2019年9月12日　患者申出療養評価会議議事録

14:00開会


 

〇福井座長
　それでは、会議を始めさせていただいてよろしいでしょうか。
　ただいまより「患者申出療養評価会議」を開催いたします。
　まず初めに、本年８月をもちまして、原田構成員が御退任されました。
　これに伴いまして、この９月より辻邦夫先生に新たに構成員に加わっていただくこととなりました。
　どうぞ、よろしくお願いいたします。
〇辻構成員
　よろしくお願いいたします。
　日本難病・疾病団体協議会の常務理事をしております、辻と申します。
　私自身も難病の患者の１人でございまして、遺伝性ではないのですが、娘も別の難病の患者の１人です。親として、また、本人としての立場でもございます。患者の１人として発言等できればと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
〇福井座長
　それでは、先生方の出欠状況ですが、本日は、新谷構成員、大門構成員、田代構成員、手良向構成員、成川構成員より御欠席との連絡をいただいております。
　本日、欠席されます構成員からは、委任状の提出があり、議事決定につきましては、私、座長に一任するとされています。
　それでは、資料の確認を事務局からお願いします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　本日も、どうぞ、よろしくお願いいたします。
　それでは、頭撮りにつきましては、ここまでにさせていただきます。
　それでは、資料の確認をさせていただきます。
　まず、議事次第、座席表、構成員名簿をおめくりいただきまして、患－１としております「患者申出療養の新規届出技術に対する事前評価結果等について」としている資料がございます。
　こちらには、別紙の１、そして、参考資料１と２がついてございます。
　続きまして、患－２、こちらも１枚紙でございますが「患者申出療養の追加実施医療機関について」としている資料がございます。
　続きまして、患－３－１「患者申出療養の試験実施計画の変更について」としている資料がございます。
　また、患－３－２、同様に「患者申出療養の研究実施計画の変更について」としている資料がございまして、こちらには、別紙の２及び参考資料がついてございます。
　続きまして、患－４「患者申出療養の取り下げについて」としている１枚紙がございます。
　最後に患－５「制度の運用状況及び患者からの相談事例の現状について」としているホチキスどめのカラーの資料がございます。
　資料については、以上でございます。資料について、不足、誤り等がございましたら、事務局まで御連絡ください。
　また、今回もタブレットを使用していただきたいと思っております。申請書類等につきましては、タブレットから閲覧していただきます。
　会議資料とタブレットの内容は異なっておりますので、発言者の方は会議資料のページ、またはタブレットのページとあらかじめ御発言いただきますと、議事の進行上、大変助かりますので、どうぞ、よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　資料等につきましては、よろしいでしょうか。
　それでは、本日の議題をごらんになっていただきますと、その他を加えまして、６項目用意されておりますので、よろしくお願いします。
　今回、検討対象となる技術等に関しましては、事前に利益相反の確認をしております。その結果について、事務局から報告をお願いします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それでは、今回、検討対象となる技術等に関しての利益相反について御報告いたします。
　天野構成員、寺田構成員、松井構成員、山口構成員より患者申出療養として評価を行う整理番号８の技術について報告がございました。
　松井構成員におかれましては、みずからが所属する保険医療機関からの届出に係る医療技術であることから、患者申出療養評価会議運営細則第４条の規定に基づきまして、当該技術に関する検討結果の取りまとめ及び事前評価には加わらないことになります。
　また、天野構成員、寺田構成員、山口構成員におかれましては、評価対象技術に含まれる医薬品または医療機器等の製造販売業者等からの受領額が50万円以下でありましたので、同規定に基づきまして、当該技術に関する検討結果の取りまとめ及び事前評価に加わることは可能でございます。
　以上でございます。よろしくお願いいたします。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　そのほかの出席されている構成員におかれましては、このような事例はないということでよろしいでしょうか。
　ありがとうございます。
　それでは、議題の１に入りたいと思います。
　事務局から「患者申出療養に係る新規技術の科学的評価等について」の資料が提出されておりますので、説明をお願いします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それでは、資料患－１をごらんいただけますでしょうか。「患者申出療養の新規届出技術に対する事前評価結果等について」でございます。
　こちらに、今回申出のあった技術の概要をお示ししてございます。
　今回、申出のあった技術は、遺伝子パネル検査における遺伝子プロファイリングに基づく複数の分子標的治療に関する患者申出療養で、適応症は、2019年６月１日時点において、我が国で保険適用済み、あるいは評価療養として実施された遺伝子パネル検査で、アクショナブルな遺伝子異常を有する固形腫瘍となってございます。
　こちらは、前回の評価会議におきまして、患者さんの申出の前に、あらかじめ特例的に研究計画書等につきまして御審議いただきました。
　今回、当該研究計画書に合致する患者様から申出がございましたので、改めて、本療養について御審議をいただければと思っております。
　受理日は、令和元年９月２日でございまして、今回の患者様が、患者申出療養を希望した背景について補足いたしますと、今回の患者は、悪性固形腫瘍の治療中の方でございまして、手術や放射線治療、化学療法等を行ったものの病性が悪化しており、先進医療で行った遺伝子パネル検査におきまして、BRAF遺伝子異常が認められたために、当該遺伝子異常に対応する適用外薬について患者申出療養制度下での投与を希望されました。
　実際の申出書につきましては、タブレット資料とさせていただいております。
　係る費用につきましては、資料のとおりの金額でございまして、審査の担当構成員でございますが、主担当を山口構成員、副担当を田島構成員と大門構成員に御担当いただきました。
　前回御審議いただいた際の指摘事項等に対する申請医療機関の対応を踏まえまして、総評としては適との御評価をいただいております。
　前回の会議で御審議いただいた際の指摘事項につきましては、別紙１の20ページ目以降をごらんください。
　まず、20ページ目から21ページ目につきましては、田島構成員から説明文書等に関する指摘事項がありまして、その回答になってございます。
　また、22ページ以降の主なものを少し事務局から御紹介させていただきますと、まず、１番目ですけれども、安全性の担保についての御指摘に対する回答がございます。こちらに関しては、細かく患者対象を規定すること。また、実施医療機関を、まずは、がんゲノム医療中核病院に限定して開始することで安全性を担保するとの回答でございました。
　また、24ページ目をごらんいただけますでしょうか。
　こちらの７番目の指摘事項ですけれども、企業との薬剤提供に係る交渉状況と今後の見通しでございますけれども、この回答時点においても、複数の製薬企業と交渉を進めているところでございまして、前向きな回答を得ている企業も複数あるとのことでございます。いずれも無償提供の方向で、交渉が進んでいるとのことでございます。
　また、医薬品が医療機関に提供されるまでの流れにつきましては、企業ごとに異なる可能性があり、現在、協力が得られているノバルティスにつきましては、本療養に同意を得てから患者さんが試験に登録された後に、所要の手続を経て医薬品が搬入されるということでございますので、その間、１カ月程度かかるとのことでございます。
　この回答を受けまして、27ページ目をごらんいただけますでしょうか。
　この回答に対して、追加の指摘事項をいただきました。
　こちらに記載されておりますとおり、今回のプロトコールにおきましては、6.1に規定される登録後21日以内にプロトコール治療を開始するということになっておりまして、そこにそごが生じるのではないかという御指摘がありました。
　また、一方で、適格基準にあります、登録前28日以内に抗がん医薬品の投与を受けていないを加味すると、２カ月程度の無治療期間が発生することになるため、患者の病勢悪化が危惧されるという御指摘をいただいたところでございます。
　こちらにつきましても、申請医療機関からの回答としましては、まず、プロトコールの6.1の規定につきましては、医薬品が届き次第、速やかにプロトコール治療を開始するという形に変更なされまして、また、患者さんの無治療期間ができるだけ短くなるように、プロトコールの適格基準の前治療の部分を登録日時点でという記載に改められてございます。
　また、１ページ戻っていただきまして、26ページです。
　こちらには、国立がん研究センター中央病院とほかの実施医療機関の契約についての御指摘をいただいております。
　これに対して、がん研究センター中央病院からは、契約書のひな型が提出されてございます。
　こちらについては、機密情報を含みますので、タブレット資料とさせていただいております。
　最後に患者申出療養を実施可能とする保険医療機関の要件について説明させていただきます。
　別紙１の最後の45ページをごらんください。
　この療養を実施可能とする実施責任医師の考え方としまして、診療科としては腫瘍内科またはそれに準じる診療科であること。
　資格は不要でございまして、当該診療科の経験年数が５年以上、当該医療技術の経験年数は不要でございますが、実施者としての分子標的治療薬の治療経験が10例以上であることとしており、その他としまして、腫瘍内科に準じる診療科としては、臓器横断的ながん種に対する薬物療法を実施する診療科のことを指し、主に臨床試験を実施する診療科を含むとされてございます。
　次に医療機関の考え方でございますけれども、診療科では腫瘍内科またはそれに準じる診療科を要し、実施診療科の医師数としては、治験、臨床研究を含むがん薬物療法の実務経験を５年以上有する常勤医師が２名以上必要としております。
　また、病床数は100床以上、10対１看護以上の体制が必要で、その他としましては、厚生労働大臣が指定する、がんゲノム医療中核拠点病院の指定要件を満たし、指定を受けていること。
　また、重篤な有害事象が発生した場合に、24時間、365日適切に対応できる体制が確保されていることが必要としております。
　長くなりましたが、事務局からの説明は、以上でございます。
　よろしくお願いいたします。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ただいま御説明がございましたように、事前評価について主担当を山口構成員、副担当を田島構成員と大門構成員にお願いしております。
　それでは、山口構成員から実施体制の評価について御説明をお願いいたします。
〇山口構成員
　それでは、別紙１の１ページ目をごらんいただけますでしょうか。
　実施体制の評価につきましては、適応症、有効性、いずれも妥当である。また、有効性に関しましては、従来よりも有効であることが期待されるということでございます。
　次のページに行きまして、安全性でございますが、やはり、この技術は、まだ、具体的に普及しておりませんので、安全性には特に格別の注意を払う必要があると思います。それでＢといたしました。
　技術的成熟度に関しましては、Ｂの当該分野を専門とし数多くの経験を積んだ医師または医師の指導下であれば行えるといたしました。
　社会的妥当性、倫理的な問題等はないということです。
　現時点での普及性はＣで、現在、普及していないということであります。
　将来の保険収載の必要性に関しましては、必要であると思いますが、このデータだけでは、まだ保険収載の妥当性を必ずしも判断できるとは思いませんので、新たな臨床試験を行う必要があると考えます。
　実施体制等の評価については、以上でございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　続きまして、田島構成員より、倫理的観点からの評価についての説明をお願いいたします。
〇田島構成員
　別紙１の３ページをごらんください。
　同意に係る手続、同意文書につきましては、前回説明文書等についての指摘をさせていただきました点について、所要の修正が行われ、同意文書の不備が解消されましたために、適と評価いたしました。
　補償内容については、前回同様、適の評価でございます。
　以上です。
○福井座長
　ありがとうございます。
　続きまして、本日、御欠席の大門構成員の試験実施計画書等の評価について、事務局から説明をお願いします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それでは、御欠席の大門構成員にかわりまして、御説明させていただきます。
　評価項目につきましては、いずれも適という御評価をいただいておりまして、コメントとしまして、事前の照会、指摘事項に対応され、実施計画書等に関する問題点も解消されたと考えますと御了解をいただいております。
　以上でございます。
〇福井座長
　最後に総合評価につきまして、山口構成員から説明をお願いします。
〇山口構成員
　先ほどちょっと説明が抜けましたので、２ページの下の２のところを見ていただけますでしょうか。
　患者申出療養を実施可能とする保険医療機関の評価につきましては、先ほど御説明がありましたように、実施責任医師、実施医療機関の考え方など、全て適と判断しました。
　ただ、現在のところ、まだまだ拠点病院だけでは不十分で、その質もまだまだ不十分なところもありますので、早急に地域の偏りが出ることを防ぐために、そうならないように整備を急いでほしいということを、ここに書きました。
　それから、総評でありますが、４ページをごらんいただきますが、前回は少し説明のほうでわかりにくいところがあったので、条件つきのような感じでしたが、今回は、そこをきちんと対応していただきましたので、適といたしました。
　ただ、コメントのところでは、今、申し上げましたような問題、患者申出療養に求められるのは、まず、何といってもわかりやすさだと思うのですけれども、前回のときには、ちょっと説明文がわかりにくいところ、説明が難しいということもあるのですけれども、まず、患者さんによく理解してもらわないと始まらないということが１つ。
　それから、先ほど申し上げたスピードが迅速に行かないとだめで、まだまだバリアーがある可能性があるという問題点を少し指摘いたしました。
　以上です。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。
　天野構成員、どうぞ。
〇天野構成員
　御説明ありがとうございました。
　私からは、２点ございます。
　本技術については、がんの患者さんも、期待を持っている患者さんがいらっしゃいます。
　一方で、高額な治療薬が多い中で、どの程度の費用負担がかかるのかということに関心を持たれている患者さん方もいらっしゃるので、質問を２点させていただきます。
　１点目ですが、患－１の１枚紙の資料で、事務局から概要を御説明いただきました。
　薬剤については、今回、ノバルティスファーマ株式会社にかかわる、これらの薬剤等については、無償提供ということは理解いたしましたが、今一度確認の意味で、患者さんの負担は、概算で幾ら程度になるのかを、今一度、事務局から御説明いただければというのが１点目です。
　２点目ですが、別紙１の資料の23ページの４番の指摘事項について、前回、私より質問をさせていただいた、特に本試験への患者登録後に、がんの進行による状態悪化等により試験治療が受けられない場合も想定されるということで、その場合の費用負担について明確にしていただきたいということで、今回、説明文書で明確にしていただいたものと理解しております。
　その中で、事務局の手続に係る費用負担は請求いたしませんが、医療機関ごとに要する手続に係る費用負担に関して御請求する可能性がありますという文章になっておりまして、この後段の部分について、もし、わかればということですが、具体的にどういった費目が請求される可能性があるのか、もし、わかれば教えていただければと思います。
　私からは、以上です。
〇福井座長
　事務局から、お願いできますか。
　費用負担、概算で大体どれくらいなのかということですが。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　まず、費用の概算でございますが、28ページ目をごらんいただけますでしょうか。
　こちらは、様式第５号「患者申出療養の内容（概要）」としている資料でございますが、そちらの一番下段のところに「患者申出療養に係る費用」という記載がございます。
　本医療技術に係る総費用は55万6384円でございまして、患者申出療養に係る費用、いわゆる患者様の全額自己負担分については、36万7474円で、薬剤は企業から無償提供になるため、薬剤費としての患者負担額はゼロ円ということでございます。
　この36万7474円につきましては、研究支援費用でありますとか、そういった研究に係る経費等が含まれるということでございます。
　したがいまして、患者負担額は、被保険者負担額と患者申出療養に係る費用の合計が42万4147円ということになってございますが、これはあくまで典型例ということでございますので、その点、御理解をいただければと思っております。
　続いて、２点目でございますが。
〇福井座長
　医療機関ごとに要する手続に係る費用負担というのが、どのようなものかということでしたが、いかがでしょうか。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　申しわけございません。現在、事務局としても把握をしておりませんので、申請医療機関に確認したいと思います。
〇福井座長
　よろしいでしょうか。
　ほかには、何か御質問ございませんでしょうか。御意見、もし、ないようでしたら、検討結果の取りまとめを行うに当たりまして、松井構成員におかれましては、恐縮ですけれども、御退室をお願いすることになります。
　（松井構成員退室）
〇福井座長
　それでは、検討結果の取りまとめを行いたいと思いますが、いかがでしょうか、以前から検討を行ってきていたこともございまして、構成員の評価結果どおりでもいいようには思いますが、先生方、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　どうぞ。
〇石川構成員
　今回、タブレット資料の14ページ目に、患者さんの手書きでの申請があって、患者申出療養ということになったとわかるのですけれども、紙資料のほうの29ページ目のノバルティスファーマのほうから提供される医療材料のところに、いろいろな薬剤が書いてあります。これは、この患者さんにとって、どれを使うとかということについては、どんなふうになっているのでしょうか。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　御指摘いただき、ありがとうございます。
　今回の療養につきましては、遺伝子パネル検査の結果を踏まえて、エキスパートパネルで推奨された薬剤というのがあると思います。そちらを踏まえまして、主治医等の判断で薬剤が選択されるということになろうかと思います。
〇石川構成員
　わかりました。そのときに、最適なものということになるわけですね。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　おっしゃるとおりかと思います。
〇石川構成員
　わかりました。それで、大体全貌がはっきりしたのですけれども、あくまでも最初の提案、第１回目の提案ですと、患者の病態もよくわからないというか、いろいろな疾病があると思うのです。かつ、薬の名前もわからないという中で、本当に安全性が担保されるのかどうかというところが非常に危惧されているということで、私は発言したと思うのですが、今回は、この申出の、患者さんのがん種といいますか、それで、これを使うということが明瞭になったということでよろしいですね。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　そうですね。
〇石川構成員
　わかりました。どうもありがとうございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ほかには、いかがでしょうか、取りまとめに当たりまして、何か御意見、御質問ございますようでしたら、よろしいでしょうか。
それでは、構成員の評価結果どおりに決定したいと存じますが、よろしいでしょうか。
　（構成員首肯）
〇福井座長
　ありがとうございます。それでは、そのようにさせていただきます。
　松井構成員には、入室をお願いします。
　（松井構成員入室）
〇福井座長
　それでは、議題の２に移りたいと思います。
　「患者申出療養の追加実施医療機関について」の資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それでは、資料患－２に従いまして、患者申出療養の追加実施医療機関について御報告させていただきます。
　告示番号７番、経皮的乳がんラジオ波焼灼療法の技術でございますけれども、既に患者申出療養として前例のある医療として患者からの申出に基づきまして、申請元の臨床研究中核病院である国立がん研究センターにおいて審査がなされまして、今回、東京医療センターが追加実施医療機関として認められましたので、その御報告となります。
　事務局からの説明は、以上でございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの説明について、何か御質問等ございますでしょうか。
　これは、臨床研究中核病院でも審査をした上で決めることができると、そういうたてつけになっているということで、お認めいただいたということで、よろしいでしょうか。
　それでは、そのようにさせていただきます。
　続きまして、議題の３でございます。
　患者申出療養の実施計画の変更についてでございまして、資料が提出されております。２件ございますので、まず、１件目の説明をお願いいたします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それでは、まず、患－３－１に基づきまして、説明いたします。
　今回、変更申請のあった技術は、告示番号１番、パクリタキセル腹腔内投与及び静脈内投与並びにＳ－１内服併用療法でございまして、適応症が腹膜播種または進行性胃がんとなってございます。
　技術の概要としましては、本技術を患者申出療養制度下に行いまして、結果的に、そのデータをもって安全性と有効性を評価するということでございます。
　実施期間が2016年10月から2019年10月を予定しておりまして、予定症例数は100例と設定されてございました。
　２ページ目、今回の変更内容でございますが、実施期間の延長でございます。
　変更申請する理由につきましては、ごらんいただきますとおり、2019年６月30日の時点におきまして、111例の登録症例中17例が、試験治療が継続されているとのことでございます。
　これらの症例につきましては、治療を終了することにより腫瘍が進行する危険があるため、これら17例に限って治療の継続を計画するものということで変更申請が来ているところでございます。
　以上でございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　本患者申出療養の実施計画の変更についての判断ということですが、何か御質問、御意見等ございませんでしょうか。
　継続している患者さんについて、このまま継続して治療を続けたいということでございます。
　よろしいでしょうか、この変更を認めるということにさせていただきたいと思います。
　ありがとうございます。
　それでは、もう一件の資料についての説明をお願いいたします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それでは、資料患－３－２に基づきまして、説明いたします。
　今回、変更申請があった技術は、大阪大学医学部附属病院から申請された患者申出療養、告示番号２番、耳介後部コネクターを用いた植込型左心補助人工心臓治療でございます。
　適応症は重症心不全となっております。
　試験の概要としましては、このシステムを用いて耳介後部コネクターを用いた場合の、植込術後の６カ月前の安全性を確認することとなってございます。
　実施予定期間は、2017年２月20日から2021年12月31日となっておりまして、予定症例数は６例と設定されてございます。
　現在の登録状況としましては、３例でございまして、今回の主な変更内容は除外基準の追加でございます。
　今回、変更を申請された理由でございますが、第９回患者申出療養評価会議において御審議いただきました、平成29年10月31日に報告した患者申出療養に係る重篤な有害事象報告書におきまして、効果安全評価委員会からのコメントを受けて、実施計画書の変更について検討した結果、除外基準に下記を追記したいということで、前回申請がありました。
　ただ、下の「更に」というところでございますけれども、第14回患者申出療養評価会議において、この除外基準について、まだ不十分という御指摘がありまして、今回、さらに除外基準が修正となりました。
　具体的には、下線部のところでございまして、ステロイドを内服中等の活動性炎症性疾患がある患者、あるいは心不全を除く全身性消耗性疾患などで全身状態が不良である患者ということが追加されてございます。
　なお、本変更につきましては、当初から本技術についての御評価をいただいております、磯部技術専門委員に、事前に御確認いただいておりまして、適切な対応がなされたと御評価をいただいているところでございます。
　事務局からの説明は、以上でございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの実施計画の変更につきまして、何か御質問や御意見等ございませんでしょうか。
　松井構成員、どうぞ。
〇松井構成員
　１点だけですけれども、今回の下線の部分とは違うのですが、その一個上の「右室機能が重度に低下しており」というところなのですけれども、私は前に国循にいたということもありまして、EVAHEARTのときにも右室機能が低下している患者に、治験のときに入れて、結局、両心不全に陥って死亡するという治験の中での死亡例がありましたけれども、この重度に低下しているというのが極めて漠然とした基準なので、できれば、たしかEVAHEARTのときに右房圧が19mmHg以下か何かだったと、ちょっと正確な数字はわからないですけれども、そういう具体的な数値であらわしていたのですけれども、今回、ここの重度というのが、余りにも恣意的な感じにも受け取れるので、何らかの数値による基準というのが必要ではないかなと思います。
〇福井座長
　どうぞ。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　そちらにつきましては、以前の会議の資料におきまして、申請医療機関からコメントをいただいております。
　そちらを読み上げますと、右心機能については、より正確な判断が望まれますが、術前に重症心不全において、左室補助人工心臓だけで循環を十分にサポートできるかを、術後右心不全が起きるか予見できるかは、まさに議論を要するところであり、明確な医学的判断基準はないということでございます。
　この点につきましては、術前に内科、外科合同カンファレンスにて十分に議論をして、極端な右室機能低下のない患者、予備能力のある患者、心機能が改善すればQOLが向上するような患者を厳格に選択するようにするということでございます。
　補足させていただきました。
〇福井座長
　いかがでしょうか。
　先生、何か加えて、今の回答につきまして。
〇松井構成員
　少なくともEVAのときにあったのは、右房圧が明らかに、基準が例えば19だったとして、それが二十幾らと上がっていた患者の内科的治療を、すごく強い治療をして、無理やり19に下げるということをしたのです。それで、19に下がったから入れるという、そういう判断をしたというところがちょっと問題視されていたと思いますので、その意味では、最初から右房圧がある基準を超えていて、それを無理やり内科的な治療で下げて、無理やり基準に入れるというような、そういうのはやはり問題があるのではないかと思いますので、それは、実際の臨床現場の方が判断されることだと思うのですけれども、少なくとも、左房のエルバスの治験でやった臨床試験の中で、得られた知見の中で、こういうやり方はだめだろうというような、何か具体的な幾つかのケースとか、そういうものは、きちんと検討していただいた上で、無理のない範囲でやっていただくということが必要かと思います。
〇福井座長
　先生の御意見では、この文章に数値などを含めまして、変更したほうがいいという、そういうお考えですか、それとも、今、先生がおっしゃったような事柄を勘案して、最初の文章についての判断をするべきだと。
〇松井構成員
　もし、可能であれば、何らかの基準の数値を入れるほうが明確ではあると思うのです。やはり、臨床研究として、少なくとも体裁はとっていますので、そうすると、やはり、日本の臨床試験の問題というのが、漠然とした、重篤なとか、基準を置かずに、何となく言葉だけで規定しているというところがあるので、その問題というのは、この研究に限らず、やはりクリアーすべき問題があるのかなと思いますので、可能であれば、明確な数値化をする、そうでなければ、過去の、今まで積み上げてきた右心機能がどれぐらいの人であれば、両心不全に陥ることなくエルバスが入っていったかというような、積み上げられたエビデンスの中で具体的な数値を研究班の中で共有していただくほうがいいかなと思います。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　それでは、どうしましょう、この評価をしていただいている磯部先生とも、また、相談をさせていただいて、この文章について、さらに定量化できるかどうかということを、もう一回詰めて、この会議に出すということでよろしいですか、何か事務局のほうから提案がございますか。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　そのようにさせていただければと思います。
〇福井座長
　それ以外のことにつきましては、いかがでしょうか。特に、今回変更していただいたのはステロイド関係の文章でしたが、活動性炎症性疾患あるいは心不全以外の全身性消耗性疾患などで全身状態が不良という項目が加わっております。これらについては、よろしいでしょうか。
　ありがとうございます。
　それでは、右室機能が重度に低下しているというところについて、もう一度確認をするという手順を踏みたいと思います。
　ありがとうございます。
　それでは、議題の４番「患者申出療養の取り下げについて」でございます。
　資料が提出されておりますので、説明をお願いします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それでは、資料患－４に従いまして説明させていただきます。
　今回、取り下げ申請のあった技術は、まず、告示番号４番「チオテパ静脈内投与、カルボプラチン静脈内投与及びエトポシド静脈内投与並びに自家末梢血幹細胞移植術の併用療法」でございます。
　取り下げの理由としましては、計画した臨床試験が終了したためということでございまして、本件につきましては、既に総括報告書についても御評価いただいているところでございます。
　また、このチオテパでございますが、この患者申出療養の企業とは別の企業のものではございますが、ことしの５月に薬価収載されてございます。
　次に告示番号５「レジパスビル・ソホスブビル経口投与療法」でございますが、こちらの取り下げ理由としましては、非代償性肝硬変に対してベルパタスビル・ソホスブビル併用（エプクルーサ）療法が保険適用となったので、本試験のプロトコールに従い、試験中止を予定していた。本試験対象患者の治療終了24週時点の確認の上、退院日である2019年７月20日をもって試験中止としましたということでございます。
　事務局からの説明は、以上でございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございませんでしょうか。
　それでは、申請のとおり、取り下げを認めるということにしたいと思います。
　ありがとうございます。
　議題の５に移りたいと思います。
　「患者からの相談事例の現状について」でございまして、資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それでは、患－５に基づきまして説明させていただきます。
　前回の評価会議におきまして、患者申出療養窓口における対応状況について、本評価会議においても提示すべきではないかとの御指摘をいただきましたので、これまで事務局に報告がなされた患者からの相談事例の内訳についてお示しさせていただきました。
　本制度の開始から本年８月までに129件の相談がございまして、このうち下に行きましてマル４、制度一般に関する照会等、具体的な技術に関する相談ではなかったものが44件。
　マル５、一度相談があったが、その後、現在までに相談がないものが25件。
　マル６、医療機関等において患者申出療養として実施困難と判断したものが25件となってございます。
　一方、残りの35件につきましては、何らかの治療につながった、あるいは現在も相談中とのことでございまして、その内訳としましては、拡大治験等の治験、先進医療等ほかの臨床試験へ参加した方が20件。
　マル３、既承認の患者申出療養に参加した方が４件。
　現在も相談継続中の方が４件。
　そして、本評価会議において御審議をいただきまして、新規の患者申出療養として実施されたのが７件となってございます。
　２ページ目以降につきましては、マル６の医療機関等において患者申出療養として実施困難と判断されたものの詳細についてお示ししてございます。
　一番右の列に実施困難と判断された大まかな理由が記載されてございます。
　２ページ目につきましては、患者さんの状態を踏まえて、医学的な判断であったり、エビデンスが乏しいことを理由として、実施困難と判断されております。
　３ページ目につきましては、費用面から患者自身が断念したケースであったり、医師と相談の結果、患者や患者家族が断念したケースと報告をいただいております。
　４ページ目でございますけれども、当該施設での実施体制の整備が困難という理由であったり、薬剤入手が困難、または患者の状態から早急に治療が必要であり、医師の判断で断念としたようなケースが御報告されております。
　最後、５ページ目になりますけれども、組み入れが終了していたために、患者との相談の結果、実施しないことになったといったケースであったり、先進医療や医師主導治験としての実施を検討しているというケースが報告されております。
　事務局からの説明は、以上でございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございませんでしょうか。
　どうぞ。
〇天野構成員
　御説明ありがとうございました。
　前回お願いして、早速に詳細な資料を出していただきまして、ありがとうございます。大変お手数をおかけしました。次回以降も、もし、アップデートされたものがありましたら、都度、会議のほうにお示しいただけると、とても参考になるかと思いました。
　私から質問がございまして、今回、全体として125件の相談があって、そのうち実施困難と判断した事例ということで25件お示しいただいているのですが、今回、お示しいただいた相談件数129件というものであるとか、あとは、実施困難と判断した事例25件について、窓口としては特定機能病院における窓口に加え、臨床研究中核病院における窓口があると思うのですが、もし、わかれば、概数で臨床研究中核病院で大体何割程度の相談を受けていて、それ以外の特定機能病院で何割程度受けているか、もし、わかれば、教えていただくことは可能でしょうか。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。重要な御指摘をありがとうございます。
　この129件の相談事例につきましては、31の施設から報告されております。
　また、その施設の内訳としましては、４割程度が臨床研究中核病院となってございます。
〇天野構成員
　ありがとうございました。
　なかなか患者申出療養制度を困難と判断した事例25例見ますと、まさに新規治療薬であるとか、新規治療にかかわるもので、もちろんそれぞれの特定機能病院で相談、対応可能な場合もあるかと思うのですが、場合によっては臨床研究中核病院など、一定の、もしくは高度な相談体制を整備した施設での相談をすべきと思われるものもかなり含まれているので、窓口の体制整備を引き続きお願いできればと思います。
　私からは、以上でございます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ほかには、いかがでしょうか。
　上村構成員、どうぞ。
〇上村構成員
　関連した質問なのですけれども、129件ですが、平成28年から令和元年８月までということで、その数はトレンドとして、ずっと一定した数で相談が来ているのか、少しずつ数がふえているとか、減っているとか、何かトレンドがありましたでしょうか。年代別の集計はしていないのかもしれないですけれども。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　申しわけございません。年代別の集計はしておりませんが、制度開始当初につきましては、いわゆるマル４の制度一般に関する照会等が多かったと思いますが、最近は、個別の技術に関する相談が多いというトレンドはあるように思います。
〇福井座長
　ほかには、いかがでしょうか。
　辻構成員、どうぞ。
〇辻構成員
　初めてで、変な質問かもわからないのですが、こちらのマル７からマル10の「費用面から患者自身が断念」ということで、中身を見ますと、薬剤費用等と書いてあります。私、マル10と同じ病気なのですが、リツキシマブだと、多分15万ぐらい薬価がするかと思うのですが、薬価というのは、記載しないものなのでしょうか。要するに、先ほどの患－１で、薬価は全部無償提供ということなのですけれども、例えば、薬価をいただくとすると、どのぐらいなのかとか、そこら辺が患者にとっては、ちょっと大事なところかなと思っております。例えば、リツキシマブが薬価幾らですとか、医療技術名のところで薬価を記入記載することは、可能なのかと思っているのですが。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　少し補足させていただきますと、今回、お示ししました相談事例については、特定機能病院等の窓口での対応をお示ししたところでございまして、恐らくは、その相談の中で、その費用について具体的に提示されているものもあるのではないかと思います。
しかしながら、この表のなかでは、お示しできていないところでございます。
〇辻構成員
　そこら辺は不要なものなのでしょうか、皆様の判断のところで、例えば、先ほど患－４だったか２だったか、延長がございました。そちらのほうで薬の提供が無償になるのか、ならないのか、わからなかったのですが、無償提供を薬の会社からやめるというようなことになった場合、また、患者さんの御負担も変わると思いますので、そういう意味でも、薬価とか、あるいはこの治療で薬剤は無償提供だけれども、薬剤が無償提供でなければ、どのくらいかかるものなのか、という事は、下世話なところもあるのですが、知る必要がないのかなという感じがちょっとしたものですから、意見として出させていただきました。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　済みません、事務局から補足させていただきます。
　この相談事例につきましては、相談窓口でどのような対応がなされたかというようなことをお示ししたものでございまして、こちらに申請する前の段階で、費用のお話をした結果、患者さんが、それは難しいということで、患者申出療養としての申請を断念したという結果をお示ししております。
〇福井座長
　よろしいでしょうか。
　こういう資料に出てきた薬一つ一つに価格を入れるべきだと、そういう御意見なのでしょうか。
〇辻構成員
　そのほうがわかりやすいかなと思います。調べれば、すぐわかることなのですけれども、「費用面から断念」と書いてあると、高いお薬なのだろうなとは思います。もちろん、この資料が全然いけないとか、そういうつもりは全然なくて、薬価の記載とか、患－１とか患－２についても、無償提供とだけ書いてあるのですが、その部分で薬価等が書いてあると、よりわかりやすいかなと思った次第でございます。
〇福井座長
　今の御意見につきまして、何か、よろしいですか。
　患者申出療養がどういうプログラムになるのかによって、どれぐらい負担になるのかということが、それぞれのプログラムごとに恐らく違ってくるものですから、薬価そのものを書くことで、もしかして、本当は違う価格あるいは全く負担しなくてもいいようなプログラムまで、何かその価格が、こういう資料を見た方に、誤った情報として、不必要な情報として伝わることがないかなということだけは少し心配いたしますけれども。
　松井構成員、どうぞ。
〇松井構成員
　21番と22番に挙げられたケースなのですけれども、これは、緊急で薬剤が必要な状況だったので断念した、早急に治療が必要な状態だったので、基本的には断念したということなのですけれども、やはり、患者申出療養のもともとの理念が、迅速に未承認であっても使いたいという思いに応えるということに、こういうケースがあると、全然応えていないのではないか。では、この患者申出療養とは何なのだということが、やはり、問われるケースなのだと思うので、結局、この患者申出療養というのは、結構、暇かかるので、迅速なというところには、全然応えていない制度なのです。ある程度、例えば、２カ月、３カ月ぐらい治療が待てるような、そういう特殊な領域で、そういう人たちの思いには一定応えられるのかもしれないのですけれども、それ以外の本当にコンパッショネートユースとして使いたいという人たちの思いというものに応えるというところの理念には全く応えていないので、このケースも含めて、やはり患者申出療養はどこを目指すものなのかということを、もう一回、再検討する必要があるのではないかと、私は、個人的には思います。
　以上です。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ほかには、いかがでしょうか。
　直江構成員、どうぞ。
〇直江構成員
　今の御意見とも関係するのですが、患者申出療養がスタートしているのですが、例えば、今回の議論にもあったように、安全性の担保というところで、適用がかなり厳しく、治験並みに制限されておりますね。
　ただ、ほかに治療法がないという患者さんを対象に考えますと、例えば、数値が適用除外というぎりぎりのボーダーで、泣く泣く適用にならなかったというような患者さんとか、今、お話があったように、少し時期を逸してしまったというような患者さんも含めて、この周辺がどのような状況であるのかということも、もしもわかれば、ぜひ教えていただきたいなと思っているのですけれども、難しいでしょうか。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　それに関連するお話としまして、５ページ目の24番、25番の症例については、患者申出療養よりも先進医療、医師主導治験で行うことが妥当と判断されたケースがありますし、また、これまで患者申出療養としてお認めいただいた技術の中には、先進医療の適格基準に外れた患者さんのための患者申出療養でありましたり、治験が終了してしまったために、その方の救済的な措置として認めていただいたものもありますので、そういった対象にも患者申出療養は活用されていると思っております。
〇直江構成員
　そうなのだけれども、それでも厳しいではないですか、その中で救われた患者さん、チャンスがあった患者さん、なかなかチャンスに恵まれなかった患者さんも含めて、全体像としてどうなのかなというところがわかるといいのかなと思ったのですが。
〇福井座長
　患者申出なものですから、申出のあった方々についてのみ知ることができるという構造で、その周辺の方々、申出がなかった人については、今のところ知る手立てがありません。では、どういう人が申し出てくれるのか、その申出のクライテリアみたいなものを患者さんがどのように理解してくれるのかというところだと思うのですけれども、いかがでしょうか。こういうふうな方は申し出てくださいという、先生がおっしゃったような患者さんが相談に行こうと思ってもらえるような、何か説明文書みたいなものがつくれるかでしょうか。
〇直江構成員
　なかなか患者さんから申し出るという起点だけにしますと難しいと思うのですが、ただ、そういう拠点病院とか、中核病院で、やはり窓口を担当されている方、あるいは診療を担当されている人たちの医療側の意見というものも一遍聞いてみる必要があるのかなと、生かされ方について、こういう制度が始まって何年になるのですか、そろそろ一回、運用がどのように行われているというか、私の話は窓口以前の話になってしまうかもしれませんね。だけれども、そこを一遍聞いてみる必要があるのではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　大変重要な御指摘、ありがとうございます。
　本制度については、まだ、周知が十分ではないという御意見もいただいております。
　そこで、昨年度は、医療機関あるいは患者の理解を深めるためにホームページの改定でありましたり、パンフレットの改定等も行っているところでございます。
　また、相談員研修等も行いまして、よりよい相談体制になるようにというような取り組みも行っているところではございます。引き続き、より適切な運用となるよう取り組んでまいりたいと思っております。
〇福井座長
　患－５の資料のマル４番とマル５番の方々について、つまり、44件と25件ですね。69件について、実際はどういうふうな内容で、直江先生がおっしゃったような患者さんが含まれていないかどうか、もし、アクセスしてもよければ、そういう情報が何か役に立つかもしれないと、思った次第です。
　医療課長、どうぞ。
〇医療課長
　今、いただいた御意見なのですけれども、私ども、この制度に関しては、窓口で実際担当されている方ですとか、これにかかわっていただいているドクターの方を集めて、１年に１回は研修会というか、打ち合わせ会のようなものをさせていただいております。
　ですので、その際に、本当に十分にすくい取れているのかということでの御発言だと思いますので、そういうところに、この制度がマッチしているかどうかというところもあわせて、その場においてしっかり聞き取って、そうしないと逆に言うと、紙ではとても表現できないことが結構出てくると思いますので、その場でしっかり聞き取ってお話を伺って、また、御報告をさせていただきたいと思います。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　天野構成員、どうぞ。
〇天野構成員
　申しわけございません。今、個別の事例並びに患者さんをすくい取れているのかという観点から議論があったと承知しておりますので、１点私からも、個別の事例でマル20になりますが、薬剤入手が困難ということが指摘されていまして、患者申出療養としての実施を検討したが、企業からの薬剤入手が困難であり、実施困難と判断したという事例が記されていて、本薬剤については、治験が国内で走っている状況だと書かれています。
　もちろん、個別の詳細は、ここからは読み取れないので、何とも言えないのですが、もしかしたら、この患者さんの場合、適格条件を満たさずに、この薬剤を使用したいと考え、患者申出療養を希望されたのかもしれないと思うのですが、拡大治験についても同様のケースがありまして、それぞれ諸事情があるとは思いますが、企業からの薬剤入手が困難ということで、拡大治験であるとか、患者申出療養について治験等が走っている、もしくは終了した状態で患者さんがアクセスできないという事例について、何とかできないのかという思いを持って、この事例を読んだ次第ですので、もし、可能であれば、こういった事例について、厚生労働省等から何かプッシュ等はできないのかということを、患者の一人としては感じる次第でございます。
　私からは、以上でございます。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　大変重要な御指摘かと思います。ただ、企業にもさまざまな事情があるかと思いますので、薬剤の提供が困難な場合も想定されるものと認識しております。
　ただ、どのような交渉が行われて、どのような経緯があったかということが確認できるように、以前の評価会議におきましても、患者申出療養制度下に、新たな薬剤アクセススキームの新設について御了解をいただいているところかと思います。
　本件の進捗としましては、関係各所との調整がおおむね終了しまして、通知等の発出に向けて準備を進めているところでございますので、適宜、また御報告させていただきます。
〇福井座長
　ありがとうございます。
　ほかには、いかがでしょうか。
　山口構成員、どうぞ。
〇山口構成員
　25例、一例一例ありますけれども、これは、事務局のほうで、何か資料を見てつくられたのですか、この３行の、これはどこが書いたのでしょうか。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　相談相談窓口のほうから提出があった報告書の内容を、事務局でまとめた資料になってございます。
〇山口構成員
　先ほど、松井構成員から１つ御指摘がありました、マル21、マル22にしても、これを見ただけで、これはけしからぬというほどではないと思います。これではわからないので、これを全部やっていくとなると、途中でやめてしまった25例とか、全部調べなければいけなくなって、これは相当膨大な作業になります。先ほど、天野構成員が、これぐらいやってもらったら大変ありがたいとおっしゃったところが妥当なところで、一例一例やらなければいけないのでしょうけれども、本当は、相談があって、現在まで相談がない25例などというのは、本当はどうしているのかなということも非常に重要な点だと思います。そこで、これを合理的にうまく報告させるとか、そういう仕組みをつくらないと、これは事務局の負担がかかって大変だと思います。
〇福井座長
　施設によって対応が違わないかどうかということも、心配なことではありますね。
　いかがでしょうか。非常に重要な資料だと思いますので、これは、また、大切に、できるだけ必要な患者さんにはちゃんとした治療が届けられるようにするという検討していただければと思います。
　本日は、そういうことでよろしいでしょうか。
　それでは、議題の６、その他がございます。
　事務局から何かございますでしょうか。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　１点よろしいでしょうか。先ほど患－１の議題におきまして、天野構成員から御質問をいただいた点でございます。
　医療機関ごとの事務局費用につきましてですが、まさに、これは医療機関ごとに決められるものであって、なかなか計画書上で明確化できないものであるということですので、なかなかお答えは難しいようでございます。
　以上でございます。
〇福井座長
　ほかに、構成員の先生方から、何か御発言はございますでしょうか。
　それではないようでしたら、事務局から次回の日程について、お願いします。
〇先進・再生医療開発戦略専門官
　事務局でございます。
　次回は、日程調整の上、後日連絡させていただきます。
　本日は、どうもありがとうございました。
〇福井座長
　それでは、第17回「患者申出療養評価会議」を終了します。
　本日は、お忙しい中、本当にありがとうございました。これで閉会といたします。