2017年3月15日　第２回全国在宅医療会議

○桑木室長補佐　定刻になりましたので、ただいまから第２回「全国在宅医療会議」を開催いたします。

　皆様、お忙しい中御参集いただき、ありがとうございます。

　初めに、構成員の出欠状況について、本日は原口構成員から欠席との御連絡をいただいております。また、私どもの神田につきましては、別の公務のため欠席いたします。

　議事に入ります前に、お手元の資料を確認させていただきます。

　議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１－１から資料２、参考資料１から参考資料12までお配りしております。御不足ございましたらお知らせください。

　もし報道の方で冒頭カメラ撮りをしておられる方がおられましたら、ここまででお願いいたします。

　それでは、以降の進行は大島座長にお願いいたします。

○大島座長　皆さん、こんにちは。大島でございます。よろしくお願いいたします。

　それでは、議事に移りたいと思いますが、まずその前に、団体を代表して参加いただいている構成員の方が欠席の際には、代理で出席される方について事前に事務局を通じて座長の了解を得ること及び当日の会合において承認を得ることにより、参考人として参加し発言いただくことを認めることとしています。本日の会議につきまして、欠席の原口構成員の代理として、国立長寿医療研究センター在宅連携医療部長の三浦久幸参考人の代理出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○大島座長　ありがとうございます。

　それでは、早速、議事に入りたいと思います。非常に検討していただく内容が豊富でございますが、一方、時間が非常に限られていることもあって、よろしくお願い申し上げたいと思います。

　最初は、基本的な考え方について、事務局から資料の説明をお願いいたします。

○伯野在宅医療推進室長　それでは、資料１－１をごらんいただければと思います。昨年７月に前回会議を開催させていただいた際に、在宅医療を推進するための基本的な考え方（案）というものをお示しさせていただきまして、その際に小児在宅医療に関する御意見をいただいております。「前回会議での小児に関する主なご意見」というのをごらんいただきまして、まず１つ目のポツでございますが、小児の在宅医療は高齢者と違って、看取りというよりは成長といった意味合いを含んでいることと、２ポツ目でございますが、在宅医療を受けている小児、思春期の子供や若年成人がふえていること。そして、その医療や介護の面については高齢者と違った面があること。この２点を加えていただきたいという御意見がございました。ご意見を踏まえて、基本的な考え方に小児在宅医療の視点を追記してはどうかと考えております。

　次の資料１－２をごらんいただきまして、こちらが前回お示した基本的な考え方（案）についてでございますが、「１．背景」の一番下のところをごらんいただきまして、下線を引いてあるところが追記した部分でございます。具体的には、下線の３行目からをごらんいただきまして、医療を日常的に受けながら自宅で生活する小児患者が増加していること。高齢者とは異なる患者の成長・発達を支える視点を加えた普及啓発や連携体制の構築も推進していく必要があるということを追記させていただいております。

　また、２ページをごらんいただきまして、真ん中あたりに下線が引いてあるところがございますが、平成28年の児童福祉法改正によりまして、医療的ケア児が適切な支援を受けられるよう、自治体において保健・医療・福祉等の連携促進に努めることとされたことを追記してはどうかと考えております。

　事務局からは以上でございます。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、ただいまの説明につきまして御意見をいただきたいと思いますが、御意見、御質問はいかがでしょうか。

　どうぞ。

○五十嵐構成員　成育医療研究センターの五十嵐と申します。

　今回このような配慮をしていただきまして、大変感謝したいと思います。特に小さな子供の場合には、親御さんとしましては、介護という側面だけではなくて子育て、ペアレンティングをしたいと強く希望しております。このような文章を入れていただいたことは、小児医療を担う立場としては大変ありがたいと感じております。

○大島座長　ありがとうございました。

　ほかに御意見いかがでしょうか。

　どうぞ。

○宮田構成員　小児科学会です。

　同じく、この一文を加えていただきまして、本当に大変感謝しております。子供の場合には成長、特に教育とか保育という視点が必須でございますので、医療・保育・教育及び福祉が連携をしないといけないものですから、非常にこの一文があって、より進むと思いますので、ありがとうございます。

○大島座長　当該学会あるいは当該の研究団体からは、非常にうまく追加していただいたという御意見ですが、ほかはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○佐藤（美）構成員　小児以外で、文章のことでもよろしいでしょうか。

○大島座長　この全体のですか。

○佐藤（美）構成員　はい、全体の。

○大島座長　どうぞ。

○佐藤（美）構成員　恐れ入ります。日本訪問看護財団の佐藤と申します。

　１－２の○の３つ目のところに、２行目ですけれども、「在宅医療の多くが診療所を中心とした小規模な組織体制で提供され、かつ24時間対応が求められる激務である」と書いてありまして、次の４つ目の○の２行目からも、「入院中の患者を対象とした調査では、大半が入院治療の継続を希望し、在宅医療への転換を望む患者は少ないことが分かって」いると書いてありますけれども、この辺のところを考えますと、何となくネガティブな感じを受けますので、最後の２行の「国民の視点に立った」というところを、国民の視点を尊重し、多職種協働により24時間体制で支える在宅医療の普及啓発を図り、国民の理解を醸成していく必要があるというふうに、ちょっと最後の２行を修飾してはいかがかと思いましたので意見を述べました。

○大島座長　いかがでしょうか。

　事務局のほうで何か意見ございますか。

○伯野在宅医療推進室長　皆さんがよろしければ、そのように修正をさせていただきたいと思います。

○大島座長　いかがでしょう。よろしいでしょうか。

　それでは、一言一句については後できちんと確認するということで、そのように進めていただきたいと思います。

　ほかに御意見いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　ありがとうございます。それでは、先へ進めさせていただきたいと思います。

　続きまして、資料２の後半部分の３．以降に各団体の取り組みを登録いただいておりますので、この部分の議論を行いたいと思います。大変恐縮ですが、非常に多数からお話をいただくことになりますので、時間のことばかり言って申しわけございませんけれども、御説明は。

　どうぞ。

○伯野在宅医療推進室長　座長、３．の前に、資料２の１．と２．を御議論いただければと思います。

○大島座長　失礼をいたしました。急ぎ過ぎてちょっと飛ばしてしまいました。

　それでは、重点分野の案について、ワーキンググループで議論した結果が資料として提出されておりますが、資料の構成上、前半と後半に分けて議論をしていただきたいと思います。今、後半のほうを先に提示してしまいました。

　ということで、この説明につきまして、ワーキンググループの座長である新田構成員からお願いいたします。

○新田構成員　新田でございます。

　ワーキンググループは３回行われました。その結果の資料が２でございます。文章を読みながら説明させていただきます。

１．重点分野

　在宅医療は、患者の療養場所に関する希望や、疾病の状態等に応じて、入院医療や外来医療と相互に補完しながら生活を支える医療であり、こうした前提の下、国民が、在宅医療の長所や短所を理解し、医療の選択肢の一つとして、自ら主体的に考え、選択できるような環境を整備することが重要である。このような視点に立ち、以下の２点を重点分野と設定する。

（１）在宅医療に関する医療連携、普及啓発モデルの蓄積

　国民が安心して在宅医療を選択できるよう、在宅医療の提供体制を着実に整備していくことが重要である。このため、自治体や関係団体による体制構築に資するような、医療機関間の連携モデルや構築に至るプロセス等を整理、収集する。

　また、国民の視点に立った、分かりやすい普及啓発を実施するため、 地域の取組事例についても整理、収集する。

（２）在宅医療に関するエビデンスの蓄積

　国民の主体的な選択に資するような情報を、客観的なデータに基づき示していくことが重要である。そのための以下のような研究を、重点的に推進していく。

（例）

・疾病の進行や治療等、患者が辿るプロセス等に関する研究

・在宅医療に適した患者の状態、環境条件等に関する研究

・在宅医療サービスの有効性、手法の標準化に関する研究

２．重点分野への対応に向けた関係者の役割及び連携・協力

（１）国民の役割

　国民は、在宅医療に関し主体的に選択が行えるよう、居住する地域における在宅医療の現状を知る必要がある。そのため、行政をはじめとした関係者が提供する情報に積極的に触れ、理解を深めるよう努めることが必要である。

（２）行政の役割

　厚生労働省は、自ら国民に対する普及啓発を実践するとともに、自治体に対し、関係者の取組により蓄積されたエビデンスや好事例を整理し、分かりやすく伝えていかなければならない。

　都道府県、市町村においては、地域住民のニーズや医療資源を踏まえた、多様なアプローチによる普及啓発を実践していくことが求められる。

　また、都道府県と市町村は、地域の医療に精通した医師会等との積極的な連携・協力のもと、医療計画や在宅医療・介護連携推進事業を通じ、在宅医療の提供体制を着実に整備していかなければならない。厚生労働省は、こうした地域の在宅医療の提供体制構築に資するよう、技術的助言や、都道府県や市町村職員への研修の実施、医療資源等の関連データの更なる収集等による支援を充実していかなければならない。

（３）関係団体の役割

　日本医師会をはじめとする関係団体は、特に積極的な役割が求められており、行政と車の両輪として、在宅医療提供体制の構築に取り組んでいく必要がある。

　そのため、関係団体は、行政と共に医療従事者への教育、研修の充実を図り、エビデンスに基づく医療が実践される環境整備に努めるとともに、学術団体と連携し、エビデンスの蓄積の前提となる症例等のデータ集積が容易となるような環境整備に努めていくことが求められる。

　また、本会議が目指す方向性等について、会員や地方組織の理解の醸成に努めることも必要である。

（４）学術団体の役割

　学術団体は、在宅医療に関する研究成果の現状を常に整理し、在宅医療の臨床的課題や取り組むべき研究を明確にすることなど、調整役としての機能を発揮していくことが求められる。

　また、研究により得られるエビデンスに基づき、関係団体と共に在宅医療の手法を標準化し、医療従事者への教育・研修につなげていくことも必要である。

　さらに、エビデンスの蓄積に向け、率先して研究を実践していくことが求められるが、その際には、計画段階から関係団体と密接に連携し、現場のコンセンサスが得られるような研究となるよう努めることが重要である。

　特に、中心的な役割を果たす研究機関においては、関係団体と共に、研究成果を集約するデータベースや、幅広い関係者に対し情報を発信できるようなホームページなど、エビデンスの蓄積に資する具体的な土台を構築していくことが求められる。

３．重点分野に係る当面の具体的な取組

　重点分野に係る各団体における具体的な取組については、別紙のとおりである。

ということであります。

　以上ございます。

　ワーキンググループに参加していただいた構成員の皆様、感謝申し上げます。ありがとうございました。

○大島座長　ありがとうございました。

　いかがでしょうか。

　どうぞ。

○伊藤構成員　訪問看護事業協会の会長の伊藤でございますが、前回欠席したので、もう議論が出ているのかもわかりませんが、在宅の定義というか、いわゆる住みなれた自宅ということを前提にいろいろ御議論が進んでいるような印象を受けているのですが、例えば集合住宅とかサービスつき高齢者住宅、有料老人ホームですとか、そういうものも含めた形の在宅医療介護という形で考えているのか、そこのところの在宅医療の定義がどうなっているのか．特に事務局にその辺をお伺いしたいと思ったのです。

○大島座長　いかがでしょうか。

○伯野在宅医療推進室長　在宅医療というふうになっていますが、基本的には家だけではなくて、居住している場所に外から医療を提供していくというのが在宅医療かと思っていますので、もう少し広い範囲かと思っております。

○大島座長　言葉できちんと定義のようなものがなされているということではないですね。私もそういう理解をしているのですが、特に言葉でこうだということが明確にされているということではないと。

　いかがでしょうか。

　どうぞ。

○伊藤構成員　資料１－２で、例えば１ページの１．の４つ目の○の「国民の多くは、人生の最期を自宅で迎えたいと考えている」という表現を見ると、狭い意味の自宅を前提にした形で議論がされているのかなということを考えますと、その辺のところを念頭に置いて議論していく必要があるのではないかなと気がついたものですから。

○大島座長　事務局、何か意見はありますか。

○伯野在宅医療推進室長　ここは１つの事例という意味で、データがあるところを引っ張ってきたというものでございます。ですから、決して狭めているという意味ではありません。

○大島座長　ほかによろしいでしょうか。

　どうぞ。

○苛原構成員　在宅医療というのは生活の場において提供される医療だと、そういう整理をするとわかりやすいと思うのです。ですから、生活の場が自宅であろうと、集合住宅であろうと、それはどこでもいいということだと思います。

○大島座長　ありがとうございました。非常にわかりやすい御説明だったと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ。

○山本構成員　資料の「行政の役割」の２ページ目のところに医療計画という言葉がありますが、平成29年度、来年度がちょうどこの医療計画の見直しということから、都道府県の立場としては、やはり政策が着実に進捗しているということの数値的な目標とか、そういうことをきっちり医療計画に押さえることによってかなり促進されるのではないかという期待があります。数値目標として、例えば、私の県では看取率というのを採用しているのですが、これはデータにいろいろな課題があって、必ずしも良い指標でないのではないかと考えております。この機会に、せっかくエビデンスへの対応ということで学術団体の方も多く参加していただいていますので、医療計画の29年度の見直しのときに間に合うように、新たな数値目標を開発してもらえるとありがたいと考えております。

○大島座長　どうぞ。

○伯野在宅医療推進室長　医療計画の見直しの検討会の中で、山本構成員がおっしゃったような、看取りの指標が在宅死だけに限られていて、それだと十分ではないのではないか、という御指摘がありますので、指標を充実させていく必要があるのではないかという御指摘をいただいております。

　あわせて、看取り加算とかそういったものを指標として追加するとか、それを自治体に対して我々もデータとして提供できるようにできるかどうかということを、検討調整させていただいているところでございます。それだけではないと思いますが、意味がある指標をできるだけつくっていきたいと思っています。

○大島座長　ほかはいかがでしょうか。

　どうぞ。

○折茂構成員　在宅医療全体の話になりますが、超高齢社会における高齢者に対する在宅医療の継続を考えるうえでは、医療だけではなくて介護という側面も当然出てくるわけです。そのときに、「行政の役割」というのかどうかわかりませんが、国の役割として医療制度と介護制度の整合性がまだとれていないところ、例えば難病の方は病院ではいろいろな控除が受けられますが、老健施設に入所すると控除が受けられない。例えばおむつも、自宅では自分でお金を払って購入しますが、介護保険施設に入ると介護報酬のなかにおむつ代が含まれており、介護保険施設が購入して準備しております。要するに支払い方法が制度によりばらばらになっているのです。

　厚労省というか国として、医療制度と介護制度で制度上の整合性をとるということも必要ではないでしょうか。国民は医療保険料や介護保険料は払っているわけですので、医療は医療で、介護は介護でという縦割りの議論が大きいところなのですが、制度上の齟齬みたいなところを是正する役割は、国が「行政の役割」というところで何らかの形で盛り込んでほしいと思います。

○大島座長　非常に急所をつかれたような感じがしますけれども、いかがでしょうか。

○伯野在宅医療推進室長　大変貴重な御意見かと思いますが、もちろん制度上の整合性は国としていろいろ今後考えていく必要があるということかと思います。

　ただ、今回の会議では特に在宅医療という形にさせていただいて、医療のところを中心に少しまとめさせていただいたというところはございます。

○大島座長　いかがでしょう。御不満でしょうが、今の段階では最大限の返事かなとは思います。これから御指摘された点を知らん顔して通ることは、多分恐らくできないだろうと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

○新田構成員　ワーキングでただ棒読みをさせていただきましたけれども、今のような御質問の議論はたくさん出ました。今、伯野室長が言われたように、今回のワーキングでは在宅医療という視点に絞ってこういった結果を出した次第です。追加発言でございます。

○大島座長　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、あとは各団体からの報告という非常に重大な問題が控えておりますので、先へ進めさせていただきたいと思います。

　今いただいた御意見の中で、修正すべきところは修正させていただきまして、事務局と私の判断で本文のところに修正を加えさせていただくということで御了解いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○大島座長　ありがとうございます。

　それでは、先へ進ませていただきたいと思います。

　続きまして、３．以降について、各団体の取り組みを御登録いただいておりますので、この部分の議論を行いたいと思います。大変恐縮ですが、時間に限りがありますので、御説明は事務局案としてはお一人１分程度として、資料に掲載されている順番に御説明いただきたいと思います。

　それでは、鈴木構成員からよろしくお願いいたします。

○鈴木構成員　それでは、御説明をさせていただきます。

　現在実施している取り組みとしては、日医かかりつけ医機能研修制度を通じたかかりつけ医の在宅医療の充実、日本医師会在宅医療連絡協議会を通じたオールジャパンでの在宅医療推進体制の構築、郡市区医師会と市区町村行政を車の両輪とした在宅医療推進体制の構築の支援及び日医総研を活用した在宅医療に関するエビデンスの蓄積でございますが、今後実施する予定の取り組みとしては、三師会及び日本看護協会を中心とした多職種連携の推進、かかりつけ医の在宅医療と郡市区医師会による地域包括ケアシステムの構築を推進するための研修及び日医総研を活用した地域包括ケアシステムに関するエビデンスの蓄積でございます。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございます。

　質疑につきましては、後で一括して進めさせていただくということで、資料の順番どおりでよろしいですか。資料では、次に、西澤構成員、よろしくお願いいたします。

○西澤構成員　５ページをお開きください。全日本病院協会の取り組みをお話しさせていただきます。

　まず、在宅医療に関する医療連携、普及啓発モデルの蓄積について。

　現在実施しているものは、○にあるとおり、高齢者医療研修会は平成20年からやっております。病院医療ソーシャルワーカー研修会は、平成25年から日本医療社会福祉協会との共催で実施しております。また、病院職員のための認知症研修会を年１回、それから、看護師特定行為研修の推進をしております。

　今後実施する予定ですが、上記の研修会は継続していきたいと思っております。その中でも特に看護師特定行為研修の推進に力を入れていく予定でございます。

　６ページでございます。在宅医療に関するエビデンスの蓄積でございます。

　既に実施している取り組みは、厚労省老人保健健康増進等事業によってかなりしておりますので、それを紹介いたします。まず１つ目の○は「胃瘻造設高齢者の実態把握及び介護施設・在宅における管理等のあり方の調査」平成22年、内容はお読みください。

　次に「医療機関と連携した在宅療養支援における情報提供・情報共有の実態把握及び地域包括的な情報システムのあり方の調査」平成24年、「BPSDの増悪により精神科病院への入院を要する認知症患者の状態像の分類モデル及び退院後の在宅療養支援に関する調査研究」平成25年、「諸外国における認知症治療の場としての病院と在宅認知症施策に関する国際比較研究」平成25年、「サービス付き高齢者向け住宅における介護・医療ニーズの対応能力に関する評価手法に関する調査研究」平成26年等としております。今後もこの厚労省の老健推進事業によりしていき、また、それ以外にもしていければと思っています。

　なお、参考資料３にそのほか日医と四病協の提言等々を書いてございます。時間がないので説明しませんが、後でお読みいただければと思います。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございます。

　続きまして、慢性期協会の武久構成員、よろしくお願いいたします。

○武久構成員　在宅医療のほとんどが慢性期医療ということで、我々日慢協としては特に取り組みを重ねております。病院に入院する人は非常に重症の人が多いわけですけれども、在宅で全て重症もみんな診て、ターミナルを全部診るという方針の先生もいますが、やはりこれは後方病院というか、病院と診療所の連携が非常に必要です。今まで余り行儀のよくない病院があって、入院を断ったり、逆に入院したらなかなか帰さなかったり、非常にまずいことも確かに起こっていて、やはり在宅至上主義を考えられるのも無理はないのですけれども、ここのところは新しい病診連携をつくらないといけないなということです。

　診療所の先生には往診をしていただいて、訪問リハとか訪問看護とか、そのような病院が得意としてやれるところは我々でというふうにちゃんと役割分担をしたほうがいいということで、８ページのように総合診療医の講座を開いておりまして、既に千何百人もしています。また、医師のための総合リハビリテーション講座は776名、排尿機能425名、看護特定行為研修は既に42名が特定看護師になっておりますし、受講中が51名、また４月から50人が申し込んでおります。

　それから、認知症の講座、医療介護福祉士、慢性期リハビリテーションの学会とかいろいろやっておりますので、気安く声をかけていただいて研修に、もちろん協会員でなくても参加できますので、よろしくお願いいたします。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本歯科医師会の佐藤構成員。

○佐藤（保）構成員　資料12ページ、13ページ、参考資料は５です。

　まず（１）在宅医療に関する医療連携、普及啓発のモデル事業に関しまして、従来事業としては、平成20年からグループワーク、実地研修、座学を当初は５日間、その後３日間にわたる研修を行ってきました。そのほか記載のとおり４点の大きな事業を推進しています。

　今後実施する予定ですが、まず研修会といたしましては、新たに在宅歯科医療に取り組む医療機関に対する支援、それから、現在在宅医療を進めている医療機関がさらに進化する、もしくは分化、連携するために必要な研修を実施するという点です。

　連携体制の構築につきましては、医科歯科連携を中心に、そして多職種連携及び医療介護の連携を中心に進めながら、行政との連携が図られている在宅歯科医療連携室の推進がまだ不十分という認識からこれを推進します。

　それから、歯科医師会としての特性を生かすために、郡市区歯科医師会、都道府県歯科医師会、日本歯科医師会、この中で一つの柱を立てて都道府県全体、全国に在宅歯科医療推進協議会の考え方を含めた推進をするための会議を設置して、これを運用するということに仮称として加えております。また、在宅医療に関するエビデンスの構築でございますが、既に記載のものが12ページから13ページに記載されております。

　今後実施する予定の取り組みにつきまして、全国的なさまざまな資料、特に市町村レベルの資料につきましては、残念ながら在宅歯科医療の部分は情報が少ないという認識を持っております。今回、医療計画を含めまして歯科医療ニーズに関してさまざまな指標が新たに検討されております。それらの指標に基づく調査を行うとともに、いわゆる歯科医療ニーズというものの本質はどこにあるのか、提供体制とニーズ、その両面の調査をしていきたいと思います。

　また、ガイドラインの作成につきましては、歯科関係の学会等、幾つかガイドラインが出ておりますが、新たにさまざまなニーズと提供体制を含めた今回の会議の趣旨を踏まえて、学会に改めてこのガイドラインについての検討をお願いする予定です。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本薬剤師会の吉田構成員、よろしくお願いします。

○吉田構成員　薬剤師が行うフィジカルアセスメントの理念の理解と必要な臨床手技取得のための研修会が開催できるようなマニュアルを作成して、都道府県薬剤師会に向けて周知をしております。また、開催に際しては、地域医師会等の関係団体の協力のもとに行っております。今後も引き続き、都道府県薬剤師会、地域薬剤師会での研修プログラム実施の支援を行ってまいります。

　また、エビデンスの蓄積に関しましては、薬剤師のスキルアップを目的に、体調チェックフローチャート第２版、それから現在、改訂版を作成中であります在宅服薬支援マニュアル等の会員向けの提供を行ってまいります。それから、在宅を行っている薬局リストやマップの作成等、地域住民、関係団体、行政への情報提供を行っております。

　今後も引き続き、さらなる普及に向けて、行政や医師会を中心とする他団体との連携、地域包括ケア参画の体制整備と支援を行ってまいります。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本看護協会の齋藤構成員、お願いします。

○齋藤構成員　資料は15ページから17ページにわたっております。看護職は非常に多いものですから、事業は多岐にわたっておりますけれども、現在実施しておりますのは地域での職場を超えたネットワークづくりということで、27年度から各支部を対象に実施しております。

　２．がこれからの訪問看護の需要を見据え、今後更に病院のナースたちに在宅看護の知識やスキルが求められるという観点も踏まえて、病院に在籍しながら数カ月間訪問看護事業所と労働契約を結んで出向するという事業を27年度から開始しているところでございます。

　行政側の成果、訪問看護ステーションの成果を記載しておりますが、特徴的なのは、やはりどんな状態でも在宅で療養が可能であるということを病院のナースたちが体感するということが成果として出ているところでございます。

　また、本日、小児の意見もございましたけれども、NICUやGCUを退院してくる児に対しまして、在宅へスムーズに移行する研修プログラムの開発を行っているところでございます。

　次年度もこの出向のモデルにつきましては、病院、行政、訪問看護ST等に対するガイドラインを作成することと、それから小児については、実際にこの教育プログラムを使って教育を開始するということを予定しているところでございます

　エビデンスにつきましては、17ページに記載をしております。定年的に訪問看護や特別養護老人ホーム、老人保健施設等、介護エリアで働くケアの実態調査等を行って、課題の抽出に努めているところでございます。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　続きまして、理学療法士協会の半田構成員、よろしくお願いします。

○半田構成員　18ページでございます。在宅医療に関する医療連携等々について、これまでやったことでは、都道府県の理学療法士会、作業療法士会、言語聴覚士会、この３団体の統一事務所をつくるということでこの２年間ぐらいかなり苦労してまいりました。現在、共同事務所ができたのが29県であります。47都道府県に行き渡るように今後も努力していきたいと思います。

　それから、生活期管理者研修会、これは在宅医療にかかわる中で管理的立場になる人を育てようということで研修会を開催しておりまして、3,300名が既に修了しているところです。

　今年度、今後実施する予定は、今年７月に茨城県で行われていますシルバーリハビリ体操、これはかなり効果的であり、地域住民主体のものができているので、このシルバーリハビリ体操の全国普及を図りたいと思っております。

　エビデンスに関して、29年度事業として、大腿骨頸部骨折の方々の転倒時の諸身体的要素についてしっかりと調べて、そして、予防体制をどうつくるかということに資する研究をしていきたいと思っております。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　続きまして、日本作業療法士協会の中村構成員、お願いします。

○中村構成員　日本作業療法士協会の取り組みを御報告いたします。

　作業療法は、人は作業することで健康になる、そういう理念のもと、全国で展開しております。平成28年度の取り組みは、そこに書きました４つですが、認知症、介護予防、福祉用具、寝たきりゼロ等々について、老人保健健康増進等事業でやっております。

　それから、介護ロボット、排せつロボットについて研究を行っております。

　今後は、この４つの事業を継続してまいるつもりであります。

　エビデンスにつきましては、そこに書いてあります生活行為向上、MTDLPと言っていますが、作業療法を実践する中で、これはICFに基づいた行動で実践するモデルでございます。そのようなモデルを事例検討では必須としておりますので、その事例を集めてエビデンスを構築してまいります。

　今後実施する予定の取り組みとしましては、先ほど言いましたように、ICFに基づく在宅医療の実践の事例を収集します。

　それから、MTDLPの在宅の利用を促進したいと思っております。

　作業療法士は、今、約８万人おりますが、80％以上は病院施設へ勤務しております。その中で在宅医療をどう支えるかということでありますが、病院施設においても在宅を見越したサービスを行い、それを在宅につなぐ、それで在宅で支援する。そのような構造で業務を行ってまいりたいと思います。

　２つ目は、医療・介護・福祉等々、共通言語は今後ICFということになると思いますので、ICFに基づく実践を推進してまいりたいと思います。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本介護支援専門員協会の鷲見構成員、よろしくお願いします。

○鷲見構成員　ありがとうございます。

　在宅医療に関する医療連携、普及啓発モデルの蓄積につきまして、（２）の在宅医療に関するエビデンスのほうですが、現在、質の向上といたしまして、平成28年度から介護支援専門員の研修カリキュラムが医療と介護の連携に関する科目の強化と、多様化する利用者像に合ったケアマネジメントができるようスキルアップを図ることに重点が置かれております。関連しまして、テキストの作成と講師向けの副読本も作成し、伝達研修を実施しております。

　また、人材育成といたしましては、在宅医療を推進する観点から、多職種と連携・協働しながら、医療との連携が実践できるケアマネジャーの育成研修、レベルアップ研修でございます。糖尿病協会との合同事業として、テキストの作成と、今年度は19支部と全国的な研修会を実施しております。その他、リハビリテーション等の合同研修会をも実施しております。

　現在、医療分野の各職能団体や障害の支援相談員等との勉強会を重ね、取り組む予定になっておりますし、また、介護支援専門員の課題として指摘されている医療との連携につきましては、今年度の介護報酬の改定検証・事業調査の結果概要からも、現在のかかりつけ医との日常的な連携に関しましては、通院同行しているケアマネジャーは35.8％おります。また、同居家族がいらっしゃるほうが調整に時間がかかるといった状況も見て取れることから、我々は家族への精神的な支援や環境整備などに早くからかかわり、かかりつけ医と協働してスムーズに移行できるような取り組みをしていきたいと思っております。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本医療社会福祉協会の早坂構成員、お願いします。

○早坂構成員　資料の22ページから24ページをごらんください。参考資料は８になります。

　当協会も22ページのような研修を中心に進めております。特徴的なものは、人生の最終段階における意思決定支援の研修会、全日病との共同の研修会、退院支援専門ソーシャルワーカーの研修会を行っております。

　今後に関しましては、23ページの２つ目の○ですが、在宅医療ソーシャルワーク研修会を重点的に行っていきます。対象としては、在宅医療の診療所等に勤めるソーシャルワーカーがふえてきているということもありまして、そのソーシャルワーカーに対するもの、それとやはり紹介元である病院のソーシャルワーカーにたいするもの、地域づくりということで所属する法人や医療機関とともに行う地域づくり、住民啓発の実践報告等を含めたソーシャルワーク研修を行いたいと思います。

　加えて、来年度からは老人保健施設協会の御協力を得て、一緒に老健に勤めるソーシャルワーカーの研修会も行っていきたいと思います。

　在宅医療に関するエビデンスに関しましては、昨年、医療的ケア児への介入の調査をしたところ、やはり高度な医療的ケアを必要とするお子さんに関しては、病院のソーシャルワーカーがかなりかかわっているという結果が出ております。それに加えて、今後もう少しその裾野を広げていくということで、周産期からのソーシャルワーク研修の中で質の担保をしていきたいと思います。

　もう一つ、在宅医療のソーシャルワーカーが先ほどふえてきていると申しましたが、そこでのソーシャルワーカーの介入がどのような効果があるのかということで、介入前後の検証を行う比較研究を行う予定です。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　次に、全国在宅療養支援診療所連絡会の太田構成員、お願いします。

○太田構成員　太田でございます。

　私どもの在宅療養支援診療所連絡会というのは、在宅療養支援診療所が診療報酬制度に盛り込まれたことによって、我が国の在宅医療の健全な推進を目指すということで組織された歴史の浅い団体ですが、10年ぐらいたっております。

　多職種協働、地域連携こそが本質だと考えておりまして、まさしく在宅医療に関する、ここにございますテーマでありますけれども、普及啓発モデルの蓄積というのが活動の目的の一つになっております。現在は日本医師会が提唱しますかかりつけ医の在宅医療の実践に向けた啓発活動に注力しております。実際に行っております活動は多岐にわたりますが、ここに書かれておりますように、会員間のメーリングリストによる意見交換、情報発信、困難事例の助言、また、会員それぞれのポテンシャルが非常に高いものでございますから、地域でそれぞれが多彩な活動をしておりますが、書籍の監修を行ったり、雑誌の企画を行ったりしております。一番大きなものが、勇美記念財団の支援を受けて開催しております在宅医療推進フォーラムでございます。これは年に１回行っております。

　今後は、全国在宅医歯薬連合会というのを組織しまして、歯科医師、薬剤師と一緒に在宅医療啓発推進に向けた企画を考えております。

　また、在宅療養支援診療所連絡会でも全国大会を毎年行っておりまして、今年で第５回を迎えます。

　なお、在宅医療に関するエビデンスの蓄積については、シンクタンクが実施する調査研究には積極的に協力しておりますし、また、在宅医療のフィールドは非常に豊かでございますので、会員皆積極的に情報提供できるように協力して活動しておるところでございます。

　以上でございます。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、全国在宅療養支援歯科診療所連絡会、原構成員、お願いします。

○原構成員　歯科・連絡会の原です。26ページを参照して下さい。

　今、太田先生もお話しになられたように、現在、医科と歯科と薬科で連合会をつくっておりまして、今年の５月27日、28日には合同で連合会の全国大会が行われます。そこにも歯科が参加するということです。もともと在宅療養支援歯科診療所連絡会というのは全国在宅歯科医療口腔ケア連絡会という名称で８年ほど前に結成しまして、その名の通り２点について全国的に活動して来ました。やはり多職種の中に入っていかなければいけないと歯科、口腔ケア等々に関して講演できる方々を養成しなければいけないとの認識で、東京大学高齢社会総合研究機構と国立長寿医療研究センターの助けをかりまして、各都道府県に３人ほど養成する「東大モジュール研修」を行いました。３年間かかると思ったのですけれども、実際は１年間で150名ほど研修を終えました。更に我々内部でもスキルアップしなければいけないということで、メーリングリスト等々でも活動しております。それと、オーラルマネジメント研究会が活発に活動しております。

　　今後の課題としまして、全国で8,000ぐらいの在宅療養支援歯科診療所が登録されているのですけれども、その中の500名程度の組織なのしかないのですが、実は非常に活発に実践しており、それの実績を集めてエビデンスをつくっていこうと考えております。

　それと、医科の訪問看護ステーションと同じように、歯科にも訪問口腔ケアステーション等々があれば、もう少し歯科医も訪問診療に出動できると思っており、その辺の整備を行政のほうにも働きかけて、設立を目指していきたいと考えております。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　次に、全国薬剤師・在宅療養支援連絡会、大澤構成員、お願いします。

○大澤構成員　ありがとうございます。薬剤師の会の大澤でございます。

　我々の会は名前が長いものですから、J-HOPと通称で呼んでおります。でき上がってから７年ほどがたちまして、実際の活動ですけれども、在宅医療に関する医療連携の部分では、毎年行っております全国大会です。こちらのほうで多職種連携の研修会などを実施しております。現在、会員は1,400名をちょっと超えたところでございます。会員もふえてきましたので、全国を今、10のブロックに分けまして、昨年からブロック大会を開催しております。

　エビデンスというところの部分では、主にケアマネジャーの皆様との連携を図るということで、東海村で行いました事業を今、論文にまとめておりまして、近日発表するということで進めております。

　今後実施する事業としましては、先ほど太田先生、原先生からありました、医歯薬連合会の全国大会を５月に予定しております。

　エビデンスの蓄積に関しましては、先ほどちらっとお話ししました東海村における在宅療養者にケアマネジャーと薬剤師が連携したときにどのような成果が得られるのかという研究を発表したところでございます。

　今後、今の事業を全国の地域でも実施するということで、今、全国に広げようという動きをしております。

　当会の中にもメーリングリストがありますので、メーリングリストを使いまして、地域の薬剤師と横の連携をとって、さまざまな有用性を検証していこうということで活動を予定しております。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　日本訪問看護財団、佐藤構成員、お願いします。

○佐藤（美）構成員　日本訪問看護財団です。29、30ページをごらんください。

　まず、連携、普及啓発事業につきましては、１つ目に研修・相談事業があります。訪問看護ｅラーニングを10年前から配信しておりまして、これは卒後研修として配信しているところですが、約１万名受講されています。そのほかにも各種集合研修を実施していまして、年間3,500から4,000名が受講されています。中には重症心身障害児等のコーディネーター育成研修なども行っています。普及としましては、無料電話相談を年間7,500件ぐらい行っております。

　今後の予定ですが、訪問看護ｅラーニングは2016年度に見直しをいたしまして、2018年４月から新たなカリキュラムで配信予定です。

　次の訪問看護財団立ステーションを活用した内容ですけれども、小児に特に力を入れておりまして、小児訪問看護の受け入れをふやすための体験受け入れとか、医療的ケア児の地域生活支援のためのネットワークづくり、また、地域の看護職のネットワークづくりなどを行っています。

　続いて30ページ、療養通所介護と児童発達支援事業等を活用し医療的ケア児のケア体験受け入れなども行っています。また「まちの保健室」活動も行っています。今後もこのような事業を実施予定です。

　（２）のエビデンスの蓄積ですけれども、訪問看護の質の均てん化・標準化、客観的データに基づく成果の可視化並びに医療・介護の一体的ケアのデータ蓄積ということです。訪問看護師は医療の専門的な知識を持ち、在宅医療・介護にかかわるケアを提供するので、医療・介護を一体化したケアデータが蓄積できると思います。このケアデータは、後ほど地域包括ケアシステム構築にも重要な情報となるかと思います。

　内容といたしましては、財団方式のケアマネ用のアセスメントツールを用いて、訪問看護アセスメントシステムを共同開発いたしました。このシステムの導入によって、根拠に基づく訪問看護計画書作成と、客観的な評価ができると考えています。

　今後の実施予定ですけれども、このシステムを拡げていって、訪問看護の可視化及びデータ集積を行うことと、基本情報とアセスメント情報、これは30領域の230項目あるのですけれども、これを全てケースデータ化して蓄積する。さらに、AIを利用してデータの活用と新基準を作成するということですが、蓄積したデータ分析から課題や傾向を見つけ出して、異常の早期発見、重症化・重度化予防と、的確な看護基準に導くことを考えています。

　病院ではDPCがありますけれども、在宅ケアにはありませんので、在宅ケアのエビデンスの蓄積を今後考えていきたいと思っています。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、全国訪問看護事業協会、伊藤構成員、お願いします。

○伊藤構成員　31ページからでございますが、まず、研修事業でございますが、非常に対象者が多様化していることから、ターミナル、神経難病、小児、精神、認知症、こういう形でふやしてきております。

　それから、人材育成でございます。これは単に自分の訪問看護ステーションの経営という視点ではなくて、地域でどのような仕組みをつくっていくのかという観点で厚生労働省の委託を受けて人材育成事業をやりました。

　電話相談でございますが、最近非常に精神科関係の電話相談がふえておりまして、これはまた非常に時間がかかるということから、特別に精神科訪問看護の相談事業を別枠でやるような形にしております。

　次に、ここからずっと行っていただきまして、今後実施する予定のところでございますが、HIV感染者に対することをちょっと特記しておりますが、これは薬害エイズでHIVに感染した人たちが全く自宅で孤立しているということから、そういう人たちに対していかに訪問看護ステーションが連絡をとって、コンタクトするか。そういう自宅に閉じこもっている人とサービス提供者をマッチングする仕組みが必要ではないかということで、これを今後、薬害エイズだけではなくて、いろいろな障害者、特に難病の人たちなどに対してこういうことが必要かどうかというのを検討していく必要があるのではないかと思います。

　もう一つ、今後の計画でございますが、非常に訪問看護師が訪問先で暴力を受けて大けがをするという事例が起きてきておりますので、訪問看護師が利用者家族から受ける暴力に対する実態調査と、それをどうやって防いでいくのかという取り組みが必要ではないかと思っています。

　エビデンスについては、今、訪問看護は医療保険と介護保険の両方にまたがっております。それでなかなかトータルとしてどういうサービスを受けているかというのは、個人番号の突合がなかなか難しくて、心身の状況がトータルの受けているサービスに適合しているかどうかということをきちんと検証していく必要があるということで、足りないサービス、行き過ぎのサービス、それが本当に心身の状況に合っているのかということを検証していく必要があるということ。

　それから、在宅医療に対しては、事故報告システムができていないのです。したがって、今、医療系の評価機構がやっている事故報告システムの中にきちんと在宅を位置づけていく取り組みが必要ではないかというのが、今後の取り組みのところでございます。

　さらに進んでいただきまして、訪問看護関連に関する会員への調査で、わかったことを１点だけ申し上げたいと思うのですが、小児訪問看護に関する実態調査をやりましたが、今、小児に対する取り組みの割合が非常にふえているのですが、平成27年の調査ですと、小児の訪問をしているところが47％で、していないところは53％ですが、小規模のステーションではなかなかできない。大規模なステーションほどきちんとやっているという実態が出ております。

　今後実施する予定の取り組みを若干申し上げておきたいと思うのですが、訪問看護ステーションで看護師と理学療法士がどういう形で連携していったらいいのかというのが一つの課題だと思うのです。理学療法士が圧倒的に多くて、リハビリだけに特化したようなステーションが本当に全体の在宅支援につながっていくかどうかという観点からの検討が必要だと思います。

　もう一つの課題は、新人の教育システムをきちんとつくっていく必要があるということでございます。いわゆる病院で働くのとはちょっと観点が違いますから、在宅医療の新人教育です。

　もう一つ申し上げたいのは、高齢者施設と訪問看護事業所との連携に関する実態調査。特にサ高住などに本当に形だけ行って稼いでくるというような、かなり企業モラルとして問題のある企業さんがふえてきておりますので、その辺のところにどう対応していくかということを申し上げておきたいと思います。

　以上でございます。

○大島座長　ありがとうございます。

　それでは、在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワークの苛原構成員、お願いします。

○苛原構成員　苛原です。

　我々は、20年にわたって在宅医療・在宅ケアの普及を目指して活動している団体で、年１回の全国の集いを中心に活動しています。この集いでは、医者だけではなくて多職種が一堂に会して議論を重ねるという手法を第１回から行っています。そのほかプレ大会や認知症の重度化予防塾なども開催しております。

　現在、地域包括ケアシステムに関するヒアリング調査を行っておりまして、これはある程度もう予想されていることですけれども、特に在宅医療介護連携推進事業では、地区医師会の力というものが非常に大きいというのが明確に出てきました。特に地区医師会の中で会長が在宅医療をやっているところは非常に地域包括ケアが進むという結果でして、やはり在宅医療というのは医師会あるいは行政と連動して行うことが非常に重要だということを改めて感じまして、これは引き続き、今度はアンケート調査に切りかえて全市町村に行って、今年中に報告書を出す予定です。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本ホスピス・在宅ケア研究会、蘆野構成員、お願いします。

○蘆野構成員　日本ホスピス・在宅ケア研究会の蘆野です。

　当研究会は、在宅での看取りを念頭に置いた在宅医療を普及するという活動を行っています。在宅緩和ケアあるいは在宅ホスピスケアと言っておりますが、1992年に設立され、毎年全国大会を全国各地で開始しながら、普及活動あるいは実践活動の報告等を行ってきました。それに加えて、ここ２－３年は多職種及び市民を交えて各地域での看取りの研修会を全国で開催しております。もう一つ事業として始めているのが、在宅ホスピスボランティアの育成事業です。今後、多くの方が地域の中で看取られると看取りなると、オフィシャルな形だけでは無理だと思いますので、やはりこれは在宅のホスピスボランティアの育成が非常に重要になっていますので、この事業を今、始めました。

　また、病院の緩和ケアもまだまだ進んでおりませんが、一番大事なのは、やはり地域での緩和ケアをどう普及するかということで、プライマリ・ケアとしての緩和ケアを普及するために、日本在宅ケアアライアンスの事業の中で一応人材育成のテキストづくりを今やっております。

　今後実施する予定の取り組みは、先ほど言った地域ボランティアの人材育成のための事業と在宅ホスピスケアの情報提供です。特に病院に対する情報提供を今後やっていく必要があると考えています。

　もう一つは、やはり在宅になかなか移行しないで病院で最終的に亡くなってしまうという状況があるので、できるだけ早目に地域のかかりつけ医と共同で診てもらうか、あるいは地域のかかりつけ医を紹介するという形をとっていかなければいけないと思います。そこの前提としては、「人は必ず死ぬ」ということを理解することと、もう一つ、人生の最終段階においての意思決定を健康なときから行っていく必要があると思っています。現在はかなり病状が悪くなってから行っているので、これではなかなか意識変容は起こらない。健康なとき、あるいはプライマリ・ケアの現場でアドバンスケアプランニング、いわゆる本人の選択と、本人・家族の覚悟というものを醸成することをできるだけ早目に始めていかなければいけないと思いますので、こういった事業を少し展開したいと考えています。

　エビデンスに関しては、研究会の主体となって行うものは現在もありませんし、今後も計画は立てておりませんが、要請があればほかの学術団体と協力して、現場には会員がたくさんおりますので、協力して行っていきたいと思っております。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、全国老人保健施設協会の折茂構成員、お願いします。

○折茂構成員　参考資料９をご覧ください。最初の上のスライドは、ショートステイと緊急ショートの直前の所在と利用目的を示したもので、緊急ショートが赤色の棒グラフになっております。緊急ショートの利用目的の一番は、「家族の体調不良」であり、予定されているショートステイの利用目的は家族の「レスパイト」となっております。何が言いたいかといいますと、在宅医療を継続するには、様々な在宅医療にかかわる諸機関による援助は当然必要ですけれども、在宅を支えるキーパーソン、家族が病気になったり、家族に何かあったときに本人をしっかり在宅でというか、本人が在宅での生活が継続できないときに緊急で預かれる組織は恐らく日本の中でも数少ない一つが、我々老健施設だと思っています。

　そんな在宅で家族が困ったときに、御本人をしっかりケアする緊急ショートの機能を、我々老健施設としてはもっと高めていきたいと考えております。いつでも地域で御家族が困ったときに、例えば在宅で人工呼吸器などをつけているような方たちをしっかり受けられる医療機関あるいは医療従事者の整った我々老健施設がもっと頑張っていければ、もっといい日本の在宅医療ができるのではないかということをまとめたのが、このスライドです。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本プライマリ・ケア連合学会、草場構成員、お願いします。

○草場構成員　プライマリ・ケア連合学会の草場でございます。

　私どもの学会では、在宅医療委員会が中心になって検討を進めております。普及啓発モデルとしましては、まず原則として、１人の医師が外来診療とともに在宅医療を担うという臨床のあり方をモデルにしたいと考えています。

　それとあわせて、医師の負担を軽減するためにも複数の医師のグループ診療による在宅医療モデルをいかに普及させるか。この点を学会としての大きな課題と位置づけて考えております。

　今後実施する予定としましては、そういった形で臨床を担っていくためのノウハウの提供のための研修を提供し、複数医師のグループ診療における様々な問題点の解決、また、一人診療所の医師の在宅診療を副主治医、主治医等でサポートしていくモデルの普及、更にはさまざまなIT機器を用いた診療のネットワーク化によるグループ診療の普及、こういったことを学会として取り組んでいきたいと考えております。

　エビデンスにつきましては、私どもの学会では学術集会、学会誌等でさまざまな研究に取り組んでおりますけれども、特にここで書いておりますように、家族の関係性と介護負担の関係を在宅の場でどのように分析するべきか、在宅患者さんの発熱の背景にはどのようなものがあるか、カテーテル交換管理の実態、また、地域で在宅医療を担う医師と訪問看護ステーションのカンファレンスの意義など、こういった具体的なテーマについて、委員会が中心になってさまざまな研究を今積み上げている状況でございます。

　また、グループ診療によって家族にかかわる際のコミュニケーションへの影響なども現在の進んでいる研究でございます。

　今後実施する予定の取り組みとしましては、在宅医療のエビデンスがまだ少ないという点がございますので、プライマリ・ケア国際分類（ICPC-2）というものがございますが、こちらを用いまして、実際の在宅医療の現場の中で前向き調査を行っていきたい。在宅の現場でどのような訴えがあるのか、どのような健康問題が扱われているのか、どのような検査・治療が行われているのか。そういったものをしっかり記録して、データを整理して発信していきたいと考えております。

　また、在宅医療において、特に僻地などで求められる遠隔医療のあり方についてもまだまだ十分なモデルができておりませんので、遠隔医療に関する基盤研究を展開して、医師の負担がどれぐらい減るのか、訪問看護師との連携のあり方がどう変わるのか、患者の満足度は変化するのか、しないのか。こういった点を積極的に探索していきたいと考えております。

　以上でございます。

○大島座長　ありがとうございます。

　それでは、日本老年医学会の飯島構成員、お願いします。

○飯島構成員　日本老年医学会の飯島でございます。

41ページをごらんください。まず（１）ですけれども、我々日本老年医学会の各種委員会の中に在宅医療小委員会というものを既に設置しておりまして、研究面から臨床面まで活動しております。我々の老年医学会は、アカデミア（大学人）医育機関に所属しているメンバーも多いということもありますので、その強みを生かしまして、特に医学部の卒前教育というところに力点を結構置いております。

　具体的に、講義であったり、クリニカルクラークシップ、臨床実習の中にどのように盛り込んで、実際に在宅医療を志すという選択肢だけではなくて、病院医師でずっとキャリアを積んでいくにしても、在宅医療を中心として地域で展開される医療というものの強みをいかに早期から学び体験できるかという取り組みを推し進めております。

　他の諸々の細かい項目は割愛しますが、今後、卒前教育のところをもっと強化していくと同時に、老年病専門医のカリキュラムにおいて、地域包括ケア、在宅医療の実践マネジメントというものをコンピテンシーの一つに挙げまして、在宅療養患者の介護状況を評価、多職種との連携による診療実践を行うことを研修要件としたいと思っています。

　エビデンスにおきましては、下に書いてありますように、今まで論文報告がどのぐらいあるのかということで、系統的レビューの作成に取り組んできました。それを踏まえまして、さらにブラッシュアップしたものを構築する目的で、「在宅医療診療ガイドライン」を今まさに作成中であります。これは全国在宅医学会様、そして国立長寿医療研究センター様との共同作成であります。

　今後の取り組みですが、まずはこの在宅医療診療ガイドラインを完成させるということが一つであります。また、「研究・臨床・教育」という３つの柱を医育機関が実践できるようにというイメージを持って、モデル地域との協働において課題解決型実証研究（いわゆるアクションリサーチ）の実践も見据えながら、在宅医療の臨床研究も加速すべく関連団体と密に連携しながら推し進め、研究体制の整備を支援したいと思います。

　そこで、このエビデンス蓄積の部分で補足コメントをしたいのですが、まずこの在宅医療診療ガイドライン作成のコメントをお話させていただきました。診療ガイドラインというもの自体の従来のイメージは、十分な論文報告が存在する上で、それらを踏まえて構築するものであることは十分承知しております。しかし、今この分野に関しては、まだまだこれからもっと蓄積していかなければならないという現実を十分踏まえた上で、「現時点ではどのぐらいの数とレベルの知見が報告されているのか」ということを改めて再評価したいと思います。そして、今後に向けての一つのスタート地点、起爆剤にしたいという位置づけで考えております。

　また、それこそエビデンスということになりますと、例えば従来いろいろなアウトカム指標が使われてきた側面があります。それらを十分踏まえた上で、やはり中長期ビジョンに立ち、それらを最大限活用し、政策的にも十分な最大の効果を生むような評価指標を作っていけるのか、大きな課題であろうと思います。しかも長期縦断的にどのように見ていくのかという視点も重要ですし、さらに大きな数で物事を見ていく視点、一方で一人の個人のデータをどのように追跡できるのかという多面的な視点が入ってくる必要性があろうと思います。それらの複数の視点に立ちましても、改めて学術団体としても積極的に関わることが出来るようにと思っています。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございます。

　それでは、日本在宅医学会、平原構成員、お願いします。

○平原構成員　42ページをごらんください。日本在宅医学会は、研究会からの時代を含めまして23年ほど活動している学術団体です。年に１回行われます学術集会、大体四、五千名の方が来られる非常に大規模な学会になってきました。生涯教育プログラムとか地域フォーラム、あとはｅラーニングも含めてさまざまな教育活動をしております。

　在宅医学会が一番力を今まで入れてきたのは教育、研修についてです。ポートフォリオ基盤型学習による在宅医療研修プログラムを2009年から運営しております。大体後期研修を終わられた方のフェローシップとして１年間から２年間、みっちり在宅医療を学ぶわけですけれども、全国で122のプログラムができて、北海道から沖縄まで在宅医を育成するプログラムができております。

2010年から専門医試験を実施しまして、現在、214名の専門医を輩出して、各地域の在宅医療の核となる比較的若い人材がたくさん育っているということ。その人たちが指導研修を受けて指導医となって、またみずからプログラムを広げていくということで、在宅医を育成していく取り組みが非常に広がっていると思います。

　もう一つは、今後、より多職種に対しての研修や、さらに若い世代の研修に力を入れていきたいと思っておりまして、今年度、在宅医療コーディネーター研修を行う予定です。これは在宅患者さんの意思表明プロセスを支援する専門職が非常に必要なわけですけれども、それの育成を目指しているものですし、若い方や多職種などの研修に広げていきたいと思います。

　エビデンス分野においては、研究委員会が中核になるわけですけれども、研究推進のためのワークショップやレビュー作業、会員への周知などさまざまな研究を支援するための活動を行っていますし、小さな診療所の多施設研究などをするために倫理委員会が必要なのですが、学会で倫理委員会を運営したりしております。

　今後必要なエビデンスに関しての取り組みとしては、やはりデータベースを構築していくこと、そして研究課題をサーベイして研究に取り組む戦略をこれからつくっていかなければいけないかなと思っているところであります。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本在宅医療学会の城谷構成員、お願いします。

○城谷構成員　城谷でございます。

　我々の学術団体は、急性期の病院の医療職種の会員が多い団体でございまして、急性期の病院から在宅へどう移行させるかという仕組み作りを大きな目標としてやってきた団体でございます。現在は主たる重点項目として、１つは地域緩和ケア普及のためのプロジェクト、これは日本在宅ケアアライアンスのプロジェクトの一環として勇美財団の助成を受けて、現在、進行させております。第２は、急性期の病院で課題になっております抗がん剤の治療の継続を在宅医の目から見てどう整理するかという基準の作成も現在やっております。第３は、ICTを使いながら、多職種の連携をどう進めていくか。この３点を重点的に行っております。

今後の目標といたしましては、地域緩和ケアの中でも、専門的な地域緩和ケア実践者のための研修プログラム、テキストの作成と多職種連携を支えてくれるコーディネーターを育成してはどうかという議論を進めております。また、外来化学療法が多くの急性期の病院で行われていますが、今後は恐らく在宅に移行する部分もあるので、在宅での化学療法の仕組みを整えていこうとしております。さらに、「食べる」ということは非常に大事なことですから、食支援のシステムを構築したいと考えております。

ICTに関しては、これから見守り支援という視点で仕組みを作ろうとしております。

　以上が重点的な項目です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本小児科学会、宮田構成員、お願いします。

○宮田構成員　日本小児科学会の宮田でございます。

45ページと参考資料10をごらんください。

　日本小児科学会では、小児医療委員会と重症心身障害児・在宅医療委員会、この２つが主に小児在宅のことを研究及び調査しているところであります。実施している取り組みは、小児在宅に取りかかる医師が非常に少ないということで、実技講習会を赤ちゃん成育ネットワークなどでやっていたものを全体に学会として引き受けるという事業を平成27年度から開始しまして、非常に医師の養成が粗な県を選んで年に１回開催しております。

　今後の予定は、その継続と、あと事業状況のアンケート調査。

　エビデンスの蓄積としては、ここに書いてあるとおりですが、特に退院後の在宅移行した後のショートステイ、それから中間施設です。病院と在宅医の関係が非常に密接な小児在宅医療においては、その辺の調査が必須と考えておりまして、委員会として以上のような５点の調査、エビデンスの蓄積を行っています。

　その一部を参考資料10に示してございます。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本在宅栄養管理学会、前田構成員、お願いします。

○前田構成員　日本在宅栄養管理学会でございます。

　研究会から加算いたしまして21年がたっておりますけれども、在宅医療に関します医療連携に関しましては、栄養手帳を用いまして多職種連携を行いまして、その効果を得ることができましたけれども、現在、ICTを用いて拡大化を進めております。

　人材育成としましては、平成23年度より日本栄養士会とともに在宅訪問管理栄養士、徳島県と福井県を除きました45都道府県に約600名の認定を出しております。また、29年４月より、在宅栄養専門管理栄養士の育成をする予定でございます。スーパーバイザーとしての管理栄養士でございます。

　また、我々は在宅高齢者の摂食状況、栄養状況の把握等につきまして、ガイドラインを作成しております。医療連携に関しましては、訪問医指導の効果的な介入タイミング及び介入方法の有用性について実施する予定でございます。

　エビデンスに関しましては、47ページに書いておりますが、特に在宅訪問栄養食事指導によります介入方法とその改善効果につきまして、前回366事例を用いましたが、今回600事例をもとに検討を行います。

　また、歯科医との連携によります食支援のエビデンスを検討する予定でございます。

　以上でございます。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、日本在宅ケアアライアンスの新田構成員、お願いします。

○新田構成員　日本在宅ケアアライアンスの新田でございます。

　日本在宅ケアアライアンスは、平成27年に在宅医療の普及推進を目指す団体や学術団体で18の団体から構成されております団体であります。また、加盟団体があります。

　その中で３つの作業部会を構成しました。学術、政策提言、啓発等の作業部会でございます。昨年度から、本格的に活動しています。今年からは、在宅における望まれない救急搬送の実態の調査、基礎自治体職員に向けた在宅医療のハンドブックの編さん、そして、調査研究において医学的妥当性及び倫理的妥当性を研修する委員会をつくります。

　今後、さらに今重要とされていますのは、在宅医療における質の面が問われているということも含めて、在宅医療における質の検討、そして、望まれない形での救急搬送の実態調査と対策等を含めて検討していきたいと思っております。

　以上でございます。

○大島座長　ありがとうございます。

　それでは、国立長寿医療研究センター。

○三浦参考人　国立長寿医療研究センターです。49ページと参考資料11をごらんください。

　長寿医療センターは、現在は主に急性期病院での在宅医療研修を中心に行っております。また、今年度から、ここには記載しておりませんが、臨床研修医や若手医師を対象にした研修会なども開始しております。その他、ナースを対象にした高齢者医療・在宅医療総合看護研修、あるいは医師会と協働での認知症サポート医養成研修等を行っており、また、「はじめての在宅医療」など在宅医療の研修用ビデオとか在宅医療・介護の研修用ビデオを各種作成し、ホームページで公表しております。年１回、勇美記念財団との共同主催で全国的な在宅医療推進フォーラムを開催しております。

　エビデンスに関しましてですが、主なものとしましては、平成26年度に東京大学と共同で在宅医療に関する系統的レビューをまとめております。また、現在、日本老年医学会、日本在宅医学会と合同でガイドラインに先だって、また系統的レビューのリバイスをしております。

　今後、この系統的レビューで得られたエビデンスを分野ごとに分類して、エビデンスを分野ごとに検索できるようなマトリックス状にして、当センターのホームページで公開する予定で、どの分野のエビデンスがあるのかないのかということをできるだけ見える化できるようなところを目標に、前向きに検討しております。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、国立成育医療研究センターの五十嵐構成員、お願いします。

○五十嵐構成員　50ページをごらんください。高度先進医療を担う私どものセンターにとりましても、小児あるいは若年成人の在宅医療は今後の大きな課題であると認識しております。

　まず、これまでの活動につきましては、在宅診療医との勉強会、情報交換会、技術講習会を定期的に開催しております。また、一般の方の多くは在宅医療を受けている小児がいること自体、御存じない方が非常に多いと思います。私どものセンターでは。重い病気を持って在宅医療を受けている患者さんを１週間ほどお預かりする施設であるもみじの家を昨年４月から運営を始めております。これを支援する財団と一緒になりまして、一般の方向けの講習会を先週の土曜日、日曜日の２日間にわたって実施いたしました。合わせて400名以上の参加を得ることができました。

　今後は、施設の枠を超えて小児の在宅医療を実践するための講習会、あるいは成人へのトランジションを見据えました在宅医療施設との情報交換会を開催する予定でおります。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、厚生労働省、お願いします。

○伯野在宅医療推進室長　厚生労働省でございます。51ページをごらんいただければと思います。新たな取り組みに限って御説明をさせていただきたいと思います。

　（１）の今後実施する予定の取り組みのところでございますが、まず１ポツ目にございますとおり、在宅医療の医療連携体制、それぞれの地域でいろいろな取り組みが行われていますので、そういった体制づくりの事例収集を行ってまいりたいと考えています。

　２点目でございますが、特に人生の最終段階における医療に関して、基礎自治体でいろいろな取り組みが行われておりますので、そういった普及啓発の取り組み状況を調査してまいりたいと思っております。

　３つ目でございますが、国民に対する情報提供という意味で、どういった情報を提供していけばいいかということについて、項目を整理した上で、自治体が活用できるような普及啓発媒体のひな形のようなものをつくっていきたいと思っております。

　以上でございます。

○大島座長　ありがとうございました。

　最後に、横浜市の城構成員。

○城構成員　私どもの資料は、参考資料12になります。

　横浜市では、在宅医療連携拠点を18区運営して、そこを中心に在宅医療の施策を進めているところでございまして、そこでは医師の支え合いネットワーク、あるいは次のページで病院との協力関係、こういったものを構築しているところでございます。

　今、課題になっているのは、在宅を担っていただく医師の方がふえないと、在宅医療そのものが成り立たないということで、在宅医療を担う医師養成事業をやっているところでございます。

　もう一枚おめくりいただきまして、在宅医療をふやしていくためには、在宅医療に取り組みやすい環境をつくることが重要ですので、先進的な在宅医療相互補完システムモデルということで、休日・夜間帯の在宅医療について補完するようなシステム、仕組みをつくっていこうということに取り組んでおります。

　また、次の○の４、人生の最終段階の医療に関する体制整備ということで、やはり看取りに対して、医療・介護関係者等が看取りに対応できるという研修を進めることで、在宅医療を促進していきたいと考えております。

　最終ページは、レセプトデータの分析ということで、エビデンスをとるためにNDBを活用させていただくほか、横浜市独自で国民健康保険、後期高齢者医療制度を中心としたレセプトの解析をして、在宅医療のエビデンスをとっていきたいと考えているところでございます。

　横浜市は以上でございます。

○大島座長　ありがとうございました。

　これで御発表は終わりましたが、あと残り25分あります。これから御質問、御意見等をいただきたいと思いますが、それぞれのお話を聞きまして、自分たちとの関係だとかそういったようないろいろな観点があろうかと思いますけれども、どうぞ。

○山口構成員　山口でございます。

　御発表ありがとうございました。いろいろな団体で、特に在宅医療の担い手の養成ということを中心に取り組まれていることがよくわかりました。ただ、在宅医療ということにつきましては、かなり地域差が大きい問題だと思っております。そうしますと、在宅医療を選択肢の一つと国民が考えることをできるようになるためには、自分が居住している地域の限界を含めた在宅医療の現状、あるいは今後の課題ということが、そこの住民が理解できるような見える化といいますか、そういったことを図っていくことが不可欠ではないかと思っています。

　そんな中で、今回、資料２の一番冒頭の重点分野のところに、国民が安心してとか、あるいは国民の視点に立ったわかりやすい普及啓発ということが、ワーキンググループの中でこれを一番最初に持ってくる必要があるのではないかということが話し合われまして、役割ということについても、まず順番として、最初は後ろのほうに国民の役割があったのですけれども、一番最初に国民の役割を持ってくるべきではないかと。そういった御意見で実際に「国民の役割」がトップに置かれているところであります。

　私もワーキンググループに参加をしてまいりまして、その中で国民がどんなことを理解する必要があるのかということをまとめた意見をペーパーにして意見表明させていただきました。その結果、きょう、資料２の51ページの先ほど厚生労働省の今後実践する予定の取り組みという中の３つ目のポツで、国民が在宅医療を理解するために必要な情報提供の項目を整理した上で、自治体が活用できる普及啓発媒体のひな形を作成する。こういった文言を入れていただいたという経緯がございます。

　ぜひ必要な情報を国民に確実に届くような方法の提案も含めて、厚生労働省はその自治体に伝えていくということを必ず行っていただきたいということを意見として述べたいと思います。

　以上です。

○大島座長　ありがとうございます。

　何か事務局のほうで意見ございますか。

○伯野在宅医療推進室長　ありがとうございます。

　前回のワーキングのときに山口構成員から情報提供すべき内容について整理していただきましたので、そういったものも踏まえながら、どういったものが必要かをこちらでも整理させていただいて、自治体に情報提供していきたいと思います。

　以上です。

○大島座長　ほかに御意見、御質問等。お互いの報告に対して、自分たちのやっていることとこの辺が重複するとか、あるいはこの辺でどういう工夫がされているかといったような情報交換等もあれば。

　どうぞ。

○武久構成員　ちょっと言いにくいし、言わないほうがいいと思うのですけれども、よく似たような団体がいっぱいあって、内容も非常によく似ていて、現実に国民が各地方でどこに相談したらいいかというときに、めちゃくちゃ迷うのではないかなと。きょうもこんなにたくさんの人が本当に１分か２分ずつしゃべって、会議の意味があるのかと。去年の夏に１回やりましたけれども、全国組織で、全国どこに行ってもあるというのは、私はやはり日本医師会だと思うのです。日本医師会の翼の中にいろいろな団体が所属しているほうが、住民は在宅医療を望んで、この地域の在宅医療の情報はどんなかというときに、どこを選んで行っていいかわからないよりは、とりあえず医師会に行けば皆わかるというほうが、利用する側にとってはいいかなという感じがしているのです。

　非常によく似た在宅医療の学会もあるし、在宅医療の診療所の団体も幾つか出てきたようですけれども、私ですらその違いがよくわからないので、多分国民はほとんどわからないのだろうと。

　余りここでこんなことを言ったらぶち壊しみたいになるのですけれども、そんなつもりはなくて、前へどんどん進めるために、皆さんで一致大同団結してやっていかないと、開業医もみんな年をとってきて、なかなか往診に行けないのですよ。若い先生にどんどん行っていただけるかと思うと、病院勤務の希望が多かったりして、これは在宅がちゃんとやらないと、厚労省も病床はだんだん減らしていこうとしていますし、喫緊の課題だと思うので、やはり厚労省の地域医療課が中心となって、ぜひ早く全国的に実際に動けるような組織をつくっていただいて、国民のためになるように改革していただけるとありがたいなと思いました。

　以上です。

○大島座長　いかがでしょうか。非常にいつも武久構成員は核心的なところをずばっと言われるので。

　どうぞ。

○鈴木構成員　武久構成員からの御発言もありましたが、やはりこれだけ多くの団体の発表を聞いていると、これだけの組織がみんなばらばらに動いたら現場はどうなるのだろうという気がいたします。

　きょうは各団体の取り組みの報告ということで、それはそれで意味があるとは思うのですが、我々は、地域包括ケアシステムを構築していく上では、地域において行政と医師会が車の両輪にならないと進まないと考えております。医師会は全国津々浦々に組織網を張りめぐらせております。我々は日医かかりつけ医機能研修制度を通して在宅医療を含めて、かかりつけ医の社会的機能を充実強化していきたいと思っていますし、その機能の一つとして、多職種連携のまとめ役にもなっていただきたいと思っておりますので、そうした地域の枠組みのもとで、ぜひ一緒に活動をしていただければと思っています。

　地域包括ケアシステムの構築が少しでも前に進みますように、我々としても全力で取り組んでまいりたいと思いますので、ぜひきょうお集まりの皆様の御支援と御協力をよろしくお願いしたいと思います。

○大島座長　いかがでしょうか。今、非常に重要な御発言をいただきました。

　どうぞ。

○伊藤構成員　これは大澤構成員に質問なのですが、全国薬剤師・在宅療養支援連絡会ということなのですが、私は訪問看護の立場から、訪問看護師が受け持っている訪問した患者さんで、薬のことについて非常に高度な判断力を求められるような事例がふえてきているのです。そのときに、いわゆる薬局に一緒に訪問してほしいということで、どこの薬局がきちんと訪問してくれるかがなかなかわからない。ですから、今、大澤さんの全国団体では、薬局の訪問とか訪問看護ステーションとの連携ということについて、きちんと対応されているかどうか。薬局に対する指導力というか、そういうことができるのかどうかをお聞きしたいと思います。

○大島座長　いかがですか。

○大澤構成員　大澤でございます。

　日本薬剤師会の吉田先生がいらっしゃるところで、私が回答していいかどうか微妙な立場でもあるのですけれども、我々の団体では、多職種連携というのは常に心がけておりまして、ホームページにも、一部の薬局ですけれども、対応可能な薬局のリストは掲載しております。

　あとは、これは吉田先生のほうの管轄かと思うのですけれども、日本薬剤師会のほうでもそのようなリストをアクションプランを通じてつくっておりまして、基本的には各都道府県の薬剤師会のホームページ等で検索というか、リスト一覧は載っておりますので、そのようなものをまず御参考いただければと思っております。

○伊藤構成員　どこの薬局が訪問しますよということは表示されているのですか。

○大澤構成員　在宅医療への対応をできますというリストがありまして、それは公開されておりますので、そちらのほうをごらんいただく、もしくは各市町レベルで地域の薬剤師会というのがございますので、御自分の地域の薬剤師会のところにアクセスしていただければ、きちんと御紹介はできる状況になっていると考えております。

○伊藤構成員　ありがとうございました。

○大島座長　どうぞ。

○鈴木構成員　今の御質問も、ここへ出てくる以上は、本来は日本薬剤師会の方がお話しになるべきだと思うのです。在宅の訪問薬剤指導について、別な団体ができて、それが薬剤師会とどういう関係なのかわからないけれども、別々の形で進んでいる。そのようにどんどん分かれて専門分化していくのも一つのあり方なのかもしれませんが、地域ではそんなことは言っていられない状況です。

　大体中央ではいろいろな団体に分かれていても、我々にも医師会以外に病院団体がありますけれども、都道府県レベルでは医師会の中に病院団体の方もほとんど入っていて一緒に活動しています。そういう意味では、地域包括ケアシステムは市町村とか中学校区の話ですから、やはり医師会や三師会と言われる歯科医師会、薬剤師会、そして看護協会を中心に、その他の団体も加わってやっていかないと進んでいかないと思うので、そういう枠組み、体制をしっかりつくっていく。そうすれば、在宅医療だけではなくてほかの分野でも応用ができるのです。そういう枠組みをつくる必要があると考えています。

○大澤構成員　鈴木先生、ありがとうございます。

J-HOPと日本薬剤師会は、日本薬剤師会から理事の方が当会に出向していただいていますので、追加発言がもし可能であれば、吉田先生にお願いしたいと思います。

○大島座長　今、鈴木構成員と全然話がかみ合っていないのですね。要するに、今の社会状況というのか、社会の中における医療の置かれている状況は非常に大きな転換を求められていて、そして、地域包括ケアという非常に大きな概念があって、それぞれが地域包括ケアに対してどういう答えを出していくのかということが求められているのだけれども、これは時間が本当に制約されている緊急事態。緊急事態とは言われなかったけれども、非常に限られた時間、もう本当に目の前に見えていると。そういう中で全体のグランドプランをどうやって考えていくのかということについて、それぞれが自由であるということも非常に大切なことなのですけれども、ある程度集約的な物の考え方をしていかないと間に合わないのではないかという御意見なのです。

　これは非常に重要な話で、きょうもそれぞれのお話を聞いていると、これがそのままいけば本当に安心だなと思う一方で、時間が限られているなかで、実態は物すごく変化して、きちんとしたシステムの構築が物すごく求められているという状況にあります。そういう中でエビデンスをどうするかとか、いろいろな問題が山積していますね。そういう問題をどこかで集約的に考えていくことも必要なのではないかという御提案だと思うのですけれども、いかがでしょうか。

　どうぞ。

○城構成員　在宅医療にかかわる地域の医療資源、多職種を連携させていく調整役というのは、我々基礎的な自治体が地域の医師会と一緒になってやっていかなければいけないことだと考えています。それぞれの医療資源が在宅医療のこれからの需要の高まりで疲弊してしまっては、これはまた意味がないわけで、それぞれ疲弊しない中でどう連携して対応していくか。

　来年は医療計画の年になりますけれども、地域地域で医療計画的なものを考えなければいけない。その中に連携の仕組み、市民から見てここがしっかり窓口なのだというような仕組みをつくっていく必要があるのではないかと考えています。

○大島座長　ありがとうございます。

　イメージが湧きやすいという御発言だったかと思うのですが、いかがでしょうか。

　どうぞ。

○宮田構成員　小児領域のことなのですが、切迫化しているというのは高齢者で非常に私どももよく理解しているつもりですが、地域包括システムというのはほぼ高齢者が対象であって、小児がそこの中に入っているという文言がほぼない状態なのです。小児にとっても地域包括が非常に必要で、地域の中で子供たちが育っていかなければいけないし、そこに小児という発想というか、概念をぜひ入れていただきたいのです。根拠法が介護保険ということもあるでしょうが、ぜひその辺の視点を包括ケアの中に検討していただければと思っております。

○大島座長　ありがとうございます。

　これも非常に重要な御指摘かと思います。

　ほかに御意見はいかがでしょうか。

　どうぞ。

○折茂構成員　全老健なのですけれども、しつこくて申しわけありません。やはり在宅医療を語るときに、どうしても医療だけでは語れません。本日の在宅医療の会議に介護系団体から入れてもらったのが、我々全老健とケアマネ協会ぐらいで、実は在宅を支えるネットワークというのは、介護系も社会福祉系も様々あるわけです。先ほどの鈴木構成員のお話ではないですけれども、やはりもっときちんとした枠組みで、きちんとしたところで、きちんとしたところと言うと失礼ですけれども、これもきちんとしているのですが。在宅医療を語るときには介護も含めて議論すべきだと思います。

　例えば、在宅酸素療法が必要な方は、在宅酸素で自宅では過ごせるのですが、その方が老健施設にそのまま入れるのかというと、今の枠組みでは気持ちよく受け入れることが難しい。受け入れられないわけではありませんが、そうした制度上のところもしっかり認識しながら、どういう形で在宅医療をやるのか。医療だけではない側面、それこそ地域包括ケアシステムにおいて田中滋先生たちがご指摘されている住まいのことや、介護・福祉のことなど、そうしたところをもうちょっと組み込んでいただければなと思います。

○大島座長　これも本当に厳しい御意見ですね。

　はい。

○鈴木構成員　おっしゃるとおりですが、それは組織ベースで考えているからそうなるのであって、同じ方に両方のサービスを提供しているから、地域では医療保険も介護保険もないのです。そうした組織にとらわれない議論をすべきで、それが地域包括ケアシステムの構築です。小児だって、障害者の方だって入るのです。そういう議論が自由にできるところが進めればいいのであって、それはまさに地域では行政と医師会だと思います。行政にはもう少し縦割りをなくしてもらいたいと思いますが、横浜のように進んでいるところも出てきていますし、少しずつ変わってきていますから、そこは大きな枠組みを前提にして、その上で、当然地域では高齢者に対して医療と介護は一体的提供ということになっていくわけです。

　ですから、それは別なところで話されたらよく、ここでは事務局だって困るではないですか。医政局という縛りもある中で、この会議はその中の在宅医療について議論するという前提でできたと理解しています。そうではないというのでしたら、私は日医の介護保険担当ですから言わせていただきたいことは山ほどありますけれども、それを言わないでいるわけですから、そのように御理解をするしかないのではないでしょうか。

○大島座長　これだけはっきり言われる鈴木構成員の発言は、私は久しぶりに聞きましたけれども、いかがでしょうか。

　辻さんはこの件に関してはずっと持論がありますので。

○辻構成員　私は行政技術者ですので、行政技術的な発言をさせていただきたいと思います。

　基本的には、矢は放たれたというのか、在宅医療・介護連携推進事業というのは法律改正で30年４月に全面施行されるわけですね。その枠組みは市町村がコーディネーターですね。だけれども、プレーヤーがいないと仕事にならないわけで、在宅医療は市町村立でやるわけではありませんので、基本的には日本の医療は公立基本ではありませんので、要するに在野の皆様がプレーヤーとしてどう行動されるかという関係はもう決まったわけです。

　そのときに、かかりつけの医師が在宅医療を行うのは基本であるということも間違いないわけですね。そうなると、地域の医師をつかさどると言っていいと思いますが、その医師会と市町村が枠組みだということは、与えられた枠組みなのです。それが動くようにするために皆が協力するということです。

　それからもう一つ、医療と介護の関係で、理屈を言って済みません。何で在宅にいられないのだという理由は非常にはっきりしているわけです。２つの理由です。一つは、医療に不安があるから。もう一つは、家族に迷惑をかけるから。明確な２つの理由なのです。この２つが必要なのですが、まずは医療の不安があれば在宅にいられないわけですから、そういう意味では在宅医療をどう普及するかということが弱かったと。介護は介護保険でかなりできてきたわけですけれども、したがって、医療と介護が両方というのは当然のことであるけれども、やはりこの席では、医療に不安があるからという在宅医療をいかに急スピードでやるのかという座長がおっしゃったことに絞りますと、医師会を中心とする関係団体がまとまるということが私は基本だと思います。

　そういう意味で、それが今ここで議論されているわけですけれども、済みません。私、行政技術者として整理させていただくと、プレーヤーがどう行くかという運動論については、医師会があえて、在宅だと、病院でもそうですけれども訪問看護は物すごく重要なので、四師会だとおっしゃいましたね。やはり四師会がスタートになって、もちろんケアマネジメントもずっと大事ですので、次に広がっていく、三師会、四師会といった、正規のという表現は不適切なのですけれども、行政が相談するまず窓口になっている団体がまとまりまして、そして、医科で言えば在宅療養支援診療所グループがそことつながっていくというのでしょうか。基本的には在宅療養支援診療所グループは、地区の医師会とともかくマッチするという方針を決めていらっしゃると私は聞いています。ですから、医師会のもとで結集できるはずなのですね。恐らく歯科も薬剤師も同じだと思います。

　そういう形で、行政の窓口となる団体を基本にして、そこへつながっていくような関係性をつくっていうことがこの会議として集まった一つの出口ではないかと。

　もう一つは、私もきょう聞いて感銘したのですけれども、学術関係も緩やかに今、まとまろうとしていますね。在宅医学会と在宅医療学会と老年医学会、それから長寿医療センターという流れがずっとできてきて、そういう形で研究部門も緩やかにまとまっていく。頂点は日本医学会だとしたら、また医師会の関係につながっていくようになっていますので、そのような学術関係とプレーヤーとしての職種団体です。それぞれまとめていくという作業があっていいのではないかと。そのときの正規の窓口は、正規のというのは変ですけれども、行政が対象とする団体がまとめていくべきだと思います。

　そのような整理と、もう一つは、国民の役割は非常に大きく出ているわけですね。国民が理解するためには、これは申しわけないことですけれども、行政だと思うのです。ボールを山口さんが放られて、行政のほうが主体でそういうことをやるとなっていますので、そういうことについて各団体は何をするかというと、そこで語っていただくことなのですね。私は10年近く柏中心でやっていますけれども、やはり看取りをやった医師が地域で語られるというのは物すごく影響があるのですね。もちろん医師だけではないですね。いろいろな地域でやっているプレーヤーがその地域で語られたら、物すごく住民は感動して、変わっていきます。ですから、そのような関係性を、行政がその舞台をつくるのだけではなくて、みんなで応援しようぜとか、そのような一つ大きな流れをもう一歩まとめていっていただいたらいいのではないかと。

　済みません。私はまとめるための話題提供です。

○大島座長　ありがとうございました。

　時間も限られてきていますけれども、私の個人的な感想をちょっと言わせていただくと、長寿医療研究センターに行く前は名古屋大学にいて、長寿へ行って、国のいろいろなものとかかわるようになってきたのですが、その間ずっと、私が知っている限り、辻構成員ももちろん行政の厚労省に見えて、医師会といわゆる行政がうまいこといっている、仲がいいなどというのは全然見えたことがないのです。そんな感じは全くなくて、どうしてこう行政と医師会というのは仲が良くないんだろうと。

　今、それこそ鈴木構成員と辻構成員、細かいことを言えば、このところが違うとか、あそこは違うということがあるかも知れませんが、お二人の言っていることが私には今、ほとんど同じに聞こえるのです。この社会の事態に対してどう向かわなければいけないのかということについて。

　仲がいいのかどうか知りませんけれども、言っていることはほとんど変わらない。今、はっきりしたのは、在宅医療をこれから進めなければいけないというところで、これだけの団体が集まって、これだけの意見を言ったら、えらくみんなそれぞれ取り組んでいるけれども、相当違うなと。これは先ほど指摘されたように相当違うので、しかも時間は相当限られているから、これをどこかで集約していく必要があるのではないかというのは全く同感なのです。

　というようなことで、何が言いたいかというと、そういう方向に向けて、医師会の役割がいかに重要かということはきょうのお話の中でもよくわかりましたし、それから、行政のほうはそれぞれの団体のエネルギーですね。きょうのお話を聞いていたら、これが本当にずっと続いていけば日本の在宅医療は安心だなと思うけれども、このエネルギーが分散していたのでは話になりませんから、これらをどのように集約していくのかというのは行政の非常に大きな役割かと思いますので、きょうの会議の成果もそういった方向に向けていただけたらなと思います。

　ということで、最後に何か勝手なことを話させていただきましたが時間が来ましたので、これできょうの会議を閉めさせていただきたいと思います。

　いただいた御意見につきましては、一度事務局のほうできちんとまとめていただきまして、今後の展開をどのように考えていくのかを考えるうえで大きな参考というか、考え方につなげていっていただければと思います。

　事務局のほうから何か。

○伯野在宅医療推進室長　

　重点分野と、基本的な考え方については、必要な修正を行った上で、当会議の考え方として、案を取った形で、ホームページ等で公表したいと思っております。

　そのほかは特にございません。

○大島座長　ありがとうございました。

　それでは、今後の会議の進め方については、きょうの御意見なども参考にしながら、これからまた検討して、御連絡をさせていただきたいと思います。

　今後は、例えば各団体が新たに取り組まれると宣言された点についての進捗状況等、あるいはきょう御意見をいただいたことを受けながら、どのようにそれぞれの団体が再考していくのかということも重要な課題かと思います。いずれにしましても、そういった御意見を集約しながら、事務局と相談しながら、今後のあり方について進めたいと思います。

　それでは、これで会議を終了とさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。