2017年2月15日　第１０回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録

１４時１８分　開会

○遠藤座長

　それでは、まだ予定した時間にはなっておりませんけれども、委員の皆様全員御着席でございますので、これより第10回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、お忙しい中お集まりをいただきまして、どうもありがとうございます。

　初めに、委員の出席状況について御報告をいたします。本日は、新田委員、原田委員、飯山委員、宮澤委員、後藤委員が御欠席です。

　それでは、議事に移らせていただきます。

　「柔道整復療養費検討専門委員会における議論の整理に係る検討（案）」を議題とさせていただきます。

　事務局から、全体の資料の説明をいただいた後に御議論をいただきたいと思います。

　それでは、事務局、資料の説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

　それでは、お手元の資料の柔－１から柔－４まで本日は御用意してございますが、御説明させていただきたいと思います。

　柔－１につきましては「平成29年度に実施を予定しているもの」ということで、工程表上平成29年度からの実施ということにさせていただいているものについて、まとめているものでございます。

　表紙にも書いてございますが、前回も資料を提出してございますが、そこからの変更点を赤字で書いているという構成でございます。

　おめくりいただきまして、中身は「審査・指導監督関係」と「その他関係」でございます。

　前回の御説明と重なるところもありますので、ポイントを絞って御説明させていただきます。

　「審査・指導監督関係」は、４ページをお開きいただきますと、現状の地方厚生局における審査をより迅速かつ的確にするための仕組みづくりということで、御提案させていただいているものでございます。

　４ページの表で申しますと、まず、柔整審査会のほうで、審査によって不正の疑いを見つける。マル４と書いてあるのは工程表の番号でございますが、審査基準をつくる。また、保険者または柔整審査会で患者、施術者の調査を実施する。ここで工程表のマル５で審査会の権限強化であったり、通院の履歴のわかる資料の提示というものが行程表に掲げられてございます。

　その上で、地方厚生局に情報提供をするわけですが、赤で真ん中で囲ってございますが、不正請求について、客観的な証拠があるものが複数患者分あるもの、あるいは、患者調査等の結果、不正請求の疑いが強いものが複数患者分（おおむね10人の患者分があることが望ましい）あるものについて、優先して地方厚生局に御通報いただき、不正請求の証明度が高いものについては、優先して厚生局が個別指導・監査を行う。証拠がそろっているものについては個別指導を省略できることとするということで、工程表ではマル６の個別指導・監査の迅速化、あるいはマル13の厚生局の人員体制の強化というところが関係しているものでございます。

　５ページが、フロー図でこれまでと見直し後ということでお示ししたものでございます。

　６ページが、審査基準の作成ということでございます。

　７ページ、真ん中辺にございますけれども、いわゆる「部位転がし」について、審査事項として加えるというのが改定の主な内容でございます。

10ページを見ていただきますと、これは柔整審査会の権限の強化の関係でございます。真ん中辺にございますけれども、現在、施術管理者は申請書の記載内容などについて保険者等、「等」というのは後期高齢者の広域連合でございますが、そこから照会を受けた場合に、的確に回答するとなってございますが、これに柔整審査会についても照会をすることができるという見直しを行うものでございます。

12ページに、あわせまして、受領委任の協定契約あるいは審査委員会の設置要綱についても、同趣旨の改正をしたいというものでございます。

16ページが、地方厚生局で迅速化についてでございますが、先ほどの全体図でもございましたが、２つ目の○で、保険者等から複数患者分の客観的な証拠、あるいは患者調査の結果、不正請求の疑いが強いものを複数患者分情報提供いただきまして、17ページにございますとおり、そうしたものについては、厚生局のほうが優先的に処理をし、あるいは、不正の証拠がそろっているものにつきましては、個別指導を省略して、監査をすることができると見直すものでございます。

20ページが、工程表番号でいいますとマル７でございますが、施術所に対して、領収書の発行履歴その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めるということでございます。患者が受領していることの確認のために、領収書の発行履歴その他通院の履歴がわかる資料の提示を求める仕組みというものでございます。

20ページの下に書いてございますが、ここに赤字で「来院簿」を追加してございますが、前回の御意見の中で、通院の履歴がわかる資料として、領収書の発行履歴だけでなく、来院簿のようなものもあるということで、例示として加えさせていただいているものでございます。保険者等は、施術管理者に対して、不正の疑いがあり、施術の事実確認に必要がある場合には、領収証の発行履歴や来院簿その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができるというものを加えるものでございます。

24ページは工程表番号マル13、地方厚生局における指導・監査の強化でございますが、前回御報告しましたとおり、今年度の定員査定において、柔道整復療養費対応分も含めて医療指導監視監査官の増員（全体で８人）が認められているところでございます。

25ページからが、29年度に実施すると工程表でされているものの指導監督以外のものでございます。

26ページが、工程表番号マル８でございまして、いわゆる紹介料を受けた結果、なされた施術については、療養費支給の対象外とするということを協定・契約の中で加えたいと考えているものでございます。

28ページが、工程表ナンバーマル９支給申請書様式の統一でございますけれども、支給申請書の様式を統一するよう、再度周知したいということでございます。様式については次のページに書いているものでございます。

　最後、これは29年度に継続的に実施していくものでございますが、電子請求の「モデル事業」の実施でございまして、それができるように、電子署名の規定などについて、整備をして、その上でモデル事業を実施していきたいというものでございます。

　今、御説明しました柔－１につきましては、29年度からの実施を予定しているものでございますので、本日、御議論いただいて、方向性なりを示していただければというものでございます。

　次に、柔－２でございます。「施術管理者の研修受講・実務経験関係」でございまして、こちらは工程表上来年度からの実施ということに必ずしもなっているものではなく、これについては、前回からの変更点をこちらも赤字で提示しておりますけれども、その点を含めまして、さらに御議論をいただいて、どういう方向でこれを進めていくかということで、本日も含めて議論していただきたいということでお出ししているものでございます。

　おめくりいただきまして、１ページ目に、これも前回の資料同様、実務経験と研修の受講の２つを要件とするというものでございます。

　まず、２ページの実務経験のところでございますが、実務経験の期間について、これまでの専門委員会では３年と議論があったが、３年間とすることについてどう考えるかということで記載させていただいておりまして、できましたら、本日、この３年間とすることについて、施術者側、保険者側、公益の委員の先生方からも御意見がございましたら、これについてどう考えるかということで御議論いただきたいということで書いているものでございます。

　（２）が、前回も議論がございましたけれども、病院、診療所において、柔道整復師が勤務し従事していた期間、前回、相原専門委員から、柔道整復をしているわけではないのではないかということで、柔道整復師が運動リハなどに従事していた期間ということになるわけでございますが、その期間については、一定期間を実務経験の期間と認めてはどうか。

　具体的にはということで、例えばトータル３年間とする場合、病院、診療所での従事期間を最長２年間まで実務経験として認め、残りの１年間以上は施術所、接骨院において実務経験を求めることについてどう考えるかというものでございます。

　おめくりいただきまして３ページでございますが、（３）現在、養成施設の学生である者については、激変緩和措置として経過措置を設けてはどうか。具体的には、29年度で学生である者につきましては、このような改正がなされるということを知らずに学校に今いらっしゃる方でございますので、そうした方については実務経験を緩和することとしてはどうか。例えば実務経験を３年ではなく１年間に緩和することについてどう考えるかということでございます。

　（４）は、養成施設の卒業生の働く場（実務経験を積む場）の確保については、養成施設での就職支援のほか、施術者団体による従業者募集の情報の提供などを活用することとしてはどうか。

　４ページ、（５）施術管理者の３年間の管理は、地方厚生局において管理することとしてはどうかということを書いているものでございます。

　５ページ、３年プラス研修の例、６ページ、報酬上の３年の例、７ページ、報酬上の実務経験３年以外の例というもので、参考までに前回同様乗せております。

　８ページ、研修についてでございますが、こちらの主な内容は、前回お示ししたのと同様、職業倫理、施術管理者として適切な保険請求を行うとともに質の高い施術を提供できるようにすることを目的としてということで、１つ目は職業倫理、２つ目に適切な保険請求の関係、おめくりいただきまして、９ページで３つ目に適切な施術所の管理について、４つ目に安全な臨床についてということで、ここに記載されている項目について、研修項目にしてはどうかというものでございます。

　参考までに、これも前回もお載せしておりましたが、10ページに、現在、柔道整復研修試験財団で自主的に実施されている卒後臨床研修の内容について、こちらは施術管理者になるための研修というよりは、よりよい柔道整復師になるための研修ではございますが、このような20時間の座学とともに、１年間臨床研修施設での勤務が必要というものが参考としてございます。

　次の11ページには、厚生局での集団指導、開設後１年未満の施術所を対象に行っているもののどういうことを教えているかの例を記載してございます。

12ページ、スケジュールでございますが、進め方として、大体７月までに先ほど見ていただいた研修の項目とか内容を定めまして、これに基づきまして、研修実施法人でテキスト作成委員会などをつくっていただいて、テキストを作成し、例えば来年に１月から研修を開始するというスケジュールはどうかということ。

13ページでございますが、研修の実施主体につきましては、研修の実績があり、全国で研修実施が可能などの要件を満たす法人ということで、複数でも行えるということで、要件を満たす法人が研修を行うことにしてはどうかということ。

　さらに、研修時間につきまして、16時間、２日間程度で実施することを基本として検討することについて、どう考えるか、どのぐらいの規模の長さの研修が適切かということで、記載しているものでございます。

　（５）が、その管理につきましては、厚生局で研修を実行したことを確認して、施術管理者情報として管理することとしてはどうかというものでございます。

　また、施行時期につきましては、先ほどの研修の準備期間、あるいは厚生局における実務経験の登録の管理、これはシステムの変更等が必要になりますので、そうしたことを考慮しつつ、できるだけ早く施行できるよう検討するということで、例えば30年３月ということで、今から１年後から実施するということについて、どう考えるかということで、案を記載しているものでございます。

　こちらは先ほども申し上げましたが、今回、全て決め切るということではなくて、今回いただいた御意見も踏まえまして、引き続きこの場で御議論をいただいて、内容を固めていきたいということで、本日も議論の案として出ししているものでございます。

　次に、柔－３につきましては、「「亜急性」の文言の見直し」の関係でございます。これにつきましては、前回の資料４と同じものを提出してございます。

　１ページ、現在の留意事項通知で「療養費の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり内科的原因による疾病は含まれないこと」とされている。

　この「亜急性」の文言について、過去の質問主意書に対する答弁書で「「亜急性」とは、身体の組織の損傷の状態が急性のものに準ずることを示すものであり、「外傷性」とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すもの」とされていることを踏まえ、見直しを行うということで、具体的には、どのような見直しが考えられるかとしてございます。

　これにつきましては、具体的な修文の案も事務局のほうで検討してお示ししたいと考えております。できれば、次回の専門委員会の場でこういう呼び直しの案はどうかということをお示しできればということで、作業を進めたいと考えておりますが、これはその他の項目とあわせてということになると思いますが、本日の御意見も踏まえまして、事務局のほうで案を準備いたしまして、できましたら、次回の専門委員会で案をお諮りしたいと考えているものでございます。

　２ページ以降の資料は前回と同様でございますので、省略をさせていただきます。

　最後、柔－４「その他関係」、これも前回の資料と同様でございますが、こちらは工程表上、29年４月から実施するというよりは、30年の改定に向けて引き続き、今、御説明したもの以外にこういうものも宿題として残っているというものを整理したものでございます。

　１ページが、工程表番号のマル11の初検時相談支援料の見直し。

　２ページ目が、工程表番号マル15の長期・頻回の事例に関するデータを来年度前半に収集し、来年度の後半にデータの解析をして、その療養費の算定基準など、取り扱いについて議論をしたいと、30年の改定に向けての議論を来年度前半に調査して、後半、御議論をいただくことにしていきたいというものでございます。

　３ページ、工程表番号マル16の柔整療養費とあはき療養費の併給の実態把握、その結果の対応の検討につきましても、同様に来年度前半で調査し、後半に議論をいただきたいというものでございます。

　４ページ、マル17、支給申請書における負傷原因の記載を１部位目から記載することにつきまして、これは前回の委員会でも御議論はございましたが、工程表上は次期以降の改定によってさらに検討ということでございますけれども、これについても引き続き御議論いただくことの項目の一つでございます。

　最後に、９ページ、工程表番号マル18、問題のある患者に対し、保険者において受領委任払いではなく、償還払いしか認めない権限を与えること。こちらも引き続き30年の改定に向けて、検討課題としていくということで、引き続き検討していただきたいということでございます。

　以上でございまして、柔－１が29年度に実施を予定しているものでございますので、まず、これについて御議論いただくとともに、柔－２が施術管理者の研修受講・実務経験の関係、これは今回決め切れることではないので、今回もまた御意見をいただいて、さらに御議論いただきたい。さらに、柔－３、柔－４については、その他の関係で亜急性の関係とその他の関係について御議論をいただきたいというもので、資料を準備したものでございます。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、29年度から実施予定しているもの、一番直近のものになりますので、この方向性を固めていかなければいけませんので、柔－１について御意見、御質問等があれば、承りたいと思いますが、いかがでございましょうか。

　田村専門委員、どうぞ。

○田村専門委員

　厚労省に２点検討していただきたいことがあります。

　１点目は、私が第７回専門委員会で提唱した、審査会の委員構成の資格と身分が偏っていないかという疑問についてですが、保険者を代表する者、学識経験者、施術担当者を代表する者の各都道府県の構成委員について、氏名を除くそれぞれの資格と身分、所属についての開示を厚労省にお願いします。

保険者は開業整形外科医ばかり、学識経験者の委員長が元協会けんぽ職員、柔整師は日整会員がほとんどという県があると聞きます。また、全ての保険者が柔整審査会を通すべきで、厚労省には受領委任取扱規定の曖昧な部分の改定を求めます。

　２点目は、第９回専門委員会で提唱した具体案の検討が必要であり、「年内を目処に方針を決め、周知を図った上で、平成29年度から実施を目指すもの」の５番と７番についてですが、法的には保険者と柔整師は対等の立場で、柔整師に対する調査権は保険者にはなく、また、柔整師と審査会には元々何の法律関係もありません。健康保険法に何ら根拠のない組織に調査権を与えることはできないと思われます。厚労省はこのまま推し進めるつもりでしょうか。これは例えるならば、この前も言わせていただきましたが、裁判所に捜査をさせるようなもので、法体系上それが許されるのか、大きな疑問があります。

　厚労省には以上２点の検討をよろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　私から１つ、田村専門委員にお聞きしますが、現在は事務局から出ております29年度実施予定しているものについての御意見を承っておりますが、これについて、今の御発言とどれに関連するのか。

○田村専門委員

　２番と５番。調査権を与えるというところですね。４ページです。

○遠藤座長

　つまり、改正案というところまで事務局としては出されているわけですけれども、それについて。

○田村専門委員

　この前から言わせていただいたように「平成29年度に実施を予定しているもの」の中で、「審査により不正の疑いを見つける」「患者、施術者へ調査する」のはだめで、その審査会の内容を、項目を増やしたり、強化するのはいいのです、全国統一の審査基準を設けるのも結構ですけども、調査権まで与えるというのはどうかということを以前から言わせてもらっていたのですけど、一度も俎上に上がってこないから再度言わせてもらっているわけです。

　それと最初に言った審査会の構成メンバーですけれども、それも第７回のときに言わせてもらいましたが、ひとつも俎上に上がらず議論になってこない。三者構成がいびつになっているのではないかということを指摘していて、実際にどうなっているのか。個人請求者は今、全国に７割いますが、審査委員の中にどれぐらい入っているのかということです。そのこともわからないまま公平、公正な審査会ができるのかというところです。

　よろしくお願いします。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　まず、前段の審査会の構成につきましては、今回の工程表に中での話になるか、そういうことも調べるべきだという御意見だと受けとめましたので、今、手元にそのような調査の結果というものがございませんし、これはそれぞれの保険者がどのような判断でどういう構成をしているかということでございますが、私どものほうでも調べて見ないとわからないところでございますので、ちょっとお時間をいただいて、可能かどうかも含め、検討して、できるのであれば、その辺のところの調査もいたしまして、またこの場で御報告させていただくことを検討したいと考えてございます。

　２点目の調査権についてでございますが、田村専門委員がおっしゃるとおり、法律上、と保険者が施術管理者なり施術所に対しての調査の権限があるかというと、ないわけでございます。ない中で、10ページが一番わかりやすいので、10ページを見ていただきますと、受領委任の協定・契約の中で、現状でも施術管理者は申請者の記載内容について、保険者などから照会を受けた場合は的確に回答することであったり、例えばここは引用してございませんが、受領委任協定・契約の中で、いわゆる指導監査につきましても、厚生局、都道府県知事が必要があると認めて、施術所に関して指導または監査を行い、帳簿、書類を検査し、説明を求め、または報告を徴する場合は施術者はこれに応じることということを受領委任の協定・契約の中で掲げておりまして、つまり、これは法律上の調査権とか、そういうことではございませんで、受領委任の協定・契約を結ぶ中で、施術者の方と保険者、あるいは厚生局との間の取り決めとして、そうした保険者が調査をしますよとか、厚生局が指導監査をしますよということが創設されているという関係でございます。

　今回は、協定の中身の改正ということで、こうした改正をするということについて、御議論をいただいているという状況でございます。

○遠藤座長

　では、関連で、三橋専門委員、伊藤専門委員の順番でお願いします

○三橋専門委員

　今、田村専門委員から話がありましたけれども、今まで公的審査会と呼ばれるものが、例えば支給申請書に対して返戻もできない、調査もできない。そこで、これだけの不正問題が浮上していて、それに対する対応が何もできなかったということがあって、今回、この専門検討委員会にこの議案を厚労省からも出していただいて、いわゆる返戻ができる。施術者に対する調査もできる。また、患者に対する調査も委任をいただければできる。それだけのものができて初めて今の適正化、あるいは反社会的勢力からの問題に対する対応、これが確実にできる対応になっていくだろうということで、今、挙げて議論をしているわけですから、改めて、また戻るようなとんでもない意見を出されても、非常に困ると我々委員会としても思っていると思います。

　また、この田村専門委員の意見が、果たして全整連としての意見なのかというのをお聞きしたいと思います。

○遠藤座長

　では、田村専門委員、御質問が出ましたので。

○田村専門委員

　何を危惧しているかというと、施術録、カルテを開示しろとか、そういうことになってこないかということなのです。私も審査委員を10年やらせてもらいましたけれども、私は返戻していました、柔整審査会に対して間違っているようなものは。返戻できないことはありません。今でもどこともやっているはずです。

○三橋専門委員

　審査会からはできない。保険者からできる。

○田村専門委員

　審査会として、その保険者が返せるのかもわかりませんけれども、一応審査会でこれはおかしいということで、返戻にはなっていたはずです。

　それと、負傷箇所が１部位で１日から３日ぐらいしか治療に来ないような人に対して、保険者は患者照会調査をやります。非常にこれは営業妨害に近いのではないかということもあります。その上またカルテとかを全部出せということになってくるとどうなるのだと。どこまで行きすぎたことを保険者に与えるのだと。審査会ではなく保険者にそれだけの権限を与えていいのかということを一番危惧しているのです。

○遠藤座長

　という御意見。それは最後に、組織としての御意見ですとかという御質問がありましたが、いかがですか。

○田村専門委員

　個人的な意見です。

○遠藤座長

　では、先ほどの順番で、伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　先ほどの田村専門委員の意見ですが、この審査会の強化というのは、平成27年の反社会勢力の不正問題に端を発して、これまで多少の変更とかはありましたけれども、このことについて、業界全体がこの制度ではいけないと、何をやったらいいかということの一つとして、審査会の強化を図る。これは調査というのも含めて、柔整審査会というのが平成９年に設置されましたが、いわゆる国が定めた柔整審査会が機能していないと。こういうことの中で、これをしっかりやることによって、業界を挙げて適正化に向けようということで、昨年１年間ずっとこれを議論されてきたと思います。たとえ一意見としても、これに反するような意見というのは私は当然納得ができませんし、業界としてはこういう意見はもってのほかだと思っておりますので、しっかり議論を進めて、やれる範囲内、当然、後で出てきますけれども、範囲は限られるかもわかりませんけれども、しっかりやっていかなければならないということを申し上げたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　田中専門委員、どうぞ。

○田中専門委員

　三橋専門委員から、これは全整連の意見なのかということで聞かれましたけれども、これは全整連の意見ではないです。今のは田村専門委員の個人的な意見でありまして、全整連の意見ではないです。

○遠藤座長

　了解いたしました。

　それでは、幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　柔整審査会の詳細は存知あげませんが、保険者、施術者、有識者で委員が構成されていると思いますが、例えば施術者側の委員の方は、自分の関連する団体の審査も行われているでしょうか。それは利益相反になりませんか。

○遠藤座長

　では、萩原専門委員。

○萩原専門委員

　今の質問ですけれども、全く公平に審査会をしているものですから、自分たちのも見ているし、個人の団体の審査も全部見ているということでございます。

　自分たちのところにつきましては、健保組合のも全部上がってきますので、それぞれの審査会の中で、誰がどこを見るかわからない状態で毎月見ているというのが現状でございます。

○遠藤座長

　関連で、伊藤専門委員、幸野臨時委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　今の発言でございますが、実態的に、各47都道府県の審査会においては、萩原専門委員。が言ったような審査の方法もあるでしょうけれども、社団が社団外を見るということが通常的にはそういう形で利益相反しないように、そういう審査会も中にはありますので、そこら辺は全てがそうではないということを御理解の上で、中立・公正の立場で審査会は行われていると御理解していただきたいと思います。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、お待たせしました。

○幸野臨時委員

　保険者としてはやり方を考えていただきたいと思います。必ず利益相反になる部分があろうかと思いますので、見直しをお願いしたいと思います。

　それから、調査権を与えることについては賛成でございますが、今の体制で調査権を与えても、実態的にどこまでできるか非常に疑問なのです。月に１回15名程度の方が集まって、１人何千枚と申請書を見る中で、いつ調査を行うことができるのか。例えば週に１回、月に２～３回集まるのであれば、審査する日と調査する日などできると思いますが、調査権を与えても審査することで手いっぱいになって、あるいは調査権を重視するがために審査することがおろそかになるということが起こるかもしれないので、審査会の体制自体も変えていかないと、調査権を与えても余り意味がなく、柔整審査会の機能の強化にはならないと思います。いかがですか。

○遠藤座長

　それでは、三橋専門委員、伊藤専門委員の順番でいきましょう。

○三橋専門委員

　今、幸野臨時委員から御指摘がありましたけれども、我々、前からお話をさせていただいているのは、いわゆる傾向審査という形でさせていただいていますので、しっかり中身を一枚一枚見るのではなくて、傾向的に各施術所に流れを見ているわけですから、方向性、どういう形で、簡単に言うと、悪い施術者でパターン化されているような内容が、傾向審査であれば明らかに見られますので、この間も、先日、見学にいらっしゃっていただきましたけれども、傾向審査で見せていただいて、必ずそこに対しては意見書をつけています。内容を細かく見て、そこでおかしいと思えば、その内容を一枚一枚めくるという形になりますので、何もなければそのまま通すという形。問題があれば、そこでしっかりと意見書を書いていくという形で今、進めていますので、これは全国ほとんどの審査会で同じような形をやっていると思います。その保険者の公的審査会の高橋専門委員もおられますので、それはしっかりと聞いていただければと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　伊藤専門委員、お待たせしました。

○伊藤専門委員

　今のお話ですけれども、実態的には１日で見て、見られないのではないかというお話ですけれども、やはり内容、傾向をしっかり見ていて、先ほど三橋専門委員のお話もありましたけれども、その中で、これはというものが何例か出てまいります。そういうものを集中的に後で議論して、これは確かにそうなのか、どうなのかと、こういうものを見て、その後、期間をかけてこの施術者に対してはどうなのだろうということを実態的にはやっておりますので、これはできないのではなくて、一つ一つを見ていけばできることなので、実際に審査会に出ていただければ、長くやっていれば、そういうことが見えてくるはずなので、これは実現可能だと私は思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　しかし、調査に行けば、半日ぐらい潰れてしまいます。半日とはいわないまでも、月１回の開催で調査に２～３時間を費やしてしまうと、審査と調査の仕事を１日でできるのかと非常に疑問です。例えば柔整審査会を今、月に１回開催してといるのを週に１回というような見直しと同時にやるのであれば効果があると思うのですが、月に１回ということを変えないで調査権を与えても、形骸化しているということにつながると思うのですが、それは間違いですか。

○遠藤座長

　いかがでしょう。

　伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　もちろん間違いではございません。

　ただ、審査会が１日といっても、その中で全てをやると言っておりませんので、問題がある施術所については、改めてそういう審査会を持ったりしてやるということも考えられますので、おっしゃるとおり、１日に限らず、これを２日にするとか、あるいは日にちを変えるというのも、現行ではありませんが、今後の課題としてはあろうかと思っております。

○ 幸野臨時委員

　ぜひお願いします。

○遠藤座長

　いかがでしょうか。

　では、村岡専門委員、お願いいたします。

○村岡専門委員

　不正対策を強化していくという流れの中で、ここの審査の強化ということが出されていると思うのですが、前回にも申し上げましたけれども、医療の世界でいいますと、基本的にはカルテ記載というのが原点になりますので、カルテに記載のないものについては請求ができないというのが、医療の診療報酬の請求の基本だと考えております。そういった意味では、先ほどの発言のように施術録を見られて困るという発言が出てくると保険者としては極めて残念な発言ではないかと考えておりまして、やはりそれぞれの施術者の皆さんに対して、施術録をきちんと書くということを徹底していただく。それに基づいて適正な請求をしていくということが基本ではないかと考えておりますので、そのあたり、業界の中でもそういう努力はされていると思うのですが、さらに徹底していただきたいと思いますし、これから新たに今後の研修等の問題も出てきますけれども、新たな資格を取られる方に対しても、そこを徹底するということが重要ではないかと思いますので、意見として申し上げます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　今の幸野臨時委員、また、村岡専門委員からお話があったとおり、今、公的審査会については、例えば医師も、有識者も、保険者の代表も、施術者代表も出ていますので、その上で今、幸野臨時委員が心配されたような部分についても、今後、例えば必要なものが少しずつ見えていって、しっかりしたものをつくっていけばいいのかなと思っています。もし、できるのであれば、作業部会等、例えば保険者さんと施術者と、あるいは審査会の担当者と話をして、よりよいものをつくっていけば、必ず効果が出るものと確信しております。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、伊藤専門委員でお願いします。

○幸野臨時委員

　また審査会の関連ですか、傾向審査をされているということですが、多分部位転がしが重点的な審査になると思いますが、調査権を与えられたとして、これについてはどのような審査をされるのですか。

○遠藤座長

　どなたがお答えになりますか。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　一番大きいところは、先ほどから出ている、いわゆる患者確認ですね。部位転がしというのは今、一番多いのは、２カ月のサイクルなのです。例えば２カ月後に同じ部位が上がってくるのではなくて、違う負傷部位が上がってくるわけですから、例えばその中で、施術者の調査、負傷原因等を調査して、あるいは、また、同じような形でいわゆる患者調査も行って、それを突合させて、それが正しいか、正しくないか、これが一番手っ取り早い方法かなと思います。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　ということは、柔整審査会は患者調査と施術者調査を両方やるということでよろしいですね。

○遠藤座長

　よろしいですか。

　では、先ほど手を挙げた順番で、伊藤専門委員、田中専門委員。

○伊藤専門委員

　先ほどの村岡専門委員の施術録の記載、これは個別指導などでいきますと、書いていない方が非常に多くいるということで、これはここでの議論でいいかどうかわかりませんが、医科のほうは法律で書かなければならないという形になっている。ところが、柔整のほうは、協定書の中に書かれていると、そこを今後なくすということであれば、これも将来的に法律化をしていただいて、必ず書かなければならないというような形にすべきではないかという考えを持っております。

　以上です。

○遠藤座長

　田中専門委員、どうぞ。

○田中専門委員

　先日、協会けんぽのほうに見学に来られて、自分のほうから幸野臨時委員のほうに、こういったものは傾向的におかしいのですよということで、例えば３部位あります。同時負傷、同じ日に３部位けがをする。その次の日に来院する。また同じ日に来院する。治る日も終わる日も同じ。こういったものは100枚請求書があって、100枚ともそういうものがあったら、これはおかしいですよということで、この前、幸野臨時委員に説明したと思うのですが、ああいったことが傾向審査の一つなのです。

○遠藤座長

　田村専門委員、どうぞ。

○田村専門委員

　審査していていちばんわかりにくいのは、キャタピラー方式といって、３部位あったとして、１部位治って、次の月にまた１部位増えている、こういうパターンがあるのです。これは縦覧しないとはっきり言ってわかりません。そういう部分は絶対にあります。これは保険者さんのほうで調べてもらわないと出てこない、はっきりしないです。（申請件数の）70％ぐらいをそのような形をとる人が中にはいるのです。

　先ほども言われていたけれども、調査権はないと言っているのに、調査権と言わないでほしい。カルテを見せるのはいいですけども、調査権がない保険者や審査会で見せる必要性があるのかということを言わせてもらっただけです。よろしくお願いします。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　先ほど御意見がございましたとおり、今、法律上、施術録の記載の義務はないのですけれども、一つは、受領委任の協定書・契約書の中で、まず、施術録をきちんと記録しなければいけない。さらに、５年間保存しなければいけないということが、まず協定の中でやっているというのが現状でございます。

　さらに、厚生労働省が出している留意事項通知の中でも同様に、二重にと申しますか、施術録を患者ごとに作成するということで、様式も示して指導しているとともに、これを保険者等に施術力の提示及び閲覧を求められた場合には、これに応じることということも、留意事項通知の中で書いておりますし、５年間の保管ということも記述しているものでございますので、もちろん、法律上のものではございません。先ほどの指導権と同じで、協定あるいは厚労省の通知の中ではございますが、現在、そのような取り扱いになっておりますので、ぜひこれにのっとって、適切に各施術所には対応していただければと考えているところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかの領域でも結構です。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　審査要領のところで、８ページになりますが、前回も言わせていただいたのですが、改正案のところで、７、８、９が多部位、長期、頻回ということで、できればこれも多部位、長期、頻回には理由が書いてあるわけですから、ここに関しては重点項目から外していただいて、いわゆる費用対効果を考えると、これは通常の項目でもいいのではないか。完全に今、不正請求と言われているものは部位転がしに全部シフトしていますので、できれば７、８、９を重点項目から外していただいて、部位転がしを重点にという形で出していただければと思います。

○遠藤座長

　関連して、何かありますか。

　田中専門委員、どうぞ。

○田中専門委員

　三橋専門委員と同じ意見ですけれども、この審査会に出ていまして、今の長期、頻回、多部位というのはおおむね少なくなっていまして、これを重点示唆しても余り意味がないと思うのです。これは保険者の皆さんも、長期、頻回、多部位は少なくなっていることはおおむねわかっていると思うのです。

　以上です。

○遠藤座長

　何かこれについて御意見ありますか。

　高橋専門委員、どうぞ。

○高橋専門委員

　皆無ではないわけで、私ども支払い側からすれば、外すとなれば、下手すると見ないよというメッセージを与える可能性があるので、それはちょっと難しいですね。

　ただ、現場で見ていて少ないからアバウトに見るよという判断の余地はあると思いますけれども、こういうものから外すというのは非常に危険なので、そこはちょっと難しいのではないかと私は思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　今の長期、多部位が減ったというお話、なぜ減ったのですかね。

○遠藤座長

　これは何かお答えできますか。長期、多部位が減ったという。

○田中専門委員

　長期、頻回、多部位ですか。全部が全部減ったという答えではなくて、本当に治療の必要性があるものに関してはみんな３部位は出していると思うのです。そこのところの見きわめがすごく大事なのですけれども、果たして３部位、４部位、５部位治療して、この中で健康保険をとりあえず使って請求するものはどれなのか。それ以外は違反的なものだから保険を使わないものなのかという、そこのところの診断基準が先生によって違いますし。

○相原専門委員

　聞きたいのは、長期、多部位が減ったとおっしゃるのはなぜか。長期、多部位が減ったからこの審査会から削ってもいいのではないかと言っているけれども、なぜ減るのですか。私はよくわからない。

○遠藤座長

　三橋専門委員、お願いいたします。

○三橋専門委員

　簡単に言えば、今、問題になっている部位転がしが全体を占めているからです。全部そこに移行しているのです。

○遠藤座長

　村岡専門委員、どうぞ。

○村岡専門委員

　保険者の立場から申し上げますと、多部位請求が減ったというのは、どちらかというと、４部位請求の理由を記載するのを３部位にして、金額も少し見直しをしたというところが影響しているのかなと考えています。これまでの資料の中でも制度見直しをしたときに、それまで多かった４部位請求が、どちらかというと、３部位請求に今は振りかわっている。負傷原因からすると、今まで４部位だったのがなぜ３部位になるのかということで、ある意味、本来はそういうことはないだろうというのが我々保険者としての考え方になるわけです。現在は、実質的に部位転がしに不正の中身は変わってきていると、現場ではそのように感じているところですけれども、多部位請求は見直しをしていくということでは、負傷原因などの記載の問題もセットで考えていくということも必要ではないかと思っていますので、今後の検討課題の中にある１部位目からの負傷原因の記載の問題も含めて検討すべき課題ではないかと思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　すこし長くなりますが、全体的な意見を述べさせていただきます。

　平成29年度に実施を予定しているものということで、不正に対する対応について、審査・指導を強化するということですが、残念ながら、資料（案）に記載されているもの全部を実施しても現状は何ら変わることはないというのが私の結論であります。柔整審査会を強化し、調査権を与えても、今の実態の中では機能しないということが明らかですし、全く意味がないと思います。

　先にやるべきこととして、白紙委任をなくすことと、１部位からの原因を記載すること、これをやらなければ絶対に不正はなくなりません。その記載がこの中にないというのは非常に残念です。この案で指導監督が強化されるかといったら、全く強化されないと思います。

　それから、28ページにあります申請書についても、申請書は統一すること、様式以外の申請書については返戻できるということを通知ではっきりとうたっていただきたいと思います。

　同じ28ページの同一建物に日付だけ入れてもチェックできません。建物の名前を入れないと全く意味がないので、日付を入れて何をすれば良いのか分かりかねます。

31ページの広告のところが、何度も意見しておりますが、全くページの記載内容がおりません。なぜ地方の厚生局に広告の規制を集中的に何年何月からやるという記載ができないのか。これまでの委員会の中で、各委員からも相当な発言が出ているのと思うのですが、なぜ明確な対策を記載しないのかということが残念です。次回開催のときはぜひ記載していただきたいと思います。

　残念ながら、１部位からの原因の記載は今回できないというのであれば、ぜひ次回検討していただきたいと思います。

　以上により、、平成29年度の不正対策は、余り効果のないことばかりで、不正の対策として私個人としてはは全く評価のできない内容でございました。

　この不十分な不正対策で、あはきにまで受領委任拡大することはもってのほかだということをつけ加えさせていただきます。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　今、全否定するような意見が出ましたけれども、とりあえず我々から出しているのは、今、幸野臨時委員がおっしゃるとおり、やっても効果がないではなくて、やらなくてはわからないではないですか。今、我々としては何らかの手を打たなければいけないということで、こういうものを出しているわけで、このままでいけば何もしないことになってしまいますよ。

　白紙委任だなど、我々施術者側からすれば、これは効果がないのだ、一番効果があるのは審査会だということで我々は意見を出しているわけで、やらないのではなくて、やってみたらいいではないですか。やってみて効果がなければ次に何か考えればいいことであって、もしそれで不十分であれば、しっかりと支払い側と我々施術者側としっかり意見を詰めて、よりいいものをつくっていけばいいではないですか。まずこれをやりましょうよ。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　施術ごとの署名というのは効果がないのですか。

○遠藤座長

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　いわゆる患者署名というのは、受領委任の署名であって、来院確認する署名ではないわけですから、これは不可能だと思います。

○遠藤座長

　伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　先ほどの幸野臨時委員の意見ですが、まず、１部位の原因記載からいいますと、前回、お示ししたとおり、不正はこの３年間で下がってきていますね。そして、平成21年か22年かちょっと忘れましたけれども、４部位から記載になって、４部位がなくなって、３部位から負傷の原因を記載しなければならないとなりまして、それ以降、不正が減ったのかということであって、１部位から記載をすることによって、不正の予防になるとは全く思っておりません。審査会としては傾向を見ているわけですから、１部位であっても傾向的に偏向的な請求があれば、そこを審査会でチェックして、照会をかけるなり何なりすれば、それがわかるわけであって、１部位から書けばそれがなくなるというものではないと思います。

　そして、疑義解釈事項の中にも、例えば３部位以上の場合に負傷の原因を書かなければならない、そして、１部位が治った場合、２部位であった場合であっても、負傷の原因は書かなくてもいいというわけではなくて、書くことが望ましいとと書いてあるわけですから、そういう場合であれば、保険者さんがおかしいと思ったら、そこは１部位であっても書いてくださいという求めをすれば整理ができるのであって、１部位から書いていなければ不正が防げないという問題ではないと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　では、お二人の質問に私がお答えします。まず、柔整の不正で一番多い、水増し、つけ増しは、何が原因かというと、白紙委任以外の何物でもありません。白紙委任しているから、施術者側が勝手につけ増しするわけです。それが原因になっているわけですから、違うことはありません。

　それと、１部位から記載させるというのは、療養費というのは保険者がやむを得ないと認めた場合に支給するものであって、それがどういう原因から起こっているかもわからずに保険者が支給決定していいかどうかという判断もできませんので、これは１部位から書くのが筋だと思います。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　先ほど、その他のところでもございましたが、１部位目からの記載につきましては、工程表の17番ということで、検討項目として記載させていただいておりますし、また、白紙署名、いかに請求内容を確認するかというところもこれまで委員会で御指摘をいただいているところでございますので、これについて事務局として何もしないということではなくて、先ほどもございましたが、次の改定に向けて、今、言われている論点については、今はこのとおり、合意できていませんけれども、合意できていないから議論しないということではなくて、またどうすれば解決できるのかということはしっかりと議論させていただきたいと思いますし、我々として、そのための準備もしたいと思っております。

　一方で、今回、工程表に基づきまして、これで十分かという問題はございますけれども、審査・監督の見直しということで、工程表に沿って進めている案を出しておりますので、これについて、やっても意味がないのかもしれませんけれども、それで終わりということではなくて、今後もさらに検討していくということで、前に進めさせていただくというのはいかがかと思っているところでございます。

○遠藤座長

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　既に全国調査を我々はやって、１回のけがでどのぐらいの部位数のけがをするか。1.22部位というエビデンスが出たわけです。これを厚労省はどのように捉えているのかお聞かせ願いたいと思うのです。やはりエビデンスに基づいた対策をするのが、医療の世界は常識なのですから、４部位が３部位に減った。なぜ減ったかというと、受傷機転を書かせると減ったと、明らかにそういうことをおっしゃるのだったら、１部位から。

　療養費は本来は患者さんが現金給付のために保険者にいつ、どこで何をしたから、こういうことを受けたから払ってくださいという項目が細則にありますね。それは最低限守らなければならないルールではないでしょうか。少なくとも受傷機転をそれに書かないと、保険者、支払い側はわからないわけですね。だから、それは最低限必要であることと、1.22部位というのを出しました。標準偏差も調べました。これをどのように厚労省が捉えているのかお聞かせ願いたい。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　ただいまの御意見も含めまして、すみません、今回、それについてどうこうするということを申し上げることは、今、準備がなくてできませんが、まさに１部位目からのところは工程表にも書いてございますし、白紙署名の問題をどうするかということもこれまでずっとこの専門委員会で議論があることでございますので、これにつきましては、ただいまの御意見も含めまして、引き続きこの場で議論をいただくように、事務局としても準備をしたいと思っておりますので、そういう意味で、きょう、十分な回答ができなくて恐縮ですけれども、そこは問題意識としてこの場で共有させていただいて、それについては引き続きこの場で議論させていただくということにさせていただければと思います。

○遠藤座長

　そのような対応でお願いしたいと思います。

　そろそろ議論をまとめたいと思うのですけれども、それでは、萩原専門委員、余りお手を挙げていなかったので、どうぞ。

○萩原専門委員

　今回の平成29年度実施を予定しているものということで、柔整審査会の中身について、相当論議してきたわけでありますけれども、先ほどからちょっと発言の中で期待ができないような発言がありましたけれども、今回、相当中身の濃いものが入ってきているので、相当効果があると私のほうでは期待しているところでありますので、全く期待できないというほうには全くならないと思っております。

　また、審査会につきましては、先ほどから何回も言っている傾向審査を見ているわけでありますので、施術機関ごとの傾向が出てきているわけであります。おかしなところは毎回おかしいのです。ですから、そういうところを重点的にやることによって、療養費の負担も少なくなってくるし、保険者側さんも支払いをする金額が減ってくると確信しているところでございますので、ぜひこれは実施させていただければありがたいと思っています。

　以上でございます。

○遠藤座長

　よろしゅうございますか。

　高橋専門委員、田中専門委員でお願いします

○高橋専門委員

　細かい点なのですが、20ページの○の２つ目、受領委任の協定・契約に、かぎ括弧の文章、その中身ですが、１行目の最後に「不正の疑いがあり、施術の事実確認に必要がある場合に」となっていますが、不正の疑いがあるのは当たり前、こういうことがあるから入ろうとしているので、わざわざこういう文言を調査のところに入れたことはないと思うのです。健康保険法の保険診療機関の立ち入りも必要がある場合にと書いてあるわけで、「不正の疑いがあり」というのは余計なことを入れているし、現場レベルでトラブルになりますので、この文言はやめていただきたいです。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　何か事務局、ありますか。

　どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　御指摘のとおり、非常に多額な請求だからこれが本当に不正がないのかどうかというので、この履歴を確認するということが普通で、それがまだ不正の疑いの前の段階で確認することもあるという趣旨であろうと思いますし、おっしゃいましたとおり、健康保険法などで医療機関などの調査の条文の書き方などを見てみますと、まさにここに書いてある事実確認に必要がある場合にはという書き方をするものがどの条文を見ても一般的でございますので、それも踏まえて、この「不正の疑いがあり」ということではなくて、必要があると認めるときという、他の法令にならったような書き方でやることを検討したいと思います。

○遠藤座長

　よろしくお願いします。

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

31ページになりますけれども、医政局にお伺いしたいのですが、名称として、整骨院というのは今、許されているように、たくさん出ていますけれども、平成25年の柔道整復師の国家試験に正しいものはどれかで整骨院はバツになっているのです。ここのあたりをはっきりと次回までに整理していただきたい。国家試験に出してバツになっているものを広告で認めるのかという、ちょっと不思議な状態になっております。

　それと、全国調査、先ほど保険者も言いましたけれども、これは施術側も皆さん、広告はちょっと問題があると言っているのだから、早く調査なさったらどうですか。たった一言各保健所に調べろと言えば調べられることを延々と、毎回毎回医政局の方が出てきているけれども、何もしないで帰るのはいかがなものですかね。

○遠藤座長

　医政局、どうぞ。

○医政局医事課

　まず、最初の名称の問題ですが、柔整の広告を行える事項の中に、接骨というのがございまして、その関係で接骨院というのはいいですよと。整骨については、広告ができる事項の中には入っていないので、国家試験場では駄目となっていると考えられますが、現在、整骨というのは国語辞典を見ますと、ほねつぎですとか接骨という意味がありますので、広告を行える事項に記載していないから駄目というのは難しいかと考えます。

○相原専門委員

　苦しいところはわかりますけれども、国家試験とは非常に大事な試験です。その１問で落ちた人もいるかもしれない。なのに、辞書に書いてあるからなどという言いわけめいたことは通らないのではないか。それだったら、国家試験でその１問で落ちた人をどう救済するのですか。やはりはっきりしたことを、辞書にあるからいいという言い方では納得しないと思いますよ。だから、そこも含めてきっちりとした厚労省の見解を医政局が出すべきだと思います。そして、広告の実態調査をする。間違っているものは間違っているとちゃんと指摘する。直さないものについては罰則規定があるのだったら、罰則をちゃんと適用する。これが本来の行政のあり方ではないですか。今のままだと作為です。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○医政局医事課

　広告については、これまで大きく３つ御意見をいただいているかと思います。まずは、奈良県のような好事例を都道府県に展開して、指導の依頼をするべきということ。それから、実態調査と、ガイドラインの作成かと思います。

　まず、１点目の好事例の全国展開等につきましては、毎年都道府県を集めた会議があります。これは来月に予定されておりますので、その中で周知していきたいと思っております。

　また、全国調査につきましては、どのようにやるかというのはこれから少し検討させていただきたいと思っています。

　ガイドラインの作成につきましては、実態を把握した上で検討する必要があると思っていますので、それを踏まえて関係者の御意見を伺いながら検討していきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　今、言われた具体的な事項を次回委員会に提示していただけますか。

○遠藤座長

　よろしくお願いします。

　では、田中専門委員、どうぞ。

○田中専門委員

　先ほど幸野臨時委員が言いました、毎回署名という話がありましたね。白紙委任のところで。毎回署名をすれば、月に１度の請求書の署名は要らないという考え方でいいのですか。

○幸野臨時委員

　それは両方要ると思います。

○田中専門委員

　両方要るのですか。そんなに手間を現場でかけていられないのが現実だと思いますよ。

○幸野臨時委員

　署名をもらうことがそんなに手間ですか。

○田中専門委員

　手間ですよ。一人でやっている先生方などといったら、患者さんの手をとめなければいけないですから。いちいちそれを説明して。

○遠藤座長

　この議論は随分されていますので、また引き続き議論させていただければと思いますので、本日はやらなければいけない案件がありまして、まだ第１の案件が全く決まっていない状態です。大変ですよ。私はエンドレスでやりますからね。

○三橋専門委員

　今、座長からもお話があったとおり、これにつきましては、保険者さんと施術者、先ほども申し上げましたけれども、今後、いわゆる審査会の強化を早く進めるという形でまとめていただければと思います。

○遠藤座長

　いろいろな御意見が出ました。事務局提案について、まだまだ不十分だ、あるいはここまで書き過ぎだ、いろいろな御意見があったと思いますけれども、ひとまずこの29年度実施予定しているものについて、事務局案が出ておりますので、これについて、御承認をいただけるものと、今後まだ議論が必要だと考えているものについて仕分けをする必要があるかと思いますが、いろいろな御意見がありましたけれども、とりあえず29年度はこの案で結構だと、しかし、今後の議論としては継続するというお考えもあるかと思いますので、それについて、事務局提案については認められないという御意見があれば承りたいと思いますが、いかがでしょうか。今後議論するとしても、この事務局原案については不十分であると、本日は認められないというものが具体的にあれば、お聞かせいただきたいと思います。

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　異論はないですが、これで指導・監督が強化されたという認識ではなく、まだまだ穴だらけだということをみんなで認識していただきたいと思います。

○遠藤座長

　よく理解させていただきました。

　施術側はどうでしょうか。

　ありがとうございます。

　非常に多くの課題はまだ残っておりますので、今後の議論というアジェンダはたくさんあるわけでありますけれども、29年度実施予定しているものとして、事務局が提案された案については御承認をいただいたということにさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。

　それでは、続きまして、第２の案件でございますが、「施術管理者の研修受講・実務経験関係」ということで、これについて御意見、御質問をいただきたいと思います。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　この議論についてはずっと私のほうからも３年３年という話を挙げさせていただいていますが、例えば今日、前回の資料も出ていましたけれども、５ページの実務経験、ほかの職種についても、ほとんどが、例えば３年以上、２年以上、５年以上となっていますので、できれば３年以上ということでお決めいただきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　これにつきましては、すぐ本日結論を得るというものではありませんので、今後の議論ではありますので、御意見を頂戴するということでよろしいかと思います。御意見として承りました。

　それでは、田村専門委員、どうぞ。

○田村専門委員

　実務経験３年とすると、免許取得から受領委任の契約・協定を結べなくなるということになって、この人たちが食べていくのは保証されるのですか。どうなのでしょう。どこが柔整師の側で、私も施術者ですけれども、人を雇えるような状況にないところが多々あると思います。どこが保証する受け皿になるのですか。そこが私は疑問に思います。

　それと、通知行政で、こんなことをするのは無理ではないですか。学校をつくったときにも裁判をして負けていますね。これもやれば負けるのではないですか。それだったら、柔道整復師法の中での改正、３年とか２年とか、そういうものをうたわないとだめだと思うのです。三者協定といっても、これは生活にかかわるものですから、その辺はもうちょっと慎重に議論したほうが、医師法などだったら２年間というのがうたわれていますね。これは何もなしに通知行政だけでこんなことを本当にしていいのですかね。それは同じ柔整師側としても個人的にはおかしいと思います。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　今、個人の意見だと思いますけれども、問題になっているいわゆる不適正な請求についても、学校を卒業して、資格を取ってすぐに開業するというのが問題になっているわけですから、そこに３年間の、その中でモラルあるいは倫理観をしっかり持たせるということが最初からこの話については言ってきているわけですから、今の話はおかしい話だと思っています。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　厚労省にお伺いします。２ページの（２）の病院、診療所（指定保険医療機関）の指定保険医療機関というのは何を指すのですか。

○遠藤座長

　事務局、お願いいたします。

○保険医療企画調査室長

　趣旨といたしましては、現に先ほど、これまでの資料でも提出してございますけれども、実際に資格を取った方がどういうところでどういう行動をしているかという中で、おっしゃられるように、すぐに開業されるという方もいらっしゃいましたけれども、もちろん接骨院にお勤めになる方もいらっしゃいますけれども、中には整形外科などの保険医療機関の中で、先ほども申してあげましたけれども、例えば運動リハビリの診療報酬の中で柔道整復師がやっている場合も評価するということになってございますので、そうした場で柔道整復師の方が、もちろん中でやっていることは柔道整復とは異なるかもしれませんけれども、そうしたところで一定期間、保険請求しているところで、ほかの医療チームの方々とともに勤務している期間について、全てではないのですけれども、一定期間認めるこということについて、御意見をいただきたいということで、書いてあるものでございます。

○相原専門委員

　これは前回も反対しましたけれども、医療機関は柔道整復師がどのようなことを業としてやっているのか知らないのですよ。学問も違うし、全くわからない。なぜ柔道整復師が医療機関にいるかというと、運動系のセラピストとしているのがほぼ大部分だと思います。ですから、何をやっているかわからないのに柔道整復師としての役割を果たすときに、医療機関にいることが算定条件になるというのは、どう考えても不思議ですね。ですから、これは全く筋違いかなと思うのです。

○遠藤座長

　それに関連して何かありますか。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　この件に関して、前回も言わせてもらいましたけれども、相原専門委員は御存じないのかもしれませんけれども、現状で非常に今、医療機関あるいは整形外科に勤める、あるいは整形外科のほうから募集がある。それはセラピストかもしれませんけれども、医療機関で勤める中で、例えば職業倫理だとか、あるいは社会的なマナーとか、患者との接し方とか、そこが学べるわけですから、最低２年間はしっかりとそこで見せていただいて、１年は接骨院で鑑別診断なり、保険の請求なりを見るということで、これを挙げさせていただいている内容でございますので、御理解いただければと思います。

○ 相原専門委員

　それは無理だと思います。なぜ無理かというと、やっていることが違うわけですよ。違うもの、例えばトラックのライセンスを取ろうとしています。片やバイクのライセンスを取ろうとしています。同じ乗り物ですけれども全く違いますね。動かすことは一緒かもしれません。でも、やっていることは違うライセンスですから、これをそこにいたからそれを認めようというのは、全く私はどう考えてもおかしな話だと思うのですね。

○遠藤座長

　伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　今の相原専門委員のお話もよくわかるのですが、我々は柔道整復師として、いわゆるセラピストといったとしても、患者様と接したり、あるいはドクターからの指示とか、いろいろそういう三橋専門委員が言いましたように、人間的なものを高揚させるための場であるということも非常に重要だと思っております。そして、医療機関から得る情報等々も非常に重要であって、それがだめだという理由は全くないように私は思います。ですから、私はこれは必要だと思っております。

○ 相原専門委員

　モラルのことを言うのだったら、モラルを教える学校に行けばいいのだと思うのですね。全く筋違いのことを無理やり入れることは納得できないですよ。医療機関としては納得できない。

○遠藤座長

　三橋専門委員、田中専門委員の順番で。

○三橋専門委員

　今、相原専門委員から、違う職種であるからこれは当てはまらないという話がありましたけれども、再三相原専門委員がおっしゃっているいわゆる亜急性の問題については、それを医学用語にないからということで、相原専門委員も外せということを言ってきているわけではないですか。ちょっと矛盾しているのではないか。

○相原専門委員

　三橋専門委員、はっきり言いますよ。柔道整復師の業というのを我々は知らないのですよ。日整のホームページには独特の手技だと、自然治癒能力を最大限に発揮させる非観血的療法で、そういう治療術だと書いてあります。我々は知らないのですよ。柔道整復師を雇用している医療機関はそういうものを知っているわけではなくて、知らないですからセラピストとして働いてもらうための教育をするわけです。全く業種が違うのではなくて、やっている内容が違うということを言っているわけです。それを御理解していただきたい。

○遠藤座長

　田中専門委員、どうぞ。

○田中専門委員

　接骨院では学べないようなことが病院ではいい勉強ができると思うのです。セラピストではよい施術につながらないということなのでしょうか。

○ 相原専門委員

　教えることができないわけですよ。指導することができない。柔道整復師たるものを指導することができない環境なのに、それを算定要件に入れるのはおかしいのではないですかと言っているのです。

○ 田中専門委員

　例えばどういったところが教えられないのでしょうか。

○ 相原専門委員

　柔道整復師の業を知らないから。

○ 田中専門委員

　手技療法がわからない。

○ 相原専門委員

　全くわかりません。

○遠藤座長

　伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　今の議論はいろいろとありますけれども、３年間の要件を課すということは不適正な柔道整復師を送り出さないということが前提になっているわけですから、そういう意味で、あらゆるところでの、医療機関も含めて、人間的なものも含めて研修をしようということであります。これは誰のためにあるかというと、ほかならぬ国民のためですから、これはそういうことができないというので否定するのであれば、国民のために全くならないわけであって、それは学識経験者の相原先生でしたら御理解をしていただいて、何とかこの柔道整復師の足りない部分を満たすような、３年間の中に入れていただくというのが、本来の国民のための制度のあり方だと私は思うのです。

○ 相原専門委員

　それは柔道整復師がやることではないですか。施術側がやることであって、医療機関がやることではないと思うのです。わからないのだから、わからないものをやらせることは無理ですよ。

○遠藤座長

　この議論は延々と続くと思いますので、事務局、手を挙げましたけれども、何かありますか。

○保険医療企画調査室長

　確認ですけれども、柔道整復を医師に教えてもらう期間ということではないということはまず共通認識で、医療人として医療チームの中で働いていることを認めるかどうかという論点で、引き続き議論いただければと思いますし、それは必要ないという意見であれば、必要ないという意見で構いませんけれども、柔道整復を教える場という意味ではないということでは、まず今日の時点では御理解いただきたいのと、課題として、接骨院と医療機関の連携という、医接連携のようなことも必要になる場面もあると思いますので、そういうことも含めて、これは事務局としてはニュートラルでございますので、私のほうでも論点を整理いたしますが、引き続き御議論いただければということでございます。

○遠藤座長

　そのような形で、今後も議論させていただきたいと思います。

　ほかのところで何かありますか。

　田村専門委員、どうぞ。

○田村専門委員

　先ほども言ったのですけれども、法的にこの３年間というのは大丈夫なのですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　まず、そもそもですけれども、３年間勤務しないと何が起こるのかというのは、受領委任の取り扱いができないということをしてはどうかという、まさに受領委任の対象者とする要件として、実務経験を３年課すのがどうかというものでございますので、そもそもの受領委任自体が法律に基づくものではなくて、協定に基づいてやっているものでございますので、その協定の相手方としてどういう方を要件とするかという中で、この実務要件を入れるということについて、是か非かということで御議論いただいているということでございまして、法律上、柔道整復師に認められている柔道整復業をすることができなくなるわけでもございませんし、保険請求は法律上は療養費払いでございますので、療養費払いでの施術ができなくなるというものではございませんが、まさに受領委任ということの取り扱いをする対象として適切かどうかということで、現在議論いただいているというものであるのが１点目でございます。

　２点目の裁判の話につきましては、まさにこの場でこの３年という受領委任制度の要件とすることが過剰であるのか、適切であるのか、それは施術者の立場からも保険者の立場からも御意見をいただければというところでございまして、まさにそこは議論次第ではないかと考えているところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　田村専門委員、どうぞ。

○ 田村専門委員

　ということは、卒業してすぐに開業はできるわけですね。そのかわり、10割負担と。その看板だけ掲げると、被保険者は知らないで入ってしまう場合もありますね。そういう迷惑は大丈夫でしょうね。その辺りも考えてるのでしょうね。

○遠藤座長

　事務局、その辺を明確にしておかないと、今後の議論をするとき、何かそちらでも意見があったようですけれども、何か御意見ありますか。

　では、事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　まさにこれをやった場合には、おっしゃるような論点はあると思います。今でも、特にはり・きゅうなどがありますけれども、保険診療しているところと、自由診療をやっているところもありますし、保険の取り扱いをはり・きゅうの場合には代理請求を認めているか、それとも償還払いでやっているかというところも、保険者によっても異なって、様々ございますので、その辺の利用する方への周知みたいなところは、これをやる場合には、田村専門委員がおっしゃるとおり、課題としてあるものだと思います。

○遠藤座長

　高橋専門委員、どうぞ。

○ 高橋専門委員

　事務局、何でそんな答えするのですか。答えは単純でしょう。柔道整復師法上の免許を与えられているのだから、別に実務経験があろうがなかろうが、柔道整復の業務をできるでしょう。誰も制限していないですよ。ここは、施術管理者についてどうするかという話。だから、施術の管理者としてどうするかだから、それは実務経験を３年はどうかと聞いているわけであって、別に誰も業務制限云々かんぬんという議論をしていないです。そこは明快に答えてください。

○保険医療企画調査室長

　今、御指摘のとおりで、議論は施術管理者の新規登録の要件について、御議論いただいているということでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにありますか。

　それでは、三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　先ほどから申し上げているとおり、現在、医療機関、病院、診療所等に勤めている柔道整復師もいるわけですので、ぜひ、相原専門委員からもいろいろな意見がありましたけれども、ここは御協力いただいて、いわゆる柔道整復師の勤務、従事している期間ということで、２年間御協力をいただければと思います。

　もう一点は、例えば登録についてですが、勤務柔道整復師としての登録、以前はここに保健所という形で入っていたと記憶していますけれども、これが厚生局に頼ってよろしいのかどうかということと、あとは、登録に際して、例えば虚偽申請があったときの処罰等は考えなくてもいいのかという、心配があるのですが、その点、厚労省はいかがでしょうか。

○ 遠藤座長

　事務局、お願いします。

○ 保険医療企画調査室長

　１点目は、まず、地方厚生局が管理すると言っているのは、まさに今、施術管理者の登録とか管理をどこがしているのかということでございますので、それは地方厚生局が引き続き行うこととしてはどうかということでございます。その際に、保健所なりに柔道整復師の届け出などもありますので、その辺のところとの関係、あるいは虚偽申請した場合の対応などにつきましては、今後詰めていかなければいけない御意見として承らせていただければと思います。

○遠藤座長

　それでは、萩原専門委員、どうぞ。

○ 萩原専門委員

　今のは１つ目で、２つ目の三橋専門委員の罰則規定というのは考えられることなものですから、その辺は今後の課題かと思うのですが、その辺、どのようなお考えを持っているか。

○ 保険医療企画調査室長

　その辺のところは今後の検討課題と認識しているところでございます。

○ 遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、まだまだ議論しなければいけないこともあると思いますが、次のその他についてまた御意見をいただければと思います。資料でいえば、柔－３と４ですね。これに関して何か御意見、御質問があれば、いただければと思います。

　相原専門委員、どうぞ。

○ 相原専門委員

　再三厚労省には亜急性の外傷を具体的に示してほしいと言うのですが、これも次に送りですか。

○ 遠藤座長

　どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　具体的な案も次回までに検討して、お出ししたいと思いますけれども、具体的にどういうものが当たるのかということについても、また次回、回答できる部分は回答したしと思っておりますが、少なくとも現時点で考えていることは、前回、施術者側からもございましたけれども、亜急性というのはまさに身体の組織の損傷の状態が急性か亜急性かというものでございまして、前回も施術者側からも慢性に至っていないものというような御意見がございましたので、まさに一つはそういうものが該当するのではないかということと、この資料の柔－３の平成７年の審議会の報告、２ページまで見ますと、「外傷性であることが明白な」ということでございますので、負傷の原因が明白なものが対象になるのかなと、負傷の対象が不明確なものは対象にならないのではないかということで考えているところでございますが、いずれにいたしましても、そのあたりのことも整理をさせていただいて、次回、案を出せるように検討したいと考えております。

○遠藤座長

　相原専門委員、どうぞ。

○ 相原専門委員

　また歴史をさかのぼって申しわけないですが、昭和45年に柔道整復師法とあはき師法が分かれました。分かれたのは、柔道整復師法は業を行うとあって、その法律には内容が書いていないのですが、その法案の趣旨説明に、新鮮なる負傷に限られているとはっきり述べているわけですね。新鮮なる負傷に限られている。だから、新鮮なる負傷でないものは適用ではないわけです。そこのところを厚労省はもう一回確認していただきたいと思います。よろしくお願いします。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　ほかにございましょうか。

　幸野臨時委員、どうぞ。

○ 幸野臨時委員

　同じく柔－３の４ページのところに、意見の整理案が出ていて、４行目のところから、亜急性の文言について「「亜急性の外傷」という表現は医学的に用いられることはないとの意見を踏まえ、過去の質問主意書に対する政府の答弁」云々ということで、見直すという議論の整理になっていますので、見直し案は亜急性というのは必ず削除されると理解しています。亜急性というのはこういうものだということを説明するような見直しではなくて、亜急性という言葉自体がなくなるという整理だと思いますので、そこを十分に留意して、どういう表現にするかを考えていただきたいと思います。

　あと、参考に政府の答弁書と書いてあるのですが、これがどこまで拘束力を持つのかというところについて、お教えいただけますか。全く同じような表現にしなければいけないのか、趣旨が合っていれば別にこれと同じような表現を使わなくてもいいのではないかと思うのですが、そこはどうお考えですか。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○ 保険医療企画調査室長

　全く同じ文言を使わなければいけないというほどのものではないと認識しています。ただ、過去の政府のこれと考え方として全く違うものにする場合には、なぜそういう政府としての見解を変更したのかみたいなところの理屈づけであったり、議論が必要になるということかと思います。

　いずれにいたしましても、先ほどの御意見を含めまして、文言につきましては、引き続き事務局のほうで調整、検討させていただければと思います。

○遠藤座長

　どうぞ。

○幸野臨時委員

　では、亜急性はもう削除されるということと理解するのと、保険者としては、曖昧な表現が残るのが一番問題を残すことになるので、例えば政府の答弁にあるように、急性のものに準じるとか、そういう言葉も入ってきては全然解決にならないので、その辺も含めて案をだしていただきたいと思います。

○ 遠藤座長

　これは検討するという話でありますので、結論がどうなるかということについては、まさに検討の結果ということになりますけれども、御意見として承りました。

　ほかにございますか。

　萩原専門委員、どうぞ。

○ 萩原専門委員

　今の御意見と全く反対なのですが、施術者側の代表というか、亜急性という言葉で今までずっと長い間営業してきて、また、原因等につきましてもやってきたわけでありますので、文言の解釈をどのような形で表現するかということでの変更と私は思っておりますので、その辺も御理解願えればと思っております。よろしくお願いします。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　どうですか。柔－４のほうでは、今後の検討課題がざっと羅列してあるわけですが、既にこれについて議論も先ほど承ったものもありますけれども、こういう流れでよろしゅうございますか。

　高橋専門委員、どうぞ。

○ 高橋専門委員

　ちょっと、この資料柔－４の扱いがよくわからないのですが、去年の９月ぐらいに整理した項目に従ってのことですね。

　先ほど気になったのは、広告のほうの話で、柔－１の最後の31ページですけれども、不適正な広告の是正ということでガイドラインをつくるというのは、医政局サイドの話なのでしょうけれども、他の是正のやり方があるのではないか。例えば、柔整師法上は何も施術録についての規制はないのだけれども、受領委任の協定においては施術録の作成を要求しているわけですね。やはりそれは必要だと。広告規制はもともとは柔整師法の話ですけれども、受領委任協定においても変な広告をしないでくださいという話はできるのではないですか。広告の話は全部医政局サイドに行ってしまうので、全部保健所におろそうとしているけれども、そうではなくて、発想を変えて、受領委任をやるのだったら、きちんとした広告をしてくださいという要請をしてはどうなのですか。広告だけ突然、受領委任は知らないけれども通常の医療行政でお願いしますではなくて、広告も受領委任協定の中に入れて、襟を正してくださいと。きちっとした広告をするところが本当の受領委任ができるのだと。変な広告をしているところは受領委任はさせないと、そういうやり方はあり得るのではないですか。

○遠藤座長

　事務局、いかがでしょうか。

○保険医療企画調査室長

　それはきょう初めていただいた御意見ですので、またこの場でその辺のところも御議論いただければと思いますが、２つありまして、医政局サイドの規制とこちらの再度の規制がどういう関係性で、どういう整理をするのかという問題があろうかと思います。保険請求に関することの取り扱い、その広告に関することは受領委任契約の中でやるという方法もあるでしょうし、医政局の言っている広告規制について遵守することということを協定の中に書くという方法もあろうかと思いますけれども、その辺のことも含めて、広告規制している趣旨も含めて、きょう初めての御意見でございましたので、また御議論いただければということでございます。

○相原専門委員

　１つ忘れていたことがありました。

　前回、三橋専門委員から私のほうに、柔道整復師のほうに患者さんを行かせないようなことをやっているのではないかと言われたのですが、調査してみました。そうしたら、ポスターがありました。ただ、このポスターは交通事故の自賠責に関するポスターで、どういう内容かというと、ずっと医療機関に来ていなくて、柔道整復師のほうで施術を受けていて、最後にぽっと医療機関に来て、後遺障害診断書を書けと言ってくるのは困るという内容のポスターは確かにありました。それ以外は調べましたけれども、わかりませんでした。そのポスターは確かに全国配布したようです。交通事故の関係のものです。

○遠藤座長

　よろしいですか。

　ほかに何かございますか。よろしゅうございましょうか。

　ありがとうございます。それでは、この議論につきましてはこれまでとさせていただきたいと思います。

　事務局におかれましては、いろいろ宿題も出ましたし、本日、いろいろ意見も出ましたので、今後の議論に資するような形の資料をまたつくっていただければと思いますので、どうぞよろしくお願います。

　それでは、本日準備した案件は以上でございますけれども、次回の日程について、何か事務局ありますか。

○保険医療企画調査室長

　次回の日程につきましては、また日程調整の上、後日連絡させていただきたいと思います。

○遠藤座長

　それでは、第10回「柔道整復療養費検討専門委員会」をこれにて終了したいと思います。皆様、長時間どうもありがとうございました。