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2024年６月21日 第６回新たな地域医療構想等に関する検討会
医政局
○日時
令和６年６月21日（金） 16：00～18：00
○場所
TKP新橋カンファレンスセンター 15階 ホール15D
東京都千代田区内幸町1-3-1 幸ビルディング
○議事
○松本課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから第６回「新たな地域医療構想等に関する検討会」を開会いたします。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、対面及びオンラインによる開催とさせていただいております。オンラインでの参加に係る留意事項につきましては、
事前に送付しておりますオンライン参加の留意事項についてを御覧ください。
続きまして、議事に入る前に資料の確認をさせていただきます。事前に議事次第、構成員名簿、省庁関係者出席者名簿のほか、
資料１及び参考資料を配付いたしましたので、お手元に準備いただきますよう、お願いいたします。
なお、構成員の交代と構成員の役職に変更がございますので、御紹介いたします。
お手元の参考資料「新たな地域医療構想等に関する検討会 開催要綱」を御覧ください。
構成員の交代につきましては、公益社団法人全国自治体病院協議会の小熊構成員に代わりまして望月泉会長が、岐阜県飛騨市の佐藤構成員に代わりまして、
富山県魚津市の森山明参事兼健康センター所長が新たに構成員となられました。どうぞよろしくお願いいたします。
また、本日は、尾形構成員から御欠席、望月構成員からは所用にて参加が遅れる旨、御連絡いただいております。
オブザーバーとして、総務省自治財政局準公営企業室の八矢室長、文部科学省高等教育局医学教育課の堀岡企画官に御出席いただいております。
冒頭のカメラ撮りについては、ここまででお願いいたします。
（カメラ撮り終了）
○松本課長補佐 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
皆様、こんにちは。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
それでは、議事に入らせていただきます。
本日の議題は「１．新たな地域医療構想に関する論点について」でございます。
それでは、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○高宮参事官 医療提供体制改革担当の参事官です。
資料１を用いまして、新たに地域医療構想に関する論点について説明をいたします。
５月31日までの検討会で、関係者、有識者のヒアリングを行ってきたところです。本日はこれまでのヒアリングなどでの意見も踏まえて、今後の検討の論点の案をお示しして、構成員の先生方から漏れている論点、あるいは足りない視点などがあれば、御意見をいただきたいと考えています。また、論点のうち、総論部分も本日御意見をいただいて、いただいた御意見を踏まえながら、７月の検討会から各論の論点の議論を順に進めていきたいと考えています。
そうしましたら、資料の枚数が多いので省略しながらポイントを説明いたします。
最初がこれまでの議論の主な経過として、３ページ以降、これまでの政府の会議での地域医療構想に関する取りまとめの抜粋などをつけています。第１回の検討会でも資料でお出しをしているものなので、説明は省略をいたします。
その後、13ページ以降、第１回から第５回までの本検討会における主な意見を記載しています。
23ページまで飛んでいただいて、23ページからがこれらの御意見を踏まえた論点になります。
24ページも第１回の検討会でお示しをした主な検討事項の案になります。第１回のときには主な検討事項の案として項目だけを示していましたので、本日はもう少し具体化した論点の案をお示ししたいと考えています。
25ページから、これまでの検討会における主な意見を項目ごとに事務局で並べ直したものになります。
これを踏まえた論点の案が32ページからになります。
32ページ、新たな地域医療構想の検討において、以下の論点について検討を進めてはどうかとしています。
１番目が新たな地域医療構想の方向性（総論）になります。
１つ目の○で、2035年、2040年、さらにその先を見据えて、複数の慢性疾患などを抱える85歳以上の高齢者の増加への対応、医療従事者のマンパワーの制約、そして、大都市部とか、地方都市部、過疎地域などの地域差の拡大などの課題が想定をされる。その課題に対応し、持続可能な医療提供体制を確保することが重要。
２つ目の○で、このような中、新たに地域医療構想を通じて、どのような医療提供体制の姿・方向性を目指すか。また、2040年頃を見据えた地域の類型ごとの医療提供体制のモデルをどう考えるか。
また、新たな地域医療構想について、どのような視点・手法で進めていくことが重要と考えるか。
※で書いていますとおり、本日、総論部分を議論いただいた上で、その後の検討会で各論を順次議論していって、また、総論の議論に戻ることを想定しています。
２番目が新たな地域医療構想の具体的な内容、その達成に向けた取組（各論）になります。
１つ目が入院です。
2025年の病床必要量に病床の合計・機能別とも近づいているが、構想区域ごと・機能ごとには乖離が生じている。85歳以上の高齢者の増加に伴い、高齢者救急、リハビリ、在宅復帰支援等を行う機能の重要性が高まるという指摘もある。そのような中で、病床の機能分化・連携の推進に向けてどのような対応が考えられるか。
具体的にその下に３つ挙げています。
１つ目が将来の病床の必要量の推計です。推計するに当たり、機能区分、現行の４区分の在り方、そして、医療資源投入量、受療率、病床稼働率などの考え方、在宅医療などへの移行、介護における受皿などを踏まえた推計方法についてどう考えるか。これまでの検討会の意見の中でも、現状投影の推計だけではなくて、改革モデルなどの複数のシナリオの推計という御意見がありました。複数シナリオの推計をどう考えるか。
次のポツで、病床の機能、これまでの検討会の御意見で、特に高度な機能について、広域の圏域で必要量の推計・協議を行うことについてどのように考えるか。
あと、病床機能報告について、機能区分の在り方、報告基準、都道府県の導入する定量的基準についてどう考えるか。
次の○は方向性の面からの論点を挙げています。2040年頃を見据えて、人口構造の変化により医療需要の質・量が変化する。人材確保が困難となると見込まれる中で、医療情報の共有基盤の整備、アクセス時間の考慮などを行いつつ、地域によって一定の症例を集積して医療の質を確保する、医療機能の転換・集約化、医療機関などの連携の確保、遠隔医療、オンライン診療などの活用で地域で必要な医療機能を確保していくこと。特に都市部では高齢者救急などの増加への対応、過疎地域では人口減少、医療従事者不足などが懸念される中での必要な医療機能をどう維持していくかということ。
その下は、感染症対応です。感染症法の改正で都道府県と医療機関で協定を締結する仕組みを進めているところですが、地域医療構想ではどのように考えるか。
また、精神病床も現行の病床機能報告や推計では対象になっていないのですが、これについて将来の病床の必要量の推計や病床機能報告においてどのように考えるか。そもそも対象に含めるか含めないかも含めて、あるいは障害保健福祉の分野で様々な取組が行われているところだと思いますので、こういう取組も含めてどうするかの各論において議論をいただきたいと考えています。
一番下もこれまでの検討会で意見があったものです。将来の病床の必要量、基準病床数との関係、同じようなものの２つの数値があるということで、この関係の整合をどうするか、どのように考えるかということです。
33ページ、外来医療、在宅医療です。
１つ目の○は、手法の面からの論点になります。現行の地域医療構想では、各構想区域で病床の機能分化・連携が議論されているが、外来、在宅医療も含めた地域の医療提供体制全体の議論が不十分という指摘がある。外来医療、在宅医療、看取りなどについて、地域ごとに現状や将来の需要推計を踏まえ、将来の医療提供体制のあるべき姿を議論すること。こちらも入院と同様、現状投影のほか、改革モデルなどの複数シナリオの推計をどう考えるか。
２つ目の○は、方向性の面からの論点になります。地域によって外来需要は減少、または横ばい、在宅需要は増加が見込まれ、医師の高齢化、人材確保が課題になる中で、身近な地域のかかりつけ医機能を担う医療機関や専門外来中心の医療機関の連携、それから、地域の病床・介護施設等の資源量も踏まえた在宅医療の強化、後方支援病床の確保などを行い、地域で必要な医療機能を確保していくこと。その際、特に過疎地域では人口減少、医療従事者不足等が懸念される中で、地域によって高齢者の集住、コンパクトシティー等の取組と併せて、拠点となる医療機関からの医師の派遣、巡回診療、オンライン診療などの活用により必要な医療機能をどう維持していくか。
その下の○は、高齢者の増加に伴う初期救急体制の確保。
在宅医療の推進などにおける市町村の役割。
看取り体制の強化、ACPの推進についてどのように考えるか。
３番目は、医療・介護連携になります。
地域における介護医療院・老健・特養・高齢者住まい等の医療の提供の状況を把握して、医療と介護の連携の強化をどう図っていくか。介護施設等における医療の提供は、基本的に看護分野のほうで検討する内容だと考えていますが、介護施設等における医療の提供について、地域医療構想の側からどう考えるか。
医療と介護の連携強化に向けた情報連携、入退院支援の強化、急変時のルールづくりなどの対応。
介護保険事業計画との整合性の確保。
こちらの市町村の役割についてどう考えるか。
４番目が人材確保になります。これまでの検討会で、人材確保制約を地域医療構想でどう織り込むかということの意見がありました。
１つ目の○、人材確保が困難になると見込まれる中、医療従事者の需給を勘案して、地域の医療提供体制の検討を行うこと。
また、医療従事者の不足に対応するため、医療機関の集約化やICT等の活用による医療従事者の効率的な配置、タスクシフトなど、どのような対応があるか。
あとは、医療DX、遠隔医療、オンライン診療、連携推進法人など、どのような対応が考えられるか。
34ページ、医療機関機能、構想区域、医療提供体制のモデルです。
医療機関の役割分担・連携ということで、2040年頃を見据えて、医療人材の確保が困難になる中、医療需要の質・量の変化に対応できるよう、医療機関機能に着目して医療機関の役割分担・連携を推進する。その際、身近な地域における高齢者などの包括的な支援機能、二次救急等を受け入れる機能、三次救急、人材確保等の拠点となる機能など、医療機関機能の機能区分、報告や協定などの手法の在り方についてどう考えるか。
２つ目は区域です。現行の構想区域について、人口動態などを踏まえた構想区域の見直し、あるいは見直さない場合の複数の構想区域での合同協議などの弾力的な運用、それから、協議するテーマに応じて、かかりつけ医機能、在宅医療、医療・介護連携等は市町村単位などで設定するなど、重層的に構想区域を設定することをどう考えるか。
その下の○は、医療提供体制のモデルです。地域の実情に応じた協議に資するよう、人口動態などにより構想区域を類型化し、類型ごとに医療提供体制のモデルを示すことをどう考えるか。
６番目が構想調整会議、医療介護総合確保基金、都道府県の権限、市町村の役割などです。
１つ目の○が調整会議です。協議する内容に応じた市町村単位などでの開催、市町村や介護関係団体の参画など、どのような対応が考えられるか。
２つ目は、協議の活性化に向けたデータ分析・活用、地域診断などの在り方。
次が地域医療構想の周知。
地域医療介護総合確保基金について、どのような見直しが考えられるか。
都道府県の権限の見直し。
PDCAサイクルを通じた推進。
一番下、最後に介護保険、在宅医療・介護連携推進事業等の運営・実施主体である市町村の役割をどのように考えるかということを論点として挙げています。
35ページが新たな地域医療構想の方向性（総論）部分になります。
上の四角に書いてあるのは、論点のところの記載をそのまま書いてあります。
※で書いていますが、本日、意見をいただいた上で、その後の検討会で各論を順次議論していって、また総論の議論に戻るということを想定しています。
四角の下で、新たな地域医療構想の目指す方向性のイメージです。
最初のポツは、現行の地域医療構想を書いています。2025年に向けて、病床の機能分化・連携を通じて、質の高い効率的な医療提供体制の確保を目指すという取組を進めてきました。
矢印で、新たな地域医療構想は、2040年頃を見据えて、85歳以上人口の増加、生産年齢人口の減少に伴い、医療従事者の確保が困難となることが見込まれる中で、地域ごとに在宅医療、医療・介護複合ニーズなどの増加、生産年齢人口に係る医療需要の減少などに対して、医療機関などが連携をするとともに、介護とも連携しながら対応することにより、持続可能な質の高い効率的な医療提供体制の確保を目指すというもの。
次の矢印ですが、大都市部、地方都市部、過疎地域等の地域差も踏まえて、身近な地域におけるかかりつけ医機能やそれを支える入院機能、より広い区域における二次救急などを受け入れる機能、さらに広い区域における三次救急、人材確保等の拠点となる機能の確保など、階層的に地域で必要な医療提供体制の確保を目指すということ。
次の○は、新たな地域医療構想の視点・手法のイメージです。
１つ目のポツは、現行の地域医療構想です。2025年の病床数の必要量を推計して、医療機関から現在の機能と将来の方向性を報告していただいて、地域で協議を行うことにより、病床機能の分化・連携を推進してきたということです。
矢印で、新たな地域医療構想は、2040年頃を見据えて、将来の病床だけでなく、外来や在宅などの医療需要の推計、医療従事者の確保の見込みを踏まえて、外来医療、在宅医療、介護連携などについて身近な地域で共有を行う。入院機能について、より広い区域で協議を行い、全体を都道府県単位で統合・調査を行うことによって、地域の医療提供体制全体の将来ビジョン、方向性を示す。あわせて、将来ビジョンを踏まえて、医療機関から現在の役割・機能、将来の方向性を報告していただいて、地域で協議を行うとともに、様々な施策を講じることにより、医療機関の役割分担・連携、病床機能の分化・連携などを推進していく。
次の矢印で、地域の協議の参考となるように、国において地域の類型ごとの医療需要の変化に対応する区域の在り方、医療提供体制のモデルを示す。また、地域の協議の参考となる地域診断のデータも示すということ。
一番下の矢印は、地域医療構想と医療計画の関係になります。地域医療構想において中長期的な将来の医療需要や医療資源などを踏まえた医療提供体制全体の将来ビジョン、方向性を示す。その中で、医療計画は直近６年の五疾病六事業などの具体的な取組を定めるという、医療計画と地域医療構想の関係を明確化するというイメージをしています。
36ページ以降はかかりつけ医機能分科会の資料、38ページからは第１回の検討会に提出した資料、データ関係の資料をつけています。
本日は、特に32ページから34ページの論点の案に漏れている点などがないか、あるいは35ページの総論部分について御意見をいただければと考えています。
資料の説明は以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま御説明のあった内容につきまして、御意見、御質問等をいただければと思いますけれども、まず会場の構成員、何人かお願いできますでしょうか。会場の構成員の方々が考えているうちに、オンラインのほうから既に手が挙がっておりますので、山口構成員お願いいたします。
○山口構成員 ありがとうございます。山口でございます。
地域医療構想、総論のところに該当するかと思うのですけれども、本来は住民が自分の住んでいる地域の医療の現状や、将来に対しての構想について、住民・患者の理解が不可欠だということで、2017年度に策定をするときのガイドラインの中に、地域医療構想の策定段階から住民の参画が必要であるという文言が入れられています。ところが、実際に策定段階から住民が参画してきたかというと、それがあまり進んでいなかったような現状もあると認識しておりますので、構想自体をこれまで住民にどのように各都道府県が紹介・周知をしてきたのか、そして、地域医療構想に住民がどれだけ参画してきたのか、患者の受療行動にどれだけ影響を与えてきたのかということを一度振り返った上で、新たな地域医療構想をつくる際には、さらに住民の参画ということを本格的に進めていって、我が事として住民たちが考えられるような、そういった視点が総論の中で欠けているのではないかと思いました。その辺り、御検討いただけたらどうかと思うのですが、私が見落としているのであればご指摘いただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。事務局にお尋ねしたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、お願いいたします。
○高宮参事官 御指摘ありがとうございます。
住民の参画の観点については、34ページの地域医療構想の議論、あるいはその内容に関する周知を進めるため、どのように対応するかというところは、論点のほうに入れてきました。特に今の御指摘、地域医療構想を策定する段階からの住民の参画という点も御指摘をいただいたと思いますので、都道府県あるいは地域で地域医療構想を策定する際のプロセスについても、検討・御議論いただくという項目を入れたほうがいいのではないかと、今、御意見をお伺いして考えました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
山口構成員、何かございますか。
○山口構成員 2015年にガイドラインをつくるときに議論し、住民の参加が望ましいと途中で変わったのを、そうではなくて住民の参画が必要だというふうに、わざわざ文言を変えたという経緯もございますので、この辺りは確実に住民参加で実行するように進めていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、今村構成員、お手を挙げておられますので、お願いします。
○今村構成員 今村です。
３点ほど、意見ともし可能なら回答をお願いしたいと思います。
まず32ページの総論部分に書かれている、2040年を目指して構想を考えていくということですけれども、2040年というのは、日本全体で見たら医療のピークでありますので、ピークを目指してこの構想を考えていくような誤解があるといけないと思います。
例えば2035年ならば日本全体で増える時期で、2040年ならば山のてっぺんで、2045年ならばピークアウトしているということですので、ピークアウトするということをもう少し総論の中でも考えていくべきだと思います。
さらに都道府県によってピークアウトの時期が全く違うということで、既にピークアウトして下がっているところもありますし、外来などは典型的ですけれども、これから大都市のように増えていくところもあって、ピークアウトするという前提だと、都道府県格差、地域格差が大きいということをもう少し強調してもらったほうがいいと思います。そういう議論はあったと思いますし、そこが読めるように、イメージは全部2040年を目指してと書いてありますので、大分意味が違ってくると思いますので、そこをお願いできればと思います。
２つ目は、33ページの医療・介護連携の部分ですけれども、市町村の関わりについて、もう少し踏み込んで論点として書いてもらったほうがいいと思っています。
介護と医療の連携でいうと、介護は市町村が介護保険事業計画をつくっているものですから、各都道府県からすると、介護のニーズというのは市町村の積み上げになるのです。それに対して、医療計画は県でつくりますので、前回の医療構想の議論でいうと、30万人ほど在宅介護のほうに移っていただくという前提が組まれたわけですけれども、多くの都道府県では、介護側がそれを認識せずに計画をつくっていくという経緯があったと思います。これは各県の医療構想、医療を担当している部局がちゃんと介護部局に説明をしてもらって、それを各市町村に説明して、どれぐらい介護のほうで見ていただくかということが伝わらないと、市町村は介護での積み上げにそれを載せていただけないという状況がありました。市町村も市民病院を持っているようなところはすごく詳しいわけですけれども、持っていないところは自らが当事者だという意識そのものもないので、それを受け取るという発想がないと思います。
ですので、もう少し市町村に加わってもらわないといけない。それも介護のほうは、医療から介護へ移るというよりは、この２つの境界領域をお互いに相談して決めなければいけないということ、それが県と市町村にまたがっている問題だということをもう少し論点として強調して書くべきではないかと思っております。
もう一つ、34ページの（６）の協議する内容を市町村単位でということで、それは非常にいいことだと思いますけれども、市町村が物すごく小さくなってくると、協議を市町村単位ですること、そのものが難しくなってくると思います。医療の関係でいうと、郡市医師会の単位ぐらいでやっていただけると、医療と介護の調整が一番つきやすいのではないかと思いますので、市町村だと言い切ってしまうと、非常に小さな市町村が全部この対象になってしまうので、郡市医師会など、もう少し広い、広域の単位での協議の場を設定してはどうかと思っております。
以上３点、もしお答えできるなら、お考えを教えていただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、何かコメントがあればお願いいたします。
○高宮参事官 御指摘ありがとうございます。
１つ目ですが、2040年が高齢者数のピークということで、2040年頃ということで記載をしましたが、35ページの総論の一番上の四角のところに書いてあるように、2035年、2040年、さらにその先を見据えた検討をしていきたいと考えています。将来人口の推計は、2040年だけではなくて、その先の推計も地域別に出ていますので、そういう推計も見ながら地域で議論をしていただけるようなことができればと考えています。
また、地域差、都道府県によってピークアウトの時期が違うということも、地域差があるということを十分に踏まえた検討・議論ができるようにと考えています。
２つ目の医療・介護連携の観点で、特に市町村、都道府県の医療部局、介護部局の関係・連携が必要という御指摘ですが、各論の中で医療・介護連携を議論する際、あるいは都道府県、市町村の役割を議論いただく際に、その内容についても盛り込まれるような議論ができるように考えていきたいと思います。
３番目の市町村単位の協議で、市町村単位だと協議の単位が小さくなり過ぎる地域もあるのではないかという御指摘でした。こちらも市町村などの単位での協議ということで、市町村等というところで、複数の市町村で協議をする場合も考えられ、それは地域の実情によって柔軟に設定するということを念頭に入れて「等」をつけていました。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
今村構成員、いかがでしょうか。
○今村構成員 分かりました。それを考えてつくっていただいているということは、読み取れないわけではないですが、もう少し全て強調してもらったほうがいいところだと思いますので、今後の検討の際にはぜひ御留意ください。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、望月構成員、お手を挙げておられますのでお願いいたします。
○望月構成員 ６月13日に全国自治体病院協議会の小熊先生の後任として会長に選任されました、望月と申します。
今回初めての参加ということになるわけですけれども、２つほど質問をさせていただきたいと思います。
まず最初は35ページの地域医療構想と医療計画との関係なのですけれども、今までの2025年に向けての地域医療構想は、病床規模も数合わせのような印象を持っていて、地域で盛り上がった議論はあまりされていなかったと思いますが、医療計画に地域医療構想を踏まえてみたいな文章が入ってきて、医療計画のほうが上にあるようなイメージになっています。法的にもそのような書きぶりになっているところを、2040年を目指しての地域医療構想、一方直近の６年間が医療計画で構想区域等も議論するという形になるのが正しいと思っていましたので、この辺は明確に整理をしていただければ、地域医療構想と医療計画、法的に変えなければいけないようなことがあるのであれば、そこのところもお示ししていただければと思います。
もう一点は、構想区域は二次医療圏ごとに今まで議論をしていたわけですけれども、五疾病六事業によっては二次医療圏を超えて、かなり広い範囲で疾病ごとに議論しなければいけないと思います。
例えば私は岩手県なのですけれども、岩手県は九つの二次医療圏があるのですが、産婦人科、周産期は４つぐらいしか医療圏が成り立たないような状況になってきていますので、五疾病六事業別に構想区域は議論していかなければいけないのではないかと思っていました。
その２点について、お話ししていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、事務局、コメントをお願いいたします。
○高宮参事官 まず１点目です。地域医療構想と医療計画の関係です。法的な状況というか、位置づけの御質問でした。医療計画の記載事項の１項目として地域医療構想があるというのが、現行の医療法の立てつけになっています。今回、35ページの一番下の矢印で書いたのは、地域医療構想での中長期的な医療提供体制全体の将来ビジョン、方向性です。その中で、医療計画は直近６年間の具体的な取組を定めるという内容で、医療計画と地域医療構想の関係の明確化をイメージとして、今回お示しをしています。
今後、新しい地域医療構想の内容について御議論いただいた上で、必要があれば、先ほどの医療法の医療計画と地域医療構想の規定ぶりについても、見直しということを検討したいと考えています。
２つ目の五疾病六事業の区域については、二次医療圏よりも広い区域をイメージしているという御指摘でした。現行の医療計画で五疾病六事業については、それぞれの地域の実情に応じて区域を設定するということ、国の医療計画の策定の指針でもそのようなことを記載しています。実際、多くの都道府県で先ほど御指摘があった周産期の区域などは、広い区域で体制を構築されていると承知をしています。今回の地域医療構想においても、医療計画の五疾病六事業のところの考え方、柔軟な区域の設定ということは、恐らくそのような形になるのではないかと考えています。
地域医療構想の区域については、35ページでお示ししたような、機能に応じて身近な地域での協議、あるいはより広い区域での協議、都道府県単位での統合・調整というような、協議をする内容・機能に応じた柔軟な区域設定ということをイメージして、今後議論いただきたいと考えています。
○遠藤座長 ありがとうございます。
望月構成員、いかがでしょうか。
○望月構成員 これから検討するということで、よろしくお願いしたいと思います。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、会場の構成員の方から、大屋構成員お願いいたします。
○大屋構成員 私からは、33ページの人材確保のところで、質問申し上げたいと思います。
「2040年頃を見据え、人材確保が困難になると見込まれる中、医療従事者の需給を勘案して」という言葉があるのですけれども、今回の新たな地域医療構想は、全体的に医療、介護、様々なところで機能をしっかり保つようにということでつくられていると思うのですが、それを支える人材が困難になるという部分は、高齢化だったり、様々な要因が考えられます。地域医療構想で期待しているような役割を果たしてくれている医療従事者がこれからもずっと同じように続いていくのかというところについて、私は多少懸念も持っています。
何を言いたいかというと、ここの役割を果たすような場所にいないで、例えば自由診療に流れたり、休んでもいいのですけれども、戻ってこない人が増えたり、様々なことで抜けていく人たち、そこのところがあまりこの中に含まれていないように感じてしまいます。それも含めて需給を勘案してと書いてあるのかもしれませんけれども、なるべくよそに逃げていかず、我が国が必要としている地域医療構想で求められている医療の現場になるべく残ってもらえるようにというニュアンス、そういう項目があってもいいのではないかと思いました。御検討をよろしくお願いします。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
猪口構成員、どうぞ。
○猪口構成員 よろしくお願いします。
論点をよくまとめてくださっていると思うのですが、読み切れないのかどうか教えていただきたいのは、１つは、32ページに入院の病床機能分化というものがあります。もちろんそれぞれの機能区分を今後どういうふうに考えるかということはあるのですけれども、やはり幾人かの先生、私も含めてプレゼンテーションの中で、病院としての機能を少し類型化して分かりやすくしたほうが、地域においても、お互いの連携においてもいいのではないかというお話は幾つか出ていたと思います。その辺を今後どのように考えるかということが１点。
それから、35ページの下の地域医療構想と医療計画の関係ですけれども、これはまさしく基準病床と必要病床をどうするのかということになろうかと思います。それも論点では随分出ていたところだし、基準病床については、昨今の計算の仕方がどうなのかという話も出ておりますので、ただ、これはあくまで医療計画のことなので、こことは違うのかどうか、そこら辺のことを教えていただければと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、事務局、よろしくお願いいたします。
○高宮参事官 １点目の病院の機能です。こちらは34ページの一番上の○、医療機関機能のところです。医療機関機能に着目して、医療機関の役割分担・連携を推進するというところで、御議論いただく論点に挙げています。
もう一つ、基準病床と将来の病床の必要量については、32ページの一番下のところで、将来病床の必要量と基準病床数との関係、この２つの数値の関係・整合をどうするかということを御議論いただきたいと考えています。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
猪口構成員、いかがでしょうか。よろしいですか。
○猪口構成員 分かりました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかに会場からございますか。
高橋構成員、どうぞ。
○高橋構成員 将来の人不足ということは、いろんなところに出ているのですけれども、例えば基準病床数と人を結びつけてどれぐらい人が要るかというのは、今までの地域医療構想にはなかった視点なのですが、その数字が出てこないと議論が難しいと感じました。今回の地域医療構想のときに、必要病床数と人を結びつけて、その推計値が出るのか出ないのかというのが、ここを読んでいてよく分からなかったので、その辺はどのように検討されているのか、検討を進めていくのかということについて質問をしたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、事務局お願いいたします。
○高宮参事官 人材の確保については、33ページのところで、人材確保が困難になると見込まれる中で、医療従事者の需給を勘案して検討を行うということを論点に挙げています。医療需要の推計を出しますので、その推計での人材の必要量、それをどういうふうに計算算するかというのは、またいろいろと考えなければいけないので、その手法、できるかできないかも含めて、検討したいと考えています。
○遠藤座長 高橋構成員、いかがでしょうか。
○高橋構成員 一応それを検討する方向に入っていると伺いましたので、そのように進むなら、非常に結構なことだと思います。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
岡構成員、どうぞ。
○岡構成員 ありがとうございます。
これを見ていると、非常に論点が多いのと、今までは病院が主だったのですけれども、これからは住民も入ってくる。さらに介護が入ってきたときに、34ページにある地域医療構想調整会議が本当に機能するかというのはなかなか難しいと思います。
その中でリーダーシップをどう取るかということと、データというのは非常に大事になってくると思います。データがある意味リーダーシップを取ってくれるかと思うのですけれども、その中で都道府県知事の権限についてどう考えるか。国がどこまで関与することが可能かどうかとか、こちらはデータだけ出してあとは知事の権限等に任せるのかとか、ここはどのようにお考えかお聞かせください。
○遠藤座長 ありがとうございます。
国の権限といいますか、その辺をよろしくお願いいたします。
○高宮参事官 35ページの総論部分の下から２つ目の矢印で、地域、都道府県を中心に協議をいただいただく際の参考となるように国で医療提供体制のモデルを示すとか、あるいは地域の協議の参考となる地域診断のデータを示すということは考えられるかと思っています。
あとは、2025年に向けた地域医療構想の取組の中で、これからモデル推進区域というものを国で設定して、都道府県、地域と一緒になって、国もアウトリーチの伴走支援をしていこうという取組をこれから始めるところです。そういう取組も新たな地域医療構想の中では参考になると考えています。
○遠藤座長 岡構成員、よろしいですか。
○岡構成員 はい。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、オンラインに戻りたいと思います。
玉川構成員、先ほど来お手を挙げておられましたのでよろしくお願いします。
○玉川構成員 御指名ありがとうございます。
今回の取りまとめに当たりましては、多岐にわたる情報を事務局には丁寧に整理、反映をいただいたこと、感謝申し上げます。実務調整を担っている地方の立場から、幾点かコメントをさせていただければと思います。
まず１点目ですが、34ページでどのような視点、手法で進めていくかについてです。これは全体に共通する視点と考えておりまして、まず現在の地域医療構想では達成すべきことは示されていますが、後は都道府県において地域で議論を進めること、というラフな建て付けとなっています。Should、すべきことも大事でありますが、絵に描いた餅にしないためにはHow、どのようにすれば関係者それぞれの取組が具体的に進むのか、実現するかといった観点が極めて重要です。全体のPDCA、そして各論点においても、実効あるHowといった視点を組み込み、議論を深めていくことが必要と考えております。
２点目になります。資料35ページの中段、医療体制に関するビジョンの在り方についてです。都道府県のビジョンに関する記載がありますが、やはり国民や医療関係者の方々から理解を得て、共に取り組んでいくためには、我が国全体の将来ビジョンの共有が必要と考えています。国全体として何が課題で、どのような取組を行っていくのか。それがあって、地域での最適化の議論が可能となるのではないでしょうか。国全体でのビジョンの位置づけの整理をお願いします。
また、PDCA全体の実効性を上げるには国レベルの取組が不可欠なものが多数あります。例えば、効果的、効率的、低コストな医療DXの推進、必要な体制確保のための補助金や診療報酬などによる制度的な誘導策、医師少数地域解消のための制度的な対策、または構想推進のための都道府県や厚生労働省などにおける人的体制の確保や専門的支援の強化など、必要となる国レベルの取組についてもこの中で議論を深めていくことが必要と考えています。
次に、３点目になります。35ページの下から３行目です。今ほども議論がありましたが、地域医療構想と医療計画の関係性の整理になります。今後は医療提供体制全体の在り方へと射程が拡大します。在宅など、医療計画本体の所掌事項と重なる状況となりますので、取組の並行による負担や混乱を生じさせないことが大事だと思っています。整合性の確保や重複感の排除といったことの工夫が必要になると思います。
また、今後の整理の視点については記載もございますが、構想はビジョンや中長期的な施策の方向性を担う部分とし、従来の医療計画の施策についてはその実行計画と整理するといった視点もあり得るかと考えております。
４点目です。33ページの（３）の介護との連携についてです。今ほども構成員の方から御指摘いただいたところですが、医療では都道府県の役割が非常に大きい一方で、介護は市町村が主体と建て付けが大きく異なっております。現状のままでいきますと、各都道府県の医療体制の事務局側に負担が大きく生じることを懸念しております。老健局におきましても、介護エリアとしてどのような整理、建て付けが必要となるかについて具体的な検討を進めていただくようお願いしたいと思っております。
次に、ページが戻りまして34ページの（６）の調整会議と確保基金などについての部分です。複層かつ多数の会議を運営することになれば、都道府県の事務負担は大幅な増となりまして、現体制での対応は困難です。今でも、十分な議論の確保に苦慮するような状況であります。推進に当たっては都道府県などの人的体制の強化、自治体間での役割分担の観点なども必要と思っております。
また、PDCAサイクルを通じた推進の在り方では、病床必要量と病床機能報告など、ＰとＣで捉えるべき内容が異なると混乱が生じます。目標と成果のアウトプットの整合性、PDCAが機能するためのＤの在り方など、そういった議論の深め方が必要と思っています。そのためにも、現構想におけるノウハウや課題を踏まえて、構想推進のための各種支援方策を早い段階から整理していくことが必要と考えております。
また、確保基金の記載がありますが、診療報酬を通じて誘導、維持できることは安定性の観点からも重要と考えております。確保基金による支援に加え、診療報酬制度による適切な誘導の必要性についても一定の位置づけがなされることが必要と考えております。
最後になりますが、各地域で調整を担ってきた都道府県の知見の集約と反映についてです。実効性を高めた取組としていく上では、47都道府県の知見の集積が不可欠と考えております。こちらは要望になりますので可能であればですが、事務局において検討会の議論に並行して各都道府県からの意見照会を行い、実務上のニーズや知見を検討会の場に共有いただければ幸いです。今後の御検討をお願いいたします。
以上、地方の立場からの意見となります。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見、あるいは御要望と受け止めさせていただきます。
それでは、伊藤構成員よろしくお願いいたします。
○伊藤構成員 ありがとうございます。
私のほうも既に構成員から御発言いただいた内容と似ておりますけれども、まずは34ページにございますが、知事権限の拡大がどういう形で変わっていくのかは大変懸念をするところでございまして、これは基準病床と必要病床ということに絡んでくるわけでありますけれども、前回ヒアリングでもお話し申し上げたように、必要病床数と基準病床数の差があることによって現場は大変な混乱が起こっている実態もございます。
これを何とか収束させるという意味で、国の方針の基本的なものを都道府県にいかに伝達していただくか、これは非常に重要だと思っておりまして、何らかの形できちんと国の方針を都道府県が理解できるような仕組みづくりというものをお願い申し上げたいと思っておりますし、あえて申し上げるとするならば、これまで地域医療構想の中で病床の機能をコントロールすることによって、入院を必要とする人の収容の場をつくってきました。しかし今後は2040年に向けてむしろ病院機能や病床機能というよりも医療介護連携、あるいは居宅、在宅医療の増大ということを考えると確実に病床の必要量は減るわけでして、そこを国としてしっかりと明示することはできないのかと思っています。
それから、今までずっと議論をしてまいりましたが、公民の病院の役割についてこれを都道府県知事に十分に理解していただくような方向性というものをお示しいただく必要があると思っているのが１点です。
それから、過疎地域と都市部とでは全く問題が異なってきたことはこれでますます明確になってきたわけでございますので、この２つの地域における基本的な考え方を区分けして検討ができるような考え方はないのかということが２点目でございます。
３点目ですが、これは松田構成員にヒアリングのときに教えていただいた様々なデータの出し方を用いて、実際に私どもの地域でやってみましたが、それから2040年を見据えてということで国から前のワーキンググループの中でお示しいただいた外来患者数の変化、あるいは入院患者数の変化というようなところをいろいろとデータを出して確認をしてみましたが、2040年に必要となる病床が減少するという方向性を明らかにする根拠とすることが難しいという事が分かってまいりました。
MDC分類の４．呼吸器だとか５.循環器とか６.腎泌尿器という疾病はどんどん増えていく中で、現状以上の病床が必要でなくなるというデータの示し方、これはやはり国から少し何か教えていただかないと、これをもって地域の構想協議の中で様々な機能、先ほど申し上げたような病床数を削減していくということにどうやってもつながらないということがあるので、この点について分かることがあれば教えていただきたい。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、事務局、お尋ねもありますので可能な範囲でお答えいただければと思います。
○高宮参事官 ３点いただきました。
最初の基準病床数と必要量については、今後またその基準病床数と必要量の関係について議論いただこうと思っています。それで、その際、病床必要量について、また病床の推計についても、どう推計するかも含めてまた検討していただこうと考えています。
あとは、都会と過疎の違いですけれども、これについては今回地域差が拡大することを踏まえた検討を地域医療構想の中に組み込んでいきたいと考えています。ですので、地域の類型ごとの医療提供体制のモデルというようなものを示せないかと考えています。
３点目のデータの出し方はこちらでよく分からなかったということがありますが、いずれにしても病床の推計についてはその推計方法も含めて今後検討していただきたいと思っています。
○遠藤座長 ありがとうございました。
伊藤構成員、よろしゅうございますか。
○伊藤構成員 ありがとうございます。
先ほど申し上げたMDC別の患者推計によると多くの疾病分類において高齢の有病者が増加することが予測されていますが、その増え続ける有病高齢者への入院対応をどうしてゆくかを考えなければなりません。。
国が示している「ときどき入院、ほぼ在宅」を目指す中で、高齢者の入院の必要度が患者背景と社会背景が大きく変化するなかで変わってきますが、それに合わせて必要とされる病床数も大きく変わることを地域での協議にどういう形で提供すれば理解が深まるのか、大変悩んでいるところなのですが、これに対して何かお考えがあればということでお尋ねしました。またぜひ教えていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、吉川構成員お願いいたします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
新たな地域医療構想の総論のイメージ案そのものにつきましては賛同したいと思います。
ただ、実効性という観点から意見を述べさせていただきます。
2040年に向けて、人口減少と医療従事者確保の困難が想定されている中で、特に過疎地域での在宅医療の提供体制が非常に問題になると思っています。そのため、取組の中にも記載されております、医療DXや遠隔医療が推進されたとしても看護師などが24時間、患者の下に訪問する体制はやはり必要になると考えています。
これから様々に検討していかなければいけないと思いますが、医療機関や訪問看護事業所、または看多機、介護保険施設、薬局など、それぞれの機能や役割をどのように整理して地域全体で連携体制を構築していくのか、24時間いつでも対応が可能な体制を安定的、効率的に確保していく方策を具体的に決めることが必要になってくると思います。
そのためには、しっかりと実効性がある協議の場を設定していくことが重要と考えますが、どのような形とするか、またはどのような参加者で協議の場を設定するかというところをしっかりと考えていただきたい、または考えていきたいと思っているところです。
意見として述べさせていただきます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、会場に少し戻りたいと思います。
河本構成員、お願いします。その次、土居構成員でお願いします。
○河本構成員 ありがとうございます。
まず、32ページから34ページにかけての論点の案でございますけれども、これまでヒアリングでも出たお話はおおむね整理をされているということで、事務局案のとおり進めるということについてはおおむね異存はございません。
その上で何点かコメントさせていただきたいと思いますけれども、まず入院だけではなくて外来や在宅医療についても地域ごとに将来の需要を推計してあるべき姿を議論する。それから、改革シナリオを織り込んだ推計をするということについては賛成をいたします。
それから、保険者の立場としまして、財政の支え手となる現役世代の減少が加速をしているという現状があるわけですけれども、医療保険制度の持続可能性に対する懸念が強まっているということについて危機感を持っております。もちろん、この場は医療政策の観点で議論をするということは十分に理解をしておりますけれども、保険診療でほとんどの医療をカバーしているということを踏まえると、保険財政に制約があるということも念頭に置く必要があると考えております。
その意味では、33ページの論点の（４）にございますけれども、医療人材員にも限りがございます。不足する医療をいかに確保するかということだけではなくて、医療資源の配分を見直して機能分化、集約化、重点化を進めて過不足のない最適な医療を実現するといった視点が非常に重要だと思います。
今後は医療DXですとか、あるいはオンライン診療の定着も前提条件になってくると思いますので、そういったことを想定することも必要だと考えております。
それから、35ページの「新たな地域医療構想の方向性」に関する総論ですけれども、このイメージ案におおむね異論はございません。
ただ、その視点・手法のイメージ案に、外来や在宅などは身近な地域で協議、あるいは入院はより広い地区で協議というふうに記載がございますけれども、外来医療の場合でも、身近な地域で完結するものもあれば、難病とかがんのように、より広域で考えるべきといった疾患もございますし、また、入院の場合も都道府県を超えた対応が必要になるケースもあると思いますので、もちろん地域医療構想があまり複雑になるということは望んでおりませんけれども、どのような地域的な範囲で必要な医療を完結させるのかということについて柔軟に考えることも必要だと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、土居構成員お願いいたします。
○土居構成員 まず35ページの総論のところから意見を述べさせていただいて、後ほど各論のところでの意見も述べさせていただきたいと思います。
35ページの下から３つ目の矢印のところに、将来の病床・外来・在宅等の医療需要の推計や医療従事者の確保の見込みということで書かれていて、これらを含み込んだ形で新たな地域医療構想の策定に極めて重要な糧となるデータの整備、提示をしていく必要があるのではないかと思います。
もちろん、医療従事者をどういうふうに見込むかということで先ほど高橋構成員からも御意見があったと思いますけれども、別に診療報酬にとらわれるというつもりで申し上げるわけではないのですが、７対１病床とか、10対１病床とか、ある種、ある一定の医療機能を果たすためには医療従事者がどれだけ必要かということはそれなりの対応関係があるということからすると、もちろん幅はあるとはいえ、ある程度決め打ちした形で推計をした上で、一定の幅は認めるけれども、医療需要と対応する医療従事者の人数を推計していくということも一つの考え方としてあるのではないかと思います。
その際には、ちょっと総論というところからはみ出してしまうかもしれませんけれども、現行４区分ですが、機能区分が今までは3,000点、600点、175点という、ある種、全ての疾患を問わず同じ点数で区切っていたということではあるわけだけれども、実際はそうではない。実態としてはそういう形で医療が提供されているわけではないということからすると、この機能区分の見直しとセットで、どのような機能を果たすためにどれくらいの医療従事者が必要かということをセットで考えていくことを通じて、より実態に合った医療提供体制を置くこととともに医療従事者の確保ということも一定の仮定を置いて推定できるということが考えられるのではないかと思っております。
それから、先ほど河本構成員がおっしゃった、保険財政にも制約があるという点は私も全く同感であります。むしろこの制約も加味するということであれば、今の地域医療構想でもそうだったと記憶しておりますけれども、保険者機能を発揮していただくということで、保険者も各都道府県の構想策定の際に深く関与していただくということを通じて、給付と負担のバランスを取っていくということも、この地域医療構想の中で直接的に金額を明示するということではないにしても、構想を形づくる上で保険者の意見というものも反映するということが大事な点になってくるのかなと思います。
それから、ちょっと各論で踏み込んでしまう部分もあるかもしれませんけれども、32ページで先ほど猪口構成員、それから伊藤構成員がおっしゃった、将来の病床の必要量と基準病床数との関係ということについてです。私も、これは一歩も二歩も踏み込んだ形でこの検討会で議論をするべきことではないかと思います。
確かに、私も2014年から2016年にかけて地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会の議論に関わらせていただいていて、特に資料１の５ページで当時、社会保障制度改革国民会議の報告書があって、地域医療構想とは言っていませんけれども、地域医療ビジョンは「2018年度を待たず速やかに策定し」というような議論の環境があって、しかも基準病床数というのは病床規制という概念で以前から存在していて規制的な色彩が強いということと、新たに地域医療構想を策定するときの病床の必要量というものとの対応関係で、あまり規制的な色彩を病床の必要量というものに込めたくないというか、込めるべきではないというか、そういうような議論の雰囲気が当時あったわけなので、両者の関係を整理せずに今日に至っているというのが私の記憶の限りでの認識ということがあって、あまり深くここに立ち入っていなかったということが今までの議論だったと思いますので、今度こそはというか、新たな地域医療構想を策定する際には、この両者の関係をしっかり整理をする。
関連づけるかどうかというところは計算上の定義とかいろいろあるとは思うので、どういう形で両者の関係を定義づけるかということについて私として確たるものを持っているわけではありませんけれども、曖昧なまま新たな地域医療構想を策定するというのではなくて、両者の関係をしっかりと明確にした上で、地域医療構想の中で病床の必要量というものを定義づけていくことが求められるのではないかと思います。
それから、もう一つは介護保険事業計画との関係ということであります。資料の中では、33ページの（３）の３つ目の〇に整合性の確保という話が書いてあるわけですけれども、場合によっては34ページの（６）の都道府県知事の権限とか市町村の役割という話とも関連してくると思っています。
つまり、何が申し上げたいかというと、介護保険事業計画では2040年の介護サービス利用者の見込みを示すということとされている。それは、保険者がそれぞれ市町村の場合はですけれども、その利用者の見込みを推計して、それを介護保険事業計画とともに示すことになっているということですが、先ほど来、何人かの構成員が言及されているように、その見込みと医療計画ないし地域医療構想との間の関係というものは今のところそんなに明確な関連づけがないということですので、その両者はしっかりと同じ算定方法とか整合性を持たせるような計算方法でもって2040年の介護サービスの利用者を市町村にも策定に関与してもらいながら、場合によっては都道府県がその地域医療構想を策定するところで、その介護需要の見込みもセットで推計しながら議論をするということが今後あっていいものなのかなと思います。
そういう意味では、介護保険事業計画との整合性というのは単に計画の内容ということだけでなく利用者の見込み、ここで言うところの需要の推計というものにおいても両者を関連づけるということが必要になってくるのではないかと思います。
私からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、もうお一方ぐらい会場からの御発言をいただければと思いますが、いかがでしょうか。
江澤構成員、どうぞ。
○江澤構成員 ありがとうございます。
論点案にない項目について幾つか申し上げたいと思います。
まず人材確保につきましては、地域によってはかかりつけ医、在宅の医師がかなり高齢化しておりますから、将来を見据えて特に医師確保計画との整合性というのも必要ではないかと思っています。
また、在宅医療においてはこれからやはり集住化という言葉もありますけれども、恐らく在医総管よりも施設総管のほうが今も伸びが高いですし、高齢者住宅等が在宅医療の提供の場として想定されますが、介護保険事業計画では今は住まい政策と密接に関係を持とうという方向になっておりますので、各地域の住まい政策のほうにも少しアンテナを張っておいたほうがいいのではないかと思っています。
それから、１つは住民の視点ですけれども、今いろいろな需要の推計が出て地域で需要の実態がありますが、その地域の住民の方々が実際にどういうことに困っているのか、あるいは困っていないのかも含めて、各地域で住民の人が医療を受ける側の視点で課題がどうあるのか。やはり各地域によって医療のかかり方とか介護サービスの利用の仕方も異なりますので、ちゃんとその地域の特性を踏まえてどうであるかというのを住民側の視点から医療を受ける側の視点として見ていく必要もあろうかと思っています。
そして、その上で幾つか意見があったと思いますけれども、構想区域の特性、国が全て構想区域の必要病床数等を決め打ちするのではなくて、今は地域の特徴がありますから、そういったものを踏まえて、活かしながら考えていくことは必要であろうと思いますから、機械的に数字だけ当てはめるというのはよろしくないのではないかと思っております。
最後に、ヒアリングのときに私は申し上げましたけれども、病床機能分化の連携で行うのは病院でございます。今、多くの病院が経営に深刻な状況になっています。経営に余裕のある病院は世の中にほとんどないというふうに認識しております。したがって、まずはこの厳しい診療報酬の毎回の改定の中で、病院が存続できるのかどうかというのは極めて重要な視点で、病院があってこそ病床機能分化の連携ということになります。
今は民間病院の経営者の御子息が医師になっていても、経営を継がせたくないという経営者が増えています。要は、大変経営が厳しく苦しいということを肌身で感じていますから、そういった状況の中でしっかり提供体制としてその辺りを見ていかないといけませんので、病院にとってその病棟の機能を変えるというのは大変な努力が必要であって、しっかりと経営的にも健全経営をちゃんと担保して余力がないとなかなか病院のほうも対応できませんので、そういったところも含めながら医療機関の健全経営の担保という形の視点も踏まえた議論が必要だと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。オンラインに戻りたいと思います。
松田構成員、よろしくお願いいたします。
○松田構成員 ありがとうございます。
３点述べたいと思います。
まず１点は簡単な話なのですけれども、地域医療構想は前回の推計をやったときに単純に点数で切っているわけではありません。何をやったかというと、急性期から回復期のところというのは恐らく医療資源をあまり使わなくなると変曲点が出てくるはずだ。その変曲点が大体どのくらいになるのかということで点数をセットしています。
ただ、その点数のところにいくのには、白内障だったら例えば１日２日だし、肺炎だったら４日とかになるし、がんだと１週間とか、そういう形でそれぞれのところで日数が異なってくるんですね。そこを踏まえ傷病別・機能別の受療率を求めていったというのが前回のポイントになります。
なかなかここのところがうまく理解されていないので、少し議論が混乱しているかと思いますので、前回の推計のロジックについては一度きちんとサーベイして理解していただきたいと思っています。
結局、それをやるとどうなるかというと、高度急性期から回復期というのは一般病床ですけれども、大体推計どおりに動いてきます。日本は高度高齢社会ですので、大体年齢構造で受療構造が決まってきます。
ただ、問題は、機能別の病床数をどうするかという議論になってくるのだろうと思います。そこについては今回の診療報酬でかなり誘導が効いていますので、それを踏まえて見ていけばいいのかなと思っています。
２番目は医療、介護との連携のところの話ですが、あまり難しく考えなくていいのではないかと思っています。やらなければいけないことは、入院、入所、あるいは在宅医療を受けなければいけないような慢性期の患者さんがどのくらいいるかという推計をすることだろうと思っています。それで、その人たちをそれぞれの地域で療養病床で見ていくのか、介護施設で見ていくのか、在宅で見ていくのかという配分をそれぞれの地域の状況に合わせて議論していただけたらいいのだろうと思います。この議論については、多分国でモデル的なものは示せると思うのですけれども、各自治体、各地域でやっていただかないと現状に適したものにはならないと思います。
前回も少しお話をしましたけれども、例えば東京の都心部のように療養病床がほとんどないところだと、結局慢性期の患者さんというのは介護施設で見るか、在宅で見るかしかないわけです。その介護施設も、例えば医療対応能力のある老健施設みたいなものがしっかりしていればそこでかなり吸収できる。でも、それがなければ訪問診療で対応する形になるし、ある一定部分は、一般病床で見なければいけなくなってくるのだろうと思います。それはそれぞれの地域の慢性期の医療ニーズにどのように応えられるかによって決まってくるので、そこはそれぞれの地域で話し合っていただかなければいけないのだろうと思います。
その上で在宅については、訪問診療を受けている人たちの８割は何らかの介護保険サービスを使っていることがわかっています。それは通所だったり、あるいは訪問だったり、そういう意味で介護保険事業計画のほうで上がってくるサービスのほうから整合性を考えてしまうと少し混乱してしまうので、慢性期の患者さんがどのくらいいるのか、それをどういうふうに配分していくのかということで考えていただけたらいいのだろうと思います。
その上で、介護保険事業計画のほうから上がってくる非常に重要な情報というのは、これからの要介護高齢者の発生数なんですね。これを現状のままで見ていくと、例えば多くの中核都市が施設介護を受けている人たちのニーズが２倍近くになってきます。恐らく介護保険財政との関係で、ようするに保険料の関係でいくと、そんなに介護施設を増やすことはできませんので、そうすると今、介護施設に入っているようなかなりの人たちが在宅に出てくる。その在宅の人たちに対する訪問診療、それから在宅系の介護サービスをどのようにやっていくかというふうに話し合っていただければ、それほど混乱なくいろいろなことが検討できるのかなと思います。
この辺の医療と介護を含めた慢性期はどういうふうに対応していくかということについては、既にもういろいろな地域で対応されていて好事例がたくさんあります。そういう好事例を集めて、それをモデルとして提示していくということでいいのだろうと思います。
例えば、私が少し入っている過疎地域ですと、療養病床はありません。一生懸命地域の先生たちが訪問診療をやっていますけれども、なかなか対応し切れていない。そこで何をやっているかというと、老健施設があるのですけれども、その老健施設がいわゆる医療ショートを柔軟に使って、そういうニーズのある人たちを適宜受け入れています。このようにして、足りない訪問診療の力を補う形で何とか在宅を維持しています。これは非常にいいモデルだと思っています。
そういうものを集めていただいて、どういうことが可能なのか。先ほどHowという話がありましたけれども、今の資源でどういうことが可能なのかということをそういうモデル事業を通してそれぞれの具体的な計画に落とし込んでいただけたらいいのではないかと思います。その中で看多機とかも非常に大きなポイントになってくると思いますし、そういうものを介護と医療の関係者の間で話し合っていただけたらいいのかなと思います。
あとは、データの活用なのですけれども、初回の地域医療構想のときにデータの活用に関しては都道府県の担当者を集めて説明会をやりました。その後も結構やったのですけれども、一番の問題点は、年度末にやるので多くの人たちが次の年には別の部署に行ってしまうということです。そのために、せっかく厚労省のほうでいろいろとオーガナイズして研修会をやったとしても、そのノウハウが次の人に引き継がれていかないんです。そういう意味で、現場の人たちにデータ活用をやっていただくためのノウハウみたいなものを、単なる対面の講義だけではなくて、アーカイブ化して後から動画で見られるような、そんな工夫をしていかないといけないのかなと思いました。
もう一つは、せっかく各都道府県に少なくとも１か所は医学部があって、そこに社会医学の教室があるわけです。そこには必ずデータ分析が得意な先生がいるので、そういう先生たちに対する研修会というものもやっていかないといけないのではないかと思います。それぞれの地域でやはり都道府県の担当者のデータ分析をサポートしてくれるようなアカデミアをきちんと準備していかないといけないのではないかと思いました。
以上、意見です。
○遠藤座長 重要な御指摘、ありがとうございました。
それでは、引き続きオンラインで、櫻木構成員お願いいたします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。櫻木です。よろしくお願いします。
総論的な部分で２点、それからちょっと各論に入りますけれども１点お話をして、できれば事務局のほうからコメントをいただければありがたいと思います。
まず総論的な最初のところです。32ページの最初で、方向性（総論）というところですけれども、「複数の慢性疾患、認知症、医療・介護の複合ニーズ等をかかえる85歳以上の高齢者の増加への対応」ということで、ちょっと私が気づいたのは、認知症とここだけ特出しになっているということです。
確かに、認知症というのは患者さんのボリュームもかなり大きいですし、そういった意味では認知症に対してどういうふうに対応していくかということが非常に重要になってくるとは思うのですけれども、認知症の患者さんというのはそれこそ本当に千差万別で、例えば医療ニーズが物すごく多い方から、あるいはある程度、生活的なところを支えていけば生活ができるという方まで千差万別ですよね。
ましてやBPSDの問題があったり、いろいろなのですけれども、この大きな塊の認知症ということをどういうふうに切り分けるかというか、それによってはいろいろな医療のニーズがどうなってくるか、あるいはどのくらい認知症の人を介護してもらうかという辺りで随分違ってくると思うのですけれども、認知症に対してどういうふうに対応されていくかということをお伺いしたいというのが１つです。
それから、２点目は35ページの２つ目の○の「新たな地域医療構想の視点・手法」というところです。何か新しい地域医療構想というふうに聞いたときに、なかなかイメージが湧きにくい。従来の地域医療構想であれば、ある程度その病床機能というものを把握して、それに対してどういうふうに資源を投入していくかということで変数が１つということですけれども、新しい地域医療構想となると病床機能だけではなくて例えば外来医療であるとか、在宅をどうするかとか、あるいは介護施設、場合によったらサ高住を含めて住まいの部分というようなところが問題になってきて、変数が物すごく増えて、一体どういうやり方でこれに対応していくのかということだったのですけれども、ここを見ると下の○のポツの１個目の矢印のところです。
要するに、医療需要を推計して、それに医療従事者の確保の見込みを踏まえた上で、ほかの例えば介護施設であるとか、あるいは事業、あるいは住まいといったような連携というものを協議していくということですから、ある程度その変数というのは医療の在り方がどうなるかということによってほかの例えば介護であるとか、住まいであるとかをどういうふうに考えていくかということになるのでしょうか。それとも、介護は介護で、あるいは住まいは住まいでデータを積み上げて、それぞれに対応して考えながらやっていくということなのでしょうか。その辺の手法というのがもう一つぴんとこないので、その辺を教えていただければありがたいと思います。
最後にちょっと各論に入る話ですけれども、32ページの各論の入院のところです。この検討会に精神医療のほうから出てきているのは私だけですのでやはり触れないといけないと思って、下から２つ目の○のところですね。精神病床について、将来の病床の必要数の推計、あるいは病床機能の報告についてどのように考えるかということです。従来の2025年までの地域医療構想に関して言えば、精神病床というのは対象になっていませんでした。対象にしなかったのは、しなかったなりの理由というものがあったと思います。
私なりに考えてみると、１つは精神医療の資源というのは二次医療圏である程度完結しない。多くの場合には全県１区で医療を担っているということです。それから、もう既に精神医療の場面では病棟ごとの機能分化というのがある程度、特定入院料という診療報酬上、進んでいた。しかも、なおかつそれは病期による機能分化ではなくて、いわゆる疾病ごとの、例えば認知症であるとか、あるいは依存症であるとか、あるいは思春期であるとか、そういった疾病ごとの形で機能分化をしていた。ですから、若干従来の地域医療構想とはそぐわない部分があった。
それから、これは一番大きい理由かもしれませんけれども、精神科医療の場合の病床というのは８割が民間だというところで、当初のスタート時点での地域医療構想ではなかなかそこの部分が対象にはしにくかったのではないかというふうに私なりには考えたのですけれども、厚生労働省的に当初の地域医療構想の中に精神病床を含めなかったという理由はおありなのかどうかというのをお伺いしたいと思います。お願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、事務局よろしくお願いいたします。
○高宮参事官 ３点いただきました。
認知症については、これから2040年を見据えた議論をしていく上で、85歳以上高齢者の複数慢性疾患を抱えている、あるいは認知症、医療介護複合ニーズ等を抱えているというような需要の面から対応する必要があろうという観点で、この認知症というものを記載したということです。
これについて、認知症への対応を2040年に向けて、医療ではこうすべき、介護ではこうすべきというような、どう対応すればいいかというような答えを今、事務局のほうで持っているというものではございません。こちらについては、85歳以上高齢者が増加するというものに踏まえた対応を今後またこの検討会で議論いただきたいと考えています。
２つ目は、地域医療構想のイメージが湧きにくいという御指摘でした。御指摘いただいた35ページの総論のところで、イメージとして外来、在宅、医療介護などについて地域で協議をする。さらに、その病床・外来・在宅等の医療需要の推計を行うというようなことを記載しています。ここについても現在、事務局のほうでその推計をどういうふうにやっていくかというようなものを、こうするのであるというような答えを持っているものではございません。こちらについても、今後この検討会で御議論いただきたいと考えています。
最後の精神病床の取扱いです。こちらについても、その対象にするか、しないかも含めて今後議論いただきたいと考えています。それで、現行の地域医療構想で精神病床について対象にしていない理由についてこういう理由ですというのは今、手元には持っていないです。
○遠藤座長 櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員 私もガイドラインの策定のときから入っていましたけれども、当初から精神病床というのは入っていなかったので、何らかの理由があると思ったのですが、また分かりましたらよろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせしました。東構成員、どうぞ。
○東構成員 ありがとうございます。全老健の東でございます。
論点の中で３点、意見を申し上げます。
まず、資料１の36ページ、「１．2040年頃までを視野に入れた人口動態・医療需要」の、下から５つ目の黒三角のところです。「高齢者施設の入所者に対する日常的な健康管理、慢性疾患の管理、体調急変時に備えた指導や体調急変時の対応など、高齢者施設における医療を行う機能」と入れていただきました。それから、その下に「自宅や高齢者施設を含め、看取り・ターミナルケアを行う機能」、さらに「本人の望む医療やケアを繰り返し話し合うACPを行う機能」と入れていただきました。
恐らく、こういう文言は今まで入ったことはなかったと思います。今後高齢者医療を行う上でこのような考え方は必須だと思いますので、入れていただいてありがたかったと思います。
それから、同じページの一番下でございます。こうしたことを行う場合には「個々の医師の担う領域を広げていけるよう、医師の教育や研修の充実が重要」と書いてございます。これは私も大変重要なことだと思います。老健施設におきましても、施設の管理医師が全てこういう総合的な能力を備えているとは思っておりません。ですから、老健管理医師の研修ということを一生懸命やっているわけでございます。これからは老健施設だけではなく、介護医療院の医師や特養の配置医師等におきましても高齢者の医療というものをどこまで提供するのかという教育、そういうものを研修でやっていただきたいと思っております。
２番目でございます。戻りますが資料１の34ページの（６）において地域医療構想調整会議のことが触れられております。その一番上の○のところの２行目に「市町村や介護関係団体の参画」と書いてございます。この新たな地域医療構想の国の会議に、私は初めて介護関係団体から呼ばれましたが、地域におきましてはこの地域医療構想調整会議に介護団体が呼ばれている例はまだ少ないと思います。これからぜひ国だけではなく地域におきましても介護団体の参画ができるように御努力をお願いしたいと思います。
最後でございます。同資料の37ページの下にポンチ絵が書いてございます。いろいろなところで厚労省がつくったポンチ絵が出てくるわけですが、恐らくこれはある程度若い方から元気な高齢者、それから要介護高齢者にわたっての全体のポンチ絵を書くと、こういうふうになるのかもしれません。しかし、こういうポンチ絵になってしまいますと、私ども老健施設や介護医療院というのは右側の介護施設のところに埋もれてしまいます。
現在、いわゆる介護保険施設と言われている特養、老健施設、介護医療院で約100万床ございます。その中で老健施設は約35万床、介護医療院は約５万床、合わせて約40万床でございます。この100万床のうち約40万床が医療提供が可能な介護保険施設になっているわけでございます。そこの医師と、ポンチ絵の真ん中、左にございます中小病院の医師、もしくは急性期の医師、こういう医療機関との連携というものが非常に私は重要だと思うのですが、このポンチ絵にはそれが全く見えてきません。ぜひ事務局におかれましては、こういうポンチ絵の中にもそういうことが少しでも分かるようなものにしていただけないかというお願いでございます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見として承りました。
それでは、オンラインで森山構成員お願いいたします。
○森山構成員 よろしくお願いいたします。
今回、新たな地域医療構想というところにつきましては、急性期の医療から介護、あるいは在宅医療の介護連携推進までを視野に入れているというところはよく理解できました。
その際に、医療の計画については二次医療圏を基本的なベースとしているところ、その後、介護になりますと保険者という単位になります。市町村が保険者になっている場合もあれば、複数の市町村が１つになって構成している場合もございます。そして、在宅医療・介護連携となると、これは基本的なところは市町村が動いているかと思います。
それで、市町村の立場から今後市町村の役割について考えるにあたり、二次医療圏の地域医療構想、そして介護保険の保険者、あるいは医師会、郡市医師会単位ですとか、そういったところが分かりやすく整理されて御提示いただけると、我々も市町村の役割として考えることができますので、そういった御配慮もお願いできたらと思います。
私のほうからは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、会場に戻りたいと思いますけれども、どなたか御意見ございますか。
では、香取構成員お願いいたします。
○香取構成員 ありがとうございます。
大分、時間も迫ってきたので簡単にいきますが、今日皆さん方がおっしゃっていることはいずれもとても重要なことで、いずれも地域医療構想の中で盛り込まれなければならないことなのですが、初歩的な質問になりますが、地域医療構想というのは何を書く構想になるのかということだと思います。
先ほども、今までは病床の話だったので話は分かりやすかった。今度は在宅もあります、医療介護連携もあります、往診もあります云々、あるいは個々の機関の機能の問題もありますとなってくると、地域医療構想というのは全体として何を書くものなのだ、何を目指しているものなのだということがはっきりしないと、それぞれに各論が出てくるので、全体として一貫してイメージできるものがないということになると思うのですが、端的に地域医療構想というのはいかなるものだというふうに事務局はお考えですか。まずそれが最初の質問です。
○遠藤座長 よろしくお願いします。
○高宮参事官 地域医療構想において、現行は病床機能分化・連携ですが、そこに在宅、外来などにも広げた地域の医療提供体制全体の将来ビジョン、方向性を示す。さらにその方向性を示すだけではなくて、地域の協議を行うことによって医療機関の役割分担、連携、病床機能分化・連携を進めていくというような内容についても記載をしていくものだと、今のイメージとしてはそのようなものを持っています。
○香取構成員 今、２つお答えになったのですけれども、１つは地域の医療提供体制、場合によっては医療介護提供体制ということになると思うのですか、それの全体の在り方を示すものだということになるわけですね。
そうすると、この計画というのはいわゆる行政計画で言うと何になりますか。総合計画とか基本構想に相当するものだということになると思うんです。そうすると、それに基づいて、今回で言えば都道府県なり、市町村なり、そこは整理の仕方ですが、各構想区域を設定して、構想区域ごとに具体の提供体制をどのように自分たちが組むのかという中身を詰めていくということになるわけですね。
そうすると、今日の議論もそうですけれども、国が示す構想というか、その指針、ガイドラインかもしれませんけれども、そこで何を示して、それぞれの圏域、区域において何を決めるのかという、そこの整理をしませんと、今日の質問の中にも随分ありましたけれども、そこをまず分かりやすく整理してそれぞれの役割分担というか、何をしないといけないのかということが多分必要だと思うんです。
そうすると、あるものを決めるためにはその前提となるファクトが必要ですということになって、例えば向こう５年、10年、20年、2040年、2060年で医療需要はどうなっている。医療需要を決めるのは疾病構造の変化と人口構造と人口の総数となるわけなので、国全体ではこうです。それぞれの地域ごとにそれを推計しなさい。そうすると、人口の減るところ、増えるところ、高齢者が増えるところというそれぞれの絵柄が出てきますが、それぞれに違いますけれども、何をやらなければいけないかということがはっきりするはずなんですね。
次に、ニーズに対して提供体制はどうするんだ。ここは変数があって、今の医療提供体制、今、持っているベッドの数とか、あるいはお医者さんの数とか、看護師の数とかというものが10年後、20年後にどうなっているかというのがまずあって、それでどうやって支えるのか。
前回、プロジェクション型ではなくて改革型にしてくれと申し上げたのは、現実はそうしないと計画にならないからなのですけれども、そうするとそのために必要なデータとかファクトは何なんだ。それをするためには今どういう提供体制になっていて、これが将来維持できるか、できないか、何を変えなければいけないかということになってくると思うんです。
さらに言えば、人口が減る中で対応しようと思えば、ではどうやってタスクシフトをするのかとか、ITをどう入れるのかとか、オンライン診療をどうするんだという話になってきて、これはある程度大きな方針なり制度的な枠組みを国が示してあげないと、単にタスクシフトすると言っても現場だけではできないということになる。そうすると、その部分は国がガイドラインで示さなければいけない。
こういったことを一個ずつ詰めていくと、国がやらなければいけないことというのは大体こういうことで、各圏域でやらなければいけないことはこういうことでというのが整理されてくる。そうすると、どういうファクトをつくらなければいけないとか、前提としてどういう議論をしておかなければいけないというのが整理されるのではないかと思うのです。
それがないと、ここに書いてあることは本当にいずれも大事なことでやらなければいけないことなのですけれども、それをわっと集めたときに、ではどうやって組み立てるかというところの組み立て方が分からなくなってしまうのではないかと思うんです。
前回もお話ししましたけれども、リソース制約の問題というのはどうしてもあるので、単純に今の入院がこうなっていてある疾患が増えるとその分だけ入院が増えるというふうなプロジェクションは、推計はできますけれども実態がついてこなくなるので、むしろ20年後、30年後にどのくらい維持できるかということを考えながら提供体制の改革を考えるということになってきますし、当然ファイナンスの問題もありますから保険者の立場というのもあるでしょうし、あるいは患者がどういう診療行動になるか。集住が進めば往診の仕方も変わりますし、家族形態が変わって独身の人、一人暮らしの人が増えれば当然外来中心は無理だということになってくるので、それはそれぞれの地域ごとに将来どういう人口構成になるか、家族構成になるかということによっても決まってくる。要はそれぞれ違ってきますけれども、どの要素をどういうふうに組み立てればいいかという枠組みはお示しすることができて、多分それをガイドラインで書くんだと思うのですけれども、誰がどこで何をやって、そのためにファクトとしては何が要るというのを交通整理してお示しをしていただければ物事は動くのではないかと思うので、内容はこれで結構なのですけれども、具体の実施計画に落とすときに今縷々申し上げた様なことを考えないといけないと思うので、そこをぜひよく詰めてお考えいただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
何か事務局からコメントありますか。よろしいですか。
ありがとうございました。ほかにいかがでございましょうか。
江澤構成員、どうぞ。
○江澤構成員 これまでの地域医療構想は、各地域医療構想調整会議においてはやはり必要病床数を念頭に置いて、特に医療機能、もともとの定義が医療機関の機能分化と連携を推進して、良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制を確保ということになっていますから、今回のこの総論、各論の膨大な範囲を見ると、本当に今の調整会議の中でこれだけの議論が果たしてできるのかというのが今の調整会議を鑑みると現実的ではなくて、これだけ幅広な広範囲な議論を、しかもこれは具体的に進めていくというのは相当なかなか至難の業だと思います。
したがって、その辺りを、多分今の調整会議の参加者がこういった資料を見るとびっくりしてしまうのではないかと思うんです。ですから、現実的にどういう議論をどういうふうに進めて、各地域において構想区域で話し合いを進めていくのかというのをもう少し精査というか、詳細に検討していかないと、絵に描いた餅になるような気がしますので、事務局においてはよろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
大分時間も迫ってまいりましたけれども、まだ何か御意見がおありになる方はいらっしゃいますか。オンラインでも結構でございます。
高橋構成員、どうぞ。
○高橋構成員 今村構成員の提案書の中にもありましたけれども、データの話について少しさせていただきたいと思います。
今、多くの医療者に現場のニーズがどう変わっているかということを盛んに質問しているのですけれども、ほとんどの人がコロナによって受療行動が変わっているということを指摘されます。
でも、今それを証明しようと思ってもデータが古くてなかなかそれも証明できない。ですから、希望といたしましては、今回の計画をつくるときに少なくとも24年度の前半くらいまでのデータが手に入って、それで需要がどう変わっているか。要は、皆さんの意見ではやはり世の中は動きませんからファクトが必要になりますので、なるべく新しいデータをいつもより早くつくるとかというようなことをして、需要はどう変わっているかということをなるべく組み込んでいただきたいということを希望いたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
それでは、大体御意見が出尽くしたということだと思います。どうも長時間、非常に積極的な御意見をありがとうございました。
本日の議論はこれまでとさせていただきます。事務局からお話がありましたように、次回からは各論の議論を進めるということでございますので、事務局におかれましては本日いただいた御意見等を踏まえまして、議論が行えるような資料の作成に努力をしていただきたいと思いますのでよろしくお願いします。
それでは、事務局から何かございますか。
○松本課長補佐 次回の検討会につきましては、詳細が決まり次第、御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会はこれにて終了したいと思います。
大変お忙しい中、御参加をいただきましてありがとうございました。
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