2017年4月12日　中央社会保険医療協議会　総会　第349回議事録

○田辺会長

　それでは、定刻でございますので、ただいまより第349回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告申し上げます。

　本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。なお、関委員はおくれて到着とのことでございます。

　次に委員の交代について御報告申し上げます。印南一路委員、十河功二専門委員、田村誠専門委員におかれましては３月31日付で任期が切れ、後任として４月１日付で中村洋委員、五嶋規夫専門委員、日色保専門委員が発令されております。

　なお、委員からは、みずからが公務員であり、高い倫理感を保って行動する旨の宣誓をいただいております。

　それでは、まず新しく委員となられました中村委員より一言御挨拶をお願いいたします。

　では、よろしくお願いいたします。

○中村委員

　慶應義塾大学の中村と申します。

　医療経済・経営を専攻しております。今日からよろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○田辺会長

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに、委員の交代に伴いまして、部会及び小委員会に属する委員につきましても、異動が生じます。部会、小委員会に属する委員に属する委員につきましては、社会保険医療協議会令第１条第２項等の規定により、中医協の承認を経て会長が指名することとされております。委員のお手元に総－１として新しい中医協の委員名簿とともに、異動のある部会及び小委員会の名簿の案をお配りしているところでございます。

　中村委員には、前任の印南委員の所属しておりました診療報酬基本問題小委員会、診療報酬改定結果検証部会、薬価専門部会、保険医療材料専門部会、費用対効果評価専門部会に所属していただき、調査実施小委員会につきましては、荒井委員に所属していただきたいと思います。

　また、五嶋専門委員には、前任の十河専門委員の所属しておりました保険医療材料専門部会に所属していただき、日色専門委員には、田村専門委員の所属しておりました保険医療材料専門部会、費用対効果評価専門部会に所属していただきたいと思いますけれども、そのように指名することとしてよろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきたいと思います。

　次に報告事項でございますけれども「最適使用推進ガイドラインについて」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

　医薬品審査管理課長、よろしくお願いいたします。

○山田医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　最適使用推進ガイドラインの案につきまして、御説明をさせていただきます。お手元の総－２－１及び総－２－２の資料で御説明をさせていただきます。

　今回はニボルマブ、オプジーボの腎細胞がん及び古典的ホジキンリンパ腫に関するガイドラインでございます。

　まず、総－２－１の資料をごらんください。２ページ目が「１．はじめに」でございますけれども、今回のこのガイドラインにつきましては、医薬品医療機器総合機構、日本臨床腫瘍学会、日本臨床内科医会に加えまして、日本泌尿器科学会の御協力をいただいて作成をしております。

　３ページ目「２．本剤の特徴、作用機序」につきましては、これまでのがん腫と同様でございます。

　４ページ目から「３．臨床成績」でございます。承認時の評価を行った主な臨床試験の成績を有効性・安全性に分けて記載してございます。

　８ページ目「４．施設について」でございます。○１施設についてということで、○１－１につきましては、他のがん腫と同様でございます。○１－２といたしまして、腎細胞がんの化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師が配置されているということで、表の中の上が臨床腫瘍学の研修等を行っていること、下が泌尿器科学の臨床研修を行っており、腎細胞がんのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っているという条件とされております。

　続く○２及び次のページの○３につきましては、これまでのがん腫と同様でございます。

10ページ目「５．投与対象となる患者」でございます。安全性に関する事項につきましては、これまでと同様でございます。

　有効性に関する事項ということで、本剤の有効性が検証されているところとして、血管新生阻害作用を有する抗悪性腫瘍剤を含む化学療法歴を有する根治切除不能または転移性の腎細胞がんということでございます。

　投与対象とならない患者として、化学療法未治療の患者及びサイトカイン製剤のみの治療歴を有する患者、術後補助化学療法及び他の抗悪性腫瘍剤との併用が規定をされております。

　最後11ページ目「６．投与に際して留意すべき事項」につきましても、これまでのがん腫と同様でございます。なお、○４といたしまして、臨床試験において、投与開始から１年間は８週間ごとに有効性の評価を行っていたことを参考に、定期的に画像検査で効果の確認を行うこととしております。

　続きまして、総－２－２の資料をごらんください。こちらは、古典的ホジキンリンパ腫に係るものでございます。先ほどの腎細胞がんと異なるところのみ御説明をさせていただきます。

　２ページ目、本ガイドラインにつきましては、PMDA、日本臨床腫瘍学会、日本臨床内科医会に加えまして、日本血液学会の御協力をいただいて作成しております。

　４ページ目「３．臨床成績」につきましては、再発または難治性の古典的ホジキンリンパ腫の承認時に評価を行った主な臨床試験の成績をまとめてございます。

　７ページ目「４．施設について」ということで、○１－２につきまして、古典的ホジキンリンパ腫の化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師が配置されているということで、表の上側は臨床腫瘍学の研修を行っているということで、ほかのがん腫と同様でございます。下が、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っているということにさせていただいております。

　９ページ目「５．投与対象となる患者」でございますが、有効性に関する事項の○１といたしまして、自家造血幹細胞移植及びブレンツキシマブに抵抗性または不耐容の再発または難治性の古典的ホジキンリンパ腫患者において有効性が示されているということで、○２といたしまして、化学療法未治療の患者、それから、他の抗悪性腫瘍剤との併用については、投与対象とならないとされております。

　最後、10ページ目「６．投与に際して留意すべき事項」でございますが、○４といたしまして、臨床試験におきましては、投与開始から６カ月以内は８週間ごと、それ以降は、投与開始から１年間までは12週間ごとに有効性の評価を行っていたことを参考に効果の確認を行うこととさせていただいております。

　事務局からの説明は以上でございます。

○田辺会長

　続きまして、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　お手元の総－２－３で、先ほどのガイドラインの関係で留意事項通知の御説明をさせていただきたいと思います。これは既に昨年の11月16日において御審議、御了解をいただいておりますけれども、最適使用ガイドラインの発出にあわせまして、保険上の取り扱いについての留意事項を通知するということで対応してきております。今般、先ほど御説明をさせていただきましたが、最適使用ガイドラインの追加に伴いまして、従来と同様の対応をさせていただきたいということでございます。

　表紙の１、２は、今、お話をさせていただいたことで、具体的な内容といたしまして、３以下に書いてございます。対象品目は、今、御説明のとおりでございますが、１ページ目の３の（２）の中に具体的な記載、これも従来どおりでございますが、内容的には、今、御説明をさせていただいたものですので、詳細の説明は省略をさせていただきます。裏面でございますが、○２治療の責任者の要件につきましても、同様に設定をさせていただいております。

　２ページ目、４点目の期日の関係でございます。留意事項通知の発出日、これは予定でございますが、４月18日を予定しておりまして、その趣旨は※のところに書いてございますけれども、経過的な措置を行うことが基本的には求められておりますので、このような趣旨で、予定としましては６月末までの経過措置ということで対応させていただきたいと考えております。

　事務局からは以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　最適使用推進ガイドライン、２つとも最後のところで本剤の臨床試験において、投与開始から１年間は、もう一つは６カ月以内は、８週間ごとに有効性の評価、特に画像診断で効果を確認すると書くにとどまっているのですが、この画像診断で効果の確認というのは、具体的な記載がないのですが、継続するか中止するかという判断は、今後ともこの担当医といいますか、主治医の判断によると考えてよろしいのですか。

○田辺会長

　事務局、お願いいたします。

○山田医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　御指摘のとおり、効果の確認につきまして、今のところ詳細な基準を設けるのは困難であるということで、主治医、担当の先生の御判断にお任せをするしかない状況でございます。

○田辺会長

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　一つ懸念されるのは、患者さんによって、少しでも増大傾向があれば主治医によってやめてしまった、違う患者さんの主治医はもう少し頑張ったというような違いが、患者さん同士の情報交換であらわになると非常に混乱すると思うのです。症例が集積次第、ぜひ具体的なガイドラインの整備をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○山田医薬品審査管理課長

　わかりました。

○田辺会長

　ほか、いかがでしょうか。

　松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　今のことにも関連しますけれども、この薬は始めるときとやめるときに、非常に難しい問題がございます。確かに専門家の見識によって始めるのは当然でありますが、地域に帰りたい、つまり、家の近くにもどりたいという方にとっては、適切な病院があればいいのですけれども、例えば近くの基幹病院で指定を受けていないようなところに戻りたい方も出てこられると思います。８週ごとにチェックしなければならないので、２カ月に１回そういった専門病院に行っても、２週間に１回の注射は近くでしたいという意見は、患者さんから出ていませんでしょうか。

○田辺会長

　事務局、お願いいたします。

○山田医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　製造販売業者であります小野薬品工業にも確認をいたしておりますけれども、今のところ、そういった声は聞いていないということでございます。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　そういう意見がもし出てくるようでしたら、適切に対応していただきたいと思います。８週に１回、その効果をチェックしなければならないので、始めた病院からすぐに外れることはできなくても、なるべく生活の質を上げるためには、チェック以外は近くの病院で投与を受けられる配慮が必要かと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。

　では、ただいまの説明に御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に、次期診療報酬改定に向けた議論として「在宅医療（その２）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　それでは、お手元に総－３を用意していただきまして、在宅医療、今回その２ということで２回目になりますけれども、御審議をお願いしたいと思っておりまして、資料を用意しております。

　まず、本日御審議をいただくこの在宅医療、さまざまな視点あるいは論点があると思われますので、２コマ目と３コマ目で在宅医療に関します、どういった視点が考えられるのかということを事務局で整理をいたしております。

　２コマ目でございますけれども、まず、体制でございます。提供体制を確保するという視点から、こういったことが考えられる。（１）（２）（３）と書いてございますが、きょうは主に（１）（２）の内容について整理をさせていただいて、御審議いただきたいと思っております。

　具体的に何かといいますと、（１）で在宅医療、これはさまざま地域の実情がございます。医療機関の配置ももちろんそうですし、人口構成とか、あるいはさまざまな地域性がありますけれども、そういった実情を踏まえた提供体制をどのように確保していくのかということがございます。

　さらにそれをブレークダウンした４つのポイントがありまして、１つ目が、在宅療養に一定程度の専門性を有するということが期待される診療所・病院、在支診・在支病と言われているものの整備、２つ目が、これもきょう主に御議論いただきたいと思ってございますが、そういった在支診・在支病以外の医療機関による訪問診療も重要でありまして、そういった観点からの体制、そして、３つ目が、そういった在宅の療養を後方で支援するような医療機関、特に病院の協力体制が重要であるという点、それから、最後に在宅医療を専門的に行うような医療機関、これに関しましては、前回の改定でも対応してきているところでございますけれども、そういった体制の問題、これがまず大きな体制確保の論点、視点でございます。

　２点目は、在宅医療の関係で、必要な対応の一つとして考えられているのが、救急応需、急変に対する対応でありまして、連携による体制の構築、医療機関とともに訪問看護ステーションの連携が重要ということでございます。これらにつきまして、きょう整理をさせていただきたいと思っております。

　ちなみに（３）として掲げておりますのは、今回特に同時改定ということもございますし、在宅に関しましては介護サービスとの連携が重要でございますので、これらにつきましては意見交換、今後もう一回予定しておりますので、そういった状況を踏まえて次回以降にお願いしたいと思っております。

　３コマ目、視点の２つ目の整理といたしまして、体制の問題とともに重要なのが、在宅医療の中身の問題でございます。そこで、看取りも含めまして、そういったものをどう充実していくのかということで（１）から（３）までの視点があろうかと考えております。そのうち、きょうは（１）（２）を中心的に、内容的には対応させていただきたいと思っております。

　具体的には、（１）といたしまして、まず患者さんの状態・特性に応じたというようなことでございます。もうちょっと具体的に言いますと、ポツを２つ書いておりますけれども、特に高齢者の方々を中心に複数の疾患を有する方が多くなってまいりますので、当然、総合的な医学管理が重要であります。同様に、２つ目のポツですが、そのような観点からしますと、専門性、診療科が複数生じ得るということでございますので、そういった観点でどう考えていくのか。

　（２）で、もう一つ重要なのは、在宅でございますので住まい方にさまざまな形態があり得ます。したがいまして、多様な住まい方ということに関しまして、施設あるいは居住形態にどう対応していくのかということも重要な視点でございます。これらにつきましてということでございます。

　ちなみに（３）居宅における看取り、これは先ほどと同様で、これは非常に多くの論点あるいは視点がございますので、改めてと考えております。

　今、申し上げました２コマ目、３コマ目の内容につきまして、改めて事務局で資料を用意しております。全体像が４コマ目でございまして、４つのセクションに分けております。１つ目がニーズの特徴、これは引き続き御説明させていただいて、２つ目が医療機関の具体的な状況、３つ目が患者さん及びそのサービスの内容、４つ目がごくごく簡単な事例でございます。

　順次御説明させていただきます。まず５コマ目からでございますが、在宅医療に係るニーズにどのような特徴があるのかということを、特にいわゆる人生の最終段階、終末期と従来呼んでおりましたけれども、そういったデータが比較的充実しておりますので、御紹介しながら、ニーズの特徴、特に多様性があるということをまずお示ししております。

　６コマ目でございます。これはもう何度もごらんになっていると思いますが、死亡数の将来推計を見ますと、現時点で一番直近の2015年のデータがございますけれども、そこから推計値でありますが、これはもうほぼ皆さん御認識のことと思います。この推計を見ますと、ピークと思われるのが2040年でありまして、現時点での2015年との比較で36万人増加していくということでございまして、近年は医療機関以外の場所における死亡が微増傾向であるということが全般的な特徴です。

　７コマ目、８コマ目、９コマ目、この辺が療養の場所でございますとか過ごし方に関しますさまざまなニーズのデータでございます。７コマ目、８コマ目は、これはもう何度もこれまでお示しをしておりますけれども、改めて整理しておりますのは７コマ目でございますが、２つまとめています。四角囲みでございますが、基本的に自宅で最期まで療養したいという方は１割なのですが、自宅が何らかの形で組み合わされている、自宅で療養して必要なときに緩和ケアあるいは病院といった医療機関というような組み合わせを考えますと、６割は自宅が何らかの形で関係する療養を希望されている。

　その一方で、この帯グラフを現に見ていただいたらわかるのですが、医療機関等との組み合わせはさまざまございますので、実際問題、そういったニーズ、希望は多様であるとも考えられるということでございます。

　２点目ですが、終末期医療、これは調べた当時のタイトルで御用意してございます。人生の最終段階ということでございますけれども、今、お話をしましたとおり、自宅での療養が基本的な希望の中には組み合わされているのですが、実際問題として、では、それが実現可能か困難かということを聞いてみますと、一般の方は多くの方、６割以上の方が難しいとお考えである。一方で、医療の専門職あるいは介護の専門職、実際に現場で接している方々は、もちろん困難だという方は多いのですが、一般の方よりは実現可能だと、現場で見聞きしているとそう感じておられるということであります。

　下半分ですが、自宅で最期まで療養することが困難だと一般の方が考える最大の理由２つ、これは真ん中の棒グラフが突出しておりますけれども、これは従来からよく指摘されておりますが、１点目は家族の負担の問題、２点目は症状の急変の問題、医療の関係、医学の関係が大きな要因になっているということでございます。逆に言いますと、こういったことにどう対応していくのかということが在宅医療の広がりに大きく影響するということでございます。

　もう一点、９コマ目でございますが、これは別の調査でありまして、人生の最終段階における医療、これは医政局において実施をされております調査を拝借しておりますが、この帯グラフでございますけれども、左側にさまざまな状況の想定があります。特に上３つを見ていただきますと、いろいろな疾病といいますか、御自身の状況が変わってくる。そういったときに医療機関や介護施設や居宅などさまざまな過ごし方の場所をどう考えるのかということを聞いているわけですけれども、申し上げたいのは、さまざまな状況によって大きくその過ごし方の希望が変わっていくということが非常に重要な論点であるということでございます。

10コマ目は、これはもう何度もお示しをしておりますが、最終段階における意思決定が重要でありまして、その意思決定をどう支えていくのかというような視点でガイドラインが策定されているということでございます。

　ここまでが、在宅医療に係るニーズの特徴といたしまして、現時点では、非常に多様なニーズがありますと、多様な考えがあるということでございます。

11コマ目以降、２つ目のセクションといたしまして、在宅医療を担う医療機関の状況はどうなっているのかということでございます。

12コマ目は、在宅医療の体制の基本的考え方で、ポンチ絵でございますが、特に改めて頭に置いていただきたいのが、○１○２○３○４と真ん中辺にブロック図で描いてございますが、基本的には在宅医療はこの４つの機能を中心に組み立てていくべきである、この４つの機能をどう担っていくのかということが重要ですと。

13コマ目、14コマ目、これはこれまで２月22日の中医協で改めて横断的事項ということで、かかりつけ医機能のイメージをお示ししております。これは言ってみればイメージ図でございますので、厳密にこれでということではないのですけれども、先ほどの在宅医療の体制と同様に、今度はかかりつけ医機能の視点から、医療の提供でございますとか内容につきまして整理をいたしますと、この13コマ目、14コマ目を見ていただきますと、３つの大きな対応の中身のうち、在宅にかかわる部分が非常に重要な要素の一つを占めておりまして、大体右側半分弱ぐらいのスペースで記載しておりますけれども、さまざまな在宅医療の対応につきまして、かかりつけ医機能が非常に重要な論点になり得るということでございます。

　おめくりをいただきまして、これは幾つか既にお示ししているものを簡単におさらいいたしますと、現時点で、在宅医療に係ります医療の提供、医療機関はどのようになっているのか、15コマ目、16コマ目、これは15コマ目が在宅医療支援診療所、いわゆる在支診、16コマ目は在支病でありますが、いずれも近年まで基本的には増加傾向でございます。直近で言いますと、増加から横ばいあるいはやや微減と少し落ちついてきている数字であります。医療機関単位で見ますと、在支診も在支病もそれぞれ患者さん、訪問診療を行う患者さんの数は、おおむね10人未満であるということでございます。

　となりの17コマ目、18コマ目でございます。これも既にお示しをしておりますので、簡単に枠囲みで概略をまとめてございますが、まず17コマ目、これは施設の視点から見ますと、在支病もそうなのですけれども、特に在支診につきましては、在宅医療における重要な役割を果たしておりますが、しかし、施設の数、施設の視点から見ますと、在支診以外の診療所についても現実に在宅医療に関与していただいておりますし、そういった在支診以外の診療所に実際にカバーしていただかないと、現時点では、少なくとも在宅医療の全体がうまく対応できない。実数としてはそうなっているということでございます。

18コマ目、その下でございますが、今度はサービスの提供量から見てまいりますと、施設の数以上にサービスの提供量全体から見ますと、在支診が果たす役割は大きいということになります。ただ、これも同様の繰り返しになりますが、それであっても、全てを在支診において提供するということはできませんので、在支診ではない診療所の役割も非常に重要な要素になっているということでございます。

19コマ目から３つでございますけれども、これは今回改めて初めてお示しする内容が多くなっております。

　まず、19コマ目でございますけれども、在宅医療を担う医療機関の特性といたしましては、これは○１○２○３の19コマ目、20コマ目、21コマ目、連続してお示しをしております。ナショナルデータベースでございますとか直近の調査をもとに集計しておりますが、まず19コマ目の１つ目、管理料の算定状況でございます。前回改定で、特に患者さんの状態によって報酬の設定を分けておりまして、重症患者さんに着目をした報酬設定をいたしております。

　ちなみに、重症患者さんの定義は39コマ目、これは28年報酬改定のときの設定でございますけれども、39コマ目の下半分でございますが、特にこういった方々に関しまして、重症度が高いということで患者さんに対します評価を分けておりますが、もとの19コマ目に戻っていただきまして、こういった重症患者さんへの対応、月２回以上という算定が全体の算定にどのような割合で占めているのかということを見ていただきますと、これもある意味、当然といえば当然かもしれません。在支診以外の医療機関におきましては、その重症患者さんの算定割合は、在支診とか機能強化型の在支診・在支病と比べますと割合としては少ないということになっております。

20コマ目、今度は在宅の患者さんに関します受診経路の特性を見ますと、在支診以外の診療所につきましては、20コマ目のグラフの一番上ですが、御自身の医療機関、診療所に通院をされていた方が在宅に移行する割合が在支診以外では最も多い、在支診や機能強化型では比較的そういった方が少ないという状況になっているということでございます。患者さんの移行や患者さんの在宅に至る経緯につきましては、実際、通常診療から移行されるという形態が在支診以外については自然であるというようにデータ上も見てとれるということでございます。

21コマ目、３点目でございますが、人員配置の状況でございます。これは在宅医療を行っている診療所につきまして調査をいたしておりますけれども、在支診以外の診療所と在支診、それから、機能強化型の在支診に分けております。ｎ数が必ずしも多くないので、数字自体には少し幅を持って見ていただければと思いますが、全般的に人員配置について言うと、３つ特徴を掲げておりまして、21コマ目のポツが３つありますが、平均的な職員数を見ますと、在支診以外の診療所は基本的には職種的には少ないということと、平均職員数を見ましても、医師、看護職員以外の職種というは基本的にはやはり少ないということでございます。

　機能強化型在支診、これは在支診以外の診療所及び在支診と比べても職種の配置が充実しているということでございます。これはもともと算定要件的にもそういう発想になっておりますし、そういった役割が期待されている関係上、人員配置についても手厚くなっているということでございます。

22コマ目でございますが、これは参考的にお示しをしておりますけれども、施設別に見た医師数、これは年齢を加味したグラフでございます。申し上げたいのは、２つのグラフを比較していただいております平成16年時点でのグラフ、平成26年時点でのグラフですが、横軸に医師の年齢、縦軸に人数で、全体の面積で、言ってみれば医師の数、さまざまな年齢層がありますけれども、それがわかっていただけるようなグラフのイメージになってございます。見ていただきたいのは、10年間の変化で平成16年と平成26年の比較をしていただいております。時間がたちますと、ちょうど10年間右側にシフトする格好になっております。この２つのグラフ、平成16年のグラフで見ていただきますと、57歳あたりに大きく急激な上昇がございます。これは通常の人口と同様な、医師の人口においてもいわゆる団塊の世代というような人数の多い世代が塊となっています。それが10年後の平成26年に大きく右側にシフトしておりますので、一般人口の急速な高齢化と同じような現象が、実はドクターについても発生しておりまして、団塊の世代のようなドクターの固まりといいますか、年齢層が大きくシフトしていきますので、ドクター自身も急速な高齢化が生じているというのが特徴でございます。

　これを帯グラフにしたのが23コマ目でありまして、これは医師数に占めるシェアでございますので、絶対数ではございません。しかしながら、今、見ていただきましたように、割合ですと、23コマ目の帯グラフで赤枠をつけておりますが、50歳台、60歳台といった団塊の世代的な年齢層に属しますドクターが割合としてはふえてきているということでございます。こういった背景もありまして、この後出てまいりますけれども、それから、以前もお示しをしておりますが、実際に在宅、あるいは訪問診療をやっていただくに当たりまして、特に夜間の対応についてなかなか難しい、あるいは基本的には余り対応していけないというお考えがふえてくるのも、こういった高齢化が一定程度影響しているものと考えております。

　具体的に幾つか特性を見てみますと、24コマ目でございますが、在宅医療を担う医療機関の特性ということで、○４としてございます。訪問診療を行う時間帯でございますけれども、これは３つに分けておりまして、在支診以外、それから、在支診と機能強化型ということでございます。在支診あるいは在支診以外の診療所は基本的には昼休み、外来の前後、あるいは特定の曜日というように、通常診療と組み合わせて実施されるケースが基本的には大多数を占めているということでございます。機能強化型について見ますと、特定の時間帯をフルに割り当てる、あるいは外来と訪問診療両方を実施するというようなことで、どちらかというと診療の形態に特性があるということでございます。

25コマ目でございますけれども、在支診以外の診療所で、これは届け出ていない、選択をされていないということでございますが、その理由をお伺いしたところ、最大の理由は先ほどの夜間の対応という話でございまして、24時間の体制を組むことが難しいということでございます。

　ちなみに、将来的にどうお考えかということについてもお聞きをしますと、届け出の予定はないとお考えになっているのが８割ということでございますので、体制の構築、それから、対応についての考え方が大きく影響しているということでございます。

26コマ目、同様の話でございますが、これはもう既に一度お示しをしております。赤枠で囲っておりますけれども、業務で負担感が大きいのは３つです。24時間対応、それから、他の医療機関での受診状況の把握でございますとか、全ての医薬品の管理、こういったものが大きな負担感になっているということでございます。

　今度は夜間の時間帯、深夜の時間帯に関します実態的な対応の状況について、27コマ目、28コマ目でお示しをしております。

27コマ目は、これは報酬の算定項目から推定をしております夜間の対応の実態でございます。見ていただいたらわかるのですが、夜間加算、深夜加算、それぞれ算定割合から推計いたしますと、トータル合わせまして、大体８％程度ということになります。夜間と深夜の定義、下に※で書いてございますが、24時間対応とか夜間、深夜の対応は確かに負担なのですが、全体に占める割合としては、実はその言葉が意味するほどの割合ではないという指摘もありますので、この数字をどう考えるのかが一つの論点になります。

　同様の話は、28コマ目に、これは介護保険と医療保険におきます同様の加算の届け出、つまり、まず事業所としてそういった加算に対応する意向があるかどうか、それから、実際に利用されております方々との関係で、それを利用される意志があるかどうか、そして、さらには、実際にそういった算定がなされているのかどうか、ということを見てまいりますと、医療保険も介護保険もほぼ同じ傾向でございまして、届け出自体があるというのが９割程度でありますけれども、実際に加算について利用者さんあるいは患者さんが同意をされているというのはその半分でありまして、さらに実際に訪問されている、緊急訪問等をされているというのは、この数字は実数で割り戻していますけれども、月当たり３回とか2.9回、おおむね同じような数字ですが、そういった対応が実態であるということでございます。これについてどう考えていくのかということであります。

29コマ目でありますが、診療所の在宅医療実施状況、今度は診療科別に見ております。主たる診療科別で見てまいりますと、かなりばらつきがございます。一番多いのは内科であります。これは在宅医療の性質上、内科がどうしてもということなのだろうと思いますが、他の診療科につきましても、泌尿器科、外科、それから、精神科、それぞれ一定の算定といいますか、対応がございますので、相当程度診療科についてもばらつきがありますということです。

30コマ目でございますけれども、これは従来から審議の場でも御指摘をいただいているということでありますが、現行の診療報酬の算定要件、訪問診療は１人の患者さんに対して１つの保険医療機関の医師が算定という原則で、現在のところ運用されておりますので、複数の医療機関の医師の連携を妨げているという御指摘、これは既に過去の総会でも指摘がございましたけれども、これは現行の運用の御説明でございます。

　おめくりいただきまして、今度は患者さんの割合でございますけれども、在宅医療を行っております医療機関で、在宅患者さんの割合について集計しております。これはやや見づらいかもしれませんが、31コマ目の上の行と下の行と、グラフを２つ分けております。基本的には上の行のグラフが大体在宅の患者さんが占める割合が何％かということを示しております。圧倒的多数は10％未満、０％から10％ということになりますが、少ないながら、かなり高い割合を示しております医療機関も一定数ございますので、そこの部分は潰れて見えませんので、拡大しているのがその下側のグラフでございます。これは比較といたしましては、27年、28年で比較をしております。若干の変動はあります。80％から90％、それから、90％から95％については少しふえています。95％以上が逆に少し減っています。このような状況になってございます。

32コマ目、入院の体制でございます。急変時には一定の医療機関との連携、特に入院への対応をしっかりやっていただくことが在宅医療の前提となっておりますので、報酬上もさまざまな規定がございます。その関係の評価につきましては、現状でこのようになっておりますという御紹介であります。届け出の医療機関の数はそこの数字にあわせてお示しをしております。

33コマ目、これは医療機関の状況の最後のコマでありますが、死亡退院の割合、これは既に一度お示しをしております。療養病床の関係についていきますと、死亡退院が大体３割から４割という数字でございますとか、緩和ケアにつきましては年々増加傾向にあるということでございます。

34コマ目以降には、現行の報酬の御説明であります。これは詳細の御説明は省略をいたしますけれども、34コマ目に在宅医療に関します診療報酬の考え方、評価の構造を整理しておりますので、これを少し説明させていただきますと、在宅医療に関します診療報酬、これは３つの内容で評価しています。○１○２○３とございますけれども、○１は定期的に訪問して診療を行うという場合の評価で、御案内のとおり、同一建物がどうかという区分けがあります。○２、これがボリューム的には一番大きいのですが、総合的な医学管理を行うということが重要ですので、そこの部分の評価がございます。それに指導管理等々、いろいろな特性に応じて付加的に設定できるものがありますので、この３つの要素でおおむね報酬が算定できますということでございまして、35コマ目以降には、その具体的な内容、それから、39コマ目以降は、報酬改定、特に26改定、28改定で在宅関係についてはかなり評価を充実したり、あるいは評価をより詳細に設定したりという対応をしてきておりますので、その概略をまとめてございます。

　ここまでが在宅医療の医療機関サイドから見ました状況でございます。

　次に、44コマ目以降に、今度は患者さんの側から見た、あるいはそのサービスの内容についての特性をまとめております。

　順次御説明いたしますと、44コマ目でありますが、まず訪問診療を行っているという原因となる疾患、これにつきましてデータをとっておりますけれども、赤枠で囲みましたところがボリュームゾーンとなっておりまして、循環器、それから、脳血管というような循環器系の疾患、それから、真ん中辺にございます認知症、糖尿病といった疾患、それから、骨折・筋骨格系、整形外科系と言ってもいいかもしれませんが、そういった疾患が多いということになってございます。

　おめくりいただきまして、今後は診療科別に見ておりますが、今、お示しをしたデータ、改定の結果検証で、これは集計中のものも一部ありますので、今後改めてまた御報告をする機会をいただこうと思っておりますが、患者さんの数、これは44コマ目のデータで見ていただきますと、44コマ目の凡例のところに、全体像として今回調査しました1,142人の在宅患者さんに聴取をしておりますので、疾患でございますとか診療科については、複数回答ありということになります。

　ｎ数が1,142ということで45コマ目を見ていただきますと、全体というのは今、お話をしました1,142人の方でございますけれども、疾患の数が幾つかということを聞いております。そうすると、疾患の数が全体として１とお答えになったのが大体300人台の後半であります。そのうち、耳鼻科・眼科の疾患があるかという内訳を、内数でございますが、見ますと、疾患数１の場合はほとんどないということになりますが、疾患数が２、３あるいは４以上にふえてまいりますと、眼科あるいは耳鼻科の疾患があるという割合がふえていくということでございます。ですから、複数の疾患を有するような方につきましては、耳鼻科・眼科の疾患がふえているということでございます。

46コマ目、これは診療の内容を次の47コマ目とあわせて同様に、少し内訳を見ております。

　まず、46コマ目でございますけれども、これは直近１カ月で診療の内容につきまして、それぞれいろいろな要素について分けて回答していただいております。これは改めてお断りをしておきますと、以前、同様のデータを総会でお示ししておりましたが、そのときの並べ方が多い順番になっておりませんで、聴取項目の順番になっておりました。健康相談を一番上に持ってきていた関係で健康相談等と呼んでおりましたが、内容的には相談以外の実際の診療行為も入っておりますので、ここは件数順に並べまして、改めて内訳を明記させていただいておりますので、以前と少し違う形に整理はしておりますけれども、事務局としても誤解を招くと感じましたので、このように改めて整理させていただいております。その順番に並べたところ、見ていただいたとおりで、視聴打診、いわゆる基本的な診療、診察、それからバイタル測定、問診といったことが頻度としては多くなっているということでございます。

　先ほどちょっと御説明しましたが、28年の診療報酬改定で重症患者さんに対する算定を分けておりますので、その方とそうではない方と分けてデータをとっております。そうしますと、これは46コマ目の２つ目の○でございますけれども、どういう特徴があるかといいますと、この46コマ目の右側の半分でございますが、そういった方々につきましては、むしろ患者さんや家族の方への症状の説明でありますとかステーションに対する指示、あるいは居宅介護支援事業所、ケアマネさんとの連携、こういったことが割合的に多くなっているということでございます。

47コマ目、今度は同じような調査で少し切り口を変えておりまして、どう分けているかといいますと、この２つの棒グラフを重ねて書いておりますが、分け方としましては、一番最初に44コマ目で見ていただきましたさまざまな疾患の中で特に多かったのが循環器、これは47コマ目の４行目の※に書いてございますが、循環器、脳血管、認知症、糖尿病等の一定の疾患が多いということでございましたので、そういった方々に関する対応をされている場合の患者さんとそうではない患者さんに分けてデータをとっています。これは中身を見ていただければ、多分御想像にかたくないと思うのですが、そのように分けますと、その他の方というのは基本的にがんでございますとか難病の方が入ってまいりますので、明らかに診療の内容に特性がありまして、例えば47コマ目のこの左側の棒グラフを見ていただきますと、循環器等のみの場合の方ではない、その他の方の場合には、抗がん剤から始まりまして、さまざまな注射の類いでございますとか、胸水・腹水の穿刺といったかなり特徴的な診療の内容がふえてきておりまして、こういった診療の中身にかなり違いがある、特性があるということが見てとれるということでございます。

48コマ目、複数の患者さん、これは住まい方の問題でありますが、住まい方に関してフォーカスを当てて、人数でありますとか診療の実態をお示ししております。これは過去大体御紹介している内容につながるわけでありますけれども、まず48コマ目は、同一日に訪問診療を行う人数、お一人だけという場合、これは28年では約１割、つまり48コマ目の右側の円グラフですけれども、お一方だけの診療が10％程度、複数名が９割程度ということでございます。

　同様のデータは49コマ目ですが、複数の患者さんがいる建物、高齢者向けの集合住宅等がその代表になると思いますが、この帯グラフで見ていただきますと、複数名の診察を行っているという高齢者向けの集合住宅が大体７割程度で、戸建てあるいはマンションは、ほとんどの方がお一方だけであるという状況になってございます。

50コマ目、同様に今度は在総管、それから、施設総管、これは施設に対します総合管理、それから、居宅におきます総合管理、それぞれ算定要件があるわけでございますけれども、それぞれ診療時間の内訳を見てまいりますと、在総管を算定しているケースの場合には15分から30分ぐらいが診療時間としては多い。施設総管の場合には少し短目で５分から10分、10分から15分というボリュームゾーンが違うということになっています。ですから、施設総管について算定されているケースは時間的にはやや短いということですので、これは住まい方の特徴を踏まえたサービスの提供がなされていると考えてよろしいかということでございます。

　長くなって恐縮です。もう少しでございますが、51コマ目、移動時間の関係でございます。患家への移動に関します時間、大部分のケースは30分未満ということになります。この帯グラフですと15分以上30分未満ということでございますので、全体の９割以上を大体占めているということですが、一方で、一部の方には30分を超えるケースがございます。内容的にも地域差あるいは地域性といいますか、実態に応じてさまざまな形態があり得るということが示唆されますので、これはもう少し分析をする必要があるのかなというところでございます。

　最後、取り組み事例でございますけれども、53コマ目から幾つかでございます。特に今回53コマ目に全体像をお示ししておりますけれども、何かといいますと、在宅医療を推進していくということは極めて重要な取り組みだと考えておりますが、今まで見ていただいたとおり、患者さんあるいは住民の方々のニーズも多様でございますし、地域の体制にもかなり実情が違うということでございますので、地域ごとの取り組みが重要です。そういう意味でいきますと、この53コマ目ですけれども、医療計画の見直しを今後進めてまいりますが、第６次の医療計画に関しまして、在宅医療の体制の構築については指針を今回見直す作業をされております。その中で、この第６次指針につきましては、取り組みとして、課題を抽出して、実際の課題に基づいて解決していけるような施策を実施していくことが非常に重要だという問題意識を持って医療計画の見直しを進めていただくことになっております。

　その具体事例として、富山県の事例、これは医政局で実施しておりました医療計画の見直し等に関する検討会で出された資料を拝借しておりますけれども、例えば54コマ目、課題の抽出ですが、富山県さんではこういった原因の分析、理由の分析を行って、それは54コマ目の左側の赤枠に囲ってございますけれども、マンパワーの問題や時間的な問題、実施ができない、しない理由についての調査がなされ、医療機関に対してもそういった問題意識がどう反映されているのかということを課題を抽出しているということでございまして、人材不足、業務負担が新規参入の最大の阻害要因になっているということでございますので、こういったことにいかに対応していくのかという問題意識を持ってやっていただいているということでございます。

　おめくりいただきまして、これが最後ですが、同様に、それに対応する施策といたしまして、どのようなことを富山県さんではやっていこうとされているのかということでありまして、最大の課題と書いてございますけれども、55コマ目の枠囲いですが、１．人材不足、業務負担の軽減に向けたアプローチ、２．こういったアプローチの結果としてどのような実態になっているのかということを把握しながらやっておられるということでございます。

　以上、４つのセクションでお示しをしましたが、在宅医療の関係、56コマ目、57コマ目にまとめてございます。これは従来からと同じようなフォーマットで、課題のところには今、御説明したことが簡単に記載されております。

57コマ目の枠囲い、矢印でございますが、以上、お示しをしましたような実情やデータを踏まえまして、○で書いてございますが、57コマ目、最後のところでございます。在宅医療におけるニーズの増加、みとりを含めた課題の多様化、こういったことを見ていただきましたけれども、それを踏まえまして、それぞれの地域において限られた医療資源を考慮することも重要でありますので、在宅医療を確保・推進するために４つポツが書いてございます。

　在支診以外を含めたかかりつけ医による在宅医療提供体制をどう考えていくのか、そういったことに資する評価のあり方が１点目。

　同様でございますが、２点目は、かかりつけ医の夜間・時間外の負担軽減、それから、地域の医療機関の連携、こういった体制をどうつくっていくのか。

　そして、かかりつけ機能を補完するための複数の診療科、医師の協働、これによる在宅訪問診療のあり方。

　最後ですが、患者の状態、診療内容、あるいは住まい方に応じた効果的・効率的なサービスの提供に資する評価のあり方としてどのようなことが考えられるのか、あるべきなのか。きょうお示ししましたこと以外のことも含めまして御指摘をいただければ幸いと考えております。

　事務局からは以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、よろしくお願いいたします。

○松本委員

　御説明ありがとうございました。

　若干質問させていただきます。29のスライドで、いわゆる主たる診療科別の診療所の在宅医療の実施状況の中で、１、２、３、４と、内科、外科、泌尿器科、精神科の順で並んでおります。44のスライドを見ますと、訪問診療を行っている原因の疾患の中に、どうも泌尿器科的な疾患が一つも入っていない。一連の資料として一貫性に欠けるようにも思えるのですが、この辺はどのように理解をすればよろしいのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、よろしくお願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　今御指摘の29コマ目だと思いますけれども、これはまずそれぞれデータソースが違います。その前提で御説明をさせていただきますと、29コマ目、これは社会医療の診療行為別の統計のデータをまず活用させていただいているということであります。つまり、この集計をするに当たって、どのような診療科を抽出していくのかという抽出の仕方の問題があろうかと思います。これは過去の在宅医療に関します改定の御審議でも同様の調査を行っておりました関係で、診療科についての選択はそのときの考え方を大体踏襲しているということでございますので、そこの部分の取り扱いは確かに44コマ目、これは改定の結果検証に係る特別調査でございますので、それに伴って選択をする疾患でございますとか診療の内容が、正直申し上げまして厳密にリンクしているということではございませんので、切り口が少し違います。したがいまして、必ずしも連動したり、直接的な比較にはなじまないこともございますが、そのあたりを総合的に御審議、御判断いただければと考えております。

○松本委員

　１人の患者さんで疾患が幾つもあるというところも出てまいりました。ですので、総合的に判断をという課長からのお話ではありますが、やはり一連の資料として一貫性に欠けるように思われますので、今後の資料づくりのときにはその辺はよろしくお願いしたいと思います。やはり44コマ目のこのスライドを見ていますと、泌尿器科的な疾患がない中、泌尿器科はなぜこんなに多いのかと非常に疑問に思われますので、その辺、少し資料でわかるようにお示しを願えればと思います。

　それに引きかえ、10のスライドで人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドラインがあり、38のスライドで在支診の施設基準に○９のみとりの実績４件以上というものがある。この辺はどうも意図的なように思えます。患者さんの死亡数を算定要件にしているのに違和感があります。これは確認をしたいのですけれども、終末期に患者さんの希望の中で、自宅で療養しながら、急変したときは病院へ行くようにというような希望の数も結構あったように思われます。その中で、急変したときといいますか、必要ならば終末期の患者さんでも別段病院へ運んでもいいと、これは当たり前の話ですけれども、理解してよろしいですね。確認だけお願いします。

○田辺会長

　医療課長、よろしくお願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　報酬算定との関係も今、御指摘がありましたので、まず私から御説明させていただきまして、もし必要があれば、きょう在宅室長も臨席をしておりますので、補足をいただければと思いますが、基本的には人生の最終段階という、その最終段階の扱いといいますか、考え方にかなり幅があるということと、がんのようなケースの場合には一定程度コースといいますか、経過が予想できる一方で、がんではない場合には、例えば誤嚥性の肺炎のようなケースについて言うと、適切に入院加療すればかなり回復するというケースも当然ありますので、言わずもがなではありますけれども、それこそ背景となっております疾患や患者さんの状況に応じた現場での御判断が基本でありまして、したがいまして、機械的に全数を病院におくりなさいとか、送ってはだめですとか、算定要件はどうですとか、そういう制度運用にはなっていないというのが私どもの立場でございます。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

10のスライドで終末期の人生の最終段階におけるガイドラインというものが出ておりましたので確認をさせていただきました。確かに延命だけを目的の治療を優先させるべきでないというのは、これはもう誰もが納得するものでありますが、患者さん一人一人、それぞれであるということ、かかりつけ医と患者さんの関係の中で、そういうものは一人一人判断すべきだと考えますので、その辺をよろしくお願いしたいと思います。

　論点につきましては、また後ほどお話しさせていただきます。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　２点ほど申し上げたい点がございます。

　１点目は、スライドの38であります。機能強化型の在支診ができて、単独型だけではなくて連携型で、つまり、幾つかの医療機関で連携して仕事をしてもいいということが決まったわけですが、そこのところで、松本委員が申し上げましたように、この４人以上をみとらなければいけないというのは大変な負担です。どこかが４人なのか。そうすると、かなりハードにやらないと対応できないということが実際にございました。それに比べて在支診の縛りがございませんので、強化型に比べて比較的なりやすいので、単独型在支診で行っているという形であります。

　そこで、前回申し上げてようやく通知をここに表示していただいたのですが、30ページのところ、幾つかの医療機関がタイアップして訪問診療をしますと、その訪問診療については管理料は当然１カ所だけですが、訪問診療について、他の医療機関が行ったときに算定できないという通知がございます。せっかくグループを組んで適切に在宅をやろうとしたけれども、できない。そして、対応としては訪問診療ではなくて往診でするという形になりますと、厚生局から患者さんに依頼を受けていかないのは往診ではない、そうすると算定ができないといううわさが出て大変困っていることがずっと続いております。せめて、幾つかの医療機関が行っても訪問診療ができるように、また、往診につきましても、在宅支援診療所から依頼を受け患家から望まれていくときには、往診をしても可能となるようにしていただきたいと思っているところであります。

　続きまして、なぜ在宅診療が普通の医療機関でできにくいかと申しますと、表にありましたように、とにかく24時間体制を全て１人で診ろというのは無理であります。ただ、私どもは長く診療をやっていますと、30才、40、50と診て、最後、70、80と診たときに、その方のそれまでの生き方、考え方、そういったものを理解した上で在宅をすると非常にうまくいきます。そういったことをしなければ患者さんの希望にも添えませんので、在支診をとらずに往診だけで対応しているというところが多うございます。これは24時間をきちんと規定されますとなかなかむつかしいところもあります。学会や研究会で留守のこともございます。対応をするためには、今、申し上げましたように幾つかの医療機関でタイアップして、また、内科と泌尿器科、整形、眼科、幾つかがタイアップしますと、大変仕事がやりやすくなりますので、そこのところを御理解いただきたいと思います。

　２点目ですが、在宅専門の医療機関が出て、そこのところだけでやってもらうと非常にうまくいく例もございますが、地域におきましては、各医療機関は２次救急ときちんと連絡をとりながら、病院が困ったときには引き受け、また、医療機関が困ったときには救急で診ていただいているという仕組みができています。それが、全くその地域に根差していない在宅専門医療機関が、アルバイトの先生を大量に雇って在宅をやっている例が実際に起きています。それが起きますと、患者さんも見たことのない先生が突然やってくる、交代交代でどこかからアルバイトの先生が来ているというお話になります。本来の患者さん本位の治療とは全く違うものになります。それと同時に、地域に根差していないので２次救急の窓口がほとんどない場合が多いので、そうすると、現時点で起きているのは、３次救急の救命救急のところに突然患者さんが送られてきて、救急の先生たちは忙しくて大変つらい思いをしております。若いから、年寄りだからという話ではなくて、真にその施設で対応すべき患者さんではない患者さんが、救命救急に送られているということ自体、早く改善しなければいけないことだと思います。今、申し上げました24時間体制の話と、まとめてやるときには、３次救急ではなくきちんと地域に根差していただいて対応していただくような仕組みをつくっていただきたいと思います。

　以上でございます。これは要望でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

　ありがとうございます。

　今の松原謙二委員の御指摘にも関連するのですが、まず、皆さん御案内のように、先日、国立社会保障・人口問題研究所から将来推計人口が発表され、今後高齢者の割合が増加を続けるのは自明のことでございますし、限られた医療資源を有効に活用するために、希望すれば誰もが在宅医療を受けられるよう環境整備を進める、これが重要なことだというのは、皆さん承知をしているところでございます。また、これも御案内のとおり、今回は診療報酬改定、介護報酬の同時改定だということでございますし、団塊の世代が75歳以上になる2025年に向けての実質的に直前の改定ということを踏まえますれば、在宅介護との連携を含め、診療報酬上でどのような手当てが可能なのかというのはしっかりと検討していくべきだと考えます。そのような観点から、今、松原謙二委員の御指摘にもありましたように、本日の資料の中にもございます診療所の医師の年齢の上昇傾向、在宅患者に対する24時間対応の負担感が非常に大きい、このような在宅医療提供体制のあり方を含めて、医療機関や保険医の負担軽減への配慮、これは重要な論点であろうと思っております。

　具体的な一例としては30コマ目で、松原謙二先生も御指摘しておりました在宅患者訪問診療料、これについて、現行１人の患者さんに対して１人の保険医が算定するということになっておりますが、複数疾患を有しています患者さんに対しては複数診療所の医師の連携によるチーム医療の推進による総合的な医療管理、これが必要だということで、報酬上の点数のあり方を含めて、患者さんの疾患状態や診療の内容等に応じた評価のあり方、これについては議論が必要だろうと考えております。
　また、そうしたチーム医療推進ということで、在宅医療を推進するためには、それぞれの専門職が必要な情報を共有するということが重要でありますので、ICTなどを活用したネットワークづくり、これも併せて進めていく必要があるのだろうと考えます。

　以上、意見でございます。

○田辺会長

　花井委員、お願いいたします。

○花井委員

　今出た意見と関連するのですけれども、57枚目のスライドのいわゆるかかりつけ医の医機能を補完するためには、複数の診療科の医師が協働して行う訪問診療というところが今、論点になったと思うのですが、訪問診療というもの自体が、今のところは継続的に管理していくということになっていて、イメージとしては、これはかかりつけ医の機能にほぼ重なるものなのだろうと。チームでやるという意味も、それは訪問看護ステーションとか薬剤師とか、そういうところとチームを組む。複数の医師が関与をするときに、かかりつけ医という機能を中心に据えて、その複数の医師のかかわり方というのは、さまざまバリエーションがあろうかと思います。もちろん疾病によっては特段専門的な視点が必要な場合もあろうかと思いますが、もちろん濃厚なチーム医療が必要な場合は、当然入院療養ということで紹介する。

　ただ、在宅で継続して複数の医師がかかわるありようについては、今、一見、チームでということになっているのですけれども、そこを整理というか、あり方を見ないと、例えば複数の先生がかかりつけ医的に定期的に訪問してみんなで診ているからいいのだという話に設計してしまうと、いわゆる訪問診療という制度設計とかかりつけ医という機能とが、わかりにくくなろうかと。これはどちらがどうすればいいということはまだこれからの議論だとは思うのですが、事務局におかれましては、いわゆる複数の医師がどのような形で継続的に在宅をやっているのかという、この状況の整理をお願いしたいと思います。

　確認なのですが、基本的にイコールではないのですけれども、現在の訪問診療料という設計は、いわゆるかかりつけ医機能というものと重なるようなイメージで設計されているという認識は正しいのですか。これは質問です。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　報酬上の取り扱いで、今、御指摘のようなかかりつけ医機能をどういうように考えるのかというのは、かなり幅がありますので、明示的にあるいは機能といいますか、役割を特定した形で限定的あるいは中心的に位置づけるとか、現時点では少なくそのような整理にはなっておりません。ただ、きょうもそうですし、前回の横断的事項でもそうなのですが、かかりつけ医機能というものの捉え方とか、今後報酬の議論をしていただくに当たって在宅医療との関係も当然出てきますので、そこは今後御審議をいただきたい内容の一つだと理解しております。

○花井委員

　わかりました。いわゆる訪問診療と往診とか、今の包括しているものと特段のものというところを割と整理して議論して設計ということになろうと思うので、そこはきめ細やかな情報を提供いただけたらと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　私は数人の医者がかかわってばらばらで診ろと言っているのではなくて、在宅時医学総合管理料、これを算定しているところが責任を持ってほかの医者と連携してすれば、24時間の体制としても、医者も楽になりますし、何かあったときにも連絡もつきやすい。ばらばらで誰も責任をとらないではなくて、かかりつけ医の主たる者として、在総管をとっている医師が、責任を持ってコーディネートするということを申し上げているので、ばらばらではございませんので、安心ください。

○花井委員

　松原謙二委員がばらばらだとおっしゃっているということではなくて、そういうこともあり得るのではないかということだけです。

○松原謙二委員

　あり得ません。大丈夫です。

○花井委員

　そうですか。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょうか。

　平川委員、お願いいたします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　今の医師が協働して行う訪問診療のところと24時間のところ、それぞれ微妙に論点が違うと思いますので、別々の切り口で検討していく必要があるのではないかと思っています。

　医師が協働して行うというのは、今、花井委員がおっしゃったとおり、どういう切り分けでやっていくのか、どういうルールで進めていくのかということをしっかり慎重に検討していく必要があるのかと思います。

　もう一つ、24時間のところにもかかわるのですけれども、救急応需の体制の問題ですが、在宅医療ということで言うと、急変時の対応の中では、必ず24時間対応が必要だということは、概念としては12枚目のスライドと13枚目のスライドに書いてある通りかなと考えております。ただ、実際にそれがかなり負担感になっているというのは事実であろうと思います。一方で24時間対応というのは、これは必ずどういう体制であろうとも地域の中で確保していくということが極めて重要なのではないかと思っています。

　また、後方病床の確保の関係ですけれども、32枚目のスライドでは、届け出医療機関数が298ということで、これは多いか少ないかというと、多分少ないのではないかと思いますが、この辺、まだ地域の中でなかなか連携がとれていないということが、ある意味、こういう数字にもあらわれているのではないかと考えておりますので、その辺の要因分析なども含めて進めていく必要があるのかなと思っています。

　特にこの在宅医療、診療報酬でどう評価していくのかという論点も必要でありますけれども、地域、特に１次医療圏といいますか、自治体においてしっかりと在宅医療に対しての推進体制を構築していくということもあわせて考えていく必要があるのかなと考えておりますので、意見として言わせていただきます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

24時間というものを考えてみてください。１号側の皆さんも24時間ずっと365日仕事につけますか。無理ですね。私ども、診ていた患者さんの最期はそのように見ています。それが１人か２人か、９人ぐらいまでが限界でしょう。それでも見ていますし、その方たちが最期のときを迎える時というのは大体予想がつきます。そのあたりの１カ月間は全ての時間を、いつでも対応できるようにしています。ただ、何人かの医者で対応すれば、学会に行ってくるからきょうだけ頼むと言えば、ふだん診ている、ふだん行っている先生が最期のみとりを行うことも可能となります。１人で24時間拘束されるということがあるので、大変参入しにくくなって、若い先生が在宅をやらない。むしろ、年の先生のほうが、きちんと患者さんの最期をみるということがどんなに大事かということがよくわかっていますので、一生懸命やっているわけです。24時間体制の中で、そのうち何時間かでも、あるいは何日かでも他と連絡して外せるような体制をつくっていただけたら、もっと若い先生も参入するのではないかということを申し上げているところでございます。

○田辺会長

　平川委員、絡みでお願いします。

○平川委員

　今の先生のことに関して、１人のドクター、もしくは極めて少ないドクターの間で24時間ずっとやるというのは、それは先生の言うとおりであります。ただ、救急時の対応をどうしていくのかというのはしっかりと考えていかなければならないと考えておりますので、そういうところでもうちょっと議論が詰めていけるようにできればなと思います。

○松原謙二委員

　御理解を賜ってうれしいところでございますが、在宅専門の医療機関に何人かドクターがいたらどうなるのかというと、先ほど申しましたように、救命救急へ行きなさいで話が終わるようなことも多々ございます。複数の医療機関であっても複数科の一人一人がその患者さんに責任を持ってやっている場合には、そういう形にはなりません。何日かあるいは何時間か休息をとりたいというときに頼りになる仲間がいれば、きちんとできるということを申し上げているわけであります。

○田辺会長

　猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

　いろいろなお話が出ておりますけれども、結局は１人で24時間365日というのはきついので、どういう連携を組むかという話に尽きるのだと思うのです。そうすると、グループプラクティスという考え方もありますけれども、現状の規則で言いますと、36ページにあるような、機能強化型の在支病もしくは在支診、こういうものが連携すると24時間体制も非常に組みやすいし、また、複数の医師がそこに加わってくるということがあります。ですが、実際はこれは在支診をとっていないとだめで、また、みとり要件なども非常に厳しくなって、数が減っている現状があるのです。ですから、どういう考え方になるか、これからの話だと思いますけれども、そういう形で後方ベッドも含めて複数の医師のグループ化ということが在宅医療には必要になってくるのではないかと考えます。

○田辺会長

　ありがとうございます。

　万代委員、よろしくお願いいたします。

○万代委員

　まとめのところでも言われていますように、在宅に関して、今後どのような評価のあり方があるべきかということが議題でございますので、それに沿った形で幾つか意見をスライドの順番で申し上げたいと思います。

　まず、スライドの７と８でございますけれども、人生最終段階での医療に関する調査ということが出てございまして、その中でも、特にスライド８のグラフが２つございますが、上のほうのグラフでございます。自宅での療養が可能と思っている一般の方は非常に少ない一方で、医療関係者あるいは看護関係者は、一定程度の率で可能と考えているとのグラフでございます。数字を細かく見ますと、看護師が一番多く、医師が次いで、さらに、介護士という形になってございますが、微妙な差があるかなと判断してございます。と申しますのも、従来から言われていますように、この人生最終段階における医療でございますから、当然その段階では介護士の方が医療の知識がないとは全く申しませんけれども、そういう対応の経験であるとか、知識であるとか、そういったところに当然差があるわけなので、その差がこのパーセントに出ているのではないかと考えております。

　すなわち、それをどう評価につなげるかということでございますけれども、ここのところは医療関係者あるいは医師、看護師が十分関与できるような評価ということが必要かと考えてございます。

　次に、スライドの16でありまして、スライドの15も関係しますが、在支診・在支病の増加が少し頭打ちという傾向で、これにつきましてはこれまでもいろいろな委員から意見がございましたけれども、いろいろな制限があって届け出できない理由があるというようには思いますが、これにつきましては、在宅を重視するという立場からすれば、何らかの増加のためのインセンティブをぜひつけていくべきかなとは考えてございます。

　特にスライドの25と26も関係しますけれども、ここでは在支診でございますが、在支診の届け出をしない最大の理由ということで、24時間の往診体制が非常に問題であるということがございますので、これにつきましては、ほかの委員の方もおっしゃっている、いろいろな形でのチームでの対応ということが重要だと思いますけれども、その中におきましても、医療機関あるいは病院との連携についても、何らかの体制をとっていれば、それを評価するという考え方も必要ではないかとは思っております。

　スライドの20の在宅医療を担う医療機関の特性ということの受診経路の中で、この帯グラフの在支診以外の診療所では自院に通院していた患者さんが多いということで、これは当然かなと思いまして、ここにもかかりつけ医の機能が発揮されているということが如実にあらわれているグラフかと思います。在支診・在支病に限らず、それを届けていない在宅医療を担う医療機関についても、これも十分な評価をしていくということも在宅医療の充実という意味では非常に重要ではないかとは考えてございます。

　次に、27のスライドと28のスライドのところで、深夜であるとか24時間の緊急訪問についてのータが出てございまして、課長の説明をどう解釈するかですけれども、こちらの解釈では、それほど算定回数は多くない。あるいは28のグラフでは１回当たりの緊急訪問回数がそれほど多くないし、医療と介護でもそれほど差がないという御説明ではございました。ただ、この利用回数が少ない、算定関数が少ないからといって、提供する側の立場からすれば、当然、万が一のために体制をとってございますので、この算定回数が少ないからそれほど大変ではないかというような考え方ではなくて、それを提供する側の体制も十分評価するべきかとは思ってございます。

　一番最後のまとめのところでございますが、57ページに４つポツがございまして、どう考えるかということでございまして、これは今まで申し上げたことと重複しますけれども、１ポツにありますように、在支診についてはさらにインセンティブをつけるとともに、それ以外のかかりつけ医についても十分な機能が発揮できるような評価体制ということが必要かなと思っております。

　２ポツ目の夜間・時間外の負担軽減につきましては、地域の医療機関との連携によると書いてございますが、全くそのとおりでございまして、それについては、今まで出ていましたようなチームとしての、あるいは複数の医師あるいは複数の強化型の在支診の連携、それに加えて、病院も含めた連携ということも体制をとる上では非常に重要かなと思いますので、この点についても評価する必要があるかなと、そのように考えてございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　菊池専門委員、よろしくお願いします。

○菊池専門委員

28ページに訪問看護における24時間対応体制と緊急訪問のデータが出されておりますけれども、ここにありますように、訪問看護ステーションは在宅療養を支えるためにかかりつけ医と連携して、24時間の対応体制をつくっていきたいと考えております。下の段の医療保険のところを見てみますと、既に24時間対応体制加算の届け出をしている事業所が80％あります。この中で対応体制加算に同意をされた患者さんが56％いらして、実際に緊急の訪問看護を利用した方は14％という実態です。こちらを利用しなかった残りの患者さんについては、加算を届け出ているステーションにかかっているということで安心感を持っていらっしゃるのではないかと思います。夜中に容体が急変したらどうしようという不安に対して、そのような場合にも、まずは訪問看護ステーションに連絡して、主治医との緊密な連携のもとに、患者さんの状態をよく把握している訪問看護師が対応してくれるという安心感、また、必要があれば救急車を突然呼ばなくても医療機関にもつないでもらえるというような安心感を持つことができます。そのことが、在宅療養を支えることにつながっていると思います。ただし、今後は医療依存度の高い患者さんが在宅に戻っていらっしゃることが多くなりますと、緊急対応をする患者さんの割合はもう少し高くなっていくかもしれません。

　また、全国訪問看護事業協会の調査によりますと、月曜から日曜までフルにオープンしている訪問看護事業所は3.7％にすぎず、オープンしているのは平日のみという訪問看護事業所が49.2％を占めています。ただ、９割近い訪問看護事業所が、オープンしていないときにも利用者の状況に合わせて計画的な訪問を行っています。ただし、39.1％の訪問看護事業所は、対応は可能なのだけれども、できないこともあると答えております。計画的訪問についてこのような状態ですので、24時間365日、在宅療養者を不安なく支えるためには、緊急時にも確実に対応できる訪問看護体制をつくっていくということが必要です。今後訪問看護ステーションの大規模化などが必要になると思いますので、そういう訪問看護体制の強化を促進するような評価についても検討いただきたいと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでしょうか。

　安部委員、お願いいたします。

○安部委員

　先ほど、松原謙二委員から外来をやりながら在宅をやる上での話がございました。私も薬剤師の立場から在宅をおやりになっている医師を見ていると、外来をやり、在宅で24時間対応をやり、休日当番もやり、さらに地域の仕事をしている。この先生、いつ寝ているのだろうと心配になってしまうことがあります。そういった意味では、きょう30ページに示されたような複数の医療機関、医師が協働するという仕組みは、しっかり検討していく必要があると思います。あわせて、薬物治療を受けている患者さんも多いですから、薬局がきちんと連携をする、また、訪問看護ステーションの方々と多職種連携をする、介護の方とも連携するということも進めて、負担軽減に資するような連携を今後議論しなければいけないなと感じております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょうか。

　中川委員、よろしくお願いします。

○中川委員

　今、診療側も含めて、委員が異口同音に在宅医療の推進というか、環境整備が大事だということをおっしゃったと思います。

　そして、きょうの資料で私は思うのですが、22番から26番まで、これは非常に示唆に富むデータだと思うのです。迫井課長、22番で医師の高齢化ということを強調されましたが、23番を見て、50代、60代が非常にふえてきたということもおっしゃいますが、従来の50代、60代とは違いませんか。先生方、年をとっても物すごく元気で頑張っているのです。一部、高齢者の定義も見直そうという動きもある中で、簡単に言えば、余り年寄り扱いしていただきたくないということが一つあります。

25、26に関して言いますが、日常診療していて、自院の患者さんの急変時、夜間・休日の往診対応、しっかり頑張って、さらに在宅医療、訪問診療もやっていて、かつ在支診の届け出はしなくていいのだというか、できないのだという状況が、25番、26番だと思います。ここで我々が次の改定で目指す一つのキーワードとしては、在支診以外の診療所の在宅医療をどう評価するのか。今以上に評価することが間違いなく求められているのだろうと思います。ぜひ、そういう前向きな方向性で頑張って考えていただきたいと思います。

　それから、45番のスライドですが、疾患が多くなれば、例えば耳鼻科・眼科の疾患を有する患者さんが多いという、これは明確なデータですね。松原謙二委員、松本委員も先ほど言いましたけれども、こういう専門的な先生の計画的な訪問診療に支障がないような環境整備も、これはもうずっと我々は言い続けているわけですが、ぜひ次の改定で明確にできるようにするべきであろうと思います。ある意味、疾患ごとにかかりつけ医をきちんと持つということが、患者さんにとってはむしろこれはベターというか、ベストに近い状態だと思いますので、ぜひそういう議論の方向性を示してほしいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょうか。

　幸野委員、よろしくお願いします。

○幸野委員

　私も意見を２点申し上げたいと思います。

　１点目は、在宅医療は誰が診るべきなのかということが一つの論点になるかと思います。私は今後増加する在宅患者については、基本的にはかかりつけ医が中心となって診るということが今後さらに重要になるのではないかと思います。しかしながら、資料の23ページに示されているとおり、医師の高齢化も進んでいることから、一般の診療所がかかりつけ医機能を発揮することの負担は非常に大きいのではないかと思います。そういうところを解消するために何が必要かというと、在宅医療はチーム医療が重要だと思いますので、何でも医師が診るのではなくて、医師を中心に看護師や訪問看護ステーション、薬剤師、場合によっては介護職員がチームを組んで対応していくことを推進することが重要になると思います。先ほどから議論になっているように、複数の医師が連携して在宅医療を提供するということも必要ではありますが、その前に、訪問看護ステーション等を活用するといったことをまずは中心に考えていくべきではないかと思います。

　また、かかりつけ医にとって、緊急応需の体制が一番負担になると思いますので、富山県が実施しているように後方支援体制を充実させるとか、あるいは訪問看護ステーションの機能を今以上に強化するなど、医師の負担を軽減することが必要なのではないかと思います。

　もう一点は、在宅訪問診療の診療報酬上の制度設計についてです。資料の35ページから37ページにかけて、報酬がマトリックス表で示されており、前回改定では重症患者と重症患者以外に分けられ、診療した患者の人数に応じて点数が設定されましたが、この管理料について、再度検討が必要ではないかと思います。重症患者については定義されているのですが、この定義に当てはまらない患者は重症患者以外として一括りにされていることについては疑問が残ります。19ページによれば、重症患者以外に該当する患者の割合は80％で、その診療内容がどういったものかということは46ページに示されています。おおむねバイタルチェックや健康相談、触診などが行われており、50ページでは、診療時間は施設総管で大体５分から15分が多いというデータも示されています。そこで何を懸念しているのかというと、重症患者以外の患者の病態は様々であるにもかかわらず、重症患者以外として一括りの点数で評価していいものかということです。患者像をもう少しきめ細かく設定する必要があるのではないかという点について、次期改定に向けて検討していただきたいと思います。また、この在総管と施設総管は月１回の算定ですが、訪問診療料は１回毎に算定できます。健康相談などが中心となるかなり軽症の患者に対しても、１回毎に算定できるので、訪問診療料の包括化も含めて、もう少し病態をきめ細かく評価した報酬体系についても検討していく必要があるのではないかと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょうか。

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

57のスライドなのですけれども、その下の枠に囲んであります１つ目のポツには、24のスライドを見ていただくと、訪問診療を行う時間帯でその医療機関の特性がわかると思います。ですから、なかなか患者さんが選ぶのも難しいことなのかもしれませんが、ここでどの時間帯に往診に行っている医療機関がかかりつけ医になり得るかといいますか、そういうものはある程度わかると思いますので、患者さんがこれを見ることはなかなかないかもしれませんけれども、患者サイドでかかりつけ医は決めていただければと思います。

　２つ目のポツに、連携による救急応需体制とございますが、在支診の枠にとらわれずに全ての医療機関に広げるということで、これは医療機関同士の連携ということになろうかと思います。そういった意味では、これこそチームを組んで行うということで、非常に緩やかなチームといいますか、はっきり言って、何か事があったときのための連携ですので、緩やかなものでいいのではないかと思います。

　３つ目のポツですけれども、これは環境整備が大事だと思います。これは先ほどから幾つも意見が出ておりますので、それぐらいしておきます。

　４つ目のポツですけれども、これこそ幸野委員も言われたチーム医療だと思います。ただ、最終的な終末期医療も含めまして、患者さんや家族あるいはケアマネジャー、介護サービス事業者など、多職種とかかりつけ医との綿密な事前の話し合いをする必要がある。それがあれば大丈夫というわけではないでしょうけれども、事前の話し合いが重要だと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょうか。

　宮近委員、よろしくお願いします。

○宮近委員

　在宅患者訪問診療料について、シートの35に関してお伺いします。少し細かな点で申しわけないのですけれども、在宅ターミナルケア加算につきましては、提供主体別に点数が設定されております。続くシートの36の在宅時医学総合管理料、37の施設入居時等医学総合管理料についても、提供主体別の総合管理料が設定されており、それぞれの施設の機能が個々で評価されています。他方、終末期にある患者に対するターミナルケアへの診療報酬上の加算に関して、提供主体別に異なる点数が設定されています。しかしながら、提供主体ごとに提供される在宅ターミナルケアの内容に差異があるのだろうかという疑問を有しております。先ほど来、いろいろな委員の先生から、かかりつけ医の機能を補完するために複数の診療科の医師が協働して行う訪問診療が必要といった趣旨の意見が出されておりました。、こうしたことを考えるにつけ、提供主体ごとに在宅ターミナルケア加算の点数設定についても区別する必要があるのかと感じました。これはどういう差異があるかということを、できればお伺いしたいです。

○田辺会長

　医療課長、よろしくお願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

35コマ目、36コマ目、まずこの区別、これは先ほども申し上げました34コマ目の在宅医療をどういうように報酬上評価をするのかという考え方の大前提としまして、個々の訪問に対する評価○１と総合的な医学的な管理等の○２で、この○２に該当する部分は36コマ目になりますが、ここは住まい方が影響いたしますので、かなり細かくということになっています。

　御質問の御趣旨は、35コマ目の訪問の特に在宅ターミナルのような性質のものが、本来同じような評価であってもいいのではないか、しかし、なぜ分かれているのかということだろうと思います。ここはもちろん御議論いただき得る論点だろうとは思いますが、現行のこの報酬設定の考え方としまして、これはデータですとマンパワーの配置、21コマ目あたりを見ていただくとわかると思うのですが、患者さんの状態像は、恐らく個々の体制がどうあろうとも同じあるいは一定程度の整理ができるかもしれませんが、実際、提供する側は一定の体制を組んでおられます。ですから、これは御議論そのものかもしれませんけれども、特に機能強化をしているような機能強化型の在支診は明らかにマンパワー、職種を充実させておりますので、質的な差があると言い切ることについてはいろいろ御議論があると思いますが、実際問題として、体制としては手厚い体制をしいております。ですから、そこの部分の報酬を一定程度は償還してさしあげませんと、そういう体制をとること自体のインセンティブも含めまして難しい問題に直面をいたしますので、現時点では、35コマ目にあるように、一定の報酬の違いをつけているということでございます。

　違う話ですけれども、補足をさせていただいてよろしいですか。22コマ目、23コマ目で、先ほど中川委員が言及をされましたが、特に医療機関、診療所を含めまして、ドクターの配置の関係では人数の問題もさることながら、年齢の変化の実情をお示ししております。私の説明が一部足りませんで、22コマ目について一般人口でいう団塊の世代的な固まりがあって高齢化が進んでいますということを申し上げましたが22コマ目で御留意いただきたいのは、平成16年の57歳以降の方が大きくふえているのが、医学部の定数を大幅に増し、一県一医大ということで、大きく医学部の定数を増やしたことによるものです。ですから、以降、ずっと一貫して人数がふえていくということでございますので、そのあたりも加味していただいて、御留意をいただければと思っております。もちろん、年齢の違いで一般的に健康寿命との関係もそうですし、働き方も変わってきておりますので、中川委員の御指摘のような働き方の違いについても今後資料は充実させていただきたいと思っております。

　事務局から、補足は以上でございます。

○田辺会長

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　先ほど幸野委員が重症患者以外と一くくりにするべきではないとおっしゃいましたが、結論から言うと反対です。こういう診療報酬というのは簡単でわかりやすくしないと、さらにかかりつけ医が負担を感じます。そして、重症患者ということを評価してそれ以外というのは、私は現場感覚としては非常にわかりやすいと思います。余り複雑怪奇にして、何を目指されているのかはよくわかりませんが、このままでここはさわらなくていいと思います。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　患者さんは、認知症が出たり、体が弱くなって外来に来られなくなる。そういった方のところに私どもは往診に行き始めるわけです。その状態というのは、その方一人一人が変化します。最初は大したことがなくても、だんだん完全に動けなくなって家で寝たきりになる。その連続したものですので、どこかで切ってという判断はなかなか難しいです。そこのところを私どもは現場でやっておりますので、ぜひ申し上げたい。

　一軒一軒の往診と施設がどう違うかといいますと、一軒一軒の往診だと間違いなく、外来に来られない人のところにわざわざ時間をかけて私どもは行きます。しかし、施設の場合ですと、比較的軽症な方や、いろいろな方々がまじっています。その平均をとりますと、恐らく在宅で見ている方々よりも軽症の人がかなりの率を占めています。その方たちも何年かたつうちに、あるいは何カ月かたつうちに外来に来られなくなって、また寝たきりになります。その比率を考えたときに、在宅一軒一軒と施設の場合とは、施設のほうが重症度が低いであろうということでこの点数設計になっていると私たちは理解しているのです。そういった患者像の中身が少し違うということを御理解賜れれば、先ほどの委員からのなぜこうなっているのかということについての説明になるのではないかと思います。

　以上です。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　在総管と施設総管は月に１回の算定ですが、訪問診療料は一回一回算定できることから、訪問予定ではない患者にも訪問していることも考えられるため、本当に診るべき患者について算定できるようにすべきではないかと思います。また、39ページで示されている傷病や状態に該当する患者以外は重症患者以外として一括りにされているので、そこまで細分化が必要だとは言いませんが、例えばバイタルチェックや触診、健康相談が中心となる患者についてはこれに応じた評価について検討しても良いのではないかと考えています。

○田辺会長

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　まずは、健康相談やバイタルチェックだけと言いますけれども、どの資料を見てそのようなことを言われているのでしょうか。

○幸野委員

46ページです。

○松本委員

　そこに複数回答と書いてあるのはおわかりではないでしょうか。だけとはこれでは言えないと思います。

　それと、Ａさんに訪問診療をしたから、Ｂさんも診ておくかということはあり得ません。訪問診療というのは計画を立てて、計画書をつくって、本人と家族の同意をもらって成り立つものなのです。月に何回行く、そういうことを前もって計画して一人一人と。もちろんその他に緊急の往診というものも入ります。そういうようになっているので、Ａさんを診たから、来たからついでに診ておこうかというような訪問診療はあり得ませんので、その辺は誤解だと思います。なので、解いておいてください。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　幸野委員は恐らく現場に行ってみられたことは余りないのかもしれませんが、私どもは在宅に行くときにかなり時間をとって行きます。在宅で患者さんと話をするときに、話といっても健康相談を受けているだけではなくて、きちんと診察した上で何か変わったことがないですかと聞きます。そうすると、主病と違うところで例えば腰が痛くなっていて、診たらヘルペスが出ていたり、いろいろな事があるところをきっちりと診ているということであります。大体主体は問診と診察であって、健康相談は、その中でほかに変わったことがあれば受けているということでありますので、健康相談だけ行くということはありませんので、御理解をいただきたいと思います。

　もう一つ、施設の場合にはいろいろな重症度のレベルの方がいて、外来に行けるような人たちも中に含まれる可能性があります。そこを勘案して平均値をとった上で点数を決めていると理解しております。ただ、その方たちも時間がたてばだんだん弱ってきて、寝たきりになる人もございます。それも一括して診ているということであります。

○田辺会長

　万代委員、よろしくお願いします。

○万代委員

　一つ、事務局にお願いがございます。32コマ目のスライドのところで、先ほど平川委員も指摘されましたけれども、在宅療養後方支援病院が一昨年の７月の段階で298と、都道府県の数で割りますと１県当たり６施設程度、これは平川委員のおっしゃったように、少し少ないのかなという印象でございます。これまでの議論でありましたように、在宅での24時間緊急対応とか、そういったことも充実させるという意味では、ここの後方支援病院ももっとふえてほしいのかなとは思ってございます。

　したがいまして、７月の調査が終わってから、改定の議論に間に合うということであれば、今年度の届け出の調査が終わった段階でのデータも含めた経時的な後方支援病院の数の推移というのですか、そういったものを出していただきたいということ。もし少ないということであれば、都道府県別のデータに意味があるかないかは最終の結果を見てみないとわかりませんけれども、もしもそういったことも必要ということであれば地域性についてもデータを提示いただければと思います。

　それを踏まえまして、41コマ目のところに平成26年の改定での在宅療養後方支援病院が設定されて、そこに施設基準がございます。ここは一つは患者起点での要件になってございますが、患者さん自体、自分がいつ緊急になるのかわからないということですので、言ってみれば保険の考え方でございますから、自分はならないかもしれないということであれば、こういう後方支援病院への届け出ということを同意しない可能性もあります。現場感覚的に申し上げますと、こういう緊急の方を入院させるという事例については、あるいはあらかじめそれを相談していくという事例については、病院と診療所との医療連携をとる中で、万が一、こういう救急の人がいたらいつでも引き受けますよといったような体制のほうがやりやすいのかなと思います。したがいまして、今後の制度設計としまして、在宅療養後方支援病院も先ほど来の議論から、機能として充実させることが重要かと思いますので、これは意見でございますけれども、制度設計として、もう少し医療連携の部分でこれが推進できるというようなことから後方支援病院の数もふえるというような形の設計とすべきかと思ってございます。１つ目の依頼については、ぜひよろしくお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　本件、事務局、よろしくお願いします。

　幸野委員、よろしくお願いします。

○幸野委員

　先ほど私が申し上げた内容に関して議論を進めていく上で、36ページ、37ページにある在総管と施設総管について、マトリックス表の項目毎の算定件数や、提供している医療の内容などのデータは示していただけるのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、よろしくお願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　算定件数自体は一定程度集計可能だろうと思われます。ただ、幸野委員があわせて御要望されたそれぞれの算定に伴ってどういう内容かということについては、かなり限界といいますか、把握できる内容には限りがあろうかと考えております。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　平川委員、お願いいたします。

○平川委員

　全く違うところなのですけれども、10ページの人生の最終段階における医療のところですが、改革工程表の中に人生の最終段階における医療のあり方について検討するような項目があったかと思います。どの場でそれが検討されるかはわかりませんけれども、多分診療報酬上でもそれをどう評価すべきかという議論になる可能性もあるかと思いますが、その辺、どういう状況になっているのか、もしくはこれから診療報酬上でどういう評価をすることが想定されるのか、もし今のところ考えているところがあれば教えていただきたいと思います。

○田辺会長

　事務局、よろしくお願いいたします。

○伯野在宅医療推進室長

　医政局でございます。

　改革工程表に載っている検討についてでございますが、現在、医療従事者が患者さんの相談に対応できるように、研修事業等をやっておりますが、今後、検討会を立ち上げて、これは四、五年に１度実施している検討会なのですが、その中で、もう少し幅広い対象をターゲットにして、例えば住民向けの普及啓発をどうやっていくか、こういったことを検討していきたいと思っています。

　以上です。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○平川委員

　ということは、とりあえず診療報酬上でどう評価するのかというところまでは来ないということですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　少し所管が違いますので、それぞれ手分けをしてやっていますが、そもそも改革工程表は厚生労働省に限らず政府全体で一定の作業をどう進めていくのかというプロセスを明確にしているものであります。その中に幾つか項目があって、今の御指摘の点だと思いますが、そこに係る医政のほうで対応されております内容は、先ほど在宅室長からお答えさせていただいたとおりだと思います。関連して、どう報酬評価をするのかということにつきましては、まさにこの場で御議論いただくべき内容でありまして、この場で議論をいだくことが自然とその工程表の中に入るものは入るでしょうし、その入るもの以外についても診療報酬の設定という観点でこちらの場で御議論いただくということが基本的な整理であり、位置づけであろうと考えております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょうか。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと思います。本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降議論を進めてまいりたいと思います。

　本日の議題は以上でございますけれども、花井委員が本日をもって退任となりますので、一言御挨拶をお願いいたします。

○花井委員

　貴重な時間をありがとうございます。

　６年間、私のような者がこの中医協を務められたというのは、まさに１号、２号の先生方、また、公益委員、専門委員の先生方の、時には激しい御指導、御鞭撻のおかげと本当に感謝しております。また、それを支えてくれた事務局の皆様にも感謝申し上げたいと思います。

　最後なので個人的な話をさせていただきたいのですが、私はゼロ歳児で血友病と診断されまして、当時は血友病の平均余命は二十に届くことはなかったわけでありまして、両親は半分我が子は成人できずに死んでいくと、そういう時代だったのですけれども、私は55を過ぎましてこうやって生きていられるのは、まさにこの医療のおかげといいますか、もっと言えば国民皆保険制度、もしくはイノベーション、こういったもののおかげだと感謝しております。

　この６年間、やはり国民皆保険制度の重要性をまた再認識したわけであります。ただ、一時期HIVに関して言えば、85年から95年の間は、むしろフリーアクセスは全く反対で、どこにも診てもらえるところがなくて、私たちは病院で死ねるのかのような追い詰められた状況もあって、こういう歴史はあってはならなかったと思います。

　国民にとって医療というのは基本的人権というか、その人権の基本としてあると承知していて、HIVとか血友病だけで言えば、かつては自分のスポーツや夢などは諦めてきた病気なのですが、若い世代は、自分の自由な幸せや夢を描けるようになった。これはまさにイノベーションや医療のおかげであって、そういう意味からいくと、やはり中医協は人権のとりで、医療のとりでは人権のとりでと承知しております。私もそういうように見てかかってきましたので、今後ともこの中医協が病によって希望を失いかけている人が自分の人生を取り戻すためのとりでとして機能していってくれたらと思います。

　最後になりますが、皆様の御活躍、御健勝をお祈りいたします。本当に皆さん、ありがとうございました。（拍手）

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、次回の日程につきましては、事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　本日の総会はこれにて閉会でございます。どうも御参集ありがとうございました。