2020年2月28日　第18回医療計画の見直し等に関する検討会

○渡邊課長補佐　ただいまから、第18回「医療計画の見直し等に関する検討会」を開会させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、出席くださいまして誠にありがとうございます。
　本日は、今村知明構成員、野原構成員は御欠席との連絡をいただいております。
　また、外来医療の機能分化・連携に関する検討を進めるに当たり、今村聡専門構成員に参加いただくこととしていますが、本日は御欠席との御連絡をいただいております。
　医政局長においては、国会及び新型コロナウイルス感染症対策等、公務の関係で遅れて出席となりまして、おわび申し上げます。
　議事に入ります前に、医政局総務課長より、一言御挨拶申し上げます。
○佐々木総務課長　医政局総務課長の佐々木でございます。
　先ほどございましたけれども、新型コロナウイルス感染症対策につきまして、医療界の皆様、様々な形で御助力を賜っておりまして、この場を借りまして厚く御礼申し上げます。
　局長あるいは迫井審議官のほうも、コロナ対策のほうで、公務上の都合で、今日は出席できませんけれども、お忙しい中、先生方にお集まりいただきまして誠にありがとうございます。
　簡単でございますけれども、御挨拶とさせていただきます。
○渡邊課長補佐　続きまして、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　事次第、座席表、開催要綱、資料１から資料４までとなっております。
　資料の不足等ございましたら、事務局へお申し出願います。
　報道の方で、冒頭カメラ撮り等をしていらっしゃる方がいらっしゃいましたら、ここまでとさせていただきます。
　それでは、以降の進行は、遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、どうぞ、よろしくお願いいたします。
　本日から全世代型社会保障検討会議での検討事項に関連するものといたしまして、外来医療の機能分化・連携に関する検討を行うこととなりますが、４月まで集中的に検討するスケジュールと聞いておりますので、構成員の皆様方におかれましては、議事進行に御協力をお願いしたいと思います。
　どうぞ、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の進め方でございますが、まず、議題の１つ目、当面の検討の進め方と議題の２つ目であります検討の方向性について、まとめて議論を行いたいと思います。その後、各論の議論に入らせていただきます。
　まずは、議題の３つ目、かかりつけ医機能の強化。
　続いて、議題の４つ目、外来医療のかかり方に関する国民の理解の推進について、それぞれ議論をしたいと思っております。
　議題の１つ目、外来医療の機能分化・連携に関する当面の検討の進め方、議題の２つ目、外来医療を取り巻く現状と検討の方向性、各々資料の１資料、資料の２に該当いたしますので、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○高宮企画官　医政局総務課企画官でございます。
　私のほうから資料の１と資料の２の説明をさせていただきます。
　まず、資料の１を御用意ください。当面の検討の進め方になります。
　１枚ページをおめくりいただいて、全世代型社会保障検討会議の中間報告、昨年12月にまとめられたものでございます。この中の真ん中より少し下の段落「あわせて」と書いてあるところになります。外来機能の明確化とかかりつけ機能の強化などに取り組むということとされている。今回、議論いただきたい項目が、ここで掲げられてございます。
　次の３ページ目、これも同じく中間報告になります。この２段落目「医療のあるべき姿は」と書いてある段落の２つ目の文章、大病院は充実した人員配置や施設設備を必要とする入院医療や重装施設を活用した専門外来に集中し、外来診療は紹介患者を基本とする。一般的な外来受診はかかりつけ機能を発揮する医療機関が担う方向を目指すというような方向性が記載されています。スケジュールなどについては、その２つ下の段落「具体的には」という段落に書いてございます。以下の方向性に基づき、全世代型社会保障検討会議において最終報告に向けて検討を進める。同時に、社会保障審議会及び、中医協においても検討開始する。遅くとも2022年度初までに改革を実施できるよう、来年夏、これは12月の報告書ですので、本年の夏までに成案を得て、速やかに必要な法制上の措置を講ずるというようなスケジュールが書かれてございます。方向性が、その下にポツで２つ書いてありますが、そのうちの上のほうの、紹介がない患者が大病院を外来受診した場合に定額負担を求める制度について、患者の負担額を増額し、公的医療保険の負担を軽減するよう改めるとともに、ここから、また、医療制度の内容が書いてありまして、外来機能の明確化を行いつつと、それを踏まえ、対象病院を病床数200床以上の一般病院に拡大するというようなことが記載されてございます。
　次の４ページからは、社会保障審議会医療部会のほうで、この外来医療に関して１月に議論をいただきました。そのときの主な意見について、事務局のほうで整理をしたものでございます。１つ目が、外来機能の明確化についての意見です。病院機能分化・連携の在り方についての議論が必要ではないか。その次が、200床というのは、中小病院であり、ケアミックス、回復期、地域のかかりつけ医のような機能を果たしているところも多い。規模の議論をするのではなく、機能の議論をすべきではないかという御意見。それから、その２つ下、病院の外来負担は医師の働き方改革と直結しているというような御意見。また、２つ下には、エビデンスに基づく議論が必要だというような御意見。また、その下には、医療技術の進歩を踏まえた検討が必要というような御意見をいただいています。
　５ページです。かかりつけ医機能の強化についての意見をまとめています。慢性疾患を抱える高齢者が増える中では、かかりつけ医や総合診療専門医などによる継続的・一元的・診療科横断的な受診が望ましいというような御意見。その次が、かかりつけ医の議論は、医師会、四病協で連携して進めており、丁寧な議論が必要ではないか。３つ下、総合診療医が不足している状況が一番の問題ではないかというような御意見をいただいています。
　次の６ページ、外来医療の関わり方に関する国民の理解の必要性についての意見です。国民が外来医療の受診の行動をどのように変えていくべきかということを理解していくことが必要。国から情報提供していくことが必要なのではないかというような御意見。その２つ下、医療のかかり方について、より積極的で丁寧な説明を国民に行っていくことが必要ではないかというような御意見をいただいています。
　最後は７ページ、その他の意見としてまとめさせていただいています。２つ目、歯科医療について医科歯科連携などについても議論を進めるべき。その下については、薬局薬剤師についても、他職種の方と連携して進めていくことが重要だというような御意見。一番下は、外来における看護の重要性についても検討すべきというような御意見をいただいています。
　これらを踏まえまして、８ページが医療部会にあるいはこの検討会における検討と、医療保険のほうの関係の審議会などとの関係を整理したものになります。左側の医療部会では、病院診療所を通じた外来機能の明確化、かかりつけ医機能の強化などについても検討する。その上で、左下になりますけれども、医療計画の見直し等に関する検討会、この当検討会になります。これまで、医療機能の分化・連携による切れ目のない医療提供を目的として、医療計画の見直し等の検討を進めてきたと、そういう当検討会ですので、こちらのほうで外来の機能分化・連携に関する議論というものを専門的かつ集中的に検討するということを決定しております。また、検討会の検討状況については、適宜、医療部会に報告をしていくということを考えています。右側の医療保険部会では、その検討を踏まえて、紹介状なしで、一定規模以上の病院を受診する場合の定額負担を求める制度の設計などについて検討していくことになります。右下の中医協では、選定療養など具体的な内容について審議をするということになろうかと思います。
　９ページ、当面の検討の進め方、こうしてはどうかというものです。２つ目の○、本検討会における外来医療の機能分化・連携に関する検討については、本年夏に取りまとめ、予定されている全世代型の検討会議の最終報告に向けた検討スケジュールも踏まえつつ、まずは、上述の①から③外来機能の明確化、かかりつけ機能の強化と、国民の理解の推進という３つの論点について検討を進めることとしてはどうか。２月、本日の議論を踏まえて、３月の検討会で①から③について集中的に検討し、一定の論点整理、４月には中間取りまとめを行うというスケジュールでございます。また、この間、検討状況は医療部会に報告していくということになります。その他の論点については、順次必要に応じて検討を行うこととしてはどうかということです。一番下に○がございますけれども、医療保険に関する事項については、医療保険部会等において検討がなされることになるということ、そういう整理になります。
　続いて、資料２、こちらで外来医療を取り巻く現状と検討の方向性について説明をいたします。少し分厚い資料ですので、簡潔に飛ばしながら説明をしたいと思います。
　最初が２ページに書いていますとおり、経緯についてとなります。３ページが、医療法改正の主な経緯を記載しています。関連するところとしては、下のほうの、平成26年、病床機能報告制度の創設、地域医療構想の策定ということ。それから平成30年には、外来医療計画の策定というものを制度化してございます。
　次の４ページ、医療法の病院、病床区分の概要。
　５ページが、地域医療支援病院、それから特定機能病院の制度の概要をつけてございます。
　６ページと７ページは、平成25年、社会保障制度改革国民会議の報告書の抜粋をつけております。この国民会議のときから医療機能分化、それからネットワークの構築を進めていくということが示されているところです。
　８ページ、かかりつけ医の定義と機能について、日本医師会、それから四病院団体協議会において、平成25年に整理をされています。その内容をつけています。
　９ページは、入院については、地域医療構想で病床の機能分化・連携を進めているところだという概要資料をつけています。
　10ページ、先ほどの社会保障制度改革国民会議の報告書を踏まえて、中医協のほうで、外来医療の今後の方向性のイメージというものの資料を出してございます。下のほうに書いてある、地域の拠点となるような病院では、専門外来の確保、一般外来の縮小、その下の診療所等において一般外来の受け入れというような、大きなイメージをお出ししています。
　11ページ、2040年を見据えて医療提供体制の改革というものを取り組んでいるところと、地域医療構想、それから働き方改革、あと医師偏在対策に取り組んでいるところです。
　続いて、12ページ、外来医療の不足、偏在などへの対応として、平成30年、医療法改正によって、外来医療に関する情報の可視化の外来医師偏在指標というものを作って、外来医療機能に関する協議の場を設置。そして外来医療計画を作成するという制度を作ってございます。
　13ページ、外来医療計画の仕組みの現状として、まだ課題があるということの認識を記載しています。外来医療計画は、医師偏在解消の観点からの試みの第一歩であると。このため、外来医師偏在指標は、診療所医師のマンパワーの量を単一の機能と捉えて設定をしています。医療機関が地域で担っている具体的な、多様な外来機能を十分に反映・明確化しているものではない。それから、病院における外来の状況について、参考として情報提供はしているけれども、地域で議論をするように明示はされていない。それから、協議の場においても、救急・在宅・地域保健といった機能の偏在・不足の状況を確認して、その対応について議論することとされているけれども、これ以外の外来医療の機能の分化・連携の在り方については明示していない。それから、実効性に関する部分については、都道府県に委ねられているというような状況だと認識をしております。
　14ページ以降は、外来医療の現状についてのデータなどを提示しています。まずは、提供状況について。
　16ページ、入院患者数と外来患者数の合計の約８割、そのうちの診療所が約７割、病院が約３割となっています。
　外来患者数、近年、ほぼ横ばいで推移、診療所の受療割合が増加傾向にございます。
　18ページ、初診料の算定回数、診療所が病院に比べて多く、病院の割合は減少という状況です。
　19ページが、今度は再診料、外来診療料ですけれども、病院の再診料の最低回数は減少傾向、外来診療料は増加傾向ということでございます。
　20ページが、外来患者のうち、外来を毎月受診する患者というものをNDBで分析したものです。外来を毎月受診する患者は約１割、その約１割の患者について、さらに分析をしたのが右側の円グラフです。同一の医療機関を毎月受診し、ほかの医療機関を受診する場合は紹介を受けているというような外来患者は、そのうちの約２割という状況です。
　同じことを、外来受診延べ日数で行ったものが21枚目のスライドになります。
　22ページ、年齢階層別の外来受診日数を分析したものです。１年度を通して見ると、外来受診がゼロ日のものは約１割、国民のほとんどの方が外来を受診しているということになります。青壮年期に比べると、小児、高齢者は外来受診日数が多くなっているということです。
　23ページ、初・再診料を算定した疾患分類です。若年層では呼吸器、皮膚に係る疾患の割合が高く、年齢を経ると、筋骨格系や循環器に係る疾患の割合が高くなってございます。
　24ページは、二次医療圏ごとの外来患者のピーク推計を出しています。青色の地域がほとんどになっています。2015年がピークということで、外来医療については、多くの地域で既に需要のピークを迎えていると考えられるということです。
　25ページは、入院の患者で同じことを行ったものです。こちらは黄色の2030年などが多くなっていて、多くの地域で入院医療については、今後10年の間に需要のピークを迎えるというようなことになります。
　26ページ、今度は許可病床数別の医師の勤務時間になります。病床規模が大きいほど、勤務時間が長い傾向になっています。
　27ページが、病院勤務医の勤務時間のうち、外来医療を実施している時間というものが一定程度占めているということです。
　28ページは、二次医療圏ごとの診療所の開設者の平均年齢です。黄色の地域、60歳以上65歳未満という地域が多くなっています。比較的高齢の医師が診療所の開設者として外来医療の中心的役割を担っている状況です。また、10年、20年後も考えて、また、外来機能の分化・連携を議論する必要があるということだと思います。
　29ページは、今までのスライドをまとめたものになります。
　次、30ページ以降は外来医療の機能について、いろいろな機能がありますということをまとめている資料になります。
　まず、31ページ、医療の関わり方に関する現状として、左側の表、救急相談センターへの問い合わせ結果で、翌日日勤帯の受診あるいは経過観察というような結果というのが、一定の割合を占めている。それから、左の下側の表では、適当な医療機関をどう探してよいか分からない、情報不足という方が、また、これも一定の割合がいるということです。適切な医療機関、診療科の選択、医療機関にかかる必要があるかなどについて、その判断に困難を抱えている方もいるということです。
　32ページ、外来医療に患者が求める機能、多様な外来機能があるということです。慢性疾患を持ち、継続的にかかりつけ医等に患者がいる一方、通院でがんの化学療法を受ける患者もいる。その下に、近年の主ながん種の平均在院日数は短くなりつつある一方、外来患者数が増えている。それから、鼠径ヘルニア、白内障の手術など、従来は入院で行われていた治療が、外来で多く行われるようになったものもございます。
　33ページからは、かかりつけ医機能に関する状況を整理したものです。外来受診に関する国民の意識として、最初に、かかりつけ医など決まった医師を受診し、必要に応じて専門医療機関を紹介してもらい、受診するということに賛成する方が70％近く、34ページの健保連の調査でも、傾向としては同じように、半数以上がそのような受診の在り方に賛成となっています。
　35ページ、かかりつけ医を決めている患者の割合、回答患者のうち、全年齢層で83％の患者がかかりつけ医を決めていると回答しています。ただ、年齢階層別に見ると、75歳以上は97％がかかりつけを決めている一方で、15から39歳の患者は56％と差がございます。
　36ページ、患者がかかりつけに求める役割と、医療機関が有している、かかりつけ医機能について比較をしたものです。上のほうにある項目、どんな病気でもまずは相談、専門医療機関に紹介してくれるなどは、患者も施設のほうも、どちらも高い割合で回答をされています。ただ、下のほうに行きますと、生活習慣病の予防を含めた助言・指導ですとか、あるいは要介護認定あるいは在宅医療ですとか、認知症に関する助言・指導、看取りなどについては、医療機関のほうは、かかりつけ医機能として有しているという回答が高い割合ですけれども、患者のほうには、それが低くなっているということで、患者にまだ十分理解されていない、伝わっていないということが読み取れるのではないかと思います。
　37ページ、かかりつけ医を決めていない理由、医療機関にかかることがあまりないから、その都度選ぶほうがよいと思うからという回答が多くなっています。
　38ページ、次は、医療資源が重点的に活用される外来医療について、まとめております。医療資源が重点的に活用される外来医療として、外来化学療法を行う外来、それから日帰り手術を行う外来のようなものがございます。一方で、医療資源が重点的に活用される入院医療を提供する際にも、治療前の説明検査、治療後のフォローアップのために、同一の医療機関で入院前後に、外来医療が提供されてございます。
　次の39ページ、医療資源が重点的に活用される医療について、どこで提供されているのかというものを分析した資料になっています。例えば、悪性腫瘍手術、血管造影検査、外来化学療法などでは、病床数の多い病院で多く行われております。その下の上部消化管内視鏡検査、人工透析などについては、診療所、病床数の少ない病院でも実施されていると。医療行為によって、多様な場で提供されているということです。
　40ページ、診療所における医師の専門性の分化です。主たる診療科が内科である医師が頭打ちになっている一方で、その他、内科系の医師が増加している。外科においても、外科の医師が減少し、その他、外科系の医師が増加しており、診療所の医師の専門分化が進んでいるということです。
　41ページは、診療所で提供する外来医療、標榜診療科によって、これも様々な形態があるということを示しています。
　42ページ、こちらは、外来医療において連携を必要とされる医師の専門性というものがあるということです。疾患、病状によっては専門医への紹介が推奨されているというのを、診療ガイドラインを幾つか拾っております。例えば、抗HIV治療ガイドラインでは、この点の判断は、専門医の意見を参考にすることが望ましいというようなことが記載されています。
　43ページ、外来の機能に関する現状です。いわゆる一般外来としての需要から、いわゆる専門外来としての需要まで、様々だということ。一般外来に関して、かかりつけ機能の普及に向けた取組が進められてきているけれども、特に若年層において、患者・国民とってそのメリットが十分に理解され、普及が進んでいるという現状にはないということ。専門外来に関しては、かつては入院の中で行わざるを得なかった治療・医学管理を、外来で行うことができるようになってきた。地域の実情に応じて集約を図ることが、効果的・効率的と考えられる機器設備あるいは専門的な知見を有する医師・医療人材を必要とする外来が増加していると考えられる。さらに、そのような外来が増加していくことが予想をされるということです。
　44ページから検討の方向性になります。
　45ページの上の４つの○は、これまでのページに書いてある内容を記載しています。一番下の○、入院医療については、病床機能報告、地域医療構想などの制度が整備をされ、機能分化・連携が進められてきています。一方で、本来、入院機能と一体的に議論が図られるべき外来医療については、機能分化・連携を進める枠組みが、十分整備されているとは言いがたいという状況。
　46ページ、地域ごとに、どのように医師を確保していくかの議論が進んでいるところですけれども、特に医師働き方改革の観点から、医療資源が重点的に活用される拠点となるような病院の外来に、一般外来の患者が来ることで、勤務医の負担となっているとの意見がある。あるいは外来医療の機能分化・連携が十分に進んでいないことで、医療安全あるいは患者の待ち時間の観点からも課題があるという可能性があるということ。患者・国民の視点からは、適切な医療機関を選ぶための情報が不足していることから、ニーズに応じた外来医療が選択できず、待ち時間の長さにもつながっている可能性ということ。検討の方向性、まず総論として、外来医療について、実際に提供されている外来医療の機能に応じて、地域において、それぞれの医療機関がどのような機能を発揮すべきかという役割分担を明確化すること。かかりつけ医機能を担う医療機関から医療資源を重点的に活用する外来を担う医療機関につないでいくなどの機能分化・連携を適切に進めていく必要があるのではないか。この際、次のような観点からの検討が必要というので、１つ目が必要な患者アクセスを阻害しない。患者状態に合った質の高い外来医療を提供する。地域の医療資源を効果的・効率的に活用していく。また、都市と地方における状況の違い、入院機能との一体的な議論、患者、受療行動の変容などにも考慮が必要ではないかということ。
　最後に47ページ、外来機能の明確化については、特に医療資源を重点的に活用する外来について、医療機関ごとに、その機能を明確化し、地域で機能分化・連携を進めていく枠組みが必要ではないか。この検討に当たっては、外来計画、病床機能報告、地域医療構想などの既存の制度との整合性、エビデンスを踏まえた検討が必要ではないか。かかりつけ医機能の強化については、質量の両面の向上を図っていく方策について検討することが必要ではないか。国民の理解の推進については、国民にとって分かりやすい形で周知啓発を進めていくために、誰がどのようなことを担っていくかなどについて検討することが必要ではないかというような論点を提示させていただきます。
　説明は、以上になります。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のありました資料１、資料２に関して、御意見、御質問をいただきたいと思います。
　また、一通り御意見をいただいた後、この各論といたしまして、かかりつけ医機能の強化及び外来医療のかかり方に関する国民の理解についての議論をいたしますので、それと関連する話は、そちらのほうでやっていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
　いかがでございましょうか。
　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　ありがとうございます。山口でございます。
　全世代型社会保障検討会議の中間報告ということで、今回、資料１の中にございますけれども、ここでかなり言い切った文言で書かれている部分があります。例えば、３ページの一番下に２つポツがあるところの、上のポツのところの最後に、それを踏まえ、対象病床数200床以上の一般病院に拡大する。このように言い切りで書かれているわけです。先ほど厚労省内におけるいろいろな会議体の関係性の図を御説明いただいたのですけれども、これは中間報告ということですので、厚労省内の関係会議体で話し合われた内容が最終報告のところに同じ内容で生かされていくのか、どういう関係性になっていくのかということを、事務局に少しお尋ねしたいと思います。
　といいますのも、医療部会の中で意見が出てきているように、私も規模ではなく、機能だなと思っていますし、例えば、200床というときに、東京の病院の200床の病院が持っている機能と、地方に行ったときの200床の機能というのは全く違っていると思います。
　例えば、200床ということが、かかりつけ病院という地域の地域医療を担っている病院であることも十分あるわけで、そういったことを踏まえて考えないと、これは、全国一律に考えることというのは、非常に危険ではないかなと思っていますので、そういったことの意見がどれぐらいここに反映されるのかということを、最初に確認しておきたいと思います。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○高宮企画官　この中間報告にも書いてございますが、全世代型の社会保障検討会議で、最終報告に向けて検討を進めますが、同時に、社会保障審議会なりでも検討するということになってございます。ですので、医療部会あるいは医療保険の関係は医療保険部会になりますけれども、そちらのほうで御議論いただいて、その議論の内容を、我々としましては全世代型社会保障検討会議の議論のほうにつなげていく、そちらのほうにできる限り反映されるように働きかけていくということをしていこうと考えてございます。
　もう一点、規模ではなく機能だと、その議論をすべきであるという御意見でした。今回の資料の特に資料２のほうで提示をさせていただいた論点は、医療部会の御意見も踏まえて、規模ではなくて、外来の機能について、どうやって明確化、機能分化・連携を図っていくのがいいのかということを検討いただきたいというので、提示をさせていただいております。
○遠藤座長　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　ありがとうございます。
　ぜひその方向性でということと、外来ということでちょっと意見を述べたいと思うのですけれども、よろしいでしょうか。
○遠藤座長　どうぞ。
○山口構成員　先ほど平均年齢が60才以上の医師が開いている診療所ということで、真っ黄色になっている日本国の地図が書いてあったわけですけれども、私も結構地方に呼ばれて、いろいろなところに講演に伺うのですが、この間も、ここの地域の開業医は全て60歳以上で、後継者が全くいないという話を聞かせていただきました。
　そういうことを考えると、今、平均60歳だとしても、10年後にそこの診療所の機能を継続する人がいなくなることも視野に入れて考えていかないといけないのではないかなと思っています。
　それから、急性期の医療機関などですと、今までは、入院治療だったことが、かなり外来でできるようになってきていて、１つの病院の中でもいろいろな機能があるというようなことを、病院によって分けられるものではないのだというようなことも踏まえて議論していくことが必要ではないかなということを意見として述べたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかに何かございますか。
　それでは、岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員　ありがとうございます。
　そもそも論ということになると思うのですが、社会保障審議会のほうで、こういう検討がなされたかどうかについて、ちょっと聞きたいのですが、今この時点で、外来機能を分化するテーマとして挙がったということは、どういうことが問題になっているから挙がってきているのでしょうか。
　私どもは、現在、現場の医療を見ていて、外来機能はそんなに問題があるとは、あまり切実な感じはしないのですね。
　ですから、国民の方々が本当に外来で何か困っておられるのかなと。そういった論点の発言あるいは検討は社保審のほうではなかったのでしょうか。
○遠藤座長　では、事務局お願いします。
○久米課長補佐　事務局でございます。
　医療部会のほうでも、要は患者さんからして、どういう場合に、どういう外来、病院にかかればいいのかというのが分かりにくいので、国として、分かりやすいような形でまとめてくれないかというような御意見があったと承知しています。
　これは、資料１のほうの医療部会の御意見というところの中で、６ページをお願いします。
　一番上ですが、どのような受診行動のパターンがあるかについて、国から情報として提供していくことが必要だというような意見です。
　また、先ほど高宮のほうから御説明をさせていただいておりますが、資料２の31ページ見ていただきますと、こちらも同じようなことですけれども、そもそもどの医療機関を、どう選んだらいいのかというようなことが分かりにくいということもありますし、30分以上の待ち時間が約50％というようなことで、これが、やはり患者さんからしてみれば、不利益というと、言葉が少し強いかもしれませんが、困っているという状態にはあるのだろうと思います。
　何でこんなことが起きているのかというのも、その次の32ページで御説明を差し上げたかもしれませんけれども、やはり外来といっても様々なパターンがありまして、かかりつけ医によってフォローアップを受けるものから、医療資源をたくさん使ってやる外来のようなものまで幅広くあるということで、例えば、後者のような医療資源をたくさん使うといったようなところに、一般の慢性期の患者さんが来るといったときには、やはりそこは分化していくようなことも、これから医療資源が、担い手とかそういうところが減っていくという中では、大事なのではないかということも考えられると思います。
○遠藤座長　岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員　確かに今おっしゃったように、高齢者が増えて、生産人口が減るということで、非常に社会保障財源も減っていくのは確かなのでしょうけれども、では、現に患者さんたちが地方の病院で困っているかなあと。僕はあまりそんなに切実な問題ではないのではないかと思うのです。国から一定の枠基準で、こうしなさいということ自体の方が、地域医療構想と似て、非常に後先が逆になるのではないかなというおそれがあるもので、そういう質問をさせていただきました。
○遠藤座長　よろしいですか。
　それでは、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員　先ほどの山口構成員の意見と同じなのですけれども、３ページに書いてある200床以上の一般病院に拡大するという文言が余りにも明確で、検討するとかそういうことではなくて拡大するということが書かれています。
　次の４ページの上から２番目の○ですけれども、この議論の中で、やはり一番重要なのは200床前後の病院は、これまで中小病院という枠組みでしたし、地方においては、地域に密着して、地域の患者さんを受けている病院が多いと思います。
　また、回復期とか、ケアミックスでいろいろな機能を持っているところが非常に多いのです。
　これは明らかに400床、500床の病院と違うと思います。
　今回、診療報酬改定で、定額負担の病院として、地域医療支援病院の中で200床以上に拡大されましたけれども、これ自体は法的な役割がありますから、これは致し方ないのだろうと思います。しかし、定額負担を一般病院全部に拡大するというのは、あまりにも強引ではないかなと思います。
　基本的には、地域医療支援病院200床以上に拡大されましたので、これ以上の拡大をする必要性はないのではないかと思います。
○遠藤座長　では、御意見として承りました。
　加納構成、どうぞ。
○加納構成員　ありがとうございます。
　今の意見に続くわけなのですが、資料２の４ページですか、当初、これが出てきたのは、200床の一般病院ということで、精神科以外の病院を全部指すような表が出てきましたし、次に、病床で分けると、一般病床、療養病床、精神病床という病床名で分かれるのですが、例えばこれにおいても、一般病床と療養病床の間には、いわゆる地域包括ケア病棟、回復期リハという、いわゆる回復期ゾーンにいる病床が入ってきます。
　これは、実は療養病床、一般病床両方から入れるのです。今、ちょっと問題なっている一物二価の反対で二物一価になっていて、同じ回復期リハでも、療養から行くと、医師の数が３分の１で済んでしまうという、何か、まだおかしな状況になったゾーンもありますし、一概に一般病床といっても、そういった病床が入ってきます。療養病床にもそういう部分があるということで、まず、どうして一般病院という名目で分けられたのかというのが、社会保障審議会の医療部会のほうでも議論をさせていただきました。
　ここら辺は、言葉としていろいろなことを注意しながら使っていかなくてはいけないし、実際に機能で分けるのなら機能で分けるとして、どういうふうにして病院を評価するかということにもなってくるかと思います。あのときも申し上げたのですが、これからの日本のほとんどの病院の役割というのが、在宅といかに関わるかで、病気になり入院と在宅との間で病院の機能を使って頂き行ったり来たりすることを、何回か繰り返して、いくかということが非常に大事な役割になってきますので、どの病院も在宅医療に関しては、非常に大事になってきます。
　それは、大きさも問わず、地域によっては、200床の規模をはるかに超える大きさであろうが、やらなくてはいけないことになってくるかと思います。その点も含めて、しっかりと在宅医療との関わり合いを、今後、集約しなくてはいけない医療を担う巨大病院は別として、病院はどう対応していくかということも含めて、多くの病院の役割について特に今後の20年間の役割をもう一度しっかりと、考えていただきたいと思います。
　それを考える上で、１つ気になったのが、24ページと25ページの表です。これは二次医療圏ごとの外来患者統計のピーク、また、入院患者推計のピークと書かれているのですが、これにはもう明確に言い切ってあって、例えば24ページですと、多くの地域では、既にピークアウトしているということが書かれています。
　ただし、これをよく見ていただくと分かるのですが、次の25ページを見ると、そちらのほうが分かりやすいかもしれませんが、ピンク系のところがあるのです。ピンク系のところはどこでしょうと言いますと、これは都会なのです。これを人口からの地域性で見ると、こうなるのは分かるのですけれども、人口を合計すると数でいくと、実はまだまだ、ピンク系の色のついているところの多くは、実は大都会でして、もしかしたら日本の人口の３分の２ぐらいを占めているのではないかと思うのです。
　やはり、人口別で考えていかないと、３分の１の方々は今後こうなると、残りの３分の２の方が、まだまだ20年先まではピークアウトしないような状況であれば、それはしっかりと考えていかないとなりません。まもなくピークアウトするという考えでいくと、間違った形で、都会でのピークが出てくるのではないかと懸念されますので、そこらもしっかりと考えていただき、また、数字を出していただきたいと思います。
　人口割合です。地域割合ではなくて、人口的にどういうふうにピークアウトしていくのかということも教えていただきたいと思います。
　そこは、分かるのでしょうか。
○久米課長補佐　今、御指摘いただきました図につきましては、これは松田先生が推計されているものを活用したものでございますけれども、こちらは、人口構成を、今の24ページで行くと、右下に２つ※印があると思うのですが、この上のほうを見ていただきますと、現状の患者調査をベースとした数字につきまして、地域とか性とか年齢階級、傷病別の受療率が、これが一定だと仮定した上で、これに人口構成を掛ける、地域医療構想と似たような形で、これを出しておりますので、一応、これは人口が反映されたものということでございます。
　ですので、これ以上に、例えば人口が、今の社人研の推計以上に人口が集中するとか、しないといったことは加味されていないわけでありますけれども、今の国の推計上は、こういう形になるということでございます。
○遠藤座長　どうぞ。
○加納構成員　私が申し上げたのは、実はピンク系のところの、それぞれの二次医療圏ごとの人口を合計すると、日本の人口に占める割合というのが出てくるかと思うのです。
　例えば、2040年にピークアウトするのは、人口のどの辺り、何人だというのも出てくるかなと思うのです。
　そのように考えないと、多くの地域は、もう10年後にはピークアウトしてしまっているよという話と、一方で実は、まだ日本の人口の半分以上の地域ではピークアウトしていないという状況、何か話がおかしくなってしまうのではないかという質問でございますので、そこはちょっと御理解いただいて、その数字を教えていただきたいかなと思うのです。これはできると思うのです。二次医療圏ごとの人口を合計したらいいだけなので。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○久米課長補佐　ちょっと検討して、次回に準備したいと思います。
○遠藤座長　城守構成員、どうぞ。
○城守構成員　ありがとうございます。
　今、先生方のお話をお聞きしていて、やはり全世代型社会保障検討会議の中間報告の文章が、かなり引っかかるポイントになっていると思います。しかし、入院医療に関して機能分化・連携が進むという現状にあって、確かに、仮に外来の機能も明確化できるものであるのであれば、明確化をしていき、連携もできるということであれば、その方向性には間違いはないかなと、私は思うわけでございます。
　ただし、例えば46ページに書いてあるように、いわゆるかかりつけ医的な役割を担う医療機関が、基本的に一般外来を診て、そして紹介していくべき疾患や病態に関しては、医療資源を重点的に活用する外来を担う医療機関につないでいくという、この構造自体は理解いたしますけれども、外来機能の明確化ということに関して、恐らく内科を中心とした生活習慣病等を診ているという診療所等を想定しての文章かなと思うわけですが、一般の診療科というのはいろいろございまして、例えば、眼科、皮膚科、整形外科等々においても、いわゆる一般外来と、専門外来もあるわけですね。
　ですので、いわゆる一般外来というのと、専門外来というものを、どういうふうにして区分けをしていくのかということが非常に難しいし、ポイントになろうかと思うのです。
　そのときにどういう形で、ここに説明上は、医師の専門性が非常に問われるものであるとか、重装備の医療機器等の設備が整われるものという資料があるわけでございますが、そういうことを考えると、基本的に外来の機能・役割というものを、まずは機能の面から検討するということはいいと思うのですけれども、先ほどからいろいろお話が出ていますように、専門的なドクターがいたり、ないしは重装備な設備が整っているということになると、一定規模の医療機関ということも要素として入ってくると思いますので、ファクターとして、一定程度規模というものも加味せざるを得ないということになろうかと思います。
　また、診療報酬上も、外来管理加算というのがあるわけですが、これは外来の医学管理というものを評価するものですけれども、それも199床以下という算定要件等もありますので、そういう面からも、一定程度の規模を加味する必要があります。さらには、例えば、地域によっては診療所がなくて、病院が全ての外来機能を担っているところもあるわけですから、そういう意味においては、地域的な要素も取り入れていると。そういう形での制度を検討していただく必要があろうかと思います。
　その中で、特に46ページの①にありますように、専門外来の決め方によって、その幅ができるわけですが、その幅が非常に広くなりますと、かかりつけ的な医療機関から専門医療機関への紹介ということで、恐らくこれは選定療養につながるのではないかなと思いますが、そうすると、アクセス阻害ということにもなりますので、やはり、専門外来というものの位置づけというのは、かなり絞った形にするべきだろうと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長　では、事務局、どうぞ。
○久米課長補佐　ありがとうございます。
　方向性について、御意見ありがとうございます。
　今の御質問につきましては、今、ちょうどエビデンスに基づく議論が重要ということで、我々のほうでも、いろいろなデータを精査しているところでございます。
　確かに、どこまでが専門性が高いか低いかみたいなところまでいくと、ちょっとグラデーションできていくような部分もあるかと思いますが、まずは、ここは確かに医療資源を重点的に御活用するところだろうなというところ、まず、線引きできるところからというのは１つの考え方ではないかと思いますので、そこを次回以降、こちらのほうでオープンにして、皆様で御議論いただきたいと思っております。
○城守構成員　分かりました。
　できるだけ厳格な形で、要件設定をしていただきたいと思います。
　あと47ページの②なのですけれども、いわゆる病床機能報告とか、地域医療構想などの既存制度との整合性を取る必要があると、ここに記載ございますけれども、この整合性というのは、同じような形の制度設計を念頭に置いてという理解でよろしいのでしょうか。これも、それ自体まだ検討中ということでしょうか。
○遠藤座長　事務局、コメントを。
○久米課長補佐　今、いろいろ我々の中でも検討をしているところですので、また次回以降、御意見をいただけたらと思っております。まず、エビデンスを踏まえて御説明をさせていただきたいと思います。
○城守構成員　ありがとうございました。
○遠藤座長　ほかにございますか。
　佐藤構成員、どうぞ。
○佐藤構成員　ありがとうございます。
　資料１の７ページにおいて、社会保障審議会医療部会での外来医療に関する主な意見の中で、歯科医療について、医科歯科連携、介護連携、病診連携、この点の議論を進めるべきではないかという発言を取り上げていただいておりますが、これは中医協でも同じように、かかりつけ歯科医としてあるべき姿として、これらの連携について主張してきたところでございます。
　一方で、第７次の医療法及び医療計画を３年前に決めた際に、病院における歯科の役割については、今後検討する課題であるという表現が盛り込まれておりました。
　今後、この外来医療をレリーフしていく中で、病院における歯科医療の在り方というのが、３年前の議論から、ちょっと進んでいないような気がするのですが、その辺はどう考えか、教えていただきたいと思います。
○遠藤座長　では、事務局、コメントをお願いします。
○久米課長補佐　ありがとうございます。
　病院歯科医と歯科診療所との連携につきましては、非常に重要な問題だと思っておりますが、すみません、今日、歯科保健課長が来ていないので、持ち帰って、また御説明をさせていただきたいと思います。非常に重要な問題だと認識しております。
○遠藤座長　よろしくお願いします。よろしいですか。
　それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員　２点ほど意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず１点目、当面の検討の進め方についてですが、この中に医療部会における意見のまとめが入っているのですが、まず、意見のまとめ方について意見を申し上げます。
　外来における看護の重要性が、資料１、７ページの「④その他」のところに分類されていますけれども、医療機関の外来機能というのは、医師や看護師をはじめ様々な職種がチームで果たしているものと認識しています。
外来機能の分化を検討するに当たりましては、そのような視点が非常に重要と考えておりますし、
かかりつけ機能についても医師のみでなく、チームで果たしていくものと考えています。先の
医療部会におきましては、看護の立場の委員が、そういった意味を持って発言し、またそのときに、外来において看護が成果を上げている例が示されました。
　そういったことから、今回、看護が７ページの「④その他」のところに入れてありますが、「その他」ではなくて、内容的には４ページの「①外来機能の明確化」とか、５ページ「②のかかりつけ医機能の強化」のほうに含まれると思っております。
　よって、９ページに今後の進め方が記載されていますが、外来機能における看護師等の各職種の役割等につきましても、３月に検討を行っていただき、その結果をぜひ中間取りまとめの中に盛り込んでいただきたいと思います。それが１つ目。
　それから、議題の２つ目のほうの外来医療の検討の方向性についてですが、45ページの２つ目の○のところに、一般外来について、「地域での生活に根差した身近な医療」の提供とありますし、また３つ目の○には、「予防や生活全般に対する視点」や「複数の慢性疾患に罹患する高齢者が増加する」ということも記載されています。
　そうなると、やはり重症化予防のための療養指導ということが、今後の一般外来の重要な柱の１つになると考えております。
　看護師は外来において、重症化予防のための療養指導というものに非常に大きな役割を果たしていますので、47ページの（３）に「かかりつけ医機能の強化」と書かれていますけれども、かかりつけ医機能の強化だけではなく、看護師等も含めて、質、量の両面の向上について検討することが必要ではないかと考えますので、よろしく御検討いただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　先ほどの歯科の話と看護の話、今後の検討の中で、また議論をしていきたいと思いますので、よろしくお願いします。
　それでは、藤井構成員、どうぞ。
○藤井構成員　少しお話が戻るようで恐縮なのですが、先ほど来、先生方のお話をいろいろお伺いしていまして、全世代型の中間報告との関係については、いろいろ議論があると改めて思いました。ただ、今回の事務局の提案を虚心坦懐に受けとめますと、入院医療については、地域医療構想の流れもある中で、医療機能の分化・連携という議論が行われてきた一方で、やはり外来医療については、外来医療計画の策定が進められていますが、医療機関ごとの外来機能のデータによる見える化、あるいは、医療機関ごとの外来機能の分化とか連携、あるいは医師の適正配置云々、そういった議論は、まだまだ不十分だと思いますので、今回、これまでの議論よりも、さらに一歩踏み込んだ形で議論をするということは、有意義なのではないかなと思っております。
　ただ、そうした議論を行うに当たりまして、先ほど来、これも何人かの先生方から意見が出ていましたが、例えば診療科別とか、あるいは病床規模別とか、そういったデータあるいはエビデンスに基づく議論は、当然のことながら、大事だと思いますので、事務局におかれては、可能な限り議論に資するようなデータをお願いできればありがたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　事務局、よろしくお願いします。
　それでは、本多構成員、どうぞ。
○本多構成員　１点質問ですが、先生方から発言があります200床以上の一般病院の話ですけれども、この辺の議論は、８ページにある整理の中で、この検討会でなくて別の場で議論するということでよろしいのでしょうか。この検討会は、純粋に外来の在り方を議論するという、理解でよろしいのですか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○佐々木総務課長　いろいろ規模論の話あるいは全世代型社会保障会議の関係については、委員の先生方から御意見をいただいている次第でございます。
　まず、全部全世代型社会保障会議の検討会の報告書には、以下の方向性に基づきということで検討を開始すると書いてありますので、まず、社会保障審議会と全世代型社会保障検討会議のすみ分けとして、方向性は全世代型社会保障会議のほうで、今、打ち出されておりますけれども、具体の内容については、まず、社会保障審議会で同時並行的に議論するという立てつけになっているということが、まず１点ございます。
　また、医療部会と医療保険部会の関係でございますけれども、あるいは中医協との関係を整理させていただいておりますけれども、医療部会のほうにおきましては、あるいはそれを受けた形の当検討会におきましては、医療機能として、医療のあるべき姿として、どういう形で外来の機能分化というのを整理するのかということを考えていただくということを、すみ分けとしては、そういうふうになっております。
　その上で、保険診療として、機能分化を図る上で、どのような規模あるいはどのような保険制度の設計にするのかということにつきまして、医療保険部会のほうで御検討いただくというような分担関係になっておりまして、前回の医療部会のほうでも規模というよりも、むしろ機能に着目して、繰り返しになりますけれども、きちんと議論をすべきではないかですとか、あるいは地域性ということも当然加味した上で検討するべきではないかというような形での御意見をいただいておりまして、それに沿った形で事務局といたしましては、事務局内の論点を整理させていただいているという状況でございます。
　したがいまして、当検討会におきましては、医療部会、医療提供論として、医療提供体制として、どういう姿が望ましいのかということに着眼をして、御議論を賜れればと思っております。
○遠藤座長　本多構成員、どうでしょう。
○本多構成員　関連しての意見ですが、これまで外来医療のあるべき姿とか機能分化・連携につきましては、十分に議論が行われてこなかったと認識しております。
　患者の調査などを見ますと、若年層の方は、普段からあまり医療機関にかからないという傾向があり、そのような人たちからしたら、外来は医療にかかる際のファーストコンタクトの場になります。
　先ほど、岡留先生などからも外来医療に関する御意見がありましたけれども、定期的に医療機関にかかられる方もいる一方で、先ほども申し上げたように医療機関にあまりかからない方もいて、そういった意味では外来診療ということを全体で見たときに、患者にとって望ましいような外来医療の在り方を目指す方向で、外来診療の在り方の検討を進めていただきたいと思っております。
　また、山口構成員からありましたとおり、今までは入院で医療を受けたものが、最近では外来でできるような治療も出てきており、明確な線引きがされてない部分もあるかと思います。今回示されたスケジュールでは４月に中間取りまとめと書いてございますけれども、今申し上げたような課題というのはかなりあるかと思いますので、スケジュールの問題もありますが、ある程度考えなくてはいけないかと思います。今回検討にあたっては、あるべき姿というか、この少子高齢化の中で、今後外来医療をどうしていくのかという、ビジョンを持って進めていっていただければと思っております。
○遠藤座長　それでは、順番で、櫻木構成員、尾形構成員、田中構成員の順番でお願いしたいと思います。
○櫻木構成員　ありがとうございます。
　精神科病院協会の櫻木です。
　事務局のほうの説明で、なかなか精神科医療について言及いただけなかったので、私のほうから幾つか視点を指摘させていただきたいと思います。
　従来、精神科医療というのは統合失調症とかあるいは躁鬱病をはじめとする気分障害とか、あるいはアルコール依存症等の、いわゆるフェーズによっては入院医療を必要とするという医療を中心に担ってきたわけですけれども、そういった意味では初診から外来機能あるいは入院機能、それから社会復帰活動といった一連の治療活動というのを、患者主治医として一連にずっと担ってくるというようなことが、病院医療を中心に行われていたわけです。
　でも、最近では精神科医療の裾野が広がるというようなことがあって、必ずしも入院医療を必要としない、例えば、神経症性障害であるとか、あるいはストレス関連障害といったような患者さんがかなり増えてきていて、それに対応するような形で、都市部を中心に、マンパワーあるいはハードの面も含めて軽装備の、いわゆるメンタルクリニックというものが、かなり増えてきている。
　ただ、メンタルクリニックの場合には、なかなか診療時間外の対応というのができないということがあって、例えば、そういった患者さんが自殺企図をするとか、あるいはオーバードーズをするとか、救急外来を受診した場合に、なかなか主治医との連絡が取れずに、救急の先生のほうで難渋をするというようなことも起こっています。
　それから、例えば認知症であるとか、あるいは軽度の鬱といった患者さんに関して言えば、初めの受診というのは、かかりつけの先生に受診をして相談をするといったことが多くなってきているかなと思います。
　一方、入院医療のほうでも、例えば、診療報酬上の病棟をごとの機能分化というのが起こってきて、例えば、救急入院料の病棟であるとか、あるいは急性期治療病棟といった特定入院料の急性期の病棟においては、いわゆる病棟業務をかなり重視して、病棟に張りつけになるというようなことで、外来診療がなかなかできないというのが実情になってきて、従来の初診からずっと患者さんに寄り添ったような形で、診療するということがなかなかできなくなってきているというようなことがあろうかと思います。
　先ほどの外来機能のうち一般外来というか、メンタルクリニックとか、あるいは地域のかかりつけの先生との連携というのは非常に大事になってきているので、そういったことが、今回の医療計画における精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築の中で、どういうふうに検討されていくかというのが、今後の課題ではないかと考えています。
　診療報酬と政策というのは両輪になっていて、今までの議論でも、この検討会でどこまで、どういうふうに関わっていくのだという話がありますけれども、いわゆる政策医療と診療報酬とが整合性が取れた形でないと、なかなかそこはうまく進展していかないだろうと考えています。
　特に精神科で、そういうのが顕著に、今回の診療報酬の改定で出てきたのも、いわゆるスーパー救急と言われている救急入院料病棟、これはかなり重装備で、それを整備することによって、かなり地域の精神科救急、最後のとりでというか、365日、24時間対応できるということで、医療計画の中の指針としてもずっと進めてきたのですけれども、今回の診療報酬の改定で、病床制限を伴う経過措置が２年間ということが明言されて、場合によっては、なかなか今までどおりの機能を発揮できないというようなことが起こっていて、これも医療計画の中で、指標の中には救急入院料の病棟を持つ病院がどのぐらいあるかという指標を挙げつつ、今度の診療報酬の改定で、逆向きの流れが起こっていると我々は考えています。
　ですから、そういったことも含めて、政策と診療報酬両輪で、整合性を持った議論が必要だろうと、議論の進め方の中で、先生方が御指摘になっていた、いわゆる医療部会と医療保険部会、どう関わっていくのだということと、非常に関連があるかなと考えております。
　だから、一応、私のほうから精神科医療について提起をさせていただいたのですけれども、端的に言って、そういった診療報酬と、それから、医療政策の整合性について、端的に今回、診療報酬の改定で出てきたわけですけれども、何かコメントがあれば、お願いしたいと思います。
○遠藤座長　基本的に診療報酬の話は、保険局の話で、こことは関係ないのですけれども、何か事務局あれば、お願いします。
○佐々木総務課長　先生の御指摘のとおり、医療提供体制の施策の方向に沿って、中医協において、診療報酬改定がなされるように、この検討会と医療保険部会あるいは中医協との関係につきましては、資料１の９ページに書いてございますけれども、この医療部会における整理を踏まえて、医療保険に関する事項は、社会保障審議会医療保険部会等、等の中には当然中医協も含まれるものでございますが、いずれにしても整合性を保った形で、この検討会あるいは医療部会における検討が、各種の審議会等のほうにも反映されるように、省内全体では整合性を持った取組を進めていきたいと思っております。
○遠藤座長　それでは、お待たせしました、尾形構成員、どうぞ。
○尾形構成員　２点コメントと、１点要望を申し上げたいと思います。
　まず、コメントですけれども、今日の資料を拝見すると、全体として入院医療との関係あるいはその対比で外来医療が取り上げられているように見えます。
　それは、もっともなことだと思う一方で、やはり超高齢社会が進展しているということを考えると、外来医療、入院医療という視点だけではなく、先ほど加納構成員もおっしゃられましたけれども、外来医療、在宅医療という視点が非常に重要だと思います。
　特に医療計画ということになると、５疾病５事業と在宅というのが重点事業ということになっているわけですので、この在宅医療と外来医療という視点も、十分踏まえていっていただきたいというのが１点目です。
　２点目ですが、資料２の３ページにも書かれておりましたが、平成30年の医療法改正で外来医療計画を策定することになったということです。
　その協議の場というのが、資料２の12ページに出てきております。そこでは、地域医療構想調整会議の活用ということも書かれているのですが、入院と外来の連携とか、あるいは連続性ということを考えると、地域医療構想調整会議を活用するというのは、合理的なことだと思います。
　ただ、その一方で、これは地域医療構想ワーキンググループの構成員としては、不適切な発言かもしれませんが、率直に言って、これまでのところ、調整会議が十分機能しているという状況には、必ずしも、残念ながらあるとは言えません。今後、外来医療についての協議というのを地域で行うという場合は、やはりその辺を十分踏まえる必要があると思います。
　例えば、データの提供であるとか、あるいは協議の場の構成員の構成等を含めて、その辺は十分工夫をしていく必要があるのではないかというのが２点目であります。
　３点目は、要望ですが、資料２の47ページにもありますが、先ほど来出ていますように、エビデンスを踏まえた検討ということになっているので、今後の検討会で、こんなデータを示していただけたらいいのではないかということで要望を申し上げたいと思います。
　１つは、非常に大づかみの話ですけれども、やはり日本の外来医療の特色を示すデータをぜひ出していただきたい。
　例えば人口当たりの外来受診回数の国際比較、OECDなどでデータが出されていて、かなり特異な姿が見てとれると思いますので、まず、そういうデータは示していただきたいと思います。
　２点目として、病院の外来医療と入院医療の関係を示すデータが足りないという気がします。
　例えば、外来と入院の患者数の比率がどうなっているのか、かつて診療報酬で、急性期特定入院加算という制度があって、そこでは外来入院の患者数比率で線を引いていました。1.5だったと思いますが、例えばそのようなことで、病院の外来の位置づけを示すようなデータが要るのではないかと思います。
　３点目は、病院と診療所の外来医療の相違を示すデータが必要なのではないかと思います。
　例えば診療行為別の診療報酬の点数の構成割合が病院と診療所では違っているとか、あるいは病院と診療所では、外来の診療単価は大きく違っているといったような、病院と診療所の外来に違いがあるのか、ないのかといったデータも、ぜひ見せていただきたいと思います。
　以上が要望です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　御意見ですが、事務局から何かコメントは必要ですか。
　特段いいですね。
　では、関連で事務局から何かコメントをお願いします。
○久米課長補佐　１点だけ、各種データなどは、できるものは、早期にこちらで準備して、お出ししたいと思っております。
　また、調整会議につきましても、今、全体として地域医療構想はどうかというものと、プロセスの話、この２つがあると思いますけれども、プロセスの部分について、外来と一体的にというお話も、今ありましたけれども、しっかりと検討していけるような工夫は必要だと思っています。
　在宅につきましては、我々も外来との関係、病院との関係、いろいろ考えるところがあると思っております。
　ただ、在宅につきましては、これは介護の部分でどれぐらい受け皿になるかとか、あとは入院の慢性期のところで、どれぐらいの受け皿になるかみたいな部分の、地域によってもいろいろな特色があり、実際に在宅をやるにしても、外づけでというか、介護がそこに入ってこられるかどうかみたいな、地域全体の医療・介護の資源の問題がありまして、その部分については、今、田中先生に座長をやっていただいています、在宅ワーキングのほうでも議論がありますので、そことの役割分担みたいなものも含めて、ただ、そのワーキングは、この医療計画検討会全体の下についているワーキンググループでありますので、そこともどういうふうに議論していくかということも含めて、考えていく必要があろうかと思っています。
○遠藤座長　よろしくお願いします。
　どうもお待たせしました、田中構成員、どうぞ。
○田中構成員　ありがとうございます。
　外来の医療計画にとっての機能分化の話は、都会では重要ですが、先ほど山口構成員も御指摘になったように、人口の少ない地方では、外来の機能分化どころか、そもそも外来医療をどのようにもたせるかの視点も入っていないと、医療計画は作れません。
　つまりは時間軸の観点です。現在の外来医療ではなくて、これから高齢化が進む2030年、2040年に外来医療がどのくらいできるかどうかが必要です。外来需要がピークアウトしていると書いてありましたけれども、ピークアウトしたことは、すなわち、外来需要がなくなったわけではなくて、これからも外来需要はあります。
　ある人口5,000人のところで、開業医さん１人だけで、その方が70歳だったら、2030年にはどうなるのだろう。つまり、外来医療の機能分化とは別の視点で、外来医療をいかにもたせるかにかかわる部分の医療計画が必要な地域もあります。
　これは、厚労省よりは、都道府県の責務になるかもしれません。そのときには、開業医師の平均年齢ではなくて、年齢分布がないとだめですし、それから最近の開業医への参入状況がないとだめです。平均年齢60歳であっても、いつも新しい医師が入ってきて、だんだん高齢の方が引退して、常に60歳なら別にそれは問題ないのですが、新規参入がほとんどなくて、10年前は50歳だった平均年齢が、今、60歳になっているとすると、10年後は70歳になってしまいますから、平均年齢だけではなくて、年齢分布とか、新規参入の状況とかを考えて、日本のいろいろな地域で外来医療をもたせる視点をもっておかないと、都会の機能分化の話だけではないことも指摘しておきます。
○遠藤座長　ありがとうございます。重要な御指摘だと思います。
　それでは、荻野構成員、お願いいたします。
○荻野構成員　時間が押しているようですけれども、ありがとうございます。
　薬剤師の視点から、ちょっと意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、資料２の46ページ、47ページの検討の方向性につきましては、私ども異論はなく、この方向で進めていただければと思っております。
　その上で、46ページの（１）の総論の２つ目の○のところにあります、地域の医療資源を効果的・効率的に活用していく観点のところから少し意見を申し上げたいと思うのですけれども、まず、外来医療におきましては、多くの患者さんが薬を処方されます。
　調剤を担う医療資源としての薬局では、患者の服用する薬剤について、一元的に薬を薬学管理するという取組が現在進んでいるところであります。
　薬を担当する薬剤師としては、一元的に薬学管理した情報をもとに、私ども病院や診療所の医師との連携をより進めていくことが重要であると考えております。
　昨年末に、薬機法が改正されまして、この中では地域連携薬局あるいは専門医療機関連携薬局というものが、薬機法上の認定薬局ということで位置づけられたところであります。
　医療提供施設としての薬局は、今後ますます医療機関や、かかりつけ医との連携を通じて、地域包括ケアシステムの構築に寄与が求められると理解をしているところであります。
　そのような観点から、外来医療における薬剤師、薬局の役割についても議論をしていただく機会をぜひ作っていただきたいと、要望をさせていただきたいと思っております。よろしくお願いします。
○遠藤座長　これも先ほどの歯科や看護師と並んで、今後の検討の中で議論をしていただければと思います。
　それでは、大体御意見をいただけたと思いますので、時間も押しておりますので、次の議題に移りたいと思います。
　次は各論でございまして、資料３「かかりつけ医機能の強化について」の説明を、まず、事務局からお願いしたいと思います。
○高宮企画官　資料３で「かかりつけ機能の強化について」を説明いたします。
　２ページから８ページは、資料２と重複していますので、説明は省略いたします。
　その上で、資料の９ページ、かかりつけ医等による診療報酬上の評価として、ここに掲げられているような患者への全人的な医療の提供あるいは専門医の紹介などについて、評価が行われているところでございます。
　10ページ、かかりつけ医に求められる役割として、いろいろなものがあるというものの１つです。地域包括ケアシステムの構築の中で、この下の絵の左側にも書いていますけれども、かかりつけ医についても、日常の医療の面からキーパーソンの１人、重要な役割を担うと位置づけられているところです。
　11ページ、これは介護保険サイドの取組になりますけれども、在宅医療・介護連携について、市町村あるいは地区医師会などが連携して取り組んでいるところでございます。
　12ページ、認知症への対応についてです。これも真ん中の左側、かかりつけ医の役割として、早期段階での発見・気づき、専門医療機関への受診の誘導などが求められており、認知症対応力の向上のための研修などが取り組まれております。
　13ページ、今度は予防の観点になります。高齢者の保健事業、介護予防の一体的な実施というものを今取り組んでいて、その中で、絵の下のほうに、かかりつけ医等々ありますが、通いの場への参加勧奨あるいは事業内容全体の助言など、役割が期待されているところです。
　14ページ、上手な医療のかかり方を広めるための懇談会で、日医の今村先生が提出した資料を入れさせていただいています。かかりつけ医を中心とした切れ目のない医療・介護の提供に取り組んでいるということです。
　15ページからは、かかりつけ機能の向上のために、医療関係団体が様々な取組をしているという資料を載せています。まず、日医のかかりつけ医機能研修制度が行われているということです。平成28年から、これが行われています。
16ページ、日本病院会においては、病院総合医の認定制度というものを創設して、総合医の養成に取り組んでおられます。
　17ページ、全日本病院協会においても、総合医の育成事業に取り組んでおられて、地域包括ケアの中核担う人材の養成ということをやっております。
　18ページ、専門医制度の中では、総合診療専門医の養成を、今、進めているところです。
　19ページでは、日本プライマリ・ケア連合学会のほうで、新・家庭医療専門医制度に取り組んでおられます。
　20ページ、かかりつけ医機能強化に係る現状及び論点ということで、現状としては、まず、医療機関の受診の在り方について、最初にかかりつけ医などを決めた医師を中心ということに賛成する方が多数を占める、かかりつけ医を決めている患者は、75歳以上97％、15歳から39歳は56％、他方、適切な医療機関、診療科の選択などに困難を抱えている方もおられる。診療報酬においては、一定の評価が行われている。地域包括ケアシステムの構築において、かかりつけ医はキーパーソンの１人、医療・介護の連携、認知症への対応、予防・健康づくりへの取組の支援などが求められています。医療関係団体を中心に、かかりつけ医機能強化のための取組を、今、行われているところです。論点としましては、かかりつけ医機能について、質量の向上を図っていくための方策をどう考えるか。それから、かかりつけ医機能について、予防、生活の視点も含めて、地域においてどのような役割を担うことが求められていると考えるのかということを挙げさせていただいています。
　説明は、以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局としては、この論点というところを議論してほしいということだと思いますけれども、いかがでございましょうか、何か御意見、御質問等あれば承りたいと思います。
　岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員　質問したいのですが、３つ目の○、20ページの論点のところですが、適切な医療機関・診療科の選択や、そもそも医療機関にかかる必要があるのか等について、その判断に困難を抱えているものも多いということですが、具体的にどの程度のというようなデータはあるのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうでしょう。
○高宮企画官　資料の７ページになります。これも１つだと思いますけれども、例えば、左側の表１、救急相談センターへ問い合わせたところ、翌日日勤帯に受診を勧奨、あるいは経過観察でいいよというような問い合わせ結果になる方というものもおられる。それから、その下の、決まって診療を受ける医師、医療機関を持たない理由として、どう適当な医療機関を探していいのか分からない。あるいは、適当な医療機関を選ぶための情報が不足していて、決められないというようなこと。そういうような回答をされている方もおられますので、適切な医療機関、診療科の選択あるいは医療機関にかかる必要があるかというのを迷っているような方も、一定程度おられると書いてございます。
○遠藤座長　岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員　これは、迷っているというより、探す方法がない、あるいは、例えば、医師会のホームページでもいいし、あるいは地域の都道府県でもいいし、いろいろなところのホームページをアクセスするようなことでもいいわけですから、情報をもう少し分かりやすい形で国民の方々に出すことが必要なのではないかなと思う。
　分からないことがあったら、どういうアクセスで、どういう情報を、どこにアプローチしたら取れるかということを、分かりやすい状態で教えていかないと、この問題は、いつまで経っても、例えば、このデータは救急センターでしょう。救命救急に関する質問事項でもあるし、ちょっと偏っているのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○遠藤座長　何かコメントはありますか。
○高宮企画官　今、御指摘をいただいたように、情報を分かりやすく国民、患者に届ける必要があるというのは、そのとおりだと思います。次の４つ目の議題で、国民の理解の推進のところで、さらに分かりやすい、届けることをどうやっていくのかというような点も含めて議論をいただきたいと思っております。
○遠藤座長　どうぞ。
○岡留構成員　かかりつけ医機能について、今、フォーカスをしているわけですから、かかりつけ医機能を十分に活用していくにはどうしたらいいかというプロセスを考えていかないと、ただ困難な人がいるという一行で終わってしまったら、全然前進がないのだろうと思うのですが、済みません、ちょっと激しい口調で申し訳ありませんが、いかがでしょうか。
○佐々木総務課長　制度といたしましては、医療情報提供機能制度、都道府県のほうで、統一的な指標に基づきまして、各医療機関の機能というのを紹介する制度がございますが、様々な御意見をいただいておりまして、登録の医療機関側の負担の問題あるいは県ごとにサイトを作っているということもございますので、その表記な統一性の問題等々、医療情報提供制度そのものについても様々の課題を抱えておりまして、それにつきましては、きちんと対応する必要があると思っております。
　それに加えまして、どのような情報を提供すべきなのかということにつきましては、このかかりつけ医機能の明確化といいますか、普及ということで大きく関わっているかと思っておりますので、そこの点につきましても、御意見を様々いただきたいと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかに、いかがでございましょう。
　城守構成員、どうぞ。
○城守構成員　ありがとうございます。
　このかかりつけ機能について、論点にありますように、質・量の向上を図っていくというのは、そのとおりだろうと思うのですけれども、まず、ここでおっしゃっておられる、かかりつけ医機能ですが、これは、上の下から３つ目の○にもありますけれども、診療報酬上のかかりつけ医機能としての意味なのか、それとも、この資料の最初の１ページ目の、日医と四病協との合同の提言としてのかかりつけ医機能として、概念的に書いたものがございますが、ここで言う、かかりつけ医機能というのは、何を意味しておられるのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○高宮企画官　診療報酬において評価をされているものがかかりつけ医機能だというつもりはなくて、これは、あくまでも診療報酬において、かかりつけ医等による医療行為が評価されているものがありますということを紹介するために入れた資料になります。その上で、日本医師会と四病院団体協議会において、かかりつけ医機能について定義、機能を整理されているというのは承知しています。今度、かかりつけ医機能として、どのような役割を担うことが求められている、考えられるのかということは、日医と四病協の定義も踏まえながら、また、この検討会において、あるいはその後の検討において、さらに内容を議論したいというような、そういう趣旨で書いてございます。ですので、今、もう既にこれだというのは、こちらのほうとして持っているというわけではございません。
○遠藤座長　城守構成員、どうぞ。
○城守構成員　患者さんのアンケートが、たしか資料２にあったような気がするのですけれども、そのアンケートを見ても、かかりつけ医に求めるものとして、やはりいつでも相談できるとか、専門医療機関を紹介してもらえるとか、どちらかというと、本当に頼りになって相談できるみたいな、そういうイメージを、多分、国民の方は持っておられると思うのですよ。
　確かに個々の医療機関として、例えば日本医師会でも、かかりつけ医機能研修制度というのをやっていまして、かなり厳格な管理体制のもとでの研修制度ですけれども、そういう研修等を受けながら、質を上げていくということは必要なわけですが、診療報酬上のかかりつけ医機能みたいなものしか、評価されないということであれば、この量的なものが、なかなか今後も増えていくというのは難しいので、その辺り、今後、医政局としてどういうふうに考えるかということを検討していただきたいと思います。
　診療報酬上の点数を算定していなくても、しっかりかかりつけ医としての機能をしておられる先生方はいっぱいおられますので、そういう方たちもかかりつけ医であるというくくりで、かかりつけ医機能の議論を進めることが重要であろうと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　織田構成員、どうぞ。
○織田構成員　８ページの外来医療の今後の方向性のイメージなのですけれども、これを見ますと、先ほど議論になりました大病院は基本的に専門的医療を提供し、下の診療所等とありますが、この等に、多分、中小病院は入ると思うのですけれども、この下の部分は地域医療ということになるのだろうと思います。
　今後は下のほうの地域医療のニーズが圧倒的に増えていくのだろうと思いますし、これからは基本的に垂直連携というよりも、介護も含めた水平連携が主体になっていくのだろうと思います。
　そういう中で、今回、全日病が取組む総合医の御紹介もいただきましたけれども、急がなくてはいけないのは、やはり新たな総合医の育成だけではなく、どんどん専門医からキャリアチェンジも進めていかなくてはならないことだと思います。そして、地域医療に携わってもらえるように進めていかなくてはいけないのではないかと思います。
　我々の全日病の取組みも、基本的にキャリアチェンジ、新しく総合医を作るというよりも、専門医療をやっていた方たちが、ある程度の年齢になられたときに、キャリアチェンジをしてもらい、そして、実際に、総合的診療に踏み込んでもらえる医師を育てていくこと、ここにこれから力を入れていかなくてはいけないのではないかと思います。
　そこら辺に関して、今後いろいろなバックアップをいただきたいと思いますので、御意見等ありましたら教えていただきたいと思います。
○遠藤座長　事務局、何かありますか。
○高宮企画官　総合的な診療、診られる医師の養成あるいはキャリアチェンジというのをやっていかなくてはいけないというようなことで取り組まれているということですので、バックアップできるものがあれば、やっていきたいと、また、それもどういうことが必要なのか、どういうことが求められるのかということを、また、御意見をいただければと思います。
○織田構成員　よろしくお願いします。
○遠藤座長　では、お待たせしました、山口構成員、本多構成員の順番でお願いいたします。
○山口構成員　ありがとうございます。
　今日、この20ページに書いてある論点ですけれども、人によっては、例えば、かかっているのが婦人科だけだから、かかりつけ医が婦人科だという方もいらっしゃれば、皮膚科だという方もいらっしゃると思います。しかし、ここに書かれている論点で、多くの患者に当てはまるのは、やはり総合診療、総合医なのかなと思っております。
　ただ、かかりつけ医と、先ほどアンケートもございましたけれども、かかりつけ医について明確な国が定めている定義があるわけではないので、このアンケートに答えている人たちも、かかりつけ医のイメージというものが、人によってかなり違いがあるのではないかと思います。
　日本医師会や全日本病院協会など、さまざまな団体が研修や養成をされていますけれども、初め専門医として仕事をされている医師が、生涯専門医を貫くという方は、実はそんなに多くなくて、大体40代ぐらいから専門医から総合診療というような役割を担うようになっているのが、日本の医療だということを、先日も、ある検討会でお聞きしたのですけれども、だからこそ、恐らくもう一度養成し直しということが必要になって、こんな研修が行われているのだと思います。
　ただ、患者側から見たときに、かかりつけ医を持ちましょうと言われても、なかなか選ぶための情報がないというのが、多くの方の意見を聞いていると、そういう印象を持っております。そろそろ、この選ぶ指標を、例えば日医で、こういう研修制度をやっていらっしゃる、それをクリアーした医師が、どこにいらっしゃるかも分からない。
　そういったことが、いろいろなところの団体でされているのですけれども、もう少し患者から見たときに、分かりやすい指標みたいなものがないと、かかりつけ医を安心して選ぶことができないのではないかと思いますので、そういった方向での視点で議論することも必要ではないかなと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、本多構成員、お待たせしました。
○本多構成員　関連しますけれども、先ほどの２ページのところに出ています、かかりつけ医の定義と機能ということが示されておりますけれども、今まで御意見があったように、患者側から望む、かかりつけ医としての姿も考えていくべきではないかと思います。
　この資料でいいますと、６ページ、患者側と医療側で若干のギャップもあると思われますが、理想としては、現在、進められている総合診療専門医がゲートキーパーとしての役割を担っていただき、かかりつけ医として普及することが望ましいと思います。しかし、現実的には、総合診療専門医を目指す医師の人数が少ないこともあり、普及にはかなり時間がかかると思いますので、やはり織田先生がおっしゃったような、専門医からのキャリアチェンジといったことも当面の対応として必要なのではないかなと思います。
　あと、かかりつけ医は、地域の医療機関のコーディネーターとしての役割が非常に重要なのではないかと思っております。
　先ほど山口構成員からもありましたが、例えば、生活習慣病などで内科にかかっても、そこから派生する眼科疾患とかがあった場合、生活習慣病の情報提供せずに眼科は眼科でやるのかということではなくて、やはり、そこは最初にかかった医者から、眼科に情報提供をして、場合によっては、眼科から内科医に情報提供をするといったネットワークが、実際には必要なのかと思います。
　既に、地域によっては、高齢化もピークに達しているということですが、高齢者においては、複数の診療科にまたがる、疾病を抱えている患者が非常に多いと思いますので、個別の疾病ごとの対応だけでは、適切な対応ということが言えないケースが出てくると思います。
　そのような観点からも、各医療機関における患者情報の共有は、やはり不可欠だと思われます。
　したがいまして、地域医療構想ではないですけれども、外来医療についても、医療資源の効率的な活用を踏まえた機能分化・連携ということを適切に進めていく必要があるのではないかと思っております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　ありがとうございます。
　先ほどの資料３の８ページのところを、もう一度確認したいのですが、これで見ると、外来医療の役割分担、病院のイメージとして、上は地域の医療の拠点となる病院というイメージで書かれているのでしょうけれども、下は、診療所等としか書かれていません。多くの病院、日本では病院の８割は300床以下、７割が200床以下の病院でありますが、これは、どこへ、どういうふうに位置したらいいのでしょうか。この図だけでは、存在するゾーンが見えないような感じもしますし、わざわざこれをまた出してきたというのは、何か意図があるのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、コメントをお願いします。
○高宮企画官　出した意図は、外来医療の今後の方向性の大きなイメージを出すためで、細かく診療所等の等が何なのかとか、そういうところではなくて、大きなイメージ、この当時の社会保障制度改革国民会議の報告書を踏まえて、この当時に整理したイメージを出したというものです。
○遠藤座長　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　そういう意味では、ちょっと誤ったイメージではないかなと、私は思うのです。もっと現実的な形で、分かりやすいイメージで出していただかないと、あたかも、またこのイメージに戻ってしまって、診療所か拠点病院しか残らない、という何か変な議論にもなりかねないようなイメージ図ではないかなと思います。こういうようなものを出すのなら、また、少しイメージを変えていただいて、分かりやすく出していただけたらと思うのですが。
○遠藤座長　等の中に入っていると、読んでくれと、そういうことだと思うのですよ。
　織田構成員、どうぞ。
○織田構成員　25年の社会保障改革の、先ほどの資料２の文章の中にも、川上から川下へという非常に古い考え方の文言、特に垂直連携というのは、現在の超高齢社会の中で、先程も述べましたように地域では水平連携が基本になっているのに、あたかも垂直連携を、これからも進めるみたいなことが書いてあります。これから重要なのは、どちらかというと、垂直連携に重きを置くのではなく、下の部分の水平連携をどうするかという議論が重要になっていくのだろうと思います。
　何かあったら大病院の専門医へ行けと言うのは、それは若い人が多かった20年前の時代です。圧倒的に地方は、いかに地域の中小病院を含めて連携を取るかですから、この図は、根本的に変えたほうがいいかもしれませんね。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかに、いかがでございましょう。
　大体よろしゅうございますか。
　それでは、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員　
　２ページにあるかかりつけ医の定義や機能につきまして、かかりつけ医機能を担う医療機関にこういった意味があるということは十分理解しております。
　それを踏まえまして、20ページの論点、「地域におけるかかりつけ医機能について、質・量の向上を図っていくための方策として、どのようなものが考えられるか」という点に関してですけれども、確かに、かかりつけ医としての研修や量の向上というのは必要かと思います。一方で、先ほどから申し上げていますように、療養継続や重症化予防等、また、生活の視点というところも考えますと、方策の１つとして、やはり医師のみではなくて、看護師の機能、関わりというのが貢献できると思いますので、そういった点も考えていただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　少し時間が押しておりますので、大体御意見を承ったと思いますので、次の議題に移りたいと思います。
　次は、議題の４つ目になります「外来医療のかかり方に関する国民の理解の推進について」でございます。
　資料の４が該当いたしますので、事務局から資料４の説明をお願いいたします。
○高宮企画官　資料４で、国民の理解の推進についての説明をします。
　１ページめくっていただいて、２枚目は、今までと同じ資料になります。
　３ページも、国民の理解の必要性ということで、安心して必要な医療機関を受診できる環境を作る、あるいは、時間外、土日の受診、大病院の患者集中による混雑などのデメリットも緩和ということを整理しています。
　４ページから、平成30年に上手な医療のかかり方を広めるための懇談会というものをやっておりまして、その中で「『いのちをまもり、医療をまもる」国民プロジェクト宣言！』」を取りまとめています。ここで８ページの「『いのちをまもり、医療をまもる」ための国民総力戦！』」ということで、市民のアクションの例、行政のアクションの例、医師、医療提供者のアクションの例、民間企業のアクションの例というものを整理して、こういうようなアクションというのが必要だ、取り組もうというようなものをまとめています。
　10ページから、それぞれ市民の取組あるいは自治体の取組、保険者の取組など資料を整理しています。
　まず、10ページが、地域医療を守るための民間の取組です。小児科を守る会などが、市民、患者、保護者などの勉強会、あるいは講座などを行っているところです。
　11ページからは、自治体の取組です。自治体によって、地域医療を守る条例の制定。12ページでは、かかりつけ医について、ホームページでかかりつけ医を持とうというような周知啓発。13ページは、救急医療のかかり方について、ホームページで啓発をしている。14ページは、小児医療のかかり方あるいは＃8000、電話相談事業の周知を行っていますというもの。
　15ページ、医療機能情報提供制度、先ほど出ましたけれども、医療機関から医療機能情報を都道府県に報告いただいて、都道府県において、集約した情報をインターネットなどで、情報提供をするという制度です。この中で、地域医療連携体制という項目があり、平成31年からは、かかりつけ医機能を追加したと、かかりつけ医機能を担っている医療機関の周知に取り組むということになっているところです。16ページにございますのが、その一例として、千葉県の情報提供システムの例を入れています。
　17ページ、健保連において、はしご受診、コンビニ受診、休日夜間の受診を控えるような呼びかけ、あるいは＃8000、かかりつけ医についての周知というものを行っています。
　18ページでは、協会けんぽにおいて、被保険者へのこちらも周知啓発に取り組まれています。
　19ページから、こちらからは、国における取組になります。先ほどの上手な医療のかかり方を広めるための懇談会を踏まえた形で、みんなで医療を考える月間の実施など、啓発活動を行っているところです。そのイベントが20ページです。
　21ページが、令和２年度予算案において、普及促進事業というものを計上しています。
国民運動の展開ですとか、上手な医療の関わり方についてのウェブサイトの整備、啓発資料の作成などに取り組むことを考えています。
　最後、22ページ、これが現状と論点で、現状としては、先ほどの国民プロジェクト宣言の取りまとめ、市民、行政、医師、医療提供者、民間企業のアクションプランの例が整理をされたところです。それで、様々な関係機関・団体により、取組が行われています。論点として、国民にとって分かりやすい形で、周知啓発を進めていくため、誰がどのような役割、取組を担っていくことが考えられるか、例えば、国において、上手な外来医療の関わり方のポイントなどを整理して、関係機関、団体が周知に活用できるツールの作成、国においても積極的な周知ということを図っていくことを、どう考えるかというのを、提示をさせていただいています。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、これに関連しまして、御意見、御質問等ございますか。
　それでは、山口構成員、それから、藤井構成員の順番でお願いします。
○山口構成員　山口でございます。
　まさしく国民の理解の推進ということなのですけれども、私が今、ずっと抱えているジレンマとして、今、あまり関心を持っていないけれども、知っておいてもらいたい情報というのを伝える手段が本当になくなってきています。例えば、新聞、テレビ、こういったことにアクセスしない方が増えていて、ほとんどの方がネットで情報を取るようになっていることで、関心のある情報にしか入っていかないというような問題点を、常々感じているところでもあります。
　そんな中で、この論点の中で、誰が、どのような役割、取組を担っていくことが考えられるかと書いてあるのですけれども、やはり、これは国が国民に直接ということは、なかなかできるわけではないですので、都道府県レベルから、もう少し住民の顔が見える関係なのかなということを考えたときに、私は、もう少し役割として重要な役割を担っていただきたいと思っているのが、全国に380超えている医療安全支援センターです。ここは地域の医療機関の医療安全ということだけではなくて、住民に対しての情報提供ということも、役割の中にあると認識しておりますので、そういったところにも働きかけをしていく必要があるのではないかなと思っています。
　ただ、そこだけではなくて、いかに情報は多面的に、いろいろな立場の関係団体、医療関係団体ももちろんですけれども、そういうところが一緒に同時進行で取り組んでいく必要があるのかなと思っております。
　論点の２番目のところに、関係団体が周知に活用できるツールを作成すると書いてあるのですけれども、この様々な関係団体が、いろいろな取組をされているという御紹介が今あったわけですけれども、例えば、それを、先ほど申し上げた行政の方たちが、どう展開すればいいのかというのが、恐らく分からないと思うのです。そうしたときに、どのように、こういうツールを活用すればいいのかとか、そういうガイドブックを作る。それは国が都道府県に対してできることではないかなと思います。
　例えば、うまくいっている好事例として、こういうことをやったらうまくいったのだというようなことを、ちょっと見える化することによって、こんなことだったら、うちでもできるなというような、そういうことを紹介していくということも、１つ考えられるのではないかと思っています。
　ただ、そこに加えて、今、国民にぜひ知らせていただきたいと思っていることが、医療機能の分化、これがなかなか周知されていないということもあって、受診行動に伴っていないところが出てきているかと思います。また、先ほど吉川構成員がチーム医療の必要性ということをおっしゃったのですけれども、私は、チーム医療の必要性は、医療者の方たちは、もう当たり前だと思われていると思うのですが、患者から見たときに、いろいろな職種の役割や専門性をほとんど理解できていなくて、せっかくチーム医療を構築して、患者もその一員に入っていても、チームを構成しているメンバーの役割が分からなくて、うまく期待を分散できていないという問題もあると思います。そういったことも同時進行で情報提供していかないことには、単に上手にかかるというだけではなくて、現状どうなっているかということも知らせていく必要があるのかなと思っております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　有益な御提案をありがとうございました。
　それでは、藤井構成員、どうぞ。
○藤井構成員　私からは、３点申し上げたいと思います。
　１つは、資料の15ページの医療機能情報提供制度については、先ほども話題になっていましたが、私どももこの機会に職員が検索してみたところ、確かに各都道府県の検索システムのフォーマットとか、あるいは情報量は、物すごくばらついていますし、県によっては、これだけかという印象もあったりしますし、どの医療機関がかかりつけ医機能を持っているかなども含めまして、患者さんが非常に情報を入手しにくいような状況にあるのではないかと思います。
　やはり全国統一のフォーマットで、見やすく、利用しやすい、検索システムとすることが必須ではないかと思いますので、これは厚労省のほうで、早急にかつ具体的なスケジュール感を持って検討し、整備を進めてもらえればありがたいと思います。それが１点。
　２つ目に、上手な外来医療のかかり方に関する広報につきまして、今年度も厚労省から保険者の方に広報の依頼もあったわけですが、関係機関へのポスターの配付ぐらいで、消極的なというと、ちょっと言い過ぎかもしれませんが、もう少し頑張ってもいいのではないかというような、そういう印象を正直持ちました。
　私ども協会も、保険者として、いろいろな機会に、同様の啓発を行っているわけですが、厚労省も含めていろいろな団体とか機関とかがばらばらにやっているよりも、ちゃんとみんな連携しながら啓発を進めたほうがいいのではないかと思います。厚労省のほうで、22ページの論点のところにも書いていただいていますが、分かりやすい、活用しやすいツールをしっかり作成していただいて、それこそ、ここにお集まりの機関団体がいっぱいあるわけですから、しっかり連携して、積極的あるいは大々的な啓発ができたらいいのかなと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
　３つ目は、先ほど、かかりつけ医の議論をお聞きしていて思ったのですが、国民への理解の推進というよりも、関係者の皆さんに、かかりつけ医を少し普及させていただくようなやり方として、例えば、恐らく全国いろいろな地域を見ていきますと、スーパーかかりつけ医といいますか、かかりつけ医として、物すごく高度な機能を発揮されているような方々がいらっしゃるのではないかと思うのです。
　そういう方々が、具体的にどんな仕事をされているかというのを、好事例として何か整理をして、関係者に共有していくというようなやり方もあるのかなと思いましたので、これは１つ意見として申し上げさせていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにいかがでございましょう。
　田中構成員、どうぞ。次に、城守構成員でお願いします。
○田中構成員　理解を促進する、すなわち広報をする場合には、ターゲットを定めないと、ターゲット別の戦略を取らないと意味をなしませんね。国民と全体で考えていてはターゲットが存在しないに等しく、差し当たり、まずは、年齢階層別に見ると、外来受診が多いのは、子供と、それから65歳以上です。
　子供については、ちょっと別にしておいて、65以上あるいは75歳以上、つまり外来受診の主たるお客様、この層は医療ニーズだけではなく、介護ニーズもしくは介護不安を抱えています。
　介護のほうは、市町村が様々な啓蒙活動を行っています。65になると、自分の体の衰えも心配だし、場合によっては親の著しい衰えを目の前にしています。
　したがって、外来の正しいかかり方を広める際に、外来だけでなくて、介護とセットにして、売り込むというと変ですが、広報を行うと、住民の食いつきがずっといいはずです。
　そうなると、先ほど、山口構成員が自治体のことを言っておられましたけれども、市町村の役割がずっと大きくなります。そのようにして、広報を深く浸透させるには、ターゲット別に、その人たちがどういうニーズを持っているかと、セットにしていく考え方が求められるのではないでしょうか。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　貴重な御意見をありがとうございました。
　では、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員　ありがとうございます。
　これは、事務局に対しての要望になろうかと思いますが、この上手な医療への関わり方の懇談会が出した、８ページにある各団体等の取組要請、これは恐らく、今、健保組合の方も、おっしゃっておられたように、各団体、医師会もそうですし、かなりやっているという状況の中で、でも、山口構成員がおっしゃるように、視界に入っていても必要ないと判断した情報は、受け取らないというのが、実際の状況になっています。
　でも、実際、先ほどからいろいろ情報が不足しているとかいうアンケートを結果とか、記載がございましたが、実は、医療情報というのは、サイト等を閲覧してもどれを信頼していいか分からないというのが実際の状況になっているわけです。
　ですから、患者さんが困った、どうやって医療機関にかかるべきかどうかという判断をしようかというときには、かかりつけ医がある人は、そのかかりつけ医に相談をすればいいわけですが、かかりつけ医がない人の場合は、恐らく情報サイトを見るわけですけれども、どれを見て信頼していいか分からないというのが現状です。ですから、これは、上手な医療のかかり方のときにも申したのですけれども、基本的に国が作るというわけにもいかないでしょうけれども、一定程度国がクレジットを出すような形のワンストップ的な医療サイトというものを、検索サイトのトップに出るように工夫して、国民がその医療サイトを見れば、医療のことに関して一定程度分かるというサイトを作っていただきたいなと。
　それがあれば、特に、さきほどの15歳から39歳までのデータを見ても、かかりつけ医を持たない、知らないという若い層たちも、まずそういうサイトから、しっかりとした医療のかかり方に関しての情報を取るという可能性があると思います。私はこれが一番有効ではないかと思いますので、国には、そういうサイトをうまく、しっかり作っていただけるように、要望として重ねてお願いします。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　大体よろしゅうございますか。
　予定された時間になりましたので、それでは、本日の議論は、これぐらいにさせていただければと思います。積極的な御発言、どうもありがとうございました。
　また、様々な御意見が出ましたので、事務局におかれましては、これらの御意見を踏まえた形で、次回以降の準備をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いします。
　それから、最後に事務局から何かありますか。
○渡邊課長補佐　次回の開催については、また、後ほど御連絡させていただきます。ありがとうございます。
○遠藤座長　それでは、本日の検討会は、これにて終了したいと思います。
　どうもありがとうございました。