2019年11月28日　第16回医療計画の見直し等に関する検討会

○板井計画係長 それでは、定刻となりましたので、ただいまから、第16回「医療計画の見直し等に関する検討会」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
本日は、野原構成員は御欠席、佐藤構成員がおくれて到着されるとの御連絡をいただいております。
また、事務局より、医政局地域医療計画課長の鈴木はおくれての出席となっております。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
上からになりますが、まず議事次第がございまして、座席表、開催要綱、その下に資料１－１、資料１－２、資料２、資料３、資料４－１、４－２、４－３、４－４、４－５、４－６、４－７、資料５、その下に参考資料１、参考資料２となっております。
資料の不足等がありましたら、事務局へ申し出願います。よろしいでしょうか。
もし報道の方で冒頭カメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いします。
それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いします。
○遠藤座長 皆様、おはようございます。早い時期からの御参集、どうもありがとうございます。
それでは、まず議事に入らせていただく前に、本日、参考人として御出席の方々をお認めいただきたいと思います。
本日御議論いただく議題の１つ目の周産期医療について、公益社団法人日本産婦人科学会理事長の木村正様、公益社団法人日本周産期・新生児医学会理事の高橋様の代理として池田一成様です。よろしくお願いします。
議題の２つ目のへき地医療に関しまして、厚生労働科学研究「へき地医療の向上のための医師の働き方およびチーム医療の推進に係る研究」研究者代表の小谷和彦様です。よろしくお願いします。
以上のお三方につきまして、参考人として御出席して御発言をいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、議題の１つ目「周産期医療について」に入りたいと思います。
まず資料１－１につきまして木村参考人より、また、資料１－２につきまして事務局から説明をお願いいたします。よろしくお願いします。
○木村参考人 それでは、日本産婦人科学会の理事長をしております木村から説明をさせていただきます。
資料１－１をごらんください。
１枚めくっていただきまして、近年の周産期の現状ということで、左の図、母体の出生年齢は35歳以上が30％近くを占めているということでございます。実感といたしまして、母の年齢プラス20歳が実際のイベントと考えています。つまり、35歳の方は普通の女性の55歳のイベントが起こると考えていただくと非常にイメージしやすいと思います。
このような母体年齢の上昇に伴いまして、右上の図、母体合併症を持って妊娠される方がどんどんふえ、右下でございますが、これは母体死亡の原因であります「直接産科的死亡」という青のバーは分娩に伴って起こる出血などでの死亡であります。年齢に関係なく起こりますが、この黄色の「間接産科的死亡」というところが、先ほど申しました心臓、脳といったところの疾患であります。こういったところがふえているのが現状であります。
このようなハイリスク妊産婦は高次医療機関に搬送されるわけでありますが、次のページ、搬送時間の分布を見ていただきますと、これは大阪府の相互援助システムのデータでありますが、24時間365日いつでも受け入れないといけない状況が生じております。
また、このような受け入れの中で一定数は胎内の赤ちゃんの危機的な状況による帝王切開を行わなければなりません。この緊急の帝王切開も24時間365日いつでも行っているというのが現状でございます。また、この帝王切開を行うには、最低産科医２人、麻酔科医１名、そして、赤ちゃんの面倒を見る小児科医、新生児科医１名が必要であるということも御意識いただきたいと思います。
次のところであります。そうは言いましても、日本の分娩の50％弱は診療所で行われております。この診療所で低リスクの妊婦を扱い、そして、リスクがあったり何かイベントが起こると病院に搬送するということでございますので、搬送する病院がしっかりしていないと、これら診療所も成り立たない現状がございます。
次のページ、連携の一例でございます。東京の多摩地区では、このようなローリスクの分娩を扱う診療所とハイリスクの分娩を扱う大学病院が「ネットワーク手帳」という左下にあります手帳で情報交換をしながら行き来する形をとりまして、こういうセミオープンシステムをとりますと、東京の他地域に比べて周産期死亡率が減っていることが見てとれます。すなわち、産科医療機関の役割分担をいたしますと、ハイリスク、ローリスクの分化ができまして、現在の現在の医療資源をうまく使いながら、新生児の安全には十分な影響を及ぼすことができることがわかります。
めくっていただきまして、新生児医療に関しましては、特に高度な医療技術が必要な新生児医療に関しまして「周産期母子医療センターネットワークデータベース」をつくり、また、重症な低酸素性虚血性脳症という分娩のときの障害などに関しましては、低体温療法を行いますが、そのようなものもデータベース登録を行い管理しております。
その結果、一番下の図でございますが、経年的に脳性麻痺の発生はこのようなお子さんから減ってきていることも見てとれるわけでございます。
次のページ、このような高いレベルの周産期医療を行うに当たりまして、専門医の養成が必要であります。左側の小児科を出自といたします周産期（新生児）専門医、それから、産婦人科を出自といたします周産期（母体・胎児）専門医という２つの専門医がございまして、左下のグラフに示しますように、累積、それぞれ1,000人程度の専門医を育成しているところでございます。
１枚めくっていただきまして、これは母体の話でございます。実は先ほど母体死亡の話、妊産婦死亡の話が出ましたが、妊産婦死亡の手前がございます。すなわち非常に重症な、救急車ですと重篤（赤１）あるいは重症（赤２）に相当するような妊婦の状態を定義いたしまして、その方は大阪では９施設に搬入するようにしております。その９施設は産科と救命救急センターが共同で治療を行える場所でございます。
左下の図をごらんください。そういたしますと、年間これを全例登録いたしますと370件程度の発生がございまして、実は55％は「自院」で起こっております。すなわち、自分の施設で完結できる能力があるところでお産をしたということであります。これは非常にすばらしい数字だと思いますが、逆に45％の方は「搬送あり」、すなわち、自分の施設でお産できると思っていた妊婦が急に悪くなって、そして、外に出さないといけない、こういう施設にとらないといけないという方々でございます。
この方々の行き先が、先ほど申しました救命センターとMFICUなどが共同で仕事をしている総合力のある最重症妊産婦受け入れ施設に入るかそれ以外のところに入るかで、右のグラフに示しますように、この妊婦の運命が変わってしまいます。すなわち、死亡率に約３倍の差があるということでございます。これは現在の周産期医療がただの母子だけの問題ではなく、全ての診療科の総合力によってその安全を担保されているということの証左であろうと思います。
次のページ、話題はかわりますが、改正労働法に伴いまして、その改正労働基準法を遵守したような形の分娩施設をどのように運営するかということで、私たちの学会はことしサステイナブル産婦人科医療供給体制確立委員会というものを組織いたしました。ここで各府県に改正労働法を守るとどのような形になりますかということをシミュレーションしてもらいました。青森県の例では、例えば左で現状12カ所の病院で分娩が行われていますが、改正労働基準法、何時間にするかという議論はありますが、そこを守ると４カ所ぐらいしかもたないだろう、労基法を遵守すると周産期を扱える病院は４カ所になるだろうというシミュレーション、これは各都道府県でしていただいております。
めくっていただきまして、その他の取り組み状況といたしまして、そうは申しましても、さまざまな場所で赤ちゃんは生まれます。そのようなときに息をしない赤ちゃんは１％ぐらい、何もなくても起こっておりますので、そのような赤ちゃんをちゃんと蘇生するということで、新生児蘇生法講習会というものを行いまして、この右端のように各都道府県でこの講習を受けて、きちんとした蘇生ができる人をつくっているところでございます。
周産期専門医につきましては、将来の少子化も考慮した、よりよい持続可能な制度に向けて、現在、さまざまな大幅な変更を検討しております。また、新生児領域におきましては、新生児の特徴は重篤な治療、集中的な治療を受けてから家に帰るということであります。家に帰るときにきちんとした受け皿がないといけないということで、重篤な治療を行うことと同時に、家に帰ってからどのようにするかを踏まえた将来の新生児医療供給体制の検討は必須だと思います。
最後のページ、まとめますと、産科医療に関しましては、診療所と病院の連携、低リスク、高リスクのそれぞれに応じた医療機関の役割分担などが必要だと思いますし、高リスクの妊婦の受け入れは今は総合力であります。産科だけでは無理ということでありますし、人数的にも必要です。安全な医療を24時間体制で提供するためには、医療資源はある程度集めていかないと難しいだろうと思います。
新生児に関しましては、家に帰るということも踏まえますと、どの地域においても子供が新生児医療の恩恵を享受できることが必要でありますし、高いレベルの医療を提供するためには一定程度の集約化も必要だと思います。また、この家に帰ったときの小児科医の確保に関しては格段の配慮が必要だと思います。
最後に共通の状況といたしまして、災害のときに私たち学会は常に支援部隊を送ってまいりました。今回の千葉の台風などでもそのような支援部隊を送っておりますが、実は災害時の小児周産期リエゾンという役割を果たす人と都道府県の連携は必ずしもうまくいっているとは限りません。したがいまして、国からも積極的な後押しをお願いする次第でございます。
私からは以上であります。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
事務局、引き続いて説明をお願いします。
○祝原小児・周産期医療専門官 事務局、小児・周産期医療専門官の祝原でございます。
資料は１－２になります。早速中身に入ります。
２ページ、こちらは周産期医療の体制構築に係る指針の内容をお示ししております。
３ページ、周産期に関する指標例をお示しさせていただいております。
４ページ、前回お示しさせていただきました第７次医療計画の中間見直し、第８次に向けた検討が必要と考えられる事項につきまして、最近の話題としましては、産科・小児科の医師偏在対策の取り組みを進めているということ、妊産婦に対する医療体制の整備について御議論があったということ、また、昨年から断続している災害対策という観点が重要であるということ、また、周産期医療における機能分化・連携のあり方についても議論いただくといったことをお話しさせていただきまして、５ページにありますような主な意見という形でお示ししておりますけれども、御意見をいただいたところでございます。これらを踏まえまして、本日、検討をさせていただければと考えております。
以降、資料も多いですので足早となりますが、御容赦ください。
６ページ、まず、産科・小児科の医師偏在対策についてです。
医師偏在対策についてはさまざまな論点がございますけれども、まず１つ目、周産期医療に係る医療計画、まさに今回の検討事項でございますが、それと産科・小児科医師確保計画の整合性ということでございます。
御案内のとおり、産科・小児科については、この令和元年度中に医師確保計画を策定することとしておりますけれども、この策定に当たりましては、各医療圏における周産期医療、または小児医療の提供体制についての検討の機会にあわせて協議を行うことが適当とガイドラインでお示ししております。
また、新生児に対する医療につきましては、主に小児科医師が担っておりますけれども、医師偏在指標の中でも小児科の指標のみに基づく施策を実施していては必ずしも新生児医療を担う医師の確保ができないため、同様に周産期医療または小児医療に係る協議会等の意見を聴取した上で検討することとしております。
基本的な考え方となりますけれども、医師確保計画の策定に当たりましては、医療圏の見直しやさらなる集約化・重点化等の医療提供体制の見直しが含まれております。この点、周産期医療に係る医療計画における記載内容と原則として一致している必要があると考えます。
新生児医療を担う医師の確保についても、周産期医療の医療計画に反映する必要があると考えます。
協議会につきまして、周産期医療については、各都道府県で設置していただいておりますけれども、医師確保に係る意見の取りまとめが求められた際に対応が可能となるように、協議事項として例示しておく必要があると考えております。
ページが飛びますけれども、９ページ、周産期医療圏の定義の明確化と医療圏の見直しという観点でございます。
現状としまして、医師確保計画策定ガイドラインにおきましては、二次医療圏と同一である場合も含め周産期医療の提供体制に係る圏域を「周産期医療圏」と呼称して、それぞれに偏在指標を定め、計画を定めていくことになってございます。一方で、周産期医療の医療計画のほうには「周産期医療圏」という表記がこれまでございませんでした。
基本的な考え方としまして、医療圏についての表記や定義、施策の方針等について、先ほど来、申し上げておりますように、医療計画と医師確保計画で整合性のあるものにする必要があると考えております。
11ページ、次の観点は医療機関の集約化・重点化等の施策についてでございます。
産科・小児科につきましては、これまで平成17年に４局長連名通知が出されまして、以降、医療資源の集約化・重点化を推進してまいりました。医師確保計画策定ガイドラインにおきましても、産科・小児科における偏在対策基準医師数を踏まえた施策について、医療圏の見直し、医療圏を越えた地域間の連携、集約化・重点化等の医療提供体制について検討することとしております。
こちらは医師確保計画のガイドラインから基本的な考え方を引用しておりますけれども、特に相対的医師少数区域については、今後も周産期医療・小児医療の提供体制を効率化するための関係者の協力のもとでの集約化・重点化等について実施していくことが望ましいと考えております。
また、以下、２つに記載しておりますように、アクセスに時間がかかる地域への支援等、あるいは派遣先の医療機関への重点化といったことについても留意する必要があると考えております。
14ページ、途中、参考資料は割愛させていただきましたけれども、これらの医師確保計画という観点が平成30年度末に取りまとめられまして、それを踏まえた見直しの方向性につきまして、以下、（１）と（２）をお示しいたします。
１つ目につきましては、今回、医療計画の指針の記載内容等を見直すことにつきましてです。これまでお伝えしましたように「周産期医療圏」については、医師確保計画策定ガイドラインと同じ定義を記載して、医療圏の表記を統一してはどうかと考えております。
また、協議会について、医師確保計画の策定に向けた意見の取りまとめが求められた際に対応が可能となるように、協議事項として例示してはどうかと考えております。
また、第８次医療計画に向けましては、以下の事項について検討していくこととしてはどうかと考えております。先ほど来、申し上げております医療計画と医師確保計画との整合性、また、産科医師や分娩取扱施設が存在しない医療圏がないようにするための医療圏の見直し等の施策、さらに医療機関における勤務環境の改善や医療機関までのアクセス支援等も視野に入れた、医療提供体制を効率化するための再編統合を含む集約化・重点化について、これらについての検討をしていくこととしてはどうかと考えております。
15ページ、こちらからは妊産婦に対する医療体制の整備についてです。
本年２月から６月にかけて「妊産婦に対する保健・医療体制の在り方に関する検討会」が設置されまして、「議論の取りまとめ」においては、産婦人科以外の診療科と産婦人科の医療機関の連携や妊産婦に対する診療の質の向上等に取り組んでいく必要があるとされました。
また、平成28年の「周産期医療体制のあり方に関する検討会」の際には、当時、周産期母子医療センターであっても精神疾患を合併した妊産婦の管理や緊急入院に対応できない施設が多く、これを踏まえまして第７次医療計画の指針からは、総合周産期センターについては精神疾患を合併する妊産婦についても対応可能な体制を整え、関係者及び住民に情報提供することとしております。
一方、妊産婦に対する医療体制や精神疾患を合併した妊産婦への対応については重要な課題とされておりますけれども、現状、これらについて評価する指標はございません。
平成30年度の診療報酬改定において、後ほどお示しします「ハイリスク妊産婦連携指導料」というものが新設されておりまして、こちらについて少し御議論させていただければと思っております。
基本的な考え方としましては、以下にお示しするとおりでございます。
17ページ、こちらは平成28年の周産期医療体制のあり方に関する検討会の際に提示された資料でございます。
こちらからわかりますことは、右にあります精神疾患を合併する妊産婦への対応につきまして、赤色のバー「自施設では、該当疾患合併の疑いのある妊産婦の対応が不可（対応せず）」といった施設が他の合併症と比べて多いことが示されました。これを踏まえまして、総合周産期母子医療センターにおきましては、先ほど申し上げた医療計画の指針の見直しが行われたということになっております。
18ページ、先ほど御案内いたしました平成30年度診療報酬改定において「精神疾患を合併した妊産婦への指導管理に係る評価」が新設されております。
こちらの指導料の算定要件としまして、中段にございますけれども、産科または産婦人科や精神科または心療内科、さらには市町村等の担当者による多職種カンファレンスを行っているということが要件として入っておりまして、多職種が連携して患者の外来診療を行う場合を評価しております。平成30年度からこちらの改定がされましたので、下にお示ししますとおり、届出の受理施設数が把握できる状況となってございます。
また、合併症を有する妊産婦に対する対応状況全体につきまして、19ページにお示ししております。左側につきましては、少し御留意いただきたいと思いますけれども、合併症の疑いのある妊産婦に自施設では対応不可である周産期母子医療センターの割合でございます。こちらは精神疾患が以前課題となっておりましたが、経年的に少しずつ対応不可である施設の数は減っている状況になります。
一方、右側のグラフにつきましては、合併症の疑いのある妊産婦の受け入れ依頼に24時間対応可能な周産期センターの割合でございます。こちらにつきましては、経年的にはほぼ横ばいという状況でございます。
20ページ、21ページ、妊産婦への医療提供または支援といった観点、あるいは精神疾患を合併した妊産婦への対応といった観点につきましては、医療提供体制のみならず、保健施策、福祉施策といったところと連携することが必要であり、母子保健課において取り組んでおります「子育て世代包括支援センター」の全国展開、こちらにおきましては、妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援を提供することを目標として取り組みを進めているところでございます。また「健やか親子21」につきましては、母子保健の取り組みの方向性と目標や指標を示しており、本年度に中間の評価が行われている状況でございます。
22ページ、妊産婦に対する医療体制の整備に関する見直しの方向性につきましては、以下、お示しするとおりでございます。
まず、産婦人科と産婦人科以外の診療科の連携につきまして、周産期医療に関する協議会で協議を行うことや、質の向上のための研修について例示を行ってはどうかと考えております。
また、例えば総合周産期母子医療センター等に相談窓口を設置し、産婦人科以外の医師からの相談に対応できる体制を構築することについても例示してはどうかと考えております。
加えて、精神疾患を合併した妊産婦を含む今後の評価の指標例についてでございます。妊産婦に対する医療全体につきましては、現在、活用可能で適切と考えられる指標例がまだ発案できない状況にはございますけれども、第８次医療計画に向けて検討していくこととしてはどうか。さらに精神疾患合併の妊産婦に対しては、多職種が連携して患者に対応する体制を評価する指標を追加してはどうかと考えております。
23ページからは災害対策になります。
１つ目、災害時小児周産期リエゾンの任命についてです。これは先ほど参考人の木村先生からも御説明、御指摘がありましたけれども、災害時小児周産期リエゾンを活用した体制につきましては、昨年の調査においてまだ任命していない都道府県があったことから、整備が進むよう、本年２月８日に活動要領を発出し、さらに、本年５月に防災基本計画へも反映いたしました。
この第７次医療計画の指標例からは「災害時小児周産期リエゾン認定者数」が指標例とされております。
25ページ、インフラ整備、BCPの作成でございます。
BCPの策定状況につきましては、前回もお示ししましたが、未策定の周産期センターが一定割合あり、総合周産期センターは、この第７次医療計画から災害を見据えてBCPを策定することを整備基準として設けているところでございますので、今後どのように考えていくかということ。また、非常用自家発電設備や給水設備の整備状況について、こちらも昨年緊急点検を行ったところ、未整備のご施設があったという状況でございます。なお、これらの整備につきましては、現在周産期センターの整備要件に規定はございません。
26ページ、基本的考え方につきましては、お示しするとおり、災害時小児周産期リエゾンを活用した体制の構築を進める必要があるということ、また、災害に対応するインフラ整備やBCP策定を進める必要があると考えております。
28ページ、災害対策に関する見直しの方向性につきましては、繰り返し申し上げておりますが、この災害時小児周産期リエゾンを活用した体制の整備が進められるように、私どもとしましても任命状況等の実態把握を今後も継続し、必要に応じて都道府県に助言等を行っていくこととしてはどうか。
さらに、現在指標例に認定者数が例示されておりますけれども、こちらの指標例を重点指標にするとともに、災害医療及び小児医療に係る指標例にも追加してはどうかと考えております。
その上で、第８次医療計画に向けて、さらなる検討を進めていってはどうかと考えております。
災害に対応したインフラ整備につきましては、非常用自家発電設備や給水設備の保有等に係る整備について、総合周産期母子医療センターの指定要件として、災害拠点病院と同等の要件を定めることとしてはどうか。また、地域周産期母子医療センターについても、同等の整備を行うことが望ましいとしてはどうか。
さらに、BCP策定については、総合周産期センターは既に指定要件となっておりますけれども、取り組みを進めるために整備期限を設けることとしてはどうか。加えて、地域周産期母子医療センターについても、認定要件としてはどうかと考えております。
29ページ、周産期医療における機能分化・連携のあり方についてです。
現在、医療計画の指針におきましては、下に示しますとおり、目指すべき方向性が記載されてございます。
基本的な考え方として、関係者の協力のもと、将来のさらなる出生数の低下を踏まえつつも、勤務環境の改善を含む医師の働き方改革の推進等を見据え、24時間体制で安全で質の高い周産期医療の提供体制を構築するための機能分化・連携について取り組んでいく必要があると考えております。
30ページ、１つ目、正常分娩等に対し安全な医療を提供するための、周産期医療関連施設間の連携についてです。
こちらにつきましては、当然これまでも連携を推進してきたところでございまして、その連携の一つの例として、オープンシステムやセミオープンシステムが挙げられます。また、その運用については、増加傾向にございます。
また、別の観点でございますが、医師以外の他職種の活用について、過去の検討会においても御議論がなされ、ローリスク分娩に対する助産師の活用、専門性の高い看護師の活用等が必要であるとされまして、第７次医療計画からは「アドバンス助産師数・新生児集中ケア認定看護師数」を指標例として挙げてございます。
32ページ、こちらは宮城県の取り組み例を例示させていただきましたけれども、宮城県はかねてから関係者による検討を行いまして、セミオープンシステムを含む産科連携体制の構築に努めてこられまして、さらに住民に対する周知にも努めておられます。こちらに掲示させていただいておりますように、基幹となる施設、また、連携する施設をそれぞれ明示し、それを住民に周知しているということでございます。
33ページ、助産師の活用という観点で、取り組みの例として、院内助産・助産師外来について記載をさせていただいております。
34ページ、指標例に挙がっております「アドバンス助産師数・新生児集中ケア認定看護師数」をお示ししておりますけれども、特に新生児集中ケア認定看護師数につきましては、まだ都道府県の中で数名といったところもございます。
２つ目の論点としまして、周産期の救急対応が24時間可能な体制についてです。
周産期医療につきましては、先ほど参考人からも御発表がありましたように、事案の発生は予測が困難で、24時間対応が可能な体制の構築が求められております。これを可能とするためにも、機能分化・連携を推進するとともに、総合周産期母子医療センターについては、常時リスクの高い妊婦に対する医療を行うことができるように整備を求めてまいりました。
参考としまして、出生時間別の出生数を人口動態統計から左のグラフにお示ししております。
こういった観点で、母体・胎児の集中治療を行うMFICUにつきまして、36ページ以降、お示しいたします。
これは前回の検討会でも資料として提示させていただいておりまして、出生１万当たりの病床数の整備状況は、必要数の目安におおむね到達している状況でございますが、都道府県による整備のばらつきが見られます。
37ページ、MFICUにおける産科医療の実績につきまして提示しておりまして、総入院人数は病床規模が大きくなるほど当然多くなる傾向がありますけれども、病床当たりの入院人数や平均在院日数、病床利用率については、一定の傾向は見られないという状況でございます。
38ページ、39ページ、こちらはMFICUを有する施設における産科医療の実績でございますけれども、全分娩数、ハイリスク妊娠分娩数、帝王切開数、多胎妊娠分娩数については、MFICUを有する施設のほうが診療実績が多い傾向にございます。
また、分娩時34週未満あるいは28週未満の分娩数といったところや、母体搬送の受け入れ件数についても同様の傾向が見られます。
40ページ、新生児医療の提供が可能な体制についてです。
新生児の医療につきましては、主にNICUで対応が行われておりますけれども、その整備につきましては、前回お示ししましたように「少子化社会対策大綱」で平成31年度、現在令和元年度までに全都道府県でこちらの整備を目標として進めてまいりまして、平成29年の時点で、全都道府県で目標を達成いたしました。また、目標を大きく上回っている都道府県もございます。
一方で、将来の人口推計を踏まえますと、病床整備の目標を達成したところで改めて、NICUの整備のあり方について検討する必要があると考えております。
現在の医療計画の指針におきましては、この下に参考としてお示ししておりますように、総合周産期センターについては「９床以上（12床以上とすることが望ましい）」としておりまして、地域周産期母子医療センターにつきましては「NICUを設けることが望ましい」とはしておりますが、病床数の基準はございません。
41ページ、前回お示しさせていただいたとおりで、都道府県の整備状況をお示ししております。
43ページ、整備の目標でありました出生１万人当たりのNICUの病床数につきまして、平成26年と29年の医療施設調査の結果を比較しております。都道府県ごとに緑色が平成26年、赤色が平成29年になり、横にあります黄色いバーが目標値となります。
NICUの病床数につきましては、26年から29年にかけて増床した都道府県もあれば、減床した都道府県もありますが、増床しなかった場合にも、出生数の低下により、出生１万人当たりの病床数が増加している都道府県がございます。
44ページ、こちらはNICUの整備状況ですけれども、総合周産期センターにつきましては、おおむね９床以上で整備されておりまして、約７割の施設が望ましいとされている12床以上を整備してございます。地域周産期センターやその他の施設については、病床規模はさまざまでございます。
45ページ、NICUの周産期医療圏内における配置状況についてです。
こちらは全体として左側が地域周産期母子医療センター、右側がその他の施設となっておりまして、同一周産期医療圏内にNICUを有する他の施設があるかないかということで、ある場合に青色、ない場合にオレンジとなっております。この際、他の施設の中には、三次医療圏全体をカバーする総合周産期は含まないこととしております。
結果として見ますと、同一の周産期医療圏内にNICUを有する複数の施設が存在している場合が一定数ございますが、一方で、病床規模の小さい施設であっても周産期医療圏内に他の施設がない場合もございます。
46ページ、こちらは新生児医療の実績になりまして、NICUの入院児数は病床規模の大きい施設ほど多い傾向がございますが、病床当たりの入院児数は少なくなる傾向がございます。
47ページ、低出生体重児の入院児数や人工換気を実施した入院児数、手術を実施した入院児数、新生児の受け入れ総件数等、いずれにつきましても、病床規模の大きい施設ほど多い傾向がございます。
48ページ、平均在院日数と病床利用率をお示ししておりますが、平均在院日数につきましては病床規模が大きくなるほど長くなる傾向がありまして、要因の一つとしては、早産児や重症新生児を多く診療していることが一因ではないかと考えております。
病床利用率については、病床規模が大きい施設で80％以上の施設の割合が多くなりますが、病床規模が小さい場合には施設ごとの差が大きくなる傾向にあります。
49ページ、総合周産期母子医療センターでは、２．の真ん中の図表になりますけれども、病床規模が大きい施設では24時間体制で２名以上配置している施設もございますが、中心としては１名という配置状況でございます。一方で、地域周産期センターになりますと、病床規模に応じて必ずしも１名配置できず、兼任という状況になっている施設も多くなってまいります。
さらに３．につきましては、当直翌日の勤務配慮についてお示ししておりますが、現状、病床規模が小さい施設ほど「なし」が多くなる傾向にございます。
50ページ、NICUに入室している新生児の療養・療育支援が可能な体制につきまして、これまで在宅療養等への円滑な移行の促進等、整備を進めてまいりましたけれども、例えば地域療育支援を行う施設や日中一時支援を行う施設については、増加傾向にございます。
長くなりましたが、これらの点におきます見直しの方向性について、51ページにお示しいたしております。
見直しの方向性の１つ目としては、24時間体制で、安全で質の高い周産期医療が提供可能な体制の構築・維持についてです。
１つ目は、産科医療、リスクの高い妊産婦に対する医療提供体制についてです。これまで、地域において分娩を担う施設と基幹となる施設のリスクに応じた機能分化と連携を進める取り組みが行われてまいりましたが、一方で、MFICUについてはまだ整備できていない都道府県もございます。第８次に向けて、集学的な救急対応が可能な体制を構築・維持できるよう、総合周産期センター、地域周産期センター、その他の施設、それぞれの役割を踏まえて、リスクの高い妊産婦を受け入れる体制について、例えばMFICUを有する周産期母子医療センター等に重点化するなど、各都道府県において検討を開始してはどうかと。
２つ目として、新生児医療の提供体制につきましては、既に目標を達成しており、第８次に向けて、質の高い新生児医療を効率的に提供できるよう、それぞれの役割、体制、実績等を踏まえつつ、NICUの集約化・重点化について、各都道府県において検討を開始することしてはどうかと。
なお、この際、マル１とマル２について検討するに当たっては、医療圏の見直し等の検討状況やMFICUとNICUの配置の整合性、連携、地域の分娩取扱施設からの緊急時の搬送体制等についても留意する必要があると考えております。
また、周産期医療における医師以外の他職種の活用につきましては、お示しいたしますとおり、さまざまな専門職種の人材の養成状況や各医療施設における好事例等を情報収集しつつ、どのような人材をどのような施設において活用していくことが有効かについて、引き続き検討していくこととしてはどうかと考えております。
53ページ、こちらは指標例の見直しについて記載しておりまして、これまで御案内しましたとおり、精神科との連携について、また、災害時小児周産期リエゾンについて、お示しするとおりに見直しを提案させていただくところです。
54ページ、現在指標例として挙げられている「母体・新生児搬送数・都道府県内搬送率」及び「母体・新生児搬送数のうち受入困難事例の件数」につきまして、こちらについては現在消防庁のデータをお借りしまして「妊婦（分娩直後の褥婦を含む）または出生後１週間未満の新生児の搬送患者数」を算出しておりますけれども、周産期医療体制の構築を検討する際には、消防機関による搬送数よりも周産期医療機関の受け入れ能力を評価することが適切ではないかという観点、また、そのほかにも、妊婦及び新生児の搬送人員を合計したデータでありそれぞれを分けることができないという現状や、ドクターカー等の病院救急車等による搬送人員が把握できないといった課題を解消するために、以下に示すとおり、当課で行っております周産期医療体制調を活用してはどうかと考えております。
最後になりますが、55ページに改めてお示ししますが、指標例の見直し案がこのとおりになってございます。
大変長くなりましたけれども、以上で説明を終えさせていただきます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、参考人よりの御説明、あるいは事務局からの御説明、特に事務局からの御説明につきましては事務局の原案も含まれておりますので、これらも含めて御質問、御意見等をいただければと思います。いかがでございましょう。
山口構成員、お願いします。
○山口構成員 ありがとうございます。
前回のときに災害のことで、リエゾンについて例えば東京都でまだ任命が全くないということもあるということで、しっかり進めていただきたいというお話をしたのですが、きょう、この資料１－２の23ページを見ますと、前回任命していると報告をしたところが実はまだ任命してなくて任命予定であったり、検討を開始しているというところがあるということがこのグラフを見てわかりました。調査されるときに基準をしっかりと示していただかないと、私たちにいただける情報が正しく受け取れないかと思いますので、今後お願いしたいということがまず一つです。
その上で、木村参考人、お話をありがとうございました。幾つか質問したいことがございます。
まず、きょうお示しいただいた資料１－１の９ページ、今、話し合われている働き方改革で産婦人科領域は大きく影響を及ぼす科の一つではないかと私も考えているのですけれども、きょう、この青森の一例をお示しいただきました。これは青森が一番大変な県なのか、ほかにこれぐらい大変なところがどれぐらいあるのかということと、こういう学会でシミュレーションされたことのデータについては、行政である都道府県に情報提供、連携をとったりされているのかどうかがまず１つ目です。
３つありますけれども、２つ目が、11ページの産科医療について診療所と病院の連携が不可欠だということが一番上に書いてございますけれども、これが全国でばらつきがないのだろうかという実態について教えていただければと思います。
最後に、事務局からの資料の中で資料１－２の22ページのところ、精神疾患を合併した妊産婦への対応がきょう御説明の中にあったのですけれども、木村参考人のお立場からしたときに、こういった多職種連携で対応していくことがどれぐらい各都道府県で実現可能とお考えでしょうか。指標に入れるとしても実現の可能性が全くないのであれば意味がないと思いますので、そのあたりの実態を含めて教えていただければという３つです。
よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 木村参考人、お願いします。
○木村参考人 ありがとうございます。
第１のシミュレーションでありますが、このシミュレーションは、実はまず医師側でやってくださいとお願いいたしました。都道府県等とお話をしますとまだ実感が湧かないのか、都道府県の衛生部のしかるべき方とお話をすると、先生、そんなことは言わないでも大丈夫でしょうみたいな話ばかりが聞こえてくるというのが現状でございます。何とかなりますよみたいな話ばかりが聞こえてくるというのが現状と伺っておりますので、まず我々の特に勤務医の状況を把握して、その中で何％ぐらいと。結局、我々の仕事の一番の問題は夜ですので、夜勤がどれぐらいできるのかも勘案に入れた中で24時間体制を組んでみて、そのシミュレーションをまず出してみないと話が始まりませんねということで、このような動きをさせていただいているところでございます。ですから、まだ行政等とはすり合わせをしていない情報だと御理解ください。
２つ目の地域間の連携でありますが、これは多かれ少なかれ各都道府県でやっていることでございます。特に１県１大学のところは、逆にここしかないということで話がやりやすいところが出ております。ほかに行くところがないのです。逆に、例えば大阪などある程度の高次医療機関があるところで、かえって押しつけ合いと言うと非常に語弊がございますけれども、どこかがやるだろうということで自分のところはとらなくてもいいというレスポンスが出がちなところでございます。そういうことで、私どもの大阪府の最重症などは、ここに電話がかかったが最後、断るなと。新生児などの理由で断らないというスタンスで臨んでいるところでございます。ですから、逆にある程度の規模の都道府県が難しいというところがございます。
精神疾患に対する御下問でございますが、精神疾患に対しましては、実は各都道府県での精神科救急という本当に錯乱しておられる、本当の専門的な介入が必要な方々という組織は、確かに今まで産科救急が別に産科だけでやってきたように、精神科救急というのは比較的精神科だけでやってきているところがございます。ですから、例えば極論をしますと、かなり錯乱をされて閉鎖病棟等が必要な方で、閉鎖病棟と産科施設が伴っている施設は余り多くございません。
そのような問題はあるにしても、ただ、もう少し軽症な方々に対しまして、地域のさまざまな職種の方々の関与あるいは看護師、助産師、メディカルスタッフの関与などが非常に重要なポイントでございます。これはどこでもできることでありますし、行政は今非常に一生懸命やってくれていると思っております。ですので、これは全国で均てん化することが可能だと思いますが、最重症の方にとっての受け入れ施設ということに対して、もう少し調整が必要かと考えております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
○山口構成員 青森の例が出ましたが、ほかの県でこれぐらい大変なところはどれぐらいあるかに少し触れていただければと思います。
○木村参考人 この委員会の委員の先生にまずお願いをしたというところで、まだ３県ぐらいしかこの結果は出てきておりませんが、働き方改革の法案のとおりに医師の働きをしてもらうと、病院の分娩施設が３分の２から４分の１ぐらいの間ぐらいになる。それから、もう一つの条件は、夜間に産婦人科医が１人でいいのかということがございます。帝王切開等の手術は必ず２人人手が必要です。あるいは分娩とほかのことが重なった場合にも２人人手が必要です。そう考えますと、なかなか半分はもたないというのが分娩施設数としては限界だと思います。
ただし、これは日本の常識で妊婦健診と分娩を同じ場所でやるということになりますと大変なことでございますが、妊婦健診と分娩の場所が違うということを前提に考えると、ある程度可能な数字ではないかと思います。ただ、そこまではなかなか考え方がまだ進んでおりませんので、そのあたりの問題はこれから生じてくると考えます。
ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
城守構成員、櫻木構成員、今村構成員の順番でお願いします。
城守構成員、お願いします。
○城守構成員 ありがとうございます。
この周産期医療についての今回の事務局からの見直しの方向性に関しては、おおむねこの方向でよろしいのではないかと思いますが、何点か御質問させていただきたいところがございます。
まず、MFICUに関して整備をされていない県が２県ほどございますが、この県は、例えば周産期死亡率とか、妊産婦死亡率が高いとか、そういう傾向はあるのでしょうか。
○祝原小児・周産期医療専門官 御質問ありがとうございます。
まず、城守構成員のおっしゃいました２県といいますと群馬県と山梨県ということになりますけれども、こちらにつきましては、まずゼロという数字は、医療保険届出のMFICUがゼロというのが基幹統計でのデータになっておりますけれども、医療計画の指針の整備基準を満たしている施設は実はそれぞれ１施設ずつございます。
いずれにしましても産科医の確保等の困難が予想されるわけでございますけれども、手前で周産期死亡率のデータを見ますと、体制の問題が全てではないかもしれませんけれども、少し高目な傾向がある可能性はあります。ただ、このMFICUの整備だけで全てを語ることは難しいですし、誤った状況を誘導してはよくないと思っておりますので、参考程度と考えております。
○城守構成員 ありがとうございます。
この資料１－２の51ページの見直しの方向性を見ますと、MFICUを含めNICUも集約化・重点化をしていく。こういう方向性は今後出生数も減少しますし、小児科、産科の医師の効率的な活動を支援する意味においても、極めて重要な方向性であろうと思いますが、地域によっては病床数の少ないNICUでも有効に活用されているところもございます。ですから、今後無理に重点化していくよりも、まずはNICUに入っておられる方の病状等がどういうものであるのかという実情を正確に把握していただいて、有効活用の割合が芳しくなかった場合に、それは例えば受け手の先ほど参考人の方もおっしゃっておられましたが、在宅での受け入れ体制が整備されていないのか、ないしはそれ以外の要因があるのかどうかもあわせて、各都道府県で実態の把握をしていただいて、それに基づいて集約化・重点化をしていくという形が地域の医療を混乱させないという意味においては重要ではないかと思います。これは要望としてお願いしたいと思います。
53ページ、先ほど事務局も議論をしていただきたいとおっしゃっておられました精神科との連携についてということですが、これに関しましては基本的に先ほど参考人の先生からもお話のあったとおりだろうと思います。まず、精神との連携においては、平時においてその状態等に関して患者さんが相談をする場所が、もちろん精神科の先生、産婦人科の先生に相談をすることになろうとは思うのですが、そこにアクセスしにくいという方もおられると思います。そういう意味においては、子育て世代包括支援センターの設置が今後ふえていくと御説明されましたけれども、その設置の件数、ないしは相談の件数なども一つ指標にしていかれるのもいいのではないかというので、御検討していただきたい。
さらには、平時ではなくて先ほどお話があった非常に救急を要する精神状態の方もいらっしゃいます。それに対して精神科の救急体制というものがございますが、それと周産期の救急体制が現在リンクしているところは少ないのだろうと思いますので、そういうところにおいては、例えば周産期と精神科に関しての救急体制を情報として集約化できる情報センターみたいなものですね。それは既存の情報センターでもいいとは思うのですが、そういうものを設置する、ないしはネットでそういうサイトをしっかりと構築して、医療機関が見てもわかる形にしていかれたりすると有効に機能するのではないかと思います。そういう設置なども将来的な指標として今後考えていただいたらよいのかと思います。
53ページに書いてございます「ハイリスク妊産婦連携指導料１・２の届出医療機関数」を指標に設定してはどうかと、55ページにも新たにストラクチャーの中に入れておられますので、これは一つの指標ではいいと思うのですが、算定の件数も中医協でも報告があったように、これは極めて算定がされていない。これは連携としては精神科、産婦人科、そして看護師さん、保健師さん、助産師さんもそうなのですが、それと自治体の方が２カ月に１回カンファレンスをする、その人たちが集まってカンファレンスをするということがなかなか難しいと。特に自治体の人を入れると難しいということで、そのあたりの要件をもう少し緩和しないと実態として正確な把握ができないというか、要件の緩和によってこの連携が指標として有効に機能しているかどうかは見にくいということがあります。これは医療課とうまく調整をしていただいて、この指標がうまく機能するような形の要件にしていただいたほうがよいのかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
櫻木構成員、お願いします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
前回のこの議論でも産後鬱のことがかなり多くの構成員に取り上げられて、非常にそのことが重要だという認識は共通して持っておられると思います。産後鬱に関して言えば、先ほどから出ております「ハイリスク妊産婦連携指導料」、これは30年の診療報酬から入ったということですけれども、当初想定していたのは精神疾患を合併している妊産婦さんということで、既に妊娠をした段階でそういった診断がついている患者さんを主に想定していたと。それはそれで重要なのですけれども、産後鬱の議論になってくると、大体妊産婦の10％から15％の方が発症するということで、これは誰でも起こり得ると。当然、妊娠の各段階で既に精神科と連携の体制がとれているかというと、そういうことではないということですね。
そこで、いろいろ調べてみたのですけれども、これは順天堂大学の調査ですが、10年間で自殺した妊産婦さんが63名いらっしゃるというデータがあって、妊娠中は23名、産後は40名ということで、いわゆる妊産婦と言われる方の全ての期間において危険性があるということですね。「ハイリスク妊産婦指導料」の要件の中に精神疾患の妊婦、これは先ほど言った精神疾患を既に合併していることがはっきりしている方だと思います。または出産後２カ月以内の精神疾患の患者さん、この中にひょっとすると産後鬱の方も入っておられるのかとは思いますけれども、そこのところは産科の先生とお話をしていても、産後の健診でこの方は鬱ではないだろうかというようなことがあっても、なかなか精神科の受診までは結びつかない、ハードルが高いのだということをおっしゃっています。
ですから、例えばいろいろな方法があるかと思いますけれども、いわゆる妊娠中のいろいろな情報の交換のときに、そういった精神疾患のことも既に触れておくとか、あるいは産後のいろいろな健診の中でどのようにキャッチアップしていくかということも必要かと思います。「ハイリスク妊産婦連携指導料」をとっている医療機関を新しい指標にするということですけれども、なかなかこれだけではこの間議論になった産後鬱の方を全てキャッチアップするわけにはいかないと思うので、その辺のことが問題になってくるかと思います。
それから、精神科救急と産科救急の連携の話ですけれども、常に一般の救急と精神科の救急の連携はこの後で出てくる救急の部門でも出てくると思うのですけれども、なかなかそこの連携が十分にとれていない。特に身体合併症を含む精神科救急、これはかなり連携が難航していますので、この周産期のことも含めて、その辺のことは救急の分野でももう少しきちんと構築していく必要があるのではないかと考えておりますけれども、その辺は何か検討されているようなことがありましょうか。お教えいただければと思います。
○遠藤座長 事務局、コメントがあればお聞かせください。
○祝原小児・周産期医療専門官 御意見ありがとうございます。
まず、２名の構成員から御意見、御発言をいただいておりますけれども、産後うつを含む精神疾患ということにつきまして、この周産期領域におきましては、例えば過去の検討会においても、精神疾患をもともと合併していた方、妊娠中あるいは産後に精神症状が発生された方、いずれにつきましても対応するという前提で、表現としては精神疾患合併ということで取り組んできたというところでございます。
また、説明の際にもお伝えいたしましたように、医療だけでの対応は限界があるとは認識しておりまして、先ほど来お話ししております子育て世代包括支援センター、あるいは「健やか親子21」の中でも取り組みを進めていくべきということで、産後、エジンバラの評価後フォローを行っているところの自治体数も指標に入っていると承知しておりまして、医療と保健とが連携しながら取り組んでいく必要があると前提として考えております。
その上で、例えば管理料、指導料といったところの要件等につきましては、私どものこの場での議論ではないことは当然承知しているわけですけれども、そもそもそういった取り組みを進めていくに当たってどのような体制であるべきなのか、あるいはどういったことを評価していけばいいのか、これは医療の中でも、第８次に向けても検討しながら、場合によっては省内他課等との連携も図っていきたいと考えております。
さらに、御質問のございました精神救急というところでございます。こちらにつきましては、今回データでお示しいたしました24時間、例えば周産期母子医療センターで精神疾患を合併している妊産婦を受け入れられるかというと、まだそこの割合は決して多くないと。これは周産期医療の特徴として、必ずしも総合病院が周産期センターになっているわけではないということが一つの現状としてあること、また、精神科の先生方が24時間当直をされているとは限らない施設が多いということが現状としてあります。
そうはいいましても、連携をすることで、自施設では対応できなくても、他施設との連携でこういった方々にしっかりと対応していく体制を、都道府県全体の体制として取り組みを進めていくべきと考えておりまして、まだ十分でないというところも認識しながら、引き続き取り組みを進めたいと思います。
そういった想いもありまして、今回この提案させていただいている「ハイリスク妊産婦連携指導料」が十分適切と言い切れるかはわかりませんけれども、まずはそういった取り組みを進めていく上で指標例を定め、その上で、その効果あるいは好事例等を含めて把握していきたいと思っている次第です。
十分な答えになっていないかもしれませんけれども、そのように考えてございます。
○遠藤座長 櫻木構成員、よろしいですか。
お待たせしました。今村構成員、お願いします。
○今村構成員 今回の見直しについては、私はこれでいいと思うのですけれども、今後のこの見直しに関しての意見として聞いていただきたいと思います。
私は資料１－２の55ページにあるような指標のもとになる数字をつくっている立場から、まず人口構成が劇的に変化するので、この指標の意味が年々変わっていくということをぜひ注意喚起したいと思います。
今、計画は中期見直しですから、３年後にどうかという数字なのですけれども、次の８期では９年後はどうか、９期では15年後はどうかと。そのときに、通常の今までの体制ですと余りもとになる数字が変わらないのですけれども、特に出生数で言うと、この15年ほどの間に劇的に変わります。ですので、今、足りないと言っているところが10年後、15年後には出生数で言うと半分になる地域が結構出てまいります。減らない地域も出てくるのです。ですから、例えば今、10人の産婦人科の方がおられて10人を目標にするといっても、それを人口10万単位で割るのと出生数で割るのとでは全然10という意味が変わってくるという状況があります。
ですから、今、足りないからどうするかという議論と、今までですと大体10カ年計画、20カ年計画でどんどん積み上げていくのですけれども、産婦人科、特に周産期領域に関しては10年後には劇的に状況が変わりますので、10カ年計画でやっていく施策を今打つことの可否は10年後の数字をベースに考えるべきだと思いますし、今足りない地域の多くは20年後には今の指標で言うと多いほうに回るわけなのです。ですから、20年計画で配置していくというのは非現実的で、短期的に打って成果のある施策は打つ意味があると思うのですけれども、10年後に成果が出てくる施策を今打つと、数字のもとの数字で見ると、恐らく逆転するのです。今、不足している地域はほとんどが今の基準で言うと多いほうに回ってしまいますので、ゆっくりやっていると意味がなくなってしまうということがあります。
ですから、これから人口構成の変化に合わせて短期的な施策を中心に打っていくべきだと思いますし、長期的な施策を考えるときには長期的な推計をもとに考えるべきだと思います。
指標が55ページにありますけれども、この数字も今は生の数字で多くが指標として入っているのですが、今後の検討課題として、これはどの数字で割った率にするのがいいのかを考えるべきだと思います。普通は人口10万単位で割ったりするのですけれども、こちらの場合ですと出生数で割る、もしくは背景あるいは別の数字で割ることによって、全く違うものになっていきます。でも、それも見ていただかないと、10年後、15年後の数字として比較できなくなってしまうと思いますので、そういったことにぜひ御留意をしていただいて指標をつくっていただきたいと思います。要望ということで、お願いします。
○遠藤座長 ただいまの御要望について、事務局としてのお考えがあればお聞きしたいと思います。
○永田救急・周産期医療等対策室長 救急室長です。
御意見をいただきまして、ありがとうございます。非常に重要な指摘だと事務局としても考えているところでございます。
今回につきましては、まずは第７次の中間見直しという立場で、そこまでドラスチックに大きく変えるということを前提として進めていくわけではなくて、都道府県さんが現在策定されている第７次の医療計画に中間見直しとして適当な範囲での対応をさせていただくということで、今回、指標を提案させていただいたところでございます。
一方で、途中、祝原からも説明をさせていただきましたが、第８次に向けて既に目線を移して並行して検討していかなければならない。その際に、今、御指摘をいただきました人口構成が大きく変わっていくということは、我々事務局としてもそれを十分踏まえながら、第８次の見直しに向けても改めて検討してまいりたいと考えているところでございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
岡留構成員、加納構成員の順でお願いします。
○岡留構成員 ありがとうございます。
木村先生にお伺いしたいのですが、先生の資料の一番最後のまとめのところで、今後の医療計画の見直しということなのですが「医療資源のある程度の集約」ということと、新生児医療も「一定程度の集約化」と非常にキーワード的に使っておられますが、今村構成員もおっしゃったように、恐らく将来の出生数は減少するというのは確実なことで、その辺のお考えといいますか、学会としてどういう集約化を例えば考えておられるのか、あるいは地域医療構想を含めて全般の話でも結構なのですが、学会としてのお立場からその辺のお考えをお聞かせ願えませんでしょうか。
○遠藤座長 木村参考人、お願いします。
○木村参考人 ありがとうございます。
先ほど今村先生がおっしゃったことは非常に重要な観点で、例えば今の分娩施設を全部守ろうとしたら、今まで500とっていたところが300になり、400とっていたところが200になりということで、全部が共倒れになります。この共倒れを避けるためには、ある程度分娩施設は重点化するということは必要ではないかと。特に病院の側ですね。危機的な状況に対応するときには、例えばICU、集中治療室がございます。集中治療室を全ての病院が持っているべきとは誰も思っていません。分娩室がこれからは恐らく集中治療室になるだろうと思います。集中治療室を全部の病院が持っている必要はないと考えれば、分娩室を全部の病院が持っている必要はないはずです。しかし、妊婦さんにとってのアクセスポイント、これはやはり減らすべきではないと思います。
したがいまして、そのアクセスポイント、すなわち妊婦健診でありますとか、先ほど来御議論をいただいております産後鬱などの問題にきちんとアクセスするための気軽に行ける場所というものは、これは守るべきだと思います。
また、私どもの学会といたしましては、産婦人科は決して産科だけをやっているわけではなく婦人科の疾患、これは高齢化とともに確実にふえます。それから、生殖医療、不妊治療ですね。こういったものも女性の結婚の高齢化とともに確実にニーズがふえております。そのあたりを総合的に考えていく必要があると考察しております。
ありがとうございます。
○岡留構成員 ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、加納構成員、お願いします。
○加納構成員 ありがとうございます。
今までの議論の流れの話なのですが、資料1－2の51ページに書いてありますように、NICUに関しましては既に目標を達成していると。これは全国平均では目標を達成しているということでありまして、今後、体制については都道府県において考えていただくことが明記されている中で、次の議論のところの救急にも関係するのですが、例えば救命センター、三次救というのは、本来100万人に１カ所という目標で設定されたのが今や倍以上につくられ、今もなお増加している状況があります。これを踏まえると今までの議論でありますが、今後は出生率も下がり需要が減っていく中で、目標を達成した限りはこれ以上ふやさないということを明記し、今後都道府県が新設のNICUは認めず、今後は充実していくということに方向性を切ることになるかと思うのですけれども、新設を認めないとかはっきりとしたことを言わない限り、一旦このようにつくるような流れができていますと、まだまだ増加する可能性もあるかと思います。そうすると、新生児を診る貴重な小児科医が手薄になる。救命センターがたくさんでき過ぎた結果、救急医が足りなくなって、救急の現場では大変な重労働になったという実績もありますので、何とかストップする具体的な方法を都道府県に指示することは考えておられるのでしょうか。
○遠藤座長 事務局、何かあればお願いします。
○祝原小児・周産期医療専門官 御意見ありがとうございます。
NICUの整備について、目指すべき方向性という意味での集約化については御賛同いただいているという御意見でしたけれども、都道府県にどのようにお示しするのかというところでございます。
新設ということにつきましては、現在、医療圏あるいは医療提供体制を考えるに当たって、医療機関というベースでさまざまな形の新設あるいは再編統合を含む集約化が生じてくるということを踏まえますと、表現として、新設を制限する、といったことを都道府県に求めるということ自体は、現在は少なくとも適切とは言いがたいのではないかと思っております。集約化・重点化という観点の中において、どういったところにNICUを重点化していくか、その際にどういったことに留意すべきかを、まずは私どもとしては都道府県にお示しさせていただき、当然、その際に質の向上ですとか、効果的・効率的な提供体制を考えていただくことが大前提であろうと考えております。
その上で、今回中間見直しでこのような方向性と都道府県にお示ししながらも、どのように都道府県で取り組まれているかは進捗をフォローしていかなければいけないと思っておりますので、その状況も踏まえて、また御議論をさせていただければと思っております。
○遠藤座長 ありがとうございました。
よろしいですか。
織田構成員、お願いします。
○織田構成員 先ほどの話と逆行するところもあるかもわかりませんけれども、木村参考人にお聞きしたいと思います。
今、産婦人科のドクターがふえた上で集約化も進んでいるということですが、それにより働き方改革が実際にいけるのか。話を聞きますと、女性医師が６割、７割をしめるその中で、多くの方がリタイアされるという現場からの話を聞きます。８ページに勤務環境の整備ということで、女性医師にどうやってリタイアしないで仕事していただけるかという対応について産婦人科学会としては何か取り組んでおられることありますか。
○木村参考人 ありがとうございます。
女性医師はもう40代以上になりますと、６割ではきかない、７割ぐらいになってきていると思います。
リタイアする方は、小規模の施設で、いつ呼び出されるかわからないという状況で出てこなければいけないという義務感と自分の家庭を守りたいという義務感が相克して、それに耐え切れなくなってやめていかれると思っております。比較的大規模施設で、例えばある曜日、月に２回、例えば火曜日に泊まってください、これは結構大丈夫なのです。今の若い方は夫婦で結構助け合いますので、やっていっています。しかし、いつ呼ばれるかわからないからいつも来てくださいね、これがだめなのです。
したがって、ある曜日のある特定の日は守ってくださいということを条件にすれば、そして、子育て期間中のある一定の勤務軽減などを図ることができれば、例えば私の大学の教室では実はほとんど子供を産んでからやめていません。出産後のリタイアはほとんどないです。これはある程度の規模があるところで、そのような施策をとればかなり可能でないかと思っております。
ただ、夜勤ができない医師と。結局我々の仕事の一番の問題は夜の勤務でございますので、いろいろな県で病院勤務の中で何割程度が夜勤をやっていませんかということを伺いますと、男性・女性を含めて全てで１割から２割の方が夜勤をしていないという状況がわかってまいりました。したがって、いろいろな働き方改革の前提で女性医師の85％が普通のとおりに仕事をするというところは、夜勤を含めますと私どもの学会では難しい数字かなと認識しております。
よろしゅうございますでしょうか。
○遠藤座長 織田構成員、お願いします。
○織田構成員 環境云々にかかわらず、集約化していくことによって非常に働きやすい環境になっていくということですね。
○木村参考人 そのように考えておりますし、もちろん保育所などさまざまな施策は昔に比べて随分進んでまいりました。これは非常にありがたいことだと思っております。また、この方面はこれからも続けていかないといけないと思います。
逆に子育てが一通り終わった50代ぐらいになっていきますと、女性のほうが元気です。もう皆さん女性医師の方々、50歳までやっておられる方々は本当に生き生きとお仕事をしておられますので、彼女たちにどうやってそこの年代までサバイブしていただくか、ペースダウンをしても臨床の現場でサバイブしていただくかが今後の課題になるかと認識しております。
○織田構成員 どうもありがとうございました。
○遠藤座長 織田構成員、よろしいですか。
お待たせしました。吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
資料1－2の51ページの見直しの方向性の最後の医師以外の他職種の活用というところで、アドバンス助産師や新生児集中ケア認定看護師などの人材について、今後情報収集をしながらどのように活用していくのがいいのかを検討していくことに関しましては、進めていただきたいと思っております。
アドバンス助産師や新生児集中ケア認定看護師に関しては７次の医療計画から現状把握のための指標令に入りまして、周産期領域のケアの充実のため、地域の資源としてぜひ活用していただきたい人材と思っております。
アドバンス助産師に関しましては、自立して助産ケアが実践できる能力を認証されている者ですので、医師が少ない施設や地域、また院内助産・助産師外来、それと先ほど産後の鬱のことなども出ておりましたけれども、地域での産後ケアというところで非常に専門性を発揮することが期待されています。
新生児集中ケア認定看護師に関しましても、ハイリスクの新生児の病態変化を予測した重傷化予防などフィジカル面のケアや管理、発達促進のためのケアや、家族の支援などを非常に高い水準で実践できるナースです。
また、先ほどありましたけれども、NICUですと生まれてからすぐに退院後の生活を考えながらの支援が必要ですが、そういった調整ができる、そういった役割もしっかり持っているナースですので、ぜひ都道府県で配置が進むように検討を進めていただきたいと思います。よろしくお願いします。意見です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
お待たせしました。藤井構成員、お願いします。
○藤井構成員 私から３点申し上げたいと思います。
１つ目は、もう総論的な話です、医療資源の集約化・重点化につきましては、産科・小児科の医師偏在がある中で地域住民へ適切な医療を提供するために、もちろん地域の実情を勘案しつつではありますが、医療提供体制を効率化するための集約化・重点化は重要な課題であると私どもも考えておりますので、14ページに厚労省が書いていただいている方向で検討をお願いできればと思います。
また、医療資源の集約化・重点化につきましては、地域医療構想でも議論されているところなのですが、診療実績や地域の実情も勘案しつつ、そちらとの整合性も踏まえながらスケジュール感を持って実効性のある検討が進むように、都道府県への支援なり働きかけをお願いしたいと思います。
２つ目です。災害対応につきましては、私どももBCPの策定は大変重要なことだと思っておりますので、地域周産期母子医療センターにつきましてもBCPの策定は認定要件とすべきではないかと考えます。またBCPの策定期限について、28ページで「令和３年度末」と書かれていますけれども、もうちょっと早くならないのかなとも思います。
また、25ページあたりに災害対応訓練の実施状況などもありますが、BCPを策定するだけではなくちゃんと定期的に訓練などをやらないと、なかなかいざというときに動けないというのは自明のことかと思いますので、このあたりも医療機関へ厚労省からしっかりと働きかけをしていただければありがたいと思います。
３つ目です。精神疾患を合併した妊産婦への対応として、今回新たに「ハイリスク妊産婦連携指導料１・２の届出医療機関数」が指標として提案をされていますが、この算定要件の中で多職種カンファレンスを通じた連携や市町村との連携について規定をされています。精神疾患を合併した妊産婦の継続したフォローアップを考えますと、まさにこの連携が重要なのですけれども、妊産婦だけではなくて、その後の子供・子育て支援まで考えますと、それ以降、そういった支援は切れ目なく継続的にずっと続いていくことが重要です。
先ほども城守構成員からございましたように、診療報酬の算定要件そのものにつきましては、また議論もあるのではないかと思いますが、小児科医、産科医だけではなく、例えばソーシャルワーカー、臨床心理士、そういった福祉サイドとの連携が私は本当に重要だと考えますので、そういった福祉サイドとの連携につきましても、指標としてつけ加え得るだけではなく、厚労省医政局からも働きかけをお願いできればありがたいなと思います。
これは余計なことかもしれまが、現場にて、あるいは現場に近いところからいろいろお話を聞いていますと、どのような分野でも医療と福祉の連携はなかなか難しいところがあるのです。福祉サイドからもいろいろな働きかけをするのですが、成功例をいろいろ見ていますと、どちらかというと医療サイド、医師あるいは保健師あたりから福祉サイドにアプローチをしていただく方がうまくいっているのかなという気もしますので、ぜひ医療サイドからのアプローチもお願いできればと思う次第でございます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
本多構成員、お願いします。
○本多構成員 私からは事務局の資料の９ページ、背景・現状の２つ目の○にあります、周産期医療圏の見直しや医療圏を越えた地域間の連携を検討するということについてですが、背景にもありますとおり、少子化が進む中で医療圏の見直しや医療圏を越えた地域間の連携といった検討は必要だと思うのです。
一方で、現状の二次医療圏がそのままでいいのかという疑問点があります。裏の10ページを見ていただくと二次医療圏が示されているのですが、日本で一番人口の少ない鳥取県に３つ医療圏があり、その次に少ない島根県でも７つ医療圏があったり、隠岐島などの島についても医療圏になっていたりと、周産期医療でも合併症などあって他の診療科との連携が必要になることも考えますと、今回のテーマではないかもしれませんが、二次医療圏のあり方を見直すべき時期に来ているのではないかと感じるところでございます。
それから、資料の35ページについてですが、先ほど木村先生からもお話がありましたとおり、周産期医療は24時間対応せざるを得ないということでございます。先生の資料にもありましたとおり、集約化・重点化というのは急いでやらなければいけないと思います。地域医療構想ではないですけれども、各地域で検討を依頼しても、将来を見据えた十分な検討がなされない可能性も考えられます。今村構成員からもお話がありましたが、急速に少子化が進んでいる状況の中で事務局の51ページ、全体的にはいいと思いますが、「検討を開始することとしてはどうか」といった書きぶりでは、こういった状況の中では遅過ぎるのではないかと思います。
中間見直しでは、もう少し都道府県に対して明確に示し、集約化するための対応を具体的に進めていただいて、先ほど木村先生からありました、集約化に伴う搬送やアクセス時間の問題といった課題に対しても、地域の地理的条件を踏まえ、アクセスポイントをどう置くかなど、具体的なシミュレーションも直ちに検討してもらうぐらいのことを促さないと間に合わないのではないかと思います。
同様に、できれば該当地域の人口動態のような人口の動きが分かるものを示したうえで議論しないと、形だけの検討になり、数年後も現状ほとんど変わらないということになりかねませんので、ぜひとも具体策を踏まえて検討していただければと思います。
○遠藤座長 重要な御指摘だと思います。ありがとうございました。
大体よろしゅうございますか。
積極的な御発言をどうもありがとうございました。
本件につきましては、このあたりにさせていただきたいと思います。
事務局におかれましては、本日、多様な御意見が出ましたので、この御意見を踏まえて、中間見直しに向けて整理をお願いしたいと思います。
実は議事次第では次が「救急医療」なのですけれども、ほかの案件で参考人の御出席をお願いしているものもありますので、かなり時間が押しておるものですから、「救急医療」につきましては最後に回させていただきまして、次はへき地医療に進ませていただきたいと思います。
議題の３つ目「へき地医療について」ということでございます。
○継松主査 事務局でございます。
資料３をごらんください。
へき地医療に係る中間見直しの資料作成に当たりましては「へき地医療の向上のための医師の働き方およびチーム医療の推進に係る研究」の主任研究者であります小谷先生を初めとしました厚生労働科学研究班での御研究を踏まえ、作成させていただきました。
それでは、説明に移らせていただきます。
２ページ目をごらんください。へき地保健医療対策におけるへき地とは「無医地区」「準無医地区（無医地区に準じる地区）」などのへき地保健医療対策を実施することが必要とされている地域となっております。
無医地区、準無医地区の定義は記載のとおりとなっており、無医地区、準無医地区の増減は表のとおりとなっております。
３ページ目をごらんください。これまでの検討状況ですが、第13回医療計画の見直し等に関する検討会におかれまして、へき地医療に関する第７次中間見直しの検討事項として、事務局より３つの論点を出させていただいております。その際の検討会におかれましては特に異論がなかったところですので、今回はこれら３点を中心に御議論いただければと考えております。
４ページ目をごらんください。１点目の論点となります、へき地医療拠点病院の主要３事業について御説明させていただきます。
「へき地保健医療対策実施要綱」にて、へき地医療拠点病院の事業内容を示しております。その中でも、へき地拠点病院において巡回診療、医師派遣、代診医派遣、遠隔診療等の各種診療支援に関することのいずれかの事業を行うことは必須とされております。
第７次医療計画の際に、それらのうち、巡回診療、医師派遣、代診医派遣の３つの事業につきましては、主要３事業として、いずれかの事業を年間12回以上行うことが望ましいと通知で示しているところでございます。
前回、へき地に関する議論のありました第13回医療計画の見直し等に関する検討会にて、これらの主要３事業を推進するためにどのような対応が必要かと論点を出されているところでございました。
５ページ目をごらんください。以上を踏まえまして、基本的考え方として、へき地医療拠点病院の中で主要３事業の年間実績が合算で12回以上の医療機関や、へき地医療拠点病院の必須事業の実施回数が少なくとも年間１回以上の医療機関をふやしていくことが望ましいと考えております。
見直しの方向性としましては「へき地医療拠点病院の中で主要３事業の年間実績が合算で12回以上の医療機関の割合」や「へき地医療拠点病院の中でへき地医療拠点病院の必須事業の実施回数が年間１回以上の医療機関の割合」を追加指標とした上で、これらの指標の値を100％とすることを数値目標として提示し、主要３事業の推進を促してはどうかと考えております。
また、こうした実績の少ないと思われますへき地医療拠点病院においては、経年変化も考慮しまして、都道府県において直近の現状を確認するよう指針に示してはどうかと考えております。
続きます６ページ目には、指標例の見直しの案を現在の指標に加えてお示しさせていただいております。
７ページ目をごらんください。２点目の論点となります、無医地区、準無医地区、医師少数区域、医師少数スポットの関係について御説明させていただきます。
平成30年の通常国会において「医療法及び医師法の一部を改正する法律」が成立し、医師偏在対策の基本的な枠組みが定められました。こうした改正法をもとに各都道府県において医師偏在指標を用い、医師少数区域及び医師多数区域を設定し、これらの区分に応じた医師確保対策が実施されることとなりました。その際に、より地域の医療ニーズに細かく応じるため、必要に応じて、局所的に医師が少ない地域を医師少数スポットとして定め、医師少数区域と同様に取り扱うことができるとされております。
第13回医療計画の見直し等に関する検討会においては、このような医師偏在対策を踏まえ、へき地の考え方を整理していってはどうかと論点が出されていたところでございます。
その後、医師需給分科会での議論を踏まえ「医師確保計画策定ガイドライン」が示され、その中で無医地区、準無医地区と医師少数スポットの関係が整備されました。考え方につきましては、下記「４－２．医師少数スポット」の項を御参照ください。
８ページ目をごらんください。以上のことを踏まえまして、今後各都道府県で医師確保計画が策定されている中で想定されるへき地と医師少数区域、医師少数スポットとの関係をまとめさせていただきました。
事務局としましては、パターン３の医師中数・多数区域にへき地が存在しており、医師少数スポットにへき地が含まれない形で設定されているパターンについて御検討していただきたいと考えております。
医師確保計画策定ガイドラインでは、地域医療介護総合確保基金を、医師少数都道府県や医師少数区域における医師の確保に重点的に利用するものとしております。また、キャリア形成プログラムでは医師少数区域または医師少数スポットについて医師の確保を図るものとしております。
パターン１では、医師少数区域内にへき地が存在し、パターン２でも医師少数スポットにへき地が重なっているため、大なり小なり、医師の確保、派遣が実施されることと考えられます。一方で、パターン３におかれましては、このような医師確保のスキームには乗らない形となることが課題として考えられます。
９ページ目をごらんください。基本的な考え方として、新しく医師確保対策が講じられた後にも、巡回診療等で引き続きへき地に医療の確保がなされなければならないと考えております。
見直しの方向性の案としまして、以上のことを勘案し、医師確保計画とへき地に従事する医師の確保対策を連携させ、整合性をとるということを、へき地に関する医療計画に記載されるよう指針に明記してはどうか。また、第８次に向け、医師確保計画策定後の各都道府県におけるへき地での医師確保の状況を踏まえ、医師確保計画とへき地医療計画の連携について、今後引き続き整理していってはどうかということを御提案させていただきます。
10ページ目をごらんください。３点目、へき地における地域枠医師等の役割についてです。
医師少数スポットにへき地を含めるかどうか、地域枠医師をへき地に派遣するかどうかは、各都道府県が設置する地域医療対策協議会で協議することとなっております。現状では、各都道府県でそれぞれ考え方が異なっております。この背景としましては、へき地における地域枠医師の役割を考える上で、へき地の医療対策という観点と地域枠医師のキャリア形成という観点の２つの異なる側面があることからと考えられます。
平成30年のへき地現況調査におきまして、医師免許取得後にへき地に従事することを条件とした地域枠を設定しているのは18都道府県、へき地医療に従事することを条件とした奨学金があるのは25都道府県となっております。
11ページ目をごらんください。一方で、基本的な考え方として、各都道府県において、地域枠医師がどのように配置される場合であっても、引き続きへき地に医療の確保がなされる必要があります。
このため、見直しの方向性としましては、現時点では各都道府県の医師確保計画が策定されていないことから、第８次に向け、医師確保計画策定後の各都道府県におけるへき地での地域枠の取り扱いを踏まえ、地域枠医師の役割について、今後引き続き整理していってはどうかということを御提案させていただきます。
事務局からの説明は以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいまの事務局からの説明、こちらも方向性の案が出されておりますので、それを中心に御意見等をいただければと思います。いかがでございましょう。
今村構成員、お願いします。
○今村構成員 全体の方向性そのものはこれでいいと思うのですけれども、６ページにある指標のことで少し意見を述べさせてもらいたいと思います。
まず指標で、へき地はアウトカムがないのです。ほかの指標には全てアウトカムがあるのですが、へき地医療については一体何がアウトカムなのかがまだ議論としても成熟していなくて、一体何を目標にすればいいのかということで、現在のところはストラクチャーとプロセスが目標になっています。
そうすると、お医者さんさえ配置すればいいのかという問題がありまして、実際にこの数字をつくっていきますと、へき地で医師が１人配置されると、最も人口10万単位の医師の多い地域になるという現象が発生いたします。ですから、ゼロか過剰地域かという選択肢は通常の医療体制の整備になじまない面があって、同じ基準で指標をつくることの難しさがあります。
そして、この医師の配置を財源的に考えると、強行に医師を配置したとして、その人の給料がどこから出るかと考えたときに、へき地指定をしていたり、へき地診療所があると、お給料はある程度補塡されるのですけれども、地域の保険財政から出そうとすると、物すごく税金が高くなるという状況が発生します。その地域は高齢者が大概多いので、普通選挙をしたら高くてもいいという人が大半を占めるのですけれども、その人たちは余り税金を払っていなくて、若者側の税金が非常に重い地域になってしまうという構造的な矛盾があります。そういったことを踏まえると、できるだけへき地指定をして公的な機関が支援しない限り、構造矛盾は解決しないということがあると思います。
ですから、今回の方針は賛成ではあるのですけれども、この指標のあり方ですね。アウトカムが何なのかということとバックグラウンドの問題を解決しないと、なかなか政策としては進まないのかなと思います。
コメントがあればお願いします。
○遠藤座長 お願いします。
○松本課長補佐 小谷先生から必要に応じて補足いただければと存じますけれども、事務局でございます。
指標の件に関しまして、へき地医療に関しましては、へき地で医療提供すること自体が一つの目標でございますので、ストラクチャー、プロセスが中心になるというのは制度に内包された問題かと思いますので、小谷先生、今村先生の研究班の中でも少し整理していければと思います。アウトカムがないこと自体が必ずしも悪いことなのかどうかということは議論が必要だと思っています。
へき地に関しまして、１人配置するとかなり多数になるということは、今回巡回診療等を主体としてお示しをしているのはまさにそういう趣旨でございまして、週に５日行ってしまうと多数になるところでも、週に１日、２週に１日などの巡回であれば、適宜ニーズに合った形になるのではないかということで巡回等が示されているものと考えておりますので、ちょうどいい形でへき地の対策ができるように整理をしていきたいと思います。
○遠藤座長 小谷参考人、何かコメントはございますか。
○小谷参考人 小谷です。
第８次に向けてアウトカム指標をつくっていきたいというのは、研究班でもずっと話はしているところなのです。何度もいろいろな指標案が出ては消えをしておりまして、先ほどお話があったように、へき地医療の場合は医師の確保ではなくて医療の確保を目標にしていますので、例えばセーフティーネットとしての役割と考えれば、受ける地域住民の安心・安全をアウトカムにしてはどうかという話もよく出ています。それから、住民の満足度とか健康寿命の話も出たこともあります。
何度もそういう話が出たり消えたりしておりまして、ただ、セーフティーネットの話だとへき地医療研究班だけが扱うには余りにも大きな、ほかの省庁との話し合いも含めて大きな話だろうということで、十分に決め手を持ってこうだとしていないところなのです。ただ、第８次に向けて何か考えていこうということはずっとあります。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがですか。
城守構成員、お願いします。
○城守構成員 ありがとうございます。
この医師確保計画とへき地医療の計画に関しての方向性というのは、これでよろしいかと思いますが、診療報酬上のへき地の要件は、医師確保計画等の要件と違いますね。そのあたりは診療報酬上、例えばへき地の拠点病院に関しては要件の緩和など、いろいろなことが行われているわけでして、そのあたりの整合性を今後はどのようにとっていかれる予定かお教えいただければと思います。
○遠藤座長 事務局、コメントをお願いします。
○松本課長補佐 御質問いただきました、特に意識されているのは診療報酬上の設定で医療資源が乏しい地域における配慮等に関する規定だと思っていますけれども、そちらも同じような規定がしかれているところもございまして、担当課にはお伝えをして、必要に応じた検討をお願いしていきたいと考えております。
○遠藤座長 城守構成員、よろしいですか。
ほかにございますか。
櫻木構成員、織田構成員の順番でお願いします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
今回少数スポットという考え方が示されて本当によかったと思うのです。例えばお医者さんが足りている、あるいは中間ぐらいのところでも、その地域によってはうんと少ないところがある。地域というのは一色ではない。そこは丁寧にやっていただくのは本当によかったと思います。
その議論では、例えばこういったへき地を中心としたお医者さんが少ないところは国保の直診の医療機関が担っておられて、そこが今回、例の424のところで言うと指定をされたということがあって、アウトカム議論では診療実績は確かにそういうところは少ないかもしれませんけれども、いわゆる近接、隣接というところでいえば距離はかなりある。一昨日、徳島でも地域医療対策協議会があったのだけれども、そこに出てきた先生たちがひどくがっかりしておられる。だから、そういった指定をされるということに関して言えば、いわゆる診療実績の問題だけではなくて、担っておられる役割、機能のこともあると思うので、その辺のこともこのように具体的な方策を立てていただくのだということを丁寧に説明していただいて、かなりそういった地域で頑張っている先生たちが協議会の中ではがっかりしておられたので、お願いしたいと思います。
鈴木課長が今度12月に徳島に来ていただいて、そういうお話をしていただけるように聞いておりますので、そういったところでもそのように丁寧にお願いしたいと考えております。
○遠藤座長 ありがとうございました。
織田構成員、お願いいたします。
○織田構成員 ６ページなのですけれども、このプロセスのところに「遠隔診療等ICTを活用した診療支援の実施状況」という一つの指標をつくっておられます。オンライン診療は診療報酬に登載されましたけれども、実際的には余り進んでいませんね。そういう中でこの遠隔診療等、この辺はどのような形で今後取り組んでいくかをお聞かせいただけたらと思います。
○遠藤座長 事務局、コメントをお願いします。
○松本課長補佐 こちらにつきましては、御指摘のように遠隔診療等ICTの活用につきまして、さまざまな準備状況、社会状況、インフラ等に関しても一定程度整ってきたことからこの指標に入れさせていただいておりまして、第７次で１年間が過ぎて実態を把握しているところでございますけれども、こちらの実施状況を踏まえて、指標の設定状況を踏まえて、こちらは第８次に向けての検討事項かと考えておりますので、諸施策の進展も踏まえて検討していきたいと思います。
○遠藤座長 織田構成員、よろしいですか。
ほかに何かございますか。
荻野構成員、お願いいたします。
○荻野構成員 私からは医薬品の供給という観点から少しお話をさせていただきたいと思います。
その上で、この資料３につきましては特に異論がないところでありますけれども、医療が発生しますと、医薬品、薬というのはつきものになってくると考えております。へき地の中でも無医地区と同時に薬局の施設が皆無である地区も多くございます。翻って、私ども薬剤師の需給動向等々を調査してその結果を見ますと、将来にわたって薬剤師の数自体は十分に確保できるということでありますけれども、極めて偏在が著しいということで、へき地の中での薬局あるいは薬剤師の配置が極めて厳しい状況であるという現実がございます。
そのような中で、医薬品の供給体制をどう確保するかというようなことも、私どもは当然義務として考えなければいけないと思っておりまして、そういう観点から、医師あるいは医療機関についてのへき地の問題とあわせて、薬剤師がどう対応するか、あるいは薬局がどう薬を提供するかという観点もぜひ含めて御議論をいただきたいなと考えております。
ICTもどんどんこれから活用されていくのかと思いますが、昨日は薬機法の改正が参議院で可決、成立をいたしまして、対面原則で服薬指導しなければいけないという中で、テレビ電話等のICTの活用をした服薬指導についても新しい改正法に盛り込まれているということであります。これからそういった方向性も考慮した上で考えていかなければいけないと思っていますので、よろしくお願い申し上げます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
大体よろしゅうございますか。
田中構成員、お願いします。
○田中構成員 ありがとうございます。
11ページの一番最後の地域枠医師の役割についての書きぶりが「今後引き続き整理していってはどうか」、この表現は弱いわけですね。これはどうかと聞かれて、ノーという答えは絶対にないですね。整理してはどうかは弱くて、むしろ何もしなくてもいいのではないかと読めるぐらいです。先ほどの周産期医療についての書きぶりだと、都道府県に対してこれこれの指標を検討してはどうか、統計データをとって示してはどうかと、もう少し具体的なのです。整理してはどうかとの問いはほとんど提案になっていないと思うので、もう少し具体的な文章にしてはいかがでしょうか。
○遠藤座長 事務局、それに関連して何か、そもそもこういう書き方をしたことの考え方等でありますか。
○松本課長補佐 ありがとうございます。
こちらにつきましては、現在、地域枠医師の卒後のキャリア形成に関しまして、キャリア形成プログラムを策定いただくように地域医療計画課から通知でお願いをしております。その通知に関しては適宜アップデートしているものでございますので、そのようなところにもっと明確に書き込むなど、医療計画の中では今回の中間見直しに一定程度の方向性を書くのと第８次に向けた検討をするという２点、その書き込みにおいてもう少しきっちり書くようにという田中構成員の御指摘だと思います。そちらを検討するとともに、キャリア形成プログラムの中に書き込むことに関しても、医師需給分科会で地域枠の議論が昨日からスタートしておりますので、あわせてキャリア形成プログラムの中にもどのようなことを求めていくかを整理して書き込んでいきたいと考えております。
○遠藤座長 田中構成員、よろしいですか。
そういうことが一方で進んでいるというので、その辺のところはそれなりの対応を書くということだと思います。
○松本課長補佐 ただ、１点補足させていただきますと、地域枠に関しましてはキャリア形成プログラムの内容等を入学時の同意事項ということでる設定しているところを、入学後の変更に関しては学生の同意を得ての対応となりますので、新しい取り組みは医学部１年生から発効して、それより上級生に関しては丁寧な説明と同意によってなされていくというものでございますので、補足いたします。
○遠藤座長 鈴木課長、お願いします。
○鈴木地域医療計画課長 もう一点補足ですけれども、医師確保計画につきましては今年度つくって４年計画となりますが、この中間見直しについては来年度という話になって、そこの策定のところでも少しタイムラグがある状況でございます。
ただ、事務局から御説明させていただいたとおり、できるものについては反映できるようなことはしていきたいと思っておりますので、そこは御了承いただければと思います。
○遠藤座長 よろしくお願いいたします。
それでは、この案件は大体よろしゅうございますか。
ありがとうございます。
事務局からも原案が出されておりますが、事務局原案に関しては基本的には賛成というお考えが多かったと思いますので、そのような方向で、事務局としましては、中間見直しと第８次医療計画に向けた整理と議論をさらに進めていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
続いて「精神疾患の医療体制の構築に関する現状と見直しについて」を議題としたいと思います。
事務局から説明をお願いいたします。
○寺原精神・障害保健課課長補佐 精神・障害保健課の寺原と申します。
資料４－１から４－７を用いて御説明をさせていただきます。また、参考資料１、参考資料２というものもございますが、こちらは参考まででございます。
主に資料４－１を用いて御説明させていただきますが、適宜、資料４－２以降も御参照いただきながら御説明させていただきたいと思います。
資料４－１になりますが、精神疾患分野の医療計画の見直しに関しましては、現在、検討会等は動いておりませんので、厚労省の厚労科研の中で見直しの方向性について議論を行っているところでございます。そちらを参考といたしまして、こちらの資料は当精神・障害保健課において作成したものでございまして、今回見直しの方向性の案について御説明させていただきたいと思います。
まず「１．はじめに」のところでございますが、現在の精神の分野の指針に関しましては、長期入院者の地域移行を進めるに当たって、自治体を中心とした地域精神保健医療福祉の一体的な取り組み推進等を行う必要がある、それを構築していく必要があるとしております。
このような観点から、目指すべき方向性といたしまして、２点挙げてございます。１点目が精神障害にも対応した地域包括ケアシステム、２点目が多様な精神疾患等に対応できる医療連携体制の構築を進めるとしております。
精神医療の方向性に係るこれまでの議論といたしまして、平成16年に「精神保健医療福祉の改革ビジョン」を示しておりまして「入院医療中心から地域生活中心へ」という基本的な方策を示してきているところでございます。
２ページ目、平成26年４月には、精神障害者に対する保健・医療・福祉に携わる全ての関係者が目指すべき方向性を示しました「良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」を定めているところでございます。こちらにおきましても、改めて「入院医療中心から地域生活中心」という考え方を示しているところでございます。
また、平成29年２月には「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」報告書を取りまとめております。この中で、精神指針の目指すべき方向性でもございます「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」を明記してございます。精神障害者が、地域の一員として安心して自分らしい暮らしをすることができるよう、医療、障害福祉・介護、住まい、社会参加（就労）、地域の助け合い、教育が包括的に確保された環境の整備、構築を目指すということを、新たな政策理念として示しているところでございます。
次に「２．現状と課題」でございます。主に２点ございます。
１点目が、資源の見える化でございます。申し上げた「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の構築を進めるに当たりまして、医療計画と障害福祉計画との整合性をとりながら、地域の基盤整備等を進め必要があると考えております。その地域における各資源の実態が把握できるように、見える化が求められているところでございます。
課題の２点目が、指標による現状把握でございます。現在の指標が資料４－２になりますので、資料４－２をごらんください。
現在15の領域、依存症を３つに分けますと17の領域ごとにストラクチャー、プロセス、アウトカムの指標例を示しております。この中で●がついているところが重点指標例でございます。大変文字が小さくて申しわけございません。この重点指標を見ますと、ストラクチャーの上から２段目までに重点指標がついておりますが、ほぼほぼこの重点指標になっている内容は、主に各疾患の入院及び外来診療している医療機関数となっております。しかしながら、各自治体の方からも、この重点指標に対する考え方、捉え方が難しいという意見が数多く来ているところでございます。また、このストラクチャー、プロセスとアウトカムとの関係性が必ずしも明確ではないのではないかという課題もございます。
精神指針におきましては、それぞれのこの領域におきまして、対応できる専門職の養成や多職種連携・多施設連携の推進のために、各地域連携拠点機能等を整備する必要があるとしておりまして、この精神指針の中で厚生労働省における事業の取り組みを参考にするとしております。しかしながら、この資料４－２の中にございます指標例の中には、今申し上げた各厚労省の予算事業で位置づけられております連携拠点機能のものがほぼ入っておらず、認知症の疾患医療センターと高次脳の支援拠点機関のみとなってございます。
最後でございますが、アウトカムについての課題でございます。資料４－２のアウトカムの３番目でございますが「精神病床における退院後３・６・12ヶ月時点の再入院率（１年未満入院患者・１年以上入院患者別）」を示しているところでございます。しかしながら、再入院に関しましては、精神病床からの退院後、レスパイト等の短期入院を行うこともございますし、また、より積極的に地域移行を進めている地域のほうが再入院率が高くなるのではないかという御意見もございますので、この再入院率に対する解釈について課題があるところでございます。
次に、資料４－１に戻っていただきまして、４ページでございます。中ほどの「３．精神疾患の医療体制の構築に向けた各種取組」の現状について御説明をいたします。
資料４－３をごらんください。この各種取り組みに関しましては、主に５点ございます。
１点目が見える化に関するものでございますが、この資料４－３にございます地域精神保健医療福祉資源分析データベース「ReMHRAD」の活用についてでございます。現在、研究班を通じてこのウエブ上のデータベースを既に公表しているところでございます。４つのコンテンツから成ってございまして、医療計画の医療体制についての指標の表示、入院者の状況、障害福祉・訪問看護の実施状況、及び各医療機関や障害福祉サービス事業所、訪問看護ステーションの位置の情報等を、都道府県、二次医療圏、あるいは市町村別に公表しているところでございます。こういったものを取り組みとして行っているところでございます。
「３．精神疾患の医療体制の構築に向けた各種取組」の２点目でございますが、地域精神保健医療体制の高度化についてでございます。
今度は資料４－４をごらんください。現行の精神の指針の指標例の中に、ストラクチャー及びプロセスとしまして、医療の高度化に資すると考えられる項目が既に入ってございます。その内容がこちらの資料４－４でございます。
統合失調症に関しましては「治療抵抗性統合失調症治療薬（クロザピン）」というものが、既に指標例として入ってございます。
資料４－４の２ページ、鬱・躁鬱病の領域に関しましては「閉鎖循環式全身麻酔の精神科電気痙攣療法（m-ECT）」と「認知行動療法」を掲げております。
次の児童・思春期精神疾患分野に関しましては「児童・思春期精神科入院医療管理料」を掲げております。
次の依存症に関しましては「重度アルコール依存症入院医療管理加算」「依存症集団療法」を掲げております。
次の摂食障害に関しましては「摂食障害入院医療管理加算」を掲げております。
精神科救急領域に関しましては「精神科救急入院料」を指標例として示しております。
身体合併症に関しましては「精神科救急・合併症入院料」「精神科身体合併症管理加算」及び「精神疾患診療体制加算」「精神科疾患患者等受入加算」「精神科リエゾンチーム加算」を掲げております。
最後でございますが、自殺対策に関しましては「精神疾患診断治療初回加算」と「救急患者精神科継続支援料」を掲げております。重点指標ではございませんが、現在指標例として掲げているところでございます。
それから、連携拠点機能についてでございます。次に資料４－５をごらんください。
先ほど、課題のところで御説明いたしましたように、厚生労働省で各予算事業といたしまして連携拠点事業を定めておりますが、そちらのこの内容が認知症と高次脳機能障害以外は現在の指針には反映されていないところでございます。しかしながら、この資料４－５にございますように、領域ごとにさまざまな連携拠点機関を定めているところでございます。
次に、資料４－６をごらんください。「精神障害者の精神病床から退院後１年以内の地域での平均生活日数」について御説明をさせていただきます。
こちらは経済財政諮問会議の社会保障の改革工程表の中で既に公表されているものでございます。こちらの地域平均生活日数の考え方について御説明させていただきますが、この具体的な計算式の案というものがございます。Ａ年ある年の３月の精神病床からの退院者数の総数を、こちらは（入院後１年未満に限る）となっておりますが、分母といたしまして、分子といたしまして、その年の３月の精神病床からの退院者の退院日から１年間の地域生活日数の合算を分子としております。
具体的にはこの下の考え方にございますように、ある１年間入院した方が退院後、その退院から１年間その方々をしっかり見ていきまして、実際に365日のうち何日地域で生活をしたかの平均値をとるというものが、この地域平均生活日数の考え方でございます。こういったものが経済財政諮問会議ワーキンググループの中で公表されているというところでございます。
「３．精神疾患の医療体制の構築に向けた各種取組」の最後になりますが、５ページの（５）のところになります。
現在の指標例の中で、数字の把握が難しい指標例がございます。精神科救急領域の指標例の一つに「深夜・休日に精神科入院した病院数」及び「深夜・休日に精神科入院した病患者数」というものを掲げております。しかしながら、ほとんどの都道府県等におきましてこの数値が計上されていない、なかなか算定状況を把握することが不可能だということが調査の結果わかりましたので、こういう数値の指標は難しいものがあるということでございます。
こういった課題と現状及び取り組みを踏まえまして、資料４－７になりますけれども、精神の指標例の見直し案について御提案をさせていただきたいと思います。６ページにも具体的に書いておりますが、具体的にはこの資料４－７でございます。
現在の指標の４－２と一緒に見ていただくとよりわかりやすいかと思いますが、資料４－７の赤く囲んでいるところが、今回新たに追加を提案したい指標例でございます。
また、このピンク色の箇所が、先ほど御説明いたしました医療の高度化に資すると考えられるものでございます。
また、緑色のものが厚生労働省の予算事業等を用いて行っております、医療連携体制の事業に関するものでございます。
今回、このような赤く囲んでいるところを指標例として追加させていただきたいということとともに、このピンク色の医療の高度化に資する指標例と緑色の連携拠点機能に関する指標例を重点指標に移動させていただきたい。さらに、再入院医立の地域平均生活日数への変更を提案させていただきます。
また参考資料１、参考資料２は参考でございますが、現在の指標例の採用状況等について載せてございます。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明に関して、御意見、御質問等をいただきたいと思います。
櫻木構成員、お願いします。
○櫻木構成員 ありがとうございます。
今次の第７次の医療計画において精神疾患の医療体制というのは、一つは入院需要、もう一つは地域移行にかかわる基盤整備量で組み立てているわけですね。どちらかというと今までの医療計画は入院需要のいろいろな評価に偏っているというか、とにかく退院すればその先は何とかなるだろう的な、私にしてみればそういう感じがあったのです。今回は地域移行に係る基盤整備量をきちんと明記をされて、地域での受け皿をつくっていこうという考え方が出てきたということで、非常に評価したいと思うのです。その具体的な評価の仕方として地域平均生活日数、こういう考え方が出てきたということは非常によかったかと思います。
指標に関して、今までの検討会でも御意見が出ていまして、非常に疾患ごとに細かになっていて、これは指標として評価していくのは難しいということがよく言われていたと思うのです。17疾患と領域ということですけれども、これは幾つかのグループ分けができると思うのです。例えば統合失調症、気分障害、あるいは認知症、依存症の中でもアルコールというのはどちらかというと今までの精神科の中ではコモンディジーズとして扱ってきたところです。例えば高次脳機能障害であるとか、あるいは重症化した摂食障害は今までの精神科の医療により高度ないしは専門性が求められる領域でしょう。身体合併症、自殺対策、あるいは災害に関してはもう政策医療ということです。
そういった３つに分けるとすると、コモンディジーズに関して言えば確かに御説明があったように、いわゆる入院を取り扱う医療機関数あるいは外来の医療機関数は挙げる必要はないだろうと思いますけれども、例えばより専門的ないしは高度な内容が必要というところは、そういったいわゆるストラクチャーの指標も有効であろうと考えます。
そういったところで、一つの考え方としては高度化に関する項目、これを新規に入れられたということで、基本的には私も賛成なのですけれども、これを使うときに医療のシステムないしは診療報酬の面からのサポート、これは必要だろうと考えています。
例えば統合失調症に関して治療抵抗性の統合失調症治療薬、具体的に言うとクロザピンというお薬ですけれども、これは一般的にはなかなか使いにくいお薬です。いわゆる副作用の問題があって、血液内科あるいは糖尿病内科との連携が求められているということです。だから、これを普及するとすると医療のシステム的に先ほどの資料にありましたように、基幹の病院でまず導入をして、副作用の出現は３カ月と言われていますので、その間を監視した後に、継続して一般の医療機関でも使えるような仕組みをつくるなどですね。
それから、気分障害のところで取り上げられた修正型の電気けいれん療法、これも麻酔医との連携が必要です。これも例えば単科の精神科の病院に麻酔医は当然配置されていないので、基幹病院でオープンシステムで取り扱っていくなども必要だろうと。
認知行動療法に関しても、診療報酬上の算定の要件はかなり狭まれているということがありますので、その辺の検討も必要だろうと。
身体合併症の管理加算、これも例えば算定要件の病名がかなり絞られている、あるいは期間が１週間ないし10日しか算定できないというようなことで、なかなか定着していくのは難しいかと。
救急に関して言えば救急入院料の問題がありますけれども、これも診療報酬で厚生労働省さんとしては誘導したのでしょうけれども、かなりいびつな形で普及をしているということで、それぞれの地域で救急をきちんと担えているかというと、なかなかそこの整理も必要だろうと考えているわけです。
そういったところを含めて、基本的には賛成できる部分が多いかと思いますけれども、一つ一つ丁寧に検討して、より有意義なものにしていただければと考えます。
指標のことに関して言えば、今回の中間見直しではなかなかそのことは解決がつかないと思いますので、８次の医療計画に向けて、よりその辺のところの検討を進めていただければと考えております。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございました。御意見をいただきました。
城守構成員、お願いします。
○城守構成員 ありがとうございます。
資料４－７の表なのですけれども、４－２もそうなのですが、先ほどから周産期のところであれだけ妊産婦の精神疾患へのアクセスに関して意見交換をしていた中において、見直し案の中にも妊産婦の部分が入っていないと見てとれるのです。疾患別というよりは横串を刺した形での指標としてのストラクチャーへの入れ込みが要るのではないかと思うのですけれども、そのあたりは今後第８次に向けて見直すということでよろしいのでしょうか。それとも、中間見直しの中でまた検討するということでいいのでしょうか。お教えください。
○遠藤座長 事務局、コメントをお願いいたします。
○寺原精神・障害保健課課長補佐 御質問をありがとうございます。
先ほど、櫻木先生がおっしゃった今の17領域が多いのではないかという質問にもつながりますが、城守構成員がおっしゃるように、今は横串で領域ごとに示しておりますが、その中で例えば妊産婦等が入っていないという課題がございますので、今後こういった領域ごとに見せるのがいいのか、あるいは周産期も含めたもう少し違う領域の見せ方もあるのではないかと考えておりますので、こちらは第８次に向けてしっかりと検証させていただければとは思っております。
○遠藤座長 よろしいですか。
今村構成員、お願いします。
○今村構成員 指標の全体の構成について、先ほど櫻木構成員の意見とかなりかぶる意見なのですけれども、ほかの指標と比較して構造が全く違うというところが大きな問題点で、ほかの指標は基本的に漠と大きな横串の指標をつくって、それに対してアウトカムが１対１対応するような形で基本的にはつくられている構造なのですけれども、精神はストラクチャー、プロセスは非常に細かいところが設定されていて、漠としたものがなくて、アウトカムが漠とあると。それも平均在院日数を短くして退院すればオーケーという指標になっているところに構造的な問題があります。ですから、今、ストラクチャーとプロセスとアウトカムがつながっていないという御指摘もありましたけれども、そこの部分を今後は改善していく必要があるのかなと。
今回御提案いただいた地域平均生活日数は、全体を通してのアウトカムとして非常にいいものだと思うので、こういったアウトカムができることは非常にいいことです。逆にこれに合うようなストラクチャー、プロセスという指標が本来ここにあったほうがよくて、それを８次に向けてつくっていくということをぜひ検討していただきたい。
ほかの指標であれば少なくとも産婦人科の医師数、救急医の数などがあるのですけれども、ここには精神科医の数という漠としたような数字はなくて、本当にそういう横串のストラクチャー、プロセスがなくていいのですかといったら、そうではないと思うのです。ですから、そういったところの増強を考えていただく必要があるのではないかと思います。
コメントがあればお願いします。
○遠藤座長 それでは、事務局、コメントがあればお願いします。
○寺原精神・障害保健課課長補佐 ありがとうございます。
しっかりアウトカムに通じるストラクチャー、プロセスを議論していきたいと思っております。その中で、第８次に向けてつながる内容と思っておりますが、医療の高度化に資する診療内容あるいは連携機能がしっかりアウトカムにつながっているのかどうかも検証はしていきたいとは考えております。
○遠藤座長 よろしくお願いします。
ほかに何かございますか。
それでは、吉川構成員、藤井構成員の順番でお願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
「入院医療中心から地域生活中心へ」というところが今後進んでいくと思うのですけれども、そうなりますと、精神疾患患者の在宅生活への支援が非常に重要になってくると思います。退院すると生活リズムが乱れたり、例えばお薬がちゃんと飲めなかったりというところで再入院につながっているというところなどもあるかと思いますので、地域生活をできるだけ継続できるようなかかわり、また、日常生活を整えていくようなかかわりが非常に重要であると私たちとしては考えております。
そのためには、精神科の訪問看護を資源としてぜひ使っていただきたく、指標の中に「精神疾患に対応している訪問看護ステーション数」などをしっかりと入れていただけるとよいと思っております。今、入院から地域へとは書かれていても、その点に関する指標が何も入っていないという状況もございますので、ぜひ精神科の訪問看護というところなどもストラクチャーの中に入れていただけるとよいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
藤井構成員、お願いします。
○藤井構成員 ありがとうございます。
私からは１つ意見で１つ質問ということでお願いしたいと思います。意見は、先ほど来、幾つか意見が出ております地域平均生活日数についてですが、私も精神障害者の地域移行を考えるときに、退院したらあとは地域でということではなくて、退院した後も地域生活を支えていく上で、福祉サイドと医療機関との連携というのは本当に大事なことだと思っています。そして、連携の中で必要とあらば、医療機関の入院機能も短期的であれ活用していくということはあり得ると思っていますので、そうした連携が進んでいくことの一助になれば大変ありがたいと思っています。
それから、継ぎに質問です。資料４－５に記載がある個別の分野ごとの連携拠点を整備していくということは私も大変重要な施策だと思っていまして、医療から見ますと、これも投薬だけではなくていろいろな専門的な経験の蓄積、あるいは分野ごとの福祉サイドとの連携といったものもそれぞれに必要になってくると思います。ぜひ、それぞれの連携拠点は拡充していっていただきたいと思います。
ざっくりと依存症、高次脳、てんかんというのは、直近の拠点数は資料４－５に記載されているのですが、全国的なニーズとの関係で言えば、今の時点でどれぐらいカバーできていて、今後、どういう整備方針を持っていらっしゃるのかを一つお聞きしたいところです。
もう一つ、ほかの分野、特に児童精神科、発達障害、そこら辺は現場でいろいろな意見を聞いていても十分対応できる医療機関はまだまだ少ないのではないかと思うのですが、そこら辺の整備の現状あるいは今後の方針について、何かお持ちのものがあればお聞かせいただければと思います。
○遠藤座長 事務局、いかがでしょうか。
○寺原精神・障害保健課課長補佐 御質問ありがとうございます。
まず、連携拠点機能についてでございますが、領域ごとに拠点機関に求める役割も異なっている状況でございまして、領域ごとに設置の状況もかなり異なっているものでございます。
例えば依存症に関しましては、これは少しずつふえてきておりますけれども、全都道府県に少なくとも整備したいと考えておりますので、まだその数には足りていないというところでございます。また、てんかんは特にそうですが、現在、全国に17カ所しかございませんので、これも整備がまだ追いついていないというところでございます。
一方で、高次脳機能障害に関しては、今113カ所あるということでございまして、高次脳に関しましては医療機関だけなく、保健所や精保センターもこの連携拠点となることができますので、そういった違いもあると思っております。
精神科救急に関しましては、全都道府県と全政令指定都市で整備が行われているところでございます。
領域ごとに進めてはございますが、それぞれに関していろいろ課題がございますので、領域ごとの関係性も踏まえながら、しっかり検証していきたいと考えております。
児童精神と発達障害に関しましては、先生の御指摘のとおりでございまして、まだまだなかなか医療需要に追いついていない現状であると認識をしております。受診までの期間も長いというデータもございますし、当障害保健福祉部の中でもいろいろな研修事業等を行いながら、児童精神科医の育成等には努めている状況でございます。
以上でございます。
○遠藤座長 山口構成員、お願いします。
○山口構成員 ４－２のかなり細かい項目のところから４－７に変更ということですけれども、従来の重点課題がかなり落ちて新しい項目になってということになると、この医療計画をつくられる各都道府県の職員の中心になる方たちがそのあたりの意味合いをよく理解することが必要ではないかと思います。
本来、この医療計画は、各都道府県の住民がその地域でどのような医療を目指しているのか、どういうことを目標にしているのかを知らせるということが私は大きな意味を持つと思っています。私たちCOMLでは電話相談を受けていて、精神疾患の方からの相談がここ10年で倍増しています。件数からしても多くなっていると思います。そうしたときに、先ほど出てきた児童、妊婦さん、あるいは多くなっている鬱など、いろいろな疾患がある中で、今回新しく加わったことで、自分たちの住んでいる地域の精神科医療がどのような状態にあって何を目指しているのか、各都道府県の方たちが住民にわかりやすく説明できるような項目の読み解き方みたいなものも、ぜひ厚労省から都道府県に丁寧に伝えていただきたいということをお願いしたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにございますか。
大体御意見をいただいたということで、よろしゅうございますね。
いろいろな御意見をいただきましたが、基本的に事務局の原案につきましては、この方向性について大きな反対はなかったという理解でよろしゅうございますか。
（「はい」と声あり）
○遠藤座長 それでは、事務局におかれましては、本日のいろいろな議論を踏まえまして、中間見直しと第８次医療計画に向けた整理と議論を進めていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
続きまして「第７次医療計画の策定指針の中間見直しについて（がん、脳卒中、心血管疾患、糖尿病）」に移りたいと思います。
事務局から資料５の御説明をお願いいたします。
○丸山がん・疾病対策課推進官 がん・疾病対策課の丸山と申します。
資料５を用いて御説明をさせていただきます。よろしくお願いいたします。
がん・疾病対策課としては、ここに書かせていただきましたが、がん、脳卒中、心血管、糖尿病の所管をさせていただいていますので、一連で御説明させていただきますが、今回は中間見直しということでございますので、指標の検討に際しましては、８次計画を待たずに都道府県が把握、解釈が比較的容易な指標ということで、研究班も含め御検討をいただいた結果でございます。
結論を先に申し上げますと、がん、脳卒中、心血管については見直しをせず、糖尿病については、最後、２指標を御提案させていただきたいと思っております。
資料の構成でございますが、それぞれの４疾病について、前回、私が御説明させていただいたときは30年９月の第13回の検討会ですので、そのときの資料とその時点以来の差異について簡単に御説明をさせていただきたく存じます。
３ページ目以降ががんでございますが、３ページ目、４ページ目、５ページ目は、前回も提示させていただきました第７次医療計画でどのような見直しがあったか、基本法と現在動いている基本計画、５ページ目でございますが、これが2017年度から2022年度の６カ年を目安に動いている基本計画でございます。
６ページ目、現在のがんの施策の検討状況ですが、現在一番左側の中間指標の議論、３期計画後はどの程度進捗しているかを評価するための指標の決定が終わりまして、現在各種調査、必要によっては厚生労働科学研究班などで評価のための指標の測定に移っている段階でございます。これからがんの基本計画全体としては、次の評価指標が集まり次第、協議会でどの程度基本計画が進捗しているか、こういった評価をしてまいる所存でございます。
７ページ目、前回の本検討会以降にあった医療提供体制に関する変化でございますが、がんの拠点病院制度をごらんいただきますとおり、左から「均てん化」を念頭に置いた成人の拠点病院制度、中央に一定の集約化が念頭に置かれている小児のがん拠点制度、こちらに変更はございません。
右側のがんゲノム医療が本年６月から保険収載がなされましたので、ここに一部変更がございまして、がんゲノム医療の解釈を自施設で完結できる病院群として「がんゲノム医療拠点病院」、がんゲノムの図の中で左上でございますが、こちらは34カ所、ことしの９月に指定をさせていただいております。ですから、解釈ができる合計45カ所と人材育成まで担う中核拠点病院、あとは47都道府県、地元でゲノム医療の窓口となる連携病院、この３類型に分けてがんゲノム医療の提供体制を進めさせていただいている次第です。
９ページ目、その一覧でございますが、それも踏まえると、がんゲノム医療はまだ始まったばかりでございますので、今回の10ページ目にありますのが現在の指標でございますが、既に基本となる「がん診療連携拠点病院数」なども入っておりますことから、今般、見直しの必要性は乏しいだろうと。次期８次の医療計画に向けて、ちょうど第４期のがん対策基本計画も並行して検討させていただく時期になりますので、そこにあわせて引き続き検討を進めさせていただければと思っております。
11ページ目以降、脳卒中と心筋梗塞等の心血管疾患をあわせて御説明をさせていただきます。
12ページ目、13ページ目、14ページ目、15ページ目がそれぞれ脳卒中と現行の指標、心血管の見直しポイントと現行の指標、いずれも13回の検討会に提示させていただいたものですが、こちらはまさに本日いらっしゃっている今村構成員に厚生労働科学研究のほうで中間見直しにおいて必要な指標は何かという御検討をいただきましたが、この指標については今後８次の計画見直しにおいて引き続き検討させていただきたい、精力的にやっていただくことをお願いさせていただいております。
大きな変化としては16ページ目でございます。平成30年の12月に循環器病対策基本法というものが公布されました。来月の１日が施行目前でございまして、循環器、脳卒中と心血管疾患をあわせまして、これから循環器病の協議会を設置させていただきまして、国としてがんと同じように基本計画を設定し、所要の検討を行わせていただきたいと思います。
そういった観点からも、今回指標の見直しは行わず、基本計画やそれに伴う諸検討をもとに８次に向けた検討を進めさせていただきたいというのが、当方の事務局の考えでございます。
17ページ目以降、糖尿病でございまして、これも18ページ目、19ページ目が前回の検討会で示させていただいた資料です。糖尿病については、これも厚生労働科学研究、20ページ目の点線囲いの３行目あたりでございますが、研究代表者は東京大学の門脇先生を中心に御検討いただきまして、19ページの一覧の中で足らざるものは何かという視点で御検討いただいた中で、糖尿病性３大合併症のうち、都道府県として合併症のアウトカム指標として「糖尿病患者の新規下肢切断術の件数」、20ページで案マル１としてございます。これはOECDの「医療の質指標」でも採用されていて国際比較もできる内容ですので、そう難しい指標でもない件数でございますので、とってはどうかと。
もう一つは、この19ページ目をごらんいただきますと、この中で糖尿病としては２型の糖尿病と１型の糖尿病は決定的に違うところがございますので、１型糖尿病については専門的な医療を提供する必要があるだろうということで、１型に関して都道府県として一定程度把握をしていただきたいという提案が研究班からございまして、容易に把握できるものということで、案でございますが、１型糖尿病院に対する専門的な治療を行う持続皮下インスリン注入療法、これが可能な医療機関が都道府県の中にどれだけあるかを把握していただくのはいかがでしょうかという２点の御提案でございます。
事務局からは以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
以上の事務局提案について御質問等がございましたら、お願いします。
今村構成員、お願いします。
○今村構成員 指標の作成に私も関与しておりますので、コメントをさせてもらいます。
がんに関しては今はもう計画にのっとって動いているので、その見直しとあわせて指標を見直していくのはわかるのですけれども、脳卒中、心血管はまさに法律ができて、今まさに指標をつくっている最中なので、こちらと歩調を合わせていく必要があると思っています。
その中でも特に確実に入るような指標は今回こちらに入れたほうがいいのではないかということで、研究班としてはできるだけ入れてはどうかという提案はしてきたつもりなのですけれども、ちょっと早いということでこうなっていると。特に例えば脳卒中などだと、もう既に検討会などで集約化を進めていくべきだという議論があって、その中で集約するとしたらこの施設数という学会が出そうとしている数字があって、そういったことはこの中間見直しでも数字として出していってはどうかということは積極的に考えていいのではないかと思っています。
もう一つ、t-PAの数字のことなのですけれども、現在指標に使われているt-PA、脳卒中のときの溶解薬の使用の件数なのですが、こちらの医療計画の指標は何本t-PAを使ったかという指標になっていまして、それに対してこの前の統合再編は「超急性期脳卒中加算」の件数を使っている。そこでちょっとずれがあって、前回の会議でもその点を指摘させていただきましたけれども、今回それを指標として加えるかどうかは別にしても、これは多分事務局のほうに提案なのですけれども、各都道府県にデータブックで配る際には、少なくとも「超急性期脳卒中加算」の数字もあわせてデータブックとして提供していく必要があるのではないかと思うのです。現在薬剤の投与件数を中心にデータとして提供していると思うのですけれども、それに「超急性期脳卒中加算」の数字もデータブックにも載せていくべきではないかと思います。
その２点、もし可能ならばコメントをお願いします。
○遠藤座長 事務局、よろしくお願いいたします。
○丸山がん・疾病対策課推進官 がん・疾病対策課でございます。
脳卒中関係でございますが、資料５の12ページ目に第７次医療計画策定時の見直しのポイントを書かせていただいておりまして、まさに今村構成員から御指摘のあったようなところでございますが、真ん中の下のほうに「脳卒中の急性期診療提供のための施設間ネットワークのイメージ」と。これが平成29年の夏ごろに厚生労働省の検討会で、今後の脳卒中の急性期診療についてはネットワーク化をしていってはどうかということで取りまとめさせていただいております。
今後の検討については今村構成員御指摘のとおりでございますが、法律ができたばかりで施行される目前でございますので、これから基本計画を策定しまして、その中でどういった医療提供体制が望ましいのかも一つの議論の内容になってまいりますので、それを通じて議論させていただきたいと思っております。
現に急性期脳卒中加算のお話がございましたが、研究班等とのコミュニケーションの中で事務局側として申し上げたのは、２つあったときに都道府県がどう解釈したらいいのかということは、これを都道府県にやっていただきたいという以上は我々は示す必要があると思っております。そこが少し固まる前でございましたので、現時点では今般13ページ目の真ん中にございますが「脳梗塞に対するt-PAによる血栓溶解療法の実施件数」ということで、事務局から維持をさせていただきたいと御提案申し上げているのはそういった趣旨でございます。
以上でございます。
○遠藤座長 今村構成員、お願いします。
○今村構成員 前半は事情はわかります。後半については、指標としては一つ加えないという判断はわかるのですけれども、今度は計画のほうの数字を都道府県に提供する際に、指標はt-PAへの投与の数でつくっているのですけれども、実際にもう一つ統合再編で出された数字は違う数字を使っているので、そちらは最低限提供したほうがいいのではないかという指摘です。
○松本課長補佐 「超急性期脳卒中加算」の算定回数につきましては、病床機能報告で医療機関ごとに御報告いただいたデータを都道府県にお返しをしておりますので、既に都道府県は把握できる状況となってございますけれども、今度、病床機能報告でt-PAの本数も出しますので、都道府県に行くデータとしては整合がとれているという認識であります。
今後、指標として設定するかにつきましては、担当課ともよく相談をしてやっていきたいと思います。
○遠藤座長 今村構成員、お願いします。
○今村構成員 病床機能報告で出てくる数字とNDBで集計する数字が一致するとは限らないという問題があって、NDBはNDBで提供したほうがいいと思いますので、データブックのほうはそれで考えてもらう必要があると思います。
○遠藤座長 御検討ください。
ほかにいかがでしょうか。
加納構成員、尾形構成員、お願いします。
○加納構成員 ありがとうございます。
今の脳卒中に関してなのですが、先ほども今村構成員がおっしゃったように学会主導で、12ページの下のt-PA血管内治療、外科的治療が可能な施設等、そういったことで分けていく方向性が出されているかと思います。ただ、昨今も脳卒中学会等で出ている数字が、構成人数など、民間医療機関にとって非常に厳しい制限が出てきているのではないかということを懸念しております。学会主体で決めていくのは非常に大事なことだと思うのですが、結果的には大学とか一部の施設に集約されるという極端な傾向が出ないように、その検証はどこでやるのか、この検討会でやるのか、そういうことをしっかりと定めさせていただいてから実際に具体化するようにお願いしたいと思っておりますが、その点に関しましてはどうでしょうか。
○遠藤座長 事務局、何かコメントありますか。
○丸山がん・疾病対策課推進官 がん・疾病対策課でございます。
まさに加納構成員御指摘のとおり、集約化ということは学会の動きでございまして、厚生労働省としてその循環器対策をどう考えるかは、基本計画とその後の一連の検討で検討させていただきたいと思っていますので、そのように認識しております。
以上でございます。
○遠藤座長 加納構成員、よろしいでしょうか。
尾形構成員、お願いいたします。
○尾形構成員 ２点、コメントをさせていただきたいと思います。
まず、資料５の20ページで、案のマル１ということで、OECDの「医療の質指標」で設定されているということが理由に挙がっていますが、私はこういう視点は非常に重要だと思います。国際比較の視点はぜひ取り入れていただきたいと思いますし、これは糖尿病だけではなく、ほかの分野全体についても現在の指標について国際的な観点からのチェックをお願いしたいと思います。
２点目は全体を通じての話なのですが、きょうの御説明を聞いているとよくわからなくなってくるのは、中間見直しと６年ごとの本格的な医療計画の見直し、この関係について考え方を整理する必要があるのかなという気がします。
私の理解では、中間見直しというのは今回、医療計画の対象期間が６年になったということを踏まえて、特に介護との連携を意識して３年目で中間見直しを行うというのが基本的な考えだと思います。それに伴ってほかの分野でも見直しできるところをするのはいいのですが、ただ、何でも中間で見直すということになると、事実上３年に１回医療計画をつくっているのと同じ話になってしまうので、何を本当の医療計画の見直しで行うのか、中間ではどういうことをやるのかというあたりは考え方の整理が要るのではないか。これはコメントでございます。
○遠藤座長 重要な御指摘だと思います。
事務局、お願いいたします。
○松本課長補佐 前回の検討会でも示させていただきましたとおり、基本的には中間見直しにおきましては、在宅のところでの必要数の見直しを必ずやらなければいけないということは申し上げておりますけれども、そのほかにも主に指標の見直しをするということを御提案しました。しかし、各疾病事業の中での必要性等がございますので、それ以上のことを妨げるものではないということで、必要に応じてやるということに関してはいいのかなと考えています。都道府県も６年計画でやっておりますので、指標の追加が主ということではあると思っています。
○遠藤座長 尾形構成員、よろしいですか。
佐藤構成員、お願いします。
○佐藤構成員 ありがとうございます。
19ページの資料なのですが、合併症治療の中で歯科関係は２つの指標を入れていただいております。その中で「歯周病専門医数」という指標が、これを入れた以降、どこの都道府県もこれは採択されていない現状があって、恐らくこれを把握すること、それを指標とすることの難しさがあるのかなと。であれば、より適正な指標を検討する必要があるのではないかと思っております。
一方で、日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2019」で、歯周病の治療の推奨のグレードが従来のＢからＡに上がっています。ということは、この２型糖尿病の方たちに対する合併治療が有効だという評価が出てきているわけでございますので、専門医の数というよりもむしろそれが実施されて有効に効果が出てくることによって重症化を防ぐという見地からは、例えば糖尿患者さんであって歯周病治療を受けている、もしくは行っている診療所数であるとか、受けている患者数などの指標をより充実していくほうが望ましいと思っております。
これは次期に向けての要望とさせていただきたいと思いますし、また何かコメントがあれば頂戴したいと思います。
○遠藤座長 事務局、何かコメントはありますか。
○丸山がん・疾病対策課推進官 貴重な御指摘をありがとうございます。
そういった目線で８次に向けては厚労科研で検討をさせていただきたいと思いますので、引き続き御指導いただければと存じます。
○遠藤座長 吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 糖尿病に関して質問させていただきたいのですけれども、先ほど周産期医療と精神医療のところで城守構成員からも御指摘があったのですが、糖尿病に関しても周産期との関連が結構あります。妊娠糖尿病と診断された妊婦が、お産が終わった後に一旦正常に戻るのだけれども、それが将来的に糖尿病に移行する可能性もあるというところから、重症化予防の視点から見ても周産期医療ともあわせて考えていかなければいけないかと思うのですけれども、そういったところに関してはどのようにお考えでしょうか。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○丸山がん・疾病対策課推進官 がん・疾病対策課です。
貴重な御指摘をありがとうございます。今回は残念ながらそういった周産期と糖尿病のクロスした形での検討は当課で行っていなかったものですから、その御指摘を踏まえて、８次に向けて検討させていただきたいと思います。
○吉川構成員 よろしくお願いします。
○遠藤座長 ほかにいかがでしょうか。
藤井構成員、お願いします。
○藤井構成員 糖尿病の指標の見直し、資料の20ページについてです。もちろん異論はありませんが、たまたま私ども協会けんぽで2017年度のレセプトをもとにしまして糖尿病性腎症による人工透析の地域差について分析を行いまして、これは先般発表もさせていただいたのですが、かなり大きな地域差があることが分かりました。その地域差の要因の分析として、一つの視点として、糖尿病の専門医の数と人工透析の現存患者の割合の高い15支部、低い15支部に限定して関連を分析しますと、専門医数が少ない支部では透析者の割合がやや高い可能性がある、そのような結果も出ています。
したがいまして、そういった結果を踏まえましても、この指標、特に糖尿病の専門治療が可能となるような医療機関等の体制を強化していくこと、関係機関との連携を強化していくことが重要だと思いますので、そのあたりをよろしくお願いしたいと思います。
私ども協会けんぽとしても、保健事業の中で医療機関あるいは自治体の関係機関と連携した重症化予防の取り組みをこれまでも進めてきていますが、今後さらに強化していきたいと思っておりますので、この場をお借りして恐縮ですが、皆様方のお力添えを賜れればありがたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
大体よろしゅうございますか。
今村構成員、お願いします。
○今村構成員 糖尿病の専門医の数なのですけれども、専門医の数をふやすことは非常に重要なのですが、例えばインシュリンの導入などを考えたときには、専門医が全部インシュリンを導入するなどというのは絶対に不可能で、いかに専門治療を一般のドクター、開業医の先生方に引き継いでもらえるかが一番大きなポイントになると思います。ですから、専門医の数の確保は重要なのですけれども、それをいかに広げるかをぜひ今後の検討課題としては検討していただきたいと思います。追加です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
それでは、この件につきましても、まず基本的に事務局の出されました案につきましては大きな反対がなくて、基本的には賛成であるということだと思います。
ただ、非常に将来にわたって重要な検討課題が提起されたものと思いますので、事務局はそれに対して適切な対応をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
次に、飛ばしておりました「医療計画の中間見直しにおける議論の整理（救急医療）」を議題としたいと思います。
事務局から資料説明をお願いいたします。
○永田救急・周産期医療等対策室長 事務局でございます。
お手元に資料２「医療計画の中間見直しにおける議論の整理（救急医療）」を御用意いただければと思います。
まず「救急医療」と次回報告をさせていただきたいと考えております「災害医療」につきましては「救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会」、こちらは座長を遠藤先生にやっていただいているところでございますけれども、別途検討会を設けておりまして、そちらで既に令和元年７月の第15回、また第16回、及び先日11月20日に開催しました第18回で、我々としては指標の検討を既に行わせていただいているところでございます。そういったことを背景に資料を御説明させていただきます。
１ページ目、これは従前どおりのことでございますが、まず病院前という救護の考え方がございまして、初期救急、入院救急、また救命救急という体制がございまして、それぞれから転院搬送した後、救命後の医療ということがあるという体制の全体像でございます。
２ページ目、こちらは第７次の医療計画策定時における「救急医療」の見直しのポイントということを、昨年の平成30年９月の第13回の本検討会で御説明をさせていただいた資料でございます。既に御説明をさせていただいておりますので割愛をさせていただきますが、３ページ目では、その際に下に記載しますような主な意見という形で御意見をいただいたところでございます。
こういった昨年の本検討会における議論も含めまして、先ほど申しました救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会において、その指標のあり方、そのほか救急医療体制のそもそものあり方についても議論をさせていただいているところでございます。
そういった流れで５ページ目、上の部分につきましては先ほど申しました第７次の医療計画策定の際の「救急医療」の見直しの概要でございますが、この第７次医療計画が策定された際にも、例えば１つ目の○にございますような救急医療機関とその他の関係機関との協議・連携を行う体制であったり、２つ目の○にございますように救命救急センターの充実段階評価に関するもの、あるいは３つ目の○にございますように、薬局や精神科救急、一般救急との連携等を背景としまして、第７次医療計画の策定をしているところでございます。
下にございます第７次医療計画の中間見直しにつきましては、救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会での議論の結論でございますが、中間見直しに当たっては、救急医療機関の機能と役割を明確にし、地域で連携したきめ細かな取り組みを行うことができる体制を評価するために、以下４点につきまして、「現状把握のための指標例」の目標項目として追加をさせていただきたいと考えております。
具体的には６ページ目、指標例をごらんいただければと思います。
まず、救命医療のプロセスのところにございます、救命救急センターの充実段階評価の「Ｓ及び」というところを赤字で追加をさせていただいておりますけれども、こちらにつきましては、救命救急センターの充実段階評価を既に平成30年度から、それまでＡ、Ｂ、ＣというものをＳ、Ａ、Ｂ、Ｃという形で見直しをさせていただいておりますので、今回の中間指標におきましてもこのＳを追加させていただきたいと考えております。
続きまして、その下の「救急車の受入件数」でございますけれども、救護のストラクチャーのところにございます「救急搬送人員数」では、全体としてのニーズを指標の一つとしているところでございますが、検討会の中では、救命医療、入院救急医療、初期救急医療のいずれについても「救急車の受入件数」は一つの指標になるのではないかといった御議論いただきましたので、改めて今回プロセスとしてこれを追加させていただきたいと思っております。
また、次の行でございますけれども、そういった議論の際に、これまで既に「緊急入院患者における退院調整・支援の実施件数」等につきましても指標には入れているところでございますが、改めて先ほど申した三次救急、二次救急、その他初期救急、あるいはほかの医療機関の中で「転院搬送の受入件数」「転院搬送の実施件数」をそれぞれ改めて指標として追加してはどうかといった御提案をいただきましたので、今回プロセスとしてそれぞれ追加をさせていただきたいと考えております。
また、次の行でございますが「救急要請（覚知）から救急医療機関への搬送までに要した平均時間」を、救護から初期救急、入院救急、救命医療に係る指標として改めて追加をさせていただきたいと考えているところでございます。
２つ下の行でございますけれども、プロセスの最後の行でございますが、こちらは連携の部分でございます。精神科、周産期でも御議論をいただいておりますけれども、これまではかかりつけ医や介護施設等の関係機関が参加したメディカルコントロール協議会の開催回数を指標として入れさせていただいたところでございますが、そのほかにも地域で行われているさまざまな多職種連携の会議があることを踏まえまして、今回はメディカルコントロール協議会に限定するわけではなく、改めて「多職種連携の会議等の開催回数」につきましても、指標例として追加したいと考えております。
最後に救命後の医療というところでございますけれども、救急医療機関の提供体制のそれぞれの機関の役割分化、役割強化を進めていくに当たりまして、転棟や退院調整は非常に重要だという御意見をいただいているところでございますので、既に設定させていただいている「転棟・退院調整をする者を常時配置している救命救急センターの数」につきましては、今回から改めて重点指標として格上げをしてはどうかと考えているところでございます。
事務局からの説明は以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
検討会でこういう形で決まったということで御報告をいたしておりますけれども、何か御意見、御質問はございますでしょうか。
今村構成員、田中構成員の順番でお願いします。
○今村構成員 指標についての質問をさせてもらいたいと思います。６ページの指標の一覧の中で今回例えば「救急車の受入件数」が新規ではなくて、以前は救護のところに単独で立っていたと思うのです。それが救護のところからなくなって、こちらに移した。前に救護にあったときには、この搬送人数などと対でそれの受け皿としての数字としてそこに入っていて、今回それを外してこちら側の救急医療体制のほうのみの指標として移したのは、その積極的な理由はぜひ説明してもらいたいと思いました。
その２つ下の「救急要請（覚知）から救急医療機関への搬送までに要した平均時間」も、今までは救護と救命医療のところのプロセスとして考えていたのを、こちらの病院側のほうに、特にこの初期救急医療の一次まで含めてというところは、以前は基本的に入院医療まで、それもできるだけ限定してということで救護と救命医療にしていたと思うのです。それをこのように変えた積極的な理由をぜひ教えていただきたいと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長 事務局、御対応をお願いします。
○永田救急・周産期医療等対策室長 まず、検討会の中の議論でございましたのは、従前救護とさせていただいているものにつきましては、いわゆる消防機関に所属する救急車というところを指標として数字として入れていたというところがございます。一方で、現在も進んでおります病院救急車の活用、あるいは民間救急車の活用も世の中でやられているということもございますので、そういったものを含めまして「救急車」と大きくくくりまして、医療機関というところで改めて入れてはどうかとさせていただいているところでございます。
その際に、転院搬送との関係もございますけれども、幅広く初期救急、入院救急、救命救急センターにも指標として入れてはどうかという御意見が検討会であったという状況がございます。
○遠藤座長 今村構成員、お願いします。
○今村構成員 平均時間も後で説明してほしいのですけれども、そうすると「救急車の受入件数」は、今まで使っていた数字とは別に新しくつくってここに指標として持ってくることになると思うのですけれども、それはつくれるのですか。
○遠藤座長 お願いします。
○永田救急・周産期医療等対策室長 確かに我々の把握している数としましては、消防機関の救急車の台数を把握しているところでございますけれども、幾つかのデータを組み合わせて議論が可能ではないかという意見をいただいているところでございます。
○遠藤座長 今村構成員、お願いします。
○今村構成員 どちらかというと今までの指標は、現在ある数字に対して何が使えるかということでつくってきた経緯があるので、あるべき数字を入れたほうがいいのはそのとおりなのですけれども、本当にその数字がつくれるかということとセットだと思うのです。ですから、それを確実に確認してから指標に加えていくべきだと思います。
○永田救急・周産期医療等対策室長 中途半端な言い方をしましたけれども、救急車の受け入れ件数については、病床機能報告で各医療機関が受け入れている救急車受け入れ件数を捉えておりますので、そちらを活用することも検討しております。
○今村構成員 救急車数も消防庁の出している救急車数と病院機能報告の数字はまた違うのですね。多分カウントの仕方が全然違うので、違うものになると思うので、そこはよく比較して確認したほうがいいと思います。
時間のほうをお願いします。
○永田救急・周産期医療等対策室長 覚知までの平均時間の議論でございますけれども、これは以前、指標に入っていたという時代もございました。その後、一旦抜いてはどうかという議論もあったところでございますが、指標にもう一度追加してはどうかという御議論がありましたので、改めて今回入れてはどうかという提案をさせていただいたところでございます。
○遠藤座長 今村構成員、お願いします。
○今村構成員 もともと抜いてはどうかという議論も、覚知時間はへき地ほど長いかと思っていたら東京都が一番長かったという問題があって、どれほど意味があるのかと。だからこそ救護や救命医療にシフトして数字として入っていて、それをアウトプットとして入院とか初期のほうに載せるのはどうかという議論があったから寄せていたと思うのです。それを広げているのはその問題がもう一遍出てくると思いますので、そこを踏まえて検討していただく必要があると思います。
○遠藤座長 田中構成員、お願いします。
○田中構成員 介護施設等でのみとりがふえる時代ですので、むしろ不要不急の救急車、不要不急は変ですね。呼んでも効果を生む可能性が低い救急車、救急車に乗せても蘇生の可能性がない、病院到着前に亡くなるような方の救急車要請を減らすためにも、介護施設等との会議が必要です。これはもともと大切です。
けれども、次の多職種連携会議は医政局ではつかんでいない数字ですね。多職種連携会議は地域では物すごい数が行われています。介護分野ではこれは当たり前なので、主催者も別に自治体のみならずさまざまな団体、プライベートな勉強会など、多職種連携会議はこの分野ではむしろ当たり前のことで、その中で救急に絡むことを討議しているかどうかというデータを誰がどう把握するのか疑問なのです。１日何回も普通に行われているので、物すごい数になります。その中で救急に関連するものは何回とどのように捉えるのでしょうか。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○永田救急・周産期医療等対策室長 多職種連携に関しましては、地域の消防機関が行っています現況調べや当課の調査で把握し、指標を数として使用できないかと考えているところでございます。
○田中構成員 限定して、消防が開催する多職種連携会議ですか。
○祝原小児・周産期医療専門官 補足をさせていただきます。
救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会では、こういったことを加えてはどうかという御意見をいただいておりまして、私ども厚生労働省では「救急医療」に関して、例年各都道府県から各医療機関の取り組み状況あるいは都道府県の取り組み状況について調査をさせていただくスキームを持ってございますので、定義については引き続き検討が必要な部分もございますけれども、こういったところで調査していくことができることを今後考えていきたいと思っております。
○松本課長補佐 表記ぶりに関しても工夫をしないと、捉えているものとみんなが思うものが異なってしまうという御指摘だと思いますので、そこも気をつけていきます。
○遠藤座長 ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
それでは、事務局からこれは検討会の結果という形で御報告をされましたけれども、また御専門の立場からいろいろと御指摘も受けましたので、これらの御意見を踏まえながら、基本的にはこの案に対して大きな反対はなかったということでありますが、今後御検討いただいて整理を進めていただければと思いますが、そういう対応でよろしいですか。
（「はい」と声あり）
○遠藤座長 では、そのようにしていただければと思います。
以上、用意した案件は全て終了いたしました。ちょうど予定した時間になりました。１時間ぐらいオーバーするかと思ったのですけれども、御協力をありがとうございました。
特に参考人の先生方には、長時間を本当にありがとうございました。
それでは、これをもちまして本日の検討会を終了いたします。
次回の検討会につきましては、追って事務局から連絡があると思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、長時間をどうもありがとうございました。