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2018年9月28日 第13回医療計画の見直し等に関する検討会
医政局
○日時
平成30年9月28日(金)10:00~12:00
○場所
TKP赤坂駅カンファレンスセンター ホール13A (13階)
東京都港区赤坂2丁目14-47 国際新赤坂ビル東館13F
○議事
○横山課長補佐 時間になりましたので、ただいまから第13回「医療計画の見直し等に関する検討会」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいましてまことにありがとうございます。
議事に入ります前に、新たに構成員になられた方の御紹介をいたします。
市川構成員にかわりまして、公益社団法人日本医師会の城守国斗常任理事が、安部構成員にかわりまして、公益財団法人日本薬剤師会の荻野構一常務理事が新たに構成員となられました。
また、本日は岡留構成員、尾形構成員、藤井構成員、野原構成員、山口構成員より欠席との御連絡をいただいております。
続きまして、前回の検討会以降、事務局に人事異動がございましたが、本来であれば御紹介いたしますところ、時間の都合上、お手元の座席表にてかえさせていただきます。
なお、本日私ども医療介護連携政策課長の宮崎、また、千正企画官につきましては、都合により欠席とさせていただいております。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほかに、資料1-1、資料1-2、資料2-1、資料2-2、資料2-3、参考資料をお配りしております。資料の不足や御不明点がございましたらお知らせください。
なお、資料1-2におきましては、一部を拡大した資料を机上のみに配付させていただいております。
資料の不足や御不明点がございましたら再度お知らせください。
もし報道の方で冒頭、カメラ撮り等をしておられる方がございましたら、ここまででお願いいたします。
それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
皆様おはようございます。久しぶりの開催ということでございますけれども、よろしくお願いいたします。
それでは、早速、議事に移らせていただきます。まず議題の1つ目「第7次医療計画に基づく都道府県の取組状況の把握等について」を議題といたします。
資料1-1につきまして事務局から説明をお願いします。
○松本課長補佐 地域医療計画課でございます。
資料1-1「第7次医療計画に基づく都道府県の取組状況の把握等について」でございます。
1ページ、経緯でございますけれども、第7次医療計画につきましては、今年度からの6年間が計画年度となってございますので、3月に各都道府県、47都道府県が医療計画を策定してございます。こちらにつきまして5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれに係る医療連携体制について、47都道府県ごとに御記載をいただいてございます。
その際、目標通知でございますとかPDCAということにつきまして、今年度から、今回の第7次医療計画から1年ごとの実施が望ましいということをされたのが今回新しく入ってございます。それに基づきまして今回、策定してすぐに検討会を開かせていただいてございます。
また、最後のポツにございますように、必要に応じて中間見直しをさせていただくことになっております。
これに基づきまして、2ポツの第8次計画に向けた検討の進め方及び中間見直しということでございますけれども、スケジュールにつきましては1つ目のポツにございますように、今後の進め方としまして都道府県が実施する進捗状況を把握して評価するために、毎年都道府県の取り組み状況を収集させていただいて、本検討会を開かせていただいて公表することにしたいと考えております。また、来年度中、2019年度中に前年までに収集した都道府県の取り組み状況の整理を行った上で、課題等についてこの場で検討いただいて中間見直しに反映が必要ということでございましたら、作成指針に修正を行うということを来年度中に行いまして、2020年度につきましては都道府県で見直しを行う期間とさせていただいて、後半の3カ年を行っていただく。2021年度以降、第8次医療計画に向けて、この場でも検討を行っていくことにしたいと考えております。
2ページ、今後の見直していく事項でございますが、主に中間見直しに向けて来年度中に行うべきことと、第8次医療計画に向けて(2)で整理しているものとございますけれども、まず(1)の中間見直しに向けてでございますが、計画年度の途中ですので大幅な見直しというのはなかなか困難と考えておりますので、中間見直しに向けましては1つは指標についてということで、取り組み状況を把握した上で必要な指標を主に追加になると思いますけれども、追加をしていくというのが1点でございます。こちらは医療計画の作成指針に反映するというのが中間見直しの主なコンテンツになるかと思います。
6年後の第8次計画に向けてにつきましては、全ての内容を見直すことが可能ですので、1の指標についてと、2の計画の作成指針に加えまして、3のPDCAサイクルの推進ということが見直し可能ではないかと考えております。
3ページ、今の御説明を図にしたものでございますけれども、左下、第13回の医療計画見直し検討会、今回というふうにございますが、こちらで都道府県の第7次の取り組み状況を把握いただきまして、第14回は年度末までに行いたいと考えていますけれども、再度、都道府県の取り組み状況を確認した上で課題を抽出していきたいと考えています。2019年度に入りまして、2回ほど開催いたしまして、中間見直しに関する取りまとめを行えればと考えております。
また、下のところにございますように、5疾病・5事業ごとに検討の場がある場合がございますので、そちらについて検討してきたものを、こちらの検討会に報告、共有いただいて、見直しにも反映していきたいと考えております。
なお、図の関係で5疾病・5事業以外に当検討会には地域医療構想と在宅のそれぞれのワーキングがございますので、もちろんそちらからも適宜、共有、報告をいただいて反映をしていくことにしたいと考えております。
4ページにつきましては参考ということでございます。
以上で御説明を終わらせていただきます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいまの都道府県の取り組みの状況の把握等につきまして、何か御質問、御意見がございましたらばお願いしたいと思います。いかがでしょう。
佐藤構成員、どうぞ。
○佐藤構成員 今の御説明、1年ごとの指標の実施が望ましいという点、基本的に3年ごとの中間見直しに向けてのスケジュール感でいいますと、例えば1年半ごとに資料をいろいろまとめながら進めていくことが第7次の議論の中ではあったと思います。。1年ごとの見直しについて、それを3年目に上げていくということ。具体的に言うと例えば見直し年度に新たな検討や取り組みやさまざまな指標に関する議論が行われるという理解でしょうか。それとも隔年ごとにそれぞれ毎年ごとの評価が行われて、その蓄積で見直しが行われていくという過程なのでしょうか。イメージとしてその辺を理解したいと思いますので、ご説明をよろしくお願いします。
○遠藤座長 事務局お願いします。
○松本課長補佐 3ページの流れ図をごらんいただきながらということになってございますが、スケジュールとしましては2020年度の1年間を使って都道府県が中間見直しを行うことを踏まえますと、その前の年度の2019年度末までには国のほうで指針の中間見直しをしなくてはならないことになります。ということは、来年度が国での検討の期間となりますので、ことしのこの状況と、また年度末に調査をしたり都道府県の取り組み状況を把握して、主にことしあるものと来年度の当初にある取り組み状況の把握の2つを使って来年度、見直しをしていただくことになろうかと思います。
○遠藤座長 佐藤構成員、よろしいですか。
○佐藤構成員 はい。
○遠藤座長 ほかに何かございますか。加納構成員どうぞ。
○加納構成員 今のところなのですが、1年ごとという、前回は1年半かその位のスパンだったと思うのですけれども、非常に早くなったことで、都道府県や医療現場に負担をかけるという懸念はないでしょうか。
○遠藤座長 事務局どうぞ。
○松本課長補佐 御指摘のような御懸念をほかのところからもいただいているところでございます。今回の5疾病・5事業の調査を都道府県に行う際には、各疾患とか事業ごとにやらないで、一連で調査をさせていただいたのですけれども、今後ともほかの部局とも連携をさせていただいて、なるべく負担の少ない形で調査や取り組み状況の把握を行っていきたいと考えております。
また、データにつきましても近年、充実をしておりまして、各種統計等のデータについて活用できるものは、都道府県や各医療機関に聞かなくてもできるようにしていくということで、負担の軽減を図っていきたいと考えております。
○遠藤座長 ほかによろしゅうございますか。
ありがとうございます。それでは、本日いただいた御意見も踏まえまして、事務局におかれましては、引き続いて医療計画に基づく都道府県の取り組み状況を把握していただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
続きまして、議題の2つ目でございます。「第7次医療計画おける5疾病・5事業及び在宅医療の医療体制について」を議題としたいと思います。資料1-2の説明を事務局からお願いします。
ただ、資料1-2は量が大変多ございますので、分割して御議論いただきたいと思います。まずはがん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病について事務局から説明をお願いします。
○丸山がん対策推進官 健康局がん・疾病対策課の丸山と申します。
座長より御紹介いただいたがん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病の4つについて御説明をさせていただきます。
資料1-2の3ページをお開きください。まずがんから説明させていただきます。
第7次医療計画におけるがんの追加の見直しのポイントでございますが、これまではがん対策基本法及びがん対策基本計画に基づきまして、医療の均てん化を目指し、体制整備というものを行ってまいりましたが、今回、第3期の基本計画において均てん化が必要な分野、また、集約化が必要な分野、それぞれを分けて取り組む。左の四角囲いのところでございます。全国的には均てん化、標準的治療、集学的治療などを普及していく一方で、ゲノム医療とか小児がん、希少がんについては集約化をする中で、提供体制を構築していくという形で見直しをさせていただいているところでございます。
3枚目のスライドと4枚目のスライドは、我が国のがん、いろいろ統計がございますが、非常にかいつまんで、粗死亡率としては現在も1位、そして、それをもとにがんセンターで生涯での罹患率というものを推計した2013年のデータですと、男性は3人に2人、女性は2人に1人程度、生涯をかけてがんを経験するというデータがあるのが日本のがんの現状でございます。
5枚目のスライドが、2006年にでき上りましたがん対策基本法の基本骨格でございまして、この中の右側、第2節、1つ目の○にありますとおり、医療機関の整備等というところで医療提供体制の構築を図っていくこととなっております。
6ページに移っていただきまして、こちらがその基本法に基づきまして6年に一度、がん対策推進基本計画を見直しているわけでございますが、今回の第3期基本計画については平成30年、ことし3月に閣議決定をした内容がこちらに掲げております。2ポツの中にがん医療の充実という形で、いろいろなメニューがそろえられているというのをごらんいただけるかと思います。
下の7枚目のスライドで、がんの拠点病院制度というものが幾つか設定されておりますが、一番左側ががん診療連携拠点病院等ということで、これが全体、全国に向けて均てん化を図っていくような体制でございます。一方で、線をまたいで右側の小児がん拠点であるとか、がんゲノム医療中核拠点といったものは、これは一定の集約を見据えながら全国に対して適切な医療を提供していく。こういう体制を整えさせていただいている次第です。
今後、がん対策協議会については8枚目のスライドにありますとおり、6年に1回、基本計画を見直すこととされておりますので、一番左の第3期の閣議決定はことし3月、6年後に第4期のがん対策推進基本計画をまとめるに当たり、中間評価などを行っていくことを考えている次第でございます。
9枚目からは、今回29年3月に地域医療計画課を通じて各都道府県にお伺いした指標、このような指標を提案したというものでございます。3列になっており、予防・早期発見、治療、療養支援という中でストラクチャー、プロセス、アウトカムの指標、●については重点的に指標としてはどうかという提案をしたという状況でございます。
10ページ目からが各都道府県、5疾病・5事業をそろえてお伺いさせていただいた内容になっております。まずは今回の新しい医療計画において、二次医療圏とそれぞれの疾病別の診療圏を変えてよいということになっておりますので、その状況についてお伺いをしたのが10枚目でございます。40都道府県において現在の二次医療圏と同一の設定、違った理由はそこに記載のとおりでございます。
がんの疾病別の協議会であるとか、地域医療構想会議でのそれぞれの疾病の取り上げ状況というのもそれぞれお伺いをさせていただいておりまして、がん協議会については基本計画の関係もありまして全都道府県で、地域医療構想会議ではごらんのとおり20の都道府県で実施をしていただいている状況です。
12枚目のスライドになりまして、1年に1回以上と先ほど資料1-1でありましたとおり評価をする予定があるかということを実際に聞かせていただいたわけでございますが、ここに記載のとおり42都道府県についてはそういった指標を設定して、現在、対応をしていることが回答されております。
13枚目から先ほど前のスライドで御紹介をいたしました、こちらから御提案した指標についてどの程度、実際に御使用いただいているかというものを集計したものをお示ししております。13枚目、14枚目、15枚目をごらんいただきますとおり、がん患者の年齢調整死亡率と、下のほうで●になっているものは比較的使用されておりますが、それ以外のものについては、実際、指標として設定されていないという現状が見てとれます。
16枚目のスライドに行っていただきますと、かといって、では都道府県は何もしていないかというと、そういうわけではなくて、41の都道府県においてはそれぞれ工夫をして独自の評価項目を設定して、がんについて例えば上から3つ目であれば精密検査の受診率であるとか、23の都道府県で見ていただいております。がん検診のチェックリストを満たしている市町村数は、それぞれ都道府県において評価項目を設定して考えているといった状況でございました。
続きまして、脳卒中について御説明をさせていただきます。18ページのスライドでございます。脳卒中の医療提供体制については、下のほうにあります平成29年7月に脳卒中とこの後、御説明いたします心臓病関係その他、循環器病に係る診療提供のあり方に関する報告書をまとめさせていただいております。この中でやはり脳卒中については時間的制約の観点から、拠点というよりは連携体制をつくっていくんだということが報告されており、このようなイメージでもって提供体制の整備を進めさせていただいております。
具体的には19枚目のスライドの下のほうに脳卒中の急性期診療、若干小さくて恐縮でございますが、提供のための施設間のネットワークと、脳卒中であればt-PA血栓を溶かす療法、血管内治療であるとか外科的治療という要素が挙がってまいりますが、これのできる病院と、できない病院でも補助的であればできる病院といったところで連携をしていただくことで、適切な医療を普及させていくことで体制を整備していきたいと考えております。
20枚目が先ほどがんと同様になってまいりますが、このような指標を各都道府県に提案をさせていただきました。
21枚目からが、それぞれの集計結果になります。二次医療圏につきましては37都道府県で同一の診療圏域を、続きまして22ページ、脳卒中の医療協議会としては37都道府県で、地域医療構想調整会議では半分の都道府県で実際に脳卒中を議題に挙げていただいているという状況です。1年に1回、評価予定がある都道府県は37ということで23ページに記載させていただいています。
この後、心臓も含め、脳卒中とあわせてこちらについては29年7月に取りまとめた報告書において、4つキーポイントを挙げさせていただいております。24枚目のスライドです。教育・啓発の重要性、施設間ネットワークの構築、医療施設間における役割分担、そして症例登録の必要性というものを挙げさせていただきましたので、今回、都道府県にお伺いする際に、これらもあわせてお伺いさせていただきました。
その結果でございます。25ページ、教育・啓発については40都道府県で。26ページ、遠隔医療、実際にDrip and Ship法、Drip and Stay法というものがございまして、左下のカラムに具体的な説明は譲らせていただきますが、16の都道府県でこういったものを実施していただいている。
27枚目のスライドですが、実際に医療機関から、当医療機関は抗血栓療法であるとか血管内治療ができると申し出があったものについて、都道府県が実際にチェックをしているかという点について御回答いただきました。これが26都道府県、実際にチェックをしておりますという回答をいただいております。
28枚目は症例登録ですが、これは12都道府県のみ現在やっている。
29枚目からが御提案した指標がどれほど使われているかということですが、基本的には32枚目までごらんいただければと思いますが、一番下の年齢調整死亡率を除いては、半分の都道府県でいずれの指標も使われていないという実態でございます。これはがんと基本的に似た傾向かと存じます。
ただ、これも似た傾向でございまして、33枚目にありますとおり各都道府県で創意工夫がなされている。こういった状況でございました。
続きまして、心筋梗塞等の心血管疾患でございます。35枚目が、どのような医療提供体制をということですが、これも脳卒中と急性期は似通っている部分でございまして、やはり時間的制約があるということで、連携を強調した体制を構築していこうと考えております。
37枚目のスライドでございますが、こちらが今回それぞれの都道府県にお示しした指標となっております。
38枚目が、実際の診療圏域は75%ほどの都道府県が二次医療圏と一緒、心血管疾患の医療協議会についても35都道府県で、地域医療構想調整会議においては半分程度の都道府県で議題として取り上げていただいております。
40枚目のスライドになりますが、1年に1回以上の評価をしているのは37都道府県、41枚目のスライドは脳卒中と基本的に同じでございます。4つのポイントがありましたので、心血管疾患についても同じような視点で都道府県に実施の有無を紹介させていただきました。
42枚目からでございますが、教育・啓発については36都道府県で、心電図の伝送システムなどの遠隔診療の実施については15の都道府県で、実際に緊急のカテーテル治療であるとか外科的治療ができるといったところに対して、都道府県が実際に確認をしているかということについては26の都道府県、症例登録については9の都道府県でやっているという回答をいただいております。
46枚目のスライドからが、御提案した指標がどの程度使われているかといったことが49枚目のスライドまでございますが、こちらも虚血性心疾患の年齢調整死亡率、一番下の●でございます。これが半分程度の都道府県で使われておりますが、それ以外は基本的に余り使われていないといった状況でございます。
50枚目のスライドに、ただ、都道府県はそれぞれ工夫をした指標設定をして、この計画を進めているといった状態です。
52枚目が糖尿病の医療体制でございますが、糖尿病はかかってから実際に重症化をして、その後、透析などの合併症に至るまで非常に長い経過をたどるものでございます。ですので例えば一番上の3次予防であれば、糖尿病性腎症の重症化予防プログラムであるとか、こういった形で進めさせていただいている。53枚目のスライドでございますが、それぞれ緑の中が白のものが指標としてどのようなものを目標にしているか。右側の紫のところでどういった事業であるとか、どのような体制構築を目指して現在、施策を進めているかというのを書かせていただいております。
54枚目のスライドが、実際に糖尿病に関して都道府県に御提案をした指標でございます。
55ページ以降が実際に医療圏の設定の有無等々でございますが、40の都道府県で二次医療圏と診療圏域が同一。糖尿病の医療協議会については40都道府県で、地域医療構想調整会議では18都道府県で糖尿病の議題を扱っていただいております。1年に1回評価をしているといった件については、39都道府県で実際にやっていただいている状況です。
58~61ページが実際に御提案をした指標がどの程度使われているかといった状況でございますが、最初のスライドの特定健診の受診率であるとか、特定保健指導の実施率といったところが半分程度の都道府県で使っていただいていますが、それ以外についてはおおむね低調。一方で62枚目にありますとおり、都道府県別にそれぞれ工夫、例えば透析導入数というものを実際にお示ししておりますが、糖尿病腎症によるといった形で限定を加えてとっている大分県の事例などがあるといった状況でございます。
大きく机上についてはお示ししているスライドがございます。96ページでございますが、今、御説明させていただいた内容についてがん、脳卒中、心血管疾患、糖尿病についてこちらでまとめさせていただいております。
圏域の設定について、真ん中のまとめでございます。過半数の都道府県で二次医療圏と診療圏域が同様の設定となされております。協議会については過半数を都道府県で実施、地域医療構想調整会議では実際に実数では半数以下ですが、おおむね半数の都道府県で行われているといった状態です。
疾病に特化したものについて、がんでは予防、早期発見、治療の分野については比較的目標設定をされている都道府県が多かったのでございますが、若干、療養支援に関する設定数が少なかったということが見てとれます。
また、今後の検討の方向性について、これはほかの疾病等もあわせてでございますが、圏域の設定の妥当性について考えてはどうかとか、年1回の協議会の開催というのは疾病別にやればそれぞれ負担になりますので、既存の協議体の活用なども考えてはどうかといった内容の論点をまとめさせていただいております。
それぞれ都道府県で創意工夫した指標設定をしていただいておりますので、収集された好事例についてほかの都道府県でも活用できるようなことを検討してはどうか。また、最後になりますが、脳卒中と心血管疾患については先ほど医療提供体制の報告書がまとまったこともありまして、4つ追加で質問をさせていただきました。その中でそれぞれの医療機関がこの治療ができるといったものについて、都道府県が実際にやっているかどうかといったチェックが大体半数程度でございましたので、そういったことも実際にチェックをしていただきながら、その連携状況を踏まえて役割分担の見直しを進めていったらどうかと考えている次第です。
4つの疾病に関しましては、説明は以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問をお願いします。加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
それぞれ実績をまずチェックするというのは非常にいいことだと思っているのですが、先ほどから聞いていますと、地域医療構想調整会議で5疾病に関して議論をしているかどうかということですが、これはどういう意味なのでしょうか。本来、調整会議というのは今、各都道府県においていろいろな形で病院が対応してやっているところなのに、そこにおいてそれぞれの5疾病に関してやっている状況をチェックする必要があるのかどうか。本来ですと医療審議会とか医療計画に関してはもっと違う場面でチェックしていくのではないかと思うのです。調整会議でこれをやっているかどうかというチェックをなぜしているのかというのを教えていただけたらと。
○遠藤座長 重要な御質問です。事務局お願いします。
○松本課長補佐 御質問ありがとうございます。
経緯から御説明をさせていただきますけれども、地域医療構想と5疾病・5事業、在宅との関係につきまして、もともと地域医療構想ガイドラインにおいては強く求めているわけではなくて、新疾患や脳卒中等の各疾病において、現在の供給状況と将来推計を踏まえて地域医療構想を策定するときに考慮いただきたいというのがガイドラインの趣旨でございます。
しかしながら、前回の第7次医療計画の見直しの取りまとめにおきましては、構想区域において医療機関の役割の明確化が課題になってございまして、このときに調整会議の中身について、構想区域において救急医療や災害医療等の中心的な役割をどこの医療機関が担うのかというのだけは調整会議で明確化をしてほしいということを求めたということでございますので、5疾病・5事業について詳細に提供体制をというところよりは、各構想区域で各事業等の中心的な役割をどこが担うのかというのを明確に議論していただきたいというところを追加で求めたということにすぎないということでございます。
○加納構成員 今、各調整会議では今後、本当に病院が2025年に備えてどういう状況であるかということを必死にそれぞれの機能別に考えているわけで、その中の指標としてこれを使われるのはいいかと思うのですが、この5疾病に関して議論するなんてことを何か勘違いされるような内容で提示するのはよくないのではないかと思うのです。
○松本課長補佐 御指摘のように実態把握ということで使うということだと思いますので、5疾病・5事業と地域医療構想の調和をどういうふうに具体的にとるかということについて、わかりやすくしていきたいと考えております。
○遠藤座長 では織田構成員、お願いします。
○織田構成員 調整会議でのこの議論は、はっきり言って時期尚早と思います。今、私は県、構想区域の調整会議に出ていますけれども、基本的に今は新公立病院改革のプランと公的医療機関等2025プランを一生懸命やっているところで、こういう議論をしたか否かというのが県別に出ると、また混乱してしまいますよね。これを見ると議論をしていないところが反対に真剣に議論をしているところで、そのために、5疾病・5事業まで行く余裕がないということではないかと思うのです。だからここら辺はもう少し県レベルとしっかり話をした上で、こういうデータは出していただかないと、誤解を受けます。そこら辺はしっかり考えていただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 確認をさせていただきたいのですが、国から出ている指標に関しては各都道府県がそれぞれチョイスをしたり、都道府県独自の取り組みをしているという形が見てとれ、今の報告から理解したわけですけれども、将来というか、この見直しをするときにこの指標というのは今後、その各都道府県の取り組みを勘案しながら変えていくのか、それとも一定これで押していくのか。そして、将来的には先ほどの御議論にも少しつながるかと思うのですが、全国統一的な指標として収束させていこうとしているのか、そのあたりお教えください。
○松本課長補佐 御質問ありがとうございます。
まず指標の追加ですとか見直しのタイミングでございますけれども、先ほども御説明させていただきましたが、3年の中間見直しまたは6年ごとの計画の見直しよりも細かいタームでやっていくことは基本的には考えておりません。中間見直しにつきましても、指標を大幅に変更したり、特に削除ということになりますと、都道府県のほうも既に計画を動かしている段階ですので混乱を生みかねないと思いますので、そこは追加が主となるのかなと考えております。
6年ごとの見直しにつきましては、指標の内容をより削除するものと追加するものというのはあってもいいのかなと考えております。
こちらの収束のさせ方ということでございますけれども、都道府県の取り組み状況をよく見ながら御検討いただきたいと考えているのですが、かなり都道府県によって実情が異なるということと、もちろん公的なものからデータブックとしてお示しできるものを指標に設定するかというところは、そこまで手間はかからないと思うのですが、都道府県独自にある程度、統計しなければいけないものに関しましては、余り強く推奨ということも、よく都道府県の御意見も聞きながら決めていきたいと考えております。
○城守構成員 各都道府県、医療資源がばらばらで異なっておりますので、そのあたりも勘案するとなかなか全国一律の指標というのが難しい部分もあると思うので、そのあたりしっかりと考えながら進めていただければと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 織田構成員、今村構成員、お願いします。
○織田構成員 指標にしても細かいことを言うのではなくて、ここら辺はチェックをしてほしいというか、ざっくりとしたものでちゃんと進んでいるのかというのを見たほうがいいのかなと思います。細かくすると細かいところばかり目が行ってしまって、なかなか進まない。そういう意味ではこれはここまではしておかなければいけないよというのは、1年ごとに見直してもいいのではないかと思いますが、そこら辺の整理をして各県に伝えていっていただきたいと思います。
○遠藤座長 事務局、何かコメントありますか。
○松本課長補佐 1年ごとの把握というのが細かくいろいろなものを変えるというふうに都道府県にとられないように、よくコミュニケーションしていきたいと思っています。
○遠藤座長 ありがとうございます。
お待たせしました。今村構成員。
○今村構成員 指標について意見を述べさせてもらいたいと思いますけれども、指標の原案の作成の研究班である我々の研究班が協力させていただいておりまして、なかなかこの指標の作成は難しい面がございます。実際に今どれだけの県が使われたかなというのを見ていると、余り使われていないなというのが実感でございまして、我々の努力不足を感じているのですが、少ない指標でドンピシャの指標をつくるということが実は物すごく難しくて、その指標をつくろうと思うと医療機関に物すごく負担をかけることになってしまって、すると負担をかけられないということになると既存のデータから何がわかるでしょうかというと、どうしても周辺の情報ばかりなってしまうという問題があって、するとドンピシャのものがないのでたくさん出てしまうという悪循環になっていまして、そこのところの兼ね合いをどうするのかというのが、指標作成の際にすごく難しい問題になっていると思っています。
今回、指標を幾つか御説明いただきましたので、その中で私が気になることを幾つか指摘させてもらいたいのですけれども、20ページにあります脳卒中の指標からお話させてもらうと、ばくっとした指標をつくろうとしてこういうふうになっているのですが、そもそも脳卒中の概念というのが、概念づけが非常に難しくて、もともと神経内科的なものと脳外科的なものがあって、それを脳卒中としてくくっているので、ばくっとしてくくると何を見ているのか実はわからなくなるという問題があります。ですので、例えばt-PAを今回新しく加えたのですけれども、t-PAですと施設基準をとっている、とっていないで随分変わっていきまして、薬の使用量とt-PAの実際の実施率との間にはギャップがあります。ですから、そういったところを埋めていかないとなかなかいい指標にはならないかなと。でもt-PAの使用率というのは非常にいい指標なので、そういうものを育てていっていい指標にしていくことが必要なのかと思います。
また、実際に循環器の検討会は、この計画の指標をつくっている最中に、ほとんど終わりかけのころに報告書が出たので、あそこの循環器の報告書の内容が全て反映させられているわけではないので、そういった分ではまだまだ足りない部分があるのではないかと思います。
同じ循環器の中で37ページに心筋梗塞等という指標もございますけれども、循環器の検討会の中では、解離性大動脈瘤と心筋梗塞を分けるべきだという議論が大きく出たわけですが、実際にこの指標の作成の段階ではそこまでは至らなかったということもあって、分けて考えるのであれば指標としては分けてつくっていくべきかなと思っています。
ただ、解離性大動脈瘤の指標って簡単につくれるのかというと、これがなかなか困難でして、今、循環器の関係の方々とも協議をしていますが、これをいい指標をつくるというのも大変な労力のかかるもので、できるだけ現場に負担をかけずにいい指標をつくるということが今、喫緊の課題なのかなと思っています。もし回答ができるのであればお願いします。
○遠藤座長 では事務局、コメントをお願いします。
○丸山がん対策推進官 御指摘ありがとうございます。まさに今、今村構成員におっしゃっていただいたとおりでして、指標の策定には我の方も苦労しているところでございますが、今、厚生労働省科研費で幾つか指標をつくるための研究をさせていただいておりまして、この指標についてはブラッシュアップさせていただきたいと思っております。
○遠藤座長 ほかにございますか。織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 1つ間違ってはいけないのは、指標はあくまでも指標だと思うのです。今、一番我々が直面しているのは、超高齢社会になって年々高齢者の方がふえていっている。それは脳卒中にしても心疾患にしてもそうです。ですからそういう意味で大局的な目で見ながら物事を決めていくというのが非常に重要ではないかと思います。
○遠藤座長 特段これは事務局のコメントは必要ないということで、御意見ということでよろしいですね。ありがとうございます。
ほかに、では田中構成員、本多構成員の順番でお願いします。
○田中構成員 指標を複雑化させろとの意見ではないのですが、今、織田構成員がおっしゃったように患者さんがどんどん高齢化しています。がんの統計を見ると死亡数がふえているように見えますが、年齢構成別に見ればがんの発生率は下がっているし、死亡率も下がっています。ただ、超高齢者がふえるからトータルでの死亡が多くなっている。がん患者は高齢化しています。そうすると、がんだけの人は少なくなって、心疾患をお持ちの方とか、脳血管に病気をお持ちの方とか、認知症をお持ちの方がふえている。そうするとがん拠点病院であっても、がんセンターのように比較的がんに特化した医師構成の病院であると、合併症をお持ちの方の治療がしにくい。がんだけの方は問題なく診療を行えるけれども、心臓や脳に重大な欠陥がある、あるいは精神症状がある方についての治療は難しくなっている聞いています。
この5疾病・5事業は個別に人が病気になるようなつくり方をしていますが、実際の高齢者は病気のデパートになっている場合があるので、そういう合併症を持っている場合についてはどう考えていったらいいのでしょうか。
○遠藤座長 つまり合併症を持った患者さんがふえている中で、こういう個別機能の評価をしていくという指標のあり方についてはどう考えたらいいのかという御質問だと思いますけれども、事務局、何かコメントありますか。
○松本課長補佐 高齢化を踏まえた医療提供体制の対応としては、地域医療構想という大きな流れもございますし、機能ごとに5疾病・5事業ということもございますけれども、先ほども御指摘いただいたように複合させると負担がふえるという面もございますので、その負担をふやさないようにあり方を検討していくということで、毎年この検討会をできるというのが新たな見直しのところでございますので、事務局でもよく議論を整理していきたいと思いますので、引き続き議論をさせていただければと考えております。
○遠藤座長 事務局よろしいですか。
それでは、そういう回答ですが、田中構成員よろしいですか。では、ひとつよろしくお願いいたします。
本多構成員、お願いします。
○本多構成員 調整会議に関係することですが、先ほど織田構成員からもいろいろ意見が出ていましたが、私としては将来、必要となる医療を過不足なく地域で提供していくためには、医療計画の5疾病・5事業や在宅医療の体制整備をいかに進めるかは重要であって、地域医療構想も関係する話であると思っております。そういった意味では、調整会議で議論していくことも理念的には必要かなと思っています。
中でも高齢者が急増していく中で、在宅医療の整備は喫緊の重要な課題であると考えております。しかし、5疾病・5事業等の調整会議における議論の実施状況については、構想区域ごとにばらつきがある実態が示されておりますし、先ほどの織田構成員ではありませんが、なかなか構想自体の進捗に課題がある中で、5疾病・5事業や在宅医療の取り組みが重要であることも十分わかっておりますが、現状においても調整会議の議論の進捗がおくれている区域がある中で、5疾病・5事業や在宅医療等の協議が調整会議への負荷となって、そもそも調整会議に期待されている効果が発揮されないことも懸念されるのではないかと思います。
調整会議の活性化に向けた幾つかの方策が実施されていることは承知しておりますが、事務局におかれては調整会議の実態や、都道府県に係る負担もしっかり勘案した上で対応していただきたいと思います。
また、調整会議における各種協議が円滑に実施されるように、ここで示されているようなこともありますが、必要に応じて実態を踏まえた協議のあり方を示していただくとともに、そういった協議に必要なデータ提供などの支援も継続して実施していただきたいと思います。
また、96ページの今後の検討の方向性の中で、年1回以上の協議会の開催については、既存の協議会の活用状況等とともにと書かれておりますが、地域医療構想も策定または内容を変更する時は保険者協議会に意見を聞き、医療審議会でまた諮るという重層的な形になっております。今後、少子高齢化が進んでいきますと地方自治体では人口が減少して税収も減り、自治体の予算も減り、人員も減っていく中で、会議体だけがいっぱいあるということは非常に運営が困難になってくることが予想されると思います。現状の医療審議会とか保険者協議会を見ても構成員は変わっておりますが、出ている団体は余り変わらないような形態もありますので、今後、地方自治体が縮小していくということも勘案した上で、合同会議の開催とか、会議体の整理も厚労省として考えていただきたいと思います。
○遠藤座長 いかがしましょうか。事務局のコメントは必要ですか。御要望として承りました。
吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 脳疾患と心疾患、細かい指標のことというわけではないのですが、体制整備というのが非常に重要だということで、24枚目のスライドですとか41枚目のスライドにポイントがまとめられています。これをどういうふうにしていくか結構重要だと思います。糖尿病に関しても重症化予防とか早期発見というのが非常に重要となってくるところで、96枚目のスライドにも医療体制の構築ですとか、連携体制の構築が重要と記されています。糖尿病に関してもこのような大きな枠組みで、どういうふうに連携体制を地域で構築していったらいいかということも示していただいたほうがいいと思うのですが、それは今後されていくとで考えてよろしいのでしょうか。
○丸山がん対策推進官 今いただいた御意見を踏まえて、どういった形ができるのか少し検討させていただきたいと思っております。
○遠藤座長 よろしいですか。それでは、次の精神疾患に移りたいと思います。資料の説明を事務局からお願いいたします。
○寺原課長補佐 障害保健福祉部精神・障害保健課の寺原と申します。
精神疾患分野について御説明させていただきます。
資料1-2の63ページからになります。
まず64ページでございますが、平成29年から精神障害に対応した地域包括ケアシステムの構築を改めてうたっているところでございます。病院から地域への地域移行に伴いまして、障害福祉サービス等の地域の基盤整備の構築をともに進めることが大切であると考えております。この地域包括ケアシステムの構築のためにも、左側の絵にございますように多様な精神疾患等に対応できる医療連携体制の構築が重要であると考えております。
65ページになりますが、こちらに掲げております15の精神領域ごとに各医療機能の明確化を図ることを指針上、お願いしております。
66ページ、こちらが各15の領域ごとの医療機能の明確化のイメージでございますが、全域と各圏域ごとに、各精神領域ごとの医療機能の明確化をお願いしております。
67ページからが都道府県の医療計画の集計状況になります。67ページは精神医療圏と二次医療圏との比較でございますが、22の都道府県が精神医療圏を二次医療圏と同一に設定をしておりました。25が異なるものでございましたが、主な理由といたしましては、精神疾患に関する専門的な医療や救急医療の提供体制の状況、地域の状況と精神医療圏が異なるといったものでございました。
68ページ、都道府県別の精神医療圏数をあらわしておりますが、二次医療圏数と異なるところに関しましては、精神医療圏数のほうが二次医療圏数よりも少ない傾向にございました。
69ページ、こちらは精神医療の医療機能設定状況でございます。平成30年3月時点のものでございますが、15の精神領域全てにおいて、全ての医療機能を設定済みのところは1つの都道府県にとどまっております。また、9つの都道府県におきましては、医療圏の設定はまだ全く行っていないという状況にございます。
70ページ、3つの医療機能のうち、都道府県の連携拠点機能についてお聞きしておりますけれども、15の精神領域全てにおいて設定しているところは11の都道府県に限ります。また、35の都道府県におきましては、疾患等全てにおいて都道府県の連携拠点機能をまだ設定していないという状況にございます。
71ページが、医療機能明確化の状況の都道府県数をあらわしているものでございます。
72ページは、地域医療構想調整会議で精神医療体制について議論しているかどうかでございます。地域医療構想の策定のガイドライン上におきましては、地域医療構想の策定に関して地域精神科医療も含めて検討してほしいと書かれておりますけれども、議論しているところは15の都道府県にとどまっているという状況でございます。
73ページからが指針でございます。15の精神領域ごとにしっかりと現状を把握していただくために、指標例を指針上、出しております。
74ページは、最終的な指針上、掲げております数値目標でございます。
75ページからが今回の集計状況になりますけれども、44都道府県におきまして年に1回以上の評価予定がある指標を設定している状況でございます。
76ページから84ページまでが各精神領域ごとの指標例の指標状況と、指標例以外に使用されている指標項目の概要でございます。
76ページで説明させていただきますと、統合失調症、うつ、躁うつ病、認知症ごとに指標例を幾つの都道府県が使用しているかということをあらわしております。その下の77ページが、指標例以外に使用されている指標項目の概要でございます。これが84ページまで載せておりますけれども、各精神領域ごとにかなりばらつきがあるという状況でございます。
85ページから93ページまでが、指標例以外に使用されている指標項目を都道府県別に並べているものでございますので、御参照いただければと思います。
次に94ページからがまとめでございます。まとめは再度申し上げますが、医療の明確化につきましては9の都道府県におきまして、指針に基づいた医療機能の設定をまだしていないという状況におります。また、35の都道府県におきまして、都道府県連携拠点機能を担う医療機関を15の領域と全てにおいては設定していないという状況でございます。また、指標に関しましては、この指針上の指標に示されている重点指標につきまして、各疾患によって採用数にかなりばらつきがあるという現状でございます。
最後、95ページ目の今後の検討の方向性でございますが、今後、都道府県連携拠点機能を担う医療機関を各疾患ごとに設定いただくように、引き続き働きかけていきたいと思っております。また、医療機能の明確化を推進するための検討も同時に行っていきたいと思っております。
指標による現状把握といたしましては、3年後の中間見直し、6年後の見直しに向けまして、以下の3つの項目の検討に資するデータを収集していきたいと思っています。3つの検討といいますのが、ストラクチャー指標からプロセス指標を経てアウトカム指標に結びついているかの検証。アウトカム指標の変化をもとにストラクチャー指標及びプロセス指標の見直しをすべきかの検討。それから、指針で示しております指標例以外でアウトカム指標の改善に資するストラクチャー指標、プロセス指標の検討でございます。こういった検討をするために、今後データをまずは収集していきたいと考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
では、御意見、御質問を承りたいと思います。櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 今回の第7次の医療計画で大きな柱というのは、1つは先ほど御説明がありました精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築ということですけれども、これ何回か私、実は質問をしているのですが、明確なお答えをいただけていないと思っていますので、改めてお伺いしますけれども、これというのはつまり現にもう動いている地域包括ケアシステムを精神障害にも対応させるという考え方なのか、あるいは地域包括ケアシステムの考え方を持ったシステムを新たに精神障害に対して構築をしていくという考え方なのか、どちらなのでしょうか。
○寺原課長補佐 お答えいたします。新たに精神疾患に特化した地域包括ケアシステムをつくるという考えではございません。精神疾患を持っている持っていないにかかわらず、住民の方々が御自分の生活を地域の中で行えるような環境整備をするものが、精神疾患にも対応した地域包括ケアシステムであると考えております。
○櫻木構成員 それで安心したのですけれども、だとするともう既にそれぞれの地域では地域包括ケアシステムの構築に関してのさまざまな検討会とか委員会とかが動いていますよね。そこに例えば精神の関係の委員あるいは検討委員が入っているかということでいうと、ほとんど入っていない。ですからこれからその検討をするのだとすると、その精神にかかわった委員なり検討委員を入れていかないと議論が進まないように思うのですが、そういったところに関しては。
○寺原課長補佐 医療計画上もそうですが、障害福祉計画上も福祉と医療と保健の協議の場を設けるようにお願いをしております。協議の場というものがどういったものを活用されていて、どういった構成員がいらっしゃるかというのは、今、事務局のほうで調べている。まずはそういう状況でございます。
○櫻木構成員 その点よろしくお願いします。
それと、そういった地域包括ケアシステムという考え方でいくと、今回の医療計画で言うと、今までは医療の入院需要のところがかなり中心に考えられていたのが、今回は地域移行に伴う地域の基盤整備医療という考え方が入ってきたことは物すごく評価できるのですけれども、それ以外の例えば今おっしゃった精神障害を持った方が地域でその人の生活を実現していくためには、ハードルが1つ高いのはスティグマの問題だと思うのです。だとすると地域のインフォーマルケアあるいはボランティアの活用なんかを考えていくとすると、啓発ということが物すごく大事だと思うのですけれども、例えば認知症なんかの場合には認知症サポーターみたいなものをつくって、かなりそういった理解とか啓発が進んだように思うのですが、精神障害に関しては何かそういった具体的なお考えはおありでしょうか。
○寺原課長補佐 平成29年から、精神障害に対応した地域包括ケアシステムの構築推進事業と構築支援事業というものを行っております。来年度の構築推進事業の中で普及啓発事業をするという概算要求をしているところでございまして、来年度から概算要求の状況によりますが、しっかりとそういった構築推進事業の中で普及啓発も行っていきたいと現時点で考えております。
○櫻木構成員 構築支援事業とか構築事業というのは2年間やっておられると思うのですが、なかなかあれって進まないですよね。全国で10カ所程度やっておられたりするのだけれども、それで第7次の計画中に間に合うのでしょうか。
○寺原課長補佐 昨年度は十数県にとどまりましたが、現在は49都道府県にふえておりますが、まだまだ不十分な状況でございます。構築支援事業の中で構築推進事業の好事例も収集いたしまして、今年度中に手引としてしっかりお出ししたいと思っています。そういったものを用いて、事業にもう少し多くの自治体が参加いただけるように示していきたいと考えています。
○櫻木構成員 実際にその辺のことというのがそれぞれの地域で進んでいないので、どうしてもこの地域包括ケアシステムの構築というところで、いわゆる今までの医療計画でやってきたようないわゆる退院促進であるとか、あるいは地域移行という面ばかりが強調されたいろいろな取り組みが行われているように思うのです。ですから、その辺に関しては全部の地域包括ケアシステムの持っているいろいろな要素を活用するような形で考えていただかないと、ただ単に今までの6次までの計画であったように、例えば何人退院させるんだとかいうふうないわゆる退院促進の話になってしまうという懸念をしております。ですからその辺のことをやっていただきたいということと、それから、余り指標は細かくしないほうがいいという御議論が今まであったのですが、いわゆる入院あるいは退院に関する指標だけを精神の場合には強調されているような印象があって、例えば指標例以外に使用されている指標例というので、例えば86ページの群馬県なんかは、精神科デイケアの利用数であるとか、訪問看護をどういうふうにやっているかとか、精神科救急がどういうふうに行われているかとかいうふうなことも含めて検討していくという指標の組み立てになっているように思うのですけれども、その全体の指標というのがどうしてもいついつまでに退院をしたとかいう話ばかりになっているような気がするので、その辺の議論というのはきちんとバランスのとれた議論をしていただきたいと思います。
私はよく質問をされるのですけれども、日精協は地域包括ケアシステムの構築に反対ですかと聞かれるのですが、決してそうではなくて、今までの退院促進というところに重点を置いた、あるいはそれだけにとどまっているものではなくて、バランスがとれた、それこそ精神障害を持っておられる方が地域でその人らしい生活ができるためには何が必要かということをもう一回、一から構築する必要があると思いますので、その辺よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。今村構成員、お願いします。
○今村構成員 指標について意見を述べさせてもらいたいと思うのですけれども、73ページに今、精神の指標が載っておりまして、今回、精神に関する指標ができたことはすばらしいことだと思いますし、これで一歩進んだと思うのですが、この指標例と今までの4疾病・6事業の指標例のパターンと見てもらうと全く違うものになっていまして、精神だけは疾病別に分かれているのです。
例えばこの後、出てくる小児科の指標とかであれば、小児科の全体のばくっとした指標をつくることに専念していまして、かつ、疾病別にはつくっていないという構成になっているのですけれども、精神のほうは疾病別につくっている。それもストラクチャーとプロセスは疾病別なのですが、アウトカムは一本化しているという状況で、なかなかほかのところとの整合がとれていないのです。ですからもう少しばくっとした指標がまず必要かなと思えることと、ほかの指標との整合性をとる努力をぜひしていただきたいと思います。研究班がほかのところは全部うちが関与しているのですけれども、精神は独立して動いていて、でき上ったものを見せてもらったという経緯もあるので、次、改定していくときにはそういったところで連携がとれればと思っておりますので、ぜひばくっとした指標とか構成の変更を今後は検討してもらえればと思います。
○遠藤座長 事務局どうぞ。
○寺原課長補佐 貴重な御意見ありがとうございます。
精神の分野は各領域ごとに全く疾患も当然異なりますし、施策も異なるということがあります。また、領域ごとに担当している病院も異なるという各地域の状況がございますので、まずはこの15の領域をお示ししまして、医療連携体制ができているかどうかを確認していただきたいということで、今回こういった15領域を並べたということがございますが、先生がおっしゃられたような意見も私のほうにも入ってきておりますので、今後しっかりと検討していきたいと思っております。
○今村構成員 全体を管理するような指標をつくっていくようにしていかないと、各論になっていくと全体としてうまくいっていますかという話ができなくなっていくので、その指標をつくるのはすごく難しいのですけれども、ぜひそういった面で御努力をしていただけるとありがたいです。
○遠藤座長 ありがとうございます。
お待たせしました。加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 また例の72枚目のスライドが出てきているのですが、地域医療構想調整会議でどういう議論をすべきなのですか。教えていただけたらと思います。精神科救急が絡むのかなと一瞬思うのですが、精神科病棟の話は今回、地域医療調整会議では議論していないはずなのですけれども、何かしらの議論があったらいいということでの確認なのでしょうか。もう一度、教えていただけたらと思います。
○松本課長補佐 御指摘のように、病床機能報告ですとか機能分化の議論というのは一般病院の療養病床を主として展開されてきたところでございます。精神に関しましては構想をつくる段に当たりまして、医療提供がなされているかということを確認してほしいということのみお願いをしていて、調整会議において議題に取り上げてほしいという趣旨でこれまでお願いしているわけではございませんので、提供の体制としてどこが中心的な役割になるのかというところで、一般療養病床ということで御指摘のように救急等が該当すると思うのですけれども、それが役割として担われているかということを確認してほしいということで、調整会議の中で将来の提供体制までしっかりと各病院ごとの役割というところまで具体的に落とし込んでいるわけではございません。今後、誤解のないように都道府県と会話をしていきたいと考えております。
○遠藤座長 ありがとうございます。よろしいですね。
ほかにございますか。田中構成員、どうぞ。
○田中構成員 精神科領域で、介護分野あるいは地域包括ケアシステムと一番関係が深い問題は認知症だと思います。数の多さからしてもです。認知症の指標だけ非常に細かくて77枚目のスライドにはほかの分野よりも大変多く載っています。
この中で地域包括ケアシステムづくりの観点からすると、できる限り在宅生活を送れるほうがいいと考えられているはずが、一番下の在院患者数、その3つほど上の認知症の精神病床の入院者数、これらは入院者や在院患者が多くなると、その地域はいい地域だと評価する指標なのですか。
○寺原課長補佐 認知症に限らずの話なのですが、このストラクチャー、プロセスで多いからどうなのか、少ないからどうなのかというのが、各自治体の都道府県の状況によって異なると考えておりまして、そこをどういうふうに各都道府県が把握をしていくのか、今、見える化を進めているところでございますので、なかなか一概に言うのが非常に難しいという状況でございます。
○田中構成員 精神科の医療機関が認知症の方に適切なケアを施す。これはとても大切な点です。でも、入院させればさせるほどプロセスやアウトカムがよいとの評価にはどうも違和感があります。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。そういう違和感もあるということでありますので、よろしくお願いします。
櫻木構成員、どうぞ。
○櫻木構成員 調整会議のことで一言。地域医療構想のガイドラインをつくったときに、精神というのはなかなか病床機能報告制度であるとか、あるいはそういったことと関係ないのでどういうふうに絡んでいくかという議論があったと思います。一般医療と精神医療がどういうふうに連携していくかというのは大きな視点だったと思います。そのときに調整会議になかなか精神の関係の委員が少ないという調査を私は報告をして、できるだけ調整会議にも精神の委員を入れるような形で運営をしてほしいということをお話したのですけれども、これを見るとやはりここの解釈が正しいかどうかわかりませんが、調整会議で議論になっていないというのは、1つは精神の委員がそこに入っていなくて、何を一体議論すればいいんだという話になってしまっている可能性があります。
ですから調整会議が今、将来の医療体制の中で例えば病床を過不足なく確保するにはどうしたらいいかという議論を喫緊にやっておられることはわかりますけれども、将来的に言うと地域で精神医療というのがほかの医療とどういうふうに連携していくかという視点、加納先生がおっしゃった精神科救急あるいは一般の救急に精神障害をお持ちの方が利用するときにどうするかという連携のことというのは端的にそうだと思いますが、それ以外にもいろいろな視点があると思いますので、調整会議に精神の委員も必要だということを認識していただければと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ちょっとお聞きしたいのですけれども、67ページです。地域医療構想区域は、この二次医療圏とほぼ同一になっていますね。精神科領域に関しては専門的な医療ができないということで、医療圏が違うようになっています。実質的に二次医療圏と違うわけですから、地域医療構想の調整会議の出欠云々についてはどういう形になっているのでしょうか。
○寺原課長補佐 この15の都道府県が地域医療構想で精神の話をしているということですが、それ以上の詳細についてはまだ調べられていない状況でございます。
○織田構成員 67ページの下のほうですよね。だから二次医療圏、構想区域の中に精神科の先生がいない医療圏があることになりますね。ですから多分そこら辺をどういう形で今後やっていくかというのは、調整会議の中では大きな問題になってくるのだろうと思います。
○遠藤座長 それは御意見として承ってよろしいですね。
では、城守構成員、どうぞ。
○城守構成員 64ページ、既存の地域包括ケアシステムの中で考えているという先ほど御説明だったと思うのですけれども、そうしますと既存の場合はその中心的な役割としては、地域包括支援センターとかが大きな役割を果たしてきているかなと思うのですが、精神においてもそのあたりの機能を使っていこうと考えているのか、それとも、それとは別に包括ケアのエリアにある精神を含めた医療機関で別途、精神の地域ケア会議みたいなものを考えているのかとか、そのあたりの方向性を何か今、持っておられますか。
○寺原課長補佐 まだ先生おっしゃるような内容について具体的な検討というのはされておりませんが、障害福祉サービスの中でより地域移行が進むような基盤整備を進めようというような議論は行われておりまして、障害福祉サービスの改定の中でも点数をふやしたりですとか、そういった努力はしている。今はそういった状況でございます。
○遠藤座長 加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 次の68枚目のスライドを見ますと、都道府県によって精神医療圏の数が本当に違っていまして、東京のところは横線が引いてあって精神医療圏がないのかなというところとか、愛知県なんかでも11ある二次医療圏を精神では全体を1つにしているのかなと思うのですが、これはどういうふうに本来はあるべきかということの何か御指示があるのでしょうか。精神医療圏の規模とか、それは都道府県に任せているということで、こういう数字になっているのでしょうか。
○寺原課長補佐 こちらは都道府県にお任せをしておりまして、指針上も二次医療圏を基本としつつも、それぞれの医療機能及び地域の医療資源の実情を勘案して弾力的に設定するというふうにしておりますので、都道府県にお任せをしているという状況でございます。
○加納構成員 東京がないのは理由があるのでしょうか。横線になっているのは、精神医療圏は設けていないということなのですか。
○寺原課長補佐 こちらは具体的な記載の回答がなかったので、こういった形にしている状況でございます。
○遠藤座長 ほかにいかがでしょうか。
ありがとうございました。それでは、この件についてはこれぐらいにさせていただきます。
続きまして、救急、災害、へき地、周産期、小児医療について議論をしたいと思います。資料の説明を事務局お願いします。
○高崎救急・周産期医療等対策室長 お手元の資料1-2を引き続き用いまして、97ページから御説明させていただきます。
先生方に十分な御議論をいただくために、資料は大変大部でございますが、重要な事項に焦点を絞ってなるべく簡潔に御説明差し上げていきたいと思います。
1枚おめくりいただきまして、98枚目でございます。まず救急医療体制でございます。御案内のとおり、救急医療においては発症から救護を経て初期、入院、救命救急医療を経まして、救命後の医療または在宅での生活という一連の流れがございます。
次のスライドは、今般の第7次医療計画における救急医療の見直しのポイントでございます。ポイントとしましては、円滑な受け入れ態勢の整備、いわゆる出口問題への対応をするために関係機関との連携・協議をする体制を構築すること。また、救急車の適正利用等について理解を深める取り組みを進めること。2ポツ目としては、救急センターの充実度評価を見直して、地域連携の観点を取り入れ、また、救急医療機関については受け入れ実績がない場合は都道府県による指定の見直しを検討する。また、3点目として初期救急医療機関の整備とともに、休日夜間にできる体制や連携を進めていくことが見直しのポイントでございました。
次のスライド100が、この救急医療に係る指標例として都道府県に提案した指標でございます。取り組み状況の把握等につきまして、今般の第7次見直しのポイントに関する重要な結果について、焦点を絞って御説明をさせていただきます。
少しスライド飛びますが、107ページをごらんください。こちら目標項目として初期救急医療でございますけれども、ストラクチャー指標として一般診療所の初期救急医療への参画率を目標設定にした都道府県が2カ所、また、プロセス指標である二次救急医療機関等の救急医療機関やかかりつけ医、介護施設等の関係機関が参加したメディカルコントロール協議会の開催件数も2カ所という結果がございました。
続きまして108枚目は救命後の医療ということで、ストラクチャー指標としまして転棟・退院調整をする者を常時配置している救命救急センターの数、また、プロセス指標である緊急入院患者における退院調整・支援の実施件数、こちらについても出口問題に関する指標ですが、少ないという結果でございました。
これらの結果を踏まえましてまとめでございます。110枚目のスライドでございます。今般の第7次の見直しのポイントでありました円滑な受け入れ体制整備や出口問題の対応に関する指標で、救急医療機関とかかりつけ医や介護施設等の関係、連携体制に関する指標につきましては、先ほど御説明したとおり少ないという現状でございました。
また、同じく見直しのポイントでございました受け入れ実績がない場合には、都道府県による指定の見直しを検討することとしておりましたが、これに関する客観的かつ定量的な指標を採用している都道府県はほとんどないという状況でございます。
これを踏まえまして、今後の方針でございますが、111枚目のスライドでございます。救急医療機関の役割と機能を明確にし、地域で連携した細かな取り組みを行うことができる体制を評価することが必要ではないかということで、現在、救急・災害医療提供体制等のあり方に関する検討会を開催中でございますので、こちらにおいて救急医療機関の機能分化、連携につきまして、引き続き検討をしていくこととしたいと考えております。
続きまして112枚目から、災害時における医療でございます。
113枚目が今般の災害医療に関する見直しのポイントでございます。
まず1つ目が、都道府県の災害医療本部の機能向上を目的としたロジスティックチームの強化、また、災害地域の医療ニーズ等の情報収集、DMAT等の医療チームの連絡調整を行う災害医療コーディネーターの体制の整備ということが掲げられております。加えて、この中では広域搬送を想定した訓練を行うために、近隣都道府県との連携を強化することも書かれております。
2つ目としましては、事業継続計画、BCPの策定について災害拠点病院だけでなく、地域の一般病院においても引き続き推進していくことがポイントでございます。
これらを踏まえまして御提案したのが114枚目の指標例でございます。こちらも重要な点に絞って御説明させていただきたいと思います。
118枚目のスライドをごらんください。まず災害拠点病院でございますが、災害拠点病院におけるBCPの策定率につきまして、目標と設定していたのは22都道府県でありますが、ただ、こちら御留意いただきたいのは、災害拠点病院自体の策定率そのものの指標でないことに御留意いただければと存じます。
続きまして、下側のスライドが災害拠点病院以外の病院でございますが、BCPの策定率を目標として設定したのは12都道府県でありまして、広域災害救急医療情報システム、EMISと呼んでおるものの登録率でございますが、こちらは4都道府県でございました。
121枚目のところでプロセスに関する指標がございます。こちらEMIS、先ほど申し上げた情報システムの操作を組む研修・訓練を実施している医療機関の割合を目標と設定したのは12都道府県でありました。
122枚目のスライドでございますけれども、広域医療搬送を想定した訓練を実施している割合を目標として設定しているのは3都道府県でございました。
その次のスライドがまとめでございますが、今般の第7次見直しのポイントでありました災害医療コーディネーター機能の確認を行う訓練実施回数を把握している割合というのは、約6割強。また、広域搬送を想定した訓練の実施を把握している割合は半分弱でございました。
また、2ポツ目ですとBCP策定率を目標に設定している都道府県は半数未満でございましたが、災害拠点病院以外の病院ではさらに低いという結果でございました。
3ポツ、4ポツがEMISに関するものですけれども、登録率を把握している都道府県は約60%、それ以外については医療提供体制に与える影響が大きいと思われる医療機関の実態が把握されていない可能性が高いということでございました。
最後のポツは、EMISの操作を含む研修・訓練を実施している医療機関の割合を把握している都道府県は約6割でございましたが、目標設定に用いているのは26%でございました。
これらの結果を踏まえまして124枚目のスライド、今後の方向性でございます。中間見直し等に向けて検討していく際の論点として考えられる事項としては、次のようなものがあるのではないかと考えてございます。
まず1ポツ目が災害医療コーディネート体制の整備、強化を進めるためにはどのような対応が必要であるかという検討。2ポツ目は、BCPを全ての医療機関が策定し、圏域内で活用するにはどのような対応が必要であるか。また、最後のポツですけれども、災害時にEMISを活用するには平時からどのようにEMISを活用して情報を更新していくのがよいか。また、災害時においては遅滞なく医療機関の被災情報を入力できるためには、どのような体制が必要かということが今後、議論が必要であるとしてございます。
続きまして、へき地医療について御説明させていただきます。
126枚目のスライドですが、へき地保健医療体制としましては、へき地に対する支援事業の企画、調整、医師派遣等を実施するへき地医療支援機構、また、へき地医療拠点病院やへき地診療所の運営に関する補助等を行っております。
今般のへき地医療の見直しに関しまして重要なポイントとしましては、今般、へき地保健医療計画を医療計画に一本化した上で、医療計画における医療従事者の確保等の取り組みと連動して進めることとしております。
2ポツ目ですけれども、へき地診療所に対する医師派遣、代診医師の派遣、また、無医地区に対する巡回診療の実績がないへき地医療拠点病院が存在するため、この病院における活動目標を明示してございました。
御提案した指標は128枚目のスライドにございまして、今回重要な結果としましては、131枚目のスライドをごらんください。無医地区、準無医地区の指定の状況ということで、主として無医地区等調査の結果に基づいて都道府県のへき地担当者の判断で行われておりますが、そのプロセスが明確に定められていないという状況がございました。
続きまして132枚目のスライドですけれども、無医地区、準無医地区の指定解除は、当該地域の人口変化や医療機関の開設・閉院、医療機関へのアクセス状況の変化が主な理由でございました。
少し飛びまして134枚目のスライドでございます。へき地診療所数及び病床数を目標設定にしているのは6都道府県でありまして、巡回診療の実施日数を目標に設定するのは2都道府県と少ないという状況でございました。また、その下のへき地医療拠点病院においては、へき地医療拠点病院の目標を定めているのは7都道府県で、その中で巡回診療の実績を定めているのは12都道府県でございます。医師派遣または代診医の派遣の実績を目標に定めているのは、こちらも17ではなく18都道府県でございます。大変失礼いたしました。
続きまして136枚目のスライドで、へき地医療支援機構のところでへき地医療に従事する地域枠の医師数を目標と設定したのは3都道府県でございました。
これらの結果を踏まえまして138枚目、まとめのスライドでございます。へき地に対する巡回診療の実績を目標設定としている都道府県は2都道府県でございました。また、へき地医療拠点病院のプロセス指標である巡回診療、医師派遣及び代診医の派遣等の実績については、目標設定等を行っている都道府県はそれほど多くないという状況でございます。
今後の方向性として次のスライドでございますけれども、都道府県の地域枠の医師が順次、卒業・初期研修を終了することを踏まえ、へき地に存在する医療機関における地域枠の医師の活用をどのように考えるか。また、巡回診療、医師派遣及び代診医の派遣回数について、年12回と数値目標を通知で示しておるところでございますが、指標として設定されているところが少ない状況でございますので、これをどのように推進していくことが可能か。また、最後のポツではへき地である無医地区・準無医地区の考え方は、医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会における医師偏在対策の検討も踏まえて、今後調整する必要があるのではないかという問題意識を持っております。
続けて御説明させていただきます。140枚目からは周産期医療でございます。
141枚目に体制がございますけれども、御案内のとおり総合周産期母子医療センター、地域周産期母子医療センター、一般病院、療養・養育支援という体制で進めてございます。
142枚目のところで今回の見直しのポイントでございますが、周産期医療体制整備計画を医療計画に一本化して、基幹病院のアクセス等の実情を考慮した圏域を設定する体制を進めること。また、災害時における災害時小児周産期リエゾンの養成を進めること。また、無産科二次医療圏の解消に向けた対策を記載するということがございました。
145枚目のスライドで、今回の調査の取り組み状況のポイントを説明していきたいと思います。こちら周産期医療圏の設定状況ということで、18の都道府県で地域の実情に合わせて、二次医療圏とは異なる周産期医療圏を設定されてございました。
147枚目のスライドは産科二次医療圏の状況で、7都道府県で産科二次医療圏がございますが、そのうち3都道府県において地域の実情に応じて二次医療圏とは異なる周産期医療圏を設定しておりました。
149枚目、次のページでございますけれども、適切な受診行動をとっていただくための普及啓発活動を行っているかという質問に対しては、17の都道府県が「はい」と答えられています。
また、151枚目のスライド、次のページでございますけれども、災害時小児周産期リエゾンの認定数を指標設定している都道府県は、27都道府県でございました。
少し飛びまして156ページのまとめをごらんください。少し重複もございますけれども、周産期医療協議会は全都道府県で行われていましたが、地域医療構想調整会議で周産期について議論が行われた都道府県は半分以下でございました。また、周産期医療圏の設定に当たっては、地域の実情に応じ二次医療圏とは異なる周産期の医療圏が設定されてございました。
また、その7都道府県に無産科二次医療圏がございまして、そのうち3都道府県は二次医療圏と異なる周産期を設定しておりまして、その7つのうちの残りの同一である4都道府県のうち、3都道府県では無産科二次医療圏の解消に向けた具体的な取り組みを行っていました。
最後のポツのところで、療養・療育支援に関する項目につきましては、目標設定を使用していない都道府県が7割を占めたという状況でございました。
今後の方向性のところで下のスライドでございますけれども、まず1ポツ目のところで周産期医療協議会または地域医療構想調整会議等の議論について、整合性に留意しながら適切な協議が行われるような支援をしてはどうか。また、2ポツ目のところで周産期医療圏の圏域の設定について精査・検証をして、機能分化の連携の観点から望ましいやり方を整理してはどうか。また、可能かどうかを含めて圏域設定の評価をする指標の導入を検討してはどうか。最後のポツでは、療育・療養の支援の指標と小児医療の在宅医療に用いられる指標について、それぞれの成育の過程に合わせてそろえて議論してはどうかということがございました。
続きまして小児医療でございます。小児医療の体制については159枚目のスライドでございますけれども、小児中核病院、小児地域医療センター、小児地域支援病院等の体制で進めてございます。
160枚目のスライドでございますけれども、今回の見直しのポイントは日本小児科学会の提言も踏まえまして小児中核病院、小児地域医療センターどちらも存在しない圏域では、小児地域支援病院の設定をしまして拠点となる医療機関と連携しつつ、地域に必要な入院診療を含む小児診療体制を確保すること。また、2つ目では、引き続き子ども医療電話相談事業(#8000)の普及を進めていくことがポイントとして掲げられてございました。
まずこれらに対する取り組み状況でございますが、163枚目のスライドをごらんください。下段のところで小児地域支援病院の設定状況というスライドでございますが、35都道府県において小児中核病院、小児地域医療センターを設置しておりまして、この35のうち18の都道府県においては、このどちらも存在しない二次医療圏が存在してございました。この18の機関のうち、8都道府県が小児地域支援病院を配置していないということでございまして、その理由としては小児科医の確保が困難という状況がございました。
少し飛びまして166枚目のスライドをごらんください。こちら地域・相談支援等に関する状況でございますが、27の都道府県が地域・相談支援等に関する目標項目を設定してございまして、このうち小児救急電話相談の回線数、相談件数については13の都道府県が、また、小児人口当たりの時間外外来受診回数については5都道府県、また、小児に対応している訪問看護ステーション数については、5都道府県が目標項目として設定されていたという状況でございます。
170枚目のまとめのスライドをごらんください。申し上げたほかに小児医療圏については、各都道府県において地域の実情に応じた柔軟な設定が行われていることが確認されました。また、3ポツ目でございますけれども、小児医療に係る協議会を年に1回も開催していない県が10都道府県ございました。また、最後のポツでございますが、適正受診を促す取り組みの指標として#8000の認知の割合や満足度、軽症乳幼児の救急搬送率を採用する県がございました。また、小児在宅医療の整備の指標として、小児の訪問診療実施医療機関数や訪問看護利用者数の満足度を採用する県もございました。
その下のスライドでございます。中間見直しに向けて検討していく際の論点としまして、1ポツ目では小児医療に係る協議会を定期的に開催するとともに、地域医療構想、在宅医療等に係る協議会との整合性を留意するよう見直してはどうか。また、適正受診を促す取り組みや小児在宅医療は重要な課題であり、これらに関する指標を採用する都道府県が目標達成のために実施している取り組みについて建設的に情報収集を行っていくとともに、好事例については都道府県に提供してはどうかということが挙げられるかと思います。
なお、こちらのご説明した5事業については、机上のA3の表で全体像が見える紙として作成しておりますので、適宜、御議論に御活用いただければと存じます。
長くなりましたが、説明は以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、御意見、御質問を承りたいと思います。いかがでございましょうか。加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 救急のところで少しお聞きしたいのですが、100枚目のスライドでは救急のアウトカムというところで心肺機能停止傷病者の1カ月後の予後としており、例えば救命、入院、初期救急、それから、救命後の医療に至っても全てアウトカム指標として出ているのですが、これはどう考えるのでしょうか。例えばVegetativeみたいな形でも生きておればよかったとか、どういう見方をするのでしょうか。
○高崎救急・周産期医療等対策室長 今おっしゃっていただいたのは104枚目のカラーのスライドの最下段のところに書いてある指標のことかと存じます。こちらそれぞれ指標を設定してございますけれども、恐らく疾患の重症度の疾病者の構成や疾患の種類等にもよって解釈は多数存在するかと思いますので、それぞれの都道府県の文脈において、その背景情報を踏まえて適切に個々の文脈で評価していく必要があるのかなと考えございます。
○加納構成員 これはきっちりと説明しないと、本当に漠然とこれだけ出てくると、場合によっては変な延命措置が評価されたりとか、併せて若い人の状況とか高齢者の状況によってさまざまな考え方がありますので、ぜひとも明確にして提示していかなければいけないかなと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 この超高齢社会の中で一番救急で重要になってくるのは、地域に根差した二次救急です。救命救急センター云々というよりも、どちらかというと根差した病院が今から中心になっていかなければいけないのだろうと思います。
そういう中で111枚目に中間見直しに向けて今後、必要な調査項目ということが書いてありました。中を見てみたら非常にこれはよく議論されていい内容だなと思います。ぜひ整理してこれを今後の評価項目ではないですけれども、中に入れてもらえたらなと思います。特に一番下の○の高齢者救急の増加に応じて搬送力をあれするだけではなくて、患者の状態・意思を尊重した個別的な対応とあります。アドバンスド・ケア・プランニングが必要とされる時代ですので、ここら辺は救急対応と非常にかかわってきます。特に地域の看取りと救急は混在し始めていますから、そこら辺のことを整理していかなくてはいけないのかなと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 今の話に関連してですが、高齢者救急は二次救が中心に担うということで救急の検討会等でも結論で出ているかと思うのです。それなのに、105枚目のスライドでは、救命センターの救命医療の評価としてセンター数というものがまず書かれているのですが、救命センターというのはもう既に目標100万人に1カ所という当初の数どころか倍つくってしまっている。本来は二次救を充実していくというのがこれからの大事なところだと思うのですが、救命センターをまたつくるという話で提示されているのでしょうか。地方によっては逆に救命センターが維持できないところが出てきているかと思うのですが、この目標数字にセンター数をわざわざ書くのは、まだまだつくらなければいけないよということで提示しているのでしょうか。
○高崎救急・周産期医療等対策室長 こちらの表につきましては、必ずしも多いほどいいという指標ではございません。地域において必要数を十分に確保していくという適正な数字が設定されているかどうかという観点からの指標でございまして、委員から御指摘いただいたような多いほどいいというような指標ではないと承知してございます。
○加納構成員 適正数で言えば、当初の目的の数字から言えば倍つくってしまっていることから、逆に減らすという話も考えて定数を提示しなければいけないのではないかと思うのですが、どうでしょうか。
○高崎救急・周産期医療等対策室長 御指摘いただいた先生からの事項も踏まえまして、今後、必要な検討をさせていただければと存じます。
○遠藤座長 城守構成員、今村構成員、お願いします。
○城守構成員 救急に非常に重要なファクターとしては、時間と病院から病院ないしは現場から病院にかかる時間と、あとは救急病院と言ってもそこで何ができるか。救急でもその対応にいろいろなパターンがございますので、そういう意味からはこのストラクチャーの中に余り細かい分類、分け方は要らないかなと思うのですけれども、救急の機能を入れられたほうが恐らく今後これが非常に重要になってくるのではないか。要はドクターがこれはどこに送ろうと言ったときに、あの病院にはこういう機能があるけれども、あの病院にはこういう機能がないということが明示されているほうがいいと思うので、そういうものはいかがなのでしょうか。
○高崎救急・周産期医療等対策室長 御指摘ありがとうございます。先ほど織田先生からも御指摘いただきました、今後の高齢化社会を見据えて救急の医療機関の特性も踏まえて、よりきめ細やかな医療提供体制を検討していく必要があると我々承知しておりまして、先ほど申し上げた救急に対する検討会で救急医療機関の機能分化、連携についてもより深い議論を進めていきたいと存じます。
○遠藤座長 今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 先ほど加納構成員から御指摘のあった救急のアウトカム、心肺蘇生の分母と分子の関係ですが、救急隊のデータを使っていまして、1カ月の生存率と1カ月後の社会復帰率と両方ともアウトカムにしています。データのもとで絞り込んでいて、倒れたときの目撃症例のある人に限っていて、その方の社会復帰率と生存率です。ただ、社会復帰率も何段階かに分かれていて、どれを都道府県で使っているかというのは今のところはデータとしてはそこまではとっていないと思うのですが、都道府県にそれを設定してもらえるようには、式とデータを設定していると思います。
○加納構成員 まさしく社会復帰率等々のことが非常に大事だと思うのです。単に延命だけしているとか、変な形での数字合わせになるとおかしいなと思って先ほど発言させていただきました。
○今村構成員 救急隊のデータですので、1カ月後の社会復帰率しかないというのが1つ問題で、本来はもう少し長い予後で見たときに社会復帰できているかどうかというのを見るべきなのですけれども、なかなか向こうが統計としてとれるのがそれぐらいがいっぱいだというところで、こういう指標になっていると理解しています。
○遠藤座長 ほかにいかがでございましょう。吉川構成員、どうぞ。
○吉川構成員 周産期に関する指標についてです。周産期にかかわる指標が143枚目のスライドに記載されていますが、今、産前産後のメンタルヘルスのことが、非常に問題になっていまして、特に産後のうつによる自殺とか、子供の虐待が非常に重要な課題になっているのですけれども、155ページのところに既にメンタルヘルスに関する項目、特に精神科医療との連携やEPDSの導入が指標にされている県が出てきています。これをぜひ次の機会に指標として考えていただきたいと思います。
○遠藤座長 御意見として承りました。
ほかに御意見ございますか。織田構成員どうぞ。
○織田構成員 102ページです。これで見ますと2つ目の○ですけれども、調整会議で救急医療体制に関する議論が行われているというグラフがありますが、これこそ調整会議で今後、議論があっていい話だろうと思います。5疾病5事業の中で救急と災害に関しては、地域構想の調整会議で活発な議論をすることになるだろうと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 災害のことに関してお聞きしたいのですが、118枚目のスライドの災害拠点病院のところで、災害拠点病院のうちBCPをつくっていない病院があるということなのでしょうか。本来、災害拠点病院はその範たるもので、そのために多くの補助金等を受けてやっているわけです。一方で、次の119枚目の災害拠点病院以外の病院にBCPをつくりなさいということは非常にわかりやすいのですが、拠点病院でつくっていない病院があるということを認識したスライドなのでしょうか。
○高崎救急・周産期医療等対策室長 御指摘いただきましたように、災害拠点病院においては熊本地震の検討を踏まえまして、本年度中に災害拠点病院においてもBCPの策定義務化するという状況でございますので、現状では現在、準備している病院もあると承知しております。今年度末には全ての災害医療拠点病院においてBCPが策定されると我々期待しておるところでございます。
○加納構成員 ということは、今までこれは条件ではなかったということですね。
○高崎救急・周産期医療等対策室長 それまでは努力義務でございまして、今は義務となってございます。
○遠藤座長 ほかにいかがでございましょう。本多構成員、どうぞ。
○本多構成員 先ほど織田構成員もおっしゃったとおり、地域医療構想の達成に向けては単に必要な高度急性期や急性期の機能を確保するとか分けることではなく、二次医療圏でどうやって住民が必要とする救急医療や小児医療について、どこの病院がその役割を担ってやっていくかということをまとめていくことが一番大事だろうと思っております。そういう役割分担を医療機関間で話し合っていただいて、その結果を住民に示していただくことが一番重要ではないかと思います。御検討よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかによろしゅうございますか。それでは、若干時間も押しておりますので、次の議題に移りたいと思います。次は在宅医療についてでございます。事務局から説明をお願いします。
○松岡医師確保等地域医療対策室長 それでは、在宅医療について御説明させていただきます。173ページ以降でございます。
174ページは医療計画の策定についてということでございますが、在宅医療におきましては下のほうに書いてありますグリーンのシェーマのように1~4、つまり退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取りという4つの機能を発揮していただくことが重要だと考えておりまして、これに今、着目して各種指標が設定されているところでございます。
175ページには見直しの概要が書いてございます。端的に申し上げますと、地域医療構想と介護保険事業計画との整合性のとれた計画をつくってくださいということ、それから、多職種連携などを想定して取り組んでください。あと、介護保険の事業である地域支援事業と連携した取り組みをやってくださいということを書いてあるわけでございます。
176ページには、その追加見直しのポイントといたしまして、必ず記載していただくことと、可能な限り記載していただくことと分けまして、数値目標としては訪問診療を実施している診療所、病院数に関する具体的な数値目標については必ず書いてください。退院支援、急変時の対応、看取りといった機能ごとの数値目標と達成に向けた施策や訪看、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導といった主要な職種についての数値目標については、可能な限り書いてくださいというふうに言っております。
当方から示した指標例といたしましては177になりますが、なかなかアウトカムを設定するのは難しかったというふうに聞いております。
178ページは在宅医療圏の設定状況でございますが、地域医療構想区域と一致している県は37県でございます。その他は市町村単位などなどとなっております。また、退院支援ルールを策定している状況というものもありますけれども、なかなかきちんと全ての圏域で策定できているというのは半分に満たない。15都道府県であったということ。それから、在宅医療に関する議論の状況ですが、構想調整会議で議論をしていますかということでございますけれども、議論をやっていますというところは38でございまして、その他は今後やっていきますなどなどといったところでございます。
また、4機能に着目した目標設定でございますが、目標を全ての4つの機能でつくれているところは13都道府県でございまして、3分の1程度の都道府県でやられておりまして、30の都道府県では指標例以外の目標設定がなされているところでございます。
182ページから185ページは、それぞれの4つの機能に着目した目標項目がどの程度把握されているかということでございます。そのうち183ページでございますけれども、ストラクチャーの一番下の訪問診療している診療所、病院数をこれは必ず記載していただくこととしているのですが、これがまだ把握しようとしていませんというところは8県ありました。それぞれの事情などといったものは、小さく四角で囲ってあるところにあるとおりであります。
186ページ以降は目標項目で、指標例以外の記載があった目標項目ということで例示しております。188ページまで見ていただければ幸いでございます。
189ページは、診療所・病院数に関する目標設定で、どのような目標を設定したのか。策定時と目標値というものを示しているところでございます。
190ページは、地域医療構想を進めていく上で必要となる在宅医療の需要がどのように伸びていくかということを示した絵でございまして、人口増に伴って100万人プラス30万人のうち、一部が在宅医療が必要となる人であろうということでございます。このため第7次医療計画での対応といたしましては、3年後の32年のときに一度、介護保険の計画が切りかわることから、平仄をとるために、調整をするために一度、見直す。その次に第8次の計画として、また大きく見直すということを行わないといけないという状況になっております。そのために市町村との協議が必要になりますけれども、協議の場もしくは事前協議といったものがどのように行われているかということについては、191ページに示したとおりでございます。
また、見込み量の設定状況でございますけれども、構想区域ごとに設定されているところは大半なのでございますが、まだ十分に設定できていないような県もあるということでございます。
少しめくっていただきまして最後のページまでまいります。現在、在宅医療及び医療介護連携に関するワーキンググループで議論を行っておりまして、1つは30万人をどうするのか。130万人をどうするのかというような量的な整備をどのようにするのかという議論。もう一つは、指標をどういうふうに考えていくのか。つまり今回の3年後の見直しのときに指標もできれば見直したいと考えておりまして、その指標について今後検討していきたいと考えているところでございます。
以上、当方からの説明でございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、御意見、御質問を承りたいと思います。田中構成員、お願いします。
○田中構成員 在宅医療の場面を退院支援、日常療養支援、急変時の対応、看取りに分ける、この枠組みは大変結構だと思います。しかし、182~185ページに載っている指標を見ると、同じものが載っていたりします。例えば在宅医療支援診療所数、病院数、医師数は3つの項目に入っているのです。全て同じでいいのかなと疑問を持ちます。
特に急変時対応とは、看取りとはまた違ったニーズです。一時的にどうしても入院しないといけない状態が一般的に急変時のイメージですね。そういう急変時対応の取り組み、仕組みがあるかを表す意義はわかるのですけれども、在宅療養支援歯科診療所数がどうして急変時対応なのか。左側の日常の療養支援では在宅支援歯科診療所はとても重要です。口腔ケアをしていくことは重要ですが、歯が抜けても別に急変ではないと思うので、何でここに入るのかなとか、指標のあり方に多少疑問を感じます。
○遠藤座長 コメントがあればお願いします。
○松岡医師確保等地域医療対策室長 確かに田中構成員がおっしゃられるのはもっともなところだと私も思っております。今後の見直しにおいて整理をしてまいりたいと考えております。
○遠藤座長 佐藤構成員、どうぞ。
○佐藤構成員 退院支援のまとめのほうで今後の議論が出ると思いますが、179ページを見ますと県として把握していないというのが4で、未策定が28、把握していないというのと未策定というのは質が全く違うのではないかという気がします。この未策定という問題と把握していないというのはどう捉えているのかということを、まず1つ教えていただきたいと思います。
2つ目ですが、これもまとめの中で書かれています医療計画の中間見直しと、8期の介護保険事業の医療計画の整合的な目標を検討するということが、その協議の場について議論をするということですが、実際に介護保険事業計画と医療計画の整合性をとるという議論は非常に難しくて、市町村の介護保険に関する得意分野であったり医療についての弱みであったりすることが同時に混在しているころで、どういう議論をするのかということ。それが例えば4機能をそれぞれ分割して見ていくのか、むしろ介護保険の中で事業として、もしくは予防として見ていくのかというのがもう少し整理されていかないと、いつまでも協議の場がただあって、こういうことが困難だとかいうふうないわゆる抽象的な議論に至るのではないかということを危惧いたしますが、具体的な進め方に何か方向性があるか、今後の議論の中で進めていくというお考えなのか、そこをお示しいただけると大変ありがたいと思います。
○遠藤座長 御意見でよろしいですか。コメントを求めますか。
それでは、事務局お願いします。
○松岡医師確保等地域医療対策室長 退院支援ルールの策定状況でございますが、県として把握せずというものと、ありませんというところがあります。把握せずとは、県として、そういう情報をとっていないということであり、無しと答えたところは、本当にないということを確認しているところであります。今後は県として把握していただきたいと私どもとしては思っておりますし、きちんとやっていただくように働きかけていきたいと思っています。
あと、協議のやり方ですが、なかなか難しいというのはおっしゃるとおりでございます。私どもも在宅医療及び医療介護連携に関するワーキンググループの今年度後半から地域医療構想に伴う追加的需要に関してどのような議論をしていくのか、どのような資料を使ってやっていけばいいのか、市町村と県との関係をどう整理するのかというところは、もう少し私どもも整理して皆さんに御提示できればと思っております。
○遠藤座長 よろしくお願いします。
それでは、今村構成員、城守構成員の順番でお願いします。
○今村構成員 先ほど田中構成員から御指摘もあった指標のことについてなのですけれども、在宅医療の指標は全体にできがよくないです。自分にも責任があります。
少しだけ経緯だけ御説明させていただきますと、もともと在宅の指標はほとんどなかったのです。ほとんどかなったものをNDBが分析できるようになって、NDBが出てくるデータをここに乗せていくということで、無理やり乗せたという経緯があって、これから育てていく必要があるのですが、NDBはレセプトのデータですので介護のデータとくっつけた数字にはならないのです。だからどうしても数字として片手落ちなものになってしまって、例えば訪問看護件数を数えようとしたら介護のほうのデータがあるわけではありませんし、みなし施設なんかはデータ化もされていませんので合計件数がわからない中で、かなり偏った指標になっているというのが非常に残念な状況です。すぐに対応策があるかといったら、実はありませんで、アウトカムなんかはついに出なかったという状況があって、これはまだまだ指標としては未熟なものです。これはある程度現場に負担をかけたとしてもデータを取っていかないと、これから在宅医療が重要になると思いますので、この指標をつくっていく上で必要な情報も集めることが今後、行政にも努力してもらわないと難しいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
城守構成員、お願いします。
○城守構成員 まず文言なのですけれども、訪問診療というのは基本的にはこの中には往診も入っているのですよね。訪問診療を含むと、後ろの分析で往診をしている診療所とも書いてありますから、それを書いていただいたほうがいいかなということと、在宅を130万人、現在の倍ふえると言われているこの数を受け皿として受ける場所もそうなのですが、医療を提供する医療機関も医師会等でアンケートをとっても10年後もどちらかというと診療所が若干減るのではないかといった場合に、その提供体制をどうするのかというのがなかなか要するに先が見えこない。その中で地域によっては診療所の少ない部分を病院さんがどうやって受けられるのかという形、それぞれバリエーションがかなり出てくるのだろうと思いますし、もちろん施設をつくってそこに集中していくこともあるのでしょうけれども、そのあたりは何か指標として組み込むことはできるのでしょうか。難しいですか。
○松岡医師確保等地域医療対策室長 方向性を示すような指標というのはなかなか難しいと思うのですけれども、都道府県がこうありたい、こういうふうにしたいという方向性を見るためにさまざまな指標をとって、その上がった下がったというのは都道府県がきちんとその方向性に沿って評価するというような形であるならば、私どもとしてはさまざまな指標を例えば皆さんに御提示した上で、その解釈のモデルがどのような医療モデルであるべきか、もしくは医療介護連携モデルであるべきかというころを解釈モデルと合わせるような形で、都道府県には考えていただくことになろうかと思います。
○城守構成員 指標をとるのが非常に難しい分野ですので、医師会としてもいい指標の提供ができないか検討したいと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ほかにございますか。よろしゅうございますか。
それでは、次の議題に移りたいと思います。続きましては地域医療構想調整会議における議論の進捗状況及び平成30年度病床機能報告の見直しについて、これを議題としたいと思います。資料説明を事務局からお願いします。
○松本課長補佐 地域医療計画課でございます。
資料2-1でございますが、7月20日に行われました本検討会の地域医療構想ワーキングからの御報告事項でございます。時間が押しておりますので手短に申し上げます。
1ページは調整会議の進め方について、2月7日付の通知で具体的にお示ししているところでございますが、○の1つ目としまして具体的対応方針の取りまとめをお願いしているところでございます。特に2つ目の○の公立病院、公的病院に関しまして29年度中に協議を開始していただくことをお願いしておりまして、それ以外の機関につきましても30年度末までに協議をお願いしているところでございます。
これらのお願いに基づきまして、現実どうなっているかということでございますけれども、2ページ以降ですが、まず2ページは公立病院、公的病院の議論の開始状況でございまして、病床数ベースで見ますと9割近くが協議を開始しているところでございます。
3ページにつきましては、機能別にそれらを見たものでございます。
4ページは県ごとの調整会議の状況を構想区域で割って、大体平均どれくらいかなというところでございますけれども、お願いしている4以上というところもございますが、これからというところもございます。
5ページでございますが、調整会議につきまして病床機能報告がどれぐらい出ているかというところでございます。未報告につきまして多いところもございますので、引き続き督促等、次年度以降の出しやすさについても考慮していくというところでございます。
6ページは非稼働病床についての議論の開始状況でございますが、まだというところもそこそこございます。
7ページは調整会議における公立、公的の議論の状況をお示ししているところでございます。
8ページにつきましては、この時点でまだというところにつきまして理由をそろえているものでございます。
9ページでございますが、議論を開始して、取りまとめ状況はどうでしょうということでございますけれども、左側が公立、右側が公的ということで左側2つございますが、合意済みになっているところが2割弱で病床数ベースございます。
最後10ページでございますが、これは実数ベースで対応方針の取りまとめ状況をお示ししているものでございます。
続きまして、資料2-2でございますが、こちらも本検討会の地域医療構想ワーキンググループ、6月の分からの御報告でございまして、病床機能報告の見直しということでございます。
1ポツは基本的な考え方、おさらいですけれども、病床機能報告の目的は、機能分化の連携の推進でございます。2つ目の○にございますように、現時点では医療機能4つから自主的に機能を選択するという仕組みになってございます。
2ポツにございますけれども、背景でございますが、もともと病棟単位の情報というのは不足してございますので、当時の合意に基づいて定性的な基準を参考に選択するというのが続いているころでございます。
2ページは、そのような経緯がございますので現状の課題でございますが、3ポツの1つ目の○でございますけれども、病床機能報告の集計結果と将来の病床の必要量との単純な比較ということから誤解ということも御指摘いただいております。
最後のところの2行でございますが、こういう背景から定量的な基準の導入も含めて病床機能報告の改善を図るというのがまとめに記載してございます。
2つ目の○にございますように、病床機能報告の中身を確認してみますと、高度急性期または急性期と報告されている病棟でありましても、中身として手術や化学療法、急性期医療等を全く提供していないと思われる病棟が一定数含まれてございました。
4ポツ以降、対応でございますけれども、3つ目の○がございますが、先行している県を踏まえますと、都道府県医師会ともきちんと協議を経た上でという前提でございますが、関係者の理解を得て定量的な基準を作成しているころがございます。これらにつきましてはすぐに病床機能報告の選択に使っているというよりは、下3行にございますように、地域医療構想会議の議論を活性化させるという目的で使われているものでございます。
このような事例を踏まえまして2ページの最後の○でございますが、そのほかの都道府県に対しても地域医療構想調整会議を活性化するという観点から、きちんと関係者の協議を経た上で定量的な基準を導入することを求めておりまして、既に医政局から通知を出しているころでございます。
最後のページでございますけれども、先ほど急性期医療を全く提供していない病棟があるということがございましたが、こちらは国としての病床機能報告の基準として5ポツの上にある最後の○なのですが、判断基準としての活用ということで病床機能報告において急性期医療を全く提供していない場合は、急性期または高度急性期とは報告できないということを明確化してございます。
以上、御報告事項でございますけれども、病床機能報告につきましてと地域医療構想の進捗ということで、ワーキングからの御報告でございました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ただいまのワーキングからの報告について何か御意見、御質問ございますか。加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 資料2-1、9ページのところの真ん中ではいわゆる合意済みが2割という報告があったわけなのですが、私どもの会員から聞きますと、ぱっと提示があって、御意見ないですかという形ですぐ決裁されて、済んだものが合意となっているという例を多々聞いております。こういったものの検証、本当に合意されたのかどうかという、どういうことをもって合意というのか、基準があれば教えていただきたいと思いますし、現場もそういう面で混乱しているかなと思っています。
○松本課長補佐 御指摘のようなころを事務局でも声をいただいております。対応としましては、まず都道府県ごとに地域医療構想アドバイザーという専門家を置いていただいて、きっちり議論するように促すということですとか、都道府県単位で調整会議を行って見渡していただくということがまずございます。
具体的対応方針につきましても、どこかのタイミングで我々のほうで取りまとめをして、中身を見させていただいて、ワーキングでもきちんと議論していきたいと考えております。
○遠藤座長 ほかにございますか。織田構成員どうぞ。
○織田構成員 御質問なのですけれども、先ほどもおっしゃったように病床機能報告と病床の必要量というのは比べたら違いがありますから、この辺は県のほうに繰り返し言っていだきたいと思います。
それとアドバイザーの件なのですけれども、この間、第1回がありましたね。あれは全部で何人ぐらいアドバイザーとして講習を受けられましたか。
○松本課長補佐 アドバイザーでございますけれども、推薦をしていない都道府県もございます一方で複数設置しているところもございまして、その集計につきましてはまたどこかのタイミングで、ワーキングにお示しするか、こちらにお示しするかということでお示しさせていただきたいと思います。
○織田構成員 わかりました。どうもありがとうございます。
○遠藤座長 ほかにございますか。よろしゅうございますか。
熱心な議論ありがとうございました。それでは、本日の議論はこれぐらいにしたいと思います。
事務局におかれましてはさまざまな意見が出ましたので、それらを踏まえまして所要の対応をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
何か事務局からございますか。よろしいですか。
それでは、次回の検討会について何かコメントはありますか。
○松本課長補佐 次回につきましては、また日程を調整して御連絡させていただきたいと思います。
○遠藤座長 それでは、これにて検討会を終了したいと思います。どうもありがとうございました。
<照会先>
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