2017年5月11日　先進医療会議・先進医療合同会議（第53回先進医療会議、第５7回先進医療技術審査部会　議事録

平成29年５月１１日（木） 16:40～17:31

○宮坂座長

　ただいまより「先進医療会議」を開催いたします。

　それでは、先生方の出欠状況ですけれども、本日は福田構成員、山本構成員より御欠席との連絡をいただいております。

　また、事前評価をしていただいた榎本技術専門委員より御欠席との連絡をいただいております。

　欠席されます福田構成員、山本構成員、榎本技術専門委員からは委任状の提出があり、議事決定につきましては私、座長に一任するとされております。

　それでは、資料の確認を事務局からお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　頭撮りについては、ここまでとさせていただきます。

　それでは、資料の確認をさせていただきます。

　議事次第、座席表をおめくりいただきまして、先－１「先進医療の新規届出技術について（届出状況／３月受理分）」としている横紙の資料がございます。こちらには別紙１－１、１－２、２－１、２－２がついてございます。

　続きまして、先－２「先進医療の新規届出技術について（届出状況／４月受理分）」としている横紙の資料がございます。こちらには別紙３－１、３－２がついてございます。

　次に先－３として、「先進医療Ａの新規届出技術に対する事前評価結果等について」としている横紙の資料がございます。こちらには別紙４がついてございます。

　続きまして、先－４「先進医療技術審査部会において承認された新規技術に対する事前評価結果等について」としている横紙の資料がございます。こちらに別紙５がついてございます。

　最後に、横紙の１枚の資料で、「先進医療Ｂの取下げについて」としている資料がございます。

　資料の確認は以上でございます。資料について不足、誤り等ございましたら、事務局まで御連絡ください。

　また、先ほどと同様、タブレットを使用していただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○宮坂座長

　資料についてはよろしいでしょうか。

　それでは、今回検討対象となる技術等に関しましては、事前に利益相反の確認をしておりますが、その結果について事務局から御報告をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　今回、検討対象となる技術等に関しての利益相反について御報告いたします。

　山口構成員より、先進医療Ａとして評価を行う整理番号332の技術について報告がございました。山口構成員におかれましては、評価対象技術に含まれる医薬品または医療機器等の製造販売業者等からの受領額が50万円以下でございましたので、先進医療会議運営細則第４条の規定に基づき、当該技術の議事の取りまとめ及び事前評価に加わることは可能となってございます。

　次に、柴田構成員、藤原構成員より、先進医療Ｂとして評価を行う整理番号111の技術について報告がございました。柴田構成員、藤原構成員は、みずからが所属する保険医療機関からの届出に係る医療技術であることから、同規定に基づき当該技術に関する検討及び事前評価には加わらないことになってございます。

　以上でございます。よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　そのほかの出席されている構成員におかれましては、このような事例はないということでよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　それでは、新規技術（３月受理分）の先進医療Ａまたは先進医療Ｂへの振り分け結果についての資料が提出されておりますので、事務局から御説明をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　新規技術（３月受理分）の先進医療Ａまたは先進医療Ｂへの振り分けについて、資料先－１に従って御説明申し上げます。

　こちらは４月に持ち回りで開催されました第52回先進医療会議にて振り分けをしていただいたものの報告になります。

　３月に受理をした技術は、受理番号79「重症全身性硬化症に対する自己造血幹細胞移植」と、先ほど合同会議で御議論いただきました、整理番号80「高齢者進行肺偏平上皮癌に対する初回治療としてのニボルマブ単剤療法」の２件となってございます。

　整理番号79の適応症につきましては、重症全身性硬化症、また整理番号80の適応症につきましては、化学療法未治療の切除不能な進行または再発の肺偏平上皮癌となっておりまして、係る費用につきましては資料にお示ししたとおりでございます。

　いずれの技術も、医薬品等の適応外使用等がございますので、先進医療Ｂとして振り分けていただきました。以上、御報告申し上げます。

　御説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明について何か御質問等ございますでしょうか。よろしいでしょうか。

　ありがとうございました。これは新規医療Ｂということでよろしいですね。

　今度は、新規技術（４月受理分）の先進医療Ａまたは先進医療Ｂへの振り分け案についての資料が提出されておりますので、事務局から御説明をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　新規技術（４月受理分）の先進医療Ａまたは先進医療Ｂへの振り分けについて、資料先－２に従って御説明申し上げます。

　４月に受理した技術は、整理番号81「既治療の進行・再発非小細胞肺癌に対するニボルマブ＋ドセタキセル併用療法」の１件でございます。

　適応症につきましては、既治療の進行・再発非小細胞肺癌となっており、係る費用は資料にお示ししたとおりでございます。

　本技術に関しまして、別紙３－２をごらんください。本技術では一部の医薬品の適応外使用がございますので、先進医療Ｂとして振り分け案をつくってございます。

　御説明は以上でございます。

○宮坂座長

　ただいまの御説明につきまして、何か御質問はございますでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、先進医療Ｂとして振り分けたいと思います。よろしいですか。

　ありがとうございました。

　次に、事務局から、先進医療Ａにかかる新規技術の科学的評価等についての御説明をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　今回、御審議いただきます技術は、整理番号332「子宮体がんに対する腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清術」の１件でございます。

　適応症につきましては、子宮体がん（1A期Grade３または特殊型（漿液性腺癌、明細胞腺癌、癌肉腫など）、1B期を疑う症例、２期を疑う症例）となっており、係る費用については資料にお示ししたとおりでございます。

　こちらの事前評価は梅村構成員と榎本技術専門委員にお願いしてございまして、いずれの御評価におきましても、総評としては「適」の御評価をいただいております。

　続きまして、別紙４の５ページをごらんください。当該技術を実施するための医療機関の要件の案をお示ししております。

　現時点の案といたしましては、実施責任医師の要件としまして、診療科としては婦人科を要する。

　資格として、婦人科腫瘍専門医を要する。

　当該診療科の経験年数、当該技術の経験年数は、不要。

　当該技術の症例数は、実施者として３例以上が必要。

　そのほかとして、「腹腔鏡手術の経験を５年以上要する」となってございます。

　また、医療機関の要件といたしましては、診療科として産婦人科あるいは婦人科を有する、かつ病理診断科及び麻酔科を有するとしてございます。

　実施診療科の医師数としては、実施責任医師を含む常勤の医師が２名以上必要。

　ほか診療科の医師として、病理診断科、麻酔科医師がおのおの１名以上必要。

　その他の医療従事者の配置としては、臨床工学技師、診療放射線技師が必要。

　病床数は20床以上が必要。

　看護配置として、10対１看護以上が必要。

　当直体制は毎日必要。

　緊急手術の実施体制が必要。

　ほかの医療機関との連携体制として、有害事象発生時、ほか急変時の受け入れ、ただし自施設で対応可能な場合は不要としております。

　また、医療機器の保守管理体制が必要。

　倫理委員会による審査体制として、倫理委員会が設置されており、届出後、当該療養を初めて実施する際には必ず事前に開催することとしております。

　医療安全管理委員会の設置が必要。

　医療機関としての当該技術の実施症例数は、３例以上必要となっております。

　そのほかの要件は不要となってございます。

　事務局からの説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　それでは、整理番号332でございますけれども、事前評価を担当した梅村構成員より、技術の内容及び評価結果についての御説明をお願いいたします。

○梅村構成員　別紙４ですけれども、１ページ目にあります。適応症としては、ここにあるとおり、妥当であるということです。

　有効性ですけれども、17ページに写真も出ていますけれども、産婦人科の領域ということで、腹腔鏡下の傍大動脈リンパ節郭清術をしますと、出血量も非常に減って、QOLも改善する、入院日数も減る。合併症のイレウスなんかも減るということで、有効性は非常にいいだろうということです。

　安全性も、特に大きな副作用はなくて、リンパ漏洩が少し多いというデータがあります。余り問題はなしと。

　技術的成熟度ですけれども、先ほど言っていました腹腔鏡歴５年以上の人がやればいいということと、これは最初のデータで質問して変わったのですけれども、婦人科の専門医というのを婦人科腫瘍専門医がやれば問題ないだろうということで、いずれにしましても、技術的成熟度はそれも含めて考えると、Ｂということです。

　倫理的問題も特に問題はないということです。

　現時点での普及性ですけれども、本邦ではこの方法自身はそれほどやられていませんけれども、アメリカなどのガイドラインでは数千例がもう既にやられているということです。

　効率性ですけれども、先ほど言いましたように、QOLの改善とか、イレウスの数が少ないとか、炎症のCRPなんかも非常に少なくなるということで、私はＢにしましたけれども、榎本先生は大幅に効率的ということで、Ａでもいいかと思います。

　将来的な保険収載に関しても、行うことが妥当なのではないかということであります。

　現在は、傍大動脈リンパ節郭清術というのは開腹にしないといけないということで、非常に合併症も多く起こるということで、この方法が保険適用になれば、それも非常に減るのではないかということです。

　総評は裏側にございますけれども、総合判定は「適」ということですけれども、ここにあるように、この種の子宮体がんの場合には、傍大動脈領域を含めた後腹膜リンパ節郭清をしたほうが予後がよいと言われています。

　したがって、開腹手術では傍大動脈リンパ節郭清は行われているのですけれども、保険適用上、腹腔鏡下ではこれをやってはいけないということなので、腹腔鏡下でもできるようにしたいということで、今回取り上げられているわけです。

　先ほどの絵にもあるように、患者への侵襲が非常に低いとか、術後のQOLが非常に図れるということでいいのではないか。申請者らも、54症例ですけれども、レトロスペクティブに検討して開腹術に比べて劣らないということを言っております。

　ただ、次のところにも出てきますけれども、今度のスタディーでリンパ節のとる数をちゃんと正確に測定して、以前の報告ですと、腹腔鏡下のほうがリンパ節の数が少ないということも彼らの報告ではあったのですけれども、アメリカの報告では全然差がないのですけれども、そういうことをプラスアルファして、オーケーだろうと思います。

18ページにもありますけれども、米国のガイドラインでは、この方法は既に手術療法として開腹と同等の標準的術式として挙げられているということで、これに関した論文も、質問の項目に明確に答えられて、開腹と同等の標準術式としてやられていいのではないか。アメリカ等では６つのRCTが行われておりまして、傍大動脈リンパ節郭清も含めた腹腔鏡下手術の有用性が一応証明されているということです。

　開腹のときと、５年生存率、３年再発率も差がないということで、適当なのではないかと考えました。

　以上です。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　ただいまの御発表について、何か御質問、コメントはございますか。

　本日、欠席の榎本技術専門委員の評価結果もありますので、先にそちらをお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　榎本技術専門委員の事前評価結果につき、事務局より御説明させていただきます。

　まず、資料別紙４の４ページをごらんください。こちらにコメントをいただいておりまして、途中から読ませていただきますと、開腹による傍大動脈リンパ節の摘出術は手術侵襲が大きく、内視鏡による傍大動脈リンパ節郭清術を導入することは、患者さんの術後QOLを上げるためにも大変意義が高い。

　一方で、その導入に当たっては、傍大動脈リンパ節転移の有無の診断の精度を下げないというのが大前提になるとあります。

　また、摘出リンパ節の個数は傍大動脈リンパ節転移の有無の診断の精度管理上、重要なマーカーと考える。摘出リンパ節個数が少なければ、転移リンパ節を見逃す可能性があるのではないかという懸念が生じる。

　そこで、傍大動脈リンパ節郭清術において腹腔鏡下術式が開腹術式と比較して遜色ないことを示すため、腹腔鏡下術式におけるリンパ節摘出数と自施設のヒストリカルコントロールとの比較と、各術式によるリンパ節転移陽性症例数、割る、総症例数であらわせるリンパ節転移率をセカンダリエンドポイントにすること。また、先進医療開始後に先進医療制度のもとで当該手術を行った症例の全例登録を日本婦人科腫瘍学会で行うことを条件とすることが望ましい。また、先進医療実施届出書の様式第９号の実施責任医師の要件について、婦人科腫瘍専門医が望ましいと考えると、コメントをいただいております。

　これに対して申請医療機関からは、別紙４の７ページから11ページに回答をいただいております。セカンダリエンドポイントに摘出リンパ節の個数、腹腔鏡下術式によるリンパ節摘出個数と自施設のヒストリカルコントロールとの比較、それからリンパ節転移率を追加するという御回答をいただいており、また、先進医療制度下で当該手術を実施した症例の全例登録を日本婦人科腫瘍学会内で実施する。実施責任医師の要件として、婦人科腫瘍専門医とするとの回答をいただいております。

　最後に、榎本技術専門委員の事前評価ですが、３ページをごらんください。適応症は妥当である。

　有効性は、従来の技術を用いるよりもやや有効。

　安全性は、余り問題ないとされております。

　技術的成熟度については、当該分野を専門として数多く経験を積んだ医師または医師の指導下であれば行える。

　社会的妥当性については、倫理的問題等はない。

　現時点での普及性については、罹患率、有病率から勘案して、ある程度普及している。

　効率性については、現行のデータでは試験治療が既存治療に比べて大幅に効率的。

　将来の保険収載の必要性については、将来的に保険収載を行うことが妥当とされております。

　総評として、「適」の御評価をいただいております。

　御説明は以上でございます。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明について、何か御質問はございますでしょうか。

　私が１つだけ気になるのは、これはもしも例えば特定機能病院の診療の中でやっていけば、きちんとしたリスクマネジメント体制があって、レベル3b 以上のことが起きれば、当日のうちにリスクマネジメント委員会の委員長と病院長に必ず報告するわけですね。ところが、先進医療はそこまでは決めていないのです。たしか１週間以内に届ければいいのでしたか。それはやはりまずくて、これは日常診療のリスクマネジメント体制に沿ってやっていただかないと、特定機能病院でやっているときには当然専門家がやっていますから、手技的な問題はないと思うのですけれども、だんだんいろいろな大学に広がっていけば、当然ヒューマンエラーは起こり得るわけで、ゼロにすることはできない。そのときのリスクマネジメントの体制を、１週間後に報告すればいいというのではちょっとまずいかなと。これは本来、各病院のリスクマネジメント体制に従って、レベル3b以上のものについては24時間以内に報告をするということをきちんとうたっていただいたほうがいいように思うのです。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　先進医療の制度の枠組みでは、通知には確かに死に至る又は生命を脅かす症例については、発生を知った日より７日以内に報告するという記載がございます。

　一方で、実施計画書を確認しましたところ、今回の研究に関しましては、有害事象が起きた場合には速やかに報告するという記載しかなかったのですけれども、申請医療機関に確認しましたところ、基本的には24時間以内に報告をして、院内の規定にのっとって速やかに対応するという形ではおっしゃっておりました。なので、実施計画書のほうに明確に24時間以内等ということを記載すべきという御意見、御指摘がございましたら、そちらを申請医療機関のほうには返したいと考えております。

○宮坂座長

　ですから、レベル3b 以上のものについては、ほかの診療行為と同じように24時間以内に報告をするということを明記したほうが、万が一、先進医療の枠組みで何かがあったときに、そこのリスクマネジメントについてきちんと書かれていないということになると、社会的にはいろいろ問題が起こりかねないと思うのです。ですから、そこは明記をしておいて困ることは何もないと思うので、あったほうがいいと思います。

　ほかには。どうぞ。

○藤原構成員

　事務局に教えていただきたいのですが、別紙の26ページ、医療機関の要件のところの病床数ですけれども、20床以上となっているのですけれども、大阪医大病院なんて1,000床ぐらい多分あると思うのですけれども、これは申請者が診療科の病床数と間違えて20床以上と書いているということはないですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　確認をさせていただきます。

○宮坂座長

　ほかに。

○山口構成員

　座長の御意見とも関係あるのですけれども、26ページの実施責任医師の要件のところに、本例を３例以上やることと。もう一つは、腹腔鏡手術の経験が５年以上。この５年以上の腹腔鏡手術の経験というのは余り具体的ではなくて、腹腔鏡手術を１年に１回やって、５例やっても５年だし、こういう決め方は余り意味がないと思います。

　腹腔鏡下の傍大動脈リンパ節郭清術は直腸がんでもやりますけれども、かなりハードルの高い手術で、合併症が物すごく起きる可能性があります。ですから、例えば経験した手術、出血量がどれぐらいだったのか、合併症がなかったのか、時間はどれぐらいかかったのかというところまでちゃんと見て、クオリティーをコントロールしないと、先生がおっしゃるようにいろいろな事故が起きる可能性があるので、そのあたりもう少し細かく押さえていただいたほうがいいように私は思います。

○宮坂座長

　ありがとうございます。

　そこはどうしましょうか。さっきの病床数のことも含めて。

　ほかには、何か構成員の皆様から御意見はございますか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　病床数については確認をさせていただこうと思うのですけれども、腹腔鏡手術の経験を５年以上要するという部分は、具体的にどのような形にするかというのは、ある程度御意見をいただいて、それを申請医療機関に返せればと考えているのですけれども。

○宮坂座長

　例えば症例数で規定するとか、そういうことですか。

○山口構成員

　例えば婦人科の領域では卵巣の手術とかをかなりやっていますよね。そういうイージーなものでもいいから、とにかく腹腔鏡の経験があるということは押さえていいと思うのです。

　もう一つは、これは相当ハードルの高い手術なので、その３例のクオリティーについて記録を出させることも考慮すべきだと思います。そして、例えば20時間も10時間もかかっているようではだめだとか何か評価すべきだと思います。とにかくどんな結果であろうと３例やったらいいんだということになると大変まずいのではないでしょうか。いろいろな人が技術的に未熟なのに手を出して、とにかく症例を稼いでやろうということになると、次々と事故が起きると大変なことになると思うのですね。

○宮坂座長

　私も恐れているのは、それを先進医療の枠組みの中でやられて、新聞沙汰になったときには非常に問題になりかねないということです。今、先進医療の応募を色々な施設がとにかく出したい状況ですから、背伸びして出してくる蛍光が否めません。、こういうハードルの高い手術でヒューマンエラーをゼロにするなんてできないし、経験が少し足りない人が頑張ってやってしまうことはできるだけ避けて、きちんとした技術を持った経験のある人がやるのが本来の先進医療だと思うので、そこをどうするかですよね。

○医療課企画官

　ありがとうございます。重要な御議論をいただいていると思っております。

　まず、病床数のところは事務的に確認させていただきたいと思っております。

　あとは、当該技術の経験症例数、その他の要件の経験年数のところでございますが、今いただいた御指摘を踏まえまして、私どもとして実質的な質の担保ができるような記載をもう少し工夫をしなければいけないのではないのかなと思いました。

　同時に、まずこの施設に関してはいかがでございましょうか。今、事前の評価では「適」をいただいておりますけれども、私ども事務局はここを確認させていただいて、例えば今、山口先生から御指摘いただきましたけれども、その内容を担保させていただければ認めていただけるのかどうか。そういうこの例の担保の仕方と、あとはここの記載の仕方を今後もう少し私どもとして先生方に御理解していただきやすいように、実績をきちんと類推していただけるようなものに改善するということで考えさせていただければと思います。

○宮坂座長

　今の意味がよくわからなかったのですけれども、これはこれとしてここで通すという意味ですか。

○医療課企画官

　まず、２つを分けて考えていただきたいと思ってございまして、この26ページの様式自体は計画書から私どもが事務的に準備して、このようになっているものでございます。これに関しまして、まず様式の観点から、この書き方だけではなかなか質の担保ということがわかりづらいという御指摘でしたので、今後、様式を改善する余地があるというふうに私どもは受けとめましたので、そこはさせていただきたい。これはこの病院に限ったものではなくて、今後、この様式を改善するということはできるかどうか検討させていただきたいということ。

　もう一つは、今回の技術に関しましてはどのように扱えばよろしいかも御審議いただければと思っております。

○宮坂座長

　もちろん今後もう一度、この書き方でいいのかどうかというのを考えなければいけないと思うのですけれども、問題は整理番号332に関して今のままで認めるかどうかということですよね。

　でも、山口構成員は、腹腔鏡手術の経験を５年以上要するというだけでは不十分であるという御意見ですよね。

○山口構成員

　薬剤を使った試験と違って、ここに書いてある技術が立派なものが完成していて、これはみんなに配られるものではわけですよね。これはよっぽど慎重にやらないとだめなので、恐らくこの施設は経験も多いし、クオリティーは担保されていると思うのですが、そのほかのいろいろな施設が先進医療Ａに参加してくるときに、これぐらいのレベルで手術ができないとだめだということを示していただくべきだと思います。この手術に求められる技術レベルを提示しておいていただければ、後から変な施設が入り込んでこないということになるかと思います。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　１点だけコメントをさせていただきます。榎本技術専門委員からは、11ページに、当初は実施責任医師の要件として産婦人科専門医という形になっておりましたが、山口先生も言われたとおり、子宮体がんに対する傍大動脈リンパ節郭清術はがん治療に対する経験と高度な手技を求められるため、婦人科腫瘍専門医のほうが望ましいという形で、こういう形で絞れば大丈夫ではないかという御意見としてはいただいているので、それプラスアルファで必要ということであれば、さらに追記をお願いするという形にしたいと考えております。

○宮坂座長

　婦人科腫瘍専門医というのは、婦人科の腫瘍をたくさん診た経験があるということで、それと腹腔鏡の技術があるかどうかということはイコールではないように思うのです。だから、今の産婦人科専門医を婦人科腫瘍専門医に変えただけで、腹腔鏡の技術のクオリティーに関して何も規定しなくていいかどうかということが今問題になっているわけですよね。それは、もちろん今後も検討しなければいけないのですけれども、この問題も片づけなければいけないわけで、ここをどうするか。

○医療課企画官

　重要な御指摘だと承っております。この技術をどうするかですけれども、今のような御議論を踏まえまして、総合判定では、事前の評価では「適」となってございますが、今の御議論を受けまして、例えば「条件付き適」というのがございますけれども、こういう中で腹腔鏡手術の経験の実質のところがちゃんとわかるようにデータをいただいて、なおかつそれを先生方に御説明して、納得いただければオーケーということであれば「条件付き適」というのもあり得るのかなと承っておりました。

○宮坂座長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○福井構成員

　腹腔鏡手術の一般的なラーニングカーブで少なくともプラトーに達したくらいの人でないとまずいのではないか、それがわかるような書き方をしてもらう必要があるのではないかと思います。

○宮坂座長

　どうぞ。

○梅村構成員

　私もここを読んでいて、自分自身は内科なので経験がないのですけれども、御指摘のとおりのことを感じていました。専門医の腹腔鏡の基準みたいなものはないのですか。

○山口構成員

　臓器によってはあります。

○梅村構成員

　そうですね。だから、ダビンチを使う症例とか、その辺も含めて実際にやっている連中の経験が重要なのではないかと思うので、その辺も反映させたほうがいいと思います。

○宮坂座長

　私も実は個人的には、自分が病院長をしているときにアクシデントが起きて、すごく難渋した覚えがあって、みんな背伸びして、ラーニングカーブの途中でプラトーになる前に、とにかくやりたい。先進医療の枠組みがあれば、そこに入ればやりたいのです。そこで事故を起こされると、本当に先進医療をやっている意味というのがなくなってしまう。これは日常診療の中でやっていく分には、各病院が責任をとればそれで済むことですけれども、ここでこの条件で認めているというのは、我々の先進医療会議の責任になるわけなので、この書き方では私は不十分かなという気がします。

○医療課長

　少し論点を整理させていただいたほうがいいかなと思います。御指摘のとおり、腹腔鏡に係る手術で、特に先進的な技術に係る部分は、相当チャレンジングなケースも含めてかなりバリエーションがあって、過去、保険併用でこういう形で実施されている腹腔鏡の手術はそれなりに実数があると思います。いろいろ御指摘もあって、これまでどういう形で技術の水準を担保するのかという記述のあり方は議論があったと思いますけれども、これまでのいろいろな議論を踏まえて、従来からこういう形式で規定してきているというのが実感だろうと思います。

　問題提起を受けて、ここの部分をより実効性の高い形で見直していくということは、事務局としてやらせていただきたいと思っていますが、一方で、先進で認められた技術に係る現場のさまざまな対応の結果として生じる、アクシデントも含めてですけれども、さまざまな事例の言ってみれば責任の所在はどこかというと、私どもの理解では、基本的には一義的には実施施設がまずは負うべき部分が大きいわけで、そこの部分を余りに心配し過ぎるがために極めて厳しい基準運用になってしまいますと、それはそれで先進医療の間口をかなり狭めてしまうことにもなりかねませんので、そのあたりのバランスを上手に考慮していただく必要があろうかと思います。

　このようなことから、一応論点を２つ分けていただきまして、まずは、この技術が今回こういう形で申請として上がってきていますので、どのように処理していただくか、これは企画官が申し上げたとおりです。

　もう一つは、これは非常に大事な御指摘であり、技術の水準をいかに担保するのかというのは少し時間をかけて御検討いただいたほうがよろしいかなと思いますので、その２つを分けていただいて、当該技術に関しましては、少なくともこのまま御審議で了解ということにはならないというのはよくわかりますので、少し時間もいただきながら、しかし、これは手続にのっとってやっておりますので、一定の処理期間も含めて、どのようなことが対応できるかどうか、少し事務的な整理もさせていただきながら御相談したいと思っております。

　○宮坂座長

　私が言ったのはそういう意味ではなくて、ただ、当該の医療機関の責任だけに任せればいいわけではなくて、その要件を決めるのはここの会議で最終的には決めるわけですよね。決めた責任というのがあるわけです。例えば、当該技術の経験年数、その他上記以外の要件を決めるのはここの会議で決めているわけですよね。

○医療課長

　繰り返しになるかもしれませんけれども、保険併用をどういう形で運用するのかという部分は当然こちらの会議で御審議いただいたものを、最終的に厚労省が実施に向けて制度整備をしますということですけれども、その規定の仕方によってバランスがあると思いますので、現場の運用責任の部分と、制度上これをどう担保するかという部分の両方だろうと思いますので、そこのバランスを少し御留意いただきたいという趣旨でございます。

○宮坂座長

　そうすると、これはただ単純に「適」とするのはなかなか難しいのですけれども、そこのところをどうしますか。

○石川構成員

　今おっしゃられたこともよくわかるのです。これはもちろん患者さんや国民に何かあってはいけませんので、先生の言われることもよくわかります。ただ、先進医療というのは、現場の医療機関の責任は、もちろんきちんとした医療機関であれば責任を持って医療安全をちゃんと追求してやっているわけですから、それはそうです。それと同時に、例えば臨床研究中核病院というまた一つのグレードがあって、そこのところでやるとか、いろいろなところがあると思うのです。

　我々が言っていることの一つは、こういう議論があって、心配していますよということもきちんと伝わるという中で、少しずつ安全性というのは担保されていくのではないかと思うのです。

　私はずっと気になったのは、チャレンジングな腹腔鏡なんかのいろいろな手術が新しく保険適用される中で、プラトーになっても医療事故というのは起こるのです。だから、どこがプラトーになったかとか、そういう判断はなかなか難しくて、すごく熟練している人だってそういうことはありますし、幾つも幾つも予防的にいろいろな意見を発して担保していかなければいけないのではないかと思います。

18ページ目の欧米での現状ということをもう一回聞きたいのですけれども、一番下のところですね、欧米ではNCCNのガイドラインで、過去の６つのRCTでは早期子宮体がんに対してやられていると。それらの手術においては、傍大動脈リンパ節郭清が含まれているということなのですけれども、欧米ではこれはもうスタンダードとして当たり前にやられているのかどうかということを専門の先生にお聞きしたいのですけれども、どうでしょうか。

○梅村構成員

　私は全然専門ではないのですけれども、13ページ、同じようなことを聞いたのですけれども、ここに彼らの６つのRCTのデータが全部あって、これを見ますと、少なくとも有意などっちが悪いというのはないという感じでのデータですね。

　先ほど取り上げられていたリンパ節をとった数も、ここに記載がありますけれども、特に有意差はなかったということで、彼らは報告してきております。これは質問で出したのです。

○石川構成員

　これを読ませてもらったのですが、だとしたら、私は欧米のある面ではスタンダードでこういうことをやっていて、効果はそれなりにあるということもちゃんと証明されているということであれば、我々がこうやって議論して、一定の水準を持ってということもきちんと病院で管理していただくのであれば、これはやったほうがいいのではないか、前に進めたほうがいいのではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。

○宮坂座長

　御意見、どうでしょうか。

　私も別にこれをやってはいけないと最初から言っているわけではなくて、進めるべきだと思うのです。先進医療はそのためにあるのですけれども、今取り巻く環境というのは、いろいろな臨床研究中核病院とか、医療法に基づく病院とか、いろいろなことでとてもコンペティティブになってきていて、その一つの種類として先進医療が、先ほどの某大学もそうですけれども、そういうことに使われている部分がなきにしもあらずという現状も一方であります。理論的には開腹手術をするよりも腹腔鏡をするほうがいいに決まっているわけですけれども、その一方でいろいろな事故も起きているわけですし、先ほどの山口構成員の意見にもありますように、これはかなりグレードの高いチャレンジングな内視鏡技術を要するわけですから、それが拡大していったときに事故が起きてくるようでは困る。そこの点をきちんとくぎが刺せるような指摘ができれば、この技術自体がだめだと言っているわけではないわけです。

○梅村構成員

　腹腔鏡下の治療というのは今かなりどんどん広がっていると思うのですけれども、それをやる上でのある程度の基準ですね。どういう人ができるかというのは、その分野の専門医の意見も聞きながらやらないと、今の段階で結論が出せないような気もするのですけれども、いかがでしょうか。御専門の先生がいれば。

○宮坂座長

　どうぞ。

○福井構成員

　私は内科医ですけれども、20年近く前でしょうか、ラパロスコピ－の技術が導入されたころに、医学教育の分野では100例くらい経験したところでプラトーになるという非常にきれいなデータがイギリスから発表されて、その後もいろいろな分野での腹腔鏡手術のラーニングカーブといいますか、統計学的にこれくらいやれば合併症の発症率がどれくらい低くなるということは、ほとんどの分野で恐らくやられていると思います。そういうデータに基づいて何十例とか、100例とか、経験症例数を書いてもらうようにしたらいいのではないでしょうか。

　ただ、石川先生がおっしゃったように、一人一人についてのラーニングカーブというのはなく、複数の人を観察して統計学に合併症の発症率が低くなったということを示しているにすぎませんので、一人の医師で合併症がゼロになることを保証するというものではないと思います。

○五十嵐座長代理

24ページに、既に行った症例数は12例という記載はあるわけですけれども、今のお話ですとプラトーには到底達していない数ですけれども、その点はどうなのでしょうか。

○福井構成員

　私が先ほど挙げた数値は最初のころの話で、今はシミュレーションも含めてティーチングメソッドメソッドが改善されていますので、ずっと少ない数で恐らくプラトーに達するのではないでしょうか。調べていなくて申しわけないのですけれども、恐らくそうなっていると思います。

○宮坂座長

　繰り返しになりますけれども、この構成員の評価結果そのものを云々しているわけではなくて、当該技術の経験症例数とか上記以外の要件のところの書き方を、もう少し検討の余地はある。この332についてきちんとする。今後も必要ですけれども、これについてもここの部分を一度フィードバックしていただいて、その返事で決めるということにしてはいかがですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　承知しました。「腹腔鏡の手術の経験を５年以上要する」という部分について、もう少し具体的に要件を記載するように、申請医療機関あるいは榎本技術専門委員に確認をして、そちらの条件をまた構成員の先生方に御確認いただくという形でよろしいでしょうか。

○宮坂座長

　はい。よろしいでしょうか。

　では、それで進めたいと思います。

　次に、事務局から、先進医療技術審査部会において承認された新規技術に対する事前評価結果等についての御説明をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　先－４をごらんください。今回御審議いただきます技術は、整理番号111「根治切除可能な初発・単発・結節型肝細胞癌に対する陽子線治療」の１件になります。

　適応症につきましては、根治切除可能な初発・単発・結節型の幹細胞がんとなってございまして、係る費用については資料にお示ししたとおりとなってございます。

　こちらの事前評価は山口構成員にお願いしてございまして、総評として「適」の御評価をいただいております。

　御説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　それでは、111ですけれども、先ほど御説明したとおり、藤原構成員、柴田構成員は当該技術に関する検討には加わらないということになっていますので、大変申しわけありませんけれども、よろしくお願いいたします。

（藤原構成員、柴田構成員　退室）

○宮坂座長

111の技術については、事前評価を山口構成員にお願いしておりますので、その技術の内容及び評価結果についての御説明をお願いいたします。

○山口構成員

　根治切除可能な初発・単発・結節型の肝細胞がんということで、転移性のものではございません。つまり、肝硬変とか慢性肝炎をバックにして出てくるものに対する根治切除可能ということで、これは原則、根治切除可能ですから標準治療はもちろん手術ということになります。

　ただ、根治切除といった割には、遠隔成績が余りよくなくて、５年生存で55％。根治切除で55％ですから。

　これは、実は再発するのかというとそうではなくて、異時性にほかのところに、そういうバックグラウンドの肝臓ですので出てくるということと、もともと肝硬変とか肝機能自体が悪いので、そのがんのために死ぬというよりは、別にできたがんとか、肝機能が悪くなって亡くなるという側面がございます。したがって、原発巣だけをやたらに勇敢に切り取っても半分ぐらい亡くなるわけですから、余り予後はよくないということかと思います。

　したがって、そういうものに対して、それだったらそんなに侵襲の大きくない放射線治療はどうだろうかということで、今回、陽子線治療をやりたいというのがこのスタディーの趣旨かと思います。

　陽子線は、今までの結果から、手術に匹敵するような結果が得られているということで、いいかと思うのですけれども、一つ、２ページの下のほうに書いてある、実は定位放射線治療というのが５センチ以下の肝細胞がんに既に保険適用されているのです。

　ところが、問題なのはこの意義がはっきり評価されていないというか、対象として値するだけのデータが出ていないのです。本来であれば、そういう定位放射線治療と陽子線を比較して、もちろんコスト的にも安いほうがいいわけですから、そちらで代用できればいいわけですけれども、それは比較できないので、今回は手術療法と比較するということになりました。

　ただ、定位放射線では３センチを超えるとコントロールが難しいので、陽子線はそういう点でメリットがあるのでよかろうということを主張されています。

　このスタディーの大きな特徴は、手術との非劣性試験をやるということです。手術との比較ですので、資料の19ページ以降にいろいろなやりとりが実はたくさんございました。その中で非常に重要だったのは、例えば11ページから14ページに、キャンサーボードのあり方についていろいろな御意見が述べられています。つまり、外科とちゃんと調整がついているのかとか、フェアにちゃんとやられているかどうかということがかなりしっかり聞かれて、訂正されております。23ページのところにも、やはりキャンサーボードのことが指摘されています。

　もう一つは、これは非劣性試験ですので費用対効果比というのをぜひ検討されるべきだと。非常に高価な治療法ですし、そういう点も評価できるようにということで、27ページをごらんいただけますか。福田先生のほうから、福田先生は費用対効果の専門家ですけれども、いろいろな点について確認事項が27から31ページまでずっと、ここでは細かく申し上げませんけれども、確認されて、ある程度費用対効果もこのスタディーでは評価できるという形になりました。

　このように、結構いろいろな議論は出たのですけれども、全体としては倫理的に問題はありませんし、この方法はまだ普及していない。効率性は、ひょっとしたらいいかもしれませんけれども、同程度であろうと。

　将来の保険適用につきましては、保険導入されるべきでしょうけれども、そのときには今回の費用対効果比などに関するデータをきちっと見て、その上で検討されるべきかと思います。

　もう一つ言えば、本来、今保険で収載されている定位照射、そちらのほうもぜひきちっと学会としてデータを出していただいてやっていただかないと、なかなか難しいのではないかなと思います。

　でも、総合判定としては、プロトコールもきちっとできていますし、いろいろな指摘に対して誠実に答えていただいて、直していただいていますので、「適」といたしました。

　以上です。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明について、何か御質問はございますでしょうか。どうぞ。

○福井構成員

　先生がお話しになられたこと以外の点についてですが、よろしいですか。

QOLの測定についてですけれども、登録時と治療開始後１カ月、３カ月、それから５年のところまで、EQ-5Dというのを使って測定するということですけれども、このやり方での、QOLの測定結果では陽子線治療群は不利になると思います。といいますのは、手術直後のつらい時期のQOLが測定されておりません。

　したがって、このやり方で両群で差がないとか、陽子線治療のほうでQOLがよかったとなれば、非常にロバストな結果ということになりますが手術直後の何日目に測定するかにもよりますけれども、そのつらい時期の比較というのもやっておいたほうが客観的なデータになるのではないかなと思います。１カ月後だけで比べるというのは、手術に有利なQOLのデータが出てしまうのではないかと懸念いたします。

○宮坂座長

　どうでしょうか。

○山口構成員

　御指摘のとおりです。ただ、当事者たちがこういう不利な条件でもよろしいということなのですね。でも、先生のおっしゃるとおり、参考データとしてでもとっておかれたほうが私もいいと思います。

○宮坂座長

　例えば２週間でとるとか、そういう話ですか。

○福井構成員

　術後ですね。

○宮坂座長

　術直後。

○山口構成員

　術直後のつらい時期のQOLの低下をある程度見ておかないとだめではないかなと、個人的には思っています。

○宮坂座長

　これは向こうに伝えるだけ伝えて、これ自体は構成員の評価結果どおりということでよろしいでしょうか。

　ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきたいと思います。

（藤原構成員、柴田構成員　入室）

○宮坂座長

　それでは、事務局から先進医療Ｂの取り下げについての資料が提出をされておりますので、事務局から御説明をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。先－５につき御説明申し上げます。

　今回、大臣告示されている先進医療Ｂの２つの技術について取り下げの申請がございました。告示番号41の「内視鏡下手術用ロボットを用いた内視鏡下咽喉頭切除術」、告示番号43の「カペシタビン内服投与、シスプラチン静脈内投与及びドセタキセル腹腔内投与の併用療法」でございます。

　取り下げ理由としましては、予定症例数が満了し、試験期間が終了したためとなってございます。

　御説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　もう既に症例数が終了したということですので取り下げたいということで、問題ないと思いますけれども、よろしいでしょうか。

　ありがとうございました。

　どうぞ。

○医療課企画官

　ありがとうございました。

　議事録に残す観点から確認ですけれども、先ほど、腹腔鏡を用いた傍大動脈リンパ節郭清術ですが、これは「条件付き適」ということで先ほど申し上げて、手続きを進めさせていただくということでよろしゅうございますでしょうか。

○宮坂座長

　ということでよろしいですね。

○医療課企画官

　ありがとうございました。

○宮坂座長

　それでは、本日の議論は以上としたいと思います。

　次回の開催についての説明をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。

　次回の開催については、平成29年６月８日木曜日の16時からを予定してございます。場所につきましては、追って御連絡をさせていただければと思います。よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　それでは、第53回先進医療会議を終了したいと思います。御協力、ありがとうございました。