論になっているわけですけれども、これについて、介護保険施設とは違う立場で経営されている方の立場から見たときに、この訪問介護の生活援助の人員基準の検討とか報酬の引き下げというのをどんなふうに見ておられるか、それぞれの団体の方に伺いたいと思います。

　それから、もう一つ、私は前回の給付費分科会でインセンティブをどうするかという議論があったと思いますけれども、そこで結論が出たと思っていなかったのですが、次の日の新聞にはインセンティブをやるのだと報じられていたのです。これは非常に違和感があったのですけれども、インセンティブの問題について、せっかく頑張ったのだから御褒美が欲しいなと考えておられるか、あるいはそれはぜひお願いしたいということか、あるいは何とも言いがたい。むしろ、ないほうがいいのではないかとか。よくしたら何かプラスがあるということになると、悪くしたらどうするのだという議論が出てこなくもないという気がしないでもないです。

　インセンティブということについて、経営されている側からどんなふうに考えておられるか、ちょっとお伺いしたいと思います。

　よろしくお願いします。

○田中分科会長　きょうは大変時間がタイトで、後半、８団体の発表が待っております。今の質問、全部の団体からは厳しいので、それぞれ代表して、どなたかお答えいただけますか。

○市原意見陳述人　組織率の御質問について、お答えいたします。

　まず、全国有料老人ホーム協会は公益社団認定をいただいておりまして、入会においてはフリーエントリーです。有料老人ホームで都道府県に届け出をしているホーム、あるいはサ高住で登録している住まいについてはフリーエントリーになっておりますので、ぜひ入会を促進していきたいと思っております。

　それから、有老協の活動としましては、研修とか制度説明会とかは、非加盟の方にも開放して公益法人としての役割を果たしておりますので、御指摘のように、ぜひ組織率を上げていきたいと考えております。

○国政意見陳述人　加えまして認知症研修ですが、介ホ協については、昨年度は全国で８カ所ぐらい、認知症ケア研修を行わせていただきました。ただ、十分とは思っておりません。今、例えば動画で皆さんに見ていただけるような、各所で活用していただけるようなことができないかなということを検討中でございます。

○五郎丸意見陳述人　サ住協としましても、団体として専門職への認知症研修というのは進めております。また、今後、VRなどを使った研修も取り入れていこうと思っております。

　基本点数につきましては、当然、介護事業を経営していますので、報酬が下がるということには非常に強い懸念を持っております。

　インセンティブにつきましては、団体としての意見を出しているわけではないですけれども、もちろん、その方向は方向性として正しいと、私個人としての意見では思っていますけれども、指標といいますか、スケールが非常に難しいのではないかと個人的に思っております。

　以上です。

○田中分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　では、それぞれの団体にお聞きしたいのですけれども、処遇改善について、高住連さん、処遇改善が困難なので基本報酬を維持してほしいという御意見です。私の聞いているところでは、処遇改善加算というものがあることによって、一時的に経営が悪化しても人材流出を防げたという話を聞いております。処遇改善加算というものが前提で、基本報酬を下げないでというお話なのかということを１点お聞きしたいと思います。

　それから、軽費老人ホームのほうは栄養士を評価してほしいという話だと思います。それから、ユニットのほうは調理員ということですが、いずれも処遇改善加算の対象ではないものだと思います。これについては、どのようにお考えなのかをお聞かせいただきたいと思います。

　あと、あわせて、１年前と比べて、それぞれの団体で職員の確保状況について、どのように変化があったかということを教えていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　これも、できれば代表してお答えください。

○市原意見陳述人　処遇改善加算につきましては、大変大きなウエートを占めておりますので、ぜひ継続していただきたい。処遇改善加算を基本単価に入れるのはなかなか難しいと思いますが、それが一番望ましいと思いますが、なかなか難しければ、処遇改善加算は維持していただきたいと思っております。

○里山意見陳述人　全国軽費老人ホーム協議会です。

　先ほどの栄養士。全体的に配置されていることもあって、それを有効活用できないかという発想で団体として考えておりました。今、特定施設に入居されている方々が、ケアハウス、軽費老人ホームでは非常に幅があって、要支援の方から要介護５になる看取りの方々までの御利用の方々がいらっしゃるので、その中にできるだけ職員のマンパワーを生かせる方法があればと考えた結果です。

○藤村意見陳述人　ユニット型施設推進協議会です。

　食費の見直しの際に処遇改善のお話も１点入れさせていただきましたが、外注の大手の方と少し議論することがありまして、特養ではかなり重度化を踏まえて、ソフト食とかムース食とか、かなり熟練の方々が作業工程を分けながら進んでいるという実態がございます。その際に、団塊の世代の方も含めて、だんだんいなくなっていく際に、調理員さんとして就職していただく方がかなり少なくなっていると聞いておりますし、作業工程が分かれる際に、1,380円の中に食材費、調理コストも含まれております。

　そういった際に、これは病院さんでも施設でも多分同様だと思いますが、調理員さんにつきましてはなかなか確保が難しいというお話は、非常に耳にしているところでございます。1,380円との相対関係もございますので、処遇改善もそうですが、もともとの原資とすれば食費と連動しているものでございますので、そこも含めて見直しが必要ではないかと考えております。

○田中分科会長　職員確保の状況について、どんな変化があったのでしょうか。

○国政意見陳述人　職員確保については、非常に厳しい状況が続いております。求人倍率が恐らく４倍ぐらいになろうとしておりますので、昨年度の後半ぐらいからはね上がっていると申し上げてよろしいかと思います。

○田中分科会長　時間の都合もありますので、もう一問。齋藤委員、最後に特別に。

○齋藤（訓）委員　ありがとうございます。

　看取りの件で１点、質問させていただきたいのですが、介護付きホーム協会の資料の９ページに、夜間、24時間通して看護職員がいるところが18％に上っていて、全体の資料を見せていただきますと、看取りのケアもかなり進んでいることがうかがえるところです。

18ページの要望の表を見ますと、医療保険における訪問看護の対象拡大といった要望が出ていて、私どもも介護付きホームは非常に少ない看護職員配置なので、看取り期の対応に外から入っていったらどうかというのは同じ考えですが、以前に特別養護老人ホームのときの資料で出てきたのですが、そもそも医療保険でがん末期の方々のケアに外から訪問看護が入っていく仕組み自体を知らないという実態が、たしか４割か５割に上っていたような記憶があります。こういった必要があるかと聞かれても、仕組みを知らないので、ニーズそのものが出てこないという状況もあるかと思います。

　介護付きホームの内部で看護職員の配置をふやしていくというのは、恐らく厳しいと考えておりますので、中で体制を組めるところはいいのですけれども、外から訪問看護が入れる仕組みがあると、もっと看取りが進んでいくというお考えなのかどうか。

　それから、外から入れるという仕組みを今、事業者にはどの程度周知ができているのか、もしデータがありましたら教えてください。

○国政意見陳述人　ありがとうございます。

　残念ながら周知はできていないと考えております。

　それと、実際にどういう手順でそういうふうに外から連携して、一緒にやっていくのかという実例が幾つもできていないと私は思っておりますので、モデルケースをつくって、こういうふうにすれば看取りもさらに安心してさせていただくことができるという実例をつくっていって、それを協会の中でも周知していければなと思っておりますので、引き続きよろしくお願いいたします。

○田中分科会長　鈴木委員。

○鈴木委員　介護施設への医療サービスについては、我々は医師や看護師の配置や夜間の対応に違いがありますので、それに応じて機能分化をすべきだと考えています。ただし、老衰型の看取りはどこでもやれるようにすべきだろうと思います。

　それと、医療機関、我々中小病院や診療所は全国津々浦々に、あまねくありますので、そうしたところと役割分担をしないと、人を二重に投資することになります。全部外付けで入れると施設の一元化にもつながりますがそうではなくてという議論をしています。

　それと、ユニット型準個室と個室型多床室のところですけれども、これはまた別途、しっかり議論すべきだと思いますが、基本的には準個室というのは個室を少し緩くしたイメージです。個室的多床室というのは、多床室を少し個室的にしたという意味ですから、両者が必ずしも一致することにはならないと思います。病室などの考え方で言うと、介護医療院もそうですけれども、カーテンではなくてというのは個室的多床室にしましょうという話で、個室にして天井だけあいているのは認めるという話ではないので、その辺は整合性をとった議論をする必要があると考えます。

　以上です。

○田中分科会長　御意見ありがとうございます。

　まだ、たくさん質問なさりたいでしょうが、きょうは後半の発表と、もう一つ議題がありますので、前半はここまでとさせていただきます。

　発表ありがとうございました。

　ここでちょっと早いですが、10分間の休憩をとります。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長　では、ここから後半の審議に入ります。

　後半にヒアリングを行う８団体について事務局から紹介をお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、御紹介させていただきます。

　日本理学療法士協会より半田一登様。

　日本作業療法士協会より中村春基様。

　日本言語聴覚士協会より内山量史様。

　日本リハビリテーション医学会より近藤国嗣様。

　日本訪問リハビリテーション協会より宮田昌司様。

　全国デイ・ケア協会より斉藤正身様。

　日本リハビリテーション病院・施設協会より栗原正紀様。

　宅老所・グループホーム全国ネットワークより惣万佳代子様に御出席いただいております。

○田中分科会長　早速ですが、まず中村様、半田様、内山様より説明をお願いいたします。

○中村意見陳述人　それでは、３団体を代表してではありませんが、以前は協会の３団体は非常に仲が悪いといううわさがありましたが、ここ四、五年は毎月一度集まって、いろいろな課題に取り組んでおります。それと、各都道府県士会、47都道府県士会にも３団体の協議会ができてきておりまして、地域包括ケアを推進するための活動を進めております。また、全国で介護の領域では、３協会のうち約２万人、協会員の約１割が働いているというところであります。

　それでは、資料に基づいて説明させていただきたいと思います。欲張って７つほどメニューがありますが、このほかに８、９と、理学療法士協会からと言語聴覚士会からありまして、約９つについてお話ししたいと思います。よろしくお願いします。

　ページをおめくりください。改めてですが、上のほうにPT、OT、STのそれぞれの職務を書かせていただきました。これは、リハビリテーションと一緒くたに言われるのは、専門職団体としては非常に困るということです。PTはPT、OTはOT、STはST、それぞれ違いますし、対象者も違うと、改めてお示しするためにわざわざつけさせていただきました。

　下のスライドは、27年度改定で厚労省が提示したものです。リハビリテーションについては、身体機能に偏ったアプローチをしているのではないか。活動と参加のバランスをとれたリハビリテーションを提供してくださいと改めて言われまして、そのために３協会は今、頑張っているところであります。

　次のページをお開きください。介護保険の在宅系の受給者、利用率はここにありますとおり、介護保険全体の給付者の割合から見ますと、通所リハ受給者、訪問リハ受給者、訪問看護受給者。これは訪問看護全体の68万人、13％しか、実は在宅でリハを提供されていない。10人いて、１人ちょっとしかリハが提供されていないことになります。全くもって、この領域では少ない。ふやしていかなければいけないと３団体で考えております。

　下のスライドを見てください。次は、そのリハはどういうふうにするかということであります。

　左に要支援、要介護１・２、３・４、５とあります。見ていただきたいのは、要支援から要介護のそれぞれの方にPT、OT、STはアプローチしているということです。要支援１・２の方は自立していただいて総合事業や地域での活動に入っていただき、３・４の方は１・２に上げて通所介護に結びつける取り組みをやっていくという模式図であります。

　次のページをおめくりください。ここから、訪問看護ステーションの理学療法等についての意見でございます。

　居宅系サービスの中で一番多いリハの種類は、実は訪問看護からのPT、OT、STが占めております。見ていただきますと、図表2-3-144で、設定した日常生活上の課題の領域というものがあります。買い物とか交通手段とか、活動と参加に関する課題を抱えていらっしゃる方がいらっしゃるのですが、右上の四角の１ポツのアスタリスクを見ていただきますと、居宅介護者において、その者の居宅においてという文言があります。買い物とか交通手段のニーズをお持ちの方がいるということを考えますと、訪問看護からの理学療法等の実施場所は、居宅だけではなくて、外に出ていけるような改定も必要ではないかと考えて、ここに挙げさせていただきました。

　その下の図は、訪問看護ステーションにおけるリハビリテーション専門職の活用ということで御提案でございます。

　先ほど言いましたように、外に出るというのはもちろんでございますが、事業所として地域包括ケアを進めるために、いろいろな事業への展開ですとか、先ほどから出ております外付け機能に働きかけたら、より活用されるのではないかということの模式図であります。これから３例ほど実際例をお見せします。

　次、お開きください。この図は、市町村委託事業、介護予防事業におけるリハビリ専門職活用事例で、福井県小浜市の例であります。Ａ社における地域支援事業のメニューが左に書いてあります。右に福井県全体の介護認定の比率を挙げてあります。小浜市におきましては、非常に低い認定率であります。このような取り組みをしますと、認定率が下がっていくということであります。

　下のスライドですが、これは那須塩原市のＡ訪問看護ステーションの事例でございます。この訪問看護ステーションは、訪問看護師５名、PT７名、OT８名、ST２名のステーションですが、その下、訪問看護ステーションがほかに８カ所ありますが、そこにはPT、OT、STはおりません。このエリアは、訪問看護ステーションＡがそれを補って、地域のリハビリを推進しているという事業体であります。

　一番下の四角のポツに書いてあります。これは、栃木県統一医介連携専用ネットワーク、医師会が中心になってつくりましたネットワークの中で活動しているということであります。

　次、事例２であります。これは、岡山県のＳ事業所ですが、真ん中に事業者の概要が書いてあります。かなり大規模に事業展開している事業所でありますが、それぞれ取り組んでいるところを矢印で書いております。総合支援法の事業、発達障害、就労というところに対して事業展開しているということであります。地域包括ケアステーションの研究が進んでおりますが、まさにそのような考え方で事業展開しているという事例であります。このような事業所がふえたらいいのかなと思っています。

　次のスライド10でございますが、その実際例であります。時間がありませんので、下の図を見ていただきますとありがたいです。

　次、お願いします。これも就労に関する事例でございます。ここまでが１つ目であります。

　次のポイントです。重度介護者の自立支援・重度化防止を推進するための取り組みであります。これは、後ほど報告されますが、斉藤先生のところが重度の方に座位をとらせるという取り組みをされています。それを参考にやった事例でございまして、寝たきりの方を、適切な福祉用具、それからチーム連携によって離床の機会をふやし、座位の時間をふやして活動性を高めていくという取り組みであります。

　スライド12はその事例でありまして、13もその事例です。

　自立支援ということは、どちらかというと軽度者にされているのですが、重度者の方の自立支援はどうあるかということの提案でございます。スライド14に、目的を持った離床にかかわる職種への説明と介護例ということで書いてありまして、ただ起こすだけではなくて、目的を持って、どうやって起きるのか。具体的にどうやって起こすかということの取り組み事例でございます。

　３つ目のポイントであります。先回の介護報酬改定で、生活行為向上リハビリテーションということをつくっていただきました。これは画期的なことだと思います。入所から通所リハ、訪問リハで３カ月、６カ月で卒業させていくという仕組みでありまして、リハマネ２をとるということが必要条件となっております。全国的には非常に少ないと聞いておりますが、宮城県のＳ事業所では、医師－1、専従、PT－2、OT－4、ST－1、看護師－１、介護職－7、栄養士－1というスタッフで、ここに書いてありますとおり、全体で27名の適応者がいるということであります。

　進んでおりませんが、事業所ごとでしっかり工夫して事業を配置して、丁寧にやっていったら、これは現実的に可能であるということを示したいと思って入れました。

　資料16、17は、その事例でございます。時間がありませんので、また後ほどお目通しいただいたらありがたいと思います。

　リハ３団体では、こういうものを実施するために研修会を10年前からやっております。スライド18、19は、その実績であります。自助努力をしなさいということを厚労省からもきつく指導を受けておりますので、年３回４回、全国から集まって、こういう研修をやっております。

　まとめをここに挙げましたが、ポイントは、訪問看護ステーションからの理学療法士等の派遣。ここに一番多くPT、OT、STがおります。そこをどう実用的に、有効的に活用するか。そうしたときに、今後の地域包括ケアを考えた事業展開というものを模索したほうがいいのではないかということと、重度者に対する自立支援の考え方。それから、生活行為向上リハビリテーションは、実施件数が少ないですが、やれる。ぜひ全国で展開してほしい。これを継続してほしいということであります。

　次に、半田会長にバトンを渡したいと思います。

○半田意見陳述人　ページ31をごらんになっていただきたいのですけれども、最近、通所介護のほうでリハビリテーション特化型という言葉がかなり頻回に使われるようになっております。私は、リハビリテーションというものは、医師がいて、そして理学療法士による理学療法、作業療法士による作業療法、言語聴覚療法士による言語聴覚療法、これがなされて初めてリハビリテーションという言葉を使わないといけないと思っています。

　診療報酬上のたてつけもそうです。介護報酬、公的保険下においても、リハビリテーションという言葉は、あくまでも医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のチームがあるということを前提として言葉を整理したほうがいいのではないか。そうしないと、通所リハとリハビリテーション強化型の通所介護、利用者にとって全くわからない。これでは、現状としてよくないだろうと思います。そういう意味で、適正な単語の使い方をまずやるべきだろうと思っております。

　もう一つ、単語にこだわると、個別機能訓練加算という名称があります。機能訓練というのは、理学療法分野では、筋力増強、関節可動域改善を言います。個別機能訓練加算の中に、ICFに基づいて生活行為的なことが入っている。これも言葉としてはちょっと不適切かなと思っております。

　全体として、通所リハ、通所介護を立体的に少しやったほうがいいのではないか。当然、通所リハを先行して、リハビリテーションマネジメントあるいはリハビリテーション会議等を経て、後の通所介護、個々の自立支援的な行為に対して、より立体的なリハビリマネジメント。別物ではなくて、通所リハが通所介護を巻き込むぐらいのものを、連携加算あるいは成果主義的なものをつけていって、通所リハを筆頭として数多くある通所介護の機能を組み合わせていく姿はどうだろうかと思っております。

　以上で私の説明を終わらせていただきます。

○中村意見陳述人　次、STの内山さんから。

○内山意見陳述人　日本言語聴覚士協会です。資料はありませんが、介護保険における言語聴覚士のかかわりについて、少し補足をさせてください。

　言語聴覚士は、1999年、第１回の国家試験を経て、これまで19回の国家試験が行われておりますけれども、合格者は累計で２万9,225名となっております。需要と供給がなかなか追いついていない現状にあります。言語聴覚士協会の会員の中で介護保険領域で働く言語聴覚士は8.4％、1,200人にも満たない数です。でも、最近では、医療機関に勤務して、訪問リハ、通所リハに従事する言語聴覚士もふえてきておりますので、実数はもう少し多いものと思われます。今後、さらに言語聴覚士を活用していただくためには、効果的・効率的な働きかけについても考えていきたいなと思っております。

　摂食・嚥下リハビリテーションについてですけれども、前回の介護報酬改定では、口腔・栄養管理に係る取り組みの充実として、多職種による支援の充実が図られました。言語聴覚士は、関連職種とチームを組んで摂食・嚥下機能の評価・訓練を行うリハビリテーション専門職として食事支援を行っております。特に、評価においては、口腔機能、嚥下機能のみを捉えるだけではなくて、認知症や高次脳機能障害による影響も総合的に評価して食事支援に当たっております。今後は、在宅リハビリテーション利用者においても、口腔・栄養管理、さらに食べる楽しみを得られる食事支援も充実させる取り組みを拡大していきたいと思っております。

　一方で、重大な問題としては誤嚥性肺炎があります。高齢者の摂食・嚥下障害には、脳卒中による急性な発症による嚥下障害と、加齢変化に伴う嚥下予備能が低下した誤嚥性肺炎を来すタイプがあります。後者の場合、早期に加齢に伴う嚥下機能の低下を発見し、機能向上の取り組むかがこれから鍵になると思っています。地域で活発に行われております介護予防事業の中に、高齢者の食事についての講話や口腔体制の指導・助言を行う中で、地域高齢者の食事の問題を早期発見する体制をつくっていきたいと思っております。

　コミュニケーション支援についてです。STは、コミュニケーション支援を専門的に行うリハビリテーション専門職です。コミュニケーションの問題は、一見外からはわかりづらく、発見がおくれる可能性があります。適切に対応しないままコミュニケーション障害が進むと孤立した状態が続きます。認知症や要介護状態の悪化など、負の連鎖を引き起こすことが考えられます。特に、高齢者の老人性難聴については、70歳以上の方で７割が発症するというデータがありますので、そういう人たちの補聴器の装用、またその後のフォローも考えていかなければいけないなと思っております。

　認知症支援についてもそうです。どうやってコミュニケーションをとるか。介護職員等に指導できる立場にあるのも言語聴覚士だと思っております。

　以上です。

○中村意見陳述人　最後に、PT、OT、STの体系では、介護保険について、地域包括ケアについて、学内で体系的に学習する機会がまだありません。その中にあって、２万人の一生懸命取り組んでいる心高きPT、OT、STがおります。ぜひ有効に活用していただく方向で、今後の報酬等に考慮していただいたら大変ありがたいと思います。

　どうもありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　続いて、リハビリテーション４団体が来ておられますが、斉藤陳述人からお願いします。

○斉藤意見陳述人　よろしくお願いします。私たち、リハビリテーションに関する４つの団体で20分ということでございますので、日ごろから協議している４団体ですから、全国デイ・ケア協会の私と訪問リハ協会の宮田さんで２人に分けて、お話をさせていただきます。よろしくお願いいたします。

　まず、私から通所リハについて報告させていただきます。３ページ目をお開きください。

　通所リハが地域包括ケアシステムを構築する上で、地域や在宅生活を支えるために、リハビリテーションの拠点として役割を担えないだろうかと考えています。医師、看護職、介護職、リハビリ専門職等の多職種協働によるチームアプローチです。以前から、介護保険部会等でもこの図はよくお出ししたことがあると思いますが、主な提供内容について、少し具体的に、以前よりも細かく書いてあります。

　これは、医師の指示による医療対応や生活機能低下へのリハビリ専門職の対応。それから、居宅訪問など多機能であることに加えて、社会活動の維持・向上、介護者等の家族支援ということもあわせて提供している。特に、単なるお預かりという意味での介護者支援ではなくて、本人の生活機能が向上することによって介護負担が軽減できる、あるいは介護技術の向上や環境改善などによって介護負担も軽減できるという、イコールお預かりではないということを言わせていただきたいと思います。この前回の報酬改定で打ち出された活動と参加というのは、このような取り組みがベースにあってこそ実現できると考えているところです。

　４ページをごらんになってください。通所介護との比較は、どちらがどっちという話ではございませんが、その中で皆さん、既に御承知のデータだと思いますけれども、通所リハの場合、日常生活自立度で向上の割合が高く、評価指標を活用したアセスメントが、右上で言えば77％近くの事業者で実施している。

　そして、リハマネ加算２の算定状況でも、これは先ほど中村さんがお話しになった生活行為向上リハにもつながりますが、定員40名に対して3.4名のリハの専門職が配置されているという実態がございます。現状は、通所リハでは100対１の配置基準、リハ職がいればいいということになっていますが、実際には25対１以上配置している事業者が80％を超えています。いま以上のリハ専門職の充実した配置は、もう現実的なことだと思いますので、そこの評価はしていただきたいと思うところです。

　それをまとめたのが５ページ目です。通所リハにおける日常生活自立度の改善は、適切なアセスメントによるリハビリテーションマネジメントの効果だと思っています。リハビリテーションマネジメントには、多職種協働や多事業所間の連携が重要で、訪問等の必要性、あるいはリハ３職種によるきめの細かい対応を考えますと、充実したリハ専門職の配置が求められていると考えています。現行100対１の人員基準を50対１、もしくは25対１とした上で、さらにリハ専門職を10対１に加配している事業所を評価することも必要ではないかと思っています。

　質の担保を改善度や介護度などだけで評価することは、利用者の状況を考えると大変厳しいことだと思っています。体制強化によって改善も具体化する、具現化するということを評価してくださることを要望いたします。

　続いて、６ページをごらんください。これは、前回の報酬改定で活動と参加に対する取り組みが求められました。その結果、利用ニーズがかなり変わってきました。今までは、身体機能の維持・向上というのが一番多かったのですが、報酬改定後は、生活能力の維持・向上の割合が増加してきていることがわかります。この結果から、求められている方向に動き出しているということが明らかです。もちろん、基準はかなり厳しいので、リハマネ加算２をとるのも厳しい中ではありますが、徐々に効果が出てきて、やっとその効果が出てきたリハマネという制度を今後も継続して取り組んでいければなと思うところです。

　７ページ目をごらんになってください。ここからは、短時間型と言われる1－2時間と、従来型と言われる6－8時間の比較検討をお示しします。

6－8時間の利用者は、左のグラフですが、1－2時間と比べて、社会参加、対人交流の場になっているという意味もあるかもしれません。それから、介護負担の軽減、医学的処置のニーズが高いです。サービス内容を見ると、口腔機能向上、医学的処置、栄養改善などが1－2時間に比べて割合が高いのが特徴的であります。

　８ページをごらんください。利用者の特性に目を向けてみますと、6－8時間の利用者は1－2時間と比較して、「要介護3－5」「85歳以上」「認知症を有する方」の割合が高いです。

　７ページの結果もあわせて考えると、サービス利用者が提供時間別に全く異なることがわかる。別の利用者が使っていらっしゃるという意味でございます。

　そして、その結果、９ページをごらんになってください。多少細かな図になっていますが、利用者の利用開始から３カ月後の項目別のADL変化を、6－8時間と1－2時間で分けて見てみました。その中で、特に効果が上がっている項目について、ここにお示ししますと、6－8時間は左上ですが、移乗、右上のトイレ動作の項目で、利用開始時に自立している割合が低かったのですけれども、３カ月後に改善した割合が高くなっています。言いかえると、これら移乗やトイレの動作というのは、項目としては、介護者の負担軽減の一助になっていることを物語っていると思います。

1－2時間、下のグラフですが、歩行や階段昇降などの活動や参加に直接つながる項目が改善されています。利用者が違えば利用目的や取り組みも変わり、求められる結果も違うことを示していると思っています。

10ページは、１人の利用者に対するプランをポンチ絵で表現してみました。6－8時間の場合です。

　中央の青い四角の中が基本的に提供しているサービスの内容です。これだけでは「通所で見てくれるから、自分の時間が作れて助かるわ」で終わってしまう。そんな中、通所リハで行われているリハビリテーションマネジメント、赤枠の部分ですが、医師の医学的管理のもと、診察や治療・処置、そして多職種協働で行われるアセスメントや各種検討、それから基本練習などがこの図の中、ちょっと小さいですけれども、含まれています。これらが提供されている。

　これらをリハ会議やサービス担当者会議を通して共通認識を持つことになり、ケアプランに準じた取り組みとして生かされて、そこで初めて「家でできることが増えたみたい。介護しやすくなったわ」につながるのではないかと考えています。

11ページは、1－2時間のポンチ絵になります。かかりつけ医と通所リハの担当医による連携のもと、退院・退所直後はもちろん、継続したリハビリテーションの提供、個別の機能訓練や基本動作訓練にとどまらず、グループ体操や自主的な訓練につながるような取り組みが基本です。従来型同様、赤枠では、リハビリテーションマネジメントとして具体的な活動の種類が、各種、個々のニーズに対応して実施されています。

　もちろん、通所リハの利用を継続するイメージよりは、次のフェーズに移行していくことが求められています。また、一旦終了した利用者が、例えば通所介護に移行したとしても、状況に応じて３から６カ月の間隔を置いて、アセスメント目的で通所リハを単発利用することもイメージできるのではないかと思います。これは、半田さんが先ほどお話しした話とも通ずるかもしれません。

　続いて、12ページです。まとめますと、従来型の利用者は、「要介護度3－5」「85歳以上」「認知症を有する方」の割合が高く、中重度者の在宅生活を支える医療的ケアが求められています。

　１日を通して食事・排泄・入浴などの実践場面へリハ専門職が直接かかわり、動作や介助の方法について助言を行うことで、居宅における介護や介助が楽になる効果があります。

　今後は、活動や参加に向けて、外出練習や居宅訪問など施設外のかかわりがより重要になりますから、一連の動作を確認する時間がより一層必要となります。通所リハのニーズは、短時間のみではなく、従来型と言われる6－8時間にもあることを御理解いただければと思います。

　最後に、要望をまとめました。

　私たちは、通所リハにおける質の担保のために、充実したリハ専門職の配置が必要と考えています。

　また、従来型は、中重度者の在宅生活を支える医療的ケア、家族の身体的介護の負担軽減などを提供するために必要なサービスです。多様なニーズに合わせて、短時間型だけではなく、個々の生活スタイルに合わせた利用時間の設定が今後も大切であると考えますし、やっと取り組みの効果が出てきたリハビリテーションマネジメントを今後も継続して実践できることを要望します。

　以上です。

　ここからは、訪問リハ協会の宮田さんにお願いします。

○宮田意見陳述人　訪問リハビリテーション協会の宮田でございます。訪問リハビリテーションの部分について、御意見を述べさせていただきたいと思います。

15ページをごらんいただきたいと思います。訪問リハビリテーションサービスの質の担保についての考え方についてでございます。

　訪問リハビリテーションサービスは、近年、増加が著しいことは、この分科会資料においても報告されております。このことから、急増しているサービスについての質の担保が各関係者から課題であるとも指摘されております。

　サービス提供の質の担保については、事業所としてはリハビリテーションマネジメントの遂行、個別にサービスを提供する療法士の育成の２つが考えられると思います。前者については、訪問リハビリテーションの論点にも係るところでございまして、業界団体として考えを述べさせていただきます。

　２の個別の育成については、卒前教育、卒後教育、事業所教育があろうかと思います。前者については教育制度の問題もありまして、こちらについては今回は発言を控えますが、何らかの改革が必要であろうと考えております。

　後者についての実態は、把握が不十分であるのですけれども、多くは療法士が２人から５人以内の事業所が多い実態があって、現場教育に関しては不十分である傾向は否めません。ただ、１つの方向性として、訪問リハビリテーション協会が試みている研修事業等々について御紹介させていただきたいと思います。

16ページをごらんください。提供の質の担保、リハビリテーションマネジメントの運用に係る課題については、この給付費分科会でも出されているところでございますが、この中で、1－1　リハビリテーションマネジメントに係る医師の関与についての課題、1－2　社会参加支援加算についての課題について御意見を述べさせていただきたいと思います。

17ページをごらんください。この資料については、さきの分科会でも示されており、より必要が高いとされているリハマネジメント２の届け出が低い実態があり、リハビリテーションマネジメントが十分進んでいない状態が見てとれるかと思います。

18ページです。リハマネジメント加算、特に２において届け出状況が14％と低い値にととまっていること。この理由として、さきの資料とあわせて、医師のリハ会議などへの参加が難しい状況があるということは、皆様、御承知のとおりだと思います。

　一方で、医師の指示がより詳細な場合、簡素な指示に比べてADLに有意な改善が見られるなど、医師の関与についての重要性は認められるところであろうかと思います。

19ページです。医師の関与についての課題ということですが、平成27年度の訪問リハビリテーションの適切な実施に関する調査研究事業、老健事業においても同様の結果が得られているのですけれども、リハマネジメントの効果そのものについても必要性を推進してまいったところでございます。

　現場では、医師のリハ会議（リハ計画書作成）に出席とか、本人への説明がなされるように、訪問リハスタッフ自身で時間設定の努力を重ねて会議開催を設定している現状はあるのですけれども、加算算定の結果からわかるように、医師のかかわりは極めて少ないのが現状ということでございます。

　リハビリテーションマネジメントの実施、特に医師の積極的な関与を望みたいのですが、この実施率を向上させるための仕組みをいろいろ工夫しているのですけれども、要件、仕組み等について総合的に御検討願いたい。例えばの話ですが、ICTなどの利用で会議・説明にテレビ的な医師の参加を可能にするなどといったアイデアもございますが、給付費分科会の議論にお任せしたいと感じております。

20ページは、資料が前後していますが、社会参加支援加算についての給付費分科会の資料でございます。社会参加支援加算を届け出ている事業所が低率である点は、課題であると感じております。

　家族・本人の希望という部分の右のグラフ、リハビリテーション利用者の継続希望が多いという部分はございますが、ケアマネジメントで多職種で出している結論なので、チームとしてどのように結論を出すかということも、非常に大事な方向性を決める内容であろうかと感じております。

　加えて、IADLが進まなくても、受け入れる社会とその受け皿があれば社会参加は可能であると考えておりますので、リハビリテーションはそこを援助するサービスの一つであると思っております。つまり、受け皿がないのか、その努力をサービス提供者側が十分できていないのかといったことも考えることが必要だと考えています。

　社会参加の定義づけとしては、家から出て地域社会の何らかの活動へ参加することという意味に捉えられますが、参加の本来的な意味はそれだけではなくて、家庭内の役割を持つという意味も質的な参加でありますので、こちらも報酬上算定することはなかなか難しいかもしれませんけれども、何らか考慮する必要があるのではないかと感じております。

21ページも平成28年老健事業に関するデータで、ｎ数が283で少ないのですが、終了ケースについて分析しております。４割は介護保険サービスの通所への移行ということですが、２割は地域での介護保険外の市町村及び住民の自主事業につながった結果を示しています。このような、より受け入れのバリエーションがふえることが、質の濃い参加につながる可能性があるということで、地域全体で努力することが必要なのではないかと感じております。

　最後に、22ページ以降、訪問リハビリ協会の取り組みということで、少し説明させていただきたいと思います。

23ページをごらんいただきたいと思います。

　右側の円グラフですけれども、訪問リハ協会所属の会員に限って、PT、OT、STとしてという左の円グラフがセラピストとしての経験を示してございます。10年未満が６割という状況でございます。

　右の訪問療養士というのは、訪問しているセラピストとしての経験ということですが、これも３年未満が５割ということで、経験の浅さは指摘されるところでございます。御確認いただければと思います。

24ページですけれども、当協会で４年前から認定制度を始めておりまして、臨床経験５年、訪問経験３年以上を実務の認定最低条件としております。５年の更新制度を求めて、協会認定ではありますが、469名の認定があります。

　次のページ、ごらんいただきます。カリキュラムに関しては、次のようになっていまして、認定基礎研修会、認定技術研修会、応用研修会とございまして、技術研修では救急救命処置、フィジカル・アセスメントなどの研修を、医師を講師に招いて、実技などにも力を入れてございます。

　最後のページですけれども、一番上の赤い字で認定療法士研修会と書いてございますが、ICFをシェーマ図にして分けて領域を示してございます。このように努力しているところです。さらに質を高くして取り組む必要性を強く感じている次第でございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　最後に、宅老所・グループホーム全国ネットワークの惣万様より説明をお願いいたします。

○惣万意見陳述人　では、始めます。富山型デイサービスとは。

　共生型ですけれども、２ページ目を見てください。「このゆびとーまれ」とは、平成５年７月に産声を上げました。どうして「このゆびとーまれ」をしたかといったら、１人のおばあちゃんの声でした。私は富山赤十字病院に20年間、看護師として働きました。退院許可が出たおばあちゃんが、私にこう言いました。「惣万さん、自分のうちながに、どうしてうちに帰れんがけ。畳の上で死にたいと言っとるがに、どうして畳の上で死なれんがて」。その言葉で看護師３人が立ち上がりました。昼間、ばあちゃんを預かれば、ばあちゃんはうちでずっと暮らすことができる。お嫁さんは働くことができる。看護師として何か力になれぬものやろかと思って、赤十字病院をやめました。

　私たちは、平成５年７月２日にしたのですけれども、最初の利用者はお年寄りだと思い込んでいた。それも認知症のお年寄りだと思い込んでいた。それが障害児であった。そして、お母さんが、この子が生まれてから３年間、１回も美容院に行ったことがない。その言葉に驚きました。

　では、３ページを見てください。「このゆびとーまれ」の理念は、「だれもが、地域で、ともに暮らす」。養護施設は、お年寄りだけで50人、100人、200人が住んでいます。知的障害者は、富山は380人の施設があります。私は、同じような人たちだけで一つの村をつくってはいけない、コロニーをつくってはいけないと、24年間言い続けてきています。なぜかというと、相乗効果がお互いに少ないと私は思っています。豊かな人間関係の中で人は育ち、喜びも大きい。一人一人が輝くのだと思います。

　４ページ目を見てください。「このゆびとーまれ」には、年間、たくさんの見学者が県外から来られます。最先端のことをしたね、画期的なことをしたねとよく言われますけれども、私たちのしてきたことは、最先端でも画期的でも何でもないです。当たり前、普通の生活をしているだけなのです。それを私は日本の文化であると言い切っています。

お年寄りは、赤ちゃんの顔を見ただけで笑顔が出るのです。

　次、お願いします。５ページもそうですね。認知症のおばあちゃんとよっちゃんです。おばあちゃんは、10年ぶりのキスだと言って、キスしています。

　６ページ目、障害の子とおじいちゃんです。

　７ページ目、見てください。この女性は脳性マヒの方ですけれども、このころは自立支援法ですね。自立支援法から介護保険に入っていった方です。

　８ページを見てください。この方は障害者ですけれども、胃ろうをしています。今、母親といろいろありまして、グループホームを希望していますけれども、グループホームがなかなか入れない状態です。胃ろうをしている方は、案外断られる。

　９ページ目を見てください。ALSの患者さんです。経鼻栄養しています。気管切開しています。たんの吸入もしています。しゃべれないです。だけれども、赤ちゃんを見たら、こんないい笑顔になります。

10ページ目、見てください。ここにウエルニッケ脳症の方がおられます。この方も最近、65歳の壁に当たりました。ですから、総合支援法から介護保険に移って、今、「このゆびとーまれ」にいます。

11ページ目、省略します。

12ページ目は、健常な子供と障害の子供が一緒に遊んでいて、健常な子が寝た。普通の当たり前の生活です。起きている子のほうが胃ろうをしているのです。そして、てんかん発作が起きる。これがノーマライゼーションだと私は思っています。

　次の写真を見てください。「このゆびとーまれ」の原点です。認知症のおばあちゃんが抱っこしています。ポーランドにもこの写真を持っていかれましたけれども、去年はドイツの認知症学会の研究誌にこの写真が出ました。

　次の富山型デイサービス発展の経緯は、また見てください。

15ページも特区の経過なので、見てください。

16ページ目、富山型デイサービスが制度になりました。平成18年10月１日です。１つ屋根の下でお年寄りと障害者が一緒に過ごしてもいいということを、国が初めて認めました。お年寄りは介護保険で、障害者の方たちは自立支援法。介護保険の指定のところに障害者が来られませんので、まだ基準該当です。

17ページ目、お願いします。グループホーム全国ネットワークですけれども、研究とかフォーラムを開いています。

18ページ目、見てください。共生デイサービスが全国に約1,500事業所あります。富山県下は126事業所です。

　次、お願いします。19ページ目、富山型デイサービスの理念は、年齢や障害に関係なく、誰もが地域で共に暮らせる町作りを考える。誰も排除しないで包み込むこと。

　飛んで、21ページ目。なぜ共生なのか。お年寄りは、子供と一緒に過ごすことにより、笑顔や言葉が出て体を動かす。何よりものリハビリだと思っています。

　それと、看取りを体験するわけですから、子供は人間の生命の限界を見ます。

　そして、よく言われたのは、22ページ目、ごちゃ混ぜのデイサービスは事故が多発するのではないか。決してそうではないとも言い切れないかもしれませんけれども、24年間で認知症で転倒して骨折したのは１事例だけです。うち、３カ所やっていますけれども、まだ１例もありません。

　国への要望ですけれども、23と24。簡単に言います。２つあります。

　１つの事業所内で高齢者と障害者・児が一緒にケアができるようにしてほしい。

　もう一つは、定員について、定員の範囲内であれば、１日当たりの利用者は柔軟にできるようにしてほしい。

　以上です。どうもありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、ただいま発表のありました団体の皆様方に対して、質問、意見がありましたら、お願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　発表ありがとうございました。

　それでは、幾つか質問をさせていただきたいと思います。

　まず、訪問看護７と言われる訪問看護ステーションにおけるリハ専門職の派遣の問題ですが、私は必要性についてはそのとおりだと思いますが、最近、不適切な事例といいますか、看護師との連携が十分とれないような例がふえていると言われておりますことに対して、どのように対応するおつもりがあるのかをお聞かせいただければと思います。

　２つ目は、生活行為向上リハビリテーションですが、これが必要だということは私もそのとおりだと思うのですが、なかなかふえないことに対して、どのようにしたらふやせるとお考えなのかを聞かせていただきたいと思います。

　３つ目は、いろいろな団体から研修体制についての話がありましたが、最近、リハ専門職がふえてまいりまして、大規模な施設だけではなくて、小規模なところに少人数で勤務される方もふえてきているのですが、そうした方々になかなか目が届いていないのではないかと考えられます。私の地元の茨城では、卒後５年までの方を底上げするような研修を地域リハ支援体制を使ってやろうという話もあります。

　ただ、そうしたことは、本来はリハ専門職団体がやるべきものではないかという気がするのですが、それに対してどのようにお考えなのか。上を目指す研修は、訪問リハみたいに認定とかをおやりになっているようですが、底上げの研修について、どのようにお考えなのかをお聞かせいただきたいと思います。

　それと、惣万さんについては、富山型デイサービスですが、これは私自身、かつて見学させていただいて非常に感銘を受けましたけれども、小規模性という意味で、宅老所、小多機とつながっていったわけです。私は、通いの人数の柔軟化は必要だと思いますけれども、登録人数や通いの定員は、どのぐらいまでが妥当だとお考えなのか。どんどんふやしていっていいものなのか。29人までになったのですけれども、小規模性というのは、ケアを考えた上で、どのぐらいまでが妥当、適切と考えているのか、御意見を伺えればと思います。

　以上です。

○田中分科会長　それぞれの質問にお答えください。

○中村意見陳述人　ありがとうございます。

　不適切な対応という御指摘をいただきました。量的に非常に少ないと認識しております。ほとんどの事業所は、98％近くはしっかり連携をとっている。残りの３％がそういう事例だと思っています。協会としてもこれは非常に遺憾に思っておりまして、都度、そういうことがないように指導していっているところです。これは、PT協会、OT協会、ST協会、ともにそういうことをしております。それが１点目です。

　研修体制の充実については、半田会長より。

○半田意見陳述人　きょう昼からカリキュラム検討会、理学療法士、作業療法士のものがあるのですけれども、実は17年間、変わっていなかったのです。理学療法士、作業療法士の教育は、どちらかというと医療保険下における教育しかなされていなかったのです。これを変えることによって、生活行為の話についてはかなり進展するのではないかと期待しております。

　それから、２つ目の研修についての御質問があったのですけれども、以前、鈴木委員に御相談申し上げたように、本会、組織率78％、15万人のライセンス所有者の11万人ぐらいを集めているのですけれども、研修会をやっても来ない者は徹底して来ない。ここをどうするかという問題が、これはいろいろな団体も共有する問題かと思うのですけれども、これを改善しようとしたら、一定の研修を終えた者に対してインセンティブをつけない限り、難しいのかなと思っています。

　もう一つは、この前、鈴木委員にもちょっと御相談したように、経営者たちにもそのことを理解させないと、我々の場合、理学療法士の研修会がありますから来ませんかという案内が中心になりますので、経営者たちと一緒になって研修会を組み立てる。これをやることによって研修会参加者が若干ふえるのかなと期待しております。

○中村意見陳述人　生活行為向上リハビリテーションについては、鈴木委員が御指摘のとおりであります。今回発表しましたように、宮城県のＳ事業所ではこの取り組みをされています。事業主さん、経営者がそういう方針をしっかり理解して取り組んだ好事例があるということです。ただ、Ｓ事業所はここまで来るまで、開設当初から自立支援ということを前提に、地域づくりをケアマネジャーさんとも連携をやってきたという実績があります。そういう意味では、こういう好事例をどんどん広報していくことによって取り組みをふやしていきたい。こういう実績を上げていきたいと思っています。

PT、OT、STにつきましては、本当に大切な仕組みだと思っておりますので、これに資する質の担保のために研修をやっている状況でございます。

　以上です。

○斉藤意見陳述人　生活行為は、生活行為向上リハのことですが、私が報告させていただいた６ページを見ても、生活能力の維持・向上に重きを置いているところがすごくふえてきているのです。リハマネ加算の２がとれないと、この加算がとれない仕組みになっています。しかし、やっていないのかといったら、やっているのですが、加算の算定にまでは結びつけていないというのが現状だと思うので、ここの部分の算定のあり方というのは、少し見直しが必要なのではないかと思っています。

　以上です。

○田中分科会長　惣万さん。

○惣万意見陳述人　富山を見ていましたら、共生型をやっているところはお年寄りの利用者がだんだん少なくなって、どっちかというとニーズが障害者・障害児が多くなってきています。小規模と言っていますけれども、私たちの全国の仲間は10人から20人程度ですけれども、私がやっているデイサービスは定員が18人と22人と15人の３カ所をやっています。

　それで、この共生型、その日によって障害者の数も違ってきますので、できたら自分がやっている数もあるけれども、22人ぐらいかなと思っています。余り多くしないほうがいいのではないかと思っています。

○鈴木委員　わかります。別の方も二十二、三人と言っている。それは登録ではなくて、定員ですね。来られる方が二十二、三人ですか。

○惣万意見陳述人　１日に二十二、三人利用ということ。

○鈴木委員　登録もですか。

○惣万意見陳述人　登録はまた別です。例えばお年寄りでも、１週間に１回しか来ない人もいるし、５日来られたり。その日の人数が定員ですから。

○鈴木委員　ちなみに、惣万さんのところは登録されている方はどのぐらいいらっしゃるのですか。

○惣万意見陳述人　正確に言えませんね。障害者と障害児の登録がかなり来ています。正確な数字は知りませんけれども、富山のお年寄りだけのデイサービスの稼働率は多分60％から70％だと思います。ということは、お年寄りのデイサービスの空きがあります。富山県は、なるべく共生型にしていきなさいと知事が示しているのですけれどもね。

○鈴木委員　わかりました。

○田中分科会長　武久委員。

○武久委員　リハビリテーションは、専門学校があって、専門の国家資格があるわけですから、その人たちがいるところのデイケアが、原則的にはいないデイサービスよりも自立支援的な効果は高いというのは当たり前で、これは前の介護給付費分科会でも、デイケアの症状改善が30％で、デイサービスは10％というのがはっきり出ておりますけれども、デイサービスでもPT、OTを配置しているところも中にはありますし、専門職が一生懸命頑張って自立支援をやるということは一番いいことですけれどもね。

　ただ、デイケアは医療系のところしか実際はできない。福祉系とか民間は、幾らやろうとしてもデイケアはできないのですけれども、中村さんの中にも多少あったかと思いますが、例えばデイサービスでPT、OTが別にいて、付加的にリハビリをした場合には、別の評価があればというお考えなのか、それともデイサービスは機能訓練という、余りリハビリが得意でない人たちが主体としてやるところで、PT、OT、STの専門職はきちんとしたデイケアでやると分けていらっしゃるのか。

　基本的に今の給付費の感じでは、デイサービスとデイケアの要介護度による報酬の差が、効果ほどはないと私は見ているので、効果があれば、それはもう少しリハビリ専門職の行ったことに対してのアウトカムがあれば、そこでは差をつけていくべきではないか。場合によっては、デイサービスしかない地域では、デイサービスに行っているとPT、OT、STの訓練は受けられないので、効果のアウトカムが少ないというのであれば、デイサービスにPT、OT、STが付加価値で外付けで入るということも考えられるかと思いますけれども、この件について中村さんと斉藤先生のお考えをお聞きしたいと思います。

○中村意見陳述人　PT、OTのいないデイサービスには外付け機能があって、そこに支援するという観点から評価して介入するという仕組みがあったほうが、私はいいのではないかなと思っております。

○斉藤意見陳述人　この話は、もう20年ぐらい前からずっと議論し続けていて、実際にデイサービスにリハの専門職を置いているところも結構あります。置いているところもあれば、リハの専門職がやっているデイサービスもあって、ちょっとニュアンスが違ってくるのかなという気がする。どっちがどうというわけではないですけれどもね。ただ、現実的に今、私たちの法人で短時間の通所リハをやっていて、その短時間の通所リハを終了した後にデイサービスにつながることもありますが、私たちの法人のデイサービスではなくて、民間のやっていらっしゃるデイサービス。そこにはリハの専門職がいるので、そこにつなぐということをここ１年ぐらいで始めました。

　そこは複数の事業所を経営されているので、リハの専門職がいないところもあるのですが、評価のことを時々お互いに話したり。例えば、PTさんが１人しかいないということで、デイサービスのほうでちょっと不安だと。デイケアのほうで、１日でいいから評価をしてくれないかということで、デイケアで評価をして、その結果をもって、またやってもらうという中で、リハ職同士のつながりをつくっていくというのは、結構効果を上げているように思います。ですから、どう共存していくかということが大事なのかなと。

　それから、もう一つ、デイサービスが少し偏り始めていて、以前あったデイサービスの役割とはちょっと違ってきていて、介護予防的な役割のデイサービスがふえてきているように思います。介護保険が始まる前からあった認知症専門のデイサービスであったり、あるいは本当に小規模でその地域の人たちに限定したものであったり、デイサービスがいろいろなパターンのものがもう少し反映できるようにしていかないと、全てがリハビリテーションではないのではないか。そこのところは常日ごろ思っています。ただ、セラピストがいることで効果を上げているデイサービスもあることは事実ですから、そこはどう連携をとっていくかだと思います。

　先日は、逆にデイサービスの場に来て評価してほしいと依頼され、こちらから出向いて評価するようなケースも出てきているので、セラピストが有効的にどう動くかということを考えて制度設計する必要はあるかなと思っています。

　以上です。

○田中分科会長　では、佐藤委員、東委員、田部井委員、お願いします。

○佐藤委員　ありがとうございます。

　各御発表の団体の方々、どうもありがとうございました。

　特に、３療法士会のほうから、資料の１枚目に理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の法的位置づけを明確に示していただいたということは大変重要だと思います。以前に医師の方の指示のもとにケアマネジャーへのテキストづくりに参加させていただいた経験からいっても、多くの国民やこれを必要とする方たちに、その役割が明確に正確に伝わることが重要だと思っております。

　その一方で、本日、STの方から口腔・栄養「機能」という言葉が出てきて、この言葉は今まで療法士会の皆さんと連携しながら出てきた言葉としては、「管理」であって、どうなのか。きょうは資料を出していないというお話でございましたので、どこに、どういうふうに使われているか、私のほうで確認できないのですが、STとして、この口腔・栄養機能という言葉をどういうふうにお使いになっているのか、ちょっと教えていただければと思います。

○内山意見陳述人　先ほどの言葉は、平成27年度の介護報酬改定の骨子に使われた言葉そのままですので、どういうふうにかかわるかというと、施設での経口維持加算であったり、経口促進加算であったり、そういうものに言語聴覚士が関連職種とミールラウンド、カンファレンス等々でかかわっているのかなと思っております。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　認知症の人と家族の会をやっている者です。

　私どもは、介護家族として、あるいは本人として、認知症を持ちながら生きていくことを実現していくことを考えているわけですけれども、まだ古い概念にとらわれているのか、職種を持ってワーカーさんとして活動していらっしゃる方を１つまとめた協会さんのお一人で結構ですけれども、認知症のリハビリテーションということをどういうふうに考えておられるのか、教えていただければありがたいと思います。

　私どもは、家族として、１人の人として丁寧に接することであるとか、もう少し発展しまして、その人が何を願って、今、生きているのか。それを実現することで、その人の生活全体を豊かにする介護をしよう。いわゆる介護という立場から臨んできたと思います。そういう介護という側面から見て取り組んでいる。では、リハビリテーションはそういうことにどのようなかかわりを持って取り組んでいただけるのか。

　それから、もう一つは、最近は非常に早期に発見されて、社会的な発言もできますし、あるいは仕事も継続できる人も登場してきている。そういう状況が生まれている中で、専門職として認知症リハビリテーションということをどういうふうに位置づけて取り組んでいかれようとしているのかということを、代表で結構ですので、聞かせていただければと思います。それが１つと。

　それから、リハビリテーションというのは、よくするということが前提になっていますので、多分、介護の世界とはまた違う認識があると思いますけれども、インセンティブ、よくなったら何らかの報償があるというと言い方が悪いですけれども、それがある。この給付費分科会で議論されているインセンティブということについて、皆さんのような資格を持っておられる方はどんなふうに見ておられるのか、ちょっとお聞きしたいと思います。

　もう一つ、生活向上リハビリテーションと関連するのかもしれないですけれども、訪問介護における生活援助ということがあるわけですけれども、そのことが今、給付費分科会でも議論されているわけですけれども、皆さんの立場から生活行為あるいは訪問介護の生活援助ということをどんなふうに見て、どんなふうに生活行為向上にかかわろうとされているのか、代表の方で結構ですので、聞かせていただければと思います。

○田中分科会長　３点ありましたね。お願いします。

○中村意見陳述人　田部井さん、どうもありがとうございます。平素から大変お世話になっております。

　認知症のリハビリテーションということですが、リハビリテーションはその人の生活継続ということが前提だと思います。ですから、認知症になっても、その人がその人らしく生活が継続できる、それが第１だと思います。リハビリテーションの立場から言いますと、継続できなかった理由を解析し、分析し、なぜできないかを見える化します。

　あと１つ、では、それはどうやったらできるかということですね。残っている能力を正確に評価して、どういう手順でそれがカバーできるかというプログラムを立てるということですね。その中に、御本人さん、御家族さんに対するアプローチもありますし、環境に対するアプローチ、地域に対するアプローチも含まれると思います。

　ですから、できない理由を分析して、残っている能力をいかに活用するかを考えて、それを一緒にしながらできなくなった行為をできるようにする。もしくは、できなくなったとしても代替手続を考える。そういうことの繰り返しが認知症のリハビリテーションだと思っております。ですから、PT、OT、STだけでできるのではなくて、利用者の方もそういうことを理解し、共有してやっていくことがまず大事だと考えております。

　あと１つ、生活介護についてのリハ職の関与だと思いますが、リハ職はどこまで行っても自立支援です。できなくなったから、それを解決するという答えをすぐ与えるのではなくて、なぜできなくなったかを御利用者の方と、それはヘルパーさんともそうですが、共有して、どうやったらできるようになるかということを一緒に考えてケアの内容を変えていく。そういうことがリハ職の介護に関する重要な役割ではないかなと思っております。

○半田意見陳述人　介護職の方とリハ職のコラボレーションをして介護をやっていくということで、今、二、三カ所で実験的にやっています。そうした中で、１つの目的、介護職の方々の腰痛をどう減らすかということも大きなこと。

　もう一つは、入所者たちのゴールをどうするのか、あるいはいろいろなことをやった結果、今、一時的な報告しか聞いていないのですけれども、介護職の人たちが目標が非常にはっきりして、仕事が楽しくなったという報告は聞いております。ただ、トータルして報告を出すまでに至っておりませんので、今、実験といいますか、コラボレーションして一緒にやっている最中です。おもしろい結果が出たらいいなと期待しているところです。

○中村意見陳述人　インセンティブのことですが、社会参加支援加算というがありますが、あれは結果についているわけですが、専門職としてはなぜそうなったかということを見える化して、それを普及していくことが大切なことではないかと思っています。社会参加支援加算自体は、非常にいいシステムではないかと思っています。

　以上です。

○田中分科会長　お待たせしました。東委員、どうぞ。

○東委員　今、田部井委員から出た認知症のリハビリの件ですが、私も大変大事な視点だと思っています。今までリハビリの分野では、認知症というものがあっても、そこに意識を余り置かずにやってきたということもあると思います。今後のリハビリは認知症ということを常に念頭に置いてやっていかなければいけないと思います。また、認知症の介護においても、リハビリの概念を持った上での介護ということが今後は必要になると思います。今、田部井委員からご発言がございましたので、少し意見を言わせていただきました。

　それから、意見１つと質問１つです。資料４の通所リハビリの資料で、先ほど斉藤意見陳述人から大変すばらしいデータをお示しいただきました。６ページの「利用ニーズの変化」でございますが、「身体機能の維持・向上」から「生活能力の維持・向上」へニーズが変化しております。まさしくこれは、「ICIDH」の障害の程度から「ICF」の生活機能というところに目を向けたサービスに変わっていったということが如実に示されている、すばらしいデータだと思っております。

　それから、９ページ「利用開始から３ヶ月後のADL変化」をご覧下さい。「移乗」「歩行」「トイレ動作」「階段昇降」、まさしく生活機能がどういうふうによくなったかというのが出ているわけでございます。これを見ると、通所リハビリの6－8時間の提供で生活機能が明らかに改善しているというのがエビデンスとして出ていると思います。通所リハビリの6－8時間は要らないのではないかという意見もお聞きしますけれども、急性期とか回復期のリハビリと生活期のリハビリは、私は違うと思っています。

　生活期のリハビリを、急性期・回復期と同じような視点で見ると、1－2時間集中的に提供すればいいとなってしまいます。しかし、生活期を担っている者としましては、生活機能を見たときに、通所リハビリの6－8時間の提供は、ただ専門職のリハビリだけでなくて、生活全般にわたってリハビリを概念に置いたケアを行っていると理解していただきたいと思います。

　８ページ「利用者の特性（提供時間別）」にもありますが、通所リハビリの6－8時間の利用者は、1-2時間の利用者と比較して、要介護3－5、85歳以上、認知症を有する方の割合が高いということがわかっています。先ほど申し上げたように、このような方に対して短時間のリハビリをしておしまいということではなく、6－8時間を通じて生活機能を再建する、支えるということが非常に重要だと思っています。

　次に資料３の３士会の資料について質問でございます。最後の20ページ、まとめの３つ目でございます。訪問看護ステーションの理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を、総合事業等に活用すると書いてございますが、老健施設や通所リハビリも、これからはPT、OT、STが総合事業等にどんどん協力していかなければいけないと思っております。訪問看護ステーションに限られた理由をちょっとお聞かせいただきたいと思います。

　それから、同じまとめの下から２つ目、生活行為向上リハビリは先ほどから出ておりますが、私もすばらしい制度だと思っていたのですが、算定が全国的に本当に少ないと思います。どうお考えかお聞かせ下さい。私の方には、単価が高過ぎて利用を控えているとか、ケアマネが生活行為向上リハビリを知らない方もいるなど、いろいろな情報が寄せられています。生活行為向上リハビリの算定が少ない理由について御意見を聞かせていただけたらと思います。

○中村意見陳述人　東委員、どうもありがとうございました。

　言われるとおりだと思います。地域の窓口となるところがリハビリテーション事業者かからも、病院からも、老健からも同じような機能で出ていったら、まさに地域包括ケアが進んだと思っています。ぜひそのようになってほしいなと思っています。ここでつけましたのは、この中で訪問看護ステーションからのPT、OTが話題になることが余りなかったので、特にここを強調させていただきました。思いは東委員と一緒でございます。そういう理由でございます。

　生活行為向上リハビリテーションについては、言われるとおりですが、さっきのＳ事業所の見守りの経過を見てみますと、通所リハと通所介護と連携しながら進めている。通所リハを２回して、通所介護を１回入れて、説得しながら通所介護の量をふやしていって、最後は通所介護にバトンタッチしていく。そのためには、通所リハと通所介護の内容を相互理解しながらやっている。地域の資源をうまく活用する、連携していくという背景があると聞いています。当然、施設の理解、ケアマネさんの理解というものがあってこそ、こういうものが成り立つということですから、そういうことを努力したらきっとできるのではないかと思っています。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　あと、一、二問の時間ですが。

○半田意見陳述人　今の質問にちょっとよろしいですか。

○田中分科会長　いいですよ。

○半田意見陳述人　6－8時間の話があったのですが、短時間かどうかという話ではなくて、理学療法、作業療法、言語聴覚療法が生活を変えるというのは、繰り返し練習させるしかないのです。特別な方法があるわけではなくて、より合理的な方法を繰り返し練習させることしかないのです。そう考えたときに、一定の時間が必要なことは私は当然だろうなとお聞きしました。

○田中分科会長　では、時間を短くお願いします。順番に行きます。瀬戸委員。

○瀬戸委員　３療法士会の資料の30ページで、通所介護の評価で専門職配置の評価を求めるという提案があります。ここにも書いてありますが、専門職が配置されているのは３％ということですので、ストラクチャー評価として３％に評価をつけること自体にはかなり無理があるかと思います。先ほど議論が出たように、専門職がいなくても、外部からの専門職がかかわることを評価するという評価の方法があるのではないかと思います。

　それから、通所リハの長時間の利用に関して、実態としてはよくわかりますけれども、通所リハの運営基準というか、指定基準上の基本方針にはレスパイトは実は入っていないのです。これは、それこそ20年前からの議論の続きかもしれませんが、通所介護と通所リハの役割分担をしっかりしないと、利用者はどちらをどう使ったらいいのかということになってきます。そこのところは、この議論は今後必要なのではないかと思っております。

　それから、リハビリテーション特化型云々のデイサービスの話も出ていましたが、前回もちょっと言ったのですけれども、最近、入浴特化型というのも出てきておりまして、通所介護の基本方針から言うと、その特定の機能だけに特化されたものがデイサービスとして本当に有効なのかということは、この分科会でもうちょっと議論が必要かなと思いました。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　先ほどは質問だけでしたので、時間がないとのことですが、３点ほど意見を言います。

　１つは、通所介護の話ですが、皆さんの意見を聞いておりましても、これまでの議論を踏まえても、通所リハと通所介護、それぞれの機能分化を図ることがひつようです。通所リハにおいては、短時間は軽度者にはよいですが、中重度者もいらっしゃるわけですから、長時間、6－8時間も必要ですけれども、そこで何をやるかが重要だと思います。これは通所介護においても同じだと思います。

　それから、リハ専門職の地域への派遣についてですが、訪問リハというよりも、この場合は対象が集団になってくると思いますので、地域リハ推進体制を使って、医療機関と自治体の契約に基づいて業務の一環として派遣し、それに対する費用は地域リハ活動支援事業から医療機関に支払う。それらの仕組みを活用すべきではないかと思います。

　それと、リハマネ加算の２がなかなかとれないということですが、医師の関与がなかなか難しいことについては、ICTの活用が考えられると思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　齋藤委員。

○齋藤（訓）委員　これから地域で労働力人口が非常に減少していくので、どこに所属していても地域の人材であるという考え方でいかなければいけないと考えておりますので、理学療法士等の団体が出された資料20ページにあります、訪問看護ステーションで働く理学療法士等を地域で外付け機能として活用というところは、先ほど東委員がおっしゃったように、訪問リハや、ほかの事業所でも同様のことができるのではないかと考えております。

　それから、20ページの４つ目の考え方ですね。重度の要介護者であっても、離床を進めていけば生活のクオリティーが非常に上がることについては同意見です。ただ、先ほど鈴木委員からも出ましたように、看護とリハの連携がなかなかうまくいっていないという事例が訪問看護の中でも出ておりまして、訪問看護の事業所から理学療法士等は訪問看護の一環として行くわけですけれども、看護師が計画作成や評価になかなかかかわっていないというケースが出ているので、計画書を一緒に立てるとか、報告書を統一するとか、初回の訪問は必ず看護師が同行するとか、そこはやり方としては少し工夫が要ると考えています。

　それから、通所リハの6－8時間のところですけれども、最初、使い始めは、半田先生がおっしゃったように、何度も何度も繰り返し練習ということはあると思いますけれども、リハ専門職がやっていることを日常のケアの中に内包していけるよう、徐々に介護従事者にもリハの技術を移転していくということが、これから必要になると思います。これを含めてチームでケアするという考え方は理解するのですけれども、リハ専門職がかかわっていく度合いというのは、始まりのときと終了のときで濃度が違うのではないかと感じておりますので、そのあたりも少し検討が必要なのではないかと考えました。

　最後、惣万さんにもう一度確認でございますが、利用者定員の考え方です。今だったら29名という状況ですけれども、定員を障害者何名、高齢者何名とがちっと決めないでほしいという御希望だと考えてよろしいでしょうか。

○惣万意見陳述人　そうです。１日、もし定員20人なら20人で、その日によってニーズが違うので、例えば土日だとお年寄りはほとんど来ていなくて、障害者・障害児の利用が多いのです。だから、その日によって、例えばお年寄りが10人、障害者５人、障害児５人という定員にしたら、定員は守りますけれども、それをしてもらったほうが私たちはありがたいのです。

○齋藤（訓）委員　わかりました。なので、登録定員そのものも障害者と高齢者の人数をがちっと決めないでほしいという考え方でよろしいかということをお伺いしているのですが。

○惣万意見陳述人　登録そのものはたくさんでもいいのではないですか。例えば、障害者も、「このゆび」に登録しても、ほかのところに幾つも登録したりしていますので、登録で制限されたら、また困るのです。お年寄りだって、そうです。「このゆび」ばかり来ているわけではなくて、ほかのところも行っている。登録数と利用数は違うと思いますので、そこもお願いします。

○田中分科会長　稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員　宅老所に関してです。介護保険の始まる大分前から、ノーマライゼーションであったり、共生型であったりというのがわかりやすく示されて、現在、いろいろな介護サービスの中に、脈々とそういった実践や考え方が生かされているのではないかという意味では、大きな貢献をされてきたと考えます。

　そこで質問ですが、現在、例えば、機能の向上とか介護度の改善といったものにより事業所を評価する、ということが話し合われているところですが、そういったことに対しての御意見等ありましたら、お聞かせいただきたいと思います。

○惣万意見陳述人　私は、暮らしだと思っているのです。それで、いろいろな加算とかありますけれども、私が思うには、今度、共生型のデイサービスができてくるわけですけれども、デイサービスが全国に６万カ所あるのですか。そうしたら、寺の数ほどですね。今、寺がその機能を余り果たしていないので、まちの拠点になっていけばいい。いかに地域とつながっているかの評価のほうが、私はありがたいのです。地域のニーズを拾って、どう対応しているかとか、相談事業もやっているかどうかとか、その評価のほうが私はいいと思います。

　地域にはいろいろな人がいる。お年寄りの認知症だけではないのです。障害者だっているし、１軒のうちに、認知症の人、精神病の人、障害児がいるのです。では、その人たちがどう生きていくかという評価は誰もしないし、窓口が１本でないから、例えば寺町のことを考えたら３カ所に相談に行かなければならない。そして、３カ所から答えが来る。では、この人たち３人がどう生きていけばいいかということを誰も真剣に考えてくれない。そうかといったら、３カ所から同じ書類が来る。だから、ある意味では地域単位で考えていかないといけないのではないか。

　ですから、デイサービスがこれほどたくさんあって、まして選べる時代になってきたのです。これは、事業者にとっては苦しいかもしれないけれども、サービスを受ける人にとっては選ぶことができるのです。ですから、ある意味ではいい社会になってきたなと思います。だから、私は、地域、例えば富山県のある市で、言いませんけれども、お父さんが亡くなっていた。精神病の娘さんが亡くなっていた。重い知的障害者の３人が亡くなっていたのです。でも、個人情報を守ったと市役所は言います。そうではないだろう。３人が生きていてこそ、個人情報を守ったことになるだろうと思います。だから、福祉は地域福祉から入っていくべきだと私は思っています。対象者別ではないと思います。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　最後に、石田委員、どうぞ。

○石田委員　２つのパワーポイント、まず、PT、OT、STの活用に２つ、それから通所訪問リハのほうに２つ質問させていただきたいと思います。

　活用のほうですけれども、５ページになります。訪問看護ステーションにおける理学療法士による訪問の課題ということで、買い物、交通手段の利用というところに課題を設定している現状があるということを御提示されましたけれども、これで何が言いたいか、何が必要なのかということの説明を加えていただきたい。だから何なのかということがわからなかったものですから。ここが１点と。

　それから、参考資料の一番最後になります。理学療法士等を配置されていない事業所は自立度の改善がないというか、低いというための参考資料なのですけれども、ここに変化なしというデータがございます。変化なしということについて、どのように捉えていらっしゃるかということ。よく維持・向上と言いますけれども、維持ということであれば、この変化なしということはプラスに捉える場合もあるかと思うのですけれども、その辺と、この捉え方について、どのようにお考えなのか、そこをちょっと教えていただきたい。これが２つです。

　あと、通所訪問リハにつきましては、20ページになります。社会参加支援加算の件です。この右側のデータで、利用者のリハビリテーションのゴールが社会参加になっていないというところに高いパーセンテージが上がっているのですけれども、そのゴールに設定されている社会参加の捉え方というのが、何度か私もこの場で聞かせていただいたことがあるのです。イメージで言いますと、社会に出て、みんなと一緒にボランティア活動をするというような、非常に理想的な形ですが、これはむしろあり得ないぐらい、現実とは離れていると思っています。ですから、この辺の社会参加について、その下のもっと受け皿をということも含めてですけれども、御意見をお伺いしたいということと。

　最後に、データの23ページにあります。訪問リハの職員の方のパーセンテージが出ておりますけれども、訪問療法士としての経験は３年未満の方が多いということですが、実際にこういうPT、OT、STの方が訪問になる場合は、現場で経験を踏まれた後で訪問に移行されるのか。それとも、１年、２年であっても、最初から訪問という形でトライされるケースもあるのかどうか、そこをお聞かせいただきたい。

　以上４点です。済みません。

○田中分科会長　手短にお答えください。お願いします。

○中村意見陳述人　資料５について、何が言いたいのか。

　１点であります。斉藤正身先生が言われたようにニーズが変わっております。そのニーズに応えるようにするためには、訪問看護は居宅で行うことになっております。どこでも、そのニーズに合った、買い物とかができるような仕組みに変えていただきたいというのが要望でございます。

○半田意見陳述人　資料32ページの変化なしというのをどう捉えているかというと、対象が高齢者ということを考えれば、維持できるというのもなかなか大変なことなので、前向きに捉えていきたいと思っています。

　それと、もう一つ御質問があった理学療法士に限った答えになりますけれども、卒業したてで訪問等に行っているのですかという御質問があったのですけれども、多く行っています。そこが我々の１つ大きな課題だと思います。病院であれば、医師がいて、ナースがいて、いろいろな中で仕事をするのですが、訪問は１人きりなのです。新卒の人が行ってやれるほど簡単なことではないという認識は持っております。

○中村意見陳述人　そこで１つ補足ですが、18ページ、19ページに、質の担保のためにこのような研修会をしているということであります。協会でもやっておりますし、各都道府県でも組織的にやっていまして、19ページに２万3,937名が研修を受けて質の担保を図っているということでございます。

　以上です。

○田中分科会長　もう一つの質問は、こちらですね。

○宮田意見陳述人　御質問ありがとうございます。

　社会参加支援加算について、社会参加の定義づけというか、意味づけということで御質問いただいたと思いますが、ちょっと早口で恐縮だったのですけれども、先ほどもお伝えしたかと思います。社会参加支援加算については、どちらかというとイメージとしては、地域社会に出ていく、外出してどこかの場所に行く、そこで活動するというところにつなげていくというイメージがあると思いますけれども、そうでない方も非常にたくさんいらっしゃる。では、そういう人たちは全然評価されないのか、参加できないのかといったら、決してそういうことではないと考えます。

　もちろん、どんな重度の方であっても、皆さんの中でわざわざ言うのはあれですが、それぞれの家庭の中で役割を持ったり、そういうことを回復していく。そういうことを支援するということが非常に大事だと思いますので、そういうことも十分参加だと思います。ただ、この社会参加支援加算については、先ほど前者のほうで設定されているので、後者の意味でも、加算をつけるかどうかはともかくとして、何らかの形でそういうことはもっと広く推進していかなければいけないのではないかなと思っております。

　それから、もう一つの御質問ですけれども、23ページのほうで療法士の経験ということでございますが、３年未満が多いということですけれども、訪問に出るのに現状はどういうふうに訪問ということで出てもらうかということですけれども、例えば病院等々に併設している場合は、済みません、統計をとっていないので、印象です。多くは病院の中の病室とか外来とか、そういったところで対応して何年かしてから訪問に出ていく。何年か習練してから出ていくということが、順当にするにはそういう対応をしていると思います。

　ただ、これだけ訪問の数がふえてございますから、実態は、もしかしたらそうでない事業所については、１年目、２年目を雇用したりということもあるのではないかと感じておるところでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　事務局、会場の関係は10分ぐらい大丈夫ですか。

○鈴木老人保健課長　はい。

○田中分科会長　では、もう一つ議題がありますので。

○斉藤意見陳述人　１つだけいいですか。このままだと帰れないので。

　レスパイトの話があったので、レスパイトは目的にないではないかと言われても、では要医療で中重度の人たちはどこへ行けばいいのか。目的にあるかどうかではなくて、結果として、そのことも補塡できるよという意味合いはあると思うので、そういう人たちは入所すればいいのか、入院すればいいのかという短絡的な話ではないと思うので、このところは必要なのではないかというのがどうしても言いたかったこと。

　もう一つ、齊藤さんと前、隣に座っていたので、こうやって相向かうのは初めてかもしれませんが。6－8時間での専門職のかかわりですが、ずっと専門職がかかわっているということはあり得ないですし、10ページに１人の利用者に対するプランのポンチ絵を描いたものを見ていただくとおわかりだと思いますが、利用中にいろいろな生活場面が訪れて、その生活場面に直接かかわっているのは介護職であったり、看護職であったり、かかわっている中で、リハの専門職が訓練だけではなくて、私は評価に入っていることのほうが多くなってくると思います。

　ですから、初めは訓練かもしれませんが、それがうまくできているかどうかという評価の目で入ってくる。その濃淡があるから、この6－8時間が必要なのかなという。その都度、ニーズが変わってきますから、それを見ながら。本当に通所リハがなくてもいいということになれば、デイサービスのほうに移ることを考えていただいたらいいかなと。

　済みません、言わせていただきました。

○田中分科会長　最後、言わないと気が済まなかった。ありがとうございます。

　御出席いただいた団体の皆様方のヒアリングは、ここまでといたします。皆様におかれましては、大変貴重な御意見をいただき、ありがとうございました。ここで後ろの席にお移りいただけますか。

　次に、議題２「その他」として、外国人技能実習制度を取り上げます。事務局より報告がありますので、説明をお願いします。

○武井高齢者支援課長　高齢者支援課長でございます。お手元に資料６「技能実習『介護』における固有要件等について」という資料をお願いいたします。

　表紙をめくっていただきまして、１ページでございます。こちらは、いわゆる技能実習制度に関する法律の概要でございます。技能実習の適正な実施や技能実習生の保護を図るため、技能実習計画の認定や監理団体の許可の制度を設けるなどの所要の措置を講ずる法律の改正を行ったところでございます。

　そのページの下に施行期日という欄がございますけれども、この法律は平成28年11月18日に成立しまして、同月28日に公布されておりますけれども、施行期日が29年11月１日とされております。

　この制度改正とあわせまして、資料の２ページでございますが、対象職種としまして介護が追加されることとなっております。介護につきましては、対人サービスであるという特性に基づくことから検討しないといけないということで、下のほうに書いてございますけれども、本体制度の見直しでの対応に加えまして、介護固有の要件を定めることとしておりまして、職種追加のときまでに詳細な設計をすることとされております。

　ページをおめくりいただきまして、３ページに介護職種の追加に当たっての要件設定の一覧がございます。

　例えば、２番にございます必要なコミュニケーション能力の確保に関しまして、入国時には日本語能力N3が望ましい。ただ、N4程度が要件とされることなど、いろいろな要件が設定されております。

　また、３番におきましては、それぞれの節目に応じて到達水準を確認するといった仕組みがございます。

　また、４番では、介護職種の追加に当たりましては、訪問系サービスは対象にせず、施設系サービスのみを対象とするということが考えられておりまして、また、５番にありますように、適切な実習体制の確保ということで、受け入れ人数の上限とか算定基準がございます。

　また、６番には、日本人との同等処遇の担保など。

　こちら、一連に関しましては、現在、制度全体の施行に向けて検討を進めているところでございますけれども、今回、御報告事項といたしましては、５番の一番下のポツ、介護報酬での取扱いということで御報告させていただきたく存じます。

　こちらに関しましては、訪日後の研修がございまして、こちらが終わってから就労開始、それぞれの施設で働き始めていらっしゃって、６カ月後から介護報酬の配置基準に算定することとしたいと考えております。

　また、日本語能力試験N2を取得されている方に関しましては、就労開始時から算定というルールを考えておりまして、こちらにつきましては、いわゆるEPAの制度の取り扱いと同様としているところでございます。こちらにつきましては、訪日後研修修了から算定開始までの就労期間のあり方につきまして、技能実習制度の施行後実施状況を踏まえながら、EPAの就労期間のあり方も含めて、見直しは検討していきたいと考えております。

　今、御説明しました御報告事項に関しましては、参考資料に入りますけれども、８ページに図を示しておりますので、御参照いただければと存じます。

　以上でございます。

○田中分科会長　ただいま説明がありました報告事項について、質問等ありましたらお願いします。

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　今、報告事項ということでありましたけれども、余りにも唐突で、疑問が多くありますので、非常に戸惑っておりますけれども、指摘をさせていただきます。

　きょう、参考資料１というので資料も入れさせていただきました。外国人介護人材受け入れの在り方に関する検討会というのが厚生労働省でずっと行われてきて、それをもとに介護の技能実習の議論につながっているわけですけれども、一番裏のページですけれども、就労開始時に必要な日本語レベルというのは、９割方N3以上が必要だと、EPAで実際候補者を受け入れたところがそう回答したわけです。

　今回、示された案を見ますと、８ページ、N4のままでサービス提供を行うということで算定されることになる。４カ月、そういうことになりますね。もしかしたらN3に合格できずに帰国する人のサービスまで、この人員算入することになるわけで、これは余りにも不適切だと思います。技能実習法の附帯決議で、利用者の安全・安心とサービスの質の担保ということがきちんと明記されております。それに加えて、実習生の人権ということも踏まえて、きちんと検討する必要があると思っております。

　あと、介護保険財源を国際協力という技能実習に当てるということについて、このような報告だけで済むことではないと思っています。技能移転による国際協力です。労働力確保のためではないというのは資料につけたとおりで、大臣も明確に宣言されているところであります。介護保険法には、国際協力の研修に給付するということにはなっていないわけですから、単にEPAを参考に訪日後研修と一定期間の就労を経た人に介護保険財源を充てるとするのは妥当なのかというのは、十分な検討が必要だと思います。介護給付費分科会で検討すべき問題であって、私もその委員として、その立場をみずから軽んじるわけにはいかないと思っています。

　あと、EPAと比較することが仮に妥当だとしても、なぜそうするのかということについて十分な説明も受けておりません。経済連携協定で、目的の実習生の要件、候補者の要件も違うし、研修内容も違うわけです。訪日前研修を含めて、全然違う制度。仮に比較するにしても、なぜインドネシアとフィリピンを参考にするのか。二国間協定ですから対等に扱わないといけないと思いますけれども、なぜベトナムを軽視することになるのかということについては、合理的な説明が必要だと思います。

　あと、EPAの比較で言いますと、EPAはN5以上、技能実習はN4以上だということで、訪日後研修のところの期間に差をつけることになりますが、EPAのほうは訪日前研修、訪日後研修を通じて、非常に充実した日本語研修時間を設けております。それを参考にするということであれば、技能実習の訪日後研修の日本語研修時間も十分考慮する必要があると思います。

　本日の説明は、検討議題となっていませんけれども、どのような形で８ページにあるような算定ということを法制化するのかということも御説明いただいておりません。EPAのほうは、告示、これは二国間協定に基づいて、在留資格も全然違うのですけれども、二国間間の外交を背景にした特別なルールで、それを告示でルール化して算定する人を制限しているということです。これは、きちんと一般制度として技能実習制度に介護を入れるということですので、介護報酬上の取り扱い、人員算定基準をきちんと法令で定める必要があると思いますので、その議論を行う義務は当分科会にあると思いますので、きょうのような報告では終わらないと考えますので、どうぞよろしくお願いします。

○田中分科会長　関連ですか。

○鈴木委員　この介護技能実習制度ですけれども、いろいろな議論が行われていることは承知しておりますが、11月１日施行ということで期日が迫っているので、何らかの結論を出さなければいけないだろうと思います。従来の介護以外の技能実習制度には非常に問題があると言われておりますので、我々としては少なくとも介護分野においては、公的な保険を使う制度でありますから、その二の舞にしないように制度をしっかり構築する必要があると思います。

　その上で、EPAとの比較についてですが、事業者としては、いらした方を温かく迎える必要があると思いますけれども、日本人と同等以上の給料を払うことになっていますから、配置人員としての算定は必要になります。その上で、EPAとの比較において、訪日後研修期間の差は、入国時の日本語能力の差を考えれば妥当だと思いますし、就労期間６カ月も同じですので、入国後８カ月後からの算定は、私は妥当だと思います。

○田中分科会長　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　私も算定に関してですが、事務局案でいいと思います。現場を支える者として、それこそ人権を考えれば、EPAとの並びで対応をすることが妥当だと考えています。

○田中分科会長　武久委員。

○武久委員　EPAは、現在、日本で働いている人は1,000人前後で、非常に少ないですね。将来、日本は子供がどんどん少なくなっていって、介護職員が足らなくなることがわかり切っているわけですから、技能実習生というのは非常に重要だと思います。

　８ページにあるように、EPAとの差ですけれども、９ページにも、看護に関しても看護学校を向こうで出て、実習もやっているということでありますし、介護にしてもそうです。EPAの人と我々もたくさん一緒に仕事をしておりますけれども、非常に優秀で、算定できないということは、法定の中では数は入れられないという意味と同じだと思います。別にN4でも、きちんと日常会話は利用者とできていますから、６カ月間というのは何の期間なのかなと思います。

　できるだけ同じ条件で、同じようなことで患者さんとの会話ができれば、要求が理解できれば、この６カ月間というのはもうちょっと短縮してもいいのではないかと思いますし、これからも東南アジアからこういう方が来ていただけるということで、我々のほうとしては、来ていただいてありがとうという姿勢が常に大事で、君たち、来たいなら来てもいいよという態度では、意思疏通がなかなか図れないと思うので、我々は仲よくやっておりますけれども、今後とも技能実習生が数千、また１万超えてスムーズにやれるように。そのためには、いろいろな制度を彼らにとっていい制度にしてあげていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　石本委員、どうぞ。

○石本委員　ありがとうございます。

　御説明の中では触れられなかったわけですけれども、念のためにということで、２ページのマル１、マル２、マル３が大前提で実習生を受け入れて、かつ報酬上算定するということなので、その結果、人員配置基準に位置づけられるということで受け入れが加速化していくことが想定されますが、一番の肝となるマル１からマル３ところが薄れることがないように、しっかりここを、国、そして業界団体挙げて担保していくことが重要です。また、併せて、国内の人材と、来られる実習生の方々の人権を守るということも強く明示すべきではないかと思っているところでございます。

　意見です。済みません。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　私も一緒です。今回のこれはよろしいとしても、少なくとも資料６の３ページにあります、２年目は「N3」程度を要件とする。ここは絶対に崩さないでほしい。きちんとした日本語がわからない方が、ずっと介護していくというのはおかしいと思います。その要件を崩さないという条件で私は認めたいと思います。

○田中分科会長　ここまでの議論に対して、何か追加発言ありますか。

　支援課長。

○武井高齢者支援課長　御質問、御意見ありがとうございました。

　厚生労働省としましては、介護の職種で技能実習制度の対象になるという初めての試みでございます。11月１日施行ということで迫っておりまして、本日、このような御報告をさせていただきましたけれども、技能実習制度がスタートしました後も、その制度が求められている機能・役割を果たしているかどうかということについて、現場の方の御意見なども伺いながら検証も進めて、しっかりした制度の施行に努めていきたいと考えております。

○田中分科会長　どうぞ。

○伊藤委員　繰り返しになりますが、私が質問した点について、お答えいただいていないことがありますので、２つはお答えいただきたいと思います。

　なぜ、ベトナムは検討対象にしないのか。

　あと、今回の取り扱いは、どのような法制的な取り扱いをするのか。

　以上、お願いします。

○武井高齢者支援課長　高齢者支援課長でございます。

　１点目に関しましては、資料の９ページでございますけれども、御指摘のように、EPAの制度につきまして、ベトナムの方も対象にしているところでございますけれども、インドネシア、フィリピンといいますのが、インドネシアは20年度からフィリピンは21年度から開始されておりまして、そちらの基本的なルールを参照しながら、今回の技能実習制度についての検討をしたところでございます。ベトナムに関しましては26年度からということで、またインドネシア、フィリピンとはちょっと異なる部分がございますものですから、まずは制度開始されて、しばらく経過しているインドネシア、フィリピンを参考とさせていただいているところでございます。

　制度的な位置づけ、こちらの分科会での審議事項ではないかという御指摘に関しまして、私どもとしましては、EPAも同様でございましたけれども、こういう配置のルール、就労後６カ月からということのルールに関しましては、EPAの告示もありますけれども、主には通知で示しているところでございまして、こちらの分科会での御議論としますのは、例えば技能実習で来られた方特有の人員配置基準とか報酬といったことを御審議いただく際には、ここで御議論いただくということになるかと思いますけれども、今回のルールに関しましては、そういったことではありません。

　ただ、きょうお集まりの委員の皆様におかれましては、非常に御関心が高い事項であると思っておりまして、こちらで御報告させていただいた次第でございます。

○田中分科会長　はい。

○伊藤委員　納得できる説明ではありません。通知は法的効果がないですし、国内制度としてつくる技能実習制度ですから、その点については、人員配置基準上の取り扱いというのを法令できちんと定めるべきだと思います。11月に施行が迫っているからという理由で審議を回避するというか、軽視するようなことは、この分科会の権威にかかわると思いますので、そういう実態から済ませてしまうということについては、非常に問題があると思います。そういうことではなく、何にも介護保険料が充てられるのだということにならないようにきちんと議論していきたいと思いますので、よろしくお願いします。

○田中分科会長　井口分科会長代理、お願いします。

○井口分科会長代理　今、お話しいただきまして、ある程度やりとりがあったので、おわかりいただけたかと思いますが、介護給付費分科会というのは、介護サービスの人員配置基準とか介護報酬の算定基準を審議するというのが、この審議会の役割であります。今回の技能実習生の件については、介護サービスの人員配置基準自体に変更を加えるものではない。ですから、取り扱いに関する事項ですので、事務局が報告事項にしたということがありまして、これは十分理解できるなということでおわかりいただきたいと思います。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　さまざまな御意見を伺いました。今後も引き続き、11月以降がどうなるかについて、厚労省としてはきちんと観察、データ把握に努めてください。また、本日、伊藤委員からいただいた御意見等も踏まえて、さらにどうなっていくかを調べながら、また議論してください。

　技能実習制度の介護の職種追加に当たっての要件の報告を受けました。この意見を踏まえて、実行に向けて、上手に適切に実施されるように留意しながら取り組んでいくようお願いします。

　ありがとうございました。

　本日、ヒアリングに対する質問も多く、時間を超過してしまいましたが、審議はここまでといたします。

　次回の予定について事務局より説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　本日はどうもありがとうございました。

　次回につきましては、９月13日に事業者団体ヒアリングの２回目を開催させていただく予定にしております。

　それでは、本日はこれで閉会させていただきます。お忙しい中、どうもありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。