○議事

○松本補佐　ただいまから、第８回「第８次医療計画等に関する検討会」を開催させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
　本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催とし、傍聴は報道関係者のみとさせていただいております。
　まず、初めに発言の仕方などを説明させていただきます。
　本検討会の構成員におかれましては、発言の際には「手を挙げる」ボタンをクリックして、座長の指名を受けてからマイクのミュートを解除し、発言するようお願いいたします。なお、「手を挙げる」ボタンがない場合には、画面に向かって挙手をお願いいたします。発言終了後には「手を挙げる」ボタンをオフにするとともに、再度マイクをミュートにするようにお願いいたします。
　また、座長から、議題などに賛成かどうか、異議がないかを確認することがあった際、賛成の場合には「反応」ボタンをクリックした上で「賛成」ボタンをクリックするか、またはカメラに向かってうなずいていただくことで、異議なしの旨を確認させていただきます。
　また、構成員の交代がございますので、御紹介いたします。幸野構成員に替わりまして、健康保険組合連合会の河本滋史常務理事が新たに構成員となられました。どうぞよろしくお願いいたします。
○河本構成員　よろしくお願いします。
○松本補佐　次に、資料の確認をさせていただきます。事前に議事次第、構成員名簿、省庁関係出席者名簿のほか、資料１、参考資料１、参考資料２、参考資料３を配付させていただいておりますので、お手元に準備いただきますようお願いいたします。
　なお、冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまででお願いいたします。
　それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長　皆様、こんばんは。少々遅い時間からの開催ですけれども、本日もどうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　本日の議題は「医療圏、基準病床数、指標について」でございます。
　事務局から関連資料の説明をお願いいたします。
○井上補佐　事務局でございます。
　資料の御説明をさせていただければと思います。
　お手元の資料、資料１を御覧いただければと思います。
　テーマごとに資料をおつけしておりますので、御説明させていただきます。それぞれに論点をおつけしております。本日はその論点を中心に御意見を賜ればと考えております。
　まず、医療圏からでございます。
　２ページを御覧いただきまして、医療計画における医療圏の概要でございます。
　医療計画の中には二次医療圏、それから、三次医療圏ということで規定がございます。
　二次医療圏は令和３年10月現在で335医療圏となっております。医療圏の設定の考え方でございますが、一般の入院に係る医療を提供することが相当である単位として設定をするというものでございます。以下の地理的条件等の自然的条件、日常生活の需要の充足状況、交通事情といったものを考慮いただいて、各都道府県で設定いただいているものでございます。
　右側、三次医療圏でございますけれども、令和３年10月現在で52医療圏ございます。基本的には都道府県ごとに１つでございますけれども、北海道のみ６医療圏となってございます。特殊な医療を提供する単位というものでございまして、以下のマル１からマル４が特殊な医療の例でございます。
　このほかに５疾病・５事業及び在宅医療に係る圏域については、二次医療圏を基礎としつつ、地域の実情に応じた弾力な設定が可能というような取扱いとなってございます。
　３ページを御覧いただきまして、二次医療圏の人口の状況でございます。
　左のグラフを御覧いただきまして、二次医療圏の人口の規模別の数をお示ししております。人口10万人未満の医療圏は87でございます。それから、10万人以上20万人未満の医療圏が74ということで、多くが20万人未満となっているところでございます。
　右の地図はそれを色分けさせていただいたものでございます。
　４ページを御覧いただきまして、４ページ以降は、二次医療圏につきまして、医療計画策定の際に通知において見直しの考え方を提示しております。その関係の資料でございます。
　今の第７次医療計画、その前の第６次医療計画においても同様でございますけれども、以下のような分析を行っております。
　左のグラフを御覧いただきまして、第６次医療計画の検討の際、平成20年の患者調査を基に、横軸でございますけれども、二次医療圏の人口規模をお示ししておりますけれども、人口20万人以上の二次医療圏においては、青のグラフの患者流入率と赤のグラフの患者流出率がおよそ20％のところで均衡しておったところでございますけれども、それ未満の二次医療圏においてはそれらに乖離があるといったところを踏まえまして、第６次医療計画の策定の際、それから、第７次医療計画の際にも、人口20万人未満、特に患者流入率20％未満、患者流出率20％以上の医療圏については一体の区域として成り立っていない可能性があるということで、二次医療圏の見直しを求めたといった経緯がございます。
　そうした考え方について、５ページ、医療計画の通知、作成指針でございます。
　１つ目の赤字のところでございますけれども、そのような考え方を提示しております。
　それから、当時、地域医療構想の策定というのもありまして、地域医療構想の中で構想区域というものがございます。２つ目の赤字の箇所でございますが、構想区域と二次医療圏が異なっている場合は、一致させることが適当である。そのような考え方も併せてお示しして、二次医療圏の見直しについて考え方を提示させていただいたといった経緯でございます。
　６ページを御覧いただきまして、その結果、以下の６県において二次医療圏の見直しが行われまして、結果、冒頭申し上げたように335要件となってございます。下の表を御覧いただきまして、いずれも統合という形で医療圏の見直しがなされております。
　７ページは、二次医療圏の見直しの香川県の事例を御紹介したものでございます。
　それから、８ページでございます。先ほども少しありましたけれども、二次医療圏と構想区域の関係ということで、先ほどの医療計画の指針、通知と地域医療構想策定ガイドラインにおいて、二次医療圏を構想区域と一致させることが適当であるというような考え方を提示しております。そのような考え方に基づいて、現在、二次医療圏と一致していない構想区域を有している都道府県は三重県のみという状況になってございます。
　９ページを御覧いただきまして、三重県における構想区域の設定状況でございます。三重県の地図を描いてございます。左が二次医療圏、右が構想区域でございますけれども、二次医療圏を分割する形で構想区域が設定されているといった状況になってございます。
　10ページはまた違う視点での見直しの考え方でございますけれども、医師確保計画におきまして、医師の偏在の状況を医師偏在指標というもので数値化してお示ししております。その医師偏在指標に基づきまして、10ページの赤枠のところでございますけれども、医師多数区域、医師少数区域といったものを設定しております。その際に、二次医療圏ごとにそうした区域の設定を行っているといった状況でございます。
　11ページでございますけれども、医師確保計画の関係で、医師確保計画策定ガイドラインにおいては以下の赤字のような記載を示しております。医師偏在指標上は医師少数区域に該当する二次医療圏であっても、近隣の二次医療圏の医療機関において、当該二次医療圏の住民の医療を提供することを企図しているような場合が想定される。そのような二次医療圏において、限られた医療資源を効率的に活用するためには、近隣の二次医療圏に医療資源を集約することが望ましいと考えられる。本来、そのような二次医療圏は二次医療圏として設定すべきではなく、二次医療圏の設定を見直すことが適切と考えられるというような考え方をお示ししております。
　そのような考え方を基に、私どもが承知している例としては、愛知県の東三河北部医療圏という医療機関がございます。そちらは現在医師少数区域に該当している状況でございますけれども、流出入患者割合等も考慮し、近隣の東三河南部医療圏との統合の適否について今後議論を深めていく予定であるという状況を伺っております。
　それから、12ページ以降はまた違ったお話でございますけれども、改革工程表というものがございます。その2021年のものでございますけれども、政府の検討課題や工程をお示ししているものでございますが、赤枠のような記載がございます。大都市における第三次医療圏、先ほど申し上げたように、基本的には都道府県域でございますけれども、それを超えた医療機関等のサービスの提供等について、広域的なマネジメントや地方自治体間の役割分担の明確化を図るというような記載でございます。
　こうした考え方について、医療計画の策定に当たって要求との関係で何か考えられることはないかといったところについて御意見を賜りたいと考えております。
　13ページでございますけれども、一都三県における患者流出入の状況でございますけれども、例えば一都三県におきましては、入院患者について他県から相対的に多くの患者流出入があるといった状況でございます。
　今の医療計画の指針においては、以下の点線の枠囲みのような記載がございます。都道府県の境界周辺の地域における医療の需給の実情に照らし、隣接する都道府県の区域を含めた医療圏を設定することが地域の実情に合い、合理的である場合には、各都道府県の計画にその旨を明記の上、複数の都道府県にまたがった医療圏を設定しても差し支えないというような取扱いとしております。
　以上を踏まえまして、14ページ、医療圈に関する論点をお示しさせていただいております。
　まず、論点の１つ目の○でございますけれども、二次医療圏は、地理的条件等の自然的条件、日常生活の需要の充足状況や交通事情等の社会的条件を考慮し、各都道府県において設定されている。現在、二次医療圏の多くは人口20万人未満となっておりますけれども、2040年にかけて各地域で人口減少が進み、さらに人口規模の小さい区域の増加が見込まれる中で、二次医療圏の在り方についてどのように考えるか。そのような論点を１つ提示させていただいております。
　２つ目の○でございますけれども、二次医療圏について、先ほども御紹介しましたけれども、以下の事項を踏まえ、第８次医療計画策定に当たっても引き続き各都道府県に見直しを求めることについてどのように考えるかということでございます。
　マル１で、これまで、人口規模や患者の流出の状況から、入院医療を提供する区域として成り立っていないと考えられる場合には、二次医療圏の設定の見直しについて検討することとしてきたことでございます。先ほどの20％等の分析について、患者調査に基づいて分析をしております。直近の調査は令和２年でございますけれども、まだ公表されておりませんので、具体的な基準について、今後公表される令和２年患者調査を踏まえて議論、設定いただくようなことを考えております。
　マル２でございますけれども、医療計画作成指針や地域医療構想策定ガイドラインにおいて、一般の入院医療を提供することが相当な地域的単位である二次医療圏について、病床の機能分化・連携を図るための構想区域と一致させることが適当であると示していることについて。
　マル３で、医師確保計画策定ガイドラインにおいて、医師偏在指標上の医師少数区域に該当する二次医療圏であって、近隣の二次医療圏の医療機関において、当該二次医療圏の住民の医療を提供することを企図している場合に、二次医療圏の設定を見直すことが適当ということを示していることについてでございます。
　３つ目の○で、医療計画の作成指針において、隣接する都道府県の区域を含めた設定することも差し支えない、複数の都道府県にまたがった医療圏を設定して差し支えないとお示ししておりますけれども、大都市圏における都道府県を越える医療の提供について、広域的なマネジメントや地方自治体間の役割分担の明確化を図るための対応としてどのようなものが考えられるかというのを３つ目の論点として掲げさせていただいております。
　医療圏の御説明は以上でございます。
　それから、15ページ以降は基準病床数に関する御説明でございます。
　16ページ、基準病床制度の概要についてでございます。
　目的でございますけれども、病床の整備について、病床過剰地域から非過剰地域へ誘導することを通じて、病床の地域的偏在を是正し、全国的に一定水準以上の医療を確保するという目的でございます。
　下の仕組みを御覧いただきまして、１つ目のところで、病院、診療所の開設を行う場合には都道府県知事の許可を受ける必要があるという状況でございます。
　２つ目の○で、開設等の許可に対しまして、既存の病床数が基準病床数を超える地域、いわゆる病床過剰地域におきましては、以下のとおり対応することとなってございまして、公的医療機関の場合においては、都道府県知事は都道府県医療審議会の意見を聴いて許可をしないことができる。その他の医療機関については、医療計画の達成の推進のため特に必要がある場合には、都道府県医療審議会の意見を聴いて、開設・増床等に関して勧告を行うことができるといった仕組みとなってございます。
　一方で、特例措置というものもございまして、病床過剰地域であっても、一定の条件を満たす場合には、特例として新たに病床を整備することが可能というような仕組みとなってございます。
　17ページでございますけれども、本日は一般病床・療養病床の基準病床数について御意見をいただきたいと思っております。精神病床、感染症病床、結核病床は御覧の右の関連する検討会のほうで適宜御議論いただいておりますので、本日の議案は一般病床・療養病床の基準病床数ということで御理解を賜ればと思っております。
　18ページは後ほどの資料の説明と重複いたしますので、19ページを御覧いただければと思います。一般・療養病床に係る基準病床数・既存病床数・許可病床数の推移でございます。
　グラフが３つございますけれども、一番上の黄緑のグラフが許可病床数でございます。都道府県から使用許可を受けた病床数でございます。
　真ん中の紺色が既存病床数でございまして、これは許可病床から職域病院、例えば宮内庁病院、防衛者の病院やハンセン病の関係の病院といった特定の方が利用する病床を除いた病床数、基本的に一般の方が利用することを想定した病床数と御理解いただければと思います。
　下の水色のグラフが基準病床数で、各都道府県の医療計画に記載されている病床数を積み上げたものでございます。
　全体として減少傾向にあります。それから、全体をマクロで見た場合には、基準病床よりも既存病床、許可病床が上回っているような状況となってございます。
　20ページでございます。基準病床数の算定式でございます。各都道府県において一般病床・療養病床、二次医療圏ごとに以下の算定式に基づいて算出することとなっております。
　一般病床については、人口に一般病床退院率を掛けて、平均在院日数を掛け合わせまして、流入、流出の患者数を調整いたしまして病床利用率で割るというような計算でございます。
　療養病床でございますけれども、人口に療養病床の入院受療率を掛けまして、後ほども御説明しますが、介護施設・在宅医療等対応可能性数を差し引いて、患者流出入を調整いたしまして、病床利用率で割るといった形になってございます。
　そのほか、都道府県を越えた患者流出入を見込むといったことも可能となってございます。
　各数字につきましては下の表を御覧いただければと思いますけれども、既存の統計調査といったものから算出された数字をお示しいたしまして、各都道府県で算定式に基づいて算出いただくといった形でございます。
　以下、個別の事項について深掘りして御説明させていただきたいと思います。
　21ページは、第７次医療計画の策定の際に実際に用いることとされた数字でございます。
　それから、22ページは、一般病床の算定の中で用いる平均在院日数についてでございます。
　平均在院日数については、上の１つ目の○でございますけれども、医療計画作成時の直近の統計調査に、これまで減少傾向であるといったことも踏まえまして、地方ブロックごとに採用する短縮率を乗じて算定をするという形になってございます。
　地方ブロックごとの短縮率につきましては、場合によって算出の方法が異なりまして、直近の平均在院日数が全国値を下回る場合、下のグラフを御覧いただきますと、黄色い太線が平均在院日数の全国値でございます。それを下回る場合ですので、例えば紫の関東ブロックやピンクの東海ブロックの場合には、それぞれのブロックの短縮率を採用するというような形でございます。
　それから、全国値を上回る場合、それらのほかの上に書いてあるブロックの場合でございますけれども、当該ブロックの短縮率と全国値の短縮率に１％を加えたものを比較し、短縮率の高いほうを採用するという形となってございまして、そうした平均在院日数の地域差を一定程度縮減するような形で短縮率を設定するとなってございます。
　３つ目の○でございますけれども、平均在院日数は、御覧のとおり、各ブロックにおいて令和元年まで減少傾向でございました。ですけれども、令和２年の病院報告によりますと、御覧のとおり増加している状況になってございます。これは新型コロナウイルス感染症感染の拡大に際しまして、平均在院日数が比較的長い方が入院されるような形になったということが影響しているものであると想定しております。
　それから、23ページでございますけれども、同じく病床利用率の推移でございます。
　下のグラフを御覧いただきまして、青のグラフが一般病床、赤のグラフが療養病床でございますけれども、こちらについては、一般病床は近年上昇傾向、療養病床は近年低下傾向にございました。ですが、令和２年病院報告のデータでございますけれども、御覧とおり、いずれも大幅に低下しておるといった状況でございまして、これも新型コロナ感染症の影響によって、そうした入院の需要が低下してきたといった影響によるものではないかと考えているところでございます。
　それから、24ページでございます。療養病床のときに差し引く介護施設・在宅医療等対応可能数というものでございます。こちらは地域医療構想と連動している数字でございます。地域医療構想、2025年、令和７年に向けまして、病床以外で対応可能な患者は在宅医療等で対応するという前提を置いて、病床の必要量を推計しております。
　基準病床数の算定において、療養病床のところでございますけれども、算定式において在宅と整合的な設定を行うということとしておりまして、下の図を御覧いただければと思いますが、今の第７次医療計画の際には、赤い太字の矢印がございますけれども、こちらの数字を療養病床の算定のほうから差し引いて整合性を図っておるというような状況となってございます。
　この地域医療構想は令和７年でございますので、これをずっと右に延ばしたときには、この令和７年といったところが、直近といいますか、今後想定される数字になってくると考えております。
　25ページを御覧いただきまして、25ページは基準病床制度の特例の概要でございます。病床過剰地域においても、一定の場合には病床の開設等が可能というような制度でございます。
　とりわけ御説明させていただこうと思いますのは、幾つか類型がありますけれども、左のナンバーのＩ、II、Ⅲ、Ｖについて御説明させていただければと思っております。
　Ｉ、IIはともに特別な事情が認められる場合の特例ということでございまして、両方にマル１で書いていますが、急激な人口の増加が見込まれ、病床の増加が必要と考えられる場合、マル２で特定の疾患に罹患する者が異常に多い場合。そうした場合に活用いただける制度でございます。
　ＩとIIの違いは、Ⅰはそうした状況がある程度恒常的に認められる場合、Ⅱはそうした状況が一時的に認められる場合ということで使い分け、すみ分けがなされております。
　Ⅱのマル２の特定の疾患に罹患するものが非常に多い場合に、今般の新型コロナの患者を受け入れる場合といったことが該当するというようなこととしておりまして、コロナの関係でこの特例措置を使いたいといった場合には、病院の関係ではこのⅡのマル２を活用いただくという形になってございます。
　ともに、右にありますように知事から厚労大臣への協議が必要といった制度になってございます。
　Ⅲについては特定の病床を含む許可申請があった場合ということでございまして、特定の病床の例でございますけれども、がん、循環器疾患の専門病床、小児疾患の専門病床。そうした専門病床に係る申請開設の許可申請があった場合ということでございます。同じく知事から厚労大臣への協議を要するといった内容でございます。
　Ｖについては診療所の場合でございまして、以下のマル１地域包括ケアシステムの構築に必要な診療所、マル２で僻地、小児、周産期、救急等の地域で必要な診療所。そうした設置の際には、許可申請の代わりに届出で病床の設置が可能という形としております。
　診療所がコロナの患者さんを受け入れるという場合は、このマル２に該当するという整理をさせていただいております。
　こちらについては大臣協議は不要という取扱いとしております。
　26ページでございますけれども、先ほど申し上げた新型コロナ感染症に関して病床設置を行う場合ということで、今申し上げたようなことをこの通知としてお示ししております。
　あわせて、例えばマル１でございますが、「この場合においては」と書かせていただいておりますけれども、厚生労働大臣への協議に必要な提出書類を簡素化する。それから、地域医療構想調整会議の協議等を要しないといった手続の簡素化を行っております。
　マル２においても同様でございます。
　マル３についてですけれども、この取扱いについては、感染が収束するまでの時限的な対応とするといった形の取扱いとさせていただいております。
　27ページは既存病床、基準病床、地域医療構想における病床の必要量の関係での一つの取扱いでございます。既存病床数が既存病床数を超えている地域で、病床数の必要量が将来においても既存病床数を大きく上回る場合については、都道府県において高齢者人口等に伴う医療需要の増加を勘案して基準病床数の見直しについて毎年検討する。それから、医療法第３条の４第９項、先ほどの表で言いますとＩでございますけれども、この規定による特例で対応するといったことが可能であるという取扱いとしております。高齢者人口の増加が想定される地域というところでございますので、首都圏や大都市圏といったところが該当するのではないかと考えております。
　28ページでございますけれども、基準病床数に関する論点でございます。
　基準病床数の算定について、直近の令和２年病院報告のデータは新型コロナウイルス感染症による影響を受けていると考える中で、第８次医療計画においてはどのようなデータを用いるのが適当かという論点を１つ目に提示させていただいております。
　２つ目、基準病床数の算定式のうち、平均在院日数については、平均在院日数の経年推移、各地方ブロックの差異等を勘案して設定することとしております。こうした算定方法についてどのように考えるかということでございます。
　介護施設及び在宅医療等対応可能数につきまして、第８次医療計画においても計画期間中に令和７年が到来するということに留意しつつ、在宅医療の整備目標と整合的にその算定方法を検討することとしてはどうかというものを２つ目のマル２で掲げさせていただいております。
　３つ目の論点でございますけれども、新型コロナウイルス感染症への対応が引き続き想定される中で、基準病床制度の特例の活用や手続の簡素化についてどのように考えるかというところでお示しさせていただいております。
　以上が基準病床数の資料の御説明でございます。
　29ページ、指標でございます。
　指標につきましては、30ページにありますように、５疾病、それから５事業、第８次医療計画からは新興感染症が入りまして６事業になりますけれども、５疾病ないしは６事業、それから、在宅医療、これらにつきまして、必要な医療の確保を図るという観点から指標を設定するという形になってございます。
　31ページでございますけれども、指標の取扱いに関するこれまでの経緯でございます。
　32ページでございますけれども、医療計画における指標の位置づけ等について書かせていただいております。５疾病５事業及び在宅医療における手法については、アウトカム、プロセス、ストラクチャーに分類し、国においては指標例を提示させていただいております。
　各都道府県においては、こうした国の提示する指標例も活用いただいて、指標間相互の関連性も含めて、地域の医療提供体制の現状把握や課題抽出を行っていただくとともに、地域の実情に応じた数値目標や目標達成に要する期間を定めるということとしております。
　それから、各都道府県において、事業等の進捗状況の評価を１年ごとに、数値目標の達成状況等の評価を３年ないしは６年ごとに行うというような取扱いとさせていただいているところでございます。
　33ページ以降は、５疾病・５事業、在宅医療について、それぞれについての第７次医療計画策定時においての指標例の活用状況をお示ししたものでございます。第７次医療計画から中間見直しが行われて、幾つか指標例が追加等されておりますので、そうしたところについて御留意いただければと思いますが、これは第７次医療計画策定時のものでございます。
　33ページ、がんの場合の一例として、左上のところを御覧いただければと思いますけれども、例えば予防早期発見という項目でストラクチャー、プロセス、アウトカムといった分類に基づいて、右のところに指標名、これが国から提示している指標の例でございますけれども、分類をさせていただいております。
　それぞれについて第７次医療計画で指標を用いた都道府県の割合ということで、緑のグラフが現状把握に用いた都道府県の割合、青のグラフは目標設定に用いた都道府県の割合でございます。全体の傾向でございますけれども、現状把握に用いたといったものについては比較的多く見られますけれども、目標設定に用いたといったものについてはばらつきがある状況かなと思っております。とりわけ●は重点指標という位置づけでございますけれども、重点指標であっても目標設定に用いられていないといったものも見受けられるかと思っております。
　５疾病・５事業、在宅医療は、それぞれ各検討会、会議体がございますので、こうした点についても各検討会で今後精査、検討等していただくこととしております。
　そうした内容について、今の第７次医療計画での活用状況について、詳細な個別の説明は割愛させていただきますけれども、43ページまで資料をおつけしております。
　44ページはまた異なるお話でございますけれども、さきの医療法の改正におきまして、令和３年５月20日、参議院の厚生労働委員会におきまして以下の附帯決議がなされております。次の事項について適切な措置を講ずるべきであるということで、太字の１行目、後ろのほうからでございますけれども、「第八次医療計画における五疾病・六事業については、ロジックモデル等のツールを活用した実効性ある施策の策定など、医療提供体制の政策立案から評価、見直しに至るPDCAサイクルの実効性の確保に努めること」といった御指摘を受けております。
　ロジックモデルということが言われておりますけれども、ロジックモデルについて、第７次医療計画の際に先進的に取組がなさっている県がございますので、その県の取組を幾つか御紹介させていただければと思います。
　45ページでございますけれども、沖縄県の脳卒中のロジックモデルでございます。
　一番右のところに「Ａ　分野アウトカム」とありますけれども、最終的な到達目標、アウトカムを設定いただいて、それに至るまでの「Ｂ　中間アウトカム」というところを真ん中でセットされている。それから、左のところは「Ｃ　個別施策」ということで、それらを実現するための施策が幾つか挙げられております。それぞれの指標を設定し、施策とアウトカムとの関連性や最終的なアウトカムが明確になるといった形で体系図を作っていただいている。それがロジックモデルというものでございます。
　46ページでございますけれども、今の沖縄県のロジックモデルで具体的に用いられている数値等でございます。
　「データ出典」という行がございますけれども、例えば国のほうで提示しておる数値でございます医療計画データブックでありますとか、各種の調査といったものを用いられております。真ん中の行の下のほうでは、県医療政策課調査ということで県の独自の調査などもお使いいただき、そうしたものを組み合わせて今のようなロジックモデルを構築されているといった内容でございます。
　47ページでございますけれども、同様に大阪府の救急事業のロジックモデルの構築の取組の資料をつけさせていただいております。
　48ページでございます。指標に関する論点ということで、本日の議論では総論的な内容として御意見を賜りたいと思っておりますけれども、５疾病・６事業及び在宅医療ごとの指標について、国が提示する指標例の活用状況にばらつきがあること、重点指標であっても必ずしも活用されていないことなどの状況や、指標作成の留意点についてどう考えるか。また、一部の都道府県で行われているロジックモデルの取組についてどのように考えるかというような論点を提示させていただいております。
　資料１の御説明は以上でございまして、あとは参考資料１ということで前回の３月４日の検討会等の御意見を整理したもの、それから、二次医療圏ごとの人口動態、患者動態の数値をお付けしたものを参考資料２として提示させていただいております。
　説明は以上でございます。
○遠藤座長　御苦労さまでした。
　それでは、早速議事に入らせていただきたいと思います。
　テーマが医療圏と基準病床数と指標の３つに分かれておりますので、これを分けて議論したほうがよろしいかと思いますのでまず１番目の医療圏について御質問等いただければと思いますが、いかがでございましょうか。
　櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員　ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
　二次医療圏に関してですけれども、11枚目のスライドで「二次医療圏と医師確保計画との関係」とまとめていただいております。確かに二次医療圏は人口的にもかなりばらつきがあって、20万人以下の小さな人口の医療圏が多数を占めている。例えば流入、流出率においても、そこの二次医療圏で医療がなかなか完結しないというようなところがあって、二次医療圏の近隣のところで医療を提供することができているというような場合には、集約するというような考え方で二次医療圏を合併するというのか、統一するということが述べられています。もしも見直しが困難な場合でも、小さなほうの二次医療圏が例えば医師少数区域となっている場合でも、そういう設定をしなくて、重点的な医師確保対策の対象としないというようなことも述べられています。
　これはちょっとどうかなと思うのは、地方のほうに行くと、医療資源というのは大体県庁所在地を中心とした二次医療圏にあって、その周囲の二次医療圏は患者さんの流出があふれている。例えば僻地対策の病院などでも、お医者さんとかあるいは看護師さんを確保するのがかなり大変になっているわけですけれども、そういった条件のところで、いわゆる医師少数区域として設定をしない事によって、重点的な医師確保対策の対象としないとすると、いろいろな医療資源を含め、県庁所在地に一層集中してしまうというようなことが起こってしまうのではないかという懸念があります。
　ですから、可能とするということで、都道府県の判断、裁量にはよると思いますけれども、あえてここまで言う必要があるのかなという気がいたします。その辺についていかがでしょうか。お伺いしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ただいまのような御懸念もあるということですけれども、事務局、コメントをお願いいたします。
○井上補佐　11ページのガイドラインの最後、赤字以降のところの箇所に関する御指摘だと理解いたしました。厳密に申し上げると、対象としないことも可能であるというような記載でございますので、その点だけまず認識共有を図りたいと思っております。
　その上で、最終的な二次医療圏の設定につきましては、冒頭申し上げたように、各都道府県で地理的条件など、様々な条件を考慮いただいて設定するという形でございます。私どもとしては一つの考え方を提示しておるというところですので、最終的には地域の議論に委ねられるのだろうと思っております。
　それから、二次医療圏の設定にしても、それから、医師少数区域の設定にしても、医療計画や医師確保計画に記載をされますので、最終的には都道府県の医療審議会等でしっかり関係者の間で認識共有を図っていただくことになります。もし御指摘の箇所に関する取扱いを運用されるのであれば、地域でそうした議論をしっかりしていただくことが重要であると考えております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　櫻木構成員、どうでしょうか。
○櫻木構成員　やはり地方の医師確保というのはかなり難しい部分がありますので、そこのところは十分な留意をしていただいて、国からの情報発信をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございます。
　では、野原構成員、お待たせしました。
○野原構成員　野原でございます。
　まず、３ページに示されているように、我が国の医療圏の現状は、200万人を超えて、三次医療圏の機能を持った医療圏から10万人以下、５万人を下回る小規模な圏域もありまして、地域によって医療資源の状況がかなり異なっております。
　４ページに第７次医療計画の際の人口20万人以下の医療圏の見直しの考え方が示されておりますが、岩手県の例を申し上げますと、９圏域あるのですが、６圏域がこれに該当いたします。これらの圏域の患者の流出入は、隣接圏域というよりは、先ほど櫻木構成員がおっしゃられたとおり、大学病院などのある医師多数地域の県庁所在地医療圏への流出となっており、多くの地方において同様の状況があると思われます。
　実際の圏域の設定に当たっては、５ページに示されている国の通知にあるとおり、面積やアクセス、生活圏などを考慮して行うわけであり、岩手県では地域の中核となる医療機関へのアクセスとして１時間といった視点を踏まえて圏域の設定を行ったところです。
　例えばですけれども、地域医療構想における議論においては、100万人以上の構想区域における医療提供の特性を踏まえて論点を整理したように、患者の流出入以外の視点も含めて改めて整理をしておく必要があるのではないかと考えております。
　13ページに首都圏における患者の流出入が示されておりますが、地方部においても都道府県をまたいだ患者の流出入は一定程度ございます。今後議論するに当たっては、地方も含めた複数のモデルケースを提示し、広域的なマネジメントや自治体間の調整などについて整理をしていただければと考えます。
　実態としては、今般のコロナ対応でも、医療の対応は基本は都道府県単位となっています。広域的な調整には国の役割を大いに期待をするところでございます。
　最後に、医療法上の論点でないのは承知していますが、地域保健法上、保健所の管轄区域は医療圏を参酌することとされており、医療圏の見直しは保健所圏域や高齢者福祉圏域とも密接に関連しています。今般のコロナの経験を踏まえて、保健所機能の在り方も大きな論点となりますので、健康局等とも十分調整をお願いしたいと考えております。
　以上でございます。
○遠藤座長　御意見として承りました。どうもありがとうございます。
　それでは、お待たせしました。尾形構成員、よろしくお願いします。
○尾形構成員　ありがとうございます。尾形です。１点質問です。
　６ページのデータを見ると、第７次医療計画での見直し状況ということですが、人口20万人未満、患者流入率20％未満、患者流出率20％以上に該当する二次医療圏が344のうち78だった。実際にこの第７次計画で見直したところは６件で、医療圏の数ですと９医療圏ということは、69の医療圏では見直しが行われていないわけですけれども、見直しが行われなかった理由について厚生労働省としては何かつかんでおられるのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。
○井上補佐　まず、数字のところから78医療圏が該当するということがありました。この見直しについては、先ほどの人口規模や患者流出入等による見直しの考え方と二次医療圏を構想区域に合わせるといった考え方を併せて、総合的に勘案されて見直したといった事例になります。なので、この患者流出入のところに該当する医療圏については、この表の中では１つ目の南会津、それから、香川県の２つの医療圏の３つということになります。６圏というところ、全てではないので、75医療圏が見直しを行わなかったということになりますが、いずれにいたしましても、それらについて、見直しを行わなかった理由についてまでは、現状は個々には把握していないところでございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　尾形構成員、そのようなことです。
○尾形構成員　それでは、ここからは意見ですが、14ページで医療圏に関する論点が示されていて、２つ目の○でまた具体的な基準を今回も設けたいとされています。令和２年の患者調査を踏まえて基準を設定となっていて、これはこれで結構だと思うのですが、こういう考え方を今後も示してやっていくという以上は、その基準に従って見直しをしたところはいいのですが、見直さなかったところについてはきちんとフォローをして、見直しをしないことについて合理的な理由があるのかどうかきちんと押さえる必要があるのではないかと思います。これは意見でございます。
　以上です。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございます。
　それでは、河本構成員、お願いいたします。
○河本構成員　ありがとうございます。健保連の河本でございます。
　まず、今後の少子高齢化社会では、限られた医療資源で効果的、効率的に医療を提供するということが必要になってくるわけで、2040年にかけて今まで以上に具体的な取組が必要だと考えております。
　その上で、その際に、人口規模の小さい二次医療圏について広域化を図るということは必要な選択肢であると考えておりますので、記載されている論点の方向性に異論はございません。
　複数の都道府県をまたがる医療圏の設定という論点もございますけれども、現状でも可能であるものの、実例がないと伺っておりますが、これは一定のニーズがあるようにも思うのですが、なぜ実例がないのか。厚労省が把握されている課題を示していただいて、それを基に議論できるような準備をお願いしたい。そういった準備を基に議論できれば、より建設的な議論ができると思いますので、そういった準備をお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございました。
　河本構成員、厚労省のコメントはお聞きになりたいですか。
○河本構成員　いえ、要望ということで結構です。
○遠藤座長　よろしいですか。ありがとうございました。
　それでは、山口構成員、いかがでしょうか。
○山口構成員　ありがとうございます。COMLの山口でございます。
　先ほどから皆さんの御意見に出てきていますけれども、やはり二次医療圏によって物すごく規模も違うということと地域差があると感じております。
　人口の問題がよく出てきますけれども、二次医療圏の入院に関わる医療を提供する範囲ということで言いますと、例えば地方などに行きますと、アクセス、特に交通ではなくて高速道路等の道路、どういうところに道路が通っているかということによって、患者さんの入院する範囲が変わってくるというようなことも聞きますので、そういったことも踏まえた上で、どんどん人口が変わってくる中で、これからそれに見合った見直しを、効率化ということも含めて図っていく必要があるのではないかなと思いますので、国としては各都道府県にそういった見直しを積極的にするようにという方向でお話しするのがいいのかなと思っております。
　その上で質問ですけれども、資料の４ページに参考資料として第６次医療計画の検討時の分析資料がございまして、これが2008年ですので、今から14年前の資料です。14年経つとかなり変化があるのではないかと思うのですが、先ほど御説明の中で令和２年の資料がまだ公表されていないというお話がございました。第８次を考えていくに当たっては令和２年の資料が必要になってくるのではないかと思うのですけれども、これはいつ頃公表される予定なのかということを教えていただきたいというのが１つ目です。
　もう一つが、６ページに先ほどございました医療圏の見直しの事例が書いてあるのですが、二次医療圏は入院に関わる医療を提供する範囲ということから言うと、住民にとってもとても大切な情報であり、変化だと思うのですが、国としては、こういった見直しが行われたときに住民に対してどのような説明をするというようなことを奨励しているのか。何か通知のようなものが出されているのか。その辺りの現状を教えていただきたいと思います。
　以上、２点質問です。
○遠藤座長　了解いたしました。
　それでは、事務局、お答えをお願いしたいと思います。
○井上補佐　まず、令和２年患者調査でございますけれども、現時点では６月下旬頃公表ではないかと聞いておりますので、いずれにいたしましても、この令和２年の患者調査で同様の状況になっているのかといったところを分析、提示して御意見を賜ることを検討していきたいと思っております。
　それから、医療圏の見直しの御説明だと思いますけれども、つぶさにどのような通知があるかというところまでは今お答えできませんが、まず、御説明いただく主体ですけれども、これは都道府県の中の見直しでございますので、第一義的には各都道府県において必要な住民の方も含めて御説明いただくというのが大変重要ではないかなと思っています。それも、二次医療圏だけではなくて、医療計画の見直しを行うときには大変重要な要素もあるかと思いますので、医療計画の見直しが行われた際には、全体としてそうした必要な御説明をしていただくのが重要ではないかと考えております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　山口構成員、いかがでしょうか。
○山口構成員　こういった問題で分かりやすく住民に説明されるということがまだまだできていないのではないかなと思いますので、ぜひ厚労省としては、具体的に例えばこういうときはというような例示を示して、積極的に伝えていかなくてはいけないのだということを方向性として出していただきたいと思いますので、次回以降よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。織田構成員、お願いいたします。
○織田構成員　ありがとうございます。
　それでは、現在の二次医療圏に関してです。これは基準病床数が設けられていて病床規制がかかっています。これを地域医療構想と一致させるということですけれども、実際に医療連携機能が発揮できているかということを考えると、先ほどから話が出ていますが、３ページにありますように、10万人以下の二次医療圏と100万人以上を同時並行して考えることは非常に難しいと思います。そういう中で、流出入を勘案した上で集約し、最低でも20万人。逆に、100万人以上の医療圏は50万人くらいに分割して見直すことである程度基準が設けられるのではないかと思います。
　また、地方では集約化することで取り残されるところも出てきますので、医療内容によっては医療の集約化だけではなくて分散化も含めた議論もしていかなくてはいけないのではないかなと思います。
　以上、これは意見です。
○遠藤座長　御意見として承りました。
　それでは、大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員　よろしくお願いします。
　二次医療圏の考え方と今後の見直しの方向性を取りまとめていただいて、よく理解できました。ありがとうございます。
　その上で、今回のこのような分析において、患者の流出入にしろ、様々な医師の過不足についての考え方の中で、大学病院の存在というのが非常に撹乱要因になるのではないかなと考えています。ともかく、若い医師がある程度の数いる、また、三次医療圏に求められている特殊な医療というものだけでなく、高度医療などがあり、それによって患者さんが大きく移動して、それは二次医療圏を越えてのみならず三次医療圏を越えて移動するということで、大学病院の存在が結構大きいのではないか。先ほどから他の構成員の皆様も言われていたので、この検討の中で大学病院が存在していることで、どのように修飾されて、それを修正するとまた医療が危うくなったりする部分が出ると思いますので、それをどのように現状に取り入れながら見直しに生かしていくかということについての検討というのは、どのような形でなされているかということを教えていただきたいというのが１点でございます。
　２つ目は、先ほども尾形構成員からあったように、見直していない地域というのは合理的な理由がきっとあるのだろうなというようなことの中で、特に交通事情というのは大きいのではないかなと私自身は想定しております。例えば１時間と言っても、救急車で１時間なのか、ヘリコプターを飛ばさないといけないように海が間にあるのとか、台風が来たら交通網が遮断されるとか、吹雪が吹けば遮断されるというような社会的条件が非常に大きいのではないかなと思うのですけれども、先ほどの構成員の質問と似ておりますが、その手の社会的条件の考慮というのは都道府県だけが行われていて、国としてはそれをしっかり把握して、ある程度分類、整理されていらっしゃるのかという２点をよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、事務局、２つの御質問ですが、よろしくお願いします。
○井上補佐　１点目が大学病院の存在、２点目が交通事情ということで、いずれも共通の問題意識をお示しいただいたものと理解いたしました。例えば大学病院で申し上げると、患者流出入の数字に当たってそうした要素が考慮される場合もあるのではないかということ。あとは、交通事情についても地域の中でそうした議論がなされているのではないかといったところかと思います。交通事情を国として一律に何か基準を設けたりといったことはないので、地域の中でどのような議論がなされているかといったところになろうかと思います。
　先ほど、尾形構成員からも、見直しの視点を示して、実際に見直さなかった理由をフォローすべきといった御指摘もありました。そうしたフォローをする中で、今のような議論がなされたか。大学病院の存在や交通事情についてどのような議論がなされたか。そうしたところにも着目していきたいと考えております。
○遠藤座長　大屋構成員、よろしいですか。
○大屋構成員　ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　続きまして、加納構成員、お願いいたします。
○加納構成員　ありがとうございます。
　人口規模の小さいところの問題は、３ページを見ますと、グラフで10万人未満のところが非常に多いことから分かるのですが、一方で、大阪の話をしますと、大阪は最も大規模な二次医療圏だと思いますが、実は人口が275万人を超えるのです。超えていても、一つの医療圏になっていますので、実は大阪市内の病院は、大阪市内どこへでもいけるという話がついてくるのです。
　先ほど織田構成員がおっしゃったように、病院の連携を考えますと、あまりにも大きい規模のところは、これからの高齢者の増加も考え、地域包括ケアシステムを回すに当たっても、規模の大きいところの整理も必要ではないのではないかなと思うわけです。
　その一つの理由としては、例えば今回問題になりました保健所の問題、大阪市内は以前は区別に24ぐらいあった保健所が整理されて、１か所になり、これが今回、問題を起こしたのではないかなということがひとつとして起こったわけであります。先ほど言いました、いわゆる構成区域として考えるに当たって、本当にかなりの距離でも大阪市内で移動してくるということが現実的に起こってきたり、いろいろな問題が起きていますので、もう一度大きいところは大きいところとして整理する必要があるのではないかと思います。
　実際には大阪はどうしているかと言いますと、東西南北の地域で４つに分けて、人口60万人単位ぐらいとして議論し、最後は１つにまとめるということはしているのですが、それなら４つに分けてしまったほうがいいのではないかなということもあるわけなので、そこらの議論を今回はするのかどうかということをお聞きしたいです。
○遠藤座長　では、事務局、お願いします。
○井上補佐　100万人以上の医療圏でございます。大阪市は、先ほど御紹介がありましたが、275万人ということでございます。大阪市は規模で言うと２番目でございます。１番目として横浜の378万人といったところもございます。
　論点のほうには掲載できておりませんでしたけれども、織田構成員、加納構成員から大規模な二次医療圏にも目を向けるべきではないか、着目すべきではないかといった御指摘もいただきましたので、今回、論点は提示しておりますけれども、それだけに今後の議論を限定する趣旨ではございませんので、そうした指摘も受け止めていきたいと考えております。
○遠藤座長　加納構成員、いかがでしょうか。
○加納構成員　よろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、佐藤構成員、お願いいたします。
○佐藤構成員　ありがとうございます。
　私のほうから、まず二次医療圏については、先ほど３ページのお話がございましたが、2040年に向けて、都道府県格差のみならず都道府県の中での地域格差が大きくなっている中では、二次医療圏ごとの考え方というのは重要なのだと思っています。その中で、二次医療圏を構成する市町村の役割というのを今後どう考えていくかという点も検討すべきではないかと思います。
　また、野原構成員からお話がありました保健所の役割という点につきましては、今回、感染症の問題が出て、保健所の役割が非常に重要視されていったわけですから、今回の第８次の中では保健所の役割も十分検討されるべきだと思っておりますし、市町村が、医療では弱い部分を持っていますが、最も地域で二次医療圏で頼りにしているのは保健所であったりする点からも、とても重要ではないかと思います。
　３点目ですが、隣接する都道府県の対応について、都道府県をまたがってもということなのですが、例えば県の中で医療計画を検討し、医療審議会の中でそれを審議される。どうも複数の都道府県で医療計画部会から始まって、そして、県の医療審議会で議論されるというのはなかなか想像がつかないといいますか、どんなふうな手順になっていくのかと非常に心配をするものであります。もちろん、13ページには厚労省に連絡をするというようなことが書いてありますが、どんなふうなことで厚労省がこれをサポートしていくかということも、その可能性があるのであれば、できるだけ早い時期にそれをお示しいただければありがたいです。
　以上です。
○遠藤座長　御意見として承るということでよろしゅうございますか。
○佐藤構成員　結構でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、お待たせしました。今村知明構成員、お願いします。
○今村（知）構成員　今村です。
　今までの論点とちょっと違うので、どちらかというと論点に加えてほしいというお願いと質問なのですけれども、実際に多くの都道府県の計画をつくるのを手伝っていて、老人保健圏域と二次医療圏がずれているということで結構支障が起きています。特に今回、介護医療院は老人保健圏域のほうになりましたので、医療計画とずれているというところで、完全にずれているとこもあるのですが、微妙にずれているところが結構あって、微妙にずれているところをできるだけこういう計画の見直しの際に合わせていくように、論点として加えてほしいと思っています。これは６次計画のときも中間見直しのときも申し上げていることではあるのですが、現実に計画を作る際には、実務的には非常に大きな問題になるので、そういったことを論点にぜひ加えてほしいということと、そういう意識を持っていただいているかということを質問させていただきたいのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　私は重要な御指摘かなと思っておりますが、いかがでしょうか。事務局、お答えください。
○井上補佐　御指摘のところにつきましては、厚生労働省のほうで示しております地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針、総合確保方針と言われるものがありまして、その中に、二次医療圏と介護のほうの老人福祉圏域を可能な限り一致させるよう、そのときは平成30年度からの計画ということで念頭に置かれていたようですけれども、そうした考え方は既に提示されておると理解しております。そうした点について、重ねての御指摘があったと受け止めたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今村構成員、よろしいでしょうか。
○今村（知）構成員　現実には医療を担当するところと介護の担当するところは違うので、これは議論の一番最初にやらないと成立しない話なので、ぜひ厚労からの働きかけもお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございます。
　それでは、お待たせしました。城守構成員、お願いいたします。
○城守構成員　ありがとうございます。
　この医療圏の見直しの議論でございますけれども、先ほどから皆さん方がお話しになっておられるとおり、各地域の地形も違えば、地理的な条件も違えば、人口構成、そして、人口の変動も様々、さらにはそこにある医療機関の数も種類も様々であるという中において、２ページにございます医療圏の考え方、二次医療圏ですと一般の入院に関わる医療を提供するということが単位として設定、三次医療圏は特殊な医療を提供するというある意味非常にざっくりとした考え方に基づいて、これまで各都道府県は二次医療圏、三次医療圏を設定されてきたということであろうと思います。
　５ページにありますように、事務局のほうで、例えば人口規模が20万未満で流出入が20％というものを一つのメルクマールとして提示されておられるということもございますが、先ほど織田構成員がおっしゃったように人口100万の二次医療圏もあって、しかも、そこが非常に近接した、面積も非常に少ないところで、100万とは言わずに50万としても近接しているということになると、ここもなかなか分割も難しいだろうということが想定されます。
　こういうような状況において、まず厚生労働省としては、各都道府県がどのような考え方で現在の二次医療圏を設定したのかということを調べられたほうがいいのではないかなと私は思います。どういうファクターを重視して決定したのかと。そして、先ほど尾形先生もおっしゃっておられたように、これを変更しないといった場合には、変更しなかった理由というものもあろうと思いますし、逆に、問題点があるのだけれども変更できないという理由もあるかもしれません。ですので、その辺りは各二次医療圏ごとに様々でばらばらであろうと思います。
　ですが、やはり厚生労働省としては要素というものを一つ一つ丁寧に拾い上げていって、そして、この二次医療圏の中において今後見直しをしていくに当たっての重要なファクターというものを再度見いだすという作業をされたほうがいいのではないかなと私は思いますし、この医療計画の見直し検討会でもそういうデータを出していただくと、非常に議論が皆さんで共有できるのではないかなと思いますので、これは要望にもなりますが、その点をしっかりとしていただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。御要望として承りました。
　今村構成員も御質問ですね。では、よろしくお願いします。
○今村（聡）構成員　ありがとうございます。今村聡です。
　まず、事務局に質問したいのですけれども、この医療圏は、今は二次医療圏を中心とした議論をされておりますが、先ほども少しあったのですけれども、三次医療圏の定義というのは所与のものとして変更はできないという前提で議論しているということでよろしいのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○井上補佐　三次医療圏につきましても、二次医療圏につきましても、例えば一般の入院に係る医療を提供することが相当である単位であるとか、特殊な医療を提供する単位といったところについては法令で決まっておりますので、そうした中でどこまでできるかという形になろうかと思います。
○今村（聡）構成員　この都道府県に１つという記載は、所与のものとして変えられないのかということを伺ったつもりなのですけれども。
○井上補佐　失礼いたしました。
　都道府県ごとに１つというのは実態でありまして、何か法令で規定されているものではないと承知しています。
○今村（聡）　ありがとうございます。
　個別のお話で大変恐縮ですけれども、先ほど議論になっているように、非常に人口規模が大きな二次医療圏で診療しております。特別区が４つ重なっているところの二次医療圏、人口200万人ぐらいだと思いますけれども、例えばこれを分割すると何が起こるかというと、一つの区に大学病院や大病院が集中しておりますので、それを分けると基準病床数が相当に変わってきてしまうという問題があって、東京都もなかなかそれに手をつけることはできない。だから、国としては一定のルールをつくっても、二次医療圏については都道府県の権限でどうするかということを最終的に決めているわけですから、なかなか難しいのだろうなと思っています。ところが、その一つの区には隣県からほぼ半分ぐらいの方が大学病院に入ってきている。もう一つの大学病院は他の二次医療圏から相当入っているという状況の中で、そもそも三次医療圏の「特殊な医療を提供する単位」という定義に合わせれば、その隣県なり、厚労省の資料の中にも、東京の場合には神奈川県や埼玉県、千葉県からかなりの流出入があるわけですから、これは国がルールを決めるということではなくて、それぞれの自治体の間でしっかりした協議をして、三次医療圏の在り方も含めて、地域の実情に応じて検討していくということが必要なのではないかなと思っています。
　これは国の会議ですから、国がいろいろなルールを議論していくということは、それはそれでありだと思いますけれども、やはりある程度そういった地域の実情、先ほど城守先生がおっしゃったように、地域のどういうことが議論されているのか、何が課題なのかということをきちんと酌み上げた上で考えていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございます。
　大体御意見は出尽くしたかと思いますので、医療圏に関してはこれぐらいにさせていただきたいと思います。
　それでは、２番目のアジェンダであります基準病床数について御意見、御質問等いただければと思います。いかがでございましょうか。
　田中構成員、お願いいたします。
○田中構成員　ありがとうございます。
　医療についてはよくできた資料だと思うのですが、隣接分野の介護についての記載に違和感があります。
　24ページを御覧ください。
　24ページは、今後の患者はどこで過ごすかを示した予想のグラフが書いてあります。介護施設・在宅医療等対応可能数という言葉に違和感があります。これは、今後介護施設が増えるとの前提、それから、そこで働く従事者が確保できるとの前提は正しいのでしょうか。医療側あるいは医政局側が介護側、老健局側に患者を移したいと考えていることは理解できるにしても、ここに示された数を介護側が引き受けられるだけの提供量、従事者確保は可能かどうかは確かめてあるのでしょうかという質問です。
○遠藤座長　いかがでしょうか。
○井上補佐　御指摘のところでございますけれども、これはあくまでも地域医療構想の病床の必要量を推計する中でこうした前提に立っているというところでございますので、実際に在宅医療等を確保できるかといったところについては、何かそれが確約されているといったものではなく、まさに今、各自治体でも在宅医療等の確保に向けて取り組んでいただいているものと理解をしております。
○遠藤座長　田中構成員、いかがでしょうか。
○田中構成員　対応可能数ではなくて、対応してほしい希望数と理解しました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、今村知明構成員、お願いいたします。
○今村（知）構成員　ありがとうございます。
　28ページの論点の最初の何年度のデータを使うかということについて意見を述べたいと思います。
　先ほど議論にありました患者調査は６月、７月には結果が出てくると思うのですが、あれは2020年の数字です。ちょうどコロナが流行っている最中ですので、出てきた数字を吟味するべきだとは思いますけれども、それだけバイアスがはっきりしているデータを使うのはどうかと思います。特に流入、流出は県をまたがって移動しないでくださいと言っている最中の数字ですので、この数字を使うことにはよほど慎重になるべきかと思います。
　また、実際の調査日は10月20日から30日ぐらいまでではないかと思うのですけれども、ちょうど大阪ではやり始めた頃でほかのところが流行っていないというようなまだらの状況だと思いますので、この数字を使うことには慎重になるべきだと思っています。ただ、分析はやったほうがいいと思いますので、見た上で、バイアスがあるという前提で、古くても前の患者調査、2017年のデータを使ったほうがいいと考えています。もし事務局でお考えがあれば教えてください。
○遠藤座長　重要な御指摘だと思いますので、何か事務局で考えがおありになるかコメントをいただければと思いますが、いかがでしょうか。
○井上補佐　現時点で論点を掲げさせていただいておりますけれども、今、事務局のほうで何か結論を持っているわけではございません。今は慎重にという御意見があったと受け止めたいと思います。
○遠藤座長　今村構成員、いかがでしょうか。
○今村（知）構成員　よろしくお願いします。ぜひ御検討をお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、尾形構成員、お願いいたします。
○尾形構成員　ありがとうございます。尾形です。
　22ページで一般病床の基準病床数の算定に用いる平均在院日数についての考え方が示されています。最初の２つの○を見ると、全体として平均在院日数の地域ブロックの生のデータを使うのではなくて、一定の短縮率を掛けて、いわば地域差を縮小するような措置を取っているということだろうと思います。その上で、22ページに直近６年間の平均在院日数のブロックごとの推移が載っているのですが、先ほど御説明があったように、令和２年はコロナの影響ということで全体が上がってしまっているので何とも言えないのですが、令和元年までの推移というのは、この図はどういうふうに見たらよろしいのでしょうか。これはブロック間の地域差は縮小しているという意味なのでしょうか。この図の読み方を教えていただきたいと思います。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。
○井上補佐　まず、基準病床数の基礎となる平均在院日数の算出に当たっては、地方ブロックごとの短縮率を使うことによって、それらが縮まるような設定をしていますけれども、下のグラフについては、実際に平均在院日数はどうなっているかというふうに御覧いただければと思います。なので、一概に評価は難しいのかもしれませんけれども、基準病床数の設定に当たってはそうした設定をしておると御理解いただければと思っております。
○遠藤座長　尾形構成員、いかがでしょうか。
○尾形構成員　質問の趣旨は、これは後の論点のところにも出てくるのですが、こういうやり方を今後もやるかどうかということが論点になってくるときに、例えば今１％加えた方式がいいとか悪いとかという話になっているのですが、もしブロック間の格差が広がっているのだったら、そこのところをもっと強めなくてはいけないという話になるでしょうし、縮まっているのだったらそれほどやらなくてもいいのではないかということにもなるかもしれないので、この図についてどう見るか、その解釈は必要なのではないかと思います。これは意見として申し上げておきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。御意見として拝聴いたしました。
　それでは、櫻木構成員、お願いいたします。
○櫻木構成員　ありがとうございます。日本精神科病院協会の櫻木です。
　今日は一般病床と療養病床に関しての基準病床数という議論だとお伺いしたのですけれども、基本的な基準病床数の考え方は一般病床、療養病床も精神病床も同じだと思いますので、質問させていただくのですけれども、16ページに基準病床数制度のまとめがあります。簡単に言うと、既存の病床数が基準病床数を超えている地域は病床の過剰地域というようなことで、開設については許可しないことができるという整理です。
　これに関しては一般病床も精神病床も変わりはないと思うのですけれども、その次の17ページ、精神病床に関連する検討会として地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会が動いています。その検討会の報告書案の中に、「慢性期の精神病床について医療計画に基づき減少を図っていくとともに」という表現が何か所かにわたって出てきています。そうすると、医療計画、つまり、基準病床数に関しての考え方と、それを使って減少を図るというのはどういう根拠に基づいているのかなという感じがするのですけれども、あえて、今日は一般あるいは療養病床の議論ということですけれども、精神病床のほうの検討でそういうふうな考え方、これを基準病床数を使ってやっていくということが出ているのですけれども、これはいかがなものかという質問です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、いかがでしょうか。
○井上補佐　今の御指摘について、検討会の報告書案というものをつぶさに把握をしているわけではないので、まずはそれを確認してまいりたいと思います。
○遠藤座長　櫻木構成員、いかがでしょうか。
○櫻木構成員　本来の基準病床数の考え方を越えているような感じがして質問しました。よろしくお願いします。
○遠藤座長　そのような御懸念があるということなので、検討のほど、よろしくお願いいたします。
　それでは、河本構成員、お願いいたします。
○河本構成員　ありがとうございます。
　まず、１点目の論点については、先ほどの今村構成員の御意見と一緒ですけれども、やはり令和２年度というのは、平均在院日数にしても、病床利用率にしてもコロナの影響をかなり強く受けて、その上では異なった動きになっているということでございますので、この令和２年度のデータというのは基本的には用いない方向で考えるのかなと考えております。
　それから、論点の３番目で新型コロナ関連の基準病床数制度の特例の活用とか手続の簡素化を挙げておられますけれども、もちろんそれ自体云々ということではないのですが、ただ、こうした特例は26ページにも記載されてございますが、あくまでも時限的な対応であるということは改めて指摘しておきたいと考えます。
　以上でございます。
○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございます。
　それでは、お待たせしました。加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　１つ質問と１つ要望をさせていただきたいと思います。
　質問のほうは、26ページですと、一時的と言われていますが、コロナの特例という形で、（参考）として614床という病床数が出ているわけなのですが、これの具体的な内容を教えていただきたいということ。
　もう一点は、25ページのいわゆる基準病床制度における特例というコロナ以外の話で、医療法の第30条の４の９を使ったか10を使ったかという分類をされていますが、今まで第７次のほうではどのような形で使われたのか、具体例を教えていただけたらというのが質問ですが、これをまずお答えいただけたらありがたいです。
○遠藤座長　事務方、いかがでしょうか。
○井上補佐　まず、26ページの614床については、今、個別に把握をしておりません。申し訳ございません。ただ、この614床について、それぞれの時期に一定程度、例えば一時点は何十床とかという感じで時期を追って協議が上がってくるというようなものを積み上げた数字であるという点だけ現時点では申し上げておきたいと思います。御指摘の実態について何かお求めがあれば、確認をして、また今後御議論があったときにお答え申し上げたいと思います。
　それから、今の基準病床の特例の実績でございますけれども、まず、いずれも平成30年４月以降でございますけれども、その前のページの25ページのⅠの類型については、医療計画策定の際に用いる類型でございますので、都道府県単位でございます。平成30年４月以降では埼玉県、千葉県、神奈川県、沖縄県の４県で活用があったというものでございます。
　それから、IIの類型でございますけれども、先ほどのコロナの特例は614床でございますけれども、コロナ特例を除いた分については12件となってございます。
　その下のIIIについては５件という実績を把握しております。
　今把握している数字としては以上でございます。
○遠藤座長　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　ありがとうございます。
　その中で公と民とを分けた数字というのは、現時点ではまだ分からないですよね。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○井上補佐　そもそも協議に当たって、恐らくですけれども、公民割合までは申請をいただいてないと思います。そこまではもしかすると原データにあっても把握し切れない可能性があるとと思います。
○加納構成員　ありがとうございます。
　それでは、要望を１つお願いしたいと思うのですが、17ページの件なのですが、今回は一般病床、療養病床という形で議論を進めていくわけなのですけれども、今回、感染症病床に関しては、今まで一つの病院で３床とか４床とかを足していろいろ議論をなさっていた結果でしたが、これが今回コロナではほとんど役に立たなくて、一般病床からの整備という形で対応したかなと思っております。大阪ですと511の病院があり、その中には慢性期、精神も入っているのですけれども、実際に今回協力したのが210の病院、41.1％という非常に高い割合で病院のほうは参画しているわけです。しかし、前からこの会でもお願いしているかと思うのですが、健康局の感染の部会のほうに我々当事者である病院が入っていないと議論できないのではないかなと思うのですが、これに関してはぜひとも考えていただくように要望したいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　御要望として承りました。
　それでは、お待たせしました。城守構成員、お願いいたします。
○城守構成員　ありがとうございます。
　基準病床数について質問とコメントをさせていただきたいと思います。
　まず、18ページに基準病床数の式が出ておりますが、例えば一般病床の式を見てみますと、退院率に平均在院日数を掛けるという式でございます。この一般病床の退院率というのは、患者調査を元にしているということになっていると思いますけれども、この患者調査は抽出調査ということで、数値が計画のたびに変動するということもあると思いますので、この辺りをどのように考えるかということに関しては今回検討をしていただいてもよいのかなと思います。
　次は、同じ18ページで、基準病床数というのは基本的に一般病床と療養病床の合算された数字となりますが、療養病床のほう、要するに、この算定式のうち、介護施設・在宅医療等対応可能数というものを差し引いて基準病床数としますので、その分は少なくなるという計算方式になっています。介護施設は基本的には都道府県や市町村の介護事業計画に基づきますので、一定の正確性といいますか計画性というものは担保されると思いますが、在宅医療等の対応可能数というものに関しましては非常に算定が難しいと思います。この辺り、この数字は実態を把握したものと厚生労働省としては捉えておられるのか。また、そのような調査や聞き取りをされた結果、そういうふうに考えられるのかということをお聞きしたいと思います。
　そして、22ページに関しては、先ほども少しお話が出ておりましたが、平均在院日数の考え方ですけれども、平均在院日数は、御案内のようにかなり短縮してきているという現状もございます。こういう状況において、そもそもこの計算式の短縮率の考え方を今回も引き続き同じ考えでいくのかどうかということは、今回もしっかりと検討する必要があるのではないかなと思います。これはコメントでございます。
　質問は１つだけです。よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、前半の統計に絡む話ですね。お願いいたします。
○井上補佐　介護施設・在宅医療等、先ほど名称についてコメントがありましたが、今の名称で対応可能数ということで便宜的に述べさせていただきますけれども、24ページでございますが、これの算出について実態を把握されたものと認識しているかという御質問だったと理解しています。
　この数字を算出するに当たりましては、地域医療構想の中で在宅医療や介護施設で対応いただき、追加的に発生する需要がどうかといったものを算出いたしまして、例えば在宅医療と介護施設でどのような割合で対応するのかとか、可能な限りその当時あったデータに基づいて推計を行っております。
　それから、この対応可能数算出に当たっては、例えば介護療養病床から移行する量や医療療養病床から移行する量、青の丸とか緑の丸のところです。そうした値に当たっては必要な調査等も行っておりますので、当時算定するに当たってはそうした考慮はさせていただいておるというような状況でございます。
○遠藤座長　城守構成員、どうぞ。
○城守構成員　ありがとうございます。
　やはり在宅の数というのは基準病床数に結構影響を及ぼすファクターであろうと思いますし、この数字というのは、診療所の先生方が高齢になっておられて、どれだけ将来増えるのかどうかということを考えますと、かなり不確定な数字になろうと思いますので、一定何らかの指標といいますか考え方を厚労省から都道府県に示していただいたほうがいいのではないかなと思いますので、御検討のほど、よろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。御指摘として受け止めさせていただきます。
　それでは、基準病床については大体御意見が出尽くしたと思いますので、次に指標について御議論いただきたいと思いますけれども、関連で今村知明構成員より資料の提出がされておりますので、まずはこの御説明を承った後で皆様方の御意見をいただきたいと思います。
　それでは、今村知明構成員、よろしくお願いいたします。
○今村（知）構成員　ありがとうございます。
　今回資料として提案させていただいているのは、我々の研究班が医療計画の指標作成の原案の取りまとめする研究班をやっておりますので、その取組と資料作成の留意点について御説明できればと思って、御提案させていただいています。
　次をお願いします。
　我々の研究班は、NDB等を用いて医療政策等の指標の作成をずっとやってきております。
　次をお願いします。
　研究班としては非常に大きな研究班を維持しておりまして、医療計画の指標を取りまとめる研究班、それのベースになるようなNDB、DPCを分析するグループ、そして、それを実際に都道府県等で使えるかということを検証するグループ、今回であれば感染症に対しての指標はどんなことがあり得るのかということを考えるグループなどが集まりました、非常に大きな研究班でございます。
　次をお願いします。
　この研究班で７次医療計画や中間見直しの指標の取りまとめを行っております。５疾病・５事業、在宅のうちの精神を除く４疾病・５事業、在宅についての取りまとめを行っておりまして、例えば７次医療計画の際であれば、循環器疾患の医療体制の構築で急性心筋梗塞に対するインターベンション実施率や、来院後90分以内の冠動脈再開通達成率といったものをNDB等を用いて指標として御提案させていただいております。
　次をお願いします。
　それの取りまとめとして、これは計画課長通知でも各都道府県にお示しさせていただいています指標の事例として、このように一覧表で取りまとめております。これは表１－２が脳卒中でして、１－３が心筋梗塞です。先ほど御説明もありましたが、それぞれストラクチャー、プロセス、アウトカムに分かれて、それも予防や急性期、回復期などと分類をそれぞれして、指標としてこういうものがあるのではないでしょうかという提案を申し上げています。その中でも、●がついている指標については重点指標として採用をお勧めしているものでございます。
　次をお願いします。
　このように、指標の項目をお示しするだけでなくて、この数字をどうやってつくるかということを研究班の報告書として取りまとめて、各都道府県で見ていただけるように、これは奈良医大のホームページで報告書として公表させていただいています。
　次をお願いします。
　では、どのようなものを公表しているかと申しますと、先ほどお示しさせていただきました指標一覧のほかに、ここの３番、４番にあるような、実際のそれぞれの指標について分母が何で分子が何、そして、それが何年度のどの調査のデータを使っているのか。また、指標を作る際の留意点などについて取りまとめをしております。また、新しい指標については、可能ならばエビデンスなども併せてお示しできるようにして、一連の資料として公表させていただいています。
　次をお願いします。
　実際には、５疾病・５事業ごとにそれぞれ指標について検討いただいていますけれども、例えば循環器の脳卒中、心筋梗塞であれば、健康局からも研究班を今村のほうが依頼を受けまして、この指標の原案の取りまとめを行っているところであります。
　例えば心血管係であれば、日本循環器学会と連携をして阪大の坂田先生を中心に取りまとめをしていただいていますし、脳卒中班のほうであれば、脳卒中学会と連携をして奈良医大の中瀬先生を中心に取りまとめていただいています。
　これらの検討に必要なNDBの分析のデータ集計や提案は、我々奈良医大のNDBグループから行って聞いて、それを全体をまとめてこういう指標があり得るのではないかといった提案をしております。
　次をお願いします。
　では、NDBの分析は今どこら辺までできるのでしょうかというところをお話ししたいと思います。
　まず、NDCの分析の現状です。
　次をお願いします。
　現在、NDBについては大体210億レセプトが集まりつつあります。毎年20億枚ずつ集まりつつありまして、これらを我々の研究班でお預かりいたしまして、分析を進めている。レコード数で言うと約１兆レコードございまして、物すごく大きなビッグデータとなっております
　次をお願いします。
　では、NDBは今どんなふうな分析体制ができているかと申しますと、全体の名寄せが可能になったので、データ機関分の患者追跡が可能になりつつあります。また、レセプトデータからかなりの率で死亡されたかどうかということを特定できるようになりましたので、長期間追跡が可能になって、死亡も分かるようなデータになりつつあります。総じてコホートデータ化されているというような状況であります。
　次をお願いします。
　これらを使いますと、標準化死亡比（SMR）、どれだけ死亡のリスクが高いかということの算出ができるというところまでできていますので、ある医療行為やある薬の投与をきっかけとして、その後の死亡のリスクの比較ができるようになってきております。
　次をお願いします。
　実際に医療計画で指標を作っていく上での留意点について御説明させていただきたいと思います。
　次をお願いします。
　まず、指標作成で絶対に必要なのは、全国で比較可能な数字であると思っております。少なくとも都道府県でゼロという数字がたくさんあるようなものは指標にならないと思います。医療計画は都道府県別につくられるもので、ゼロがたくさんあるようなものは使えない。できれば二次医療圏別、市町村別で出しているものが望ましいわけですけれども、NDBで集計すると１マス10以下の数字は出せないなどの制約があります。年齢階級別などでありますと市町村はほぼ全滅というような状況があって、どこまで最小集計単位を出すことができるかということが一つ大きな課題になっております。
　次をお願いします。
　実際に指標を作っていくと、あるべき指標という議論は進むのですけれども、その数値を実際に作るのが難しいという問題があります。ですので、算出の実施可能性が非常に大きな問題になります。実際には患者調査や医療施設調査、NDBなどから算出できるものを使っております。そして、全国値が学会等で出しているものであれば、それを厚労省に提供してもらっております。例えば新生児の専門医などは周産期新生児学会の数字を使っております。
　実際にこういった指標を厚労省から提案するに当たって、厚労省からその指標が使えるようにデータブック、データ一覧を作ってお送りしておりますけれども、ここに載せていないと各都道府県は使うのがなかなか難しいということがあります。実際に各都道府県で独自に調査して集めていただいている数字はほかの県ではなかなか難しいということがありまして、そして、それは毎年やっているわけでもございませんので、何年に１度データが取れるかといったことも重要な問題です。
　次をお願いします。
　指標を作るときに、分母と分子を明確にするということが大きな論点であります。まず分母側で言うと、人口と一言で言っても、人口動態か国勢調査か外国人を入れるかで１割ぐらいはずれてくるという問題があります。また、分子側の問題としても、NDBを用いる場合には薬や診療行為などのコードを特定しないと、実際のところはぶれるというような問題があります。
　また、指標がその分母と分子を代表するような名称である必要がありますし、その分母と分子の使う数字をどう合わせるかなどの特定も必要になっています。
　次をお願いします。
　指標ではストラクチャー、プロセス、アウトカムの３分類を載せておりますので、それを作る際には意識していただく必要があって、また、特に重点指標にするかどうかということの確定も必要になっています。
　次をお願いします。
　指標の方向性ですけれども、医療計画の指標はクオリティーやアクセシビリティーに注目した指標になると考えております。コストの観点はこの中に入っていないと思います。指標作成の際には、どれを上げていくための指標かということを考える必要があります。
　次をお願いします。
　実際に指標を作っていくと、予期せぬ問題が次々と起こってまいります。
　次をお願いします。
　例えばこちらはtPA、脳卒中の治療を行いましたかという指標を作ったときですけれども、tPAの薬を使っているか使っていないかで見たら、各都道府県の差は４倍ぐらいしかありません。ただ、これを24時間CTを撮れる体制で使いましたかというような要件がつく超急性期脳卒中加算のほうを使いますと、10倍ぐらいの差が出てまいります。これは、脳卒中の治療をともかくやっていますかということを指標にするのか、体制を整えてやっていますかということを使用するかの差が出てきまして、同じような数字を使ったとしても、どちらを使うかで意味が変わってくるということであります。
　次をお願いします。
　これは、HbA1cを１年間測っていない人が結構いる県があって、これを指標に入れるべきか議論がありました。その際に、HbA1cだけでなくて、GAも「または」でくくって調べると、１割近く測っていなかった都道府県でも95％以上に測っている率が上がって、これは糖尿を管理する指標が違うところがあるのだなということが分かって、指標には採用しなかったケースです。
　次をお願いします。
　また、実際に指標を作っていくに当たって、エビデンスの創出ということが可能ならばやろうということで、今動いております。
　次をお願いします。
　先ほどの循環器であれば、我々の研究班でやっている内容を御紹介させていただきますと、例えば急性心筋梗塞患者にPCIを実施すると、一番下の図にありますように、実施率の高い医療機関では死亡率が低いというような結果が出ております。
　次をお願いします。
　また、心血管リハビリテーションをやると、やった患者さんとやらない患者さんでは心筋梗塞の後の死亡率に差が出てきますよというような結果も出ています。
　次をお願いします。
　脳卒中のtPAの実施に関して言うと、実施実績のある医療機関とない医療機関で脳梗塞で入院した方のSMR、死亡のリスクを計算しますと、死亡リスクはありのほうが低いという結果になります。
　また、２番目ですけれども、人口10万単位でtPA実施可能な施設数を２つに分けて、多い県と少ない県に分けますと、実施可能施設が多い県のほうがSMRが低い、死亡リスクが低いというデータが出ております。
　次をお願いします。
　同じように、血栓回収療法実施可能施設を調べたところ、実施実績のあるところのSMRが低い、実施できる施設の多いところほどSMRが低い、死亡リスクが低いというような結果が出ております。
　次をお願いします。
　全体のまとめです。
　自治体が利用可能な指標には一定の制約があるということを御理解いただきたいと思います。また、指標には一定のエビデンスも求められつつあるという状況です。
　実際に都道府県で医療計画作成の際に指標を採用してもらうためには、厚労省から提案した指標を採用していただく際には、毎年４月に配っておりますデータブックに指標の基になるような数字を載せることがキーポイントになります。
　４月にこれを配布するためには、より早い時期に指標となり得るものの候補を決めて、それを実際に数字として作って都道府県に配布できるように準備する必要がありますので、できるだけ早い時期に指標案の作成が求められると考えております。
　御説明としては以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、ただいまのこれは指標を作る上での課題をまとめていただいたわけですけれども、それも含めて御意見、御質問をいただければと思います。
　それでは、今村聡構成員、お願いいたします。
○今村（聡）構成員　ありがとうございます。時間のないところ、恐縮です。簡潔に申し上げます。
　まず、国が指標で例を提示するということはどういう決め方でされているのかなというのが疑問だったのですが、今、知明先生から詳しく御説明をいただいて、詳細な分析をされているということは大変よく分かりました。
　それを用いて都道府県が計画をつくる上で、現状把握というものはその指標に対して非常によく行われているわけですけれども、実際には目標設定に使っているというのは著しく低い状況にありまして、この辺についてはもう少し国としても御検討いただければと思っております。
　36ページ、これは個別になりますが、私、日本医師会で糖尿病対策を担当しております。糖尿病という疾病は、専門医が診る患者さんももちろん多くいるのですけれども、６～７割の患者さんは通常、地域の中でかかりつけ医が診ています。そのかかりつけ医も、糖尿病を専門的にかなり診ている方もいれば、いわゆる軽症の糖尿病の方を診ているというようなこともあって、糖尿病対策推進会議が47都道府県に設けられていて、かかりつけ医や専門医、腎臓内科の先生、さらには糖尿病医療に関わる全ての関係者が集まって検討する会というものが設けられておりますので、この指標は現実の糖尿病医療には即していない。先ほどHbA1cとGAのお話がございましたけれども、これはもう少し詳細に詰めていただいたほうがいいのではないかなと思っています。
　それから、次はロジックモデルの感想ですけれども、この目標の設定にどういう根拠があるのかと。見ていると、根拠はないのだけれども取りあえず数字が入っているということですし、その数字を達成するための方策についても具体的な検討がされていないので、言葉でロジックモデルと言うと、何か特別なことをされているような感じがしますけれども、何となく違和感を覚えました。
　最後に１点だけお願いです。前回も申し上げましたけれども、任意的記載事項の中に、ぜひとも日本の医療の中で今大変大きな課題になっているCKD、COPDの２点については、任意的記載事項として加えていただけるように御検討をお願いしたいと思います。
　以上です。ありがとうございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。御意見として承りました。
　それでは、大屋構成員、お願いいたします。
○大屋構成員　大屋でございます。
　私、沖縄県で脳卒中、循環器、がん対策に関連してロジックモデルを利用させていただいて、県の施策作成、評価、また、患者の代表の方たちからの要望を聞いたりして、行政と一緒に仕事をさせていただいている立場から、今回、ロジックモデルというものを取り上げていただいたことに対して感謝を申し上げたいと思います。
　なぜそういうことを申し上げるかというと、いろいろな指標なり施策なりが現場の医師、医療者、そして、患者から見るとかけ離れているように感じるわけであります。数字の羅列だったり、どういう意味があるのかということが分からなかったりというところなのですが、それをこういうロジックモデルを作って整理をしていくことで、これを作る過程で、これは単にいわゆる医療行政の方々だけが作るわけでなく、また、医療経済の人だけが作るわけではなく、実際に現場の人、患者の声も合わせて作っているものなので、取組がここから非常に進みやすいということがありますし、関係者の理解が進むという面、様々なメリットがあります。その上で、非常にロジカルにできていますので、これが施策として一つ一つ入れやすい。そして、評価するときに、先ほど今村構成員から出していただいた数字を適切にはめ込むことで、次の段階へ進むということも評価し、対策もつくることができるということで非常にいいのではないかと。
　私のほうから少しエピソードをお話しさせていただくと、がん対策については患者様から非常に様々な要望をいただくのです。ただ、それが全く反映されないよというような不満も同時にあります。しかしながら、我々沖縄県では、患者からの要望をロジックモデルの中に落とし入れながら、この部分はしっかりと行政として対応しているよということを丁寧に整理していくと、患者団体も非常に喜んでいただいて、次のステップへ進むことを楽しみに待っていただいているということがありますので、このモデルというものを使っておられない場合は抵抗感があるかもしれませんけれども、実際に自分たちの手で作ってみると非常に役に立つものだということを御理解いただけるのではないかなと思います。そこれは私からの情報提供になります。
　また、これは沖縄県のものを取り上げていただいていますけれども、現在、循環器対策、脳卒中対策におきましては、非常に多くの都道府県でロジックモデルを生かした推進計画を作っていただいていますので、必ずしも一部の都道府県がやっているわけではないということは、厚生労働省のほうでも、多分健康局のほうでは御存じかもしれませんけれども、全体の共通した認識を持っていただければと思います。
　その上で１点要望を挙げさせていただくと、今回は指標の議論ですけれども、患者の立場から見た指標というのがここにはほとんど出てきておりませんので、患者満足度とかというところの評価の仕方はなかなか難しいところではありますけれども、施策を打っていくときには必ずそれが必要だと思いますので、そのような指標づくりについても、研究班もあるようですので、いろいろなところから対応いただけるようにお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。御要望として承りました。
　それでは、尾形構成員、よろしくお願いします。
○尾形構成員　ありがとうございます。
　それでは、１点だけコメントをさせていただきます。
　いわば指標のそもそも論みたいな話なのですが、なぜこういう指標を設定しているのかということです。資料１ですと31ページに経緯が書かれていますけれども、もともとこれは、第５次の医療計画の在り方を検討していたときに、現行の医療計画はPDCAサイクルが回っていないのではないかという批判が出てきました。何が問題かというと、Ｃのチェックのところがちゃんと機能していないからPDCAサイクルが完結しないのだということになって、では、チェックをするにはどうするかというと、具体的な指標や目標値を設定して、それを検証していこうということになったと理解しています。
　その上で意見ですけれども、そういった経緯を踏まえると、この指標というのはチェックに関わっているわけですけれども、指標によるチェックの結果がどのようにPDCAサイクルのＡ、アクトあるいはアクションに反映されているのかというところをちゃんと検証する必要があるのではないかと思います。
　具体的には、例えば第６次の指標によるチェックをした結果が第７条の医療計画にどう反映されているのかといったところを押さえないと、話が完結しません。PDCAサイクルの最後のＡのところにどう持っていっているのかというところはぜひ押さえていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、山口構成員、お願いいたします。
○山口構成員　ありがとうございます。
　私もロジックモデルを作成しているグループから何度も説明をお聞きしたこともありますし、それに関連するセミナーやシンポジウムにも出させていただいてきました。そのときの経験で言いますと、各都道府県で医療計画を作成している方がいらっしゃるわけですけれども、一定の何かがないと、担当者によって非常にばらつきが起きます。熱心な方は一生懸命取り組むけれども、そうでない方にとってはとても難しい問題になってくる。そういった初心者であっても作成するということが比較的一定レベルでそろえられるということと、アウトカムが明確になるようなことを感じています。
　そういった誰が作成しても一定のレベルのものになって、アウトカムが明確になるということは、住民が理解できる公表が可能になるのではないかなと。先ほど沖縄の例をお話しいただきましたけれども、やはり患者側にそういったことが伝わるということなのだろうなと思っております。
　一つ、時間がないので、もし可能であればですけれども、今村知明構成員がもしこのロジックモデルを御覧になったことがあるとしたら、指標を作っていらっしゃる方から見てどんな印象を持たれているかということをコメントいただけたらと思いました。もし時間があればお願いいたします。
○遠藤座長　今村構成員、いかがでしょうか。
○今村（知）構成員　今村のコメントですが、私、ロジックモデルは非常にいいものだと思っております。山口構成員がおっしゃるように、考え方を整理するには非常にいいものだと思います。実際に使っていて、アウトカムがはっきりしているものはすごくいいのですけれども、アウトカムが動くものはロジックも動くので、今回の感染症のような対策をこれでやろうとすると、やっている最中にモデルが動きますので、これはなかなか難しいなと思います。ただ、ある程度はっきりした目標を定めてやっていくようなものについては、特に疾病とかはこれになじむのではないかと思いますし、循環器学会、脳卒中学会でもこれに力を入れてもらっているというのは、なじむものではないかと理解しています。
　以上です。
○山口構成員　ありがとうございます。理解が明確になりました。
○遠藤座長　それでは、吉川構成員、お願いいたします。
○吉川構成員　ありがとうございます。
　指標についての論点につきまして、看護の視点から２点意見を述べます。
　１点目は、資料１で指標の活用にばらつきがあること、また、重点指標であっても必ずしも活用されていない状況についてです。
　日本看護協会でも、都道府県の医療計画に看護の視点を入れることは重要であることから、第７次医療計画で厚生労働省が示した看護に関する指標例19項目の47都道府県の活用状況について調べたところ、全く活用されていない都道府県から、最大19項目中18項目活用したという都道府県まで、非常にばらつきが大きい状況が分かりました。
　その背景について都道府県看護協会に確認したところ、医療計画に関連した看護に関する協議の場が設置されていないことや、そもそも看護に関する数値データが少ないことで、指標についての議論が進みにくい状況が挙げられました。
　また、厚生労働省から都道府県に対して、指標の活用についてもっと積極的に働きかけをお願いしたいという要望も出されました。このような状況に対して、今村先生の参考資料３、27枚目のまとめにあります、厚生労働省から配布されているデータブックに指標の数字を載せることがキーポイントになることは、私どもも同様に考えております。
　第７次医療計画のデータブックには、日本看護協会が公表している専門看護師や認定看護師の分野別人数が掲載されており、そのために、認定看護師に関する指標が比較的多く採用されているという状況がありました。一方で患者調査や医療施設調査、NDBデータからは看護に関するデータが得られないという状況がありますので、今村先生の資料にもありますように、学会や団体等から厚生労働省にデータを提供し、それをデータブックに掲載することで指標の活用が促されることを期待したいと思います。
　また、日本看護協会では看護の質評価に関してのデータベースの構築や、全ての病院を対象とした病院看護実態調査を毎年実施しております。看護に関する全国値のデータは限られている状況ではありますが、このようなデータも参考として活用できるものと考えておりますので、ぜひ御検討いただけるとありがたいと思います。
　２点目はロジックモデルについてですが、資料１の44ページの医療法改正時の附帯決議にも示されているとおり、ロジックモデル等のツールを活用した実効性がある施策の実施が重要であると思います。全ての都道府県で指標を活用したロジックモデルの構築に取り組めるよう、データブックと併せ、いくつかのロジックモデルの例を都道府県に情報提供することが今後非常に有用であると考えます。
　意見ですが、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　それでは、野原構成員、お願いいたします。
○野原構成員　まず、ロジックモデルについては、大屋構成員が既に述べられておりますけれども、昨年度、岩手県でも都道府県循環器計画を策定する際に指標に取り入れておりまして、多くの都道府県でも導入が進んでいるものと理解しております。
　今後、在宅医療や僻地医療など、アウトカムデザインが難しいロジックモデルについて、国や研究班でさらに検討を進めてお示しいただければと考えております。
　また、この論点とは少しずれるかもしれませんが、31ページにありますとおり、医療計画については、疾病事業が導入された第５次医療計画から、その内容が改定のたびに膨れ上がっておりまして、岩手の例で申しますと毎回100ページぐらいずつ増えている。第７次計画では約400ページとなりまして、また、管理している重要な指標も78と、数ある保健医療福祉の行政計画の中でも最もボリュームが多いものとなっております。第８次については、さらに新興感染症など新たな視点も盛り込まれます。山口構成員がおっしゃられましたとおり、これは我々都道府県が努力しなくてはいけないということだと考えておりますが、
住民や患者さんから見て分かりやすいものになっているのかという視点で計画策定や指標設定の検討を進めていく必要があると考えております。
　以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　続きまして、櫻木構成員、お待たせしました。よろしくお願いします。
○櫻木構成員　ありがとうございます。
　指標に関してですけれども、37ページに第７次医療計画の精神疾患に関する指標の活用状況が示してあります。精神疾患に関しては各疾病ごとに様々な指標が挙げられているということで、ほかの４疾病に比べて非常に煩雑な印象があって、そのせいもあってなかなか利用につながっていないのかなと考えていますけれども、第７次の中間見直しとか、あるいは第８次の医療計画に関して言えば、厚生労働科学研究などでもその辺の整理が進むと聞いておりますので、今後の活用について期待したいと考えています。
　一番右に身体合併症に関するストラクチャー、あるいはプロセスの指標が示してあります。今回の新型コロナ感染症の感染拡大の状況においても、やはり従前から精神疾患あるいは精神障害を持っておられる方の身体合併症の問題というのはかなり大きな問題になっています。ここのストラクチャーは重点指標にも入っていますけれども、例えば身体合併症を診療している精神病床を持つ病院数であるとか、あるいは精神疾患の受入体制を持つ一般病院数に関しても、ほかの４疾病に比べて利用が少ない。それから、プロセス指標で言っても、精神科入院患者で重篤な身体合併症の治療を受けた患者数、あるいは体制を持つ一般病院で受け入れた精神疾患の患者数、この辺もほかの４疾病に比べて利用が非常に少ない。非常に残念です。今後、第８次の医療計画で、精神疾患をお持ちの身体合併症の方に関するいろいろな計画というのはやはり必要だと思うのですけれども、この辺の利用が少ない理由、あるいは今後どういうふうにそれを変えていけばもっと利用できるかということについて、事務局のほうで何かお考えがあればお聞かせいただきたいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、何かコメントはありますか。
○井上補佐　利用が少ない理由等については、恐らく疾病や事業やそれぞれの項目によって理由は様々かと思いますので、今の櫻木構成員の御指摘については、検討いただいている精神疾患の関係の担当のほうにお伝えしていきたいと思います。
○遠藤座長　櫻木構成員、よろしいでしょうか。
○櫻木構成員　よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、荻野構成員、お願いいたします。
○荻野構成員　ありがとうございます。時間がないところ、恐れ入ります。
　指標に関する論点に関連して発言をさせていただきます。私ども薬剤師会として重要と考えている点を２点申し上げさせていただきます。恐れ入りますが、これについて厚労省のお考えを伺いたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
　１点目でございますけれども、地域の医療体制については、薬剤師による医療提供の業務も含めて検討していただきたいと思っています。第８次の医療計画において、地域の医療体制の整備について検討していくに当たっては、薬剤師の提供するサービス、また、薬局が地域医療で担う役割について、医療計画上に適切に位置づけることが重要だと考えているところですが、いかがかということが１点目。
　それに伴って、２点目でございますけれども、これまでも発言してまいりましたとおり、医療機関に勤務する薬剤師、薬局の薬剤師ともに、その確保について医療計画の中でしっかりと書き込むべきだと思っているところでございます。
　以上２点、厚労省のお考えをお伺いいたしたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。お願いします。
○松本補佐　まず、１点目の薬剤師の役割の位置づけについては、今いただいた御意見も踏まえまして今後検討してまいりたいと思います。
　もう一点、薬剤師の確保につきましては、医薬・生活衛生局の実施する事業において、令和４年度に薬剤師確保の検討に資する指標のほうの検討も実施予定ということで、その中で都道府県等で取り組む薬剤師の確保に向けた取組を検討するために、必要となる偏在の状況など、就業先の業態も含めて把握可能な指標等の検討が行われる予定とまず聞いておりますので、そちらの動きも見ながら連携してまいりたいと考えております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　荻野構成員、よろしいでしょうか。
○荻野構成員　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。河本構成員、お願いいたします。
○河本構成員　ありがとうございます。
　お時間が押している中ですみません。本日の論点から少々外れるかもしれませんけれども、医療計画全般の目標という観点から厚労省の御見解を伺いたいと思っております。
　第８次医療計画は新たに感染症対応が加わったわけですけれども、さき頃公表されました全世代型社会保障構築会議の中間整理の中でも、コロナ禍の経験を踏まえて、かかりつけ医機能が発揮される制度整備を進めるべきといった方向性も示されているところでございます。詳細な議論がこれからであるということは十分承知しておりますけれども、この第８次医療計画、あるいは外来医療計画なのかもしれませんが、次期の医療計画で必要なかかりつけ医機能を担保するための議論は当然行うべきだと考えているのですけれども、どういう形で進めていくのかということも含めて、事務局の認識をお聞かせいただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。
○熊木総務課長　かかりつけ医機能の強化につきましては、広くいろいろな場で言われてございます。どうやってこの議論をしていくのか、どういうスケジュール感で行っていくのかにつきましては、御指摘にございましたように全世代型社会保障構築会議などでも議論がされていることも踏まえまして、検討させていただきたいと考えております。ただ、総理自身も制度整備をしっかりとやっていくということをおっしゃられてございますので、我々としては、なるべく早く、そして、実態が伴うことでございますので、丁寧に、両方よく考えながら検討していきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　河本構成員、いかがでしょうか。
○河本構成員　ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　大体御発言は終了したかと思います。
　それでは、本日のアジェンダは一通り御発言いただけたかと思います。
　司会の不手際で時間を少しオーバーして申し訳ございませんでした。
　それでは、本日の議題はこれぐらいにさせていただきたいと思います。
　事務局、何かございますか。
○松本補佐　本日は一般傍聴の制限をさせていただいておりまして、議事録につきましては可能な限り速やかに公表できるよう、事務局として校正作業を進めてまいりたいと存じます。構成員の皆様方におかれましても、御多忙とは存じますが、御協力いただきますよう、何とぞお願い申し上げます。
　また、次回の検討会については、詳細が決まり次第、御連絡いたしますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○遠藤座長　それでは、これをもちまして本日の検討会を終了したいと思います。どうも長時間ありがとうございました。

（了）