2017年2月9日　平成28年度第４回DPC評価分科会・議事録

○小山分科会長

　それでは、定刻よりちょっと早いのですけれども、予定されているメンバーが全員そろいましたので、第４回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　本日は、お足元の悪い中、お集まりいただきまして、ありがとうございます。

　まず、委員の出欠状況でありますけれども、川上委員、伏見委員、美原委員が御欠席であります。箕浦委員がちょっとおくれるという連絡が入っております。また、猪口委員、山本委員が少し早目に退席されるというふうに報告を受けております。

　現時点で定足数以上の委員に御出席いただいておりますので、会議が成立しますことを御報告いたします。

　それでは、事務局より本日の資料の確認をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　本日、お手元の資料ですが、座席表、議事次第、委員名簿に続きまして、Ｄ－１、Ｄ－１（参考１）、Ｄ－２、Ｄ－２（別添１）、Ｄ－２（別添２）、Ｄ－２（別添３）、Ｄ－２（参考１）、Ｄ－２（参考２）、Ｄ－２（参考３）を用意させていただいております。過不足がございましたら、お申しつけください。

○小山分科会長

　よろしいでしょうか。過不足ございませんね。

　それでは、議事に入らせていただきます。最初に「平成27年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告について（案）」を議題としたいと思います。

　まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　それでは、事務局よりＤ－１とＤ－１（参考１）で御説明させていただきます。

　Ｄ－１の１ページ目をごらんください。平成27年度DPC導入の影響評価に係る調査、退院患者調査と呼んでおりますが、それの結果報告（案）となっております。概要ですが、平成27年度に実施されたDPC導入の影響評価に関する調査についてまとめを行いました。

　このまとめの項目については、参考１にありますように、平成25年12月13日の中医協総会で報告を行ったとおりの項目、真ん中あたりにありますが、「定例報告に係る集計方法」とあります集計項目にのっとって集計を行いました。

　なお、Ｄ－１の１ページ目の一番下の丸ですが、この調査結果報告については平成27年度に行った報告と同じ項目を集計しておりまして、この後、平成28年度からの結果報告に治癒・軽快を一緒にするとか再入院に係る定義について御議論いただいておりますけれども、その議論の結果を反映した報告については、平成28年度以降の報告から反映させたいと思っておりますので、よろしくお願いします。

　それでは、結果の中身ですが、２ページ目をごらんください。「１．背景」としては、DPCの退院患者調査につきまして、診断群分類の妥当性の検証及び診療内容の変化等を評価するための基礎資料を収集するために行っております。

　今回集計しましたデータにつきましては、２の目的と方法の２つ目の矢印、平成27年４月から平成28年３月の退院患者に係るデータ、約1,300万件のうち、包括払いの対象とならない病棟への移動があった患者など、入院として包括で完結していないような、基準の除外条件を満たすものを除外した約1,100万件を分析の対象としております。

　また、５年間の経年変化を報告しておりますので、今回、平成23年度から平成27年度の各年の集計をしております。

　また、再入院の種別と再転棟の種別については、平成24年度からの調査項目となっておりますので、結果欄は空欄となっておりますのと、それ以前が７月から10月の特別調査であったので、７月から10月のパターン、４月から３月、１年間のパターン、それぞれ２通りで集計をさせていただいております。

　また、集計調査対象の施設数は、下の欄にありますとおり、Ｉ群、II群、III群と準備病院と出来高病院となっておりまして、平成24年以降はデータ提出加算の対象病院がこの集計対象になっております。

　３ページ目以降は、結果になっております。３ページ目、表の１－１が在院日数平均の年次推移となっております。おおむね横ばいから減少かと思います。表２－１が病床利用率の推移でございます。こちらにありますような推移ということで、おおむね横ばいかと思います。

　４ページ目をごらんください。表３－１が救急車による搬送の率と患者数、上段が率、下段が患者数でございます。表が３－２が救急医療入院の率と患者数で、各欄上段が率、下段が１施設当たりの患者数となっております。

　５ページ目、表３－３が他院より紹介ありの率と患者数となっております。同様に各欄の上が率、下が患者数となっております。表４－１が退院時の転帰の状況で、治癒または軽快、治癒と軽快の合計数ということで、各病院のグループ別に集計値を出しております。

　６ページ目、表５－１が退院先の状況で、自院の外来という退院先になっているものにつきまして、退院患者のうちの割合を示しております。表５－２が退院先の状況で、転院となっておるものの割合を示しております。

　７ページ目、表６－１が再入院の種別ということで、４カ月と12カ月、それぞれ分けて集計しておりまして、計画的な再入院か、予期された、予期せぬ計画外の入院かということで集計しております。

　８ページ目、表７－１は再転棟の種別分けの数の割合ということになっております。

　御説明は以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

DPC導入の影響評価に係る調査、退院調査結果でありますけれども、これを議論したいと思います。今の御説明に対して御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。小林委員、どうぞ。

○小林委員

　包括払いの対象とならない病棟への移動があった場合にデータを除外するとありますが、例えば脳梗塞で入院されて回復期リハ病棟にかわってという場合はデータに入っているのかどうか。

○事務局

　出来高の病棟に移動になっていますので、データから除外されております。

○小林委員

　結構そういうケースは多いかと思われますが、余りなかったでしょうか。

○事務局

　除外条件別の数というのは今、手元にないので、すぐお答えできませんが、合計としてデータ件数としては200万件ぐらいが除外になっているということでございます。

○小山分科会長

　ほかに御意見いかがでしょうか。川瀬委員、どうぞ。

○川瀬委員　確認なのですけれども、この数字というのは平成23年から27年までのデータなのですが、例えば短期滞在手術基本料３の疾患というものはこちらに加わっているのでしょうか、いないのでしょうか。

○事務局

　入っております。

○川瀬委員

　ちょっと気にして見ていたのは、中医協にこの数字が行くと、例えば平均在院日数というのが余り短くなっていないとか、あるいは次のページで言うと退院時の転帰とか、そういうものが、治癒・軽快が余り改善していないと言われるときに、平成23年度は、例えばヘルニアとかそういうものが入っていると、もうちょっとこれが高かったのではないのか、改善はしているという数字を見せるためには、何か物がちょっと違うと比較できないなと思ったので、質問させていただきました。

○石川委員

　今のお話ですと、平均在院日数は余り変わらないというふうに川瀬委員はおっしゃったのか。

○川瀬委員

　そういうわけではなくて、平均在院日数というのは、例えば平成23年度はどうだったのか。もっと短いものがいっぱいあったとすると、平均在院日数は、要するに、短期滞在のものを除けば平成23年度はもっと長かったはずですね。そうするとDPCの効果としては劇的に、まだこの５年間でも短くなっているということがお見せできた資料なのではないかと思いました。５年で、例えばＩ群の病院で1.2しか下がっていないというのは、もっと努力が足りないというふうに言われるかなと思ったので。よく中医協でそういう議論が出てきます。

○石川委員

　中医協でどういう議論になるか私はもちろん存じ上げないのですが、これ以上短くするということについては、それは努力の問題ではないのではないかというふうに私は思います。要するに、どんどん短くなってきているということについてのよしあしは、今後ちゃんと判断していただかなければいけないと思います。もちろん短期入院の患者さんの統計の中の処理はきちんとしていただかないといけないのですけど。

　一番問題なのは、これによってどういう結果になったのかということが、この数字だけでは、アウトカムというのが退院の行き先だけということになっているわけですが、そうではなくて、DPCの統計がどういうアウトカムをもってDPCの病院の先生方が頑張ったのか、そうでないのかを見るのかというのは、日数の問題だけではなくて、どういうふうに判断したらいいかということを私は聞きたいです。

○小山分科会長　

　いかがでしょうか。私の立場でお話ししますと、影響評価ですから、DPCを導入したことによって、平均在院日数だったら平均在院日数にどういう影響を与えたかという結果だけしか示さないわけですね。その内容については、またちょっと別次元の話になるのかなと思います。中医協で前回も報告させていただいたときに、これ以上短くなることに対して、逆に、短くなればいいというものではないだろうというお考えのようでした。ただ、今、川瀬委員が御指摘になったとおり、短期滞在手術、たしか26年からですね。24年からかな。

○藤森分科会長代理

　26年です。

○小山分科会長

　26年ですね。26年から短期滞在手術というのがここに導入され、DPCのデータから外されて、その影響があるので、26年、27年は、前回の23年、24年、25年と比較するのに少し問題があるのではないかという御意見でよろしいですね。

○石川委員

　私は、これ以上は無理だろうと思っているということです。

○小山分科会長

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○池田委員

　DPC導入の影響ということで、一つはもちろん粗診・粗療などへの対応、問題もあるわけですが、あと、在院日数の短縮等もございますけれども、同時に、診療の標準化、ばらつきが減ったということも見るのが今後は望ましいのかと思っています。在院日数に関しても施設間でばらつきが縮小していったとか、あるいはこの項目自体は経年的なデータがとれていますので、今後も継続的にモニタリングするとして、さらに、例えばですが、いろんな病院で今、試みております診療の質にかかわる指標、特にプロセスに関する指標を見ますと、診療がいかに標準化していったかということが追えるのではないかと思うので、今後そういったことも検討していってはどうかと考えます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　山本委員、どうぞ。

○山本委員

　私も池田委員と同じ意見で、今の評価項目ではDPC導入の影響を見るのは難しいのではないかと感じます。例えば在院日数にしても、背景となる因子が変わってきている中で単純に比較できないとなると、もう少し内容の見直しをかけていく必要があるのではないかと感じます。

○小山分科会長

　小林委員、どうぞ。

○小林委員

　もし可能であるのでしたら、統計学的な有意差を見るために変動係数も必要かなという気がします。池田先生、どうでしょうか。

○池田委員

　中央値や平均値だけではなくて、ばらつきの指標は入れていく必要がありますし、同時に、ある意味でのリスク調整といいますか、患者さんの経年的な重症度も変わっていると思うので、そのあたりを可能な限り調整した上でトレンドを見ていくのが望ましいと思います。

○小山分科会長

　課長、どうぞ。

○迫井医療課長　

　医療課長でございます。

　私、分科会と中医協に比較的、出席させていただく機会が多かったのですが、今回お示ししております数字は、あらかじめこの支払い方式を導入したときにどういう影響があるのかということで設定してとっていくことを前提として集計していますが、先ほど山本委員御指摘のとおり、制度を導入して相当時間も経過してきていて、社会的情勢もさることながら、医療機関の数も変わってきておりますし、本来、評価すべき項目を幾つか御指摘いただいているので、事務局としてどういったことができるのか、あるいはいろいろ教えていただいて、評価すべき項目と調査すべき項目を再整理してみてはどうかと感じます。そういった検討も事務局としてさせていただければと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　これは十何年たちましたので、ただ単にこれだけのところではなくて、もう少し突っ込んだ話になるのか、あるいは簡素化するのかわかりませんが、そういうことをこれから検討していったらどうかという御意見だと思います。ほかに委員の先生方、いかがでしょうか。どうぞ。

○石川委員

　この後もいろいろとDPCの細かいことをお話しするわけですが、DPCを導入して、日本の医療費の中でDPC病院の占める率は非常に大きいわけです。ここが医療経営的にどうだったかということについては、前回もちょっとお話ししましたけれども、大きな病院群、例えば国立病院群、日赤、そういったところの経営状態は我々もマクロで手に入るわけですね。しかし、DPCでこれだけアンケートをとって、要するに、DPCの病院が経年的にどういうふうな経営になっているのか、平均在院日数の変化の中でどういうふうになっているのかということをきちんと把握してからでないと、この後の細かなことは議論しづらいのではないかと思います。そういう点で、前回も経営指標について可能であればどんどん出していただきたいということを言ったのですが、今、時期ではないとしても、ぜひそれはこの会議のところできちんとやって、DPC病院がどうなっているのかということはちゃんと判断したほうがいい、それでもって中医協に我々の議論の経過をお見せしたほうがいいのではないかと考えます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見いかがでしょうか。

○事務局

　事務局から補足説明をさせていただきます。本日御報告しております退院患者調査につきまして、Ｄ－１は、そのうち中医協に報告するものの概要ということで、全てのMDCの分類別の医療機関別の結果と申しますものを会議の後ろのほうでCD-ROMでお配りするように準備しております。印刷しておくと量が多いので、後ほどそれも本日の会議資料として皆様にお配りします。傍聴の皆様にも紙では配っていないのですが、ホームページのほうで掲載してごらんいただけるようにさせていただく予定ですので、御報告させていただきます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　　金田です。

　先ほど来の話で、地域の病院から見た場合に、在院日数がなぜ短くなったかと考えれば、例えば院内の機能分化の結果が一つ言えると思います。７対１の１病棟を地域包括ケア病棟にすれば、７対１のDPC病棟は在院日数は短くなって重症度が上がって効率性も高くなってきます。そういう地域の中あるいは院内での機能分化の結果、こういう変化が出たということも地域の病院の視点では言えるかと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ、お願いします。

○藤森分科会長代理

　今後、項目の整理ということであれば、今、ケアミックスというか、ほかの病棟を持つ病院がふえてきて、結構そちらに患者さんが転棟されている。一方、病病連携で転院されている。どちらも退院ではない。扱いが違う。そこの転院と転棟の整理をしていただくと、さらに病院の性格がよく見えてくるのかと思いますので、よろしくお願いします。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　では、DPC導入の影響評価に係る調査、退院患者調査でありますけれども、今いろいろ御意見をいただきましたので、今後これを含めて検討させていただくということでよろしいでしょうか。

　それでは、これで１つ目の議題を終わりにいたします。

　続きまして「医療機関別係数について」を議題にいたしたいと思います。

　まず、事務局に御説明をお願いいたします。

○事務局

　それでは、事務局より Ｄ－２の資料と、主には別添１、別添２、別添３で御説明をさせていただきます。

　まず、Ｄ－２でございます。医療機関別係数の検討課題につきまして、昨年11月９日の当分科会において、基礎係数、機能評価係数II、調整係数のあり方に関して議論いただきました。その際の資料は参考２につけさせていただいております。その議論を踏まえまして、医療機関別係数の今後の検討の考え方につきまして、Ｄ－２の資料に整理をさせていただきましたので、本日はこれを踏まえてまた御議論いただきたいと思います。

　「１．基礎係数」です。「（１）医療機関群の設定の基本的な考え方」といたしまして、こちらについて前回の分科会でも改めて確認させていただいたのですが、まず、DPCの包括評価制度につきましては、臨床的にも同質性のある診療行為を集めて医療資源投入量を包括的に評価した平均的な報酬設定が必要であります。

　２つ目に、平均的な報酬設定につきまして、包括点数に対して発生する基本的な診療コストを反映させるための基礎係数を設定するために、一定の医療機関群ごとにそれを設定することが必要であるとされ、今の医療機関群というものができております。

　３つ目に、医療機関群の趣旨としましては、異なる機能や役割を担っている医療機関で同程度の効率化、標準化を求めることは逆にその役割や機能を維持することが困難になるおそれがあり、医療機関群ごとに分けているということでございます。

　４つ目に、現状としまして、現行のＩ群、II群については、それぞれ大学病院本院、大学病院本院に相当するような一定以上の医師密度、診療密度を有する群、III群についてはそれ以外のDPC対象病院となっております。

　前回の主な指摘事項については参考１にポイントをまとめておりますので、あわせてごらんいただければと思います。

　「（２）検討課題」としてマル１「医療機関群の設定」につきまして、現行の医療機関群についてはそれぞれの医療機関が果たすべき役割や機能がわかりにくく、格付のように受けとめられているという御意見がございました。

　それから、基本的な診療コストを反映させるという観点で要件を設定しているＩ群、II群について、一定の範囲で分布を認めており、またIII群についても同様の傾向を認めているということで、こちらは別添１の資料をごらんください。

　Ｄ－２の別添１の資料の４ページですが、Ｉ群の包括点数に対する包括範囲出来高点数の比について、比をＸ軸、病院数をＹ軸にしまして、ヒストグラム、分布を見たものでございます。

　同じように５ページがII群でございます。

　また、６ページがIII群についてということで、一定の分布をしていると見受けられるのではないかと考えております。

　Ｄ－２の２ページをごらんください。現行のＩ群、II群については、原則、現状を維持する方向で検討してはどうかと思っております。また、そのほかに医療機関群の設定に関して合理性のある視点があるか、さらに分析が必要ではないかと考えております。

　次に、医療機関群の選定に当たっては、前回御意見が出ましたけれども、参加要件を満たすということが前提になりますが、例えば複数の群があって、参加要件を複数満たせる場合には、病院がみずから選択できるような方式の可能性も検討してはどうかという視点がございました。

　マル２「医療機関群の名称」ですが、各医療機関群についてそれぞれの役割や機能がわかりやすくなるように、今、Ｉ、II、IIIとなっておりますが、名称を変更してはどうかという考え方でございます。

　続きまして「２．機能評価係数II」です。「（１）機能評価係数IIの導入時の考え方」では、調整係数は制度導入時の激変緩和のために設定されましたが、その後、基礎係数と機能評価係数IIという報酬体系に移行することとされました。

　機能評価係数IIについては、データ提出係数、効率性係数、地域医療係数、複雑性係数、救急医療係数、カバー率係数の６項目として導入されております。

　調整係数の基礎係数と機能評価係数IIへの移行については、１つ目、全ての医療機関が目指すべき望ましい医療の実現と、２つ目、社会や地域の実情に応じて求められる機能の実現の２つの視点が整理されております。

　別添２が機能評価係数IIに関する参考資料となっております。１ページが現行の８項目の係数の一覧で、２ページが今申し上げた機能評価係数IIの基本的な考え方の説明資料になっておりますので、あわせてごらんいただければと思います。

　Ｄ－２に戻りまして、２ページの「（２）検討課題」です。マル１「機能評価係数IIの見直し（再整理）」では、機能評価係数IIが導入後、最初の６項目に加えて、今、一覧にありますように、後発医薬品係数と重症度係数という２つの係数が追加されております。後発医薬品係数については、多くの施設で上限値になっているという状況です。

　これは別添２の資料の３ページから６ページまでにあります。３ページが平成28年度の後発医薬品指数の分布で、Ｙ軸が医療機関数、横軸が指数になっています。

　４ページが平成29年度の指数の分布になっていまして、同じですが、指数の一番右側の欄、1,338病院です。

　同様に係数で見ますと、５ページが平成28年度、６ページが平成29年度となっておりまして、一番高いところに寄っているということが見てとれると思います。

　また、７ページが現状の後発医薬品指数の定義になっておりますが、後発医薬品の数量ベースでの割合の評価になっておりまして、70％が上限値になっております。

　８ページをごらんください。平成28年度の診療報酬改定で出来高報酬点数の中に後発医薬品使用体制加算という加算がありまして、改定後というところにありますように、こちらの出来高のほうの加算も後発医薬品の数量ベースの指数になっていて、こちらにありますような３段階の加算の点数がついているという状況になっております。

　９ページ、10ページは、現行の機能評価係数Ｉの説明資料です。

　Ｄ－２の２ページに戻っていただきまして、後発医薬品係数については多くの施設が上限値になっていて、今後は機能評価係数Ｉで評価すべきではないか、また、重症度係数については係数の値と診療の質とは関係しない、むしろ効率化と逆行するのではないかなどの意見があるということです。

　先ほどの別添２の資料の11ページ以降が重症度係数と診療密度のグラフになっておりますが、11ページがＩ群、12ページがII群、13ページがIII群となりまして、診療密度と係数の関係を見ますと余り相関が見受けられないのではないかというデータでございます。

　以上のことから、Ｄ－２の２ページに戻っていただきますが、機能評価係数IIの各項目については、導入当時の趣旨に鑑み、制度の安定的な運用に資するような機能評価係数IIの項目数や評価方法の再整理が必要ではないかという課題を挙げさせていただいています。

　Ｄ－２の３ページをごらんください。「各係数の課題の具体例」を出しております。例えば地域医療係数につきましては、今、医療計画の見直しが行われておりますので、その内容を踏まえた対応を検討してはどうか。２つ目として、重症度係数については、係数の設定目的とその内容を検証した上で、名称の変更やほかの係数との整理を検討してはどうか。３つ目の後発医薬品係数については、その目的を勘案して機能評価係数Ｉとあわせた整理を検討してはどうかということで例として挙げております。

　マル２として重みづけについてです。前回も重みづけについて御議論がありましたが、前述１の基礎係数に係る検討や医療機関間の機能分担・連携の視点も踏まえながら、各群の役割や機能に合わせて各係数の評価方法や重みづけを設定することを検討してはどうかと整理しております。

　続きまして「３．調整係数」です。「（１）調整係数置きかえの基本的な考え方」としましては、調整係数は制度導入時の激変緩和のため設定されておりますが、その後、基礎係数と機能評価係数IIに移行するとされておりまして、平成24年度の改定以降、調整係数の置きかえについて順次対応をしてきております。

　「（２）検討課題」のマル１として、現行の調整係数は平成30年度に機能評価係数IIへの置きかえを完了することとしております。

　一方、前回改定で重症度係数を導入しておりますが、こちらについて再掲ですが、名称変更や他の係数との整理を検討してはどうかと整理しております。

　マル２として激変緩和措置の扱いですけれども、激変緩和措置の扱いについては、調整係数の置きかえに当たって、前述１の医療機関群及び２の機能評価係数IIに係る検討も踏まえつつ、激変緩和の措置の対象となっている医療機関の要因を分析して、変化幅が特に大きな医療機関などについてはその要因に応じた対応を検討してはどうかということです。

　別添３の資料を御議論のために準備しております。別添３「激変緩和措置対象となった病院数」ということで、過去３回の改定について整理しております。

　１ページ、まず、マイナス緩和措置になった病院とプラス緩和措置になった病院の数がありまして、マイナス緩和措置といいますのは、改定時に推計報酬変動率がマイナス２％よりも低く変動したところについて、マイナス２となるように、いわばマイナスになったところを少し緩める、少し引き上げるという係数です。プラス緩和措置といいますのは、その逆で、変動率が２％よりも高くなったところを２％になるように引き下げるという形です。それぞれの病院数がこうなっておりまして、３回合計で、重複を除きますとマイナス緩和措置が74、プラス緩和措置が124となっております。その内訳で３回連続というところがマイナスが５、プラスが18となっております。

　２ページですが、その74、124につきまして、病床規模別の内訳と群別の内訳を出しております。

　３ページは、同じ74と124につきまして、各病院の参加年度別に集計したものです。

　４ページは、DPC制度の参加前後で包括範囲出来高点数がふえたか減ったかというものを措置の対象となったかどうかで分けた参考のデータということでございます。

　資料説明は以上になります。よろしくお願いします。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　いよいよ大変重要な議論がこれから始まるわけですけれども、主に３点あったかと思います。順番に１つずつ議論を進めたいと思います。

　まず、基礎係数（医療機関群）ということで（１）は設定の基本的な考え方を示されております。（２）が検討課題で、現行の制度が格付になっている。Ｉ・II群については一定の範囲で分布している。III群についても同様の傾向がある。Ｉ・II群の選定に係る要件については原則、現状を維持するけれども、III群については合理性の検討をする必要があるだろうと、それから、自分で選択できる、これは新しい提案だと思いますが、そのようなことを検討してはどうか。

　マル２が一番大きな問題だと思いますが、名称について変更を議論してはどうかということであります。

　これらのことについての御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。いかがでしょうか。小林委員、どうぞ。

○小林委員

　選べるという考え方は非常にいいと思いますが、現実としてII群になることがわかるのがたしか３月ぐらいになるのではないかと思います。その時点で、II群にするか、III群にするか選ぶのは、時間的に厳しいものがあるような気もいたしますけれども、どの時点で選ぶのか、選ぶときに要件を満たしているかどうかをそれぞれの全員がどうやって知るのかという技術的な問題です。

○小山分科会長

　事務局、よろしいですか。お願いすます。

○事務局

　その辺、事務的にどうするかという問題も当然あります。選ぶ前提として、群分けなり、重みづけなり、要件みたいなものがあるという前提で、それについては当然少し早目にお示しさせていただいて、一定期間を置いて手挙げをしてもらうという形が通常であれば想定されますが、何をお示しするかというところもまだ並行して議論しております。一応そういったものが見えてきたら、では実際それをやるときに事前に選ぶということが可能かどうかというのを検討することになります。何を選ぶかというものと、では事務的にどうするかというものは連動しますので、今の時点で具体的にどうするかということだけを決めるのはなかなか難しいと考えております。

○小山分科会長

　イメージ的には、II群の要件、III群の要件をある程度この議論の中で進められて、最後のところではなくて早目に選べるようなタイミングをつくりたい、そうしないと意味がないですから、そういうことにはなってくるのだと思います。もしそうなるとすればですね。

○小林委員

　でも、多くの病院は自分がII群になるかIII群になるかというのはあらかじめわかっているものなのでしょうか。要件として、II群の要件を満たしているかどうかというのは、それが先にわからないとやりようがない。経営的にどっちがいいかというのをまたシミュレーションして決めなければいけない。それがまた時間がかかりますので、３カ月ぐらいは余裕がないと難しい。

○小山分科会長

　具体的に３カ月という数字が出ましたけれども、これからの検討だと思いますが、事務局、ありますか。

○事務局

　具体的に申し上げますと、例えばIII群にこういう要件というものができた場合に、今、II群にいらっしゃる病院が、II群は自動的に実績要件で決まっておりますけれども、私はII群ではなくてIII群がいいと選べるようにすると例えばどういうふうにできるか。イメージとしては、要件にいて、あわせてこういう機能を果たす病院がこの群だということで機能や役割をお示ししますので、自分はどちらの役割でいくのかを選んでいただくということなので、実際選んだ結果を見てどちらかいいほうを選ぶではなくて、その条件を示させていただいて、どちらの機能を目指している病院かで選んでいただくということを例えばということで想定しております。

○小林委員

　もうちょっと具体的にならないと何かぼんやりとしていて明確な議論がしにくいと思います。

○小山分科会長

　そうですね。一応、選択という一つの考え方がここには示されたというふうに考えています。

　福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

　今までの議論で、大都市圏などで非常に領域を狭めて効率化をどんどん進められる病院と、そうではなく、地方で全部をやらなくてはいけない病院があったときに、それをある程度分けるような仕組みがあるといいといつも漠然と思っていました。ここの議論でも書いていただいているように、Ｉ群、II群、III群というふうに序列のような誤解を与える名称にしてしまっているという現状を踏まえると、名称も変え、選ぶという形に変え、なおかつ重症度係数の導入などいろいろな調整を行っていた仕組みを含めて、群わけ全体をわかりやすい形にするというアイデアは確かにありかなと思いました。ただ、事務局側のいろんな調整の負担が、かなり大きくなるのではないかというところが気になっています。そのあたり、これからどう進めていくのかをまたいろいろと見ながら進めていくことができければと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにどうでしょうか。井原委員、どうぞ。

○井原委員

　基本的な話になりますけれども、Ｉ群、II群、III群の３群制がいかがかという議論は随分長くこの分科会でやってきたと思います。今回、資料をつくっていただいて、Ｉ群、II群、III群のｎの数が随分と違いますので、直接比較という意味ではないのですけれども、それぞれの比の分布を見ていますとバランスもよく、この３群に分けて現在評価しているということ自体には一定の妥当性といいますか、合理性といいますか、それはやはりあると思います。

　あとは、これに対して、御指摘があったような機能評価係数IIであるとか、また新たな何らかの指標を加えて、補正すべき点は補正するのですが、３群に関して言えば、これは一定の合理性があるデータだと思っています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　それぞれの群の方向性は、ある程度効果があったというか、分類されているという御意見だったと思います。

　ほかにいかがでしょうか。山本委員、どうぞ。

○山本委員

　先ほど御意見があった、例えば同じIII群でも、専門性を高めていると言ったほうがいいのか、あるいは地方でオールラウンドにやらなければいけないところもある、その辺をやはりきっちり評価できるようにするためには、Ｄ—２の３ページ目にありますような機能評価係数IIの重みづけ、この部分でちゃんとそこがあらわれるような形をしていくと、ずっと議論になっているII群、III群の問題などもある程度整理できてくるのではないかと感じます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○渡辺委員

　別添１に、II群の選定要件で「高機能な病院群」と既に書いてありますが、このようなメッセージが伝わると、各病院がII群を目指す方向が強くなることも考えられますので、名称のあり方も非常にセンシティブだと思いますから、気をつけないといけないと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　名称について変更するという方向に関しては特に異論はないということでよろしいでしょうか。どういう名称にするかというのはまだアイデアはないですね。

○事務局

　御意見をいただければ。

○小山分科会長

　名称を含めて何か御意見はございますか。

　一番問題になっているのは、Ｉ、II、IIIと並んでしまうと序列になる。そうではないと皆さん一生懸命あちこちで言っていただいているのですけれども、見るほうとすると、どうしてもIIIよりIIが、IIよりＩがという話になってしまうのかもしれません。それに対して今回の改定の中でメスを入れてもう少し整理しようというお話だと思いますが、ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○箕浦委員

　今の名称の問題がありますけれども、３群に分けたことに一定の評価があるということは確かにそう思います。資料にありますように、II群は高機能な病院群という話があるのですけれども、今度、Ｉ群、II群、III群の名前を変えたときに、先ほど皆さんからの御意見があったと思いますが、例えば高度急性期を目指している病院がII群というようなイメージで、在院日数を短くして効率化を図っていくという形で実際動いていると思います。III群というのはバラエティーに富んでいて、先ほど皆さんおっしゃっていましたように、II群の位置づけもいろいろで、そこを名前を変えてわかるように、３つに分けるのか、５つに分けるのか、どういう機能の名前にしていくのか、先ほど来、重みづけであるとか、そういう問題がありますけれども、どういう形にしていくのかはとても難しい。III群は本当にバラエティーに富んでいて、専門病院もあれば急性期の病院もある、地方の病院もあるといったときに、どういう形にしていくのか、ちょっとイメージがつきにくいという感じがします。

○小山分科会長

　先生、考えてください。というよりも皆さんが御意見を出していただく必要があると思いますね。名称にしても、３を２つに分けるのか、３つに分けるのかということも含めまして、委員の先生方の御意見が非常に重要になってくると思いますので、よくお考えになって御意見を出していただければと思います。どうぞ。

○福岡委員

　個人的な印象なのですけれども、３ではなくて５や７や８と増やしていくのは難しいのではないかと思っています。やはり３という数字がよかったというか、妥当であるというのであれば、ここにこだわって、余りふやしていくという方向ではないほうがいいと個人的には思っています。

○小山分科会長

　どうぞ。

○渡辺委員

　名称についてはいろいろ御議論があると思いますが、教育の観点から考えますと、II群も恐らく教育病院的な役割をしていると思いますので、そういった要素があってもいいのではないかと思います。

　もう一つ、確か厚労省の医師・歯科医師・薬剤師調査の表記が医育機関附属病院といった分類だと思いますので、これも一つのヒントになるのではないかと思います。

○小山分科会長

　Ｉ群が医育機関病院とかいう名前はどうだという話ですね。わかりました。

　ほか、いかがでしょうか。井原委員、どうぞ。

○井原委員

　こういう場で公開できる資料になるかどうかはわからないのですが、II群病院は最初、たしか100未満だったと思います。今は140幾つですね。数もふえてきています。私たちが拝見していると、ずっとII群の病院というのがある一方で、II群からIII群に変わる病院と、III群からII群になる病院というのが混在していますね。私はいつも見ていてここは何が違うのだろうと思っていました。

　ずっと固定してII群でいる病院を一つのグループとして、II群になったりIII群になったりと行き来している病院はずっと固定している病院と何か相違があれば、今の名称などを考えるときの一つの参考にはなるのかと思います。どういうタイプの病院という、それに類似しているものはIII群の中からというのもあり得るのだろうと、今、思いついたことですが、明らかにII群の中に２つのタイプがあるようなイメージがあります。

○小山分科会長

　今のは、さっきのIII群を分けたらという話と、II群とIII群の間というところのお話だと思いますが、ほかに御意見はいかがでしょうか。よろしいですか。どうぞ。

○山本委員

　今、教育の観点という御指摘がございましたけれども、ちょっとここは難しい。例えば教育は今、卒前、卒後を一般病院にお願いしておりますけれども、その際に、II群かIII群かというのは余り問題ではないし、意識していない。むしろそれと関係なしに、教育をしっかりやっていただくというのが我々の立場としては重要なので、余りそれを重みづけにしていただかないほうがよろしいのではないかと思います。

○小山分科会長

　分類の名称として使うのは不適切というお考えですか。

○山本委員

　そうですね。別にIII群でもしっかり教育をやっていただけるところがありますし、特にこれから専門医制度が始まると、専門性の高い病院、専門病院も当然そこに入ってきます。単科の専門病院とかも入ってきますから、そこに名称をつけるのは余り適切ではないのではないかという印象を持ちます。

○小山分科会長

　かなりハードルが高くなっておりますけれども、事務局、よろしくお願いいたします。

　大体よろしいでしょうか。

　また、もとに戻ります。では、Ｄ—２の２ページ、機能評価係数IIについて、先ほど事務局から御説明がありますとおり、導入時の考え方ということで３つ出ております。一番最後のところ、全ての医療機関が目指すべき望ましい医療の実現と、社会や地域の実情に応じて求められる機能の実現の２つの視点によって今まで６つあったうち３つがこの形で置かれて、さらに２つ追加されたということです。

　検討課題とすると、原則の６項目についてはこのままですが、後発医薬品係数と重症度係数には少し違和感がある。後発医薬品係数に関しては、出来高で算定しているので、機能評価係数Ｉでもいいのではないかという御提案と、重症度係数についてはもう少し検証して考えてもいいのではないかという御説明だった思いますけれども、これに対する御意見あるいは御質問がありましたら、お願いいたします。

○金田委員

　金田です。

　基本的な考えとすれば、以前からある６項目、それから、７、８に関しては、後発医薬品はＩに持っていって重症度は再検討する、これは賛成です。

　重みづけということは非常に大事になってくるかと思います。地域医療係数の中にも、今、10幾つでしたか。

○小山分科会長

　12です。１つ入れかわりがあったので。

○金田委員

　13が高度先進的な医療の。

○小山分科会長

　それががん登録と入れかわりますので。

○金田委員

　そうですか。機能評価係数IIに重みづけがあるのであれば、場合によっては地域医療係数の中に重みづけがあってもいいのではないかという思いがします。救急、災害、がんというのは地域の小さい病院にとっては非常に重い役割になっていますから、その辺を評価する必要がある。

　それともう一つ、災害に関して、一例で申しわけないのですけれども、当院の前のDPC病院でない病院が災害拠点病院をずっとやっていますが、そこは医師の引き揚げがあって外科系医師が全然いなくなってしまって救急当番が務まらなくなり、その災害拠点病院が救急当番のときには当院の外科が救急当番を倍数しています。災害拠点病院は二次医療圏に一つですから、中小病院のそういう応援体制で成り立っている。だから災害拠点病院だけで評価するのはどうかなと思います。できれば、JMAT、AMAT等も評価の対象になるべきではないかという気がします。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。以前から、JMAT、AMATとか、確かにここで議論になっておりますけれども、わかりました。

　金田委員の今の御意見は、12項目を全部１点ではなくて、物によっては1.5点とか２点とか、重みづけというのはそういう印象でよろしいのですか。そういうお考えのようです。

　ほか、いかがでしょうか。お願いします。

○小林委員

　小林でございます。

　先ほどのＩ・II・III群の議論もありましたけれども、病院の特徴を出すには、やはり機能評価係数IIで特徴をつけさせてあげるのが一番いいのかなと思います。これを全部満点とる必要は全くないので、その中で自分たちの病院がどれに注視するかによって機能評価係数を上げていくかということで、どこかをとればほかのところが下がってもしようがないと思います。

　地域医療はいろいろな議論がございますけれども、実際、一つの病院が全てをカバーする必要は全くないので、幾つかの病院群で一つの係数をとろうとか、そういうやり方もあるのではないかと思います。百貨店方式ではなくて、専門店が幾つか集まってテナント方式を考えてもいいような気がします。

○小山分科会長

　現状は、12項目中、１・II群は10項目が満点、III群は８項目で満点という形で、一応、差をつけてあって、全部とれということではないと考えています。

○小林委員

　それを議論しているのではなくて、幾つかの病院群で一つの係数を求めていく方法もあるのではないかという事を議論しています。

○小山分科会長

　金田委員が前からおっしゃっていることですね。地域での評価ということですね。わかりました。ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。井原委員、お願いします。

○井原委員

　まず、今の幾つかの医療機関で一つの係数を分けようというのは、考え方としては反対ではないのですが、実際それを案分したり、医療機関ごとにその係数を審査でチェックするときにどういうふうにするのかとなると、現実としてはなかなか難しいのではないかというイメージを持ちます。

　つぎに、DPCはそんなに複雑だと思わないと分科会長もいつもおっしゃる。私もそう思うのですが、難しいと言われる一つが機能評価係数IIだと思いますね。先ほどの金田委員の意見にもありましたように、皆さんなかなかすらすらと機能評価係数IIが経年ごとに何がどう変わってどれがどうでと、とても覚え切れなくなってしまった。調整係数というのは、悪い点はもちろん指摘されていますが、いろいろ善悪取りまぜてあったことはあったわけですね。これを機能評価係数IIに置きかえようというわけですから、それなりのきめ細かさやいろいろな要素をここには入れないと、初期の目的は果たせないと思うのです。

　ですから、ここを点数改定や制度改正のたびにぐるぐる入れかえますと、DPC病院の方々が、次はどうなるのだ、一生懸命努力して進んでいったけれども、その次の改定ではしごを外されてしまうかもしれないとか、いろんなことを考えてしまうと思います。ここは、公平に見て妥当適切だというところで、決して固定するという意味ではないのですけれども、余り頻回にいじくり回すのはいかがなものか、そういう印象は持ちます。やはりある程度皆さんが納得できる係数をきちんとした形で、重みづけも含めて、調整係数のかわりに十分耐え得るというものでしばらく続けられるような形で知恵を出し合うべきなのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。

　今、井原委員がおっしゃったとおり、変わっているのは、何しろ調整係数をなくす工夫をしているので、どうしても25が50になり、75減らして今度はゼロになるというところで苦労しているわけです。そこが非常につらいところです。これで最後ですから、ゼロになりますので、その点については今回で終わると思います。

　恐らく井原委員のお気持ちは、最初の６項目を基本として、そこは余りいじらないほうがいいだろうと、重みづけは別として、そういうお考えかと思います。

　ほか、いかがでしょうか。どうぞ。

○小林委員

　例えばの話なのですけれども、ある地域で小児科だけを一生懸命やっている病院があったとします。この病院は複雑性係数はあまりとれないですね。小児しか診ないけれども、例えばほかの産科の病院とか周りにある病院と地域で一つの役割をしている。ほかの病院は小児科を持っていない。やはり一つの地域で連携しているものに対しては、病院群として、効率性係数や複雑性係数も出てくるような評価の仕方もあるのではないか、というのが私の意見です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　事務局、何かございますか。よろしいですか。

　小児という意味では、例のシェアというのを導入して、小児に関してはやはり手厚くやる必要があるだろうということで、二次医療圏あるいは三次医療圏ごとで小児を何％診ているかということが一応評価はされています。今の先生のお考えは、群として考えろという話ですね。

○小林委員

　そうです。

○小山分科会長

　お願いします。

○川瀬委員

　個人的な考えなのですけれども、基本的には、最初にできた６個の項目は非常にいいもので、これを変えるつもりも余りないのですが、やはり重みづけというふうに言いますと、複雑性が高いところはそれを高くしろとか、そういう議論になってしまうので、重みづけというのはすごく難しいだろうと思います。

　その対応策というと、地域医療指数が軽過ぎるのではないかというのが皆さんの総合的な御意見なのかなと思うと、一番簡単なのは、ここの体制評価指数と定量評価指数というものをそれぞれ１個ずつ重みにして、それをもう少し的確な、例えば実際に体制の評価指数というのも、ある疾患だけがどのくらいのシェアとか、何か特定なものが入っているような気がするので、それをもう少し広げるとか何かをして、そのかわりそれには１個分をあげる。

　体制のほうも、例えば今言った地域の考え方で言えば、これをどういうふうにするかは、個人的には、半分ぐらいはIII群の占める割合にしないと、二次医療圏の占める割合とするとどこも同じような高い数字がとれてしまうので、地域を救うとしたら一次医療圏の中のシェアとやれば東京はすごく減るわけですし、何かそういう工夫があってもいいのかなと思います。基本は崩せないとなると、ここはわざわざ、マル１、マル２と２つに分かれているものを分けるという案もいかがかなと思いました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

　以前、議論があったかと思いますが、外部機能評価をどうやって評価するかということがあったかと思いますので、そこも少し考えたほうがいいのではないかと思います。

○小山分科会長

　それをやるとすると、DPCだけの病院ではなくて、どっちかというと機能評価係数Ｉのほうですね。それはまた別個、事務局にお願いをするということで、今回、総合入院体制加算のところで入りましたので、そういうことですね。

　ほか、いかがでしょうか。

　今、後発医薬品の話ですけれども、重症度係数については、福岡委員、何かありますか。

○福岡委員

　ここにも書かれていますように、重症度係数というものが、効率化を進めるという全体の本旨から少し外れているところを評価しているのではないかという御意見があると伺っています。これを導入するときもいろいろと御意見があったと思いますので、導入したことでどういう影響があるのか、本当に重症度係数という形で評価すべきものなのかというのは、今後全体を整理する中で、重症度係数そのものの存在も含めて検討されるという方向性はいいのではないかと思っています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。非常に重要なところです。井原委員、お願いします。

○井原委員

　２点あります。

　まず、後発医薬品係数は、以前もここで議論が出たと思いますが、ジェネリックの普及に非常に貢献したという意味ではいいことだったと思います。やはり先ほどの金田委員と同じで、このように出来高のほうでも評価になれば機能評価係数Ｉに入れたほうがいいというのは賛成です。

　それから、重症度係数のほうなのですけれども、これは、いわゆる複雑性とか、そういうのとはまた見ているところがちょっと違うと思います。いい言葉ではないですけれども、診療実績といいますか、診療にかかった実際の費用を評価したという形に私はイメージとして持っているのですが、つくっていただいた参考資料を見ていますと、これはかなりばらついて広がりが大きいですね。そうはいっても、必要でかつ適切な医療というのは、これはかかったのなら正当に評価してあげたいという思いが一つあります。

　それから、山本先生がよくおっしゃるように、もし一方で無駄があるなら、そこのところは適正化するために標準化しようとか、合理化しようとか、そういう努力もなさっている病院はたくさんある。そういう両面から見てあげて、もう少しこれを公平な指標にできれば、分科会長には叙情的なことを言うなと怒られるかもしれませんが、やはりそれは目指さなければいけないし、大変だと思いますけれども、必要なこと、十分にやったことは評価する。しかし、無駄があれば、それは効率化の努力も評価する。

　例えば、いいかどうかわかりませんが、上限、下限を設定するとか、この広がり方ですと考え方がまとまりにくいですね。だから、何かの事項を加える、内容を精査する、そういうようなことも踏まえて検討してみれば、将来的にはいい指数になるかもしれない可能性は十分にあるのではないか、そういう思いを持っています。

　以上です。

○小山分科会長

　重症度指数の考え方は非常にすばらしいと私も思います。ただ、カウンターパートがないのですね。６項目の中に、これを考えたときに、効率性指数をつくったときのカウンターパートとして複雑性指数というのを入れてバランスをとった経緯があるわけです。重症度だけしかないので、その対抗馬がないということだと思います。これだけ人が集まっているのですから、何かいい考え方を出していただきたいと思うのですけれども、なかなか難しい。これから、あと半年ぐらいかけて議論していきますけれども、どうぞ。

○小林委員

　議論の方向は違うのかもしれませんが、例えばプラスになったところはどういうところかというと２種類あると思います。つまり、かけるべきコストをかけないところと無駄を省いて必要なところだけやっているという２種類は分けにくい。要するに、やるべきことをやらないでお金をかけないというところがプラスになっているかもしれないので、単純にプラスとかマイナスといっても、ちゃんとしたところとそうでないところが見えてこないような気がします。これがこの指数の難しいところかと思います。

○小山分科会長

　確かに御指摘のとおりで、議論がその次の調整係数のほうへ入ってまいりましたけれども、とりあえず、機能評価係数IIのところについてはよろしいですか。どうぞ、お願いします。

○藤森分科会長代理

　重症度に関しては井原委員と全く同じ意見で、一定程度の機能を果たしている中で、確かに非効率な医療をやっているところにも等しく見てしまっているという問題は是正すべきだと思います。実は、救急医療係数も全く同じ考え方ですから、救急医療の最初の２日間で非効率があれば同じように見ている。問題は同質なのです。ですから、こちらを整理するならば、あちらも一定程度の整理は本当は必要なのだろうと思っています。

　少し論点が違って申しわけないのですけれども、救急医療係数というのは、例えば救急医療管理料の加算がとれている患者が対象になるのですけれども、この救急医療の管理料のとり方というのが都道府県によって結構、差があるのです。とれているところと３倍ぐらい差があって、もろに割を食っているような県もありますので、定義を変えてもいいのかなという気はしています。蛇足ですが。

○小山分科会長

　その点については26年度改定のときにヒアリングまでしましたね。せきが出ても救急、熱が出ても救急といろいろ問題になって、１と２ができたわけですね。恐らく２のほうはなくすような方向性で議論が進んでいくのだと思いますけれども、そういうことですね。どうぞ。

○石川委員

　新たに機能評価係数で、先がないわけですけれども、加えるとしたら、今のこの時代ですから、ICTの活用をどう病院でやっているかということが病院機能評価としては非常に重要になってくるのではないかと思います。

　現状で見ますと、病院ごとに、CT、MRIというのはどんどん入れて、もう少し下の規模の小さい病院あるいは診療所の利用というのが十分にできていない。連携ができていないのですね。日本の中でDPC病院が大きく割合を占めてくる中で、そこら辺の連携だとか、いかにICTだとか、そういったものをうまく使ってやっているのかということは大事だと思います。

　もう一つ言いたいのは、今、政府のほうで医療のメガデータベースということで収集のほうに非常に力を集めていると思いますが、そういったところへの協力といいますか、促進する方向での機能評価係数というのはあるのかなと思います。そんなことを言うとちょっとやぶ蛇になってしまうのですけれども、それはありだと思います。それは、日本の中で医療のネットワーク、あるいは介護までつながるネットワークを構築する上では非常に重要なポイントになるので、そこら辺が今後についての問題かと思います。

　後発医薬品については、私は前にも言いましたけれども、８割という政府目標にはまだ達していないので、私はもっとやるべきだと思います。今、もしこれをなくすとすると、いろいろとほかのところで加算がついたとか言いますけれども、全くはしご外しだという評価は否めないので、今はやるべきではないと考えています。

○小山分科会長

　ありがとうございます。先生、今のICTの件は、DPCの病院だけではないとなると、機能評価係数はＩになるかと思いますけれども、あえてIIの中で評価すべきだというお考えでよろしいですか。

○石川委員

　そうですね。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。

　では、機能評価係数IIに対する議論はここで終わりたいと思います。

　その次に、なくしてしまう調整係数についての考え方ですけれども、いよいよ30年度の改定でこれはなくなるということです。その準備として重症度指数というのが出てきたわけです。ここをどうするかということで、検討課題のところですが、調整係数は機能評価係数IIへの置きかえを完了する。それから、重症度係数によってそういうことをやったのですけれども、名称を含めて少し整理する必要があるだろうと、激変緩和については要因に応じて対応を少し検討したほうがいいだろうというのが今回のテーマであります。これに対して御意見ございますでしょうか。あるいは調整係数に関する御質問です。どうぞ、お願いします。

○藤森分科会長代理

　一つ、事務局に教えてほしいのですけれども、別添３の激変緩和の対象のところで、マイナス緩和の医療機関数が26年と28年で変わらないのですね。きつくなっているのに変わらないということは、やはり重症度係数が一定程度緩和に役立ったという理解でいいのですか、それとも全く別物なのでしょうか。

○事務局

　マイナス緩和に対して重症度係数がどれぐらい影響しているかというのは事務局でシミュレーションしているのですけれども、そこまで大きい病院数がマイナス緩和の病院から外れたということはございません。

○小山分科会長

　つまり、影響があったということですか。

○藤森分科会長代理

　影響は少なかったということです。

○事務局

　そうです。

○小山分科会長

　26年のシミュレーションでは130病院ぐらいがマイナス緩和ではなかったですか。それが83だったので、効果はあったのかなと思ったのだけれども、そうではなかったのですか。

○事務局

　私が申しましたのは、28年改定時のデータを使って重症度係数がある場合とない場合でどれぐらい変わったか、その比較対照をやっていて、26年について重症度係数があったらというものは私は見ておりませんのでということになります。

○小山分科会長

　わかりました。ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。

○藤森分科会長代理

　この数は、効いていると思うのですけれども、ふえていないので。

○小山分科会長

　そうですね。24年が25％減らしたものですね。26年が50％減らして、28年が75％減らしたけれども、ふえていなかったという意味では、それなりの役割を果たしたというふうに見ていいかもしれません。ただ、事務局としてはそういうデータは持っていないということでよろしいですね。

　いかがでしょうか。調整係数のところ、幾つか大事な要件があると思いますけれども、ゼロにするということに対しては恐らくどなたも反対はないということですが、どうぞ。

○井原委員

　私が間違っていたら訂正していただきたいのですが、激変緩和措置という言葉とこのこと自体に異論があるわけではないのですが、ここにも書いてあるように、調整係数というのは制度導入時の激変緩和のために設定されていますから、恐らくDPCに参加するときの実績だと思います。ということは、DPCに参加するということがわかった上でのいろいろなデータがあったでしょうから、例えば古い病院だったら十何年前の数字ということになりますね。これから激変緩和に対応しようという各種のいろんな手段や方法に対してそれを基準にして適用するというのは、ちょっと公平感に欠けるというイメージを持ちます。あくまでも導入時の実績だったはずだと思います。

○小山分科会長

　これは事務局に確認したいのですけれども、調整係数は確かに導入時の準備病院のデータだと思いますが、この激変緩和のときは直近のデータを使っているのですね。違いましたか。

○事務局

　井原先生がおっしゃったことは、恐らく参加当時の調整係数をそのまま使っているということだと思うのですけれども、そういうわけではないのですが、毎年の医療機関別係数を設定する際に前回の調整係数の要素というのは入ってきますので、当然、井原先生御指摘のような調整係数の要素がずっと引き継がれているというのは事実でございます。

○井原委員

　よくわかりました。ありがとうございます。

○小山分科会長

　よくわかってどうするの。

○井原委員

　ここに書かれているように、そのときの要因分析というのはやはり必要なのかなと。

○小山分科会長

　中身を見る必要がある。

○井原委員

　中身を見る必要があるのではないか、そうでないと公平感に欠けるのではないか、そういう趣旨です。

○小山分科会長

　一番最後に書いてある「医療機関の要因を分析し」というところは非常に重要であるというふうに。

○井原委員

　そのとおりです。

○小山分科会長

　どうぞ。

○小林委員

　DPC発足当時、平成30年に激変緩和はやめるというコンセンサスがあったのに、突然それらしきものがまた出てきているので、違和感があります。やめると言った以上はやめて、むしろ調整係数の２でもっときちんと評価するというのがもともとの考え方だったと思います。激変緩和を入れてしまうと調整係数２の議論が余り進まないような予感もします。

○小山分科会長

　とまってしまう話になる。どうですか。ただ、現実として、せざるを得ない病院があるのだとしたら、しなければならないからという議論だと思いますが、この制度がまだ完璧なものではないというところにちゃんと評価できないということがあるのかなという感じがします。

○小林委員

　妥協といったら悪いのですけれども、別添３の激変緩和措置対象となった病院数の２ページ目に、マイナス緩和措置とプラス緩和措置が群別に分かれています。Ｉ群とII群は激変緩和措置というのは必要ないのではないでしょうか。III群についてだけ考えればいいような気もします。

○小山分科会長

　大変貴重で厳しい御意見でしたけれども、わかりました。一応、御意見としてお伺いしておきます。

　ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○池田委員

　現行の調整係数を置きかえる、あるいはなくしていくということは予定どおり進めていくことでよろしいと考えております。ただ、その上で、例えば同じ肺炎の患者さんでも重症な人がたくさん入っているようなところは、CCPマトリックスで重症の調整などをしているのですが、CCPマトリックスの入っている疾患群はまだ限定的でございますので、調整係数をなくした際の病院間の重症度の調整といいますか、重症の違いに対する対応というのはある程度必要ではないかと思います。

　先ほども御指摘があったように、重症度係数というのは、患者さんの重症度が重くて、より濃密な医療を必要とする患者さんのことを評価しているのですが、一方で病院として標準化や効率化がおくれているために重症度係数が高くなることもございますので、将来的にはCCPマトリックスの範囲を広げていくことによって対応していくことも調整係数をなくしていくことと同時に進めていく必要があると考えます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　調整係数についてほかに御意見いかがでしょうか。どうぞ。

○川瀬委員

　別添資料３で、激変緩和になった病院の病床数ごとの数字が出て、見ていたのですけれども、先ほど要因というものを考えなくてはいけないとおっしゃっていましたが、２つあって、１つは、こういうふうに100床未満のところが非常にパーセントが高い。計算すると24％が激変緩和に対応するのが100床未満です。これは別の要因があるのではないか。それから、200床以上のところはそれぞれ大体１桁のパーセントの激変緩和なので、もしかするとそれはDPC導入時の調整係数を使っている影響で、それがたまたまぐんと下がってしまうという影響があったのかという気もします。この辺をもっと正確に分析していただけたらという気がしました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほか、御意見いかがでしょうか。調整係数のところはよろしいですか。

　では、もう一回、基礎係数、機能評価係数II、調整係数を通して御質問あるいは御意見がありましたら、お伺いしたいと思います。時間が大分早いですので、もし御意見があったらお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。どうぞ、お願いします。

○福岡委員

　今、全体的な方向性を確認していただいて、かなり整理されてきたような気がします。ここの係数を動かすことを前提にしたらこれは要らないとか、逆にこれをこういうふうに重みづけを変えるのであればこれはもっとこうしたほうがいいとか、皆さん多分考えていらっしゃると思います。全体の枠組み、方向性として、最終的にどんな形でまとめていくのか、どういうプロセスで決めていくのか、確認したいと思います。事務局の方かどなたかにお聞きしたいと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。お願いします。

○事務局

　ありがとうございます。前回と今回で医療機関別係数について論点を出しながら御意見をいただいて、きょうもまた前回の御意見で少し分析したデータをお出しして、また御意見をいただいて、きょう、例えば医療機関別係数は名称を変えようというお話についてありましたし、それに対する御意見もありました。プロセスとしては、事務局がまたデータなり素案なりを出して、こういう視点での分析があるのではないかといったような御意見をいただいて具体化していくというのをあと何回かさせていただいてと思っております。

○小山分科会長

　どうぞ。

○福岡委員

　となると、重症度係数というのはいろんな意味で難しくて、期待もされていて、また誤解もされているところであるので、先ほど言っていただいたシミュレーションとか、そういうふうなデータも、ここで見せていただければ、もうちょっと整理できるのではないかと思います。その中で、また調整係数とのいろんな兼ね合いとかも見えてくると思うので、ぜひそのあたりを割と早い段階でしていただけるといいと思いました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　課長、どうぞ。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　いろいろな御議論、ありがたいと思っております。それから、今、まとめにも入っているのだろうと思いますけれども、御指摘の運び方のイメージはすごく大事だと思います。事務局から、何度かと話をしているのですが、なるべく御相談したいという趣旨だと思います。一方で、改定作業も並行して進んでおりますし、進めていかなければいけません。むしろきょう御議論いただいていることは何度も過去整理しながら今日に至っておりますので、ある程度大きな方向性を、きょう、いただいた部分といただいていない部分がありますが、まとめて、事務局としては大体こういう考え方ということを具体的にまとめていきながら御相談していかないと、私は課長でございますので、作業のペースが間に合わないことを危惧しております。それなりに形にまとまるような方向で御相談していきたいと思っております。ありがとうございました。

○小山分科会長

　どうもありがとうございます。

　ほか、御意見、御質問ございますか。金田委員、どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　まず、きょう、今までの我々委員の意見に対してすばらしい綿密な資料をつくっていただきまして、感謝申し上げます。

　２点あるのですけれども、１点目は、機能評価係数IIの、先ほどのことですが、病床規模と相関する係数が多いわけですね。例えば複雑性、カバー率、重症度。ところが、地域医療係数はそうでない役割を果たす理念があると思うのです。その説明の中に「中山間地域や僻地において、必要な医療提供の機能を果たしている施設を主として評価」ということがありますので、そこも配慮しながら事務局案をつくっていただきたい。

　２点目ですけれども、Ｉ群、II群、III群の名称をつけるというのは賛成です。患者さんからDPCとは何ですかと聞かれることがあるのですけれども、DPC自体の日本語のわかりやすい名称が何かあれば、住民の理解も進むのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。

　ほかに御質問等がありませんでしたら、本件については一応御了承が得られたということでこの議題を終了したいと思います。

　本日の議題は以上になりますけれども、次回の日程等について事務局からお願いいたします。

○事務局

　次回の開催は未定でございますが、決まり次第また御連絡をさせていただきます。

　以上です。

○小山分科会長

　少し早いですけれども、これにて第４回「DPC評価分科会」を終了いたします。きょうは、どうもありがとうございました。