2017年5月17日　第105回社会保障審議会医療保険部会議事録

○遠藤部会長

　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第105回「社会保障審議会医療保険部会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきまして、ありがとうございます。

　まず、本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は、岡崎委員、新谷委員、武久委員、樋口委員、福田委員、望月委員より御欠席の御連絡をいただいております。なお、堀委員から少々おくれるとの御連絡をいただいております

　続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りいたします。新谷委員の代理として伊藤参考人、武久委員の代理として井川参考人、樋口委員の代理として新井参考人、福田委員の代理として小竹参考人の御出席につき、御承認をいただければと思いますが、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　それでは、議事に移らせていただきます。

　本日は「骨太2016、経済・財政再生計画改革工程表の指摘事項について」及び「その他」を議題といたします。

　それでは、事務局から資料が出ておりますので、説明をお願いしたいと思います。

　事務局、どうぞ。

○中山管理官

　それでは、薬剤管理官から資料１－１を説明させていただきたいと思います。「後発医薬品について」でございます。

　２ページをごらんください。後発医薬品、ジェネリック医薬品と呼ばれますけれども、これについては、既承認医薬品と同一の有効成分を同一量含む同一投与経路の製剤だということです。効能・効果、用法・用量は原則的に同一ということになっております。

　主な特徴といたしましては、価格が安いという部分がありますけれども、添加剤が異なる場合があるということ。先発品との同等性については、承認時などに確認している。その基準は欧米と同じということです。先発品が効能追加を行っている場合は、効能・効果などが一部異なる場合もあり得るということです。

　使用促進の効果としては、患者負担の軽減や限られた医療資源の有効活用などが挙げられるかと思います。

　３ページ目に行っていただきますと、骨太方針2015の中の後発医薬品に関係する部分の記載であります。赤い部分でありますけれども、2017年央、ことしに後発医薬品の数量シェアを70％以上とする。2018年～2020年度末までの間のなるべく早い時期に80％以上にするということであります。

　これについては、その次の４ページをごらんください。数量シェアの推移と目標ということで、どの程度の数量シェアで推移してきたかということと、今、申し上げましたことしの年央に70％目標、さらに、30年～32年度の早いうちに80％という目標を立てているということがこの図で示されています。

　次の５ページに行っていただきまして、実際の先発医薬品と後発医薬品の例になろうと思いますけれども、先発医薬品はガスター錠を取り上げています。ジェネリック医薬品としてはファモチジン錠となります。

　薬価は当初の値段からそれぞれ下がって、現在それぞれ24.6円、9.6円～13.70円という幅がジェネリックにあるということです。

　有効成分は当然同じですけれども、添加剤が異なると申し上げましたが、先発品のほうとジェネリックのほうの添加剤が違うというところが例としてわかっていただけるかと思います。

　承認申請時のデータとしては、品質安定性に関するデータは後発品でも提出されますけれども、その他のデータとしては、臨床試験のところに△がついておりますが、生物学的同等性試験を提出するということで、承認申請資料が整うという形になります。

　開発経費に関しては、先発品のほうが300～1,000億かかるのに比べて、ジェネリックのほうは一般的に１億円程度とされているということであります。

　次の６ページにいっていただきます。新規後発医薬品の薬価算定につきましては、新薬として収載された先発品の薬価にまず0.5を掛けるということで、これは平成28年の改正で変わったということです。それまでは0.6掛けだったのですけれども、0.5掛けになったということです。ただし、内用薬について、銘柄数が10を超える場合は0.4を乗じた額とするというルールとなっております。あと、バイオ後続品、バイオシミラーと呼ばれるものですけれども、それぞれ0.7掛けと0.6掛けのものがあるということでございます。

　次の７ページ、既収載医薬品の価格帯ということで、後発医薬品につきましては、最初に薬価が、今、0.5掛けと申し上げましたけれども、複数の後発医薬品がありまして、それぞれ実勢価で下がる幅が異なるということになっていきまして、時間がたつにつれてそれぞれ薬価がいろいろと分布するという状態になっています。そこについて、現在のところでは、３価格帯で薬価をつけるという方式を導入しています。

　先発品の最高価格の50％のところと30％のところに線を引きまして、それぞれに分布するものを加重平均して、最終的には一番右に書いてありますとおり、124円、87.6円、62.6円という３価格帯の薬価を定めるという形をとっているということであります。

　次の８ページに行っていただきますが、医薬品の開発プロセスということで、新薬の場合の一般的な開発については、基礎研究、前臨床試験から、臨床試験としての第一相、第二相、第三相を実施して承認申請、承認に至るということになりますけれども、ジェネリックの場合はそういった人の一相、二相、三相といった臨床試験は必要なくて、先発品との同等性の試験を行うということで、開発も短期間、研究開発費としても安く、承認申請、承認まで至ることができるということであります。

　次の９ページが、ジェネリック医薬品メーカーでありまして、ジェネリック医薬品メーカーの数は平成29年４月６日現在で196社です。ジェネリック医薬品の保険収載品目数別メーカー数を見ますと、500品目以上の会社が３社である一方で、１～９品目の会社が96社あるといった形で、かなりばらつきがあるということが言えるかと思います。

　最後の10ページ目で、ジェネリック医薬品メーカーの規模ということで、売上高で見ています。後発医薬品の上位３社の売り上げを書いてありますけれども、下の赤いところが新薬メーカーの上位５社ということで、新薬メーカーと比較して売り上げ規模が小さいということが言えるかと思います。

　以上です。

○迫井課長

　医療課長でございます。

　引き続きまして、お手元の資料１－２「先発医薬品価格のうち後発医薬品に係る保険給付額を超える部分の負担の在り方について」ということで、御審議をお願いしたいと思います。

　おめくりいただきまして、先ほど薬剤管理官から後発医薬品についての御説明をさせていただきましたが、その中に幾つか触れております、２ページの改革工程表、一番下に、抜粋でありますけれども、今日、御審議をいただく先発医薬品価格のうち後発医薬品に係る保険給付額を超える部分の負担の在り方、これは現に本日御審議をお願いするわけでございますが、下の２行に書いてありますとおり、2017年央における後発医薬品の数量シェアの目標の進捗評価の時期を目途に結論を出していくという工程表にのっとって、御審議をお願いするということでございます。

　中身について、３ページ目以降に記載させていただいておりますけれども、まず、イメージでありますが、何を御審議いただきたいかということを図にあらわしております。先発医薬品の価格、後発医薬品の価格、それぞれ現行制度ではこのように一律一定の患者自己負担、定率の割合で負担をいただく。逆に言いますと、それ以外の部分は保険給付というのが現行制度であります。

　これについて、検討をお願いしたいというイメージ図が右側でありますけれども、一般的に先発品、後発品ですと、このように価格差があります。この価格差が生じているという部分について、どう負担を考えるのかという論点があり得るということでございます。

　おめくりいただきまして、これらの論点は、実は今回初めて御審議をお願いするわけではございませんで、過去、さまざまなチャンスで御審議を、この審議会というよりはさまざまな関係する審議会でお諮りをしたことがございますが、そのときの内容を大まかに抜粋しております。幾つかありまして、医療保険部会でいきますと、平成23年11月、12月、その後の12月６日に、議論の整理をしたのが１回目。27年10月にも同様の審議をしています。次は医療保険部会ではございませんけれども、中央社会保険医療協議会、中医協で御審議いただいております。

　大まかに議論を抜粋しておりますけれども、基本的にこれまで制度導入を行ってきているわけではございませんで、見送っているわけでありますが、ざっと見ていただきまして、いろいろな御指摘がありまして、一番論点として出てきているのが、一番上の欄にありますが、平成23年11月・12月ですけれども、効能が同じということであれば、両者の価格は同じであってしかるべきだという御意見があり、一方で、後発医薬品を選択する必要性とかインセンティブが低下することにならないか。あるいは、いろいろな議論をした結果として見送った経緯があるということを踏まえて、部分的な外国の制度の導入はいかがなものかという趣旨のことを幾つか御指摘をいただいております。

　一番下ですけれども、中医協におきまして、日本の薬価制度あるいは研究開発経費等の回収の現状を見て、極めて乱暴ではないか。あるいは、短期的に薬剤費の削減にはつながるけれども、長期的には懸念がある等々の御指摘をいただいているという、これは事実関係でございます。

　おめくりいただきまして、御議論いただく前提、背景の事実関係を幾つかまとめております。５ページでありますけれども、検討していただくに当たって、幾つか押さえていただきたい事実関係があります。

　まず、１、２と７つの論点を次のページにかけてまとめています。

　１点目は、医療費の適正化をするという観点から、既に後発医薬品の促進は先ほど薬剤管理官の説明にも現にございましたが、安定供給・品質の信頼性確保、普及啓発、診療報酬上の評価といったことをやってきているということでありまして、数値目標も掲げている。これがまず１であります。

　２でありますが、薬剤費について客観的事実がどうなっているかといいますと、後発品のある先発品が約30％、これは隣の円グラフでありますけれども、後発品が14％を占めているというのが事実関係としての薬剤費の関係であります。

　３、先ほど御説明がありましたが、薬価の算定はこのようにしていますということです。

　４でありますが、後発医薬品の使用促進を図っているものの、まだ十分ではない。逆に言いますと、何か理由があるということになりますけれども、そういった背景事情を押さえる必要があります。医療機関で先発品の銘柄を指定して変更不可となる、つまり、後発医薬品を使わない状況に陥っている理由をひもといていきますと、１点目は「患者さんから希望があるから」というのが最も多い。それから、患者さんサイドにおいては、使用したくない理由として「ジェネリック医薬品の効き目や副作用に不安があるから」、あるいは「使い慣れたものがいいから」という話でございます。

　おめくりいただきまして６ページ、あと３つ、事実関係をまとめていますが、５であります。諸外国と比べてどうなのかということでありますが、これは薬価の抜本改革と並行して議論を進めていただいておりますけれども、そこでも御指摘あるいは基本方針の中に記載をすることになっておりますが、後発品がある先発品、すなわち長期収載品のシェアというものが諸外国と比べても高い、これは棒グラフに書いてございますけれども、見ていただいてわかるとおり、日本は米国、欧州と比べて明らかに長期収載品、すなわち後発品のある先発品の割合が大きいということになっていますけれども、こういった産業構造にそもそもなっている。一方で、円グラフのところでありますけれども、世界の医薬品売り上げが高い上位15品目、これはバイオ医薬品が半数以上を占めているということが実態でありまして、革新的なバイオ医薬品等の創出が必要なのだというのが、産業構造を取り巻く状況であります。

　残り２点でありますが、６、これは今、触れましが、「薬価制度の抜本改革の基本方針」、ここで二重かぎ括弧で引用していますけれども、「我が国の製薬産業を、長期収載品に依存するモデルから、より高い創薬力を持つ産業構造に転換するため、革新的バイオ医薬品及びバイオシミラーの研究開発支援方策等の拡充を検討するとともに、ベンチャー企業への支援、後発医薬品企業の市場での競争促進を検討し、結論を得る」となってございます。

　最後、７でありますが、こういった先発医薬品の企業、これは後発医薬品が上市するまでは単独で上市されているわけでありますけれども、その安全対策等の蓄積もありますし、より高い水準で副作用情報の収集とか安定供給といった役割が求められているというのも事実でありますので、こういったことを考慮しつつ、構造転換をするということであれば、継続的かつ段階的に進めていく必要があるというのが、まず検討の前提でございます。

　そこで、７ページ目でありますが、「論点について」、これは冒頭にお示ししましたけれども、負担のあり方をどう考えるのかということですが、四角で囲ってございます、２つの考え方があるということでございます。これは既にグラフで見ていただきましたが、先発品と後発品の差額を患者負担とする考え方。もう一つは、患者負担とはしないで、先発品の薬価を後発品まで下げればいいではないかと、この２つの考え方があり得るということでございます。それぞれについて、論点をまとめさせていただいております。

　おめくりいただきまして、８ページでありますが、まず、先発品と後発品の差額を患者負担とするという考え方であります。これは、先ほどグラフで見ていただきましたけれども、具体的な方法論といたしましては、先発品の使用を患者さんが選ぶのだと、選定療養と整理いたしまして、後発品の薬価までを保険外併用療養費として給付する。後発品の薬価を超える部分については、医療機関等から患者さんから徴収するという考え方、こういった仕組みで実現することが制度的には可能であるということになります。

　これについて、２つの立場で論点を整理したのが２であります。

　まず、患者さんの立場からしますと、当然ですが、先発品をもし使えば負担が増えるということになります。後発品を使用すれば増えない。これをどう考えるかということです。

　場合によっては、先ほど薬剤管理官の説明にもありましたが、有効成分は同じですが、全てが全く一緒ということではございませんので、いろいろな状況で先発品を使用しなければいけない場合があります。これをどう考えるのか。

　一方、企業への影響を見ますと、一気に後発品へのシフトが進むということになります。そうしますと、先発品企業の経営に当然一定の影響がある。後発品の安定供給についても一定の影響がある。先発品が売れなくなるということで、先発品企業が価格を引き下げるという行動をとる可能性がありますので、こうすると後発品企業の経営にも影響がある。こういったそれぞれの立場、視点によって論点が異なりますということです。

　３ですけれども、現行の選定療養の制度を活用するということですが、その前提についてどう考えるのかということです。選定療養は、御案内のとおり、制度としては保険導入を前提としないということになっております。典型的には、快適性とか利便性に係るもの、患者さんの選択ということでございます。先発品と後発品の有効成分が同じということなので、こうした選定療養の考え方に一致するかどうかということです。一方で、先発品というブランド価値を選択しているのだという整理、こういったことについてどう考えるのかということになります。

　最後、４でありますけれども、選定療養とする案のほかに、実際には先発品と後発品の差額を定額の自己負担とは別の法律上位置づけられる患者負担とする考え方もあるのではないか。

　これはちょっと前後しますが、10ページを開いていただきまして、イメージとしてはこのようになるのですが、３つ棒グラフを並べていますが、（１）と（２）は今まで御説明しました選定療養として、あるいは薬価を下げる。しかしながら、真ん中に（参考）と書いています。左側の医療機関が患者さんから徴収をするという部分、色が同じで恐縮ですが、実際には運用を変えるわけですけれども、この部分を根っこのブルーの定率負担とは別の患者さんの負担として法律上位置づけるというやり方もあるのではないかということでございます。

　８ページに戻っていただきます。こういうやり方もあり得るのですが、この案については、２の論点以外にも、そもそも、これは平成14年の健保法改正の附則第２条第１項「医療保険各法に規定する被保険者及び被扶養者の医療に係る給付の割合については、将来にわたり百分の七十を維持するものとする」という規定がございますので、この条項との関係で、法改正も含めて現行のまま簡単に適用することは難しいというのが実態でありますので、実質的に先ほど見ていただいた両端の案になるのかなということでございます。

　一方、９ページ目でございます。先発品の薬価を後発品まで下げるということについては、基本的には薬価の問題になりますので、中央社会保険医療協議会、中医協において議論をしていく必要がもちろんありますけれども、やはり同様に、２つの立場で論点を整理するとこのようになります。

　まず、患者さんの立場からすると、先発品を使用した場合、薬価が下がりますので、これまでよりも負担が軽減になります。

　一方で、価格先がなくなりますので、後発品を使用するインセンティブがなくなってしまうということがあり得ます。

　企業の目から見ますと、価格差がなくなりますので、先発品企業に当然大きな影響があることのみならず、後発品企業にとっても、比較的安いということで使われるということでありますので、経営に大きな影響が出るのではないかといったことが考えられます。これらについてどう考えるのかということでございます。

　これらをまとめまして、その他、実施する場合の論点、これらの２つの対応について、いずれの案につきましても、患者さんとか産業に大きな影響を与えることを考慮いたしますと、直ちに全ての品目について実施するということではなくて、対象とする医薬品の範囲、あるいは数量のシェアとか後発品上市後の年数等を含めて、段階的な実施を検討する必要があるのではないかということが全般的な論点としては追加で考えられています。

　最後でございますが、いずれの案にしましても、今後とも健全な後発品市場が存在することが重要であって、後発品市場に大きな影響を与えてしまったがために、新たな後発品が上市されなくなることは避けるべきである。このようなことを全体的な論点に追加させていただいて、こういったことについて御審議をいただきたいということでございます。

　追加で一言申し上げますと、本日出席をされておられません望月委員から、委員提出資料１ということで資料が出ておりますので、御審議の際、御参考にしていただければと思います。

　以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。

　お話にありましたように、これまでも議論はした内容でございますけれども、今回は事務局より論点の整理が明確に出されているというものでございます。

　いかがでございましょうか。長期収載品に関する給付のあり方、あるいは薬価のあり方です。

　では、森委員、その次に藤井委員の順番でお願いします。

○ 森委員

　ありがとうございます。

　７ページ目をあけていただければと思います。論点についてということで、まず「負担の在り方に関する考え方」の○の１つ目ですけれども、現在の状況を踏まえて、先発医薬品のうち後発品に係る保険給付額を超える部分の負担のあり方について、検討していく必要があるのではないかということですけれども、たしか後発医薬品の使用促進が本格的に始まったのが平成18年度からだったのではないかと思います。当初、平成26年３月までに旧指標で30％という目標が掲げられました。そうした中、関係者の努力もあって、平成25年度で31.1％に到達しています。今、2017年央までに新指標で70％という目標が設定され、調剤メディアスの数字ですけれども、昨年11月、67.5％、前年比伸び率7.2％となっており、70％に何とか到達するように頑張っている中で、この話は水を差すような話ではないかと思います。

　そういうことを踏まえた上で、次の具体的な負担のあり方についてですけれども、10ページ目をごらんいただければと思います。まず「（１）患者負担とする考え方」についてですが、先ほども御説明がありましたけれども、１つは、現状、後発品を使おうと思っても、一部医療上の問題ということがあって、先発品を使用している患者さんや後発品の使用にまだ不安がある患者さんもいます。そういう中でこのような制度を導入するのはどうなのかと。

　流通上の問題ということを考えれば、現在、後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップで、安定供給、配送体制について求められていますが、仮にこのような制度を導入したときには、今よりも極めて高いレベルの流通体制が求められるではないかと思います。そうなると全体としてかなりコスト増になってしまうのではないかと思っております。

　企業への影響ということで言えば、先発品との差額を実費で負担するような制度を導入した諸外国を見ると、かなり企業への影響があり、経営への影響はもちろん、そのために最終的には新薬の開発が進まなくなることもあるのではないかと思います。このような制度を導入したときの日本の製薬メーカーへの影響も十分に考えてもらいたいと思います。

　また、選定療養とするということですけれども、先ほど患者が選ぶというお話がありましたが、先発医薬品、後発医薬品の使用は治療にも関連する、影響する部分で、また、処方権にもかかわる部分ということを考えると、選定療養という考え方にはなじまないのではないかと思います。

　次、（２）のほうで「患者負担にはせず、先発品の薬価を後発品まで引き下げる考え方」ですけれども、確かに一時的に、効果はあるかもしれません。ただ、将来的に考えるとどうなるのかということだと思います。このように先発品の価格を後発品の価格まで下げたときには、当然、後発医薬品が存在する健全な市場がなくなってしまうと思います。そうなると、ジェネリックメーカーが撤退し、競争原理が働かないため、将来的には薬価が高どまりしてしまうのではないかと思います。また、今、ジェネリックメーカーもさまざまな製剤工夫をした製品を開発しております。そういう医薬品の開発がストップするということは、国民に製剤工夫がされた医薬品が届かなくなるということも考えられます。後発医薬品の使用促進については、今、関係者の努力があって、当初の目標に向かって進んでいます。80％というのは非常に高い目標だと思いますけれども、今はそれに向けて関係者が努力していくことが重要で、今回のような制度を入れたときに、国民、製薬企業、医療現場に大きな影響が考えられるので、極めて慎重に検討していくべきではないかと思います。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　では、藤井委員、いかがでしょうか。

○藤井委員

　ありがとうございます。

　４点ほどございます。

　まず、資料に示されているように、後発医薬品を使用したくない理由というのが、医師、患者双方にある、効果や副作用への疑問や不安ということであれば、厚労省は、まずもって、しっかりと科学的な検証に基づく根拠を示すことによって、医師の疑問や患者の不安を払拭するように、努力すべきだと思います。

　２点目ですが、先発品と後発品の価格差に対する負担のあり方については、患者があえて先発品を指定するという場合には、後発品との差額のうち一定程度の負担を患者に求めることはやむを得ないと考えます。

　３点目ですが、先発品の薬価を後発品の薬価に近づけていくという方向性につきましては、これも基本的には賛成ですが、余り極端に先発医薬品の価格を引き下げることになると、新薬開発のインセンティブ低下につながりますし、また、後発医薬品メーカーにとっても価格優位性が排除されるなど、製薬メーカー全体への影響が大きいと考えられますので、引き下げの方法とか、その水準等については、慎重な論議をお願いしたいと思います。

　最後に、そもそも先発、後発によらず、医療用医薬品への偏重というのが大きな課題でありますので、限られた医療資源の有効活用という観点から、医療用の漢方製剤やOTC薬品を活用する等、結果的に服薬に関する身体的、経済的負担を軽減するということにもぜひ取り組んでいただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　渡邊委員、お願いします。

○渡邊委員

　負担のあり方等について、論点整理の中で、２つの考え方が示されております。１つは、先発品と後発品の差額を患者の負担とすべきではないかという考え方と、もう１つは、先発品の薬価を後発品まで引き下げるという考え方です。

　資料の８ページ、９ページにもありますが、どちらの考え方でも患者や企業に勤めている方々に大きな影響を与えるものであります。保険者であり、また、住民の安定した生活を願う我々自治体の立場としては、非常に懸念があります。

　後発医薬品の使用促進については、これまでも、保険者として被保険者への周知や差額通知の送付などをしながら、普及に向けた取り組みを行っております。また、各保険者に対するインセンティブの仕組みの中でも、共通の評価指標として加えられたことで、今後、使用促進に向けたさらなる取り組みが全国的に進められていくものではないのかと考えております。

　また、資料の13ページにも「後発医薬品推進の主な具体策」が示されておりますが、まずは、こうした保険者を含むさまざまな主体による取り組みについて、国を挙げて強力に実行し、国全体として使用割合を増やしていくことが必要なのではないでしょうか。その上で、取り組みの状況や成果を見つつ、負担のあり方について慎重に進める必要があるのではないかと考えます。

　また、個人的に、私も免疫の関係でお医者さんにかかっております。また、私は共済保険のほうですけれども、後発医薬品を使用するようにという、保険者として給付費を下げるための措置として考えてやっているわけですが、あなたの場合はこれだけの差額がありますよと、これだけ後発品を使えば下がるのですよという通知をいただくわけですけれども、その中で、最終的には、医師の判断の影響が非常に大きいのです。渡邊さんの場合は確かに後発医薬品でも効果は見られるのだけれども、今の状態では先発医薬品を使って様子を見たほうがいいのではないでしょうかという話を時々されます。そんなことで、それぞれの患者さんの疾病状況によっても若干違いが出る可能性もあるのではないかと考えますので、先ほど申し上げたように、負担のあり方については、さらに状況を観察する中で、また、論点でもいろいろと考え方が示されておりますが、慎重に議論を進めていく必要があるのではないのかなと考えます。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今、何名かの委員から御発言がありましたけれども、私はこの参照価格というやり方について、いかがなものかなという意見でございますので、話をさせていただきたいと思います。

　例えば参照価格制度のような仕組みを入れたことで、まず、保険財政あるいは国の財政でどういう影響があるかということが一つの視点だと思います。迫井医療課長が説明を省略されたのですけれども、資料１－２の15ページ、16ページに、ドイツとかフランスの参照価格制度について説明がありまして、16ページの２のところです。価格への影響で、短期的に価格が下がったという報告もあるが、後発品については上限価格近くまで再度上昇したという話がありまして、要は、後発医薬品のほうの価格引き下げがこれでは進まない。むしろ上がってしまう。長期収載品といいますか、先発品の価格に近づいてしまう。したがって、短期的には保険財政上効果があるのですけれども、その短期というのはどれぐらいかよくわかりませんが、考えてみると、全体としては薬剤費は下がらないというのがフランス、ドイツの経験ではなかったかと思いますので、参照価格制度を日本で入れたとしても、余り財政的な効果はないのかなと思います。

　２つ目は、これで後発品の使用が促進されるかという観点ですけれども、多分一定の効果はあると思います。ただ、森委員がおっしゃったとおり、今、政府が作った目標に近づきつつあるといいますか、この資料によれば、調剤メディアスで去年９月時点で66％を超えていると。政府の目標は今年の半ばで70％という目標ですから、過去の伸び率を見ていますと、多分クリアできるのではないかと思っておりまして、そういう段階でこういう制度を入れるということについて、国民的な理解が得られるかというと、私はちょっと無理ではないかと思うのですね。森委員がおっしゃったとおり、今、医療機関、薬局あるいは保険者が使用促進に向けていろいろな努力をしているときに、こういう個人負担にかかわる、場合によっては３割という上限を超えた負担をお願いするということが、国民的に納得を得られるかというと、私は相当難しいのではないかという感じがしております。

　論点が２つ出ておりまして、１つは、参照価格制度のようなもの。もう一つは、先発品の薬価の下げの問題がございます。これはもちろん中医協マターだと思いますけれども、この資料には出ていないのですが、現在、先発品で後発医薬品の置きかえが進んでいないものについては、最高２％だと思いましたが、薬価を切り下げるという仕組みがあります。これはもう導入されてから数年たっていると思うのですけれども、それがどういう効果を生んだかという数字を私は持っていないので、よくわからないが、その前は、特許切れのときに一定率、５％前後引き下げるというルールがありました。それをやめて、今は後発品の置きかえ率が低いものについては切り下げますと。最初の後発品が薬価収載されて、５年経過後も置きかえ率が低いものということだったと思いますけれども、そういう仕組みに変わっています。ジェネリックと同じ価格まで下げろと言うのは少し乱暴だと思いますが、先発品の特許切れの段階での薬価のあり方というのを中医協のほうでよく議論をしていただいて、それとの関係で、後発医薬品の薬価のあり方というものとセットで議論をしていただくというのが、現段階では正しい方向ではないかと考えております。

　以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　井川参考人、それから、松原委員、お願いいたします。

○井川参考人

　ありがとうございます。

　先ほどからお話が出ております後発品の数量シェアに関しまして、森委員と白川委員がおっしゃったように、この１年間でかなり増えています。その一つの大きな原因といたしまして、先発医薬品に対しまして、新規の後発医薬品の薬価そのものを１％ずつ28年度で下げられたという経緯がございます。そのときに出たデータが何かと申しますと、乖離率でございます。乖離率がその時点で先発品が８％程度に対して、後発品は二十数％あったという事実がございます。その時点で、下げられたことに関しては、我々慢性期医療協会としても評価するのですけれども、その値が本当に現在適正なのかどうかというのが非常に大きな問題で、さらに後発品の薬価が下がれば、当然後発品の使用頻度は増えてくるだろうと考えております。それが私どものまず一番大きな意見でございます。

　今回、本日の医療保険部会の議題を示していただいた際、私は参考人という立場ですので、今までの議論がどのようにあったのかわからず、今までの議事録を全部読ませていただきました。その結果、見えてきたのは、４ページにありますように今までの議論の中で、27年10月に本日の議題の内容がちょっと出ただけということであります。その上で、本日出てきた議題を見せていただきますと、突然具体的にどうするかという話が出てきまして、７ページにありますように、先発品と後発品の差額を全部患者負担としてしまおうという一つの方法と、もう一つは、患者負担はせずに先発品の薬価を後発品まで引き下げるという、このたった２種類の方法をお示しになったということでございます。私の感覚からいいますと、余りに乱暴ではないかという気がいたしますけれども、そういう点も踏まえまして、少しそれぞれに対しての意見を述べさせていただきます。

　まず、１番目の先発品と後発品の差額を患者負担とする考え方でございます。これの一番主体となっている考え方というのが選定療養というものでございますけれども、選定療養の資料が17ページ、医療機関に調査をしたところ「患者からの希望があるから」というのが65.6％と66.9％であったというお話でございました。確かに26年10月、２年ほど前に同じようなアンケートをとられたときには、50.6％程度の患者希望に対して、医者が出していたのが残りの50％ぐらいでしたから、医者が故意と言ったらあれですけれども、医者の意思で先発品を出しているというのが５割ぐらいあったのが、実際には35％程度まで下がってきてはおります。ただし、その35％というのは、患者さんからの希望ではなく、医者のほうから出して、それも選定と言っていいのかどうか。さらに、３分の１の患者さんは下手をすると御自身の意思ではなくて、医者の希望で出しておられる方に関しても患者負担としてしまっていいのかどうかという問題があると考えております。

　２番目の先発品の金額を後発品の金額まで引き下げるというお話でございますけれども、段階的に少しずつ下げていってそうするのかどうかは、どういうシナリオを描いておられるかは私もよくわからないのですけれども、最終的にそうなった場合に、飛行機のLCCとレガシーキャリアがあって、どちらに乗るという話ですね。シートもいいですから、値段が同じ値段であれば、普通はレガシーキャリアに乗りますね。ということは、医者が必ずそちらのほう、私は臨床医ですので、臨床医としては先発品のほうを出してしまうということになって、かえって後発品の使用頻度は下がっていくのではないかと思っております。

　そういう点から考えますと、この二者択一ではなくて、ほかの案もいろいろ議論として出てくるべきではないかと思っております。

　一つお伺いしたいのは、先ほど申し上げた乖離率に関しまして、今後どのように出されていくのかをお教えいただければありがたいと思います。

　以上でございます。

○遠藤部会長

　事務局、いかがですか。質問の意図をもう一度確認いたしますか。

　もう一度質問の意図を明確にお願いいたします。

○井川参考人

　乖離率というのは、基本薬価と納入価の差額でございます。その差額が大きければ大きいほど、当然利ざやとしてはもうけているわけでございますし、実際にジェネリックの現在の総収入といいますか、規模そのものはかなり小さいですけれども、株価から見るとすごく高いですね。東和とか、そこら辺で塩野義などをはるかに上回るぐらいの5,000円を超えるぐらいの金額。

○遠藤部会長

　わかりますが、乖離率が大きければ、次回薬価改定で下がるわけですけれども、薬価乖離率が大きいということを厚労省がどう考えているかの意見を聞きたいということですか。趣旨がよくわからない。

○井川参考人

　そういうことです。

○遠藤部会長

　薬価改定のときに大きく下がるという形で調整されているのではないかと私は思うのですが、医療課長、どうぞ。

○迫井課長

　医療課長でございます。

　個々の薬価をどのように設定するのかという考え方として、最初に上市するときの適切な価格設定の方法とともに、実際の市場価格を薬価に適切に反映させるという考え方と、両輪で基本的な薬価の設定をしておりますので、市場価格と著しく乖離が生じている場合には、市場価格から離れているということですので、一定の考え方で市場価格を反映させるという、ルールをどう設定するかで解決してきているということでございまして、それは改定のとき、あるいは現在薬価の議論そのものをやっておりますけれども、議論の中でそういったことを解決する、あるいは対応していくというのが、原理原則としては、そういう政策運用をしているということでございます。

○遠藤部会長

　井川参考人、よろしいでしょうか。

　それでは、松原委員、どうぞ。

○松原委員　

　薬価の問題は非常に重要で、今日も中医協で８時半から薬価の決め方を議論していたところでございます。

　ここへ来て、先発品と後発品の差を患者さんに求めるというとんでもない意見がまた出ている。これは十数年前から繰り返し出ては引っ込め、出ては引っ込め、患者さんにそれ以上負担を求めるのは間違いではないかということで、しばらく出ていなかったのが、また出ているのにびっくりしているところであります。もともと選定療養というのは、大臣の合意によって保険の導入を前提にしないもの、特にアメニティーなど患者さんの快適性を求めるために認めるということにしたものであって、医療は保険で対応するというのがそのときの決まりだったわけであります。患者さんに負担を求めるとすれば、健康保険法を変えねばなりませんし、選定療養のもともとの概念から外れているということであれば、これは一から議論しなければならないことだと思います。患者さんが希望するお金を払えというのは、本来のあり方と違うのではないでしょうか。そういうことで、この選定療養を使うことにも反対であります。

　もう一つ、後発医薬品は確かに努力して、大変パーセントが上がっております。ただ、その問題点をしっかり理解した上でやらないといけません。患者さんの中には後発医薬品を理由なしに嫌だという人もいれば、きちんとわかっている方もいらっしゃいます。医者の中でも循環器系の薬でどうしても効かせなければならないときに、経験的に先発品のほうが使いやすいというような意見も確かにございます。

　そのようなことがなぜ起こるのかと考えますと、資料１－１の７ページであります。後発医薬品も実は何種類か価格帯があって、これも中医協でこの前議論したところでありますけれども、３価格帯に分かれていて、最高価格の30％下回るものと、30～50％のものと、50％以上のものとあります。これを加重平均して価格を決めるようなやり方をしております。なぜこんなに差が出るのかと申しますと、先発品は1,000億近く投資しますけれども、後発医薬品メーカーは１億円の投資でできます。簡単に申しますと、特許が切れたら大体の薬はインドと中国で作って、そのバルク末、つまり、薬剤の粉末を固めて出しているというのがほとんどであります。しかし、後発医薬品の中には、製造を日本でしているものもあります。オーソライズジェネリックといって、もともとの作り方を全て先発会社の指導のもとに作って、これこそ全く同じ作り方で全く同じものであります。後発医薬品の場合には、輸入したバルクを使うものですから、その質がどうなのかという担保が日本ではできていないまま、高いバルク末と高いバルク末があります。固めて出すところの費用はほぼ同じだとして、このように３価格帯に分けて大変高いものから低いものまであるということです。

　そのような成り立ちを理解した上で、その患者さんにとって一番良いように、コストパフォーマンスも考え、切れ味も考え、副作用も考え、錠形も考え、添加物も考えながら医師が出しているというのが現在の状況であります。

　かつては先発医薬品というのは、院内処方ですると20％以上差益があったものがありますが、現在は中医協で議論して、大体２％ぐらいのＲ幅の利益しかありません。したがって、医師が院内処方で判断するときに一番大きな要素というのは、患者さんにとって一番合っているかどうかです。患者さんの希望というよりも、先ほど話がありましたように、医者がそのようなことを十分に考えて使った上で、指定して出しているというところであります。

　そういったことも踏まえて、国家財政のことを考えながら、適切な形にしなければならないのですが、ここで私が何を申し上げたいのは、特許が切れたら輸入してそれを錠剤に固めて出すのではなくて、日本で作れば、当然作ったことに対しての、総生産量GDPの増加にもなります。有事のときに輸入が止まったときには、ある程度の基本的な循環器系の薬剤を日本で作っておいたほうが安全ではないかというようなことも考えながら、外から買ったものを保険で償還するよりも、日本で作れば、当然日本の収益となります。トータルでものを考えていかなければならないと思います。

　医療機関で使っていて喜ばしいのは先発メーカーが特許が切れたら半額ぐらいにしていただいて、そのメーカーが副作用情報をだしてくださるのでよいのですが、現在、国の財政が非常に悪いので、患者さんに合った状況を医療機関が選定していくという方法においては、私共もぜひ頑張っていきたいと思っているところであります。

　そういった仕組みについて、よく理解していただいた上で、財政のために一生懸命努力しているということもお含みいただければ幸いであります。TVコマーシャルで出ているからいいという話ではなくて、患者さんの選択ではなく、その患者さんに一番合うものを使いたいというのが医療機関の希望でございます。

○遠藤部会長

　ほかにいかがでございましょうか。

　小林委員、どうぞ。

○小林委員

　いろいろと御意見がありましたが、私たち協会けんぽでは、後発医薬品の使用促進について、軽減額通知の実施や都道府県格差の要因分析を踏まえたきめ細かい対策を講じることによって、平成29年１月の診療分でついに70％に達しました。しかし、国が定める最終到達目標は80％であり、ここからさらに10％引き上げるには、保険者の取組みだけでは難しい面があり、診療報酬や医療保険制度上で、これまでの延長線上にない抜本的な対応を検討することが必要であると考えております。

　そうした観点から、今回論点になっております先発医薬品のうち後発医薬品にかかる保険給付額を超える部分の負担の見直しは、導入に向けてのハードルが高いことは十分承知しておりますが、検討することは必要ではないかと思います。

　その際の具体的方法として、ここでは２つの考え方が示されておりますが、現時点では、先発品と後発品の差額を患者負担とする考え方の方が理解を得られるのではないかと思いますが、導入当初は対象となる医薬品の範囲を限定するなどの配慮を行うことにより、より丁寧な制度設計を行うべきであると考えます。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　それでは、菅原委員、お願いいたします。

○菅原委員

　ありがとうございます。

　私は今、示されている２案の政策的な帰結という観点から少しお話をさせていただきたいのですけれども、まず、先発品とほぼ同質なジェネリック医薬品の普及促進のためには、基本的には同じものですので、「価格差」というところが結局一番大きい要因になるということだろうと思います。

　最初にお示しいただいた第１案ですが、先発品と後発品の差額を患者負担とするという案は、基本的にこれまで先発品を利用していた患者さんに対し自己負担を増やすものですので、当然価格に反応的な患者さんからジェネリックへ転換が進みますので、ジェネリック医薬品全体の一時的なシェア上昇には間違いなく貢献するだろうと思います。

　ただし、その後、先発企業のほうが、恐らく後発品企業との比較において体力は非常にあるわけですから、当然価格引き下げに出てくることはまず間違いないわけです。そうした場合、仮に自発的にジェネリック水準の価格まで先発メーカーが価格を低下させるという行動に出れば、先発品と後発品の価格は基本的に同一になってしまうという、最終的な帰結で言うと、第２案とほぼ同じような結果になると言えるのではないかと思います。

　ここの論点の整理の中にも既に出ていましたけれども、第２案で、価格差が先発品と後発品でないのならば、当然、これまで使い慣れて、しかも、信頼性の高い先発品を患者側も、医療提供側も求めるでしょうから、圧倒的に先発品が有利な市場が生まれるということになりますので、利用促進を図るはずの後発品のマーケットが中長期的に言うと消えてしまうというか、なくなってしまうのではないかと思います。

　いずれにしましても、若干途中のプロセスはありますけれども、恐らく経済学的に考えれば、中長期的には第１案、第２案はマーケットそのものが先発品メーカーにドミナントに、そういう市場になるのではないかという気がします。

　そのことで財政効果がないわけではないのですけれども、健全な競争がある程度保たれることも非常に大事なことでしょうから、その点について十分な議論が必要だろうと思います。

　それから、このような薬価制度の改定というのは、基本的には産業政策とは別に考えられるべきものなのかもしれませんが、産業にも非常に大きい影響が及びます。幾つか今回にかかわる点で指摘をしておきたいのですけれども、先発品のメーカーは基本的に長期収載品と呼ばれる特許が切れた後の期間でも、相当程度研究開発費を回収している可能性があり、あるいはここで触れられていませんけれども、医薬情報担当者を使って、お医者さんに適切に医薬品を使っていただくための情報提供活動を行っているわけですね。そのあたりの費用を負担しないジェネリックメーカーは、全く負担していないとは言いませんけれども、ほぼフリーライドする形で、今、医薬品の提供が行われていることを考えますと、そのあたりの費用構造をきちっと把握した上で、こういった制度改変の議論をしないと、医薬品産業の構造そのものを壊してしまう気がしています。

　だからといって、何もしなくていいかということではなくて、今後の当面やるべき視点として私が考えているのは、先発品を患者さんにジェネリックへ転換していただいた際には、これぐらい負担が軽減しますよという、親切かつ適切な情報提供をより徹底していく方策だとか、あるいは、先ほど薬価との乖離率という話が少し議論になりましたけれども、現行の薬価制度を見ますと、当初の後発医薬品の価格設定そのものがまだ若干高いのではないかという気が個人的にはいたします。ですので、そういった乖離率を踏まえた当初の価格設定方式の変更等々も同時に議論しながら、今回の論点については、個人的にはもう少し時間をかけて丁寧に議論しなければいけない議案ではないかと考えております。

　長くなりましたが、以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　ほかに何かございますか。

　それでは、伊藤参考人、お願いいたします。

○伊藤参考人

　ありがとうございます。

　今回の論点ですけれども、医療保険財政だけにとどまらず、ひいては国民皆保険にかかわる大変重要な論点ではあるとともに、一方で、国民の安全・安心を守るという医療が、どのように、誰にきちんと提供されるのか、平等にされるのかという意味でも大きな問題だと思っています。今回、２つ選択肢のようなものが示されておりますが、まず、１つ目を見ますと、負担能力によって受けられる医療が制限されかねないという点で、非常に心配いたします。健保法の附則の議論が2002年に行われたもの、これ自体が国会の意思、つまり、国民の意思だと理解しておりますので、こういったことは十分尊重しないといけないと思います。

　また、高齢者がこれから急増していくという状況を考えるときに、医療を必要とする人というのは、国民の中でも特に高齢者にその必要性が高いということになると思います。そのとき、高齢者というのは、所得格差が大きいですし、そこに医療の格差という形で顕著にあらわれることになると、非常にまた心配が大きいです。高額療養費の負担上限額が今年８月からまた上がるということもありますけれども、選定療養ではその部分はカバーされないということになると思いますし、この中で16ページに書かれた後発品の財政効果によりますと、３、長期的には不変もしくは増加するとの報告が多いということが書かれています。この時期、先ほど白川委員から、短期、長期というのはどれぐらいなのかという話もございましたが、これからまた急激に後期高齢者も増えていくというタイミングに、その効果がどれぐらい減殺されていくのかといったことも含めて考える必要もあると思います。

　それから、身体症状により先発品を使用しなければならない場合があるという点も非常に心配なところでありまして、社会連帯で成り立っている社会保険においては、身体症状によって高い費用負担を強いられるということについては十分留意しないといけないと思っております。

　方法として提案されている別の患者負担ということですが、健康保険法の附則による制約がこれによって外れるということなのかもしれませんが、患者からしますと負担が増えるという意味で、全く変わらないと思いますので、以上のような観点から、患者負担とする考え方というのは、賛成しがたいと考えます。

　もう一つのほうの先発品を後発品まで引き下げるという方法につきましては、検討していくということになれば、患者が受ける医療の向上、また、費用の効果を含めて検討する必要があると思いますが、今回の４大臣合意による基本方針には４つの観点がバランスよく書かれております。皆保険、イノベーション、国民負担の軽減、医療の質を踏まえながら、慎重に検討していくということが必要だと考えます。

　以上です。

○遠藤部会長

　どうもありがとうございます。

　ほかに何かございますか。

　横尾委員、どうぞ。

○横尾委員

　ありがとうございます。全国後期高齢者医療広域連合協議会の横尾です。

　３点御意見を申し上げたいと思います。

　１つ目は、資料にも出ているのですけれども、例えば17ページ、施設調査の結果４ということで、患者からの希望があるから、65％ぐらいの方が使用されている。次のページに行くと、逆に今度は効き目、副作用に不安があるからなかなか使わないということが72％あると出ています。特に17ページでは、診療所や病院の医師の方のコメントとして、副作用の問題や生産国、添加物の課題、あるいは局所での薬効の程度がなかなかわからない、効果が同等であるとのデータがまだはっきりしないなどのことも出ています。つまり、作り方において、添加物を加えた薬剤の形状の中に均等に分散されているのか、あるいは、中核部に集中しているかなどの作り方の課題かなと思っているのですけれども、そういったことも含めて、よりわかりやすく、あるいはわかるように、科学的な根拠も踏まえて、説明という情報がないと、なかなかこういった認識の変化が難しいのかなと改めて受けとめているところですので、厚生労働省におかれては、ぜひそういったことのサポートなのか指導なのかわかりませんけれども、していただくのが重要ではないかというのが１点目に感じたことです。

　２点目は、片方では、今、６割ぐらいになっている普及率を８割、さらに挙げていくと、複数の方の御意見もありましたし、資料の中にもありますけれども、新しい薬剤を創るという創薬の観点からすると、なかなか厳しいものがあるのではないかと想像したりします。

　一部医療系に詳しい方に聞いたのですけれども、アメリカ等では既にされているように聞いているのですが、実態を細かく見たわけではありませんけれども、個人個人のDNAを検査して、そのDNAに基づいて薬効があるような創薬をして、極端に言うと、個人用の薬を作って、ちゃんと病気を克服できるようにしていくようなトレンドがあると聞いているわけです。将来、日本もそういったことが可能性としてあるのではないかと思いますので、そういった点でも、政府としても今後の成長産業の中に医療というものの中に、大体こういったものも入っていると思いますから、ぜひその辺がどうなるのか、効果的な見地で厚生労働省のほうで案を作られるなどして、骨太の方針に入れるのか、今後の骨太の方針に検討するのか、そういったことを検討されることも大事かなというのが２点目です。

　３点目ですけれども、とはいえ、医療財政のことで、薬剤も結構費用負担がかかっている。特に特効薬が出たりしますと、昨年から今年にかけてかなりの財政負担になったりしているのは、我々も体験をしているところです。その回避の策として、直接今回の資料には出ていませんけれども、例えば重複の使用をできるだけ控えるように導いていく。例えばマイナンバーがより普及していきますと、一人一人のことをデータチェックできるわけですけれども、その際にマイナンバーカードとリンクして、警報を出して重複を控えることができるようにするとか、御本人もそれがわかるようにするとか、そういったことも将来、ICT活用の医療とか福祉、介護の中でぜひやっていただく必要があるのではないかと思いますので、今すぐ普及率が高くないままにスタートはないということがあったとしても、将来的にはそういったことは当然考えられますし、海外の国では既にそんなことをやって、保険財政の健全化を図っておられる国もありますので、ぜひそういったことも考えいただきたいというのが３点目です。

　以上です。

○遠藤部会長

　どうもありがとうございます。

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　後発医薬品の普及について異論はありませんが、負担のあり方に対する考え方については、ほかの委員の方がおっしゃったように、もう少し慎重に検討する余地があるのではないかと思っています。特に１番の先発品と後発品の差額を患者負担とする考え方につきましては、患者自身が十分な情報を得た上で、積極的に選択をできているという状況になったということが明確にあるならばともかく、現状では、アンケートにあるように副作用等の心配もあるということですので、品質確認検査等の実施体制を強化するということもございますが、十分な安全性が確保された状態で、患者が本当に積極的に選択できているようになってから議論をしてもいいのではないかと思っております。

　また、薬価につきましては、先ほど菅原委員が言いましたように、制度を変えてしまうと、マーケットにおけるアクターたちの行動が変わっていくということもありますので、そちらにつきましても、シミュレーション等十分にやった上で検討したほうがいいかと思います。

　１点、厚生労働省の方に質問といいますか、後発医薬品の安定供給、品質の信頼性確保、普及啓発活動について伺いたいのですが、本日配付の資料１－２の13ページの普及啓発のところにも、さまざまなものがあるのですが、どちらかというと、後発医薬品を使うことによるメリットの部分の情報だと思います。副作用の懸念を減らし、積極的に患者が選択できるようになるには、メリットの部分と潜在的なリスクの部分も含めた情報と両方あったほうがいいと思います。実際、本日の資料にもありましたように、先発品銘柄を指定する場合の、利用しない理由として、ジェネリック医薬品の効き目や副作用に不安があると、２つアンケートが示されておりますが、そうしたリスクやデメリットの部分はどのように情報公開されているのかというのをちょっと伺ってもいいでしょうか。

○遠藤部会長

　事務局、何かありますか。

○大西課長

　医政局経済課長でございます。御質問ありがとうございます。

　おっしゃるとおり、医療関係者、さらには患者さん、国民の皆様に正確な情報提供をしていくということが、ジェネリック使用促進を進める上では非常に重要な課題であると考えております。例えば普及啓発の中で、Q&A集の作成も行っておりまして、その中で添加剤が違うということなど、科学的な問題を含めてさまざまな情報を記載させていただいております。

　また、13ページの資料にあるとおり、「ジェネリック医薬品品質情報検討会」が国立医薬品食品衛生研究所に設置されておりますけれども、ここから発信されている情報の中にジェネリックの検査の結果があります。大体は問題ないわけですけれども、ごくたまに、検査の結果、問題ありというジェネリックがあれば、それについては広く医療関係者に、こういう検査結果が出ましたという周知を図っているという形で、正確な情報をお伝えするように努めております。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　森委員、よろしいですか。

　ほかに何かございますか。

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　今後の議論の進め方について、ちょっと事務局にお伺いしたいのですが、資料１－２の７ページに論点が出ておりまして、（１）の先発品と後発品の差額を患者負担とする考え方と、（２）で先発品の薬価を下げるという２つがありますけれども、医療保険部会で議論するのは（１）だと思ってよろしいのでしょうか。というのは、（２）は薬価の話ですから、これは中医協マターでございますので、私は今後どうなるのかわかりませんが、（１）に限定してこの場では議論すると理解しているのですが、それでよろしいかどうかということを確認させていただきたいということと、（１）でやるのであれば、差額が、今、例としてガスターが出ておりましたけれども、ガスターはかなり、この差が倍ぐらいあるということになっていますけれども、全体平均するとどうなっているかとか、その辺の資料がないとなかなかイメージが湧かない。我々は差額通知を出していますけれども、大体２割から３割ぐらい高いというのが多いのですけれども、全体はどうなっているのかというようなデータも出していただければと思います。

　それから、先発品は、だんだん値段が下がっていくわけですね。後発品との差が、例えば５年とか10年単位で見たらどうなっているのだというデータも出していただければ、議論するときに便利かなと思いますので、御検討をお願いします。これは要望でございます。

　最初の点はそれでよろしいかどうか、ちょっと確認をしていただきたいと思います。

○遠藤部会長

　では、事務局、ここで議論する内容について、いかがでしょうか。

　総務課長、どうぞ。

○城課長

　総務課長でございます。

　御指摘のとおり、仮に薬価でということであれば、中医協で御議論いただく事項でございます。もちろんこの部会でも御意見をいただくのを妨げるものではございませんが、審議事項としてどちらの所管かといえば、中医協でございますので、仮に、この部会でさらに詳細に深めていくことになるようであれば、（１）が中心ということかと思います。それは今後、部会長とも御相談しながら、どのようなタイミングで御議論いただくか御相談させていただきたいと考えております。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　そういうことだと思います。ただ、診療報酬の基本方針もここで議論はできますので、そういう意味合いでは、（２）についてコメントすることを妨げることをするつもりはないということでございます。

　ほかにございますか。

　兼子委員、どうぞ。

○兼子委員

　こういう薬のことになりますと、患者の立場でいると大変わからないことが多いのですけれども、私どもとしては、先ほども御意見が出ていましたが、高齢者、特に慢性疾患の多い方たちは年齢が高いほど比率が高くなってきますので、そういう意味で、患者負担の考え方というのは賛成しかねるわけです。

　あと、ジェネリック医薬品の情報の問題ですけれども、一般の患者がさまざまな提供されるパンフレット等で正確に判断するというのはなかなか難しいわけですね。そういう意味では、そういった研究成果とお医者さん、医師のほうが実際は患者にさまざまな形で判断して、投薬するわけですので、その信頼関係をきちんと作っていただかないと、患者の立場としてはなかなかわかりづらいと思いますので、あとは大方いろいろ御意見が出ていましたので、患者の立場から以上２つの点を申し上げたいと思います。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　では、岩村部会長代理、お待たせしました。

○岩村部会長代理

　今日、いろいろ御意見を伺っていたのですが、先ほどの白川委員のご発言からしますと、もし仮に、今後さらに（１）について議論をしていくということになった場合、気になったのは、今日、いろいろな御意見を伺っていると、そもそもジェネリックの薬効とか、副作用とかをどう考えるかについて、どうも根本的な理解の違いがかなりあって、同じ土俵で議論をしていないというところです。ですので、議論を今後さらに深めようとするのであれば、ジェネリックと先発品とが、科学的なエビデンスで言ったときに違うところがあるのか、同じなのかについて、きちっとデータ等を出していただいた上で議論をしていく必要があるように思います。皆様が違う前提で議論をしているので、すれ違いに議論がかみ合わずになってしまって、議論が深まっていかないような気がいたします。御検討いただければと思います。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。

　この種の議論は、中医協で随分議論されてきた内容でもあると思いますけれども、また何か関連する議題で資料があれば出していただければと思います。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　どうもありがとうございました。本日の御意見、事務局提案につきましては、基本的には方向性としては支持はするけれども、さまざまな課題があるという御指摘、あるいは、そもそも患者負担増であるから基本的に考え方としては余り賛成できないと、多少幅のある御意見だと思いますけれども、明確に賛同してそのまま進めていこうということについては、必ずしも同意は得られていないということだと思いますので、必要であれば、また今後検討することになるかもしれませんので、そのときはよろしくお願いいたします。

　また、事務局もいろいろとそれに資するための資料の作成も御用意をいただければと思います。

　それでは、この議題はこれぐらいにさせていただきます。

　最後に、議題のその他として、前回の医療保険部会の議題に関連して、福田委員から資料が提出されております。

　これはただ読んでいただくというだけでよろしいですか。何か御発言されますか。

　それでは、渡邊委員、お願いいたします。

○渡邊委員

　今ほど、部会長からお話があった件ですが、実は前回の部会でもお話しがあって、私のほうからもいろいろな意見を申し上げた経過があるわけであります。「社会保障制度改革に関する緊急要請」ということで、特にこのたびの改革における内容について、非常に我々地方側にとって懸念すべきところが多いという観点から、本日、お手元に届いている緊急要望書を、地方三団体として、所管の４大臣に対して提出させていただいたわけであります。

　経済財政諮問会議等の場におきまして、都道府県の保健ガバナンスの抜本強化と銘打って、インセンティブの強化等に関する議論が行われているということを受けて、地方自治体からそれぞれ意見を述べさせていただいた経緯があるわけでありますが、特に国保の普通調整交付金については、自治体間の所得格差を調整する重要な機能を果たすものでありますので、現状においては、見直しについては容認できる状況にはないということでございます。

　平成30年度から国保が都道府県化されるわけでありますが、新制度の施行まであと１年を切った現状にあります。こうした中で、大きな見直しが提案されたことについては、新制度の円滑な移行を妨げることにつながりかねず、極めて遺憾であると言わざるを得ません。

　今回の緊急要望として、地方の意見を提出させていただいたわけでありますが、こうした重要な議論が当事者である我々地方自治体が不在のまま、一方的に俎上にのせられていることは、これまで長年にわたって培ってきた国と地方の信頼関係そのものを崩すものであると危惧しております。断じて受け入れがたいものがありますので、今後も地方の声を第一に聞いていただきたいということを強く要望させていただきたいと思います。

　また、委員の皆様方から、そういう立場からも、ぜひ御理解いただきたいと申し上げておきたいと思います。

　以上であります。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　小竹参考人、お願いいたします。

○小竹参考人

　ただいま、全国町村会の渡邊委員より御発言いただいたところですけれども、知事会としても発言させていただきたいと思います。

　地方三団体といたしましては、財政制度等審議会などで提案されております保健ガバナンスの強化について、地方自治体不在の場で議論が進んでいることについて、懸念しております。特に、国保の普通調整交付金の配分方法等の見直しについて懸念を感じており、緊急要請をさせていただいたということでございます。

　今後、経済財政諮問会議などで引き続き議論されることだと思いますが、例年より少し早めに骨太の方針としてまとめられていくと言われている中で、地方三団体として、前回の会議から短い期間でしたけれども、総意として取りまとめたものでございますので、厚労省におきましては、是非とも地方自治体の意見を真摯に受けとめていただき、御対応いただきたいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

　委員の皆様にも御理解よろしくお願いしたいと思います。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　地方三団体が４大臣に対して行った緊急要請、内容が当部会の審議内容と関連があるということで、その内容について御報告をいただいたということであります。ありがとうございました。

　それでは、皆さん、ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。

　よければ、ちょっと終了時間まで時間がございますけれども、本日はこれまでにしたいと思います。

　次回の開催日につきましては、追って事務局より連絡するようにお願いいたします。

　本日は御多忙の折、お集まりいただきまして、どうもありがとうございました。これにて終了いたします。