2017年6月21日　第１４１回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○鈴木老人保健課長　それでは、定刻となりましたので、第141回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りましてまことにありがとうございます。

　本日の委員の出席状況でございますが、亀井委員、河村委員、及川委員から御欠席の御連絡をいただいております。

　また、福田富一委員にかわり、福田貢参考人に御出席いただいております。

　以上により、本日は21名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。撤収の方はよろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○鈴木老人保健局長　では、以降の進行につきましては、田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長　皆さん、こんにちは。雨の中ありがとうございます。

　本日は、平成30年度介護報酬改定に向けて、福祉用具貸与、短期入所生活介護、短期入所療養介護、通所介護、療養通所介護、通所リハビリテーションなどを議題として御議論いただきます。

　事務局より資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長　お手元の資料の確認をさせていただきます。

　まず、議事次第と委員名簿がございます。

　その次に、資料１「福祉用具貸与」から資料４「通所リハビリテーション」まで、４種類の資料がついていると思います。

　その次に参考資料１として、「福祉用具貸与（参考資料）」から参考資料４「通所リハビリテーション（参考資料）」の４種類の資料をつけさせていただいております。

　資料の不足等がございましたら事務局に申しつけください。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　早速、議事次第に沿って進めてまいります。

　議題１のうち、福祉用具貸与と短期入所生活介護及び短期入所療養介護について議論を行います。資料を一括して説明していただいた上で質疑は分けて行います。

　事務局から最初の２つについて説明をお願いします。

○佐藤高齢者支援課長　私からは資料１と参考資料１によりまして、福祉用具貸与について御説明をさせていただきます。よろしくお願いします。

　まず資料１の現状と課題でございます。１ページをお開きください。福祉用具につきましては、利用者が可能な限り居宅において自立した日常生活を営めるように、生活機能の維持または改善を図り、状態の悪化の防止、そして介護者の負担軽減を図るという役割を担うものでございます。また、利用者の身体状況や要介護度の変化、福祉用具の機能の向上に応じて、適時適切な用具を利用者に提供できるよう貸与、レンタルを原則としているところでございます。参考資料は、１ページ目にその制度概要を書いてございます。

　この福祉用具の貸与につきましては大きな２番目でございますけれども、貸与価格についてでございます。福祉用具貸与の価格は、貸与事業者が運営規程において定めておりますけれども、その設定に当たっては通常、例えばＡ社の車椅子ａという商品の本体価格のほか、計画書の作成あるいは保守点検などの諸経費が含まれております。しかしながら、貸与価格の設定が事業者の裁量によることから、同一商品であっても平均的な価格と比べて非常に高額な価格請求が行われているケースが存在しているとの指摘があり、これまでも参考資料の11ページにございますように、21年から保険者が国保連合会の介護給付費データを活用して、介護給付費通知を事後的に御本人に発出することを可能とすること。次に、参考資料の12ページにおきまして、平成26年よりテクノエイド協会が国保連から種目別の全国平均価格と全国最頻価格の提供を受け、商品の情報とあわせてホームページ上で公開するということなどの取り組みを行ってまいりました。

　また、参考資料の13ページでございますけれども、一部の自治体におきましては貸与の適正化のため、独自に地元自治体における貸与価格を商品ごとに公表する。あらかじめ広くホームページで公表するなどの取り組みが行われているところでございます。

　資料の２ページをお願いいたします。３でございます。昨年、介護保険部会におきまして御議論を賜りまして、12月９日に意見をいただきました。参考資料の19ページをお願いいたします。介護保険部会の意見でございますけれども、具体的には19ページの上から３つ目の○以下でございます。適切な貸与価格を確保するという観点から、まず１点目としまして、国が商品ごとに当該商品の貸与価格の全国的な状況を把握し、ホームページにおいて当該商品の全国平均貸与価格を公表する仕組みを設けるということが適当である。

　２点目としまして、また、利用者がしっかり選択できるよう、福祉用具専門相談員が商品の特徴や貸与価格に加え、当該商品の全国平均貸与価格等を利用者に説明することや、機能や価格帯の異なる複数の商品を提示することを義務づけることが適当である。あわせて福祉用具貸与計画書を利用者に加えてケアマネジャーに交付することが適当である。

　３点目としまして、さらに適切な貸与価格を確保するため、一定の歯どめをかけることが適当である。具体的には貸与価格に一定の上限を設けることが適当である。その際、離島などの住民が利用する場合などについては、現行と同様に交通費の加算を認めることが適当であるという、大きく３つの意見を頂戴いたしたところでございます。

　また、資料本体の２ページの下でございますけれども、昨年12月19日には、平成29年度予算の編成過程における大臣折衝におきまして、貸与価格の上限については全国平均貸与価格＋１標準偏差とすることとされたほか、その施行日については平成30年10月、一部、複数商品の提示については平成30年４月とされたところでございます。

　これにつきましては参考資料の20ページをお願いいたします。福祉用具貸与の見直しといたしまして、見直しの方向性、貸与価格の徹底的な見える化を通じて貸与価格のばらつきを抑制し、適正価格での貸与を確保する。これについては30年10月施行。一部、下に見直し内容が３点書いてございますが、ちょうど真ん中の部分の一番最後、複数商品の提示については平成30年４月施行ということでございます。

　次の参考資料21ページ、福祉用具の貸与価格の上限設定の考え方でございますけれども、まず上限設定は個々の福祉用具の商品、製品ごとに行うこととしております。具体的には当該商品の全国平均貸与価格＋１標準偏差と書いてございますが、この下のイメージにございますように、１つの商品についての価格データは、正規分布の場合にはおおむね上位16％に相当する部分の価格を上限として設定をするということでございます。意味としてはそういう意味でございます。こういったことで、今後、国保連合会等とも連携を図りながら、介護給付費データに基づき商品ごとに全国平均貸与価格の算出、あわせまして貸与価格の上限の設定等をこれから行っていきたいと考えております。

　参考資料の22ページ、一番最後をごらんいただきたいと思います。これは主体ごとに整理をした今後の取り組みのイメージでございます。まずマル１でございますけれども、保険者、国保中央会、国保連から厚労省、国が給付費データを頂戴して、国のほうで商品ごとに上限を設定して、公表をホームページでさせていただきたいと考えております。そして、その公表データをマル３でございますけれども、貸与事業者及び福祉用具専門相談員が確認をし、それを参考にして利用者の方々への説明を行うということでございます。これを踏まえて貸与サービスが実際に行われたら貸与計画書をケアマネさんに交付する。主体別に見るとこのような流れになってございます。

　なお、現在こういった運用開始に向けて国保中央会、テクノエイド協会とも相談しながら検討を進めておるところでございます。夏以降、順次その取り組みを強化したい。

　本体資料の３ページをお願いいたします。論点でございます。今、御説明申し上げたことに立って、１点目、適切な貸与価格を確保していくため、商品ごとに貸与価格の上限設定等を行うこととしておりますが、その運用に当たってどのような点に留意をしていくべきと考えられるか。２点目でございます。利用者が適切に福祉用具を選択していくため、福祉用具専門相談員が機能等の異なる複数の商品を提示することや、福祉用具貸与計画書をケアマネジャーにも交付することとしているが、その運用に当たってどのような点に留意していくべきと考えられるか。

　以上でございます。

○三浦振興課長　続きまして、資料２と参考資料２を御用意いただけますでしょうか。短期入所生活介護及び短期入所療養介護について御説明を申し上げたいと思います。

　お手元の資料２、右下に１と振られておりますところをごらんいただければと思います。短期入所生活介護に関する現状と課題についてでございます。

　まず１つ目の○でございます。短期入所生活介護につきましては、利用者が老人短期入所施設、特別養護老人ホームなどに短期間入所し、当該施設において入浴、排泄、食事などの介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことによりまして、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでございます。

　２つ目の○請求事業所数でございますが、一貫して増加傾向にあります。お手元の参考資料２の４ページをお開きいただけますでしょうか。請求事業所数のトレンドあるいは種別について整理をしてございます。資料を読み上げますと、請求事業所数は一貫して増加傾向にあり、平成27年度末現在１万152カ所でございます。82.3％を併設・空床（ユニットを含む）型が占めているところであります。また、平成17年度末と平成27年度末を比較いたしますと、単独型が約3.3倍、ユニット型が約6.6倍という増加をみておる一方で、併設・空床型はほとんどふえていないといったところ、４ページの表にあるとおりでございます。

　資料戻りまして３つ目の○でございます。利用者でございます。平成27年度末現在、約33万人、13年度末と比較いたしますと約2.4倍の増加でございます。となっておりまして、予防を含む介護サービス利用者全体の約6.4％に御利用いただいておるという実態でございます。

　また、１人１月当たりの利用実日数は、緩やかな増加を見ております。平成27年度末現在で短期入所生活介護は11.5日、介護予防短期入所生活介護は5.8日となっております。こちら右下に参考資料のページ数を書いてございますので、御参照賜ればと思います。

　続きまして、１人１月当たりの平均費用額でございます。食費・居住費の見直しの影響で平成17年に減少しておりますけれども、その後は緩やかな増加に転じております。平成27年度末現在、短期入所生活介護は10.4万円、介護予防短期入所生活介護は3.8万円となっております。

　以上を踏まえまして、簡単ではございますが、論点をお示ししております。２ページでございますが、短期入所生活介護は、介護老人福祉施設等の併設事業所が多いという点につきましては、先ほど御確認いただいたとおりであります。このような併設事業所が多いということなどを踏まえまして、そのサービスのあり方についてどのように考えていくかということでございます。

　続きまして、短期入所療養介護でございます。短期入所療養介護の現状でございますが、介護療養型医療施設、介護老人保健施設、医療療養病床、有床診療所で提供される施設の空床を活用した泊まりのサービスでございます。その利用者が可能な限り居宅において日常生活を営むことができるよう、看護、医学的管理のもとにおける介護及び機能訓練その他必要な医療等を提供することによりまして、療養生活の質の向上及び利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでございます。

　本サービスについては、平成19年から平成28年にかけまして、請求事業所数は約3,900事業所から約3,800事業所、また、利用者数は約5.5万人から約5.0万人と、微減傾向でございます。また、算定日数に占める割合で見ますと、介護老人保健施設が97％でございまして、日帰りの短期入所療養介護について、算定日数が少ないといったような実態にございます。

　このあたり参考資料の19ページをごらんいただけますでしょうか。こちらで利用状況を整理しております。なお、20ページ、21ページには利用者像ですとか、あるいは行われておるような措置、22ページには利用目的などが整理されておりますので、御参照いただければと思います。

　続きまして資料の４ページをお願いいたします。利用状況、先ほど資料のページは御紹介いたしましたけれども、短期入所療養介護の利用者につきましては、介護老人保健施設では、要介護２や認知症高齢者の日常生活自立度IIの割合が多く、医療機関、これは病院、診療所でございますが、要介護５あるいは認知症高齢者の日常生活自立度IIIの割合が多くなってございます。

　また、主な利用目的といたしましては、こちら参考資料22ページでございますけれども、介護老人保健施設ではレスパイトが約３分の２で64.0％、家族の外出が12.0％、有床診療所ではレスパイトケアが65.2％、医療ニーズを有する人への計画的なサービスが４割程度ということが挙げられてございます。

　医療ニーズを有する利用者について、短期入所療養介護の入所先の確保が困難であるという理由をケアマネジャーさんに調査をした結果がございます。こちら参考資料の23ページでございます。こちらごらんいただきますと、赤で囲ってありますところ、指定短期入所療養介護事業所が満床である場合が、入所先の確保が困難であるという理由として一番多く挙がっており、約７割となってございます。また、この入所先が確保できない場合の代替のサービスといたしましては、入院を利用するという方が過半の50.6％となっております。こちら同じく参考資料23ページの下の棒グラフでございます。

　４ページ、一番下の○でございます。有床診療所に期待されることといたしまして、ケアマネジャーさんへの調査では、「医療処置が必要な場合に、円滑に必要な医療が提供される」というのが60％弱で57.7％、また、「利用者のかかりつけ医がいるので利用者又は家族にとって安心である」というお答えが53.5％となっております。こちら参考資料の24ページの棒グラフをごらんいただければと思います。

　以上を踏まえまして論点でございます。医療ニーズに対応できる居宅サービスを整備する観点から、介護老人保健施設や有床診療所が提供する短期入所療養介護について、どのように考えるか。

　説明は以上でございます。

○田中分科会長　説明ありがとうございました。

　初めに福祉用具貸与について御質問、御意見がありましたらお願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、資料１の３ページ、論点についてお話させていただきます。

　いろいろな議論があった上で決まったことですので、速やかに実施していただきたいと思いますけれども、まず１つ目の○でございますが、実施が30年10月からなので少し遅い気もいたします。やると決まったことはいいと思いますが、上限価格の設定をする際、それ以上緩和することのないように、例えば新しい商品や販売量の少ない商品でも確実に実施していただきたいと思います。

　２つ目の○でございますけれども、これは30年４月から実施とのことで、機能や価格帯の異なる複数の商品を提示するとなっておりますが、それが密室で行われることになりますので、きちんと複数の商品が提示されていることが担保される仕組みが必要だと思います。

　また、それ以外ですけれども、テクノエイドセンターの福祉用具貸与価格、情報を提供する仕組みがあるわけですが、専門家でもわかりにくいとの話もありますので、一般の方でもわかりやすいように工夫、改善をしていただきたいと思います。

○田中分科会長　鷲見委員、お願いします。

○鷲見委員　参考資料の22ページでございますが、この図は今回の制度の見直しについて多分、部分的なところを結構強調して書かれている図であろうと思いますが、福祉用具をそもそも導入するというときには、ケアマネジャーがアセスメント、いわゆるその方の生活状況や家庭環境をアセスメントした結果、位置づけるかどうかということであったり、また、そこで福祉用具の福専の方に御相談申し上げます。そしてサービス担当者会議等の結果を踏まえて決定を行うというプロセスが、ここには見えないのです。ですからそうなってまいりますと、これで見ると福祉用具の方と利用者さんとで決めてしまっていいような、そのような図にも見えてしまうと思いますので、もう一度この図については検討していただきたいと思いますし、特に我々は利用者さんとある意味、福祉用具といいますのは、ほかのサービスと違いまして、ある意味、物なのです。ですから実際に価格がついてというときになりますと、交渉であったり、本当にこの人に必要なものかどうかということを利用者と一緒に考えて、ここで選定していくというような観点もありますので、そのあたりもきちんとケアマネジャーの関与をここの図にあらわしていただきたいと思います。

○田中分科会長　それについては専門員協会とすり合わせて改善をお願いします。

　稲葉委員、お願いします。

○稲葉委員　福祉用具貸与ですけれども、資料１の３ページの２つの論点に共通することであります。運用に当たってどのような点に留意していくべきかですが、これは介護保険部会での議論の際にも述べられておりますけれども、福祉用具貸与サービスは利用者の状態の変化に合わせて多種多様な貸与商品を取り扱っておりますので、運営に当たってはくれぐれも利用者や事業者の事務手続が煩雑にならないよう配慮していただきたいと思います。

　次に、貸与価格の上限を設けることについてです。参考資料１の１ページに書いてありますが、福祉用具の貸与及び購入は、市場の価格競争を通じて適切な価格の給付が行われるように、保険給付における公定価格を定めず、現に要した費用の額により保険給付する仕組み、としてあります。介護保険制度創設時におけるさまざまな議論を経て、自由価格制とされてきているところです。

　これまでの介護保険部会での議論におきましても、参考資料の19ページに介護保険部会の意見にあるように、この５つ目の○で、貸与価格については自由価格を維持しつつも、一定の歯どめを設けることが適当であるとされています。参考資料１の21ページを見ますと、貸与価格の上限の設定の考え方が図で示されております。ですが、考え方が示されているだけであり、運用面での具体的な提案がない段階です。今回の貸与価格の上限の設定の運用面においては、とりわけ上限額を超えた貸与価格の取り扱いなどについて、実質的な公定価格の設定につながる懸念があるなど、現場の事業者などにも不安が広がっているところです。運用に当たっては、現場に混乱を招かないよう検討を慎重にお願いいたします。

　最後、もう一点なのですが、前回の報酬改定の際もそうだったのですけれども、福祉用具を初め、より業界の実情を正しく把握する必要もあることから当介護給付費分科会として業界団体のヒアリングを是非実施して、正確に実態を把握していただきたいと考えます。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。御要望ですね。

　井上委員、どうぞ。

○井上委員　上限価格の設定、このあたりにつきましては介護保険部会でもいろいろ御議論があったので、この方法で私はいいと思いますが、この設定自体が価格設定の仕方そのもの、そして貸与価格全体に影響を与えていくという可能性も否定できないと思いますので、上限価格設定を実際に実施した後に貸与価格がどのように分布しているのかを踏まえ、見直し後に、上限価格設定のあり方について、どこかの段階でチェックをしていただきたいと思います。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　伊藤委員、お願いします。

○伊藤委員　福祉用具の貸与について、交通費は別に定めることになっていたと思います。部会での意見で加算を認めることが適当であるとされていますが、交通費については４ページにある現行の加算、これを念頭に置いているということなのでしょうか。交通費というのがどこからどこの交通費ということなのか教えていただければと思います。

　あと一つ、福祉用具専門相談員のことなのですけれども、連合に加盟する日本介護クラフトユニオンの調査によりますと、福祉用具専門相談員の労働時間が全体よりも長いという結果が出ていることがわかりました。この福祉用具専門相談員については、担当件数、ケース数の定めがあるのでしょうか。またはケース数について把握されていれば教えていただきたいと思います。　以上です。

○田中分科会長　高齢者支援課長、お願いします。

○佐藤高齢者支援課長　今、２点御質問を頂戴いたしました。

　先ほどの介護保険部会での上限プラス交通費という１点目につきましては、これは御指摘のとおり、４ページにございます現在この仕組みで交通費に相当する額あるいは交通費に相当する額の３分の２あるいは３分の１ということで、地域によって区分はございますけれども、交通費相当分として加算を認めておるというこの現行制度の適用そのものを考えているところでございます。

　福祉用具専門相談員の担当数については、特に決まっていないという状況でございます。今、私どものほうから御説明申し上げられる点は以上でございます。

○伊藤委員　そうすると担当件数について把握されているデータは、現状ではないということなのでしょうか。もし過剰になっているようなことがあれば、その辺の事務負担の軽減も一方で必要になるという面もあると思いますし、そういう意味でICTの導入ということもあり得るのかどうか。そういったところも検討していく必要があるのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　瀬戸委員、お願いします。

○瀬戸委員　先ほど井上委員の御意見にも関連するのですけれども、この全国平均価格の調査は毎年やっていくのか、それとも何年かごとにやってこの価格を決めていくのか、今のところそのような予定とかはあるのでしょうか。

○田中分科会長　支援課長、お願いします。

○佐藤高齢支援課長　具体的には、まずこれからの作業としましては、先ほど説明をし切れなかったのですけれども、給付費請求をするときに今、現場ではサービスコードというコードを付して請求いただいております。そのコードをまず、いろいろなコードが今あるので、それを統一して、その商品と価格をひもづけるという作業をまずいたします。それによって商品ごとに把握をしていくわけでございます。その把握をしたものを整理しまして、上限を設定し、それを公表していくということでございます。

　今の御質問につきましては、まさに先ほど井上委員からの御指摘もございましたように、その影響がどうだということもございますので、まずスタートして、その後の状況をしっかり見ながら対応していきたいと思っておりますけれども、まさにどういうサイクルで見直しを行うのかということについても、この分科会あるいは関係機関の皆様方との御議論を踏まえて検討していきたいと考えてございます。

○田中分科会長　齊藤委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　最初の論点の中に仕事と介護の両立でありますとか、ダブルケアの問題が出ているわけで、今後考えると非常に大事な問題だと思いますが、ほかでいろいろ議論されておりますものが添付されて、42ページ、43ページに保育所との関連で横並びで通所は時間的に不適切という意味合いのことが出ているわけであります。保育所は基本的に毎日利用だと思いますが、通所介護は毎日ではなくて、現実的に重度であっても週２～３回の利用となっております。そうすると利用しない日のダブルケアの問題、それから、仕事と介護の両立の問題というのは必ず残るわけでありますから、これは整理をして、事務局としては保育の問題とは少し質が違うということの整理が必要ではないかと思っております。

　基本的にそういう違いをはっきりさせないまま、例えば43ページで時間的に問題があるので、自費でヘルパーを２時間追加して頼まなければいけないという資料の設定になっていますね。この理屈でいくと、利用しない日は８時間以上ヘルパーを自費で頼まなければいけないということになるだろう。しかし、現実的にそういうことなのかどうかということも含めて整理をしていかないと、何か同じ土俵で議論していることの違和感を感じます。その点は指摘させていただきたいと思います。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、福祉用具については差し当たりここまでといたしまして、次に短期入所生活介護及び療養介護について御質問、御意見があればお願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　資料２は２つ論点がありますが、２ページの短期入所生活介護の論点でございますけれども、参考資料２の３ページを見ますと、短期入所生活介護の報酬が左側のほうですが、上が従来型個室で下が多床室なのですけれども、これを見ると従来型個室よりも多床室のほうが高くなっているという、逆転現象が起きていますので、ここは見直す必要があると思います。

　それから、次の短期入所療養介護、５ページの論点でございます。医療ニーズのある方の受け入れ先が不足しているというデータもありましたが、有床診療所の病床の場合、専門特化しているところはそのようなことはないと思うのですけれども、そうでないところの病床は余裕があるところもありますので、その病床の活用が必要ではないかと思います。そうした有床診療所の病床が活用できるように、多分要件が厳しいのではないかと思うので、それを思い切って見直して、病床の活用が推進されるようにしていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　御指摘ありがとうございます。

　東委員、どうぞ。

○東委員　資料２の３ページ、短期入所療養介護の現状と課題の２つ目の○でございます。短期入所療養介護は、利用者数が減っているという記載があります。参考資料２の16ページを見ていただきますと、確かに全体としては減っているのですが、老健施設に関しましては、平成24年から徐々に事業所数は増えております。また資料２の３ページに戻って頂くと、先程の減っているとの記載のあとに、「算定日数に占める割合では、介護老人保健施設が97％であり」としか書いていないのですが、実際には、平成19年、約10年前は老健施設の短期入所療養介護の算定日数に占める割合は約90％なのです。そしてこの資料の現状・課題だけを見ると、短期入所療養介護は利用者が減っていて、老健施設がそのほとんどを占めており、老健施設の短期入所療養介護の利用者も減っているみたいな感じに受け取れます。従ってここでは、老健施設の場合は事業所数も増え利用者数も増えているということを情報として指摘をしたいと思います。

　もう一点、同じく資料２の４ページの現状・課題でございますが、上から２つ目の○に短期入所療養介護の利用目的が、老人保健施設ではレスパイト64％、外出12％とございます。これも参考資料２の22ページの上段を見ていただきたいのですが、確かにこれで正しいのですけれども、リハビリというのも次に11％ございます。１％しか違いませんので、ぜひリハビリも取り上げて頂きたいと思います。11％で少ないのではないかと言われるかもしれませんが、全老健の直近のデータでは、老健施設における短期入所療養介護の利用人数は着実に増えておりますし、短期入所療養介護を利用した際の個別リハビリの利用割合も約四十数％というふうに、これも伸びております。ですので、老健施設の短期入所療養介護の場合は、リハビリもかなりやっていると御理解をいただきたいと思う次第です。

　以上でございます。

○田中分科会長　有床診療所の使い方、それから、老健における短期入所療養介護のリハビリ等、いずれも重要な論点です。ありがとうございます。

　ほかによろしゅうございますか。田部委員、どうぞ。

○田部委員　認知症の人と家族の会ですけれども、まず最初に冒頭で恐縮なのですが、２割負担の影響について利用者としてはどうしても言わざるを得ませんので、ぜひお聞きいただきたいと思うのですけれども、先日この２割負担の影響につきましては、私どもの総会にわざわざ宮腰室長にもおいでいただいて、高額サービス費等の利用もできるからというふうに説明をいただいたことは多とするものでございます。しかし、高額サービス費があっても負担がふえて大変だという声は聞きますし、介護者としますと介護の心理的あるいは身体的な負担の上にお金の悩みが重なるという介護者の心中をお察しいただきまして、ぜひ２割負担の見直しということを考えていただきたいと思いますし、まさか一律２割負担ということが導入されることがないように、ぜひ皆様の御尽力と御協力を利用者として心からお願いしたいと思います。

　短期入所生活介護についてなのですけれども、参考資料の５ページで利用者数も費用額も減っているということなのですが、これはどのような理由が考えられるのかについてもし資料といいますか、理由がわかっていたら教えていただければと思うのですけれども、制度によるものなのか、もう少し別のものなのか、何かわかっていましたら教えていただきたいと思います。

○田中分科会長　振興課長、どうぞ。

○三浦振興課長　申しわけございませんけれども、余りいいかげんなことも申し上げられませんので、現在では分析はし切れていないというお答えになってしまいます。済みません。

○田中分科会長　ショートステイについては特にほかにございませんか。後に時間があれば戻っていただいても結構です。

　次に議題１のうち、通所介護及び療養通所介護と通所リハビリテーションについて議論を行います。資料を一括して説明いただいた上、この２つについては質疑を分けて行います。

　事務局から説明をお願いします。

○三浦振興課長　お手元の資料３、通所介護及び療養通所介護、それから、参考資料３を御用意いただければと思います。

　現状と課題でございます。通所介護の現状でございます。通所介護、地域密着型を含む議論でございますが、こちらは利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことによりまして、利用者の社会的孤立感の解消、心身の機能の維持、利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減、いわゆるレスパイトケアを行うことを目的としております。

　また、報酬の体系につきましてはサービス提供時間、これは３時間から５時間、５時間から７時間、７時間から９時間未という２時間の刻みとなっております。もう一つの切り口といたしまして事業所規模、こちら小規模型、昨年４月に地域密着型通所介護という形に移行しております。それから、通常規模型、大規模型、こちらのような区分、３×３といったような形、加えて要介護度別といった形の基本サービス費の設定となっているところでございます。こちら※で書いてございますけれども、小規模型事業所につきましては、通常規模型と比べてスケールメリットが働きにくいことに配慮いたしまして、基本サービス費を高く設定する一方で、大規模型は低くといったような設定となっているところでございます。

　続きまして、前回改定のおさらいでございます。前回の平成27年度介護報酬改定におきましては、管理的経費の実態を踏まえて小規模型を中心に基本サービス費の適正化を行う一方で、身体的機能、こちら座るですとか立つ、歩くといった身体的機能、それから、生活機能、こちらは調理、洗濯、掃除、外出といった応用動作でございますが、この生活機能に焦点を当てて行います機能訓練の強化、家族介護者への支援・仕事と介護の両立といった目的のために、以下の対応を実施しているところでございます。

　なお、お手元の参考資料の７ページ以降、７ページと８ページに27年改定のおさらいをしております。合計13項目にわたって改定したことが記録されてございます。特にこの際、御紹介申し上げたいのが２点でございまして、１つ目が上にございます個別機能訓練加算の強化でございます。こちらお手元の参考資料の９ページに概略が書いてございます。個別機能訓練加算の算定要件に、居宅を訪問した上で個別機能訓練計画を作成することを要件化いたしまして、加算の評価を引き上げるといったような対応をさせていただいているところでございます。９ページをごらんいただければと思いますが、訓練加算（Ｉ）で４単位、（II）で６単位、１日当たりでございますが、引き上げを行ったところでございます。

　２点目は延長加算の見直しということで、こちらお手元の参考資料の14ページにございます。介護者の更なる負担軽減あるいは仕事と介護の両立といった観点から、延長加算の対象範囲を最大14時間まで、それまでは12時間だったものを14時間まで引き上げたということを行っておるところでございます。なお、この点に関しまして参考資料の25ページをお開きいただければと思います。実際の提供時間の割合をこちらで調べておりますけれども、ごらんいただければと思いますが、後ほども少し紹介したしますけれども、特に延長という点に関して申し上げれば、算定については極めて低調だという実態があることを付言したいと思います。

　続きまして資料２ページにお進みいただければと思います。通所介護の現状、引き続きでございます。請求事業所数の実態でございます。平成13年度末と平成27年度末を比較いたしますと、箇所数にして約4.5倍、１万弱から４万3,000カ所強といった形で増加を見ているところでございます。特に小規模型事業所の増加率が高くなっております。その一方で直近の平成26年度末から27年度末にかけては、ほぼ横ばいといったような実態となっております。こちらは参考資料の19ページに推移が書いておりますので、ごらんいただければと思います。

　また、利用者の数でございます。平成27年度末現在、約190万人、平成13年度と比較いたしますと約３倍弱、約2.9倍となっております。介護予防を含みます介護サービスの利用者全体、こちら500万強でございますが、おおむね３人に１人の方に御利用をいただいておるといったような実態でございます。

　３つ目の○でございますが、その費用額でございます。平成27年度で約1.7兆円、平成13年度の約4.4倍という形となっております。近年、毎年約1,000億ずつ増加をしていたということがございましたけれども、直近の平成26年度から27年度にかけては400億円という形で、増加の度合いにつきましては鈍化を見ているところでございます。こちら参考資料の22ページ、23ページを御確認いただければと思います。

　４つ目の○でございます。１月１人当たり平均利用回数は、全体的に増加傾向にございます。平成14年度末と平成27年度末を比較いたしますと、平均で約1.6倍、回数にして6.8回から10.7回という形で増加を見ているところでございます。

　また、先ほども少し御紹介した25ページの資料にも関係いたしますが、サービス提供時間区分ごとの利用状況でございます。平成27年度末では、７時間以上９時間未満が58％、５時間以上７時間未満が29％、３時間以上５時間未満が12％となっております。また、実際にこの区分とは別に提供されておる時間帯別のサービス提供時間の実態を見たものが参考資料の32ページにございます。こちらごらんいただきますと、７時間以上９時間未満の場合には、７時間から７時間半未満というあたりにピークがある。また、５時間から７時間未満の区分の中では６時間から６時間半未満にピークがある。また、３時間以上５時間未満というところで見ますと、３時間から３時間半未満にピークがあるといったような分位を見ておるところでございます。

　少し通所介護を参考資料で幾つか追加の資料を御用意しておりますので御確認いただければと思います。33ページ、延長加算を算定していない通所介護事業所の状況でございます。こちら算定する予定はないといったところが過半で、また、その理由につきましては職員の確保が困難、あるいは採算性が低いといったようなことが指摘されてございます。また、参考資料34ページでございますけれども、利用者からの延長希望に対して断った経験があるかないかというところで見ますと、４割のところではないというお答えがある一方で、延長の希望を受けたことがないということが37.2％、あるというのが12.3％、すなわち希望については過半があった中で、お応えいただいている方が全体の４割ぐらい、また、お断りされた方が12.3％、このような感じの分位となっているところでございます。

35ページが通所介護の機能訓練による効果というところでございまして、こちら個別機能訓練加算の算定状況あるいはリハビリ職の配置状況とクロスをしたものですので、御確認いただければと思います。

36ページが加算の算定状況でございます。

37ページ、38ページは実践例を２つほど御紹介させていただければと思います。37ページが夢のみずうみ村浦安デイサービスセンターというところでございまして、こちらでは自己選択、自己決定方式という形を導入されていることを承知しております。多くのプログラムを用意されているということで、左の写真にございますけれども、朝、送迎でいらしたときに１日のプログラムを御自身で選んでいただいて、プランをしていただく。また、昼食につきましてはバイキング方式で、御自身でできる範囲で食事を盛り付けていく。また、下膳も御自身でやっていだくといったような方式を取り入れていただいているところでございます。また、考え方といたしましてはマル３に書いてありますが、引き算の介護という言い方をされておるようでございまして、できることについて見きわめをした上で、利用者の方ができる場合には手を出さないといたような理念に基づいて実施をされておるところでございます。

　また、参考資料38ページはDAYS BLG！というところでございますけれども、認知症の方などが御利用者としていらして、例えば有償ボランティアに利用者と従業員が出向いてボランティア作業に従事をされるといったようなこと。また、これに関しては39ページに、そういった場合の取り扱いについても通知をいたしておるところでございまして、利用者さん御自身がボランティア活動の謝礼を受け取ることについて、一定の条件のもとで構わないといったような形で通知をさせていただいているところでございます。

　資料の３ページにお進みいただければと思います。現状と課題の２ポツでございます。経済・財政再生計画改革工程表2016改定版というところでございます。参考資料の40ページ、41ページを御紹介したいと思います。40ページが今、申し上げました経済・財政再生計画の改革工程表、昨年末に閣議決定されたものでございますけれども、こちらガントチャートのように幾つか並んでおりますが、真ん中、集中改革期間という緑色のバーがありますが、2017年度の一番下のところをごらんいただければと思います。「通所介護などその他の給付の適正化について、介護報酬改定の議論の過程で関係審議会等において具体的内容を検討し、平成30年度介護報酬改定で対応」という形でまとめられているところでございます。

　また、41ページをごらんいただければと思います。こちらは本年４月20日の財政制度等審議会財政制度分科会に提出された資料という形で承知をしております。介護報酬改定に向けた論点、在宅サービスという中で、論点の２つ目の○、上のところをごらんいただければと思いますが、通所介護についてということで、「規模が小さいほど、個別機能訓練加算の取得率が低くなる一方で、サービス提供１回当たりの単位数は高くなる傾向にあり、規模が小さい事業所に通う利用者にとっては、機能訓練などの質の高いサービスを受ける割合が低いにもかかわらず、高い費用を支払う結果となっている」という表現をされております。こちら真ん中の表のところの左側が指摘の論拠かと思います。これを踏まえまして改革の方向性という下の赤いところでございますけれども、上の○でございます。「機能訓練などの自立支援・重度化防止に向けた質の高いサービス提供がほとんど行われていないような場合には、事業所の規模にかかわらず、基本報酬の減算措置も含めた介護報酬の適正化を図るべき」このような指摘をいただいておるところでございます。本体資料の３ページ、上の２ポツの内容でございます。

　続きまして３番でございます。仕事と介護の両立の観点からの通所介護に関する指摘でございます。こちらも参考資料を用いながら御説明申し上げたいと思います。参考資料の42ページをお開きいただければと思います。こちらは第５回一億総活躍社会に関する意見交換会、昨年２月19日に開催されたものでございますが、こちらの中で慶應義塾大学経済学部教授の山田先生という方が御発表されたという内容でございます。42ページの上のあたり、棒線が引いてあるところでございますが、介護と仕事の両立を考えた場合ということで、デイサービスと保育所の利用時間の開所時間を比較しながら、サービス支援というものを考えていかなければいけないという御指摘をいただいております。

　また、43ページは、昨年９月27日の第１回働き方改革実現会議での資料でございます。相模女子大学客員教授の白河先生という方が配付をされたものでございまして、１日のタイムスケジュールを例にとりながら、デイサービスの時間と保育園と比較して、まず18時に帰宅できるという退社時刻が極めて重要だという働き方改革の視点からの御指摘をいただいております。

44ページは本年５月10日、自由民主党の一億総活躍推進本部での指摘でございます。女性活躍・子育て・幼児教育PTというところがございまして、そちらの提言として下線をしております。下のところでございます。「７．育児と介護の支援」という中で、育児と介護が同時進行するダブルケア世帯へのサポートは急務である。特に夜間帯のデイサービス提供体制を充実させるため、平成30年度介護報酬改定において夜間帯の加算措置を十分に検討することという指摘をいただいておるところでございます。

45ページには、昨年末に介護保険部会でおまとめいただきました介護保険制度の見直しに関する意見、こちらの中でもデイサービスとデイケアの機能の強化、あるいはその区分、役割分担と機能強化などに関する指摘をいただいているところでございます。

　資料３ページに戻りまして３番でございます。介護支援の充実を図り、介護をしながら仕事を続けることができる「介護離職ゼロ」に向けて、現役世代の安心を確保することが重要であり、総合的に取り組みを進めて行くこととしております。こうした中、通所介護の開所時間に関しまして、保育所との比較で指摘があるほか、仕事と介護の両立の観点から、一億総活躍社会の構築に向けた提言において、通所介護について、特に夜間帯のという御指摘をいただいておるというところで、先ほど御紹介した文章を引用しているところでございます。

　続きまして、資料の４ページでございます。通所介護と通所リハビリテーションの役割分担、先ほども御紹介いたしました部会の意見書のことがこちらに書いてございます。これは上の○、下の○、いずれも部会でございますけれども、読み上げますと、１つ目の○、「平成30年度介護報酬改定にあわせて、通所リハビリテーションと通所介護の役割分担と機能強化について検討することが適当とされ、例えば時間区分を通所介護と通所リハビリテーションで分けるなど、特徴づけてはどうか」。

　２つ目の○でございますが、「通所リハビリテーションと通所介護を比較した場合、通所リハビリテーションの方が、リハビリテーション専門職が多く配置され、日常生活自立度や要介護度に改善がみられ、その差はリハビリテーション専門職の配置の差とも考えられる」とされておるところでございます。

　以上を踏まえまして、論点を２つほど挙げさせていただいているところでございます。１つ目の○、通所介護につきまして、利用者の必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るという機能を踏まえ、サービスの提供実態などの現状、改革工程表、仕事と介護の両立、通所リハビリテーションとの役割分担などの観点も含め、そのサービスのあり方をどのように考えるか。

　２つ目の○でございます。特に、利用者の心身の機能の維持が求められるサービスであることを踏まえて、通所介護における機能訓練のあり方についてどのように考えるか。

　説明は以上でございます。

○鈴木老人保健課長　続きまして、療養通所介護について御説明をさせていただきます。

　資料につきましては、今の資料の６ページが療養通所介護になります。参考資料につきましては47ページからが療養通所介護です。療養通所介護の現状でございますが、48ページに療養通所介護というものはどういうものかという概要をつけさせていただいております。これにつきましてはいわゆる利用者が日中、点線で囲んでおりますけれども、指定地域密着型通所介護であって、難病等を有する重度要介護者またはがん末期の者であって、サービス提供に当たり常時看護師による観察が必要な者を対象として、療養通所介護計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うものとなっております。一種の通所介護の１つの類型と位置づけさせていただいております。

　これらの者につきましては、下のところにありますが、要件といたしましては管理者が看護師であること、もしくは定員は通所介護よりも低く９名以下であること。人員基準につきましては看護職員または介護職員について利用者1.5対１で、１名は常勤の看護師がいること。利用者１名に対して6.4平米の面積が確保されていること等になっております。利用定員につきましては下の注２にありますけれども、18年が５名だったものを平成21年に８名、平成24年に９名と徐々に拡大しているところでございます。

　今の療養通所介護、もとに戻っていただきまして６ページの２ポツ、参考資料につきましては11ページからになりますが、現在、療養通所介護の請求事業所数は85施設でございまして、平成24年以降はほぼ横ばいとなっております。51ページの左側の図を見ていただくとおわかりになると思いますが、平成25年が82だったところが、82、80、82、85ということで、ほぼ横ばいの状態になっております。算定回数につきましては、７割が要介護５になっておりまして、これは51ページの右側になりますが、全体の約７割の方々が要介護５という状態になっております。

52ページで見ていただきますと、療養通所介護の利用者の主な傷病につきましては、脳血管が約４割、神経系疾患が４分の１、疾病分類におきますと難病が４分の１、がんが5.2％という状況になっております。また、転帰ですけれども、下のほうにございますが、利用者総数97名の転帰をたどりましたところ、ほぼ４割がお亡くなりになっている場合、それから、34％が入院に移行しているというような状況になってございます。

53ページを見ていただきますと、今、療養通所介護がある自治体を並べておりますが、先ほど言いましたとおり85カ所でございますので、実際に右側の上のほうに円グラフになっておりますが、ある県が30都道府県、ない県が17県となっておりまして、下のほうにそれぞれの各県の療養通所介護の事業所数を書いておりますが、一番多いのが神奈川県、その後、兵庫県、愛媛県と続いているような状況になっております。

　戻っていただきまして６ページ目の３つ目の○でございます。平成27年度介護報酬改定におきまして、個別送迎体制強化加算と入浴介助体制強化加算が現在創設されて、前者については約６割強の事業所が、後者についても７割の事業所が現在、算定しているところでございます。その算定状況については参考資料の54ページにつけておりますので、御参照していただければと思います。

　また、本体資料の６ページの４つ目の○になりますが、療養通所介護事業所、平成24年におきまして、主に重症心身障害児・者を通わせる児童発達支援等を実施する場合の指定基準の取り扱いを明示しまして、障害児・者の通所サービスとしてもこの療養通所介護を利用できるような形にさせていただいているところでございます。

　それにつきましては参考資料の55ページを見ていただければと思いますが、今回平成24年に改定いたしましたが、指定基準の概要というところで書いておりますが、療養通所介護につきましては一番左側に先ほどお話させていただいたことが記載されております。その療養通所介護事業所において、主に重症心身障害児・者を通わせるときの基準ということでございますけれども、それぞれ定員につきましては５名以上、管理者は左と兼務、いわゆる療養通所介護と兼務ができます。嘱託医については療養通所介護はありませんけれども、児童発達支援のほうでは１名を確保していただくという形で、こういった基準をいわゆる療養通所介護等施設もしくは人員を兼用できるような形にして、両方のサービスができるような形にしたというようなことを行ったところでございます。

　本体資料に戻っていただいて７ページでございますが、今回の療養通所介護におきます論点につきましては１つ挙げさせていただいております。療養通所介護は、難病等を有する重度要介護者またはがん末期の者を支えるサービスの一つとしてニーズがある一方で、児童発達支援事業の併設がふえている現状を踏まえて、そのサービスのあり方をどのように考えるかということでございます。

　続きまして、通所リハビリテーションについての御説明をさせていただきます。通所リハビリテーションと参考資料を右側と併用させていただいて説明させていただきますが、本体資料の１ページの１番になります。通所リハビリテーションの現状でございます。一番最初の○のところにつきましては、通所リハビリテーションの定義でございまして、通所リハビリテーションは、居宅要介護者について、介護老人保健施設、病院、診療所その他厚生労働省令で定める施設に通わせ、当該施設において、その心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるために行われる理学療法、作業療法等を行うものであるというのが通所リハビリテーションの定義になっているところでございます。

　参考資料の１ページにございますが、必要となる人員及び設備につきましては、人員基準のところで専任の常勤医師が１名以上いらっしゃる。これは併設されます病院診療所もしくは老健との常勤との兼務が可になっております。それから、従業者につきましては単位ごとに利用者10名に対して１人以上。なおかつPT・OTというのは上のいわゆる従業者の中の内数として、単位ごとに利用者100名に対して１名以上となっております。また、施設基準につきましては、リハビリテーションを行う専用の部屋ということで、括弧にありますが、３平方メートルに利用者定員を乗じた面積以上の設備が必要だということになっておるところでございます。

　戻っていただいて本体資料の１ページの２ポツ目になります。参考資料につきましては４ページからになりますが、通所リハビリテーションの請求事業所数及び利用者数でございますけれども、請求事業所数につきましては参考資料の４ページに挙げさせておりますが、現在7,511カ所あります。次のページにありますけれども、請求事業所数の内訳でございますが、老健施設が48％、病院、診療所が52％ということで、ほぼ老健と病院診療所で半々というのが現状でございます。

　また、利用者数につきましては９ページになりますが、現在、通所リハビリテーションの受給者の方は、全体で56.1万人が利用されていることになっておりまして、要介護３以下の方々が主に使われているという現状になっております。

　本体資料の１ページの３つ目の○でございますが、利用者１人１カ月当たりの平均利用回数でございますけれども、これにつきましては参考資料の15ページに書かせていただいておりますが、これは通所リハビリテーションの各時間当たりで全部計算させていただいておりますが、１～２時間という短時間のリハビリテーションですと１人１カ月当たり平均5.7回で、６～８時間というものになりますと平均で8.2回といのが１カ月１人当たりの利用回数になっております。

　原因疾患につきましては16ページに書かせていただいておりますが、主に脳卒中が約４割、骨折ですとか関節症・骨粗鬆症というようないわゆる整形外科系の疾患がともになっているのが約45％ということで、ここのところが利用者の一番最大となっているところでございます。

　また、利用期間については17ページをごらんいただければと思います。通所リハビリテーションサービス利用者の利用開始からの期間ということでございますが、平均値は1,065日、中央値が約700日となってございます。また、通所リハビリテーションの利用者のうち、訪問リハビリテーションも利用している者は18ページに載っておりますが、これにつきましては要支援のところが1.3から、要介護３～５になりますと4.4％ということで、大体１～４％の方々が通リハと訪リハを両方併用しているという状況になっております。

　本体資料の１ページの４つ目の○になりますが、リハビリテーション計画における日常生活上の課題といたしましては「歩行・移動」が最も多く、次いで「移乗」「姿勢保持」といういわゆる機能訓練系のものが多い。それに対して課題に対して最も多く実施されているのが、まさに基本的動作訓練及び機能回復訓練というものが主に行われているという状況になっております。

　本体資料の５つ目になりますが、通所リハビリテーションの終了時点の利用期間につきましては、22ページになっております。これは訪問リハビリテーションのほうでも同じような資料をつけさせていただきましたが、３カ月未満が15.7％であった一方、２年以上であった者も37.0％という状況になっております。

　リハビリテーション終了時点の利用期間についてでございますが、これは23ページになります。終了した者がどれだけ利用開始から使われていたのかというところでございますが、一番短い３カ月未満の場合ですと13.9％、２年以上になりますと40.5％ということで、この傾向につきましては訪リハとほぼ変わらないという状況になってございます。

　長期目標達成後のサービス移行の予定といたしましては、これは参考資料の24ページになっておりますが、通リハを継続するというところが最も多く、その後、通リハではなくて通所介護に移行するというところが２番目に多いという状況になっております。

　本体資料の１ページの一番最後の○でございますが、利用者の時間の利用割合でございます。これにつきましては参考資料の25ページになります。要支援１から要介護５まで、いわゆる通リハのどの時間帯が一番使われているかということを分布にしたものでございますが、基本的にはどの要介護度区分におきましても６～８時間というのが非常に多いという状況になっております。ただし、要支援２というような軽度な方につきましては、１～２時間という割合も高くなってきているという状況になってございます。

ADL向上の平均値についてでございますが、これにつきましては利用時間区分に見ても有意な差は見られなかったということで、これにつきましては参考資料の27ページにありますけれども、利用機関別のADLの変化というところでございますが、24カ月以上ですと悪化というのが若干ふえますけれども、ほぼそんなに有意な差は見られていないという状況になっております。

　本体資料の２ページでございます。通所リハビリテーションと通所介護の役割分担についてでございます。これは先ほどの通所介護でもお話がありましたとおり、社会保障審議会介護保険部会におきましては、通所リハビリテーションと通所介護の役割分担と機能強化、特に通所リハビリテーションについてリハビリテーション専門職の配置促進や短時間サービス提供の充実、職種間や介護事業所間の連携の強化について検討することが適当とされているところでございます。

　これを踏まえまして、本体資料２ページの２ポツ目でございますが、通所リハビリテーションと通所介護の要件等をまず見たところ、これは参考資料の32ページになります。要件の比較をさせていただきますが、それぞれ通所介護ですといわゆる提供する施設についての規定はございませんし、医師の配置の規定もございませんが、通リハですと提供する施設につきましては先ほどの病院診療所、介護老人保健施設もしくは医師の配置が１名以上というところで違っているということで、若干、医師が配置しているという関係から基準、要件については差異が出ているようなものがある状況になっております。

　報酬水準の関係でございますが、参考資料の33ページになりますけれども、どうしても通所介護のほうが一番最短で３時間からということになりますので、階段のつくり方が違うということもありまして、若干ブルーのものがいわゆる通所リハビリテーションで、赤の点線が通所介護になっておりますけれども、若干差が出ているような状況になっているところでございます。

　続きまして34ページのところが年齢構成及び利用者の要介護度になりますけれども、これはほぼ変わらないという結果になってございます。

　参考資料の35ページですけれども、利用時間につきましてはいわゆる長時間のほうが、利用が非常に多いという結果になってございます。

36ページがそれぞれのいわゆる受給者数の推移と、費用額の推移の比較ですけれども、これにつきましては通所介護のほうが費用額、受給者ともに多いということになりますが、37ページを見ていただきますと、これは通所介護と通所リハビリテーションで受給者一人当たりの費用額推移ということで、単純に総費用から利用者数を割り戻したものでございますが、これにつきましては若干ですが、通所リハよりも通所介護のほうが一人当たりの単価が高くなっているというような、ほぼ同等となっているところでございます。

　続きまして、38ページになりますと通所リハと通所介護でそれぞれほかのサービスを使っているかどうかというところでございますけれども、ほとんど通リハも通所介護も６割ぐらいのところがそれぞれのサービスのみとなっておりまして、約半数がほかのサービスの併用ということも行っているという状況になっております。

　参考資料の40ページですけれども、左側が１事業者当たりの配置図ということで、PT・OT・STが通所リハと通所介護で配置基準にかなり差がある。常勤加算ですけれども、職員配置についてはかなり差があるということ。それから、右側のほうはアセスメントにおけますADL評価指標を活用しているかどうかということでございますが、BIですとかFIMその他のいわゆる指標を活用しているところのほうが、いわゆる通リハのほうが多いという状況になっておるところでございます。

41ページが通所リハビリテーションにおけます他の事業所への指導・助言という状況でございますが、約４分の１の事業所が通リハ以外のほかの事業所への指導・助言を行っておりまして、多いのが右側にあります通所介護、それから、その他の中の一番多いのがケアマネジャーということで、この辺の人たちに対して通リハから助言が行われているという状況になっているところでございます。

　本体資料の３ページに移りたいと思います。早期の通所リハビリテーションサービスの導入ということで、これにつきましては訪リハでも同じような御説明をさせていただきましたが、退院後に通所リハビリテーション利用を開始した者のうち、44％は退院から通リハに移行したときの利用開始が２週間以上かかっている。４週間以上かかっているのが34.6％、逆に言いますと２週間未満で行われたのが、56％の方は２週間以内に退院後すぐに通リハが行われているという状況になってございます。

　利用期間でADLの向上について分析したところ、これは参考資料の43ページにありますが、程度の差はあれ、訪リハと同じような傾向でございますが、14日未満のほうがいわゆるADL、バーセルインデックスの改善の度合いが高く、長期になるにつれてその改善の度合いが低くなっていくというような状況になっております。

　本体資料の３ページの３ポツ目でございますが、これは訪リハでも同じような提示をさせていただきましたけれども、介護支援専門員がリハビリテーションを適切に導入しやすくなるよう、リハビリテーション導入の要否をかかりつけ医に相談するべきかの判断の参考となるような目安があるとよいのではないかとの意見もあったということで、参考資料の45ページ、46ページにつけさせていただいております。

　本体資料の４ページです。通リハにつきましては医療保険から介護保険へのリハビリテーションの移行ということがもう一つ課題になっております。これについて現在、医療保険の脳血管疾患とリハビリテーション及び運動リハビリテーションを受けている患者さんのうち、約４万人弱の方々が介護保険適用のリハビリテーションへの移行が想定されております。

　これにつきましては47ページの資料をごらんいただければと思います。上のほうに現在これは医療保険で脳血管疾患等リハビリテーション料もしくは運動器疾患リハビリテーション料を算定していて、なおかつ標準的算定日数の上限を超えている人の中のうち、さらに要介護認定を受けている方をそれぞれ示させていただいておりまして、入院外レセプトの総内数ですと、脳血管リハビリテーションですと約１万2,000人の方、運動器疾患リハビリテーションですと約２万6,000人の方、全体にしますと6.8％もしくは2.2％ですが、これらの方々が標準的算定日数を超えていて、かつ、要介護認定を受けている方々の割合となっております。こういった方々はスムーズに介護保険受け皿ができれば、介護保険のリハビリテーションを利用できる方々となると思います。

　本体資料の４ページになりますが、２番目のポツですけれども、通所リハビリテーション事業所のうち約半数が病院診療所、先ほど示したとおりでございますが、そういう状況になっております。保険医療機関は、実はその指定のときに通所リハビリテーションの指定があったものとみなされることはできます。それは参考資料の49ページに入れておりますが、いわゆる通所リハビリテーション事業所のみなし規定ということで、ここに書いておりますけれども、保険医療機関または保険薬局の指定があったときは、その指定のときに当該病院等の開設者について、当該病院により行われる居宅サービス、これにつきましては訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションの指定があったものとみなすということで、これにつきましてはいわゆる病院、診療所であれば、こういった介護保険におけます訪リハ、通リハが申請書なしでできるということで、みなし指定ができることになっております。

　実際に病院、診療所で訪リハ及び通リハをやっているかといいますと、下のほうの50ページになりますけれども、左側のほうが通所リハビリテーションの実施の有無ということで、上が病院、下が診療所になりますが、病院が実際に行っているところにつきましては約４割弱、診療所ですと26％が今、行っているというようなことになっております。

　行っていない理由といたしましては参考資料の51ページに書かせていただいておりますが、診療所、病院が通所リハビリテーションの開設の意向がない理由といたしましては、左側は診療所、右側が病院でございますが、両方とも同じところが一番多いのですけれども、通リハに専従する人員を確保できないですとか、場所の確保が必要ですとか、または送迎を整えることが困難というようなことが理由で開設をしていただけないという状況になってございます。

　これにつきまして参考資料の54ページを見ていただきますと、確かに運動器及び脳血管疾患と通所リハビリテーションのそれぞれ指定基準、いわゆる要件の比較をさせていただきますが、一部そのまま使えるところ、もしくは全然考えが違うようなところで、設備のところ、人員配置基準のところ、それぞれ要件に差があるというのが現状でございます。

　本体資料の５ページになりますが、５番の通所リハビリテーションにおける医師の関与について。これにつきましては前回の訪問リハのときと同様でございますが、今回、平成27年度改定におきまして、医師の関与を強くするためのリハビリテーションマネジメント加算（II）を創設しているところでございます。それについて実際に算定している事業所は38％、利用者全体の12～14％となっております。加算を算定しない理由といたしましては、これも訪リハのときと同じ理由になりますが、医師のリハ会議への参加が困難、医師からの説明時間が確保できない、毎月のリハ会議が負担であるという割合が多いというところになってございます。

　続きまして５ページの６番の通所リハビリテーションにおける社会参加支援加算。これにつきましても訪リハのときにも同様に御説明させていただきましたが、27年の介護報酬改定について同加算を入れところになってございます。一番最後の○ですけれども、今回の社会参加支援加算の届け出を行っている事業所は全体の11％で、実際に算定している利用者は全体の６～７％という状況になっております。これを届け出しない理由といたしましては、利用者が通所リハビリテーションの継続希望が強い。家族は通所リハビリテーションの継続希望が強いといったような割合になっているという状況になっております。

　本体資料の６ページの７番目でございます。医療と介護におけるリハビリテーションに係る計画書等ということで、これにつきましては参考資料の69ページをごらんいただければと思いますが、これまで中医協の委員と介護給付費委員の一部の委員が集まっていただきまして、医療と介護の連携に関する意見交換会を開催させていただきましたが、そのときにも今回の計画書についての意見をいただいておりまして、そのときの論点といたしましては医療と介護の連携・移行をより効率的に推進する観点から、リハビリテーションにおける実施計画書等のあり方について、どのように考えるのかという論点に対しまして、御意見といたしましてはここに書いてありますが、施設基準や要件のさらなる緩和やリハビリテーションにおける実施計画書などの共通化による情報共有など、非効率な運用を改善する必要がある。医療と介護のリハビリテーションにおける実施計画書等は、互換性を持たせて、情報の引き継ぎが円滑にいくように検討していくべき。同時改定というよい機会なので、実施計画書も平仄を合わせて、うまくひもづけできるように検討することで、医療保険から介護保険へ円滑に移行できるというような御意見がございました。こういったものを踏まえというのが事実でございます。

　６ページの最後の現状・課題になりますが、８番の通所・訪問リハビリテーションの質の評価、データ収集等事業、VISITと呼んでおりますが、これについてでございます。

　参考資料につきましては71ページをごらんいただきたいと思いますが、この事業につきましては平成28年から実施しておりまして、右側の上のほうに、図になっておりますが、もともとVISITというものでリハビリテーションの計画の作成支援ですとか、リハビリ会議の議事録作成支援もしくは生活行為向上リハビリ実施計画書の作成支援、こういったもののデータを医療機関、通所訪問リハビリテーションでつくっていただいて、それらを必要な様式にして、いわゆるデータベース化をしていくというようなことで、そのデータベースを用いて分析をして、その結果をきちんとどういうことをやられた等々についてのフィードバックを各事業所においてフィードバックをして、その事業所の中でその結果に基づいてPDCAを用いたリハビリテーションマネジメントの実施をしていただくということで、システムを開発しているところでございまして、現在、全国で100事業所前後が参加していただいておりまして、平成29年度におきましては全国500事業所において行っていただくような計画を立てているところでございます。

　こういったデータベースにつきましては72ページにありますが、平成29年４月14日に未来投資会議で塩崎厚生労働大臣からプレゼンテーションをさせていただきましたが、未来投資会議の中にはいわゆる科学的介護というものを実現するということで、科学的分析に必要なデータを新たに収集し、世界に例のないデータベースをゼロから構築していきましょうということで、この中のデータベースの１つとして今回のリハビリデータというVISITも加えて、科学的な介護をやっていきましょうということを現在、厚生労働省としては行うこととしてございます。

　こういったところを踏まえまして、最後の７ページになりますが、論点といたしましては６つ挙げさせていただいております。

　まず１つ目は、通所リハビリテーションの効果的・効率的な実施を促す観点から、通所リハビリテーションの実施状況についてどのように考えるのか。特に、通所リハビリテーションと通所介護の役割分担と機能強化、通所リハビリテーションにおけるリハビリテーション専門職の配置の促進、短時間サービスの提供の充実、８時間以上の長時間のサービス提供の位置づけについてどのように考えるのか。

　２点目が、退院後の利用者や、状態が悪化している利用者等について、必要に応じて早期に通所リハビリテーションが導入できるようにしていくことが重要と考えられるが、どのような方策が考えられるのか。

　３点目が、現在、外来で医療保険のリハビリテーションを受けている患者が、円滑に介護保険の通所リハビリテーションへ移行できるようにするために必要な対応について、どのように考えるのか。

　４点目が、通所リハビリテーションの実施に係る医師の関与のさらなる促進についてどのように考えるのか。

　５点目が、通所リハビリテーションの質を担保・向上する観点から、通所リハビリテーションの実施における生活行為の向上、社会参加の促進等についてどのように考えるか。

　最後ですが、医療と介護の連携を円滑にする観点から、医療保険・介護保険においてリハビリテーションに係る計画書等のあり方についてどう考えるか。また、有効性の高いリハビリテーションの実施に資するため、計画書等のデータを収集、分析し、分析結果を事業所へフィードバックするシステムについて、どのように考えるのか。

　以上でございます。

○田中分科会長　説明ありがとうございました。

　リフレッシュのために休憩をとりたいのですが、その前に途中退席があるので先に発言していきたいと先ほど堀田委員から通知がありましたので、お願いします。

○堀田委員　通所介護について２つだけ意見を申し上げさせていただきたいと思います。

　資料３の５ページの論点の１つ目のところですが、ふわっとした論点で書かれているのですけれども、この通所介護の機能としてきょう御紹介いただいた事例の中でもあったかと思うのですが、社会参加とか活動参加の視点です。さらに就労の場を提供するとか、あるいは進んでいるところでは認知症の方々が人生の先輩として地域の住民の方々を教育するというか、地域をケアするという機能を担っているところがありますので、そうした機能についてどのように評価するのかという視点はあってもいいのかなと思います。

　それから、論点の１つ目の中に織り込まれているのだと思いますが、２つ目ですけれども、参考資料の42ページから44ページ目あたりまで、仕事と介護の両立に向けて夜間の加算であるとか、あるいは夜が足りていないのではないかといったようなことが出されていますけれども、これは慎重に検討する必要があるのではないかと思いまして、一方で働き方の改革をしていたり、ちょうどこの直前も38ページの事例で御紹介くださっていたDAYS BLG！のメンバーと一緒にシェアリングエコノミー協会に行っていたのですけれども、例えば子育ても介護ももっとシェアをしていくというような余地もまだまだあって、例えば保育園に保育士さんが足りないというところで、高齢の方々がそれを担っていったりという可能性ももっと追求できるところがあるので、必ずしも単純に通所介護というような、介護保険のサービスを夜まで延ばせばいいというだけではないのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ほかに退席する都合のある方はいらっしゃいますか。ないですか。なければ40分まで休憩をとります。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長　先ほど申しましたように２つに分けて質疑を行います。

　初めに、通所介護及び療養通所介護について御意見、御質問がありましたらお願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　資料３、５ページの論点、通所介護から話をさせていただきます。

　２つ○がありますけれども、まず上のほうの○でございます。先ほど堀田委員も話されていましたが、本体資料の３ページの下に、夜間帯のデイサービスの提供体制を充実したらどうかというような文言がありますけれども、現状として送迎がサービス提供時間に含まれておりませんので、既に現状でも日勤帯の職員は目いっぱい働いていて限界であるというのが実情だと思います。これ以上、延長するには職員の増員が必要になりますが、そもそも職員の確保が非常に困難であるという状況にあります。介護分野は何でできないのだ、保育所はできているのにとおっしゃる方もいるかもしれませんが、介護分野は夜勤や早出、遅出ができる方は、入所系の施設に勤務していただいており、そうしたことができない方が通所系にいらしていただいているという状況もあります。一方、保育所には24時間体制のところは少ないですから、夜勤等ができるような人でも日勤帯に勤務しているという状況もありますので、同列には比較できないと思います。

　ですから長時間の対応は通所系の施設にということだけではなくて、例えば夜間も人がいる特養や老健の入所部門を活用することも考える必要があるのではないかと思います。日勤帯の職員に、長時間労働を強いるようなことをすると今の働き方改革にも逆行することになりますので、そうしたことは行うべきではないし、良心的な通常の施設はそのようなことはないと思いますけれども、そうでないところがむしろそういう形で夜間も見ますと言いかねないと思います。

　それから、これは論点にはありませんけれども、最近、日帰り温泉施設のような超大型通所介護施設がふえてきている気がいたします。公的な介護保険サービスとしてはいかがなものかと感じておりますので、そうした超大型施設は規制や介護報酬上の抑制を図るべきだと思います。これは通所リハでも同じだと思います。

　２つ目の○でございますけれども、自立支援のために通所介護においても機能訓練の強化が必要であると思います。機能訓練指導員ですが、これはPT・OT・STのリハ専門職とそれ以外に分ける必要があると思いますが、単に分けるだけではなくて、リハ専門職が医師と連携して機能訓練を行った場合に評価をすることが考えられると思います。その上でレスパイトのみの通所介護の評価を押えて、通所介護としての自立支援に向けた取り組みを評価することが必要ではないかと思います。

　７ページの療養通所介護の論点でございますが、まず質問なのですけれども、この療養通所介護が全国で85カ所しかなくて、しかも平成24年以降、ほとんどふえていない理由は何なのでしょうか。参考資料の51ページ、53ページにもありますけれども、特定の県、神奈川、兵庫、愛媛に集中している理由を、事務局としてはどのように分析されているのかも伺いたいと思います。これは質問です。

　その上で、児童発達支援事業の併設がふえていて、その場合に定員数も多いとのことですが、これは多分現場での実態を反映させていて、こうしたところはどちらも利用者の確保が難しいと思いますので、高齢者と障害者という同じような方の、両方を現場の工夫で看る形になっていったのだろうと思います。これは改定の１つテーマになっている共生型サービスの１類型と位置づけることが適当ではないかと思いますし、定員もそうしたところが多いとのことですので、療養通所介護が９名が上限で、障害者のほうは５名以上とのことにて、例えば９＋５で14名程度とか、そのぐらいまでにふやすことはあってもいいのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○鈴木老人保健課長　療養通所介護について25年以降、増加していない理由と、特定の場所で集中している理由というお話でございますが、これは完全に分析したわけではないのですけれども、１つはふえていない理由といたしましては、いわゆる看護小規模多機能というもので、あれは通所と訪問とショートというものができて、同じような方々が入れるようになったというところも少し影響しているのではないかと思われます。それから、特定の場所で行われている理由というのも、これにつきましては私どものほうでなぜかという理由は分析し切れていないというのが現状でございます。

○鈴木委員　了解しました。看多機の影響ということですね。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　まず資料３の２ページの４つ目の○、通所介護の１カ月１人当たりの平均利用回数がかなり増えているという指摘があります。平均で約1.6倍に増加している。この平均利用回数ですが、集合住宅における通所介護と一般的な通所介護を分けたデータをお持ちかどうかというのを質問でまずお聞きしたいと思います。といいますのは、これは資料が通所リハビリの参考資料４になるのですが、37ページを見ていただきますと、通所リハと通所介護の受給者１人当たりの費用額推移というものがございます。これを見ますと平成22年までも多少、通所介護の方が通所リハより少し多いのは多いのですが、どうもこのあたりからこの差が広がっているのです。これはやはり国の施策として始まりましたサ高住が急激に増えた時期でもあり、これが一人当たりの費用額推移に反映しているのではないかと考えています。そういう意味でも通所介護の一人当たりの平均利用回数、これは集合住宅とそれ以外とで分けたデータがあればお示ししていただきたいと思います。

　それから、３ページ目の一番下、いわゆる夜間帯の提供体制についてです。これも下手にこういうもので加算をつけたときに、集合住宅等で悪い使い方をされるのも心配ですし、一方で、なかなか職員の配置なども難しいと鈴木委員もおっしゃられましたが、私も同意見でございます。

　４ページの２つ目の○ですが、これは資料で通所リハの方が通所介護よりもアウトカムはしっかりと出ているわけでございます。その中でリハビリ専門職の配置が指摘されていますが、これもただリハビリ専門職がいるというだけではなくて、先ほど鈴木委員もおっしゃった医師との連携も含めて、要するにアウトカム、維持改善ができているのかということが非常に大事であって、リハビリ専門職がいるということだけで評価をすべきではないと思います。きちんとデイケア並みに維持改善というアウトカムができていれば、通所介護でも評価すべきだと思いますが、そうでないところ、要するに論点の２つ目に「利用者の心身の機能の維持が求められるサービスであることを踏まえ」と書いてありますけれども、この維持ができていないということであれば、やはりペナルティーを受けるべきではないかと考えます。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　質問にお答えください。

○三浦振興課長　東委員よりお尋ねがございました、２ページ目のところの４つ目の○の平均利用回数が集合住宅と通常の場合とで違いがあるのか。恐縮でございますけれども、今、手元に数字がございませんで、どのような格好が可能か考えてみたいと思います。

○田中分科会長　稲葉委員、武久委員の順番でお願いします。

○稲葉委員　通所介護について３点ほど意見を申し上げたいと思います。

　まず参考資料３の41ページをご覧いただきたいと思います。論点の２つ目、通所介護については、というところですが、規模が小さいほど個別機能訓練加算の取得率が低くなる一方で、サービス提供１回当たりの単位数は高くなる傾向にあり、規模が小さい事業所に通う利用者にとっては機能訓練などの質の高いサービスを受ける割合が低いにもかかわらず、高い費用を支払う結果となっているとされています。小規模だと加算がとれず、質が高くない。だけれども、割高だというようなことが書かれております。

　規模の小さい事業所は、これら加算を取得したくてもスケールメリットが生かせない分、この加算の単位では人員基準を満たすための機能訓練指導員を手当することが難しいというのが実情であると思います。一方、こういった規模の小さい事業所であっても、地域に密着し、日常生活圏域に根差して社会的孤立感の解消やレスパイトケアなど、通所介護としての機能を十分に果たしてきている事業所も数多く存在します。利用者が少ない、言いかえると事業条件が悪く採算が取りづらい地域でも、小規模事業を行うということで地域を支えている事業所が多く存在しているということであります。ですので、単純に加算の取得率が低いのでサービスの質が高くないということではなく、取りにくいといった事情も考慮し、例えば機能訓練指導員を外付けでも可能にするとか、規模の小さい事業所でも専門職が関与しやすい仕組みをつくることが必要ではないかと考えます。これが１点目です。

　２点目、同じく参考資料３の36ページをご覧ください。36ページには主な加算の算定状況が書かれております。その中で、栄養改善加算や口腔機能向上加算を算定している事業所の割合が大変低いということが示されています。前回の介護給付費分科会において、こうした栄養や口腔の管理が非常に効果的であるという報告も受けておりますので、加算算定の何が問題なのかを調査した上で、加算をとりやすい仕組みをつくることが必要ではないかと考えております。

　続いて３点目です。参考資料４の39ページの中にある通所リハビリテーションと通所介護における日常生活自立度変化の比較についてです。

　通所リハビリテーションと通所介護、通所リハビリテーションというのは主にリハビリ目的で通っております。回復のための機能訓練をやらない通所リハビリテーションはないはずです。一方で通所介護事業者は、リハビリだけが主な目的ではなく、サービス時間全体における回復のための機能訓練に対するウエートの置き方というのは、事業所によっても、また、一人一人の利用者に対してもかなり差は出てくるはずです。ほぼ寝たきりの方であったり、重度の認知症の方であったり、機能訓練が限られるような方に対してもサービスを行っています。したがって、この比較ではかなり差がありますけれども、日常生活自立度改善に向けた取り組みを積極的に行っている通所介護事業所のデータというものがあるならば、ここまで差はないのではないかと思います。改善効果の高い通所介護事業所に対しては、介護報酬がどのようにあらわれているかわかりませんが、改善の効果が高いサービスであるというならば評価はされていいのではないかと感じております。

　以上、３点でした。

○田中分科会長　分析的に述べていただきまして、ありがとうございました。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員　ありがたいことにというか何とも言えないのですけれども、病院でやっているリハビリテーションはどうも利用者にとっては評価されているようで、デイケアのほうに行くと我々のところでもそうですけれども、回リハの１は160平米あって、いろいろな機械が全部そろっていて、見るからに立派なリハビリテーション施設だなという感覚を利用者がお持ちです。デイケアになるとまた別の場所になって、道具も貧弱になって、スペースも１人３平米ということになって、大体20人ぐらいですから小ぢんまりしている。いいところから少し狭い、悪いところへ行くような雰囲気というのが微妙な感じでしょうかね。やはり自分はもっとどんどんよくなりたいんだ、よくなるんだというモチベーションを持ちながら、リハビリテーションに通っていらっしゃると思うので、私は例えば160平米あるリハビリテーションの部屋で、キャパシティーに余裕があれば、リハビリだけはそこでしてもいい。あとはデイケアのデイルームで食事したりいろいろするのはいいけれども、リハビリは今までのところでいいですよというふうに言ってあげると、スムーズに通所リハビリテーションの介護保険のリハビリに行きやすいのではないかと思いますけれども、この通所介護のいわゆる機能訓練と、通所リハビリのリハビリテーションとの定義の差は前から言われていますけれども、最近ではデイサービスでもPT・OTを常駐させているところもありますが、やはり機械化とか非常に集中的なリハビリをするとかいうことで、患者さんのモチベーションを高めるような方向、一生懸命やるぞということ、介護保険になるとなかなかよくならないで、現状維持がせいぜいだということになっても困りますね。だからそのようなことにならないように、それから、ここは介護保険の場ですけれども、医療保険のほうでも2016年にはリハビリテーションの包括というか、地域包括ケア病棟ではリハビリテーション２単位に包括されたというので、だんだんにリハビリテーションは医療のほうでも包括化されたり、また、アウトカム評価となってきていますから、この辺のところは医療と介護と双方集まって話し合いもしましたけれども、このあたりはもう少し話していただいて、いわゆる回リハのリハビリテーションルームもデイケアで使ってもいいとされると、もっと保険上の移行はスムーズになるかなという感じはいたしております。

　以上です。

○田中分科会長　貴重な御指摘ありがとうございました。

　佐藤委員、どうぞ。

○佐藤委員　通所介護について１点、意見を申し上げます。

　中医協と介護給付費分科会との意見交換会の中で、要介護者の歯、口腔の問題に関しまして、通所介護について発言もございました。本日の参考資料３の５ページにございますように、通所介護では利用者のみならず、家族の身体的負担や精神的負担の軽減を図るということが記載されております。このような観点から言えば、通所介護を利用している環境において歯、口腔の支援ができるということは、食べる、話すといった生活を支える支援につながると考えています。

　以上です。

○田中分科会長　齋藤委員、お願いします。

○齋藤（訓）委員　通所介護につきましては、参考資料35ページの資料を見ますと、リハビリ職を配置して通所リハに近いサービスを提供しているところや、あるいはリハビリ職を配置しているだけというところもあるように推察されます。といいますのも、35ページの参考資料の図でいきますと、リハビリ職を配置している事業所でも障害高齢者の日常生活自立度の変化が不明であったり、悪化をたどったりということもございますので、何をもって専門職配置の効果と見るのかというのはあるかと思います。

　ただ、通所介護と通所リハの役割分担は明確化すべきというのは、これまで介護保険部会でも議論がありましたので、通所介護でリハビリ専門職を配置してしっかりとサービスを提供しているというところを排除するということではなくて、例えば機能訓練の体制あるいは重度化対応をしているところには加算という形で評価をして、少し事業所を振り分けていくという方向のほうがいいのではないかと思っています。

　また、通所介護の役割としては、やはりレスパイト、お預かりという要素も重要ですけれども、介護保険のサービスである以上は、生活機能の改善あるいは維持という目的のもとでサービスが提供されるべきだと思いますので、そこのサービス計画や実施状況については、報酬上である程度のめり張りをつけていくという方向も大事なのではないかと思っています。

　療養通所介護につきましては、なかなか箇所数がふえないということの理由の１つとして、看多機が平成24年に創設されて、そちらに移行している事業所もあるのではないかと推察しています。

　事業所の中には小児の障害のサービスをあわせてやっているところもかなりありますし、今の共生型の理念に沿っていけば、この療養通所介護は共生型サービスのほうに位置づけていくという鈴木委員の発言については、私自身もそう考える一人でございます。

　以上です。

○田中分科会長　井上委員、どうぞ。

○井上委員　改めて、参考資料22ページのグラフを見ると、今後介護給付費がどのように伸びていくのか危機感を持たざるを得ません。そういう中で資源には限りがありますので、簡素化、効率化についても考えていかなくてはならないと思いました。

　きょうの資料の中で前回改定内容についても触れられていますが、１つのポイントは事業所の規模をどのように考えるかということです。前回、事業所の規模によって効率化を図るという対応がなされているわけですけれども、このような考え方を次回改定でも取り入れていく必要があるのではないかと思います。

　それと御意見が既にありましたけれども、通所介護の目的は自立支援とか重度化防止に重きを置くべきです。レスパイトの要素というのも私も経験がありますので非常にすばらしい点ではありますが、やはり本来の目的をしっかりと評価していくということが重要だと思います。ですから一律に同じような評価でいいのかどうかということは、１つ論点としてあるのかなと思います。

　それに関連して、参考資料の35ページあたりで個別機能訓練加算の効果の検証が掲載されていますが、事業所の規模別で見た際の当該加算の効果について資料を提供いただければと思います。あるいは参考資料１の８ページで、前回の改定事項で小規模多機能のサテライト型事業所への移行、通所介護のサテライト事業所への移行がなされたわけですが、これらの効果についても、何らかの資料をお示しをいただきたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　データの可能性についてはいかがですか。

○三浦振興課長　どのようなことが可能か、検討して御用意したいと思います。

○田中分科会長　大西委員、お待たせしました。

○大西委員　まず通所介護でございますけれども、本市の状況を見ましても、通所介護のサービス供給量というのは、利用者数が全体で30％を占めておりますし、給付費におきましても全体の23％をこの通所介護が占めておるという状況でございまして、これをどのように持っていくかというのが介護保険全体、財政全体の行方をかなり左右するということでございまして、基本的には本来あるべき自立支援、重度化防止といった目的に沿った形で、そのサービスがきちんと提供されるように報酬改定をきちんとやっていくというのは非常に大事なことだなと思います。

　ただ、その場合にサービスの充実を図ろうとして、仕事と介護の両立の観点から出ておりますけれども、介護時間の延長とかそういうものをやろうとしても、問題は人手不足というのは、本当に我々地方都市にとっても深刻なのです。保育所で結構出ておりますけれども、本市でも待機児童が昨年300人以上出て、全国９位という非常に悪い状況だったのですが、今年100人ぐらい減らして２００人ほどにしたのですけれども、それでもどうしても保育士が確保できないというのが最後のネックになって、なかなかゼロにならないという状況でございます。それ以上の介護職員のなり手不足、人手不足というのは結構あるわけでございまして、先ほど堀田委員からもお話が出ましたけれども、いろいろなやり方を工夫することによってサービスを考えていかなければいけない。単に時間延長してやろうとしても、人材確保という面で先ほど御意見が出ていましたが、かなり難しいものがあるのではないかと思っております。

　もう一つは、先ほどから御意見が出ていますけれども、通所リハビリテーションとの差をもう少しきちんとつけていくべき、後の論点になろうかと思いますが、医療と介護との境目というのも、もう一度見直すべきというのをあわせまして、通所リハビリテーションと通常の通所介護との差異をきちんとつけていくべきだと思っております。

　現場を見ておりましても、本市におきましても通所リハビーテーションも実際、途中の時間はレクリエーションとかを取り入れながら、通常の通所介護と余り変わらないような形態の部分も見られるような運用もあるようでございますので、そのような場合に、より通所リハビリテーションということであれば、通常の通所介護よりも専門性を発揮していただくようにということで、それを誘導するような役割分担がはっきりとわかるような報酬体系、時間区分とかその辺の基準を変えることになろうかと思いますけれども、そういう方向でぜひとも検討していただきたいと思っております。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　小林委員、どうぞ。

○小林委員　通所介護については既に皆さんから御意見が出ておりましたが、利用者の社会的孤立感の解消やその家族の身体的、精神的負担の軽減を図るといった機能は十分理解しますが、介護保険制度の持続可能性や要介護者の自立の促進という観点を考えあわせれば、利用者の自立支援、重度化防止に向けた機能訓練などを行う事業者に評価を重点化していく必要があると考えます。

　また、現状では延長加算がほとんど利用されていない中で、延長加算のあり方については、まずはどういった理由で延長がなされていないのか夜間の利用ニーズはどの程度あるのかを慎重に見極めた上で検討していくべきだと思います。

　さらに通所リハビリテーションとの役割分担、これも御意見が既に出ておりましたが、そもそも介護保険自体で相当数のサービス類型があり、介護保険部会でもそうした点に関する分かりづらさが指摘されておりますので、何らかの形ですみ分けができるよう、報酬算定要件の見直しなどの検討を進めていくべきだと思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　齊藤委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　最初の論点の中に仕事と介護の両立でありますとか、ダブルケアの問題が出ているわけで、今後考えると非常に大事な問題だと思いますが、ほかでいろいろ議論されておりますものが添付されて、42ページ、43ページに保育所との関連で横並びでどうも通所のほうは時間的に不適切ではないかという意味合いのことが出ているわけでありますけれども、私はそもそも保育所は基本的に毎日利用だと思いますが、通所介護は毎日ではなくて、現実的にも重度であっても週２～３回となっております。そうすると利用しない日のダブルケアの問題、それから、仕事と介護の両立の問題というのは必ず残るわけでありますから、これは整理をして、事務局としては保育の問題とは少し質が違うということの整理が必要ではないかと思っております。

　基本的にそういうことの違いをはっきりさせないまま、例えば43ページで時間的に問題があるので、自費でヘルパーを２時間追加して頼まなければいけないという資料の設定になっていますね。この理屈でいくと、利用しない日は８時間以上ヘルパーを自費で頼まなければいけないということになるだろう。しかし、現実的にそういうことなのかどうかということも含めて、この辺の整理をしていかないと、何か同じ土俵で議論していることの違和感を感じますので、その点は指摘させていただきたいと思います。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　先ほどから伺っておりまして、よいサービスを提供するということと、それとセットで介護者がサービスを利用することの理由が、レスパイトが一番であるということを問題にするような感じに受け取れるのは、非常に納得がいきません。レスパイトなしに家族は介護していけないです。どうして利用目的がレスパイトであってはいけないのでしょうか。まるでそうであるかのように聞こえます。

　介護家族はレスパイトに出せば、それで安穏としていられるわけではありません。その間もどうしているか、電話が来やしないかということでいつもびくびくしています。それで心理的にも本当はやさしくしてあげたいし、でもなかなかできない。そういう自分に嫌悪感を持ったりする人が８割もいるというデータもあります。ぜひいいサービスを提供するということと、そこに至る理由がレスパイトであるということをセットで論じるようなことというのは、ぜひやめていただきたいと介護者としては切に思います。よろしくお願いいたします。

　具体的なことについて教えていただきたいのですけれども、まず第一に現状と課題のところで、２枚目の３番目の○のところに通所介護の費用額の鈍化がある。しかもそれが1,000億円増加から400億円増加で600億円の増加が少なくなっているということがデータであるのですが、これは何かの事情がなければこんなことは突然起こらないのではないかと思うのですけれども、どういった要因が考えられるのか。今のところの考えでも結構ですし、先に行ってでも結構ですけれども、もし何かデータのようなものがあればお示しいただければと思います。こういう影で私どもは利用者でありますとか家族に何か影響が出ているのではないかということを懸念するものです。ぜひお願いいたします。

　それから、やはり通所介護の工程表の財制審の質の高いサービスの提供がほとんどされていない場合ときには、減算すべきではないかという指摘があったということですけれども、財制審の資料を見ますと、個別機能訓練加算というものの取得率と、質の高いサービスが提供されているかいないかということが論じられているような気がいたします。

　参考資料の36ページを見ますと、個別機能訓練加算を算定している事業者というのは２割または３割で、決して多くはないと思います。推測ですけれども、身体機能上のあれが多くて、例えば認知症デイでは日数が減ってしまうから、通常のデイを利用して認知症を何とか乗り越えていきたいと考えている人が、それぞれのデイサービスを利用するとすれば、恐らく小規模で認知症を丁寧に見てくれる事業所が推測されますけれども、そのような事業所というのは恐らく個別機能訓練加算をとれていないと思うのです。そうしますと、そういう事業所というのは認知症を一生懸命見ていても、ひょっとしたら質の高いサービスが提供されていないということで減算の対象になってしまうのではないかと危惧されます。

　財制審のほうは、質の高いサービスをそろえることから考えていくのもやむを得ないのかもしれないですけれども、ではそもそも質の高いサービスというのは何なのかとか、あるいは自立支援とは何なのかとか、重度化防止とは何なのかということを、あれは財制審の考えだということであるとすれば、厚生労働省あるいは給付費分科会といいますか、そこで質の高いサービスというのは一体何なのかということをきちんと議論して、それに向かっていくことを確認し合う必要があるのではないかと思いますけれども、現時点での厚生労働省のお考えを、多分財制審のこれを出してきたということは、こういうことを議論するに値すると思って出してこられたと思いますので、それについてのお考えを示していただければありがたいと思います。

　ちょっとずれるかもしれないですけれども、総合事業が始まりまして、要支援の人の通所介護あるいは訪問介護は総合事業に移ったわけですが、その中には認知症の人が少なからず含まれていると考えられます。そうしますと、そのことの議論はこの給付費分科会で行われるのかどうか。行われるとすれば、いつ行われるのか。行われるにしても、行われないにしても、では総合事業で利用している人たちがどのような認知症の自立度であるのかとか、どのような状況にあるかという把握というのはどのようにされていくのかということについて、教えていただければと思います。

　以上です。

○田中分科会長　質問が３点ございましたので、お答えください。

○三浦振興課長　まず１点目、26年から27年にかけての費用額の伸びの鈍化についてのお尋ねであったかと思います。資料の２ページ、上から３つ目の○についてでございますけれども、これも推測を申し上げて議論を混乱させては申しわけないので、今、手元にはないという答えをさせていただければと思います。

　２点目、財制審での資料と厚労省としての質あるいは自立といったような考え方についての見識についてのお尋ねがありました。まず質に関して申し上げますれば、資料でも私ども現状と課題でまず最初に、この仕組み、このサービスはどういう目的で提供されているかというふうに法律ないしは省令などで、これまでの議論を積み重ねた上で定義されているというお話をさせていただいているかと思います。今回の資料で申し上げれば、この通所介護は資料３の最初の○、このサービス自体は３つの目的を持っていますと先ほど申し上げました。社会的孤立感の解消あるいは心身の機能の維持、並びに利用者の家族のレスパイトケアだと申し上げたところであります。この趣旨にのっとっているかどうかということが、まずは質に関する議論の第一義的なお話ではないかと考えるところであります。

　また、自立支援ないしは改善について、どのような考え、あるいは見識かというお尋ねでございますけれども、基本的にこの点に関しましても、これまで部会もありますし、分科会でも議論を積み重ねてきているのではないかと理解をしておりますし、ICFのような活動と参加といったものを原則としながら考えるべきではないかと私個人は思っております。

　最後、総合事業と認知症という関係性について、今朝の午前中に別の会議でございますけれども、介護保険部会という会議がございまして、そちらでも総合事業の検証のあり方についてお尋ねがありました。これは会議が違いますので改めて御紹介を申し上げますと、介護保険部会の中での制度改正の議論、今回の制度改正の議論、これに向かった議論の中で、昨年の９月30日に私どものほうで総合事業に関する実施状況について資料を提出いたしております。これはこの場でも何度かお話をさせていただいているかと思いますが、平成27年４月に総合事業を開始した78の自治体の実施状況、それから、それに続きまして平成28年４月時点で総合事業を開始している514の自治体についての実施状況を追加で昨年末に調査しておりまして、それについては厚労省のホームページでも公開させていただいているところでございます。

　いずれにせよ、残りの３分の２の約1,000の自治体がこの４月からスタートしているという中で、総合事業の検証あるいは評価の仕方については、今、私どものほうでもこれまでの先行する２つの調査の中でよかった点、悪かった点、あるいは自治体の負担に関する苦言等も頂戴いたしておりますので、どのような方法が可能かどうか考えながら、また、部会のほうとも御相談をしてまいりたいと思います。

○田中分科会長　瀬戸委員、お願いします。

○瀬戸委員　幾つか意見と、途中で１つ質問をさせていただきたいと思います。

　論点にもありますし、今、議論にもなっていましたが、通所介護は機能訓練と社会的孤立感の解消と家族の負担軽減というものが大きな役割です。しかし一方でさまざまな主体が参入することで、この基本方針に沿ったサービス提供がされていないところも増えていることを着目していかなければいけないかなと思っています。

　これも議論がありましたけれども、参考資料41ページの財制審の指摘ですが、まさにそこを指摘したのではないかと思っています。非常に短時間で提供しているサービスもあって、食事、入浴といった基本的なサービスが提供されず、機能訓練加算の算定にも積極的ではないといった実態が少なからずあると思っています。

　一方で、規模にかかわらず、機能訓練加算を懸命に行っている事業所は一層の評価の充実を図っていくべきだと思います。参考資料の35ページにありますように、専門職種の配置で障害自立度の改善維持が６割というものが示されていますので、確かに専門職の配置というのは非常に重要な視点だと思います。が、ただ、人手不足ということも含めますと、ただ単に専門職を置いたかどうかではなくて、例えば機能訓練加算に上乗せ加算として、法人内の経営する他の介護サービス事業者や、病院等に従事するOT・PT・STなどが通所介護事業所の機能訓練指導員に対して直接訓練の指導をする体制を整えた場合の評価というような加算も考えていいのではないかと思います。そうすることで、より機能訓練が充実して活動や参加にも大きな影響がでてくると思います。

　また、現行の機能訓練加算の要件の見直し、例えば加算（Ｉ）だと常勤専従という要件がありますけれども、その要件から常勤規定を外すような緩和をすることで算定事業所がふえて算定が進むのではないかと考えています。

　それから、直接機能訓練ばかりではないのですが、実は介護保険の配置基準の定義の中に、診療報酬で言われている専任という考え方がないので、それはそろそろ考えてもいいのではないかと思っています。現状としては常勤とか専従といった考えだけで、その縛りだけだと必要なときに必要な事業所に効果的に人員を配置することができないので、同一建物の他の事業の専門職がかかわれるような形をとることができる専任の考え方の導入が必要ではないかと思います。

　また、これも直接的に関係ないですけれども、行政文書の簡素化ですとか、効率化が今、盛んに言われていますが、加算をとればとるほど書類が非常に増えていくという現状がありますので、こうした書類の簡素化や効率化、書式だけではなくシステムそのものを国が提供することを検討していただいたり、都道府県や市町村レベルで国基準以上の書類を求めることがないような指導もしていただければと思っています。

　質問でございますけれども、参考資料の12ページに24年度改定で機能訓練指導員を120分配置した場合に評価する加算は、基本報酬に組み入れたとございます。ただ、一方でこれも度重なる報酬改定で基本報酬が下げられており、当時は27単位だったこの単位が今も基本報酬に含まれているのかということをお伺いしたいと思います。何単位ぐらいこれに含まれているのかということをお示ししていただければと思います。我々としては、実はこれは基本報酬に組み入れられるのではなくて、体制加算が実施加算になっただけではないかと認識していたのですが、改めて基本に含まれたというので単位数を教えていただければと思います。

　もう少し意見を述べさせていただきますが、通所リハビリテーションとの機能分化についてですけれども、介護保険部会の意見書でも時間区分の整理が一案として挙げられています。ここは、リハビリテーションの基本に立ち返れば、例えば３時間未満とか３時間～５時間が通所リハで、一方で通所介護は先ほどのレスパイトのこともありますので、５～７時間以上を通所介護とするような思い切った機能分化も考えていいのではないかと思っております。

　参考資料の46ページに規制改革の関係で、いわゆる混合介護について意見が出されていますが、現在でもさまざまな中で通所介護と介護保険外サービスを組み合わせたりすることが可能になっていますし、自動車運送法の関係において、送迎に関連する内容も、かなり整理がされてきています。これ以上そこを見直すと、混乱させるばかりだけでなく、混合介護について余り市場原理に近づけていくと、一層、給付費の増加を招くことになりかねないので慎重な検討が必要だと思っています。

　あと２つでございますが、療養通所介護の加算で個別送迎体制加算ですとか、入浴体制加算というものがありますけれども、通所介護のほうでも重度者が非常にふえていますので、同じような加算を通所介護でも考えてもいいのではないかと思っております。

　最後でございますが、前回創設された認知症加算でございますけれども、算定要件で認知症の自立度がIII以上という要件があるのですが、これが非常に厳しくて、せめてIIａからを算定対象とするよう加算要件の見直しを考えていただけないかと思っています。IIａの方は状態自体も安定していませんし、BPSDも非常に強く出ていますので、認知症を支えていくということであればIIIというのは非常に厳しい条件だと思いますので、II以上を算定要件に変更すべきではないかと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　報酬に関する質問にお答えください。

○三浦振興課長　お尋ねは、参考資料の12ページの下の機能訓練加算の部分を基本方針に取り込んだということに関して、今のこの考え方について変化はないかという点と、このミシン目というのは今の算定上は何点ぐらいかという、この２点だったかと思います。

　まず前者につきましては、24年の改定で中にビルトインをされて、それが27年も持ち運ばれているということでございます。また、その当時の点数を今に評価すると何点かというお尋ねは非常に難しゅうございまして、一度改定を経ておりますので、現時点での評価というのは切り出すことは難しいかなと思いますので、御理解いただければと思います。

○田中分科会長　鷲見委員、どうぞ。

○鷲見委員　先ほど仕事と介護の両立という意味で、齊藤秀樹委員からお話になった御意見に私は全く同じ考えを持っております。同じラインで一緒に考えるということには違和感があると思いますし、無理があると思います。

　通所介護についてでございますが、通常リハビリテーションと、通常介護の機能の分化をしていくという、このお話については当然、目的をきちんと明確にすることは重要なことだと思うのですが、今回の資料でリハの資料の39ページに、通所リハビリテーションと通所介護における日常自立度変化の比較というものがございます。この中で日常自立度の変化を見ているわけですから、当然、リハのほうをきちんとなさればそこに成果が出るというのは結果とするとある意味、当然かなと思いますが、要は対象者像が違うので、そこは出てくるかと思うのですが、一方、悪化しているグループがどこのグループにもいらっしゃるのです。こういう方々をこのままずっと使い続けるということではないようにするためには、例えば通所介護を使っている人でも生活の自立度の変化が期待できる人であれば、これをリハビリテーションのほうに移行していただくなり、行ったり来たりということがマネジメントの中では必要になってくるのだと思います。

　しかしながら、実際に医療系のサービスを位置づけるときには、必ず医師の指示が必要になるのです。これは指示書でなくても口頭指示でもいいのですが、ですからここで一旦評価というものが必要になってきて、先生方からこの方は改善の余地があるから、ちゃんとどなたか、専門職でもいいのですけれども、必要だということが家族、我々に伝わることが必要だと考えております。また、その上で例えば悪化するというのがリハのほうにも出てきているわけでして、この方々に対しても本来のこの方々の自立ってどういうことなのかという、やはりその人に合った自立ということを検討していくという中身が必要なのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　伊藤委員、石田委員、お願いいたします。

○伊藤委員　デイサービスは高齢者の日常生活を継続できるようにするという意味で、大変重要な役割を果たしていると思っています。それが介護保険のサービスに位置づけられていることによって、全国で利用できることになっている。これは本当にありがたいと思っています。地域社会の構成員が減ってきている地域がふえている中で、社会的孤立感の解消とか、心身機能の維持というような役割は、とにかく維持してもらいたい、守っていきたいと思っています。

　過剰なサービスについて意見がありますけれども、こういう機能を持つ場がなくなることが一番困ると思っています。このお陰で在宅介護期間が延ばせていると思いますので、もしこれがなくなると本当に仕事と介護の両立が難しくなってしまいますので、今、延長するための加算のあり方ということが論点に挙がっていますけれども、一番最初、これは堀田委員だったと思いますけれども、介護を利用する家族の側も、介護労働者の側も両方ですが、長時間労働前提といった考え方自体に問題があると思っています。ですので、まずはなくならないようにということを考えてもらいたい。

　あと、通所リハとの関係ですけれども、これは機能をすぱっときれいに分けるということが、地域によっては事業所の選択肢が限られているところもあり難しい。したがって今、デイサービスの側で質の高い機能訓練を行っているようなところを加算などの形で報酬上評価し、それぞれ事業所を残していくことが重要だと思います。先ほどの長時間労働の話にも関連して、人員の確保ができないために加算が算定されていないということがデータで出ているわけですが、ではそれでもそのニーズに応えようというときに、すぐ人員基準の引き下げという話が出て来やしないかということを非常に心配しています。また、こんなことをやると余計、人が集まらないどころか離職が増加しますので、それを前提に考えていきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　どうぞ。

○石田委員　まず通所介護の論点の一番最初に書いてあります利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持ということと、利用者の家族の身体的、精神的負担の軽減という２つの機能というのは非常に重要だと思っております。介護保険制度が創設された際の目的として２つの両輪であると思っております。どちらが先云々ではなしに、両方ともなくてはいけないという前提に立ちますと、今回これを取り上げていただいたような夜間帯を含む延長保育ならぬ延長介護というような考え方の仕組みというのは、家族してみれば大変ありがたいということにはなろうかと思います。ですけれども、いろいろな委員の方々から出ているように、そうなるときに職員が不足しているという絶対的な状況をどうするか。それについては今の意見にもありましたけれども、多様な人材をいろいろな形で組み込みながら、この通所介護の対応を仕組みとして基本から考え直していくという視点が重要なのではないかと思います。もちろん専門職が潤沢に確保できればいいのですが、今やそれは望めないというような絶対的な状況でもありますので、それをカバーするような仕組み、多様な人材の組み合わせといいますか、そういったシステムづくりがとても大事だというところで、その観点から進めていかない限り、これは非常に難しいのではないかと考えております。これは私の意見です。

　もう一つ、通所リハのところなのですけれども、前に訪問リハのところでも申し上げた覚えがあるのですが、論点の下から２つ目のところの社会参加の促進というところで、現状・課題の５ページの一番最後に社会参加支援加算というものがあります。このときに、これがまだ全体の１割ぐらいしか進んでいなくてということで、利用できない理由の中に「利用者が通所リハビリテーションの維持希望が多い」という内容が挙げられています。約７割の方がこれに答えているわけですが、社会参加ということの言葉の意味について、非常に捉え方が曖昧になっているのではないかと思います。ICFの基本的な考え方でいきますと、利用者が御自身の意欲を持って通所リハビリテーションを継続したいと思い、それを実践すべくリハに参加されること自体が社会参加以外の何物でもないと思っておりますので、この社会参加ということの言葉の使い方とか、概念の規定というようなことをもう少し詰めたほうがいいのではないかと思います。現在の状況ですと、ひょっとしたら機能回復支援加算のような解釈がされているという印象を私が個人的に持っておりますので、ここの点についてはぜひ御検討いただきたいなと思っております。

　以上です。

○田中分科会長　石田委員がフライングで通所リハに入ってしまったので、ほかの方も通所リハについて、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、通所リハビリの話をさせていただきます。

　論点の７ページ、６つ○がありますので、それに沿って話をさせていただきます。

　最初の○でございますけれども、リハ専門職の配置の促進とあります。リハビリ専門職の配置の充実はよいと思いますし、その次の短時間サービスの充実、１～２時間のことだと思いますけれども、それも軽度者が多い医療保険の外来のリハビリから移行を考えればよろしいと思いますが、実際の通所リハの利用者の中には長時間のサービスが必要な中重度の方も多いので、その受け皿としての役割も考える必要があると思います。時間によって通所リハから通所介護というのは、なかなか実際には難しいのではないかと思います。

　さらに８時間以上の長時間のサービスについては、通所介護で述べたことと同じ問題があると思います。これはやはり第２のお泊りデイのような形にしてはいけないと思います。超大型施設の問題も同じでございます。

　２つ目の○でございます。訪問リハビリテーションと同様に入院中に通所リハの職員が訪問したり、ケアマネがリハ導入の要否をかかりつけ医に相談する目安をつくることはよろしいと思います。

　３つ目の○でありますけれども、外来リハから通所リハに移れる人に移っていただくことはいいと思いますので、そのためには１～２時間の短時間通所リハの場合、さらに要件を緩和して医療保険に合わせると有効ではないかと考えます。

　４つ目の○で、医師の関与についてでございます。これも医師の関与のさらなる促進は必要だと思いますが、資料にもありましたように医師の負担が重いというデータも出ておりますので、その負担を軽減するためにはICTの活用も考えられると思います。

　５つ目の○でございます。通所リハの質の向上のためには、まだ普及しておりませんけれども、生活行為向上リハ実施加算や社会参加支援加算の継続が必要であると思います。特に社会参加の促進のためには訪問リハのときと同様に、その対象として予防通所リハと予防通所介護だけでなく、就労、移行支援などの就労も含める必要があると思います。

　６つ目の○でございますけれども、これも訪問リハのときと同様でありますが、計画書の共通化が必要であると思います。前回も既存の地域連携パスを介護までつないだらどうかという話をしたのですが、その問題点としては地域ごとに多様性があることがあります。せっかくの既存資源で現在も広く活用されておりますので、それを介護分野においても活用するためには共通の指標をつくる必要があると思います。

　最後に、VISITと呼ばれるデータ収集事業を推進するためには、データを提供すればきちんとフィードバックされて、現場の自らのサービスの質の向上につながる仕組みをつくる必要があると思います。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　本多委員、東委員、武久委員、お願いします。

○本多委員　通所介護と通所リハビリテーションは、利用者の年齢構成や要介護度に大きな差は見られず、また、利用時間についても両者とも長時間の区分の利用が多くなっており、サービスの役割分担が非常に曖昧になっている感じがします。

　利用者の視点や、適正利用の観点から、早期にリハビリを行うことで機能回復が見込まれるという利用者については通所リハを行い、機能維持の段階になったら、通所介護に移行できるようにする等、通所介護と通所リハの役割分担を明確にした上で人員や施設基準等整理していく必要があると思います。

　それから、先ほど田部井委員から御意見があり、お叱りを受けるかもしれませんが、介護保険料を負担している側からあえて言わせていただくと、自立支援や重度化予防など、質の高いサービスを提供しているところは評価すべきであって、実施していない場合は減算していく方向も考えるべきだと思っています。

　そもそも介護給付費分科会で議論していく中で重要な点は、現在約10兆7,000億円の費用が2025年には20兆円を超える見込みにあるわけです。このまま何もしなければ20兆円に達してしまう中で、介護保険料も一人当たりの負担が5,500円から１万1,000円になる見込みです。若年者の負担は介護だけではなく、高齢者医療、年金等もありますので、将来に渡り本当に負担していけるのかどうか。今ある財源の中でメリハリをつけることを考えていかないと、本当に介護保険制度の持続可能性というものが維持できないと思います。

　私の親も介護サービスを受けており、必要性は十分わかっておりますが、介護サービスを持続させていくためには、メリハリをつけた報酬体系にしていかないといけないと思います。そういった観点で先ほど多くの委員が、評価のことを述べられたのではないかと思います。

　通所リハの関係ですが、参考資料４の25ページの、どの要介護度区分においても６～８時間の利用割合が最大であるという状況、一方で、29ページや30ページの、ADLの向上の平均値を利用時間別に見ても有意な差はないという状況を見ると、本当に機能回復を図るための適切なサービス提供ができているのかが懸念されます。そういった観点からも、漫然となっているサービスについては減算していくような方向も考えるべきではないかと思います。

　また、30年度から維持期リハビリについて医療から介護に移管されることが予定されています。これに関して、参考資料４の51ページに、医療機関や診療所が通所リハビリを行えない理由が出ており、人員や場所、送迎体制を整えることが困難だと出ております。人員や施設要件の緩和については、サービスの質の低下につながらないように留意し考えていく必要があると思います。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　私からは３点、御指摘と質問がございます。

　まず先ほど田部井委員からレスパイトのお話がありましたが、私はレスパイトを否定するものではありません。むしろ通所リハにおいてもレスパイトというのは大変大きな意味を持っております。

　むしろ私が通所介護で指摘したかったのは、今、本多委員からもご意見がありまし、財制審の資料にもありましたが、集合住宅においてはレスパイトという意味が全くないということです。そういうところで不必要なサービスが多く行われ、それが介護保険財政を圧迫しているとすれば、これは大問題だと思います。そういうところにきちんとメスを入れていくべきだということを申し上げたい。その上で、先ほど通所介護と通所リハのすみ分けということで、例えばリハビリは通所リハ、レスパイトは通所介護というお話もありました。しかし、別々に利用しなくてはいけないということになると、例えば午前中にリハビリのために通所リハを利用し、午後からはレスパイトのために通所介護に行くということが生じます。そのような馬鹿げた利用を押しつけるべきではありません。先ほど鈴木委員もおっしゃいましたけれども、ある程度重度の方はリハビリも必要で、同時にレスパイトも必要という方があるわけですので、機能分化というものを履き違えたような考え方はぜひやめていただきたい。通所リハでも長い通所リハはだめだという考え方はやめていただきたい。そういう方々の場合、リハビリをやりながらレスパイトもやって在宅生活が継続していることを強く主張したいと思います。

　２番目ですが、参考資料４の42ページに２週間以内にやった方が早くよくなるというデータが出ておりました。これは訪問リハでも同じ数字が出ていました。武久委員からも前回要介護認定のお話がありましたが、この42ページのデータで要介護認定を受けている方と、まだ受けていない方、全然条件が違うと思うのです。要介護認定を受けていれば、退院後すぐに利用が受けられるはずなので、ぜひこの資料で要介護認定を受けている方と受けていない方を分けて、資料をまたお出しいただければと思います。これは質問ではなくて意見にしておきます。

　最後ですが、通所リハからよくなったら通所介護に卒業という考え方はいいと思います。それは前回の改定で行われたわけでございますが、逆に通所介護を利用している方で、漫然と利用していて例えば要介護度が悪くなる。そういう方もきちんと評価をして、悪くならないように訪問リハなり通所リハなりに行くということが、今はインセンティブが全くありません。ですから通所介護と訪問介護等を利用している方は、リハビリ専門職のいるようなところ、例えば訪問リハとか老健施設のショートとか通所リハ、そういうところで半年に１回とか、定期的に評価を義務づけて、それでもし悪化するようならば、すぐにその悪化を食いとめるようなサービスに移行するというようなインセンティブをぜひ考えるべきだと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員　通所介護の資料の35ページを見ましたけれども、結局、個別機能訓練もし、PT・OT・STもいてもよくなるのは9.7％。一方で通所リハビリの資料を見ていただきますと、29ページでもそのあたりにずっとありますが、最終的に39ページが疾患別ですが、通所リハのほうが通所介護よりはるかによくなっている。この結果の資料を見たら、要介護者が見るとみんな通所リハに行きたいです。要するによくなるのだったら。どうしてこうなっているのでしょうか。

　これはどのように考えていったらいいのかということですけれども、どうも介護保険になると、要介護認定のときにも言いましたが、要介護認定がよくなると嫌がるとか、不思議なことになっているのですけれども、私は現状維持というのは十分立派な評価だと思います。年齢がいくに従ってだんだん悪くなっていく。その中でも通所リハの30％近い有効率というのは、これは無視できないのではないですか。ではどうしてPT・OTがいる通所リハビリがずっとよくなって、通所介護の個別機能訓練加算もとってPT・OT・STもいるところより３倍も効果があるという、ここは質問ですけれども、どこに何があるのでしょうか。私もよくわからないので鈴木課長に聞いてもどうかと思うのですが、これがもし新聞にぼんと出たら、みんな通所リハビリに行きたいとなったらどうするのですか。これはやはり誰でもよくなりたいからですね。ここの差というのは無視できないと思うのです。

　それから、リハビリの有効期限も包括になれば有効期限もなくなるわけですから、いつまででないとリハビリできないとかいう、いわゆる診療報酬のリハビリなんかの考え方もだんだんなくなって、よくなる可能性があれば有効期限関係なくどんどんリハビリしてよくなっていただいて、要介護状態が軽くなっていって、介護保険のサービスを受けなくても済むようになるというのは理想ですけれども、鈴木課長、何かこの差はわかりますか。

○鈴木老人保健課長　非常に難しい質問だと思いますが、１つは多分、これらの両施設に通われている人たちのベースライン、状態像が若干変わっている可能性はあるのではないかと思います。通リハに通っている方は、もともと外来から来ている方もいらっしゃると思いますけれども、ある程度評価されて、いわゆる改善の度合い、改善の可能性があるような方々が割と来られているというようなことも推測されますが、ただ、これにつきましてはどちらかといいますと、こういったところでも実態をよく知っている先生方のほうがよく知っているかもしれません。私のほうでは何とも理由はわかりません。済みません。

○田中分科会長　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　通所リハの利用期間が長期にわたっていて、目標を達成する方もいれば、そうでない方もいるということで、なかなか目標達成でないところはサービスの中身を少し検証していく必要があると思っております。

24ページの参考資料のほうで、長期目標達成後のサービスの後の予定で、継続で利用するというのが断トツで出ております。介護保険でのリハビリというのは、今ある機能がこれ以上落ちないということも大変重要だと思います。ですが、目標を達成した後もこのまま使い続けるということは、先ほど石田委員から、これも社会参加ではないかという解釈もありましたが、もう少し違う意味での社会参加という観点もあるのではないかと思っております。例えば、地域の集まりの場に出かけていくといったような動機づけの支援もリハビリの重要な役割だと認識しています。

　もう一点通所リハビリについてですが、リハビリの利用者の中にはサービスを利用した日にしかリハビリをやらないといったようなこともあるのではないかと思うのです。日常生活そのものが機能訓練の一環だと考えますと、サービス計画を立てるときに、リハビリの訓練を受けながら御自宅でできることをきちんとやっていけるような支援も続けていかないと通所リハビリの利用期間が長期化するのではないかと思います。そもそも介護保険の理念の中に国民の努力義務というものが明記されているわけですから、制度の持続可能性ということも考えていくと、重度化予防には日々の日常生活の中での注意事項であったり、努力であったりということが国民に求められてしかるべきだと思いますので、そのあたりの計画の内容等も改定の中の議論の中でしっかりしていくべきではないかと思います。

○田中分科会長　そうですね。週２日、通リハに来るだけではだめで、自宅でのサービスも必要だと。

○鈴木委員　今日はいい意見がたくさん出たと思いますが、通所リハについても通所介護についても非常に幅があります。サービスにもピンからキリと言うと語弊があるかもしれませんけれども、質の評価がどちらにおいても必要ではないかと思いますので、そこをしっかり評価した上でどう考えるかということがないと、皆さんよく御存じの方が多いとは思いますが、イメージだけで話されるようなことがあってはならないと思いますので、ぜひデータを出していただきたいと思います。今度のVISITが役に立つかどうかわかりませんけれども、ぜひデータを見た上で議論ができるようにしていただければと思います。

○田中分科会長　議論が出ませんでしたが、私もVISITはとても意味があると思います。

　時間になってきましたけれども、どうぞ。

○鷲見委員　１点だけです。リハビリテーション会議についてですが、リハビリテーション会議の開催した後に、介護支援専門員に対しての報告というのは位置づけられていますが、構成員の中に介護支援専門員が必置にはなっていないのです。ですが、今後はリハビリテーションを行っていく上で、生活全体を把握している介護支援専門員の意見というものは、会議の中でぜひ反映するべきだと思っておりますし、そこが重要だと思っておりますので、事前に連絡をいただくなり、または開催しやすいような状況をつくっていただいて、ぜひそこに意見が入るなり、または文書等でやりとりがないと実際にはシームレスな連携にはならないと考えます。

　以上です。

○田中分科会長　井上委員、どうぞ。

○井上委員　前回と同様の質問になりますけれども、参考資料の17ページに通所リハビリテーションの利用期間、平均値、中央値が示されていますが、経年変化のデータがもしあればお示しいただきたいと思います。また、先ほども御意見がありましたが、37ページのところで通所介護の一人当たりの費用がリハよりも大きくなってしまっている理由について、もしわかれば教えていただきたいと思います。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○鈴木老人保健課長　まず第１点目の17ページでございますが、17ページの経年変化については済みません、これは単年度調査なので経年変化はデータとしてはございません。

37ページは費用額の推移なのですけれども、実は単純に割り戻してあるだけになっていまして、本来であれば通リハと通所介護で時間の構成も違いますし、もう一つは要介護度の構成も違うので、あと、加算の取得状況も違うということがあるので、その辺は合わせたいと思っていたのですけれども、一方で加算の取得状況については、いわゆる要介護度ですとか個人にひもづけないとかなり難しい。そうしますとレセプトまで持ってこないといけないので、今その段階ではできなかったというものがありますが、今回、単純集計という形でお示しさせていただいたということになっています。

○田中分科会長　最後に松田委員、お願いします。

○松田委員　先ほど来、質の評価の話が出ているのですけれども、このVISITという仕組みは非常にいいのだろう、これから参考になるのだろうと思うのですが、介護保険自体は先ほどの長期目標、短期目標もありますけれども、ケアマネジャーさんがアセスメントをして目標を立てるわけですので、そうするとそこのところの情報とVISITで上がってくるいろいろなものがつながっていくという仕組みを今からある程度意識していかないと、ばらばらなものが出てきてしまう可能性があります。最終的にリハだけで介護保険をやっているわけではありませんので、そこのところがつながるようにぜひ調査の設計を今からうまくやっていただけたらいいのではないかと思います。

　もう一つ、先ほど長期目標が達成した後も、リハを使う方が多いという話をしたのですけれども、以前、九州で調べたときに、そもそも長期目標とか短期目標がケアマネジャーさんと利用者さんで共有されていないのです。その中で要介護度３、４、５という人たちは、今の状態が維持できるのであれば使い続けたいと思うのは当たり前なので、そういう意味でそういうところも含めて、少し調査の設計等も考えていただけるといいのではないかと思いました。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　まだ御意見あるかと思いますが、予定されていた時間になりましたので、本日はここまでといたします。

　次回の予定について、事務局から説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　次回につきましては、また追って御連絡をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

○田中分科会長　本日も大変意味のある意見をたくさん頂戴しました。どうも活発な御議論ありがとうございました。これにて終了いたします。