2017年4月26日　中央社会保険医療協議会　総会　第350回議事録

○田辺会長

　それでは、定刻でございますので、ただいまより第350回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告申し上げます。

　本日は、榊原委員、丹沢専門委員、岩田専門委員が御欠席でございます。

　次に委員の交代について御報告いたします。花井十伍委員におかれましては４月25日付で任期が切れ、後任として４月26日付で間宮清委員が発令されております。

　なお、委員からは、みずからが公務員であり、高い倫理感を保って行動する旨の宣誓をいただいております。

　それでは、新しく委員となられました間宮委員より一言御挨拶をお願いいたします。

○間宮委員

　初めまして。間宮清と申します。

　私自身は薬害のサリドマイドの被害者の一人です。病気も持っておりまして、Ｃ型肝炎とか、糖尿病とか、緑内障とかそういう病気を持っておりますので、患者としての立場ということで素朴な質問とか意見を言うかもしれませんけれども、いろいろと御容赦いただきたいと思いながら、患者の安全とか、質の高い医療というのを少しでも実現していただくために意見を言わせていただくようにしたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○田辺会長

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに、委員の交代に伴いまして、部会及び小委員会に属する委員につきましても異動が生じます。部会、小委員会に属する委員につきましては、社会保険医療協議会令第一条第二項等の規定により、中医協の承認を経て、会長が指名することとされております。委員のお手元に、総－１として、新しい中医協の委員名簿とともに、異動のある部会及び小委員会の名簿の案をお配りしております。

　間宮委員におかれましては、前任の花井委員の所属しておりました費用対効果評価専門部会に所属していただきたいと思いますけれども、そのように指名することとしてよろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきます。

　次に「医療機器及び臨床検査の保険適用について」を議題といたします。本日は保険医療材料等専門組織の小澤委員長にお越しいただいております。

　小澤委員長より御説明をお願いいたします。

○小澤委員長

　それでは、説明いたします。中医協　総－２－１の資料をごらんください。

　今回の医療機器の保険適用は、Ｃ１の１区分、１製品、Ｃ２の１区分、１製品であります。

　３ページ目をごらんください。製品名はDENALI IVCフィルターです。

　５ページ目の製品概要をごらんください。本品は、抗凝固剤が禁忌の肺血栓塞栓症等の患者における血管経28mm以下の下大静脈に留置して血栓を捕獲し、肺塞栓症を防止するフィルターです。

　３ページにお戻りください。価格につきましては類似機能区分比較方式の場合、既収載品に比べ、傾き防止機構や穿孔防止機能が付与されていることから、主に機能自体で直接的な工夫がなされていると保材専として判断し、改良加算（ハ）３％の評価としました。

　この結果、最終的な価格を17万7,000円といたしました。外国平均価格との差は0.87です。

　７ページ目をごらんください。製品名は AtriCure左心耳クリップです。

10ページ目の製品概要をごらんください。本品は開胸にて行う心臓血管外科手術において、心房細動等に基づく血栓塞栓症のリスクを有する患者に対して、左心耳を閉塞するために使用する機器です。

　７ページ目にお戻りください。価格につきましては、特定保険医療材料としては算定せず、技術料の枠組みで評価することが適当と判断し、決定区分Ｃ２といたしました。このため、外国平均価格との比はありません。

　続きまして、中医協　総－２－２の資料をごらんください。今回の臨床検査の保険適用は、Ｅ２の１件です。

　３ページ目をごらんください。販売名はルミパルス25－OHビタミンＤです。

　測定項目は25－ヒドロキシビタミンＤです。

　測定方法は化学発光酵素免疫測定法です。

　４ページ目の製品概要をごらんください。本検査はビタミンＤ欠乏性くる病・骨軟化症の患者の血清または血漿中の25－ヒドロキシビタミンＤの濃度を測定するものです。

　本品により、ビタミンＤ欠乏の有無を評価し、類似疾患との鑑別診断並びに適切な治療を行うことが期待できます。

　３ページ目にお戻りください。保険点数につきましてはD007　血液化学検査　57　１、25－ジヒドロキシビタミンＤ_３の400点を参考点数としています。

　今回御説明いたします内容は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足があればお願いいたします。

　企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　おはようございます。企画官でございます。

　事務局から補足は特にございません。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、御質問等もないようでございますので、本件につきましては中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。

（「はい」と声あり）

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。

　次に報告事項でございますけれども、「先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

　企画官、よろしくお願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　それでは、先進医療会議での審議結果につきまして、総－３－１、３－２、３－３を用いまして御説明をさせていただきたいと思います。

　まず、３－１からでございます。

　１ページ目をごらんください。整理番号108。技術名は「治癒切除後小腸腺癌に対する術後化学療法」でございます。

　適応症は治癒切除後の病理学的Stage１/２/３の小腸腺がんでございます。

　用いる医薬品、自己負担等の費用に関してここに掲げるとおりでございます。

　技術の概要でございますけれども、７ページをごらんください。本技術は今、申し上げた方々を対象といたしまして、カペシタビン、オキサリプラチン併用による術後化学療法を行います。これは１コース３週間を８コース繰り返すというものでございますけれども、本技術の有効性につきまして、非盲検ランダム化比較試験により、手術単独群に対する優越性を検証するということでございます。

　下に書かせていただいておりますが、本研究の主要評価項目は無再発生存期間、副次評価項目は全生存期間ということでございます。

　８ページをごらんください。こちらにロードマップがございますけれども、現在進行中の臨床研究及び本先進医療の結果をもとに、学会要望、未承認薬迅速実用化スキームでの公知申請や薬事承認を目指す予定ということでございます。

　本技術につきまして、先進医療合同会議では適と判断されてございます。

　続きまして、総－３－２、総－３－３でございますけれども、これは類似の技術でございますので、まとめて御説明させていただきたいと思います。

　まず、総－３－２でございますが、整理番号110。「腹膜播種を伴う胃癌に対するＳ－１／シスプラチン＋パクリタキセル腹腔内投与併用療法」でございます。

　総－３－３は整理番号109でございます。「膵癌腹膜転移に対するＳ－１＋パクリタキセル経静脈腹腔内投与併用療法」ということでございまして、いずれも胃がん、あるいは膵がんの腹膜転移に対しまして、パクリタキセルという抗がん剤を腹腔内に投与するというものを基本といたしまして、あとは併用します抗がん剤の種類が異なるというものでございます。

　総－３－２を用いまして、技術の概要を説明させていただきます。

　８ページに概要図がございます。「腹膜播種を伴う胃癌に対するＳ－１／シスプラチン＋パクリタキセル腹腔内投与併用療法」でございます。

　対象症例といたしましては、ここにございますように初発の胃がん症例、前化学療法を受けていない方、転移が腹膜、卵巣以外の臓器にないということでございます。

　２つ目の四角でございますが、そういう方々に腹腔鏡を行い腹膜播種の有無等を確認しまして、その後、腹腔ポートを留置するということでございます。

　その１週間後より化学療法を開始いたしまして、３つ目の四角にございますように、パクリタキセル、シスプラチン、Ｓ－１をそれぞれ初日、１週間後、３週間後という形で投与していくというものでございます。

　胃がんに対する治療の技術につきましては、先進医療承認から２年の間に予定症例数50例、参加施設35施設ということで行われるものでございます。

　９枚目に薬事承認までのロードマップということでございますけれども、先行する臨床研究、先進医療の結果をもとに、今後、未承認薬迅速実用化スキームを用いまして公知申請、あるいは治験または先進医療におきましてエビデンスを積み重ねまして、薬事承認申請を目指していくというものでございます。

　総－３－３の膵がんでございます。７ページに薬事承認申請までのロードマップがございますけれども、若干様式が違いますが、同様に学会の要望等を経まして、未承認薬・適応外薬検討会議等を経て、あるいは申請に至らなければ、新しいデザインの先進医療または治験の追加を検討いたしまして、将来的に薬事承認を目指すというものでございます。

　先進医療会議からの報告は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして、「入院医療（その３）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

　医療課長、よろしくお願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　お手元の総－４に基づきまして、次期診療報酬改定に係る御議論をお願いしたいと思っております。

　今回は入院医療（その３）ということでございます。これまで（その１）ということで入院医療の総論、（その２）ということで急性期について御審議をいただきました。

　お手元の資料のスライドの２コマ目に書いてございますけれども、これは病床の全体のイメージでございます。今回、一番右側に赤枠で囲っておりますけれども、全体的な病床に占める位置づけとしまして、療養病棟入院基本料に係る部分を中心に御議論をいただきたいと思っております。

　赤い枠で同じく関連する内容について、残りの部分になりますけれども、回復リハビリテーションでございますとか、地域包括ケア病棟につきましては、リハビリテーションや急性期の入院医療とともに、次回以降御審議をいただきたいと思っております。

　本日の内容等について簡単に御説明いたしますが、前提としまして３コマ目と４コマ目でございます。

　今、お話ししましたとおり、今回御審議いただきたいのが療養病棟入院基本料の関係でありますが、以降、さまざまな記載の中で、今回特に報酬上の取り扱いといたしましては、ここにございますとおり３コマ目の療養病棟入院基本料の１、療養病棟入院基本料の２というのがございます。これは略称で表記して、療養１、療養２というふうに記述するようにしております。これは内容的には現在の報酬の設定でございますけれども、入院料といたしまして医療区分ごとに設定がございます。それから、ADLの関係での設定もございますので、幅がありますけれども、こういった設定になっていること。

　それから、看護職員及び看護補助者につきまして、医療法で規定がございます。これは配置の考え方が違いますので、俗に医療法の場合は４：１。それから、その経過措置が設定されている関係がございますけれども、医療保険におきましては常時配置のスタッフの基準で20：１、25：１といった設定をいたしているということでございます。

　「その他」のところに記載がございますけれども、これは平成18年以降随時導入されております。その中で医療区分２と３の割合につきまして、より重点的な評価を行うといった対応をしております。

　※のところに書いてございますが、今、少し触れましたけれども２つポイントがございます。１つ目は医療法上の取り扱い。これは医療法の施行規則におきまして、配置に関します記述がございます。本則上４：１となっておりまして、これは来年の３月31日までとなっておりますけれども、経過措置で６：１以上という規定になっているというのが１点目。

　２点目ですが、この施行規則の取り扱いにつきましては、他の病棟あるいは外来を合わせた病院全体での規定になっておりますので、病棟ごとの医療保険上の規定とは少し整理が違います。この点につきましては御留意いただいた上で御審議をいただきたいと思っております。

　２点目は、その下の４コマ目でありますが、これも基本料の包括範囲といたしましては、療養病棟の入院基本料の包括範囲はこのようになっておりまして、加算等がございますけれども、投薬、注射につきましては、そこに記載されているもの以外につきましては全て包括されております。処置につきましては、今度は逆に、そこに記載されているものは全て包括されている。

　このような取り扱いになっているというのを、総論的に御理解いただければと思っております。

　随時中身に入りますが、５コマ目の全体像であります。４つに分けて構成しておりまして、提供体制、患者さんの状態と医療内容、医療費、検討の状況でございます。

　順次御説明しますと、６コマ目に全体像を書いてございます。概略のところに点線がございます。以下、全体のスライドで御説明いたしますが、病床数とか在院日数、利用率、入院料区分別、開設者別、地域差、職員数、このような視点でございます。

　順次簡単に御説明いたしますと７～９コマ目でありますが、まず７コマ目。これは病床数、平均在院日数との関係で、病床数につきしては全般的に少しずつふえてきております。平均在院日数は逆に減少傾向にあるということでございます。

　増加している要因はさまざまございますけれども、介護療養との入り繰りの問題もありますし、全般的な傾向としては微増ということになっております。

　８コマ目でありますが、１日平均の在院患者数は増加傾向にあります。

　それから、病床の利用率は水準としては高い。これは他の一般病床と比べますと、病床の利用率は高いということですけれども、トレンドとしては減少傾向にあるということでございます。

　９コマ目。医療療養病床は、特徴の一つかもしれませんけれども、死亡退院の割合が比較的高いということでありまして、増加傾向にあります。

10コマ目。これは基本料別に見ております届出病床数の推移であります。療養病棟入院基本料の届出病床数自体は横ばいから微増、これは先ほどの数字と符合しておるわけでございますが、その内訳が療養１、療養２というふうになるわけでございますけれとも、療養１の病床数は増加しておりまして、逆に療養２のほうは減少傾向にあるということです。

10コマ目のグラフを見ていただきますと、平成24年、前回は同時改定でございますので、同時改定後少し動きがありますけれども、基本的なトレンドはおおむね安定しているということでございます。

11コマ目は在院日数。これは療養１では特に在院日数の減少傾向が見てとれるということでございます。

12コマ目は既に出ている状況と大体符合しているわけでございますが、稼働率につきましては、病床数に大きな変化がない中で、稼働率自体は減少傾向にあるということでございます。

13コマ目、今度は開設者別でございます。これは他の入院基本料との関係で見ますと、少し特徴的な違いがございます。この療養病棟入院基本料区分でいきますと、１、２につきましては圧倒的に民間医療法人。これは13コマ目の一番右の下に破線で、定義といいますか、こういうカテゴリー、医療法人、学校法人、会社等の設立を民間というふうに呼んでおりますけれども、左側が病院の数、右側が病床数、いずれも民間が圧倒的に多いということです。病床数がさらに民間のほうが多いということは、規模的にも民間のほうがベッド数の規模も大きいということを示唆するわけですけれども、こういう特徴がございます。

　次は地域差であります。都道府県別。14コマ目以降、何枚かございます。

　まず、14コマ目。これは療養１と療養２に２つに分けまして、全国平均を赤い破線で引いております。

　これは絶対数で示しておりますので高さが違いますけれども、全般的に見ていただきますと、いわゆる西高東低といいますか、西日本方面に少し多いという配置になっております。

　これは区分別でこうですけれども、おめくりいただきまして15コマ目は両方足して積み上げております。トータルでどういうふうに見えるかということでありますが、今、お話ししましたとおり、やはり地域差が特徴的でございまして、全般的に言いますと西日本が多い傾向にあるということと、北海道とか北陸あたりも含めて、地域によって少しでこぼこがあります。

　一方、16コマ目は基本料算定。

　済みません。これはタイトルに誤植がありまして、マル１となっていますが、これは１枚しかありませんので、マル１は必要ございません。

　算定患者のレセプト１月当たりの平均点。これは基本的に包括報酬でありますので、大きくぶれる性質のものではありません。でこぼこは少しありますけれども、全般的には非常に大きな表の変化というのはそれほどないということでございます。

　次に職員の配置の関係でありますが、18コマ目以降でございます。

　看護職員１人当たりの稼働病床別病棟分布ということで、これは医療法の基準と照らし合わせて見ていただきやすい形で割り戻しておりますけれども、常勤換算で１人当たりというふうに計算をして、どういう分布状況になっているのかということでございます。

　療養１と療養２に分けて、分布の状況を階級別に示しております。

　このグラフの見方ですが、医療法の標準で言うところの基準が４：１あるいは経過措置で６：１というふうになっております。そこに黒い線を引いてございます。全体の平均を赤線で引いているということでございます。

　これは御留意いただきたいところとしましては、先ほど申し上げましたとおり、医療法の規定は病院全体ということになっておりますので、平均的な分布としてはこうなっておりますけれども、ほかに療養病棟以外の病棟を持っていて配置を行っている場合には、結局4.0とか6.0より下に一部分布がありますけれども、直ちにこれでもって不適切ということではございませんで、傾斜配置のようなことが可能ですので、数値的にはこういうふうになる。

　療養病棟の分布全体を見ますと、平均的には赤線のところになっておりますので、この赤枠のところの後ろで、これは全体的にどう見るかという一つのポイントとしては、記載として、基準よりも多目には配置されているということでございます。

　同様に、19コマ目は看護補助者であります。

　基本的には今、見ていただいたのと同じような傾向ではあります。ただ、看護職員と比べますと、かなり分布に多様性があります。ですので、看護職員よりも看護補助者についてかなり多様な配置がなされているということが見てとれるということでございます。

20コマ目でありますが、病棟の職員。今の看護職、看護補助者以外も含めた職員についてデータをとっております。

　まず、これは療養１、療養２、それぞれ共通ですけれども、看護職員以外のその他の職員を配置しているというのは、基本的には２割５分前後ということになっております。

　１床当たりの職員数自体は、下に帯グラフといいますか棒グラフがございますが、療養１と療養２はほぼ同じという記載になっていますが、グラフ上は、数字上も療養１のほうがやや多い。あるいは、療養２のほうがやや少ないという関係になってございます。

　以上、職員配置でございます。ここまでが提供体制関係の話であります。

21コマ目以降ですけれども、今度は患者さんの状態と医療の内容についてのデータでございます。

22コマ目は医療療養病床の年齢階級別入院患者さんの割合の推移であります。これは前回の３月15日、入院（その２）で急性期で同じようなデータを出しております。並べてお示しすればよかったのですが、明らかに高齢者が多いという特徴がございます。

　ちなみに、３月15日の資料でいきますと、総－６の18コマ目にあります。これは後でお時間がございましたら御参照いただければと思いますが、明らかに医療療養の病床につきましては高齢者が多いということでございます。

　疾患等の内訳でありますが、23コマ目であります。ボリューム的に一番多いのは循環器系。もう少し具体的に申し上げますと、これは脳卒中とかそういった脳血管障害の関係が主になるわけでございますが、循環器系の疾患が多いということになります。

24コマ目でありますが、それ以外の疾患も含めて、少し特徴的な疾患について、その増減の推移を見ていきますと、明らかに呼吸器、骨折については増加傾向であります。悪性新生物は微増という傾向が見てとれるということでございます。認知症につきましては、ほぼ安定しているということでございます。

25コマ目以降は、既に特別部会でございますとか検討会で基本的にお示ししたもののおさらいであります。これはざっと御紹介だけします。25コマ目はADL区分と言われているもので、後ろのほうに定義はございます。御案内だと思いますが、ADL区分１、２、３と数がふえるほど、より支援が必要だということになりますけれども、医療療養につきましてはADL区分がより高いということでございます。

26コマ目は認知症の有無。上３つの介護系の施設等と比較して、やはり医療療養は認知症の方が相対的には少ないということになります。

　一方で内容ですけれども、27コマ目であります。認知症の方が相対的に、割合としては少ないながらも、内訳を見ますと、認知症の方の場合には日常生活自立度という指標が一つございます。これは27コマ目の下に表がございます。ランク１～４とあって、Ｍというのはより医療の必要性の高い認知症の方ということになりますけれども、ある意味当然かもしれませんが、20：１、療養１につきましては特にＭランクの方が多いというのが特徴でございます。

28コマ目は要介護度の関係であります。これは３つ並べておりますけれども、介護療養型の医療施設。これはまず前提として要介護認定されていて要介護ということになりますので、その下の医療療養との関係について言いますと、要支援１とか要支援２というものはそもそも介護療養についてはないということと、介護療養型医療施設の場合は認定を受けていることが前提になります。しかし、医療療養についてはそうなっておりませんので、未申請、申請中の方が多いという特徴がございます。

29コマ目。医療区分の関係でございますが、これは何度もごらんになっていると思います。一番上の医療療養の平成17年の帯。平成18年に現行の報酬体系が導入されておりますので、平成17年以降大きく20：１、25：１、療養１、療養２について言うと、医療区分のシェアが大きく変わってきているということでございます。

30～32コマ目は既出でございます。傷病の関係。

30コマ目は大ざっぱに見ていただいて、でこぼこがありますけども、認知症の方が介護系が多いとか、糖尿病を初めとして医療の管理が必要な方が比較的、医療療養のほうが多いといった大ざっぱな特徴があります。

31コマ目は患者さんの状態。療養１、療養２、20：１、25：１、介護療養。これはもう全体的な傾向として、医療療養の20：１に行くに従って、全般的に医療を要する度合いが割合としては多くなっているという傾向であります。

32コマ目は退院／退所後の行き先の関係でありますが、これも医療療養の20：１は特にお亡くなりになる方が相対的に多いということと、逆に医療療養の療養２、25：１のほうは、自宅とか家族宅等にお帰りになる割合が相対的に多いという特徴がございます。ここまでが中身の話であります。

　在宅復帰率の関係で幾つか数字をとっておりまして、33コマ目以降であります。

33コマ目は特にスタッフの関係を数字で見ておりますけれども、これは療養１と療養２につきまして、退院支援の専従あるいは専任のスタッフがいる、いないということを、回答が得られたものについて数字をとっております。ある意味当然かもしれませんが、こういったスタッフがいるほうが在宅復帰率が高いということになります。

　１病棟当たりの平均職員数は、専従、専任というふうな区分けをしております。専従というのは一般的にそういうふうに整理をしておりますが、専らこの仕事をするという場合の職員の数でありますけれども、それぞれ療養１についてこういう分布になっている。

34コマ目はリハビリの専門職の病棟配置と在宅復帰率を比較しております。リハビリ専門職は具体的に理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、PT、OT、STと俗に呼ばれておりますけれども、１名以上配置されている病棟のほうが在宅復帰率は高い。しかも、人数が多いほうがよりその傾向が強いというのが、数字上見てとれるということでございます。

　今のはスタッフの数でありますが、今度は実施しているリハビリテーションの割合といいますか、サービスの量との関係について言いますと、35コマ目、少し見づらいかもしれませんが、リハビリテーションを実施しているという患者さんの割合ごとに、療養１、療養２でそれぞれどの程度の病棟数のシェアがあるかということでございます。

　これは両端で実施割合ゼロと実施割合80％以上を少し強調して書いておりますけれども、リハビリテーションを全く行っていないというふうに言っていいのだろうと思います。実施割合ゼロのところについて言いますと、療養１よりも療養２のほうが多い。つまり、療養１のほうがよりリハビリテーションを実施しているというのが、今度は逆に実施割合80％以上の数とも合わせてみますと、そういうふうに見てとれる。

　その数字的なものがその下の表でありまして、１患者当たりのリハビリテーションの平均提供数ということになります。

　以上が診療の内容を含めました状況でございます。

37コマ目です。次に看取りの関係についても、幾つか既存のデータ中心ですけれどもございます。ここで確認しておきたいのは、終末期の療養場所。これは何度もお示しをしておりますけれども、基本的には多様であるということと、組み合わせも含めて自宅の関係で療養したいという方は６割程度おられるということです。

　逆に言うと、組み合わせの中には病院、病棟も入っておりますので、そういったかかわり方から、医療機関との役割、医療機関の機能の連携が重要だということを冒頭にお示しをしております。

38コマ目、これは既出でございまして、ターミナルケア、年間看取りの数が、医療療養については相対的に多いということであります。

39～41コマあたりですけれども、これも既出です。39コマ目は、お看取りに関しましては、特に介護系の施設と医療系の施設では少し特徴的な違いがあります。

　医療機関につきましては必ずしもお看取りをするということが前提にはなっておりませんので、そういった計画的な対応については少し差がありますというのが39コマ目。

40コマ目、41コマ目はお看取りの場につきまして、御本人と御家族の希望について数字をとっておりますが、これも当然特徴があります。40コマ目、41コマ目でまず共通するのは、老人保健施設は俗に言う中間施設の位置づけでありますので、そういったことが御本人、御家族も含めて、認識としては必ずしもそれほど高くないということです。

　前提といたしましては、現時点では病床としての運用をされております介護療養、医療療養につきましては、意思表示ができないという方の割合が、40コマ目についていうと、かなりのシェアを占めているということでございます。

41コマ目。御家族の立場に立ってみますと、上２つの介護系の施設につきましては、緑の部分が少し多くなっております。これは御家族は基本的に一定の割合の方が、医療機関での看取り・療養を希望しているという実態があります。事実、それを反映させる格好になっていますが、下半分、介護療養、医療療養につきまして、これは現時点の病床でありますけれども、病床での対応を希望しているという方の数が多いという実態が見てとれるということでございます。

42コマ目は参考でありまして、さまざまな在宅との関係で医療機関が連携する、あるいは支援するという関係の報酬の表でございます。これらにつきましては今後、活用状況について精査をして御議論をいただこうと考えております。

　ここまでが患者さんの状態と医療の内容であります。

　以下、今度は43コマ目以降は、医療費の関係、収支の関係等でございます。

44コマ目は算定回数。これは先ほど病床の数とか医療機関の数で見ていただいたものとほぼ相同でありまして、全体的にはおおむね横ばいですが、療養１の算定回数が増加し、療養２のほうが減少傾向にあるということでございます。

45～47コマは収支、経営の関係でございます。

　まず、45コマ目でございますけれども、これは独立行政法人福祉医療機構、俗にWAMと呼ばれておりますけれども、こちらが集計をしております関係のデータで、これは公表されているものでございます。

　少しわかりにくいので、解説が一番上にありますけれども、こちらの機構では病院、病床の中で、特に療養病床が過半数の病院について、それから、一般病床が過半数の病院についてということで、病院単位でこういう数字をとっております。

　それによりますと、この定義にのっとって記載をしておりますけれども、療養病床が過半数の病院のほうが、一般病床が過半数の病院よりも医業の収入は低い。しかしながら、経営上の利益は高いという特徴がありますというのが45コマ目であります。

46コマ目、47コマ目は、前回改定のときに調査をいたしております医療経済実態調査と関連する形で集計をし直しておりますけれども、20：１の療養１、25：１の療養２につきまして、医療法人のものと、それも含む全体像につきまして、それぞれ分けて集計しております。

　見ていただきますと、46コマ目は、全般的な傾向といたしましては20：１、療養１のほうが収支としてはよい傾向にあるということでありまして、御参考までに示しております47コマ目と比較いたしますと、これも全般に医療療養のほうが一般よりも収支としてはよい傾向にあるというのが、これは大ざっぱですけれども、そういう傾向が見てとれるということでございます。

48コマ目以降は、現在の報酬の設定でありますとか、検討されております療養病床の見直しの関係の経緯を事実関係を中心にまとめております。

50コマ目でありますけれども、これは冒頭にもお示しをしました現行の療養病棟の基本料の現行に至るまでの過程を一覧表にしてございます。

50コマ、51コマがペアでありますが、50コマ目は現行の体系に至る前のところの平成12年、これは介護保険制度創設と重なるわけでありますが、ここから平成18年までの前半が50コマ目であります。

　初期の平成12年のころには、出来高か包括かの選択制でございますけれども、この時点で包括に統合されております。

　それから、平成14年に、それまでの初期加算とか長期減算といったものが廃止されまして、フラット、入院期間を通じて同じ評価という形になっているということでございます。

　平成18年に現行の評価体系の基礎になっておりますけれども、基本料の設定がこういうふうになっているということでございます。

　平成18年以降、今日に至るまでの経過をまとめておりますのが51コマであります。

　これはおおむね御案内のことと思いますけれども、幾つかポイントがございまして、平成22年におきまして、医療区分２・３の割合を導入しております。それは平成28年に療養２についても導入しているということが、まず一つのポイントであります。

　それから、記載はございませんが、28年には医療区分につきましても一部見直しをしているということでございます。

52コマ以降は今、お話ししましたことの定義でございますとか事実関係。

52～54は平成18年のときの定義。

55コマ以降が平成28年直近の改定を経た現行の考え方、事実関係をまとめております。

　幾つか補足をさせていただきますと、59コマで28改定におきまして、先ほど申し上げましたとおり、療養２、医療区分２、３の割合を導入しておりますが、経過措置も合わせて設定しております。その経過措置の対象の割合がどの程度か。おおむね30％弱が病床数あるいは機関数について適用されているということでございます。

61コマ、62コマは患者さんの流れにつきまして、御留意いただきたいのは28改定の前でありますので、これは今後データを改めて、直近のもの等を踏まえて議論していく必要がもちろんあるわけですが、改定前の状況での傾向といたしましては、在宅復帰の機能強化を行っているところと、そういう届出があるところとないところでは、施設の運用の考え方が少し違うということが見てとれるということなのですが、そういう届出があるところは、これはある意味当たり前かもしれませんが、自宅から入院をされて、自宅あるいは居宅に帰っていくということが傾向として強い。

62コマは、そういう届出のないところは、病棟、病床から入院をされて、入院または自宅に退院されるという傾向があるということでございます。

63コマ目は附帯意見の該当部分であります。

　残りを簡単に御説明しますが、64コマ目以降、これはもう既に何度も御紹介しております。療養病床の今後の見直しに係る全般的な経過が65コマ目であります。

　先ほど少し触れましたが、66コマ目は平成18年の制度全体の見直しのときのまとめ。

67コマ目が現在の病床数であります。

　関連して69コマ目、70コマ目。これは地域医療構想の関係で、慢性期あるいは在宅等の将来推計の考え方も含めて、これは何度もお示ししているものであります。

　最後の71コマ、72コマは「療養病床の在り方等に関する検討会」での検討の結果、イメージというものをまとめておりますので御紹介をしておきます。

　最後の２コマ、73コマ、74コマでありますが、今、お話ししました検討会を経た特別部会。少し中医協との関係で重要な指摘といいますか整理がありますので、御紹介だけしておきますと、73コマ目は特別部会で取りまとめられました議論の整理というものであります。

　その中で１、４、５とございます。特に５でございますけれども、療養病棟の基本料は診療報酬上の設定でありますので、２つ○がございますけれども、いわゆる25：１、これは療養２でありますが、この取り扱いにつきましては、「地域医療構想に基づく地域の医療の提供体制等も勘案しつつ」と書いてございますが、基本的には診療報酬上の取り扱いでありますので、中医協で検討するということが適当だという結論を得ておりまして、それが今後の検討につながっていくということであります。これが１点目であります。

　２点目は、医療区分で御説明させていただきましたけれども、医療区分、ADL区分にのっとって定額報酬を設定しておりますけれども、この設定の仕方につきましては従来さまざまな御意見があります。その見直しも含めて中医協で検討すべきだという意見もございましたので、そのことは特記をされておりますので、その点だけ御紹介をしておきます。

　長くなって恐縮ですが、最後でございます。74コマ目。今、お話をさせていただきましたような、さまざまな資料あるいは状況について破線、これは従来と同じですが、前提としていただきまして、矢印で、これは事務局の案でありますので、これ以外のことについても本日御審議いただきたいと思いますが、２つ白丸を書いてございます。

　まず、今後患者さんが、特に高齢者が増加してまいりますし、医療ニーズの多様化あるいは重度化といったことも合わせて高度化と呼んでおりますけれども、高度化が見込まれる中で必要な医療が提供できる体制を確保できるように、特に２つポツで特出しをしておりますけれども、高齢者の機能維持に係るリハビリテーションでありますとか、退院支援の推進、これは先ほど見ていただきましたけれども、そういったことを特に注視する必要があります。

　在宅医療につきまして、診療所も含めて連携をしていくことが必要ですし、患者さんとか家族の意思が重要でございますので、特に看取りの関係について支援する機能を確保することが求められているという問題意識を持っておりますけれども、こういったことに関しまして、診療報酬上の評価のあり方をどう考えるかということが、まず全体の大きな１つ目の丸でございます。

　２点目、これは先ほど少し触れましたけれども、療養２も含めまして、療養病棟の入院患者の状態に応じた適切な入院医療の評価のあり方。これについては従来からもさまざまな御指摘がありますので、今後まとまる調査結果あるいはその分析を踏まえて、引き続き議論するというふうにしていってはどうかという事務局の認識を書かせていただいております。

　このようなことを含めまして、これ以外のことも含めて、本日御審議をいただければと思っております。

　長くなって恐縮です。以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。

　それでは、松本委員、よろしくお願いします。

○松本委員

　まず、45～47コマのスライド資料をお願いいたします。

　ここに「一般病院と療養型病院の経営状況」とありますので、一般病院という言い方でお話をさせていただきますが、まず、46コマのほうを見ていただきますと、25：１で赤字ということ。民間で赤字というのは、本当に収入が低く、経営が非常に苦しいということを意味します。これはこの前も少し触れました。

47コマのスライドで、一般病院は、いわゆる人件費の高い公立病院も含まれているため、民間中心の46コマとは直接の比較はできないと思いますが、対象の少ない13：１以外の経営が悪化しているということはわかると思います。

45コマを見ていただきますと、福祉医療機構の融資対象となっている療養型病院のデータでありますが、民間であるために赤字にできず、人件費など経費を切り詰めて、経営努力で黒字にしているということはこの前もお話ししましたが、わかっていただけると思います。経常利益は療養型病院が高いのではなくて、一般病院が低いということを示しているというふうに読んでいただきたいと思います。

74コマのスライドでありますが、そこで少しコメントさせていただきます。

　療養病床につきましては、介護療養病床の介護医療院等への転換と同じ条件で移行ができるというふうになっておりますが、経過期間を６年にそろえるとともに、介護給付費分科会での議論を踏まえて、条件をこの中医協でも設定する必要があるのではないかと考えます。

　また、25：１の入院基本料２についてですけれども、平成30年３月で終了する経過措置を、介護医療院への転換と経過期間と同じように６年間延長する必要があると主張したいと思います。

　また、その46コマのスライドを見ましても、25：１の経営は厳しくて、59コマにありますように、４分の１以上が所定点数の100分の95を算定していることから、転換を希望するところが経営を維持しながら転換できるように、平成30年４月以降も100分の95の算定ができるようにする必要があるのではいなかと考えます。

　なお、医療区分につきましては、現行で医療区分１とされる中に重症な患者も含まれております。ですので、見直しは必要でありますが、医療区分の抜本的な見直しについては、時間をかけてじっくり議論を重ねた上で、十分な検証も必要であるので、性急な導入をすることなく、現場が混乱するのを避けたいと考えます。

74コマの下の箱の、上の丸の２つ目のポツですけれども、療養病棟における患者や家族の意思を尊重した看取りを支援する機能として、診療所とともに、療養病棟、療養病院双方で連携加算を算定できるような仕組みを考える必要があると思います。

　また、介護との同時改定でもありますので、特養の看取りについても、配置医のことも含めて考える機会にしてはどうかと考えます。

　下の丸はおっしゃるとおりで、調査結果や分析がまとまらないと議論にはならないと考えます。

　そこで質問をさせていただきますが、新たにこの調査結果あるいは分析がいつごろ出るのかということと、出た後、改めて議論をする機会をつくっていただけるかというのを事務局にお聞きしたいと思います。

○田辺会長

　それでは、医療課長、よろしくお願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　御質問が２点でございます。

　調査の時期でありますが、御案内のとおり療養病棟の関係は28年度、29年度、２年次にわたって必要な調査を実施するということになります。

　今年度の調査につきましては、まだ今から議論あるいは整理をしていくということになりますけれども、めどとしては秋以降になろうかと考えております。

　そのことも含めまして、御質問の２点目でありますが、当然のことながらそういったことをまとめて、しっかり御議論いただく機会は当然のことながら、我々としてもむしろお願いしたいと考えております。

　以上でございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　ほか、いかがでございましょうか。

　吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

　ありがとうございます。

74コマ目の、今回論点となっています療養病棟入院基本料でございます。前回の28年改定において、病棟における医療区分の評価の適正化を目指し、きめ細かな状況を考慮するということで、酸素療法やうつ状態等を評価してまいりました。また、医療療養病床の有効活用の観点から、医療区分の高い患者の受け入れを要件化したという経緯にございます。

　今回改定は介護報酬との同時改定でもあり、この入院基本料ではより医療の必要性の高い患者の状態に応じた診療報酬体系にするよい機会だと考えております。

　スライド73の「療養病床のあり方に関する特別部会」の議論の整理の最後にあります、そもそも現行の医療区分とADLの区分の見直しの必要がないかという指摘を議論するためにも、まず、それぞれの区分ごとにどのような患者が入院して、どのような医療行為が行われているのか、こういうことをもう少し丁寧にデータを見ていく必要があると考えます。

　事務局におかれましては、ぜひとも議論の深まるようなエビデンスデータの整理と提供をいただきたいとお願いしておきます。

　また、医療の必要性の高い患者の状態を踏まえた上で、25：１の医療療養病床においては、現在国会で審議中の法案に盛り込まれております、介護医療院へ転換される医療機関もあると思いますので、介護給付費分科会における介護医療院にかかる施設基準、報酬等々についても、動向を踏まえながら検討していくべきだと考えます。

　さらには、地域包括ケアシステムの構築を見据えれば、希望する患者さん家族が在宅で過ごすことができるように、退院支援スタッフの配置、退院後のシームレスな在宅医療や在宅介護を実施するための関係者との連携、これらを行っているかどうかという点についての評価の検討も必要だと考えます。

　以上、意見でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

　３ページですが、先ほど医療課長から御説明があったとおり、なかなかこれは複雑でありまして、30年３月以降、５：１、６：１というものがなくなるということと、これは標準配置なので、ほかに一般病床、外来等を合わせると、これを診させている場合にはそこは残れるのかということと、先ほども松本委員からありましたように、これは当然経過措置がないと非常に混乱しますので、長い経過措置が必要だとは思いますが、そこのところを丁寧な議論をお願いして、全国の療養病床の方が迷わないようにしていただきたいというお願いです。

　もう一つは、医療療養１が残ったときに、２は別だということになったとき、そこは医療区分、ADL区分が８割ないとだめだということだけにしてしまいますと、当然恒常的にそういう患者さんがずっといるわけではないので、そこに対する配慮というものも必要ではないかと考えております。

　資料が出てまいりましたので言わせていただきたいのですが、54ページ、前回18年改定で導入されたときの調査ですが、これは慢性期入院医療分科会で私も委員に入っておりました。

　このときには非常に細かいデータが分析されて、医療区分とADL区分の旧のマトリックスというものがつくられて、そこには非常に理論的にわかる仕事量が記載されたのですが、結果としましては、当時の政策的な意味合いもあって、全く仕事量とは関係ない点数が設定されたということがありました。

　そこがきっかけになって、この介護療養の廃止とか、医療療養の４：１より下のものは廃止という話が出てくるわけで、これがもう一昔前の話なので、ぜひこういうところをもう一回きちんと精査した上で、新たな30年４月以降のあり方に対して十分な検証をしていただきたいと思っております。

　もう一つ気がついたことなのですが、59ページ、ここで前回の改定で、入院基本料２の95％の減算。そのかわり、看護師配置は30対以上。それから、医療区分３と２の患者が５割以上。それを満たさない場合には95％ということが出ました。

　中医協の場ではこういうことでしたので、これぐらいの割合の病院はそういうことになるので、95％減算でよいだろうというふうに認められていったわけですが、実際、通知の段階になると、ここの療養環境加算等の加算の多くがとれないという通知になりまして、実は95％どころではない、すごく大きい減算になっております。

　これはやはり中医協の場でそういう重要なことは議論していただきたい。通知が出ないとわからないでは、もう議論する時間がなくなってしまいますので、そのようなことはぜひ気をつけていただきたいと思っております。

　最後ですが、先ほどもお話が出ておりましたけれども、74ページの上の丸の２つ目です。在宅医療を担う診療所と連携し、患者、家族の意思を尊重した看取りを支援する機能を確保するということ。何かのときには、先ほどのデータもありましたように、入院をして、最後看取っていくということになるのでしょうけれども、そこのあり方についてはまた十分に議論して、例えば、人生の最後の段階における医療の提供に対するガイドラインとか、そういうことが出てくるのかという気もしますが、これから非常に重要な問題になりますので、ここも十分議論をしていただきたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、平川委員、お願いいたします。

○平川委員

　ありがとうございます。質問を中心にさせていただきたいと思います。何点かございます。

10ページですけれども「療養病棟入院基本料の届出病床数の推移」ですが、療養２の割合が減って、療養１の割合がふえているということでありますが、これは医療区分１の患者さんが減り、医療区分２、３の患者さんがふえたということで、単純にそういうふうに見ていいのかどうなのかということを教えていただきたいと思います。また、その要因は何なのかというのもわかれば教えていただきたいというのが１つ目です。

　それから、11ページです。平均在院日数ですけれども、療養病床のあり方に関する特別部会で講評された平均在院日数は、医療療養病床は168日になっていました。今回の文書では療養病棟入院基本料区分別だと300日を超えるという形になっていますけれども、この違いは何なのか。

　また、この平均在院日数ですけれども、平均300日を超えるということで、平均で大体１年間いるということですが、都道府県別にこれがわかるのかどうなのか。わかれば最も長い都道府県が何日か、もっと短い都道府県は何日かというのを教えていただきたいと思います。

　１年を超える、もしくは場合によっては２年近くになるような入院というのは、療養病棟という、治療する場という位置づけになるのかどうなのかということを教えていただきたいと思います。

18ページですが、グラフでよくわからないのは、看護職員１人当たりの稼働病床別の病棟分布で、看護職員が病棟の割合に比べてかなり低い病院が見受けられますけれども、これで基本料をとれるのかどうかというのを教えていただきたいと思います。

　あと、59ページですけれども、基準を満たさないと５％減算ということです。25：１に比べて、30：１であってもとれます。ただし、５％減算ですというふうになっていますが、比較の対象になるかわかりませんけれども、療養１と療養２を比較すると、例えば医療区分の一番低いところで比較すると、750点、814点ですけれども、これは9.2％の差になっておりますが、この差に比べれば、このマイナス５％減算の根拠は一体どこにあるのかというのをお聞きしたいと思います。

　あと、戻って申しわけありません。24ページですけれども、疾患別で呼吸器系の方がふえ続けておりまして、平成17年と平成20年で呼吸器系疾患ががんとふえておりますけれども、これはなぜなのかというのを教えていただきたいと思います。

　最後に意見を１点だけ言わせていただきたいと思います。退院支援の関係であります。これも療養病床特別部会のときに出てきた資料の中で、入院継続の理由というのが、かなり詳細にデータが出ております。

　退院できないという中で、医学的には在宅でもよいけれども、ほかの要因があるために退院予定がないという方が結構おりまして、25：１では35％にも上るという形になっています。その中で、できない理由というのが、家族による介護が困難、入所先の手術の確保ができないということがかなり多くなっておりますし、家族の希望にかなわないという問題も出されています。そういった意味で、この退院支援というのは極めて重要だと思っておりますし、そのためにも、61ページ、62ページのように、在宅復帰の機能というのは重要かと思っています。

　そういった意味で、その機能を担う退院支援の職員については、看護師が大きな役割を担っているわけでありますけれども、相談員についてもスキル、もしくは資格というものが重要ではないかと思いますので、要件や評価についてはその辺も考慮すべきではないかと思っているところであります。

　以上、質問を中心にさせていただきました。

○田辺会長

　それでは、医療課長、よろしくお願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　非常に多くの御質問をありがとうございます。

　幾つかこの場ですぐに御説明できるものと、少し確認が要るものとまざっておりますので、まず回答できるところを御説明させていただきたいと思っております。

　最初に10コマ目でありますが、病床の推移であります。これは療養病棟入院基本料１、２の入り繰りでありますが、２が減少して、１がふえているということが、この数字上明らかでありますが、御質問の趣旨をはかりかねる部分もあるのです。

　これは医療区分の内訳とか入り繰りと直接リンクする部分ではありませんので、こういった結果として算定病床が変わったことと、その病棟でどのような患者さんがふえていく、減っていく、あるいはどういう対応をしているのかというのは、少しデータを見ないとわかりませんので、この10コマ目のスライドでもって医療区分を直接的に規定するというのは現時点では少し難しいので、深掘りといいますか、いずれにしてもデータを踏まえていろいろ御議論する中で、御質問の趣旨にも答えられるようなデータをお示ししていきたいと考えております。

　それから、11コマ目であります。特別部会でお示しをしたものとの突合については少しお時間といいますか、今、担当と確認しますので、時間内にわかればお答えしますし、もしそれでわからなければ後刻とさせていただきたいと思っておりますが、その上で11コマ目の期間が365日を超えているようなものも含めて、平均在院日数が１年、２年で、それが医療と言えるのかという御趣旨だろうと思います。

　在院日数の多寡と医療の必要性というのは直接的にリンクするものではございませんので、経過によりましては非常に長期にわたって慢性的な疾患、あるいは肺炎等の寛解、増悪等を繰り返すようなケースも含めて、ケースとしては当然長くなることもあり得ますので、この平均在院日数だけをもって医療の必要性云々というのは、少し慎重な議論が要るのではないかと考えております。

18コマ目でありますが、これはグラフを御説明するときにも少しつけ加えさせていただいたわけですが、療養病棟の基本料の算定基準あるいは施設基準を申請していただくに当たって求められているさまざまな要件をクリアしているか、していないかという話と、この調査にどのようにお答えになるのかというのは、これも直接リンクする話ではございませんので、御説明のときにも少し付言させていただいたと思うのですが、傾斜配置を基本的には可能としておりますので、病院全体の運用も含めましてさまざまな多様性があります。例えば18コマ目の4.0のところの線、6.0の線を下回っているからといって、直ちに医療法上の疑義が生じるという性質のものではございませんので、そこは実態運用と照らし合わせないと議論ができないのではいなかと考えております。

59コマ目の100分の95の減算といいますか、経過措置の取り扱い。これは100分の95という、５％、100分の５ほどの減算のボリューム感と、それが実際に対象となる30％弱のボリューム感が合っていないという御趣旨なのだろうと思いますが、本来この報酬の設定と対象医療機関の数なり数値は、直接的にリンクをさせて議論されているかどうかというのは、私どもとしてはそのようには理解しておりませんで、一定のこういう経過措置を設定するに当たって、どの程度の報酬水準が適切かということと、それをどの程度医療機関が算定するのかというのは別次元の話でありますので、結果的にそういったことも議論していただいた上で、この報酬設定になったというのが事務局の受けとめでございます。

24コマ目でありますが、肺炎の増加であります。これは御指摘のとおり、要因については分析をする余地はあろうかと思います。

　ただ、一般論といたしまして、平成17年と26年、10年間でありますけれど、例えばその病棟における年齢層は明らかに高齢化をしておりますので、高齢者につきましては呼吸器疾患、なかんずく肺炎の発生は一定程度ふえていくというのは、ある意味合理的な説明が可能だろうと思いますので、これは誤嚥性も含めてかもしれませんが、肺炎の発症に伴ってこういった数字になること自体は、それほど矛盾を感じるものではないのかと考えてございます。

　事務局からは、現時点で以上でございます。

○田辺会長

　それでは、平川委員、お願いいたします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　平均在院日数の関係はそのとおり。それだけで推し量るのは無理があるというのは理解しておりますけれども、都道府県の格差がかなり大きいという認識をしておりますので、いろいろな要因がわかるような形でデータを出していただければと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょうか。

　幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　先ほどからいろいろ意見が出ておりますが、それに関連して２点ほど意見を述べさせていただきます。

　まずは今、国会で審議中の介護医療院は、地域包括ケアシステムを推進していくに当たって非常に重要な役割を果たすことになると思います。これを機に機能分化を進めていくためにはどのような方策が必要か、また、医療療養病床の取扱いをどうするかについて議論していくことが必要だと思います。

　昨年末に取りまとめられました療養病床の在り方等に関する特別部会の議論の整理を見てみますと、この介護医療院の位置づけは、基本的には介護療養病床からの転換を目的にしているのですが、医療療養病床からの転換もかなり視野に入れておりますので、特に25：１医療療養病床をどうするかについて議論していく必要があると思います。資料の25～28ページ、30～32ページの患者像を見ると、介護療養型医療施設と25：１医療療養病床の患者像には余り大きな差はないということがわかります。介護療養病床が介護医療院に転換されるのであれば、25：１医療療養病床はどうすべきなのかといった点についても、今後いろいろなデータを見ながら慎重に議論していく必要があるのではないかと思います。

　また、地域医療構想に関連して、2025年に目指すべき姿は、慢性期医療では、現状から大体２割の病床削減が必要だと示されており、慢性期病床については、患者の状態等に応じ、新たに設けられる介護医療院等に転換していくということが求められています。地域医療構想調整会議において、各医療圏の中で慢性期医療の病床を自主的に転換していくことについて調整することが必要だと思います。

　この他、59ページでは、療養病棟入院基本料２の施設基準を一部満たさない医療機関が３割程度存在し、これらは入院基本料の５％が減算されていますが、これらの医療機関は20：１への移行を進めることがどうしても難しいという施設ではないかと思います。また、医療区分や看護配置の基準を満たせない場合の経過措置も平成30年３月末までとされていますので、機能分化や連携を進めていくためにも、基準を満たせない病床については、介護医療院や介護施設への転換を促していくということが必要なのではないかと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　これまで各委員から、特に療養病床のあり方についていろいろな御意見を聞きましたけれども、今、幸野委員がおっしゃった考え方はおおむね私もそうだと思います。

　この74番に課題が書いてあって、先ほど医療課長の73番の特別部会の説明で、地域医療構想に基づく地域の医療提供体制等も勘案しつつ、中医協で検討することが適当であるということを強調されました。まさにそのとおりだと思うのですが、１月25日の中医協総会で、私が地域医療構想について診療報酬で誘導しようとしているのかという質問に対して、診療報酬が地域医療構想にどう寄り添うかだと医療課長に発言していただきました。これは私は歴史的な名言だと思うのです。

　そこで再度提案させていただきますが、今、幸野委員もおっしゃったように、介護療養病床が６年かけて新類型に移行するという期間に合わせて、特に地域医療構想の４つ目の区分の療養病床。特に25：１の医療療養病床が、混乱なく自主的に収れんする、これに寄り添うという意味では、同じく25：１の経過措置を６年間というふうに明確に中医協で決めるべきだと思います。

　医療課長、ぜひその辺のところをよろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょうか。

　万代委員、よろしくお願いいたします。

○万代委員

　皆さんがいろいろと意見をおっしゃったので、できるだけ重複のないように発言したいと思います。

　細かな意見をスライドの順番で申し上げたいと思います。

　まず、９枚目のスライドのところで、死亡退院割合がふえている。これは当然だと思いますが、さらに平成20年と26年では全国の死亡数、現時点では120万人超と理解しておりますが、その数字も推移しておりますので、そういった変化を含めたの数字も考え合わせながら見ていく必要があると思っております。

　それから、10枚目のスライドでございますが、病床数の推移ということで、医療課長が言われたとおりの推移だと思います。ただ、平成27年度現在でも、まだ３分の１の割合で療養病棟入院基本料２を算定する病床があるということでございますので、今の中川委員の話とも関連いたしますが、この辺の機能をどのように残すかとを十分考えながら、今後の制度設計なり議論をしていくべきと考えております。

　次に14ページから16ページにわたって、地域別の病床数等が出てございます。これはいかにも西高東低で西のほうが悪いかのごとき議論がなきにしもあらずかと認識しておりますが、療養病棟だけを見ればいいのではないかと思っております。地域の事情ですね。そういう地域に介護も含めた形で、どういった形の慢性期の患者さんに対する医療なり介護が提供されているかということを総合的に考えていかないと、ちょっと片手落ちではないかと考えておりますので、データとしてはそのような切り口も、事務局にはぜひお願いしたいと思います。

73枚目のスライドで、特別部会から中医協に投げかけられたということでございますが、これにつきましても、73枚目のスライドの５ポツの白丸の２つ目のところですね。猪口委員も言われましたように、医療区分、ADL区分につきましては、ぜひ十分に検証しつつ、時間がかかっても仕方ないと思いますが、見直していくべきと考えております。

　その上で、まとめの74枚目のスライドの最初の白丸の１つ目のポツです。高齢者の機能維持に係るリハビリテーションや退院支援の推進というのは当然かと思っております。

　その中で、具体的には障害を持った方、あるいは高齢者が退院後の生活実態も考えながら、そういった形での自立の支援をするという観点からの評価も必要と思いますので、ぜひそのような形での評価軸を取り入れていただきたいと思います。

　２つ目の白丸のところも、皆様がおっしゃるように当然だと思いますが、一つは前半部分に、療養病棟の入院患者の状態に応じた適切な入院医療の評価のあり方というのがございます。ここでは一般病棟でも議論になりましたように、認知症に関する評価軸、認知症をどういうふうに扱っていくのかということもぜひ必要かと思いますので、そういった評価の要件についても、今後議論していくべきかと思っております。

　後半のほうの、今後まとまる調査結果や分析を踏まえてということでございますが、そのとおりでござまして、その中でどういう形でまとまってくるかにもよりますけれども、一つには、療養病棟に入院しておられる方の中で、看護介入度が高い方が当然おられます。例えばインスリンの注射をしているであるとか、高度の栄養障害があるであるとか、そういった方に対する十分な評価が必要です。

　一方、退院を支援するということとも関連いたしますが、改善が見込めてリハビリの介入効果が高い患者さんが、リハビリの介入によってより良好に退院できるわけでございますので、そういった形の分析も含めた評価ということも必要かと考えてございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　済みません。私の発言の趣旨が正確に伝わっていなかったのかもしれないのですが、基本的には療養病棟入院基本料２は廃止すべきだと考えています。これを算定している医療機関が介護医療院などへ移行する意思決定を行った際に、何年かの経過措置を設ける必要があるという趣旨の発言ですので、誤解のないようにお願いしたいと思います。

　もう一点、診療報酬上の点数設計について、特別部会でまとめられた議論の整理の中で、医療区分やADL区分は導入から10年が経過しており、見直すべきだとされています。資料の45ページの経営状況にもありますように、療養病床の多い病院は、収益は低いものの利益率が高いという構図になっておりまして、これは、医師や看護師などの人件費が抑えられているからだと思われます。療養病棟入院基本料は、医療区分とADLのマトリックスで点数配分が設定されており、基本的には包括点数とされているものの、多くの加算が出来高で算定できるような仕組みになっています。加算の内容は、人員配置やストラクチャーに対するものが多く、これは果たして包括点数と言えるのかと思います。もう少し、在宅復帰や看取りなどのアウトカム評価のようなものを入れるということも、点数設計を見直すことと併せて検討いただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　誤解しているというのは私のことですか。誤解していません。基本的な筋としては同じです。

　ただ、25：１の医療療養病床の意思決定に時間が必要だということを申し上げているのです。地域医療構想で自主的に医療機関が収れんするためには、新類型の評価がどのようになるのかということも含めて時間が必要なので、介護療養病床の経過措置、移行期間の６年間と同様の移行期間が必要だということを申し上げているのです。

　新類型に介護療養病床が一定程度優先的に移行するのだということも、私はそうだと思います。ただし、25：１の医療療養病床も移行するという可能性は十分あるのですけれども、その検討期間が、なかなか実態が見えてこないので、まだまだ時間がかかる。地域医療の現場に混乱を起こしてはいけないという意味で、６年間の同様の経過措置が必要だということを申し上げていて、基本的な考え方はそんなに違わないと改めて申し上げたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりにしたいと存じます。

　本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと思います。

　本日の議題は以上でございますけれども、事務局から「その他」として報告事項にかかわる資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。

　安全対策課長、お願いいたします。

○佐藤医薬・生活衛生局安全対策課長

　安全対策課長でございます。

　報告事項でございます。

　資料中医協総－５でございます。キイトルーダーの添付文書の使用上の注意の改訂につきまして御報告を申し上げます。

　１番のところでございますけれども、キイトルーダー点滴静注につきましては、２月15日に薬価収載をされてございます。

　今般、海外におきまして心筋炎の副作用報告の集積が認められました。

　表１のところに副作用報告例数６例、うち死亡症例１例ということで、心筋炎の報告をいただいております。

　症例の概要につきましては、２ページに御参考に記載させていただいておりますけれども、いずれも海外からの報告症例ということでございます。

　こういった報告に基づきまして、キイトルーダーの「使用上の注意」でございますが、４ページでございますけれども、「重大な副作用」の項に心筋炎という形で追記をさせていただいてございます。

　心筋炎につきましては、オプジーボにつきましても同様に「使用上の注意」の「重大な副作用」に追記をさせていただいてございまして、昨年の11月９日の中医協総会でも御報告をさせていただいているところでございます。

　御参考までに１ページ目に戻りまして、本剤の使用状況、副作用発現状況ということで、現在の国内外における本剤の使用状況、副作用発現状況をお示しさせていただいてございます。

　事務局からの説明は以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますのでよろしくお願いいたします。

　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集ありがとうございました。

○眞鍋医療課企画官

　どうもありがとうございました。

　続きまして、薬価専門部会でございますが、舞台袖の時計で10時35分をめどに開始させていただければと思います。

　よろしくお願いいたします。