2020年1月15日　第17回医療計画の見直し等に関する検討会

○板井計画係長 それでは、定刻となりましたので、ただいまから、第17回「医療計画の見直し等に関する検討会」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
また、本日、医政局長の吉田、総務課長の佐々木がおくれて到着されるとの御連絡をいただいております。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
上から、まず、議事次第、座席表、開催要綱、資料１－１の束と、資料１－２の束、資料１－３の束、資料２、資料３、資料４、その後ろが参考資料１。
以上となっております。
資料の不足等がありましたら、事務局へ申し出願います。よろしいでしょうか。
もし報道の方で冒頭カメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いします。
それでは、以降の進行を遠藤座長、お願いします。
○遠藤座長 本年もどうぞ、よろしくお願いいたします。
それでは、まず、議事に入る前に、参考人として御出席される方についてお諮りをしたいと思います。
本日、御議論いただくテーマの中に、小児医療がございますけれども、これに関連いたしまして、公益社団法人日本小児科学会理事の平山雅浩氏、公益社団法人日本小児科医会理事の大山昇一氏にそれぞれ参考人として御出席をいただいて御発言いただこうと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議題の１つ目「小児医療について」に入りたいと思います。
まず、資料１－１につきまして大山参考人、資料１－２、１－３について事務局から御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○大山参考人 参考人の大山です。
小児科学会、小児科医会の両方をまとめて資料として提出しています。
資料をおめくりいただいて２ページ目ですが、少子化時代に応じた医療提供の体制の構築が必要であるというのが、小児科学会、小児科医会の最も大きな提案です。
そこに色づきのグラフがありますが、明治維新以降、緑色の小児人口は、確かに減ってはいるのですが、大きな目で見ると、明治時代以降は、発展途上国型の人口構成であったものが、現在の過渡期を経て、将来21世紀型の人口構成に変わるのだと。
そのように考えていくと、そのときに、それぞれの時代に最も必要だった社会インフラは何かと考えてみると、明治時代は、主に教育が大きな社会インフラ。その後、医療が加わって、医療と教育でもって、日本はどんどん発展していく。
発展して、今度は21世紀型ですが、そこには、今度は教育・医療に加えて福祉・保健を加えていかないと、ちゃんと手当ができないのではないかと考えています。
一番下にあるように、新しい時代に向けた小児保健・医療の提供体制の構築が必要であるというのが、小児科学会、小児科医会の主張です。
それを念頭に置いていただいて、３ページですが、日本小児科学会が考える小児医療提供体制について御説明します。
左の上に図がありますが、2005年に小児科学会からは、小児医療提供体制を再構築するべきだという提案をしています。
その当時の課題としては、右上のほうにあるように、当時は、非常に大量の救急患者さんに悩まされて、小児科医が疲弊するというのが大きな社会問題でしたので、救急医療の集約化、重点化。当然集約化すれば、カバーエリアが広がりますので、そういうことを考慮して、さらに病診連携を強化しようということを挙げています。
その際に、最も大事なことは、身近な医療は、ちゃんと継続するのだと、地域にいる患者さんに対する広い意味での医療ですが、それは、きちんと継続するのだというのが目標です。
あわせて、当時も話題になっていた女性医師の増加あるいは労働条件の配慮というのを大きな解決すべき問題として挙げています。
左側の絵に戻りますが、地域における医療・保健・福祉の提供の最も大きなものは小児科センター病院と、ここに書いてありますが、地域医療圏ごとにつくられた小児科センター病院が中心になって、そこで提供していく。
それから、幾つかのセンター病院が持つ医療圏を束ねるような形で中核病院をもって、より高度の、非常に高次の医療を提供しようと。
その２つの構築をもとに、近隣の少子化あるいは診療所と連携して、小児医療を提供しましょうというのが2005年の提案です。
それから、全国には、中核病院あるいは小児科センターを設置できない地域もありますので、そういう地域には、地域振興小児科Ａというのを配置しようというのが提案です。
地域における核になる地域小児科センターの基本的な理念ですが、そこに７項目書いてありますけれども、最も大事なのは、身近な医療の継続で、持続性、発展性のある小児医療の構築を、まず図ること。
同時に、医療従事者あるいは保健従事者を教育するための拠点としても機能するべきであるし、それから、最大の目的は、最も良質で高水準の二次小児医療サービスを提供する。
それから、小児医療・保健のネットワークを形成するというのを目標としています。
４ページになりますが、小児科学会が提案した小児医療提供体制を、現在、どう評価するかというのを検討した表です。
中核病院、地域小児科センター、地域振興小児科Ａは、そこに書いてあるとおりですが、2015年、2019年の時点で調べていますが、若干施設数は変わっています。
これは、一部の地域では、行政との話し合いを経た上で決められていますし、一部では、必ずしもそうではないものも含まれています。
一番問題になるのは、その場合に、これらの構築は、ほぼでき上がりつつあるのですが、それを運営する人はいるのかというのが、小児科の視点では大事で、中段の表を見ていただきたいのですが、今ある635施設に、どれだけ常勤小児科医がいるかということで計算したのが、一番左、6,700人余り。
これは、新生児医療に専従する人も含めて、全ての小児医療にかかわる人を数えて、それから常勤換算にしていますので、非常勤の人も含めて6,700人。
それぞれの施設に、実際にどれだけ人が必要かということを考えなければいけませんので、下のほうに水色の小さな字で書いてありますが、働き方改革のＡ型を満たす人員は、どれだけ必要かということを計算してみました。これは、試算です。
中核病院小児科は20名、地域小児科センターは９名、地域振興小児科Ａは５名、あと、周産期母子医療センター総合の場合が17名、地域の場合は９名としてあります。
これは、一般小児医療と新生児医療は、同じ人ができるわけではありませんので、それぞれ別枠で考えないといけませんので、それぞれの施設に掛けて計算した数字が、一番右側の下にあります。１万700人。
現状の施設をきちんと運営して、なおかつ働き方改革のＡを満たすように労働条件を考えると、それだけの人間が、今、必要ということになります。
これらの構築は、既に第５次、６次医療計画で整備された施設ですので、それを活用するためには、役割分担を進めることが当然必要ですが、各病院に必要な小児科医数を充足することが必要、そういうことです。
次に５ページですが、小児科医会のほうの検討状況をお示しします。
そこに、成育基本法の概念図が書いてありますが、小児科医会では、1994年から地域における保健・福祉・医療の連携が大事だということをずっと主張しております。
昨年の年末に施行された成育基本法で言われているのは、左のほうにありますけれども、児童福祉法あるいは母子保健法、健やか親子21等々、さまざまな施策が国から出されていますが、残念ながら両者の連携が非常に悪い。それをきちんと串刺しにして、必要な人のところに適時に必要な支援がちゃんと届けられるように考え直すべきだというのが成育基本法の理念です。
さらに、小児だけではなくて、妊娠中から成人に至るまで切れ目のない支援を行う。それで、それぞれの政策を連携する。その中で、医療は連携の鎖の中の１つのコマといっては怒られますが、大事なステークホルダーの１つと考えています。
小児医科学会が提案した小児医療提供体制の構築と、それから、日本小児科医会が提案して成立しました成立基本法の理念、これは車の両輪で両方を同時に進めて、お互いに共通することによって初めて当初の目的である新しい時代に向けた小児保健・医療の提供体制の構築が可能であると考えています。
以上のことをもとにして、実際に、具体的にどのようなことをやっているかというのを幾つかお示しします。
６ページには、最初の目的だった小児の救急医療の非常に大変なところを何とかできないかということで、構築も当然変えていますが、種々の調査で小児の救急医療受診者の９割以上は軽症者ということですから、そういう人たちをどのように扱っていくのが一番いいのかというのが、長々と議論されています。
詳細は省きますが、子供の急病に際して、病院にかかる、保護者に幾つかのニーズがあるだろう。そのニーズに合わせていろんな情報をいろんな形で提供することがいいのではないかというのが１つのアイデアです。
例えば、右上にあるONLINE-QQのホームページのこととか、あるいは少し小さな字で申しわけありません。左下にある#8000とか、そのような方法、いろんなメディアを使って、情報を提供する。
それから、それは、適時の必要なときの情報提供ですが、それ以外に、今、病気ではないけれどもという健康なときにも教育をすることが必要ということで、家庭看護力の醸成のためのセミナー。
ここには書いてありませんが、小児科学会でも、小児の救急のフォーラムとか、幾つかの会を開いて啓発活動を続けています。
次に７ページですが、地域の中で、医療構築が変わるということは、いろんな意味で、さまざまな連携を再構築するということです。
そういう意味では、大田区では非常に上手にやられていて、その例を挙げましたが、もともとのきっかけは、上の真ん中にありますけど、大田区の中の一部の病院が閉鎖せざるを得なくなった。それに伴って、残っていた大学病院に過度の負担がかかる。それから医師会では、それをカバーし切れないということで連携が始まった。
そこまではわかるのですが、どういう方法をとって連携したかというのが大事で、それが下にありますが、１つは、保健所が中心になって、大学・二次病院・医師会の協議会を設置して、小児在宅医療や災害医療や小児医療、保健、福祉などについて幅広く議論した。
それから、１つ飛びますが、大学病院から二次病院の病床を開放するとか、あるいは地域の中での医師に対する勉強会を大学病院主催であったり、医師会主催であったりで開催する。あるいは保護者に対する啓発活動を繰り返す。
事があるたびに、大学病院、二次病院、医師会の先生たちが一堂に会して、顔の見える関係を構築することが、赤字で書いた大田区子ども平日夜間救急室の設立につながった。
それで、地域における小児の一次救急の危機を、そういう顔の見える関係を構築することによって、改善したという例です。
次の８ページですが、今度は、小児の在宅医療との連携ということでお示しします。
三重大学では、従来より、小児の悪性疾患あるいは在宅医療を必要とする子供たちをずっと診ていますが、その子たちが、おうちに帰って、いろいろな行政サービス、保健サービスを受けられるようにしてあげたいと思ったときに、従来のサービスはいっぱいあるのですが、それぞれが全部状況ごとにぶちぶちと切れているのです。それをうまく連携させてお子さんに適宜に、タイムリーに提供するにはどうしたらいいかという議論があって、その結果として、県庁の中に小児在宅推進ワーキンググループというのができて、それぞれの部署がかかえているいろいろな施策を一堂に会して提供するような方法をつくり上げた。
それで、行政と医療が連携して、医療的ケアの必要な小児患者に対して、行政の垣根を越えた、なおかつ必要なサービスを適宜に提供可能とするという意味では非常に大事です。
このシステムは、さらに在宅医療そのものの発展、進化につながっていて、特に最近話題になる、在宅療養後方支援病院の発掘というものにも、多分使えるようになるだろうと思われています。
次に、９ページですけれども、今度は地域全体を包括した育児支援という視点で、名張版ネウボラというのがありますが、名張市でやられているのですが、少しビジーで申しわけありませんが、一番上のカラムのところに、結婚、妊娠、出産、子育て、学歴と書いてありますが、ある女性が結婚して妊娠をする、その後、子供を産んで、子供は、今度は乳児健診を受けていく、そのようにずっと見ていただくといいと思うのですが、行政あるいは福祉の形でいろいろな時期、時期に応じた施策はいっぱいあるのですが、例えば１人お子さんが、お母さんでもいいですが、目で見た場合に、妊娠中に何か問題があった、次に生まれて社会に出たときに、いろいろな施策があるわけですが、それぞれが、なかなか連携してこない。
そこで、名張版ネウボラの場合は、乳児期ですけれども、赤い字で小さく書いていますが、その地域にいる全ての子供たち、お母さんに対する情報を１カ所に集めて、そこで議論をして、どういう医療・保健サービスを提供するのが、その過程に最も適切かということを議論した上で、そこでそれぞれの行政のサービスを持ち寄って提供するというシステムです。
医療と連携して妊娠前から就学後まで、成育過程のどの時期でも対応できる、地域全体の家庭に向けたアプローチ。
患者さんから見ても、医療者側から見ても、行政側の窓口は１つですので、非常に利用者目線のワンストップ事業ということで、非常に注目されている事業です。
次に10ページですが、そのように、地域でもって保健、医療、福祉を連携させて、いろんなサービスを提供するわけですが、では、それを提供する小児科医あるいは医師は、十分いるかというと、これはなかなか厳しいものがあります。
というのは、非常に範囲とするものが広く、なおかつ一つ一つがなかなか深いものを持っていますので、一朝一夕でそれにぱっと対応できるというものではないのです。
そこで、日本小児科医会では、地域総合小児医療認定医制度というのをつくっています。
目的は、真ん中の緑の枠にありますけれども、そこにあるような救急医療、母子保健、予防接種、学校医、保健医、障害児医療、虐待あるいは育児支援等々、地域における育児支援に必要と思われる業務を小児医療認定医が、その運営の一翼を担うというイメージです。
これは、まだ数年前に始まったばかりで、これから発展させるべきものと思いますけれども、非常に地域における保健、医療、福祉の提供の核となり得るいい制度だと思っております。
次に11ページですが、少し毛色は変わりますが、災害医療についても提案があります。
これは、埼玉県の南部医療圏の例を挙げましたけれども、既に周産期リエゾンというのが立ち上がっていて、災害時には、県の災害本部にリエゾンが集まり、地域からのいろいろな情報を集め、必要なときは指令を出すというシステムにはなっています。
実際に南部地域で何をしたかというと、その医療圏の中にある医療機関、この場合は主に周産期医療機関ですが、その医療機関が、災害時にどうやってお互いの連携を取るかということを検討しています。
それで、災害時に、それぞれの医療機関、多分孤立しているでしょうから、孤立している医療機関がどうやってほかの医療機関に、どういう手順で連携をするかというのをアクションカードとして配付しています。
ですので、地域周産期母子医療センターは、こういう形で行動しなさいと、一般病院はこうですと、あるいは産科病院、助産院はこういうふうにしなさいとアクションカードになっています。
これを実は使って、もう既に数回訓練はしております。実際それをやると、何がわかるかというと、リエゾンは県の災害本部にいますので、そこに情報を上げるに当たり、各医療圏、地元の人たちがどれだけきちんと連携して、自助努力で災害を乗り切っているかということが最も大事なのです。
その場合は、普段の病診連携の構築をそのままできる限りリエゾンのときの連携にもつなげていくことが、非常に効果的である。それは、実際に訓練をしてみなければわからなかったことですけれども、リエゾンはもちろん大事ですが、それよりも地域のそれぞれの医療の連携が非常に大事だということの一例として挙げました。
最後のページですけれども、日本小児科学会、小児科医会からの医療計画の見直しに向けた目標、提案です。
１つは（１）小児医療にかかわる検討の場が確実に確保される必要がある。成育過程を考えながら切れ目のない検討が必要ですけれども、幾つかに分散されている部分があります。
医師確保対策が進められる際には、小児医療にかかわる医療従事者の意見が適切に反映されていくべきであると考えています。
また、障害児医療、在宅医療、虐待対策、乳幼児健診、保育園、幼稚園、学校等での保健活動あるいは予防接種等も非常に大事なサービスですので、それについても、状況を検討、把握しながら連動して対応していく必要があります。
特に、先ほどお示ししたように、ポピュレーションアプローチあるいはワンストップでのサービス提供というのが大事な視点だと思います。
その中で、適正受診の推進、家庭看護力の醸成に役立つ情報を住民が入手しやすく身近なものとなるようにする取り組みが必要と考えています。
（２）ですが、小児医療における多職種連携について検討を進めるべきだと思います。小児科医以外の医療従事者は、地域には大勢おります。役割分担をより積極的に行った上で連携する。学会、団体内に限らず、いろんな関係者と広く検討を進めるべきだと考えております。
（３）災害に備えて具体的な準備を行う必要があります。先ほど示したとおり、地域ごとの小児、周産期領域の対応マニュアルをつくること。訓練を進めることが非常に大事で、将来的には、指標としてはいかがかと思います。
当然、大事なのは、地域における小児医療を担う関係者の平時からの連携がないといけないということが大事なところです。
（４）指標例については、１つは、小児在宅医療に参加する医療機関の数の把握が大事だろうと。
小児の場合は、在宅療養後方支援病院の数の把握も、できればしていただきたいと思います。
第８次医療計画に向けては、小児地域医療センター、地域支援病院などの各施設の小児科施設の充足度を評価できる指標を提案していけないか、学会としても検討していきたいと思います。
また、チャイルド・デス・レビューに取り組むことも、将来的には指標例とならないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、引き続いて事務局から説明をお願いします。
○祝原小児・周産期医療専門官 事務局でございます。
それでは、早速ですが、資料１－２をお手元に置いていただけますでしょうか。
資料１－２は、小児医療そのものについての資料となってございます。
前段のほうは、これまでの検討会でお示しし、御説明させていただいておりますので、おめくりいただいて、７ページをごらんください。
10月に行われました、第15回の本検討会におきまして、小児医療の見直しに向けた検討の事項として、こちらにお示しする内容を提示させていただき、御議論いただきまして、御承認をいただいたものと認識しております。
８ページでございます。
その際にいただきました小児医療に関連する主な意見としまして、４つ目から６つ目の、医療的ケア児に関する御意見というものが多くございましたので、今回は弊省社会・援護局障害福祉課より情報提供もさせていただく予定で準備しております。
９ページをおめくりください。
まず、９ページにつきましては、産科・小児科の医師偏在対策に関連する見直しの方向性についてでございます。
こちらが周産期医療の前回の検討会の際にも、おおむね御説明させていただき了承いただいている部分がございますので、時間の関係もございますので、小児医療に特化する部分を中心に御説明させていただこうと思います。
繰り返しになりますけれども、産科・小児科につきまして、偏在指標を医師全体とは分けて策定しておりまして、各都道府県が今年度中に、医師確保計画を策定してまいりますが、医師確保計画と医療計画につきましては、この策定年が今回ずれるということが生じますので、その中身については、今後、整合性が必要と考えてございます。
また、医師確保計画の策定ガイドラインにおきましては、やはり特別な領域であるということから、産科・小児科については、小児医療、周産期医療の協議の場で御検討をいただくということをお示ししております。
12ページでございます。
周産期医療の際にも御説明いたしましたけれども、医師確保計画策定ガイドラインにおきましては、周産期医療圏ごとに医師偏在指標を策定しておりまして、その小児医療圏
としては二次医療圏と同一である場合も含め、小児医療の提供体制に係る圏域として定義を記載させていただいております。
一方、小児の医療計画のほうにつきましては、これまで小児医療圏というものに関する定義の記載はございませんでした。
また、同指針においては小児救急医療圏と称する圏域を設置して、現状、各都道府県の中には小児救急医療圏ごとに体制整備を行っている場合があるという状況でございます。
13ページになります。各都道府県の二次医療圏、小児医療圏、小児救急医療圏というものの圏域数の数でございますけれども、都道府県よりに差がございます。
周産期医療圏の場合には、多くの場合が複数の二次医療圏を統合して周産期医療圏を設置しているということがございました。小児の場合には、小児救急医療圏という観点も踏まえて、むしろ二次医療圏より多い医療圏数を設置している場合もあるという状況でございます。
14ページになります。
こちら医師確保計画の策定ガイドラインにも示ししている集約化・重点化等の施策に関することでございますが、こちらの内容は、前回周産期の際に御議論いただいた内容と同等でございますので、基本的には割愛させていただきますけれども、いずれにしましても小児医療におきましても、基本的な考え方の１つ目の○にお示しいたしますとおり、これまでも取り組んできた医療資源の集約化・重点化というところにつきましては、やはり関係団体はもちろんのこと、関係者の皆様の協力のもとで進めていく必要があると考えてございます。
17ページになります。
前段で申し上げましたとおり、小児科の医師確保計画を策定するに当たりましては、周産期医療または小児医療の協議の場において御議論いただいて、また地対協での御議論もということでお示ししているところでございますが、周産期医療につきましては、医療計画の指針のほうに周産期医療に関する協議会の設置という項目を置いて具体的にお示ししているところでございますが、現状、小児医療につきましては、協議会の設置について記載がございませんでした。
平成30年に、私どものほうで調査いたしましたところ、各都道府県の中で小児医療に関する協議会を年に１回開催していないという都道府県が10カ所見られたということから、真ん中の緑のところでお示ししていますとおり、小児医療の関係団体、各医療機関種の医療従事者や、行政、住民等が継続的に議論するために、協議会を定期的に開催するとともに、現在、議論を進められている地域医療構想や、例えば在宅医療等に係る協議との整合性にも留意していくというような見直しでどうでしょうかということでお示しして、御了承いただいたものと考えております。
19ページになります。
19ページは、現在の周産期医療の指針の中でお示ししている協議会の設置あるいは協議事項の例示といったところをお示ししておりまして、小児医療につきましても、類似するような形で同等の記載を進めてはどうかと考えております。
20ページになります。
駆け足ですけれども、医師偏在対策に関連する今回の中間見直しの方向性としましては、まず（１）番のところでございます。小児医療圏ということについては、定義をお示しした上で表記を統一してはどうか。
ただし、現状、小児救急医療圏ごとに体制整備を行っている都道府県があることから、中間見直しにおいては、その記載を削除せずに、第８次医療計画の指針を策定する際に一本化することとしてはどうかと考えております。
また、②の協議会の設置につきましては、先ほどお伝えいたしましたとおり、設置あるいは協議事項等について具体的な記載をしてはどうか。
さらに、医師確保計画の策定に向けた意見の取りまとめが求められた際に、対応が可能となるよう、協議事項の中に加えてはどうかと考えております。
また「第８次医療計画に向けて」という（２）番でございます。こちら周産期医療の際にも御議論いただいた内容でして、小児救急という観点では、現在、小児救急患者に常時診療可能な体制というものを整備するというのが、小児救急医療圏という概念でございますけれども、これらを含めて医療圏の見直し、あるいは再編統合を含む集約化・重点化を第８次医療計画の際に、医師確保計画と医療計画の整合性がとれるような形で御議論いただきたいと考えております。
それでは、21ページになります。
ここからは「子ども医療電話相談事業（#8000事業）の整備と周知について」でございます。皆様御案内のとおり#8000事業につきましては、平成16年以降、連綿と取り組みを進めてまいりまして、第７次医療計画においても、その普及を進めることとしております。
また、指標例の中にも、回線数や相談件数といったものを重点指標として挙げているところでございます。
さらに、平成30年末には、上手な医療のかかり方を広めるための懇談会において、こちらにあります、国民プロジェクト宣言が取りまとめられまして、行政としても引き続き取り組みを進める必要があると考えております。
今回、令和元年に各都道府県に取り組み状況を確認させていただきましたところ、例えば満足度を把握しているといった都道府県あるいは認知の割合を把握していったところ、さらに今回、応答率や時間内応答率等を把握しているという自治体もございました。
右のほうをごらんいただければと存じますが、応答率等につきましては、電話のつながりやすさを判断するKPIとして、コールセンター等において活用されております。一般的には、90％を目標として設置されることが多いと伺っておりますけれども、この応答率というのは、要は着信件数があったうち、ちゃんと対応できたという件数を割合として見ておりまして、繁忙時間体、いわゆる準夜帯の時間体等は、なかなか十分な数字が保てていないといった数字を把握されている県もございました。
例えば、22ページでございます。
群馬県の取り組み例を例示させていただいておりますけれども、群馬県では平成26年に応答率を確認され、回線数を増設されたというような経過がございます。それまでの経緯としても、平成21年から広報活動を取り組んでいただいて、１の「認知度の把握」というところにございますとおり、認知度が44％から90％弱まで最近は上がってきたと。
これに伴いまして一番左の下のグラフにありますとおり、赤い線は＃8000の相談件数、そして青い線は、休日・夜間等の時間外の受診というところですが、こちらは逆相関という形で減ってきていると。もちろん＃8000だけの取り組みによるものではないというところでございますが、群馬県では、このように応答率も把握されながら、引き続き、取り組みを進めたいと考えているということでございます。
23ページをごらんください。
昨年、厚生労働省では内閣府と協力をいたしまして、医療のかかり方・女性の健康に関する世論調査を行いました。こちらの調査の中に#8000に関する質問を設置させていただきまして、平成26年にお調べした際の認知の割合との変化を確認いたしました。
中段にありますグラフのとおり、特に就学前のお子さんがいらっしゃる方を中心として認知の割合は向上しております。これは全国における広報啓発の効果が得られてきているものと考えます。
一方で、右にございますとおり、今回、あえて利用された方の御不満の点というものを伺ってみましたところ、電話がつながるまでの時間が長かったとの意見がありまして、適切な回線数の確保等に引き続き努める必要があると考えております。
26ページとなります。
＃8000を初めとする電話相談という事業は、そのほかにも複数の民間の取り組み等もあるところでございますけれども、少なくとも社会的インフラの１つとして、これまで醸成されてきた#8000ということにつきまして、第７次の中間見直しという観点につきましては、引き続き、自治体が体制整備を進められるようにという観点で考えております。
そういった意味で、今回例示させていただきました応答率等を把握して、適切な回線数の確保を検討するといったことを例示するということで考えてはいかがかと思っております。
27ページになります。
次は、小児医療における災害対策についての御説明になります。
こちらは、周産期医療の前回の検討の際にも、おおむね御説明させていただいた内容になりますので省略させていただくところはございますけれども、災害時小児周産期リエゾンの任命につきましては、先ほど参考人の大山先生からも御説明ありましたとおり、まだ十分されていないところもある、あるいはされたとしても、まだまだ地域での活用のあり方について議論が必要であるといったことは伺っておるところでして、まずは、この任命を進めるということを考えつつ、29ページをおめくりいただきまして、小児医療につきましては、指標例の中に、災害時小児周産期リエゾンの任命者数というものがございませんでしたので、今回、重点指標として追加させていただくとともに、その実態把握を継続して、必要に応じて都道府県に助言等を行うこととしてはどうかと考えております。
また、第８次に向けては、周産期と同様でございますけれども、災害医療コーディネーターとの連携を含む好事例の情報収集も行うとともに、全体的な災害医療の体制構築の検討の場において、さらに今後のあり方について検討してはどうかと考えております。
引き続き駆け足となりますけれども、30ページおめくりください。
「小児医療体制の構築における、目指すべき方向」として、現在、指針の中に記載されているものを抜粋させていただいております。
この中で、例えば（２）ですと、これまで御案内のとおり、一次、二次、三次といった医療体制の構築といった観点。
（３）には、集約化・重点化等や医師確保という観点。
また（４）には、療養・療育支援が可能な体制ということをお示ししているところです。
特に今回（４）のところについては、社会・援護局様の説明あるいは在宅医療との説明もあわせて一連のものとして考えるべきであると考えております。
基本的な考え方としましては、全体のこととして将来のさらなる出生数や年少人口の低下ということを、さらには勤務環境の改善を含む医師の働き方改革の推進等を見据えまして、24時間体制で、安全で質の高い小児医療の提供体制を構築するための機能分化・連携について、今後も引き続き関係者の協力のもと、取り組んでいく必要があると考えております。
しばらくデータの御提示になりますけれども、31ページをごらんください。
小児医療は必ずしも15歳未満の方ばかりではございませんけれども、まず15歳未満として御説明させていただきますと、推計患者数につきましては、右の赤い線のグラフのとおり、経年的に減少傾向となっておりますが、外来につきましては、近年、横ばいの傾向でございます。
32ページです。
こちらは、入院と外来の受療率を都道府県ごとに箱ひげを作成しておりまして、15歳未満の受療率につきましては、当然都道府県間の差はありますけれども、全体として、入院について、先ほどと同様に低下傾向にございます。
一方、外来受療率につきましては、平成８年と比較しますと、やや増加して近年横ばいというところでございますが、さらに内約を見ますと、右にありますとおり、病院と一般診療所では、その傾向が異なっておりまして、やはり、外来につきましては一定程度の受療が引き続き見込まれるという状況でございます。
33ページにつきましては、傷病小分類別の入院外来の受療率を示しておりまして、上の箱書きの中にありますとおり、０歳の段階では入院については、周産期医療に関連するものが多い状況でございますが、１歳以降になりますと、喘息、気道感染症、神経系、血液疾患等がふえてきまして、10歳台では精神及び行動の障害も上がってくるという状況でございます。
一方、外来の受療に関しましては、いわゆる保健サービスを除けば、いわゆる気道感染症あるいはアレルギー関係といったところにあります。
34ページをおめくりください。
15歳未満の死亡につきまして、その死因の確認を改めてさせていただきますと、年齢階級によりそれぞれ異なってございますけれども、やはり不慮の事故というものがどの年齢階級においても第３位以内ということでございます。
５歳以降につきましては、悪性新生物が第１位となりますけれども、10歳以降になりますと、自殺が第２位となってまいります。
いわゆるがんということにつきましては、疾病対策としての観点が当然ございますけれども、これら全体的には、医療だけでは、これらの死亡を必ずしも減らせるわけではなく、やはり保健や福祉あるいはその他予防的な観点も含めて連携しながら対応していく必要があると考えております。
35ページおめくりください。
乳児の死亡について御提示しておりますけれども、乳児の死亡率は、都道府県により多少の差がございますが、いずれにしても世界的に見れば有数な値となっているところです。
着目いただきたい点は、下のグラフの緑色の線のグラフでございますけれども、死亡の場所について、当然割合としては病院の割合が多いわけでございますが、近年自宅の割合が増加傾向にありまして、総数としましては、2018年に191名と、必ずしも多いというわけではありませんが、その割合が近年増加傾向にあるというところは、着目しておく必要があるだろうと考えてございます。
36ページでございます。
小児も、これまで救急医療体制の中で御議論いただくことが多くございましたけれども、小児救急医療機関の救急搬送受け入れ件数につきましては、上段のグラフのとおりとなっているところでございます。
この搬送件数のうち、多くの場合が軽症というところが、消防庁のデータと、別のデータになりますけれども推測されるところでして、特に入院を要する患者様につきましては25％程度というところになっております。
また、年間の搬送件数が100件未満というところの医療機関が、半数を占めるという状況にございます。
これらの状況というものを今後も引き続き踏まえながら、医療提供体制についてどのようにして質を維持あるいは向上させながら効率化、効果的な医療体制を組むのかということを議論いただく必要があると考えておりますが、37ページをおめくりください。
先ほど参考人からの説明がございましたとおり、これまで小児医療の体制構築につきましては、日本小児科学会の取り組みも参考として医療計画の指針を組み立てており、各都道府県においても体制を構築していただいてまいりました。
また、小児科・産科における医療資源の集約化・重点化の推進ということで、平成17年以来、取り組んでまいったところでございまして、下にお示ししますような医療機能というものを各都道府県において、分化・連携いただけるようにお願いしているところでございます。
38ページでございます。
参考人からも御説明がありましたように、平時から身近な医療というものを提供するという意味では、各地域の診療所の確保というところについては、左の上にありますとおり、小児を標榜する診療所は、おおむね近年横ばいを確保されているところでございます。
一方、病院につきましては、効率化、集約化・重点化を進めていただく観点で、施設数としては減少しておりますけれども、右下にありますオレンジ色の表の中にありますとおり、小児科が主たる診療科である医師の数のうち、病院でお勤めの先生につきましては、近年増加を継続しているというところでございます。
40ページとなります。
先ほどは、小児科学会のほうでお調べいただきました医療体制を担う各施設の数というものを提示いただいておりましたけれども、今回都道府県のほうにも、各医療機能を担う医療機関の数というものを調査させていただきました。
県によって、その定義や指定の判断基準あるいは配置の状況というのは、非常に異なった状況でございましたので、今回機械的に最も高次の医療機能を担う病院として取り扱って、数字を出したところが左の表となります。
こちらの施設数がどうということだけではなく、これらの施設の診療実績や、医師の配置等についても、引き続き、把握、評価していく必要があると考えておりますけれども、現在、これらの医療機能を担う病院というものがない医療圏が下の表の中にありますとおり、16医療圏ございまして、これらにつきましては、今後策定される医師確保計画の中でも関連してまいりますけれども、都道府県としては、医療圏について見直しということを含めた対応を検討する場合や、近隣の医療圏の拠点となる医療機関で対応しているといった場合や、あるいは医師確保に努めるといった場合や、それぞれの対応方針を御検討いただいているという状況でございます。
引き続き、41ページとなります。
療養・療育支援が可能な体制というところにつきまして、重症心身障害児等が生活の場で療養・療育できるよう、医療・介護及び福祉サービスが相互に連携した支援を実施することと指針の中でもしておりまして、例えば第７次医療計画からは、小児に対応している訪問看護ステーション数を指標例として挙げております。
また、厚生労働省としましても地域療育支援施設や日中一時支援施設の整備を進めてきたところでございます。
42ページでございます。
この後、社会・援護局のほうからの説明もございますけれども、研究班のデータによりますと、医療的ケア児につきましては、近年増加の傾向が続いているという状況にございまして、43ページをおめくりいただきますと、平成28年には児童福祉法の改正がございまして、医療的ケア児の支援に関しては医療だけでなく、保健、福祉、教育等の連携を一層進めていく必要があるとされまして、こちらは通知も出させていただいているところでございます。
44ページです。
先ほど指標例に挙がっていると申しました、訪問看護ステーションのことにつきまして、やはり小児の訪問看護利用者数は左のグラフにありますとおり、近年増加傾向の一途をたどっておりまして、さらにその内約として難病等や医療的ケア児に該当するものの割合というものもふえてきているという状況にございます。
45ページです。
訪問看護ステーションだけではございませんけれども、これら在宅医療を含めて地域の中で連携していく取り組みとして、大阪府の例示をさせていただきますと、大阪府では、お示ししますように小児・周産期医療、在宅医療、福祉、それから関係者が一体的になって整備を進めてきたという経緯があります。
2009年、10年前にさかのぼりますけれども、大阪府の医師会様から緊急提言が出たというところから、長期入院児の在宅移行を進めるために、実態調査や各医療機関に対するコーディネーター、エンパワーメント支援員の配置あるいは在宅移行のパスの作成等を進められ、また関係者方が参加する、この中で言いますと、「大阪小児在宅医療を考える会」というものを定期的に開催されまして、支援ガイドブックの策定等もされているところでございます。
これらを自治体が中心となって進めていく中で、例えば大阪小児科医会様のほうでは、在宅小児かかりつけ医紹介事業というような形で、医療機関の先生方が、在宅医等を探す際にお困りにならないためにということで、かかりつけ医のマッチングを支援するといったことも進められ、それに呼応して大阪府の方でも、小児のかかりつけ医を育成するといった観点で、在宅医療の研修等を進めるといったことを連動して取り組まれているという状況でございます。
これらの中で、例えばですけれども、右の上にありますように、小児に対する訪問看護ステーションの数も、この10年で大きく増加してきたという経緯があるというところでございます。
また、現在、大阪府では在宅医療に対応できる医療機関数というものも独自に使用例として挙げているというところでございます。
46ページにつきましては、小児医療だけでなく、成人に移行していかれる患者様方が近年ふえているという現状を踏まえまして、移行期医療を支援する体制というものの構築ということで進めている施策を例示させていただいております。
47ページでございますが、こちらも参考人から御説明がございましたとおり、平成30年末に成育基本法が成立いたしまして、昨年末より施行されているという状況で、今後、成育医療等協議会が設置され、その中で、成育過程にある者に対する切れ目ない支援ということを御議論いただくということですので、第８次医療計画に向けては、これらの議論の状況も踏まえながら検討が必要になるかと考えております。
48ページでございます。
全体的な見直しの方向性を記載させていただきました。
まず（１）番でございますけれども、これまで各都道府県の実情を踏まえながら、病院小児科の集約化・重点化が進められておりますけれども、今後も安全で質の高い持続可能な小児医療提供体制を整備する必要がありまして、当然診療所との連携も必要になってくると考えております。
第８次に向けては、関係学会、団体の方々の協力を得ながら、より効率的な人的・物的医療資源の配置等について、具体的に診療実績等も把握しながら、研究・検討をしていってはどうかと考えております。
その際、今後の働き方改革も踏まえますと、多職種によるチーム医療を推進する観点から、他の診療科やサブスペシャリティ間の連携、小児科領域における医師以外の医療従事者の活用等についても、どのような方法があるか、一層検討が必要になろうかと考えております。
さらに（２）番、療養・療育支援が可能な体制につきましては、近年、これまで御説明いたしましたとおり、各関連分野の連携というものが求められてございますので、今回の中間見直しというところにおきましては、小児医療と在宅医療、せめてここにつきましては、整合的となるように整備を進めたいと考えておりまして、小児の訪問診療を実施している診療所、病院数等を追加してはどうかと考えております。
また、第８次に向けては、内容をさらに、成育医療等基本方針も踏まえつつ検討していくことになろうと考えております。
最後、51ページをごらんください。
今回御説明させていただいたものの中で、指標例の見直しに関するものを表の中に取りまとめてございます。
紫のところは、項目名の微修正というところでございますけれども、上段から上３つ、小児の訪問診療を実施している診療所、病院数、訪問診療を受けた患者数、訪問看護利用者数というものは、在宅医療の指標例との整合性を図ること、そして各都道府県において連携して取り組んでいただくという観点で追加をさせていただこうかと提案いたしております。
また、災害時小児周産期リエゾンにつきましては、追加を考えております。
長くなりましたけれども、以上になります。
続きまして、社会・援護局からの説明となります。
○後藤医療的ケア児支援専門官 社会・援護局障害児発達障害者支援室の後藤と申します。
本日は、医療的ケア児の施策に関する御報告をさせていただきます。お時間をいただきましてありがとうございます。
資料１－３をごらんください。
２ページ目ですけれども、医療的ケア児ですが、医学の進歩を背景として、NICUに長期入院した後に、人工呼吸器等の医療的ケア、24時間のケアが必要な児童のことということで、今、全国で、在宅ですけれども約２万人と推計されております。
グラフを見ていただきますとわかりますとおり、ここ十数年で約倍に数がふえているという状況です。
この年齢に限ってふえているということは、途中から医ケアが必要になるという子供もいますけれども、やはり低年齢の子供ほど、医ケア児といわれる子供たちがふえているという状況で、このトレンドはしばらく続くものと考えております。
こうした背景を踏まえまして、先ほどの御説明にもありましたが、下の点線囲みですけれども、平成28年に児福法を改正いたしまして、ここに初めて医療的ケア児を法律上位置づけております。医ケア児が位置づいている唯一の法律になりますが、ここに規定されている内容を改めて見ていただきますと、医療的ケア児の対応は、医療、保健、福祉、それぞれの分野で漏れないように対応していただくということは当然ですけれども、その上で、各分野の連携体制を地方公共団体に求めているというのが、この法律の特徴的なところでございます。
３ページ目です。
障害福祉の分野での医療的ケア児の概念を、少し御説明をさせていただきたいと思います。
福祉分野では、旧来、身体、知的、精神といった障害種別がございまして、こちらにつきましては、事業体系は障害種別にかかわらず一本化されておりますけれども、評価軸としては、肢体不自由ですとか知的というものは活用しておりまして、肢体不自由児の中でも重度の肢体不自由、それから重度の知的障害を重ねて持った子供を重症心身障害児として、福祉サービスで規定をしております。
そして、重心児と、それ以外の子供で、障害福祉のサービス報酬上も、この重心児に対しては比較的手厚い評価をしているという状況です。
ここに、いわゆる医療的ケアという第３軸を重ね合わせてみますと、さまざまな重複が生じるわけですが、特に近年話題になっております動ける医療的ケア児という子たちが出てきておりまして、例えば知的があって、医療的ケアがあるとなりますと、動いたときに、カニューレを触ってしまったり、抜いてしまったりという行為があって、非常に見守りが大変だというようなお話ですとか、肢体も知的もない、いわゆる医療的ケアだけありますという子も、数は少ないと聞いておりますがおります。
そういう子たちは、やはり一般の学校に行きたい、保育園に行きたいということになってくるという状況です。
４ページ目をごらんください。
こちらの検討会でも、医療的ケア児の数の把握について話題になっていたかと思います。
こちらの障害福祉のほうの研究班で、都道府県別の医療的ケア児数を出させていただいたものになりますが、こちらの診療報酬上の在宅療養指導管理料が、月１回、１人１項目で算定しておりますので、そちらを活用して推計しております。
この赤く囲まれたところを見ていただきますと、1,000人以上いる都道府県というのは、東京、神奈川、愛知、大阪、４つで、その他は、およそ数百あるいは百を切るというような都道府県もございます。
これをさらに市町村というレベルで考えてみますと、決して多くはない数でして、例えば町村というところでは医ケア児がいないというようなことも伺っております。
一方で、政令市ですとか中核市というところはかなり多くなってきますので、医ケア児の支援体制の構築ということが求められるかと思います。
この資料の一番下の※２をごらんいただきたいのですが、これはレセプトの集計ですので、どうしても医療機関住所地での分析になります。
といいますのも、これを市町村別にしますと、子供は比較的大きな子供病院が主治医であるということがどうしても多くて、例えば県庁所在地に集中してしまうということがありますので、この方法で県内の分布を見るのは限界があるかなというところで、都道府県におきましては、県での医療的ケア児の把握についてのお願いをしているところです。
５ページ目に、都道府県での医ケア児の調査の事例をお持ちしております。
レセプトでの把握は限界があるというのが１つ。
あと、障害福祉部門では、どうしても障害の手帳あるいは障害福祉サービスを利用しているものしかグリップできませんので、サービスを利用していない医療的ケアの子供たちは、調査が必要になってまいります。
岩手県と千葉県では非常に丁寧な調査を実施していただいておりまして、調査対象を見ますと、病院、診療所、事業所、そして学校といったところで、なるべく漏れのないように、複数のルートを活用した調査をしていただいております。
例えば千葉県ですけれども、両県とも重心との重複というところも見ていただいておりますが、千葉県の真ん中のベン図を見ていただきますと、千葉県は者と児と両方調査しておりますが、者に比べて、児のほうがいかに重心に該当しない医ケア児が多いかというところがおわかりいただけるかと思います。
６枚目ですけれども、先ほど御紹介いただきました連携通知、医政局の局長も入っております連名通知を出しております。
この箱の中には、それぞれの部局で対応していただいている医ケアの施策を実施していただくとともに、連携が必要ですということが書いてあるのですけれども、医ケアの子供たちが生活する場合には、全ての領域で医療が必要になるということで、医療の横軸をどう通すかということが非常に大きな課題なわけですが、生活の場では、決して治療がメインということではなく、例えば、学校であれば教育が目的というところで、その場の目的と医療の提供というものをどう調整していくかということも非常に重要だと考えています。
７ページ目ですけれども、現状の医ケア児の状態像を少し整理したものになります。
左上にありますのが、医ケアの種類ですが、経管栄養とか吸引が多いですけれども、特に注目していただきたいのは、やはり人工呼吸器の管理が20％ということで、こちらにつきましては、在宅のいわゆる成人における呼吸器の方が割合とは全く違う割合になっています。
呼吸器があると、各サービスにおける受け入れのハードルも格段に上がるということで、事業所の確保というところでもかなり困難をきわめております。
それから、右側の子供の状態ですけれども、これは姿勢とか食事とか理解ということで、やはり動ける医ケア児というところが非常にシンボリックではありますが、重度のお子さんがマジョリティであるというところもあるかと思います。
それから下の左ですけれども、医療サービスの状況ということで、これはサンプルのとり方にもよりますが、やはり、お子さんは専門病院にかかっていく方が大部分で、訪問看護は半分ぐらいということになっております。
右側ですけれども、障害児サービスの利用状況は約４割ということになっております。
８ページ目ですけれども、今、御紹介したような、あらゆる分野のサービスにつきまして、出生から時系列で俯瞰的に並べたものになります。既に皆さん十分御承知のことかと思いますが、ただ、これだけサービスがありながらも、医療的ケア児がこれを使えるかどうかというのは全く別問題でして、医療的ケア児が使えるよう、下に白抜きで番号をつけてぶら下げておりますが、それぞれの部署でケア児を受け入れるための取り組みを進めていただいているものになります。
例えば、右側の在宅支援の一番下のほうに医療のことがありますけれども、小児に対する診療報酬での対応ですとか、また、在宅医療の人材養成というところをやっていただいているかと思います。
それから、真ん中の社会生活のところでは、障害児通所、保育、幼稚園、学校というところは、主には、看護師の配置というところが事業の柱になってきますけれども、こちらも訪問看護同様、看護師確保というところについては、非常に課題が大きいと考えております。
次から３枚目は、今、御紹介いたしましたスライド８の番号の事業、主に予算事業につきまして、紹介したものになりますので、後ほどごらんください。
それから、12ページ目です。１つだけ情報提供ですけれども、医療的ケア児の情報共有システムという、こちらの単独システムなのですが、障害福祉部門のほうでつくらせていただいておりまして、こちらはカルテやレセとの連動ということではなくて、あくまでもPHRの一環というところで、御家族に医療情報を入力していただいて、主治医に承認をいただいた上で、データを蓄積すると、外出時の救急搬送時などに、それを閲覧していただくというシステムで、来年度以降、本格運用を予定しております。
13ページ以降ですけれども、現在、障害福祉の分野でも、今、医療、介護、福祉、全て計画のサイクルがそろっておりますので、次期計画の見直しに向けて指針の見直しの議論を進めているところになります。
障害の分野では、医療と同じように、指針を立てて、主たる障害サービスの計画は市町村が提供していますので、そこが中心になりますけれども、同じような建て付けで進んでいます。
医療的ケアしに関しては、青い吹き出しのところにありますけれども、２点ございます。
１つが、関係職種が集まった協議の場を設置してほしいということ。それから、医療的ケア児に対するコーディネーターを配置してくださいという２点をお願いしています。
これは、３年計画ですので、来年度までですが、障害福祉の計画では、１つは数値目標を掲げた成果目標というレベルのものと、あと指標として設定してくださいという活動指標というレベルがございまして、協議の場のほうは成果目標、コーディネーターのほうは、活動指標という位置づけになっております。
時間の関係で、この後の説明を割愛させていただきますが、現在、第二期の障害児支援計画においては、この活動指標についてもコーディネーターの配置を成果目標として位置づけられないかということを議論させていただいております。
この後は、協議の場の設置状況ですとか、コーディネーターの配置状況をお示ししておりますので、後ほどごらんいただければと思います。
協議の場は、あくまでも新たなものをつくれとお願いしているわけではなくて、既存の協議会をぜひ有効に活用してほしいということを思っていますので、さまざまな部門や、事務局にもなっています。
最後になりますけれども、20ページ目、21ページ目に県と市町村の事例を持ってきています。
先ほどの三重県の在宅医療の御紹介がありましたが、こちらでも三重県の障害福祉部門からの事例提供をいただいておりまして、医療と福祉で、同じ事例が出てくるというのはとてもよいことではないかなと思いました。
21ページ目ですけれども、市区町村の事例で、どうしても人口が多くて医ケア児が多いというところが比較的進んでいますけれども、先ほど１枚お示しした俯瞰図にありますように、非常に医ケア児の御家族にとって使えるサービスというものが複雑であるということがございますので、右下にありますような、例えば東京都世田谷区がつくっているガイドブック、こういったものを協議の場でつくっていただくということは、非常に有効ではないかということでお願いをしているところです。
今、御説明させていただきましたように、医療的ケア児の生活の場では、全ての場面で医療が必要になるというところでの御協力をぜひお願いしたいというところと、あと今、医ケア児のボリュームゾーンは小学生ぐらいと言われていますけれども、この子たちは、いずれ者になって、ライフステージは確実に変わっていきますので、そこも踏まえた御議論をいただけると非常にありがたいなと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいまの１－１、１－３までの御説明に対して、御質問、御意見等いただければと思います。
いかがでございましょう。
山口構成員。
○山口構成員 ありがとうございます。
たくさんの御説明をありがとうございました。私は大山参考人に幾つか質問がございます。
まず、大山参考人の資料１－１の４ページのところに、今の各施設の運営維持に必要と見込まれる小児科ということで数を出してくださっているのですけれども、これは病院ということで数が出されています。先ほど事務局の御説明の資料の中にあったように、今、平成30年の病院で勤めている小児科の医師が１万614名、診療所が6,707名ということからしますと、やはり診療所のドクターの働きということが、身近な、そして持続性のある小児医療ということでは欠かせないではないかなと思います。そこで、いろいろな地域で開業医さんとの役割分担を勘案した上で、この数が出されているのかどうかを、まずは質問したいと思います。
もう一つが、同じ資料１－１の10ページのところで、地域総合小児医療認定制度についての御発表がございました。
これについて、これから発展が必要だという御発言があったわけですけれども、申請年度の認定医数を見ていると、最初の年の2014年度が637名で、2017年度が65名ということで、１割になってきている。平均年齢が58.6歳ということからすると、ほぼ診療所のドクターに偏っているのかなと想像して見ていたのですけれども、この制度は更新制をとっていらっしゃるのかどうかということと、認定医を持っていることで何か優先的にできるような役割があるのかどうか、そして住民が、この人が認定医を持っているということを知る手段があるのかどうか、そのようなことを教えていただければと思います。
最後に、事務局からの資料１－２の40ページ、ここに医政局の地域医療計画課が調べている小児に関する医療機関の施設の分類がございまして、そして、日本小児科学会が報告されている別の分類があります。これは、恐らく何を基準にしているかによって数が、多分、範囲の数も違っているのだと思いますけれども、先ほどの御発表の中で、現場を知っている専門家の意見をぜひ取り入れていただきたいというような御発言があったのですが、この事務局の分類について専門家の方から見て、どう捉えていらっしゃるのか。
というのも、医療計画を考えるときに、結構指標となる分類がいろいろあると、何を参考にしていいのかわからなくなるかなと思いましたので、専門家の方から見て、この事務局が出された分類について、何か御意見があれば、お聞かせいただきたいと思います。大きく３つでございます。
○遠藤座長 それでは、大山参考人。
○大山参考人 御質問ありがとうございます。大山が回答いたします。
先ほどの資料１－１の４ページです。
これは、あくまで小児科学会が定義した中核病院小児科、地域小児科センター、地域振興小児科Ａについて人員しか計算しておりません。
地域には、それ以外に、この中に含まれていない病院もいっぱいありますし、開業の先生はもっといっぱいいらっしゃいますが、それは考慮に入っておりません。
あくまで小児科学会が提案した病院についての数字ですので、先ほどの厚生労働省のほうのデータの中で、病院と言ったのは、ここに入っているものプラス一般病院も全部入っていると、お考えいただければと思います。
それで、先に御回答しますが、定義の違いについて御質問いただいたのですが、もともと中核病院小児科、地域小児科センター、地域振興小児科Ａは、日本小児科学会が提案し、その内容をそのまま医療計画に引き継いでいただいたと、小児科学会は考えています。
ですので、先ほど御質問のあった行政側の定義と、小児科学会側の定義は違うのではないかということですが、小児科学会としては同じものと考えています。
次が、地域総合小児医療の件ですね。
資料１－１の10ページのものだと思いますが、これは、まだ数年しかたっていませんが、はっきり申し上げて小児医療が先細っているという雰囲気はずっと流れているわけで、その中で、これは結構取るのが大変なのです。この認定を取ろうと思うと、かなり頑張らないと取れないものです。そこを頑張ってまで取るか、あるいは少し様子を見ようかという境目のところが、この認定医数にあらわれていると思います。
もう一つは、大体開業してから10年ぐらいたつと取ろうかなという気になるらしいのですが、そうすると、50代、60代ということになっている人が多くて、そういう意味でも、なかなか踏ん切れないというのがあると思います。
ただ、内容的には、非常にすばらしい内容なのですが、まだ、いかんせん全国で1,000名程度ですので、十分に認知されているかと言われると、まだこれからかと思います。
あと、更新制度はあります。５年ごとに更新になっています。
○山口構成員 ありがとうございます。
認定があると、優先的に、この役割が担えるということがあるのかどうかということと、先ほどの事務局の分類と同じだとおっしゃったのは、事務局は、小児科学会が規定していない一般病院を入れているから同じだと、そこにプラスアルファーになっているという解釈でよろしいでしょうか。
○大山参考人 では、定義の話からいきますが、地域振興小児科あるいは地域小児科センター、中核病院の定義は、日本小児科学会から提案したものを、そのまま医療計画の中の、名称は変わっていますが、移行していると、小児科学会としては認識しています。
あと、事務局からのデータは、日本中の小児が入れる病院という計算ですので、多くなるのは当然だと思います。
あと、地域総合小児医療認定医制度ですね。これは、あくまで私的な団体の私的な認定制度ですので、それに何かついてくるというものではありません。
ただ、これを持つことによって、その地域において保健、医療、福祉に、何か携わるときに、指導的な立場に立っていただけるだろうということで、つけているものです。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、関連で事務局、お願いします。
○祝原小児・周産期医療専門官 事務局から補足をさせていただければと思います。
先ほど山口構成員から御発言のありました、医療提供体制の中で小児の医療機能を担う病院の数のところでございます。
少し混同のないようにと思いますけれども、まず37ページをごらんください。
下の表の中に指針の抜粋をさせていただいておりまして、指針は、これをさらに具体的に目標とすべき項目とかを書いておりますけれども、いずれにしましても、一般の小児医療、小児地域医療センター、小児中核病院という機能をお示ししているところでして、これらの機能につきましては、これまで小児科学会様のほうで御検討いただいてきたものを参考とさせていただきながら、指針をつくり上げてきたという経緯がございます。
ただし、やはり小児科学会様の御検討の過程では、さまざまな変遷もあることと承知しておりますし、国としての指針の検討の過程で、必要なところをこの指針の中に落とし込んできたという経緯でございますので、正確なことを申し上げれば全く同じというわけではないというのが、まず、定義上のお話でございます。
その上で、先ほど大山先生のほうから御説明のありました、全ての小児の病院を含んでいるというのは38ページ、これは医療施設調査から引っ張ってきています「小児科を標榜している施設数」というところの病院数、これは全国の小児科を標榜する病院全てをお示ししているというところでございます。
その上で、40ページで、構成員からの御質問がございました医療施設数につきましては、それら全ての医療機関を対象とした上で、各都道府県が医療計画の指針に示されている医療機能を担う医療機関というものについて御回答いただいた上で、機械的に処しておりますけれども、数としてお示ししたということでございますので、こちらの909というのが、全ての小児の病院数というわけではないということを御了知いただければと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかに、いかがでございましょうか。
それでは、城守構成員。
○城守構成員 ありがとうございます。
今回の第７次の中間の見直しに関しての方向性ですけれども、基本的には、事務局案に
異論はございません。
その中で、少しだけ質問させていただきたいのですが、基本的に51ページにもありますように、今回の指標の見直しの案として、この踏み込まれた部分は、これでよろしいかなと私も思うのですが、アウトカムに関して、やはり、特に乳児死亡率とか、幼児、小児の死亡数とか、こういうデータというのは、極めて重要になってこようと思います。
こういうデータに関して、先ほどの御説明で、34ページの資料にありますように、基本的に、各年齢層において、34ページの表の下の部分ですが、不慮の事故というものが、やはり２位、３位に入っているという問題がございます。
まず、この不慮の事故の内容なのですけれども、ここには、基本的に虐待に関連する死亡とかのデータも入っているということでしょうか。
○遠藤座長 では、事務局。
○祝原小児・周産期医療専門官 御回答させていただきます。
こちら、不慮の事故とされたものにつきましては、虐待というものが含まれている可能性は否定できません。要は、現在取り組まれているチャイルド・デス・レビューにもございますように、やはり、虐待死なのかどうなのかというものが、判別がつかないというケースが多少あると伺っておりまして、その中で、事故として処されたというものがあるということになりますので、ここに虐待が含まれている、含まれていないというものを事務局として御回答することは困難であると思いますけれども、一定数含まれている可能性はあると思います。
○遠藤座長 城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 ということは、虐待の場合は、虐待ということが明確になれば、不慮の事故の中に入れないと、そういう認識でよろしいですか。
○祝原小児・周産期医療専門官 失礼しました。その時点で判明をしているということですと、入らないということにはなると思います。
○城守構成員 わかりました。今、事務局のほうからもお話がございましたし、大山先生の資料の最後のページにもございましたように、チャイルド・デス・レビューが、今年４月の死因究明等推進基本法の施行によって進むのであろうと。それによって、かなり虐待ないしはそれに類似した死亡者数というものが明確になってくるといった場合に、この医療計画のアウトカムの中に、その数字を入れるのかどうかということだけ確認をしておきたい。
恐らく、事務局がおっしゃったように、いわゆる医療計画に位置づけるというよりは、違う形での位置づけが必要なのかなということで質問をさせていただいた次第です。明確に分かれるということですね。了解です。
○遠藤座長 先ほど、お手を挙げておられた佐藤構成員。
○佐藤構成員 ありがとうございます。
資料１－２になりますが、51ページにある見直しの案につきましては、基本的に賛成いたします。
その上で、同じ資料１－２の４ページですが、従来からもストラクチャーの指標の中に、小児歯科標榜の歯科診療所と位置づけられておりますので、今までも、今後も、いわゆる一般的な小児歯科診療につきまして、歯科としては、医科歯科連携を継続させていただきたいと思いますし、今後の在宅における起点としての小児歯科標榜歯科診療所もさらに推進していきたいと思っています。
ただ、残念なのは、前回の検討会で資料の４ページにある中身が、２ページには、いわゆるこの図の中で、一般小児医療（一次）という中で、小児歯科医、病院小児歯科、ここにいわゆる小児歯科標榜、歯科診療所というのが抜けているのではないかというのを、前回指摘させていただきました。当然、そこが直っているかなと思ったのですが、そのとき、特に異論も聞いていなかったのですが、今回、また抜けているので、少し心配になっておりますので、何か御意見があるのか、あれば、お伺いしたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、コメントがあれば、お願いします。
○祝原小児・周産期医療専門官 事務局から回答させていただきます。
委員御指摘の、こちらの体制図でございますけれども、こちらは、小児医療の体制図ということでございまして、当然ながら歯科と小児医療との連携というのは重要であると認識しておりますが、一方で、当該体制図が小児医療そのものについての体制をお示ししているということでございますので、例えば、連携が必要と考えられるのは、歯科のみに限らず、成人の救急、周産期医療、在宅医療、それぞれ必要であると思っておりますので、これら５疾病５事業等についても、横断的に記載しているものではないということについては、御容赦いただければと思っております。引き続き、医療機能の中での連携ということについては、第８次医療計画に向けても多職種の連携という観点で御議論をいただければと存じます。
よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 佐藤構成員、どうぞ。
○佐藤構成員 前回もこの指摘をさせていただいて、回答をいただいていなかったので、改めて聞かなければいけなかったというのが、きょうの発言でございます。そういうお考えがあるのであれば、前回発言した際に、明確にお示ししていただければと思いますので、今後、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ほかに、いかがでございましょうか。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 今回は、医療的ケア児について、詳しくお話しいただきましたけれども、在宅医療の中で一番問題になるのは、レスパイトをする施設が少ないということだろうと思います。
毎年ふえていっていますので、そういう中で、特に人工呼吸器をつけている子供さんたちをどうするのかというのは、大きな問題だろうと思います。
今後、レスパイトというか、在宅医療を受けている医療的ケア児について、医療計画の中にどのように入れ込むのか、それとも、これは障害者のほうで見ていくのか、そこら辺のことが、医療計画の中に全く記載がありませんね、レスパイト施設に関しましては、今後どうやっていくのか、お示しいただきたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、お願いします。
○祝原小児・周産期医療専門官 事務局より回答させていただきます。
構成員御指摘のレスパイトということにつきましては、略称ではなく、例えば、障害児入所施設ということで考えますと、こちらは医療という観点よりかは、福祉施策ということの中で、まさに、昨年から「障害児入所施設のあり方に関する検討会」というものも開催されて、御指摘のとおり、数が足りないという観点や、具体的な質の中身の問題ですとか、さまざまに御議論いただいていると伺っております。
私どもとしては、医療の体制を整備する中で、そのような入所施設等の議論の様子もうかがいながら、医療として、連携として、どのように進めていくのかということは、引き続き検討の対象になると考えております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 一応、協議の場を持つということですけれども、組織的に、横串を刺す体制をとらないとなかなか難しいのだろうと思います。
計画の中に全くレスパイトに関しては触れていないので、そこら辺は全く触れないでいいのか、これは、かなり医療と関係の深いところですから、いかがでしょうか。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○祝原小児・周産期医療専門官 ありがとうございます。
委員御指摘の連携という観点で、現在十分かどうかは別としましても、41ページをごらんいただければと存じますけれども、これまでNICUの長期入院児等が退院された後、御家族の方の負担の軽減ということを目的に、日中一時支援施設というものの整備につきましては、こちらの医療の施策の中でも取り組ませていただいておりまして、これを活用いただいている都道府県や施設の数を右の下にグラフとしてお示ししているところでございます。こちらも実は、周産期医療のほうになりますけれども、指標例の中に入っているところでございますので、引き続き、これらの施策も続けてまいりたいと考えております。
○遠藤座長 それでは、先ほど手を挙げられた加納構成員、今村構成員、吉川構成員の順番でお願いいたします。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
１－２の資料の最後のところの51ページ、小児地域支援病院、小児地域医療センター、小児中核病院、これに関しましては、資料の40ページに、今の状況が書かれているかと思うのですけれども、一応、都道府県ごとの医療計画ですから、最終的にどういう形で、目標的な形がはっきりとあるのかどうなのかというのを教えていただきたいと思います。
というのは、前の議論でNICUとか、そういったものは、十分目標値を達成したということでしたから、もうこれ以上は、ある意味、これからの少子化を考えると、逆に必要がなくなってくるところが出てきているというところもあったかと思うのです。これは、地域医療計画ですから、限られた小児科医をいかにうまく使っていくかということを考えますと、ある程度目標数値が達成したところには、これ以上作らなくていいという信号を送ってあげないといけないのではないかと思うのですけれども、こういう数値というものは、一応、都道府県ごとである程度わかるようになっておるわけでしょうか。そこのところを教えていただきたいと思います。
○遠藤座長 では、事務局、お願いします。
○祝原小児・周産期医療専門官 事務局より回答させていただきます。
まず、加納構成員御指摘のとおり、各都道府県で十分であるかどうかという御議論については、各都道府県の中の検討ということについて、全てを承知しておりませんけれども、国としても、診療実績等をつぶさに細かく見てきたかというところが、現状では十分ではないだろうということから、今回、お示しさせていただいたとおり、第８次に向けて診療実績等も踏まえながら検討ができるようにしていきたいと、そういった観点の中で、研究等も一定程度必要であろうと考えているところではございます。
この件につきましては、例えば、先生御指摘の、先ほど周産期医療の中で御議論のあったNICUのことにつきましては、まさに新生児医療、周産期医療という機能の中で御議論をいただくことが可能だったわけでございますけれども、今回の資料の中にもございますように、小児医療というのは、非常に幅広い領域が合わさった形での提供体制となっていることが複雑なところでもございまして、そういったところを第８次に向けて引き続き情報収集をしながら検討を進める必要があろうと考えております。
○遠藤座長 加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
確かに、そういう意味で、ただ、ある意味、基準病床数というものがあるわけですので、ある程度基準施設数的なものがあれば、やはり、おのずと無駄な新設とか、そういったものがなくなるのではないかということで、質問をさせていただきました。
ぜひとも、よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、今村構成員、お願いいたします。
○今村構成員 医療体制の見直しと全体についての意見が１つと、もう一つ、療育についてなのですけれども、まず、体制については、今の方針は、これでいいと思うのですけれども、前回の産婦人科、周産期の議論で申しましたけれども、これから人口が減っていく地域があるわけですね。
特に、偏在の議論のときに、数字を細かく見させてもらった中で、地域によっては、10年ほどの間に出生数が半分になる地域がある。
そうすると、20年後には、子供の数は半分になっていくというような状況があって、反対に減らないところもあるのです。全体に都市部は、減っていき方がましで、地域に行けば行くほど物すごく減っていくということです。
すると、今の偏在指標で見たときに、不足地域３分の１という地域の多くは、15年から20年すると、多いほうの３分の１に入るという現実があって、そういうことをバックグラウンドにして、今後、医療計画の議論をしなければいけない。
しかしながら、医療計画は、大体６年ごとに目標を定めるので、６年後までは、今、ほとんどが急性期で、ふやさなければいけないという議論なのですけれども、それが、９期、10期になってきたときには、逆転するというのが見えてきているという状況の中で、どこまで今の目標を頑張ってやっていくのかと。
今、加納委員からの御指摘の趣旨としては同じだと思うのですけれども、どこかで限界が来るだろうと。全部をふやしていくと、恐らく日本中で不足してくるという状況が発生するので、どのようにバランスをとっていくのかというのは、大きな課題であると思いますし、それについて、今後検討していく必要があるのではないかと思っています。
もう一つ、今、医療的ケア児の御説明をいただきましたけれども、医療計画の中にも、慢性期にかかわる、今回、在宅の指標も加わって、今まで急性期の対策を中心にやってきたのを慢性期にシフトしてきているというのは、非常にいいことだと思いますし、今後、そこに力を入れていかないと、これからの医療体制としては不備だと思うのです。
今、医療的ケア児は、全体に療育を中心に話をしてもらいましたけれども、幾つか抜けているかなと思うところがあって、例えば、病院には、ずっと長期で入院している人等の病院学級とかがあって、その病院学級の話とかは、全く今まで議論に出ていないように思いますし、病児保育のほうも、これは保育なのか、病的ケアなのかということもあって、でも、これはドクターがいなければ、ナースがいなければできない話なので、医療計画の中の一部なのだと思います。
そして、学校保健の分野も、子供の健康管理という意味では、学校保健がかなりの部分を占めていまして、そういったところへ、今後、議論の幅を広げていく必要があると、医療計画としても幅を広げていく必要があると思います。
では、どこが主管してやるのですかという部分が、まだ、議論としては煮詰まっていないと思いますので、ぜひ、今後の議論には加えていっていただきたいと思います。
もし、回答を得られるのならいただきたいと思います。
○遠藤座長 御意見ではありますけれども、何か関連でコメントがあれば、事務局あるいは参考人から、もしあれば、御発言をいただければと思います。いかがでございましょうか。
○後藤医療的ケア児支援専門官 御意見ありがとうございます。
先生おっしゃるように、まさに病院学級とか、保育というところでも、全て医ケア児の子が行く可能性があって、そこには、やはり看護師の配置が必要というところで、今のところ、おっしゃっていただいたところは、それぞれの分野で、多少なりとも取り組みはさせていただいております。
ただ、その上で、横軸の連携がどうしても弱い部分があるので、そこを今回、児福法に位置づけたというところは、障害を声がけという意味で中心としながら、具体的な連携体制の構築をちゃんととっていくということが、位置づけられてはいますので、これを土台に、今後どう進めていくかというところかと思っております。
○遠藤座長 ほかに、何かコメントはありますか。
平山参考人、どうぞ。
○平山参考人 小児科医の立場で、平山です。
小児科医が、今後、数が、人口減少、少子化とともに必要度が減ってくるのではないかというのが出たのですけれども、当初、大山先生が、今回お話ししたように、小児科医の役割というのが多様化してくると思うのです。
ですから、恐らく必要な病院数、施設数というのは、今後少し減ってくるかもしれません。急性病床数というのは、恐らく必要度は減ってくるのですけれども、慢性の病床とか、保健、福祉、教育、その辺まで踏み込んだ形の総合的な子供の対応が必要になってきますので、小児科医の役割は、どんどんふえる傾向にあるのです。
ですから、医療という観点で見ると減るかもしれませんけれども、そういう意味では、非常に数の減り方というのは、意味合いが全く違ってくるかなと思います。
それと、少し先ほど出たのですけれども、医療的ケア児はどんどんふえていまして、人工呼吸器をつけているお子さんがどんどん在宅に行っています。これを誰が診るのかというのが非常に問題でして、慢性期にかかわるレスパイトも含めて、やり手がいないのです。これは採算性を求めますので、結局、病院、施設が、そういうことに手を出さないので、そこを変えるには、保険点数なりとか、そちらのほうから変えていかないと、誰もやり手がいない。だから、そういう方向性で、小児の医療の構造が変わってきますので、少し次元の違う見方が要るのではないかと思います。
一言コメントをさせていただきました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、事務局、続けてお願いします。
○祝原小児・周産期医療専門官 重ねて恐縮ですけれども、先ほど今村構成員からの御発言がありました、今後の検討のあり方ということの中につきましては、今回の資料として提示させていただきましたように、成育基本法を踏まえた成育医療等協議会というものが設置されてまいりますので、やはり医療的ケア児の話題が、今回は多くございましたけれども、そういった方だけでなく、小児全般ということで切れ目なく支援するあり方については、そこでの御議論も踏まえていくという心づもりでおりますので、さまざまな場でそういった御議論される際に、私どももしっかりと伺ってまいりたいと思っております。
ありがとうございます。
○遠藤座長 今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 平山参考人のおっしゃることは、全くそのとおりで、人口が減っていくことに対して医療体制を変えていかなければいけないということを私は申し上げたい。
特に急性期については、集約化を進めていかないともたないだろうということ。
それとあわせて、今までアウトリーチだった在宅の部分への評価ということを考えていただくことの両天秤の中で進めていく話なのだと理解しています。
ただ、減っていく部分、足していく部分と、足し合わせて、一体どうするのですかということを、誰かがバランスをとらなくてはいけない状況があって、それを個別にやるのではなくて、やはり統合していくという努力をぜひしていく必要があるかなと思います。
意見です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
関連でよろしいですか。関連で、織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 今、医療環境が大きく変わってきている中で、小児科領域もどんどん高度化・専門化していますね。そういう中で医師自体も10年後には、高齢化して、夜間勤務できなかったりします。そういう意味で、医師育成の数を変にコントロールするべきではない。基本的に、そのとき、そのときのニーズが変化していくでしょうから、その予測は非常に難しい問題だろうと思います。
実際、小児で問題になるのは、多分、夜間勤務できる医師が、どれぐらいの人数が必要なのだということだろうと思います。
それで、お示しいただいた４ページに、小児に必要と思われる小児科医師数がありますね。
この中で、大山先生、例えば、夜勤ができる医師がどれくらいいるか、これは予測できますか。
○遠藤座長 大山参考人。
○大山参考人 大山です。
４ページの図に関してですが、ここに示した病院は、基本的に二次救急以上の病院、言い方を変えると、24時間入院の必要な子供を担うことができる医者が、これだけ必要と。
一次救急については、この表では評価しておりません。ですので、一次救急は、また別枠で考えなければいけないということになります。
そこは、いろんなタスクシフトなり、いろんな方法があると思いますが、これは、あくまで入院を必要とする子供を受ける受け皿と御理解いただくと、一番わかりやすいかと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
お待たせしました、吉川構成員。
○吉川構成員 ありがとうございます。
資料１－２の48ページの見直しの方向性について、特に（１）の２つ目の○のところに、医師以外の医療従事者の活用等についても、どのような方法があるか検討していくこととしてはどうかと書かれておりますけれども、その点につきまして、少し意見を述べさせていただきたいと思います。
小児領域の医療や看護の質の向上、また、特に医師の働き方改革というものを推進していく上においては、小児科の領域でも看護師、特に小児領域の専門看護師や認定看護師をもっと活用していただくことができるのではないかと考えております。
小児においては、成人と違うところとしまして、常に子供の発達段階、月齢、年齢によって全く成長発達が違うという特徴を踏まえておかなければいけないところや、生活の中で、特に家族を含めた支援を必要としていくというところが決定的に小児においては重要であるということから、そういったところを特に専門としているナースをもっと活用できるのではないかと考えております。救急外来とか病棟だけでなくて、在宅領域においても活動できます。各都道府県で計画的に養成されるよう、今後医療計画の指針なり、指標の中に含めるように進めていただけるとよいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、野原構成員、藤井構成員の順番でお願いいたします。
○野原構成員 ３点ございます。
１つは小児科医なのですけれども、資料１－１の４ページで、今後、医療計画の小児医療の推進に当たり、医師数、現状の6,700人から１万700人と、4,000人必要だという数字は、非常に重いものではないかと考えています。
今、都道府県では、医師確保計画の策定のなかで小児医療や周産期医療の施策について取り組みを検討しています。
国におきましても、小児医療、周産期医療の充実に向けて、その必要な人材の確保について、引き続き推進していただければと考えています。
２点目は、小児医療圏についてでございます。
まず、１点確認でございますけれども、小児医療圏については、現在、定義はないということで、本日の事務局の説明から、小児救急という視点に着目して圏域を設定するという理解でよろしいのでしょうか。
小児医療については、例えば、周産期に限れば、新生児医療ということになりますので、周産期医療圏の整合が必要になります。
また、例えばですけれども、小児がんを例にとりますと、より広域的、専門的な視点での広範囲な圏域の設定が必要になります。
さらに、きょう議論のありました、小児慢性期に関しましては、地域における医療資源や患者の受療行動等から急性期とはまた違う圏域の設定が必要になるのではないかと考えております。
小児医療の中でも、いわゆる５疾病５事業みたいなきめ細かい議論が必要なのではないかと考えておりますので、そういった点にも配慮をして記載をしていただければと考えております。
３点目は、医療的ケア児についてでございます。
きょう、詳細な御説明をいただきましたが、従来、重症心身障害児に関しては、福祉のさまざまな施策があったのですが、事務局から説明がありましたとおり、それらの施策の対象とならない医療的ケアが必要な子供は非常にふえてきています。
岩手県でも調査を行いまして検討会をしております。在宅医療をどうしていくのか、あとは支援学校以外の学校における医療的ケアの子はかなりいますので、そういった子の支援をどうしていくのかなど、さまざまな意見が出されています。
調査結果は、お示しいただいたとおり、いわゆる知的や肢体に障害がないが、医療的ケアが必要な子供たちというのはかなりおられます。そうした点については、国でも近年さまざまな施策を充実させていただいていることは理解しているところでございますけれども、資料１－３の８ページ、施策体系、医療、障害福祉、保育、母子保健、教育、さまざまな分野での施策をまとめていただいておりますけれども、引き続き、こういった取り組みについて充実をしていただくとともに、保護者の方々に、こういった制度があるということが十分に知られていない、十分活用されていない現状にあると理解しています。
これは、我々地方自治体の役割が大きいところだと思うのですけれども、国としても、医療的ケア児の支援について、さらに取り組みを進めていただくようお願いしたいと思います。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、お待たせしました、藤井構成員、どうぞ。
○藤井構成員 意見と要望を３点申し上げたいと思います。
１つは、資料１－２の18ページの小児医療に係る協議会のデータがございます。
これは、少しデータが古いのですけれども、もし、新しいものがあれば教えていただければありがたいと思います。いずれにしましても、子供たちが安心して医療にかかることができるような体制整備というのは、本当に待ったなしの対応事項ですから、こういった小児医療に係る協議会を進めていくに当たりましても、医療資源の集約化・重点化を含めまして、厚生労働省のほうから都道府県に対して議論のポイントとか、進め方やスケジュール等を、また、明確にお示しいただければありがたいなと思います。
また、今後、地域医療構想調整会議においても、いろんな議論が進んでいくと思うのですが、その際には、小児のほうの医療提供体制の集約化なり重点化なりの方向性と、それから、地域医療構想との整合性にも留意する必要があると思います。
18ページを見ますと、地域医療構想調整会議で小児医療に関する議論が行われているところもあるのですが、小児医療に関する協議会で議論した場合でも、その内容が地域医療構想調整会議で確認されるとか、両者の連携とか整合性がしっかり確保される必要があると思いますので、その点も含めまして、事務局におかれましては、小児に係る医療提供体制のあり方につきまして、それぞれの地域で十分な議論が尽くされて、実効性のある内容となりますように、しっかり都道府県に議論の進め方をお示しいただければありがたいなと思います。それが１点です。
それから、２つ目は、資料１－２で、21ページの＃8000のところですが、#8000は、だんだん浸透してきている印象もありますし、私ども保険者としてもホームページとか、いろんなリーフレット等々で周知に御協力もしてきていまして、いろんな機会で周知してきているわけなのですが、これは今後とも、私どもも周知、広報をさらに進めていきたいと思っています。
また、23ページの調査結果などを見ますと、今後、応答率の把握や改善の働きかけ、あるいは相談したことが解決しなかった理由の深掘りなどもさらに必要だと思いますので、そこもまた折を見てお願いできればと思います。それが２点目です。
３点目、最後に、小児医療における機能分化とか連携ですが、資料１－２で申しますと、48ページです。療養・療育支援が可能な体制を整備するに当たりましては、私も前回申し上げましたように、保健、医療、福祉の関係機関の連携は非常に重要だと思います。
そのためには、自治体が福祉を含めた子供施策を包括化して、しっかりと全体のマネジメントをしていくこと。あるいは医療関係者とか、重心のコーディネーター等が地域の社会資源をしっかり把握して、ネットワークを構築していくことが必要だと思います。
やはり、これも前回に申し上げましたけれども、医療と福祉の連携は、なかなか難しくて、医療サイドからいろいろお声がけをいただいたほうがスムーズに進むケースが多いと思いますので、そこは、厚生労働省医政局側からもしっかりと働きかけをお願いしたいと思います。
連携という意味では、特に、今日、医療的ケア児について、障害部から御説明をいただきましたが、私も大変施策はだんだん進んできたなと思うのですが、資料１－３で申しますと、19ページですかね。
関係機関の協議の場を設けるだけでは、やはり不十分で、関連分野の拠点となるようなコーディネーターがどうしても必要だと思うのです。
ここでいうコーディネーターというのが、各地域でどういう機関に置かれているのか、自治体なのか、あるいは民間医療機関なのか、あるいは福祉の関係の機関なのか、どういう機関に置かれているかというのは、わかりますか。もし、わかれば教えてほしいのですが、多分、コーディネーターの置かれている組織が協議の場の拠点的な機能とか、あるいは事務局的な機能を果たしているのではないかと思うのです。要は、コーディネーターは、現場ではかなり俗人的な格好になっているのではないかと、俗人的になりがちなので、組織的に、こういったコーディネーターとは、拠点になるようなスタッフというのは育成していくような、そういう視点も大事だと思いますので、そういう点も含めて、今後ともきめ細かな支援をお願いできればありがたいなと思います。
少し長くなりましたが、以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ちょっと事務局に質問がありましたので、関連でお願いいたします。
○松本課長補佐 何か質問はありましたか。
○遠藤座長 コーディネーターがどこに所属しているかがわかればということでした。
○後藤医療的ケア児支援専門官 コーディネーターの配置については、今年度調査をしておりますので、年度末には公表できるかと考えております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、本多構成員、どうぞ。
○本多構成員 事務局資料の48ページにあります見直しの方向性について、賛成したいと思いますけれども、（１）の２つ目の○に、小児科領域における医師以外の医療従事者の活用についても検討とありますが15歳未満は小児という位置づけになっていても、患者からすると、そこに小児科医がいなければ、内科医にかかるとか、眼が悪くなれば眼科にかかるということは普通にあります。特に、先ほど今村構成員から御指摘があったように、地方によってはかなり人口も減少し、医師の数も減ってくるという事になると、医師同士の連携というのも非常に重要になってくると思いますので、必ず小児科医の数を確保しなければいけないという観点ではなく、小児科以外の診療科でカバーできるところは、他の診療科でも対応するような体制を考えていただくことが重要かと思います。
○遠藤座長 御意見として承りました。
大体よろしゅうございますか。ありがとうございます。
非常に多様な御意見が出ましたので、事務局におかれましては、本日の議論を踏まえまして、今後の中間見直し及び第８次医療計画に向けた整理と議論を進めていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、次の議題に移りたいと思います。議題の２つ目でございます。在宅医療について、事務局から資料２の説明をお願いいたします。
○坪井室長補佐 それでは、お手元に資料２「在宅医療について」を御準備ください。
１枚おめくりいただきまして、第７次医療計画における体制について記載したスライドでございます。
在宅医療の提供体制につきましては、退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取りの４つの機能につきまして求められる機能といたしまして、地域の実情を踏まえた課題設定や施策を記載していただくこととしております。
２枚目でございますけれども、第７次医療計画に向けた見直しといたしまして、地域医療構想や介護保険事業計画との整合性の確保という観点、そのほか、市町村が実施いたします地域支援事業との連携ですとか、多様な職種、事業者を想定した取り組みといったことについて見直しが行われております。
３枚目のスライドでございますけれども、こちらに在宅医療の追加見直しのポイントというところを記載してございまして、中ほど、原則として記載していただくことといたしまして、訪問診療を実施している診療所、病院数に関する具体的な数値目標と、その達成に向けた施策というところを設定しております。
そのほかに、４つの機能ですとか、多職種連携といったことにつきましては、可能な限り記載していただくことといたしまして、整理を行っております。
次に４枚目ですけれども、こちらは、お示ししている指標例というところでございます。
５枚目からが、医療計画に記載する事項や指標等の見直しについてのスライドでございまして、少しおめくりいただきまして８枚目の部分でございます。
まず、こちらが７次から原則として設定していただくとしております訪問診療を行う診療所、病院数に関する目標設定の各都道府県の状況でございます。
上のグラフに設定の状況をお示ししてございますが、右下の点線囲みになってございますけれども、一部の都道府県においては、この目標について設定していないような都道府県があったという状況でございます。
９枚目、こちらは、７次医療計画におきまして、医療計画の見直し等に関する検討会の下に、在宅医療及び介護医療連携に関するワーキンググループがございまして、そちらで、在宅医療の充実に向けた議論を行っていただいておりまして、一昨年の12月に議論の整理が取りまとまっており、昨年の１月に通知を発出したところでございます。
具体的に都道府県が取り組んでいくべき事項を整理してございまして、７次計画の改善に向けた事項ですとか、都道府県全体の体制整備、データ分析による取組状況の見える化、入退院支援ルールの策定等による在宅医療への円滑な移行、研修等を通じた人材の確保、育成、住民への普及啓発といったところにつきまして、都道府県が取り組んでいくべき事項として具体的に整理を行ってございます。
続きまして、10枚目以降が在宅歯科医療の提供体制等に関する検討会というところで議論が行われております。
こちらは、医療計画のうち、歯科医療に関することについて、第７次の中間見直しに向けた評価指標の検討等について整理が行われております。
11枚目と12枚目に議論の整理、抜粋というところと、論点が整理されてございます。
時間の都合上、説明は省略させていただきまして、13枚目でございます。
こちらに、中間見直しに向けた在宅歯科医療に関する目標設定についての状況をお示ししてございます。
下にある表が、こちらが歯科に関する在宅医療の指標例を抜き出したものでございます。
赤字で書いている部分が今回の在宅歯科医療の議論の整理から抜粋した指標になってございまして、新たに追加する指標としては、４つの指標が提示されてございます。いずれも４機能で申しますと、日常の療養支援というところでございまして、ストラクチャーとプロセスに２指標ずつ、具体的には、訪問口腔衛生指導を実施している診療所、病院数、在宅で活動する栄養サポートチームと連携する歯科医療機関数、歯科衛生士を帯同した訪問歯科診療を受けた患者数、訪問口腔衛生指導を受けた患者数ございます。
資料の中ほどの栄養サポートチームの指標でございますけれども、資料では在宅で活躍する、となってございますが、正しくは活動する、に修正をお願いいたします。
続きまして、14枚目でございます。
こちらは、厚労科研のほうで、在宅医療の提供体制の評価指標の開発のための研究を行っております。
こちらは、平成30年から令和２年の予定で実施してございまして、在宅医療の４機能の評価指標や設定プロセスに対する課題を整理して、新たな指標の検討を行うというところでございまして、こういった研究成果も踏まえながら検討を行っていただきたいところでございます。
15枚目以降は、医療的ケア児に関する話でございます。
こちらにつきましては、先ほど小児のパートで議論がございましたので、省略させていただきまして、18枚目、こちらが在宅訪問診療料の算定件数をお示ししたものでございます。
件数ですけれども、全体といたしましては、高齢者が多くなってございますけれども、右の表でございますけれども、０歳や４歳、５歳から19歳といった小児にかかわる部分につきましても、訪問診療の件数は増加傾向であるといったような状況をお示ししてございます。
少しお戻りいただきまして、７枚目のスライドでございます。
在宅医療の議論に関しましては、こちらの検討会の下にワーキンググループがございまして、議論の中でいただきました意見を整理してございます。
具体的な御意見ですけれども、訪問歯科診療に関する御意見ですとか、医療的ケア児に関する御意見、また、指標に関しましては、現在、訪問診療を実施している診療所、病院数を原則として記載していただく指標としてございますけれども、患者数についても、実施目標を設定する必要があるのではないというような御意見。
また、訪問看護や、訪問リハビリテーションに関する御意見。また、現在、在宅医療に関しましてはアウトカム指標の指標例について、提示がございませんけれども、こちらにつきまして、生きがいやACP、人生会議の取り組み等も含めて、今後、候補になるのではないかというような御意見。
また、一番下、災害対応についても検討が必要ではないかというような御意見を頂戴しております。
これらの御意見を踏まえまして、事務局といたしまして、21枚目のスライドでございますけれども、中間見直しの方向性（案）というところを整理してございます。
まず（１）でございますけれども「在宅医療の充実に向けた取組の進め方について」というところでございますが、昨年の１月に発出した通知につきまして、医療計画の指針に反映させてはどうかというところが１点目。
（２）でございますけれども、こちらは「在宅歯科医療の提供体制について」というところで、在宅歯科医療の検討会の議論の整理も踏まえまして、指標例に追加してはどうかというところ。
（３）「小児在宅医療の提供体制について」というところでございますが、先ほど小児医療のパートで御議論がありましたとおり、こちらと整合的となるように、在宅医療につきましても同様の、小児と同様の指標を追加してはどうかというような観点。
（４）といたしまして、８次計画に向けて、引き続き検討を行うものといたしまして、訪問診療を受けた患者数や、訪問看護にかかわる項目等について、
２つ目が現在、指標例として定義していないアウトカム指標について
３つ目が多職種による在宅医療提供体制や災害対応を含めた今後のあり方について、というところにつきましては、８次計画に向けた検討事項として整理を行っております。
22枚目、こちらが指標例の見直し（案）というところでございまして、先ほどの歯科の指標に加えまして、小児の訪問診療を実施している診療所、病院数、
小児の訪問診療受けた患者数を、小児医療と整合的な形で指標を追加するというところを考えてございます。
23枚目からが、こちらは地域医療構想の追加的需要に関しまして、第７次医療計画と介護保険事業（支援）計画における整合性の確保についての話題でございます。
24枚目でございますけれども、こちらが2025年に向けて、約30万人の病床の機能分化・連携に関する追加的需要が発生するという資料でございます。
25枚目でございますが、こちらが、第７次医療計画を策定する際に、介護保険事業計画との整合性を確保するというところの通知を出した内容でございまして、その通知の内容が26枚目と27枚目のスライドに書いてございます。
簡単に申し上げますと、30万人のうち、それぞれ見込んでいただく必要がございまして、介護保険事業計画のところで、介護サービスを見込んでいただいた上で医療計画のほうで、在宅医療のサービスの必要量を見込むというところでございます。
28枚目と29枚目のスライドが、そういった通知を受けまして、現在の７次計画におきまして各都道府県が追加的需要を見込んでいる状況でございます。
青色のグラフが機械的に見込んだ数値でございまして、右側の緑や紫で塗っているグラフが、各都道府県が設定している目標の状況でございます。
このうち、赤の四角囲みで囲っている都道府県につきまして、４つほどございますけれども、こちらにつきましては、現在、必要なサービスを十分に設定できていないといった状況であるというところでございます。
30枚目からが、こちらが在宅医療の目標を設定する際のデータの活用についてお示ししたものでございます。
説明は省略させていただきまして、33枚目のスライドでございますけれども、データの活用状況というところでございまして、患者調査、病床機能報告、KDBの活用状況についてお示ししてございまして、特に一番下KDBのところが、特にグレーで塗っておりますデータの活用されていない都道府県が多くなってございまして、その理由が下の点線囲みで書いてございますけれども、こちらにつきまして、時間の制約ですとか経費の発生、技術的な困難さといったところが都道府県から挙がっているというような状況でございました。
次に、34枚目のスライドでございます。
こちらにつきまして、KDBのシステムを活用いたしまして、国のほうで一括して集計を行って、都道府県や市町村に提供するというような事業を今年度行う予定としてございます。
次の35枚目に、具体の内容について記入してございますけれども、こちらは療養病床等の退院患者さんについて、受けている医療介護サービスの状況をお示しするというような内容でございます。
次、36枚目でございますけれども、こちらは最後のスライドでございますが、こういった事実関係を踏まえまして、見直しの方向性というところで、１つ目の○が、こちらは、現在既に通知で追加的需要の見込み方をお示ししているところでございますけれども、こちらについて、在宅医療の体制構築に関する指針に追加してはどうかというところが１つ。
もう一つが、先ほど、KDBのデータにつきまして国で一括して集計するといった事業がございますので、こちらについて提供を行い、御活用に向けた支援を行っていくというところでございます。
説明は、以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、在宅医療について、事務局からの原案も出されておりますので、御意見、御質問があれば、承りたいと思います。
山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 ありがとうございます。
今の資料の22ページのところに、指標例の見直しということが書いてございますけれども、訪問診療を実施している診療所や病院といっても、内容にかなりばらつきがあるのが現状ではないかなと思っていますので、今回、例えば小児訪問診療を受けた患者数であるとか、歯科衛生士を帯同したとか、細かく見てくことによって、将来の方向性ということも考えることができるのではないかなと思いますので、こういう追加することについては賛成です。
この表の看取りのところに、現在、在宅ターミナルケア受けた患者数とか看取り数というものも出ているわけですけれども、この在宅というときに自宅なのか施設なのか、現状を考えると、なかなか在宅と一くくりにしていたのでは実態が見えなくなってしまうのではないかなという気がしています。そろそろ自宅と施設ぐらい分ける必要があるのではないかなと思いますので、そのあたり事務局として何かお考えが、今後としてあるのかどうか、在宅を自宅と居宅扱いの施設に分けるという可能性というのはどうなのかということをお聞かせいただきたいと思います。
○遠藤座長 質問は、それ１つでよろしゅうございますか、ちょっと時間が押しておりますので、幾つか質問をまとめてお答えいただきたいと思いますので、それでは、ちょっと事務局、考えておいてください。
それでは、ほかの御意見も承りたいと思います。
今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 意見が２つあります。
28ページの、この30万人問題に対して各都道府県がどのような対策をとっているかという結果、28、29ページですけれども、人口の変化、都市部と地域と全然違うわけです。
今回、患者さんがふえるのは都市部なのです。東京と大阪がふえるわけなのです。
これで見ていると、かなりの部分を在宅で受けると、まず、言っておられます。こんなに受けられるのかということもそうなのですけれども、ここの療養病床からの移行とか介護施設からの移行というが、また項目として挙がっています。
でも、大阪も東京も予測としては不足する地域で、移行でカバーするということ自身、医療のほうの不足をさらに増強させるという意味でもあって、介護に至っては1.5倍にふえるわけですから、ここで受けるということ自身に、私は無理があると思うのです。
ですから、特に都市部での高齢者の増加に対しての対策が、この結果を信じて対応していくと、非常にミスリードするのではないかということを恐れています。
これについて、お考えがあれば教えていただきたいと思います。
もう一つ、22ページの指標なのですけれども、前回プロセスをつくるのは難しそうだというお話をしたのですけれども、今回プロセスの項目が消えてしまっていまして、資料の４ページに、その前の項目で、プロセスは、何も指標が入っていないものがあるのですけれども、今回、22ページからは、それが項目ごと消えてしまっていて、つくるのは難しいのですけれども、項目ごと落とすのはよくないと思うので、これは戻してもらったほうがいいのではないかなと思います。
すみません、アウトカムの項目です。アウトカムの項目が抜けているので、ちょっと考えてもらったほうがいいと思います。
○遠藤座長 これも、また後でお答えいただきます。
それでは、尾形構成員、どうぞ。
○尾形構成員 今回の中間見直しの趣旨というのは、介護の事業計画との整合性や連携を図るというのが１つの重要なポイントであると思いますし、そういう意味からすると、在宅医療というのは、特に重要な領域だと理解しています。
そういった観点から資料２を見ますと、先ほど山口構成員がおっしゃったことにもかかわるのですが、若干コメントをさせていただくと、そもそも資料２で言う在宅医療というのは、居宅等における医療のことですから、自宅だけではなくて、介護施設等も含んでの話だと理解しています。
そういった観点から資料２の１ページを見ると、全体像が描かれています。例えば右上の④の看取りというところを見ると、住みなれた自宅や介護施設等、患者の望む場所での看取りの実施ということで、ここでは自宅以外の場所が意識されているのですが、具体的に医療計画の記載というところ、左のほうを見ると、病院、診療所以下並んでおりますが、介護施設は一切入っていない。こういう状況ですが、これで本当にいいのかということがあります。
そのことは、例えば、４ページの現状の指標例ですが、看取りに関して言うと、看取りのストラクチャー指標のところを見ると、在宅看取り、ターミナルケアを実施している診療所・病院数と書いてあるので、これは恐らく自宅へ、診療所や病院から行って看取りを行っている話だろうと思うのですが、例えば介護医療院等の介護施設での看取りというのは意識をしていないのではないかと思います。
一方で、下のほうのプロセス指標では、看取り数と書いてあります。これは質問なのですけれども、ここで言っている看取り数というのは、病院、診療所から自宅へ行って看取っている、その数だと考えていいのか、これは質問です。
全体として申し上げたいことは、先ほど山口構成員がおっしゃったことと同じなのですが、やはり自宅だけではなくて、介護施設も含めた看取りの全体像をきちんと把握していく必要があるのではないかということです。
特に、医療計画ということになると、介護医療院とか老健施設というのは、介護保険施設であるだけではなくて、医療法で言う医療提供施設ですから、やはりそこはきちんと記載する必要があるのではないか、これは私の意見です。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、ちょうど関連する質問もありましたので、ひとまず、ここでコメントあるいは回答をいただきたいと思います。
事務局、どうぞ。
○坪井室長補佐 では、回答させていただきます。まず、１つ目、山口構成員からの御質問でございますけれども、自宅と施設を分けたほうがいいということでございますけれども、こちらは統計にもかかわってくる部分でございますので、こちらは今後の検討課題とさせていただきたいと思います。
２点目、今村構成員からの御質問、御意見でございますけれども、まず、在宅に30万人の移行の部分でございまして、都市部について特に数が多いというような御指摘でございます。
こちらにつきましては、１つ今回、KDBの事業を行っておりまして、かなり地域差のようなところも、つぶさに把握できるようなデータを提供するという形でございますので、こういったデータも見ながら、介護保険事業計画とも整合をとりながら、取り組んでいただきたいというところでございます。
もう一つの指標例の部分でございまして、４ページで記載されております。アウトカムが、後ほどの修正案のところで記載されていないというところでございますけれども、こちらはスペースの都合で省いただけでございますので、指標例といたしましては、引き続きアウトカムも、現在、設定していない状況でございますけれども、記載自体は行っていくというところでございます。
○遠藤座長 計画課長、どうぞ。
○鈴木地域医療計画課長 最後に、尾形先生、それから、山口先生からおっしゃっていただきました看取りの見方といいますか、指標の考え方で、御指摘のとおり、看取りの現場というのは、医療が提供され、介護、福祉も提供され、今回の場合につきましては、場所としては、自宅なり福祉の現場というところで、ここは今後とも医療と介護の連携というものは非常に重要だと考えているところでございます。
そのときの指標の立て方といたしまして、冒頭にもありましたけれども、今回、医療からどういうふうに見るか。
もう一つ、これとは別に介護は介護で介護事業計画というのがございますので、介護事業計画でどう見るのかというところが、見方の問題が少し影響している部分ではないかと思っておりまして、そういった看取りが必要な人に対して、どのような医療が提供されているか、それがちゃんと看取りにつながっているのかどうなのか、件数がどうふえているのかということを見るような形での指標ということで、今回挙げさせていただいているところでございまして、決して介護のほうを考えていないというわけではなくて、介護のほうとは連携をしながら、この指標を設定していかなければいけないと考えているところでございます。
あと、そういった意味では、場所というのは、尾形先生おっしゃっていただいたとおり、医療が提供されるのであれば、老人保健施設ですとか、介護医療院、今回、医療提供施設と、介護保険施設ですけれども、医療提供施設でございますので、そこについては、どのようにとるかというのは、今後勉強させていただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
御質問された、お三方、何かありますか。
今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 東京、大阪の件は、資料を見ている余裕はなくて、５年後にはあふれるのですね。このままいくと、多分あふれるということになって、医療のほうが足りなくなるか、在宅のほうが足りなくなるかはともかく、このままでいくと、不足しそうなことが、はっきり見てとれているので、ぜひ対策を強化してもらいたいと思います。
○遠藤座長 御意見として承りました。
ほかに、何かございますか。
それでは、山口構成員、どうぞ。
○山口構成員 先ほど尾形構成員が質問された看取り数というのが、現行では、何を取っているのかということの御回答がなかったように思いますので、教えていただけますか。
○坪井室長補佐 後ほど調べて回答させていただきます。
○遠藤座長 では、よろしくお願いします。
ほかに何かありますか。
では、吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 在宅医療の22ページの指標例の見直し（案）について、日常の療養支援のところの項目の、上から４段目の「訪問看護事業所数、従事者数」が１つの項目に入っているのですけれども、今、訪問看護師の数を地域で確保するというのが、喫緊の課題で非常に重要なポイントになっています。まず、７次の中間見直しで原則として記載する項目に訪問看護に係る項目を追加いただき、ここは事業者数と従事者数を分けてきちんと数を把握できるように指標を立てていただくことはできないでしょうか。これは前からもお願いしているところではあるのですけれども、８次まで待てないので、今回の中間見直しのときにしっかりと把握できるような指標にしていただきたいというのが意見でございます。
あとは８次に向けてというところに関しては、おおむね了解ですけれども、３点意見がございます。まず、機能強化型の訪問看護ステーションの数というのが資料の46ページの、指標例以外の記載があった目標項目として、幾つか挙げられている県があるのですけれども、今後、機能強化型訪問看護ステーションの数なども非常に重要になってきますので、今後、そういったものも検討していただきたい、指標例に追加していただきたいということがございます。
あと、在宅の療養が継続できるように、また、先ほどと同じような医師過重労働の軽減というところもありますので、やはりここにおいても、訪問看護認定看護師とか在宅看護専門看護師、また、在宅領域における特定行為研修を修了した看護師の活用に関しても今後不可欠になってくるかと思います。そもそものナースの数もそうなのですけれども、どれぐらい養成できているか、養成者数というものも医療計画の中で指標として検討いただきたいと思います。
もう一点。「看多機」と言われている看護小規模多機能型居宅介護事業所というものがあります。「泊まり」、「通い」、「訪問看護」、「訪問介護」のサービスを組み合わせて提供できるということで非常に柔軟な対応が可能なものなのですけれども、８次に向けては、そういったものも指標の中に含めていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。大体が御意見でしたけれども、少し事務局のコメントを認めたほうがいいようなものもあったかと思いますので、それは、後でコメントがあれば、いただきたいと思います。
ほかに何かございますか。
それでは、櫻木構成員、城守構成員の順番でお願いします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
在宅医療の整備目標に関してのことですけれども、今次の第７次の医療計画あるいは次期になるのですけれども、６期の障害福祉計画が完了する2023年においては精神病床においての入院需要ですけれども、慢性期の医療を中心として、大体4.9万人ないし6.6万人、その入院需要が減少すると予測をされている。
その中でも特に65歳以上の方が2.7万人から3.7万人になってくると。
これらの方をより地域移行して、いろいろな基盤で見ていくということになりますけれども、当然、精神科医療だけではなくて、身体合併症を含む一般医療であるとか、あるいは歯科医療であるとか、あるいは生活能力がかなり低下している方も、この中に含まれるので、場合によれば、障害福祉サービスだけではなくて、介護保険福祉サービスの利用も考えられるということになるのですけれども、これを見させていただくと、いわゆる地域医療構想とか、あるいは介護保険の事業計画との整合性ということで言われていますけれども、医療計画ないしは障害福祉計画の中に述べられている、いわゆる長期の入院の精神障害者の方の地域移行による需要というか、そういうところというのは、どういうふうになっているのでしょうか。
○遠藤座長 まとめて、後でお答えをいただくという形にいたします。
では、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 先ほどの山口構成員の話に戻るのですけれども、ここの在宅医療の在宅というのは、自宅だけではなくて、昔言っていた在宅等という概念ですね。
そうなった場合に、どれだけの訪問診療を実施している、診療所、病院数の把握ということだけではなくて、先ほど、施設と自宅等によってデータを分けるほうが、要するに介護保険事業計画等を策定する上においても必要なデータになるのではないかというお話ありましたけれども、私も全くそのとおりだと思います。この際、訪問診療も、いわゆる訪問診療の１と２とレセで調べれば、その２つであらかたわかってくると思いますので、そういう分け方をされたほうがいいのではないかと思うのですけれども、そのあたりは、どういうふうに考えておられますでしょうか。
○遠藤座長 それでは、大体類似の質問もありましたので、今のお三方の質問に対して、事務局から回答もしくはコメントをいただきたいと思います。
○坪井室長補佐 まず、吉川構成員の御質問でございますけれども、43枚目の資料でございますけれども、御指摘いただきました訪問看護事業所数、従業者数という指標につきましては、今、22の都道府県で設定されている状況でございます。
原則として設定していただく以外の指標につきましては、こちらは都道府県の実情に応じて設定いただいているという状況でございますので、こちらの項目については今の指標例を使わせていただきたいと考えます。
櫻木構成員の障害福祉計画との整合性の部分でございますけれども、今回出しております、地域医療構想につきましては、障害福祉計画の移行分につきましては、含まれておりませんので、こちらにつきましては、担当の精神・障害保健課と連携しながら、第８次に向けて検討していきたいと考えております。
 
○鈴木地域医療計画課長 追加で補足させていただきます。
精神障害者の在宅移行の関係のお話でございます。確かに、障害福祉計画のほうで、精神障害者の方々の入院医療から在宅への復帰ということで、在宅移行というのが進められているところでございます。
今回、そういった中で、在宅は、障害のほうでもかかわっていただいておりますので、医療計画の中でも精神分野がございますから、その中での整合性と、在宅医療につきましては、どちらかというと、訪問をして、施設もしくは在宅のほうで治療を提供するという計画の中で考えているところがございますので、その中で精神の患者さんがどういう考えになるのかというのは、障害福祉計画、障害保健福祉部のほうで検討させていただければと思います。
あと、城守先生がおっしゃいました、特に看取りのところについて、そういった施設系なのか、在宅系なのかというのは、統計では出ることはわかると思います。
おっしゃるとおり、特に、ターミナルケアのための訪問診療、訪問看護の場合につきましては、基本的には診療報酬の中では、いわゆる居宅扱いのところ、言ってしまえば、老人保健施設、それから、介護医療院については入れないということになっていますので、それ以外のところの施設と自宅と、その２つには分けられると思いますので、そこは少し検討させていただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、どうぞ。
○島田医師確保等地域医療対策室長 加えまして、22枚目の指標例の看取り数についてですけれども、こちらは通知上、在宅看取りを実施している診療所、病院数ということで説明をしております。
実際のところは、NDBからとっている数が、この看取り数の部分になってございまして、あとその下に在宅死亡者数とあるのは、類似の概念でございますが、人口動態統計からとっている数字、となってございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。関連でしょうか。
○吉川構成員 今の回答に関して。
○遠藤座長 では、吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 43ページの資料で、訪問看護事業所数、従業者数という指標は22の都道府県で設定されていて、指標例としてはこれでいきたいというところだったのですけれども、これは訪問看護事業所数の値ですね。
というのは、訪問看護の事業所は、看護職員数が最低基準で2.5人のような小規模の事業所もあれば、機能強化型１だと７人以上とか、大規模化しているところだと10人とか15人とか、事業所により看護職員数が異なるというところで、在宅で働く看護師をどうやって確保していくかを考えるときには、看護師数の把握も必要と考えています。事業所数も重要だと思うのですけれども、地域で働くナースがどれぐらい必要なのかというところを考えると、やはりこれらを分けて、きちんと看護師の数もわかるようにしていただきたいというのが意見なのです。それをあえて看護師を除いて事業所数だけでいくとなると、見ていく観点が違ってくる可能性があると思うのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長 事務局、何かコメントはありますか。
○坪井室長補佐 都道府県の状況について、つぶさに把握できているわけではございませんけれども、事業所数、従業者数としてお示ししてございますので、どちらかというか、事業所数のみをカウントしているという状況では必ずしもないという認識でございます。
○遠藤座長 認識ではなくて、そういう考え方に対して、どう思うかです。
○鈴木地域医療計画課長 申しわけございません。
これについては、記載の様式の問題だと私は思っておりまして、その前の、同じように在宅療養支援診療所・病院数・医師数という書きぶりもあります。ですので、そことの整合性も踏まえながら、記載のやり方については考えさせていただきたいと思います。
○吉川構成員 この43ページは、事業者数と従業者数のどちらかまたは両方について記載のあった都道府県の数という、ただそれだけのことなのですね。
○鈴木地域医療計画課長 はい、そうです。
○遠藤座長 では、関連で、今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 看取り数ですけれども、私は集計する立場で関与しますので、看取り加算ですね。看取り加算と、死亡診断のターミナル加算の合計を看取り数として出しているという状況でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 医療計画のほうでも、精神のほうでは、かなり地域移行ということが指標に入っています。
いわゆる今までは、なかなか受け皿がないという議論があって、７次の医療計画では、地域の基盤整備料という形で、受け皿に関してのことも出てきているので、その辺は評価できたのですけれども、例えば、在宅とかあるいは介護系のサービスをどう利用していくかということを全く考慮していただけないと、なかなか進んでいかないということがあります。
それから、考え方によれば、例えば病床転換によって、介護医療院に移っていくという方向性も一部出てきていますから、その辺のこともきちんと整合性を持って議論していただかないと、なかなか精神のほうのいろいろな指標等の絡みで解決していかないように思いので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 それでは、お待たせしました。本多構成員、どうぞ。
○本多構成員 22ページの指標に関連しまして、７ページのワーキングにおける主な意見の下から２つ目にアウトカム指標が必要であり、生きがいや人生会議などが候補となり得るのではないかと記載されております。アウトカム指標は、難しいということもあるかもしれませんが、看取りの項目の中で、人生会議の状況について、把握していく必要があるのではないかと思います。例えば、指標に人生会議を行ったところの数とか、その経過といった内容などが考えられます。中には、人生会議で決定しても、その後の状況で最終的には、それに沿わないというケースもあるかと思いますので、そういう状況もできれば、把握していただければと思います。
意見です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
大体よろしゅうございますか。それでは、まだ、アジェンダが残っておりますので、この件につきましては、このぐらいにさせていただきたいと思います。
いろいろな御意見が出ましたので、事務局におかれましては、それぞれの議論を踏まえまして、所要の対応をお願いしたいと思います。
それでは、３番目の議題でございます。
災害医療でございます。
事務局から、資料の説明をお願いいたします。
○西田災害時医師等派遣調整専門官 事務局でございます。資料３をごらんください。「災害医療について」という表題に関してでございます。

資料の４ページをごらんください。
こちら、第13回の本検討会におきまして、中間見直しに向けた検討の進め方ということで、主に赤字で表記されている部分に関しまして、別途、救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会のほうで、お諮りいたしました。
５ページですけれども、今から本検討会にお諮りする内容は、別途、救急・災害医療提供体制の在り方に関する検討会において議論を踏まえた内容ということを、申し上げさせていただきます。
６ページ目をごらんください。
第７次中間見直しに向けた災害医療に関連する見直しの経緯ということで、第13回、本医療計画の見直しに関する検討会において、今後の方向性について提案をさせていただいたところでございますけれども、それを踏まえつつ、第15回救急・災害医療提供体制等のあり方に関する検討会においても、先ほど申し上げました指標、指針と、第８次医療計画に向けて検討すべき課題の、主に３項目に関しまして、第７次中間見直しに向けての議論を行っております。
そこでいただいた御意見が、７ページ目でございますけれども、指標に関する主な御意見ということで、まずは災害教育体制をとっているのかということ。
他には、災害訓練において保健所等での連携体制ということを明確化するべきであるということ等々の議題が挙がっておりました。
そういった御意見踏まえまして、８ページ目をごらんください。
指標条例の見直しについてというところで、対応方針といたしまして、事務局案を提示いたしましたところ、委員より同意を得られた内容になります。
１ポツ目ですが「災害教育体制の指標への導入」ということで、現在の指標例に関しましては、教育という観点では基幹災害拠点病院の指標例に、災害関係の従事者を対象とした研修の実施回数というものが含まれておりますが、災害時には、特に都道府県等の自治体が中心となった対応を行うという観点から、都道府県の指標として、都道府県が医療従事者に対して行う災害医療教育の実施回数であるとか、都道府県が地域住民に対して行う災害医療教育の実施回数を指標として導入することをお示しさせていただきました。
続きまして、災害医療提供の指標において、保健所の存在を明確化というところでございますけれども、実際の災害発生時には、県が中心となるのですが、具体の活動に関しましては保健所や市町村が避難所等の医療含む調整を行うことも想定されます。
そのため、現在、プロセス指標となっております、都道府県レベルでの災害訓練の実施回数の部分に関しまして、保健所、市町村等というものを追加しまして、保健所と連携をとることを明確化いたしました。
続きまして、災害拠点病院におけるBCPの策定率を指標例から削除するということですが、こちらは第７次の計画策定時におきましては、災害拠点病院であっても、BCPの策定率３割程度ということでございましたけれども、昨年度から今年度の調査において全ての災害拠点病院が、その策定を終えていることが確認できましたので、達成したという意味でストラクチャー指標から、同項目を外すことといたしております。
続きまして、災害医療コーディネーター、災害時小児周産期リエゾンの任命者数を指標例に盛り込むという内容でございますけれども、医療計画の指針において、既に災害医療コーディネーター体制の構築と要員の育成というものに関しまして、既に求めておるところでございますが、平成31年２月に活動要領を策定いたしまして、両者の位置づけを国として、都道府県に対して明確化したという背景を踏まえ、
かつ、今後、大規模災害等に適切に保健医療活動が行われるよう、両者を活用した体制の構築を都道府県に進めていただく必要があるということを踏まえますと、両者の任命者数というものをストラクチャーしようとして盛り込むことといたしました。
その他、いただいた御意見を踏まえて、継続的に検討が必要な指標につきましては、第８次医療計画に向けて対応を行っていくという形でお諮りをしたところでございます。
先ほど申し上げたものに関しまして、９ページが、その内容となっておりますので、お目通しいただければと思います。
また指標の見直しについてというところでございますが、10ページ目をごらんください。
第７次医療計画の策定時に、都道府県がさまざまな医療チームの派遣調整を行うために、調査本部を立ち上げて、そのコーディネート体制を発揮できる体制整備というものを求めていたところでございますが、その後の議論におきまして、例えば熊本地震における災害の振り返りにおきまして、保健医療調整本部という保健医療活動の連携・整理・分析等の総合調整を行う場を設置するよう求めたことや、派遣調査を行うこととしていたコーディネーターに関しまして、派遣調整のみならず、保健医療ニーズの把握であったり、派遣調整にかかわる助言等を幅広に行う等、災害医療コーディネーターの位置づけというものを活動要領として発出したことを踏まえまして、現状の第７次医療計画の中において、災害医療コーディネーターの記載について活動要領を踏まえた内容とするという変更を加えるということと、指針に記載のなかった保健医療調整本部に関して明示することに関して、意見を賜ったところ、同意を得られました。
したがいまして、今回の第７次医療計画の中間見直しの議論におきまして、救急・災害医療提供体制等の在り方等に関する検討会等の議論を踏まえた内容といたしまして、主に9ページと10ページの内容に関して、御議論いただきたく思います。
医療計画の指標例の見直しに関して、おめくりいただきまして、もう一点「救命救急センターの燃料及び水の確保について」ということでございますけれども、こちらは、救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会におきまして、平成30年の災害等を踏まえまして、災害拠点病院、救命センター、周産期母子医療センターについて、水、電気の保有への補助を行っているところでございますけれども、14ページをごらんください。
そもそも災害拠点病院に関しましては、水、電気の保有というものを求めているところですが、救命救急センターにおきましては、そういった規定がありませんでした。しかしながら、災害時において積極的な役割を果たすということが、そもそも医療計画の救急医療提供体制の中に、救命センターに求められる役割として明示されていること等も踏まえますと、救命センターにおきまして、災害時に備えて、災害拠点病院と同様に自家発電機や受水槽の保有といった電気、水の確保が望ましいという形で指針を改定してはどうかという内容になります。
事務局としては、以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
検討会で議論をいたしました、その結果の指標と、それから、方針についての事務局提案があったということです。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
私も、この救急・災害医療提供に関するあり方の検討会に出席させていただきまして、いろいろ議論をさせていただいたと思うのですが、災害拠点病院に対して、いろいろな形で、水とかそういう物的支援という形が、いろいろな形でなされていくのが、大事は大事なのですけれども、この拠点主義だけではだめだということなのです。例えば22ページのところであります「災害拠点病院について」というところも、災害拠点病院をどうこうするのではなくて、あくまでも、これを中心として、災害医療提供体制について考え直すという話になったかと思うのです。
阪神大震災を例にとりましても、当時の現実の話としましては、実際に被災者が行かれたのは、近くの二次救急病院とか、そういったことが実際の状況であるわけなので、拠点病院だけを残したとしても、災害時に何の役にも立ちません。先ほどから議論が出ています、大都会における、これからの大きな災害においては、そういったものもしっかり見直していこうという話が最終結論だと認識しているわけなのですが、この７次では、そういった形の指標の転換というものはないのでしょうか。８次に備えては、ちゃんと考えているのか、そこをお答えいただきたいと思います。
○遠藤座長 ほかに何か御意見、御質問ございますか。
櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
今回の医療計画では、DMATと、それから災害拠点、精神科病院について記載をしていただいたのですけれども、DMATも含めてですけれども、災害拠点、精神科病院の指定というのは、全然進んでいないというのが実情だと思うのです。
先ほど事前にいただいた資料だと、令和元年の11月14日現在で言うと、指定されているのは１件だけ、それから年度内に指定見込みが10件ということでかなり進んでいないのですけれども、これは、原因というのはどう考えておられるのでしょうか。ひょっとすると、指定要件が若干ずれているのではないかと考えられるのですけれども、熊本地震のときに、災害の拠点として動いた精神科の病院というのは、１つは、被災した精神科の病院から一時的にその患者さんを収容する。それから、移送先についてのトリアージをするというのはかなり、重要な働きだったと思うのですけれども、どちらかというと、そういったことを要件に含めるような形で指定をしていくというのが必要なのではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長 ほかに御意見、御質問はございますか。
野原構成員、どうぞ。
○野原構成員 見直しの方向性につきましては、基本的に了解したいと思いますが、
９ページにあります、都道府県の今後の役割として、医療従事者に対する災害医療教育の実施回数が示されています。DMATやさまざまな支援チームの育成支援が必要だと認識しておりますが、一方で、近年、さまざまな災害が起こっており、ロジスティックチームの重要性というのが、毎回認識されているのではないかと思います。
多くの県からさまざまな支援チームが入ります。それを支援・調整する機能、これは非常に重要です。こうしたロジスティックチームにつきましては、広域的、専門的な視点での教育支援が不可欠でございますので、この点につきましては、国におきまして、教育体制の充実をお願いしたいと思います。
もう一点ございます。
災害が起きますと、都道府県や自治体がさまざま動きますし、厚労省も動くと思うのですが、１つ重要な視点が、透析患者さんへの対応がございます。
人工呼吸器をしている方であるとか、透析患者さんは、速やかに対応しなければならなくて、実際に災害が起こり、断水、停電、道路の寸断がありますと、まず、医療機関が機能しているかどうか、透析患者さんのアクセスはどうかというのは、我々は真っ先に確認します。
東日本大震災の例を申しましても、当時は県の防災計画上、根拠も位置づけもなかったのですが、県内の透析医療を行っている先生にも本部に入っていただき、毎日かなりやりとりをしました。透析患者は、かなり数が多いので、透析患者の支援は重要だと思いますので、そうした点、どこかで記載するのか、今後の課題としても認識していただければと考えております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、全て事務局への回答を求めるものではなかったかと思いますけれども、質問もありましたので、コメント、回答をいただければと思います。
事務局、どうぞ。
○永田救急・周産期医療等対策室長 救急・周産期等対策室長でございます。御質問、御意見、ありがとうございます。
まず、加納構成員からいただきました、災害拠点病院だけではなくて、二次救急病院についても、むしろこれからしっかり災害体制で、その役割ということもしっかり検討していくべきという御意見いただきまして、こういった考え方につきましては、御案内のとおり、救急・災害医療提供体制のあり方等に関する検討会でも言われているところでございます。
今回８次に向けて、我々としてもそういった部分、二次救急医療機関の果たすべき役割等ということも、しっかり考えてまいりたいと思っております。
その上で、例えば指標の考え方でいいますと、９ページに我々今回の中間見直し（案）を示させていただいているところでございますが、ここの中で、もう既に、災害時に拠点となる病院に求める機能と、また、災害時に拠点となる病院以外の病院に求める機能ということを指標例でも分けさせていただいているところでございますので、こういった考え方も踏まえながら、８次に向けて、真ん中にございます災害時の拠点となる病院以外の病院に求める機能というものは、どういうものかということは、引き続き議論をさせていただきたいと考えているところでございます。
もう一点、あわせて指標に関連したところで、最後、透析医療機関についての検討ということも御指摘いただいたところでございますので、こちらの救急・災害検討会のほうで出てきているような御意見ではございませんけれども、関連する健康局等々も踏まえまして、今後、引き続き８次に向けて議論をさせていただきたいと考えております。
また、ロジスティクスチームについても言及いただきました。こちらにつきましては、医療計画というわけではございませんけれども、厚生労働省としまして、そういったロジスティックスチームの養成等に関する予算を確保して、養成に努めているところでございますので、引き続き、こういった点からも対応してまいりたいと思っております。
○遠藤座長 どうぞ。
○島田医師確保等地域医療対策室長 続きまして、災害拠点精神科病院に関する御質問についてですが、指定が進んでいないという御指摘につきまして、今年度６月に指定要件を通知させていただきまして、11月14日時点の調査で、既に指定済みというところが１件と、本年度中指定見込みが10件、そして、来年度以降、指定に向けて調整中が23件ということで、合わせて34件において指定を調整中もしくは調整済みというようなところでございますが、引き続き都道府県の状況などを確認しながら、必要な災害時における精神科医療が提供されるように検討していきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。御質問された構成員の方、よろしゅうございますか。
それでは、時間も限られておりますので、本件につきましては、このあたりにさせていただければと思います。
事務局におかれましては、今までの御議論を踏まえまして、所要の対応をしていただければと思います。
次に、議題の４でございます。
議題の４は、医療計画の中間見直し等に関する意見の取りまとめ（案）でございます。
事務局から、資料の説明をお願いいたします。
○松本課長補佐 地域医療計画課の課長補佐の松本でございますけれども、資料４をごらんいただければと存じます。
資料４は、第７次の医療計画の中間見直し等に関する意見の取りまとめのたたき台という形式をとっておりますけれども、最初の３行にございますように、これまで、中間見直しに関しましては、主に指標を中心に御議論をいただいてきたところでございます。
これは、５疾病・５事業、在宅と、それぞれ11項目について順番に議論をしてきたところでございますけれども、それらの項目での議論の中で指標の見直しということで、同じような形式でスライドをお出しさせていただいたり、見直しの観点ということをお示しさせていただいたものを、基本的には引き写して、こちらに書いているということで、後から見て、わかりやすいように集約したという性格の資料でございます。
ですので、今までの御意見を踏まえて作成しておりますので、基本的には、そのまま書いているということで、本日御確認いただきたいのは、主に体裁ですとか、見せ方、まとめ方として、このような形でよろしいかということかなと考えております。
本日御議論いただきました、小児、在宅及び災害のところでございますけれども、もし、事実誤認があれば訂正をいただきたいのですけれども、まず、小児と災害につきましては、修正点に関しては事務局資料と、そのままということになっているかと考えておりまして、在宅のところでございますけれども、縷々御議論をいただいたところでございますけれども、基本的には、第８次に向けて検討していくような事項かなと考えておりますが、幾つか御議論いただいた点につきまして、最終的にどのようにするか、今、在宅室長とも、お話をさせていただいて、座長との確認の上で、そこは最終的なフィックスを、在宅の部分に関してはさせていただくということを踏まえて、在宅の部分は、そこの余地を残していますけれども、それ以外に関しては、今まで議論のまま、踏まえたものをフィックスという形で、資料に書いているというところでございます。
ということで、御確認をいただければと考えております。例えばですけれども、１ページは５疾病から順番に書いておりますが、（１）はがんでございますけれども、がんの項目のときにやったように、基本的には第４次がん対策基本計画と並行して、今、中間見直し中、先方もやっていますので、第８次に向けては、第４次がん対策基本計画と並行してやるということですとか、脳卒中も同様の対応となっていて、糖尿病に関しては、２指標の見直しということになります。
例えば、そのような記載になっておりますので、御確認をいただきまして、見せ方ですとか、書き方等につきまして、修正すべき点などがございましたら、御議論をいただければと考えております。
それでは、説明は以上でございますが、不足する点等ございましたら、御確認をいただければと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、何か御意見はございますか。
田中座長代理、どうぞ。
○田中座長代理 第７次の中間見直し等については特に意見はありません、今まで出た意見でよろしいと思います。第８次のこともところどころに載っていますので。
在宅医療について最後の○、９ページについて１つだけ意見を申し上げます。
在宅医療とは、医療だけでは絶対に成り立たず、在宅介護とセットでないとできないものです。
この課題はワーキングで議論してまいりました、ワーキングチームの名前には、在宅医療及び医療介護連携に関するワーキンググループと、医療介護連携と書いてあります。となると、連携をどうするかを重要な指標、指針として考えなければなりません。医療計画と介護保険事業計画と２つあって、それぞれができているだけではだめで、両者の連携、医療側と介護側がどのような連携をとっていくかを示すタイプの指標もないと、老健局は老健局、医政局は医政局で指標をつくるだけでは、両者の連携が余りないものができ上がってしまいかねません。第８次に向けての最後の○に書いてありますけれども、原則として設定する指標やアウトカム指標、ここは在宅医療と介護との連携のあり方について検討する。せっかくワーキングの名前がそうなっている以上、連携を重視する方向にしないと、よい体制にならないと申し上げます。
○遠藤座長 どうもありがとうございます。
在宅医療につきましては、先ほど、お話がありましたように、少し検討の余地があるようなことでありますので、御意見をいただければと思います。
それ以外のところでも、この内容でよいのかどうか、ここでこれまで議論した内容を横の字にしたというだけという説明ですけれども、そうなっているかどうかも含めて、御意見があれば、いただければと思います。
○遠藤座長 それでは、今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 １点だけ、１ページの５疾病についての（２）番、脳卒中と心筋梗塞を一緒にしていますけれども、５疾病の中で、これだけ、ほかも全部５疾病・５事業は１項目立てているのですが、これは一緒になっているのですけれども、それでいいのでしょうか、確認なのですけれども。
○松本課長補佐 こちらは、対応の方向性ですとか、循環器法との関連でまとめて書いたほうがわかりやすいと考えて、このような体裁にさせていただきましたけれども、５疾病が分かれているということで、体裁に関しては、検討させていただきます。
○遠藤座長 ほかに何かございますか。
よろしゅうございますか。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 先ほどの在宅医療の説明に関しては、在宅患者がなかなか一元的に把握されていないという印象でした。

ですから、災害時に、在宅医療を受けている方に対する対応については、やはり各都道府県なり、市町が率先してしっかり在宅患者情報を集めていかなければいけないのだろうと思います。
一応、意見です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 繰り返しになってしまうのですけれども、災害に関しましては、このままというより、先ほどおっしゃっていただいたように８次に向けての、いわゆる災害拠点病院を中心としたのですが、あくまでも災害医療提供体制を考え直すというのが検討会の結論だったと思いますので、そこらを少しでも明記していただければと思うのですけれども、どうでしょうか。
○遠藤座長 御意見として承りました。
ほかにございますか。
大体よろしゅうございますか。
ありがとうございます。
それでは、事務局から説明ありましたように、在宅医療に関しましては、若干修正の余地ありということでございますので、これに関しましては、本日の御意見等々を踏まえまして、事務局と相談して最終的には座長預かりという形にさせていただきたいと思いますけれども、そういう対応でよろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
その過程で、もしかしたら構成員の方に御相談することもあるかと思いますけれども、そのときは、よろしくお願いいたします。
それ以外の部分につきましては、御承認をいただけたということで対応させていただきたいと思います。
それでよろしゅうございますか。
（首肯する者あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、そのようにさせていただきたいと思います。
それでは、本日用意したアジェンダは全て終了いたしました。
それでは、本日は、これにて終了したいと思いますけれども、事務局から何かございますか。
○松本課長補佐 次回の検討会につきましては、詳細が決まり次第、御連絡させていただきます。よろしくお願いします。
また、本日いただいた取りまとめ、座長と相談をして、最終的にフィックスに向けた作業をさせていただきますが、その後、医政局長通知、課長通知の中での通知の見直しをして、発出に向けた作業ということで、事務局のほうでもやらせていただきますので、その点も申し添えます。どうもありがとうございました。
○遠藤座長 それでは、３時間、長時間どうもありがとうございます。これにて、本日は終了したいと思います。
ありがとうございました。