2022年11月４日　第17回第８次医療計画等に関する検討会

○議事

○松本課長補佐 定刻になりましたので、ただいまから、第17回「第８次医療計画等に関する検討会」を開会させていただきます。構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催とし、会場での傍聴は報道関係者のみとさせていただいております。
まず、初めに発言の仕方などを説明させていただきます。
本検討会の構成員におかれましては、発言の際には「手を挙げる」ボタンをクリックして、座長の指名を受けてから、マイクのミュートを解除し、発言をするようお願いいたします。なお「手を挙げる」ボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。発言終了後は「手を挙げる」ボタンをオフにするとともに、再度マイクをミュートにするようにお願いいたします。
また、座長から議題などに賛成かどうか、異議がないかを確認することがあった際、賛成の場合には「反応」ボタンをクリックした上で「賛成」ボタンをクリックするか、または、カメラに向かってうなずいていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきます。
本日は、尾形構成員、野原構成員、田中構成員、織田構成員から御欠席との御連絡をいただいております。
次に、資料の確認をさせていただきます。
事前に、議事次第、構成員名簿、厚生労働省出席者名簿のほか、資料１及び参考資料１を配付させていただいておりますので、お手元に準備いただきますようお願いいたします。
なお、冒頭のカメラ撮りについては、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
○谷口室長 それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。皆様、こんにちは。
それでは、早速議事に入らせていただきたいと思います。
本日の議題は「５疾病について」でございます。この議題につきましては７月に一度御議論いただいたわけでございますけれども、それを踏まえまして再度整理をしたものが本日出ているわけでございます。
それでは、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。
○原澤推進官 事務局でございます。それでは、よろしくお願い申し上げます。健康局がん・疾病対策課の原澤と申します。
それでは、お手元の資料１「５疾病について（その２）」を御覧ください。
２ページ目でございますが、まず、御説明の内容として、目次にお示ししておりますとおり、がんと脳卒中及び心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病、精神疾患、それぞれについて順次御説明をさせていただきます。
目次の１ポツから３ポツまで私のほうから御説明させていただきます。
それでは、３ページ目からお進みください。
がん診療提供体制の現状と今後の取組についてでございます。
４ページ目を御覧ください。
お示ししておりますとおり、第３期がん対策推進基本計画にのっとって現在がん対策を推進してございます。御覧いただいておりますように、分野別施策のところの１．がん予防からがん医療の充実、がんとの共生を３つの柱として、これらを支える基盤の整備としてがん研究や人材育成等に取り組んでいるというような構造になってございます。
続いて、５ページ目を御覧ください。
こちらは前回７月に開催されました第８次医療計画等に関する検討会におきまして御議論いただいた際の主な御意見でございます。上から４つ大枠を分けて記載してございますが、指標等については、基本計画との整合性を取りながら、ロジックモデルの導入についても検討すべきという御意見、２つ目のがん診療連携拠点病院等につきましては、拠点病院等の指定要件について引き続き検討するべきということに加えまして、空白の医療圏に関する対応について、受療動向の把握や二次医療圏に限定することのない各疾病における適切な医療圏の設定といったところについて御意見を頂戴いたしました。
３つ目の各世代のがんについては、小児・AYA世代のがんについて年齢に応じた入院環境の整備ですとか、高齢者の場合についてはフォローアップに当たっての地域の医療機関との連携や高齢者の意思決定支援について医療計画にも記載すべきといった御意見を頂戴しております。
一番下の地域における連携体制等につきましては、医科歯科連携の重要性や医薬連携、特に専門医療機関連携薬局の役割について言及いただいたところでございます。
続いて、６ページ目以降におきまして、がん対策推進基本計画の見直しに向けた検討状況について御紹介させていただきます。
６ページ目にお示ししておりますのは、年度末の第４期がん対策推進基本計画の閣議決定に向けた検討のスケジュールでございます。
現在、がん対策推進協議会におきまして、それぞれの柱に対する議論を行っていただく場である「がん検診のあり方に関する検討会」等の各検討会からの提言も踏まえつつ、分野別に御議論を進めていただいているところでございまして、11月には今後の取りまとめに向けた議論を年末にかけて実施し、協議会のほうで推進基本計画の案を定めていくというようなことを考えてございます。
続いて、７ページ目を御覧ください。
各論部分に入りますが、がん診療連携拠点病院等の指定要件の見直しを今年の８月に実施しておりますので、そのポイントの御紹介でございます。
一番上は都道府県協議会の機能強化、２つ目がさらなるがん医療提供体制の充実、３つ目がそれぞれの特性に応じた診療提供体制、先ほど申し上げた小児・AYA世代の論点や高齢者がんに関する論点はここに含まれております。また、一番下、指定に関する課題の整理というところで、その他の事務的な点も含めまして整理を行っております。
８ページ目を御覧ください。
要件見直し後のがん診療連携拠点病院等の整備指針に基づいたがん診療連携拠点病院等の全体像についてお示ししております。
左側の箱の中にあります濃い青の枠の中でございますが、都道府県がん診療連携拠点病院という都道府県の中心になってもらう拠点病院から、地域がん診療連携拠点病院、特定領域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院というそれぞれの類型があり、今回、それぞれの中に特例型という類型を新設するような形になってございます。それに併せまして、あとは地域がん診療連携拠点病院の構造型というのが廃止されておりますので、併せて御紹介させていただきます。
続いて、９ページ目を御覧ください。
都道府県協議会というものでございます。こちらは都道府県全体のがん医療の質の向上を担い、そのための議論・調整・広報等を実施していただくための場でございます。都道府県がん診療連携拠点病院を中心として、都道府県内の拠点病院等との連携体制等もこちらで御議論いただくというような形になっておりまして、今回そこで御議論いただく内容についても一定程度明確化したというような形になっております。
続いて、10ページ目を御覧ください。
そういった診療提供体制に関連する御議論をがん対策推進協議会においても行っていただいておりまして、そこで示された論点、見直しの検討の視点について御紹介いたします。
【診療提供体制】の一番上の○でございますが、がん医療が高度化する中で引き続き質の高いがん医療を提供するため、均てん化に加えて、拠点病院等の役割分担を踏まえた集約化を推進してはどうかということですとか、２つ目の○で新型コロナウイルス感染症の拡大時等においても、必要ながん医療を提供できるよう、平時における準備等の対応を含めて、地域の実情に応じた連携体制を整備する等、取組を進めることとしたらどうかといった論点で御議論いただいております。
続いて、11ページ目を御覧ください。
空白の医療圏に関連する資料でございます。拠点病院数と拠点病院のない二次医療圏数の推移ということで、７月にもお示ししている資料でございますが、地域がん診療病院の設置により拠点病院のない二次医療圏が減少傾向となったということをお示ししております。
続いて、12ページ目を御覧ください。
こちらも同様に７月にお示ししている資料でございますが、空白の二次医療圏への今後の対応方針についてというところで、一番下の枠囲みの中で、次期医療計画の改定に当たり、都道府県に対し、空白の医療圏の患者の受療動向等を勘案し、実情や人口減少等の将来のニーズに即したがんの医療圏の再検討を促してはどうかとして御議論いただいたところでございます。
続いて、13ページ目から高齢者とがん医療に関する資料でございます。
冒頭の御説明のとおり、意思決定に関する課題として赤字になっている部分でございますが、不適切な意思決定がなされている危険や不適切な治療の差し控えが行われているのではないかといった御指摘がございます。
そういった点を踏まえて、14ページ目におきまして、厚生労働科学研究のほうで実施している事項でございますが、「高齢者のがん診療における意思決定支援の手引き」ということで資料を作成し、医療機関に対してお示しするというような形で対策を進めているところでございます。
続いて、15ページ目を御覧ください。
こちらは、高齢者のがん対策に関するがん対策推進協議会における検討の視点の資料でございます。
一番上の○に、高齢がん患者についてそれぞれの状況に応じた適切ながん医療を受けられるよう、拠点病院等と地域の医療機関及び介護施設等との連携体制の整備を進めるとともに、都道府県がん診療連携協議会において高齢がん患者に係る診療提供体制について議論することとしてはどうかとお示ししているとともに、３つ目の○でございますが、高齢がん患者が適切な意思決定に基づき治療等を受けることができるよう、高齢がん患者及び家族等の意思決定支援に係る取組を推進することとしてはどうかといった形でお示ししております。
続いて、16ページ目を御覧ください。
小児がん拠点病院等の指定要件の見直しについてでございます。先ほどの拠点病院の見直しと同様に指定要件の見直しのポイントを整理した資料でございます。
上から拠点病院・中央機関の役割の明確化、適切な集約化に向けた連携病院類型の見直し、長期フォローアップ相談支援について、指定の在り方についてといった形でお示ししております。
続いて、17ページ目を御覧ください。
こちらは小児がん拠点病院等の全体像ということで、左側のオレンジ囲みの中に小児がん中央機関というものを置いた上で、右側の水色の枠囲みの中に地域ブロック協議会という全国を７地域に区分したブロックを設定した上で、その中で小児がん拠点病院を中心とした小児がん連携病院を含めた連携体制を整備していただいているというような形になります。
18ページ目、小児がん・AYA世代のがん対策分野について、がん対策推進協議会において御議論いただいた際の検討の視点の資料でございます。
一番上の○から、小児がん拠点病院とがん診療連携拠点病院等や地域の医療機関、かかりつけ医等の連携を含め、地域の実情に応じた小児・AYA世代のがん診療提供体制の整備を進めることとしはどうか。また、小児がん拠点連絡協議会において、引き続き地域ブロックを越えた連携体制の整備を含め、小児・AYA世代のがん診療提供体制について議論することとしてはどうかということ。また、３つ目のポツで、小児がん拠点病院と地域の医療機関及びかかりつけ医等の連携を含め、地域の実情に応じた小児がんの長期フォローアップの在り方に係る検討を進めてはどうかといったところを示しております。
19ページ目は第７次医療計画におけるがんに関する指標例を示しておりますので、御参考でございます。
20ページ目、第８次医療計画へ向けた論点及び検討の方向性についてということでお示ししてございます。
上の枠囲みの中はがん対策推進協議会における論点、先ほど御紹介してまいりました論点を抜粋しておりますので、御覧ください。
下の枠囲みの中に検討の方向性（案）についてお示ししております。
１つ目のポツから、がんに関する医療提供体制の構築に当たっては、「第４期がん対策推進基本計画」及び「がん診療連携拠点病院等の整備について」の内容を踏まえて取り組むこととしてはどうかということ。
２つ目のポツ、がん医療圏の設定については、各都道府県の実態を踏まえ、二次医療圏等との整合が取れる範囲で柔軟に設定できることとしてはどうかということ。
３つ目、多職種連携によるチーム医療の提供をさらに充実させる観点から、拠点病院等において、地域の医療機関との連携も含め、チーム医療の提供体制の整備を進めることとしてはどうかということ。
４つ目、指標については、ロジックモデル等のツールの活用も含め、第４期がん対策推進基本計画の策定に向けた検討状況等を踏まえつつ、今後のがん対策推進協議会における議論の内容を参考に見直すこととしてはどうかとさせていただいております。
がんについては以上です。
続けて、21ページ目から２つ目のセクションでございます。脳卒中及び心筋梗塞等の心血管疾患の医療体制について御説明させていただきます。
22ページ目を御覧ください。
循環器病対策推進基本計画の概要についてお示ししている資料でございます。
こちらは７月にもお示ししている資料ですので、詳細は割愛いたしますが、全体目標として一番上に掲げているものを進めるという形で、個別施策として循環器病の予防や正しい知識の普及啓発、保健、医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実、循環器病の研究推進という３つの柱を中心に取り組むこととしてはどうかという形で、これまで対策が進められております。
続いて、23ページ目を御覧ください。
基本計画を実行していくため、また、基本計画で充実させるという文脈の脳卒中や心臓病棟の患者を中心とした包括的な支援体制を構築するという観点でモデル事業を実施しております。こちらは、専門的な知識を有し、地域の情報提供等の中心的な役割を担う医療機関に脳卒中・心臓病等総合支援センターを配置し、都道府県と連携を取りながら、包括的な支援体制の構築をしていくということで、まず10都道府県において先行的に実施していただくという形で事業を立ち上げてございます。
続いて、24ページ目は第７次医療計画の指標の脳卒中のほうのお示し、25ページ目は第７次医療計画の指標例の心筋梗塞等の心血管疾患のほうのお示しをしております。
続いて、26ページ目を御覧ください。
こちらは７月の第８次医療計画等に関する検討会における主な御意見をお示ししております。
一番上から、指標等について、基本計画との整合性を保ちつつ、そちらでもロジックモデルを使って指標を作っているが、医療計画ではストラクチャー、プロセス、アウトカムという構図を取っているので、そこの整合性を取るべきだという御意見。
２つ目、循環器病対策全般については中小の病院をいかに生かすかというのが重要であるといった御意見や、心不全に対しての議論をどう進めていくかということが重要であるという御指摘をいただいております。
３つ目の総合支援センターについては、全国に広げるのであれば予算的な支援が必要ということですとか、４つ目の医療の空白地帯については、がんに限らずほかの疾病の領域でも空白地帯について調べていくべきだという御意見を頂戴しております。
続いて、27ページ目を御覧ください。
循環器病対策に関するスケジュールをお示ししてございます。循環器病対策推進基本計画は、計画そのものが2020年10月に定められたばかりでございまして、都道府県における計画については2021年度に入ってから策定され、実施されているものと認識しております。
そういった前提ですので、28ページ目は循環器病対策推進協議会のほうにお諮りしている資料でございますが、まだ多くの都道府県では第１期都道府県循環器対策推進計画を策定してから間もない状況であるということを踏まえて、今回、第２期の基本計画はもともと今回の第８次医療計画の策定とタイミングを合わせるための基本計画の策定でもございますので、第１期の基本計画の大枠を維持しつつ、現下の状況を踏まえて必要な修正を加える方針としてはどうかという形でお諮りして、御了解をいただいております。
現下の状況を踏まえてというところで、論点としてはどのようなところかというのを示しているのが29ページ目の資料になります。
１つ目が循環器病に係る指標の更新、２つ目が関係する諸計画との連携、３つ目が感染拡大時でも機能を維持できる医療体制の整備というような論点で御議論いただいております。
それをお示しした会議の後の会議でございますが、30ページ目にお示ししておりますとおり、循環器病対策推進基本計画の見直しに係る関係学会・団体等からの意見聴取についてということで、今の３つの論点に沿って合計26の団体の方々から書面での意見聴取という形で御意見をいただいております。それを基に御議論いただいたという形になります。
その御議論いただいた内容の抜粋で31ページ目、32ページ目を示しておりますが、31ページ目は循環器病に係る指標について様々な御意見をいただいた。特に回復期及び維持期については複数の観点からの御提案をいただいておりますという御紹介と、厚生労働科学研究のほうでも指標の案や現行の指標に関する提言ということで、現状の回復期以降では特異的ではない指標が多くあることといった御指摘をいただいているという状況でございます。
32ページ目におきましては、第２期循環器病対策推進基本計画の策定方針ということで協議会のほうにお諮りした内容でございます。
今申し上げた３つの論点に沿って、循環器病に係る指標の方針については、いただいた御意見や厚労科研の結果を踏まえて指標を整理することとしてはどうかとした上で、その整理に当たっては、実現可能性の観点から比較可能な数値であることや、定義が明確で数値の算出が実施可能であること、評価方法が明確であること等について留意した上で整理を進めることとしたらどうかということで御了解をいただいております。
関係する諸計画との連携については、基本計画における記載事項について他の計画と整合を取るとともに、必要に応じて他の計画との連携について記載することとしたらどうかとし、また、感染拡大時でも機能を維持できる医療体制の整備については、いただいた御意見を踏まえつつ、医療計画における感染症に係る医療体制の整備方針との整合を取りながら記載事項を整理することとしてはどうかという形で御議論いただいて、方向性について御了承をいただいております。
年末に向けて具体的な計画案の策定に進んでいくというような形で検討してございます。
33ページ目、そういった状況を踏まえて、第８次医療計画に向けた論点及び検討の方向性についてでございます。
上の枠囲みの中は今お示しした32ページ目の再掲でございます。
検討の方向性（案）として、１つ目のポツ、脳卒中・心筋梗塞等の心血管疾患に関する医療提供体制の構築に当たっては、第２期循環器病対策推進基本計画等の内容を踏まえて取り組むこととしてはどうかということ。
２つ目の指標については、ロジックモデル等のツールの活用を含め、第２期循環器病対策推進基本計画の策定に向けた検討状況を踏まえつつ、今後の循環器病対策推進協議会における議論の内容を参考に見直すこととしてはどうかとしております。
続いて、34ページ目から、３つ目のセクション、糖尿病の医療体制について御説明させていただきます。
35ページ目でございます。健康日本21の最終評価として糖尿領域の評価結果をお示ししております。
お示ししている項目の中で目標値を達成しているという評価になっているのは、血糖コントロール指標におけるコントロール不良者の割合の減少という項目でございますが、その他の項目についてはまだ項目の目標値に達成していないというような状況でございますので、引き続きの取組と課題の整理が必要な状況と認識してございます。
続いて、36ページ目でございます。現状の糖尿対策についてお示ししております。
概要としては、発症予防という大きな柱と、もう一つ、重症化予防という大きな柱、その中の特に透析予防というポイントについてフォーカスして対策を整理しているという状況でございます。
続いて、37ページ目を御覧ください。
こちらは、特に先ほど申し上げた中でいけば、人工透析への移行を止めるという点に絞った予防プログラムというものを進めており、その効果検証の事業に現在取り組んでおります。実証の手法については真ん中の緑の枠囲みの中にお示ししているとおりで、具体的には４行目以降になりますが、保健指導等の介入を受けた糖尿病性腎症患者の検査値等の指標の変化に関する分析等、３つの観点での分析を進めてございます。具体的な点については参考資料の８ページ目から10ページ目までにお示ししておりますので、適宜御参照ください。
続いて、38ページ目でございます。
治療と仕事の両立支援の推進ということで、労働人口の３人に１人が何らかの病気を抱えながら働いているという現状等を踏まえて、現在、ガイドラインやマニュアルの策定ですとか、地域両立支援推進チームの設置と運営等の取組を進めております。
その中で、糖尿に関連する部分としましては、ガイドライン・マニュアルの作成・周知啓発という矢羽の２つ目のポツで、「企業・医療機関連携マニュアル」の策定というのを疾病の領域ごとに進めておりますが、これが糖尿病について新たに策定されたということと、一番下の矢羽で診療報酬においても順次療養・就労両立支援指導料というものの適用について御議論いただいておりまして、令和４年度の改定において糖尿病についても追加されたといった動きがございましたので、御報告でございます。
続いて、39ページ目でございます。
こちらは第７次医療計画の策定のときにお示ししている糖尿病の医療体制に関する資料ですので、概要等は御存じかと思いますので、割愛させていただきます。
続いて、40ページ目についても第７次の糖尿病に関する指標例でございますので、こちらも詳細の御説明は割愛させていただきます。
こういった資料を前回お示しした上で、第８次医療計画等に関する検討会においていただいた御意見としまして、指標等については他の疾病の領域と同様にロジックモデルの導入についても検討すべきという御意見や、予防段階のプロセス指標等を増やすことが必要ではないかといった御意見を頂戴しております。
また、糖尿対策全般につきましては、糖尿病に関する事業の住民への普及啓発や事業がどれぐらい行っているかの調査、事業の効果判定などを行うべきといった御指摘や、今行っている糖尿病対策の効果について医療費適正化効果も含めて検証するべきではないかといった御意見を頂戴しております。
42ページ目を御覧ください。
今、御指摘いただいていたような点も含めて、現在、腎疾患対策及び糖尿対策の推進に関する検討会というものを開催しておりまして、第１回を10月28日に開催したところでございます。こちらについては、令和６年度から開始される第８次医療計画の取りまとめに向けた評価指標や今後の糖尿病対策についての検討を目的として設置されたものでございます。
続いて、43ページ目を御覧ください。
当面の検討のスケジュールという形でお示ししておりますが、10月28日に開かれた第１回の検討会の内容を踏まえて、第２回の検討会において第８次医療計画の策定に向けた中間取りまとめ案について御議論いただき、年内に中間取りまとめを整理した上で、第８次医療計画の策定に関する議論のほうをその見直しに反映していきたいと考えてございます。
44ページ目は、現在、その検討会のほうで議論していただいている方向性についてお示ししております。
１つ目が糖尿対策に関する他計画との連携等を含めた診療提供体制の検討。他計画というのは、具体的には国民健康づくり運動、健康日本21が2024年から次期プランが動きますので、そちらと、医療費適正化計画の中に特定健診・特定保健指導というものがございまして、こちらについても2024年から第４期が動き始めるということで、そちらの検討内容について反映させるということ。
２つ目が、新型コロナウイルス感染症拡大時の経験を踏まえた今後の糖尿病医療体制についてというポイントで、３つ目が第８次医療計画に向けた指標の見直しという形で御議論いただいています。
続いて、45ページ目を御覧ください。
今申し上げた検討のポイントの２つ目の新型コロナウイルス感染症拡大時の経験を踏まえた今後の医療体制というところに関する厚労科研の検討状況についての資料でございます。
一番上のポツから、２型糖尿患者ではCOVID-19の受診への影響は小さかったが、１型糖尿患者では2020年５月の受診数が２型糖尿患者と比べて減少していたということと、同時期に遠隔の診療はあまり利用されていなかったといった実態が見てとれたというような御報告をいただいております。
こちらについては、ここには記載してございませんが、血糖コントロールの指標であるHbA1cのデータなどを追った場合には大きな影響はなかったという前提で、受療行動に対する影響が一定程度見られたといった状況がございましたので、併せて御報告でございます。
続いて、46ページ目でございます。
第８次医療計画に向けた現状把握のための指標の見直しについてというところで、こちらも同様に厚生労働科学研究における検討を進めていただいており、こちらで修正Delphi法という手法を用いまして、第８医療計画における糖尿病指標案という御提案を頂戴しております。新しく追加する指標項目、修正・追記する指標項目、削除する指標項目についてもこちらにお示ししていただいております。
研究班のほうでは整理し切れなかったというか論点が残った部分として、一番下のポツにあるような点がありましたということも併せて御報告いただいております。
続いて、47ページ目を御覧ください。
今申し上げたように、厚生労働科学研究班のほうから御提案いただいた指標例についてお示ししているという状況でございます。こちらをベースに検討会のほうで御議論いただき、必要な修正等、こういった項目の追加や削除されている項目を戻すべきではないかといった御意見も頂戴しておりましたので、この議論を踏まえて今後事務局のほうから中間取りまとめの議論の中で具体的な指標の案についてもお示ししていくということを想定してございます。
最後になりますが、48ページ目を御覧ください。
第８次医療計画へ向けた論点及び検討の方向性ということで、
上の枠囲みの中には腎疾患対策及び糖尿病対策の推進に関する検討会における論点ということでお示ししております。
一番上のポツから、第８次医療計画の策定に向けて、健康日本21や医療費適正化計画の見直しに係る検討状況、重症化予防や両立支援に係る取組状況等を踏まえつつ、見直しの方向性を整理することとしたらどうか。
その他、診療提供体制に係る記載について、厚生労働科学研究の内容等を踏まえ、必要な見直しを行うこととしてはどうか。
今回の新型コロナウイルス感染症拡大時の経験も踏まえ、地域の実情に応じて、多施設・多職種による重症化予防を含む予防的介入や、治療中断対策等を含むより継続的な疾病管理に向けた診療提供体制の整備等を進めることとしてはどうか。
４つ目のポツ、第８次医療計画における指標については、厚生労働科学研究において提案された指標案を踏まえ、以下の方針で整理を進めることとしてはどうかという形で、さらに下のポツで具体的な論点についてお示しした上で、検討会のほうで御議論をいただき、大枠の方向性については御了解をいただいておりますので、具体的な中間見直しに向けた提言の整理に向けて現在検討を進めている状況でございます。
そういった前提の中で、一番下の枠囲みの中の検討の方向性（案）でございます。
１つ目のポツで、糖尿に関する医療提供体制の構築に当たっては、腎疾患対策及び糖尿病対策の推進に関する検討会における議論の内容、健康日本21（第二次）及び医療費適正化計画等の内容を踏まえて取り組むこととしてはどうか。
２つ目のポツで、指標については、ロジックモデル等のツールの活用を含め、今後の腎疾患対策及び糖尿病対策の推進に関する検討会における議論の内容を参考に見直すこととしてはどうかとしております。
３つ目のセクションまでの説明は一旦以上でございます。
○戸部課長補佐 続きまして、４つ目のセクションでございます。精神疾患の医療体制について、精神・障害保健課から御説明いたします。
資料につきましては49ページ以降となります。
50ページから52ページまでにつきましては、７月に行われましたこちらの検討会の際にお示ししている資料でございますので、簡単な説明とさせていただきます。
まず50ページにつきまして、現行の第７次医療計画における精神疾患の医療体制についてでございます。精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築を推進していくということ、及び疾病ごとという観点で多様な精神疾患等に対応できる医療連携体制の構築をすることとしているところでございます。
51ページでございます。現行の現状把握のための指標例でございます。各疾患ごとで指標を定めているというところがございます。
52ページでございます。現行の精神病床に係る基準病床数の算定式でございます。平成26年度の入院受療率と令和２年の推計人口を基に、政策効果を見込まない入院患者数を都道府県ごとに推計した上で、１年以上の長期入院患者数の推計値から政策効果（α、β、γ）による効果を反映するといった観点でこのような式となってございます。
53ページでございます。こちらについても前回御報告をしているところではございますけれども、地域で安心して暮らせる精神保健医療と福祉体制の実現に向けた検討会で本年６月に取りまとめをさせていただき、報告をしておりますものでございます。
この報告書については、障害者部会にも御報告を差し上げているところでございますが、こちらの検討会におきまして、第８次医療計画の策定に向けてといったことで御議論をいただいているところでございます。
54ページからでございますが、先ほどの検討会における御議論を踏まえまして、第８次医療計画の策定に向けた課題及び対応の方向性をお示ししたものでございます。詳細については割愛いたしますが、54ページに基本的な考え方についての方向性、55ページにおきまして指標例についての方向性をお示ししております。56ページにおきまして基準病床数の算定式の見直しの方向性についてお示ししているものでございます。
57ページ、７月の検討会においていただいた主な御意見でございます。
基本的な考え方については、●のところでございますが、精神の指針において記載すべき第８次の基本的な考え方について、１つ目のポツで、認知症については、精神科のみならず一般病院においても対応することが重要ではないかといった御意見。
２つ目のポツでございますが、ストレス関連障害、認知症といった疾患を有する患者数が増加してきていることについて、統合失調症をモデルとした形の医療では対応し切れない部分があるのではないかといった御意見がございました。
指標例につきましては、小さいポツのほうでございます。１つ目のポツにつきまして、精神の指標とその他４疾病の指標について、可能な範囲において横串を刺すことを検討してはどうかといった御意見。
また、最後のポツでございますが、医療観察法や自殺対策等に係る指標については、政策に係る医療という視点も踏まえつつ検討することが必要ではないかといった御意見をいただいたところでございます。
58ページ以降が今回の見直しに当たっての現状の御報告でございます。
58ページ、まず、基準病床数の算定式の見直しに当たって、現状の状況についてお示ししているところでございます。精神疾患を有する入院患者数の推移を精神病床・疾病別内訳でお出ししているものでございます。こちらは患者調査より作成しているものでございます。
見てとれますのが、平成20年の調査においては30.7万人であった入院患者数が、令和２年の患者調査においては総数としては27.3万人となってございまして、減少している状況でございます。
59ページ、精神疾患を有する入院患者数の推移を年齢階級別内訳で見たものでございます。精神疾患を有する入院患者のピークは高齢化していることと、年齢階級別の入院受療率が経年的に変化している現状というのが見てとれるところでございます。
60ページでございます。これらを踏まえつつ、精神病床における基準病床数の算定式の見直しについてでございます。
対応の方向性といたしまして、厚労科研において検討が進められているところであるが、近年、精神病床における入院患者数は減少傾向にあることを勘案したものとするべき。また、その際には、政策効果、政策効果以外の両者の影響を勘案できるものとすべきであるといったさきに御紹介した検討会の対応の方向性を踏まえまして、見直しの案としてお示ししているものでございますが、検討会における取りまとめを踏まえ、政策効果と政策効果以外の両者の影響を勘案できる算定式として、厚労科研において新規の算定式について検討、また、具体的には患者の年齢構成の変化及びこれまでの政策効果を含めた近年の入院患者の減少傾向を反映するとともに、今後の新たな政策効果を反映した算定式を用いることとしてはどうかと方向性を取りまとめたところでございました。
61ページに、今回、厚労科研において推計方法の考え方が取りまとまってございます。
考え方といたしまして、１つ目の○でございますが、先ほど申し上げたところでございます。入院患者の年齢構成の変化等の政策効果以外の要因と政策効果の要因を勘案して将来の推計を行うこととした上で、その具体につきまして２つ目の○でございます。入院患者の年齢構成の変化及びこれまでの政策効果を含め、近年の入院患者数の変化を踏まえて今後の患者数の変化を推計するとともに、今後の新たな政策効果を反映して将来の入院患者数の推計を行うこととしたものでございます。
文字だけでは分かりにくいかなというところもございまして、例示といたしましてこのような考え方であるというイメージ図をおつけしているところでございます。
赤いところが、平成26年、平成29年の入院患者数の変化を踏まえて、今後の患者数の変化を推計するといった変化量の考え方でございます。
黄色のところが、それに加えて、平成29年以降の新たな取組を政策効果と置きまして、反映して将来の入院患者数の推計を行うといったことで、このようなイメージになろうかと思います。
62ページをおめくりください。その推計方法の考え方を踏まえまして、今後の患者数の変化の推計の部分でございます。近年の入院患者数の変化を踏まえ、推計をするというところでございます。
１つ目の○でございますが、近年の入院患者数の変化を踏まえた今後の患者数の変化の推計方法といたしまして、ある世代の現在の入院患者数を基に当該世代の将来の入院患者数を推計するモデルを用いるとしているところでございます。
考え方の詳しいところは下の例を見ていただくほうが分かりやすいのかとは思いますが、具体的には年齢が上昇する際の入院患者数の変化率というものを算出いたしまして、それを各世代の現在の入院患者数に乗ずるという考え方を用いることで、各世代の将来の入院患者数を推計するというものでございます。
文字だけではつかみにくいと思いますので、必要に応じてイメージ図を御覧になってください。
続きまして、63ページでございます。政策効果と申し上げましたところの係数に係る考え方でございます。
１つ目の○でございますが、慢性期の入院患者数については、地域移行を一層推進するという観点から、今後の政策効果に係る係数を設定することとしてございます。
２つ目の○でございますが、今後の政策効果に係る係数については、各都道府県の慢性期の入院患者数が人口当たりの慢性期の入院患者数が十分に少ない県に近づく方向で設定することとしてございます。
３つ目の○、なお書きでございますが、御説明のとおりではございますが、ここでの政策効果については、慢性期の入院患者について、医療の向上や基盤整備等による受皿の充実、認知症施策の推進等により、地域移行を推進し、入院患者数を減少させる効果のことを示してございます。
係数について黄色の枠で囲っておりますが、人口当たりの慢性期の入院患者数の推計値が、現時点を2020年で取ってございますが、現時点での人口当たりの慢性期の入院患者数が十分に少ない県の水準を上回る県、そういった県もございますので、その水準に近づける方向で将来の推計値を調整する係数を設定してございます。
その下の２つ目のポツでございますが、優れた取組を参考にするとともに現実的な目標が必要であるという考え方を踏まえまして、実際に水準を達成している県、具体的には47都道府県の上位10％の値を参考値とした上で、その値に一定程度近づけるものとしてございます。
その算出の具体の方法は青い枠で囲っているところでございますが、2029年の人口当たりの慢性期の推計入院患者数と、現時点で人口当たりの慢性期の入院患者数が少ない県の水準を比較するといった考え方で、前者が後者を下回るものに関して係数は０とすることとしてございます。
一方で、前者が後者を上回る県につきましては、矢羽の考え方をお示ししているところでございます。慢性期の入院患者数が少ない県の水準に一定程度近づくよう、その差が前者の２割未満の場合には、その差の半分を標準の係数として設定すること。その差が２割以上開いている場合には、0.1を標準の係数に設定することとしてございます。その上で、１からこの係数を差し引いた値を慢性期の患者数の推計値に乗じて、基準病床数の算出に用いることとするといった提案が、現在、研究班のほうからされているところでございます。
64ページでございます。精神病床における基準病床数の算定式を先ほどの推計や係数に係る考え方を用いましてお示しすると、このようになりますというスライドでございます。
１つ目の○でございますが、患者数の推計値を急性期・回復期・慢性期ごとに算出した上、慢性期の患者数の推計値については認知症以外・認知症のそれぞれについて政策効果に係る係数を反映することとするものでございます。また、基準病床数の算定式においては、さらに病床利用率を考慮するといった考え方になるものでございます。
その上で具体的な式を示しますと、真ん中のとおりになるところでございます。
左下、政策効果に関する係数について、政策効果Ａについては認知症を除く慢性期入院患者に係るケース、政策効果Ｂについては認知症の慢性期入院患者に係る係数を想定しているところでございます。
病床利用率については現行は0.95を用いているところ、新しい算定式においても0.95を用いることとしてございます。
65ページ、こちらの病床数の算定式を用いまして入院患者数の推移を推計したものでございます。2020年までは現行の患者調査の数字をお示ししてございます。この数字を用いまして、将来にわたる推計を式を用いてしたとするところ、このような形になるというものをお示ししてございます。
続きまして66ページ、指標例の見直しについてでございます。対応の方向性と見直し案については、先日の７月にもお示ししているところでございますが、検討会での取りまとめを踏まえまして、見直し案のところでございます。
「普及啓発、相談支援」というくくり、「地域における支援、危機介入」というくくり、「診療機能」というくくり、「拠点機能」というくくり、これらを段階として捉えまして、この段階ごとにストラクチャー、プロセス、アウトカムの各指標例について、研究班において検討いたしました。
その検討の結果でございますが、67ページにお示ししております。
第８次医療計画の精神における指標例の案でございます。こちらは研究班から提案があったものでございますが、先ほど申し上げたとおり、段階ごとにまとめた上で、具体のところについて追加の項目については赤字でお示ししてございます。
また、現行の医療計画においても重点指標をお示ししているところでございますが、次期計画においても、●で示したところについては重点指標としてお示しすることとされているところでございます。
長くなりましたが、私からの説明は以上でございます。
○遠藤座長 事務局からの報告は以上でございますね。ありがとうございました。
それでは、ただいま御説明のあった内容につきまして、御意見、御質問等があれば伺いたいと思います。
できるだけ大勢の方の御意見をいただきたいので、御発言はできるだけ簡潔にお願いできればと思います。
それでは、まず、猪口構成員、お願いいたします。
○猪口構成員 まず、がんについてでございますけれども、今、二次医療の空白のところがあるというようなお話がありましたけれども、やはりこれはがんの医療圏というものを十分に考慮した上で医療圏というものを考えるべきで、二次医療圏にはあまりこだわらなくてもいいのではないかなと思っております。
続きまして、高齢者のがん対策ですが、15ページにお示しいただきましたような、高齢者のがん患者が適切な意思決定に基づき治療等が受けることができるよう、高齢がん患者及び家族等の意思決定支援に係る取組を推進するということに賛成いたします。ぜひこの方向で進めていただきたいと思います。
続きまして、脳卒中・心臓病についてですが、脳卒中・心臓病等総合支援センターが受けられる病院というのは非常に限られた病院になります。現実的には、脳外科の病院や心臓病のセンターなど、多種多様な病院がございます。また、リハビリテーションにつきましては、心臓のリハと脳卒中のリハというのは方法論も施設も異なっております。ですから、これを同一のスケールで考えるには多少無理があるのではないかと思っておりますので、そこら辺は十分に考慮して考えを進めていただきたいと思っております。
最後に１点ですけれども、昨年の12月23日の第６回第８次医療計画等に関する検討会で、日本医師会のほうから申し上げました。それは、医療計画の作成指針等にあります、都道府県における疾病等の状況に照らして、特に必要と認める医療等についてどう考えるかということでございます。現在、臓器移植とか難病、フレイル対策などが示されておりますけれども、日本医師会のほうから、COPD、腎疾患、慢性心不全、これらの追加をお願いしたような経緯がございます。これらについても、今後ともよく勘案して提案をしていただくようにお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として承りました。
事務局、何かコメントはございますか。
それでは、原澤推進官、どうぞ。
○原澤推進官 御指摘いただきありがとうございます。
猪口構成員から頂戴いたしましたがん医療圏の設定及び高齢者がん対策についてということについては、御意見として受け止めさせていただきたいと思います。
後段の脳卒中・心筋梗塞等の心血管疾患についてでございますが、おっしゃっていただいているとおり、それぞれの疾病の特性に応じた体制の整備というのは必要だと思います。他方で、現時点における脳卒中、心血管疾患に関する支援事業につきましては、それらを一体的に支援の体制を仕切るという観点で、まずはモデル事業として実施しております。事業の在り方も含めて、ただいまいただきました御意見も含めて検討してまいりたいと思います。ありがとうございます。
○猪口構成員 よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、河本構成員、お願いいたします。
○河本構成員 ありがとうございます。
私からは糖尿病の医療体制について申し上げたいと思います。
48ページに論点と検討の方向性が記載されておりますけれども、おおむね異論はございません。その上で意見と質問を申し上げたいと思います。
まず、第８次医療計画における糖尿病の指標について、予防と合併症の治療、重症化予防の３項目を軸として整理をするという方向性が示されております。
治療、重症化予防が重要なのはもちろん言うまでもございませんが、私ども保険者は、加入者のQOLを維持するために、就業実態とかあるいは生活実態に合った保健事業の実施も大変重要だという認識から、事業主や加入者の協力を得ながら予防・健康づくりに取り組んでおります。治療に至る前の予防に関する取組について、今後、医療費適正化計画などのほかの計画とか、あるいは施策において、これまでの効果検証も踏まえた上で、その効果をより可視化していくということが求められると考えております。
厚労省におかれては、生活習慣病に至る前の予防・健康づくりと、罹患後のその治療、重症化予防が全体の施策として整合性のある形で、かつ効果的に進められるように、しっかりとした対応をお願いしたいと思います。
また、糖尿の重症化予防については、37ページ、効果検証事業で取り組んできているということでございますけれども、健診・レセプトデータから対象者を抽出して、かかりつけ医と保険者が連携してアプローチをしていくということが極めて重要だと考えております。
ここから質問ですけれども、37ページのスケジュール案を見ますと、今年度が分析評価の時期ということになっておりますけれども、これまでにどのような知見が得られたのかということを教えていただきたいと思います。
また、来年度から2025年度にかけて、保険者等による予防・健康事業への活用とか、あるいは重症化予防プログラムへの反映の検討といった記載ございますけれども、具体的にどのような事業展開を考えておられるのか、これも御教示いただきたいと思います。
次に、糖尿病などの慢性疾患の診療を働きながら継続して受けられるツールとして、オンライン診療というのは有効な手だてになると考えております。また、感染拡大時における必要な治療の継続にも役立つと思います。
45ページの厚労科研の検討のところで、コロナ禍における糖尿病診療については遠隔診療があまり利用されていなかったというような記載がございます。また、適切な遠隔診療の利用というのは血糖コントロールの改善とか治療負担の軽減も期待できるといった記載もございますけれども、その次の47ページの指標例のところを見ると、遠隔診療とかオンライン診療の体制整備に関する指標が見当たらないところでございます。
48ページの論点の２つ目の○ですけれども、診療提供体制に係る記載について、厚労科研の内容も踏まえて必要な見直しを行うということとしてはどうかという記載がございますが、８次の医療計画において、遠隔診療とか、あるいはオンライン診療の体制整備をどのように進めるお考えなのか、現在の検討状況を教えていただければと思います。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、事務局から御回答をいただきたいと思います。よろしくお願いします。
○原澤推進官 御質問いただきありがとうございます。健康局がん・疾病対策課でございます。
まず、効果検証の事業につきましてどのような進捗状況かという御質問を頂戴いたしました。
参考資料の８ページ目から10ページ目までに現状の介入効果の検証の事業の目的、概要等についてお示ししております。
例えば８ページ目、糖尿病性腎症重症化予防プログラムの介入効果の検証ということでお示ししておりますが、こちらは方法について実施期間として令和３年４月から令和５年３月までとなっており、まだその途上であるという状況でございまして、年度末に向けて実証を進めてまいるという状況でございます。
分析内容と結果の活用につきましては、その下の枠囲みの中に記載しておりますとおり、国保データベースシステムを用いた分析ですとか、参加していただいた市町村に対する個別のデータ分析結果のフィードバック、また、全体としては糖尿病性腎症の重症化予防プログラムの内容の更新という形で活用を予定してございます。
そのような形でそれぞれの効果検証事業ごとに結果の活用について整理しておりますので、こちらを御覧いただければと思います。
現状では答えられる範囲はお示ししている内容止まりという形になります。
続けて、遠隔診療の活用という研究班の報告内容と指標との整合について御質問を頂戴したかと理解しております。
資料１の45ページ目になろうかと思いますが、遠隔診療については、適切な活用によって血糖コントロールの改善や治療負担感の軽減も期待できるといった御報告をいただいている一方で、今後、適切に遠隔診療を行えるような糖尿病患者像に関して十分な検討を行っていく必要があるといただいております。具体的には、どのような治療薬を使用している人、またはしていない人ですとか、どのような介入をされている人であれば安全にかつ適切な治療が提供できるかといった具体的な検討がまだ詰まっていないというような状況が実態でございますので、こういったことの検討も含めて今後やっていきたいと考えております。ですので、先ほど構成員より御指摘いただきました具体的な指標として今般の計画に設定をするには至らなかったと御理解いただければと思います。
事務局からの回答は以上でございます。
○遠藤座長 河本構成員、いかがでしょうか。
○河本構成員 効果検証については途上ということのようですけれども、結果が出次第、速やかにフィードバックをお願いしたいと思います。
それから、オンライン、遠隔診療のところも、いろいろ難しいことはあるのかもしれませんけれども、やはり有用な手だてということであれば、極力迅速に分析も進めて、できるだけ反映するような形が望ましいと考えておりますので、その点も併せてよろしくお願いしたいと思います。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。御意見として承りました。
それでは、加納構成員、お願いいたします。
○加納構成員 ありがとうございます。
まず、15ページの高齢者のがん対策は、確かに２人に１人はがんになり、３人に１人はがんで亡くなるわけですので、非常に大事なところだと思います。その中で、先ほど猪口構成員がおっしゃっていた、高齢者のがん患者が適切な意思決定で対応できるという、この文に関しましては本当に評価すべきだと思うのですが、この中で、今回のこのページもそうなのですが、緩和ケアという言葉がなくなってきているなというところがちょっと気になっております。
それと、がんに関しましては、この上のところには「治療及びケアの提供を推進する」と書いてあるのですが、がんの手術とかそういった治療に関しましてはある程度集約した拠点病院でしっかり行っていただき、その拠点病院の中でも緩和ケアを持っている病院もあれば、十分にそれができない病院もあるということで、実際には多くの方が今後は15ページの１つ目の●に書かれているように、地域の医療機関と介護の施設等で最終的な状況を迎える場合が多いかと思います。そういう意味で、ぜひとも在宅医療という言葉をここらに入れておくべきではないかなと思っております。在宅緩和ケアという話も含めてございますので、なぜそこらがないのか、また、そういった点は後でお聞きしたいと思います。
それががんに関してです。
次に、26ページを見ていただきたいと思います。
26ページは、今回の意見としてまとめられた中で、循環器病対策全般についてということで、循環器対策において中小の病院をいかに活かすかというのは、これからはやはり面で受けるというのが大都会では大きな問題になってきております。現在、脳卒中なり循環器対応を行っている市市市市中病院をいかに維持し、また、しっかりと働いてもらうかということが大事だと思います。その点を書いていただいたことと、先ほども猪口構成員がおっしゃったように、心筋梗塞等の冠不全よりはこれからは心不全の方が増えてくるわけなので、心不全への対応というのが一つの大きな循環器の心臓に関する「等」の中の分野に入るかと思っており、大事なところで、これを意識して書いていく、対応していくことが非常に大事だと思っております。
その上で、先ほど猪口構成員もおっしゃったのですが、23ページにおける脳卒中・心臓病等総合支援センターというものが一体どういうものかというのが今全く見えないのです。脳卒中に関しては、いかに面で受けるかということが都会では大事かと思っております。これから変な意味でセンターをつくる。どうしても空白地域とか人口密度が少ないところでは、そのようなオンリーワンのセンター的なものが必要だということはよく分かるのですけれども、変な形でこういう総合支援センターみたいな集約的な拠点病院的なものが出来上がりますと、そこには脳卒中の専門医が何人だ、指導医が何人といった条件まで変な形でついてしまって、現状、面で散っている病院からの人員の引上げといったことにつながることにもなります。そういう意味で、この脳卒中・脳卒中病棟総合支援センターというものはどういうものかということをもう少し具体的に教えていただけたらと思うのです。脳卒中・循環器病に関しては、これからは地域の病院が主体で、その中心に地域の病院が来て活動するのなら分かりますが、このセンターを中心にして何を展開しようとしているのか教えていただきたいと思います。
その上で考える上では、31ページですか。脳卒中に関しましては、一番大事なところとしてはtPAの血栓溶解療法の実施可能な施設、血管内治療ができる施設、それから、先ほども出てきましたリハビリ等とどうやって提携していくか。この３つのポイントが大事だと思うのですが、今ある面で展開しているところを崩してまでセンターとして何をやりたいのか、その点をお聞きしたいと思います。よろしくお願いします。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、原澤推進官、お願いいたします。
○原澤推進官 がん・疾病対策課でございます。
構成員、御質問いただきありがとうございます。
まず、がんにつきましてでございます。今回お示ししている資料ががんの診療提供体制というところで、特にその分野についてお示ししていたので、緩和ケアに関する論点を御議論いただいた資料をお示ししていないので、誤解を招いてしまったかと思います。
同じがん対策推進協議会における議論の中で、緩和ケアの提供体制についても御議論を頂戴しております。その議論の中で、例えば今おっしゃっていただいたようなところでは２つポイントがあると理解しておりまして、拠点病院等だけではなく、拠点病院等以外の医療機関でも当然その地域における緩和ケアというものを担っていただいていること、加えて、さらにそれを在宅というところも含めて体制を整備していく必要があること、という２点の御指摘を頂戴したかと思います。まさにその論点についてがん対策推進協議会のほうでも御指摘を頂戴しておりまして、拠点病院等以外の医療機関における緩和ケアの取組というのは大事だが、他方で、そういったところでの実態がなかなか分からないといったところもあるので、そういった実態の把握及び課題の整理というのも今回の計画期間で進めていってはどうかという形で論点を示しております。さらに、在宅につきましても同様に、患者さんが地域で望んだ場所で過ごしていただけるようにという文脈で、拠点病院等を中心としつつ、在宅を含めた地域における緩和ケア提供体制についても検討することとしてはどうかといった御議論をいただいておりますので、加納構成員にいただいたような方向性の課題意識も含めてまさに御議論いただき、基本計画の本文の策定に向けて検討してございますので、その点を御説明させていただきました。
前段のがんについては以上でございます。
脳卒中・心筋梗塞のほうについて、脳卒中・心臓病等総合支援センターモデル事業についてもう少し具体的にという御指摘を頂戴したと思います。
まず、応募の資格と要綱の御説明をすると、考え方といたしましては、都道府県及び地域の中心的な医療機関と連携して取組を包括的に支援できることが求められるということを前提として、脳卒中や心臓病の急性期を含む入院医療を提供していることや、社会連携に基づく循環器病患者支援、リハビリテーション等の取組を実施していることといった条件を応募の資格として設けています。
実際に取り組んでいただく事業内容といたしましては、相談支援窓口の設置や地域住民を対象とした予防に関する内容も含めた情報提供・普及啓発、また、地域の医療機関やかかりつけ医を対象とした研修会や勉強会などの開催といったことを事業内容として定めて公募して、今回実施していただいているという状況でございます。
先ほどおっしゃっていただいたような診療提供についてさらに条件がついてくるのではないかといったことですとか、拠点病院というような性質の取組なのではないかといったことについては、本来のこのモデル事業の趣旨とは若干異なってくる部分でございますので、加納構成員からいただいた御指摘も含めて、今回のモデル事業の考え方や趣旨がしっかりと伝わって、それに沿って実施していただけるように事務局としても引き続き対応してまいりたいと思います。
その上で、先ほど猪口構成員からの御質問にもお答えいたしましたが、モデル事業は今後どのような方向性で進めるべきか、ということについては、いただいた御意見も踏まえつつ、今後引き続き事務局として検討してまいりたいと考えてございます。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
加納構成員、いかがでしょうか。
○加納構成員 ありがとうございます。
あくまでもそういうモデル事業であるなら理解できるのですが、変な形で拠点化した病院ができて、また、我々がしっかりと今、地域で頑張っている病院ですので、現状の地域医療を崩壊させるような方向にならないようにお願いしたいと思います。
どうしても気になるのは、22ページにも循環器病の研究推進というのが今回地域医療の検討会の資料の中にも題目としてあるわけなのですが、研究とかそういった意味で、いわゆる学会の権威主義的な形のものがどんどん変な形で遂行されると、それは地域医療を崩壊させるということになります。ぜひとも注意して、こういった文言に関しましても確認していただきたいかなと思っております。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
何かコメントはございますか。
○原澤推進官 事務局でございます。ありがとうございます。
循環器対策推進基本計画の概要紙につきましては、このような御議論が循環器病対策の文脈で協議会のほうで実施されているということでございますので、今回、医療計画と特に関連してくるのは、この中で言えば２ポツ目の提供体制の部分だと認識しておりますので、今の構成員からの御指摘も踏まえて、医療計画の見直しの方向性についてはきちんと整理してまいりたいと考えてございます。
事務局としては以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
お待たせいたしました。佐藤構成員、どうぞ。
○佐藤構成員 どうもありがとうございます。
私のほうから２点要望でございます。
まず、５ページ目にがんの医療提供体制の記述がございます。その中で、がん診療連携拠点病院の中でがんの周術期における医科歯科連携が重要であるという記載がございました。周術期においては、在院日数であったり、術後に関するエビデンスであったり、具体的なものが出ているかと思います。それらの具体的な事例を含めて評価指標として検討していただきたいと思います。
２点目でございます。脳卒中及び心筋梗塞等の心疾患の医療体制についても、同様の理由で周術期におけます医科歯科連携について指標を検討していただきたいと思います。
私からは以上でございます。
○遠藤座長 御意見として承りました。どうもありがとうございます。
それでは、吉川構成員、お願いいたします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
がんと糖尿病の医療体制につきまして意見を述べたいと思います。
まず、がんについてですが、資料１の20枚目の論点と検討の方向性（案）として示されておりますとおり、高齢がん患者、または小児・AYA世代のがんの診療提供体制の整備として、拠点病院等と地域の医療機関及び介護施設等との連携は非常に重要であると考えております。
さらに、がん患者が住み慣れた場所で療養生活を継続できるように、そして、夜間や臨時的な対応を含めて、生活に寄り添いながら支援することは重要になります。この地域の拠点病院や多職種と連携しながら、訪問看護も大きな役割を果たしています。先ほどもご意見がおりましたありましたが、検討の方向性に多職種連携による医療の提供をさらに充実させる観点から、拠点病院等において、地域の医療機関との連携を含めて整備を進めることが示されておりますけれども、医療機関にとどまらず、訪問看護や介護施設等との連携体制の整備も含めてぜひ推進していただきたいと思います。
２点目は、糖尿病の医療提供体制についてです。48枚目の腎疾患対策及び糖尿病対策の推進に関する検討会の論点の３つ目にあります、地域の実情に応じて多施設・多職種による重症化予防を含む予防的介入や、治療中断対策等を含む継続的な疾病管理に向けた診療提供体制の整備等を進めることは非常に重要であると考えております。
重症化予防を進めていくためにはやはり専門的な知識を持つ認定看護師や専門看護師が必要であると思います。しかし、今回47ページに示されました指標案で、医療提供体制の整備という観点からは、医療機関数を指標とするという理由で糖尿病看護認定看護師や専門性の高い看護師に関する指標が除かれております。重症化予防の観点からも、治療中断しないように、また、薬物療法開始後も継続した運動習慣やセルフケア行動が維持できるように支援しておりますので、ぜひ指標に入れていただくように検討していただきたいと思います。
さらに、糖尿病患者の療養支援の実施状況というものを把握していくことも今後重要であると考えておりますので、糖尿病の治療、また、重症化予防のプロセス指標として、糖尿病合併症管理料や糖尿病透析予防指導管理料の算定数なども指標にすることについてぜひ検討いただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
指標に関して幾つか御指摘もありましたけれども、事務局、何かコメントがあればお願いしたいと思います。
○原澤推進官 がん・疾病対策課でございます。
吉川構成員、御質問、御指摘ありがとうございます。
まず、糖尿病の認定看護師に関する指標が削除されているので改めて追加すべきだという御意見と、それに加えまして、療養支援・指導等の実施状況を評価する指標という観点で、例えば糖尿病透析予防指導の指導管理料の算定回数といったことも追加するべきではないかといった御意見であったと認識してございます。
特に前段につきましては、同様の御指摘を糖尿病のほうの検討会の構成員であります井本構成員からも頂戴しておりますので、そういった点も含めて、今後、当該検討会のほうでしっかり御議論いただきたいと考えております。
また、療養指導の実施状況につきましても、こちらは同様の御指摘もあろうかと思いますので、今いただいた御意見も踏まえて検討させていただきたいと思います。
一方で、今回、指標の設定におきましては、実際に追跡可能かどうかといった点も含めて整理した上で御議論いただいているので、今の点も含めて検討会のほうできちんと御議論いただいて、また改めて見直しに関する中間取りまとめのほうに反映させるという形で議論してまいりたいと思います。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
吉川構成員、よろしいでしょうか。
○吉川構成員 よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、今村構成員、お待たせしました。
○今村構成員 ありがとうございます。
循環器についてと糖尿病についてと精神について質問と意見を申し上げたいと思います。
まず、循環器病のことについて、22～23ページに循環器病対策推進基本計画のことが書かれていますが、今、ICD-11の導入が検討されている中で、ICD-11では脳卒中は神経疾患に移ります。それは決定事項としてWHOから発表されているわけですけれども、今までは循環器の中に脳卒中が入っていたのが移るわけなのですが、恐らく日本は次の計画期間中にICD-11を導入することになると思うのですけれども、期間中にこれが分かれていく中で、循環器計画は少なくともこれを一本化して進めているわけで、今後、日本導入に当たって何か検討されているものがあるかということと、医療計画のほうではもともと脳卒中と心筋梗塞として別にしているので、医療計画的には分かれるのですが、一緒にやろうとしてきたものがWHOのほうで分かれてしまったことに対しての矛盾した対策ということで、どのようにお考えいただいているかということを教えていただければと思います。
２つ目です。47ページに糖尿病の新しい指標を御提案いただいています。その中で、実際の数か割合かということが検討事項として書かれております。これは、指標を今まで作ってきた立場からすると、割合のほうが指標としてはすばらしいのですけれども、実際に使うとなると数のほうを使うことが多くて、ほかのところでは数を使っています。例えば専門医療機関といった場合、東京のような大きなところではやるべき医療機関数に対しての割合かもしれませんけれども、地方に行けば100％が０％しかなくなるということが実際に起きます。ですので、数のほうをやむを得ず使ってきたという今までの経緯があって、あるべき論の割合のほうを今回提案いただいていますけれども、それはよっぽど分母側をきっちりと詰めて意味のある割合になるということがないと、47ページの指標を割合と数を並列で書くということは十分な検討が必要ではないかと思っております。
３つ目、精神については２点ですけれども、今回、指標案を出していただいています。51ページが現在の指標案、67ページが新しく作っていただいた指標案で、まずはほかの医療計画の指標とあわせて横串の指標案についてはどうかという御意見を差し上げた結果、このようにまとめていただいたことは本当にすばらしいことだと思うし、横串型になっております。
その中で、今まであった資料で表面から見えなくなった幾つか指標があるので、その扱いをどうされているかという御質問です。前回、この指標を作る際に、治療抵抗性統合失調症の治療薬、クロザピンの使用割合というのをプロセスのほうにもストラクチャーのほうにも入れて目玉にしてきたという経緯があって、今回その項目が見当たりません。実はこのときに電撃ショックのほうは同じように議論があって入れたのですけれども、電撃ショックのほうは67ページに指標として残っていて、クロザピンのほうが見えなくなっているということで、ちょっとアンバランスさを感じました。その扱いについてどのようにされているかということを質問したいと思います。
あわせて、今回の指標の中で精神疾患を持つ子供への対策というのが全体から指標として見えなくなっているなという印象を受けています。ほかの５疾病５事業の中では、例えば小児科ならば医療的ケア児に対して特出ししようという流れの中で、今回、結果的に横串にしたために消えてしまった小児への対策というのをもう少しクローズアップしてはどうかと考えます。特に今、発達障害を持つ子供への対策というのは恐らくここの精神のほうで考えなければいけないと思うのですが、今、近畿でも発達障害の子供外来は１年待ちというのがほぼ当たり前のような状態になってきて、そういった対策を特出ししたほうがいいのではないかと思います。
以上について質問と意見です。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、前半のほうはがん・疾病対策課でお願いいたします。
○原澤推進官 がん・疾病対策課でございます。
今村構成員、御質問ありがとうございます。
まず、前段の脳卒中・心血管疾患に関するICD-11の導入に関する御質問でございます。御指摘いただいたとおり、本年１月にWHOのほうでICD-11が導入され、今般、日本においてどのような形で導入するかといった議論が別途なされていると理解しております。御指摘のとおり、特に脳卒中については神経疾患という領域に相当する部分も当然ありますし、神経疾患と診療提供体制側で重複する部分も一定程度あろうかと思います。他方で、循環器病対策としてこれまで国内で議論していただき整理してきた中で、脳血管疾患と心血管疾患の循環器病としての共通点が、予防の文脈や、研究開発の文脈、また、医療提供体制の点では救急搬送に関連する事項といった点で共通する部分が多く見られるということも踏まえて、一貫した対策が取れるようにという形でこれまで御議論いただいていたと理解しておりますので、今いただいた御指摘も含めて、改めて整理が必要かどうかという点も踏まえて今後検討するということかと思いますが、現時点において具体の議論がなされているかという御質問も併せて頂戴していたと思いますので、そちらについてはまだ議論は特段なされていないというのが実情でございますので、申し添えさせていただきます。
続いて、糖尿病につきましては、率と実数の使用について御質問というか御助言、御指摘を頂戴いたしました。48ページ目の議論の中でも触れておりますとおり、今村構成員からいただいたような問題点としては事務局も有しておりまして、腎疾患対策及び糖尿対策の推進に関する検討会における論点抜粋という上の枠組みの中の４つ目のポツの小さいポツの２つ目で、比率または実数のいずれを採用するかについては、比較可能性とする観点から、原則として人口10万人当たりの比率を採用するとした一方で、ただし、例えばということで書いてありますが、人口10万人当たりという分母とすることが必ずしも適当でなく、かつ適切な分母の設定が難しいという指標については実数を用いることとしてはどうかといった方向性で事務局から御提案し、この方向性で整理することについての御賛同をいただいたという状況ですので、47ページ目にお示しした指標例で全て併記するというよりは、今の方向性で項目を整理した上で改めて検討会のほうにお諮りするということを考えておりますので、そちらについては、今、そのような検討プロセスの途上であるということを申し述べさせていただきました。
事務局から一旦以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、精神について、精神・障害保健課、お願いいたします。
○戸部課長補佐 今村構成員、ありがとうございます。精神・障害保健課から御回答さしあげます。
御指摘は２点あったところでございます。共通して、クロザピンと子供の医療に関して、現行の医療計画の指標には具体で示されているところが、67ページの見直しの指標案で見えなくなっているという御指摘であったかと思います。
先生の御指摘のとおりでございまして、指標に関して含まれているものが見えなくなっているというのがおっしゃるとおりのところでございます。診療機能の赤字で書かれておりますストラクチャーとプロセスのところ、各疾患領域それぞれについて、入院医療、外来医療の医療機関数とプロセスの部分についてはそれぞれの患者数ということでお示しをしてございます。そちらの※を打っているところでございます。下のところに注釈を書かせていただいてございまして、統合失調症、鬱病、躁鬱病、認知症、児童・思春期精神疾患、その中でも発達障害含むと示させていただいてございます。それぞれ多様な疾患として現行の医療計画の指標の表の中で具体をお示ししていたところでございますが、※書きの内容といたしまして一旦集約した形でこのようなお示しの仕方をしているところでございます。先生の御指摘の点に関しまして、おっしゃるとおり見えなくなったというところでございますが、これらの指標についてはこの※の中に含まれているという整理でございます。
一方で、重要な点についてはやはり特出しすべきではないかといった御意見をいただいたものと承知しております。その点について、見せ方、書き方のところでございますので、少し研究班のほうと相談させていただき、必要であれば見せ方について少し修正に関しても考えたいと思います。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
今村構成員、いかがでしょうか。
○今村構成員 ありがとうございます。
循環器の件、糖尿の件、今の検討状況は分かりました。ぜひ積極的に考えていただきたいと思います。
精神のほうのお答えも※の中に入っているということは確認できましたので、ありがたいことなのですけれども、先ほど申しましたように、精神の電撃治療は特出しで残っていて、同じように当時議論して入ったクロザピンとか小児精神が見えなくなっているのはちょっと不自然かなと思ったので、そういったことも加味してぜひ事務局のほうで整理していただければと思います。
今村からは以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、続きまして大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員 大屋でございます。
まず、がん対策のほうから、これはコメントになりますけれども、私、今、がん診療連携拠点病院の病院長で、県のほうの委員長もしていますので、内容については十分理解しているつもりです。それで、これまでの長い歴史でしっかりがん診療に関してはいろいろな取組がなされていて、その内容についても十分精査された上で今回の改正点というのが出ているということで、私は非常に評価されるような改正になっていると考えております。
その中で、１点ですけれども、特に高齢者とがん治療というところになります。これはお答えいただいたほうがいいかもしれないので、質問と併せてということになりますけれども、確かに高齢者には幾つかの特性があって、不適切な意思決定がなされている可能性とか適切な治療の差し替え、また、治療現場で非常な困難、緩和ケアにせよ、家族の負担にせよ、それと、先ほど出ております地域、高齢者施設でがんを診ていくとか、在宅のシステムの中で診療していくという点が、ここに書かれているとおりではあるのですけれども、一方、これは本当に配慮が必要ですので、その点というのは高齢者の特性の説明も併せてさらに分かりやすく記載して、高齢者はこういうものであるということが背景にはあるのでしょうけれども、この文章、今回の資料等では全然高齢者の特性が見えてこないので、そこは併せて書いていただきたいと要望しております。
一方、高齢者と言えば認知症が出てくるということで、認知症があれば本人が不適切な対応してしまうとかというようなイメージがこの文章だけ読ませていただくと見えるのです。丁寧にやりましょうというようなことももちろんそうなのですけれども、14ページはそういう意味では非常に内容が深くて、認知症があったとしても丁寧に説明すれば、その場でしっかりと高齢者は適切な判断をしてくれるのです。これは認知症があるからできないと考えている医療者が結構いるので、そういう誤ったような考えに医療者が向かわないように、やはり高齢者も認知症があってもしっかり説明すると分かってくれるというような文脈がないと、いいことをするためにこんなことしていますよみたいな感じで終わってしまうのは少し残念なので、少し御配慮あるような対応をいただいて、この検討会とかいろいろなところではそういう議論が出ていると思いますので、ぜひそこの部分も上げていただければなと思います。質問なしでコメントだけになりました。
次は、脳卒中と循環器病対策のほうに行きます。これに関しては、先ほど加納構成員から御質問があった23ページのモデル事業について、私も同じような御質問を差し上げたいなと思っておりました。
ここに書いてあるのは、基本的に22ページにあると④から下なのです。いかにも診療体制に関わるよというような、あくまでも連携は進めるのだけれども、急性期体制とか診療体制とかという特殊な治療だったり、先進治療だったりというところに関わりますよというふうに間違って理解している関係者は非常に多いです。そういう意味では、内容についてぜひ御説明いただきたいということがあるのですけれども、これからは質問になりますが、10都道府県で先行的に行っているような事例の内容というのは、いつ私どもはそれを聞かせていただけるのかと。それによって、各都道府県はそれなりに準備を始めると思いますので、その結果をある程度まとまった時点で早めに知りたいのですが、それがいつ頃どういう形で御提示いただけるのかというのが質問になります。
次は、ずっと飛びまして、私、実はこの循環器対策基本法をつくるときに、循環器病学会と脳卒中学会と脳卒中協会の３か所で関係していたので、内容については議論していまして、今、お話のとおり、予防という観点と再発予防という観点、それから、救急医療という体制で非常にオーバーラップが多いので、この２つが一緒になったという御説明が先ほどありましたけれども、私もそういうふうに理解しておりますし、この成立過程でそういう議論があったというのも承知しておりますので、補足して付け加えさせていただきます。
次は糖尿病でございます。やはり35ページに尽きると思うのですけれども、確かに血糖コントロールがよくなった人がいるということで、これは必ずしも医療体制がよくなったからばかりではないと私は考えています。血糖コントロールがやりやすくなり、なおかつ副作用等の少ない薬が出てきたというのが一番の原因であると思っています。そういうふうに考えると、これまで非常に大きな力を入れてきている糖尿病対策自身がどこまでいわゆる費用対効果があったのかということは、やはり真摯に検討していただく必要があるかなと思っています。その内容は糖尿病の専門家だけで話していくという形ではなく、本当に幅広い疾病全体を見ていくようなメンバーを含めて評価していただきたいと思っています。
医療体制、疾病構造の中でがんと循環器病疾患があって、さらにQOLを下げるものとして脳卒中があって、認知症があって、それから様々なフレイルに関連して疾患がある。その医療費も含めて、多くの患者さんが困っている内容をしっかり対策でやっていくのがこの医療体制を含めた医療計画だと思っているのですけれども、現場では糖尿対策で例えば地域の保健所だったり市町村の保健所だったりに結構人が取られていて、ほかの対策が少なくなっているとまでは言いませんけれども、そういう面での比重をどこに置くかというのは国全体の仕組みの中では検討されないといけないかなと思っていますので、それは要望として申し上げさせていただきたいと思います。
また、糖尿病はリスク疾患の一つなのです。そのほかのリスクというか危険因子であるところの高血圧、脂質異常症、たばこというところは健康日本21のほうで取り上げるということになっていますけれども、あちらは基本的にはポピュレーションアプローチなので、そのほかのリスク疾患はポピュレーションアプローチでやっておいて、こちらには出てこなく、これだけ特出しというところについても、全体を少し見ていただくということが必要ではないかなと思っています。
精神については特にございませんので、私からは以上となります。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
具体的な御質問もありましたし、またいろいろと御意見、御要望もありましたので、もしコメントがあればお願いしたいと思います。
○原澤推進官 ありがとうございます。がん・疾病対策課でございます。
大屋構成員、御質問、コメント等ありがとうございます。
まず、がんにつきましては、高齢者に関する取組について議論していく中で、その前提としての高齢者の特性や配慮するべき点についても併せて説明しつつ、御議論いただく必要があるのではないかという御指摘だったと思います。そのような形で実際に各検討会、協議会では御議論いただいていると思っておりますし、これまでもそうだと思っていますし、事務局としては資料を提示する際にそういった点は留意しておりましたが、本日御提出させていただいた資料については、分量の都合もあって絞っていたところもあったので、そのような御理解をいただいたのかもしれません。引き続き留意して対応してまいりたいと考えております。
脳卒中・心筋梗塞等の心血管疾患についてのモデル事業の状況でございますが、これまでの検討状況を説明させていただきますと、まず、今年度からモデル事業として手挙げを依頼していて、令和４年の６月８日に今年度の事業を実施していただける主体を公表するというような形になっていますので、まさに始めたばかりという状況でございます。ですので、具体的にいつ頃御報告ができるかというところは現時点でにわかにお答えすることは難しいのですが、他方で、予算事業としては年度ごとの事業でございますので、年度末には一定の事業の実施ということをしていただいて一定御報告をいただくということがあると思いますので、そういった御報告を踏まえて整理して御議論いただくというようなことで考えてございます。
最後の糖尿病に関連するところとしては、どういった施策の効果評価をするのかといった御指摘も頂戴していたと思います。こちらについては、予防や重症化予防の文脈と切り離して議論していただくのは極めて難しいと思っておりますので、そういった担当部局とも連携して、どのような形で応じていくかということについて検討してまいりたいと思います。なので、御要望として、また、御意見として承りました。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
大屋構成員、よろしゅうございますか。
○大屋構成員 ありがとうございます。
１点、精神のところでは、いわゆる状況の変化と政策効果というところを分けていろいろなことを検討されるということが61ページ等に出ていたわけです。先ほどちょっと申しましたけれども、血糖コントロールがよくなったのは、本当に最近薬がよくなっていますので、その効果が非常に大きいので、これはＡというのですけれども、政策効果としてはＢかＣである可能性もあるので、そこも含めて効果判定のところはいろいろ御検討いただきたいと思いますし、効果のあるような施策にぜひ取り組んでいただく。項目も含めてよろしくお願いします。
以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、お待たせしました。中島構成員、よろしくお願いいたします。
○中島構成員 ありがとうございます。協会けんぽの中島でございます。
精神疾患について、２点厚生労働省にお尋ねしたいと思います。
本検討会では、精神疾患については入院医療を中心に資料提供及び御議論がなされたと認識しておりますが、外来医療と地域移行について、それぞれ厚生労働省がどういう現状評価をされているのかということを伺えればと思います。
協会けんぽでは、この10月に傷病手当金の支給実績について令和３年度の実績を取りまとめたところでございますが、傷病手当金の支給原因の約３分の１が精神及び行動の障害に起因しておりまして、最も高い支給原因となっております。ちなみに第２位はがんでございまして、14.56％でございます。約３分の１が精神及び行動の障害という中で、精神医療の重要性は今後ますます高まっていくということで、保険者としてもその重要性を改めて感じておるところでございます。
その観点から、簡潔に２点質問させていただきます。
まず、１点目の質問は、精神科の外来医療の現状について、厚生労働省としてはどのような評価をお持ちになっておられるのか。
それから、２点目、精神障害の方々の地域移行については、資料の58ページでは入院患者数が減少してきているという傾向の数値が出ておりますけれども、その受皿としての地域ケアの整備体制がどのようになっているのか、ということについては資料が出ておりません。これは障害福祉計画の分野だからということだろうと思いますけれども、２点目の質問は、地域移行の受皿整備というものは確実に進んでいると解していいのかどうかということをお伺いできればと思ってございます。
以上２点、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。重要な御指摘だと思います。
それでは、精神・障害保健課、お願いいたします。
○戸部課長補佐 精神・障害保健課でございます。
外来医療の現状についてということでございますが、今回、確かに資料上は病床数の式の件が大きな議題でございましたのでお示ししていないところではございますが、一方で、令和２年の患者調査の結果は既に公表されているところでございます。患者調査自体の推計の方法について全般的な変更があったこともございまして、数字の伸びがさらに著しく見えるという見え方のところもあるのですが、精神医療の患者数の総計に関して伸びが見受けられるというところについて認識しているところでございます。
２点目の御質問は地域移行の受皿の整備状況といったところでございますが、まさに先生の御指摘のとおり、受皿に関しましては主に障害福祉計画のほうで整備を進めているという認識でございます。一方で、医療計画、障害福祉計画それぞれにおいて考え方の整合を取ることという観点から、アウトカムの評価等については一定程度連動したものを入れているところでございます。
障害福祉計画の整備の具体の状況に関しまして、実績等を今、手元に持っていないところですので、お示しすることは難しいのですが、着実に推進しているという回答をさせていただければと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 中島構成員、いかがでございましょうか。
○中島構成員 外来医療の在り方について、問題点はないというお考えだという認識でよろしいのでしょうか。その確認だけさせてください。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○戸部課長補佐 御質問ありがとうございます。
問題点という認識というところでお答えするのがなかなか難しいところでございますが、一方で、54ページ、前回の検討会においてもお示しした資料でございますが、保健医療福祉のニーズの伸びも踏まえつつ連携の体制を取るということを示していることと、精神障害の特性といたしましては、疾病と障害が併存しており等と２ポツ目に書いていますが、サービスを切れ目なく受けられる体制を整備する必要があるという観点から、平時の対応、入院外の医療についても必要な体制整備に取り組んでいくことが望ましいという御指摘も踏まえて、今回の指標の見直し等も図っているところでございます。
○遠藤座長 いかがでしょうか。
○中島構成員 今日はこれ以上申し上げませんが、精神科の外来医療については、より充実させていく点は多々あるというのが保険者としての率直な認識でございます。引き続き体制充実に努めていただくようお願いしたいと思います。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、お待たせいたしました。荻野構成員、どうぞ。
○荻野構成員 ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
今回お示しいただいた、各疾病について議論される協議会や検討会等の検討内容を踏まえて見直すという方向性自体には異論はございません。
その上で、第10回検討会でも発言させていただいたところでありますけれども、改めまして、がんに関して要望を１点申し上げます。
令和３年に新たな認定薬局制度としてスタートした、がん等の専門的な薬学管理に関係機関と連携して対応できる薬局として専門医療機関連携薬局が設けられております。専門医療機関連携薬局は、がん等の専門医療機関との密な連携の下、地域におけるがん患者の薬物療法に重要な役割を果たすものと考えており、日本薬剤師会としても引き続きその整備に取り組んでまいる所存です。専門医療機関連携薬局には、がんの薬物治療に関する専門的な知識を有する薬剤師が配置され、また、専門医療機関による指導内容や副作用評価等に関する研修会、勉強会等の実施や情報交換を実施しております。また、専門医療機関とあらかじめフォローアップの内容、頻度、報告様式を定め、レジメン情報等も踏まえて服薬指導や副作用の状況の確認等を行い、必要な情報提供を実施しております。
現在、がん対策推進協議会を中心に第４期がん対策推進基本計画が検討されている中で、10月27日開催の84回協議会におきましても、厚生労働省事務局より委員の皆様に改めて御紹介をいただいたと承知しております。ぜひ、専門医療機関連携薬局を次期医療計画へ位置づけるべきだと考えておりますので、御検討をよろしくお願い申し上げます。
私からは以上でございます。ありがとうございました。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。御意見として賜りました。
それでは、続きまして山口構成員、お願いいたします。
○山口構成員 ありがとうございます。
私からは２点お伝えしたいと思います。
まず、がんの高齢者の意思決定支援のところですが、がんに限らず高齢者の意思決定というのは丁寧にしていく必要があると思っているのですけれども、今、病態にしても、治療方法にしても、説明自体が非常に難しくなっている中で、どのように高齢者が理解して意思決定していくのかということを支援することはとても大事だと思っています。
例えばキーパーソン自体が高齢化してきていて、一緒に説明を受けていてもその方たちの理解もおぼつかなかったり、それから、14ページに「高齢者のがん診療における意思決定支援の手引き」というものが紹介されていますけれども、これを拝見していると、やはり十分な支援体制と十分な時間があることが前提になってきます。ここには例えば友人や家族が一緒にいるときに話し合うと書いているのですけれども、今、家族がいない人が増えてきていますし、今後キーパーソンすら存在しないというような方もどうやって支援していくのかということも考える必要があるかと思います。そして、友人と言っても、医療のことを理解できて一緒に考えられる人というのもそう多くはないということを考えますと、前提として今後の状況を踏まえた対策を講じる必要性があるのではないかなと思っています。
実際に私も電話相談、それから、自分の親の終末期というようなことをACPということで時間をかけてやったことがあるのですけれども、非常に時間がかかります。丁寧にやるというのも医療者を巻き込んでということになると限界があって、ましてこれから働き方改革等でますます医療現場の時間がなくなっていく中で、これをどのようにやるかということも今まで以上に考えないといけないことかなと思っております。
ですので、将来を踏まえて、例えばキーパーソンがいないとか、家族がいないというような方の支援をどうしていくのかということも、今後ですけれども、考えていく必要があるのではないかと改めて感じました。
もう一つが精神なのですけれども、先ほど中島構成員がおっしゃったのと私も同じところを問題意識として感じていまして、入院患者が減ってきているというのは、基準病床を決めていくことが医療計画の中では必要なので、そこに焦点が当たるのは分かるのですが、入院患者が減っている一方で、外来受診をしている精神疾患の方は増えているのではないかと思います。ですので、各地域における精神疾患の課題を踏まえた対策ということも今後は必要ではないかなと思っているのですけれども、その辺り、事務局としてはどのようにお考えなのかということをお聞かせいただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
先ほどの御質問とまた似たような内容ということで、事務局、コメントをお願いできますでしょうか。精神・障害保健課でお願いいたします。
○林精神・障害保健課長 精神・障害保健課長の林でございます。
御指摘ありがとうございます。重ねて御指摘いただいていますので、私のほうからお答えさせていただきたいと思います。
御指摘のように、精神疾患の患者さん、外来の受診者数が非常に増えてきておりまして、日本国民の中で非常に重要な疾患になってきているという認識をしております。
そういった中で、幾つかのことに取り組んでおります。前回の医療計画では、統合失調症や鬱病だけではなくて様々な疾患に対応できる医療を提供しようということを主眼に置いた指標設定、また、医療計画の記載を求めることとしました。また、先ほど申し上げましたけれども、医療と福祉の連携が重要でありますので、そういったところについて重点的に取組を進めているところでございます。また、精神疾患でございますので、緊急時の対応というのも必要でございます。そういった様々な観点から、より質の高い精神医療を入院だけではなくて外来でも提供するということが重要だと考えております。
基準病床というところにどうしても精神疾患の場合はスポットが当たってしまいますけれども、54ページにある対応の方向性、こういった内容を指針の中に明確に記載していきたいと思いますし、先ほど申し上げたような様々な疾患への対応福祉との連携といったことも含めて、質の高い精神医療が提供できるようにという考え方をお示しする方向で取り組んでいきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
山口構成員、いかがでしょうか。
○山口構成員 具体的な回答をいただけて、ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、江澤構成員、お願いいたします。
○江澤構成員 ありがとうございます。
まず、これまでも意見が出ておりますが、14ページに「高齢者のがん診療における意思決定支援の手引き」が掲載されております。これにつきましては、ほかに人生の最終段階、あるいは認知症、障害者、身寄りのない人におけるガイドラインも国のほうから示されておりますので、そういったものもぜひ参考にする必要もあるかと思います。その際、本人もしくは本人の意思を推定する者、いわゆる家族等と医療・ケアチームが合意を形成するプロセスが重要と考えます。
続きまして、19ページにおきまして、療養支援のアウトカム指標にがん患者の在宅死亡割合が位置づけられております。これまでの内閣府や厚労省の調査において、日本国民の４人に１人は最期は自宅、残りの４人に１人は病院を希望というアンケートがよく示されています。最近では介護施設の看取りも増えてきているところでございます。いずれにしましても、本人の意思が尊重されることが重要でございまして、特に末期がんは最後の２～３週間まで仕事もできて身の回りのこともできている一方で、急激に状態が悪化するケースがしばしば見られますので、特に在宅と緩和医療、あるいは介護サービスとの連携が重要と考えます。
20ページの検討の方向性については賛成でございます。２番目の二次医療圏の空白を埋めることにこだわらず、柔軟な設定についても賛成でございます。
続きまして、25ページの指標につきまして、今後増えるであろう慢性心不全患者の受療率というのも今後の検討の課題ではないかなと思いますし、さらに慢性心不全における緩和ケアの定義といった議論も踏まえた上で、今後そういったことも検討していくことが必要だと思います。
31ページにおきましては、今後、高齢患者が急増いたしますので、特に上の○の３つ目のところですが、回復期・維持期といった指標の充実が必要だと考えます。その中で療養・就労両立支援指導料の件数とございますので、こういったものは糖尿病あるいはがんも含めて重要な指標ではないかと考えます。
続きまして、33ページと48ページの検討の方向性については賛成でございます。
67ページに精神分野の指標が出ておりますけれども、隔離、拘束の指示件数の追加については賛成でございます。都道府県の許可病床数に相関した実態も指摘されておりますので、今後重要な指標となると考えます。
また、今後の新たな仕組みとして、都道府県の任意事業ではありますが、非同意入院患者に傾聴、情報提供、寄り添いを行う新たな支援者が位置づけられることとなっております。精神疾患の入院患者全体が減る中で、医療保護入院が減っていないため、全体の半数を占めるに至っております。措置入院患者数も1,500人前後で、増えてはおりませんが、都道府県差もありますので、今後こういった指標も注目していく必要があると思います。
最後に63ページ、今回は水準を達成している県というのが全47都道府県の上位10％というルールにしているところですけれども、今後、上位10％の県において地域移行の受皿整備がどうなっているのか、その辺りの相関性の検証が必要ではないかと思います。
また、精神病棟からの退院については、退院後１年以内の再入院率が４割でございますので、したがいまして、再入院率の地域差も検証していく必要があろうかとも思います。
以上でございます。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
多くの場合は原案に御賛成いただきましたけれども、幾つかまた要検討事項についても御指摘をいただきました。事務局、よろしく御対応のほど、お願いいたします。
それでは、次に櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 ありがとうございます。櫻木です。よろしくお願いします。
私は精神疾患に絞ってお話をしたいと思います。
これは５事業のときにもお話をしたのですけれども、精神科の救急と一般科の救急の連携についてずっと言われています。５事業のときにお話をしたらば、それは障害部局のほうで検討中というお答えをいただいたのですが、この連携に関して考えると幾つかのフェーズがあると思います。
一つは精神障害をお持ちの方が一般の救急を利用する場合、これは結構障壁が高かったりします。
それから、精神科救急のほうに意識障害の患者さんが運ばれた場合、これはまず身体疾患のほうの鑑別が必要だというようなことがあって、お互いの相互乗り入れの方法というのはやはり考えなければいけないのではないかと思います。一部の都道府県では、一般の救急の中に例えば精神科のコーディネーターを置くとか、あるいは逆に精神科の救急に関して一般科の意見が聞けるような仕組みをつくってあるとかということがありますので、そういったことも含め具体的にこの連携ということを考えていただきたいと考えています。
それから、身体合併症に関して、今、一番問題になっているのは新型コロナの感染症の話です。今回、数次にわたる波が訪れて、精神科の病院の中でクラスターが起こっています。これもかなり早い段階で、その人たちが例えば転院ができて治療ができればクラスターにまでは至らなかったのではないかというような報告もあります。平時からの対策ということが必要だとは思いますけれども、ほかの４疾病、例えばがんとか循環病、あるいは糖尿病に関しては、新型コロナ感染の拡大のフェーズで対策をするのではなくて、平時からの対策というようなことに言及はありますけれども、残念ながら精神疾患の中ではそういう言及がなかったので、これもお願いをしたいと思います。
それから、これは私のほうからお答えをする立場にはないのかもしれませんけれども、地域精神科医療の検討会とか、あるいは厚生労働科学研究に関わっている者として、中島構成員、山口構成員、あるいは江澤構成員からお話があった精神科外来の評価、あるいは地域移行をした場合の受皿に関してということですけれども、今回の第８次の医療計画でも、67ページを見ていただくと、左から２番目の地域における支援、危機介入のところで、例えば在宅精神療法あるいは精神科在宅支援管理料、あるいは精神科訪問看護指導料、精神科訪問看護基本療養料というような形で評価をしています。
今の外来の在り方に問題がないかと言えば、決してそんなことはなくて、我々が考えているのはいわゆるかかりつけ精神科医機能というか、患者さんに寄り添ったような形でケースマネージメントができる。いわゆる福祉との連携が図れる。あるいは緊急の状態のときに援助ができるというようなことを考えていて、具体的な指標としてはそういったものが載っています。
それから、地域の受皿も、今まではどうしても例えばグループホームが何個あるかとかというハードの指標であったのですけれども、ソフトの部分、例えば訪問診療、訪問看護、あるいは様々な就労支援といったものも含めて受皿として考えていくべきだろうと。ですから、重複になりますけれども、さきほど言ったような指標であるとか、あるいはアウトカムの指標としては、いわゆる地域平均生活日数というようなものも入っていますので、それなりに地域精神科医療に関する検討会あるいは厚生労働科学研究のほうでは取り上げているということをお知らせしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。これまでの御質問についてもお答えをいただきまして、ありがとうございました。
ほとんどは御意見だったと思いますけれども、事務局、何かコメントすることはございますでしょうか。精神・障害保健課、何かございますか。
医療計画課、どうぞ。
○松本課長補佐 地域医療計画課でございます。
御意見をいただきありがとうございました。
精神科の救急との関係ということで御意見いただいたと認識しておりますけれども、現在の作成指針では精神疾患のほうと救急の事業のほうとで重複して記載をしているところもございまして、先生が御指摘のように精神疾患を持った患者さんが一般の身体疾患のほうで救急に運ばれる際の困難さについて等ですけれども、そういったところについては、救急事業のほうでも、ほかの子供や妊婦さんも含めまして何か記載してお伝えできるものがあるかどうかは検討したいと思いますし、現在重複して書いているところについても、精神・障害保健課とも連携しながら御意見を反映する方法について検討したいと思います。
地域医療計画課からは以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございます。
それでは、精神・障害保健課、お願いいたします。
○戸部課長補佐 精神・障害保健課でございます。
櫻木構成員、ありがとうございます。
新型コロナウイルス感染症に対する記載が精神においてはないといったことと、身体合併症の対応について御意見いただいたところかと思います。
第７次医療計画におきまして、多様な精神疾患の中で身体合併症の記載はさせていただいておりまして、指標例においても同様の状況でございます。また、今回見直すこととしてお示ししている第８次の指標例の中でも、リエゾンチーム加算であったり、身体合併症に関わる診療報酬上の項目を盛り込んでいるところでございます。
第８次医療計画の精神領域における新型コロナウイルス感染症について、身体合併症の文脈というか、中で含めて検討するということはもちろんのことでございますし、精神科救急医療や災害精神医療の分野などとの連携を図ってまいりたいと考えているところでございます。
DPATの御対応等については別途検討されているものと思いますので、私からは申し上げませんが、以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員 なかなか救急の連携ということが進んでないのが実情で、確かに今お話のあったリエゾンチームなど、いわゆる高次の病院の中でいろいろな連携というのはできているのですけれども、いわゆる初期救急であるとか、あるいは二次救急の中でちょっと難しいところがありますので、その辺、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 どうもありがとうございます。
ほかにいかがでございましょうか。今、お手を挙げている方はいらっしゃいませんが、大体御意見は出尽くしたということでよろしゅうございますか。
ありがとうございます。
それでは、本日の議題１、議題は１つしかないのですけれども、これまでにさせていただきたいと思います。
本日、いろいろな御意見が出ましたので、事務局におかれましては、取りまとめに向けて整理をしていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の議論はこれまでといたしますけれども、事務局から何かございますか。
○松本課長補佐 事務局でございます。
本日は会場での一般傍聴の制限をさせていただいておりまして、議事録につきましては、可能な限り速やかに公表できるよう、事務局として校正作業を進めてまいりたいと存じます。
構成員の皆様方におかれましても、御多忙とは存じますが、御協力いただきますよう、何とぞお願いを申し上げます。
また、次回の検討会については、詳細が決まり次第御連絡いたします。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、本日の検討会はこれにて終了したいと思います。どうも長時間ありがとうございました。

（了）