2022年11月24日　第19回第８次医療計画等に関する検討会

○議事

○松本課長補佐　ただいまから、第19回「第８次医療計画等に関する検討会」を開会させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
　本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点からオンラインによる開催とし、会場での傍聴は報道関係者のみとさせていただいております。
　まず、初めに発言の方法などを説明させていただきます。
　本検討会の構成員におかれましては、発言の際には「手を挙げる」ボタンをクリックして、座長の指名を受けてからマイクのミュートを解除し、発言をするようお願いいたします。
　なお、「手を挙げる」ボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。
　発言終了後は「手を挙げる」ボタンをオフにするとともに、再度マイクをミュートにするようにお願いいたします。
　また、座長から議題などに賛成かどうか、異議がないかを確認することがあった際、賛成の場合には「反応」ボタンをクリックした上で「賛成」ボタンをクリックするか、またはカメラに向かってうなずいていただくことで異議なしの旨を確認させていただきます。
　本日は、中島構成員、野原構成員から御欠席との御連絡をいただいております。
　次に、資料の確認をさせていただきます。
　事前に、議事次第、構成員名簿、厚生労働省出席者名簿のほか、資料１～３、参考資料１～５を配付させていただいておりますので、お手元に御準備いただきますようお願いいたします。
　なお、冒頭のカメラ撮りについてはここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○松本課長補佐　それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　皆様、こんばんは。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　まず、議題１でございますが、「在宅医療の見直しに向けた意見のとりまとめについて」でございます。これは８月に一度、検討状況について事務局から御説明があったものでございますが、「在宅医療の体制構築に係る指針の見直しに向けた意見のとりまとめ」が資料１になっておりますけれども、事務局よりこの資料１を説明していただくことになりまして、これについて御議論をいただくということになります。
　それでは、事務局から御説明をいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○谷口室長　それでは、資料１「在宅医療の体制構築に係る指針の見直しに向けた意見のとりまとめ」について御説明をさせていただきます。
　在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおけるこれまでの議論を踏まえ、在宅医療の体制構築に係る指針改定に向け、見直しが必要と考えられる事項を中心にワーキングの意見の取りまとめを行ってございます。
　まず、（１）で在宅医療の提供体制についてということで、対応の方向性につきましては、①在宅医療の提供体制の整備について整理してございます。
　１つ目の○ですが、今後も需要の増加が見込まれる在宅医療の体制整備に向け、国は訪問診療や訪問看護の必要量の推計等を都道府県へ提供することとしております。小児の在宅医療については、実態を把握するための訪問診療や訪問看護等のデータを提供するということにしております。また、都道府県は、国から提供を受けたデータ等を踏まえ、適切な在宅医療の圏域を設定し、地域での協議・調整を通じて体制整備を進めることとしております。
　２つ目の○になります。具体的には、地域の実情に応じ、地域医療介護総合確保基金等も活用し、以下について取り組むこととしております。
　１つ目のポツですが、訪問診療における医療機関間の連携やICT化等による対応能力の強化、これまで訪問診療を担ってこなかった医療機関や新規に開業する医療機関の訪問診療への参加の促進等。
　２つ目のポツ、訪問看護についてになります。訪問看護における退院に向けた医療機関との共同指導、医療ニーズの高い利用者への対応、24時間の対応の体制、ターミナルケア等の機能や役割に着目した整備や、事業所間の連携、事業者規模の拡大、ICT化等による機能強化、業務効率化等に取り組んでいくこととしております。
　②で「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」及び「在宅医療に必要な連携を担う拠点」についてまとめております。
　１つ目の○ですが、次期指針において、在宅医療において積極的役割を担う医療機関及び在宅医療に必要な連携を担う拠点の目標や求められる事項については、重複している内容等も踏まえて、医療機関や拠点がそれぞれ担うべき機能や役割を整理していく。
　２つ目の○になりますが、在宅医療において積極的役割を担う医療機関及び必要な連携を担う拠点を医療計画上に位置づけることといたします。在宅医療において積極的役割を担う医療機関については、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院等の地域において在宅医療を担っている医療機関の中から位置づけることが想定されます。地域の在宅医療の提供状況を把握するため、機能強化型在宅療養支援診療所数及び機能強化型在宅療養支援病院数を指標例に追加したいとしております。
　２ページ目に参りまして、続きでございますが、○になりまして、一方で、医療資源の整備状況が地域によって大きく異なることを勘案し、在宅医療において積極的役割を担う医療機関以外の診療所及び病院についても、地域の実情に応じて引き続き地域における在宅医療に必要な役割を担っていただきたいとしてございます。
　③に圏域の設定について議論をまとめております。
　１つ目の○ですが、圏域を設定するに当たって、在宅医療の場合、医療資源の整備状況や介護との連携の在り方が地域によって大きく異なることを勘案し、従来の二次医療圏にこだわらず、できる限り急変時の対応（重症例を除く）や医療と介護の連携体制の構築が図られるよう、在宅医療において積極的役割を担う医療機関及び必要な連携を担う拠点の配置状況、並びに地域包括ケアシステムの状況も踏まえ、市区町村単位や保健所圏域等の地域の医療及び介護資源等の実情に応じて弾力的に設定することとしております。
　２つ目の○になりますが、在宅医療において積極的役割を担う医療機関及び必要な連携を担う拠点を圏域内に少なくとも１つは設定することとしております。
　④に在宅医療・介護の連携についてまとめております。
　１つ目の○ですが、在宅医療に必要な連携を担う拠点と在宅医療・介護連携推進事業の連携の有効性の観点から、同一の実施主体となり得ることも含め、両者の関係について次期指針に記載することとしております。
　２つ目の○ですが、在宅医療に必要な連携を担う拠点の整備状況や在宅医療・介護連携推進事業との連携について、実態把握と進捗の確認を行います。
　３つ目の○ですが、在宅医療の体制整備においては、これまでの介護サービス基盤の整備状況や今後の見込みも踏まえる必要があることから、医療計画と介護保険事業計画の整合性を図るため、医療計画策定の際に都道府県や市区町村における医療・介護の担当部局間で協議を行うこととしてございます。
　次に、（２）で急変時や看取り、災害時等における在宅医療の体制整備について議論をまとめております。
　対応の方向性としまして、①急変時・看取りの体制についてでございます。
　１つ目の○は急変時となります。在宅医療の関係者間で情報共有や連携の在り方に関するルールを共有するため、次期指針において、消防機関や後方支援を行う医療機関を関係機関の例として追加するとともに、地域の在宅医療の協議の場への参加を促していくこととしております。
　２つ目の○は看取りの観点でございまして、本人と家族が希望する医療・ケアを提供するに当たり、医療と介護の両方を視野に入れ、利用者の状態の変化に対応し、最期を支えられる訪問看護の役割は大きいため、訪問看護によるターミナルケアを受けた利用者数を指標に追加したいとしております。
　３ページ目に参りまして、②災害時等の支援体制についてまとめております。
　１つ目の○ですが、在宅医療において積極的役割を担う医療機関については、引き続き、現行の指針のとおり、災害時等にも適切な医療を提供するための計画を策定することとしております。
　２つ目の○ですが、在宅医療においては、医療機関同士や訪問看護事業所同士等、また、医療機関や訪問看護事業所、薬局、居宅介護支援事業所等の関係機関間、さらに市区町村や都道府県との連携が重要になることから、在宅医療に必要な連携を担う拠点等において平時から連携を進めるとともに、国が策定した手引きや事業等も活用しながら業務継続計画の策定を推進することとしております。
　（３）で在宅医療における各職種の関わりについてまとめております。
　対応の方向性としまして、①で各職種の関わりについて、在宅療養患者への医療・ケアの提供に当たり、医師の適切な診察と適切な評価に基づく指示により、簡単な病態に応じて、適切な時期にサービスが提供される必要があるということを次の指針に記載したいとしております。
　②で訪問看護について、こちらは先述の記載を再掲したものでございます。
　③が訪問歯科診療となります。
　１つ目の○ですが、在宅療養患者に対する口腔の管理は重要であり、歯科衛生士の機能や役割、訪問歯科診療への関わりについて、次期指針における在宅医療の現状や医療体制の構築に必要な事項の項目等に記載したいとしております。
　２つ目の○ですが、在宅歯科医療を進めるに当たり、歯科診療所と後方支援機能を有する歯科医療機関との連携、また、医科歯科連携は重要な課題であり、在宅医療において必要な連携を担う拠点も活用していただき、圏域内の状況を踏まえ、地域の在宅歯科医療の目指す姿について関係機関等と共有しつつ、連携体制の構築を進めていくとしております。
　④が訪問薬剤管理指導についての議論をまとめております。
　１つ目の○になりますが、入院退院時の医療機関等との情報共有をはじめ、関係機関との協力を通じて、薬局と在宅医療に係る他の機関との連携体制を構築することは重要でございます。多様な病態の患者への対応やターミナルケアの参画等の観点から、地域医療介護総合確保基金等を活用し、医療機関等と連携して行われる研修や、カンファレンス等への参加を通じて、在宅医療に関わる薬剤師の資質向上を図っていくこととしております。
　２つ目の○、都道府県の薬務主管課と医療政策の主管課が連携し、地方薬事審議会等を活用し、麻薬調剤や無菌調剤等の高度な薬学管理が可能な薬局の整備状況や実績について把握・分析を行い、在宅医療に必要な医薬品等の提供体制を整備することとしております。
　３つ目の○は、具体的に指標例に追加したい内容について記載してございます。在宅の患者に対して高度な管理を要するものとしまして、麻薬の調剤及び訪問薬剤管理指導を実施している薬局数、また、その提供を受けている患者数、無菌製剤の調剤及び訪問薬剤管理指導を実施している薬局数、その提供を受けている患者数、小児の訪問薬剤管理指導を実施している薬局数、その提供を受けている患者数及び24時間対応可能の薬局数を指標例に追加することとしております。
　最後の○になりますが、地域連携薬局については、令和３年度に制度が開始されたばかりであり、都道府県によって認定状況に差があるため、地域連携薬局の在宅医療の貢献について今後調査を進めることとし、その結果も踏まえて取組を検討することとしております。
　⑤で訪問リハビリテーションについて議論をまとめております。
　１つ目の○ですが、在宅療養患者が居宅において生活機能の回復維持を図る観点から、リハビリテーションの提供体制の整備が重要であり、次期指針の在宅医療の現状の項目に訪問リハビリテーションを追加するとともに、その機能や役割について医療体制の構築に必要な事項の項目において記載をしたいとしております。
　２つ目の○ですが、医療保険、介護保険における訪問リハビリテーションを実施している診療所・病院・介護老人保健施設・介護医療院数及びその提供を受けている患者数を指標例に追加したいとしております。
　⑥が訪問栄養食事指導の項となります。
　１つ目の○ですが、在宅療養患者の状態に応じた栄養管理を充実させるために、管理栄養士が配置されている在宅療養支援病院や栄養ケア・ステーション等の活用も含めた訪問栄養指導の体制整備が重要であり、次期指針の在宅医療の現状の項目に訪問栄養食事指導の項目を追加するとともに、その機能や役割について医療提供体制の構築に必要な事項等の項目において記載いたしたいとしております。
　２つ目の○ですが、訪問栄養食事指導を実施している診療所・病院数及びその提供を受けている患者数を指標例として追加したいとしております。
　（４）は、これまで本文中に記載しました指標例の見直しの部分について列挙して再掲してございます。
　資料の御説明は以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　本日御欠席されておられます中島構成員と野原構成員から意見書が出されております。参考資料４と５がそれに該当いたしますけれども、それらの中で、ただいまの在宅医療と関連する項目について事務局から御説明いただければと思います。
　よろしくお願いします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　それでは、中島構成員の御意見の関連部分につきまして読み上げさせていただきます。参考資料４でございます。
　資料１の２ページ「④在宅医療・介護連携について」について、高齢化の進行状況が地域によって異なる中、医療と介護のきめ細かい連携がますます重要になってきておりますが、医療計画は都道府県が計画を立て、介護保険 事業計画は市町村が計画を立てるという制度の立てつけの違いゆえに、都道府県、市町村ともに、医療・介護ニーズの実態をトータルに把握し難いという課題があるように考えます。その上で、両者の整合性を図るためには、都道府県が「在宅医療において積極的な役割を担う医療機関」・「在宅医療に必要な連携を担う拠点」の設定等をはじめとする医療計画の策定を迅速に行い、市町村が介護保険事業計画を策定する際、当該医療計画を前提とすることができるようなスケジュールを国において描き、都道府県と市町村が十分に連携できる体制を整える必要があります。
　また、３ページ～４ページの「（３）在宅医療における各職種の関わり」について、看護師、歯科衛生士、薬剤師、理学療法士、栄養士等コメディカルの皆様が、在宅医療における自らの役割を認識し、積極的に関与いただける環境を整えるために、養成課程や各職能団体の研修において必要な知識や対応能力の習得により一層取り組んでいただきたいと思います。
　続きまして、野原構成員からの御意見の該当部分について読み上げさせていただきます。
　まず、今回の議題であるところに、方向性については異論はありませんが、何点か意見を述べさせていただきますという言葉がございます。
　資料１の関連でございまして、
　在宅医療・介護連携を推進していくためにも、国民や医療・介護関係者に対し、「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」及び「在宅医療に必要な連携を担う拠点」が果たす役割や機能について、改めて周知等を図る必要があると考える。
　取りまとめの中でも示されているとおり、在宅医療の場合、医療資源や介護との連携の在り方が地域によって大きく異なる状況にあり、例えば、岩手県では在宅療養支援病院・在宅療養支援診療所が一か所もない二次保健医療圏が存在している。
　次期指針の運用にあたっては、地方の実情を踏まえた柔軟な対応をお願いするとともに、特に医療資源が少ない地域でも展開できるような施策の推進とそのための地域医療介護総合確保基金等の財源確保をお願いしたい。
　以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいま事務局から御説明のあった内容につきまして御意見、御質問等をいただければと思います。できるだけ大勢の方から御質問をいただきたいと思いますので、御発言は簡潔にお願いできればと思います。
　それでは、織田構成員、お願いいたします。
○織田構成員　ありがとうございます。
　私からは、（１）の②にあります在宅医療において積極的に役割を担う医療機関、そして、今回、強化型の在支診、在支病が指標として加えられているというのは評価できると思います。また、医療計画に位置づけるということで明記されたことも評価できると思います。
　そういう中で、在宅医療に積極的役割を担う医療機関と共に、在宅に必要な連携を担う拠点ということも記されています。これは実際にはどういう拠点を示すのかお聞かせいただきたいと思います。
○遠藤座長　それでは、事務局、お答えいただけますでしょうか。
○谷口室長　御質問いただきましてありがとうございます。
　積極的役割を担う医療機関、また、必要な連携を担う拠点についてということで、特に連携を担う拠点がどのようなものを示しているかという御質問をいただいたかと存じます。
　連携を担う拠点につきましては、地域の実情に応じて様々な形を取り得ると考えております。例えば非常に積極的役割を担う医療機関が、人材が集約されているですとか、様々な在宅医療における普及啓発に係る内容ですとか、いろいろなことを担っている場合、その地域における連携の拠点にそのままなるというような形も考えられますし、場合によっては、保健所であるとか、市が連携を担う拠点の役割を担いまして、制度に係る事項等、また、関係の在宅医療の関係者等がそこに集うというような形を取っている場合もあり得ると思います。
　ですので、積極的役割を担う医療機関は医療機関でございますが、連携を担う拠点につきましては、医療機関を含め、その地域の実情に応じた拠点となり得る様々な形が考えられるとしてございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　いかがでしょうか。
○織田構成員　ありがとうございます。ということは、市町村や保健所以外でも、例えば病院でも多くの連携を担う場合は、拠点にはなり得るということですね。分かりました。
　あと一つは、小児の在宅医療ですけれども、これは専門性が問われるところがあるわけですが、増加する在宅医療の高齢者のための医療圏と同じ圏域ということで考えてよろしいのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。
○谷口室長　御質問ありがとうございます。
　先生の御指摘のとおり、小児につきましては、高齢者と全く一緒に考えるということは難しい面がございます。と申しますのは、小児の在宅療養の患者さんは、高齢者に比べるとやはり数としては非常に少ないということになりますので、小児の患者さんと高齢者を中心とした方々を想定した圏域の設定とでは、医療資源のバランスの配分でミスマッチが起こり得るものと考えております。
　小児の患者さんについては県内でもまだ数が少なく、その実態について都道府県にしっかり把握していただきたいということを次の指針の内容に盛り込んで、計画に盛り込んでいただきたいと思っておりますので、特に小児の専門性の高いリソース等については、県内の状況を踏まえながら、高齢者とはまた違った形で提供があり得るものと考えております。
○遠藤座長　織田構成員、いかがでしょうか。
○織田構成員　ありがとうございました。よく分かりました。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　それでは、猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員　先ほども話が出ておりました在宅医療・介護連携のことについて、１つ意見をさせていただきます。
　現状を見ていますと、先ほどもお話がありましたように、どうしても医療は都道府県もしくは二次医療圏、介護のほうは市区町村というのが中心になっております。そこの連携が本当にうまくいっていないので、ここに少し書いてありますが、この連携を十分に行うことということを強く記載していただきたいと思います。
　もう一点は、もしこのような連携事業を推進するためには、やはり高齢者の医療介護総合確保基金の利用が考えられるわけですが、これが今、医療ですと都道府県から上げて、介護ですと市区町村から上げてお願いをするような形になっているのですけれども、これを一体どのようにすればいいのか。そこのところも指針にちゃんと書いていただかないと、１つのことをやるのに２つのところに請求するわけにいかないので、ここについてはぜひ行政としてしっかりと指針を作っていただきたいと思います。
　もう一つは訪問リハビリテーションのことですが、ここにはいわゆる訪問リハビリテーションについて記載されております。しかし、今、現実には訪問看護ステーションからのリハビリテーションのほうがはるかに多く量が提供されているわけです。ここのところも整理をしないと、訪問リハビリテーションについて現実とかけ離れた考え方になってしまうと思うのです。ですから、そこのところはきちんと整理をして方針を記載すべきだと思いますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　非常に重要な御意見だと思いますが、事務局でただいまの御意見について何かコメントはございますか。なければ結構ですが、よろしいですか。
　重要な御指摘だと思いますので、事務局としても十分御検討いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、続きまして佐藤構成員、お願いいたします。
○佐藤構成員　ありがとうございます。
　在宅医療における各職種の関わりで、まず１点目に、在宅医療に対する口腔の管理の評価と併せて、その実施者である歯科衛生士の評価が明確に書き込まれたのは大変有意義だと思います。
　もう一点、いわゆる在宅歯科医療を進めるに当たって、支援体制のことが２点目で触れられています。先ほど野原構成員から出たように、二次医療圏に支援診であったり、支援病であったりするところがないところもある。それ以上に歯科に対する支援状況というのはさらに厳しいものがあると理解しています。ですから、基本的にはここにある連携の姿というのは、訪問リハであったり、ケアステーションであったり、様々な点になるところも含めるという理解で発言をさせていただいていましたが、その件も連携構築を進めるという点で記載されたことは評価したいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。御意見として承りました。
　それでは、尾形構成員、お待たせいたしました。
○尾形構成員　ありがとうございます。尾形です。
　私からは２点質問をさせていただきたいと思います。
　１点目は、１ページの（１）の①の最初の○ですが、今後も需要の増加が見込まれる在宅医療の体制整備に向け、国は訪問診療や訪問看護の必要量の推計等を都道府県に提出すると書いてあるわけですが、以前から申し上げているように、こうした在宅医療のニーズについては、やはり病床の状況と密接に関連するものだと思います。現在の地域医療構想においても、療養病床の転換に伴って、2025年時点で追加的な在宅のニーズとして30万人程度を見込んでいるというところです。こうした医療提供体制の在り方の将来像が2026年以降示されていない中で、在宅医療の必要量の推計をどのように行われるのか、その点についてまず伺いたいと思います。これが１点目です。
　それから、２点目は２ページの最後の○ですが、訪問看護によるターミナルケアを受けた利用者数を指標例に追加するということが書かれていまして、これはこれで結構だと思うのですけれども、一方で、これだけでは看取りあるいはターミナルケアの全体像を把握することはできないのではないかと思います。特に看取りやターミナルケアを担う施設として新設された介護医療院が急速に増加しています。既に全国で４万療養床を超えていると理解しておりますが、介護医療院というのは医療法上も医療提供施設として位置づけられているということでもありますので、その部分について医療計画において考えなくていいのかというのが２点目の質問であります。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、事務局、お答えをいただければと思います。
○谷口室長　御質問いただきましてありがとうございます。
　まず、１つ目の御指摘につきまして、需要が見込まれる在宅医療の体制整備に向けた必要量の推計の提供という点に関してでございます。こちらはワーキンググループ等で議論をさせていただいた内容からとなりますけれども、2019年の受療率を基に今後の人口推計等を掛け合わせまして、必要量の推計として出しているものでございます。ですので、非常に限界のある数値でございまして、今後の様々な要因で変わっていくものだと思いますので、留保というそのままのものではなくて、あくまで足元の参考にしていただくということで、しっかり限界のあるものだということを明記の上で提供したいと考えております。
　２つ目のターミナルケアの観点で、看取りの全容を把握するためには介護医療院等も視野に入れるべきであるという御指摘をいただきました。こちらについては、今回、まずあくまで在宅というところの観点で、現在、ターミナルケアを提供している訪問看護ステーションの施設数が指標に入っていて、それに対応して利用者数が入っていないものですから、そこを追加することで施設数と利用者数というところの両方を合わせて評価していきたいという観点でこの議論を行って、こういうふうに追加しております。ただ、これだけでは全容を把握できていないという御指摘はそのとおりと存じますので、また課のほうでも少し考えていきたいと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　尾形構成員、いかがでしょうか。
○尾形構成員　１点目については、やはり非常に限界のある数字だというところは、ぜひ注記をしていただきたいと思います。
　２点目については了解しました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、今村構成員、お願いいたします。
○今村構成員　指標として幾つか意見と質問です。
　５ページにあります、今、尾形構成員からも御指摘のあった訪問看護によるターミナルケアを受けた利用者数ですけれども、これは今までみなし介護施設などのレセプトが紙レセであったことから、あまりデータとしてはできなかったものを今回強硬にデータ化するということで頑張られるという話を聞いていますけれども、指標にする以上は毎年これを出していくという確保が必要なのですけれども、この予定でこれをしていかれるのか、もう少しシステム立ててこれを集約するということを考えていかれるのかというのが１つ目の質問です。
　もう一つ、５ページの下から２つ目、先ほどの猪口構成員の質問とも重なるのですけれども、御指摘のあったように、ほとんど訪問リハは訪問看護という名の下に行われている中で、今回、訪問リハを明確に示して、これを伸ばしていくためにこの数字を出すのだと思うのですけれども、先ほども御指摘があったように、これが訪問リハの全てであるかのように誤解を与えてしまうと、かえって逆効果だと考えます。ですので、訪問リハを指標にする以上は、これは極めて限定された数字であるということを明確に書いて、そして、使い方ももう少し説明してあげないと、世の中をミスリードしてしまうと思うので、その辺のところについて御配慮いただけるかどうか、お考えを教えていただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、事務局、引き続きお願いいたします。
○谷口室長　２点の御質問ありがとうございます。
　まず、１つ目のターミナルケアを受けている患者の利用者数の指標例の追加についてでございますが、こちらは先生に御指摘いただいたような背景がございますので、取り方についてはまだ少し検討させていただいております。しっかり考えた上で、適正な数値が取られるように図りたいと思っております。
　２つ目に御質問いただきました訪問リハビリテーションにつきまして、こちらも訪問看護において、看護の名分で行われている理学療法士による施術というものが、猪口先生からの御指摘のとおり、ワーキングでも議論が行われているところでございます。こちらについては、本文中にも書きましたが、やはり訪問リハビリテーションと申しますものは、医師による適切な診察の下に、その必要性や介入すべき時期、効果といったものがしっかり評価が行われた上で提供されるべきだと思いますので、こちらはあえて訪問リハビリテーションということで、このように指標に追加したいというのが我々の考えているところでございます。一方で、先生方の御指摘のとおり、その外にある訪問看護の名分で行われているものもあるということで、そちらについても、またしかるべき場所での議論や検討などを踏まえて、我々のほうもしっかり考えていきたいと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今村構成員、いかがでしょうか。
○今村構成員　ありがとうございます。
　後者の訪問リハのほうは、ほとんど訪問看護でやっている地域からするとすごく少ない数字になってしまって、あたかもやっていないかのように見えてしまうので、今の御指摘いただいている趣旨、本来の訪問リハとして行うべきということをちゃんと書いていただいて、今の現実と違うということはちゃんと注意喚起してほしいと思います。
　これは意見ということで、以上です。
○遠藤座長　重要な御指摘をありがとうございました。
　それでは、河本構成員、お願いいたします。
○河本構成員　ありがとうございます。
　資料１の取りまとめについては特段の異論はございませんけれども、その前提で３点ほどコメントさせていただきたいと思います。
　まず、１ページの在宅医療の提供体制の整備の一番上の○に、国は訪問診療や訪問看護の必要量の推計を都道府県へ提供するという記載がございます。地域の在宅医療整備に関する重要な基礎データですので、今後、地域医療構想のバージョンアップなど、推計の前提が大きく変わるような場合には、中間見直しなどのタイミングで適宜情報を更新していただいて、適切な必要量が整備されるようにしていただきたいと思います。
　また、２番目の○に訪問診療における医療機関の連携やICT化等による対応力強化という記載がございます。ICTの活用は、今後、在宅医療ニーズが大幅に増加する一方で、マンパワーの制約という状況の下で、質の高い効果的・効率的な在宅医療の提供体制を確保するための有用なツールであると思います。基金による財政支援に加えて、計画的な体制整備を行うべきだと考えます。
　さらに、同じ○にこれまで訪問診療を担ってこなかった医療機関や新規に開業する医療機関の訪問診療への参入促進という記載がございますけれども、これも必要な取組だと思います。一方、こうした取組は、本日の資料３にも記載されております外来医師偏在指標を活用した地域で不足する医療機能の確保に向けた取組と大きく関連いたしますので、医療計画全体として整合性のあるものにしていただきたいと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。貴重な御意見だと受け止めさせていただきたいと思います。
　事務局、何かコメントはありますか。よろしいですか。
　では、貴重な御意見として受け止めさせていただきました。河本構成員、ありがとうございました。
　それでは、櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員　ありがとうございます。櫻木です。よろしくお願いします。
　従来、在宅医療というのは、要介護状態にある高齢者に対する医療であったり、あるいは医療的ケア児に対する医療であったと思うわけですけれども、今後、新たな領域で在宅医療というものが展開されるということが考えられると思います。例えば精神科の医療の分野でも入院医療中心から地域生活中心へという方向性が明らかになってきていますし、前年度検討されていた精神障害にも対応した地域包括ケアシステムということを考えると、今後、精神科領域でも在宅医療というのが増えてくると思います。従来から医療的な意味でのアウトリーチサービスであるとか、訪問診療あるいは訪問看護というのが行われていたわけですけれども、今後、在宅医療の体制を構築するための指針という中で、精神科に関するそういった医療というのはどういう位置づけになるのかということを教えていただきたいと思います。
　それから、それを考える上で、様々なデータです。訪問診療あるいは訪問看護に必要量というようなお話もありましたけれども、それも精神科に関するところで言えば、そのデータというのはどういうふうに確保されるのかというようなところ、場合によったら新たに指針の中に入れていくというようなことも必要ではないかと考えるわけですけれども、その辺の今後の展開というようなことについてお教えいただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　事務局、いかがでございましょうか。お願いいたします。
○谷口室長　御質問ありがとうございます。
　精神の方も含めまして、今回の指針はできるだけ多くの方が包摂されるように、まずは大枠での在宅医療の体制構築ということでワーキンググループで議論をいただいたところでございます。ですので、大変恐縮ながら、疾患別の議論で疾患の特性に応じた在宅医療の体制といった内容までは残念ながら議論ができていないというのが現状でございますけれども、精神の方も含めまして、また、在宅医療を受けている患者の多くが介護を受けている方々であるといったところを踏まえて、あくまでも大枠の在宅医療の体制についてということで今回ワーキングでの御議論をいただいて、その取りまとめを行ったものでございます。
　各疾患の議論等はまた５疾病のほうでも行われていると思いますので、担当の箇所とも適切に連携をして、しっかり情報収集をして、より多くの方の在宅療養に資する内容を今後しっかり検討していきたいと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員　疾患ごとにはなかなか立てにくいということがあるかと思いますけれども、例えば在宅医療においての積極的な役割を担う医療機関をどういうふうに考えるかとか、あるいは連携を担う拠点ということは、従来の在宅療養支援診療所ないしは病院ということが精神障害にも対応していくということはなかなか難しいと思いますので、今後の体制構築を考えるための指針を作っていく上では、そういった考え方はある程度必要ではないかと思いますので、その辺はまた考えていただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りました。
　加納構成員、よろしくお願いします。
○加納構成員　ありがとうございます。
　私からは２つのことをお聞きしたいと思っておるわけなのですが、一つは、先ほど織田構成員もおっしゃった。１ページ目にある（１）の②の在宅医療における積極的な役割を担う医療機関及び在宅医療に必要な連携を担う拠点についての話です。一つの在り方として、今、病院では200床という単なる規模で在支病になれる、なれないが決められており、また、それ以上のところは在宅療養後方支援病院にはなれるといった形になっています。例えば在宅療養後方支援病院であれば、在支診の先生方と患者さんのデータを共通するというのが条件になっていますので、まさしく拠点としてはふさわしいような感じもするのですが、300床以下が日本の病院の大体８割を占めている中で、規模でどこまでの仕事をするのか等というのは厳格に病床数だけで本当に決めていいのかという問題はあるかと思うのですけれども、在宅療養後方支援病院はこのどちらに当たると考えられているのか、また、そういう答えが出ているのかということを教えていただきたいのが１つであります。
　それにまつわることなのですけれども、２ページ目の急変時の看取りの在り方という（２）のところです。①の１つ目の○がターミナルケアと看取りではない部分とすると、ここにはひとつ高齢者救急というシステムをつくり上げるということが全然明記されていないのではないかなと思っております。例えば脳卒中にしろ、骨折にしろ、肺炎にしろ、高齢者が在宅で起こした急変時の対応に関してはしっかりと治療をしてリハビリを行ない、治して在宅に戻すということを人生100年時代とすれば何回も繰り返すわけですから、こういうシステムづくりに関してもっと明記すべきではないかなと思います。この最初の○はACPの話だけに見られるような内容ではないかなと思っております。この点をどう考えているか教えていただきたいと思います。
　以上２つをお願いできたらと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、事務局、お願いいたします。
○谷口室長　御質問ありがとうございます。
　１つ目の御質問でございますが、後方支援を行う後方病院等も含めてということで、先生の御質問を取り違えていたら申し訳ございません。積極的役割を担う医療機関について、こちらに記載のとおり、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院等の地域において在宅医療を担っている医療機関の中から位置づけることが想定されるとしてございます。ですので、地域によっては当然在支診、在支病がなく、それ以外の病院が在宅医療の中心として活動しておられるところも当然あると我々も想定しております。ですので、これら等の地域において在宅医療を担っている機関の中からとしてございますので、ここが後方支援病院であることも十分考えられるという想定でこのような記載をしてございます。
　こちらが１点目でございまして、もう一点目の２ページの急変時・看取りの体制についての急変のほうでございます。高齢者救急に関する観点が少ないというか漏れているのではないかという御指摘は、大変恐縮でございます。こちらは、議論としては在宅の方、特に高齢の方は救急医療を要することは当然ある。ただ、その中で、地域でどの病院に搬送するですとか、消防隊にしっかり連絡が行って、この方の病歴等を踏まえてどこに搬送するのがよろしいかといったところが地域でルールづくりができていないと、スムーズに対応ができない、患者さんを望んでいる形に事が運べないといった課題が挙がってございます。また、地域の在宅医療の協議の場の参加も、病院は当然として多く参加してございますけれども、消防機関はまだ参加が少ないといった実態がございますので、まずこういったところをしっかり地域のルールづくりをしていこうというのがこちらの趣旨でございまして、高齢者救急に的をしっかり当てた記載となっていないことは恐縮でございます。
　また、高齢者救急については、その観点は当然在宅として持っているものでございまして、救急医療の議論なども踏まえて適切に考えていきたいと思っております。
○遠藤座長　加納構成員、いかがでございましょうか。
○加納構成員　高齢者救急は在宅のバックボーンとして一番大事なところではないかなと思っておりますので、そういった記載はやはり必要ではないかなということと、既に在宅救急という言葉さえ出てきておりますので、そこら辺を考慮して考えていくべきではないかなと思って質問させていただきました。
○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りました。
　それでは、関連で地域医療計画課、補足説明をお願いいたします。
○中村室長　加納先生、救急室長の中村でございます。
　高齢者救急のことにつきましては、今、６事業の救急医療のところにつきまして、増加する高齢者の救急だとか、そういった対応を例えば第二次救急医療機関は地域で発生する高齢者救急の初期診療と入院診療を主に担いというようなことで、役割をしっかり明記するような形で今は対応しているところでございまして、在宅のところと救急のところの記載につきましては、バランスを取りながら検討させていただければなと考えているところでございます。
　以上、補足させていただきます。
○加納構成員　よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員　大屋です。
　今回、体制構築に係る指針の見直しに向けてということで幾つか挙げていただいた内容については、おおむね賛成いたしております。とても重要なことが細かなところまで網羅されてできているかなと思っております。
　その上で少し質問させていただきたいのは、今回、本当に現場で必要な指標を逐一取り上げていただいて指標として挙げられているかなと思ったのですけれども、それらの指標はほとんどがストラクチャーの指標になっていて、それだけまだ整備されていないというのか、均てん化されていないという状況で、まずはストラクチャーということなのかなと想像はしておるのですけれども、今回のワーキンググループ等の検討の中で、多少なりともプロセスとかアウトプットとか、結局、これだけを整備して何をどうよくしていこうというような議論も併せて行われたのかというところを教えていただければと思います。
　なぜこの質問をしたかといいますと、結局、在宅を受けている人たちは、どちらかというと自分たちで声を発することが難しい人たちになりますので、質の評価ということをどのようにやっていくのかということをあらかじめある程度出しておかないと、数だけそろったらいいとかという問題にならないように、やはり質の評価もこれから体制整備していくのであれば併せて検討いただく。そのための指標というのも準備したらいかがかなと思って質問させていただきました。よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、いかがでございましょうか。よろしくお願いします。
○谷口室長　御質問ありがとうございます。
　先生の御指摘のとおり、質の評価やアウトカムに関することが今回指標例として少ないという状況で大変恐縮でございます。こちらについては、在宅医療の質の評価をしていくためにどういった評価をしていったらいいのかとかといったところが、我々自身、まだ非常に模索しているところでございまして、また、質の評価につながるような情報の積み上げというのもまだまだ必要だと考えております。今回はこのような形で指標例を整理いたしましたが、次期の情報収集をしっかり行った上で、どういった形で評価していくのがよいのかということを我々しっかり考えていきたいと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　大屋構成員、よろしゅうございますか。
○大屋構成員　ぜひそこの調査も含めて進めていただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、荻野構成員、お待たせいたしました。どうぞ。
○荻野構成員　ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
　これまでワーキンググループの構成員として議論に参加させていただきましたが、取りまとめでは、薬剤師、薬局の訪問薬剤管理指導に関しまして、資料１の３から４ページの内容を盛り込んでいただいております。ぜひ本取りまとめに基づき、在宅医療の体制構築に係る指針の見直しをお進めいただきたく、本検討会でも改めましてお願い申し上げる次第です。
　あわせまして、在宅医療の提供体制の中で多職種、都道府県、市町村とも連携しながら、確実に地域の医療を必要とされる方々を支えていけるよう、薬剤師会としてもしっかり取り組んで参る所存でございます。
　私からは以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。御意見として承りました。
　それでは、山口構成員、お待たせしました。
○山口構成員　山口でございます。
　先ほど野原構成員の意見書にもございましたけれども、地域によって例えば在宅療養支援診療所や在宅療養支援病院が１か所もない二次医療圏があるというような御指摘がございました。そこまで行かなくても、訪問してくれるドクターが一人も存在しないといった地域もあるように聞いています。
　そんなことを考えると、どの地域でも充実した在宅医療を望むということは、現段階で私は無理ではないかなと思っていまして、例えばその地域に置かれている現実や、その原因について住民に知ってもらう必要があるのではないかと思っています。実現に向けてどの地域でも努力することはもちろんだと思うのですけれども、人的資源がないということになると、実現自体が無理というようなことも十分考えられると思います。
　そんなことを考えたときに、この取りまとめの中に、二次医療圏にこだわらず圏域の設定を柔軟にするというようなことがあるわけですけれども、そういったかなり在宅医療の実現が無理なところというのは、圏域の設定によって柔軟にすることで対応すると理解することでいいのでしょうか。その辺りの御意見を事務局にお聞きしたいと思います。
○遠藤座長　事務局、いかがでございましょうか。
○谷口室長　御指摘ありがとうございます。
　まさにその辺り、今回、ワーキングでも非常に多くの先生方から御意見をいただいて、御議論いただいた部分となります。一つ、在宅医療を進めていくに当たって介護との連携は非常に重要ですので、そういった意味では市区町村というのも非常に望ましい形ではないかといった御意見もございました。
　一方で、御指摘のとおり、医療資源の確保ということを考えたときに、市区町村ではとても対応が難しいという地域も多くございます。その意味で、こちらは前指針とも同じような書きぶりにはなりますけれども、二次医療圏にこだわらず、地域の医療資源、介護の状況等を踏まえて柔軟に設定いただくという結論に至ったものでして、まさに医療資源ですとか、地域にどのような資源があるのかといったことをしっかり踏まえた上で、可能な形で在宅医療の圏域を形成していただきたいという記載となってございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　山口構成員、いかがでしょうか。
○山口構成員　よく分かりました。
　ただ、そういった場合に、二次医療圏ではなくて柔軟に圏域を設定するとすれば、それがなぜなのかということをしっかり明記していただくことも書き添えていただくと、例えば住民の方がこの医療計画を読んだときに、その辺りも理解できるのではないかなと思いますので、その辺りもぜひよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございます。
　それでは、江澤構成員、お待たせいたしました。
○江澤構成員　ありがとうございます。
　まず、２ページの在宅医療・介護連携につきまして、各地域の地区医師会と十分に連携を図ることを念頭に置いていただきたいと思います。地域医師会は在宅医療に必要な連携を担う拠点でもありますし、一方で在宅医療・介護連携推進事業は市町村と地区医師会が密接に連携しない限りはなし得ない事業でもありますので、その辺りは十分地区医師会との連携は共有していただきたいと思います。
　また一方で、在宅医療・介護連携推進事業におきましても、地域の在宅の介護事業者との連携はまだまだ希薄な部分があると思いますので、その辺りも含めて、在宅医療の下支えとなる在宅介護との連携は必ず不可欠だと思います。
　続きまして、３ページの訪問薬剤管理指導でございますけれども、ここでは医療機関からの提供があまり記されておりませんが、薬局のみならず、医療機関も訪問薬剤管理指導の提供施設でありますので、医療機関と薬局が訪問薬剤管理指導を提供する地域の社会資源でありますので、その辺りは共有していただければありがたいと思います。
　それから、先ほどから出ている訪問看護と訪問リハビリテーションの関係ですけれども、以前も申しましたが、介護保険における訪問看護ステーションのサービス状況におきましては、全国の訪問看護ステーションからの延べ算定件数の５割を超えているものがリハビリ職が訪問しているもので、訪問回数でいうと５割を超え、総費用でいうと３割をリハビリテーション専門職が訪問する訪問看護サービスが占めています。したがいまして、その辺りを十分認識していただけるように、また一方で、訪問看護ステーションからリハビリ専門職が出るサービスはリハビリテーションではなくて、明確に訪問看護サービスの一環として制度上も位置づけられています。前回の改定で指示書もPT、OT、STが訪問する訪問看護サービスという形で、従前のリハビリテーションというものから訪問看護サービスへ指示書も変わった経緯もございますので、その辺りは十分お願いしたいと思います。
　最後に、在宅医療計画の策定に当たりましては、将来の需要推計が重要でありますけれども、現状、足元の状況に対して、人口推計に基づいて将来の需要推計を出さざるを得ないと認識しています。需要推計に影響を与えるものとしましては、やはり在宅で従事する医師、人材確保です。まず在宅で従事する医師、ここは年齢も加味した検討が必要だと思いますし、それから、訪問看護職員あるいは介護職員の将来推計が大きく影響を与えます。もう一点影響を与えるものは、在宅医療を提供する訪問看護ステーションの事業所の数でありましたり、在宅医療を提供する施設数、あるいは在宅介護のサービスの事業所数、特に訪問介護事業所とか定巡といったもの、それから、高齢者住宅に加えて介護施設といったものがかなり需要推計に影響を与えますので、その辺りは十分共有していただきたいと思います。
　特に、介護施設のサービス提供が多いと在宅医療の提供は少なくなる。この２つは逆相関をよく来しますので、ということは、介護事業計画とも連携しながら、将来の需要推計も踏まえて在宅医療計画を綿密に策定していく必要があると思います。
　以上でございます。ありがとうございます。
○遠藤座長　貴重な御意見をどうもありがとうございました。
　大体御意見は承ったと考えてよろしゅうございますか。
　ありがとうございました。
　それでは、厚生労働省におかれましては、本日、多様な御意見、貴重な御意見が出されましたので、それらも踏まえまして、在宅医療の円滑な見直しに向けて適切に取り組んでいただくことを期待いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、議題の２番に移りたいと思います。議題２は「地域医療支援病院について」でございます。
　事務局から関連の資料の説明をお願いいたします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　資料２について御説明させていただきます。
　２ページ目でございます。
　地域医療支援病院の概要ということでございまして、地域医療支援病院の趣旨ですけれども、御存じの方も多いかと思いますが、かかりつけ医等の支援を通じて地域医療の確保を図る病院として平成９年の医療法改正において創設されたもので、都道府県知事が個別に承認するものでございます。今年の９月時点で685病院承認されておりまして、詳細につきましては本資料の12ページ以降に掲載しておりますので、お時間のあるときに御覧いただければと思います。
　主な機能としましては、紹介患者に対する医療の提供のほか、記載のようなものがございまして、紹介率・逆紹介率等をはじめとした承認要件がございます。
　続いて、３ページ目でございます。
　地域医療支援病院に関しましては、その在り方について特定機能病院及び地域医療支援病院の在り方検討会が医政局にございまして、直近の議論の整理が令和元年８月23日になされております。このときの議論ですけれども、実態調査を行いまして、こちらの結果によれば、地域により様々な医療機能が不足していると認識されており、具体的には医師確保に資する体制整備、周産期医療、小児医療等の機能が不足しているとの回答があったということでございました。
　これらを踏まえ、地域医療支援病院には、地域の実情に応じて、真に地域で必要とされる医療を提供することが求められていると考えられると整理されたことを踏まえまして、令和３年３月に省令を一部改正しております。
　具体的には、地域医療支援病院の管理者が行うべき事項に下の太字部分、地域における医療確保を図るために当該病院が行うことが特に必要であるものとして都道府県知事が定める事項を追加しております。
　具体的な例示としましては、４ページ目の通知改正の抜粋の下半分、④のところが太字になっておりますけれども、こちらは通知で例示させていただいておりまして、４つ示してございます。主に医師の少ない地域を支援することや、地域医療構想調整会議における協議に基づいて必要な医療に重点化した医療を提供すること、感染症医療の提供を行うこと、災害時に医療を提供することでございます。
　５ページ目を御覧ください。
　実際に省令改正以降に都道府県が追加した地域医療支援病院の責務の例をお示ししてございます。追加された責務の例としては、主に感染症の対応や災害時の対応というものがございます。
　続いて、６ページ以降でございます。
　外来医療の機能の明確化・連携ということで、本検討会においても何度か御議論いただいているかと思いますが、既に御議論いただいている改革の方向性としましては、下半分の図を御覧いただければと思いますが、かかりつけ医機能を担う医療機関と紹介患者への外来を基本とする医療機関、これらの外来の機能を明確化した上で、患者の流れ、紹介、逆紹介の流れを円滑にしていく。このような方向性が示されております。
　この図の右側、紹介患者への外来を基本とする医療機関については、７ページ目のタイトル、紹介受診重点医療機関という名称をつけまして、今後明確にしていただく予定としております。
　こちらの紹介受診重点医療機関の基準でございますけれども、中段右側、地域の協議の場において、紹介受診重点外来に関する基準を満たした医療機関について役割を担う意向を確認して、紹介率や逆紹介率等も参考にしつつ、協議を行うとしております。
　大きな基準としましては、この紹介受診重点外来、左側にございますけれども、こちらの外来が初診40％以上かつ再診25％以上というのが基準になっております。
　その基準につきまして、８ページ目はそれを満たす医療機関の割合をNDBから推定しているものでございまして、医療機関の種類や病床の規模別に割合を示しております。グラフの点線の下にございますように、地域医療支援病院や特定機能病院については８割程度の病院がこの基準を満たすということが想定されております。
　続いて９ページでございまして、今後の方向性の案ということで、今回この場でお諮りしたい内容でございます。
　地域医療支援病院につきましては、その整備について医療計画の作成指針にも記載がございまして、その点について、今後の方向性（案）の１ポツ目でございます。下の四角を御覧ください。
　地域医療支援病院について、制度改正により責務の見直しが行われたものについては、医療計画の策定及び見直しの際にそれと整合的に責務の見直しを行い、公表することを医療計画作成指針に記載することとしてはどうか。
　２つ目は、外来機能報告につきまして、外来機能の明確化を図る制度趣旨に鑑み、地域医療支援病院等であって紹介受診重点医療機関の基準を満たす病院を約８割と御紹介しましたけれども、こちらについては、地域における協議の場での協議を踏まえ、原則、紹介受診重点医療機関についても標榜するということを外来機能報告等に関するガイドラインに記載してはどうか。また、地域医療支援病院等であって、紹介受診重点医療機関の基準を満たさない病院については、地域医療支援病院として地域で担っている機能をまず地域の協議の場で確認することとしてはどうか。
　以上の内容につきまして、本日は御議論いただきたいと思います。
　10ページ以降については参考資料となっておりますので、この場での御説明は割愛させていただきます。
　事務局からは以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　なお、本日御欠席されておられます中島構成員から意見書が出されております。その中に地域医療支援病院等に該当する場所がありますので、その辺についても御説明をお願いいたします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　参考資料４の２ページ目でございます。
　資料２に関する部分を読み上げさせていただきます。
　資料２の９ページ「地域医療支援病院に関する今後の方向性」について、令和４年度から開始された外来機能報告を踏まえ、今後、紹介受診重点医療機関の明確化が行われていくことに鑑み、地域医療支援病院等について、各地域の実態も踏まえながら、将来的に紹介受診重点医療機関となることを検討していただけるよう、一歩一歩着実に、その普及に向けた取組を進めることが必要と考えます。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、先ほど事務局から御説明があった内容につきまして御意見、御質問等をいただければと思います。
　それでは、猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員　ありがとうございます。
　まず質問をさせていただきたいのですけれども、地域医療支援病院が紹介受診重点医療機関の基準を満たすようにということは、非常にいい方向だということで賛成したいのですが、これを満たした場合に、これも公表されるわけで、病院としては地域医療支援病院かつ紹介受診重点医療機関の２つを広告できると考えてよろしいのでしょうか。特定機能病院に関してもそうですけれども、そこを教えていただけますでしょうか。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、いかがでしょうか。
○松本課長補佐　御指摘の件につきまして、お見込みのとおりでございまして、紹介受診重点医療機関を新たに標榜するという場合は、地域医療支援病院ないし特定機能病院と両方を標榜することが可能でございます。
○猪口構成員　分かりました。
　そういうことであればなおさら、３ページ目の特定機能病院及び地域医療支援病院の見直しに関する議論の整理というので、この検討会がもう３年以上も行われていないのではないかと思います。これは新たなジャンルができたということで、もう一回紹介、逆紹介等においても整理をしていって機能分化をはっきりさせたほうがいいのではないかという気がしますので、これはお願いですけれども、ぜひこの特定機能病院及び地域医療支援病院の見直しに関する検討会の開催を来期あたりにでもお願いできないかなというお願いであります。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　実はこの検討会の座長は私でございまして、事務局、何かコメントはございますが、
○松本課長補佐　事務局でございます。
　御存じの方もいるかと思いますけれども、この在り方検討会の直近の議論の整理におきましても、いろいろと今後検討すべきこと等については御意見をいただいているところでございまして、時期についてはこの場で明確にお示しすることはできませんけれども、様々な課題があるということは承知しておりますので、御意見として賜りたいと考えております。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
　猪口構成員、よろしゅうございますか。
○猪口構成員　よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　ありがとうございます。
　９ページの今後の方向性の中で、地域医療支援病院で紹介受診重点医療機関の基準を満たす病院については、紹介受診重点医療機関となる意向を示してもらうようにというのは反対ではございませんけれども、ただ、この資料２の２ページに地域医療支援病院の主な機能として、紹介患者に対する医療の提供というのが一番最初に書かれているわけです。今回、紹介受診重点医療機関というものができたことで、これも紹介患者に対する医療の提供ということだと思いますので、一般の人から見て非常に分かりにくい、何が違うのだということが出てくるのではないかと思います。
　今のお話で、地域医療支援病院の見直しということをもし今後検討されるのであれば、その辺りをきちんと整理していただきたいと思います。今の時点で、地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関の違いを国としては国民にどのように説明をされるおつもりなのかということを明確に聞かせていただけたらありがたいなと思います。
○遠藤座長　いかがでしょうか。類似の概念が出てきておりますので、今時点でどのようにお考えになっているかと。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　紹介受診重点医療機関と地域医療支援病院につきましては、以前の議論からですけれども、一部機能が重なっているということについては説明をしてきているところでございまして、そこについては変わりないものでございます。
　一方で、地域医療支援病院については、紹介患者に対する医療の提供だけではなくて２ページ目に書いておりますように、医療機器の共同利用の実施や救急医療の提供、研修の実施というような機能がさらにあるということがひとつございます。さらに、今回の省令改正によって、地域ごとに必要とする医療について、責務を追加できるようになったということで、より広がりがある概念と考えていただければよろしいかと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　山口構成員、いかがでしょうか。
○山口構成員　それが全く別々のものだったらいいのですけれども、８割が重なっているということになってくると、やはりその辺りがちょっと分かりにくいなと思いますので、今後の検討の中でその辺りを国民に分かりやすく整理していただくということをぜひお願いしたいと思います。
○遠藤座長　重要な御指摘だと思います。ありがとうございます。
　それでは、尾形構成員、よろしくお願いいたします。
○尾形構成員　ありがとうございます。尾形です。
　私からは１点コメントです。
　今既に出ている話なのですが、９ページの今後の方向性の上の囲いのところを見ると、２つ目のポツですが、地域医療支援病院等であって紹介受診重点外来の基準を満たしているところが約８割あるという書き方がされているのですが、私の感じは少し逆でして、逆に２割近くも基準を満たしていないところがある。これはどういうところなのかと思います。
　そういう意味からすると、下の今後の方向性（案）のところの２つ目のポツで、基準を満たさない病院については地域の協議の場等で確認するとなっておりまして、当面の医療計画における対応としてはこういうことなのかと思いますが、今後、今お話が出ているように、地域医療支援病院の在り方については、紹介受診重点医療機関との関係の整理等についてぜひ検討していただいて、やはり国民に分かりやすい形で示していく必要があると思います。そういう意味では、先ほどの猪口構成員、山口構成員の意見に全く賛成です。
　以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、織田構成員、お願いいたします。
○織田構成員　ありがとうございます。
　今のお話と似ているところがあるわけなのですけれども、この紹介受診重点医療機関の議論のとき、地域医療支援病院との区別がなかなかつかなかったわけですが、
　今回、感染症法の改正で、地域医療支援病院は感染症発生の蔓延期に担うべき医療提供が義務づけられたということですけれども、これに関して、紹介受診重点医療機関に関してはそういう医療提供の義務づけというのはないということになりますか。
○遠藤座長　では、事務局、お願いいたします。
○山田参事官　法案担当の参事官でございます。
　法律上、地域支援病院は明記されて、今回義務の対象ということでありますので、紹介重点機関については、それのみをもって義務ということには法律上なっていないということでございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　織田構成員、いかがでしょうか。
○織田構成員　実際に蔓延したときに救急が滞ったり、手術が滞ったりすることがあったわけですけれども、こういう新型コロナ以外の救急患者等を積極的に受け入れる紹介受診重点医療機関があれば、これはこれで存在意義がありなのかなと思います。
　以上です。
○遠藤座長　よろしいですか。ありがとうございます。
　では、加納構成員、お願いいたします。
○加納構成員　ありがとうございます。
　同じことになってしまうのですが、９ページ一番最後のところなのですけれども、最終的に、今回、地域医療支援病院として地域で重点を満たさない病院が協議の場で担っている機能を確認するということにしてはどうかという議論なのですけれども、それは先ほどからの議論によりますと、２ページ目の主な機能のうちの下３つと感染症だということを表明すればいいわけなのでしょうか。
　なぜをこれを言うかといいますと、今回ほとんど、実際には８割というところで、もともと紹介受診重点医療機関を決めるときにあそこのところで線を引きましょうということから決めたから、当然２割の病院が地域医療支援病院では該当しなかったのは事実だとは思うのですけれども、実は入院に関する点数が1,000点に対して、紹介受診重点医療機関は800点、差は200点なのです。200点の差が、今、この下の３つのポツと感染症だけなのかということなのですけれども、今、織田構成員もおっしゃったように、感染症に関しても義務化はされなくても、これから協定に手を挙げた民間病院はなれるわけでして、もしその民間病院が紹介受診重点医療機関であれば本当に同等でありますし、この下の３つのポツも、この前から議論していますように、共同利用をするというのはどの医療機関も今進めていることで、当たり前のごとくやることであります。唯一違うのが、もしかしたら医療自社に対する研修の実施ということになるかと思うのですけれども、それだけで200点の値打ちがあるのかどうかということになってくるのではないかなという気もしております。そこらの在り方についてもう一度御説明いただけたらと思うのですが、どうでしょうか。
○遠藤座長　事務局、何かコメントはございますか。
○松本課長補佐　診療報酬上の点数については、こちらの検討会では扱っておりませんので、コメントは控えさせていただきたいのでございますけれども、いずれにしてもその在り方についてはしっかりと今後も議論していくべき課題があると認識しておりますので、今後、紹介受診重点医療機関の状況も見ながら検討していくべき事項だと考えております。
○遠藤座長　加納構成員、いかがでしょうか。
○加納構成員　確かに点数に関してはこちらで答えられないのは分かるのですが、違いが本当にこれだけの違いであればどうかなということが１つと、残りの２割のところを、今後こういうことで発表させるということは、現状から紹介受診重点医療機関に向かせる、という判断でよろしいのでしょうか。
○遠藤座長　いかがでしょうか。協議の場で確認させるということです。
○松本課長補佐　先ほど尾形構成員からも御指摘がございましたけれども、外来機能報告のワーキンググループのときにも残りの基準を満たさない２割のところはどうするかという話はございまして、そちらについては、例えば地域における周囲の医療資源の状況ですとか、様々な事情があることが考えられるということで、そこも含めまして、まず地域の協議の場で確認していただくということで、その後、紹介受診重点医療機関の意向も含めて議論するのと、もう一つは、地域医療支援病院としてその病院が何を担っていくのかということについても御議論いただければと考えております。
　お答えになっているかどうか分かりませんけれども、以上でございます。
○遠藤座長　加納構成員、いかがですか。
○加納構成員　ありがとうございます。
　毎回議論があったのですけれども、地域医療支援病院の在り方について、これは場合によってはなくす方向もありかなということで議論させていただきました。
　失礼します。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、お待たせいたしました。今村構成員、どうぞ。
○今村構成員　今村です。
　まさに今の山口構成員、尾形構成員、加納構成員の議論のとおりのことについてお話しさせてもらいます。
　外来ワーキングの際に地域医療支援病院と重点外来の話は同じではないかということがずっと議論されている中で、違う機能があるという議論が強くあって、地域医療支援病院独特の機能があるという話であったので、少なくとも全地域医療支援病院が重点外来を目指すというのは、当時の議論からは逸脱するのではないかと思います。
　ただ、要件的には目指したほうがいいということは理解できますので、目指せるところはぜひ目指してもらって、でも、その上でも目指さないというようなところについては、やはりその病院の立ち位置を地域で理解してもらって、周りの病院にとってもそのほうがいいということであれば、その地域で重点外来を取らない地域医療支援病院というのが存在し得ると思います。
　地域医療支援病院の議論が進んで外来重点を取っていれば同じですよということであれば、制度そのものを見直していくということは考えると思うのですけれども、外来ワーキングでの長い議論の中では別のものだということで議論として整理された経緯を踏まえれば、独立した部分が残るように制度設計をしたほうがいいと考えています。
　今村からは意見で、もしコメントがあればお願いします。
○遠藤座長　御意見として承りました。
　事務局、何かコメントはございますか。よろしいですか。
　それでは、今村構成員、御意見として承りました。どうもありがとうございます。
　それでは、大屋構成員、よろしくお願いいたします。
○大屋構成員　ありがとうございます。
　今、皆さん御意見いただいていたように、紹介受診重点医療機関と地域医療支援病院の差がなかなか分かりづらいということで、最終的な提案のときにはここがクリアに分かるようにしていただきたいなというのは皆さんと一緒であります。
　その上で、私が頭の整理がついていないだけなのかもしれないですが、紹介受診重点医療機関であるのですけれども、地域医療支援病院にはなっていないとかなれないとかという病院というのはどういう病院なのだろうかなということを少し考えたときに、地域医療支援病院というのはどちらかというと地域で必要とされているものを押しなべて提供するので比較的複数の診療科があって、救急を含めてある程度のものを何でも診ているところかなという気がして、一方、紹介受診重点医療機関というところは満遍なくではないけれども、ともかく紹介が多ければということで、非常に特殊な、例えば甲状腺の外科だけをやっているような病院とか、そのほかも不妊治療だけをやっている病院とかというところも含まれているのかなと思うので、そこのところはこれまでのワーキンググループ等ではどういうふうに議論されていたのか。
　つまり、何を言いたいかというと、不妊症専門の病院でコロナを診ろと言われたって無理だろうしとか、甲状腺のがんの手術だけやっている病院でコロナを診ろ、感染症を診ろというのは無理なような気がするので、そこはどういうふうに整理されているのかというのは、少し私の頭が混乱しているので申し上げました。教えてくださいということです。
　２つ目は、医師の少ない地域を支援することというのがどーんと出ているのですけれども、これはできるという病院とできないという病院が結構大きいかなと思うのですが、これについて地域医療対策協議会で議論をした上でということではあるのですけれども、ここで議論して難しいと言ったらやらなくてもオーケーになるのか、そこら辺の重点の置き方というのはどの程度なのかというのを、現状の皆さんが議論した中から出てきた中では、どれほど責務としての重さがあるのかということをニュアンスだけでも教えていただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　それでは、事務局、お願いいたします。
○松本課長補佐　１つ目につきましては、まさに大屋先生がおっしゃっていたように、紹介受診重点医療機関は病院に限らず、例えば専門性の高い診療をしている病院や診療所も含まれますので、あくまで紹介受診重点外来に関する基準を満たして、かつ役割を担う意向があれば、地域の協議の場での確認を経て紹介受診重点医療機関になれるというスキームでございます。
　２つ目につきましては、医師の少ない地域の支援ということで、４ページの通知のところかと思いますけれども、ここもあくまで例示的に書いているもので、最終的には都道府県で議論いただいてそういったことを担うことが求められるということで一致すれば、その責務を知事から追加することができるというものでして、すごく重いとか軽いとかというものではございませんけれども、ただ、在り方検討会においては、もともとの地域医療支援病院の機能として地域の医療従事者の研修の実施というものもございまして、そういったことも含めて医師の少ない地域を支援するということが本来の機能から求められるのではないかといった御意見もあったということを申し添えさせていただきます。
　以上です。
○遠藤座長　大屋構成員、いかがでしょうか。
○大屋構成員　どうもありがとうございます。
　この支援ということが医療上の支援で、人を派遣しろというふうにも見えたりもするので、それも含めてということで、ある程度できる限り関与するという意味で理解しました。どうもありがとうございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。江澤構成員、よろしくお願いします。
○江澤構成員　論点には賛成でございますが、１点のみ申し上げたいと思います。
　７ページに、国民への周知・啓発というところで左下に説明があって、ごく当たり前のことが書いてあるわけですけれども、紹介受診重点医療機関と連携する側のかかりつけ医機能を担う医療機関の役割とか連携の在り方については、まだまだ議論が足りないと思っています。特定機能病院や地域支援病院、その他地域の急性期拠点病院が紹介受診重点医療機関になると想定されますけれども、これまでの各地域での医療提供体制にどういった変化が生じ得るのかどうか共有しておくべきだと思います。特に紹介受診の重点外来以外の患者さんの受皿をより一層かかりつけ医機能を担う医療機関が担っていくのかどうか、そういったことが想定されるわけですけれども、その辺りを共有しておかないと、協議の場である地域医療構想調整会議等でなかなか議論が進まないのではないかなということも危惧しておりますが、そういった連携する側の医療機関の体制の議論とかは、今後の御予定とかはいかがでしょうか。もしコメントがあれば事務局からお願いしたいと思います。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。お願いします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　御指摘ありがとうございます。
　御趣旨としましては、かかりつけ医機能を担う医療機関のほうの議論ということかと理解しておりますけれども、こちらについては本検討会の場でも２度ほどいろいろ御意見を賜った機会がありまして、一方で医療計画の範疇にとどまらないところもあるということで、別途医療部会等でも議論いただいているところでございまして、こちらにつきましては、また議論の進め方も含めて今後検討していくという状況でございますので、その点は、以前と同じような回答になりますけれども、そのような状況であることを御理解いただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　江澤構成員、いかがでしょうか。
○江澤構成員　一般的なかかりつけ医機能については、今、随所で議論されているところでございますけれども、今回新たに誕生する紹介受診重点医療機関というものとの連携についてはまだ誕生していないということもありますので、今後議論がまだまだ必要かと思いますので、また必要に応じて事務局のほうで御検討いただければと思います。ありがとうございます。
○遠藤座長　おっしゃるとおりだと思います。ありがとうございました。
　それでは、岡留構成員、お願いいたします。
○岡留構成員　ありがとうございます。
　本検討のワーキンググループのときに、僕は最初から質問したのですが、７ページの紹介受診重点医療機関の一番プリンシプルなところ、第１項目に患者の流れの円滑化を図るためというような非常に壮大な計画が並べられているのですが、今までの地域医療支援病院とこの紹介受診医療機関をなぜここに持ってこないといけないのかという理由が、今もって僕は理解できないのですが、事務局のほうはその辺の具体的な説明ができますでしょうか。
○遠藤座長　事務局、いかがでございましょうか。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　御意見をいただきありがとうございます。
　本日のこの資料の趣旨でございますけれども、まず、先ほども御説明したとおり、地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関は非常に分かりにくいという御指摘もありますけれども、機能的には重複するところがありまして、一方で、地域医療支援病院でかつ紹介受診重点医療機関の基準を満たすところについてどういうふうにすべきかという点は、今、ガイドラインでは明確になっていなかったところでありまして、患者や住民からの分かりやすさの観点も踏まえて、今回、９ページにありますように、紹介受診重点医療機関の基準を満たす地域医療支援病院等については原則標榜するということを記載したらどうかという内容をお諮りさせていただいた。経緯についてこのような流れでございます。
○遠藤座長　岡留構成員、いかがでしょうか。
○岡留構成員　その辺のところの説明は分かるのですが、この一番大本、実際に現在の医療現場を見てみると、地域医療支援病院の高いところは８割ぐらいの紹介率でいっていますよね。それをわざわざまた別のカテゴリーをつくって、それに乗っけようとする意思が僕としてはどうしても理解できないのですが、その辺のところの説明が足らないのではないかなと僕は思っているのですが、いかがでしょうか。
○遠藤座長　いかがでしょうか。
　では、地域医療計画課長、お願いします。
○鷲見地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。
　先生、ありがとうございます。
　この点につきまして、先ほど来様々な先生方から御意見を頂戴しておりますように、紹介受診重点医療機関と地域医療支援病院との役割の違いなどを分かりやすくお伝えしていく必要があるのだろうと思っておりますので、事務局としては、今後分かりやすい形でお示しできるようにしていきたいと思っております。
　その上で、先生の最初の御質問にございましたように、患者の流れの円滑にするための要件については、紹介受診重点医療機関も地域医療支援病院もその点での要件は似たものとなっており、両者の機能が重複している部分はあるだろうと思っております。　いずれにいたしましても、こうした分かりにくいところを分かりやすい形でお示しできるように事務局として努力してしっかり対応していきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　よろしゅうございますか。
○岡留構成員　よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　大体御意見は承ったということでよろしゅうございますか。
　どうもありがとうございました。
　様々な貴重な御意見をいただきましたので、事務局におかれましては、ただいま課長がおっしゃられましたように、適切な所要の対応をお願いしたいと思います。ありがとうございました。
　それでは、議題の第３であります「第８次医療計画の医療計画作成指針等の追加・見直しについて」について、これはこれまでの本検討会における意見の取りまとめということになっておりますので、まさにその取りまとめについて御議論をいただくということになります。
　事務局から御説明をいただきたいと思います。よろしくお願いします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　資料３をお手元に御準備いただきたいと思います。
　「意見のとりまとめ（たたき台）」としまして、本検討会におけるこれまでの議論を踏まえて、８次医療計画の我々のほうから通知しております「医療計画の作成指針」及び「疾病・事業及び在宅医療に係る医療提供体制構築に係る指針」等の見直しが必要と考える事項ということを中心に事務局のほうで取りまとめたものでございます。
　大きく４つのパートに分かれてございまして、まず１つ目が医療計画全体に関する事項でございます。
　少し駆け足になるかもしれませんけれども、御説明させていただきます。
　まず「１　医療計画の作成について」ということで、今般のコロナウイルス感染症の感染拡大によりまして地域医療の様々な課題が浮き彫りとなっていったところでございまして、地域における入院・外来・在宅にわたる医療機能の分化・強化、連携等の重要性などが改めて認識されたところでございます。
　一方で、人口減少・高齢化は着実に進んでおりまして、今後は特に生産年齢人口の減少に対応するマンパワー確保、医師の働き方改革に伴う対応が必要になるということでございまして、８次医療計画を作成する際にはこれらの課題を踏まえ、地域の実情に応じて関係者の意見を十分に踏まえた上で行うということを基本としたいと考えております。
　２つ目、医療系提供体制についてということで、まず医療連携体制に関する事項でございますが、これまで５疾病５事業と在宅という枠組みで進めてまいりました。このたび、令和３年の医療法改正によりまして、第８次医療計画からはその記載事項として新興感染症への対応に関する事項が追加されます。したがいまして、５疾病に加えまして６事業を並びに在宅医療を医療計画に定めることとします。
　ここの部分につきましては、地域の現状や課題に即した施策の検討においてロジックモデル等のツールが有用であると考えられます。そのため、それらを活用できるよう指針で示すほか、必要な取組を行うことといたします。２ページに重なっております。
　また、なお書きのところでございますが、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、慢性腎臓病（CKD）については、既存の５疾病に加えることとはしませんけれども、これは本検討会で複数回意見もございましたところでございますが、現状を把握した上で、その対策については関連施策と調和を取りながら講じることが必要ということで記載させていただいております。
　こちらに関しましては、参考資料３の６ページ以降に関連の資料をつけさせていただいておりまして、今ある５疾病以外で死因の上位に位置する疾患であることや、また、早期の介入が必要であること、今医療にかかっている人以外にも罹患者がたくさんいることが想定されている。また、CKDについては透析の原因になるといった状況を勘案しまして、記載させていただきました。
　続いて、外来医療に係る医療提供体制の確保でございまして、こちらは平成30年の医療法改正によりまして記載事項として追加されたものでございます。
　８次医療計画における外来医療計画の策定に当たりましては、３つ目のパートにございます「外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン」に関する事項の内容を踏まえて見直しを行うことといたします。
　なお、かかりつけ医機能については、現在、その機能が発揮されるための具体的な方策について検討が進められており、今後、それらの検討を踏まえて、必要に応じてガイドラインにおける取扱いについても検討を行います。
　続いて、地域医療支援病院の整備については、先ほどの議題２での議論を踏まえまして、次回以降記載させていただきたいと考えております。
　続いて、「３　医療従事者の確保等の記載事項について」、まず「（１）医師の確保について」でございますが、こちらも外来と同様に、平成30年の医療法改正によりまして医師の確保に関する事項が追加されました。医師確保計画を都道府県が作成して、そのほかの取組とも連携しながら現在医師偏在対策を行っているところでございます。
　次の医師確保計画の策定に当たりましては、そこで扱われております医師偏在指標等について、４つ目のパート、医師確保計画策定ガイドラインに関する事項の内容に基づき見直しを行います。
　続いて、（２）医師以外の医療従事者の確保についてということで、歯科医師、薬剤師、看護職員について記載しております。
　また、２ページから３ページ目にわたりまして歯科医師の確保について記載しておりますけれども、３ページ目の上のところでございます。地域の歯科の提供体制の状況や歯科専門職の配置状況の把握を行った上で、病院の規模や種類に応じて地域の歯科専門職を病院において活用することや、病院と歯科診療所等の連携を推進することなどを進めていただきたいと考えております。
　２つ目に、②薬剤師の確保についてですけれども、薬剤師の資質向上の観点、今書かれていることに加えまして、薬剤師確保の観点から病院薬剤師及び薬局薬剤師、それぞれの役割を明確にし、就労状況を把握及び地域の実情に応じた薬剤師の確保策を講じることなどが必要であります。また、取組に当たっては、都道府県、都道府県の薬剤師会や病院薬剤師会関係団体等が連携をしていただきたいと考えております。
　続いて、③看護職員の確保でございますが、需給の状況は地域ごとに差異があるということから、連携に基づいて把握しました課題を踏まえ、都道府県ナースセンターによる復職支援や医療機関の勤務環境改善による離職防止などの取組を推進していく。
　また、地域における訪問看護の需要の増大に対応するため、地域医療介護総合確保基金の活用や都道府県ナースセンターにおける取組の充実など、確保するための方策を定めていただきたいと考えております。
　また、特定行為研修修了者そのほかの専門性の高い看護師の養成と確保を推進していくこと、具体的には研修体制の整備に向けた具体的な計画の作成を必須にするとともに、３ページに参りまして、都道府県ごとの特定行為研修修了者そのほかの専門性の高い看護師の就業者数の目標を設定していただくということを記載しております。
　４つ目、医療の安全の確保等についてでございます。こちらについては、新たな計画へ盛り込む項目として、病院の管理者に対する医療事故調査制度についての研修の受講割合や、ほかの病院から医療安全対策に関して評価を受けている、または第三者評価を受審している病院の数の割合、また、医療安全支援センターについての求められる業務に即した項目や研修を受講した相談職員数の割合等を追加することとしております。
　続いて、「５　二次医療圏及び基準病床数について」、まず（１）二次医療圏の設定でございますけれども、現在、既設の二次医療圏が入院に係る医療を提供する一体の圏域として成り立っていない場合は、その見直しについて検討することとして、その基準は第７次医療計画における考え方を踏襲する。また、見直しを行わない場合については、その理由も明記することとしております。５疾病・５事業及び在宅医療における圏域については引き続き弾力的に設定することを可能とします。
　また、人口100万人以上の大規模な二次医療圏については、構想区域としての運用に課題が生じている場合が多いということが分かりまして、その場合は協議の場を分割するなど運用を工夫することとしつつ、必要に応じて二次医療圏を見直していただきたいと考えております。
　また、隣接する都道府県の区域を含めた要件の設定は現在はなされておりませんけれども、一方で連携を取る場合もございまして、その場合は具体的な内容を医療計画に記載するよう努めていただきたいと考えております。
　また、医療計画を策定する際には、医療圏の設定について優先的に議論いただき、その検討を先んじて国に報告するように求めたいと考えております。
　５ページ目に参りまして、二次医療圏については本検討会でも様々御議論がありまして、将来的な在り方については、今回の取組を踏まえつつ引き続き検討を行うこととすると記載しております。
　続いて（２）基準病床数について、まず、基準病床の算出に用いる数値についてでございますが、一般病床及び療養病床の基準病床数の算定式について、病床利用率等の算出に用いる数値につきましては、新型コロナウイルス感染症の影響を受けていない最新の値を用いることといたします。
　また、一般病床の基準病床数の算定に当たって用います平均在院日数につきましては、第７次医療計画のときに地域差の是正を進める観点から一定の条件を設けていたところでございます。今回、その平均在院日数の推移につきましては、短縮傾向にある中で従前ほど短縮が認められておりませんが、一方で地域差に関しては縮減していないということを踏まえまして、第７次医療計画と同様に算出を行うということを考えております。
　また、精神病床の基準病床数の算定式につきましては、地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会における議論を踏まえ、近年の入院患者数の減少傾向を勘案するとともに、政策効果、政策効果以外の両者を勘案できる算定式になるよう見直しを行います。
　６　医療計画の策定手順等につきまして、まず（１）他計画の関係につきましては、ほかの法律の規定による計画であって、医療の確保に関する事項を定めるものとの調和が保たれ、関連政策との連携を図ることが重要でございます。
　また、他計画ではありませんが、本計画の一部である、外来医療計画や医師確保計画においては、二次医療圏を１つの単位とすることから、先ほども記載がありましたとおり、医療圏の設定について優先的に議論を行う必要があると改めて記載しております。
　続いて、（２）地域医療構想及び地域医療構想調整会議での議論の進め方でございます。地域医療構想につきましては、新型コロナ感染症対応が続く中ではありますけれども、その背景となります中長期的な状況や見通しは変わっていないということを踏まえまして、その基本的な枠組みを維持しつつ、着実に取組を進めていくということをこちらに記載しております。なお、括弧になっておりますけれども、今後追加の議論をさせていただきまして、必要に応じて追記させていただきたいと考えております。
　続いて、（３）住民への周知・情報提供について、こちらは新しい観点でございまして、医療計画のうち、必要な情報を分かりやすい形で住民に対して情報提供を行うことが重要でございます。周知の際には用語の解説を加える等の工夫に努めるほか、限られた医療資源を有効に使う観点から医療提供体制の課題や見通しなどを示し、住民の理解・協力を得られるよう努めることとしていただきたいと考えております。
　ここまでが医療計画全体に関する事項でございます。
　続いて２つ目、５疾病・６事業及び在宅医療のそれぞれの医療提供体制等に関する事項でございます。何度か御議論いただいているところでございますので、こちらに関しても飛ばしながら御説明させていただきます。
　まず「１　５疾病について」ということで、１つ目ががんに関する医療提供体制についてでございます。こちらは７ページ目の具体的な内容のところに書いておりますとおり、役割分担を踏まえた集約化や多職種連携によるチーム医療の推進、特性に応じたがん対策についてに加えまして、新興感染症の発生・蔓延時でも機能を維持できる医療体制の整備について内容を改める方針でございます。
　また、指標につきましては、今後、がん対策推進協議会における検討を踏まえて追記させていただくこととしております。
　２つ目の脳卒中及び３つ目の心筋梗塞等の心血管疾患に関する医療提供体制についてでございますが、見直しの方向性については重複しておりまして、いずれも循環器病対策推進基本計画の内容を踏まえて取り組むことを基本としております。また、第２期循環器病対策推進基本計画の策定に当たっては、基本的な考え方として、循環器病に係る指標の更新、関係する諸計画との連携、感染拡大時でも機能を維持できる医療体制の整備を提示しておりまして、これらに係る見直しを行います。
　また、指標については厚生労働科学研究のほうで指標案が提言されておりまして、その内容を参考として見直しを行います。
　脳卒中につきましては、病院前救護における患者スクリーニングや標準治療の普及・均てん化、回復期や維持期における医療体制の強化や就労支援の充実について記載を反映していくことを考えております。
　また、９ページに参りまして、心筋梗塞等の心血管疾患に関する医療提供体制について、基本的な見直しの方向性は脳卒中と重複しておりますけれども、②の具体的な内容に関しましては、平時から医療機関間・地域間連携や回復期・慢性期の医療体制の強化等を進めるほか、ICTを活用した連携体制の構築の推進、ACPを適切に実施できる体制の整備などのことを記載しております。
　10ページに参りまして、（４）糖尿に関する医療提供体制でございます。こちらは健康日本21や医療費適正化計画の見直しに係る検討状況、重症化予防や治療と仕事の両立支援に係る取組状況を踏まえつつ、見直しの方向を整理しております。
　また、３つ目の○にございますように、指標の見直しに当たっては腎疾患対策及び糖尿対策の推進に関する検討会における議論の内容を参考として見直しを行います。
　具体的な内容につきましては記載のとおり、診療科間及び多職種の連携体制の構築、予防と医療の連携、発症予防、治療・重症化予防、感染症拡大時の経験を踏まえた今後の医療体制について記載しております。
　続いて、11ページの下半分、精神疾患に関する医療体制でございます。方向性としましては、精神障害の特性として疾病と障害等が併存しており、その時々の症状が障害の程度に大きく影響するため、医療、障害福祉・介護そのほかのサービスを切れ目なく受けられる体制を整備することとしております。
　また、指標につきましては、普及啓発、相談支援、地域における支援、危機介入、診療機能、拠点機能の段階ごとにストラクチャー、プロセス、アウトカムの各指標例を７次医療計画における指標例を含めて整理して定めることといたします。
　続きまして、12ページ目の下からが「２　６事業」でございまして、１つ目が救急医療でございます。救急医療と災害医療につきましてはワーキンググループで取りまとめを行っておりまして、それとほとんど同じ内容になっておりますので、見直しの方向性のところだけ御紹介させていただきます。
　救急医療につきましては、13ページの一番上から４つございます。増加する高齢者の救急や、特に配慮を要する救急患者を受け入れるために、地域における救急医療機関の役割を明確化する。居宅・介護施設の高齢者が、自ら意思に沿った救急医療を受けられるような環境整備を進める。ドクターヘリ、ドクターカーについて、地域においてより効果的な活用ができるような体制を構築する。新興感染症の発生・蔓延時において、感染症対応と通常の救急医療を両立できるような体制を構築する。
　以上の方向性となっております。
　続いて15ページの下半分、災害時における医療でございまして、こちらの見直しの方向性としましても４つございまして、DMAT・DPAT等の派遣や活動の円滑化や様々な保健医療活動チームの間での多職種連携を進める。災害時に拠点となる病院、それ以外の病院がその機能や地域における役割に応じた医療の提供を行う体制の構築を進める。浸水想定地域や津波災害警戒区域に所在する医療機関は地域と連携して止水対策を含む浸水対策を進める。医療コンテナの災害時における活用を進める。
　以上の内容となっています。
　続きまして18ページ目、また下半分のところでございますが、（３）へき地の医療でございます。こちらについては、まずへき地における医師確保ということで、引き続きこちらの医療計画と医師確保計画とを連動して進めることとしております。
　また、オンライン診療を含む遠隔診療の活用については、国や都道府県からも支援を行うようなことを考えておりまして、具体的な内容を19ページの一番上のところに書いております。
　また、へき地医療拠点病院が行いますいわゆる主要３事業、へき地への巡回診療、医師派遣、代診派遣につきましては、このうち、巡回診療、代診派遣について、地域の実情に応じてオンライン診療の活用があることを明確にしまして、へき地の医療の確保を図るための取組を着実に進めております。
　続きまして、19ページ目の下、（４）の周産期医療でございます。こちらについては、見直しの方向性としましては大きく５つございまして、周産期の質の向上と安全性の確保のため、周産期医療を柔軟に設定し、基幹となる医療施設への集約化・重点化を進める。
　２つ目、保健・福祉分野の支援や小児医療との連携を含む周産期に関わる幅広い課題の検討に専門人材等も参画し、周産期医療に関する協議会を活用する。こちらは20ページにございますように、具体的には妊婦のメンタルヘルスケアに関わる人材、消防関係者の参画を検討することなどが挙げられます。
　また、ハイリスク妊産婦への対応や医療的ケア児の在宅ケアへの移行支援などの体制整備を進める。
　携わる医師の勤務環境の改善を進めつつ、医療機関機能の集約化・重点化を進める。
　最後に、新興感染症の発生・蔓延時に備えた周産期医療体制を整備するといった内容となっております。
　続きまして、22ページの下のほう、（５）小児医療、こちらは小児救急医療も含む内容になっておりますけれども、こちらも見直しの方向性としては５つございまして、周産期医療と重なるところもございます。
　まず１つ目が、小児患者が救急も含めて医療を確保できるよう医療圏を設定するとともに、地域の小児科診療所の役割・機能を推進する。
　２点目、保健・福祉分野の支援や周産期医療との連携を含む、小児に関わる幅広い課題の検討に専門人材も参画し、小児医療に関する協議会を活用するということで、こちらは23ページにございますように、周産期と違いまして、児童福祉関係者や学校・教育関係者の参画を検討するという内容が具体的にはございます。
　３点目、医療的ケア児を含め、地域の子供の健やかな成育が推進できるよう、支援体制を確保する。
　また、保護者への支援のため、子ども医療電話相談事業（#8000）を推進する。
　小児医療、特に新生児医療に携わる医師の勤務環境の改善を進めつつ、医療機関の機能の集約化・重点化を進める。
　失礼しました。６つ目がございまして、23ページの上でございます。新興感染症の発生・蔓延時に備えた小児医療提供体制を整備する。
　以上の内容でございます。
　続いて、25ページに参りまして、中段のところ、括弧で書いておりますけれども、（６）にあります新興感染症発生・蔓延時における医療につきましては、まだ本検討会では具体的な議論が行われていないため、今後の議論を踏まえ、記載することとさせていただきます。
　また、「３　在宅医療」につきましては、本日のワーキンググループの取りまとめ、議題１の議論も踏まえて、今後記載することとしております。
　続いて３つ目のパート、外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドラインに関する事項でございます。
　まず１番目、外来医師偏在指標を活用した取組について、１つ目、外来医師偏在指標につきまして、計算式については現行のものを使用するとともに、使用するデータの時点については平成29年の外来受療率を用いることといたします。
　続いて、その指標を活用した取組についてでございますが、今後、外来医療の動向が地域によって異なることを踏まえ、二次医療圏ごとの人口推計や外来患者数の推計等を踏まえた協議を行うことを求めていくことといたします。
　また、策定したい計画につきましては、住民に対し分かりやすく周知するほか、取組の実効性を確保する観点から金融機関等への情報提供を行うことも重要でございます。
　さらに、外来医師多数区域以外や新規開業者におきましても、地域の実情に応じて地域で不足する医療機能を担うように求めることができることといたします。
　なお、体制整備に当たりましては、特に外来医師多数区域以外につきましては医師確保の観点も必要でございまして、医師確保計画とも整合性を取りながら進めることといたします。
　続いて、26ページに入っております。１つ目の○ですけれども、都道府県が地域で不足する医療機能につきましては、具体的な目標を定めて進捗評価に努めることをいただきたいと考えております。
　また、そのうち、救急医療や在宅医療との政策とも連携が考えられるが、学校医の確保については教育委員会との連携も重要であります。
　また、新規開業者に対して、地域で不足する医療機能を担うことに合意が得られた場合につきましては、地域の医師会や所在の市町村等と情報共有する等のフォローアップを行っていただきたいと考えております。
　２つ目、医療機器の効率的な活用についてでございます。こちらにつきましては、主としては配置や稼働状況等の可視化を進めていくことが重要と考えておりまして、共同利用計画からも入手可能な共同利用の意向の有無や画像診断の情報提供の有無等についても可視化を進めていただき、必要な共同利用を促していただければと考えております。
　また、共同利用計画については、地域の医師医療資源を可視化する観点から、新たに機器を購入する医療機関に対しては、当該医療機器の稼働状況について都道府県へ報告を求めることといたします。
　３番目、地域における外来医療の機能分化及び連携強化につきまして、外来医療計画の記載事項についてでございますが、今回、紹介受診重点医療機関となる医療機関の名称に加えて、外来機能報告で把握可能な紹介受診重点外来の実施状況等の情報を新たに盛り込んでいただきたいと考えております。
　また、27ページにかかりますが、外来機能報告の活用方法につきましては、国でも、また、県でもまだ模索中かと思いますが、入手可能な重点外来や紹介・逆紹介等のデータを活用しまして、地域の外来医療の情報提供状況について把握するとともに、外来医療の提供体制の在り方全体について検討を行うことといたします。
　最後のパート、４つ目のパートでございます。医師確保計画策定ガイドラインに関する事項でございます。
　まず、医師偏在指標につきましては、従たる従事先の反映によりまして偏在指標の精緻化を行うほか、新たに病院及び診療所についての偏在指標の数字も参考資料として都道府県に提示いたします。
　28ページ目に参りまして、（２）医師少数スポットにつきましては、原則として市区町村単位で設定するなどの考え方を明確にするとともに、設定理由についても医師確保計画に明記していただくようお願いします。
　また、目標医師数につきましては、特に医師少数区域以外の区域については今まで目標医師数の設定がございませんでしたが、そこについての考え方をお示ししているほか、新たに計画終了時に計画開始時の医師偏在指標を維持するための医師数というのを国のほうから都道府県に提示いたします。
　29ページ目の下、（４）医学部における地域枠・地元出身者枠の設定・取組等につきましては、見直しの方向性といたしまして、都道府県が安定した医師確保を行うため、地域枠に加えて地元出身者枠についても恒久定員内への設置を進めるとともに、地域枠等の医師のキャリア形成を支援することとしております。
　また、30ページでございます。
　産科・小児科医師偏在指標につきましては、同じく精緻化を行うとともに、産科の医師偏在指標については現行の産科・産婦人科医師数を分娩取扱指数に変更しまして、日常的に分娩を取り扱っていると考えられる医師数を用いることといたします。また、同時にその名称を産科医師偏在指標から分娩取扱医師偏在指標と変更いたします。
　続いて、医師確保計画の効果の測定・評価につきまして、リアルタイムでなかなかデータが取れないという課題がございましたけれども、具体的な内容の１つ目の○で書いておりますように、病床機能報告等の活用可能なデータを参考として評価することといたします。ただし、病床機能報告については、一般病床及び療養病床のデータのみであることに留意する必要がございます。
　最後にその他でございますけれども、都道府県のほうからは寄附講座の設置、派遣元医療機関の逸失利益の補填に加えて、その他の既存の施策を組み合わせることで医師少数区域等の医師確保を推進していただきたいと考えております。
　また、子育て支援は個々の医療機関の取組としてではなく、地域の医療関係者、都道府県、市区町村等が連携し、産科及び小児科に限らず、全診療科を対象として地域の実情に応じて取り組む旨を明記したいと考えております。
　事務局からの資料の説明は以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、本日御欠席の中島構成員、野原構成員から意見書が出ておりまして、その中にこの内容についてのコメントがありますので、事務局から説明をお願いしたいと思います。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　まず、参考資料４、中島構成員からの意見を読み上げさせていただきます。２ページ目になります。
　資料３について、これまでの検討会での議論を踏まえ、意見を簡潔明瞭に集約していただいている案と考えますが、本意見書で述べた内容についても、適宜反映いただければ幸いです。
　ということで、こちらは事務局からでございますけれども、都道府県と市町村の連携できる体制といったこと等について、この意見書でいただいていると承知しておりますので、その点については検討してまいりたいと存じます。
　続きまして、参考資料５、野原構成員の意見について読み上げさせていただきます。
　ページの下半分でございます。資料３関連ということで、都道府県が医療計画策定の実務を行うに当たって、まず１つ目の○ですが、
　今回の第８次計画策定指針に向けた取りまとめ（たたき台）の中で、５疾病・６事業及び在宅医療それぞれの医療提供体制等に関する事項において、新興感染症の発生・まん延時の医療体制について盛り込まれているが、それぞれの項目に記載するのではなく、新たに事業として追加された「新興感染症発生・まん延時における医療」においてまとめて記載した方が内容の重複もなくわかりやすいのではないかとも思われる。
　２点目、
　「心筋梗塞等の心血管疾患に関する医療提供体制について」の具体的な内容に（アドバンスプランニングの推進）が盛り込まれているが、ACPの推進はすべての項目でも重要な事項です。
　医療計画を策定する視点に立って、各疾病・事業の記載内容のレベル感を含め整理いただいた上で、８次医療計画の策定指針に係る取りまとめをいただくようお願いしたい。
　最後３点目、
　また、都道府県が医療計画を策定するにあたり、国から示された指針の内容を盛り込みつつ、患者や住民から見て分かりやすく示す観点から、構成や項目等の調整を柔軟に行うことについても配慮いただきたい。
　以上の御意見を頂戴しております。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、早速議論に移りたいと思いますけれども、ただいま御説明がありましたように４つのパートに分かれております。取りまとめでございますから、複数回にわたって御議論いただくということになると思いますが、本日は限られた時間でございますので、まずは１番目、総論的な医療計画全体に関する事項について集中的に御意見等をいただければと思います。
　それでは、山口構成員、お願いいたします。
○山口構成員　次のスケジュールの関係でそろそろ退出したいので、６ページのところというのは今の範囲に入っていますでしょうか。
○遠藤座長　６ページの上のほうは入っております。
○山口構成員　住民への周知・情報提供というところがぎりぎり入っているかと思いますので、その中に用語の解説を加える等の工夫に努めるというような文言を入れていただいたことは感謝しております。その上の部分なのですけれども、「医療計画の内容のうち、必要な情報を分かりやすい形で住民に対して情報提供を行うことが重要である」と書いてあるのですが、もし可能であれば、「医療計画の内容のうち」の後に住民向け概要版を作成するなどというような具体的な例示があるとよりいいのかなと思いましたので、御検討いただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございました。
　それでは、江澤構成員、お願いいたします。
○江澤構成員　それでは、５ページの平均在院日数についての１点のみ申し上げたいと思います。
　本検討会でもいろいろ議論があったところでございますけれども、単に短ければいいというものではないと思っております。特に医療提供の中身の質が重要でありますし、入退院支援によって地域の医療や介護と連携が十分取れているということが大切だと思っています。また、地域差の縮減につきましても、地域の状況を分析した検討が必要でありますので、やみくもに地域差の縮減を求めるものではないと考えておりますし、当検討会でもそういった意見が多かったと記憶しておりますので、また引き続きよろしくお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。御意見として承りました。
　今村構成員、お願いいたします。
○今村構成員　２点ほど質問と意見です。
　まず、２ページの一番上の行にロジックモデルについての記述を追加してもらっていて、活用していくということが明確になったことはいいことだと思います。ただ、ロジックモデルをこんなふうに使いなさいと言ってしまうと、全ての都道府県が同じように作ってしまうと、それは多様性を阻害することになるので、あまり好ましくないと思うのですけれども、実際にここで必要な取組を行うということを書いてもらっていますけれども、どのような取組を考えておられるか、教えていただければと思います。
　２つ目です。４ページの一番下の段に、都道府県の区域の設定についての各都道府県間の協議について書いてありますけれども、ぜひこれに加えて、大前提に近隣の都道府県との協議を積極的に進めるように書いてもらいたいと思います。例えば今、私、奈良でおりますけれども、隣の大阪でどんなことが起こるか、すぐ上の京都でどんなことが起こるかというのは実は密接に関係があるのですけれども、日頃から連携されているわけではなく、大阪府はこんなふうに書くはずだ、いや、京都はこう書くはずだという前提に立っているのですけれども、それは非常に危険なことで、お互いどんなふうに隣の県と調整していくのかということを最初に議論するべきだと思うのです。ですから、できる限り近隣の都道府県との連絡、調整の場を持つようにぜひ進言してもらいたいと考えています。
　２点について御意見をいただければと思います。以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、事務局、ただいまの２つについてお願いいたします。
○松本課長補佐　御質問、御意見ありがとうございました。
　まず１点目、ロジックモデルにつきまして、２ページ目の上から２行目、「必要な取組を行うこととする」という記載がございますけれども、こちらにつきましては、以前この検討会でも御紹介させていただきました、国で現在行っております医療政策研修会においてロジックモデルの考え方等を都道府県の医療計画の作成の担当者に向けてレクチャー等をしたいと考えております。もちろんほかにももしよいアイデアがございましたら、この場でいただきますと幸いでございます。
　２点目についても御意見ありがとうございました。実務的な観点から言いますと、近隣の都道府県ともコミュニケーションというのがまず最初に必要であるという点についてはおっしゃるとおりかなと感じました。
　その点につきましては、医療計画の作成手順等についてというところの内容に関する御意見になるかなと思いますけれども、既にいただいております中島構成員からの意見と併せまして、どのような記載ができるか検討したいと思います。ありがとうございます
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今村構成員、いかがでしょうか。
○今村構成員　ありがとうございます。
　ロジックモデルもできるだけ情報提供をしてあげるようにしてほしいと思いますし、都道府県との協議の場もぜひ設定できるように後押しをしてあげてほしいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、荻野構成員、お願いいたします。
○荻野構成員　ありがとうございます。
　３ページ目で薬剤師の確保について記載をいただきましてありがとうございます。その上で、２段落目の「また」の後に出てきます「取組の実施に当たっては」の部分でありますけれども、この記載の解釈でありますが、薬剤師の確保策を実行に移す段階だけでなくて、確保策の検討段階も含むと理解してよろしいのかどうかということをお伺いさせていただきたいと思います。特に病院薬剤師の確保に関しては、検討段階から病院薬剤師会も参加することが重要であると考えておりますので、その点、ご質問をさせていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　分かりました。
　事務局、いかがでしょうか。
○松本課長補佐　事務局でございます。ありがとうございます。
　御意見を踏まえますと、できればここは「取組の実施に当たっては」ではなく「取組の検討及び実施に当たっては」という修文があり得るかと思いますけれども、その点につきましては事務局のほうで持ち帰って検討させていただきたいと思います。
○遠藤座長　よろしくお願いします。
○荻野構成員　よろしくお願いいたします。ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　大屋構成員、よろしくお願いします。
○大屋構成員　どうもありがとうございます。
　まず、１ページ、２ページの医療提供体制のところなのですけれども、疾病５事業、６事業、そして、在宅医療ということで幾つか挙げていただいていて、これまで議論にずっと参加させていただいた上で、この５疾病とかを考えるときに、これが国の中で特に対策が必要であり重要であるという形で選ばれているというのは十分承知しているのですが、また新たにという感じでなお書きで２ページに出てくるような形の疾患はどうしてここに出てきたのかという経緯がよく分からないということなのです。そこら辺の基本的なこういうところに出てくるものは、こういうふうな過程を経て出てきて、だから重要なのだと出てきているのだというようなことを、ある程度方針があるのであれば教えていただきたいということで、何で言っているかというと、COPDはたばこが原因で、なおかつ肺がんにならなかった人が最終的にCOPDになっている。慢性腎臓病も先ほどの５疾病の糖尿病とか高血圧なりが悪化して、それがずっと続いていって、心筋梗塞や心不全で死ななかったら最終的に透析になりますよというようなことなので、非常にほかとオーバーラップがあるのですが、何か取り立てで出てくるというのが何でなのかなというので、少し私の知識不足なのかもしれませんので、そこは教えていただければというのが一つです。
　２つ目になります。医師の確保のところですけれども、私のイメージ的にPDCAサイクルというのは、物を作ったり、生産量を増やすとか云々というのはいいのですけれども、医師確保は、総数はPDCAに乗っかるのですけれども、地域で偏在をどう対応するかというところは、人間の生活というか心とか医師の生活がかかったり、自分の興味、専門性がかかっているので、それが機械的にコントロールできるような表現というのは、これも以前からこうなのか、それなりにこれまでの法令とかいろいろなものにも出現しているもので、こういうふうにやるというのが決まっているのであれば、そこを教えていただきたいなと思いました。
　あと、４ページ目ですけれども、医療の安全の確保についてというところで、私どもは特定機能病院なので、ここに載っていることは全部やっているのですけれども、結局、特定機能病院に求めているのと同様のことを多くの病院に求めていくとこれは理解していいのかということで、お教えいただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　３つのお尋ねがありました。事務局、お願いいたします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　１つ目に、２ページ目の上のほう、COPDとCKDにつきましては、先ほどの御説明とかぶる部分もございますけれども、まず、今回出した経緯としましては、本検討会におきましてこういったことについても重要だという御意見を踏まえたものでございまして、事務局において検討した結果、先ほどご説明申し上げたとおり、参考資料にもございますように、死因ですと特にCOPDは男性、腎不全のほうは男女ともに上位に位置するということ。また、COPDにつきましては、医療にかかっている人というのがほんのわずかであり、今後、過去の喫煙者も含めて罹患者が多いと考えられること。また、CKDにつきましては、おっしゃるとおり、糖尿病ほか、様々なほかの疾患との重複もございますけれども、CKDという概念全体で近年疾病対策等も行われているという背景を踏まえまして、今回入れさせていただこうと考えているものでございます。
　御指摘のように、全てのことにつきまして統一的な基準があるわけではないのですけれども、今回いただいた意見を踏まえて事務局で検討した結果、このように記載いたしたという経緯でございます。
　また、２点目について、同じく２ページ目の医師の確保のところの「PDCAサイクルに基づく実効的な医師確保対策を進める」という文言につきましては、御指摘のとおり、以前から用いている文言でございます。一方で、今回もございましたように、効果の測定や評価に関してはいろいろと課題もあり、御指摘のような御意見も非常に理解できるところでございます。
　また、３点目、医療安全につきましてですけれども、これは特に特定機能病院並みのという趣旨があるわけでございませんが、一般的に医療安全の確保というのはいずれの医療機関においても重要なことであることから、このように今回必要な事項について新たに盛り込むという方針でいるところでございます。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　大屋構成員、いかがでしょうか。
○大屋構成員　ありがとうございます。
　医療安全は非常に重要な項目で、なかなか人手不足でそこまでできていませんよねというようなことを地域の病院から自分たちの問題点としてお話を聞くこととかもあるので、ある程度の基準というのが設定されると、皆さんそこまでは頑張るのではないかなと思って申し上げさせていただきました。よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員　ありがとうございます。櫻木です。よろしくお願いします。
　私は医療従事者の確保というところで、特に３ページから４ページにかけての看護職員の確保について、質問というか意見を述べさせていただきたいと思います。
　看護職員の確保に関しては、ここに述べられてありますように、一つは質的な向上という部分、もう一つはやはり量的な確保が必要だと考えています。これは両輪を成すといったところだと思うのですけれども、全体の論調というか、この前もお話しましたけれども、どちらかというと、質的な向上のほうに力点が置かれているような印象が私はどうしてもしてしまって、３つ段落があるのですけれども、２つ目の段落で訪問看護に従事をする看護職員を確保するためにいろいろな取組をする。それから、３つ目の段落はタスクシフトとかあるいはタスクシェアをするために専門性の高い看護師の養成確保を推進していく。これは必要なことだとは思いますけれども、あまり、こちらのほうに力点が置かれると、新たな地域間あるいは病院間のいわゆる偏在の原因になるような気がしてしようがないのです。量的な確保に関しては、１番目の段落にもあります。需給の状況というのをナースセンターとの連携によって、例えば復職を図っていくとか、あるいは離職を防止するという取組と書いてあります。
　養成の在り方に関する議論というのは全くここには出てこないのですけれども、それはどうしてかというのが一つ疑問ですし、それから、やはり養成の在り方というのは、確保していく上にはどうしても避けて通れない部分だと思うのですけれども、それについてどうしてかということをお伺いしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、ここに養成の在り方について記載されていないということについて、どなたが。
　それでは、看護課、お願いいたします。
○習田課長　看護課でございます。
　御指摘のとおり、質の確保と量的な確保は両輪だということで進めているところですが、数年前に行いました看護職員需給分科会におきましては、都道府県全体として供給が需給を上回っているが、訪問看護についてはなかなか十分な量の確保ができていないというような結果もございましたので、今回は改めて訪問看護に従事する看護職員の確保が重要だということで記載をしているところです。これまでどおり、新規養成についても、復職支援、定着支援とあわせて引き続き行っていきたいと考えております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員　ありがとうございます。
　何年か前に需給を予測するための調査というのがあって、我々も精神科の領域でどのぐらい必要かということで答えたのですけれども、その後、新たな需要というのが出てきていると思うのです。この前もお話ししましたけれども、かなり急性期が分厚くなってきているとか、あるいは精神科に関して言っても、安全対策というようなことで看護職員がどうしても必要だと。ですから、あそこの需給の調査とはまた状況が違ってきているので、そのことも踏まえて、養成の在り方というのはやはり書いていただくべきだと思います。
　意見です。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございます。
　それでは、吉川構成員、お願いいたします。
○吉川構成員　ありがとうございます。
　３ページの看護職員の確保につきまして、記載の内容をコンパクトにまとめていただきありがとうございます。特にここの全体に関しては、重要なことですので進めていただきたいと思います。
　本当に細かいことで申し訳ないのですけれども、看護職の確保のところの言葉について意見を述べさせていただきます。例えば最初の段落の３行目では、後ろの「課題を踏まえつつ」や、２段落目の「また」のところでは、「地域の実情を踏まえつつ」という、「つつ」という言葉が使われていますけれども、課題はそこの状況を把握して、それからステップアップしていく、対策を考えていく必要があります。１ページ、２ページ目で、今回、ロジックモデル等のツールの活用などについても指針で示していくという記載もありますが、やはりきちんと課題を把握した上でというところで、「つつ」という言葉はやめていただき、そうではなく例えば「踏まえ」や、「踏まえた上で」といった形に直していただきたいと思います。
　それ以外は特に意見はございませんので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございました。御意見の趣旨もよく理解できました。検討していただければと思います。
　それでは、尾形構成員、お願いいたします。
○尾形構成員　ありがとうございます。
　１点、総論のところについてコメントです。
　１ページの「１　医療計画の作成について」というところの３番目のパラグラフの最後の２行の部分です。「地域医療構想を引き続き着実に推進し、2040年を見据えた人口構造の変化への対応を図ることが必要である」とさらっと書かれているわけですが、実はこの文章には２つの異なった内容が盛り込まれていると思います。どういうことかというと、前段の部分というのは、地域医療構想の推進ですから2025年までの話を書いている。それに対して、後段は2040年を見据えた対応ということが並んで書かれているわけですが、後段については現時点では特段2040年を見据えたビジョンのようなものが策定されているわけではないわけですけれども、それが必要であるということがこの文章の行間にはにじみ出ているものと理解いたしました。そういう意味で、この文章は大変重要ですし、私は個人的には支持をしたいと思います。今後、ぜひ2040年を見据えたビジョンについての検討を始めていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承らせていただきます。
　それでは、加納構成員、お願いいたします。
○加納構成員　ありがとうございます。
　私からは、まず３ページの薬剤師の確保についてですが、ここに具体的に病院への薬剤師派遣に関して奨学資金の貸与等を明記していただいたことは非常に評価したいと思っております。
　次の４ページなのですが、これは前からの議論で、いわゆる人口100万以上の大規模な二次医療圏の問題が明記されているかと思いますけれども、実際には構想区域の中で、例えば大阪ですと、大阪市内であればどこの地域に病院が移動しても構わないという形になっております。そういうことを踏まえて、６ページの地域医療構想の議論の進め方のところに、場合によっては地域医療構想の大規模構想区域の在り方についてを、このところに追記してもらうことは今からできるかどうかを確認したいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　地域医療構想の構想区域の在り方について追記できるかという御質問でございましたけれども、こちらについては、現在、御承知のとおり二次医療圏と原則一致させるという方針でございます。タイムフレーム的に少しずれておりますので、複雑なところではありますけれども、現時点で妨げるものではないと考えております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　加納構成員、よろしいですか。
○加納構成員　ありがとうございます。
○遠藤座長　それでは、猪口構成員、お待たせしました。
○猪口構成員　どうもありがとうございます。
　先ほど大屋構成員からも御指摘がありました慢性閉塞性肺疾患と慢性腎臓病のことですが、これは実は２年ほど前から、当検討会において、日本医師会の私の前任者のほうから、この２つについて任意的記載事項として追加をお願いしたいということを当時からお願いしてまいりました。今回いろいろ資料もそろえていただきました。大変ありがとうございます。そういうわけで、少し議論に乗っていただきたいということでございます。
　それから、これもどのように表現できるのかよく分からないのですが、実は今、１万ぐらいあったものが6,000ぐらいまでに減った有床診療所のことでございます。ここには病院の方が多くいらっしゃるのですが、有床診療所も地域によっては救急医療とか、特に出産ということでは非常に貴重な役割を担っているわけです。ですから、有床診療所についてその重要性をどこかに記載できないものかなと思って、これは意見をさせていただきたいと思っております。
　それから、あと一つ、４ページ目に二次医療圏の設定というのがございます。今、この二次医療圏とその下にあります構想区域というのが原則一緒でなければならないということになっています。ただ、この二次医療圏は、ここでも書いてありますように、５疾病・５事業及び在宅医療における圏域は引き続き弾力的に設定ということで、疾病によって設定の仕方を変えようという話も大分出てきているわけです。そうすると、二次医療圏というのは主に初手に作られた目標である基準病床数を決めていくような規則なのであろうと改めて思うわけで、そうすると、構想区域というのは極めて重要な地域における医療もしくは病床機能の配分を最適化させようという話で、必ずしも二次医療圏と構想区域は一緒である必要はないのではないかというのが私の意見です。特に地域医療構想に関してはこの後議論されるというような予定になっているのは分かっておりますが、重要なことですので、改めてよく皆で考える必要があるのではないかということを提案させていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りました。
　事務局、何かコメントはありますか。お願いいたします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　１つ目の有床診療所の点につきましては、御指摘のとおり、救急あるいは産科、もしくは地域によっては在宅からのバックベッドの役割を果たしているなど、様々な役割を果たしていることと認識しておりまして、事業や在宅のところも含めて、どこにどういうふうに書けるかということについては検討したいと思います。ありがとうございます。
○猪口構成員　よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。
　それでは、取りあえず１については御意見を承ったということにさせていただきます。
　まだ時間が30分ほど残っております。それでは、30分ありますので、３番の外来医療に係る医療提供体制の確保に対するガイドラインに対する事項、これは非常に分量が少ないので、分量は少ないけれども内容は濃いかもしれないのですが、これについてもし御意見があれば、時間の範囲で承れればなと思っておりますが、いかがでございましょうか。25ページから27ページでございます。
　河本構成員、お願いいたします。
○河本構成員　ありがとうございます。
　１点質問でございます。26ページから27ページにかけての外来機能報告の活用方法のところですけれども、27ページの頭に「紹介受診医療機関の機能・役割も踏まえた、地域における外来医療提供体制の在り方について、検討を行う」という記載がございますけれども、この検討はどういった場でどういったスケジュールでやるのかと。現時点でかちっと固まっているということではもちろんないと思うのですけれども、現時点での事務局のお考えを教えていただければと思います。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　外来医療につきましては、地域の協議の場において議論、御検討いただくこととしておりまして、今年度は外来機能報告の初年度でもございまして、そこに関すること、特に紹介受診重点医療機関の明確化ということで以前よりスケジュールをお示ししているところでございます。ですので、現実的には次年度以降に紹介受診重点医療機関の機能や役割、そのほか外来医療提供体制の在り方等につきまして御議論いただくものと想定しております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　河本構成員、いかがでしょうか。
○河本構成員　具体的な検討の詳細といいますか、細かい部分というのは外来医療計画のガイドラインなりなんなりで提示されるという形になるのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○松本課長補佐　おっしゃるとおり、ここに書いてあるガイドライン及び外来機能報告等に関するガイドラインの２つガイドラインがございまして、この両面でお示しする予定でございます。
○遠藤座長　河本構成員、いかがでしょうか。
○河本構成員　分かりました。ありがとうございました。
○遠藤座長　よろしゅうございますか。ありがとうございます。
　それでは、加納構成員、お願いいたします。
○加納構成員　25ページの一番下のほうに書かれている外来医師偏在指標を活用した取組について、下から２つ目の○の金融機関等への情報提供を行うというのは、具体的にはどういう趣旨でどういう形か、再確認ですが教えていただければと思います。
○遠藤座長　では、事務局、お願いいたします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　御質問ありがとうございました。
　現在のガイドラインにおいても、金融機関等への情報提供について実は言及されているところでございまして、今回、検討会の場でも御意見がありましたので、取りまとめのほうには記載させていただいているところでございます。
　具体的な趣旨でございますけれども、この一連の取組としては、外来医師多数区域において新規開業を希望される方に対して地域で不足する医療機能を担うように求めていくというスキームでございますが、既に開業を決めてしまっている、情報提供はタイミングというのが非常に重要でございまして、なるべく早く開業する場所の外来の医療の資源や状況について提供することが重要になります。その際には、開業希望者本人だけではなくて、新規開業をするときに金融機関等というのは必ず関わってくるプレーヤーでございまして、そういった方々にも、この地域の外来の医療の状況というのはこういうものだと積極的に情報提供を行っていただくことが非常に有効なのではないかといった趣旨でございます。
　以上です。
○遠藤座長　どうぞ。
○加納構成員　そうしますと、具体的にはこの地域は競争が激しいよ、ということを金融機関にお知らせする、なるべく「大変ですよ」という危機感の認識を高めてもらうという趣旨でもあるわけでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　御指摘のとおり、そのような状況も可能性としてあるかと思います。
　以上でございます。
○加納構成員　ありがとうございました。
○遠藤座長　よろしいですか。
　それでは、今村構成員、お願いいたします。
○今村構成員　外来機能報告についての質問なのですけれども、今、外来機能報告は11月の締め切りを先延ばしにしようという動きが出ていると聞いているのですが、これは全体計画に対して影響が及んでいくような大きな話なのか、もうすぐ解決するのでそんなに支障がない話なのか、今の状況を分かる範囲で教えていただければと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長　では、地域医療計画課長、お願いいたします。
○鷲見地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。
　外来機能報告につきましては、まさに先生がおっしゃるように、私どもはデータを11月１日から公表するということでお伝えしてきたわけでございますが、少し調整が必要な事項がございましてお時間を頂戴しているところでございます。こちらにつきましては、今はまだ最終調整をしているところでございますので、この段階でスケジュールが変わるというようなことを決定しているわけではございませんが、今まさに調整をしている結果を踏まえて、最終的な結論というか方向性についてしっかりと周知していく予定でございます。現時点では、まだ調整中ということで御容赦願えればと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今村構成員、いかがでしょうか。
○今村構成員　分かりました。非常に大きな問題だと思うので、また方向が見えたら、早い時期に周知をお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員　よろしくお願いします。
　ここの外来医師偏在指標を活用した取組のところは、きれいにまとめてよく分かりやすくなって、今そうして見てみると、ここに書かれているのは全て外来医師が多数区域のことばかりが実は書かれてあって、外来医師少数区域については、そう言われると、前の長い文章検討をみんなでやったときもそこまでは出てなかったような気がするのですけれども、ぱっと見ると、少ないところの都道府県は何をすればいいのだみたいな、市町村とかは何をすればいいのだみたいな形がちらっと出るかなと思ったのですけれども、今回はこれでとどめていくということで、確認です。よろしくお願いします。
○遠藤座長　いかがでしょうか。
　事務局、お願いします。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　第一に、外来医師少数区域という概念は、実は外来医療に関して設けていないところでございます。というのも、議論の背景としましては、もともと都市部に無床診療所が非常に集中しているといった背景があって、この取組を始めたということがございます。
　25ページの一番下の○でございますけれども、今まで外来医師多数区域のみへの取組ということで示していた部分がございましたが、今回、地域で不足する医療機能を担うように求めることができるという範囲を外来医師多数区域以外や、また、対象として新規開業者以外にも広げる方針でございます。ただ、おっしゃるように外来医師が多くないところにつきましては、次のページのなお書きのところに医師確保の観点が必要ということで、こちらについても明記する方針でございます。
　以上です。
○大屋構成員　ありがとうございます。
　結局、医師確保対策と連動するということで理解しましたし、最初に出てきた介護との連携とかというところでしょうか。というところも、結局、地域で介護というか、在宅とかに関わってくるというところでは必ず出てきそうな、日本全国でどこででもやっていくということではそれも必要になると思います。今後、また少しずつ対策を加えていっていただくということで理解しました。どうもありがとうございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、江澤構成員、お願いいたします。
○江澤構成員　ありがとうございます。
　資料の26ページの下の３番のところで、今日の前段の私の発言にも関連いたしますが、紹介受診重点医療機関の内容等、いろいろ記載があるわけですけれども、３番の見出しが「地域における外来医療の機能分化及び連携強化について」となっておりまして、連携強化部分について記載が３番の（１）、（２）で乏しいというか見当たらないかなと思っておりまして、もし必要があればまた検討していただければと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。御意見として承りました。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。
　ありがとうございました。
　それでは、本日、非常に重要な御指摘をいただきました。残りの項目につきましてはまた次回以降引き続き御議論いただくという形で、本日はこれぐらいにさせていただければと思います。
　事務局、何かコメントはございますか。
○松本課長補佐　事務局でございます。
　次回以降も引き続きこの資料につきまして御議論いただきたいと考えております。本日いただいた御意見も踏まえまして、修正するところは修正して、当日の資料とさせていただきたいと考えております。
　また、事務的な連絡でございますけれども、本日は会場での一般傍聴の制限をさせていただいておりまして、議事録につきまして可能な限り速やかに公表できるよう、事務局としても校正作業を進めてまいりたいと存じます。
　構成員の皆様方におかれましても、御多忙とは存じますが、御協力いただきますよう何とぞお願いを申し上げます。
　また、次回の検討につきましては、詳細が決まり次第御連絡いたしますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。それでは、事務局におかれましては、必要な対応のほど、よろしくお願いいたします。
　それでは、構成員の皆様、長時間にわたりまして、貴重な御意見をどうもありがとうございました。これをもちまして本日は終了したいと思います。

（了）