2017年7月20日　第５２回医療部会

○医療政策企画官　それでは、時間になりましたので、ただいまより第52回「社会保障審議会医療部会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席をいただきまして、まことにありがとうございます。

　医療部会の総委員数は24名、定足数は３分の１の８名となっております。

　本日は、相澤委員、井上委員、楠岡委員、邉見委員、山崎委員から御欠席との御連絡をいただいております。19名の委員の皆様が御出席ということになりますので、定足数に達しておりますことをまず御報告申し上げます。

　次に、新しく委員に御就任された方を御紹介申し上げます。

　まず、全日本病院協会会長、猪口雄二委員です。

　上智大学法学部教授、岩田太委員です。

　政策研究大学院大学教授、島崎謙治委員です。

　なお、新しく委員に就任されました全国市長会、久喜委員におかれましては、若干おくれてまいられるとのことでございます。

　また、前回の医療部会以降、事務局において異動がございましたので、御報告をさせていただきます。

○医政局長　７月11日に医政局長を拝命しました武田でございます。委員の皆様方には、この医療部会に御参加を賜りまして、まことにありがとうございます。ぜひ闊達な、また建設的な御意見、御審議をお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

○総務課長　続きまして、今回、総務課長を拝命いたしました榎本でございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。

○保健医療技術調整官　保健医療技術調整官の木下でございます。よろしくお願いします。

○看護職員確保対策官　看護職員確保対策官の乗越でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○医療政策企画官　最後に、私、医療政策企画官の長房でございます。よろしくお願いいたします。

　また、新任の伊原医療介護連携担当大臣官房審議官は所用によりおくれて参加いたします。

　次に、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　お手元に、議事次第、座席表、委員名簿のほか、資料１－１から１－６、資料２をお配りしております。不足がございましたら、お知らせください。

　もし報道の方で、冒頭カメラ撮りをされている方がございましたら、カメラの方はここまでお願いいたします。

（報道関係者退室）

○医療政策企画官　それでは、以降の進行を永井部会長よりお願いしたいと思います。永井部会長、よろしくお願いいたします。

○永井部会長　それでは、初めに、欠席の井上委員の代理としまして間利子参考人の御出席を、また、欠席の山崎委員の代理としまして長瀬参考人の御出席をお認めしたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○永井部会長　ありがとうございます。

　では、議題に参ります。まず「医療計画の見直し等に関する検討会における議論について」事務局から説明をお願いいたします。

○地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。

　資料１－１から１－６までが議題１の関係の資料でございます。ボリュームがございますので、できるだけ簡潔かつ明快に御説明させていただきたいと思います。

　まず、資料１－１でございますが、今回御説明いたします内容のまとめでございます。

　おめくりいただきますと１ページ目に「医療と介護の一体改革に係る主な取組のイメージ」ということで、平成30年４月に向けまして、診療報酬、介護報酬、医療計画、介護保険事業計画などが策定されてくる、こういう状況でございます。

　今回は、医療計画の部分に関しまして、２ページ目にございますとおり、省令・告示、通知を既に出しておるところでございます。内容につきましては、４月20日の部会でも御説明しております。

　今回、通知の１つ目と２つ目の「医療計画について」と「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」につきまして、改正を念頭に置いて議論を進めてまいりましたので、その内容の御報告でございます。

　３ページ目を御覧いただきますと「今後の医療計画の見直し等に関する検討スケジュール」と書いております。赤く太枠で囲っておりますところが医療計画の検討会でございまして、ここで一部分やり残しといいますか、４月以降に検討が引き続き必要なものがございました。それと併せて、一番下に関連する検討会ということで「脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方に関する検討会」で５疾病・５事業の一つである脳卒中、心臓病その他循環器病に関しての検討の成果が出てまいっておりますので、これらの内容を先ほどの２つの通知に反映していきたいということでございます。

　４ページ目を御覧いただきますと、医療計画の見直しに関する検討会の中で何が宿題といいますか、やり残しであったかということですけれども、医療従事者の確保、医療と介護の協議の場における協議事項等につきまして、これは介護保険法の改正、それに伴う様々な議論との整合性もありましたので、二段階でということであったわけでございます。

　５ページ目に資料１－２から１－６の位置付けを書いております。項目が多いですけれども、今回これらのものを御説明申し上げるというところでございます。

　資料１－２をお願いいたします。「医療従事者の確保について」でございます。

　１枚めくっていただきますと１ページ目は、今回、医療従事者の確保の内容について、医師、歯科医師、薬剤師、看護職員、この４つの点についての御説明をさせていただきます。

　２ページ目は、医療計画の概略を示したものでございますが、医療計画は、主に基準病床と、５疾病・５事業という内容があるわけですけれども、医療従事者の確保ということも記載する内容とされております。

　３ページ目以降、医師の確保につきまして、追加で、今、各都道府県で議論していただいています医療計画の議論に反映していただきたい内容でございます。

　４ページ目は、６月９日に閣議決定されました「経済財政運営と改革の基本方針」というものでございます。この中に「医師数増加が地域における医師の確保につながり全ての国民が必要な医療を受けられるよう」ということであるとか、それに必要な施策について記述がございます。

　それらを受けまして、５ページ目でございますが、現在、医師の確保に関しましては、幾つかの検討の枠組みがございます。まず、偏在対策につきましては、５ページの図の真ん中にございますけれども、医師需給分科会のほうで議論をしていくことになっております。医師需給分科会での議論を受けまして、法改正が必要な内容につきましては、法案提出を視野に議論していくということでございますけれども、まず差し当たって法改正というものを要さずとも、すぐに対応できる内容について都道府県のほうに示してはどうかということでまとまったものでございます。

　それに関連するものとしまして、６ページ目に「地域医療支援センター運営事業」というものがございます。これは、都道府県が医師の偏在解消に取り組むコントロールタワーとして位置付けられているところでございまして、専任の実働部隊として医師の偏在対策をやっていくということで、各都道府県によって様々な運営がされておるところでございます。

　この運営に関していろいろと調べていったところ、やはりばらつきが大きいということもあり、共通して対応していただきたいということにつきまして、７ページからまとめているところであります。

　まず、書いておりますのが「キャリア形成プログラム」というものです。医師が卒業してから初期研修、専門的な研修を含めて現場で働いていくわけでございますが、その先にどういう形で専門性を積み重ねていけるのかということを含めて、明示された養成プログラムがある都道府県と、あまり明確になっていないところがあるという状況でございましたので、こういうことを必ず策定していただくということ、その中の一つのデータで、大学所在都道府県の出身者は、臨床研修修了後、その都道府県に定着する割合が高いということなので、地域枠の入学生は原則として地元出身者に限定することをお願いしてはどうかという議論が出ております。また、医師キャリア形成に関する知見を得たり、重複派遣の防止という観点から、大学との連携も大事であるという御指摘がありましたので、こういったことについても全国の地域医療支援センターで共通して取り組んでいただけないかという議論が出てきておるところでございます。

　８ページ目は、今お話ししたことの詳細でありますけれども、既にそういう取組みを始めておりますが、修学資金貸与事業に関してばらつきがございますので、例えば自治医科大学と同様の就業年限にするとか、特定の開設者に派遣先が偏らないようなキャリア形成プログラムとする、こんな議論を反映した形で都道府県のほうにお示ししようということを考えているところでございます。

　９ページ目でございますが、これは医師偏在対策全体の取組みとして、詳細な医師の配置状況が把握できる新たなデータベースを都道府県の医師確保に活用することや、へき地医療支援機構と地域医療支援センターの統合的な運用、その他様々な対応も併せてお示ししていきたいという考え方が出てきておるところでございます。

10ページ目からが歯科医師の確保でございます。

11ページ目に行っていただきますと、病院に勤務する歯科医師の確保というところで様々なエビデンスが出てきております。口腔ケアが在院日数の短縮や肺炎発症率の抑制に効果があるということも出てきております。そういうことで入院患者に対する周術期の口腔機能管理の取組みが進められてきているところですけれども、実際に病院に歯科を設置しているのは２割、医育機関を除く病院に勤務している歯科医師は全体の３％という状況でございます。

12ページ目は、今、少し触れましたエビデンスでございます。御参照いただければと思います。

13ページ目にまいりまして、病院に勤務する歯科医師の確保でございますけれども、これに関しましては「歯科医師の資質向上等に関する検討会」を別途設置しておりまして、この中で、病院の歯科の設置、歯科医師の人員体制の強化等に対してこういう意見が出てきているというところでございます。

14ページ目に行っていただきまして、医療計画との関係で申しますと、今お話ししました「歯科医師の資質向上等に関する検討会」の様々な指摘を踏まえて、歯科医師の担うべき役割や勤務する場所を含めた、歯科医師の確保に向けた取組みについて記載することを検討しているという状況でございます。

15ページ目から薬剤師の確保でございます。

16ページ目からですが、かかりつけ薬剤師の確保でございます。現状の医療計画の中でも、薬局の役割という中に、医療機関等と連携して服薬情報の一元的、継続的な把握も触れさせていただいておるところでございまして、その役割が書かれておるところでございます。

17ページ目に行っていただきますと「患者のための薬局ビジョン」でかかりつけ薬剤師・薬局に関してのことが出てきているわけでございます。コミュニケーション能力や、さらに研鑽していく、専門性を高めていくことも求められているというところでございます。

　それに対応する形で18ページ目でございますけれども、今後、今、申し上げたようなことを達成していくために、医療計画において薬剤師の資質向上のために関係者との調整等を行っていくことを明記しまして、薬剤師の資質向上を含め、かかりつけ薬剤師の確保に向けた取組みを推進していくことを考えているところでございます。

19ページ目以降、看護職員の確保でございます。

20ページ目に、看護職員の確保に向けて現状と課題を書いております。現状としては年３万人ペースで増加しているところですが、2025年に必要な数としては約200万人という推計があるわけです。現在のペースでは若干不足というデータがございます。

21ページ目は、その中で、復職支援、離職防止について総合的な取組みを実施しております。今後の対応というところで、医療計画において、看護職員の確保に向けて地域の実情を踏まえつつ、離職防止、復職支援を推進していくことを明記してはどうかと考えているところでございます。

22ページ目は、特定行為研修を修了した看護師の確保についてでございますが、現状、指定研修機関40カ所、特定行為研修を修了した看護師は583人という状況でございます。

　そういう現状を踏まえまして、23ページ目に飛んでいただきますと、医道審議会の保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会の中でも、特定行為研修につきまして、都道府県での計画的な取組みの推進が必要という提言が出ているということであります。

　対応として、24ページ目ですが、地域の実情を踏まえ、看護師が特定行為研修を地域で受講できるよう、指定研修及び実習を行う協力施設の確保等の研修体制の整備を医療計画の中に明記してはどうかという議論が出ているところでございます。

　続きまして、資料１－３でございます。今度は医療・介護の体制整備に係る協議の場の役割の整理というところでございます。

　１ページ目、今回、６点ほど新しく示していきたいものがございます。

　２ページ目は、現在の医療・介護総合確保方針でございます。この中に、医療計画と介護の計画ということで、都道府県、市町村における協議の場を設置していくということ、それから、病床の機能分化・連携に伴い生じる在宅医療等の新たなサービス必要量に関する整合性の確保のために、市町村の掲げる介護の整備目標と都道府県が掲げる在宅医療の整備目標との整合性が必要、こういうものは既に示させていただいております。

　具体的にどのような形で整合をとっていくのかというところをこれから御説明申し上げますが、３ページ目は、現状で、既に通知等でお示ししておるところの内容ですけれども、点線の囲みのところがポイントでございます。まず、協議の場を設定してくださいということは既に都道府県、市町村にお願いしています。また、協議の場の一つの範囲は、二次医療圏単位、地域医療構想との関係でいいますと構想区域単位というのが大半でございますが、そういうもので設置していただきたいということでございます。

　具体的にどういう形で進めていくのか、４ページ目以降お示ししていきます。

　まずは自治体関係者において事前に整理・調整すべき事項として、内容は５ページ目でございますが、調整していただきたい３点をお示ししようと思っております。

　１点目が、医療計画と介護保険事業（支援）計画で対応すべき需要ということで、整合的な整備目標・見込み量の前提となる将来の医療需要について、外来医療での対応を目指す部分、訪問診療での対応を目指す部分と、介護サービスでの対応を目指す部分との調整を行っていただく必要があるということです。

　２点目として、具体的な整備目標・見込み量ということで、地域の実情を踏まえて市町村、都道府県で役割分担の調整を行っていく。その際、訪問看護ステーションの地域偏在等により市町村を越えた調整が必要な場合は都道府県が積極的に支援するとなっています。

　３点目、目標の達成状況の評価に関しては、医療計画は６年に一回見直しですが、中間見直しを３年目と考えておりますし、介護のほうは第８期介護保険事業計画、これも３年間でございますので、策定に向けてその状況を評価していくということでございます。

　介護施設・在宅医療等の新たなサービス必要量に関する考え方の整理でございますが、７ページ目をお願いいたします。2025年に向けた在宅医療の体制構築に関しまして議論を進めておりますけれども、概念図が７ページ目でございます。

　基本的に、下の部分は、現状の訪問診療を利用されている患者さん、これは診療報酬データなどから推計したものでございますが、単純に高齢化というものを見込むと2025年の段階で100万人程度、在宅医療の需要があるというデータでございます。

　それに加えまして、上のところは、地域医療構想との関係で介護施設や在宅医療等で対応していこうという約30万人の方々をどういうふうに見ていくかというところでありまして、今回、市町村と都道府県に調整いただく必要があるのはこの約30万人のところの内容であるということでございます。

　この約30万人というのがどこから来ているか、由来でございますが、８ページ目を見ていただきますと、一般病床のC3未満という基準があるのですが、それ未満の患者さん、それから、療養病床の入院患者のうちの医療区分１の７割、それから、各都道府県で療養病床の受療率の違いがありますので、その解消をしていくということのトータルの数が約30万人となっております。これを、下のほうにありますが、介護の対応として介護療養から転換するものから居宅サービス、それから、医療は居宅サービスと少しダブってきておりますが、在宅医療、外来受診ということで、こういう形で対応していくというイメージを持っているところでございます。

　９ページ目以降でございますが、今、口頭で御説明した内容について文章で書いたものでございます。これは参考にしていただければと思います。

10ページ目は、先ほどお話ししました７ページにありました図の上の部分を御説明しているわけでございます。2025年に約30万人というところに向けまして、当然、今後の高齢化や介護施設の整備なども含めて徐々にそこに向かっていくというイメージを持っております。介護の計画が３年、医療計画が６年ですが、中間年が３年ということなので、３年目と６年目のところに最終的に30万人と見込まれるところから推計して各々の時点でこの程度の必要量があるのではないかという問題意識を持っているのが10ページ目でございます。

11ページ目に行っていただきますと、実は地域医療構想のデータというのは、構想区域単位、つまり先ほど申したように二次医療圏とか、そういうことなのですが、各市町村で介護の事業との整合をとるためには市町村単位のデータにそれをつくり直す必要がございます。それに関しての作業が11ページ目以降です。今、市町村単位のデータはないわけですが、これを推計して出していくということは一定程度可能と思っておりまして、一定の仮定を置いて案分、補正等を行って、市町村ごとの数字は出せるということでございます。

12ページ目に、分割してお示しするというイメージを書いているわけでございます。

　分かりやすいかどうかわかりませんが、13ページ目に、これは架空の市町村ですが、こういう形で各々ボリュームをお示しできるということになります。これに関して個々に今後データを作ってお示ししていきたいと考えているところであります。

14ページ目は、既に少し触れてしまいましたので、３年目と６年目に合わせる形で推計データは出しますということでございます。

15ページ目以降が、先ほど３つ、約30万人というものが生じる中身として、一般病床からと療養病床からがあると申しましたが、その各々がどこで対応するのかということについて、医療計画の見直し検討会やワーキングで議論してまいりました。

　一般病床に関して申しますと、16ページ目にありますとおり、一般病床から退院される方は、８割が外来で対応されていくということが過去のデータから分かっております。

17ページ目を見ていただきますと、一般病床入院患者について自宅から通院していた方が８割という状況になっておりますので、一般病床から生じる新たなサービスについては、検討会の議論では外来医療により対応することで見込むというふうに議論が進んでおります。

19ページ目からは療養病床のところでございます。在宅医療、介護施設等で受けていくというところでございますが、これは推計に当たっていろんな要素がございます。

20ページ目に移っていただきますと、在宅医療をどのぐらい見込むかというところに関しては、介護保険法の改正により出てまいりました新類型の転換分についてどう見込んでいくかというものとの関係があるわけでございます。

　これに関して21ページ目に行っていただきますと、今後、都道府県、市町村と連携のもと、32年度末、35年度末の時点で転換する見込み量調査を実施していただきまして、把握した数を下限として設定し、その残りが在宅医療ということで計算してはどうかという案でございます。

　推計の仕方は様々あるわけでございます。引いていくというのもあるわけですが、それ以外に推計の方法が幾つかあり得ると思っております。その案が22ページ目からですが、１つが、患者調査というものを使ってデータを見てみますと、療養病床から退院する患者は、在宅医療と介護施設が１対３の比率になっておりますので、これで整備の目標を立てるというやり方もあります。

23ページ目では、個々のデータベースシステムを使っていただきますと、医療情報、介護情報を統合して使うことができます。ただし、市町村ごとにやる場合には相当な手間がかかる面もあると伺っておりますが、こういうことができるところはこういうやり方もあります。

24ページ目、病床機能報告の中にも退棟患者がどういうところに行かれたかを出していただくようにしておりますので、これを使っていただければ、在宅なのか介護施設なのかということも推計できるというのもあります。

25ページ目に行っていただきますと、様々なやり方はあるわけでございますが、一長一短ございますので、国のほうでは、こういういろんなやり方があるということはお示ししながら、都道府県、市町村で議論して、どういうふうに見込んでいくか、決めていただきたいという形を考えているところでございます。

　中間見直しですが、27ページ目を見ていただきますと、先ほど申し上げたとおり、３年目と６年目に医療は中間見直し、介護は計画の見直しというのがございます。第７期に先ほどのような手法を使って、在宅医療、介護施設、各々をどう見ていくか、見込んでいただくわけでございますが、実績から照らして、進んでいないということなどがありましたら、それは次の８期の計画のほうに上乗せしていただく必要があるということも併せてお示ししておこうかということでございます。

　続きまして、資料１－４、５疾病・５事業の見直しでございます。

　１ページめくっていただきますと、３点ございまして、脳卒中、心臓病その他循環器病に係る検討会の関係、認知症の関係、周産期医療の確保の関係でございます。

　まず、脳卒中、心臓病その他循環器病のところです。３ページ目からですが、健康局のほうで「脳卒中、心臓病その他循環器病に係る診療提供体制の在り方に関する検討会」を設置しまして、検討が進められてきたというところでございます。

　５ページ目でございますが、その中で、様々な提言、指摘が出ております。急性期から回復期まで一貫した診療体制の構築が必要であること、脳卒中と心血管疾患ともに、急性期には発症後早急に適切な治療を開始する必要があること、それから、回復期、維持期の再発に対する適切な介入が必要であるということも出ております。

　相違点としては、脳卒中はリハビリテーションということで、長期入院が必要になる場合があるということ、それから、心血管疾患のほうは回復期は外来という違いはあるということをまとめていただいておりまして、これらの内容を医療計画の指針のほうにも反映することを考えているところでございます。

　６ページ目以降が精神疾患（認知症）に係る医療提供体制ということでございます。

　７ページ目からは、現状の医療計画の作成指針の中に含まれた内容でございます。地域包括的なシステムの形で精神障害の対応もしていこうということは既に書いております。

　８ページからですが、認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）というものがありまして、その中で７つの柱ということで、対策を省庁挙げて進めてきているということでございます。

　これに関して、９ページ目からですが、介護保険事業計画の円滑な実施を確保するための基本的な指針の中にも認知症施策の推進という内容も盛り込まれているところでございます。

10ページ目でございますが、精神疾患の医療体制の構築に係る指針の中に、認知症に係る具体的な内容について各都道府県の医療計画作成に間に合うよう反映してはどうかというものでございます。

11ページ目から周産期医療体制の確保でございます。

12ページ目は、既に本部会でも御説明申し上げておりますが、周産期医療体制ということで、今回は主として災害時小児周産期リエゾンというところを新しい切り口として提案したものを既に都道府県に示しております。

13ページ目以降でございますが、「ニッポン一億総活躍プラン」の中にも小児周産期体制の充実を図るということが書かれています。

14ページ目、様々な事業を28年度の補正、29年度予算ということで既に実施してきているところでございます。

15ページ目でございますが、様々な取組みをしておるわけですけれども、産婦人科・産科医師、分娩取扱施設が全くないところ、分娩取扱施設がない、そういうところも既に医療圏単位では存在しているという課題もあるわけでございます。

16ページ目でございますが、一億総活躍プランの６月２日に閣議決定されたものの希望出生率1.8に向けた取組みをさらに進めていくということで、無産科二次医療圏問題の解消を初め、分娩取扱施設や産科医の確保を図るということも書かれております。周産期医療提供体制の部分については、無産科二次医療圏を有する都道府県については、産科医の確保事業等を活用して、その解消をどうするかということも次期医療計画に書くということ、これを追加的にお願いすることとしてはどうかということでございます。

　あと、資料、２つございます。資料１－５、在宅医療の体制の構築というところでございます。先ほど資料１－３で在宅医療を推進していくというお話も申し上げましたが、具体的にどういう形で進めるのかについても併せてお示しをしたいというところでございます。

　１ページ目には、現状の在宅医療の体制が書いてありまして、在宅医療の提供体制は、退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取りの機能が求められるということでございます。

　２ページ目は、同じところでございますが、在宅医療は100万人プラス約30万人の一部というところで、需要が大きく増加してくるという認識でございます。

　３ページ目です。各都道府県のこれから来年４月に向けて新しく作っていただくのは第７次の計画ですが、現状の計画を拝見いたしますと、在宅医療に関する目標を様々書いていただいております。ストラクチャーに関するものの中に在宅療養支援診療所の増加ということで、単に増やすと書いているもの、全国平均の値にするとしているもの、圏域ごとの最低必要数を設定している、このぐらい要るというもの、一定の増加率を見込んで設定しているもの、様々な設定のされ方がしてあるところでございます。

　４ページ目に行きますと、現状、そういった様々な立て方をしておりますけれども、やはり今後、在宅医療を進めていくということからすると、一歩踏み込んだ目標を立てていただく必要があるのではないかという問題認識でございます。

　５ページ目でございますが、訪問診療を必要とする患者の需要の増加に対応するため、訪問診療を実施している診療所、病院数に関する具体的な数値目標と、その達成に向けた施策を記載することを都道府県の医療計画に依頼してはどうかと考えております。

　また、これに加えまして、先ほど４つの要素という話を申しましたが、退院支援、急変時の対応、看取り、それぞれの機能ごとの目標や、訪問看護、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導といった主要な職種についての目標なども、数値目標を記載するよう努めることとしてはどうかということで、追加でお願いしたいと考えているところでございます。

　具体的な立て方は６ページ目以降に書いております。例えば、需要を見込んで施設数をそれに合わせて増やすという立て方もあります。

　７ページ目にありますとおり、医療機関、例えば在宅専門のところ、在宅と外来半々、在宅少しというものが各々何人ぐらい患者を看取れるかを設定して、それを念頭にどのぐらい各々必要かという、割と詳細に立てている地域もありますので、こういうものも参考にしながら、各都道府県で医療計画を立てていただきたいということでございます。

　最後、資料１－６、地域医療構想の達成に向けた検討の現状でございます。

　１ページ目を見ていただきますと、冒頭に引用しましたが、医療計画検討会の地域医療構想ワーキングということで、どのような都道府県で各構想区域を進めていただくかという中身を検討してまいったところでございます。

　２ページ目にありますとおり、前回の部会から３回開催しております。

　４ページ目からは、具体的にどういうことを調整会議で議論していただくかということ、調整会議の重要なデータである病床機能報告の取り扱いについて議論したというものの報告でございます。

　５ページ目に飛んでいただきまして、地域医療構想は28年度末までに全ての都道府県で完了しております。策定の時期については様々でございまして、既に策定から１年以上経っているところから、立ててからまだ３～４カ月ぐらいというところもあるという状況でございます。

　６ページ目は、地域医療構想の実現のプロセスということで、まず話し合いをしていただいて、基金も活用していただくということ、それが原則で、それ以降に知事権限行使を検討する、こんな建付けになっております。

　７ページ目は、2025年に向けまして、毎年どういう形で議論を進めていただくかというイメージをお示ししたものです。４月から始まる年度の中で、年に４回は調整会議が要るのではないかということで、秋口に向けまして、基金の活用を念頭に具体的な病院名の議論もしていただくというイメージでございます。

　この中で、緑の三角印が国のところで入っておりますが、国のほうとしても、定期的に都道府県における各構想区域の議論の状況についても把握させていただこうと考えておりまして、その中でどういうものを把握しようかというのが８ページ目からでございます。

　把握しようとしていることは、開催の状況、開催日、参加者、簡単な議事の内容、あと、どんなデータを共有しているかということでございます。そして、有用なデータを活用している、議論を進めているということは、ほかの都道府県に対しても共有したいということを考えております。

　９ページ目は、具体的な機能分化・連携に向けた取組みということで、５疾病・５事業及び在宅医療の中心的な医療機関が担う役割について議論していただくこともあります。公立病院に関しては、28年度中に各病院ごとに改革プランを立てることになっておりますので、それを構想区域における調整会議で議論していただくということ、特定機能病院がある地域においてはその病院の議論もしていただくことを考えておりまして、これらの状況を定期的に把握させていただくというイメージでございます。

10ページ目から、病床機能報告の取り扱いということでございますが、病床機能報告も26年10月からスタートしております。

11ページ目からでございますが、３回報告があったところでございます。報告の内容について様々なデータを分析しておりますが、実際の診療内容と機能の選択について外れ値的なものがあったり、どこを選択したらいいのかが分かりにくいという御指摘もいただいているところでございます。

　そこで、既に様々な機会を通じて御説明しているところですが、改めて各医療機関にも周知していきたいというところです。11ページ目にありますとおり、患者さんは、高度急性期機能の病棟であっても、全てそういう状態ではないということでありまして、このように様々な病気の方がいるけれども、主としてどういう方がいるかというところで病棟の選択をしていただくということです。

12ページ目は、既に過去にお示ししておりますが、特定入院料という診療報酬の点数から見たときに、機能と入院料という関係性があるのではないかという整理をしてみたり、13ページ目は、入院料との関係も少し議論したりということもしております。

　それ以外に、今、回復期が特に全国的に機能が足りないという議論も起こっております。これは、よく議論がされておりますが、リハビリをやっていなければ回復期機能が選択できないという誤解もあるようなことも聞いておりますので、これはリハビリテーションが必須ということではなく、回復途上にある患者さんがおられる、つまり地域包括ケア病棟ということも当然あり得るわけでございますが、そういうことを再度、周知徹底もしたいと思っています。

15ページ目は報告事項の見直しということで、29年10月実施分の報告から改めたいと思っているものが、人員配置に関して項目を追加することや、６年後の転換先の把握のために、例えば今回、介護保険法改正で成立しました介護医療院が転換先に入っておりませんで、そういうのを追加したりでありますとか、入院前・退院先の場所別の患者数、退院後の在宅医療を必要とする患者数についての報告期間は現在、１カ月のデータしか取っておりませんが、これですと長期入院の患者を抱えている病床で評価は難しいということで、１年間に見直したらどうかということ、あとは、稼働していない病床がある場合は理由を書くでありますとか、様々な見直しを考えています。

　また、平成30年度診療報酬改定の内容を踏まえて、30年度報告でも見直しを考えているというところでございます。

　以上のような形の議論を今、地域医療計画の検討会で議論しているところでございまして、順次、都道府県のほうに内容を周知してまいりたいと考えているところでございます。

　以上でございます。

○永井部会長　ありがとうございました。

　それでは、ただいまの御説明に質問、御意見をいただきたいと思います。山口委員。

○山口委員　資料１－２「医療従事者の確保について」に歯科医師の確保という項目がございます。特に11ページのところですけれども、ここから歯科医師の確保ということが書かれています。先ほどの御説明の中にも、歯科医師の資質向上等に関する検討会が開かれているということがありました。

　私もその検討会の構成員を務めていまして、つい先ごろ行われた中で、医科歯科連携の必要性という議論があり、ある病院のヒアリングで紹介された中に、全入院患者に対して口腔チェックを訓練されたナースが必ず行って、問題がある患者さんに対しては病院の中にいる歯科医師がきちんと対応することによって、例えば脳卒中であったり人工呼吸器をつけている患者さんの誤嚥性肺炎がかなり減っているとか、あるいはがんの患者さんに対しての術後肺炎のエビデンスのある結果がとても出ているというようなことを聞きました。患者の立場から見たときに、これは、入院期間も短く済みますし、その後の体の回復を考えても非常に大きなことではないかと感じました。

　そういうことからしますと、先ほどの資料の中にもあったように、病院が歯科を設置しているところが３割しかない、全歯科医師の中で医育機関を除いた病院の中で働いている歯科医師がたった３％しかいないということがございまして、歯科医師の確保ということもさることながら、病院の中に歯科を設置するというか、歯科医がいるということがこれからの時代、とても大事なことではないかと感じています。

　都道府県に具体的なエビデンスとか例をもって病院の中に歯科があることがこんなに患者にとってプラスになるのだということを医療計画を考える上でぜひ示していただきたいということと、病院になぜ歯科を設置しないかというとやはり診療報酬上の問題があると聞いていますので、これに関しては都道府県というより国レベルで考えていただく必要があるのではないかと改めて感じましたので、ぜひここを進めていただきたいということを申し上げたいと思います。

○永井部会長　ありがとうございます。ほかに、中川委員。

○中川委員　今の山口委員の発言に関連してなのですが、資料１－２の12ページに「口腔ケア等による効果」というデータが出ていますけれども、これは管理群のｎが108、110となっていますね。ここに歯科がどのぐらい設置されているのですか。

○永井部会長　事務局。

○歯科保健課長　歯科保健課長でございますが、このデータにつきましては、管理群ｎというのが、いわゆる患者さんの数ですので、ここの病院には歯科が配置されている、そういう前提で研究がなされているということでございます。

○中川委員　ちょっと待ってください。これは口腔ケアをやることが重要だということではないのですか。歯科医師がいるということだというふうに読むのですか。

○歯科保健課長　現状の実態では、病院の中での口腔ケアをやるに当たっては、病院に配置されている歯科医師と医師の連携がほとんど大部分になっておりまして、歯科がない病院で外から連携を図ってやるというのは非常に少ない現状がございますので、そういう意味でいうと、今お話しさせていただいたように、病院の中に歯科を設置した上でやっていただくのが非常に効果があるのではないかと考えております。

○中川委員　話がかみ合っていないのです。口腔ケアは歯科医師がいないとできないわけではないですよ。これは口腔ケアが重要だというデータでしょう。歯科医師がいる、いないとは文脈が違います。

○歯科保健課長　ここで管理されている口腔ケアは、日常的な口腔ケアというよりもむしろ専門的な、例えば治療も含めた管理ということで考えていますので、やはりここは歯科医師によるそういう管理というものが非常に大事だというふうに御理解いただければと思います。

○中川委員　繰り返しますが、では、この管理群というのは全部歯科医師がやっているのですか。

○歯科保健課長　歯科医師が必ず関与して、歯科医師も含めて、例えば衛生士も、そういった歯科の専門職種がやっている、そういう御理解をしていただければと思います。

○中川委員　これは間違いないのですか。病院で口腔ケアは歯科医師とか歯科衛生士ではなくて普通の医師も看護師もやっていますよ。口腔ケアが大事だというのだったらエビデンスで説得力がありますけれども、歯科医師がいなければならないというのはちょっと無理筋だと思いますが、違いますか。

○永井部会長　それはデータのとり方の問題があるのでは。

○中川委員　これは結構大事なことで、正確に答えていただけませんか。

○歯科保健課長　ここで言っている「口腔ケア等」という口腔ケアにつきましては、先ほどからの繰り返しになりますが、歯科医師がきちっと患者さんの口腔内を診断し、そこの中に、例えば治療が必要なものがあれば治療するし、歯石除去といった、感染源になるようなものがあれば歯科医師がきちっと専門的な治療を行う、そういった専門的な管理ということで、日常的な、いわゆる一般的な口腔ケアとは少し違う位置づけだというふうに御理解いただければと思います。

○永井部会長　統計の対照群のとり方の問題なのです。そのデータが必要だということだと思います。つまり歯科医が関与しない口腔ケアと比べてどうなのだという御質問なのだと思います。

　では、牧野委員、どうぞ。

○牧野委員　今、口腔ケアと機能の管理という言葉が出ておりましたが、歯科界としては、その辺の混乱もございますので、私どもは今、口腔健康管理という言葉を使っております。それは総称でございまして、歯科医師はケアだけではなく、キュアもいたしますし、口腔の機能の全体の管理をしていくわけです。そこの中で、またその指示を受けた衛生士が口腔衛生管理という、口腔の衛生状態をどう管理していくかという考え方で口腔衛生管理という言葉を使っています。

　現在、口腔ケアという言葉が大分広がってまいりましたけれども、介護の方がやったりナースの方がやったりという清拭でありますとか、そういうところを口腔ケアという言葉にかえて、その概念を広げているところでございます。このデータが出た時期の管理群のｎというのは、このときには歯科医師が関与した口腔機能管理でこういうデータが出たと私どもは理解をしています。

　以上でございます。

○永井部会長　ありがとうございます。加納委員。

○加納委員　今の議論なのですが、12ページの表を見まして、例えば心臓血管外科の平均在院日数が38.6日から29日へ短縮、これだけ差が出たという、口腔機能管理をやるとこれだけ短くなったというデータなのですが、これは「ランセット」におけるどなたかの発表だと思いますけれども、ｎ数の問題もありますし、内容には違和感が非常にあります。

　在院日数も心臓血管外科で30何日を超えるということもちょっと違和感を感じますし、このデータの根拠は論文の内容をしっかりと議論しないと、ここに提示するような内容であるのかどうか、口腔ケア等による効果なのかどうかということは、今の内容では不可思議な印象しか持てないデータではないかということで、これを載せるのはちょっとどうかという感じがします。

○歯科保健課長　わかりました。ここはデータを整理した上で、また再度きちっと提示させていただければと思います。

○永井部会長　遠藤委員、どうぞ。

○遠藤委員　私は、本日は医療部会として医療計画の基本指針が議題であるということを承知しているわけでありますが、資料１－３につきまして確認させていただきたいと思います。

　今回、病床の機能分化・連携に伴い生じた介護施設や在宅医療等のサービスの必要量について、推計方法や受け皿の考え方が論点として挙げられております。受け皿として介護の見込み量に影響が生じる点については、介護の基本方針にどのように記載されているのだろうかと思いますが、それについてはいかがでしょうか。

○永井部会長　事務局、いかがでしょうか。

○地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。

　必ずしも正確に御質問に対してお答えできるかどうかというのはありますが、基本的に今回のこの資料に関しましては、省内の介護関係部局とも相談して作成しているものでございます。ですので、この内容について既に説明されているか、これから御説明があるかもしれませんけれども、厚生労働省の関係する審議会等でこういう問題を含めて各市町村で検討いただく必要があるということについては、されていると思いますし、これから少なくとも医療計画の通知を改正して出すに当たっては、都道府県から市町村にも十分そういったことを協議しながら進めていただくようにということはお願いしていくと考えているところでございます。

○遠藤委員　医療計画については都道府県が、介護保険事業計画については市町村が策定するということになっております。今月中には通知を発出するということでありますが、平成30年度までと策定までの時間も限られておりまして、その間に都道府県と市町村が協議を行う機会も限られてくるのではないかと思います。介護の見込み量にも影響があることが協議の場において初めて市町村に知らされるようなことのないように、あらかじめ十分な情報提供を行っていただきたいと思います。また、その推計においては、地域の実情のほか、都道府県や市町村の事務負担が増えないように御配慮をお願いしたいと思います。

　以上です。

○永井部会長　どうぞ。

○地域医療計画課長　大事な話でございますので、補足させていただきます。既に都道府県に対しては、介護保険法の成立の後に、介護の指針が出てくるので、そういうものが出たらすぐに市町村との協議について進めていくように、通知をしております。これは昨年度中にしておりますので、都道府県のほうで各市町村に対して地域でそういったお話をしていただいているものと理解しています。ただし、そういうことは地域によって差があると思いますので、そこは念押しをして、介護部局のほうとも連携してきちんと迅速に情報共有、協議を進めていただくようにお願いしたいと思っているところでございます。

○永井部会長　ほかに御発言はいかがでしょうか。どうぞ。

○菊池委員　資料１－３「医療・介護の体制整備に係る協議の場の役割等の整理について」です。医療計画、介護保険事業計画を一体的に作成して、医療・介護の整合性を確保するために、関係者による協議の場の役割は非常に重要と考えます。

　５ページにありますように、事前に自治体関係者間において整理・調整すべき事項として議論された３つの内容につきましては、賛同する立場で一つ意見を申し上げたいと思います。

　「(２)具体的な整備目標・見込み量の在り方について」の２段落目に「訪問看護ステーションの地域偏在等により、市町村を越えた広域的な調整が必要な場合は、都道府県が積極的に支援する」と書いてありますけれども、このような都道府県の支援は不可欠と思います。

　例示されています訪問看護ステーションにつきましては、年間1,000カ所ぐらいができて、しかし、400カ所ぐらいが閉鎖したりという状況が最近出てきております。一方、ステーションのない市町村もあり、この地域で足りない訪問看護量を充足するには、市町村を越えて訪問するというような調整も必要かと思います。その上で、今後の地域の需要を見据えて、単に数だけではなくて、訪問看護事業所の機能にも着目し、24時間、看取りまで対応できるような大規模な機能強化型ステーションの適正配置だとか、看護小規模多機能型居宅介護のような多機能型の需要への対応とか、サテライトによる細かなニーズへの対応を図る等、訪問看護ステーションの機能も考慮した計画が必要と思います。

　そしてまた、それでもなかなか調整ができないというようなときに、地域の医療機関による、いわゆるみなし指定での訪問看護の拡充を考えるなど、都道府県には、地域の医療機関の人材活用も視野に入れた柔軟な発想のもとに、将来を見据えて地域の実情に合った計画策定や市町村支援にぜひ力を発揮していただきたいと思います。

　以上です。

○永井部会長　事務局は、よろしいですか。では、荒井委員、どうぞ。

○荒井委員　発言の機会をいただきましてありがとうございます。

　今回のいろんな資料の提示は、奥深いものがありますので、大変評価させていただきたいと思います。医療計画を中心として都道府県の役割が増してきているように感じます。現場に近い都道府県の役割でございますけれども、３つのポイントで考えております。

　現状を正確に客観的に認識して課題を確認するというのがまず第一だと思っております。

　２つ目は、現状の改善をすべきだと感じましたときに、歩むべき方向の志向性の発見、また、地域の政治的な場での確認、共通認識というようなものが大事かと思っております。

　３つ目は、その方向を実現するのに地域ごとにいろんな需給のバランスが違いますので、実現方策を地域で発見し、実行するという役目があると思いますが、都道府県の役割が増してきているように感じます。

　その中で、国の今後の役割への期待ということでございますが、医療計画を軸にして地域医療提供体制をよくするという観点から、都道府県に対しては、役に立つ、できるだけ強力なツールを国から提供していただきたい。診療報酬とか、そういうことをはじめとして、データというのはとても大事だと、きょう改めて思いました。

　ツールでございますが、１つは、本日出されたようなマクロの統計数字というのは大変貴重でございます。その中で、在宅医療が30万人いると言われるだけでは、地域によって需給に関して供給不足の程度が違うということがありますので、地区偏差の資料を出していただきたいということを希望いたします。域内の市町村の地区の偏差は都道府県でできるわけでございますけれども、都道府県を越える地区の偏差というのはやはり国から示していただきたいと思うわけでございます。

　２つ目のツールのお願いは、現状を変更するに際しての志向性は各地域に全面的に委ねるだけではなくて、本日のように、このように在宅医療を充実したらどうかとか、医療従事者の偏在を是正する方向でいろいろ考えたらどうかといった志向性について、国からのビジョンが出されるのは大変望ましいことであるわけでございます。ただ、国のビジョンは、パフォーマンスの指標だけにとどまらず、パフォーマンスのいろんな分野、いろんな地区でいろんな要素と関連しています。とりわけ経営組織、産業組織と関連しておりますので、産業組織のあり方についてのビジョンもぜひ考え始めていただきたい。

　それと、働き方改革は全体の課題でありますけれども、医療従事者の働き方改革はとりわけ急務であると思っております。地域でも努力しておりますけれども、国のほうでも志向性を持ったビジョンの検討をしていただきたいと思います。哲学を持った総合的なビジョンを医療計画の基本方針という形で示されるわけでございますけれども、パフォーマンスの具体的な志向性を、目次を書いただけの基本方針ではなしに、哲学を持った基本方針にできるだけしていただきたいというのがお願いでございます。

○永井部会長　済みません。手短にお願いできますか。

○荒井委員　そのビジョンの実現方策については、国が志向してこのようにする、このようにツールを与えるという言い方もあるのですけれども、各地のパターンがあります。いいモデルを発見して、そのベストプラクティスを収集して、それを展開するというやり方が今いろんな分野で、取り組まれてきておりますので、ベストプラクティスの収集と展開といった役割を国に期待するわけでございます。

　最後に、国には、御案内の診療報酬、介護報酬の権限がおありになりますが、それをどのような哲学で統合的な報酬体系にされるのかを見守っております。医療の安全の格差、あるいは制度悪用の摘発、また、産業組織のあり方などについては、医療計画をつくる上で重要な国の哲学、ビジョンになりますので、その点、御検討を深めていただきますようにお願いをしたいと思います。

　なお、県におきましては、知事会で地域医療研究会を開催しております。各県の医療部門の責任者が集まって勉強しておりますので、そのような会にこのような報告をさせていただきたいと思いますし、奈良県では、県・市町村長サミットを開催し、県と市町村長が年５～６回集まって勉強しております。そのテーマにもしておりますので、このような情報はありがたいと思っております。

○永井部会長　ありがとうございます。よろしいでしょうか。ほかに、平川委員。

○平川委員　最初に意見と、最後に質問をさせていただきたいと思います。

　資料１－２の医療従事者の確保のところで、被保険者の立場としては、保険料は全国で保険者ごとに違いますけれども、ほぼ同じような保険料を払いつつも医療提供体制が十分ではない、特に医師の配置が不均衡なために十分な医療が受けられないということについては、あってはならないと考えておりますので、地域偏在、診療科の偏在の解消の取り組みは不可欠ではないかと思っています。

　そういった中で、キャリア形成プログラムについて一層改善をしつつ、推進していくということも記載されております。以前も発言させていただきましたけれども、そういうキャリア形成の問題もそうですし、地域において医師が派遣されたとしても、医師やその家族がそこで安心して診療し、暮らしていけるような体制、そういうさまざまな環境面のサポートについてもしっかり行われるべきではないかと考えていますので、それについてもよろしくお願いしたいと思います。

　それから、21ページの看護職員の関係であります。労働条件の課題ということで言いますと、夜勤、交代制勤務の改善も重要でありますので、それについてもしっかりと対応していくべきと思います。

　特定行為に関しまして、取り組みの推進を図っていくということでありますけれども、現場からはまだまだ特定行為への懸念が聞こえてくるわけであります。そういった意味で、実際に受講を呼びかける際には現場の声を踏まえて行うとともに、逆に、積極的に特定行為研修に関して前向きに捉える看護師の方も多くおりますが、研修を行う機関の地域偏在もあるということでなかなか受けることが難しいという声も聞きますので、その辺についても配慮をお願いできればと思っています。

　続いて、質問でございます。資料１－３の21ページの療養病床から介護医療院等へ転換する見込み量の把握のイメージですけれども、介護療養病床から転換する量の推計はできるのでしょうけれども、医療療養病床から介護医療院へ転換する見込みの量の把握のイメージがいま一つわからないというのがあります。介護報酬単位もまだこれからでしょうし、医療療養病床の地域における議論はこれからでありますが、どういう計算式でこういうイメージがつくられるのか、教えていただければと思います。

　以上です。

○永井部会長　では、最後の点、お願いいたします。

○地域医療計画課長　今の点でございますけれども、この資料の一番上にも書いておりますが、都道府県と市町村連携の下、転換する見込み量の調査を実施していただこうと思っております。フォーマットと申しますか、調査の内容は国からお示しをして、それを参考にして各地域で医療療養病床をお持ちの医療機関に対して調査を行っていただくということでございます。それを全て介護医療院というふうに見込むことは、簡単にそういう議論にならないと思うのですけれども、少なくとも医療療養をお持ちの医療機関の意向を踏まえつつ、後は都道府県、市町村の御議論の中でどの程度転換として見込んでいくのか、それは地域によって様々な議論があると思います。少なくともデータに関しては、そういった調査を実施していただいた上で、それをもとに各地域で見込んでいただく、こういうことを考えているところでございます。

○永井部会長　ほかに、どうぞ、木戸委員。

○木戸委員　私のほうから地域枠について意見なのですけれども、資料１－２の８ページの一番下の行に「出産、育児等、医学部入学時点では想定されなかったやむを得ない事情」とありますが、出産・育児というのはやむを得ないこととしてネガティブに捉えられている、これが今日の日本の少子化を招いているのではないかと思います。医師に限らず若い世代の方が地域で安心して子育てができるように、もっと本気で取り組むべきだと思います。

　また、この内容の変更等について「柔軟に対応」とありますけれども、例えば都会の人と結婚したのでいなくなってしまう、そういったケースに具体的にどう対応するか、そういった大まかな基準がないと、どんどん人が流出してしまって、公平性が保てないと思います。むしろ地域枠のほうが、安心して地域で子育てもしつつ、医師として長く地域に貢献できる、そう思えるようなプログラムとか働き方モデルをきちんと提案するべきで、例えば自治医大とかではそういった好事例やノウハウもあるかもしれません。それを共有したり活用したり、そういったことも提案されます。少なくとも出産・育児を想定されないやむを得ない事情とする書きぶりは、女性医師としては違和感がございます。

　以上です。

○永井部会長　島崎委員、お願いいたします。

○島崎委員　まず、感想めいたことになるのですけれども、私は47の都道府県の地域医療構想を全部打ち出して見ているのですが、率直に言うと、都道府県による出来不出来の差が大き過ぎる。それから、各都道府県の取り組みの姿勢も相当まちまちだという印象が否めません。

　それから、荒井知事がいらっしゃるので申し上げるわけではないのですけれども、都道府県と市町村の関係も、都道府県のほうから市町村に歩み寄り、共通の課題について一緒に取り組んでいこうというところもあれば、そうではないところもあります。

　何を申し上げたいかというと、介護施設や在宅医療のサービスの必要量について市町村ごとの推計をしなければいけないとか、在宅医療の体制整備をどう進めるか、地域医療構想をいかに実現していくか、調整会議をどうやって運営していくかなど、さまざまな業務が生じます。そうしたなかで、率直に言うと「会議を回す」だけで精一杯といった自治体もあるのが実情だろうと思います。先ほどご説明があった計画の策定や目標値を議論していくということ自体、反対するわけではありませんけれども、そのフィージビリティーについてはよく考えないと「絵を描いた餅」になるという危惧があります。以上は感想ですが、

　５疾病・５事業の考え方と二次医療圏というものの考え方について質問したい。本来、医療圏というのは合目的的なものですから、例えば疾病によって必要となるというか、適正な医療圏が異なるということは当然あり得るわけです。例えば、「待てる医療」の場合と、脳卒中であるとか心筋梗塞など緊急性が求められる医療では、最適な医療圏の考え方が違ってくるはずです。

　地域医療構想や地域医療計画に即していえば、都道府県の担当者の間では、例えば二次医療圏に必ず一つ高度急性期の機能を持っていなければいけないという誤解も一部には見られる。そうした中で、５疾病・５事業の考え方と二次医療圏で完結させていくという考え方について、どういうふうに頭の整理をされているのか、そしてそれが各都道府県の医療政策担当者に対しきちんと徹底されているのかどうか。その点について質問申し上げたいと思います。

○永井部会長　今の点をお願いします。

○地域医療計画課長　御指摘の点は大変重要なことだと思っております。二次医療圏で基本的に５疾病・５事業もある程度検討していただくということにはしておりますけれども、御指摘のように、様々な地域によって事情もありますし、少し広域的な対応が必要な場合もあるので、疾病ごとにその疾病に合った医療圏を２つくっつけるとか、そういうような運用は既に認めている状況でございます。

　そういう意味では、疾病の特性を踏まえて、地域ごとに事情に合った連携体制の組み方を柔軟に議論していただけるというようになっておりますので、実際は二次医療圏単位ということに各地域でも気にされて、そういう形のほうが多いというのは事実なので、柔軟にできるということはしっかり周知してまいりたいと思っております。

○永井部会長　よろしいですか。では、中川委員、久喜委員、先に中川委員、どうぞ。

○中川委員　資料１－２の、さっきの木戸委員の御発言ですけれども、私も賛成です。やはりやむを得ない事情というのがおかしいのですよ。話はちょっとそれますけれども、こども保険、あれも子供はリスクなのかという気がして非常に不快感を持っている、その流れと同じだと思いますね。

　資料１－２の７ページの「医師の確保に向けて（３）」ですが、「大学所在都道府県の出身者は、臨床研修修了後、その都道府県に定着する割合が高いことから、地域枠の入学生は、原則として、地元出身者に限定する」と明確に書いてあります。確かにこのことはエビデンスがあると思います。しかし、今、他の県に医師の養成を地域枠として依頼しているところが多々あります。例えば首都圏もそうですし、静岡もそうですし、いろんなところがあるので、いきなり全部を地元出身者に限定するというのは混乱を招く可能性があるので、これは再検討すべきではないかと思います。いかがですか。

○地域医療計画課長　この点に関しましては、既に考え方として、今回御報告する前から、地域医療介護総合確保基金というものを使いまして各都道府県で奨学金をつくって、地域枠の確保をしているというところがございます。それに関しては、やはり地元の方でないと実際いろんなトラブルも起きているというところもありますし、費用対効果の面からも、国の基金を使ってやるという方に関しては、地元ということに関しては既にお願いをしているところです。

　それに加えまして、そもそも地域枠の成り立ちを考えたときに、医師偏在を是正していく狙いがあることを考えますと、やはりそういったことを着実に達成していただきたいという思いがございます。ただし、御指摘のとおり、現状は様々で、国の財源ではなく自治体独自に奨学金を確保されて、地元出身者の方がたまたま東京で医学部に入っておられるというケースもあるのは承知しております。この書きぶりは少し限定的な書き方になっておりますが、思いとしては、地域枠の本来の趣旨に合って、地域に残るという何か方策というか、考え方がきちんとセットされているということであれば、必ずしも地元の人でないとだめということではないと思いますので、具体的に文章にして示す際にはそこら辺の趣旨が明確になるようにさせていただき、少し書き方も工夫して周知をさせていただきたいと思っているところでございます。

○中川委員　この辺は、大分時期は遅いですけれども、熱意が伝わってきますが、余りこういうふうに単純化して１行半で書いてしまうと、よく考えたのかという感じもしないでもないので、いろいろ工夫しましょう。よろしくお願いします。

○永井部会長　よろしいでしょうか。久喜委員、どうぞ。

○久喜委員　市長会のほうから医系市長で来たのですけれども、医療従事者の確保というところの資料１－２について関心を持って拝見させてもらいました。特に６ページで、地域で医師が不足するところを何とかということで地域医療支援センターの目的が出てくると思います。この表の中の大学と地域医療支援センターとの間の関係が、現状としてスタートしているということですが、実際動いていないという気がしてなりません。

　特に地域の医療機関を持っている自治体といたしましては、やはり何といっても大学イコール医局というつながりがあるわけですから、ここで地域医療支援センターの働きを、しっかり医局のような医師を派遣するようなところを強化できるかどうか、この表を見ている限りにおいては疑問を持ちますし、また、それが実行されていないことに不安感を持っております。この辺のところに対する考え方をもう少し教えていただきたいと思います。

　２つ目が介護関係のことなのですが、高齢化が急速に地域では進んでいきますので、それぞれの介護施設の介護職員が足りなくなるのは目に見えているわけです。この辺に対する対応というのはこの資料の中から見えてこないのですが、どのようなお考えを持っておられるか。

　３つ目が、今回の趣旨とは全く違うことで、もしこの質問に対する答えがなければそれでいいのですけれども、基礎医学に対する医師の考え方はどう考えられているのか。確かに医師としての技術を身につけて地域でいろんな医療に従事することは大切なことなのですけれども、それとともに、やはり医学教育が基本になるわけで、それに対する考え方は、今回、国のいろんな動きを見ていても、医学教育に対する考え方が見えてこない。

　昔であれば、いわゆる医学博士という、ドイツ語で言えばティーテルというものを取りながら、それのもとで基礎医学が終わって臨床医師という流れがあったわけですけれども、それが今は全然なくなって、基礎医学は今後どういうふうになっていくのか、非常に不安を持っています。国はどのように考えているのか。３つ目はこの趣旨と離れますから、お答えにならなくても結構ですが、お答えできるようでしたら教えてください。

○永井部会長　では、手短にお願いします。

○地域医療計画課長　１点目の大学との連携は大変重要な御指摘と思っております。７ページにも書いておりますが、現状では大学と十分連携がとれていない地域医療支援センターがございますので、しっかり連携するように必ずやってほしいということを今回、通知ではっきりとお示ししようと思っています。

　また、２点目の介護の従事者の不足に関しては、担当部局のほうでもやはり必要性ということは認識しておりまして、確保に向けた計画を別途作って、施策も講じているところでございます。

　２点目までは以上でございます。

○医事課長　３点目について医事課長のほうからお答えさせていただきます。

　先生に非常に重要な御指摘をいただいたと考えております。例えば、卒後の臨床研修におきましては、基礎医学に進みたいという方もいらっしゃいますので、そういった方に対する配慮をしっかり行っていくこととしています。また、これからの検討になりますが、医師養成の検討会を厚生労働省に設置しており、文科省における医学教育と厚労省における卒後の臨床研修、その後の研修も含めてシームレスに考えていくことを予定しております。医学の基礎研究というのは非常に重要なテーマになりますので、先程申し上げた検討会などを使いながら今後しっかり検討してまいりたいと考えております。

○永井部会長　よろしいですか。

○久喜委員　具体的な内容がちょっと見えてこないので、次の会議できちんと回答を出していただきたいと思います。

○永井部会長　では、猪口委員、荒井委員、阿真委員、最後にしたいと思います。

○猪口委員　改めて、資料１－６の11ページ目、医療機能の４つの機能の届け出について質問したいと思います。

　今、どこの構想区域でも急性期が多過ぎて回復期が少ない、そこをふやすというようなことを言われているわけですが、この図はまさにそれを言い当てていて、緑色の部分が計算上出てくる回復期の患者さんの推計値なわけです。ところが、届け出はＣを届けているのが回復期の患者の病棟で見た数なのです。これは絶対にミスマッチが起きていて、急性期のほうでは当然、今、在宅復帰率が高いわけですから、在宅復帰する患者さんは必ず回復期の中に多く含まれるわけです。そうすると、いつまでたっても急性期が多くて回復期が少ない。今のやり方で患者さんの像から見た数と病棟から見た数は絶対合わないので、これを続けていると、ともすると回復期リハビリテーション病棟とか地域包括ケア病棟が必要以上に誘致される可能性があります。これについてどのように考えているか、教えていただければと思います。

○中川委員　関連です。

○永井部会長　では、手短に。

○中川委員　猪口先生が今おっしゃったのと同じ議論を地域医療構想のワーキンググループでしています。完全に先生のおっしゃるとおりで、回復期の医療需要は医療資源投入量から出した患者数ですから、それを稼働率で割り戻して病床の必要量を出したので、治療経過の過程、病期における回復期を全部拾っているわけです。ですから、報告制度の数と病床の必要量を比較してはだめだといろんなところに書いてもらっていますけれども、それでも各県庁は、単純に比較して回復期が足りないと表現し一般常識化しているのです。皆さん、この医療部会でこの一般常識を直しましょうよ。先生がおっしゃるとおりです。

○永井部会長　どうぞ、事務局。

○地域医療計画課長　いろいろな御指摘もいただいておりますが、まさに回復期機能をきちんと選んでいただけていないということが問題の一つであると理解しております。ですので、Ｃのパターンの方でも、これは自由に現場で選べるという原則ですから、Ｂで出されている、つまり急性期で出されているというのも混ざっていると思います。

　そういう意味では、病床機能報告自体も少し見直しをしていこうとまさに議論しておりまして、適切に選択もしていただき、そういったことがきちんと現場でも周知いただけるように、関係の機関、先生方とも連携しながら取り組んでまいりたいと思っております。

○永井部会長　荒井委員。

○荒井委員　久喜委員のおっしゃった意見に関連するわけでございますけれども、地域医療支援センターの運営事業で、資料１－２の６ページ目に「都道府県が責任を持って医師の地域偏在の解消に取組むコントロールタワーの確立」と、言ってみれば気楽に書いておられるのですけれども、医育機関と県の関係はなかなか生易しいものでございません。各県知事の悩みは、医育機関が地域医療に関心を全然持ってくれないと、会うと二言目にそういうことを仰るのですね。奈良県は県立の医大ですので、予算の統制を通して、医師の派遣をしてもらうとか手を尽くせますが、そんな手を使える地域は全国ではほとんどないのです。それを何かするとおっしゃってもなかなかできないではないかという疑問を持っていますので、大きな課題で、コントロールタワーの確立と気楽に、先ほど中川委員がおっしゃったように、言葉は簡単に書くけれども、中身は生易しくないではないかといった類いの印象を受けました。これは大きなことでございます。

　それと、医育機関が、あるいは公立の大病院が地域の医師の派遣機能を果たしていることは確かなのです。県立病院とか国立大学の医学部が地域に医師を派遣しないと地域の病院はもたないのが現実なのです。それをどうやって地域医療支援センターという名前の仕事に転換するかという課題のようにも見えるのですけれども、ちょっと気楽だなという印象でございますので、久喜委員の意見に同調して感想を申し上げさせていただきました。

○永井部会長　阿真委員、どうぞ。

○阿真委員　看護職員の確保のところで、私の周りで７月になってから、がんの専門病院で働いている認定看護師さんが、20年以上働いてきて、やはり子育てとの両立が難しいということでやめたいという話がありました。もう一人もNICUに20年ぐらいいて、やはり子育てとの両立が難しいという話で、ちょうど７月に２人ほど専門的に仕事をしてきた看護師がやめたいという話がありました。

　彼女たちが今まで積んできたキャリアを生かして、地域に出て、９時から５時で働くという選択肢もあるとは思うのです。とても大事だとは思うのですけれども、働きたいと思った人が働き続けられるような、働きやすさの追求がすごく大事と思っています。

　この文面に国が書いてくださったことが都道府県に伝わって、病院の上のほうの人たちに伝わって、それが病院の一人一人に伝わっていくように、何度読んでも、書きぶりというのはこのくらいまでしか書けないのかなと思うのですけれども、本当に推進していきたいという、働きやすさのことについて、女医さんももちろんですし、女医さんだけではなくて、子育て世代だけではなくて介護を抱えている方もいますし、男性の医師も同じです。看護職員も、女性も男性も同じなのですけれども、企業とは違って夜勤があったり、そういったことがありますので、手厚く推進していくということがこの文面から読み取れるような形であるといいなと思います。

　感想です。以上です。

○永井部会長　では、最後、手短にお願いします。

○間利子参考人　資料１－６の特に病院機能報告の15ページ、30年度報告に向けて、２つ目のところです。この辺もできれば早目早目に検討いただいて、適宜この部会でもフィードバックしていただくような形でお願いできればと思います。

　以上です。

○永井部会長　ありがとうございます。

　まだいろいろ御意見はおありかと思いますが、また、メール等でお寄せいただければと思います。事務局は本日の議論を踏まえてさらに対応していただければと思います。

　もう一つ議題がございます。「医療放射線の適正管理に関する検討会について」事務局から説明をお願いします。

○地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。

　資料２をお願いいたします。医療放射線の適正管理に関する検討会をスタートしているところでございます。

　１ページめくっていただきまして、目的でございます。医療放射線に関しては、様々な診断・治療に医療機関で用いられておりますけれども、放射線を用いるということで被曝の管理等もしながら使っていくということでございます。

　その中で、新しい技術がどんどん進んできているところでありますので、それに対応する形で医療施行規則や告示・通知、必要なものの見直しをしていく議論をしていただくために設置したところでございます。

　メンバーとしては、１ページにあるとおりでございます。

　今般、具体的な新しい技術の対応に関しまして、検討が始まっておりますので、御報告でございます。

　２ページ目でございます。PET検査というものがございます。これは、患者さんに、PET検査薬という放射性同位元素のついたブドウ糖でございますけれども、そういうものを用いまして、この画像にあるとおり、取り込まれているところががんの細胞があるところという形で使っている装置でございます。

　これに関して、３ページ目でございますけれども、複合装置ということで、PETという今のような放射性同位元素を使った検査にCTを組み合わせたもの、それから、MRIの検査を組み合わせて病変の正確な診断を行う技術が出てきております。

　４ページ目でございます。現在、PET検査を行う場合には、患者さんに放射性同位元素を注射いたしますので、注射を受けてから待機して撮影するまでの間については、放射線に関する管理区域を設けておりまして、その中にいていただいて、その後、一定の基準をクリアして退出していただいているという状況でございます。

　これに関連して、５ページ目でございますけれども、PET装置は基本的にはPETの撮影室で使っていただくことになっているのですが、可搬型PET装置という技術が今、進んできております。主として、今回、現在の規制に合致しないものであるということで、MRIの部屋でPETの装置を使いたいというような規制改革の提案がありまして、それに対してどう対応するかということであります。

　６ページ目でありますけれども、PET装置はPETを使用する部屋でしか使えないと規制しておりますので、まずは、そういった技術を展開してみたいという要望のあった医療機関に対して、きちんと安全にそういったことができるか検証するということで、そこの病院にそういうことができるか、まず始めてはどうかということで検討しているところでございます。さらに、そのためには、適切な防護措置ということを考えまして、それを守った上で実施していただくということでございます。

　具体的には、７ページ目にございますけれども、関係学会に技術的な裏づけということで「適正使用マニュアル」を作成してもらいまして、それを遵守してやっていただくということです。それをしていただければ、下の図にありますとおり、本来であればPET装置での撮影まで管理区域にいていただくのを、可搬型PET装置を使っている間だけMRI室を一時的管理区域にすることによって、PETの撮影室以外のMRI室で撮影できるというふうに規制緩和をするということでございます。

　８ページ目のスケジュールとしましては、パブコメを実施して、改正命令を公布して、その実施状況を見て安全に実施できるということであれば、全国的にこういったものを可能にしてまいりたいということが今、具体的にこの検討会で議論されています。これ以外にも今後様々な点について見直し、それから、放射線防護上の規制の検討等も行っていくという状況でございます。

　以上でございます。

○永井部会長　ありがとうございます。

　それでは、ただいまの説明に御質問、御意見をいただければと思います。山口委員。

○山口委員　このことにつきまして、特区の一つの医療機関から出てきている要望だとお聞きしています。管理区域に置かれている患者が一定の時間置かないといけないというのは、患者から放射線が出ていて、ほかの人の被曝ということを防ぐために一定期間管理区域ということを考えますと、今回、可搬型PET装置ということで、最初、検査薬を入れて待機室にいるまでの間というのは管理区域の中にいるわけですけれども、ここからMRIの部屋まで移動するというところが出てくるのだと思います。もし、今回、特区で一つの医療機関で行われるところでは、例えばMRIの部屋とPETが近ければ、そこは問題がないと思うのですけれども、これをもっとほかのところにふやしていくことになると、例えば動線が違ってきたり、いろいろ問題点が洗い出されるのではないかと思っています。

　今回、このスケジュールを拝見したときに、一つの医療機関でこれが通って行われたとしても、その後、幾つかの医療機関でやった上で一般化して、後からこういう問題が起きてきたということがあちらからこちらから出てくる前に、ある程度の検証をする必要があると思っています。このスケジュールの中で、特区において機器運用の報告があった後、全国的な措置に向けた検討をなされる中で、もう少し段階を追って丁寧にしていただく必要があるのではないかということを要望としてお伝えしておきたいと思います。

○永井部会長　どうぞ。

○地域医療計画課長　８ページのスケジュールを見ていただきますと、平成29年８月以降、点々となっておりますので、そういう意味では、ゴールを設定してこういったものを進めるというよりは、御指摘のように、様々な安全上の視点をクリアした上で全国的な基準を作っていくということでございますので、御指摘の点は対応しようという前提ということと理解しています。

○永井部会長　ほかにいかがでしょうか。こちらの件はよろしいでしょうか。

　ありがとうございます。では、ただいまの意見を踏まえて、さらに必要な検討をいただければと思います。

　時間が少し余ったのですが、全体を通じて、どうぞ。

○釜萢委員　先ほどは時間がなくなってしまったので発言できませんでした。済みませんが、戻ってください。資料１－２の９ページ、一番上の部分に「今後作成予定の、詳細な医師の配置状況が把握できる新たなデータベースを、都道府県の医師確保に活用」とありますが、これは多分、三師調査のデータをもとに新たにデータベースをつくるということだろうと思いますが、それぞれの地域医療支援センターでは地域内のデータももちろん収集しなければならないと思いますし、一方で専門医のデータベースというようなものも今、考えられております。あるいは、学会ごとに医師のデータベースを持っているところもあります。それらをどういうふうに有機的に連携させて利用するかというところについての指針をお示しいただきたいと思います。

　もう一点は、資料１－４の15ページ、これは、周産期医療の二次医療圏のこういうものがあるということのお示しですけれども、指摘としては、その地域における医療需要がどうなのかということを踏まえて議論しないと、この二次医療圏にはこれだけ医師がいませんというだけの話ですと現実からかけ離れてしまうので、そこはぜひ医療需要を踏まえた議論ができるようなことにしていただきたいというお願いです。

　それから、周産期医療の問題については、産科医と新生児を担う小児科医が必要なのですが、小児科というくくりではなくて、新生児の小児科というか、そこを少し特化した形での議論をしないと周産期医療の体制には資さないと思うのですけれども、そのあたりについてのお考え、この２点の質問をさせてください。

○永井部会長　どうぞ。

○医事課長　まず、１点目のデータベースについて医事課長のほうからお答えさせていただきます。

　先生御指摘いただいた点は非常に重要でございまして、各地域医療支援センターや都道府県においてご活用頂くために、データベースを有機的にしっかりつないでいくということを検討しています。その際、御指摘の三師調査のデータが基本になりますので、これをわかりやすい形で整理した上で、都道府県、支援センターのほうにお渡しして使っていただくということを今、準備しています。その中でも、専門医については、専門医機構のほうで今、データベースを準備中でございますので、今後、専門医機構のデータベースができてきた段階で我々のほうのデータベースと有機的につないでいけるように、必要な対応について検討してまいりたいと思います。

　１点目は以上です。

○地域医療計画課長　２点目の周産期関係でございますが、御指摘のとおり、現状、こういった形で無産科医療圏が出ているわけでございます。こういったものを実際、都道府県に提示させていただいて、どういうふうにしていくかということを検討していただく中で、実情に合った形で御議論いただけるようにと考えています。

　もう一点は、御指摘の新生児小児科という視点は大変重要だと思っていまして、我々の方も様々な計画などではそういった文言を入れながらやっております。今後何か目標を立てていくような場合には、そういった視点も当然必要であると考えているところでございます。

○永井部会長　どうもありがとうございました。加納委員。

○加納委員　資料１－３の15ページと、同時に資料１－５の２ページを見ていただきたいのですが、以前からの議論でありますC3未満という扱いなのですけれども、一般病床から生じる新たなサービス必要量として、C3というのは慢性期という領域に入れるための175点で切って、こちらの領域へカウントしている。この理論でいくと、これが全部外来になる。８割方、外来だから、外来だと。資料１－５の２ページにあるがごとく、在宅医療の需要は、下のところと、この外来分は外すという形で明記されているわけなので、今後、このC3未満は、あくまでも外来であるという認識で扱っていくということなのでしょうか、これは再確認です。

○地域医療計画課長　御指摘のとおりでございます。

○永井部会長　中川委員。

○中川委員　加納先生、これは一般病床からの退院ですから、データとしてはそうなのですよ。それは余り議論の論点ではないと思います。

　そこで、在宅医療の必要量は市町村別にこういうふうに出すのだということを強調していますが、本来の地域医療構想で慢性期機能と在宅医療は一体として出すと決めたではないですか。こういうふうにやると、これだけの在宅医療を全国でやらなければならない、大変だということになっているのですよ。ある地域は施設、療養病床が主体である、ある地域は在宅医療が主体である、これでいいのだということをずっと確認しながら進んできたのですから、全国に誤解を与えたり、圧力をかけたり、不安を助長したり、そういうことがないように丁寧な情報の伝達をお願いします。よろしいですね。

○永井部会長　よろしいでしょうか。

○地域医療計画課長　丁寧な説明に努めたいと思います。

○永井部会長　では、平川委員。

○平川委員　先ほどの二次医療圏の産婦人科医師の関係ですけれども、確かに医療ニーズがかなり小さい地域が含まれていると思いますが、地域実態的に言いますと、例えば北海道の留萌医療圏でいうと、留萌の中に羽幌町というところがありますが、多分、旭川まで行って受診しているのが実態だと思います。車で２時間以上かかる実態もありますので、医療ニーズの問題もありますけれども、地域実態も踏まえた形での対応が重要と思っていますので、意見として言わせていただきます。

○永井部会長　よろしいでしょうか。

　大体、御意見も出たようですので、それでは、本日の議題は以上でございます。

　事務局から連絡事項等をお願いいたします。

○医療政策企画官　次回医療部会の日程につきましては、改めて御連絡をさせていただきます。

　以上でございます。

○永井部会長　ありがとうございます。では、これで終了させていただきます。どうもありがとうございました。