ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(入院医療等の調査・評価分科会))> 平成29年度第2回入院医療等の調査・評価分科会・議事録(2017年6月7日)




2017年6月7日 平成29年度第2回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○日時

平成29年6月7日
9:57~11:33


○場所

中央合同庁舎第5号館 専用第15会議室(12階)


○出席者

【委員】

武藤分科会長、池田委員、池端委員、石川委員
岡村委員、尾形委員、神野委員、島委員
菅原委員、武井委員、田宮委員、筒井委員
林田委員、藤森委員、本多委員

【事務局】

医療課長、企画官、 保険医療企画調査室長、歯科医療管理官他

○議題

1.平成28年度調査結果(速報)の概要について

○議事

○武藤分科会長

 それでは、若干定刻よりも早いですけれども、ただいまから平成29年度第2回「診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会」を開催したいと思います。

 委員の出欠状況ですけれども、本日は全委員が出席されております。

 なお、尾形委員におかれましては、前回から御就任いただいておりますけれども、今回、出席が初めてであることもありまして、一言御挨拶をいただきたいと思います。

尾形委員

 東京大学の尾形でございます。前回、欠席いたしまして、申しわけございませんでした。

 中医協の診療報酬調査専門組織は、かつてコスト調査分科会にいたことがございます。それ以来ですので、どうぞよろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、本日の議題「平成28年度調査結果(速報)の概要について」の議論を行いたいと思います。

 まず、事務局より資料の御説明をお願いしたいと思います。

○事務局

 事務局でございます。

 御説明の前に、本日の資料ですけれども、議事次第、座席表、名簿のほかに入-1「平成28年度調査結果(速報)概要」と、入-2が調査報告書全体版となっておりますので、よろしくお願いします。

 それでは、入-1の概要版で御説明させていただきます。

 まず、2こま目ですけれども、平成28年度の入院医療等の調査に関しましては、平成28年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見の中の、中ほどにありますが、一般病棟入院基本料等々に関する影響、2つ目のポツで、地域包括ケア病棟入院料の関係の影響、療養病棟入院基本料の見直しの影響等々がありますし、その下の文章の中の2行目にあります退院支援等々というところの指摘がありまして、入院医療のこちらの分科会で調査をしております。

 おめくりいただいて3こま目ですけれども、調査項目としては、既に御議論いただいていますが、平成28年と平成29年で2つにそれぞれ振り分けまして、2つ目の四角囲みですが、平成28年度、(1)から(4)までの4つの項目について調査をしましたので、その結果について速報を御報告いたします。

 なお、調査については4こま目にありますように、大きく4項目ありますので、5こま目のように、A票からE票まで5種類の調査票それぞれにつきまして、対象施設を抽出して調査をしております。

 6こま目をごらんください。平成28年度調査の今回の回収結果になっております。欄A、B、C、D、Eそれぞれの調査票につきまして、対象施設の欄に対象施設数がありまして、この施設数で見まして、回収した施設と回収率がありますが、おおむね30%前後ということで、前回の調査結果と同水準という回答率になっております。それぞれの施設から病棟の数に応じた病棟票、入院患者票、補助票、退棟患者票という形で、これは実施施設で抽出していただいて、それぞれ集めておりますので、それらの数がこちらの一覧表にあるとおりとなっております。

 続きまして、調査結果を順次御説明します。7こま目をごらんください。今回の平成28年度の調査項目については、(1)から(4)まで4種類ありますので、順に説明いたします。

 まず「(1)一般病棟入院基本料」の関係についてです。

 8こま目に下線が引いてありますように、主に一般病棟入院基本料の「重症度、医療・看護必要度」等の施設基準の見直しの影響についての調査でございました。

 9こま目をごらんください。見直しの概要をおさらいいたしますと、中ほどの四角にありますように「7対1入院基本料の基準の見直し」の中で、「重症度、医療・看護必要度」の基準につきまして、基準を満たす患者の割合を15%から25%に見直すといった見直し、在宅復帰率に関しましては、75%という基準を80%に見直すということもやっております。

 その右下の囲みにありますように、平成28年度改定では、病棟群単位による届け出をやっておりまして、7対1入院基本料から10対1入院基本料に変更する際に限り、平成28年4月1日から2年間、7対1と10対1を病棟群単位ということで、1つの病院で2種類の病棟の届け出をできることにしていますので、こちらについても経過を御報告いたします。

 10こま目をごらんください。こちらは、7対1の届け出病床数の推移ということで、直近が一番右側の棒グラフで、平成2810月時点で362,000床となっております。

 続きまして11こま目ですが、今回の調査対象の7対1、10対1につきまして、左側のグラフが開設者別の内訳となっております。7対1についてはn=317施設についての内訳、10対1についてはn=313施設についての内訳で、一番大きな面積を占めている部分が民間となっておりまして、それ以外の左側から順の囲みは国公立、公的となっております。

 右側のグラフが、27年7月1日時点の全数の医療機関の開設者割合ということで、こちらと比べましても、大体同じような傾向になっているということでございます。

 12こま目につきましては、今回の対象施設につきまして、病床規模別の分布を見ております。7対1の棒グラフのほうが左側、10対1が右側ですが、7対1につきましては、300床、400床のあたりも数がありまして、大きな施設が多く、10対1につきましては、左側の2つの棒グラフの200床未満のところが一番多くなっているということで、規模としては7対1のほうが大きな病院が多いという違いがあります。

 13こま目をごらんください。まず、今回の対象施設につきまして、7対1、10対1のほかにどのような治療室や病棟を持っているかという組み合わせを聞いておりますが、7対1については一番上のICU、2番目のHCU、ハイケアユニットが多くなっております。10対1については、3番目と5番目の地域包括ケア病棟、療養病棟の割合が多くなっています。

 14こま目をごらんください。7対1の病棟を持っているところについて、平成2811月時点で、改定前に7対1を届けていて、2811月時点で何を届けているかということを聞いておりますが、7対1をそのままですというところが1つ目の横棒グラフで98%ということで、ほとんど同じでしたが、下の破線の囲みになりますが、転換をしたものの中で見ると、地域包括ケア病棟入院料1への転換が9%で、転換の中では最も多くなっておりました。

 15こま目をごらんください。7対1を継続して届け出ているというところについて、その理由を尋ねておりますが、横棒グラフで見ると、一番上の項目の医療需要があるというところが49.4%で最も多くありました。2つ目に多かったのが、項目としては上から3つ目、施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないためが23%でした。

 16こま目をごらんください。今度は7対1から転換をしたところ、n数で言うと52施設に聞いておりますが、これについて転換した理由としては、グラフの上から5個目の項目の必要度の基準を満たさないためが32.7%で最も多く、次いで、上から2つ目の項目で、他の入院料と7対1を組み合わせることで、より患者の状態に即した医療を提供できるためといった項目、3つ目の地域のニーズにあった医療を提供できるといった項目が多く回答がありました。

 17こま目をごらんください。先ほど御説明した病棟群単位の届け出についてです。今回の対象施設のうち、7対1、10対1の病棟群単位の届け出についてです。今回の対象施設のうち、7対1、10対1の病棟群単位の届け出を現に届け出ていると回答した施設は8施設ございました。また、届け出ていないという施設は428あったということでございます。右側のグラフは、病棟群単位の届け出を行っていない医療機関について、今後の意向を聞いておりますが、311施設の回答の中で、今後も行わないというところが96%で最も多く、検討中といったものが一部でございました。

 次に、必要度の見直しに関してです。18こま目をごらんください。平成28年度の診療報酬改定では、必要度については右側にありますC項目という手術の実施等の項目が新たに追加されたほか、右下の囲みにありますように、基準の点数にA得点、C得点といった下線のあるような基準を追加させていただいております。

 19こま目をごらんください。今回の調査対象施設につきまして、必要度の平均値の変化を見ております。7対1については、必要度の評価項目自体に変化があったのですけれども、平均値で19.2%が28年では28.8%、10対1の病棟では14.4%が19.1%に変化しているということでございます。

 20こま目をごらんください。7対1の病棟で分布を見ておりますが、今回新たに基準を引き上げた基準25%のところから、右側のところが数は当然多くなっているのですけれども、25%以上30%未満のところが最も多くなっております。

 21こま目をごらんください。7対1の病床利用率の変化を見ております。これは対象施設について、27年と28年で聞いております。平均値をこのグラフに表で示していますが、27年から28年で少し利用率は下がっております。分布の棒グラフを見ますと、27年の棒グラフでは85%以上のところが一番多くなっていますが、28年の棒グラフのほうでは、8085%のところが一番多くなっているような、こうした分布になっておりました。

 続きまして22こま目、在宅復帰率については、こちらの表にありますように、それぞれの病棟の種類で在宅復帰率の対象にする患者さんの定義が違いまして、太い矢印のところが分子になるということで定義をしておりまして、7対1についてはピンク色のところですが、自宅等退院患者割合が80%以上という基準になっております。

 23こま目ですけれども、在宅復帰率の今回の調査対象についての分布を見ますと、全体の平均値では右肩に表がありますが、92.5%の在宅復帰率で、90%を超えているということです。分布を見ましても、90%以上のところが一番多くなっているということです。

 24こま目、今回の調査対象施設について、入院患者票と退棟患者票でそれぞれを一覧にまとめています。入院患者票を見ると、n=1万2,748の中で、自宅から入院している方が74.8%ありました。7対1病棟から退院した方n=5,570で見ますと、最も多いのが自宅で、在宅医療の提供なしでございます。また、他院や自院のほかの病棟というところも一定程度数がございます。

 25こま目をごらんください。7対1、10対1の入院患者の年齢分布になっていまして、左側の2つのグラフですけれども、7対1は74歳以下で見ると53%、10対1は39.1%ということで、少し分布が違うということです。

 26こま目、疾病を見ますと、7対1については悪性腫瘍が最も多く、10対1については骨折や肺炎が多くなっているということで、少し患者さんの状態も違うということでございます。

 続きまして27こま目以降は「(2)地域包括ケア病棟入院料」です。

 まず、29こま目をごらんください。地域包括ケア病棟の見直しの概要ですが、まず、一番上の欄ですが、地域包括ケア病棟入院料については、包括範囲から手術、麻酔に係る費用を包括外にするという改定をしています。2つ目の欄ですが、病棟入院患者の必要度の該当の割合が10%以上というものですけれども、改定後、右側の欄ですが、10%以上のところのA項目にC項目が追加になっております。在宅復帰率の要件の見直しはこちらにあるとおりの見直しがありました。

 30こま目は、現在の届け出病床数の全体数の推移で、2810月時点では5万2,000床になっています。最も多いのは地域包括ケア病棟入院料1となっておりまして、一番下の部分になっております。

 次に、31こま目、開設者別の内訳ですが、今回の調査対象が左側のグラフで、一番面積の多いところが民間で63.4%になっています。右側が2810月時点の全数の状態で、最も多いところが一番上の地域包括ケア病棟入院料1ですけれども、そこも民間が65.2%なので、大体似たような分布となっております。

 32こま目は、病床規模の分布になっておりまして、最も多いのは100床から199床のところですけれども、300床台、200床台というところも、一定割合いるということでございます。

 33こま目ですが、地域包括ケア病棟・病室と、ほかに何を持っているかということですが、組み合わせとしては上から3つ目の7対1と、上から4つ目の10対1の一般病棟が多くなっております。

 34こま目ですが、改定前後で地域包括ケア病棟に転換したところについて、その前に何を届け出ていたかということでは、もともと地域包括ケア病棟だったというのが66.4%ですけれども、ほかの病棟としては、1つ目の7対1、2つ目の10対1が多くなっております。

 35こま目ですが、地域包括ケア病棟を届け出ているところの理由としては、上から4つ目の地域のニーズにあった医療を提供できるというのが最も多くなっております。

 36こま目、地域包括ケア病棟の利用に係る趣旨を聞きますと、1つ目の欄の自院の急性期病棟からの受け皿として利用しているというのが最も多くなっておりました。

 37こま目が、必要度の該当患者割合の分布になっております。現在の基準では10%以上となっておりますが、右肩の表に全体平均22.5%とありまして、現行の基準よりも大きく上回るところが多いということで、分布としても20%から25%のところが多くなっております。

 38こま目、在宅復帰率を見ますと、地域包括ケア病棟の基準は70%ですけれども、全体平均でも87.2%となっておりまして、かなり基準を大きく上回るところが多いというところです。

 39こま目は、地域包括ケア病棟の入院前の場所と退棟後の場所を聞いておりますが、入院前は7対1病棟のほかの病棟と自宅が多くなっていて、退院先としては自宅が55%で多くなっております。

 次に40こま目は、年齢分布ですけれども、地域包括ケア病棟については、75歳以上のところのパーセンテージをお示ししていまして、71.4%となっています。

 41こま目、傷病で見ると、上から2つ目の骨折・外傷が一番多くなっています。

 42こま目、今回の改定で、手術や麻酔は包括外にしたということですけれども、地域包括ケア病棟入棟中ないしは入棟前に手術を実施していたという割合については、前回の調査に比べて、n数が違いますけれども、少し割合としてふえているという傾向があります。

 次に「(3)療養病棟入院基本料」ですが、45こま目、平成28年の改定の概要ですが、療養病棟については医療区分1、2、3とありまして、療養病棟入院基本料1については、医療区分の2、3の割合が8割以上、療養病棟入院基本料2についてはそうした要件なしだったのですが、改定によりまして、療養病棟入院基本料2についても医療区分2、3の患者の割合が5割以上という要件が追加されております。

 46こま目ですけれども、医療区分の中の項目につきまして、医療区分3に酸素療法を実施している状態とありましたものを、改定後では、医療区分3では酸素療法のうち、常時流量3L/分以上を必要とする状態というのが追加になっていて、酸素療法のそれ以外の状態が医療区分2になっています。医療区分2で改定前、頻回の血糖検査をしているといったところについては、右側の下線にありますように、少し定義を明確にしています。鬱状態というところも定義を明確に、指定医がということになっています。

 次の47こま目、改定の概要として、在宅復帰機能強化加算の見直しをしていまして、平成28年の改定では、右欄の下線にありますように、在宅に退院した患者の定義の中で、自院の他病棟から当該病棟に転棟した患者については、当該病棟に1カ月以上入院していた患者に限るということで、少し要件を変えているところです。

 なお、48こま目にありますが、療養病棟入院基本料1と2につきましては、点数の部分も違いますし、要件としては看護職員の配置のところが20対1と25対1で違いがあるということでございます。

 49こま目、届け出病床数、これは全体の数ですが、一番右の欄、平成27年のデータですが、21万床ということで、割合としては、療養1のところが多くなっていて、14万床ぐらい、2が7万1,000床ぐらいとなっています。

 50こま目をごらんください。今回の調査対象について、療養病棟の開設者の内訳ですが、左側の欄で、一番面積が多いところが民間で90.2%です。右側が平成27年7月時点の全数で見た場合の療養1、2の割合ですが、民間が最も多いという割合で、大体同じ傾向になっているということです。

 51こま目、病床規模別で見ますと、この療養病棟については、200床未満のところが最も多くなっております。

 52こま目、療養病棟入院基本料について、1の20対1と、2の25対1をそれぞれだけ持っているのか、両方持っているのかという割合を聞いておりまして、20対1だけというのが60%、25対1だけというのが31%、両方あわせているというところが7.9%ということでした。

 53こま目、在宅復帰機能強化加算、改定したところですが、これについては加算ありが25.4%でした。

 54こま目、20対1を届けているところに理由を伺うと、1つ目の項目の医療需要があるためが42.9%で最も多くなっております。

 55こま目をごらんください。療養2、25対1を届けている理由を聞きますと、1つ目の項目の医療需要があるためも25.3%で多いですが、上から4つ目、20対1の医療区分2・3の割合まで患者を集めるのが困難というのも26.3%で多くなっておりました。

 56こま目、20対1と25対1について、2・3割合を占める割合別の分布を見ております。20対1は改定前から基準80%というのが入っておりましたので、80%を超えているところが多くなっていますが、2の25対1、下のグラフのところは、28年改定で50%という基準を入れておりますが、少しばらつきがあるような形になっております。

 57こま目、これは全体平均で20対1と25対1の該当患者割合を見ていますが、20対1が90.2%、25対1が61.3%となっております。

 58こま目が、療養病棟の入棟元と退棟先になっていまして、療養では入棟元としては他院の7対1、10対1病床、退棟先としては一番多いのは下から3つ目の死亡退院になっていますが、自宅や他院の一般病床というのもあるということでございます。

 59こま目は、年齢分布で一番右側のところ、75歳以上が77.6%で一番高齢者が多いとなっています。

 60こま目が疾病で、疾病としては脳梗塞、脳出血が多くなっていて、ほかの病棟と患者のゾーンも違うとなっております。

 61こま目は、医療区分の見直しの該当状況ですけれども、まず、酸素療法については、改定前は医療区分3となっておりましたが、改定後は医療区分2と3に分かれております。こちらにあるように、大体同じぐらいの18%ぐらいとなっています。頻回の血糖検査と鬱状態については、定義を明確化しておりまして、ポイントとしてはちょっと下がっているかなという結果になっております。

 次、62こま目が「(4)退院支援」ということで、今回の診療報酬改定では、具体の項目としては65こま目をごらんください。平成28年改定では退院支援加算1を新設しております。それまでありました退院調整加算については、退院支援加算2ということになっていまして、主な要件としては、下の表にありますように、下の3つのところの退院支援業務に専従する職員を2病棟に1名以上配置といった要件ですとか、3つの要件が従来の退院調整加算から追加になった加算1というのができたということになっております。

 あとは点数の概要ですので、少し飛ばして、69こま目をごらんください。退院支援加算1と2の算定医療機関の状況になっていまして、退院支援加算1は139施設が届けていまして、病床規模で見ると、500床以上の割合が退院支援加算2と比べると退院支援加算1のほうが多い傾向がありました。

 70こま目について、退院支援加算を算定している患者さんについてということで聞いております。まず、退院困難な要因にはどんなものがありますかということで、これはA、B、C、Dと調査票の種類別に聞いておりまして、まず、理由としては、この項目の上から2つ目の緊急入院の方というのがありました。4つ目、入院前に比べてADLが低下して退院後の生活様式の再編が必要と推測されるというところがいずれの調査票でも多い傾向がありました。

 71こま目は、退院困難な要因を有している患者を抽出する基準があるかどうかと聞いていて、A、B、C、Dを並べると、Aが一番あると答えたところが多いということでした。

 72こま目、退院支援部門があるかどうかということを聞くと、A票が多くなっていますが、A、B、C、D、こちらにあるような結果でありました。

 73こま目、退院支援部門に従事する職員の数を見ると、職種別に見ていますが、上から3つ目、マル3の相談員が多くなっていて、内訳としては社会福祉士が多くなっておりまして、1.何人というところです。

 74こま目、退院支援の積極的な取り組みや促進等を困難にしている事項は何ですかと聞くと、項目で見ますと、最初の項目、担当患者が多いので1人あたりの調整に十分な時間を割くことができない。2つ目、退院支援に係る職員数が確保できないといったこと。上から5つ目の患者・家族と面会日調整が難しいといったことが挙がっていまして、A、B、C、Dいずれもそのような状況でした。

 75こま目、退院支援の関係で、専従、専任の職員配置のあるなしを聞いておりまして、いるというところで、B票のところが多くなっておりました。

 76こま目について、この職員がいる場合、どんな効果がありますかというところですが、項目としては、一番上の早期に退院支援を行う患者を病棟で抽出・関与できるというのがいずれのものも多くなっていました。D票はnが3ですので、御参考ということです。

 77こま目ですが、退院支援で困難を感じる点については、いずれの調査票も上から2つ目、全ての患者に対してやるのは難しい。3つ目、1人当たり十分な時間を割けない、6個目の面会日の調整が難しいということで、先ほどと同じような回答のところが多くなっているということでありました。

 以上が今回、28年の調査4項目の結果の速報です。

 78こま目以降は、79こま目を見ていただきますと、今回の調査では、急性期から特定機能病院等々、左にありますような病棟種類別に、同じ項目を通して聞いております。先生方も御議論いただいたのですけれども、共通項目はなるべく共通にして、横串で見られるようにといったことがございましたので、今回、付録的に全部の種類の病棟でそれぞれどうであったかというのを、79こま目以降を参考につけさせていただいております。

 細かい説明は割愛いたしますが、79こま目は許可病床の規模別、80こま目は平均在院日数、81こま目は1日の平均単価、82こま目は年齢の分布、83こま目は認知症の患者の割合ということで、疾病を聞いているのですが、疾病だとかなり複雑になってしまいますので、こちらは認知症ということで出しております。84こま目には入院継続の理由ということで、共通項目で聞いておりますので、並べて提示させていただきました。

 以上でございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 それでは、ここから議事に移りたいと思いますけれども、調査項目ごとに区切って議事を進めていきたいと思います。

 調査項目はごらんのように「(1)一般病棟入院基本料」から「(4)退院支援」まで4項目です。それから、その他でございますが、まず「(1)一般病棟入院基本料」は8こまから26こままでが資料になっております。一般病棟入院基本料に関して、御意見、御質疑ございますでしょうか。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 14こま目に、改定前に7対1を届け出ていた医療機関の改定後の届け出状況が示されておりますが、これとは反対に、改定前に7対1以外を届け出ていた施設で、改定後に7対1とした施設の割合と、その施設の重症度、医療・看護必要度のABCの項目の該当状況を可能であれば、示していただければと思います。これは、前回改定のときに、恐らく、特定機能病院などでは、重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが難しいということも加味して、A項目などを見直したかと思いますので、そのような影響をみたいということです。

 次に、20こま目に関連してですが、こちらも重症度、医療・看護必要度の該当患者の割合や平均在院日数について、改定前後のデータがあれば示していただければと思います。また、重症度、医療・看護必要度のABC項目のどのパターンに該当する患者が多いのかなど、可能であれば、それも示していただければと思います。

 また、入-2の実態調査の11ページに、医療職の設置状況がありますが、7対1や10対1におけるPTOTなどのリハビリ専門職の配置状況と効果について、例えば、患者の状態の改善状況や平均在院日数などで、設置している場合と設置していない場合に変化があるのかなどといったデータも示していただければと思います。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいですか。

○事務局

 御指摘ありがとうございます。

 きょうは速報を報告させていただいて、次回以降議論させていただくので、その中で今、御指摘いただいたような分析のデータもお出ししたいのですが、いただいたもの全てを出せるかどうかは、調査票のそもそもの構成によって出せないものもあるかもしれないので、そのあたりは御了承いただければと思いますが、できる限り御指摘いただいたような分析になるようなデータを御用意させていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 次回以降ということで。

 ほかにございますか。

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 きょうのデータだけですけれども、21こま目、病床利用率、稼働率が27年と28年を比べても、平均79.078.2をどう見るかという話があるかもしれませんけれども、稼働率が8割以下ということで、極めて7対1は厳しい状況であります。これに関しては、これまでの中医協の入院医療1とか2の施設調査票とか、患者調査票のデータでも、7対1病棟の稼働率が下がっている、あるいは入院患者数が減っているというデータが出ております。今回のデータでまた裏づけられたのは、7対1は大変厳しいという認識だと思います。

○武藤分科会長

 御意見ですね。

 そのほか、ございますでしょうか。

 岡村委員、どうぞ。

○岡村委員

 今の神野先生の意見ですけれども、入院患者が減っているというよりも、看護必要度を維持するのにどうしても一日でも早く退院させないといけないという動きが働いているからではないでしょうか。

神野委員

 おっしゃるとおりです。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかに。

 尾形委員、どうぞ。

○尾形委員

 22こま目の在宅復帰率のところですが、この図を見ると、在宅復帰率という言い方はややミスリーディングではないかという気がします。そこに書いてある自宅等退院患者割合ということだろうと思いますし、次の23こま目を見ると、80%という基準が設定されているわけですが、全体の平均が92.5%ということで、ほとんどがクリアしていて、そもそもこれは何を評価しようとしているのかという気がします。この基準自体が低いという議論もあるのかもしれませんが、それよりもそもそも在宅復帰の定義をどう考えるかという問題があると思います。あるいはもっと別の急性期医療の機能を反映した適切な基準を設けるべきではないか。例えば再入院率のようなことを考えるべきではないかと思います。

 これは意見です。

○武藤分科会長

 御意見ありがとうございます。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 在宅復帰率の話ですけれども、24こま目の一般病棟における患者の流れですね。退棟先が自宅の在宅医療の提供なしというのが63.9%となっているのです。これは7対1で入院していて、在宅医療の提供なしで退棟しているということは、外来通院ということになると思うのです。これは患者の年齢が比較的若いというのが後で出てくるのですけれども、そういった疾病の状況、ここは本当に63.9%という病像が浮かびにくいのです。病像が浮かび上がるようなデータが何か、後で詳しいほうにまた出てくるのかもしれないのですけれども、説明していただけたらと思います。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいですか。

○事務局

 恐らく退棟患者票として今回、回収しておりますものが、6こま目、7対1・10対1でいきますと9,239ということで、退棟した患者さんの中に状態などもありますので、退棟先が自宅であるものとそうでないものについての状態といったものを分析するような資料を次回以降準備させていただきたいと思います。ありがとうございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 田宮委員、どうぞ。

○田宮委員

 今と同じところから、3つほどお願いしたいのですけれども、今の表のところですが、やはり私も年齢別に見てみないと本来わからないかなと思いまして、25こま目には確かに乗っているのですけれども、できれば24こま目の表の退棟先のほうを、介護度と年齢で層別化して、高齢者だけでどうなのか。要介護度、しかも高介護度のほうで層別化して、3にするか4にするかは議論ですけれども、そこだけがどうなっているかというのを見せていただければ、今の議論が、私も在宅が少ないと思ったのですが、年齢とか、要介護度とかがあると思いますので、層別化した表をつくっていただけるとわかりやすいかなというのが1点です。

 あと、14こま目ですけれども、先ほどから議論になっている7対1の稼働率のことに加えて、2番目に休床としている病床があるというのが11.3%という数字がありまして、これは7対1を届けるために分母のコントロールをしているということかなと思いますので、医療資源的にかなり大きく考えておかなければいけない要因なのかなと思いました。

○武藤分科会長

 今のは御意見として、事務局はよろしいですかね。

 では、神野委員、どうぞ。

○神野委員

 先ほどの24こま目の在宅に帰る話と、26こま目の疾患のことがございます。7対1は救急、超急性を診るという役割と、悪性腫瘍の高度な手術をやるという役割があって、ここが2つに分かれているのかなと。特に悪性腫瘍の患者さんは別に急ぐわけではないので、入院予約をして、ウオークインで入院されて、手術ないし治療をして、ウオークインで帰っていくという方なので、悪性腫瘍あるなしぐらいは、いわゆる救急入院と悪性腫瘍とでもし分けて考えることができるならば、もうちょっと7対1の像が出てくるのかなと思います。

○武藤分科会長

 では、田宮委員。

○田宮委員

 尾形委員からもお話があった22こま目のところですけれども、私も在宅復帰という考え方には検討が必要かと思っております。特に介護老人保健施設とか、有床診療所も在宅とみなしていて、在宅強化型の場合はオーケーとか、そういうことがあると、これは一般的な全体の数字はわからないのですが、臨床経験で、これを満たすために上からの病院の命令で介護老人保健施設が無理に在宅強化型になるように調整したとか、いろいろ地域医療にひずみが出てきている例も経験しておりますので、こういうフローは少し本来の7対1のあり方として、そこまでして在宅復帰を要件にする必要があるのか。ほかに再入院率を先ほど尾形委員もおっしゃっていましたけれども、急性期なり高度な医療ニーズに見合ったアウトカムを検討する必要があるかなと思います。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 13こま目で、他病棟の届け出状況という分析をしていただいているのですけれども、これは多分組み合わせの分析ができると思うので、非常に少ない組み合わせは要らないのですけれども、例えばICUHCU、7対1、地域包括ケア病棟、回復期、全部ある病棟と、そうでない病院といった区分に関しての分析は必要かなと思います。もし見せていただければやっていただきたいと思います。

 実態調査のところの資料をいただいている件でお話ししてもいいですかね。実態調査、入-2の22ページで、調査票の定義の説明を伺っておきたいのですが、「(ク)認知症の診断の有無」とあるのですが、認知症なしというのと、認知症を受けていないというのと、未回答と3種類あるのですね。認知症なしと、認知症の診断を受けていないというのは、明確な区分ができるのかということが一つと、もしできるのであればいいのですけれども、ちょっとどうかなと表現が気になりました。

 次の(ケ)ですけれども、先ほど要介護度の年齢階層別の分析をする際に、ここで不明、未申請、申請中、非該当、未回答と、これも要介護認定がない人たちが5種類に分かれることになるのですね。ここの病院の回答者の回答の仕方が、例えば未申請と、不明と、非該当というのは、病院側が明確に区別して回答しているのかどうかとか、そのあたりをまず質問として伺いたいということと、回答者側の病院の状況から見るとかなり難しかったかなと、我々がこれをつくるときにもうちょっと精査して出すべきだったと反省しているところですけれども、これについて質問。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいでしょうか。実態調査の22ページです。

○事務局

 こちらで昨年、調査票を見ていただいたときにも、多分、今の御指摘があったやに記憶しているのですけれども、一応回答者については、病棟票については病棟師長ですとか病棟の責任者にお願いするといったことで、それぞれ調査票で御回答いただく立場について、少し説明を加えているのと、それぞれの項目でQ&Aとか調査票について説明を加えて配っております。

 ただ、この設計上限界がある部分もありますので、分析する際にはそのあたりの回答の正確性みたいなことも踏まえた上で、結果をこちらの分科会で解釈していただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 そのほかにございますか。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 また在宅復帰の話に戻して申しわけないのですけれども、24こま目の表ですが、尾形委員、田宮委員から、在宅復帰率の考え方を根本的に変えたらどうかという御意見があったのですけれども、確かに在宅復帰というのは自宅だけではなく、いろいろなものが入っているので、イメージがぼけているという認識かと思います。ただ、今、7対1から療養病床まで全てこの考え方で在宅復帰率が流れて、在宅加算をとって、努力をして、加算をとってやっていこう、少しでも在宅に帰そうという流れがあるので、もしこれを見直すのだと、全部見直さなければいけなくなるのですね。地域包括から療養病床から、全ての在宅復帰の考え方を根本的に変えなければいけないことになるので、これは相当しっかりしたデータをもとにやらないと、安易にここがおかしいからここを変えようでは済まないということだけ認識いただきたい。

 もう一点、この表から見ると、今、機能分化ということを盛んに言われていますが、7対1からの退棟先というところが、自宅へ帰る人は約70%帰っていて、施設に関しては、地域包括がその次に多くて4%、その後にかろうじて老健と療養病床、しかも在宅復帰率をとっている、とらない関係なく、つまり在宅復帰加算があるところに多いわけではなくて、ほぼ療養病床とか老健に流れていないというのが実態なのです。

 私自身も、いろいろな地方に行って話を聞くと、以前、急性期病院から来た患者さんが、ほとんど今、自前の地域包括のほうに流れていって、在宅復帰が非常にとりにくいということを盛んに言われています。

 しかも、後でまたお話ししますけれども、療養病床の前回改定になった「0.1以上」という基準は、急性期病院から来た患者さんを当該病棟病床数の10%以上を帰しなさいという基準ですけれども、それが非常にクリアしにくくなっている。だから、流れが逆行している部分もあるということも、この図から感じとれると思います。後でまた地域包括とか療養病床のところでお話ししたいと思いますので、そういう見方もあるかなということをちょっとお話しさせていただきます。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 続きでございますけれども、24こま目ですが、自宅等以外のところは、自院とか他院を合わせると、1314%ぐらいは病院にまた転棟しているということなのですね。先ほど、冒頭のところで7対1の、回転率の話が21こま目にあったと思うのですけれども、病床利用率の問題というものがありました。ここで言えることは、7対1という病棟が、今、地域医療計画の中でどういう役割機能を持っているのかということを明瞭に浮き立たせるために、この辺のところの患者さんの病像をくっきりとしないと、7対1の病棟というのはこの回転率だから、実は病床は余っているのではないかとか、変な議論になってしまうと思うのです。そうではないのです。きっと、看護必要度とか、そういったことで、あるいは点数の問題で、平均在院日数を短くしなければいけないということで、大急ぎで回転させている結果が70%台になっているということだと思うのです。そうすると、本当に7対1とは、私は急性期は絶対に地域で必要だと思っているのですけれども、相当大わらわでこの病棟は回転していかないと維持できないということがうかがえてくるのではないかと思うのです。

 ですから、ぜひ退棟先の患者さんの病像を明らかにしていくというのを、調査票でいきますと、実態調査のほう、入-2のほうで29ページ、「(ヌ)退院へ向けた目標・課題等」があるのです。これが恐らく、課題という点で、患者さんの像を浮かび上がらせるために非常に重要なことになってくる。この辺もあわせて、わかりやすく数字で出していただくのがいいのではないかと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 時間の関係で、次の調査項目に移りたいと思いますが、また後でこちらに戻ってきてもよろしいと思います。

 次は、「(2)地域包括ケア病棟入院料」、27こま目から42こま目までですが、いかがでしょうか。

 まず、筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 地域包括ケア病棟の機能を明らかにするということが、多分、今回は必要になってくると思うのです。実態としてどういう患者が入っているかという実態からの分析というのもあるかと思うのですけれども、この分析の中に、できれば回復期病棟との比較を入れていってもらえないかと思います。

 まず、先ほど申し上げたのですが、33こま目で、病棟の組み合わせができるかというのをお願いしたところですけれども、同一病院に地域包括ケア病と回復期があった場合と、そうでない場合で、地域包括ケア病棟に入る患者さんと回復期に入る患者さんの状態像が違っているのかとか、そういった分析が要るのではないかと思うのです。そのことは、もう一つ、40こま目、これはずっと同じようなスライドがあるのですけれども、地域包括ケア病棟・療養病棟、これは回復期がないのですね。回復期の絵もこの中に入れてもらえないか。追加のお願いとしてはそういうことです。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいですか。

○事務局

 事務局でございます。

 回復期リハビリテーション病棟については、今回、そもそも28年度の調査項目を議論したときの3こま目にあります4つの項目でスライドをしたためたので、回復期リハビリテーション病棟がないように見えておりますが、調査対象は78こま目以降にお示ししておりますように、回復期リハビリテーション病棟も200施設ぐらいの回答が出ておりまして、今、御指摘いただいたような比較も、回復期について議論する回にお示ししたいと思います。今回、地域包括ケアがもともと項目にあったので、そこだけ中心に出ているということでございます。

○武藤分科会長

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 42こま目のところに、手術の実施状況が示されています。28年度改定によって手術と麻酔が包括対象外とされましたが、調査結果を見ますと、手術を実施した患者は全体の3.5%しかないということですが、手術を実施した病院の規模や形態、地域性など、何か違いがあるかどうかを示していただければと思います。

 また、入-2の実態調査に飛んで恐縮ですが、50ページ、51ページに、入棟中の患者の医療的な状態や、医師による診察の頻度が示されていまして、この結果だけを見ると、入院料2の方が重症の患者が多いように見えるということで、入院料1と2を算定している施設について、どのような病院が算定しているのか、規模や地域性などがわかれば示してほしいと思います。また、可能であれば、入院料別に患者の疾患などの状況も示していただければと思います。

 以上です。

○武藤分科会長

 では、これも次回以降、よろしくお願いしたいと思います。

 尾形委員、どうぞ。

○尾形委員

 37こま目、ここでは重症度、医療・看護必要度の該当患者割合別の分布が示されていますが、基準になっている10%と、実際の分布を見ると、かなり乖離が見られるのですが、そもそも基準10%というのはどういう経緯でこういう数値が決められたのか、教えていただければと思います。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいですか。

○事務局

 7対1のほうで、もともと必要度として入っていて、地域包括ケア病棟をつくるときに、急性期から来ている患者さん、あるいは在宅から来ている患者さんがそれぞれいるので、少し7対1よりはということで、パーセンテージを当時の状態で見て設定しているのですが、今回、必要度C項目が入ったりしているので、単純に前回の必要度とのパーセンテージを比較できない部分もありますので、今回、前の必要度の基準で10%だったものが、改定で10%を変えていないということで、項目が変わっていますので、当然、違いがあるので、前回の項目ABCで分析してみないと何とも比較できないかなと思っております。

○武藤分科会長

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 先ほど本多委員から、42こま目の手術が少ないという話があったわけですけれども、39こま目の入棟元と退棟先を見ましても、地域包括ケア病棟は使い方として2タイプがありそうですね。これは当初の目的からしましても、急性期から来るのと、今、おっしゃったような在宅等からの駆け込み寺的に受け入れるのと、その辺のところの実態が、本多委員がおっしゃったように、分けて実態がわかれば、もうちょっとよくやっているところにはよくやっているし、よくやっていないところにはよくやっていないというようなめり張りがつけられるのではないかと思いました。

○武藤分科会長

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 地域包括ケア病棟での手術ですが、手術の方法というのは、実態調査の54ページに開頭術とか開胸術という分類であるのですが、地域包括ケアのところを見ると、その他の手術というのが3割ぐらいあって、中身が何なのかというのは、今回の調査では見られないということですかね。もし見られないとした場合に、別の調査でどのような手術が行われているかということを示すことはできるのでしょうか。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 手術の分析については、報告書のほうではその他でまとめていますけれども、この調査票とは別に、この病棟はデータ提出することが要件になっていますので、全て手術料、Kコードで見られますので、詳細な分析はできます。

○池田委員

 そうしましたら、可能であれば、その他にどのようなものがあるかということと、病院ごとにやられているものが違うのかどうか、そのようなことを示していただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 今のお話に関連するのですけれども、レセプト上、入院区分で緊急入院と予定入院というのは分けられますね。まず、そこで分けて、入院経路として、今回の調査では、院内から転棟と、院外からの転院というのかまず分けられて、さらに、今、池田委員がおっしゃったような処置についての分類ができるので、さらに申し上げると、先ほど病院の中で、地域包括ケア病棟のほかの病棟の組み合わせ別にそれを見れば、現在の地域包括ケア病棟にどんな患者さんがどのように入っているかというのは、病院の類型別に大体明らかになってくると思うのです。そうすると、実際に地域包括ケア病棟に入っている患者さんに与える主たる医療として、ポストアキュート的なものを主に当てる病院なのか、病棟なのか、あるいは、日本独特の言い方ですけれども、サブアキュート的な機能なのかということがはっきりするので、地域包括ケア病棟というのは、結局この2つの機能を7対1と回復期で分け合った状態として今、混在している状態になっていると思うので、これをある程度明確化して、次の改定につなげていくということは大事な点ではないかと思います。

 今回の調査のデータで、大体それは、細かい分析になりますけれども、可能だと思うので、やっていただければいいかなと思いました。

○武藤分科会長

 御意見ありがとうございます。

 地域包括ケア病棟に関して、ほかに何かございますか。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 今の部分にも少し関係するのですけれども、32こま目の病床規模別のものを見ると、200床以上の病床のところでも、地域包括ケア病棟を持っているところが、大体これで言うと35%ぐらいあると思うのですが、要するに、大きなところでも地域包括ケア病棟を有している必要があるという判断でやっているのだと思うのです。これがどういう地域なのかというのはすごく気になるところなのです。

 大きなところで、自分のところで、すぐには退院はできないけれども、自分の地域包括ケアの中で、急性期ではないけれどもとか、こういったことを工夫されているのかどうなのかということが出てくると、これからのいろいろな地域での自分たちのビジョンのつくり方に非常に影響してくると思うのです。

 そういう点で、33こま目の他病棟の届け出状況について、先ほど筒井委員のお話がありましたけれども、急性期と回復期との組み合わせでやっているのか、あるいは、回復期と療養とか、そういった組み合わせもあるわけですね。それだけということもあるのですね。今、都会の中でも急性期から回復期と地域包括ケアだけにするということもあるので、こういうこともちゃんと聞いたほうが、そこの地域での病棟の使い方ということで、もっと明らかになってくるのではないかと思います。

 ぜひ、そういうことが分析できれば、聞いていただいたほうがいいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、次の項目に移りたいと思います。「(3)療養病棟入院基本料」、43こま目から61こま目まで、いかがでしょうか。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 またデータを示していただきたい。スライドの56こま目にも関係するのですが、28年度改定で、療養病棟の25対1については、医療区分2・3の該当患者割合が50%以上に見直されましたので、これを踏まえて、25対1の病棟と、介護療養病床の患者の状態を比較したデータを出していただければと思います。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいですか。

○事務局

 他部局とまたがるデータになりますので、今回の調査票の対象には入っていないので、ほかのデータなども確認してみます。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。療養病棟入院基本料です。

 田宮委員、どうぞ。

○田宮委員

 46こま目のスライドに関係しますけれども、医療区分をいろいろつけ加えられたということですが、私、不勉強で、透析患者さんが高齢化して、在宅から通えなくなった場合の受け入れはこれから課題だと思うのですけれども、この辺は療養型では議論していないのかどうかを教えていただければ幸いです。

○武藤分科会長

 事務局、よろしいですか。どうぞ。

○事務局

 医療区分の基本資料がついていなくて恐縮ですけれども、透析の方は医療区分2に該当することになっております。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 確認ですけれども、47こま目の、前回の改定で変わった在宅復帰率機能強化加算に対する計算式の見直し、先ほど説明では、もともと1カ月以上入院した患者に限るというのを外して、1カ月以内でもいいということにして、ただし、自院の場合は1カ月以上ということが一つある。もう一点は、回転率を前回10%とか見ていたのですが、同じ0.1でも全然考え方が違うかと思います。この数字は一般病棟から入院した患者さんを在宅へ帰した数が一定以上いないと在宅復帰率機能強化加算はとれないというために入れた図だったと思うのですけれども、これに関して、29年度改定にはこれを入れていただいたのですが、28年度改定にこの調査が出ていたのかどうか、私もきちんと確認できていなかったのですが、もし見られるのであれば、次回、このデータがどうなっているかを見ていきたいと思います。確認させていただきたいのです。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 今、御指摘の点は29年度調査のほうになりますので、秋以降でお願いします。

○武藤分科会長

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 58こま目の患者の流れですけれども、例えば自院ないし他院の7対1、10対1から来る患者さんがたくさんいらっしゃる。その後の退棟先として自宅に行くのだけれども、在宅医療の提供なしで12.9%が帰っていらっしゃる。非常に死亡が多いわけですけれども、そうすると、これは結構今の道筋ではいい療養病床というか、なかなか帰れない人を入所させて、しかもおうちに帰したけれども在宅医療の提供が要らないところまで持っていってしまったということなので、この道筋を考えると、いろいろな像が出てきて、療養病床を入れて、どんどんよくしてお返しになるところと、死亡退院が多い、あるいは逆に他院一般病床が10.2%ということは、もしかしたら急性増悪ということなのでしょうね。それから、新たな病気が出てきて手術をするということだと思うのですけれども、これが結構あって、道筋別にバリューの高いところ、低いところが分かれていくと、新たにどこで評価するかというのが見えてくるのかなと思いました。

○武藤分科会長

 尾形委員、どうぞ。

○尾形委員

 今の神野委員の御意見に関連するのですけれども、58こま目のところ、入棟元と退棟先に分かれて、非常に興味深いデータだと思うのですが、20対1と25対1でどういう違いがあるのかというのはわかるのでしょうか。退棟先はn数が少ないので分けるのが難しいかもしれないのですけれども、20対1と25対1で何か違いがあるのかどうかというあたりを検討していただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 なければ、次の項目「(4)退院支援」、62こま目から77こま目です。

 田宮委員、どうぞ。

○田宮委員

 後ろのほうになってしまいますが、74こま目で、退院支援において困難にしている事項というところで、5番目に日程調整が難しいということがあります。そうなると、これから先ですけれども、医者の参加とか、コ・メディカルの参加とかも難しい中、スカイプとか何かITを使って、その場に行かなくても、これに算定できるような、行かないよりはスカイプでも話したほうが絶対いいので、そういうこともどうかなと思っております。

○武藤分科会長

 ほかにございますか。

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 日程調整ですけれども、今、働き方改革で時間外をできるだけ減らせという強い要求が流れている中で、都内の某病院も時間外の患者さんとのICについてはお断りしますとおっしゃっている病院も出てきたと聞いております。この辺の日程調整のあり方というか、ここにかかわるのは医師ではなくても、多くはワーカーさんとか退院調整の係の方だと思うのですけれども、その辺をきちんと時間外でも相談したことに対して評価するような仕組みも逆に必要なのかなと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 この問題ですけれども、多分、現場の方は感じておられると思うのですが、家族がいない方が急激にふえておられて、単身の方で入院している。これはこれからもっとふえる予定ですね。人口学的に見ても大変ふえる。そもそも家族との面会ができない人たちがふえていくということを想定すると、特に医療資源が割と外に出て行かない地域で、どのようにしているかというと、退院を患者さんと家族という組み合わせでやるということはほとんどできなくなっているという地域もふえているのです。ですから、ここの退院支援の考え方に、これから困難になる人たちということで、単独世帯に対しての対応というのを何らかできるように、恐らく診療報酬の話だけではなくて、介護報酬もかかわってくるのでしょうけれども、そういったことを提案していく時期になっているのではないかと思います。特にこれが50%というのは、半分は難しいということで、家族と同居している人たちなどは相当少なくなっていますので、その辺を考慮した考え方を何かお示ししていく時期になっているのではないかと思いました。これは意見です。

○武藤分科会長

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 今、筒井委員がおっしゃったことはまさにそのとおりだと思うのです。単身家族というと、単身といっても、必ず身元引受人は誰かいらっしゃるので、それが東京にいたり、大阪にいたりということで、なかなかコンタクトがとれない。でも、そこ抜きには進められないということで、進んでいかないという実態が、日に日に増えていることをすごく実感していますので、ひょっとしたら、何らかの形があると少しでもモチベーションが上がるのかなという気がしますので、全く同感の意見です。ありがとうございました。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。

 武井委員、どうぞ。

○武井委員

 今回の退院支援加算は、医療機関の顔の見える連携の構築と、介護保険サービスとの連携で、連携する医療機関等との定期的な面会等、各病院かなり頑張っているのですが、そういうところを見るデータがここにはなかったのですが、何か出てくるのでしょうか。

事務局

 ちょっと調査票を確認して、後で答えさせていただいていいですか。

○武藤分科会長

 はい。

 ほかにございますでしょうか。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 関連して、また実態調査の方になって恐縮ですが、28ページに一般病棟における「(ニ)退院できない理由」が示されており、他にも地域包括ケア病棟は57ページ目に、療養病棟は8990ページ目にそれぞれ示されております。療養病棟と地域包括ケア病棟については、退院できない理由として、「家族の希望に適わないため」というのが突出して高いのですが、28ページの一般病棟を見ると、「家族の希望に適わないため」と同じぐらいに「転院先の医療機関の確保ができていないため」が高いことが示されております。これはどういうことなのか、地域的な事情等も考えられると思いますので、可能であれば、地域別などの分析もしていただければと思います。

○武藤分科会長

 よろしいでしょうか。

 では、先ほどの件、どうぞ。

○事務局

 武井委員のお尋ねですけれども、連携先の施設数というのは、今回の調査でとっていますので、そこで分析可能だろうと考えています。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 なければ、その他のところ、78こま目から84こま目です。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 確認させていただきたいのですけれども、80こま目に入院ごとの平均在院日数があります。従前出てきた病棟種別ごとというのは、医療法上の病棟種別ごとの平均在院日数というのが経年的に出ているかと思いますけれども、それだと、療養病床のくくりで言うと、数年前180日だったのが150日前後に短縮しているかと思うのですけれども、このグラフのように、療養病床1、2という基本入院料でくくると、かなりそれよりも多くなっていて、265日と243日となっているのですけれども、この解釈としては、療養病床の中には回復期とか、地域包括期をとっている病棟があるから、押しなべると150日ぐらいになるけれども、療養病床入院基本料算定病棟だけでくみ出すとこのような形になるという、百何十日というのはそこの差だということで理解していいのかどうかということ。

 もう一点、そうであれば、この診療報酬上の入院種別ごとの平均在院日数の経年的変化というのは追いかけられるのかどうかもお伺いしたいです。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 ありがとうございます。

 御指摘のとおりで、医療の療養病床全体での平均在院日数ですと、平成26年の医療施設調査では147日で、これは入院医療で見ますと当然地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟も医療療養の病床がありますので、そういうものも全部含めての全体の平均がそれぐらい。今回、お示ししているのは、療養病床入院基本料を届け出ているものでの平均在院日数になっていまして、これは、保険局医療課調べの7月1日時点報告の全数で見ると、平成27年だと療養1337日、療養2が310日ぐらいということで、今回の調査対象のものでの平均で80こま目は見ていますので、そういう意味で、病棟を限定しての平均在院日数ということですから、当然、医療施設調査のデータとは差が出てくるということになります。

池端委員

 であれば、療養病床入院基本料1、2の病床のくくりだけで見ても、経年的には減っているという解釈でいいのですか。

事務局

 療養病床入院基本料の医療課で全数で調べているもので見ると、平均在院日数は減少傾向にあるということです。

池端委員

 ありがとうございました。

○武藤分科会長

 ほかにございますか。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 地域包括ケアシステムの構築のためには、退院支援の問題というのは非常に重要なのですけれども、今回、いろいろなところに光を当てるべきだと考えております。

 69こま目から77枚目までで考えていますと、医療機関の中でも退院支援の人材がどうなのかという問題と、地域のほうでその患者さんの周辺の、よくその患者さんを知っている方も含めて、地域のサービスの状況とかについての知識を持っている方がどのぐらいいるのかということ、両面から必要になってくると思うのです。

 ですから、今回、退院支援について、もう少し細かくやっていただいたほうがいいと思うのですけれども、退院後の指導料とか、そういったものはここには今回は出ていなかったと思うのですけれども、今度出るのでしょうか。調査のほうには少し入っていますね。もう少し分析していただけるということになるのですか。

○事務局

 退院支援について、また議題のときに、今、御指摘いただいたようなものを。

○石川委員

 そうですか。ぜひそこのところもう少し詳しくお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにその他に関して。

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 83こま目の入院料ごとの認知症患者の割合です。先ほど筒井委員がおっしゃったように、認知症なしと診断を受けていないというのはややこしいと思います。ただ、全てのところにおきまして、特定疾患とか専門病院を除くと、結構な割合で認知症がいらっしゃる。恐らくこれに手術とか、化学療法等の後のせん妄の患者さんが相当数プラスするということで、全ての病期におきまして、認知症・せん妄患者さんで大変苦労している実態が見えてくるのかなと思います。

 前回の重症度、医療・看護必要度の議論のときにも、認知症あるいはせん妄というところをAに入れるか、Bに入れるか、ここで議論した覚えがありますけれども、ぜひもう一度そういった患者さんがたくさんいらっしゃるということは、救急医療の現場でも、急性期医療の現場でも、回復期医療の現場でも、慢性期医療の現場でも、大変現場の労働力をとっているということを認識いただいて、もう一度認知症あるいはせん妄患者さんをどうするかということを今後検討いただきたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 これは質問ではなくて感想というか、嘆きです。

 81こま目の資料を見ると、入院ごとの1日平均単価、療養病床はこの中で最低とブービーの基本単価で、急性期から見れば3分の1、4分の1の診療報酬、回復期から見ても半分以下の診療報酬で、82こま目を見ると入院ごとのかなり高齢者を多く診て、83こま目を見ていただくと認知症も非常に多い患者さんを診ている。それを医療区分2、3の8割という重症な患者さんを一番少ない看護配置基準で診ている病棟だということで、実際、現場からかなりいっぱいいっぱいだという声があって、医療区分2、3の8割をクリアしようと思って、院長あるいは主治医が重症患者を入れようとしても、これ以上やったらパンクすると言って、看護師さんが嘆いて、後ろからやりで突こうとしているという現場の姿がある程度出てきたかなということで、感想です。嘆きですけれども、実際、こういう数字を見ると、本当にそうかなという気がするので、療養が非常に重要な機能になっていることは間違いないので、この辺をもう少し御理解いただければと思います。

 以上です。

○武藤分科会長

 私も81こま目の感想ですけれども、回リハが3,632点、これは何かふえているのではないかという気がするのですけれども、改定前との比較はどうなのでしょうかね。

○事務局

 前回もこのシリーズをお出ししていまして、前回も同じように回リハについてはこのぐらいのベースになっていまして、今、細かい点数はお調べしないとあれですけれども、どちらにしろ、回復期リハビリテーション病棟はリハビリテーションが出来高になっていますので、ベースの入院料自体はここでお示ししていないですけれども、そういうリハビリが必要な方がいて、そういうことをやると、点数もという形になってくるかと思います。

○武藤分科会長

 前回のFIM等が入ったことの影響も見たいという気がしたものですから。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 もし真面目にやるのだったら、81こま目についてはレセプト請求点数の内訳をもうちょっとあらあらでも出したほうがいいのかなと思いました。それは回復期リハビリテーション病棟入院料も1、2、3とありまして、1、2、3で出来高の割合がどうなっているのかといった分析は要るかなという気はします。

 83こま目で、先ほど池端委員からも出たのですが、見ていて気になるのは、ありで地域包括ケア病棟と回復期はほぼ同じなのですね。状態としてこれに地域包括ケア病棟は恐らくサブアキュート機能を付加しているところと、ポストアキュートでいっているという、でも、入っている患者さんの例えば精神的な状態などは回復期と余り変わらないという状況なのかどうかという、ターゲティングとして地域包括ケア病棟入院料をとっているところに入院している患者像と、回復期リハビリテーション病棟入院料をとっているところに入院している患者さんの患者像というのは、もうちょっと明らかになるような分析が必要かなと思いました。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

 島委員、どうぞ。

○島委員

 17こま目のところで、今回の病棟群単位の届け出状況が実態としては8施設あったということで、これはすごく画期的なというか、新しい制度としての取り組みだったのですが、非常に使い勝手が悪いということで、8施設しか実際には運用できていない。ただ、基本的に、ずっと7対1病棟の患者像のあり方とか、10対1のあり方とか、13対1のあり方とか、そういったものを本質的にきちんと議論すべきだろうと思っています。7対1という状況の中で、人が平均すればおればいいという話ではなくて、患者の実態に合わせた医療があって、そこに必要な看護配置があるべきだ。そういったものを制度設計するためには、実際に今、7対1が一般病棟の最高のあれですけれども、5対1というのがあってもいいでしょうし、そういったところに考えを持っていかないと、なかなか実態の医療が難しくなっている。

 どうしても経営しなければならないので、それぞれの医療施設が、自分たちがやれる範囲の中できちんとした患者さんに対する高質の医療を提供していくためにはどうしたらいいかというのを必死になって考えていて、こういう制度の変化とともに自分たちが選ぶ病棟の種類も変わっていくのだろうと思っていますけれども、そうすると、今回、画期的な病棟群という新しい制度はやり方を変えないと難しいのかなという感じがしました。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 では、全体を通じて何か言い残されたこと等ございますでしょうか。

 どうぞ。

○菅原委員

 ありがとうございます。

 非常に単純なことですけれども、各項目のところ、全体の今回の回収データと、参考資料等がついていますけれども、実際に入院基本料、届け出している医療機関数の開設者割合の比較はきちんとついているのですが、病床の規模の内訳については、回収票のものだけで全体の届け出状況との差がよくわからないので、この点について追加で資料が欲しい。次回準備できればお願いしたいと思います。

 以上です。

○武藤分科会長

 では、事務局、よろしいですか。

○事務局

 それぞれの議論でお示ししていきたいと思いますけれども、今、持っているデータの分析にお時間が間に合わないと前後することがあるかとは思いますが、なるべくそのように準備したいと思います。

○武藤分科会長

 全体を通じてほかにございますか。

 林田委員、どうぞ。

○林田委員

 退院支援に関してですけれども、加算1と2では点数的にはかなり違うのですが、それで必要な要件等も結構違うという中で、それぞれの支援加算を実際に算定されている患者さんで、在院日数等のアウトカムに違いがあるのかというようなところに関しても、ぜひ分析をお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

 ほかにございますか。

 岡村委員。

○岡村委員

 7対1の届け出病床数の推移ですけれども、今回、看護必要度が大分変わったわけですけれども、余り7対1の届け出病床数が変わっていないと思いますが、何か今回看護必要度を変えたことでシミュレーションとか、予想は実際はもっと減るのではないかという予想みたいものはなかったのでしょうか。言いにくいのかどうか。

○武藤分科会長

 事務局、答えられますか。

○事務局

 改定前の入院分科会で項目が変更になりますので、それについてのシミュレーションはしていたと思います。必要度はあくまで、患者さんのいる状況についての基準として運用していますので、その結果、その病床がというのは直接的ではないですから、この分科会ではそういったシミュレーションはしておりません。

○武藤分科会長

 ほかにございますでしょうか。

 どうぞ。

○武井委員

 今まで出てきたお話と繰り返しになるかもしれないですが、まず、地域包括ケアに関してですが、35のスライドの届け出を行った理由というところで、病院の経営側の経営的な目的と、そうではなくて本当に地域のニーズに合ったという目的と、2つに分かれるかなと思ったので、目的によって多分受け入れている患者像とかも変わってくると思うので、今後、包括外というものを見直すに当たっても、ここのところをもうちょっと詳しくデータが出てくるといいかなと思いました。

 最後の認知症患者の割合のところですが、認知症患者については、今、認知症ケア加算1、2というものがあって、特に認知症ケア加算2に関しては、小さい病院でも看護師が研修を受けて、対策をとっているかと思います。その効果は何かはかれないのかと感じましたので、また御検討いただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにございますでしょうか。

○池端委員

 全く違う話になるのですけれども、昨年度もお話しさせていただいたと思うのですが、こういう調査を毎年やって、非常にいい調査が出ているかと思いますけれども、一方で、前回の診療報酬改定から、レセプト請求明細に病棟コードがついて、DPCデータ以外にもNDBデータとしてデータがそろそろ活用できるようなってくるのではないかと思うのですけれども、医療課としても、今後はそういうデータも使って、それとの整合性を図りながら議論していくということがあり得るのか、その辺をお話しできる範囲でお聞きできればと思いますけれども、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

 よろしいでしょうか。

○事務局

 一応部局単位で別々にやっているもので、直接的なリンクはございませんで、行政内部でというところはあるかもしれませんが、この分科会の資料としてそれを明示的にリンクしてというのは今のところ考えてはおりません。

○武藤分科会長

 よろしいでしょうか。

 それでは、きょうはいろいろ御意見をいただきました。きょうの分析方法、評価方法の御意見を含めて、今後の分科会の参考にさせていただきたいと思います。

 事務局も、なかなか分析が大変だと思いますけれども、医療課長、どうぞ。

○医療課長

 きょうは本当に多岐にわたる御指摘、御議論いただいて、大変我々も今後の検討をしっかり生かしていかなければいけないということで、非常にいいセッションだったと思います。

 先ほどの池端委員の御指摘、病棟コードの活用、取り扱いについては、考え方については事務局から説明したわけですけれども、もともと地域医療構想のさまざまな検討のプロセスで、データを活用しながら、客観的な評価を少しずつ取り入れていくべきでありますので、医政のほうから見れば、逆に言うと、レセプトのデータもしっかり活用しながらという話になりましょうし、我々サイドから見ると、医療のあり方とか、医療の実態を把握するという意味で、もちろん診療報酬の明細書が直接的に我々のデータリソースであることは間違いないのですが、病棟コードの取り扱いについても、言ってみれば全省でそれぞれ考えていく中で、有効活用を考えていく必要があると思いますので、今後の検討課題ということで引き取らせていただければと思います。ありがとうございました。

○武藤分科会長

 ありがとうございました。

 それでは、きょうの御意見も踏まえて、この御報告を基本問題小委に行わせていただきたいと思います。細かい文言等はまた事務局と相談しながら決めていきたいと思いますので、座長に一任していただければと思います。よろしいでしょうか。

(「はい」と声あり)

○武藤分科会長

 それでは、次回以降の日程に関して、何かございますか。

○事務局

 次回の日程については未定でございますので、また決まりましたらすぐ御連絡させていただきたいと思います。よろしくお願いします。

○武藤分科会長

 それでは、平成29年度第2回「診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会」をこれで終了させていただきます。御協力どうもありがとうございました。


(了)

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