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2022年2月3日 第107回先進医療会議

○日時

令和4年2月3日(木)16:00~

 

○場所

オンライン開催
 

○出席者

 
【構成員等】
五十嵐座長 横井座長代理 新井構成員 神村構成員 佐藤構成員 柴田構成員
竹内構成員 福井構成員 福田構成員 藤原構成員 山口構成員 北脇技術専門委員
村田技術専門委員
【事務局】
医療課長 医療技術評価推進室長 医療課長補佐 先進・再生医療開発戦略専門官
研究開発振興課長 研究開発振興課長補佐 他
 



○議題


 1 不妊治療に係る医療技術の検討について
  (先-1)(別紙1)
 2 先進医療Aに係る新規技術の科学的評価等について
  (先-2)(別紙2)(別紙3)(別紙4)
  (参考資料1)(参考資料2)
  3 新規技術(1月受理分)の先進医療A又は先進医療Bへの振り分けについて(案)
  (先-3)(別紙5)(別紙6)(別紙7)(別紙8)
  4 先進医療Bの総括報告書に関する評価について
  (先-4-1)(別紙9)
  (先-4-2)(別紙10) 
 5 先進医療Bの取下げについて
  (先-5)
 6 その他
 


○議事

16:00開会




 

 

 
○五十嵐座長
 それでは、定刻になりましたので、ただいまから「先進医療会議」を開催いたします。お忙しいところをお集まりいただきましてありがとうございます。
 初めに、構成員の先生方の出欠状況について御報告いたします。本日は全員が御出席です。また、事前評価をしていただいた北脇技術専門委員、村田技術専門委員にも御出席をいただいております。
 なお、事前評価をしていただいた矢冨技術専門委員からは、本日は御欠席との連絡をいただいております。欠席される技術専門委員の先生からは委任状の提出がありまして、議事決定につきましては、私、座長に一任することといただいております。
 それでは、資料の確認を事務局からお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。本日もよろしくお願いいたします。
 頭撮りにつきましてはここまでとさせていただきます。
 それでは、まず、資料の確認をさせていただきます。
 議事次第、委員名簿に続きまして、先-1「不妊治療に係る医療技術の検討について」としている資料がございます。こちらには別紙1がついてございます。
 先-2「先進医療Aの新規届出技術に対する事前評価結果等について」としている1枚紙の資料がございます。こちらには別紙2、別紙3、別紙4がついてございます。
 先-3「先進医療の新規届出技術について」としている1枚紙の資料がございます。こちらには別紙5、別紙6、別紙7、別紙8がついてございます。
 先-4-1、先-4-2は総括報告書に関する評価についてでございますけれども、こちらには別紙9、別紙10がそれぞれついてございます。
 先-5「先進医療Bの取下げについて」としている資料がございます。
 資料につきましては、以上でございます。
 なお、今回の先進医療会議におきましては、ウェブ上で行うこととさせていただいております。先生方におかれましては、本日使用する資料一式を事前に送付させていただいております。申請書類等につきましては、送付させていただいた資料を閲覧していただければ幸いでございます。
 御発言いただく先生は、会議資料のページ、または送付のみの資料のページとあらかじめ御発言いただけますと議事の進行上助かりますので、よろしくお願いいたします。
 事務局からは以上でございます。
○五十嵐座長
 ありがとうございます。
 委員の先生方、資料等につきまして何か問題がございますか。よろしいですか。
 それでは、今回検討対象となる技術等に関しましては、事前に利益相反の確認をしております。その結果について御報告をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。
 今回検討対象となる技術等に関しての利益相反について御報告をいたします。
 柴田構成員、藤原構成員より、新規技術の先進医療Aまたは先進医療Bへの振り分け(案)における受理番号139の技術について御報告がございました。
 柴田構成員、藤原構成員におかれましては、検討対象技術について、自施設からの申請であることから、先進医療会議運営細則第4条の規定に基づきまして、当該技術に関する検討及び事前評価に加わることはできません。
 また、五十嵐座長、新井構成員、竹内構成員より、新規技術の先進医療Aまたは先進医療Bへの振り分け(案)における受理番号140の技術について御報告がございました。
 五十嵐座長、新井構成員におかれましては、評価対象技術に含まれる医薬品または医療機器等の製造販売業者等からの受領額が50万円以下でございましたので、先進医療会議運営細則第4条の規定に基づき、当該技術に関する検討に加わることは可能でございます。
 竹内構成員におかれましては、評価対象技術に含まれる医薬品または医療機器等の製造販売業者等からの受領額が500万円を超えておりましたので、先進医療会議運営細則第4条の規定に基づきまして、当該技術に関する検討及び事前評価には加わらないこととなってございます。
 事務局からは以上でございます。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 そのほかの出席されている構成員におかれましては、この場で何か御報告すべきことがございましたらお願いいたします。
 よろしいでしょうか。
 ありがとうございました。
 それでは「1 不妊治療に係る医療技術の検討について」の議論に入りたいと思います。本日は不妊治療に係る医療技術の検討に関して御説明いただくために、日本生殖医学会と日本生殖補助医療標準化機関(JISART)の関係者の方々に御出席をいただいております。
 まず、先進医療会議の構成員の先生方に、先進医療会議開催要項14の1に基づきまして、日本生殖医学会と日本生殖補助医療標準化機関(JISART)の方々に御参加いただいて御説明いただくことを御許可いただきたいのですけれども、よろしいでしょうか。
 ありがとうございます。皆さんからお認めをいただいたということにさせていただきます。
 それでは、日本生殖医学会と日本生殖補助医療標準化機関(JISART)の先生方に御参加いただきます。
 まず、事務局から資料の説明をしていただきます。その後、日本生殖医学会と日本生殖補助医療標準化機関(JISART)の先生方から御説明をいただきたいと思います。
 よろしくお願いします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。まず、事務局のほうから資料先-1に基づきまして御説明させていただきます。
 「1.背景」の1つ目の○でございます。令和4年4月からの不妊治療の保険適用に当たり、先進医療会議におきましても不妊治療に係る医療技術の検討を行ってきたところでございます。
 2つ目の○でございます。第106回先進医療会議(令和4年1月6日開催)におきまして不妊治療に係る医療技術の検討を行い、まず、1ポツ目で、学会としてどのような方向性で進めていく予定であるのか、全体像を示していただきたい。
 2ポツ目です。学会が主導してエビデンスをつくっていく必要があるのではないか。
 3ポツ目です。先進医療として承認され、多施設共同研究が必要とされたものについては、次回の診療報酬改定時までに多施設共同研究のプロトコル等を完成しておいてほしいなどの御指摘があったことを踏まえまして、今回、関係学会等から意見を聞くこととなったところでございます。
 「2.先進医療会議における検討状況について」の1つ目の○でございます。現時点において先進医療会議における検討を行っている技術はこちらに記載のとおりとなってございます。こちらは前回の会議でもお示しさせていただいたものにつきまして状況を更新させていただいたものでございます。
 2つ目の○でございます。「条件付き適」と評価された技術について、対応すべき指摘事項の概要は記載のとおりでございまして、こちらも前回会議でお示しさせていただいたものに、今回の先進医療会議において、これから御審議いただく技術の部分を追記させていただいたものでございます。
 「3.検討の進め方について(案)」の1つ目の○でございます。今般「条件付き適」と評価されている技術について、以下の確認を行い、適切な回答が得られた場合については「適」と評価することとしてはどうかという御提案でございます。
 具体的に確認すべき観点といたしましては、前回の先進医療会議において御指摘いただいた点も踏まえまして、マル1、学会としてどのような方向性で検討を進めていく予定であるのか、全体像について確認を行う。
 マル2、エビデンスの整理及び構築に当たり、関係学会等の協力が得られることについて確認を行う。
 マル3、将来的な多施設共同研究としての実施が求められている技術については、実施に当たり、関係学会等の協力が得られることについて確認を行う。
 マル4「子宮内膜刺激胚移植法(SEET法)」「タイムラプス」及び「子宮内膜スクラッチ」については、別紙1としてつけさせていただきました指摘事項に対する回答の確認を行うというものでございます。
 2つ目の○でございます。今後の先進医療会議における検討に当たり、その他必要な事項について、関係学会等の意見を伺うこととしてはどうかという御提案でございます。
 事務局からの説明は以上でございます。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 今、御説明いただきましたように、資料先-1の「3.検討の進め方について(案)」に記載されているマル1からマル3の確認すべき事項につきまして、日本生殖医学会と日本生殖補助医療標準化機関の2つの機関の先生方に御説明をいただきたいと思います。
 大須賀先生、蔵本先生、よろしいでしょうか。
○日本生殖医学会(大須賀)
 私はまず、日本生殖医学会の理事長として発言させていただきます。
 日本生殖医学会といたしましては、開始された先進医療について把握を行い、必要に応じて指導するという予定でございます。
○日本生殖補助医療標準化機関(蔵本)
 私は一般社団法人JISART理事長の蔵本と申します。
 大須賀先生の日本生殖医学会と共同して、その指導の下に、JISARTの施設からかなりの件数、事例を出しておりますので、共同して多施設共同研究の実施に当たりたいと思います。
 また、プロトコルの作成等に関しましても、申請施設及び日本生殖医学会と相談して、期限までにプロトコルを完成したいと思っております。
 以上です。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 ただいま御説明いただきました点、あるいはその他のことでも結構ですけれども、構成員の先生方から御質問がありましたらお願いしたいと思います。それから、今回提出されております指摘事項に対する回答につきましても、もし御意見がありましたらお願いしたいと思います。
 山口先生、どうぞ。
○山口構成員
 大須賀先生、今日は御出席いただきありがとうございます。
 先ほど御説明いただきましたけれども、学会としてプロトコルとか試験計画書をつくるのを支援するということで大変心強いと思うのですけれども、そういう組織があって、そこで受理して、こうして検討するというのは、具体的な体制はあるのでしょうか。教えてください。
○日本生殖医学会(大須賀)
 ありがとうございます。
 学会が主導して研究を行っているということは、これまでほとんどありません。ただ、大きな学会ですので、基本的には委員会が設置されております。当然のことながら、多くの学会にありますように、保険委員会が設置されておりますので、先進医療は保険を見据えて行う技術でございますので、保険委員会の所轄にして進めていく予定で、今、調整が進んでいるところでございます。
○山口構成員
 ありがとうございます。
 今回も先進医療に出してこられた施設は、例えば大学病院みたいな大きな施設ではないのですけれども、プロトコルのつくり方とか、基本的なところでいろいろな齟齬がありました。そこで、いろいろな先生から指導を受けて適切に対処はしてもらっているのですけれども、そういう会員の方が出すときに相談できるような仕組みはあるのでしょうか。
 つまり、具体的にプロトコルをこうやってつくったのだけれども、どうだろうかということを検討してもらえるような仕組みはあるのでしょうか。
○日本生殖医学会(大須賀)
 これまでのところ、生殖医学、医療そのものがこれまで自費診療でこういった先進医療というものを行っておりませんでしたので、そういった必要性がなかったということで、これまでは設置されておりませんでした。基本的には、先ほど申しましたように、学会として把握して指導していくための必要な処置として、今後、体制を整えていきたいと考えているところであります。
○山口構成員
 ありがとうございました。
○五十嵐座長
 ありがとうございます。
 ほかはいかがでしょうか。
 竹内先生、どうぞ。
○竹内構成員
 竹内でございます。
 日本生殖医学会の大須賀先生、御説明ありがとうございました。大変力強いお言葉を頂戴したということで、私は不勉強で、この学会については余り存じ上げないものですから、お伺いしたい点が2点ございます。
 1つは、領域的に日本産婦人科学会、日本産科婦人科学会との関係がどうなっているのかです。基本領域として日本産婦人科学会があって、例えば専門医、あるいはそこで学会員である場合に日本生殖医学会の学会員になれるかどうかという階層性があるのかをまず1点伺いたいと思います。
 2点目としては、日本生殖医学会の会員の地域分布あるいは機関分布です。大学、基幹病院が多いのか、開業の先生方も参加していらっしゃるのか。この2点についてお伺いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○日本生殖医学会(大須賀)
 ありがとうございます。
 第1点目は、まさに先生が御発言いただきましたように、いわゆるサブスペシャリティーでございます。産婦人科というものは大きく4つの分野に分かれておりまして、4つの分野に大体同じぐらいの人数がおりまして、そのうちの一つのサブスペシャリティーということです。内科などでいうところの循環器とか消化器とか、そういったイメージと同じでございます。当然のこととして、日本産科婦人科学会、もしくは泌尿器も入っておりますので、日本泌尿器科学会の専門医がないと当学会の専門医は取れないという立てつけになっております。
 2点目です。構成員は大学も多いですが、開業の方も非常に多いです。数から言うと大学とか主要な病院も多いのですが、実際に行っている件数は開業の先生のほうが圧倒的に多いと思います。ですから、こういった技術を上げてこられるのは開業の先生ですので、そういった先進医療を行う際に、アカデミアからの必要性がございましたらアカデミックな助言、指導などを行っていくことを考えているところであります。
○竹内構成員
 ありがとうございました。
 基本的には日本産婦人科学会との連携もきちんと取られて、また、日本生殖医学会としても、学会の中でのアカデミア、そして、一般の御開業の先生方の連携も取れる形の指導体制を構築いただけると理解いたしました。ありがとうございました。
○五十嵐座長
 ほかはいかがでしょうか。
 蔵本先生、JISARTの会員の先生方には、今、大須賀先生がおっしゃったような支援体制があるということを今後周知するような予定はございますか。
○日本生殖補助医療標準化機関(蔵本)
 先月、執行部と保険担当の理事とでそのお話をしまして、今週の土曜日に理事会がありますので、そこでお話をして、みんなで協力して、生殖医学会主導の下にやっていこうと周知する予定であります。
○五十嵐座長
 ありがとうございます。
 そのほかの構成員の先生方、何かございますか。
 福田先生、どうぞ。
○福田構成員
 福田でございます。
 大須賀先生、蔵本先生、どうもありがとうございます。積極的に学会として取り組んでいただけるということで、大変ありがたく思います。どうぞよろしくお願いいたします。
 現在、先進医療会議で審議していて「条件付き適」となっているものについては学会としても御参加いただけると理解いたしましたが、例えば今後、各機関から提案されるような技術についても事前に御相談いただくことは可能なのでしょうか。そうすると、先進医療会議での議論もスムーズに進められるかと思うのですが、いかがでしょうか。
○日本生殖医学会(大須賀)
 まず、原則となっているのが、今回保険化されるときに、私どものつくりました生殖医療ガイドラインを参照にされました。この生殖医療ガイドラインは現在の生殖医療においてほぼ必要と思われることを全て載せておりました。これまで先進医療会議に出てきている技術はこのガイドラインに載っていたものがほとんどだと思います。
 今後、このガイドラインに載らないものをいろいろなクリニックが出されるときに、それを学会のほうでどうするかということに関してはまだ決めていません。というのは、まず、今の先進医療が走り出さないとその後のことまで分からないというのが一つと、その状況も分からないまま、学会として、これは駄目だとか、これはいいとかというのも少し会員に対して混乱を招くかと考えておりますので、今後のものに関してはまだはっきりした決まり事はつくっていないのが現状でございます。
○福田構成員
 ありがとうございます。ガイドイランの範囲内でということで理解いたしました。
○五十嵐座長
 新井先生、お願いいたします。
○新井構成員
 大須賀先生、今日はどうもありがとうございました。学会として支援をいただけるというお話で、大変心強く思いました。
 先ほど、今まで先進医療の申請というものが必要なかった。したがって、あまり学会としてもそれほど、何か受け付けるとか、相談を受けるとか、そういったシステムはできていないように思うのですけれども、結局そうすると、多くのクリニックが行っている生殖医療について、学会としては、例えば症例登録とかそういう形で、どこの施設が何をやっているかということは従前に掌握されているのでしょうか、あるいはそれはされていないのでしょうか。
○日本生殖医学会(大須賀)
 細かい技術の全てを学会として把握しているということはありませんでした。理由としては、そのための膨大な人的、お金のリソースがかかるということで、それは不可能だったということと、開業のレベルでこれまで自由に行われておりましたので、次から次へといろいろ細かい技術がころころ変わる。それを全部把握するのは不可能でしたので、そういったことを組織的には行っておりませんでした。
○新井構成員
 一応、ガイドラインがおありになるということで、それに実際行われている医療が合致しているものなのか、外れるものかとか、その辺のチェックも今のところはないという理解でよろしいのでしょうか。
○日本生殖医学会(大須賀)
 これまで行われている主要な技術に関しましては、アンケート調査とか、既に国で行ってもらっていまして、それを基にガイドラインをつくっておりますので、極めて少ないクリニックでしか行っていないもの、もしくは非常に新しくて、調査する対象としていろいろな意味で難しかったものは残念ながら入っておりません。
○新井構成員
 分かりました。
 あと、もう一点です。ここの会議とは直接関係ないかもしれないのですけれども、生殖医療学会の役員を見ると、ほとんど大学の先生が名前を連ねています。一方で、実際に行っているのは開業の先生です。何かそこにミスマッチというか、実際に症例を多くやっている人たちが学会の運営にあまり関与していない。それがゆえに今回のような問題が発生する。少し失礼な言い方になるかもしれないのですけれども、その辺はいかがでしょうか。
○日本生殖医学会(大須賀)
 新井先生、ありがとうございます。まさに先生のおっしゃるとおりで、私が理事長を引き継ぎまして、その状況を今、改善しようと、役員に開業の先生が入っていただけるようなポジションをつくることを予定しているところであります。
○新井構成員
 ありがとうございました。
○五十嵐座長
 そのほか、いかがでしょうか。
 どうぞ。
○竹内構成員
 竹内です。
 すみません。もう一点確認させていただきたいのですが、大須賀先生から非常に心強い、力強いお言葉をいただいたのですけれども、実際に今、俎上に上っている先進医療技術の幾つかのものについては、今後、例えば多施設共同研究などを含めて解析、検討することが望ましいということの「条件付き適」がついているのですが、例えば類似した技術を日本生殖医学会、JISARTと協力して実際に行っていくということは現実的に可能なのでしょうか。
○日本生殖医学会(大須賀)
 すみません。質問の意味が私は完全には把握し切れなかったのですけれども、もう少し別の言い方でお願いできますでしょうか。
○竹内構成員
 先進医療技術の中で、幾つかの新しい生殖医療に関する先進医療技術が複数施設から今、申請されている状況です。それを進めていくに当たっては、例えば単施設のそういうエビデンスだけでは十分ではないのではないか。複数施設でそのことを確認した上で先進医療技術として国としては認めていったほうがいいのではないかという御意見がある中で、今のところは単施設からしか申請がないところ、例えば学会主導で多施設共同研究などを展開することが可能かどうか。そうなってくると今、既に申請されている技術だけでも複数技術に上りますので、同時に複数本の多施設共同研究をしなければならないということに直面するかと思うのですが、そのあたりは大丈夫ですかと言うと語弊があるのですけれども、そのようなことを展開することは可能でしょうかという御質問です。
○日本生殖医学会(大須賀)
 分かりました。
 多施設共同研究に複数をいきなり乗せるという発想かと思うのですが、全ての技術を同じ施設でやっているわけではありませんし、施設ごとにやっていたりやっていなかったりするので、基本的にはやっているというか、これから先進に入られる施設で、複数でおのおの別の組合せでということは十分可能かと思いまして、今、それをJISARTとも相談させていただいております。ですから、一つ一つに関して、1つではなくてという話だったら、まだこれは対応可能かと思うのですけれども、パッケージとして複数の施設でと言われるとこれは無理かと思います。
 これは蔵本先生からも聞いていただいてよろしいかと思うのですが、いかがでしょうか。
○日本生殖補助医療標準化機関(蔵本)
 今回出されています複数の先進医療の効果ですね。全施設が全てをやっているわけではないですけれども、複数絡めてやっていると思いますので、恐らくそれなりに協力ができると思います。ですから、1施設で3つぐらい協力できたり、あるいは2つだったり、これはばらばらだと思うので調べないといけませんが、できるだけ希望するというか、できるだけ目標となる症例数に達するようにしたいと思います。この辺はまたJISARTの施設とも相談しながら、大須賀理事長とも相談しながらやっていきたいと思います。
○五十嵐座長
 よろしいでしょうか。
 それでは、神村先生、どうぞ。お願いします。
○神村構成員
 私も2つ伺いたいことがございました。
 1点は竹内構成員が今、お聞きになったことです。複合的にできないかということを考えておりました。これについては、不妊の患者さんがたくさんおられるとは思いますけれども、最適な方を選んで、エビデンスを構築していくということはなかなか大変なことだと思います。単施設ではなくて多施設でやっていただきたいということが先進医療会議で度々出てきたポイントでございます。
 もう一つ、会議の中でこれまで問題になってきたと私が感じておりましたのは、先進医療として申請されるに当たっての申請の内容の不備です。いろいろな面がございます。技術的な面というよりも、書類上あるいは体制の不備であるとか、そういうあたりにつきまして適当なアドバイス、助言を事前にしていただくということは学会でできないのかということもこれまで議論になったと思っております。
 そのあたりはいかがでしょうか。
○日本生殖医学会(大須賀)
 先ほどから繰り返しになりますが、一つはガイドラインに載っている技術に関しては我々としてもしっかりサポートする必要があるかと思いますので、最初にお話ししましたように、今後はしっかり把握して、必要に応じて指導していきたいとは思います。
 ただ、どうしてこれまでやられてこなかったかと言われると、保険の移行のほうでも学会としては様々な、厚生労働省からの学術的な資料の提出とか、あと、薬品が今回も非常に多くの数がいきなり保険になりまして、そういった薬の資料の提出とか、そういったことでほぼ手いっぱいでしたので、残念ながら、リソースという意味でも全然追いつかなかったのは正直なところであります。
 一旦、保険が完全に走り出してしまいますと、これまでそういった資料をたくさん作っていた人的資源も多少は割けるようになっていくのかと考えております。
○五十嵐座長
 よろしいですか。
 それでは、柴田先生、どうぞ。
○柴田構成員
 大須賀先生、蔵本先生、どうもありがとうございます。
 大所高所の話がされている中で実務レベルの話で恐縮なのですが、これまでの先生方の御指摘にも重なりますけれども、多施設で研究を進めるということに不慣れでいらっしゃる先生方から計画書が出てきているということが少し評価を困難にしているところがあるのは事実です。
 例えば、この場では細かいことはディスカッションしませんけれども、無作為化比較試験を行うと御回答いただいている中で、実際にはそれはアカデミックに無作為化比較試験とは認められないような方法で出てきているとか、あるいは多施設の共同試験で行うのであれば患者さんの登録方法であるとかデータの収集方法を詰めておかないと著しく混乱が生じてしまうなどという点もございます。
 実際にガイドラインをつくっておられる先生から見られると当然であるような研究の進め方であるとか体制のつくり方については心もとないところがあるというのが正直なところでして、そういうところをぜひ、冒頭で御発言いただきましたけれども、改めて具体的な対応にまで踏み込んで学会あるいはアカデミーの先生方からのフィードバックを入れていただけると、いい形で技術が評価できるのではないかと考えておる次第です。
 よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 それでは、追加の御質問等はないようですので、会議として取りまとめをさせていただきたいと思います。
 現在、問題になっているのは、先-1の1ページの上から3つと、1つ空けたPICSIの4つの技術について、最終的な判断をしたいと考えております。
 別紙1にこの4つの技術について、こちらから御指摘を既にしておりまして、それに対する御回答をいただいているところです。これも皆さん、既に読んでいらっしゃると思います。
 その上で今回のディスカッションの結果として判定をしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
 まず、子宮内膜刺激胚移植法(SEET法)につきまして、今回の検討と別紙1の回答も踏まえてですけれども「適」と判断してよろしいでしょうか。
 特に御異存ないようですので、そのようにしたいと思います。
 続きまして、タイムラプスにつきましては同じように「適」と判断してよろしいでしょうか。
 では、御異存ないようですので、そのようにしたいと思います。
 3つ目の子宮内膜スクラッチにつきましてはいかがでしょうか。「適」と判断してよろしいですか。
 柴田先生、どうぞ。
○柴田構成員
 こちらにつきましては先ほど少しコメントした件とも絡むのですが、公表資料の中では、別紙1の中では無作為化比較試験を行うという形で御回答をいただいているのですけれども、実際にはその段取りというのは、参考資料の中に書いておられます詳しい説明を拝見しますと少し問題のあるやり方でして、そこは整えていただく必要があるかと思います。
 これまでの2つの技術については、本研究の後に多施設共同研究を行う旨をロードマップに明記するなどという話ですが、子宮内膜スクラッチについては背景因子を整えた比較試験とすることという条件がついておりますので、ここのところはきちんと計画を詰めた上で前に進めるべきかと考える次第です。
○五十嵐座長
 ありがとうございます。
 ほかはいかがでしょうか。
 そうしますと、この子宮内膜スクラッチにつきましては、柴田先生や私と一緒にもう一度、申告者の方と議論いたしまして、しかるべき形にした上でお認めすると判断してよろしいでしょうか。
 それでは、そのように対応させていただきます。ありがとうございます。
 最後のPICSIにつきましてはいかがでしょうか。特に御異存はないですか。
 「適」と判断してよろしいでしょうか。
 ありがとうございます。
 それでは、当会議の決定は以上にしたいと思います。子宮内膜スクラッチに関しましては私の下でもう一度相談して、しかるべき形に改善した上でお認めするということにしたいと思います。
 その他の技術につきましては、次の議題で議論を行うことになっておりますので、次の議題にこれから進みたいと思います。
 「2 先進医療Aに係る新規技術の科学的評価等について」の資料を御覧いただきたいと思います。3件ございます。順番に事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。それでは、先-2に基づきまして御説明をさせていただきます。
 今回、先進医療Aの新規技術として御審議いただく1件目の技術でございますが、整理番号345「子宮内膜受容能検査(ERA)」でございます。
 適応症につきましては「胚移植を受ける不妊症患者(これまで反復して着床・妊娠に至らないものに限る)」となってございます。
 かかる費用につきましては、資料にお示ししたとおりでございます。
 今回、京野アートクリニック高輪より御申請がございました。
 こちらの事前評価につきましては、福田構成員及び矢冨技術専門委員にお願いしてございまして、福田構成員より「条件付き適」、矢冨技術専門委員より「適」の御評価をいただいております。
 別紙2の3ページ目を御覧いただければと思います。こちらは当該技術を実施するための実施責任医師及び医療機関の要件をお示ししてございます。
 まず、実施責任医師の要件でございますけれども、診療科は産婦人科、産科、婦人科または女性診療科、
 資格は、日本産婦人科学会認定産婦人科専門医であり、かつ日本生殖医学会認定生殖医療専門医であること、
 当該診療課の経験年数は5年以上、
 当該技術の経験年数は不要、
 当該技術の経験症例数につきましては、実施者として5例以上としております。
 医療機関の要件でございますけれども、診療科は産婦人科、産科、婦人科、または女性診療科、
 実施診療科の医師数は、常勤の日本産科婦人科学会認定産婦人科専門医が1名以上、
 他の診療科の医師は不要、
 その他の医療従事者の配置は、胚を扱うことができる技術者、
 病床数は不要、
 看護配置は不要、
 当直体制は不要、
 緊急時手術の実施体制は不要、
 院内検査(24時間実施体制)は不要としてございます。
 他の医療機関との連携体制は必要としておりまして、緊急の場合その他当該療養について必要な場合に対応するため、他の保険医療機関との連携体制を整備していることとしております。
 医療機器の保守管理体制は必要、
 倫理審査委員会による審査体制は、必要な場合に事前に開催すること、
 医療安全管理委員会の設置は必要、
 医療機関としての当該技術の実施症例数は5症例以上としてございます。
 その他の欄でございますけれども、当該技術は衛生検査所への委託が想定されている技術でございまして、検査を委託して実施する場合は、先進医療会議において承認された医療機器及び検査法を用いている衛生検査所に委託することとしてございます。
 その他の要件でございますが、次のページでございます。頻回の実績報告は不要としております。
 以上でございます。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 この整理番号345の技術につきましては、事前評価を福田構成員にお願いしております。技術の内容と評価結果について御説明をお願いいたします。
○福田構成員
 福田でございます。今、御覧いただいていた別紙2を再度御覧いただければと思います。
 まず、この技術ですけれども、8ページ目に図示したものがございます。これは胚移植を受ける対象者に対して、まず、子宮内膜を採取して、次世代シークエンサーを用いて、236遺伝子を網羅的に解析するということです。その結果、内膜組織がReceptive(受容期)であるか、Non-receptive(非受容期)であるかを判断するという検査でございます。
 Receptiveである対象者については移植を行いますけれども、Non-receptiveであると判断された対象者につきましては、そのタイミングを調整した上で、適切なタイミングで移植をするという技術で、これによって妊娠着床率、あるいは妊娠率、出産率の向上が見込めるという技術でございます。
 適応の対象者なのですけれども、11ページにありますとおり、胚移植を受ける不妊症の患者さんということで、効能・効果としては、胚移植当たりの生産率、着床率、臨床妊娠率の上昇でございます。
 12ページが具体的な対象者で、42歳以下の女性で、胚移植を受ける対象者ということでございます。
 13ページです。主要評価項目が幾つか並んでいます。この検査結果として、Receptiveであるか、Non-receptiveであるか、及び検出率ということです。私の理解としては、メインは2番目の指標で、ERA検査結果判明後の直近の胚移植当たり妊娠率であると認識しています。
 14ページなのですが、対象症例数は400例を予定していて、ただ、これは既に1,000症例ぐらいは実施されているのだということで、それなりに実施しているのかと思います。
 悩ましいのは、下のほうに記述のある文章の真ん中辺りなのですが、結局、Receptive部分とNon-receptive部分でどう評価するのかということで、最終的には、本研究ではReceptive群とNon-receptive群に分けて、両群間に差がないかを確認するということだそうであります。
 これについては当初の研究計画では不明確だったものですから、医療機関に問合せをさせていただきました。
 戻って恐縮なのですが、同じ資料の5ページにお戻りいただけますでしょうか。最初の質問で、当初御提出いただいた届出書によりますと、Receptive群とNon-receptive群とに分けて比較検討すると書かれていて、これは比べても、Non-receptiveと判断された方でも最適なタイミングで移植することになりますので、結局変わらないのではないかと考えられますので、これはどう検証するのかというのをお尋ねした次第であります。
 その下に少し御説明いただいていますが、最終的には6ページ目の頭のところにあります。この2群のアウトカムに差はない状態になるということによって、ERAが有効であることの証明になるという御説明をいただいています。確かにReceptiveの方に移植をした場合と、Non-receptiveの方でもタイミングを調整すれば、Receptiveの方と同じになるということでは同程度だということが証明されればいいのかと思います。
 ただ、こうなると、また新たに悩ましい問題がございまして、2点ございます。
 1点目は、まず、それが同等であるというのをどうやって証明しようとされているかが分からないということであります。もしこれで統計学的に考えると同等性の証明が必要になるわけで、優越性の検定をやって優位差がなかったということは多分言えないと私は理解しておりますので、もともとこうやって同等性マージンを設定して、その中に収まっているとか、そういう解析計画をあらかじめつくっておかなくてはいけないのではないか。何をもって同等とするかというのは明確ではない。これが1点でございます。
 もう一点が、仮にそれが同等だと、Non-receptiveでも調整すれば同じぐらいになるのだというのが分かったとしても、この技術が有効かを知りたいのは、ERAの検査によってそれを最適化する場合と、検査をしないで胚移植を行った場合で差があるのかどうかがエビデンスだと思います。
 そういう意味で、画面でも御覧いただいているかと思いますが、先行研究です。海外でやられている研究でSimon先生方がやられているものが、これは実はRCTでやられているものでありまして、これは検査をして調整をして最適なタイミングで移植をしたという場合と、検査をしないで凍結胚あるいは新生胚を移植した場合を比較するというデザインを取っておりますので、今回御提案いただいているものだと、マル1に相当する、検査を実施して最適なタイミングで投与したらどうなるかというのは分かりますが、しなかった場合との比較ができないということです。
 なので、本来であれば、きちんとエビデンスを出すためには、これを同様にRCTのような形でやるべきだと思うのですが、それはなかなか難しい可能性もありますので、少なくとも、例えばこの検査を実施せずに胚移植を行ったヒストリカルデータなり、これは患者背景とはそろえなければいけないと思いますけれども、そういうものと比べて、この検査を実施して、最適化して移植する場合と、そうではなくて、移植した場合の差を検証するような解析方法を併せて御検討いただく必要があるのではないかと考えた次第でございます。
 そういうことで、評価票は説明してよろしいのでしょうか。
○五十嵐座長
 はい。お願いします。
○福田構成員
 それでは、1ページに戻ります。
 そういう考えを踏まえて、最終的にはこのような判断をさせていただきました。
 まず、適応症については妥当であると思いますし、有効性についても最適化することによって妊娠率が上がるということが期待されますので、必要なものにやることになると思います。
 安全性につきましては、子宮内膜の採取に当たっての若干の有害事象はあり得ると書かれておりますけれども、検査そのものは特に安全性に問題はないと思います。
 技術的には、経験を積んだ医師の下であればできるのだと思います。既にある程度実施されていると理解しています。検体を使った検査ですので、安全性に問題はないと思います。
 現時点では、先ほど御報告したとおり、1,000例単位ではされているということですので、ある程度普及しているとさせていただきました。
 効率につきましても、これを行うことによって妊娠率、出産率の向上が期待できますので、やや効率的になるのではないかと思います。なので、きちんとしたエビデンスが出れば将来的にも保険収載されることは妥当であると私は考えます。
 ただ、最終的に「条件付き適」とさせていただきましたのは、先ほど申し上げさせていただいた2つの理由でございます。これは非常に妊娠率、出産率の向上が期待できる技術でありますけれども、しっかりとしたエビデンスを出していただくというのが必要だと思います。
 そのためには、ERA実施後のReceptive群とNon-receptive群の比較をどうするのかです。同等であることを示すのであれば、それをどうやって示すのかという解析方法です。さらに、ERAを実施しない場合との比較を解析として、ここは御検討いただけないかということでございます。
 先ほど説明を一緒にすればよかったのですが、忘れてしまいました。6ページに飛んでいただいて、3つ質問させていただいたのですが、質問した中で2つ目は私の勘違いだったので、3つ目の質問です。
 先ほども議論がありましたが、多施設での研究ということも必要になってくるかと思います。今回、単施設ではなくて3つのクリニックでデータを収集するということなのですが、全て同じ系列の3つのクリニックと理解いたしました。そのために系列外の医療機関からも収集して、一般化の可能性を高めるというのが重要ではないかということで御質問させていただいた次第です。
 これにつきましては、タイムラプスのところでも御説明があったのですけれども、AMEDの研究で多施設でのデータ収集を進めるということで予定されているそうです。これはロードマップに追記されますということなのですが、現時点で御覧いただいている資料のロードマップですと、9ページにもあるのですが、必ずしも明確に追加はされていないと思いますので、今後追加していただけるのかと思います。
 先ほどの資料1のタイムラプスのほうですと、きっちりとAMEDの研究を書いていただきましたので、多分そのような形で書いていただけるものと理解しておりますが、これについては今回は指摘をしないで、多施設のものが進んだということでいいかと思っています。
 すみません。長くなりました。以上でございます。
○五十嵐座長
 詳しく御説明いただきましてありがとうございました。
 続きまして、同じく事前評価を矢冨技術専門委員にお願いしておりますけれども、先生が今日は御欠席ですので、評価結果等につきましては事務局から御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。矢冨技術専門委員の事前評価結果につきまして、代理で御説明をさせていただきます。
 別紙2の2ページ目を御覧いただければと思います。こちらは矢冨技術専門委員の事前評価結果でございますが、まず、上から適応症につきましては「A.妥当である」と御評価をいただいております。
 有効性につきましては「B.従来の技術を用いるよりもやや有効」。
 安全性につきましては「B.あまり問題なし」。
 技術的成熟度につきましては「A.当該分野を専門とし経験を積んだ医師又は医師の指導下であれば行える」。
 社会的妥当性につきましては「A.倫理的問題等はない」。
 現時点での普及性につきましては「B.罹患率、有病率から勘案して、ある程度普及している」。
 効率性につきましては「B.やや効率的」。
 将来の保険収載の必要性につきましては「A.将来的に保険収載を行うことが妥当」と御評価をいただいてございます。
 また、総合判定につきましては「適」でございます。コメント欄でございますけれども「個別化胚移植の進歩に寄与しうる医療技術と考えられる。本技術に基づいて適切な胚移植を実施することにより、着床率等が改善する可能性があるが、さらなるエビデンス構築が必要である」とコメントをいただいております。
 事務局からは以上でございます。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 それでは、何か委員の先生方から御意見、御質問はございますでしょうか。
 柴田先生、どうぞ。
○柴田構成員
 私も福田先生の御指摘と同じことを考えたのですが、これは注意しなければ、本来この技術がいいにもかかわらず、この技術のよさがないと誤った結論を導いてしまう可能性があるので、それを避けるためにも、福田先生が御指摘されたヒストリカルコントロールでもいいのですが、本技術を使わなかった場合に集団としてどのぐらいの値になるのかを見た上で、Receptive群、Non-receptive群問わず、この技術を使った集団では、使っていなかったときに比べて成績が向上しているというのをきちんと示すようにしておかれるほうがよいと思います。
 もし、それが示されているのであれば、仮にReceptive群に対してNon-receptive群の成績が少し劣っていたとしても、今回の技術がない状況よりも成績が向上しているということが担保できますので、ぜひそれはやっておかれるほうが、もし本当にこの技術がいいものであったときに、正しくいいものであると結論づける確率が高くなると思うので、面倒にはなりますが、ぜひ入れていただくほうがいいと思います。
 逆に言いますと、Receptive群とNon-receptive群の成績が一致していれば問題ないと思うのですが、見た目で少し落ちていたとしても、今回の技術を使ったほうがトータルで成功確率が上がるということが示せれば、この技術のよさを示したことになりますので、同等性の判断基準等はそこも加味した上で決められるとよいのではないかと思います。
 以上です。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございます。
 ほかはいかがでしょうか。
 矢冨先生も「適」とはしているのですけれども、エビデンス構築が必要であると御指摘になっておりますので、基本的なところは福田先生と同じような意見と私も拝聴いたしました。
 福井先生、どうぞ。お願いします。
○福井構成員
 私も全く同じ考えでして、どちらかというと、Receptive群とNon-receptive群を比べるよりも、ヒストリカルデータでもいいですので、この技術を使わなかったグループとの比較をしない限り、話が進まないのではないかと思います。どちらかというと、そちらを重視してもらうデザインにしたほうがいいのではないかと思います。
 以上です。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 ほかはいかがでしょうか。
 皆さんの御意見は、しっかりとしたエビデンスを出すためにも試験のデザインを少し考えていただくということで「条件付き適」と判断してよろしいでしょうか。
 それでは、そのようにしたいと思います。どうもありがとうございました。
 続いて、2件目の御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。先-2にお戻りいただけますでしょうか。
 今回、先進医療Aの新規技術として御審議いただく2件目の技術でございますが、整理番号346「子宮内細菌叢検査」でございます。
 適応症につきましては「慢性子宮内膜炎疑い」となってございます。
 かかる費用につきましては、資料にお示ししたとおりでございます。
 今回、神谷レディースクリニックより申請がございました。
 こちらの事前評価につきましては、横井構成員及び村田技術専門委員にお願いしてございまして、横井構成員より「条件付き適」、村田技術専門委員より「適」の御評価をいただいております。
 別紙3の3ページ目を御覧いただければと思います。こちらは当該技術を実施するための実施責任医師及び医療機関の要件をお示ししてございます。
 まず、実施責任医師の要件でございますけれども、診療科は産婦人科、産科、婦人科、または女性診療科です。
 資格は日本産科婦人科学会認定産婦人科専門医であり、かつ日本生殖医学会認定生殖医療専門医であること、
 当該診療科の経験年数は5年以上、
 当該技術の経験年数は不要、
 当該技術の経験症例数につきましては、実施者として10例以上としてございます。
 医療機関の要件でございますけれども、診療科は産婦人科、産科、婦人科、または女性診療科、
 実施診療科の医師数は、常勤の日本産科婦人科学会認定産婦人科専門医が1名以上、
 他の診療科の医師は不要、
 その他の医療従事者の配置は、胚を扱うことができる技術者、
 病床数は不要、
 看護配置は不要、
 当直体制は不要、
 緊急手術の実施体制は不要、
 院内検査(24時間実施体制)は不要としてございます。
 他の医療機関との連携体制は必要としてございまして、緊急の場合その他当該療養について必要な場合に対応するため、他の保険医療機関と連携体制を整備していることとしております。
 医療機器の保守管理体制は必要、
 倫理委員会による審査体制は、必要な場合に事前に開催すること、
 医療安全管理委員会の設置は必要です。
 医療機関としての当該技術の実施症例数は10症例以上としております。
 その他の欄でございますけれども、当該技術は衛生検査所への委託が想定されている技術でございまして、検査を委託して実施する場合は、先進医療会議において承認された医療機器及び検査法を用いている衛生検査所に委託することとしてございます。
 その他の要件でございますが、次のページをおめくりいただきまして、頻回の実績報告は不要としております。
 事務局からは以上でございます。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 346の技術につきましては、事前評価を横井構成員にお願いしております。技術の内容と評価結果について御説明をお願いいたします。
○横井構成員
 横井です。よろしくお願いいたします。
 原因不明の不妊の一因として、慢性子宮内膜炎や子宮内膜細菌叢の異常が考えられていますが、その診断や治療に困難があるということで、今回の検査の検討が申請されました。
 9ページの先進性のところに、本研究課題であります子宮内膜細菌叢検査は、子宮内膜マイクロバイオーム検査(EMMA)と感染性慢性子宮内膜炎検査(ALICE)から成る検査法で、採取された子宮内膜の検体からDNAを抽出して、次世代シークエンサーを用いて、細菌の目印となる16SリボソームRNA遺伝子の遺伝子配列を同定する検査でございます。子宮内に存在する菌は膣よりも菌量が大変少ないため、その2~6割の細菌は培養では検出できないと言われていますが、この技術を用いることで細菌データバンクに登録されている全ての菌種を同定することが可能となるそうです。
 11ページを御覧ください。子宮内細菌叢検査の概要図です。本検査により、子宮内膜の細菌叢が正常であるか異常であるかを判断します。EMMA検査は子宮内膜検体において乳酸桿菌の割合、特に多く検出された細菌10種類程度の割合を検出します。
 また、ALICE検査では、ここに挙げられた8種類の細菌を検出し、陽性である場合は、現在慢性子宮内膜炎の状態であるか、または子宮内膜炎となるリスクが高率であると判断されます。
 ALICE検査を行うことにより、慢性子宮内膜炎の原因となる細菌を早期に検出し、診断されずに放置される子宮内膜炎発症のハイリスク患者を見つけ出し、かつ個別化された治療を提案することになります。
 検査の流れのイメージが下に書かれていますが、子宮内細菌叢の異常が検出されれば生活指導や適切な抗生剤治療が検討され、子宮内細菌叢の正常化を目指すことになります。
 12ページを御覧ください。薬事承認申請までのロードマップです。左側に先行の臨床研究が書かれていますが、反復着床不全患者129例において、本検査で抗生剤治療が推奨された割合は約28%で、本検査未施行群と比較して、有意にその後の継続妊娠率は良好であったと報告されています。
 その下の四角の中に、本研究の対象患者は、慢性子宮内膜炎を疑う患者のうち、4つのカテゴリーの患者さんが含まれますが、2回以上移植を行っても臨床的妊娠のない反復着床不全、2回以上の流産既往症例、細菌性腟症難治症例、子宮鏡検査で慢性子宮内膜炎を疑う症例で、全体で150例の登録が予定されています。
 なお、本検査の分析性能試験は、JISARTで別途、多施設共同研究として現在行われているそうで、1,000例近くの症例でもって解析が行われるとされています。
 そういうことで、150例で30%程度の陽性者が出るということですので、この4つのカテゴリーの患者さんを考えますと、かなり少ない症例の分析になってしまうのではないかというのは気になったところでございます。
 1ページにお戻りください。
 私の評価としましては、適応症は妥当である。
 有効性は従来の技術よりやや有効と考えました。
 安全性はあまり問題ないと思います。
 技術的成熟度は、当該分野を専門とし、経験を積んだ医師または医師の指導下であれば行えると思います。
 社会的妥当性は、倫理的問題はないと思います。
 現時点での普及性は、罹患率、有病率から勘案して、普及していないのか、やや普及しているのかという程度と思いました。
 効率性は、やや効率的です。
 将来の保険収載の必要性は、将来的に保険収載を行うことが妥当と考えました。
 総合判定を「条件付き適」とさせていただいたのは、子宮内細菌叢検査は一般的に安全かつ簡便な方法であり、その結果に基づいた子宮内細菌叢の適正化は忍容性の向上に寄与する可能性があると思われました。
 一方で、いかなる臨床背景を持つ患者においても妊娠率が上昇するのか、先ほどの4群全体が上がるのか、あるいは特定の患者においてのみ有効なのかについては、この150例ではエビデンスが不足するのではないかと思いましたので、本研究で有用性が示唆された場合には、保険収載に当たっては多施設によるエビデンスの構築が必要と考えました。
 以上です。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 続きまして、村田技術専門委員より評価結果について説明をお願いいたします。
○村田技術専門委員
 ありがとうございます。村田でございます。
 今の資料の7ページ目で私が気づいた点を議論しておりますので御覧いただければと思うのですけれども、既に150症例をエントリーするという計画になっておりますが、実際に最初に出された届出書では既にやっている結果が書かれておりました。しかしながら、有効性が認められた事例を3例、認められなかった事例が3例、個別に紹介されるにとどまっておりまして、実際にどのぐらいやられたのかということをお聞きしたところ、全部で632症例が行われていて、移植済みが560例、中でも妊娠あるいは継続妊娠が成立して、他院に紹介した人が288名いたという実績も書かれておりました。
 そういうことで、既に症例数がある程度集まっていて、そこでうまくいく人、うまくいかない人がこれだけいるというデータがあるということが分かりました。
 2番目に書いてあります適格基準は、先ほど横井先生が御説明いただきましたけれども、4つのカテゴリーがあるということで、そのカテゴリーがマル1からマル4でございます。これはどのぐらいの数がそれぞれ予想されるのかということをお聞きしたところ、マル1からマル4で順番に50%、30%、10%、10%という人数が予想されているということで、先ほど御説明いただいたとおり、症例によっては数が非常に少なくなってしまう可能性があるということが言えるかと思います。
 しかも、このカテゴリー1から4によって、恐らくこの技術の有効性が変わってくるだろうということが予想されるということでございます。その2点がポイントかという気がいたします。
 それに基づいて、別紙3の2ページに私の評価がございますけれども、適応症としては妥当であります。有効性については、従来の技術を用いるよりもやや有効といたしました。これはエビデンス、数がまだ病態によっては分からない部分があるということが、そういった意味を含んで「やや」とさせていただいています。
 安全性は問題なしです。
 技術的成熟度も、数多く経験を積んだ医師の指導下であれば行える。
 倫理的な問題は特にない。
 現時点での普及性は、あまり普及していないということかと思います。
 効率性は非常に効率的であると判断いたしました。
 将来の保険収載の必要性としては妥当であるということで、総合判定として「適」といたしました。ただし、先ほど来、議論がありますように、有効性については既に有効例が示されているのですけれども、症例ごとにその有効性が変わってくるだろうということで、今後のデータの蓄積を期待しているところでございます。
 以上でございます。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 それでは、何か御質問や御意見がございましたらお願いしたいと思います。
 よろしいでしょうか。
 私から横井先生に御質問ですが、8ページの回答の1~4の割合がそれぞれ出ておりまして、先生の御懸念は、この4つに分けられたときに、エビデンスを出すには、この申請150例では少ないのではないかという御意見なのでしょうか。
○横井構成員
 そうです。村田先生の御質問でそういうパーセンテージが出てきましたので、150例で10%というと15例で、そこの中で、今までのデータで3割が抗生剤の適応があるとすると10例にも満たない状況になってしまいますので、もっと多くの患者さんでそういうことを検討したほうがいいのではないかと考えました。
○五十嵐座長
 分かりました。
 そういたしますと、具体的に申し上げると、統計の専門家の方に相談していただいて症例数の設定等をしていただくことを条件とすると理解してよろしいですか。
○横井構成員
この試験の状況でそこまで求めるのか、薬事承認がされてから保険収載のために全体でやるべきなのか。その辺はどういう段取りがいいのか、私も図りかねました。
○五十嵐座長
 分かりました。
 しかし、いずれにせよ「条件付き適」とするのがいいとの御判断ですね。
○横井構成員
 はい。
○五十嵐座長
 村田先生、ただいまの御指摘につきましていかがでしょうか。
○村田技術専門委員
 私は、先進医療の段階ではこれで進めていただいて、その中でのエビデンスを取っていただくのがよいかと思いました。
 条件付きというか、それをやっていただくという前提で、これは承認でいいのではないかと考えました。
○五十嵐座長
 分かりました。
 ほかに御意見はいかがでしょうか。
 それでは、今回は「条件付き適」にしたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。
 ありがとうございます。そのようにさせていただきます。
 次に、3件目の御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。それでは、先-2にお戻りいただけますでしょうか。
 今回、先進医療Aの新規技術として御審議いただく3件目の技術でございますが、整理番号347「強拡大顕微鏡による形態良好精子の選別(IMSI)」でございます。
 適応症につきましては、顕微授精を受ける不妊症患者となってございます。
 かかる費用につきましては、資料にお示ししたとおりでございます。
 今回、木場公園クリニックより申請がございました。
 こちらの事前評価につきましては、佐藤構成員及び北脇技術専門委員にお願いしてございまして、佐藤構成員より「継続審議」、北脇技術専門委員より「条件付き適」の御評価をいただいております。
 事務局からの説明は以上でございます。
○五十嵐座長
 ありがとうございます。
 それでは、整理番号347の技術については、事前評価を佐藤構成員にお願いしておりますので、御説明をお願いいたします。
○佐藤構成員
 佐藤でございます。よろしくお願いいたします。
 私、今回、継続という形で判定させていただきましたけれども、これから説明いたしますが、私どもが出した事前照会事項に現時点で回答いただいてございませんで、残念ながらそういう状況では判定できないということで、継続にさせていただきました。決してこれが全然駄目だという趣旨ではございませんで、回答を待ってからいろいろ申請の方とやり取りをしながら今日に間に合わせたかったのですけれども、回答いただけなかったという趣旨で継続ということになってございます。
 それでは、別紙4の10ページを御提示いただけますでしょうか。本技術のシェーマがそこに出ておりますので、まずはそこを御覧ください。
 これは技術名にございますとおり、強拡大顕微鏡による形態良好精子の選別ということで、その下に小さい文字で概要が書いてあります。これから申請書のほうも併せて読みますけれども、高倍率で精子を観察することで精子の空胞等の構造異常を見つけるということで、女性の着床がうまくいく妊娠が成立しやすくなるということを期待してということでございまして、強拡大の顕微鏡で観察した後、その精子を取り出し、その下のほうにございますとおり受精をさせて、培養してから観察をする、妊娠を期待するということでございまして、技術的なところ、臨床的な効果を見たいということでございます。
 11ページはロードマップでございますけれども、先行する研究があり、今回申請する機関から先進医療としてということで、真ん中辺りにありますとおり、200例です。この強拡大顕微鏡で見る方法です。これはIMSIと呼んでいいのかどうか分かりませんけれども、そういうものと、従来法の400倍程度のもので見るということで、この数で行うということでございます。
 では、具体的な申請書を見たいと思いますので、8ページでございます。概要でございますけれども、先ほど来から言っておりますとおり、顕微授精です。ICSIと略しますけれども、従来からということで、術者が400倍の倍率で観察をしてということでございます。これを強拡大、1,000倍以上にするということで、頭部の微細な空胞が認められる場合がある。こういった空胞がありますと、DNAの損傷ですとか、そういったことで着床がうまくいかないことがあるのではないかといったものでございますので、最大倍率6,000倍まで見るということで構造異常を見つけて、すなわち、構造異常のない精子を取り出して顕微授精を行いましょうということです。これをIMSIというということでございます。
 その下の概要にございますけれども、先進医療の対象は顕微授精による不妊治療を希望する方で、選別はIMSIの方法は6,000倍で見て、構造異常があるものを確認するということです。それで異常がないものを吸引してということで、受精につなげるということでございます。
 もう少し下のほうです。卵細胞質内に直接注入するということで、培養液で培養し、注入から5日間で行うということで、子宮内に移植するということでございます。
 効果を見るということで、大きく2つに分けられておりまして、技術的な安定性の確認ということです。注入後の卵の生存率、胚盤胞期の到達率といったところで、技術的にきちんとできていることを見るということと、実際に臨床的にどうかということを見るので、着床率、流産率を見るということでございます。
 16ページを出していただけますでしょうか。先ほど100例、100例と申し上げましたけれども、実際に申請期間でどのぐらい行われているかということで、研究期間は1年で200例といいますけれども、既に実績のある症例数ということで4,000例です。これが強拡大のIMSIが単独で4,000例なのか、顕微授精で4,000例なのか、ここだけでは見切れないところがありましたけれども、その下のところです。申請期間では年間700例の顕微授精が行われ、半数ではIMSIを希望するということを書かれていますので、最低限2,000例ぐらいIMSIの経験はあるのではないかと推定はされるかと思います。
 私、この申請を見て気になった点が2点ございまして、100例、100例の200例ということでどういったことが分かってくるのかが非常に気になった点の1つ目でございます。
 この後、多施設共同で試験をするという先ほどのロードマップがございましたけれども、それにつなげるにしても、この100例、100例でどういったことが分かって次につなげられるのかです。今日はここでお出しできないと思いますけれども、学会さんでつくられたガイドラインがございます。これは推奨度Cでございますけれども、過去の文献のレビューを行って、臨床的妊娠率ですとか出生率にはどうも差がないという記述がございまして、そういった中で100例ずつ行うことが次にどのようにつながっていくのかということが私としては非常に疑問でございまして、ここにありますとおり、既に4,000例です。半分としても2,000例ぐらいの経験がございますので、先ほど評価をするといった技術的なところ、あるいは臨床的な妊娠率、流産率というものは、1年、2年の経過を振り返れば、ここで出した提示数よりもより多くのデータが得られるのではないかと考えられるわけです。
 ですから、今回やる意味はどういったことがあるのかということで、今回の検討でどういった観点から評価を行おうとしているのか、何らかの差を出そうとすればどういった統計学的な根拠があるのでしょうかという質問をさせていただきましたけれども、それに対してはまだ答えをいただいていないということでございます。
 7ページ目に戻っていただけますか。概要のところです。
 もう一つ、私が気になったのは、被験者さんに対する同意説明のところでございますけれども、割りつけを行うというプロトコル、それから、同意説明文書の記載があるのですけれども、どういった割りつけをするのでしょうということも気になりました。恐らく、生殖医療の現場ですから、なかなかランダム割りつけというのは現実的ではないと想像はできますけれども、現場を想像したときに、妊娠を希望する患者さんがいらっしゃって、どの時点で説明をして、どの時点でこの研究に入っていただくかどうかという確認のプロセスがよく分からないということです。
 多分、妊娠の治療の現場でこういった顕微授精、IMSIというものがありますということで、そうしたら患者さんがその方法でやってくださいということになって、その時点でこの研究に入っていただけますかというふうに行くのかと想像されるのですけれども、残りのコントロールの100例はどう選ぶのですかということが私たちには見えない。選び方によってはバイアスがかかる可能性もある。そういったところのプロセスがよく見えないということです。
 それから、同意説明文書を見ても、割りつけるという行為をどのように行うのかということが一切説明されていないということと、こういった形で研究を行いますという方法がIMSIのことしか書かれていないということがございます。
 また、この研究に参加しなければ通常の顕微授精を行いますという記述になっていますけれども、そもそも顕微授精を行う方もこの研究に入るという形になりますし、研究には入りたくないけれどもIMSIをしてほしいという人も当然いらっしゃるわけだと思うのですが、その辺はどのように進められるのですかということを質問させていただいたのですけれども、そのあたりのところを十分に説明いただいておりません。臨床研究ないし先進医療を行うに当たって患者さんに適切な説明を行うということは基本だと思いますので、そこを確認してから判定をさせていただきたかったと思っているのですけれども、残念ながら、本日までは回答いただけなかったので保留とさせていただいたところでございます。
 前のページに戻っていただけますか。その上で私の判定でございます。
 適応症は妥当であると思われます。
 有効性につきまして保留とさせていただきましたのは、学会さんのガイドラインで有効性を示されていないということが書かれておりましたので、基本的にはこの方法で若干でも効果を期待できる可能性があるからBをつけてもよかったのかもしれませんけれども、申請者の方が今回の先進医療でどういった考え方で評価しようかという回答をいただいておりませんので、申し訳ございませんが、保留とさせていただきました。
 安全性については問題ないと思っております。
 技術的なところは、私も必ずしも精通しておりませんけれども、恐らくそれほど難しくないのではないかと思いますので、Aにさせていただきました。
 倫理的にも問題はないかと思います。
 普及性ですけれども、国がおやりになった調査が令和2年度にございまして、そのときに顕微IMSIを行っていますかという調査で、1.6%が行っていると回答されていたようでございますので、まだ普及していないと考えていいのかと思ってCをつけたということでございます。
 効率性につきましても先ほどの有効性と同様で、御回答いただけないので保留ということです。
 保険の収載も全部保留とさせていただきました。
 コメントも同じようなことを書いてございまして、なかなか学会のガイドラインに書いてあるレビューで、臨床的な差が出ないという状況の中で、今回の先進医療でどういうことを明らかにしたいのかということをお聞きしましたけれども、まだお答えいただいていないという状況ですので、大変申し訳ございませんけれども、現時点では保留とさせていただいたということでございます。
 私からは以上です。
○五十嵐座長
 佐藤先生、どうもありがとうございました。
 続きまして、北脇技術専門委員から評価結果の御説明をお願いいたします。
○北脇技術専門委員
 北脇でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
 私のほうからは、まず、10ページと11ページの技術のところを御覧いただきながらお聞きいただければと思います。
 また繰り返しになりますけれども、体外受精と顕微授精の違いということがございまして、まず、体外受精はそれの中の特殊な形態が顕微授精になるという位置づけかと思います。
 体外受精の場合には、通常は卵子と精子をマイクロの環境の中で混合しておいて、そこで自然に受精が行われるということですが、顕微授精の場合は、顕微鏡下に1つの精子を人為的に選択して、その精子を強制的に卵子の細胞質内に注入するという、人為的な操作が加わるというところが違うところでございます。
 自然に行われるということと人為的に行われるということがありますので、そこで大きな違いが生まれるというのも事実でございます。その中で、今回の研究で、ICSIの中で一つ、高倍率で、いかに良好な精子を選択するかということです。少し前にPICSIという技術がございましたけれども、これも同じような発想でございまして、その場合はヒアルロン酸をコートしたプレートの中に精子を浮かべまして、そのヒアルロン酸に結合した精子がいい精子だという選択でございました。
 今回は高倍率にする。通常400倍のところを6,000倍にして良好な形態の精子を選別するということによって、その中の1匹を人為的に選び出すという操作でございます。
 そこで、2ページの私の評価の一番下の総評を御覧いただきまして、研究計画に関しまして、そもそもICSIを選択する基準はどうなっていますかというのが研究計画に明瞭に書かれていないことが一つ問題かと思います。普通ですと体外受精ですけれども、その中でICSIを選択しなければいけないという選択基準が記載されていません。ICSIを希望する200名の夫婦という記載になっているというところが少し不十分かと考えました。
 通常は高度な男性不妊症、あるいは普通の体外受精をしても反復する成功例などを「適」としている場合がありますけれども、ここの場合はそこの基準が記載されていないということです。
 今回のIMSIの先行研究によりますと、ICSIをやった中のoverallの成功率は、一部の研究では有意差があったということですが、多くのものではあまり大きな差は認めなかったとなっています。ただし、高度な男性不妊因子による不妊症例や、ICSIが不成功例であったような症例に関してIMSIを行った場合には、その場合、IMSIの効果が出てきたという報告もございます。
 それは容易に理解できることで、より高度な不妊のほうがこういう高倍率にして精子を選択する価値が高まるということで、別にそこまでしなくても精子を選択してもいいというものではなかなか差が出なかったということだと思いますので、そもそもICSIをいかにして選択するかということが重要になってくるのではないかと考えました。これも現在、御質問をしているところですけれども、先ほど佐藤先生からございましたように、まだ回答をいただいていない段階でございます。
 私のほうは、先ほどから出ていますように、多施設での共同研究をしたほうがいいのではないかということです。これはずっと申し上げてきていることですけれども、これに関してもそのように考えます。
 そう申しますのも、ICSIの選択基準ももちろんそうですけれども、IMSIで良好な精子を見て選ぶという操作の場合、これはどのようなものが形態良好なものなのかという基準を明確にして、誰でもそれを選択できるように、より客観的な基準が求められるかと思うのですけれども、それに関しては研究計画に十分な記載がされておりません。したがって、そこのところもより客観的な指標を記載していただいた上で、多施設でやっていただくのが適当かと考えた次第です。
 以上でございます。
○五十嵐座長
 どうもありがとうございました。
 それでは、何か御質問、御意見がございましたらお願いいたします。
 福井先生、どうぞ。
○福井構成員
 今まで回答がない時点で会議にかけるということはあまりなかったのではないかと思います。いつ頃、指摘事項を送って、今日まで回答がないのか。その期間を教えていただけますか。回答がない場合には事務的にいろいろお願いをしてきていることと思いますが、それへの反応の状況を聞かせていただけますか。
○佐藤構成員
 これは私より事務局からのほうがよろしいのでしょうか。
 1週間以上前には御質問を投げかけてはいます。
 事務局、お願いします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。
 こちらの指摘事項は、正確に回答として整理して投げさせていただいたのは、たしか25日頃だったかと記憶しております。
 あと、今回、こういった形で回答がないのに、なぜ継続審議で出ているのかというところです。これまでも一度、事前評価をいただいたものについて、一旦、会議として、現在の状況だったり、あるいはこういった論点があるというところは確認していただいた上で、さらにその後、指摘事項の確認をしてきたということもございましたので、そういった観点から、今回、座長とも御相談させていただきまして、こういった形で一旦、皆様に御確認いただくという趣旨で出させていただいたところでございます。
○五十嵐座長
 よろしいでしょうか。
 そのほか、いかがですか。
 どうぞ。
○山口構成員
 先ほど北脇先生から御説明がありましたけれども、形態的にどういうものを判定するかということも曖昧なままにやる試験というのはそもそも試験として成立しないと思うのです。そういう意味では、どの施設でやっても同じ結果が出るということで、多施設が必要だと思います。ですから、きっちりそういうことも含めて回答をいただいた上で検討していただきたいと思います。
 以上です。
○五十嵐座長
 ありがとうございます。
 ほかはいかがでしょうか。
 藤原先生、どうぞ。
○藤原構成員
 この試験以外も含めて、今日、これまでずっと聞いていて、事務局に確認しておいていただきたいことを1つ思いついたので申し上げたいのです。
 別紙2、5ページのERA法に関する回答で言及されていたSimon Cさんという方の論文を今、ずっと調べていたのですけれども、アメリカのClinical Trials. govではきちんとNCTナンバーが振られていて、interventional trialとなっていました。ただ、日本からも大阪西成区のクリニックの先生が共著に入っていらっしゃいます。けれども、実際に行われたのは2013年とかの頃なので、臨床研究法の対象にはならない時期なので、これはいいかと思ったのですが、今回ロードマップなどを見させていただくと、これは将来的に、例えばアメリカでは臨床試験として登録しているのに、日本では特定臨床研究もなくて倫理指針の対象で、UMINに登録するかしないかぐらいのことでファジーにやっているとどこかで足をすくわれるのではないかと思って、こういうタイプのものは、どこまでが特定臨床研究で、どこまでが倫理指針の対象にするのかというのは整理しておいてあげたほうがいいのではないかと思います。
 これは回答ではなくて、事務局でよく見ておいたほうがいいのではないかというお願いです。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。非常に重要な点の御指摘をいただきましてありがとうございます。
 今、先生からいただいた、研究としてどういった立てつけであるのかですとか、どういった指針にのっとってやるのかというところも、今、いただいた御指摘を踏まえて、関係部局ともよく相談させていただきながら確認をさせていただければと考えております。
○藤原構成員
 これを申し上げたのは、こういう新しい技術をやるときに、非常に透明性が大事になっていて、例えば先進医療Aでやると、2年に1回の診療報酬改定のときにしか進捗状況とか有害事象の報告がされないので、その途中で何があったかというのはなかなか分かりにくいです。
 臨床試験登録とかをされていていれば第三者的に見ることができるのですけれども、そうではないと、ブラックなところで2年ずっと潜行していて、2年ごとに何か大きなことが起きるというのは避けたいというのが私のお願いの背景にあります。
 以上でございます。
○五十嵐座長
 大変重要な御指摘をありがとうございました。
 そのほか、いかがでしょうか。
 そういたしますと、こちらからの質問にまだお答えもいただいておりませんので、この技術につきましては継続審議ということにしたいと思います。よろしいでしょうか。
 ありがとうございました。そのようにさせていただきます。
 本日の不妊治療に係る医療技術の検討は以上で終了いたします。大須賀先生、蔵本先生、大変お忙しいところを御出席いただきましてありがとうございました。以後の会には参加はしなくて結構ですので、御退室ください。どうもありがとうございました。
 次に「3 新規技術(1月受理分)の先進医療A又は先進医療Bへの振り分けについて(案)」の資料が提出されておりますので、本日は4件ございます。順番に事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。今回、先進医療の新規届出技術について、振り分け審議をいただく技術が4件ございます。
 まず、1件目につきまして、先-3の資料に基づき御説明をさせていただきます。
 1件目の技術は、受理番号137、技術名は「反復経頭蓋磁気刺激による治療抵抗性うつ病の維持療法」でございます。
 適応症につきましては「薬物療法に反応しない治療抵抗性うつ病を対象とし、反復経頭蓋磁気刺激の急性期療法により反応あるいは寛解した患者」でございます。
 今回、国立精神・神経医療研究センター病院から申請がございました。
 かかる費用につきましては、表にお示ししたとおりでございます。
 技術の概要につきまして御説明をさせていただきます。別紙5-1の1ページ目を御覧いただければと思います。
 初めに、中ほどの概要でございます。反復経頭蓋磁気刺激は、左前頭前野に連続した高頻度刺激を行うことで、背外側前頭前野、前部帯状回などの領域の機能を是正し、うつ症状を改善させる技術とのことでございます。現在、薬物療法に反応しない中等症以上の成人うつ病患者に対して、反復経頭蓋磁気刺激による急性期療法が行われるとのことでございますが、現時点では、保険収載されている治療抵抗性うつ病の維持療法はないとのことでございます。
 本先進医療では、急性期の反復経頭蓋磁気刺激療法に引き続き、反応あるいは寛解した患者に対して、維持療法として、週1回(前半6か月間)または隔週1回(後半6か月間)の反復経頭蓋磁気刺激療法を継続し、評価するとのことでございます。
 2ページ目でございます。本技術は適応内の医療機器の使用を伴う医療技術となってございますが、本技術は有効性、安全性等を確保する観点から、詳細なプロトコルの設定が必要と考えられる技術でございまして、資料先-3の下方の備考4「医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの」に該当すると考えられましたため、先進医療Bとして振り分け案を提示させていただきました。
 1件目の説明は以上でございます。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 何か御意見、御質問はございますか。よろしいですか。
 それでは、137の技術につきましては先進医療Bとして振り分けたいと思います。
 次の御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。2件目につきまして御説明をさせていただきます。先-3にお戻りいただけますでしょうか。
 2件目の技術は、受理番号138、技術名は「慢性膵炎等に対する膵全摘術に伴う自家膵島移植」でございます。
 適応症につきましては「疼痛コントロール困難な慢性膵炎および膵動静脈奇形で、膵全摘術が適応となる場合」でございます。
 今回、国立国際医療研究センター病院から申請がございました。
 かかる費用につきましては、表にお示ししたとおりでございます。
 技術の概要につきまして補足も含めて御説明をさせていただきます。別紙6-1にお移りいただき、1ページ目を御覧いただければと思います。
 一般的に膵全摘術の術後におきましては、インスリンの分泌を行う細胞が失われるということから、術後糖尿病の発症が課題となっているということでございます。
 先進性でございます。膵島移植はインスリン分泌細胞である膵ベータ細胞の補充療法でございまして、1型糖尿病患者に対する同種死体膵島移植については、有効性・安全性等が確認されているというところでございます。
 他方で、膵良性疾患に対する膵全摘術の術後糖尿病の抑制を目的とした自家膵島移植は、日本ではいまだ標準治療ではないとのことでございます。
 概要でございます。本技術は疼痛コントロール困難な慢性膵炎及び膵動静脈奇形という膵全摘術が適応となる膵良性疾患に対して膵全摘術を行い、併せて膵島の自家移植を行うというものでございまして、移植膵島機能及び糖代謝機能の評価を行うとのことでございます。
 2ページ目でございますが、本技術は医薬品、医療機器等の使用を伴わない医療技術となってございます。他方で、本技術は再生医療等技術に該当することから、資料先-3の下方の備考4「医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの」に該当すると考えられましたため、先進医療Bとして振り分け案を提示させていただきました。
 2件目の説明は以上でございます。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 何か御意見、御質問等はございますでしょうか。
 よろしいですか。
 それでは、138の技術は先進医療Bとして振り分けます。どうもありがとうございました。
 3件目の御説明をお願いします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 先ほど御説明いたしましたとおり、柴田構成員、藤原構成員は当該技術に関する検討及び事前評価には加わらないこととなりますので、大変申し訳ありませんが、御退席いただきますようよろしくお願いいたします。
 それでは、3件目につきまして御説明をさせていただきます。先-3にお戻りいただけますでしょうか。
 3件目の技術は、受理番号139、技術名は「ラメルテオンを用いたせん妄発症抑制療法」でございます。
 適応症につきましては「せん妄ハイリスク患者」でございます。
 今回、国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院から申請がございました。
 かかる費用につきましては、表にお示ししたとおりでございます。
 技術の概要につきまして補足も含めて御説明をさせていただきます。別紙7-1の1ページ目を御覧いただければと思います。
 まず、先進性でございます。せん妄は、手術成績など、治療成績に影響するほか、医療経済的な負担も大きいとのことでございます。
 他方で、2段落目でございますが、現在、国内外のガイドライン等では、せん妄の発症抑制として有効性・安全性等のエビデンスを確立されている薬剤はないとのことでございます。
 今回、せん妄の発症抑制を目的としたラメルテオンの投与について、有効性・安全性等のエビデンスを確立するため、概要にございますように、プラセボを対照とする二重盲検ランダム化比較試験で検証を行うとのことでございます。
 2ページ目でございますが、本技術は適応外の医薬品の使用を伴う医療技術となってございまして、資料先-3の下方の備考3「未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴う医療技術」に該当すると考えられましたため、先進医療Bとして振り分け案を提示させていただきました。
 3件目の説明は以上でございます。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
 ありがとうございます。
 何か御意見、御質問はございますでしょうか。
 よろしいですか。
 それでは、139の技術につきましても先進医療Bとして振り分けたいと思います。ありがとうございました。
 柴田先生、藤原先生、お戻りいただけますでしょうか。
 それでは、4件目につきまして事務局から御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 冒頭で御説明いたしましたとおり、竹内構成員は当該技術に関する検討及び事前評価には加わらないこととなりますので、大変申し訳ございませんが、御退席いただきますようお願い申し上げます。
 それでは、4件目につきまして御説明させていただきます。先-3の資料にお戻りいただけますでしょうか。
 4件目の技術は、受理番号140番です。技術名は「重症未熟児網膜症に対する抗VEGF(血管内皮増殖因子)薬の硝子体注射療法」でございます。
 適応症につきましては「重症未熟児網膜症」でございます。
 今回、神戸大学医学部附属病院から申請がございました。
 かかる費用につきましては、表にお示ししたとおりでございます。
 続きまして、技術の概要につきまして補足も含めて御説明をさせていただきます。別紙8-1にお移りいただき、1ページ目を御覧いただければと思います。
 まず、一般的に、未熟児網膜症は網膜に異常血管が発達し、視力障害等につながる可能性がある疾患でございます。
 先進性のところでございますが、重症未熟児網膜症は未熟児網膜症の1割程度に発生するとのことでございまして、従来は網膜光凝固が唯一の治療法であったとのことでございます。
 近年では抗VEGF薬の硝子体注射療法が普及しつつあるとのことでございまして、日本をはじめ、各国でラニビズマブが本技術の対象症例についても薬事承認を受けているとのことでございます。
 同じ抗VEGF薬であるベバシズマブはラニビズマブと比較し半減期が長く、治療効果が持続するため単回治療で臨床所見の改善が期待できるとのことでございます。
 概要でございますが、今回、ラニビズマブを対照薬としてベバシズマブの硝子体内注射を行い、評価をするとのことでございます。
 2ページ目でございますが、本技術は適応外の医薬品の使用を伴う医療技術となってございまして、資料先-3の下方の備考3「未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴う医療技術」に該当すると考えられましたため、先進医療Bとして振り分け案を提示させていただきました。
 4件目の説明は以上でございます。御審議のほど、よろしくお願いいたします。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 何か御質問、御意見がございましたらお願いいたします。
 よろしいですか。
 それでは、受理番号140の技術につきましても先進医療Bとして振り分けたいと思います。
 竹内先生、お戻りいただけませんでしょうか。
 ありがとうございます。
 続きまして「4 先進医療Bの総括報告書に関する評価について」に移りたいと思います。2件ございますので、順番に御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。1件目につきまして資料の先-4-1に基づいて御説明をさせていただきます。
 今回、旧告示番号47として実施されておりましたマルチプレックス遺伝子パネル検査につきまして大阪大学医学部附属病院から総括報告書の提出がございました。
 まず、技術の概要でございます。こちらは難治性固形がんが適応症となってございまして、標準治療がない、標準治療が終了している、もしくは終了が見込まれる患者を対象とし、がん組織からDNAとRNAを抽出し、OncomineTM Target Testによるがん遺伝子パネル検査を行い、検査結果を踏まえて、エキスパートパネルにより審議を行った結果が、個々の患者の将来的な治療選択のための検査として実施可能か検証するといった試験になってございました。
 2ページ目をおめくりいただきまして、医療技術の試験結果、有効性の評価結果でございます。適格検査例199例を対象としたアクショナブル遺伝子異常を有する患者の割合が44.7%であり、95%信頼区間の下限値は、事前に設定した閾値20%を上回ったとのことでございます。
 総括でございますが、全適格検査例を対象としたがん種別の遺伝子異常に対応する治療薬の治験が国内に存在した割合は全てのがん種を合わせて29例であった。29例中の最も高い例数のがん種は胆道の9例であり、胆道がんの遺伝子異常に対応する治療薬の治験が国内に存在した割合は47.4%であった。以下、同様に、腸は4例10.8%、膵は3例13.6%、2例のがん種は、肺18.2%、食道/胃5.6%、子宮50.0%、子宮頸部25.0%であった。1例のがん種は、頭頸部14.3%、十二指腸乳頭部14.3%、肝20.0%、卵巣/卵管12.5%であった。そして、全適格検査例に治療薬・治験薬が投与された例数は5例(2.5%)であったとのことでございます。
 次に「2.先進医療技術審査部会における審議概要及び検討結果」の「(2)議事概要及び検討結果」の1つ目の○でございます。アクショナブル遺伝子異常が検出された患者の割合は44.7%と設定を上回る結果であり、一定の臨床的有用性を示したと考えられる一方で、本研究ではがん種ごとに十分な症例数を集積できず、今後はがん種ごとの有用性を評価し得るデータの集積が望まれるとのことでございます。
 2つ目の○でございます。本技術の強みとして、より少ない検体量での検出が可能と考えられるため、追加試験で低侵襲な生検にも対応し得るという点が判明すれば、薬事承認の申請に資すると考えられるとのことでございます。
 続きまして、御担当いただいた先生の御評価につきまして説明をさせていただきます。別紙9の3ページ目を御覧いただければと思います。
 まず、主担当の坂井構成員からの御評価でございます。有効性につきましては「B、従来の医療技術を用いるよりもやや有効である」と御評価をいただいております。
 コメント欄のところでございますが、「本研究対象において、アクショナブル遺伝子と定義した34遺伝子の遺伝子異常は44.7%に検出されており、全適格検査例のうち治療薬・治験薬が投与された割合は2.5%であったことから、一定の臨床的有用性は示されたと考えられる。保険収載されたがん遺伝子パネル検査との比較がなされていないため、従来の医療技術との有効性の比較は困難であるが、余剰試料を用いた検査技術であり、インプットされた検査に必要なDNA及びRNAの必要量が10ngと少量であるにもかかわらず全適格例を対象とした場合のシークエンス成功割合は88.3%と非常に高く、従来技術よりやや有効と評価した」とのことでございます。
 安全性につきましては「A.問題なし」と御評価いただいておりまして、コメント欄でございますが、「診断用の生検検体または手術で採取された余剰試料を用いることから、安全性には問題ないと判断した」とのことでございます。
 技術的成熟度でございますが、「B.当該分野を専門とし、数多くの経験を積んだ医師又は医師の指導の下であれば実施できる」と御評価いただいております。
 コメント欄のところでございますが、「他のがん遺伝子パネル検査と同様に、エキスパートパネルについては高い専門性が必要と考えられる」とのことでございます。
 総合的なコメント欄のところでございますが、「OncomineTM Target Testシステムを用いたがん遺伝子パネル検査によって、アクショナブル遺伝子異常が検出された患者の割合は44.7%と設定を上回る結果であり、一定の臨床的有用性を示したと考えられた。一方で、本研究ではがん種ごとに十分な症例数を集積できず、今後はがん種ごとの有用性を評価し得るデータの集積が望まれる」とのことでございます。
 薬事承認申請の効率化に資するかどうかの助言欄でございますが、「現在、サーモフィッシャー社により「包括的がん遺伝子パネル検査」の承認申請が行われており、本研究結果が参考データとして提出された。PMDAからは追加試験が必要とされ、戦略を検討中であるとの報告を受けた。本技術の強みとして、より少ない検体量での検出が可能と考えられるため、追加試験で低侵襲な生検にも対応し得るという点が判明すれば薬事承認の申請に資するのではないかと考える」とのことでございます。
 続きまして、副担当の上村夕香里構成員の御評価でございます。有効性は「E.その他」と御評価をいただいております。
 コメント欄のところでございますが、「本研究で主要評価項目である全適格検査例を対象としたアクショナブル遺伝子異常を有する患者の割合は44.7%であり、その下限値は事前に設定した閾値20%を上回る結果が得られた。閾値20%は、OncomineTM Target Testシステムと類同のIon Torrentプラットフォームのがん遺伝子パネル検査で解析が行われたNCI-MATCHが試験前に参考にしていた、既存のTCGAの各がん種のアクショナブル遺伝子異常の検出割合を参考資料として設定したものの、対象症例や対象とする解析遺伝子が異なることで検出割合は変動すると想定される。全適格検査例を対象としたがん種別の遺伝子異常に対応する治療薬の治験等が国内に存在した患者は29例、14.6%、全適格検査例を対象に治療薬・治験薬が投与された割合は2.5%、例数は5例であった。これらの数値についても、既存のがん遺伝子パネルで報告される数値と比較して有効性が高いとは言えず、また、既に保険収載されているパネル検査技術との直接比較がされていないため、従来の医療技術との直接的な評価は困難である」とコメントをいただいております。
 安全性につきましては「A.問題なし」と御評価をいただいておりまして、「体外診断薬であり、安全性に関する懸念はないと考える」とコメントいただいております。
 技術的成熟度でございますが、「B.当該分野を専門とし、数多くの経験を積んだ医師又は医師の指導の下であれば実施できる」と御評価いただいております。
 コメント欄のところでございますが、「エキスパートパネルについては高い専門性が求められると考える」とのことでございます。
 続きまして、村田技術専門委員の御評価を説明させていただきます。
 有効性につきましては「B.従来の医療技術を用いるよりも、やや有効である」と御評価をいただいております。
 コメント欄のところでございますが、「現に保険収載されている遺伝子パネル検査と比較して大幅に有効とは考えにくいが、遺伝子パネル検査がない状況と比較すれば有効性は高いと考える。医学的意義、社会的意義も明確と思われる」とのことでございます。
 安全性につきましては「A.問題なし」と御評価をいただいております。
 コメント欄のところでございますが、「体外診断であり副作用や合併症はあってもごくわずかである。情報管理に関するリスクに対しても配慮されている」とのことでございます。
 技術的成熟度でございますが、「A.当該分野を専門とし、経験を積んだ医師又は医師の指導の下であれば実施できる」と御評価いただいております。
 コメント欄のところでございますが、「検体の採取、移送、遺伝子解析、解析結果のExpert Panelへの提出、解析結果の報告に至るまでの過程は精密に規定されており、大きな問題点は見いだせない」とコメントいただいております。
 事務局からは以上でございます。
○五十嵐座長
 御説明ありがとうございました。
 それでは、何か御意見、御質問がございましたらお願いいたします。
 よろしいでしょうか。
 ありがとうございました。
 では、2件目の御説明をお願いします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。2件目につきまして資料先-4-2に基づいて御説明させていただきます。
 今回、旧告示番号17として実施されておりました「周術期カルペリチド静脈内投与による再発抑制療法」につきまして大阪大学医学部附属病院から総括報告書の提出がございました。
 まず、技術の概要でございます。こちらは非小細胞肺がんが適応症となってございまして、非小細胞肺がん患者を対象にカルペリチド、以下、ハンプとさせていただきますが、ハンプを手術2時間以上前から72時間を目標に持続静脈内投与を行うランダム化比較試験を行い、肺がん手術の術後再発抑制としてのハンプの有効性と安全性を検証する試験となってございました。
 次に、医療技術の試験結果、安全性の評価結果でございますが、「試験治療未実施5例を除く330例が安全性解析対象集団であった。ハンプ投与群(A群)165例と手術単独群(B群)165例で、術後合併症発生(率)はA群87例(52.7%)、B群28例(17%)に認められた。心血管合併症、呼吸器合併症の発生率に大きな差を認めず、その他の合併症はA群80例(48.5%)、B群17例(10.3%)はA群で統計学的有意に多かった。A群で生じたその他の合併症80例のうちハンプによる合併症は、69例が血圧低下、5例がその他であり、ハンプによる血圧低下がA群における有害事象発生率に影響した。術後30日以内の重篤な有害事象として23例が報告され、独立安全性モニタリング委員会においてハンプ投与群(A群)で発生した重篤な有害事象を審議した結果、ハンプ投与との因果関係を完全に否定はできないと判断された事象は4例4件(低血圧性ショック1例1件、脳梗塞3例3件)であった」とのことでございます。
 2ページ目の有効性の評価結果でございますが、「主要評価項目は術後2年無再発期間であり、最大の解析対象集団は307例であり、ハンプ投与群(A群)153例、手術単独群(B群)154例であった。術後2年の観察期間で、ハンプ投与群(A群)では死亡例を2例に認め死亡率1.3%、再発は23例に認め再発率15%であった。一方、手術単独群(B群)ではそれぞれ2例(1.3%)、25例(16.2%)であった。手術単独群に対するハンプ投与群の無再発生存期間のハザード比は0.94であり、主要評価項目である2年無再発生存期間には2群間に有意差を認めなかった」とのことでございます。
 次に、総括でございますが、「ハンプ投与群(A群)と手術単独群(B群)間で、心血管合併症、呼吸器合併症の発生率に差を認めなかったが、A群においてハンプによる血圧低下が多く発生した。術後30日以内の重篤な有害事象として23例が報告され、被験薬投与との因果関係を完全に否定はできないと判断された事象は4例4件であった。また、肺がん周術期にはハンプの既知の副作用である血圧低下に注意する必要があり、投与量の減量・投与中止が必要となることが明らかとなった。ハンプ投与群(A群)と手術単独群(B群)間で、術後2年無再発生存期間に差はなく、術後2年の観察期間ではハンプ投与による肺がん術後再発抑制効果は認めず、肺がん周術期にハンプを投与することの有用性は見いだせなかった。JANP studyの参考論文、根拠論文の特定不正行為を認め、研究実施の科学的妥当性が失われたことから、検証的試験実施の可能性はないと判断した。適応外に使用された被験薬の安全性については注意深く検証する必要があり、特に術後に生じた有害事象とハンプ投与との関連については再検証する必要があり、新たな観察研究「JANP study中止後における肺癌周術期ハンプ投与の安全性に関する臨床研究」にてJANP study参加者の健康観察を継続的に行うこととしている」とのことでございます。
 次に「2.先進医療技術審査部会における審議概要及び検討結果」の「(2)議事概要及び検討結果」の1つ目の○でございますが、「本臨床試験を開始するに当たって、研究背景となった参考論文の一部、並びに根拠論文の基礎研究部分に、研究活動上の特定不正行為を認めたことは大変残念であるが、先進医療Bとして行われた本臨床試験については、適切に管理・運営・解析されたと判断する」とのことでございます。
 2つ目の○でございますが、「今回の臨床試験成績では薬事承認申請の効率化に資することはないと考えられる」とのことでございます。
 続きまして、御担当いただいた先生の御評価につきまして説明をさせていただきます。別紙10の3ページ目を御覧いただければと思います。
 まず、主担当の藤原構成員からの御評価でございます。
 有効性については「D.従来の医療技術を用いるよりも、劣る」と御評価をいただいております。
 コメント欄のところでございますが、「コントロール可能とはいえ、ハンプを投与しない群と比較してハンプ使用群では多数の血圧低下が認められ、主要評価項目である術後2年無再発生存期間について両群で統計学的な有意差を認めなかったことから、手術単独群と比べてハンプ使用群の有効性は手術単独群に劣ると判断した」とのことでございます。
 続きまして、安全性については「C.問題あり」と御評価いただいておりまして、コメント欄のところでございますが、「コントロール可能であったとはいえ、手術単独群では発生してない血圧低下がハンプ使用群では45%の症例で発生していること、左側肺がんに対する手術では発症しやすいと日本呼吸器外科学会の調査でも指摘されてはいるものの、ハンプ使用群でのみ4例の脳梗塞症例が発症しており、問題ありと判断した」とのことでございます。
 技術的成熟度でございますが、「B.当該分野を専門とし、数多くの経験を積んだ医師又は医師の指導の下であれば実施できる」と御評価をいただいております。
 コメント欄のところでございますが、「総括報告書p101でも考察されているが、従来型の肺がんの手術ではドライサイドの輸液管理が一般的である中、血圧低下を来す本試験治療を安全に実現するには、呼吸器外科医のみならず麻酔科医を中心とした周術期ケアチームの練度が重要であると思う」とコメントをいただいております。
 総合的なコメント欄のところでございますが、「本臨床試験を開始するに当たって、研究背景となった参考論文の一部、並びに根拠論文の基礎研究部分に、研究活動上の特定不正行為を認めたことは大変残念である。しかし、先進医療Bとして行われた本臨床試験については、適切に管理・運営・解析されたと判断する」とコメントをいただいております。
 薬事承認申請の効率化に資するかどうか等についての助言欄でございますが、「今回の臨床試験成績では薬事承認申請の効率化に資することはない」と考えるとコメントいただいております。
 5ページ目でございます。こちらは副担当の柴田構成員の御評価でございます。
 有効性については「E.その他」と御評価いただいております。
 コメント欄のところでございますが、「因果関係が否定できない有害事象が発生していること、約3割の患者でハンプの投与を中止せざるを得なかったこと等を踏まえると、有効性が証明されていない以上、従来の医療技術に上乗せする意義はないと判断せざるを得ない」とコメントをいただいております。
 続きまして、安全性については「C.問題あり」と御評価をいただいておりまして、コメント欄のところでございますが、「脳梗塞は手術単独でも発生し得る事象ではあるがハンプ投与により頻度が増える可能性があり、また、低血圧性ショックが生じた1名以外では血圧低下は非重篤とされているものの全体の約4割に発生し、全体の約3割でハンプ投与中止に至っていることから、得られる効果に見合わず、許容できないと判断した」とコメントをいただいております。
 技術的成熟度については「D.その他」と御評価いただいておりまして、次のページのコメント欄でございますが、「本試験で得られた結果を踏まえると本技術は実施できる状況ではなく、また、総括報告書においても将来的に検証的試験を行うことは困難との考察がなされていることから、その他とした。探索的研究によって効果が期待されたとしても検証に至らないことは少なからずあり、場合によっては条件を変更して新たな臨床試験を立ち上げることも選択肢になり得るが、本研究に関連する不適切事案の有無にかかわらず現在提示されている解析結果からはさらなる検討を進める余地があるとの判断はできない」とコメントをいただいております。
 事務局からは以上でございます。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 それでは、何か御質問、御意見がございましたらお願いいたします。
 竹内先生、どうぞ。
○竹内構成員
 記載のコメント欄の中に、完全に否定できない有害事象、副作用が何パーセントというコメントがありまして、文言的に気になりました。「完全に」を取った場合にはこの数字が変わるのかどうかという御指摘を受けるといけないと思いまして「完全に否定できない」という言葉がどうなのかと思いました。
 以上でございます。
○五十嵐座長
 ありがとうございます。
 総括報告書に関する評価についての1ページ目の安全性の評価結果のところです。
 これはどうしましょうか。山口先生にお伺いしたほうがよろしいですか。
 山口先生、何かコメントはございますか。
○山口構成員
 完全に否定はどのようなことでもできないのであって、当たり前といえば当たり前なのです。
○竹内構成員
 「完全に否定できない」という言葉よりは「否定できない有害事象」にしていただいたほうが疑念は残らないかと思いました。
○山口構成員
 確かに、そのほうがよほどすっきりします。おっしゃるとおりだと思います。
○五十嵐座長
 これは修正できるのですか。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。御指摘いただきましてありがとうございます。
 そうしましたら、また会議後に資料修正という形で、今、いただいた部分について誤解のないように修正してまいりたいと思いますので、そのようにさせていただければと思います。
 ありがとうございます。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 大変残念な結果になったわけですけれども、特にハンプによって起きたかもしれない4例の方たちには大変悪い結果を生じてしまったということで、これは私たちも十分、こういうことがあり得るのだということを認識しなくてはいけないのではないかと思いました。
 何かございますでしょうか。よろしいですか。
 それでは、どうもありがとうございました。
 次に、事務局から「5 先進医療Bの取下げについて」の資料が出ております。御説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。現在、申請中の先進医療Bの技術に関する取下げの申請が1件ございましたので、資料先-5に基づきまして御説明させていただきます。
 こちらにつきましては、既に先進医療技術審査部会にて取り上げさせていただいたものでございます。
 告示番号1、パクリタキセル静脈内投与及びカルボプラチン腹腔内投与の併用療法でございます。
 取下げ理由のところでございますが、「症例登録及び全症例の観察期間が終了したため、当該先進医療を取り下げる。なお、総括報告書については、提出に向けて準備中である」とのことでございます。
 事務局からは以上でございます。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 何か御意見、御質問はございますか。
 よろしいですか。
 ありがとうございました。
 本日の議題は、残りは「6 その他」となっております。何か事務局からございますか。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。事務局からは特段、追加等はございません。
○五十嵐座長
 全体を通しまして、構成員の先生方から何かございますでしょうか。
 よろしいですか。
 それでは、本日の議論はこれで終了したいと思います。次回の開催について、事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療開発戦略専門官
 事務局でございます。
 次回の開催については、令和4年3月3日木曜日16時からを予定しております。場所につきましては、別途御連絡をさせていただきます。
○五十嵐座長
 ありがとうございました。
 では、第107回先進医療会議をこれで終了いたします。御協力どうもありがとうございました。

 

 

 

 

 

 

(了)

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