2022年8月4日　第113回先進医療会議

１６：００開会

 

 
○五十嵐座長
ほぼ定刻になりましたので、ただいまから「先進医療会議」を開催したいと思います。
お忙しいところお集まりいただきまして、ありがとうございます。
まず初めに、構成員の先生方の出欠状況について御説明いたします。
本日は、新井構成員から御欠席との連絡をいただいております。新井先生からは委任状の提出がありまして、議事決定につきましては、座長に一任するとされています。
それでは、資料の確認を事務局からお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
事務局でございます。
本日もよろしくお願いいたします。
頭撮りについては、ここまでにさせていただきます。
それでは、資料の確認をさせていただきます。
議事次第、委員名簿に続きまして、先－１「新規技術（８月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分けについて（案）」としている１枚紙の資料がございます。こちらには別紙１と別紙２がついてございます。
続きまして、先－２「先進医療Ｂに係る新規技術の科学的評価等について」としている１枚紙の資料がございます。こちらには別紙３がついてございます。
最後に先－３「先進医療Ｂの総括報告書に関する評価について」としている資料がございます。こちらには別紙４がついてございます。
資料につきましては以上でございます。
なお、今回の先進医療会議におきましては、ウェブ上で行うこととさせていただいております。
先生方におかれましては、本日使用する資料一式を事前に送付させていただいております。申請書類等については、送付させていただいた資料を閲覧していただきます。
発言者は、会議資料のページまたは送付のみの資料のページとあらかじめ御発言いただけますと議事の進行上助かりますので、よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○五十嵐座長
委員の先生方におかれましては、資料等につきましてはよろしいでしょうか。
ありがとうございます。
それでは、今回検討対象となる技術等に関しましては事前に利益相反の確認をしております。その結果について、事務局から御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
事務局でございます。
今回検討対象となる技術等に関しての利益相反については特にございません。
以上でございます。よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
ありがとうございました。
特に改めてこの場で追加で御報告するようなことはございますか。よろしいですか。
ありがとうございます。
続きまして、「新規技術（８月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分け（案）について」の資料が提出されております。
本日は２件ありますので、まず１件目について、事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
事務局でございます。
今回、先進医療の新規届出技術について振り分け審議をいただく技術が２件ございます。
まず、先－１の資料に基づき、１件目から御説明いたします。
受理番号150番でございますが、技術名は「特発性大腿骨頭壊死症に対する自家濃縮骨髄液移植」でございます。
適応症につきましては、特発性大腿骨頭壊死症（非圧潰病期）となってございます。
今回、順天堂大学医学部附属順天堂医院から申請がございました。
係る費用につきましては、それぞれ表にお示ししたとおりでございます。
次に、別紙１の技術の概要について御説明いたします。
特発性大腿骨頭壊死症は、非圧潰状態の大腿骨頭が圧潰へと病期進行すると疼痛と関節症に伴う機能障害が不可逆性に生じ、日常生活動作が制限される疾患でございます。よって、大腿骨頭の圧潰抑制が治療において重要となりますが、大腿骨頭の圧潰を抑制する治療方法は存在しないとのことでございます。本先進医療では、自家濃縮骨髄液を壊死した大腿骨頭に移植することで、移植細胞の血管・骨新生効果による壊死領域縮小と大腿骨頭圧潰抑制効果を持つことに先進性を有し、大腿骨頭圧潰抑制により関節症進行抑制が可能で、人工股関節全置換術などの代替治療を回避することが可能となるとのことでございます。
資料先－１にお戻りいただきまして、下方の備考欄にございます先進医療Ｂの４番の規定「医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの」に基づきまして、本技術は先進医療Ｂとしての振り分け案を提示させていただきました。
説明は以上でございます。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
ありがとうございました。
ただいまの御説明につきまして、何か御質問等はございますでしょうか。
（首肯する構成員あり）
○五十嵐座長
よろしいですか。
それでは、これは先進医療Ｂということでお認めしたいと思います。
ありがとうございました。
それでは、２件目につきまして、説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
事務局でございます。
それでは再び先－１の資料を御覧いただけますでしょうか。
受理番号151番でございますが、技術名は「高齢者切除可能膵癌に対する術前ゲムシタビン＋S-1療法と術前ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル療法」でございます。
適応症につきましては、切除可能膵癌（70歳以上79歳以下で術前検査により切除可能と判断される膵癌患者に限る）となってございます。
今回、東北大学病院から申請がございました。
係る費用につきましては、それぞれ表にお示ししたとおりでございます。
次に、別紙２－１の技術の概要でございますが、本邦では、切除可能膵がんに対しては、本邦で行われたPrep-02/JSAP-05試験の結果より、切除可能膵がんに対する術前化学療法としてGS療法、これはゲムシタビンとS-1のことでございますが、を行い、切除後、術後化学療法としてS-1療法を行うことが、標準治療と考えられているということでございます。切除不能膵がんに対する国内第III相試験の結果、GS療法に比べてGnP、こちらはゲムシタビンとナブパクリタキセル、今回の試験治療のことでございますが、こちらでより高い奏効割合が期待できる結果が得られましたが、切除可能膵がんに対する術前化学療法は十分なエビデンスがない状態であったとのことでございます。今回申請された技術は、切除可能膵がんにおいて術前のGnP療法の全生存期間における優越性を検証するというものでございます。
別紙２－２を見ていただきますと、使用する医療材料及び医薬品の欄がございます。アブラキサンを今回適応外使用とするため、先進医療Ｂとして振り分け案を提示させていただいたところでございます。
説明につきましては以上でございます。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの御説明につきまして、何か御質問等はございますか。
（首肯する構成員あり）
○五十嵐座長
よろしいですか。
それでは、受理番号151の技術につきましては、先進医療Ｂとして振り分けたいと思います。
ありがとうございました。
続きまして、事務局から「先進医療Ｂの新規届出技術に対する事前評価結果等について」の資料が提出されております。
事務局から御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
事務局でございます。
それでは、先－２に基づきまして御説明をさせていただきます。
今回御審議いただきます技術でございますが、整理番号163番「切除不能な肝門部領域胆管癌に対する生体肝移植」でございます。
こちらは適応症が切除不能な肝門部領域胆管癌となってございます。
申請医療機関につきましては熊本大学病院でございまして、費用につきましては資料にお示ししたとおりでございます。
事前評価につきましては、福井構成員に御担当いただきまして、総評としては「適」と御評価をいただいております。
事務局からの説明は以上でございます。
○五十嵐座長
ありがとうございました。
それでは整理番号163の技術につきまして、事前担当をしていただきました福井構成員から、技術の内容及び評価結果について御説明をお願いいたします。
○福井構成員
福井です。
それでは、資料の21ページから始めさせていただきます。
この先進医療は、切除不能な肝門部領域胆管癌に対する生体肝移植です。
これまで、生体肝移植は肝細胞がん、肝芽腫の２つの適応のみ認められてまいりましたが、この先進医療では、切除不能な肝門部領域胆管癌も生体肝移植の適応に含めることを想定した研究でございます。
これまで病変が進行もしくは肝機能不良なため切除不能で、肝臓全摘出によって完治が見込める肝門部領域胆管癌には適応がなかったため、集学的治療の一環として生体肝移植を施行するというものでございます。
このページの左下に記載されておりますように、切除不能な肝門部領域胆管癌の予後は極めて不良で、これまでの成績では５年生存率は数％から10％程度にとどまっています。
次のページ、左側の臨床研究のところを見ていただきますと、欧米の先行研究では既に複数のものがあり、右下の黄色で色をつけているところですが、米国では既に一般診療として認められています。メイヨー・クリニックでは５年生存率が82％、米国の12施設の生体肝移植では５年無再発生存率が65％であったとの成績が示されております。
左下の四角で囲っているところですが、この先進医療での選択基準は、70歳未満、病変が切除不能、術前治療で病変が３か月以上制御されている。肝外の病変がない、主要臓器の機能が保持されている、そして患者さん本人の同意等となっています。除外基準として、遠隔転移があった場合、肝門部領域胆管癌以外の悪性腫瘍を有する、活動性感染症を有する、そのほか不適当と考えられる患者が挙げられています。
右上のほうを見ていただきますと、この先進医療は、10施設での共同探索的臨床試験となっていて、期間は、先進医療告示後、登録期間５年、追跡期間３年、解析期間１年の計９年間となっています。
対象患者の数は、登録20名で、移植対象者は12名を想定しているということです。
主要評価項目は３年全生存期間。
副次評価項目としては、かなりたくさんの項目が挙げられております。
そして、この先進医療は、日本肝胆膵外科学会及び日本肝移植学会で承認済みでございます。全国の先進的な大学病院10施設で行うというもので、その結果に基づき、学会の要望を踏まえて保険収載を考えているとのことです。
先進医療技術審査部会でも検討されてきていて、様々な質問にも適切にお答えになって、評価もほぼ「適」とされてきております。
私が記載した１ページ目を見ていただきますと、社会的妥当性として、倫理的問題等はないと考えます。生体肝移植は、我が国が世界で一番多くの症例を行ってきていて、成績も非常に優れております。
現時点での普及性は、罹患率、有病率から勘案して、普及していない。資料には、京都大学と東北大学病院で実施された４名の比較的若い患者さんについて、切除不能な肝門部領域胆管癌の治療成績が全てうまくいっているという資料も出されております。罹患率、有病率から勘案して、普及はしていないと考えます。
効率性は、現在までのところ、標準的な治療では数％から10％程度の生存率であるところ、60％、70％、外国で80％ぐらいという数値も出ていますので、大幅に効率的と予測されます。
将来の保険収載の必要性につきましては、保険収載を行うことが妥当と考えます。
最後に総評、総合判定としましては「適」といたしました。
資料を読ませていただいて、私のコメントですけれども、生体肝移植に関して世界を牽引してきた我が国の先進的大学病院の業績や既に一般診療の一部となっている米国の状況に鑑みますと、本先進医療は「飛躍的に生命予後を改善させる」可能性が高く、可及的速やかに本研究を進め、研究結果を踏まえて保険収載することが患者さんにとってベネフィットになるものと考えます。
以上でございます。
○五十嵐座長
御説明ありがとうございました。
それでは、ただいまの御説明につきまして、何か質問等がございましたらお願いいたします。よろしいでしょうか。
特に反対の意見等もないようですけれども、福井先生の評価結果どおり決定してよろしいでしょうか。
（首肯する構成員あり）
○五十嵐座長
ありがとうございます。では、そのようにしたいと思います。
続きまして、事務局から「先進医療Ｂの総括報告書に関する評価について」の資料が提出されております。事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
事務局でございます。
それでは、総括報告書についての御報告をさせていただきます。先－３に基づいて御説明をさせていただきます。
今回、旧告示番号25番として実施されておりました「ニボルマブ静脈内投与及びドセタキセル静脈内投与の併用療法」につきまして、横浜市立市民病院から総括報告書の提出がございました。
まず、技術の概要でございますけれども、こちらは進行再発非小細胞肺がん（ステージがIIIB期、IIIC期若しくはIV期又は術後に再発したものであって、化学療法が行われたものに限る。）が適応症となっております。
医療技術の概要の５行目でございますが、本研究は、試験治療Ｂ群（ニボルマブ＋ドセタキセル併用療法）の有用性を標準治療Ａ群（ニボルマブ単剤療法）との比較にて検討する試験となってございました。
本試験は、第II相部分と第III相部分がございまして、まず第II相試験を行い評価し、第III相に進むことの妥当性が確認できれば、第III相試験を行うこととなっておりました。
次に、下方の医療技術の試験結果［有効性の評価結果］でございますが、ページをおめくりいただきまして、第II相部分では、ニボルマブ単剤療法群（Ａ群）、ニボルマブ＋ドセタキセル併用療法群（Ｂ群）の各群49例が解析対象となりまして、有効性の主要評価項目である６か月無増悪生存割合は、それぞれＡ群22.4％、Ｂ群64.4％であり、事前に目標として設定した閾値６か月無増悪生存割合20％を上回っておりました。安全性の結論と合わせて、第II相試験から第III相試験へ進むことの妥当性が確認されたとのことでございます。
第III相部分では、各群64例が有効性の解析対象となり、主要評価項目である全生存期間は、中央値でＡが14.7か月、Ｂ群が23.1か月でございました。ログランク検定結果は、ｐ値が0.031でございまして、試験治療であるＢ群は標準治療であるＡ群よりも全生存期間を統計学的に有意に改善したとのことでございます。
副次評価項目である無増悪生存期間及び奏効割合においても、試験治療であるＢ群は標準治療であるＡ群に対し統計学的に有意に改善したとのことでございます。
［安全性の評価結果］でございますが、第II相、第III相それぞれの有害事象等が記載されております。
３ページ目の最後の段落でございますが、いずれも添付文書の記載から想定可能な副作用であったが、標準治療であるＡ群のニボルマブ単剤療法に比して、試験治療であるＢ群のニボルマブ＋ドセタキセル併用療法で、主な有害事象・重篤な有害事象・免疫関連副作用等の頻度は増加しており、また、有害事象によりプロトコール治療が継続不可となった割合は、Ａ群9.4％、Ｂ群39.1％であったとのことでございます。
［総括］でございますが、まとめが書いてございまして、２段落目でございますが、本研究では当初、350例を目標症例数として設定していたとのことでございます。しかし、2018年末から本邦で初回治療に免疫チェックポイント阻害薬が使用されるようになったことに伴い、ますます二次治療として免疫チェックポイント阻害薬が適格となる患者は減少するものと考えられたことにより、本研究への登録が大幅に減少したとのことでございます。効果・安全性評価委員会により早期登録中止が勧告され、131例にて登録終了となったとのことでございます。したがって、本第III相試験は試験計画時に想定していたより小規模となっておりまして、限定的なものとなっているとのことでございます。
次に、そのページの下方、「２．先進医療技術審査部会における審議概要及び検討結果」の「（２）議事概要及び検討結果」でございますが、１マル目、ニボルマブとドセタキセルの併用療法は、予後不良な本試験の対象患者に対しても一定の予後改善効果が認められ、今後期待できる治療法と評価する。
２マル目、本併用療法のFAS64例中62例が合併症などにより参加を中止していること、またCRが得られたのは１例のみとその有効性は限定的であることから、本療法の適用については合併症の発現リスクと有効性のバランスを十分に考慮すべきであるとのことでございます。
続きまして、御担当者の評価について御説明をさせていただきます。
別紙４の５ページ目を御覧いただければと思います。
主担当の一色構成員からの御評価でございますけれども、有効性に関しましては、「Ａ．従来の医療技術を用いるよりも、大幅に有効である」。
安全性に関しましては、「Ｃ．問題あり。（重い副作用、合併症が発生することあり）」。
技術的成熟度に関しましては、「Ｂ．当該分野を専門とし、数多くの経験を積んだ医師又 は医師の指導の下であれば実施できる」。
総合的なコメント欄のところでございますが、本試験の対象患者が予後不良であることを考慮すれば、ニボルマブとドセタキセルの併用は一定の予後改善効果が期待できる治療法となり得るものと評価する。なお、本併用療法のFAS64例中62例が参加を中止しており、CRが得られたのは１例のみとその延命効果は限定的であることから、治療の適用に際しては合併症の発現リスクを十分に考慮すべきと考えるとのことでございます。
また、薬事承認申請の効率化に資するかどうか等についての助言欄でございますが、従来の治療法と比べて予後改善効果が明瞭に示されていることから、本研究の結果は薬事手続上の資料として一定の価値があるものと考えるが、安全性に対する評価を確立することが重要と思われるとのことでございます。
続きまして、副担当の柴田構成員の御評価でございます。
有効性に関しましては、「Ｂ．従来の医療技術を用いるよりも、やや有効である」。
安全性に関しましては、「Ｃ．問題あり。（重い副作用、合併症が発生することあり）」。
技術的成熟度に関しましては、「Ｂ．当該分野を専門とし、数多くの経験を積んだ医師又は医師の指導の下であれば実施できる」とのことでございます。
続きまして、技術専門委員の谷川原委員の御評価でございます。
有効性に関しましては、「Ａ．従来の医療技術を用いるよりも、大幅に有効である」。
安全性に関しましては、「Ｃ．問題あり。（重い副作用、合併症が発生することあり）」。
技術的成熟度に関しましては、「Ｂ．当該分野を専門とし、数多くの経験を積んだ医師又は医師の指導の下であれば実施できる」とのことでございます。
事務局からの資料の説明は以上でございます。よろしくお願いします。
○五十嵐座長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等はございますでしょうか。よろしいですか。
山口先生、何か追加で御発言はございますか。
○山口構成員
今、事務局から御説明いただいたとおりなのですけれども、１つ不安なのは副作用に関するものです。本来、ニボルマブの低アルブミン血症は１％未満となっているわけですが、この研究ではＡ群で50％、Ｂ群で67％と、半分以上で出ています。上乗せしていますので副作用が強く出ることは当然なのですけれども、重篤な有害事象によってプロトコール治療が継続できなかった割合がＡ群で9.4％、Ｂ群では39％と４割近くに及ぶので、副作用と治療のメリット、上乗せのメリットがどれぐらいあるかを慎重に考えた上で、どのような形で保険収載していくのかを考慮すべきだと思います。
以上です。
○五十嵐座長
どうもありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
それでは、ありがとうございました。
本日の議題は、残りは「その他」となっております。事務局から何かございますでしょうか。
○先進・再生医療開発戦略専門官
事務局でございます。
特段ございません。
○五十嵐座長
構成員の先生方から、全体を通しまして何かございますでしょうか。よろしいですか。
それでは、本日の議題は以上としたいと思います。
次回の開催につきまして、事務局から御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
事務局でございます。
次回の開催については、令和４年９月８日木曜日の16時からを予定しております。
場所については、また別途、御連絡させていただきたいと思います。
よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
ありがとうございました。
それでは、第113回「先進医療会議」をこれで終了いたします。