2017年5月17日　第４回脳卒中に係るワーキンググループ　議事録

○岡田がん・疾病対策課長補佐　それでは、定刻となりましたので、ただいまから「第４回脳卒中に係るワーキンググループ」を開催いたします。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　事務局を務めさせていただきます、厚生労働省健康局がん・疾病対策課課長補佐の岡田と申します。どうぞよろしくお願いいたします。

　本日は、11名の構成員に御参集いただいております。

　国立研究開発法人国立循環器病研究センター、小川久雄構成員、公益社団法人日本看護協会、川本利恵子構成員からは、御欠席の御連絡をいただいております。

　また、長谷川泰弘構成員は、おくれて御到着との御連絡をいただいております。

　続きまして、資料の確認をさせていただきます。

　議事次第、座席表。

　脳卒中にかかるワーキンググループ構成員名簿

　資料１　脳卒中回復期～維持期の医療提供体制構築に向けた考え方（案）

　参考資料１　現状の回復期診療に関係する医療資源

　参考資料２　「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」（平成29年３月31日厚生労働省医政局地域医療計画課長通知）別表より抜粋　脳卒中の医療提供体制構築に係る現状把握のための指標例

　また、貸し出し資料といたしまして、第１回の検討会及び第１回、第２回、第３回のワーキンググループの資料を配付させていただいております。こらちは会議終了後、机の上に置いたまま、お持ち帰りになりませぬよう、よろしくお願いいたします。

　資料に不足・落丁等がございましたら、事務局までお申出ください。

　以上をもちまして、撮影を終了しカメラをおさめていただきますようお願いいたします。

　これからの進行は小川座長にお願いいたします。

○小川（彰）座長　それでは、第４回になりました「脳卒中に係るワーキンググループ」でございます。議事に入らせていただきます。議事次第に沿いまして進めさせていただきます。

　資料１「脳卒中の回復期～維持期の医療提供体制構築に向けた考え方（案）」を事務局から説明いただき、その後議論をしていきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

○石上がん・疾病対策課長補佐　事務局でございます。資料１をごらんください。「脳卒中の回復期～維持期の医療提供体制構築に向けた考え方（案）」を御説明いたします。

　まず、スライド２ですが、脳卒中の回復期～維持期の医療提供体制構築に向けた検討の方向性の案をお示しいたします。

　「第２回脳卒中に係るワーキンググループ」では、急性期以降の医療提供体制においては、地域の医療資源を把握し、地域の現状に応じた医療施設間の連携が必要ではないか。脳卒中患者には、高齢者や合併症を有した患者、高度障害を有する患者等が含まれ、必ずしも全ての患者が回復期リハビリテーションに移行しないのではないか。患者の急性期以降の経過は、その重症度によって異なるが、基本的な回復期から維持期の医療提供体制は明確にする必要があるのではないかといった御意見をいただいております。

　これを踏まえまして、検討の方向性といたしましては、地域の医療資源を効率的に利用した回復期から維持期の医療提供体制の在り方について検討する。また、まずは、脳卒中の一般的な経過をたどる患者に対する医療提供体制について検討する。一般的な経過をたどる患者に対する医療提供体制を整理した上で、一般的な経過をたどらない患者に対する医療提供体制についても検討するといたしております。

　スライド３でございますが、脳卒中の発症～維持期の経過のイメージでございます。

　脳卒中の患者さんにおきましては、急性期以降の経過・予後が個人により大きく異なるため、患者の状態に応じた医療を提供できるような体制の構築を検討する必要があると考えております。

　こちらの図がそのイメージを載せたものでございまして、発症して急性期の治療が終った以降の患者の状態が、全身状態、身体機能等含めてさまざまであることを示しております。場合によっては、経過中に脳卒中を再発、合併症を併発する等も起こると考えております。

　スライド４で、一般的な経過をたどる脳卒中患者に対する回復期～維持期の医療提供体制構築に向けた検討の方向性の案をお示ししております。

　第2回ワーキンググループでこの件に関しまして、回復期リハビリテーションの目的は機能改善や在宅復帰であるが、回復期リハビリテーションを受けている患者の中に、その病状と提供されている医療が一致していない場合があるのではないか。急性期から回復期への移行に当たっては、個々の患者の状態に応じたゴール設定と、それに到達する時期をあらかじめ予測しておくべきではないかという御意見をいただいております。

　踏まえまして、検討の方向性といたしましては、脳卒中の回復期から維持期において、患者の状態に応じたリハビリテーションを含めた医療が提供されるような体制について検討すると提示しました。

　スライド５で、脳卒中の回復期～維持期の医療の現状でございます。

　左の円グラフにございますが、脳卒中の患者は急性期治療の終了後、転帰の分布が大変幅広いことが示されております。また、急性期治療の終了後、自宅退院の割合が約55％というデータが出ております。

　また、右のグラフでございますが、脳卒中患者では回復期リハビリテーションの開始時期が早いほどADLの改善が良好で、在宅復帰率も高いという結果が出ております。

　スライド６ですが、回復期リハビリテーション病棟の入院日数が長い患者では、短い患者よりも入院時のADLが低く、回復期に移行する際の状況に応じその後の経過がさまざまであることを示すデータが出ております。

　これらを踏まえまして、スライド７は、第２回の「脳卒中に係るワーキンググループ」で参考人としてお越しいただきました橋本先生の提示された資料でございます。

　熊本県の例ではございますが、地域の連携の例を提示いたしております。急性期の病院におきましても、患者の状態がさまざまであり、その患者の状況に応じ自宅退院ができるケースもあれば、場合によっては回復期リハビリテーション病棟に行き、それぞれの患者の状態に合わせたコースの設定がなされている等の連携の取組の例が示されております。

　これらを踏まえましてスライド８で、一般的な経過をたどる脳卒中患者に対する回復期～維持期の医療提供体制構築に向けた考え方の案をお示ししております。

　まずは、急性期から回復期への移行の際には、個々の患者の神経症状の程度等に基づき、機能的な改善の到達点や、それに到達する時期を予測した上で回復期リハビリテーションの適応を検討する必要があるのではないか。回復期リハビリテーションの適応のある患者は、急性期の病態安定後、速やかに回復期の医療に移行できる連携体制が必要ではないか。回復期リハビリテーションによって、ADLの改善が十分に見込めなくなった場合には、円滑に維持期の医療に移行すべきではないかということをお示ししております。

　続きましてスライド９、一般的な経過をたどらない患者、また経過中に合併症を併発したり、脳卒中を再発した場合も含めまして、これらの患者さんに対する医療提供体制の構築に向けた考え方の検討の方向性をお示ししております。

　第2回ワーキンググループにいただきました御意見として、回復期リハビリテーションの適応に乏しい脳卒中患者には、神経症状が特に重度である患者や、肺炎や心不全等の合併症等により重症の患者等が含まれるのではないか。また、脳卒中の回復期や維持期において、肺炎や骨折等の合併症を発症した際や、高齢等で全身の状態が著明に低下している等の患者が脳卒中の再発を繰り返す際に、どのような施設と連携して、場合によっては自施設内での連携も含みますが、診療を行うかには、議論があるのではないかという御意見をいただいております。

　これを踏まえまして、回復期リハビリテーションは、ADLの向上による寝たきりの防止や生活の場への復帰等を目的としておりますが、その適応に乏しい患者に対するリハビリテーションを含む医療の提供のあり方について検討する。脳卒中の回復期や維持期に合併症を併発した場合や、脳卒中を再発した場合の医療の提供のあり方についても検討するという方向性をお示ししています。

　ここでスライド10、回復期～維持期の医療の現状３でございますが、リハビリテーションを阻害するようなものとして、遷延性の意識障害や認知症、両側障害、高度心疾患等があるというデータが出ております。また、回復期リハビリテーション病棟に対するアンケート調査でございますが、受け入れが難しいという方の中には、例えば透析や人工呼吸器、重症例・合併症が多いこと等が挙げられるというデータが出ております。

　これらを踏まえましてスライド11、一般的な経過をたどらない脳卒中患者さん、経過中に合併症を併発したり、脳卒中の再発をした場合も含めてでございますが、これらに対する医療提供体制の構築に向けた考え方の案といたしましては、合併症を有することにより回復期のリハビリテーションの実施が困難となっている患者さんがいることから、リハビリテーションと合併症の治療を同時に実施できる体制の構築が望ましいのではないか。とはいっても、回復期リハビリテーションよりも合併症の治療が優先される患者や、維持期に合併症を併発した患者に対しては、合併症の性質及び患者の状態に応じた適切な医療を提供できる医療施設との連携、もしくは自施設内での連携が必要ではないか。回復期や維持期に脳卒中を再発した場合には、急性期の医療施設と連携するなどして患者の状態を適切に評価した上で、病態や状態に応じた適切な医療施設で医療が行われるべきではないかということを挙げております。

　これらを踏まえましてスライド12は、最初にお示しいたしました脳卒中の患者における急性期以降の経過がさまざまである中、どのような医療が提供されるべきかを示しております。この図は特に脳卒中を発症した直後から、月単位の経過をイメージしたものでございまして、長期の維持期のところはこの図には載っておりません。

　急性期の医療の終了後、状態の改善が良好な方に関しましては、維持期の医療に直接移行するものと考えますが、この場合は、特にかかりつけ医等による外来の管理が中心になることが想定されます。

　また、急性期の医療の終了後に、例えば集中的なリハビリテーション、その他調整が必要な患者さんに関しましては、回復期の医療への移行が想定されますが、例えば患者の状態や病態に応じまして、その全身状態や身体機能が改善・安定するまでの期間は、様々であるということを図の中にお示ししております。

　状態が安定して、生活の場に移行したのち、医療の中心は、例えば、かかりつけ医の外来等における維持期の管理、主に再発の予防等の管理になってくると考えられます。

　また、一定数は療養が必要となる患者さんがいるものと考えられます。

　このように脳卒中の患者におきましては、急性期以降の経過・予後が個人により大きく異なるため、患者の状態に応じた医療の提供ができるような体制の構築が必要と考えます。

　スライド13でございますが、こちらは今までの議論をまとめまして、それぞれのフェーズにおいて求められる医療のイメージを図にしたものでございます。急性期においては急性期治療やリハビリテーションを中心とする医療が求められますが、この時期を越えますと、適宜回復期や維持期のフェーズの医療に円滑に移行することが望まれます。

　回復期の医療においては、回復期のリハビリテーションや再発予防、リスクの管理、合併症対応等含めた医療の提供がなされるのではないかということをお示ししております。

　急性期の医療あるいは回復期の医療を介しまして状態が安定した後には、かかりつけ医などにより外来等での再発の予防やリスク管理が医療の中心になるのではないかということをお示ししております。

　また、回復期もしくは維持期のフェーズでの再発や合併症の併発につきましては、適宜急性期の医療等との円滑な連携が必要ではないかということお示ししております。

　また、この図は、医療の機能を中心として記載したものでございます。この図に示すように、脳卒中診療の各段階において、どのような医療機能を持った施設が診療を担当するかは、地域の医療資源等の現状を踏まえて検討される必要があるのではないかと考えます。また各医療機能の連携につきましては、施設間の連携のほか、当該施設内の異なる医療機能を持つ病棟間の連携も想定されるのではないかということも記載しております。

　最後にスライド14は、脳卒中の医療提供体制の評価指標の考え方をお示ししたものでございます。脳卒中の医療提供体制の評価は、地域全体の評価に加え、各医療施設の役割が果たせているかの観点も必要なため、地域の評価指標に加え、各施設に対する評価指標も必要ではないか。各施設が担うべき医療機能は地域により異なるため、各施設の評価指標は地域の実情を踏まえて設定する必要があるのではないか。具体的な指標を含め、評価指標については、引き続き検討していく必要があるのではないかということをお示ししております。

　以上でございます。

○小川（彰）座長　ありがとうございました。

　まず、議論に入ります前に、ただいまの考え方案に関しまして御質問等はございませんでしょうか。

　では、私から１点確認したいのですが、要するに、脳卒中に罹患して急性期治療が必要であると。その次に、回復期があって維持期があるという流れなのですけれども、ここで「回復期リハビリテーション」という言葉がたくさん出てくるわけですが、診療報酬上のさまざまなものがありますよね。それと、そうではなくて脳卒中一般として急性期治療をやらなければならないと。最終的には維持期の治療をやらなければいけないと。その間に横たわるのが回復期だということで、特に診療報酬上の回復期リハビリテーションあるいは回復期リハビリテーション病棟を指しているわけではないという理解でよろしいでしょうか。

○石上がん・疾病対策課長補佐　御指摘のとおりでございまして、特に診療報酬上の回復期リハビリテーション病棟を指すものではなく、脳卒中患者さんの回復期と一般に呼ばれる経過の中でどのような医療機能が求められるかということでございますので、特に診療報酬の病棟とリンクしているわけではないと考えております。

○小川（彰）座長　中には、診療報酬上規定されている回復期リハビリテーションのことを言っているところもありますよね。どこだったか忘れてしまいましたが。この辺は、リハビリテーションの専門の先生方は、どのようにお考えでしょうか。御意見等ございましたら。ただいまのでよろしいですか。

　では、事務局でまとめたものに関しましては、回復期リハビリテーションというのは特に診療報酬上規定されている回復期リハを指しているのではなくて、一般的な急性期から回復期、維持期とつながる中での回復期を示しているのだという理解で進めていかざるを得ないと思いますが、何かございますか。

○宮崎構成員　私は、12ページのスライドを見ると、緑色の部分は回復期病棟で治療されていると思いますが、回復期病棟は診療報酬上は少し有利ですので、語弊がありますけれども、真の適応がない人でも入れてしまう送ってしまうことがありうるのではないかと思います。特に急性期の病院で忙しいところでは、本来なら一番上の軽い患者さんで回復期病棟に移らなくてもいい人も送ってしまったりする可能性もあります。というのは、本来は家庭に帰すことになりますが、そうすると家族の受け入れがどのくらい良いかで帰せるか決まりますし、その判定には家族を含めて時間がかかりますので早く急性期病棟から移動させるためにそのようなことがおこりえます。

　それから、一番下の重症もなかなかとってくれるところがない場合、回復期病棟で空いているところがあれば、そこにお願いしてしまうというようなこともあり得るので、座長のおっしゃるように、緑色のところを回復期が意味しているのかなと理解をしていました。そうしないと、とにかく落ち着くまでの間は全部回復期ということになりますと議論が進みにくいと思います。いずれにしても固定するには時間がかかりますので、議論が進みにくくちょっと考えをまとめにくいのではないかと思うのですが。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○美原構成員　今の宮崎先生がおっしゃった12ページの絵ですが、今、事務局からは診療報酬上の病棟機能に合わせるものではないというお話であったのですが、やはり医療提供体制を考えた場合には、ある程度これは急性期の病棟です、回復期リハです、あるいは慢性期の療養型です、あるいは今言われている地域包括ケア病床ですというほうが、実際の医療提供者というか我々にはわかりやすいように思われます。

　そうしたとき、今、宮崎先生がおっしゃったように、回復期リハビリテーション病棟は診療報酬上のことを意味していますが、そこは非常に積極的に、密度の濃いリハビリテーションを提供し、回復させるための病棟です。そのときに、よくならないような患者さんが入ってくるのは資源の無駄遣いだと考えています。そうすると、その前に何があるのか。例えば、心不全がよくなり切っていないけれども少しリハビリテーションをして廃用を防ごうというような意味で、いわゆるポストアキュートの地域包括ケア病床というのがあるのだろうだと思います。そうすると、12ページを見ると、ピンク、緑、そしてオレンジみたいなものがもしかしたら地域包括ケア病床であるならば、下のほうに関してはオレンジがもう少し左下にくっついて、例えば、ピンク色の急性期が済んだとき治り切らなかったらオレンジの地域包括ケア病床に入り、心不全等々が改善したら積極的にリハに移そうという形のほうが、より適切なのかもしれません。

　さらに、もう一つ言わせていただけるならば、このピンクの急性期の病棟がいわゆる地域の中核病院なのか、あるいは大学病院みたいなものを示すのであれば、脳卒中ですごく障害がある方が全部大学病院なり中核病院に来るべきかという議論になると思います。つまり、いわゆるある程度障害があって施設にいたり、あるいは療養病床というようなところにいた人が再発したときにどこに来るかというと、この絵で言うと急性期病棟。それは、今の機能で言えば、確かにこの部分は地域包括ケア病床みたいなものが入ってくるのでしょうけれども、そうすると、ちょっと意味がわかりにくくなるので、私がこの絵を描くときには、事務局は診療報酬上とは関係ないと言ったけれども、診療報酬上と結びつけたほうが実際の我々にはわかりやすいのではないか。

　ともかく元気な人が悪くなったらみんなピンクに来るわけですが、元気ではない人、ある程度障害を持っている人は、もしかしたらいきなりオレンジが急性期として対応するのかもしれないように思いました。ですから、この絵を少し変えてみてもいいのではないかと思いました。

　以上です。

○小川（彰）座長　この件に関して、そのほかございますか。

　そうすると、リハビリテーションという概念から逆に見ていくと、リハビリテーションの中には、いわゆるスライドの12の一番左側に縦にある、急性期病棟に行ってリハビリテーションをやるという急性期リハビリテーションがありますよね。そして、診療報酬上規定されている回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーションがあって、さらにその後のリハビリテーションがあるわけで、そこの整理をどうしますか。

○美原構成員　ですから、私が思うのは、例えば急性期、ピンクのところにリハビリテーションが必要ないかというとそんなことはなくて、ストロークユニットでもそこにリハスタッフがいることによって予後がいいということはわかっているわけですので、ここのところでも当然急性期のリハビリテーションはあるわけです。その目的の多くは、廃用症候群の予防という意味で、手術の当日あるいは翌日からもどんどん始めていくという形であろうと思います。

　回復期はあくまでも機能をよくするためのものです。そのためには非常にたくさんのリハビリテーションが提供されるべきであろうと。しかしながら、たくさんのリハビリテーションに対応できないような心不全の状態があったり、肺炎があった場合には、リハビリテーションは行うけれども、回復期リハビリテーションとして密度の高いリハビリテーションはなかなか耐えがたいのではないだろうか。であるから、そこを担うのは地域包括ケア病床のような病院であろうと考えているわけです。

　さらに、維持期のリハビリテーションがありますが、維持期のリハビリテーションは基本的には退院した後の話だろうと思います。では、回復期から在宅に移られた後の維持期のリハビリテーションをどうするかということも非常に問題だろうと思います。何が問題かというと、回復期において非常に密度の高いリハビリテーションが行われて、在宅に帰った途端、介護保険に移ってしまうので、提供されるリハビリテーションの単位数がすごく少なくなってしまう。そのために、完全によくなるまで回リハに置いておく可能性が高い。そのために回リハの在院日数が非常に長くなってしまう。

　私は、７ページの熊本県における地域連携の軽障・標準・重障リハコースはいいと思うのですが、この平均在院日数は余りにも長いと思います。例えば、重障コースは３～５カ月と書いてありますが、我々のデータでは歩行が自立できる人というのは90日ぐらいまでいって立てない人はもう立てません。軽障のリハで大体１カ月、ほとんどの方が60日くらいで自立するわけです。では、自立するまで病院に置いておくかというと、なるべく早く実際の生活の場である在宅に移行させることになります。そのときに、どういうリハビリテーションを提供するかということが問題で、そのときにいわゆる混乱期の中で診療報酬上の医療保険から介護保険に変わってしまうことで、十分にリハビリテーションが提供できないという弊害が起きているかもしれない。それを防ぐためにはどうするのかというと、ちゃんとよくなるまで置いておきましょうという話になるわけです。その結果どうなるかというと、回リハの在院日数が長くなった。

　ところが、今回の診療報酬でFIMの利得率が出た途端に、全国の回リハの平均在院日数がバーッと減ったわけです。つまり、長く置いておくと上がらないからです。ですから、恐らく全国的にそのような状況、早く帰しましょうといったときに、混乱期の患者さん、在宅に帰られたときに十分にリハビリテーションが提供されないような患者さんが出ていくのではないかということが危惧されます。

　以上まとめると、急性期でも回復期でも維持期でもリハビリテーションは必要であるけれども、それぞれの時期において提供されるリハビリテーションの目的や量は多少異なるであろうと。それを患者さんのADLが向上するために、適切なリハビリテーション提供体制を整えることが求められるように思います。

　以上です。

○小川（彰）座長　ただいまお話いただいたのは全くそのとおりですけれども、脳卒中の回復期の医療提供体制構築に向けた考え方というのは総論的なまとめ方だと思うんです。その中に例えば、診療報酬がこうなればこうなるということが入ってくると、話がこんがらがってくるのではないかというのが１つ。

　それから、確かに先生がおっしゃっているように、国が診療報酬を決めるときに、その決め方によって大きく診療体制が動いていくということも全くの事実なので、診療報酬とかけ離れて議論はできないけれども、基本的にはここでやるのは総論的な考え方で持っていかないとまずいのではないかと思います。その辺はそういうことでよろしゅうございますか。

　では、この内容について御議論をいただきたいと思います。今の話の中でも大分ポイントは出てきたとは思いますけれども、これをどうまとめていくかにつきまして御意見ございませんでしょうか。どうぞ。

○今村構成員　先ほどの美原構成員の御意見と非常によく似ていると思うのですけれども、３ページの図や12ページの図は、元気な人がどれだけ重症度が上がるかによって、その後が変わるという図なのですけれども、現実にはある程度落ちた人がさらに落ちて、さらに落ちた人がさらに落ちてという階段式に落ちていくわけで、この図だけで表現できるものではないと思うのです。先ほどの美原構成員からの御指摘も、途中まで落ちている人がもう一回落ちたらどうするのですか、その部分のリハビリをどうするのですかという御指摘そのものだったと思うので、このパターンに途中まで落ちてきた人が、落ちたらどうするのですか、階段がだんだん落ちていったときにどうするのですかという部分が、もうちょっと目に見えるようにしてもらったほうがいいのと、元気な人が落ちたときにどうするかという一連の動きと、ある程度病気が進んだ人が落ちたときにどうするのかという議論を分けて考えたほうがいいと考えます。

○小川（彰）座長　どういう形になれば、例えば、これは１つのパターンですよね。こういうパターンがありますよということで、全てのパターンを１つの絵の中に描き込むことはほとんど不可能だと思うので、その辺をどうすればいいか。

○今村構成員　私はもう一枚描いたほうがいいと思うので、１回のストロークに対してどうするかという病気ですけれども、その人のライフステージで見たら何回も落ちて上がって、落ちて上がってという一入院に対しての絵がこれで、複数入院に対しての絵がもう一枚あって、複数入院を繰り返した場合にどうするのですかという部分を議論として切り離したほうがいいと考えます。

○小川（彰）座長　この辺に関してはいかがでしょうか。

○長谷川構成員　なかなかその辺が難しいと思います。複数といっても何が複数かというのは難しいところがございまして、基本的に先ほどからの議論の中で、赤いところの急性期に寝たきりに近い、モディファイド・ランキン４、５というような人が入るのかという議論ですね。私自身は急性期を診ておりまして、恐らく患者さんの納得、一体、頭の中に何が起こったかすらわからないわけですから、一度は急性期に全て診てあげたほうがいいのかなと思います。本人がもうこれ以上やめてくださいという人は別ですけれども、何が急性期に起こったのかわからないですから、急性期にはたとえその人がどんなに重症であっても、介護系の中で突然しゃべれなくなったというようなことがあったら、一度は急性期がまず診ると。

　ただし、そのときにこの図の中にありませんけれども、急性期の中でリハビリテーションに必要な、急性期というのは診断を確定して、治療方針を確定して、病状を落ち着かせるというこの３つですけれども、この間の中でその方のゴール設定をするところがこの図の中にはないんですね。赤いところから次に動くところにゴール設定をするわけですけれども、そのときに回復期リハでやったら非常にいい結果が出るだろうというのは、実は重症度にかかわらずすごくよくなる人もいますから、ゴール設定をきちんとするということが１つ。

　その中で、いわゆる保険適応における回復期リハ病棟に行くような人は行ったらいいのですけれども、そうでない人が今の医療の中では、急性期で七転八倒して180日を超えると、次にリハビリをしてくれないというとんでもない状況が実はありますので、先ほどからも御議論がありますように、ポストアキュートのところをつくっていただいて、少なくともFIMが上がるということがあるのであれば、そこで診ていただけるようなところ、180日ルールを超えても感染症で七転八倒、何とかしてやっと治った、これからリハビリをやろうねと言ったらどこも受けてくれないというようなことはやめたほうがいいかなと。

　そうすると、急性期の後でゴール設定をして３つぐらいに分けるということにすると割とわかりやすいのではないかと思います。１つは通常のパターン、もう一つは、ポストアキュートでよくなったらリハビリに行ける人、よくなってもリハビリに行けない人の大体３つぐらいに分かれるのかなという気がします。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○今村構成員　１つの入院に対してどうするかという話と、一旦治って在宅に戻られて、地域包括の中である程度診るというステップがあって、その状態から悪くなってきた人をどうするかというのは議論としては大分違うのではないかと思います。今、先生が御指摘のように急変した場合、全部診るべきだというのは全くそのとおりだと思うのですけれども、現実的に本当に脳卒中を起こした人が全部急性期の病院に行ったらどんなことが起こるかというと、急性期の病院は確実に破綻すると思います。それを基本的な方針として打ち出すのですかというところが、今ここでの議論に求められている部分で、私は現実的に対応ができないことになるから、ある程度合併症を持っている方々は急性期ではなくて、地域包括ケア病床でできるだけ診てもらいましょうという議論がなされる必要があると思います。ですから、全部急性期で一旦診るという絵を描くことの危険性を強く感じます。

○長谷川構成員　そのときの線の引き方はどうすればいいかというのは、非常に難しくなると思うのですが。あなたは急性期病棟には行けないのよという話になる人と、あなたは急性期に行ってもいいのよと、どこで線が引けるか。

○今村構成員　結局、引けないから今世の中が困っているのだと思うんです。困っているから、こういう会議で決着をつけてくださいと求められているので、全部急性期で診るんですよと打ち出すのか、それとも苦しくてもこの辺で切ると考えるのかだと思います。

　今、循環器のほうの議論がこの辺で切るのではないですかということをまさに議論しようとしていて、心不全の悪化を全部急性期の病院で診ていると急性期の循環器の外来が破綻するからということで、かなり厳しい切り方をしようとしているように見えます。それに対して、脳卒中のほうは全部急性期の病院で診るんですよと話を持っていくのか、それともこれぐらい合併症を持ってきたら、さすがに急性期で一般の患者さんと全く同じように扱うべきではないという話を出すのかということだと思います。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○鈴木構成員　今の議論は非常に深く、これを国民目線に落とし込めるのかというのは非常に疑問です。循環器で本気でそこをやろうとしているのであれば、ある程度私たちも考えなければいけません。しかし、循環器の場合再発は直接生命予後にかかわりますけれども、脳卒中はどちらかというと生命予後よりも神経症状の悪化、高次機能障害あるいはADL低下に関わり、次元の違いがあると思います。従って私どもは長谷川先生と同じように、慢性期の再発や悪化であってもやはりわれわれ急性期の医師が1度は診療を行いますし、今後ともやる必要があるのではないかと思います。

　それから、地域包括ケア病棟は急性期病院でも持っているところはかなり多くて、地方であればあるほどそのパターンが多いと思います。従って、再発や悪化症例は数日間SCUあるいはそれに準じた一般病棟で、次のステップで地域包括ケア病棟等々いろいろなパターンがあるので、最初から急性増悪した慢性期の患者さんをその程度によって画一的にさばけるか危惧しております。

○長谷川構成員　我々の現実の医療を見ていましても、例えば、初期の診断は大体48時間ぐらいするとわかってしまいますので、大体48時間ぐらいでこれは大したことはなくて、あとは肺炎等の治療になりますねといったら、ポストアキュートのほうに帰っていただく、あるいはそこに行っていただく。７日ルールというのが昔ありましたけれども、割と早く転院させていただくときもありますから、もう少しその辺をきちんと決めれば、一度急性期に入って脳卒中の治療が必要ではなさそうだ、あるいは転院できるというときになるとポストアキュートに投げられる形にすると、非常によろしいのではないかという気がいたします。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○美原構成員　私は、どちらかというと今村構成員的な発想です。というのは、今、長谷川構成員がおっしゃっていたような急性期というのは、どんなイメージなのでしょうか。全部大学病院とか日赤だとか済生会で診ろとおっしゃっているのであったら、それは現実的な問題としてなかなか厳しいだろうと思います。地域の中には地域の急性期の病院があるわけで、それはもしかしたら全部の病床が地域包括ケア病床かもしれません。つまり、サブアキュートを診るところです。例えば、そういう病院でTPAができますかというと、できる病院も十分にあると思うわけです。

　何が言いたいのかというと、現実問題としていわゆる地域の基幹病院、例えば大学病院に脳卒中で寝たきりの人がまたけいれんを起こしたと。それを全部大学病院がとって、これは単なる小康性のてんかんで再発しなかったのだから次の病院に行ってくれとぐるぐる回せるかというと、現実問題としてはなかなか厳しいのではないかと思います。ですから、急性期の病院だけれども大学病院のような病院ではなくて、いわゆる地域包括ケア病床を持っているような病院においてそこを対応する、あるいはそこで対応できないようなものがあったら、そこから大学病院に送る。例えば、TPAをやって通らなかった、これからインターベンションしなくてはならない。だったら、そこから大学病院に送るというような形のほうが、より現実的なのではないかと私は思います。

　以上です。

○小川（彰）座長　その点に関しましては、別に長谷川構成員も御異論はないとは思うのですが。

○長谷川構成員　どこで線を引けるのかなと思うんです。あなたはだめよというのは、だれが決めて、どうするのだろうという感じですが。

○小川（彰）座長　ですから、だめよとか、こっちでないとだめよということは、フリーアクセスである医療の中でできない話ですから、大学病院に行ったときにこれは非常に軽いものだから、急性期の病院で十分でしょうと移送するという形に持っていく以外にないのだろうと思います。

　ちょっと話を戻しますけれども、今村構成員の御発言の中でちょっと気になったところがありました。というのは、１回のストロークが起こって、どういうふうにやるのかというのが例のスライド３と、さっきから議論になっている12に関連するところなのですけれども、さっき今村構成員がおっしゃったのは、ロングスパンで考えたときに、例えば維持期まで行きましたと。その方がまたガタッと下がって、さらに半年後、１年後にまたガタッと下がって、そして寝たきりになってしまったと。それはライフスパンにおけることですから、そちらのことまで脳卒中の急性期から回復期から維持期に関する医療提供体制構築に向けた考え方の中に入れ込むというのは、ちょっと話が違うのだと思います。多分、先生のおっしゃるとおりにいくんですよ。そうではなくて、川勝構成員みたいに比較的頑張ってリハビリテーションをやって、再発予防をやって、元気にいられる方々もいっぱいいらっしゃるのだけれども、やはり中等度の障害を持っている患者さん、あるいは比較的重度の障害を持っている患者さんは、幾らいろいろな医療機関で頑張ってやっても、さっきみたいな形になっていくのだろうと思うんです。ただ、それをこの場で議論するということになると、ちょっと話が大きくなり過ぎて違うのではないか。ここではとりあえず、ストロークを起こした、脳卒中を起こした、それにはいろいろなレベルの重症度で初めの発作が起こっていると。そのときに、どういう医療提供体制で急性期を診て、それを次のリハビリテーションにつなげて、その中に先生がおっしゃっていることとは違って、急性期の再発が一番多いわけですから、急性期の１カ月あるいは２カ月の間に再発が起こるということで、スライド12の真ん中あたりにまた再発を起こして悪くなったよという患者さんがいらっしゃると。

　先生は、維持期の先をロングスパンでお考えになっているので、それは人生における脳卒中罹患者の生涯を考えたときには非常に重要なのですけれども、では、今回の脳卒中、心臓病その他循環器疾患の医療提供体制構築に向けた考え方というのは、私としては急性期のドンとなった患者さんを一体どこまでどういうふうにやって、そして維持期に持っていくのかというところに議論を絞るべきだと思うのですが。

○今村構成員　先生のおっしゃっていることはよくわかるのですけれども、全ての議論の発端は、人口構成が大きく変わることなんです。今から団塊の世代の方々が75歳に入っていって、すると脳卒中の患者さんも今から1.5倍にふえるという状態に対して、一体どのように対応するのですかというのが、この議論の一番の論点だと思うんです。それを一番検討しているのは地域医療計画で、５疾病・５事業に対して総論としてどう考えますかという議論があって、その中で最も議論がもめているのが回復期から慢性期にかけての話なんです。５疾病・５事業ごとに議論をしなければいけませんよねということで、この会議が始まっているので、1.5倍にふえる急性期の人にどうしますかという話と、1.5倍にふえる慢性期の人にどうしますかということは、この会議としては物すごく大きな問題だと思うんです。

　その中でも、特に慢性期の方々は、在宅に入って地域包括の中でどう診ますかということが一番今まで議論がされていない部分で、このままいって地域は本当にもつのですかといったら、もたないんです。それを全部病院で受けたらどうなるのですかといったら、病院ももたないんです。これは本来、解決不可能な問題なんです。でも、現実にあと６年すると2025年になるので、最悪の事態を避けるためには何が今からできるのでしょうかという議論が、今なされる最後のタイミングだと思っていて、ここで多分議論が大き過ぎるからできないと言ったら、ほかで議論できないんですよ。このまま解決できないまま2025年を迎えるという事態になるので、非常に苦しい議論だと思いますけれども、私はここで議論するべきだと思います。

○小川（彰）座長　皆さん、その辺いかがでしょうか。どうぞ。

○岡田がん・疾病対策課長補佐　事務局でございます。先ほどの今村構成員からの御意見等を少し整理させていただきたく存じます。まず、お手元の過去の検討会資料にございます、第１回の全体の検討会の資料２をごらんください。２枚目のスライドにおきまして、循環器病の自然死という形で、いわゆる循環器病全体の経過のイメージを提示しております。この一つ一つ発作が、いわゆる循環器病が再発を繰り返すイメージを提示しておりまして、今は、一つの発作の落ちたところに対して、最終的に維持期まで持っていく治療をどのように提供するかを中心に議論いただいているものと考えております。恐らくこの一度落ちてから、ある程度状態が戻る、維持期までの時間的なスパンというのは、脳卒中と心臓病でかなり異なるものと思いますが、今村構成員は恐らく発作を、全体像の中で繰り返している発作の一つとして考えているという御意見で、例えば、一番最後の何回も発作を繰り返して、全体的な身体機能が落ちてきているような方の発作に対して、どのように考えるかという視点を意見としていただいているものと考えております。

　先ほど今村構成員から出ました心臓のほうで、どういう議論が行われたかということに関しましては、お手元の赤のタグがついております第２回心臓病のワーキンググループの百村参考人発表資料の、資料２のスライド23～26にかけてでございます。まず、23番の部分で、こちらはいわゆる心不全をメインのターゲットにしておりますが、心不全も同様に心不全の悪化を何回も繰り返しながら全体の状態が悪くなっていくことが示されております。このような、ステージＤと言われる、完全に回復するのは困難な状態の方に対してどのように考えるかということで、視点としてステージＤの心不全患者の医療を、いわゆる移植のような一発逆転のような医療を行うのかどうか。しかしながら、実際には年齢層はかなり高齢者の方が多いので、移植の適応にならないことが多い。その際には、緩和医療的な、26枚のスライドにありますが、最後にどのような終末期ケアを含めて対策を考えるかという、こういう視点も必要ではないかという御議論をいただいております。

　この中で、いわゆるどういう方を線引きするかという議論に関しては、はっきりした区別を当検討会等で完全に結論を出すことは非常に難しいものと思いますが、心臓のワーキンググループでは疾患の特徴を踏まえまして、このような視点も考える必要があるのではないかという御意見をいただいております。

　その際に、実際に発作を繰り返す方が発症されたときに、その方に対して急性期を含めたどういう医療を提供するかに関して、ある程度患者様の状態に応じた適応を考える必要があるのではないかという御意見をいただいております。この時点で長谷川構成員がおっしゃられたように、どこで線引きするかという議論までは至っていないものと考えておりますが、少なくともこういう視点で考えていく必要があり、今後、全ての方を同じように対応するというのは、なかなか難しいのではないかという御意見はいただいている理解しております。

　その点を踏まえて、先ほど長谷川構成員から急性期の医療を受けられた後に、最終的なゴール設定をどのように考えるかという御意見があったと思いますけれども、初期的な急性期の治療は非常に侵襲的な治療から初期的な症状を緩和するような治療まで幅広くあると思うのですが、それを提供した上で、今後その方に次の維持期までに向けてどのような医療を提供するかということは、それぞれの患者様の状態に応じて議論されるべきものではないかという形で、心臓のほうでは議論しております。

　その際に、急性期の医療を提供する病院が、いわゆる大学病院のような大きな病院なのか、ある程度地域に密着したような病院なのかというのは、必ずしも線引きされるものではなくて、状態に応じてその人に適切な急性期の対応ができるような病院が対応する必要があるという論点で議論しているものと考えていますので、必ずしも急性期の医療を提供する病院は、いわゆる大きなセンター的な病院に限ったものではない。そこをどういう基準でやるかという分類を細かく決めること自体は、地域の現状が違いますのでなかなか難しいという理解でおりますが、そのような観点が必要だという御議論が今、心臓のワーキンググループでは上っている状態でございます。今村構成員からは、そのような観点をイメージされた発言されたのではないかと理解しております。ですので、線引きをどこにするかという議論は非常に難しい問題ですが、このような概念というか、視点が必要ではないかという点で今、心臓では御議論いただいていまして、そのような問題意識を今村構成員からいだたいたものと理解しております。

○小川（彰）座長　ありがとうございます。

　今、整理していただきまして、非常にすっきりしたと思うのですけれども、脳卒中に関する医療提供体制に関するワーキンググループに関しましては、一応、今村構成員のおっしゃったようなライフスパンで死ぬまでというところではなくて、スライド12にありますように、脳卒中は急性期に再発が起こるので真ん中のものも必要だと思うのですけれども、今村構成員のおっしゃったところに関しましては、スライド13の左下に維持期があるのですが、維持期の医療ということで再発予防、基礎疾患・危険因子の管理等というのが入っておりますので、スライド12の維持期までいった後で何かイベントが起こったということに関しては、別途ちゃんとやるということは明記するとして、ここでの議論は時間的な制約もございますので、今までとりあえず元気だった方が脳卒中に罹患して、それが急性期の治療を経てリハビリテーションを経て維持期にいくというところに集約して議論しないと、時間的には間に合わないと思いますので、この次の検討に委ねるということはきちんと書き込むとしても、そういう形にしかならないのではないかと思いますが。

○今村構成員　議論としてはそうなのですけれども、維持期と在宅で物すごく重たい患者さんがふえるという現実があると思うんです。それに対して、一体何をするのですかということが一番求められていると思うんです。それを基本的には病院で受けるんですよと、そのために脳外・神経内科をどんどんふやしましょうという話で持っていくのか、これはもう今からでは間に合いませんと。だから、今の資源でこれを受けていくためにはどうすればいいかを考えるのか、どちらかの選択肢かと思うのですけれども、その方針をここが打ち出す必要があると思うんです。

　医療体制をどんどん固めていくというのだったら、それに向けてどんなことをしなければいけないのかを考えなければいけないし、これ以上今から人をふやしても間に合わないというのだったら、今の資源でこの患者さんをどう受けとるのかを考えるという議論なのではないかと思います。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○渡辺がん・疾病対策課長　がん・疾病対策課長です。貴重な御議論ありがとうございます。

　現実問題になりますと、この検討会の議論は、きょうのワーキングと次回の検討会で一応集結するということなので、終わりの終わりまで全部展開して整理するということは多分現実的に無理だと思います。なので、今村構成員が言われますように、その後をどうするかという触り的なところは、方向性なり何なりはしっかり議論していただく必要はあろうかと思うのですけれども、一方で小川座長が言われますように、時間的な制約もありますので、今回とその次の検討会で全部し切れるわけではないので、そういった状況もあるという中で御議論いただければと思っているところでございます。

○小川（彰）座長　先生のおっしゃるのは非常によくわかります。

　あともう一つ、ここで議論すべきことではないのですけれども、例えば、重症化して意識がなくて寝たきりの状態で、現在、経管栄養で生命を維持しているというような患者さんがたくさんいらっしゃる。その中で、日本は世界で最も多いPEGをやっています。これは何かというと、医療安全との関連で、経管栄養でやっていると肺に食事が入ってしまったりするトラブルがあって、そうすると、医療人の訴訟問題にもなるということで、なぜかわからないけれども世界で圧倒的第１位でPEGが使われている。これは何のことはない、意識がなくて尊厳がない状況の患者さんをどうするかという議論に委ねるべき問題であって、ここの脳卒中診療体制あるいは脳卒中、その他循環器病の医療提供体制に関するところとは根本的な議論がずれるのではないかと思います。

　その辺に関しては、先生の御意見はちゃんと報告書の中に書き込ませていただくとして、とりあえず時間的な制約もございますので、急性期の発症してからとりあえず３カ月、４カ月の間にどうなるかというところを中心に御議論していただくのが一番リーズナブルかなと思うのですが。先生には申しわけありません、先生の気持ちはわかるのですが。

○今村構成員　状況は理解いたしましたので、意見だけ言わせていただくと、実際にPEGの議論がどこで行われているかというと、どこでも行われていないんです。現実に議論が出されているのは中医協で、診療報酬をどうつけるかというところでしか議論がなされていない。その医療サイドからの意見や学会の意見として、まとまって医療はこうあるべきだというチャンスというのは実は全然なくて、中医協でどれに点数をつけるかということだけが医療政策であるという状況なんです。

　それに対して今回、脳卒中という観点で切ったときに、脳卒中を仕切る医療界から見たらこうあるべきだということを言うチャンスだと思うので、お金主導ではなくて医療主導で言う機会だと思うので、私は強くここで言っているわけです。

　医療計画そのものは、診療報酬と切り離して医療としてどうあるべきだという総論としてやってきているので、ただ、誤嚥性肺炎とか実際に心筋梗塞とか脳卒中の話になると総論としては議論できなくなるので、各論としてのこちらの委員会に委ねられるのだろうと理解していたので、大分強く主張させていただきましたが、タイムスケジュールの問題というのはまた別の問題だと思うので、状況としては理解いたしました。

○小川（彰）座長　それから、もう一点、ここでこういうお話をしていいのかどうかわかりませんが、遷延性意識障害の患者さんを突き詰めていくと、尊厳死の問題になっていくんですよ。そうなったときに、これを医療人が議論するわけにはいかないんです。これは国民がどう考えるかということであって、要するに、それだけ医療費がかかれば本当は生きる命にお金をかけられるところが、意識がなくて遷延性意識障害の患者さんを延々と生かしておくためにお金がかかるんですよと。あるいは、脳死の状態をずっと続けさせるのですかということになるわけで、ただ、この判断をするのは医療人ではありません、国民です。ですから、医療人でない国民の議論を待たないと、医療人がこうしたほうがいいですよということは到底言えない話でございますので、そこのところも御理解いただけると。

○今村構成員　よろしいでしょうか。先生のおっしゃっていることは全くそのとおりだと思うのですけれども、現実に今から患者さんがふえてくるんです。今、病床をふやさない、医療費もほとんどふえないという現実を突きつけられているので、ここで判断しなかったとしても、現場では消極的に判断せざるを得ない状態になって、恐らくこの判断を現場の先生方に委ねるという形になってしまって、精神的にそこに一点集約してしまう形になってしまいます。それを少しでも回避するとすれば、あえて泥をかぶってこういう会議で方針を出すのが、最悪の事態を回避する一つの方策かとは思います。

　だから、載る載らないにかかわらず、恐らくこれから先は医療を行えない、もしくはここから先は救急を受けられないという現実が起こりますので、それを消極的に起こすか、積極的にこの辺でやりましょうと言うかというところの議論だと思っています。

○小川（彰）座長　先生のおっしゃっているのは非常によく理解できますし、これからの社会情勢が変わっていく中で、今の医療提供体制で十分なのかということも理解できますので、これに関しましては、何らかの形で後のほうに御意見としてつけさせていただいて、まとめさせていただければと思っております。

　そのほか全体を通じまして、何かお考えはございますか。どうぞ。

○田村構成員　心筋梗塞等々の心疾患と脳卒の２つの議論を同時にワーキンググループそれぞれでということなのですけれども、そもそも先ほど鈴木構成員、美原構成員たちもおっしゃっているように、脳卒中の患者さんの在院日数というのは今平均89日で、心疾患の患者さんが一番最新のデータで20日なんです。がんの患者さんも平均入院期間は20日なので、その４倍ないし５倍ぐらいの在院日数が今現実に、一度入院したときの平均的な入院日数は脳卒中の患者さんは非常に長いということを踏まえて、それから、退院できない状況というのが現実としてあるのだろうと思いますので、心疾患でいろいろな問題があって、そういう御議論も考えられるとは思うのですが、心疾患と脳卒中の患者さんを同じようにしていくというのではなくて、別個の１つの提案あるいは方法も考えるべきではないかということを、私は今の皆さんの考え方の中から感じているので、今の在院日数が非常に長いという現実の中で、脳卒中の患者さんのこれからの施策も提案の中に入れなければいけないのではないかと考えます。

○小川（彰）座長　ありがとうございました。

　どうぞ。

○今村構成員　長いからこそあふれる患者さんの数が多いので、そこが一番しんどいところなんです。心筋梗塞は入院期間を短くできて、実は今の病状でコントロールできるという環境があって、それに対して脳卒中は今のままふえたら確実にあふれるんです。ですので、病床をふやさない限り今受けている医療が受けられなくなるのは確実なんです。それに対してどうするかという話なので、そういう意味では全く違う答えになるのは十分にあると思うので、その部分を心配しているということです。

○小川（彰）座長　ですから、「脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制のあり方に関する検討会」が昨年立ち上がったわけですけれども、その中でワーキンググループを２つに分けたのは、脳卒中と心臓病では全く診療供給体制のあり方が違うからですので、心臓病のほうでこういう議論をしているから、それに合わせなければならないということは全くないわけでありまして、脳卒中が特異的であるということを前提にして、本ワーキンググループでとりまとめをすればいいのだろうと思います。

　そのほかございますか。

○長谷川構成員　今の御議論の中で、海外の脳卒中センターの手順あるいは治療のあり方の中で、必ず書いてあるのが緩和医療なんです。ところが、日本のガイドラインはどこを見ても脳卒中に関しては緩和という考え方がないので、先ほど国民的な意見とありましたけれども、医療の側でもできることとしては緩和医療の考え方がどうやって科学的に患者さんに適応できるのかは、学会発信で決めなければならないのだろうなと、今お聞きしていて感じておりました。

○小川（彰）座長　そのほかございませんか。どうぞ。

○宮崎構成員　先ほど、今村構成員と長谷川構成員の意見の違いがあって、今村構成員がおっしゃるのももっともなのですけれども、現実問題としては、ある程度の急性期は大学病院という意味ではなくて、ある程度の地域の中核病院という意味ですけれども、そういうところで診ざるを得ない。例えば、施設に入る人が急に麻痺が出てきた、脳卒中が疑われて、実際に調べてみると脳卒中ではなくて肺炎がひどくなっているとか、てんかんを起こしているということがあるわけです。てんかんなら比較的回復しやすいし、肺炎ならその治療をするということで、現実的には救急車を呼んでしまうことが多いのです。しかしそれだとパンクしてしまうということもよくわかりますが、その場合にそこで適応がない、あるいは他の病院でも済む、また、元の病院に帰したいとしても現実にはなかなか移せません。というのは、１つには家族がそれをなかなか納得していただけないということもありますし、また、元の病床に次の患者さんが入院してしまって、すぐには引き取ってもらえないということもあります。

　そういう点では、神経内科あるいは脳外科医の数をふやすということで対応するのではなくて、回転を速くする、診断をしっかりつけて早く帰せる、その仕組みを作り国民に対する啓蒙ということが必要です。昔は大きい病院に行けば安心ということでしたけれども、今はなかなか難しくなっていて、そのことは国民も割合理解できたので、これについても医療の側から発信していく必要がある。だから、必要ない人はどんどん次に行くのだということをある程度国としても啓蒙していくことは必要だと思います。それで資源を有効に使うしか私は手がないのではないかと。医療資源をふやすことは現実的に費用からいっても無理ということで、そういう意味では医療界が、あるいはある程度終末期についても考える必要もあります。もちろん座長がおっしゃるように、医療界は後からついていくべきものではありますが、その考え方なり、現実のデータなりを国民に提示して、こういう解決法があるのではないかということを進めていく必要があるのではないかと思っております。

○小川（彰）座長　そのほかございませんか。どうぞ。

○川勝構成員　今村構成員が隣で熱く語られたので物すごくパワーを感じまして、お話ししたいと思います。

　今のお話は2025年問題なんです。要は、今のペースで普通に放置すると、1.5倍の人が脳卒中になりますよということですね。現在の診療体制のままではカバーし切れないという状態が起きてくるという話です。患者をそのままにしていくと普通にふえてくるということですよね。ですから、今の宮崎構成員がおっしゃったように、早く病院に行くとか国民教育をもっとすれば、重症の脳卒中患者は減ってくると思うんです。それで1.5倍の比率を落としていくということも一方で考え、今回のテーマは診療体制ですけれども、その手前の話を私は何回も言っていますが、啓発活動ということで、国民にこういう状態が一番危ないのだと。危機感をあおるようなことをやっていいのではないかと。とにかく早く病院に行ってくださいと。この症状は危ないんですということで、1.5倍を1.2倍に抑えられれば、少しは対応が可能になるのではないかと思うのですが。

○小川（彰）座長　ですから、そういう観点で議論をしてきたわけで、第１回のときにTPAの問題が大きく取り上げられました。現時点でなぜTPAが十分に診療の中に組み込まれていないかと。非常に厳しい条件が課せられているためだということで、これに関しましては、脳卒中学会にお願いして、TPAの診療指針を現状に即して改定していただいたということで、かなりできる施設等々はふえることになるのだろうと思います。そうしますと、TPAの急性期の治療成績は悪いわけではないので、重症者は減っていくということになるのだろうと思います。

　それから、大事なのは、基礎疾患危険因子の管理、そして、予防という項目は絶対に外せないですから、予防するために国民に対して啓蒙活動しなければならないというところからスタートして、予防があって、急性期があって、回復期があって、維持期があって、その後再発予防あるいは基礎疾患危険因子の管理。この基礎疾患危険因子というのは、基本的には何も起こっていない方々の予防につながるわけでございますので、そこにつながれば流れはできるのではないかと思っております。

○川勝構成員　私は最近よく思うのですけれども、予防と急性期の間に発症の気づき、このタイミングが一番大事だと思います。それもぜひ明確に出したほうがいいと思います。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○羽鳥構成員　脳卒中治療は、ほかの心臓疾患やがんと違って入院日数が長い、医療費の中に占める割合が高い。入院が１年、２年を超える方もいらっしゃるわけですから、ほかの疾患と分けて考えなければいけません。

　長谷川構成員も美原構成員もおっしゃいましたけれども、初発のときはだれも治療は変わらないと思いますが、脳卒中の再発のときには急性期病院で治療するあるいは地域連携病院で包括的に治療する場合もあると思います。すべてを急性期病院で扱うと、回復期、維持期への移行がしっかりしていないと新患を受け入れられなくなります。急性期で治るべき患者さんが治せないということもあるかと思うので、その辺は医師会も努力しますので、患者さんの意識も高めていく、川勝構成員がおっしゃったように気づきのところ、症状が出たら受診する、そういう気づきも大事ですけれども、逆に脳卒中の病気の特性を国民の皆さんにも知っていただいて、病院を移らなければいけないこともあるのだということを理解してもらわないと、難しいのではないかという印象があります。

　以上です。

○小川（彰）座長　ありがとうございました。

　そのほかございますか。どうぞ。

○荒木構成員　資料１の12、13、14ページが多分このワーキンググループの結論的なもので、一番肝として脳卒中についての医療提供体制をどうするか。まず、医療としてこんなイメージがありますと。それぞれの医療提供体制のイメージがあって、指標ということになると思います。

　それぞれ議論されているのですが、最後の評価指標の考え方のところでございますけれども、これはあくまでもイメージですが、緑の中に急性期の専門的医療を包括的に行うところと急性期の専門的医療と回復期があるのですが、維持期の医療を行うと、まさに先ほど羽鳥構成員もおっしゃいましたけれども、脳卒中も非常に長くかかるし、いろいろな病状、重症や軽症があるのですけれども、例えば、維持期においては療養病床に入る人もいるし、在宅でいける人もいるし、老健や通所リハを使われる方もいるので、可能であればここに維持期の医療を行う施設を入れていただいて、その指標の例で例えば、連携パスをつくっているとか、もし急性増悪したときには地域包括に紹介している件数とかそういうものを入れるのはどうかなということで意見させていただきました。

○小川（彰）座長　大変核心を突く御意見をいただきました。

○石上がん・疾病対策課長補佐　事務局でございます。

　そちらに関しましては、特に維持期の状態が患者さんによって大きく異なるということもございますし、維持期の指標というのがまず何なのかという問題があるかと思っております。例えば、患者さんの満足のようなところも入ってくると思いますので、施設ごとの指標等を定めるのがなかなか難しいのではないかということで、当方の資料にはあえて載せていなかったところでございます。

○小川（彰）座長　どうしますか。

○荒木構成員　例えば、うちの県では維持期についても医療機関を手挙げで調べています。毎年何を調べているかというと、例えば、これは実数で評価というわけではありませんが、脳卒中の患者さんに対する紹介元がどこかということと、先ほどの地域連携パスをしっかりつくっているかということとともに、介護との連携も必要になりますので、ケアマネジャーさんと連携を進めている医療機関はどれですかと、アウトカム評価ではないのですが、外形的なストラクチャーな評価かもしれませんけれども、そういう機能は果たしていますよというのを一応調べて公表しています。それは参考でございますが、そういう状況です。

○小川（彰）座長　そのほかございませんでしょうか。どうぞ。

○宮崎構成員　１つよろしいでしょうか。私が常々思うのが、今病院では転院のときにはMSWの力を借りることが多くて、その場合に急性期病院のMSWは維持期のほうとかあるいは在宅で家まで見にいってくることがなかなかできない。そうすると、とにかく回復期の病床へ移すことに注力してしまいます。というのもMSWが扱うのは脳卒中だけではなくていろいろな科の患者さんがいますので、平均在院日数を短くすることが求められる状況で、脳卒中の場合は次の病院を見つけるのが長くなりやすいので、とにかく次の病院に移すことが優先されます。そのためには回復期病棟が一番わかりやすいので、回復期病棟に適応があろうがなかろうが早く移してしまっているのでは無いでしょうか。そこで急性期、特に中核的な病院のMSWの役割をもうちょっと充実させて、あるいはスキルも充実させる必要がある。そうすると、適切な病院に移れて、最初から回復期に行かないで在宅でも良いのではないかとか、あるいは施設でもいいのではないか、介護のほうに直接移せるようなこともできて、効率的に進むのではないかということを感じております。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○羽鳥構成員　私は宮崎構成員がおっしゃったことは大賛成で、評価のことでも脳卒中こそ他職種連携が生きてくるところだと思うので、MSWのことも介護施設、老健施設による評価、どう動いているか。がんパスと脳卒中パス、心筋梗塞のパスが４疾病・５事業の時代につくられたわけですけれども、脳卒中パスが有効に機能しているところだと思います。神奈川県では９個の脳卒中のシームレスのグループがあるわけですけれども、パスがどう動いているかという評価をぜひ最後に入れてほしいなと思います。パスの存在が理解されれば患者さんは動いてくれるのではないかと思うので、そういう評価法もひとつ国のほうで考えていただけたらと思います。

○小川（彰）座長　そのほかございませんか。どうぞ。

○美原構成員　今のパスの問題ですけれども、また診療報酬にかかわってくるかと思うのですが、今、宮崎構成員もおっしゃったし、羽鳥構成員もおっしゃったのは、急性期から回復期のパスの話ですね。これはそのように評価されているんです。ところが、回復期から在宅へのパスが余り評価されないわけです。今おっしゃったのは、なぜ急性期の病棟ではMSWがすごく頑張るかというと、早く出さないとならないからです。それは、急性期の病院の回転をよくするためです。本来の目的というのは、ちゃんと患者さんをおうちに帰すということです。それに対して、在宅に帰すときの回復期から後のところの評価が十分ではないように思います。

　もう一つ、在宅に帰すためにさまざまな他職種の連携が非常に重要だと思います。例えば１つの例ですが、今、回復期から在宅に帰るときに、居宅訪問でしたか、おうちに行くのがあります。それはいつ評価されるかというと、回復期に入って２週間たったときでないと診療報酬上反映されないわけです。全くナンセンスですよね。だって、患者さんの状態がよくなっておうちに帰れるときに初めて評価されるべきなのが、回復期に入って２週間以内に在宅にいかないと診療報酬上反映されない。全く意味がないようなことも行われています。

　それから、もう一つ。今、宮崎構成員はMSWのことをおっしゃいましたけれども、それと同じくらい栄養士や口腔ケアだとか、PT・OTもそうですが、それ以外のチーム医療ということが本当に十分に反映されているかというと、必ずしもそうでもないように思われます。つまり、脳卒中という特殊な疾患を考えた場合には、チーム医療が極めて重要である。そうしたときに、他職種、MSWのみならず栄養士であったり、歯科衛生士であったり、そういうものがちゃんと評価されるような形になれば、より在宅復帰率や経口摂取への移行、ひいては医療費の削減に結びつくように思われます。その辺も提供体制として考えてもいいのではないかと思いました。

　以上です。

○小川（彰）座長　ありがとうございます。

　そのほかございますか。どうぞ。

○今村構成員　今の多職種連携の話は私も大変重要だと思っています。今、医療計画の研究班で慢性期のパスがつくれないかということは、特に熊本を中心にやっているのですけれども、なかなか困難でして、余りにも多種多様に分かれ過ぎていると。ただ、全部の共通項としては、多職種連携で家で見ていくということだけは間違いなく言えるだろうということで、特に今整理していく中で、点数上などで評価されていない管理栄養士がキーマンになっていくということがあって、在宅では今まで歯科衛生士はちょっとだけ評価されていますが、管理栄養士は全然評価されていないので、そういった面で重視してあげることが重要なのではないかと思います。

　以上です。

○小川（彰）座長　ありがとうございます。

　スライド８ですけれども、一般的な経過をたどる脳卒中患者に関するこのあたりの医療提供体制構築に向けた考え方につきましては、先ほど来御議論されているので大体語り尽くされて、それでよろしいのではないかと思います。

　一方、スライド10ですけれども、リハビリテーションをやりたいのだけれども、合併症があるからリハビリテーションができないというということですが、これがこんなに多いというのはびっくりしたわけですけれども、脳卒中そのものは背景疾患があるから脳卒中になるわけですから、こういうさまざまな合併症を持っているのは当然だろうと思いますけれども、それが回復期リハビリテーション病棟に対するアンケート調査では、重障例、合併症が多いことが受け入れ制限の理由になっているということで、この辺をどう整理するかということでございますが、何か御意見ございますか。

○美原構成員　私は、これは当然だろうと思います。すなわち、回復期リハビリテーション病棟というのは、しっかりと密度の高いリハビリテーションを提供するのに当たって、重障であったり、人工呼吸器をつけていたら、それは６単位も９単位もというのは現実問題としてなかなか困難だろうと思います。ですから、このような患者さんは回復期リハではないところで診るべきであろうと考えています。そこで、例えば人工呼吸器が外れたら、その時点で回復期に来ればいいわけであって、回復期リハビリテーション病棟の機能をよりよく、より効率的に生かすための患者さんが来るような病棟と認識すべきであろうと思います。

○小川（彰）座長　まとめていただきました。ありがとうございました。

　これは、実は急性期リハと同じで、例えば、合併症に相応した病棟に入ったときに、急性期リハと同じようにリハビリテーションの先生が病棟に行って拘縮予防をやるということで、そちらと同じような形に整理すればいいのかなと思うのですけれども、先生の整理の仕方で非常にすっきりしたと思います。よろしゅうございますか。

　そのほかございませんでしょうか。

　そうしたら、岩手県のデータを取り寄せました。これは何かといいますと、許可病床と必要病床を比較したものです。高度急性期から急性期、回復期、慢性期等々があるわけですけれども、この中で岩手県は全県でいえば高度急性期も少ないのですけれども、盛岡医療圏だけが多いと。急性期は全体的に多い。ただ、回復期が全県で少ないという状況なんです。慢性期は、現時点ではそこそこという感じ。

　これは、脳卒中等のリハビリテーション量を人口当たりで算定したのですけれども、岩手県は９つの二次医療圏に分かれておりまして、気仙郡というのは本当に沿岸部のほうにありますが、気仙郡が一番少なくて、盛岡医療圏が一番多くて、この差が８倍なんです。ところが、おもしろいのは、過疎地である宮古医療圏では比較的よくて、気仙医療圏に比べて5.5倍ぐらい。それから、気仙医療圏と同じくらいなのが健保組合の二戸医療圏ということです。したがって、リハビリテーションができる診療提供体制に８倍の開きがあるということで、これをどう整理していけばいいのかということだろうと思いますし、荒木構成員のところでも地域によって大分ばらつきはあるのだろうと思うのですが、その辺はいかがですか。

○荒木構成員　今、岩手の情報を座長からお話しいただきましたけれども、岡山も同様で、病床機能報告のデータによりますと、2025年を見据えると高度急性期、急性期が非常に多いと。しかしながら、回復期時期の部分が今の状況では足りないということになっていますし、医療圏ごとに、岡山は南のほうが岡山市、倉敷市と多いのですけれども、県北のほうは全体としては少なめというところがございます。その中で、脳卒中の医療連携体制ということで、脳卒中についても急性期、回復期、維持期、それぞれに合っている病院に手挙げをしていただいていますけれども、県北は少し厳しい状況にあると。その中で、急性期もなかなか診られないようなところもありますので、そこは近隣の医療圏と連携してやっているというのが状況です。

○小川（彰）座長　この辺いかがでしょうか。

　１つは、７対１看護で高度急性期病床がふえてしまって、頭でっかちの状況になっているので、今、厚生労働省としては将来的には高度急性期から慢性期まで、大体釣り鐘型にしましょうと。これも全部診療報酬と連動するわけです。高度急性期をやろうとすると、看護師さんがいっぱいいて看護要求度も入ってまいりまして、そこからは余り長くいられると病院が大変になるのでさっさと出すと。出すところがないと、先ほど今村構成員がお話しになったところに関連してくるのですけれども、ですから、高度急性期病床が物すごくふえてしまったことが原因で起こっているわけで、これを是正しようとしてはしているのですけれども、これが是正されない限り急性期の医療をやって、その次に回復期、先ほどの岩手県の例を挙げますと、回復期リハが非常に病床がプアであるということで、これは報告書のどこかに書かなければいけないと思うのですが、そういう診療報酬で病床の機能を移していくような何かしらの策が必要なのではないかと思いますが、この辺どうですか。

○今村構成員　診療報酬上の制度的なあつれきは政策の問題点だと思うのですけれども、それと現実の問題とは分けて考えるべきだと思います。

　では、現実にこれから何が起こるかというと、65歳以下の人口がどんどん減っていきますので、いわゆる急性期と言われている患者さんの数は減っていくんです。これは２～３割引になって、急性期の病院は競争状態に入るんです。それに対して高齢者75～80歳の方の病気が一気にふえていくので、それを診る病院層が今のままいったら足りなくなるのではないでしょうというのが今の問題です。

　その中で最大勢力を占めているのが脳卒中でして、それは在院期間が長いので今の推計方法の３分の１ぐらいは多分脳卒中で推計されているという状況です。それに先ほど小川座長がおっしゃった地域格差が物すごく大きくて、結局、各県ごとにも状況が全く違うので、国全体で統一してこういう方針でというのが言えなくて、都道府県別に医療構想も医療計画もしっかりつくってくださいという話になっている。都道府県がつくっていくと、二次医療圏ごとに物すごく差があって、結局、二次医療圏ごとに病院単位で調整を詰めていかないと、なかなかうまくいかないという状況が起こっています。

　私は、全国の数字を見させてもらっていますけれども、100倍ぐらい差があります。例えば、tPA１つをとってみても、tPAの実施率は県別で見ると20倍ぐらいは差があって、県単位で見てもそのくらいの差があるという状況だと思います。それを地域単位で見たら100倍ぐらいまではね上がるという状況が日本中で起こっていて、あくまで平均で医療が足りなくなりますよという話は、二次医療圏別に見ると、うちは足りているんですよという話があるのですが、そうすると、何かが足りていると何かが劇的に足りなくなっているはずなんです。ですから、余りにも地域によって状況が違うので、総論的な議論がしづらいという状態です。

　ただ、総論で絶対言えることは、急性期はこれから競争状態になって、恐らくつぶれていく急性期病院が出てきて、それに対して回復期に当たる部分を診てくれる病院がこれからどんどんふえないと、患者さんが行くところがなくなるという状態が起こるのではないかということだと思います。

○小川（彰）座長　そのほかよろしいですか。どうぞ。

○宮崎構成員　私は、はなからあきらめているので、自然淘汰に任せるしかないと。昔から東北地方は回復期が少ないです。どうして少ないのか私もよくわかりません。回復期病棟は診療報酬上は有利なのですけれども、なかなか転換できない。これは何か難しい要素があるのだろうと思いますが、１つは、OT・PTがなかなか集まりにくいというのがあるみたいで、そのほかの要素もいろいろあるのでしょう。けれども、今はどんどん厚労省も看護必要度や重症度で締めつけていますから、今のまま生き残れるわけがないので、一部地域包括ケア病棟に移している病院もふえてきましたので、時が解決するしかないだろうと思っているのですけれども、いかがでしょうか。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○今村構成員　全く宮崎構成員の意見に賛成なのですけれども、それを受け身でやるか、ある程度予防策としての方策を打つかということだと思います。

　私どもの研究班では、政策を決めるというよりは、各病院長がこれから慢性期をやりますか、急性期をやりますかと判断できるように見える化を進めていくことをやっていて、急性期の濃度の濃い病院はどこでしょうかという指標をつくって、それぞれの経営判断を早い時期にしてもらえるように支援していくということをやっています。

　ただ、徒然淘汰に任せていったときに結構悲惨なことが起こるのではないかを心配しているので、何とか少しでも傷口を少なくできないかと思って、今、対策に協力させていただいているという状況でございます。

○小川（彰）座長　どうぞ。

○鈴木構成員　今村構成員あるいは厚労省にお尋ねしたいのですけれども、山口県は逆説的ですが、人口減少問題では非常に先進的な県です。現在急性期から回復期リハへの待ち時間は少なく、スカスカで回復期リハへどんどん行けてしまいます。理由は、雨後のタケノコのように回復期リハビリテーションの施設が参入しているからです。　一方、中小の慢性期病院はどうなっているかというと、非常に言葉は悪いのですが、植物園です。本当の植物状態ではありませんが、意識も無く寝たきりの経管栄養の患者さんで満杯です。今、今村構成員がおっしゃったように、出口をどこに求めるかという非常に大事な問題が起こっているのです。では病床の行く末を考えると、回復期リハがもうできてしまってベッド転換ができないのが現状です。今のお話で、終末期医療で脳卒中までコントロールすると療養病床の必要性はほとんど無くなります。山口県は、そういう意味で日本の医療の最先端を走っているかもしれない。では、そういう意味で余剰ベッドはどうするのか、医師はどうするのかというのは、今回参加させていただいてよくわかりました。ただ、この状況で国としての支援はどうするのか、その辺ですね。そんなに右から左に転換できないような状況に山口県があるので、具体的な案はないかもしれませんが、何かあったら教えていただきたいと思います。

○今村構成員　日本全体の人口のピークの話をちょっとだけさせていただきますと、都道府県単位で見たら既に高齢のピークを迎えている県が半数近くあって、実は地方の県はかなりピーク状態に入っています。半分の県がピークを超えているから、もう安心ではないかと考えるのは非常に危険で、これからピークに入っていくのは大都市なんです。地方は人口が少ないので大都市に逃げることができるんです。でも、大都市にあふれた場合には総人口として診るマンパワーもベッド数もないので、確実にあふれるだろうという状況があります。今、奈良で医療計画をつくっていて、奈良県ですと高齢者の方が５万人ぐらいあふれるということを議論しているのですけれども、隣の大阪府では100万人あふれるという話があって、１割ぐらい奈良県で診てくれませんかと言われると５万人やっつけようとしているのに、もう10万人診てくださいというような話が出てくるという状況なんです。ですから、これから高齢を迎えるのは６割以上が大都市ですから、大都市で一気に迎えたときに、その方を日本の今の医療資源では支え切れないという状況が起こるので、今、地方としてうまく回っているということと、これから起こる現象というのはちょっと内容が変わっていく可能性があると思います。

○小川（彰）座長　そのほかございますか。

　今回が第４回なのですけれども、脳卒中に係る診療提供体制のあり方に関するワーキンググループで御議論いただいてきました。これを本ワーキンググループとしてはまとめて、上の委員会であります「脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方に関する検討会」に出さなければなりません。親委員会の予定が６月末でございまして、６月末までに４回で御議論いただいた部分、十分議論が尽くせなかった部分もあるのですけれども、それをまとめてなるべく早い時期に上の検討会に上げなければならないということでございます。

　その中で、先ほど川勝構成員からもお話がありましたけれども、予防だけではなくて患者の気づきを含めて、全体の流れとしては予防があって、気づきがあって、そういう意味では国民に大変する啓蒙が必要で、急性期医療があって、リハビリテーションを含む回復期の医療があって、維持期につながると。その後については、生涯にわたってつながることに関しては今村構成員がお話ししたようなことが続くのだろうと思います。

　きょうの発症から維持期の経過と提供される医療のイメージに関しましては、スライドの12、13、14でまとめたいわけでございますが、13はまあまあよくできているのではないかと思っております。14に関しましては、先ほど荒木構成員からも御指摘がございましたので、具体的な指標を含め評価指標については引き続き検討するとしても、維持期を行う施設を入れたほうがいいだろうということだろうと思います。

　問題は12でございまして、12に関しましてはいろいろな御議論がございました。もうちょっと工夫したらいいのではないかというお話もございました。今村構成員の御発言に関しては、維持期の後に障害に関して何かしらの形で書き込みたいということですし、長谷川構成員あるいは美原構成員から、もうちょっとブラッシュアップしたらいいのではないかというお話がございましたので、言い出しっぺでございますから、美原構成員と長谷川構成員には対案、こういうふうに書けばいいのではないかというような原案をお出しいただいて、そのほかの先生方でお気づきの点等がございましたら、どんどん入れていただいて結構なのですけれども、少なくとも御発言をされた責任をとっていただいて、案を事務局にお寄せいただいてまとめていただければと思いますけれども、よろしゅうございますか。

　最終的には、先ほど私が岩手県の例を出しましたし、荒木構成員のほうでも同じような状況であると。全国同じような状況であることは紛れもない事実でございますから、金太郎あめのように国の委員会がこうしなさいと言って地方に押しつけるのではなくて、総論的にこういう考え方でやるんですよと、ただ、医療供給体制に関しましては、各地方あるいは地域におきまして医療資源が違うわけでございますから、そこは地方において実情に合わせたつくり込みをしていただきたいという形に持っていきたいと思いますけれども、いかかでしょうか。よろしゅうございますか。

　では、そういう形で事務局のほうで、また大変でございますが、大変深い、重たい議論を４回もやっていただきましたので、これをまとめるというのは大変でございますけれども、素案を事務局で、石上さん、大変だけれども寝ないでやってください。それを回していただいて、皆さんで検討してブラッシュアップして、６月末の上の委員会に上げていくことになります。

　これで今回のワーキンググループのミッションは終わりでございますが、４回というのはまだ足りないとは思うのですけれども、時間が足りないということもございますので、お気づきの点等はどんどん事務局に入れていただいて、この辺の議論はまだ十分ではないよねということも入れていただいて結構でございますので、ぜひそういう形で間に合わせたいと思います。

　全体を通じて何か御発言ございますか。

　よろしければ、こういう形でまとめさせていただいて、事務局にお返ししたいと思います。

○岡田がん・疾病対策課長補佐　皆様におかれましては、活発な御議論ありがとうございました。

　先ほど座長からお話がありましたように、第１～４回のワーキンググループでいただきました御意見をまとめまして、「脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方に関する検討会」に報告いただきます。また、並行して開催しております「心血管疾患に係るワーキンググループ」からの報告とあわせまして、第２回の検討会におきまして最終的に議論をとりまとめる予定でございます。次回の第２回検討会の最終的な日程につきましては、追って御連絡させていただきます。お忙しい中恐縮ですが、よろしくお願いいたします。

○小川（彰）座長　ありがとうございました。

　構成員の皆様には本当にお忙しい中、４回も長時間にわたりまして御出席を賜り、そして、非常に貴重な御意見をたくさん賜りました。皆様からいただきました大変貴重な御意見をできる限り反映させて、外に向けて恥ずかしくない報告書をつくりたいと思っておりますので、今度は皆様のところにゲラがまいりますので、御協力をよろしくお願い申し上げまして、ワーキンググループを終了とさせていただきます。ありがとうございました。