2020年3月13日　第19回医療計画の見直し等に関する検討会

○渡邊課長補佐　ただいまから、第19回「医療計画の見直し等に関する検討会」を開会させていただきます。
　構成員の先生方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして誠にありがとうございます。
　本日は、尾形構成員、田中構成員、野原構成員は御欠席との連絡をいただいております。
　また、加納構成員の代理として太田参考人に出席をいただいております。
　続きまして、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　上から議事次第、座席表、開催要綱、資料１及び資料２となっております。
　資料の不足等ありましたら、事務局へお申し出願います。
　報道の方で、冒頭カメラ撮り等をしておられる方がいらっしゃいましたら、ここまででお願いいたします。
　それでは、以降の進行は、遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長　皆様、おはようございます。本日もよろしくお願いいたします。
　それでは、まず、議事に入らせていただきます。
　本日の議題でございますが、２つありまして、１つ目が、外来機能の明確化でございます。
　２つ目が、かかりつけ医機能の強化、外来医療における多職種の役割。
以上、２つでございます。
　それでは、議題の１つ目、外来機能の明確化について、関連の資料の説明を事務局からお願いいたします。
○高宮企画官　医政局総務課の企画官でございます。
　私のほうから資料１を用いまして、外来機能の明確化について説明いたします。
　１ページおめくりいただいて、最初は論点でございます。
　３ページが、前回２月28日の検討会に出した資料２より抜粋した検討の方向性です。そのうち赤い枠線で囲んでいるところが、今回、資料１で議論をいただきたい外来機能の明確化の部分になります。特に、医療資源を重点的に活用する外来について、医療機関ごとにその機能を明確化、地域で機能分化・連携を進めていく枠組みが必要ではないか。この検討に当たっては、外来医療計画、病床機能報告、地域医療構想などの既存制度との整合性、エビデンスを踏まえた検討が必要ではないかというのをお出しいたしました。
　次の４ページ、前回の検討会の外来機能の明確化に関連した主な御意見、事務局のほうで整理したものになります。１つ目の○「仮に」の後ですが、外来医療も機能を明確化し、機能分化・連携ができるのであれば、それらを進めていくという方向性は間違いではない。かかりつけ医が一般的な外来を診て、疾患によって医療資源を重点的に使う外来に紹介する方向性は理解できる。しかし、一般的な外来と専門的な外来を区分けしていくのは難しいのではないかという御意見ございました。その下の○、地域医療構想の議論が進む中で、外来機能の明確化、分化・連携はまだ不十分、さらに踏み込んだ形での議論が必要ではないかという御意見。その下、外来機能の分化・連携を必要とする切実な問題があるという認識にはなく、国が一定の枠にはめるとうまくいかないのではないかというような御意見もございました。その下、規模ではなく機能の議論が必要ではないか。他方、その下の○、重装備の医療設備、医師の専門性等を踏まえて、外来の役割機能面から検討することは基本的によいと思うが、設備等の観点からは、一定程度規模も加味せざるを得ないのではないかという御意見もございました。その下は、地域性の御意見です。病院が一般的な外来からの専門的な外来まで幅広い機能を担っているような地域もあり、地域性も考慮する必要があるというような御意見。その下は、患者アクセスを阻害するような仕組みにならないよう、専門的な外来は絞ったものとすべきではないかというような御意見。一番下は、外来医療計画の協議の場、地域医療構想調整会議を活用することも合理的だけれども、外来というようなデータ提供や構成員などに工夫が必要ではないかというような御意見がございました。
　それを踏まえて、５ページで、今回議論をいただく論点、全体像です。２つ目の○、地域ごとに、医療資源を重点的に活用する外来を明確化、地域の機能分化・連携を進めていくためというので、３つ論点を出しております。１つ目が、医療資源を重点的に活用する外来の類型・範囲の設定について。２つ目が、地域ごとに各医療機関で実施されている医療資源を重点的に活用する外来の明確化の方法、括弧書きで書いてございますが、外来機能を報告する仕組みというものの案をお示しして、御議論をいただきたいと考えています。３つ目が、地域における外来医療の機能分化・連携のための方策。括弧書きで書いていますが、地域において協議する仕組みというものの案をお示しして、また、御議論をいただきたいということです。
　６ページ以降、今の３つの論点について、それぞれ資料を用意しています。
　１つ目が、医療資源が重点的に活用する外来医療の類型と範囲です。７ページ、これは、前回の検討会の資料になります。医療資源が重点的に活用される外来として、外来化学療法を行う外来、それから日帰り手術を行う外来のようなものがあると。また、次の２つ目の〇ですが、医療資源が重点的に活用する入院医療を提供する際にも、治療前の説明検査、それから治療後のフォローアップのために、外来医療が提供されるということがあるだろうということです。
　８ページ、まず、医療資源を重点的に活用する外来の議論をするに当たって、その実施状況を分析しているというものです。その実施状況、イメージを見て議論をしていただきたいという趣旨で用意をしました。一番上の四角のところ書いていますが、NDBを基にして、次の類型①から③に該当するものを、医療資源を重点的に活用する外来を受診したものとして、仮に設定をして分析をしています。この仮に設定したもの、内容そのものも後で論点として示して議論をいただくということにしています。まず１つ目、類型①「医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来」。次のいずれかに該当する入院を、医療資源を重点的に活用する入院と、これも仮に設定をして、その前後30日間の外来を類型①に該当するものとしています。入院が何かというのが、下の矢印で書いてあるものです。手術を算定あるいは処置のうちDPC入院で出来高算定できるものを算定などです。類型の②「高額等の医療機器・設備を必要とする外来」については、これも次のいずれかに該当する外来を類型②と、仮に設定をしています。外来化学療法加算を算定しているもの、外来放射線治療加算を算定しているものなどです。類型の③「特定の領域に特化した知見を有する医師・医療人材を必要とする外来」。これも、次のいずれかに該当する外来ということで、以下に書いてある３つを、仮に設定をしています。
　９ページが、類型の①について分析したものです。このグラフですけれども、それぞれの医療機関の類型ごとに、外来受診回数全体を分母にして、医療資源を重点的に活用する入院前後の外来に該当する外来受診回数を分子として設定をしています。そうしますと、全ての医療機関では２％、病院では７％、そのうちの地域医療支援病院ですと11％、特定機能病院ですと10％となっております。
　続いて、10ページは、類型の②「『高額等の医療機器・設備を必要とする外来』の実施状況について」です。全ての医療機関で８％、病院で17％、地域医療支援病院22％、特定機能病院17％となっています。
　次の11ページは、類型の③「特定の領域に特化した知見を有する医師・医療人材を必要とする外来」です。全ての医療機関が２％、病院５％、地域医療支援病院８％、特定機能病院８％です。
　12ページが今の類型①から③を合わせたもの「医療資源を重点的に活用する外来」の実施状況になります。全ての医療機関だと11％、病院24％、地域医療支援病院35％、特定機能病院31％となっています。
　次の13ページからは、今度は、今の外来に占める医療資源を重点的に活用する外来の割合、これが20％以上である医療機関の割合を出しています。全ての医療機関では、８％が20％以上となります。病院だと32％、地域医療支援病院や特定機能病院は、ほぼ100％の病院が、医療資源を重点的に活用する外来の割合が20％以上となってございます。
　14ページは、それを40％以上である医療機関の割合で見たものです。こちらなど、大分数字が少なくなってきて、全ての医療機関だと３％、病院は７％、地域医療支援病院は18％、特定機能病院が６％となっています。
　15ページは、それの50％以上の割合になります。２％、３％、４％、５％と大分少ない数字になります。
　16ページ、その上で論点の１ということで、今の医療資源を重点的に活用する外来の類型範囲についてどのように考えるか、御意見をいただきたいと思います。下の点線で囲んでいるところは、今のデータ分析をした際に、仮に設定したものを、そのまま、例えばということで書いてあります。これが、まず、論点の１になります。
　その上で、次は、医療資源を重点的に活用する外来では何をするのかというものが、論点の２と論点の３になります。まず、論点の２は18ページで、地域ごとに各医療機関で実施されている医療資源を重点的に活用する外来の明確化の方法について、外来機能を報告する仕組みになります。入院の場合は、病床機能報告を通じて病床を有する全ての医療機関から都道府県に対して、医療機能について報告を行う。その報告をもとに、地域医療構想調整会議でも調整を行うということになっています。今回の外来について、機能分化・連携を進めるに当たって、地域ごとにどの医療機関で、どの程度医療資源を重点的に活用する外来が実施されているかについて明確化を図る。そのために、病床機能報告制度を参考に、各医療機関から医療資源を重点的に活用する外来に関する医療機能の報告を行うことが考えられるのではないか。具体的には、①、NDBを活用して、国から各医療機関に対して実施状況データを提供する、その上で、各医療機関から都道府県に実施状況を報告することとしてはどうか。②、病床機能報告と報告スケジュールを合わせて、病床機能報告と一緒に報告できるようにするということについてどう考えるか。③が、制度趣旨や負担から今回検討する仕組みの対象となる医療機関の範囲について、どのように考えるかです。外来機能分化・連携という趣旨からすると、全ての医療機関が関係するものとは考えられるかなと思います。他方、負担の面もありますので、病床機能報告制度では、病床を有する医療機関が対象になっていることも踏まえて、どう考えるかというような御意見をいただきたいと思います。
　それから、論点の３、26ページになります。地域における外来医療の機能分化・連携のための方策、地域において協議する仕組みになります。こちらも入院では、都道府県が地域医療構想を策定し、病床機能報告を踏まえて、地域医療構想調整会議で調整を行うとなっています。外来機能分化・連携に向けて、都道府県の外来医療計画に医療資源を重点的に活用する外来に関する機能分化・連携を位置づける。それで、先ほどの外来機能報告を踏まえて、地域における協議の場において、各医療機関の自主的な取組などの進捗状況の共有、地域における必要な調整を行うことが考えられるのではないか。①が協議の場についてです。現行の外来医療計画の協議の場は、制度上、地域医療構想調整会議を活用できることとされています。この外来医療計画の協議の場を活用することについて、どう考えるか。②が都道府県知事の権限についてです。地域医療構想では、自主的な取組だけでは進まない場合に、都道府県知事の権限が制度上設けられているが、外来に関して、同様の都道府県知事の権限を設けることについて、どのように考えるか、これも御意見をいただきたいと思います。最後の○、地域での協議を進めやすくする観点、それから国民・患者に対する分かりやすさの観点から、医療資源を重点的に活用する外来を、地域で基幹的に担う医療機関を明確化する仕組みとすることが考えられるのではないか。この仕組みについては、幾つか方法はあり得るかなと思っていて、先ほどの外来機能報告の中で報告してもらう仕組み、あるいは下の※で小さく書いていますが、地域医療支援病院のような、承認とするなど、いろいろな方法があるかなと思いますので、ここも御意見をいただきたいと思います。
　その後ろに参考資料がついてございます。前回の検討会で構成員の方から求めがあった資料について、44ページ以降に新しい資料をつけていますので、また、これも参考にしながら御意見をいただきたいと思います。資料の説明は、以上になります。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　今回、外来の機能について分類する１つの視点といいましょうか、指標の案が出されました。後段では、それを使った上で報告をする、あるいはその協議をする、そのような仕掛けについての御提案があったということですけれども、いかがでございましょうか。御意見等、承りたいと思います。
　では、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員　ありがとうございます。
　今、医療資源を重点的に活用すると、３つの類型についてお話をいただきましたけれども、これは、基本的に割合で出してありますね。
　例えば、病院だとすると、この分母は、精神科を除いた一般病院が分母になるわけですか。
○遠藤座長　事務局、説明をお願いします。
○久米補佐　現在の分析においては、精神科病院も含めて分析をさせていただいております。
○織田構成員　ということは、8,400が分母になるわけですね。
　基本的に、どちらかというと、実数で見ないと、多分、分かりづらいのではないかと思います。というか、あと、地域医療支援病院は再掲ですね。当然、これは、高いのは分かるのですけれども、その他の病院が、どれぐらい実数があるかというのを見ないと、それぞれの構想区域での議論にもなっていきますから、ある程度、その分布も含めて見ないと分からないのではないかなというような思いがしますけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長　それは、したがって、対応可能な限りで資料を作っていただくという要望だと思いますので、事務局としては、御対応いただければと思います。
　織田構成員、よろしいですか。
○織田構成員　はい。
○遠藤座長　それでは、お待たせしました、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員　ありがとうございます。　
　本検討会において議論する外来の役割ということに関して、これは、極めて重要な話ですので、少し長くなるかもしれませんが、２点ほど、質問をさせていただきます。
　本来、この検討会が行われる経緯としては、大病院への患者さんの集中を防ぐと、かかりつけ医機能を強化すると、その文脈の中で直接的には、外来の機能を明確化するということを趣旨として行われるものであろうという認識です。
　その中において、１回目の検討会のときに、一般的な外来とか、専門的な外来というくくりのお話もございましたが、事務局から提案をされた、８ページの類型等に関しては、これは、外来の機能とは何かとか、外来とは何なのだという本質的な議論をしたということではなくて、NDBデータを用いて、いわゆる医療資源、コスト等をメルクマールにしたというくくりで提示をしてみたというものですね。
　ということになると、本来、外来の機能を明確化するということは、患者さんから見て、外来の機能が分かりにくいということも、１つの問題点として指摘をされて、そういう方向からも、この議論が行われるきっかけになっているところもあろうと思うのです。
　そういうことは、今回、こういう形のくくりであれば、本来の外来機能の明確化みたいな議論とは、全く異なるということで、また、患者さんから見ても、外来機能が、果たしてこれでよく見えるのかどうかと思うわけですが、ここに来て、こういう御質問をするのは申し訳ないのですけれども、ちょっとそれに対してはどう思われますか。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○久米補佐　確かに先生がおっしゃるとおり、例えば８ページの類型そのものを患者さんに見ていただいて、これを患者さんが理解できるかというと、なかなか難しい面があろうかとは思います。
　ただ、地域の中で中心的にこうしたものをやっているところでありますとか、地域で、こういう外来をどこでやっているのかというようなことを、より分かりやすい形でお示しをしていく、その議論の素材として、どういったものが、そういう医療資源を重点的に活用していくというようなものかということを見える化していくということは、患者さんにとっても分かりやすさにつながっていくのかなと考えています。
○城守構成員　１つの手法として、外来のごく一部を、機能を表しているということは否定しませんが、本来の外来の機能の明確化というところからは、ほぼ遠いということがありますので、これは今後大変難しいテーマになりますけれども、検討していただきたいということ。
　もう一点だけ、医療というのは、大別すると、入院医療と外来医療と分けることができるわけですが、大体が外来のみで完結できるということもありますが、それ以外に関しては、外来から、そして具合が悪くなれば、高度な医療機器や技術を持っている、いわゆる大きな病院等に検査、そして入院するという、医療というのは、その連続性があるわけですね。
　その連続性がある中において、外来のこういう機能だけを切り分けるということというのは、どういう意味を持つのか、何を言っているかと言いますと、今、言いました連続性のある現在の医療というのは、これは１回目の会議のときに岡留構成員もおっしゃったと思うのですが、現在、その連携に関して、支障は出ているという話は、まず聞かないです。ですが、この連携ができている部分に関して、この外来機能の部分だけを切り分けて明確化するという作業というのは、言ってみれば、現在うまくいっている連携を、５ページの重点項目の論点の３にもありますけれども、地域での機能分化・連携のための方策という話と、ある意味逆行する、言ってみれば、連携とか、機能を分断するということにも、つながりかねないとも思うわけですが、この点に関してはいかがですか。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○久米補佐　先生の御懸念、医療の現場で、そういう医療に当たられている方からして、そういった御懸念があるということとして、真摯に受けとめたいと思いますが、ちょっと私のほうも少し長くなるかもしれませんが、御回答をさせていただきますと、まず、同じ資料の中で、47ページ以降を見ていただきますと、こちらは、前回の検討会でもお示しをさせていただいた資料です。
　こちらを見ていただきますと、多くの地域で2015年をピークに、外来患者というのは減ってきていると、今後も減っていくということが見越されております。
　前回、加納構成員のほうから、人口の数、全体で見たときの数として見るとどうなのかというようなお話をいただきましたので、それを次の48ページでつけさせていただいております。
　それを見ていただきましても、日本全国で見ましても、2025年、もうあと数年も経てば、日本全体として外来が減ってくるというような状況に至るということでございます。
　入院につきましては、49ページ、50ページのほうで数字をお示ししておりますが、まだ、もう少し、2030年、2035年といったところでピークを迎えるといったことになっております。
　このようなデータを踏まえまして、まず、入院については、こちらも入院だけを切り出しておりますが、地域医療構想のほうで、地域ごとにどういう機能分化・連携をするのかといったことで、重装備型というか、医療資源をたくさん使う入院、高度急性期、急性期といったところから、回復期、慢性期といったところまでの、そういった機能を見える化して、その上で、将来に向かってどういった医療体制を構築していくのかということを御議論いただいているということでございます。
　こちらにつきましては、確かに入院から始めているのですが、入院だけで議論をしていいのかといったような議論もあります。ですので、こういった外来の機能というものを、実際、明確化していくといったことによりまして、地域医療構想調整会議、入院の部分も含めて、どういう医療提供体制にするかといった議論が地域で進むのではないかといったようなことも考えられるのではないかと思っております。
　いずれにしましても、地域で医療資源を重点的に活用している医療機関、こういったところが、今はもしかすると、地域によっては、特に問題ないというようなところもあろうかと思いますけれども、今後、人口もしくは患者数が減っていくといった中で、今の医療提供体制、また、今の連携の在り方のままで、このまま、その状態を維持していくことができるのかといったところ、ここを今後、患者数も減ってきて、かつ、医師、看護師といった医療従事者も、その地域で確保できるのかといったところを踏まえて、では、どこでやっている、どういった外来の機能を残していくのか、その地域に残していくのか、もしくは、中心的な基幹にそれを移管していくのか、その上で連携をどう組んでいくのか、これ待てるもの、待てないものというような観点もあろうと思いますが、そういったことを含めて、これも必要な観点としてお示しさせていただいているということでございます。
○遠藤座長　城守構成員、どうぞ。
○城守構成員　今、おっしゃったことは、よく分かるわけですが、基本的に、地域医療構想というのは、病院というハコに関しての区分け。でも、要するに、この外来の機能というのは、前回も言いましたけれども、本来は、医師の技術ということが大きな部分を占めると思うのです。
　その中において、病院の機能というのは、病床機能報告制度において、高度急性期からという機能区分が１つありますが、もう一つ、それとは別に、特定の機能を持ったという、機能区分として特定機能病院というものと、そして、本来、難しい患者さんを紹介するという役割を受ける、いわゆるかかりつけ医機能を持った医療機関からの患者さんを受ける地域医療支援病院というのがありますね。
　ですから、この２つの機能のうち、今回、診療報酬改定で、いわゆるかかりつけ医機能を持った医療機関からの患者さんを受ける地域医療支援病院のうち、定額負担の対象が、許可病床400床から、一般病床200床以上の地域医療支援病院に拡大をされるということになりますね。
　そうなると、この４月から患者さんの動向が、大きな病院からどういうふうに動くのかどうかということが、検証を今後されていくわけですね。その検証もないうちから、さらに拡大するという流れというのは、まず、拙速ではないかなというのが１点。
　そして、今、事務局がおっしゃった、外来の機能というのは、機能とは言いつつ、本来の機能ではなくて、何度も言いますが、どちらかというと、高コストの外来という意味合いになりますね。ですから、少し本来の趣旨とも違うかなと思いますが、いかがですか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○久米補佐　まず、入院のほうは、箱ではないか、要は、重点的ないろいろな設備などをしっかりと持ったところというところがあるので、外来とは違うのではないかというお話をいただきました。
　確かに、そういった側面もあろうかと思います。ただ、我々が、こちらの８ページのほうでお示ししております内容につきまして、まず、１つ目の類型１につきましては、入院の前後の外来というようなことで、同じような部分があると思いますし、また、２つ目というのは高額等の医療機器などを使うというようなことで、こちらにつきましても、ある程度一定の投資が必要だというようなことだと思います。
　３つ目につきましては、確かに、ここは特別に何か専門的な技術とか、知見とかを持っているような方というのは、いらっしゃると思いますので、そこは議論の余地があるかもしれませんけれども、ただ、その地域で今やっていただいている、そういった治療みたいなところを維持していくべきかどうかという観点を含めて、その地域の医療をどう守っていくかというところでは、こういったところも、しっかり面として考えていくべきではないかと思っています。
　それから、今回の診療報酬改定で、定額負担の義務化の対象が地域医療支援病院の200床以上になったというお話。こちらの影響みたいなものというのは、当然あろうかと思いますが、今回我々が提案するきっかけというか、そういうところは、先ほど見ていただいたように、外来需要のピークは、もうほぼ多くのところで減り始めているというようなことでありますので、こういったところで、拙速かどうかというのは、それはいろいろな御意見があろうかとも我々は思っております。
○遠藤座長　では、引き続きで、城守構成員。
○城守構成員　ありがとうございます。
　その辺り、大変苦しいお立場にあるのはよく存じていますが、少し御検討していただければなと思います。
　以上です。
○遠藤座長　では、お待たせしました、太田参考人、どうぞ。
○太田参考人　８ページのところで、少し質問させてもらいます。ちょっとテクニカルな話になります。
　類型の②の「高額等の医療機器・設備を必要とする外来」というところで、矢印の４つ目のところで、Ｄ、Ｅ、Ｊコードのうち地域包括診療料において包括範囲外とされているものを算定となっています。地域包括診療料というのは、かかりつけの方々が算定する点数なので、そこから外れているものは、ここでチェックしようということだと思うのですが、基本的に地域包括診療料というのは、処置ですとか、画像診断というのは包括されている点数で、あくまでも、患者さんが急変したときに、550点以上の処置とか画像診断が包括から外れて算定できるという形の位置づけになっていたかと思います。
　今回、これを計算していただいているわけですが、これは、あくまでもＪコードとかで550点以上の算定を丸々NDBから拾っているのか、それとも地域包括診療料を算定されている症例の中で、そういう緊急ですとか、急変時で算定されたというものが拾われているのか、特に、類型②の病院ですとか医療機関のパーセントの数字が出ておりますけれども、これは、実際、どんな感じで計算されているのでしょうか。
○遠藤座長　では、事務局、お願いします。
○渡邊補佐　お答えいたします。
　こちらにつきましては、地域包括診療料において包括範囲外とされているものというものについては、検査、画像診断、処置については、いろいろなものがある中で、どこかで線引きをするという基準の１つとして使わせていただいたものでございます。
　事実関係としてお答えいたしますと、地域包括診療料を算定している、していないにかかわらず、診療行為本体について550点以上のものについては、外来受診全てにおいて、フラグを立てて計算をしているというものになります。
○遠藤座長　太田参考人、どうぞ。
○太田参考人　そうしますと、いわゆる人工腎臓という透析の点数というのは、処置Ｊコード038で550点を超えるので、いわゆる人工腎臓が行われている外来は、全部類型②では拾われているという形になりますでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○渡邊補佐　そのとおりでございます。
○遠藤座長　太田参考人、どうぞ。
○太田参考人　高額な医療機器・設備を必要とするという形の外来の類型として拾うということに関しては、基本的には一定の利がある話だろうとは、私は思います。
　実際に、これを分析していって、地域での外来の議論の素材として議論していくという上においては、いいわけでありますが、先ほど城守構成員からもお話がありましたように、ここで拾ってきた指標をもとに、いわゆる病院の類型を決めていく、いわゆる初診料ですとか、再診料の負担や何かの議論がもとにあってという形であることを考えますと、実際、人工腎臓透析に関しましては、ほぼかかりつけ医機能として患者さんを診ているという医療、外来であります。
　それを行っている、例えば病院の類型というものが、そういう専門外来を中心にやらなければいけない。初診や再診で負担を課せられるという形につながっていくということに関しては、正直反対をいたします。
　ですので、これは非常に難しいのですけれども、何を類型①、②、③で拾ってくるかという論点１ですけれども、慎重に、今後もいろいろな各点数に関して検討していく必要があると思います。以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにいかがでございましょうか。
　それでは、山口構成員、お願いいたします。
○山口構成員　幾つか質問と意見がございます。
　まず、12ページのところを見ていますと、医療資源を重点的に活用する外来の割合という中で、特定機能病院よりも、地域医療支援病院のほうが、割合が高くなっている。この結果から何が読み取れるのかを教えていただきたいのが1点です。
　それから、35％、31％以外のところの地域医療支援病院と特定機能病院の外来機能の違いみたいなものがあるのかどうか。というようなことが、疑問に思ったことです。
　それから、病院と地域医療支援病院、特定機能病院は分かるのですけれども、全ての医療機関と書いてあるのは、診療所も含めた全ての医療機関という意味だと解釈したました。それが間違っていなければ、今回、診療所について全くデータが出てきていないということがございますので、診療所が全国に10万ぐらいあって、病院が8,000ということからしますと、外来の機能ということでは、診療所が担っている部分が非常に大きいのではないかと思います。もう少し診療所のデータがあれば、全体像が見えるというようなことを含めて、すべてのデータを出していただくかできないなと、実態把握というのができないのではないかと思いましたので、そういうデータを出していただけるものなのかどうかということを、まず、お聞きしたいと思います。
　その上で、論点２の報告のことなのですけれども、そもそも病床機能の報告のときに非常に混乱をしていて、結果についても、これが本当の機能を反映しているのかという議論が相当あったと思う中で、特に病院の外来の機能と言いますと、科によってかなり違いがあるのではないかなと思います。
　そうような状況の中で、報告制度を導入することで混乱しないのだろうかと危惧を覚えています。
　論点３のところにも、最後の○の中で、国民・患者に対する分かりやすさの観点から、医療資源を重点的に活用する外来を明確化するということで、先ほど報告とか承認というようなお話があったわけですけれども、私も８ページの類型を見ていて、本当にこれで外来というものが抽出できるのかなと、項目として、やや不安に思ういました。それに、類型の①、②、③で表されている用語が、患者にとっては非常にイメージしにくくて、この文言を見たときに、こういう機能を持った外来なのだなと、果たして患者側が分かるのだろうかというようなことも懸念を覚えております。
　これが外来という非常に複雑な中で分類して、患者・国民に分かりやすく見せることができるのかどうかということも、ちょっと慎重に考えていく必要があるのではないかなと。これは意見です。
　前半の質問のところだけ、お答えいただければと思います。
○遠藤座長　それでは、事務局、よろしくお願いします。
○久米補佐　まず、前提といたしまして、なぜ、我々が医療資源を重点的に活用する外来というものに限定して、お示しをしようとしているかというところですけれども、やはり、今の地域医療構想もそうですけれども、重点的に医療資源を使っているところと、そうではないところが分かれているをけく必要がある、つまりかかりつけ医のようなところから、こういう医療資源を重点的に必要とする外来のところに患者さんを紹介していくという流れが必要だという認識にあります。今後は、そういった重装備型のようなところがどこでもあるというような状態は、なかなか難しいのではないかという観点から、こういったところを、まず、明確化をすることが必要なのではないかと思っています。
　ですので、患者さんに対しまして、こういった細かいような情報を、何を算定しているとかいったところを明確化していくというよりは、この病院というのは、こういった医療資源を重点的に活用する外来というものを、どれぐらいやっているのかという辺りを、まずは明確化し、地域で分かるようになってしいくということは、１つ大事なことではないかなと思っています。
　その上で、特定機能病院が地域医療支援病院よりも、こういう外来の割合が低い理由とか、残りの外来で何をやっているかというのは、ちょっとこちらのほうで調べて、分かるところは次回以降、御説明させていただきたいと思います。
　あと、診療所の話につきましても、ちょっと引き取って、また、こちらで次回以降、検討させていただきます。
○遠藤座長　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　診療所の中にも、かなり重点的に、こういう医療資源を使っている外来も、やはりあると思います。診療所といっても、一律で同じではないと思いますので、できれば、その辺りも分かるようなものを出していただければと思います。
○遠藤座長　先ほどの順番で、櫻木構成員、本多こども病院の順番でお願いします。
○櫻木構成員　ありがとうございます。
　入り口の議論のところで、非常に恐縮なのですけれども、外来機能の明確化という方向性が、より医療提供体制の専門家ないしは細分化という方向に向かうということを、ものすごく心配をしています。
　そこで起こってくることは何かというと、１つは、城守先生も御指摘になっていたように、医療の連携とか、あるいは連続性というのが、そこで非常にばらばらになってしまうと。患者さんを全人的に捉えて治療を行っていくというよりは、はっきり言えば、臓器の集合体みたいな形で治療が行われていくのではないかという危惧です。
　第２番目は、医師の研修の在り方の問題です。より専門性というところを志向するということになれば、現在でも19の基本領域で専攻医の制度が始まっているわけですけれども、これからサブスペシャリティの議論が始まっていく。どんどん細分化されていく。
　そこに、それぞれ医師が研修に入っていくということになれば、いよいよ偏在ということが起こってきて、地域には、若い先生がいなくなる。
　前回の資料でも、日本列島が真っ黄色になっているのを示されておりましたけれども、診療所の開設者が、もう60歳をはるかに超えているところで動いていると。
　1今日の資料で出ていますけれども、10年経って、結局、同じ10年、年をとっていくという形で、新しい参入がないということが起こってしまう。
　もう一つは、患者さんの受診行動の問題ですけれども、今、問題になっているのは大病院志向ないしは専門制性を物すごくもの追求するという形で、受診行動が起こっているのではないかというような議論が起こっているわけですけれども、この外来機能の明確化というのが、そういったより専門性あるいは細分化の方向に行くとすると、今、問題にしている受診行動というのが、より加速をしていくのではないかということを危惧します。
　今日の議論で、後で、かかりつけ医機能の議論が行われる予定になっているわけですけれども、この論点の１と２と、外来機能の明確化の話と、それから、かかりつけ医の機能をどういうふうに保っていくかというのは、全く方向性としては、違った方向性を目指しているようにしか、私には見えないので、その辺の入り口の議論というのをしっかりした上で、これから後の議論を進めていくべきではないかなと考えています。
　以上です。
○遠藤座長　御意見として承りました。
　それでは、本多構成員、それから、藤井構成員の順番でお願いします。
○本多構成員　これまで外来についてはあまり議論が行われてこなかったため、様々なご意見があるかと思います。前回も申し上げましたけれども、４月中の中間取りまとめを目指していることを踏まえますと、１つの切り口として、こういうDPCデータなどを使って、外来に関するデータを示していくことは、やむを得ないと思っております。
　様々な資料を拝見しますと、特定機能病院など、規模の大きい病院において、外来患者の比率が非常に高いことがうかがえるますが、今、櫻木構成員からありましたけれども、そもそも、患者の大病院志向は、地域で身近なかかりつけ医を見出せていないということが、その要因ではないかと思っております。
　フリーアクセスと言われておりますはが、国民や患者にどこの医療機関では紹介を受けてから受診すべき医療機関なのかということを、分かりやすいく示すような仕組みは、今後必要ではないかと思います。
　大勢の患者が一斉に大病院にかかってしまうと混乱が生じてきますので、やはり受診行動について一定の方向性を示すことは必要であると思っております。
　私は昨週、ある大学病院の外来窓口を拝見しましたが、そちらは中高年患者であふれているというような実態が見受けられました。
　本来、大学病院などの特定機能病院は、高度な医療を必要とする入院患者を中心とし、外来については特に専門性が高い治療に専念するというのが望ましい姿ではないかと思っております。
　そういった意味では、外来患者の比率が高い特定機能病院などにおける、外来患者の年齢分布、また、年齢ごとの複数科受診の状況などが分かると、今後、より議論の参考になるのではないかと思っております。
　18ページの論点に関しますして、医療資源を重点的に活用する外来を明確化するということでございますけれども、今、申し上げたように、私は賛成したいと思っております。
　、しかし今回の資料では、病院と全ての医療機関、地域医療支援病院及び特定機能病院の大ざっぱなデータしか示されておりませんが、今後、外来機能を議論する際には、診療所の状況は示さなければ意味がないと思っております。
　また、一般病院におきましても、病床規模別のデータということも当然必要になってくるのではないかと思っております。
　論点には、事務負担のこともいろいろ書かれております、その点は十分理解いたしますけれども、外来機能の明確化を図るためには、診療所を含めた、全ての医療機関のデータ「医療資源を重点的に活用する外来」の実施状況に係るを示していただくことは不可欠だと思っております。
　働き方改革にも深く関連すると思われますので、ぜひともそこは御協力いただけるように、働きかけていただきたいと思っております。
　また、関連しまして、26ページ、都道府県知事の権限を設けることについて、私は進める方向で検討していただきたいと思っております。
　１つには、特に大都市部において、高齢患者の急増が見込まれるており、いわゆるビル診というのは増えている状況にございます。
　こうした機能の偏在を外来医療計画で是正していくことは基本としつつ、外来においても、地域医療構想と同様に、将来需要を見据えた知事権限の在り方について検討していくべきではないかと思っております。
○遠藤座長　それでは、藤井構成員、吉川構成員の順番でお願いします。
○藤井構成員　ありがとうございます。
　私も先ほどの城守構成員のお話をお伺いしていて、確かに、外来と入院が分断されたような形で、それぞれ議論されるというのは、やはりちょっとどうかと思います。やはり、本来、現場の医療は一体なのだろうなと思いますので、そこは地域地域で議論をされるときに、しっかりと連携を取って、医療全体がちゃんと議論できるような格好でお願いできれば、ありがたいと思います。
　さはさりながら、外来の部分で、今回論点になっています、医療資源を重点的に活用する外来の明確化とか、あるいは外来機能の分化・連携というような議論が、これまであまりきちんと行われてこなかったということも、また、事実なのだろうと思いますので、私も、今回、この議論を進めていくというのは重要であると思います。
　その議論を進めていくためには、前回も申し上げましたけれども、やはり、地域の外来医療全体の状況というのを把握する必要がありますし、それぞれの医療機関が、これは診療所も含めてなのでしょうが、どのような外来機能を持っているか明確化していく、見える化していくということ、データに基づいてそういったことを議論していくということは不可欠なのだろうと思います。
　今回のデータの事務局案、資料１にいろいろ出していただいていまして、これも大分御苦労されたのではないかと思いますが、今日も構成員の皆さんからたくさん意見が出ており、私もやはり病床規模別ですとか、あるいは診療所のデータなども必要だと思いますので、そういったものも含めて、事務局、うまく整理をしていただいて、多分、何パターンかに分けるようなことも必要なのかなと思いますし、次回以降改めて、データをお示しいただければありがたいと思います。これが１点。
　あと２つほど簡潔に申し上げますが、１つは論点２について、先ほど山口構成員からも出ていましたが、医療機関から報告を求めるに当たっては、やはり基準が曖昧だと、なかなか実態把握が正確にできないのではないかというような懸念がありますので、例えばレセプトデータ等々に基づいて、明確な基準を設定するということをお願いしたいと思います。
　もう一点だけ、論点３の協議の場について、こういった協議の場を作るというのは、当然、私も必要だと思うのですが、外来医療計画も多くの地域では、地域医療構想調整会議で議論をされていると認識しています。これは以前にも、私、この検討会で申し上げましたが、地域医療構想調整会議で、私どもの支部も多く参加させていただいており、その支部から報告を受けますと、やはり、まだまだ実質的な議論が調整会議の場でできていないのではないかと思います。
　例えば、医療関係者を中心とする別の会議があって、そこで具体的な議論で終わってしまっていて、調整会議で報告だけされるようなケースや、あるいは都道府県のイニシアティブが弱いので、しっかりと議論が行われていないという声を支部から、今なお、受けていますので、そういったことのないように、外来医療についても、協議の場においては医療関係者だけでなくて、地域住民あるいは保険者ももちろんですが、出席者から幅広くしっかりと意見を聞くようなプロセスを確保していただければありがたいと思います。
　以上、よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、吉川構成員、お待たせしました。
○吉川構成員　まず、論点１について意見を述べさせていただきます。
　今回、「医療資源を重点的に活用する外来」が類型化されたして示ましたが、それは必要かと思っております。
　イメージをつけるために、実施状況なども仮に設定したというような御説明だったと思うのですけれども、今回、類型の３番目に、「特定の領域に特化した知見を有する医師・医療人材を必要とする外来」と、人材を医療資源として考えたという類型は非常によいと思いました。
　ただ、今回、データを分析したものを見せていただきますと、例えば、14ページや15ページのところで、「医療資源を重点的に活用する外来」の割合が40％以上とか50％以上である医療機関を見ると、特定機能病院や地域医療支援病院ですら、大半の病院は「医療資源を重点的に活用する外来」には当てはまらないという形になると見ております。
　今回はNDBを使用して仮にということではあったのですけれども、今後、この類型や範囲は、さらなる検討が必要ではないかと感じました。今回はあくまでも仮設定ということですけれども、もう少し範囲、項目や基準をしっかりと設定していただいたほうがいいのではないかと思いました。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、今村知明構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員　３つほど、１回目に出られなかったこともあって、総論的な話を、まず、させてもらいたいと思うのですけれども、まず１つ目は、地域差をもう少ししっかり見てほしいというのがお願いです。
　今、合計で数字を出していますけれども、地方の変化と都市部の変化が劇的に違うのです。平均すると、なだらかな曲線になって、あたかも減っていくように見えるのですけれども、地方はこれから減っていくのですが、都市部はこれからすごく増えます。
　特に、47ページ以降で、日本地図で出していますけれども、日本地図で見ると、総面積でいうと、８割以上が減っていくように見えるのですけれども、総人口でいくと確実に増えていくのです。
　ですから、ごくわずかの、ここで言うと赤い印がついている部分は、実は日本の総数の患者数を引き上げるようなところなのです。ですから、都市部でこれから増えていくということと、地域、特に地方に行けば行くほど減っていくという、その２つの変化が同時に起こっているということを十分に認識していただいて、増えていくほうに対しては、不足するわけですから、そちらのほうをどうするのかということと、これから、実際に患者さんが減っていくであろう地方との御議論は、やはりちゃんと分けてもらいたいということが、まず、お願いであります。
　実際に、眼科、耳鼻科で見ていったら、今までの東京都の人が、眼科、耳鼻科にかかっていた率で、これから高齢者が増えたら、確実に受けられなくなると思います。そもそも外来が不足するという事態も発生しつつ、外来が、患者さんが減っていく地域があるということを、まず、ぜひ認識して進めてもらいたいというのがお願いです。
　２つ目、数字の作り方の話で、今回、全ての外来をNDBで分母に持ってきているのですけれども、まず、再診と初診の意味は大分違うと思いますので、例えば、紹介患者さんなどを計算するときには、普通は初診で計算するのですね。再来も合計してしまった中で、初診の部分を入れると見えなくなるので、実際に専門外来とか、病院の紹介も、基本的には初診で分母を割っているわけですから、全て同じ分母で割るというのも方法ですけれども、今、これから特化していくのであれば、この分母の側をちゃんと選別していくということが必要だと思います。
　さらに、先ほど山口構成員からの御指摘で、なぜ、特定機能病院がという話もありましたけれども、外来は、例えば、眼科、耳鼻科は物すごく数が多くって、入院とあまり縁が少ない科なのです。ですから、特定機能病院のように、大きな病院になると、必ず眼科、耳鼻科があって、そこに物すごくたくさんの患者さんが来ているという状況があります。それが、いいか悪いかは別にしても、小児科もそうだと思うのですけれども、外来が中心になって行われているところを、同じように分母に入れる、入れないで、随分数字の見え方が変わります。
　ですから、数字を作る上で、分母側に何を入れるかというのは最も重要な議論だと思うので、今、その分子側の議論を一生懸命しているわけですけれども、分母側で、何で割るかということを、ぜひ、検討してもらいたいと思います。
　３つ目、今度は報告のほうで、18ページ以降にあるところで、外来の診療所から報告をもらって数字を集めようとしているのですけれども、これは、よほど絞り込んでやっていかないと大変だと思います。
　病床機能報告の際に、大分、医療計画の数字を作るのを手伝わせてもらいましたけれども、八千と少しの病院の数字を集めて、それを平準化するだけでも大混乱した経緯があります。
　ですので、今回、診療所で、10万と言っても、実際に動いている診療所は多分８万、動いている、動いていないという区別からしても違いますし、集まってくる数字そのものが、まず、自由に書いてもらえば、むちゃくちゃの数字が返ってきます。
　ですから、病院の場合はNDBで集計した数字を各病院に投げて、それを見てもらいながら数字を書いてもらっているということをしている、物すごく手間がかかって、それでも数字の精度というのは、なかなか上がらないという問題があります。
　実際に数値として必要だという話と、記入者負担の話と、実際にそれを集めたときに使える数字に持ち上げられるかと、その観点も私は必要だと思いますので、全て集めればいいということではないのではないかと思います。
　以上３点、今後の議論の際に、ぜひ御検討いただきたいと思います。
○遠藤座長　重要な御意見をありがとうございました。
　事務局はよろしいですかね、特段コメントはありますか。
○久米補佐　データがどこまで整理できるか、頑張ります。
○遠藤座長　可能な限りで対応していただければと思います。
　どうもお待たせしました。今村聡専門構成員、どうぞ。
○今村（聡）専門構成員　ありがとうございます。
　本日から議論に参加をさせていただきます、今村聡です。どうぞ、よろしくお願いいたします。
　初めての参加なので、先生方が今までどういう議論をされていたか十分理解しておりませんでしたけれども、今日、先生方のいろいろな御意見を聞くと、大変もっともだなと思うことが多くて、私が申し上げることも、かなり重複があることを御理解いただければと思っています。
　まず、１点は、外来医療の、先ほど診療所のお話が、今、知明先生からもありましたけれども、27ページに、偏在対策ということで外来医療の見える化をすると、そして、外来医療計画を作っていくという医師需給分科会の委員に私も参加して、大変苦労して、これを取りまとめたところなのですけれども、今日、御提案のあったようないろいろなことを、本当に日本の医療は、地域ごとに相当大きな差がある中で、やはり議論していくためには、地域医療構想調整会議という場が現実的なのだろうというのは、よく理解できますけれども、先ほど藤井構成員からも御指摘がありましたけれども、そもそも現在、地域医療構想調整会議の中で、どこまで外来の議論がされているか、実態が全く見えないのです。
　そこに、さらに新たに、こういった機能を付加しても、実際上、何も議論されないままに終わってしまうような心配もあるので、これはお願いなのですけれども、現状として、地域医療構想調整会議で外来の議論をどこまでされているのかという、数の問題と質の問題で分かれば、ぜひ両方を議論の参考にさせていただきたいので、出していただきたいと思っております。
　もう一点、診療所からもいろいろデータを集めるべきだというお話もございましたけれども、この外来医療計画の中で見える化をするということで、そもそもが、そこで行うような部分のものも相当ありますし、今、知明先生からもお話があったように、それを報告するというのは相当の負担になることなので、あまり現実的ではないなと思っています。
　病院でも本当に幅広い医療を外来で行っておられるところもあると思うのですけれども、診療所のごく一部、本当に特化した診療所以外は、本当に幅広い診療を行っています。
　私も内科と皮膚科で標榜しておりますけれども、実際には都市部であっても、高齢者が多くて、相当に様々、多岐にわたる疾病を持って御相談をしたり、治療をしていますので、それを報告するというのは、なかなか本当に難しいなと思っていますので、ぜひこの報告という中での、将来的にどうかは別として、まず、仕組みを始めていく上で、診療所からの報告を求めることは、ぜひやめていただきたいなと思っています。
　もう一点、これもお願いなのですけれども、７ページのイメージなのですけれども、外来化学療法ということで、すごく分かりやすいイメージというか、それだからイメージにされているのだと思うのです。
　外来化学療法をやっている外来というのは、ほぼこの医療だけをやっていて、ほかの医療というのをやられることは、実際上ほとんどないと。だから、これはこれで分かります。
　しかしながら、８ページの類型の①、②、③というのは、基本的に何らかの仮定を置かなくてはいけないので、診療報酬の中から類型化できるようなものを作った上でやっていこうということで、大変事務局も御苦労されているというのはよく分かるのですけれども、先ほど山口構成員からもあったように、これは国民の側から見て、イメージできるのかというと、なかなか難しいのではないかなと思います。
　もう一点は、これは診療報酬の話ですね。機能の話ではない、かなり近い部分はあるのだと思うのですけれども、後で出てくるかかりつけ医の議論のときに、今、診療報酬の中でかかりつけ医の機能を評価しているというのは、ごくごく、算定要件や施設要件、非常に厳しい要件を満たした一部のかかりつけ医の先生が評価されているという状況の中で、地域でかかりつけ医機能を発揮されている大部分の先生は、全く診療報酬上は、評価されていない状況にあるわけです。
　したがって、機能の話と診療報酬の話というのは多分違っていて、診療報酬を算定できていても、できていなくても、実は機能があるというところもあるのだと思うのです。
　ですから、もし、機能の議論をしていくのであれば、もう少し、先ほどからお話があったように、この辺の要件については丁寧な設定が必要なのではないかなと思います。
　以上です。ありがとうございました。
○遠藤座長　ほかにいかがでしょうか。
　大体よろしゅうございますか。
　それでは、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員　何度も済みません。
　皆様方の御意見を拝聴していて、そのとおりだなと思うわけですが、今回の大病院の患者さんの集中を防ぐという本来の目的ということも考えますと、山口構成員等もおっしゃっておられた、特定機能病院とか地域医療支援病院の、要するに重点的な医療資源を投入していない外来というのが、どういう外来なのかということを調べるのもそうなのですが、恐らく、いわゆる選定療養としての金額を取っているか、取っていないかということと、大きな影響もあろうかと思いますので、これは医療保険部会のテーマになりますが、そちらも併せて調べていただいて、まず、そこの対象を適切に取るということになることによって、大病院における外来の集中というものは、一定程度防げるのではないかなと思いますので、それお願いしたい。
　それと、これはさっきも申しましたけれども、今回、選定医療の対象病院が広がりますので、それによっての患者さんの受療行動の変容というものは、しっかり検証していただきたいということ。
　そして、重点的な医療資源を投入するという類型ですが、皆さんおっしゃっているように、これは技術料がかなり入っているのは事実なのですけれども、様々なコスト、要はコストになってしまいますので、医療の質というものを、なかなか直截的に評価をしているというものでないということを考えますと、今回、何か制度設計の中に入れるというよりは、こういう何らかのくくりを作られるのだろうなと思うのですけれども、その情報は、各都道府県の医療情報ネットがありますね、そこにまず挙げて、それで患者さんの受療行動が変容するのかどうかということを見られるというのも１つの方策かなと思いましたので、御検討ください。
　これは、要望です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、今村構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員　高度な医療機器のことで、ちょっと追加で意見を言わせていただきたいのですけれども、今、CTとかMRIといった高価な医療機器に目が行っていますけれども、実際に金額で見たら、一本2000万、3000万の薬というのがあって、CT、MRIは、昔は２億、３億かかっていますけれども、安いMRI、CTは、随分安くなっていて、エコーとか内視鏡よりもずっとCT、MRIのほうが安いという状況だと思います。
　ですから、高額医療機器というのが、随分放射線機器の中でも、昔は高かったものに目が行っていますけれども、それよりもはるかに高いものがたくさんあって、例えば、血友病の薬などでも、今、年間で2000万から5000万ぐらいかかるような薬というのが普通に出ていて、それは、多分、これでは引っかかってこないですね。それを診られる病院というのは、非常に特殊な病院で、それこそ特化しないと医療ができないようなところですから、そういう高額医薬品的なものを常時出しているところとか、初診で来て、ずっとその病院が診なければいけないような患者さんというのが、この中からはちょっと抜けているのではないかなと思います。
　ですから、そういったところも、専門的な外来をやるという意味から、集計の際には考慮してもらいたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。よろしゅうございますか。
　ありがとうございました。
　本日は、事務局から具体的な案が初めて出てきたわけでありますので、様々な御意見がございました。
　したがいまして、この議論は、もう少し積み重ねていきたいと思いますので、事務局におかれましては、いろいろな御意見がありましたので、それに対してお応えいただくものはお応えいただくという形で、資料の作成をいただきたいと思います。
　次回以降も、引き続き、この議論をしていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、次に議題の２に移りたいと思います。
　議題の２は、かかりつけ医機能の強化、外来医療における多職種の役割でございます。
　まず、資料の２の説明を事務局にお願いいたしますが、一方、事務局資料以外に佐藤構成員、荻野構成員、吉川構成員から資料の御提出をいただいております。
　事務局からの資料の説明の後に、各構成員から御提出資料について御説明をいただきたいと思います。
　大変恐縮ですけれども、時間にも限りがありますので、それぞれ３分程度でお願いできればと思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、資料の２について、事務局、説明をお願いします。
○高宮企画官　資料の２で、かかりつけ医機能の強化、それから、外来医療における多職種の役割について説明いたします。
　ページの２、前回の検討会における主な意見です。最初の１番目の○、医療機関・診療科の選択、受診の必要性の判断等に、患者は困っていないのではないかという御意見。それから、その２つ下、逆にかかりつけ医を持とうと言われても、患者が選ぶための指標がないと、かかりつけ医機能などの研修を受けた医師が、どこにいるか分からないというような御意見もありました。また、都道府県のホームページの医療機能情報提供制度について、ばらつきがあるというので、全国統一で分かりやすい検索システムを作る必要があるのではないかというような御意見がありました。次の○のグループですけれども、かかりつけ医の役割に関する意見をまとめています。かかりつけ医機能の質・量の向上を図っていくのはよいと思うが、日本医師会、四病協の提言を踏まえたものを念頭に置く必要というような意見。それから、介護との水平連携が重要だという意見。地域との連携の中心なっていく必要があるという意見。かかりつけ医の好事例を整理して広めてはどうかという意見もございました。その下が、都市部を中心に精神科の診療所が増えているが、診療時間外の対応をしておらず、救急受診をしたときに主治医との連絡が取れずに困ることがあると、精神科の救急、地域の診療所との連携が重要だという御意見がございました。その次の○のグループは、研修養成に関するものです。日本医師会でも、かかりつけ医機能の研修を行っており、質を上げる取組が重要。それから２つ下で、総合的に診られる医師を増やすために、専門医からのキャリアチェンジを進める必要があるというような御意見がありました。一番下のグループ、これは多職種の関係の御意見です。外来医療における多職種の役割も議論する必要ということで、歯科医療、それから薬局薬剤師、看護に関して、それぞれの役割も議論する必要というような御意見がございました。
　その次、３ページ、４ページ、現状と論点ですが、現状は前回の検討会でお示ししたものとほぼ同じで、一番下に、多職種が連携してチームとして役割を果たしているというものを追加しています。
　その上で、４ページが論点になります。かかりつけ医機能の強化について、①かかりつけ機能について、日本医師会・四病協団体協議会合同提言、それから地域における実践事例などを踏まえて、予防、生活の視点、介護や地域との連携、あと休日・夜間を含めて、地域においてどのような役割を担うことが求められるか、整理していくことをどう考えるか。２つ目が、医療関係団体による研修等の取組をさらに進めていくための方策です。○の３番目、医療機能情報提供制度について、どのようなシステムが求められると考えられるかの３つにしています。２番目が、外来医療における多職種の役割で、外来医療において、地域あるいは医療機関の中で多職種が連携しつつ、それぞれの専門性を発揮することにより、チームとして役割を果たしている。各職種として、どのような役割、連携が重要であると考えられるかというものを論点にしています。
　５ページ以降、ほぼ前回と同じ資料をつけています。
　新しい資料は、22ページ、23ページ、北海道家庭医療学センター、草場先生に取組の事例ということで作成いただいた資料を付けています。地域の健康増進に貢献する活動、多職種と連携して、あるいは行政、医師会などの事業に積極的に参加ということ。それから、外来診療では、小児から高齢者まで、早期で未分化な症状への対応、日常よく遭遇する急性、慢性期の健康問題への診療の提供ということ。それから、予防医学、健康増進、あと家族、生活、人生観を踏まえた患者中心のケアということ。右側の訪問診療で定期的な訪問診療、必要時の往診、訪問看護との連携、医療・介護・福祉の多職種との連携など、対応している。一番下の専門医療機関・各科専門医との関係では、紹介、逆紹介への対応ということを書かれています。23ページも同様に、北海道家庭医療学センターの取組の資料になります。
　その後は、26ページ以降は構成員の方から提出いただいた資料ですので、構成員の方からの説明を願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ただいまのが、事務局の説明でありました。
　それでは、各構成委員から出されているものにつきまして、御説明をいただければと思います。
　それでは、順番で佐藤構成員、荻野構成員、吉川構成員の順番でお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○佐藤構成員　ありがとうございます。
　26ページからが、歯科医師会から出させていただいた資料でございます。
　26ページに示しますように、地域包括ケアの推進によりまして、歯科医療は、従来から行っている外来歯科医療のほかに、住まいを中心とした生活圏における介護施設、在宅歯科医療が増加しております。
　また、介護予防を含めた地域における歯科保健活動の推進など、多くの場そのものが増加しているという現状であります。
　医療計画における疾病・事業、それから在宅医療という場では、それぞれの分野を見みても、疾病で見れば、がんにおける周術期口腔機能管理の成果が評価される、また、糖尿病と歯周病の医科歯科連携の重要性が示されるなど、また事業においては、例えば災害歯科医療における身元確認作業の歯科医師の果たす役割等々、疾病・事業、在宅医療の分野においてもかかりつけ歯科医の重要性が増していると言えます。
　27ページに示しますのは、これらの機能につきまして、歯科医師の資質向上等に関する検討会でも議論されてございます。
　ここの例示は、地域活動、保健指導、入院時の口腔機能、在宅等の歯科医療が示されておりますが、26ページに示すように、他分野にわたっております。
　これらの果たす機能つきまして、日本歯科医師会では、28ページにかかりつけ歯科医についての日本歯科医師会の考え方というものを示してございます。
　読み上げは省略させていただきますが、かかりつけ歯科医の定義であるとか、その担う役割という２つの点からの記述となってございます。
　29ページですが、病院歯科と、それから診療所の役割といいますと、従来は口腔外科領域など、侵襲性の高い治療とか、全身疾患もしくは全身管理が必要なハイリスク患者を診るということが、病院歯科医の主でございましたが、
　26ページで示しましたように、医科歯科連携が期待されて、かつ推進されてきております。
　一方で、この29ページの表を見ますと、歯科口腔外科も、歯科もないという二次医療圏が70、344のうちの70ですから、ほぼ20％。
　また、設置があっても１か所のみというところが、記載のとおり59、約17％と、両方合わせても１以下というところが全体の37％を示すという、これが十分な病院歯科の設置状況かというと、不十分であると思います。
　続いて30ページの表でございますが、これは、歯科がある病院と、歯科のない病院についてのアンケートの結果でございます。
　病院から見て郡市区、地区の歯科医師会との連携があるかないか、地区の歯科医師会から見て病院との連携があるかないか、ここには乖離がございますが、まず病院から見た場合、地区も歯科医師会と連携していると答えしたところは、歯科のある病院では65.7％である一方で、歯科のない病院では、地域の歯科医師会との連携は70％で、ないという回答でございます。
　本来であれば、病院歯科がなければ、歯科医療資源とか、医科歯科連携をどこに求めるかというと、地域の歯科医師会に、それを求めるべきはずが、現実には、歯科のないところは、さらに地域との連携も進まないという、これが大きな問題になってくるということが言えると、これがさらに進んでいくと、悪循環に陥る可能性はあると考えられます。
　31ページでございますが、これは、歯科標榜を実際に行っております、病院歯科がある病院における歯科の役割と、それから実践内容、また将来拡充したいという項目でございますが、既に多くの対応、管理、サポートが実施されておりますし、また、将来的な拡充項目を見ても、より充実した取組を執行していると言えるかと思います。
　歯科がある病院内での医科歯科連携は、有用かつ有効な連携が進められていくだろうということも将来的に感じるものでございます。
　以上の資料の説明で、今後の議論として必要なことは、まず１点目は、病院歯科のさらなる設置の必要性について議論する必要があるのではないか。
　また、地域の歯科診療所と病院間のさらなる連携の推進をどう図っていくかという検討が必要ではないか。
　また、地域の歯科診療所自体が、どう機能強化を図っていくのが必要かという点が、今後の議論として重要であると思っております。
　お時間ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、荻野構成員、お願いします。
○荻野構成員　貴重なお時間をいただきまして、誠にありがとうございます。
　薬物療法に関わる薬剤師の立場から、少しだけお時間を頂戴したいと思っております。
　外来医療において、患者さんにとって最適な薬物療法を提供する上で、薬剤師・薬局による関わりは不可欠であるということは言うまでもございません。
　32ページから資料になりますが、32ページを御覧いただきますと、現状における医薬分業の姿は、必ずしも、これまで薬剤師会が理想としてきた形ではないのではないかという御指摘をいただいているところでありますが、平成27年10月に、患者のための薬局ビジョンが公表され、薬局機能に応じた薬剤師・薬局の役割を整理するとともに、医療機関等との連携の必要性が示されました。
　その後、薬剤師・薬局のあるべき姿の実現に向けて、薬局と医療提供施設等との情報共有、連携強化を実効性のあるものにするため、昨年の12月、医薬品医療機器等法が改正をされました。
　33ページ、34ページ、35ページが、薬機法の改正に関係する資料でございますけれども、御覧いただきますと、具体的には薬局・薬剤師が調剤に限らず必要に応じて、患者の薬剤の使用状況の把握あるいは服薬指導を行う義務、患者の薬剤の使用に関する情報を他医療提供施設の医師等に提供する努力義務が法制化され、他の医療提供施設と連携を重視した特定の機能を有する薬局の認定制度が導入されることになりました。
　36ページ、37ページを御覧いただきます。
　地域包括ケアシステムの中で、医療機関等々の関係機関と連携しつつ、その専門性を発揮して、安全かつ有効な薬物療法を切れ目なく提供する役割を果たすことが求められております。
　特に外来医療では、薬局での調剤時に加えて、調剤後の服薬指導、継続的な服薬状況等の把握を行い、医療機関やかかりつけ医と連携することが重要となっています。
　38、39ページを御覧ください。
　これは、これまで日本薬剤師会で薬局の薬剤師が患者住民から求められる、かかりつけ機能を推進していく上で、その役割、位置づけ、資質などについて整理を行ってきたものであります。
　この中で医療機関と適切に連携ができる、かかりつけ薬剤師の在り方として、地域住民からの求めに応じ、医薬品等の使用についての適切な情報提供を行うとともに、適切にかかりつけ医等への受診勧奨等を行うことができることや、医薬品の一元的かつ継続的な薬学管理指導を行い、処方医に対して薬学的知見に基づき疑義照会を行うなど、かかりつけ医と連携して患者に安全で安心な薬物療法を提供することとしています。
　こうした観点から、今後、外来医療を考えるに当たり、地域完結型医療を実現する上で欠かせない、かかりつけ医や医療機関と薬剤師・薬局との連携を推進することが、地域住民への安全な医療提供体制の確保につながると考えております。
　そのため、スライドの39ページでありますけれども、ここに記載した内容を念頭に置いていただきまして、お考えいただきたいと思っております。
　私からは、以上でございます。ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました、吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員　お時間いただき、ありがとうございます。
　現在の外来の機能について検討がされていますが、外来における看護師の役割について、また、外来に看護を位置づける必要性について述べたいと思います。
　40枚目ですが、まず、医療を取り巻く状況の変化により、疾病を持ちながら地域で生活している患者が増え、外来における医療、また、看護提供の必要性が高まっています。
　このような状況から、医療機関の外来の果たす役割は非常に重要となっており、外来における医療の提供においては、医師や看護師を含めたチームで治療やケアに当たっているという状況となっております。
　現在の外来に勤務している看護師がどれくらいいるかを記載しておりますけれども、病院、有床診療所の外来には12万人、無床診療所には18万人勤務しております。
　また、看護師は外来の機能に合わせ専門性を発揮し、ケアを提供しております。
　44枚目に、参考①としまして、外来で看護師が実施している在宅療養指導料の算定件数を示していますけれども、これは年々増加しているという状況になっています。在宅療養指導料というのは、30分以上の時間をかけた指導と、そのほか様々な条件があります。
　次に41枚目ですは、外来における看護師の役割を具体的に説明いたします。
　この絵は、在宅で生活している患者さんの受診の流れを柱にしまして看護師が実践していることを示しております。
　左側から、患者さんが来院しましたら、受診理由や状態について情報収集をします。状況に応じまして、緊急度の判断なども行っております。
　その後、医師の診察を受けて、必要時、医師の指示のもとに検査や処置、またその補助などを行っていきます。
　もし、入院が必要であれば、入院部門と連絡を取る、また、ほかの医療施設と連絡を取るなどを行いながら入院前のケアを行います。それが絵の右側のほうに行くという形です。
　医師の診察を受けて処方箋をもらったて、特に問題ない患者はそのまま帰宅しますけれども、個別に指導または支援が必要な患者については、しっかり時間を取って対応しております。
　具体的に実施している内容は、左の四角の中に記載しておりますけれども、患者の自己管理や症状改善に向けた行動変容に対する働きかけ、意思決定の支援、また、複雑で解決困難な課題を持つ患者とか家族、熟練した技術、知識が必要なような場合には、専門看護師や認定看護師等の専門性の高い看護師が対応しているという状況です。
　次の42枚目では、看護師が行う療養指導のイメージとその効果を示したものです。
　支援が必要な患者に対して、担当の看護師が症状改善とか自己管理の支援を行ういます。療養指導によるり期待される効果としては、例えば、患者自身がセルフケア行動が取れるようになる。また、患者のやそ家族ごへも指導しますので、家族のケア力が高まります。それによって、症状コントロールができるようになったり、症状が改善したり、症状の悪化を防ぐというところにつながっていきます。最終的にはQOLの向上につながるったり、予定外の受診や、再入院、緊急入院の回数、また治療の中断などの減少にもつながっていきます。
　それらの事例としまして、46枚目や47枚目に示させていただいております。46枚目の参考③では、心不全の患者や、尿失禁の患者の事例を出しておりますけれども、療養指導によってQOLの向上につながった事例。また、47枚目、参考④では、専門性の高い看護師が療養指導を行うことによって、重症の褥瘡が治癒した事例などを示しております。
　最後にですけれども43枚目。このように医療と生活の両方の視点から、療養指導等が実施できて、患者の重症化や再発の予防を行い、在宅療養生活の継続へ貢献できるのがナースであると思っております。
　そのために、外来の機能分化を行うに当たっては、やはり、専門的医療を提供する外来、専門外来、また、それ以外の一般的な外来、両方ともに、看護師による療養指導等を含めた看護を位置づけるということが必要であると考えております。
　ぜひ、明確に位置づけをしていただきたいと思っております。
　以上です。ありがとうございました。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、ただいま報告のあった内容につきまして、あるいはそれ以外でも結果でございますけれども、かかりつけ医機能の強化について、御意見いただければと思います。いかがでございましょうか。
　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　私は論点１の３のところです。
　国民・患者が、かかりつけ医機能を担う医療機関を探しやすくする観点のところについて意見を述べたいと思います。
　今回、北海道家庭医療学センターの資料を22ページ、23ページに出していただいておりますけれども、全てのかかりつけ医が、ここまでのことをしてくださるのであれば、非常に理想的だなと思うような、真に社会的問題まで視野に入れているというようなことで、一番望む、最上階にあるのかなというような感じで拝見をいたしました。
　このかかりつけ医については、前回からも出ていますように、いろいろな団体が、かかりつけ医機能ということで研修を行われていて、こういうことを研修していますと御紹介がありますが、患者から見たときに、何ができるドクターなのか分かりにくいという問題があります。
　ただ、各団体が全く同じ研修をしておられれば、一本化できると思うのですけれども、やはりそうではないので、各団体がそれぞれの研修をされているということからしますと、これを一本化するのは恐らく現実的ではないのだろうなと思います。
　そうしたときに、どの団体の研修を受けたとしても、例えば、国が定めるかかりつけ医の項目みたいなものを何か定めていただいて、それを患者に見える化するようなことができれば、患者にとって分かりやすくなるのではないかなと思いました。
　例えば、大項目ぐらいを、まずは、例えば慢性疾患の診療とか、介護保険の理解とか、そういう大項目があって、その中で、具体的にそれはどういうことをしているドクターなのかということが、冊子になるのか、ならないのか分かりませんけれども、そういう解説もつけながら、こういうことをやった、研修を終わったドクターという、かかりつけ医の機能を持った人ですよということが公表できるような形を作っていただくきたい。今だと、本当に個別にやっていらっしゃるところしか分からないので、どこか何かを一本化する必要があるのかなと思いますので、そういったことを御検討いただければと期待をしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、今村聡専門構成員、どうぞ。
○今村（聡）専門構成員　ありがとうございます。
　今の山口構成員の御意見にも重なるのだと思うのですけれども、ここに、医療機能情報提供制度のことが書いてあります。
　私、事務局に、まず一つ確認をさせていただきたいのは、現在の医療機能情報提供制度というものが、全国の都道府県で共通のフォーマットになっているのかどうか、私が知る範囲では、それぞれの県ごとに、いろいろな情報提供のされ方をしているということなので、ある程度それは統一をしたほうがいいのかなと思っています。
　それで、医療機能情報提供制度での医療機能の具体例が資料の24ページに出ております。
　ここの具体例の下半分に「○地域医療連携体制の項目にかかりつけ医機能を追加」と「かかりつけ医機能」と書いてありますけれども、先ほど前半でもお話ししたように、左の８つの項目のうち、４つは、診療報酬のお話なのです。だから診療報酬を算定しているから、それは、かかりつけ医機能を発揮しているのだというのは、大変国民に大きな誤解を招くと思っています。
　右側の４つを、先ほど山口構成員がおっしゃったように、国民が分かりやすいような形で、項目を挙げて、それを医療機関自ら、これを報告しなくてはいけませんので、チェックをやっていれば、チェックをしていくと。
　それぞれの地域によって必要とされるかかりつけ医機能というのは、多分、違っていて、都市部と、やはり北海道のような状況では全然違う。在宅医療を本当に必要としている国民の方からすれば、その方がかかりつけ医になるわけですし、自らがそれは特別、今、必要としないと、もっとほかのものが必要だという人は、その医療機関を選べるというような形で、多分、現在はそれぞれの項目がばらばらなところに入っていて、医療機関で、かかりつけ医機能というのをぱっと見ることができないような形になっているのではないかなと思いますので、これは都道府県の仕組みなので、国がどこまでルール化できるかということは別として、こういう形で書いてほしいということは言えるのではないかと思っております。
　それと、日本医師会の御紹介も少しさせていただきたいと思うのですけれども、前回もお話が既にあったかもしれませんけれども、これは、日医と四病協で定義しております。５ページです。
　ここに、いわゆる、かかりつけ医機能の定義として、診療としての総合的な診療能力あるいは相談というような機能と同時に、我々は社会的な機能と呼んでいますけれども、例えば、母子保健だとか、学校保健だとか、産業保健だとか、健診、がん検診とか、こういう項目は、それぞれのところで、いわゆる研修といって、産業医を養成するために、産業医の勉強のために、研修会を50時間開催するとか、あるいは学校医のための研修会を開催するとか、様々な項目を全て研修しています。
　それ以外に、かかりつけ医機能研修ということで、17ページにあるような研修制度で、今、３万8000人までということで、これの中身の充実を図ることと同時に、多くの先生方に研修を受けていただいて、かかりつけ医機能を持っていただきたいという取組をしています。
　また、地方では、本当に地域を守るために、高齢の１人の先生で、看護師さんや保健師さんと協力しながら、その地域全体を守っているというような方が、全国にたくさんいらっしゃって、まさしく、かかりつけ医機能を発揮している先生だと思いますけれども、そういう方たちを赤ひげ大賞ということで顕賞させていただいて、それを広く、世の中に発信をさせていただいて、こういった医師が望ましいのだというような、地域では、そういうものを示させていただいているということで、広報活動もさせていただいているところです。
　長くなりますけれども、やはり地域によって、かかりつけ医という、名称としては、みんな１つになるのかもしれませんけれども、必要とされているかかりつけ医機能というのは、多分、違っているので、それぞれの患者さんが、自分が必要とするかかりつけ医は、こういう方なのだと選んでいただけるような、分かるような仕組みを作っていくということが大事なのかなと思っています。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局に質問がありましたが確認しますか、情報提供体制の統一性の話、では、事務局、お答えください。
○高宮企画官　医療機能情報提供制度は、全国でフォーマットが共通になっているのかということですけれども、共通になっていませんで、今、ばらばらです。フォーマットと、あと、どれぐらいの濃度の情報があるのかというのもばらばらです。今、25ページのところに「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」という、別の検討会のほうで、全国統一システムの構築に向けた検討というのを行っているところです。その中で、住民に分かりやすい情報提供を実現する観点あるいは地域の独自性というのもあるだろうというような観点も踏まえて、検討していこうという状況です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにいかがでございましょうか。
　それでは、今村知明構成員、それから、本多構成員の順番でお願いします。
○今村（知）構成員　かかりつけ医の定義というか、どういうことをかかりつけ医に求めるかということが議論になっているということで、私は、かかりつけ医の先生に、どこまでやっていただけるかということで、外来の需給というのは大きく変わると思っています。
　実際、眼科、耳鼻科といった領域でいうと、そこまで、かかりつけ医の先生が一次スクリーニングをやっていただけるのだったら、眼科、耳鼻科の需給というのは、ほとんど問題はないわけなのですけれども、基本的には、それはできないといったら、眼科、耳鼻科は足りなくなるのは目に見えているわけです。
　そうは言っても、実際、僻地に行けば行くほど、眼科、耳鼻科というのはないわけでして、そこではやってもらっていると、だから現実にやってもらっているところと、やってもらえていないところがあるという現実の中で、一体どこまで、かかりつけ医の先生に診ていただくかということが、非常に大きなポイントになる。
　実際に、外来の患者さんを追いかけていくと、二次医療圏単位で、医療計画の際に外来も追いかけてみたら、やはり、二次医療圏内に眼科がある、耳鼻科がある、ないで全然外来の動きが違うのです。
　二次医療圏が隣の県に眼科があれば、そこにどっと外来が行くわけで、逆に自分の二次医療圏内で隣の県の二次医療圏の人がどっと来るというような、そんな状況になります。
　ですから、どこまで外来の範囲として、かかりつけ医の先生が診ていただくかということによって、需給の数字というのが大きく変わってくるということを、まず意識していただいて、その意識のもとに、この定義というのは考えていただく必要がある。
　小児科、産婦人科も同じようなことが言えていて、子供まで診ますというかかりつけ医の先生と、子供は基本的に診ませんということもあります。
　もう一つ在宅というのも、また違う面があって、かかりつけの先生の中で在宅をやっていただいている先生と、やっておられない先生とがあると。また、それも年齢が高くなればなるほど、物理的に在宅ができなくなるという状況があって、今、かかりつけの定義をはっきりさせようとしているのですけれども、現実は、それが非常に多岐にわたっていて、その多岐にわたっている中で、定義をきちんと決めないと、外来の需給そのものの計算ができなくなるということがあると思います。
　ですから、定義の際に、特にマイナー診療科と言われているものを、どれだけ、かかりつけの先生が、最初の段階でスクリーニング的に診ていただくかということは、重要なポイントだと思います。
　あと、先ほど歯科のかかりつけについての御説明がありましたが、私は歯科のかかりつけ医の制度というのは、非常に重要だと思っています。
　実際に費用対効果というか、介入対効果がはっきりしているという意味では、歯科ほどはっきりしているものはなくて、予防歯科的に介入した場合も、重症化予防でも、やる、やらないでは、全然その後の効果が違うということがはっきりしていると思います。
　ですから、そういう社会的な貢献という意味でも、私は、歯科のかかかりつけをはじめとして、歯科保健に力を入れるということは重要かなと思います。
　２点、意見です。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　では、お待たせしました、本多構成員、どうぞ。
○本多構成員　今、いろいろ議論がありましたように、かかりつけ医に対する国民のイメージというのも様々だと思いますし、医療側と患者側もイメージというのは、少し異なるところもあるかと思います。
　論点にありますように、地域でかかりつけ医が担う役割を整理して、その結果を国民に周知していくということは、国民が、医療情報機能提供制度を通じて、かかりつけ医を探すためにも非常に重要だと思います。
　複数の疾患を抱える高齢者が、今後、増加されるすことが予想されておりますが、患者がかかりつけ医に求める役割として、資料の９ページの左の欄を見ていただくと、どんな病気でも、まずは相談に乗ってくれるが最も多いく、このことを考えます踏まえと、やはり診療科横断的な診療を、機能的かつ一元的に行っていただくことのニーズも高いはずであると思っております。
　このような患者のニーズも踏まえた上で、かかりつけ医の役割を整理する必要があるのではないかと考えているところでございます。
　また、医療機能情報提供制度ではかかりつけ医を探しやすくするだけではなくて、新たな報告制度の情報も整理した上で、国民に可視化していただけるよう御検討いただければと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　関連でしょうか。
○今村（聡）専門構成員　はい。
○遠藤座長　それでは、今村専門構成員、どうぞ。
○今村（聡）専門構成員　今日は、本多さんをはじめ、藤井さんも、保険者の方がいらっしゃっていて、ぜひお願いしたいなと思って、今のお話に関係することなのですけれども、そういう情報は、確かにすごく大事だと思います。それをする必要がないということを言うつもりはないのですけれども、医療は、やはり人対人の関係なのです。ですので、やはり、相性というのがすごくあって、やはり患者さんが、この先生は、自分が信頼できるいい先生だなという実感を持たない限り、かかりつけ医にはなれなくて、そういった機能が幾らそろっていても、この先生は、嫌な先生だと思ったら、かかりつけ医になれないというのが実際だと思います。
　したがって、私どもがよく申し上げているのは、例えば予防接種というのは、国民に向かって、ぜひ防げる病気は受けていただきたいと、健康診断も、ぜひ受けていただきたいと、そのときに、いろいろな医療機関を自分で行っていただいて、この先生は自分にとってすごく相性が合って、いい先生だなということもすごく重要なので、そういう中で、かかりつけ医を見つけてくださいというような啓発も、ぜひ保険者として、していただければと思っています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　本多構成員、その後、藤井構成員の順番で。
○本多構成員　どうもありがとうございました。
　保険者としても、上手な医者のかかり方等を周知していかなければいけないということは、十分承知しております。一方で、私ども健保連のアンケートを調査では、一部、先生方にも失礼な部分があるかもしれませんが、アンケートの項目に、医者にかかったときに、不満があって次の病院に行ったというのが、20、30代では約５割、40代、50代になっても３分の１近くは、そういった回答をしていました。それがどういう要因かということまでは掘り下げておりませんけれども、そういったデータもありまして、また一方で、医療側からしますと、モンスターの患者がいるということも、我々も十分承知しております。その中で自分に合うかかりつけ医を見つける必要性を周知していくことにおいて、保険者としての役割は非常に大きいと思っておりますので、今後、検討させていただきます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、藤井構成員、お待たせしました。
○藤井構成員　ありがとうございます。
　私ども保険者としては、今村先生がおっしゃるような広報といいますか、啓発の努力というのは、当然やっていかなくてはいけないと思っています。
　確かに、これも先生がおっしゃったように、かかりつけ医は、患者さんとの相性などもありますから、やはり、患者さんが自ら探していくというようなことも必要だと思うわけですけれども、そういう意味では、今日の資料の24ページ、医療機能情報提供制度というのは、最初の取っかかりというか、そういったものなのだろうなと思います。
　この制度について、話が戻るようで恐縮ですが、２点だけ申し上げたいと思うのです。
　１つは、何人かの先生方がおっしゃったのと、ほとんど重なるのですけれども、私も、24ページのかかりつけ医機能、赤字で書いてあるところに、診療報酬の項目が幾つも並んでいますが、患者さんの立場から見たときに、恐らく大方の方は、そもそも何のことだか分からないと思います。先程本多構成員も少し言及されましたが、同じ資料の９ページに、患者のニーズもいろいろ書かれており、患者さんのほうからすると、例えば在宅医療をやっている、あるいは往診をやっているとか、医療と介護の連携をやっているとか、た具体的な役割、どんな役割を果たしてくれるのかというところを確認したいという面が、当然あると思います。そういった具体的な機能をそれぞれの医療機関がどんなふうに持っているのか、患者にとって分かりやすく記載するということが、やはり大事なのではないかと思いますので、そこら辺の配慮を、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
　もう一つ、この制度の情報の更新について、オンラインで医療機関が情報を登録して、速やかに更新するということも一応できるようになっているのではないかと思うのですが、それがどれぐらい進んでいるのかというのが、もし、分かれば、教えていただければありがたいと思います。
　将来的に、国民の皆さんが、基本的に、この検索システムを使って、医療機関を探していくようになるぐらいの身近なツールにしていくことを思いますと、そういった情報の更新が円滑に進むようなことも考えていかなければいけないのではないかと思いますので、もし、分かれば教えていただければありがたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、いかがでしょうか。
○堀岡保健医療技術調整官　医療機能情報提供制度についての御質問をいただいたところですけれども、オンラインで常時、それを変更するというようなシステムに今なっているのは、恐らく、全部確認をしたわけではないですが、多分、少なくとも多くはなくて、基本的に多くの都道府県では、一度集計して、それを都道府県なり医療機関で打ち込んで、もちろん一部は、いろいろなほかのデータから自動的に入るようにしているところもありますけれども、そういうような形でやっておりますので、今の時点では、あまり常時変えられるようには、全国的に多くのところでなっているわけではないというところでございます。
　それで、先ほど高宮のほうから申しましたけれども、今は、都道府県ごとでかなりばらばらでございますので、非常に使いやすい県、東京とか大阪とかは、非常に使われているのですけれども、また、非常に見づらいと指摘されている県などがございますので、そういったところを全国で統一するというような検討の方向性を、今、出しておりますので、そういう意味では、少し全国的に使いやすくするということは、我々も課題として持っているところでございます。
○遠藤座長　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　私も一般の方にお話をする機会が結構あって、かかりつけ医の探し方として、さっき今村専門構成員がおっしゃったように、予防接種で実際に会ってみましょうといつも提案しているので、医師側の方からも、そういうことを推奨していただけて、とても心強く思いました。
　ただ、今、かかりつけ医を探すときに、医療機能提供制度を使ってというようなお話になっているのですが、私も医療情報提供のあり方検討会に委員として関わっておりまして、ともかくこの制度を知っている国民が少ないのです。
　ですので、検索しているアクセス数が非常に少ないという問題があって、これを、かかりつけを探すときのツールにするとしていくとすれば、いかに周知を進めていくのかということをやらないことにはいけないと思っています。
　例えば、厚労省のホームページから各都道府県のサイトに飛べるようになっているのですといつも説明されるのですけれども、普通一般の人がかかりつけ医を探すときに、厚労省のホームページに入るというのは、まず、あり得ないと思うのです。
　ですので、これが一般の人たちにどれぐらい使ってもらえるようにしていくのか、これはずっと10年近く言っている課題なのですけれども、そういったことを考えていかないと、中を変えたとしても利用してもらえるということにはつながらないと思いますので、同時進行で、それもやっていかないといけないではないかなと思っています。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかに何かございますか。
　それでは、太田参考人、どうぞ。
○太田参考人　今、出ました医療機能情報提供制度で、どうやって情報を出すか、診療報酬で先ほどありましたけれども、地域包括診療加算、地域包括診療料、機能強化加算と書いてありますが、基本的には、ほとんど在宅医療につながる点数なのです。
　９ページを見ていただいて、患者さんが、かかりつけ医として何を求めるかというのをずっと上から見ていくと、実を言うと、在宅医療が出てくるのというのは、下から８番目ぐらいなのです。
　まずは、患者さんは、とにかく相談に乗ってほしい。しっかりとしたところに紹介してほしいというのがあって、今、あまりにも、私から見ると、かかりつけ医というものと在宅がリンクし過ぎていて、であるがゆえに、本来は、かかりつけ医をしていらっしゃる先生がたくさんいらっしゃるのですけれども、そこにつながっていくことが難しいというような印象を持っています。
　私は内科医なのですけれども、私はいろいろな仕事があるものですから、なかなか在宅医療までやれないのですが、かかりつけ医として患者さんが求めている、上一番から在宅医療の上までのものは全部やっています。
　ですけれども、先ほどの点数でひっかけると、私はかかりつけ医という範疇に入っていないという形になってしまいます。ですが、私の患者さんは、当然、私をかかりつけ医だと思っていますし、かかりつけ医として在宅医療以外のものはしっかりやっていると私は自負しています。
　ですので、一つ前の８ページを見ていただいても、65歳以上は、ほとんどかかりつけ医を決めているということになっているのです。15から64歳ぐらいがちょっと抜けていますけれども、当然その間というのは病気になって、ずっと定期的に通うことが必要な人と、そうではない人というのがいらっしゃるのでこのような結果になっているのだと思います。地域のほとんどの内科の先生というのは、実際にかかりつけ医機能を既に担っているということは間違いない話ですので、今後、制度として組み込んでいくときには、かかりつけ機能と在宅との関係性というのを、もう少ししっかり考えていただいて制度設計をしていただければと思います。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょう。
　織田構成員、どうぞ。
○織田構成員　今のお話にも少し関わることなのですけれども、かかりつけ医を持っているという方が、特に75歳以上になりますと九十数パーセントですね、特に75歳以上になりますと、ここで問題あれなのは、かかりつけ医の１つの定義の中で、大病院をかかりつけ医と思っている患者さんところ、例えば先程のご意見のように大学の分院とか、そういうところにかなり御高齢の方が多いという話ですから、ある意味で、そこら辺が一番整理しなくてはいけないところではないかなと思います。
　基本的に大きい分院とか云々に関しては、今回200床以上の地域医療支援病院が入りましたけれども、実際、大学病院の分院とかは入ってないところが多いませんので、やはりそこら辺を見直さちょっと注目しなくてはいけないのかなと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　大体よろしゅうございますか。
　では、岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員　前半のほうのディスカッションになりますけれども、前回も申しましたけれども、現在の入院医療、外来医療の日本の医療提供体制の中で、今、非常に病診連携をはじめ、診療所の先生と病院というのは、かなり機能分化して、あるいはネットワークを作ったり、非常にうまくいっていると、私は思っているのですが、この時点で、要するに、外来で医療コストがかかるものをあげる理由というか、根本論になりますけれども、そこの趣旨は何だろうかと、恐らく、公的保険部分を縮小したいという狙いがあるのかなという感じがしないでもないのですが、先の先の狙いとして、医政局が、こういう高額な資源についてフォーカスを当てているという、その意図は何なのですか、それが、いつも私は頭の中にあって、何かもやもやしているのですけれども。
○遠藤座長　では、事務局、お答えください。
○久米補佐　基本的な我々の認識としましては、これから日本が、今も既にそうかもしませんけれども、多くの地域で人口が減少していく、患者が減少していく、かつ、イコール、その地域で医療を担う人たちの数も減っていく、そういった中で、どういったところに限りある資源を重点化し、そこを中心として、どういう医療資源を重点的に活用するようなものというのを支えていくのか、そういったことを地域で議論できなければ、今のままだと、地域医療構想しかりですけれども、どんどん患者さんが減っていく中で、経営的にも、恐らく苦しくなっていくでしょうし、そこがうまくいっているような地域は、多分、いいと思うのですが、そうではなくて、どこが外来を縮小するのかとか、入院をやめていくのかみたいな議論が、なかなか難しいようなところもあると思いますので、そこをデータによってお示しをして、将来こうなりますけれども、どうしますかといったようなことの議論ができ、その上で、ここは、患者さんはこれぐらいの規模になるので、では、どこがそれを中心的に担っていきますかというような議論をしていくということは、必要ではないかというのが、我々の基本的な考え方です。
○遠藤座長　岡留構成員、織田構成員の順番で、お願いします。
○岡留構成員　それでは、公的保険給付分を、これは財務省の考えでしょうけれども、縮小していこうという考えがありますね。そういったものに追随していくような厚労省の考え方だと考えていいのですか。
○久米補佐　我々は、保険の話は、ちょっとあれですけれども、今、私がお話ししたような観点で、この議論を進めているということでありまして、保険財源というよりも、むしろ、その地域で医療をどう確保していくのかと、大切な医療をどう守っていくのかということの観点で、我々はこの資料を出させていただいておりますし、これからも、そういった議論をさせていただきたいと思っております。
○岡留構成員　地域医療構想は、全国に、今、地域医療構想調整会議とかありますけれども、非常に温度差がありますね。要するに地域差があるということです。
　外来も全く一緒なのですね。先ほど、今村専門構成員がおっしゃいましたように、全国的にいろんなバリエーションがあると。そこを一律にやると、外来の、こういう指標でもって、１つのデータを持っていくと、地域医療構想の二の舞になりますよ、私は、それを心配しているのですけれども。
○遠藤座長　御意見としてお聞きしました。
　それでは、お待たせしました、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員　岡留構成員と全く同じなのですけれども、基本的に、地域差もあれば、19診療科、先ほど言われたように専門医制度基本領域の19診療科はそれぞれ全く違いますから、ここら辺を、一律の規定をしてしまうと非常に危ないというのと、今、心配しておられましたように、地域で今後人口が減っていくからということですが、これは実を言うと、地域地方では、もう既に顔の見える関係でができていて、連携ができていないところが反対につぶれていっていますなくなっていく。もう連携が基本になっています。
　ですから、それぞれの診療科、それぞれの医療機関が、一つ一つ個ではなくて、つながって残っているという状況の中で、それを、先ほど城守構成員も言われましたように、分断するような、そういうルールを作ってしまうと非常に危ない。だから、そこら辺をよく考えていただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　今村構成員、どうぞ。
○今村（知）構成員　１点だけ、まだ、患者さんは増えますので、先々増えてから減る、その減るときの話をしているのだと思いますけれども、一概に今から減るわけではなくて、これからは、まだ増えていきますから、増えていく中で、減ったときにどうしますかという議論をしているということを、ぜひ念頭に置いていただきたいことと、都市部の増え方は生半可ではないので、その減るほうの地方の話をベースにすればするほど、これから増えるほうの議論が消えていってしまうので、そこは注意をしていただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　事務局、どうぞ。
○久米補佐　すみません、先ほども見ていただいたデータは、地方によっては減るところもありますし、そういったところで十分議論が進んでいるかというと、それは地域差があると思いますし、当然、都市部でも、そういったデータに基づいて、では、足りないところ、どう誰が補うのかという議論が必要だと思いますので、すみません、私の説明が悪かったのですが、一方的に減るからというようなことだけではなくて、その両面からも、どちらの観点からも、こうした議論は必要ではないかという趣旨でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　大体よろしゅうございますか。
　それでは、そろそろ予定を過ぎている時間なりましたので、ありますか、では、医政局長、どうぞ。
○吉田医政局長　事務局の医政局長でございます。前回、今回と、この検討会での御審議をありがとうございます。
　２回にわたっていただきました御意見について、私どもしっかり受けとめさせていただき、また、幾つかの御要望について、あるいは資料要求等につきましては、できる限り努力をさせていただいて、次回以降、また引き続きの御審議をいただけるように、我々、準備をさせていただきたい。また、我々自身も頭の整理をさせていただきたいと思います。
　その上で、若干、前回の分は、私、報告を受けた形でありますので不十分かもしれませんが、伺っていて、時間もありますので、簡単に４点ほど、今日の事務局から申し上げたことも含めて補足をさせていただければと思っております。
　１つ目は、今回の議論、医療のあるべき姿というものの中で、既に申し上げておりますように、これまでの医療政策あるいは地域医療の実態の中での議論や、現実の取組の積み重ねの中、外来部門について、前回は在宅部分も視野に入れてという御指摘までいただいたと承知をしておりますが、外来医療の部分について、もう一段踏み込んだ御議論あるいは将来に向けての取組というのが必要ではないか、改めて申し上げませんが、前回以降あるいは医療部会からの私ども事務局の方から問題意識を申し上げたような中で御議論をお願いしているところでございますけれども、それは、お金の話というお話を幾つかいただきました。
　お金も、もちろんないとは申しませんが、我々は、地域医療あるいは医療提供というものを考える身にとって、人の資源を含めて、また地域によって違うのではないかという点は、誠にそのとおりでありまして、その地域地域において実際に行われている医療をどのようにこれから守り、あるいは変えていくかということを議論する際に、先行する入院医療とつながる形で、外来というものについても議論を広げる必要があるのではないかという問題意識の中で、時に守り、時に増やし、時には形として調整をしなければいけないものを、地域で、ある意味でお願いしますというのも１つのやり方なのですが、我々地域医療の全体に責任を持つ身としては、御議論いただけるような一定の補助線、枠組み、あるいは仕掛けというものを皆さん方、専門家の方々の御意見を伺って、先に向けて、取り組ませていただけないかという問題意識でございます。
　もちろん、問題意識に対しては厳しい御意見、あるいは、こういうことは十分注意するようにということを御指摘いただいておりますので、そこは受けとめさせていただきたいと思いますし、我々としては、今日御議論いただきましたように、外来機能を明確化する、かかりつけ医機能を強化する、そして、外来部分についてのそれぞれの職能間、職種間の連携、役割を強めるというのは、一体のものだと思っておりますので、いわば、多少先行する取組や議論の深まりによって、多少跛行する部分がないとは申しませんが、ベクトルが逆に向いているとは思っておりませんで、全体をパッケージで、この御議論をしていただく必要があるのではないかという問題意識にあるということを、１点目として申し上げたいと思います。
　その意味で言いますと、２つ目、今日も御議論いただきましたように、外来機能という言葉を使うけれども、その機能はどうやって切り分けられるのだろうと。入院以上に多様だという御議論、そのとおりだと私個人的に思いますし、その入院医療において、前回の資料にも示したように、非常に長い御議論があって、いろいろな議論をしながら、いろいろな取組をしながら現在の地域医療計画あるいは地域医療構想というところに至っていると。
　これとても、まだまだバージョンアップをすべきではないか、こういうところが不十分ではないかと御議論をいただいている中、それに比べると、率直に申し上げて、議論の後先で言えば、必ずしもボリューム感として、それに及んでいない外来についての御議論をお願いしておりますので、我々としては、そこの部分をきれいに、すぱっと多様な外来を全部、言葉がいいかどうか分かりませんが、切り取れるような、見える化するという言葉を申し上げておりますけれども、ツールまでいけるかということについては、率直に申し上げて、今回、この段階においては、おぼつかないのではないかと思っております。
　ただ、そういう中においても、今後、先々を考えたときに、あるいは現下の問題意識を考えたときに、ある程度分かりやすい、少しでもやれるところというものを、外来機能あるいはかかりつけ医機能を深めるという中で御議論をいただき、その御議論をいただいたものを踏まえて、私どもは事業化あるいは制度化ができないだろうかと。
　そういう意味では、地域によって違うものをどう受けとめるかとか、技術的にどういう指標を取るかということについて、今日もいただきましたし、これからも御議論いただきたいと思いますが、その問題意識は、我々も共有させていただきながら、どういう仕掛けがあるかということについて、また、我々なりの準備をし、御議論をいただけるようにしたいと思います。
　その関係で言えば、３つ目に技術的にどういう形があるのか、あるいはエビデンスとしてどういうことがまだまだ足りないのではないか、もっとこんなものが必要ではないかという御指摘、宿題を含めていただきました。我々もそういう点、まだまだこれで、ツールとして、また、そもそもエビデンスとして十分かということについては、調査であれ、あるいはデータであれ、限られた部分があるのも率直に言って技術でありまして、担当は非常に苦労しておりますけれども、今回こういう御議論をいただくことによって、今、使えるものと、今後備えていかなくてはいけないもの、把握しなければいけないもの、これは我々行政だけではなくて、関係者の方々にも御負担をおかけする場合もありますので、そこについては丁寧な御議論をさせていただきながらだと思いますけれども、そういうものにつなげていくものにしなければいけないと思っております。
　そういう意味で、最後４点目でございますが、今後のこの取組、議論のスピード感という意味では、拙速であってはいけないというのは、そのとおりでありましょうし、スケジュールありきというわけではございませんが、今後、地域が変わっていく2025年、2040年、またその先もある中で、この外来医療を地域医療の一環としてどう受けとめていくか、その中で、今、またこの夏まで、あるいはこの１年ぐらいの間にやらなければいけないことというのは、頭の中で少し時間軸を置きながら、皆様方の御議論を伺って形にできるところからさせていただくという努力をしたいと思いますので、引き続き、次回以降も、また御議論をいただければと思います。
　少し長くなりましたが、以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今、医政局長から厚労省のお考えをお聞きしました。それも踏まえて、次回以降、また、議論をしたいと思います。
　長時間どうもありがとうございました。
　それでは、これをもちまして、本検討会を終了したと思います。
　最後に、事務局から何かありますか。
○渡邊課長補佐　次回の検討会につきましては、３月18日水曜日、16時から本日と同じく、全国都市会館の第２会議室で行う予定でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　では、どうも長時間ありがとうございました。