2017年2月8日　第５回　地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理の在り方検討会　議事録

○河野栄養指導室長　それでは、定刻となりましたので、ただいまより、第５回「地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理の在り方検討会」を開催いたします。

　皆様方には、御多忙のところ御出席を賜り、ありがとうございます。

　まずは資料の確認をさせていただきます。

　配付資料でございますが、議事次第、座席表、構成員名簿をおめくりいただきまして、配付資料１－１として報告書（案）、また（参考）として報告書（案）の図表一覧を添付しております。

　資料１－２として、高齢者（65歳以上）の栄養摂取状況、資料２としてガイドライン（案）を添付させていただいております。

　なお、皆様方には水色のファイルとして第１回から第４回までの検討会資料を配付しております。このファイルは検討会終了後に回収させていただきますので、よろしくお願いいたします。

　なお、新田構成員におかれましては、本日、急遽御欠席との連絡をいただいております。

これ以降の進行につきましては、武見座長にお願いいたします。

　カメラの撮影につきましてはここまでとさせていただきます。

○武見座長　では、皆様、今日もよろしくお願いいたします。

　これまで４回にわたって地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理の在り方について、途中、ヒアリングも行いつつ議論をしてきました。今回は、これまでの議論を踏まえて、検討会の報告書（案）と事業者向けガイドラインについて議論していきますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　ではまず、事務局から資料の御説明をお願いいたします。

○塩澤補佐　それでは、資料の説明をさせていただきます。

　まず、資料１－１の報告書（案）を御用意いただけますでしょうか。内容について触れる前に、簡単に報告書（案）と、後に御紹介いたします事業者向けガイドライン（案）の関係性について御紹介させていただきます。

　報告書（案）は、地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理の在り方について、事業者さんはこのようにしましょう、国はこうしていくべきだ、自治体もこうしましょうというように、それぞれの関係者がこうしていくということを盛り込んでいます。

　一方、繰り返しでございますけれども、ガイドラインは事業者さんのお取組内容に関するものですので、ガイドライン（案）につきましては、報告書（案）に書かれている事業者さんに関する内容をほぼそのまま抜き出している形になってございます。したがいまして、本日の資料の説明もこの報告書（案）を中心にさせていただきたく思います。

　それでは、資料１－１の内容について御説明します。ページをおめくりいただきまして、目次を御覧いただけますでしょうか。

まず構成でございますけれども、第１に「はじめに」がございまして、第２に「本報告書における用語の定義」を載せてございます。そして第３「地域高齢者の特性と配食に係る課題」というのをおつけしておりまして、第４といたしまして「地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理の在り方」という具体の内容を盛り込んでございます。

　そして、次のページでございますけれども、第５に「おわりに」があり、その後に参考資料を２つおつけしているという組み立てでございます。

　それでは、内容に入ります。１ページを御覧いただけますでしょうか。まず、冒頭１～２行目に赤字で書かれていますけれども、今から御紹介いたします第１から第５の本文につきましては、報告書（案）のみ記載されている内容、すなわち、ガイドライン（案）には記載されていないものにつきましては、見た目上わかりやすくするために下線つきの青字で記載してございます。

　それでは、第１の「はじめに」から見てまいります。まず６行目からでございますが、我が国では高齢化が急速に進展しておりまして、健康寿命の延伸に向けて企業等による食環境の改善を促進することも重要だというのがまず冒頭にございます。

　そして、配食が重要となりますけれども、23行目、配食に関して、事業者向けのガイドラインをつくって普及に努めるという閣議決定がなされたということの記載がございます。

27行目以降ですが、本検討会は、この閣議決定を踏まえ、厚労省の健康局長のもとに設置され、地域高齢者の健康支援を推進する配食事業の栄養管理に係る検討事項について検討してきたこと。そして、今般、この結果をとりまとめることについて記載がございます。

　次に12行目、「本報告書における用語の定義」でございます。まず、１番の「地域高齢者」でございます。こちらは、前回の検討会でも、対象者の範囲を明らかにしたほうがいいのではないかという御助言をいただきましたので今回書かせていただいておりますが、まず、「地域高齢者」とは、自宅等の住まいに在住する65歳以上の高齢者の方としております。ここに注がございますけれども、「在宅療養者、通所介護等の在宅サービスを利用する要介護者等を含み、医療施設の入院患者、介護保険施設の入所者等であって医師、管理栄養士、栄養士等により栄養管理が行われている者を除く」としております。

　なお、端々に「地域高齢者等」という表現も出てまいりますが、これは、65歳未満の方も65歳以上の方と同様な健康支援が望まれる人たちがいると思いますので、そういった方々も含む概念と理解いただければ幸いでございます。

　それから、配食事業については、かねてからこういう範囲ですと申し上げておりましたので今回は説明を割愛させていただきます。３ページ、５番、６番のところに、栄養素等調整食、物性等調整食とありますが、栄養素等調整食につきましては、20行目にございますとおり、在宅療養者等向けの食種としていろいろな栄養素を調整しているものでございます。したがって、在宅療養者ではない健康な方に、例えば単に大盛りの食事を渡しているというような場合は、栄養素等調整食には該当しないという整理です。

　続きまして27行目、「第３　地域高齢者の特性と配食に係る課題」でございます。こちらの内容につきましては、これまでの検討会で、構成員の方々から御提供、御説明いただきました資料や御議論の中で出てまいりました御意見をもとに文章化しているものでございます。

　なお、今回は図表につきましてはホチキスどめで外づけにしておりますけれども、最終的にはこの本文の中に適所に入れ込むこととさせていただきたく思っております。

　なお、第３のところにつきましては、ガイドライン（案）では概要のみの記載でございますので、今お渡ししている資料は、第３については青の下線になっていると御理解ください。

　内容でございますけれども、31行目から、１番「地域高齢者を取り巻く食環境の状況等」ということで、高齢化が進展しているというような内容を載せております。高齢者の人口、高齢者のみの世帯の増加が見られるということ。それから、４ページにかけまして、要介護認定者数が増えているということ。それから、地域包括ケアシステムの構築の推進についても述べております。

　続きまして５ページです。こちら、「地域高齢者における食環境の状況」といたしまして、例えば７行目あたりでございますけれども、高齢者の多くに食事に心配事、それから困り事があるというようなことなどを書いております。また、配食につきましては、現時点で利用している方は少ないものの、今後利用したいという方がかなり見られるということも載せてございます。

　次に６ページです。「２　地域高齢者の栄養特性」ということで、栄養状態及び栄養摂取状況について、また、（２）といたしまして「低栄養が健康に及ぼす影響」についても触れております。

　また、次のページでございますけれども、（３）といたしまして「栄養状態に影響する主な要因」ということで、「食品摂取の多様性」について、これは前回の検討会でもいろいろ御議論ございましたけれども、御紹介させていただいております。

　それから、ほかの要因といたしまして「咀嚼機能・摂食嚥下機能」について、また、次のページでございますけれども、「味付け」も重要な要素であるということを書かせていただいております。

　また、15行目以降でございますが、「配食事業をめぐる現状と課題」として、「市場規模」や「利用者及び事業者の現状」について載せております。

　９ページでありますけれども、こちらについては、例えば２行目あたりからございますけれども、国立健康・栄養研究所の調査について簡単に御紹介しているほか、26行目以降でございますけれども、日本栄養士会が配食関連のグループインタビューを行っておりますので、簡単にその紹介も行っております。

　続きまして、10ページの12行目からでございますが、「事業者の栄養管理の状況」でございます。こちらは、国立健康・栄養研究所が、先ほどの利用者調査のほか、事業者の調査も実施されておりますので、その結果を御紹介しているほか、28行目以降でございますが、福岡県も配食についていろいろと調査されて、本検討会でも御紹介いただきましたが、その内容もおつけしております。

　これらを受けまして、11ページの10行目からでございますけれども、「配食に係る課題」ということでいくつか箇条書きを載せております。例えば13行目からでございますけれども、管理栄養士等が不在の事業所の中には栄養価計算をしていない例や治療食を提供している例が見られますけれども、こうした事業者で果たして適切な食事が提供できているのかよくわからないという点。それから、摂食嚥下機能の低下が疑われる利用者は多いのですが、事業者が用意する食形態は現状は少ない状況であるということ。それから、配食の利用開始時にアセスメントが十分に行われてないのが実情であるということ。また、食事療法や食形態との適合性で疑問と思われるような食事を提供していたり、全量摂取できていなかったりする例も見られる中、利用者側の多くは配食に何の要望も持っていない状況についてもまとめております。

　さらに、利用者側が栄養、食事の課題、配食の意義等を十分に認識できていない可能性、それから、配食が栄養教育の教材としての役割を十分に果たせていない可能性が疑われること。こちらもこれまで御紹介があったとおりでございますけれども、改めて箇条書きにさせていただきました。

　こうした課題があるということを十分認識した上で、配食事業に望まれる栄養管理の在り方について、以下、いろいろと整理した旨を記しております。

　そこで具体の内容が12ページ、第４からございます。11行目の１番でございますが、まず栄養管理の在り方ということで、献立作成の記載がございます。献立はやはり基本になってまいりますので、この献立作成は当該技能を十分に有する者が担当することが適当とした上で、事業者の規模はさまざまでございますので、献立作成者について資格等の要件は一律には求めないということを書いております。

　ただし、事業規模が一定以上の場合、栄養管理が特に適切に行われる必要がありますので、下の23行目以降に掲げているような献立作成については管理栄養士又は栄養士、これは栄養ケア・ステーション等、外部の管理栄養士又は栄養士が担当するということも含めた考え方ですが、担当ないし監修していただくのが適当ではないかということでございます。

　では具体的にどういう例かというのが23行目でございますけれども、継続的な提供食数がおおむね１回100食以上又は１日250食以上の事業者で、提供している食数の全部又は一部が栄養素等調整食又は物性等調整食の場合の献立作成としてございます。

　それから、32行目以降が「献立作成の基本手順」についてです。次のページにお示しする手順を基本としつつも、これに限定せず、他の合理的な方法でも差し支えないということを書かせていただいております。

　２行目からその具体の手順が載っております。「想定される利用者の決定と特性の把握」とありますが、利用者の食事状況等の把握がまず必要になってくると思います。ただ、事業を開始する前にこういうことを把握するのはなかなか困難だと思います。そこで、この報告書の後ろに参考資料１という表をつけておりますけれども、事業開始前はこうした各種統計や文献等を参照して献立作成等を進めていただき、事業開始後は身体状況等の把握にも適宜努めていただきまして、献立やサービスの見直しに適宜つなげていくこととしてはどうかと思っております。

　参考資料１につきましては、後ほど簡単に御紹介します。

　それから、手順としては、食種、給与目安量等の決定、食品構成の設定、献立作成基準の設定のほか、献立作成基準の定期的な見直しとして、いわゆるPDCAサイクルについての記載がございます。

このほか、22行目以降に「栄養価のばらつきの管理」を載せておりまして、適切に栄養管理された配食は、利用者等にとって教材にもなり得る一方で、配食は、週に数回程度の利用者も少なくないという実情についても触れております。

　したがいまして、そういった利用者も想定して、栄養価のばらつきを一定の範囲内に管理していくことが重要ではないかということを書かせていただいております。こうした観点から、エネルギー等の主要５成分につきましては、計算値、あるいは分析値、これを１食当たりというくくりで考えまして、その値が事業者で設定された献立作成基準の栄養価の±20％の中におさめるということを基本線としてはどうかということを書かせていただいております。

　ただ、栄養素等調整食の場合に食塩相当量を調整するというのもあると思いますけれども、こういう場合には±という整理ではなくて、献立作成基準の栄養価を上回らないような片側管理としてはどうかと思っております。

　それから、９行目、「メニューサイクルの設定」ということでは、飽きの来ないサイクルとするということ。あとは、15行目に「栄養素等調整食への対応」、16ページの３行目に「物性等調整食及び刻み食への対応」について載せております。こちらの食種につきましては、前回の検討会でも御議論があったと思いますけれども、医療・介護領域中心に普及している日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類のコードで管理し、このコードの記載を求める意見が多数ございました。ただし、こちらは、健康増進法の第26条第１項に規定する特別用途表示の制度に抵触してくる可能性があるということで、表示に当たっては注意が必要との記載をさせていただいております。

　ただ、こういうのを求めておられる利用者さんも多数いらっしゃると思いますので、こういった食事が広がっていっていただきたいという思いと、それをつくっていかれるときには、この日本摂食嚥下リハ学会の分類に基づいて物性等の調整を行うこととしてはどうかということを次のページに書かせていただいている次第です。

　それから17ページの８行目、「調理」でございます。こちらも、規模が一定以上で、内容も、栄養素等調整食や物性等調整食を取り扱っているような場合の調理につきましては、調理、衛生管理等が特に適切に行われる必要があると思いますので、「調理師又は専門調理師が担当することについて、事業者において検討を行うことが適当」とさせていただいております。

　また、衛生管理につきましては、大量調理施設衛生管理マニュアルの趣旨を踏まえ、衛生管理の徹底を図ることが重要ということ。

このほか、30行目以降でございますけれども、配食をお届けした後、利用者側でいかに適切な衛生管理を行うかも重要になってまいりますので、そういったことの周知徹底もお願いしたいという記載をしております。

　それから、次の18ページの「６　その他」でございます。こちら、不測の事態があった場合に備えて、代行保証の契約を結ぶなどの対応が必要ではないかという御意見が前回ございましたので、載せてございます。

　続きまして、利用者の状況把握として、配食の内容確認、調整のためのアセスメント、それからフォローアップについての考え方をまとめております。まず１つ目が配食の「注文時のアセスメント」でございます。こちら、利用者の身体状況、栄養状況等を踏まえて適切な支援を行うという観点から、「管理栄養士又は栄養士が担当することが望まれる」としております。ただし、低栄養が疑われる者、それから在宅療養者の対応については、「原則として管理栄養士」という書きぶりにしております。

　確認項目につきましては、後ろの25ページに参考資料２として確認項目の表を載せております。こちらに載せております項目を踏まえて、アセスメントやフォローアップをしていただくこととしてはどうかという書き方をしております。

　こういう項目が必要になってくるというのは、事業者さんのみならず、国、自治体も普及啓発するというのは当然必要になってまいりますので、その旨の記載も載せてございます。

同様に、19ページ、配食の「継続時のフォローアップ」の話も載せておりますが、内容は先ほどとほぼ近似してございます。

　それから、20ページ以降ですけれども、19行目、「利用者等に対する、配食を活用した健康管理支援の在り方」ということで、「注文時の留意事項」など載せております。例えば26行目、29行目にア、イとありますが、こういう内容を事業者は利用者等に対し広告等で周知徹底を図る。そして注文を受ける際にも確認することが適当としております。

　また、ページをおめくりいただきまして、そのようなことについては国や自治体も普及啓発する必要があるとの記載をしております。また同様に、「摂取時の留意事項」としてア、イや、「継続時の留意事項」、こちらもア、イという形で、事業者、国、自治体それぞれ周知徹底や普及啓発を行っていくという記載をしております。また、「相談先の確認」についても載せております。

　それから、22ページ、「その他の事項」といたしまして、「２　利用者等への情報提供」でございますけれども、まず事業者は、食種の説明資料を提供していただくということ。また、関係機関の専門職との連携を推進するという観点から、必要に応じて専門職用の食種情報提供書を用意していただいて、利用者等を介して、各種の専門職に提供できる体制を整えることが望まれるとさせていただいております。

　次に、28行目以降、「配食事業に係る情報発信の在り方」ということで、わかりやすく情報提供する必要があるという話。

そして、23ページ、国及び自治体もこの報告書、それからガイドラインの内容を広く周知して、いろいろ広報に努めていくことが適当という記載にしております。

　最後、「おわりに」でございますけれども、15行目から、まずガイドラインを速やかに策定・公表するということ。そして、ガイドラインに即した配食の普及を図る必要があるということを書かせていただいております。

　なお、その普及に当たりましては、事業者向けのツールや地域高齢者等向けのツールも必要になってくると思われますので、厚生労働省はこれらの整備をしていく必要があるという記載をしております。

　以上が報告書の説明になりますけれども、先ほど、第１表の説明を後ほどいたしますと申し上げたと思いますので、資料１－２を御覧いただけますでしょうか。

こちらは平成26年の国民健康・栄養調査のデータを特別集計したものでございます。目新しい点としては何かといいますと、高齢者、すなわち65歳以上のくくりのほか、前期高齢者、後期高齢者のそれぞれの値を載せているということです。

　今回、特に3つのBMI区分で、それぞれの栄養素等摂取量や食品群別摂取量を載せておりますが、こういう切り口のデータは今回が初になります。この資料はあくまでも専門職を対象としたつくりではあるのですが、適宜御活用いただきたく、報告書とガイドラインにお載せしたいと思っております。

　最後、ガイドラインについて、非常に簡単ではございますが、御説明いたしますので、資料２をお手元に御用意いただけますでしょうか。

　ページをおめくりいただきまして１ページは、先ほど申し上げましたとおり、報告書の内容をほぼ踏襲したものでございます。１行目、２行目にありますように、ガイドライン（案）のみの記載、すなわち、報告書（案）に記載してないものにつきましては、下線つきの青字で記載しております。

　ポイントといたしましては、18行目から20行目にかけて事業者向けのガイドラインとして定めるということ、それから21行目から23行目にかけて記載がありますけれども、このガイドラインの事項は既存の法制度に基づくものとして「遵守する」というふうに記載されたものを除き、これは主に食品衛生法関連の内容でございますけれども、これを除いては、法的規制を目的とするものではありません。ただし、事業者において達成に努めることが求められるという記載を入れております。

そして、このガイドラインにつきましては、一定の振り返りなどをして、必要があると認めるときには検討を行い、必要な見直しを行うものとするという書き方をさせていただいております。

　以上、時間の制約もございまして非常に駆け足でございましたが、資料の説明でございました。ありがとうございました。

○武見座長　たくさんの資料の説明、ありがとうございました。たくさんありますので、資料１－１の報告書でいくつかのパートに分けながら議論していきたいと思います。

　では、資料１－１の目次から１ページの「はじめに」というあたり、２ページにかかっておりますけれども、この部分につきまして何か御意見ございますでしょうか。

○迫構成員　「はじめに」の１ページの10行目、11行目あたりですが、健康寿命を延ばすためには、栄養・食生活をはじめとした生活習慣の改善が重要であると。そして、その後、「地域高齢者等においては、低栄養状態を予防又は改善し」となっているのですが、それに加えて、やはり疾病の重症化予防ということを１つ入れておいてもいいのではないか。栄養素調整食とか摂食嚥下の部分、物性調整食が入ってきますので、そのようなところも含めて、生活習慣病を主体とした形にはなるかと思うのですが、疾病の重症化予防の観点から、治療食の本当に必要な方に適切なものを提供していくという視点も必要ではないかと、先ほどの御説明を聞いていて思いましたので、御検討いただければと存じます。

○武見座長　そうですね。これについては少し検討したほうがいいかなと思いますので、御意見として受けておきたいと思います。そのほかいかがでしょうか。

　では、次の２ページ目の「第２　本報告書における用語の定義」、３ページ目までにわたっておりますけれども、この後の報告書の内容を理解するために用語の定義が行われています。この部分につきまして御意見いかがでしょうか。

○田中構成員　２ページの下の小さな字で、自治体がやります公的な配食サービスについて記載していただいております。自治体から委託を受けて行う配食事業も対象となり得るが、各自治体の判断とするとお書きいただいております。これにつきまして、非常に活用しやすいなと思っております。といいますのが、自治体が委託している事業者さん、非常に小規模なところが多いというところで、そのままに運用するというのは非常に難しいというところですけれども、実施可能なところから、この栄養管理のよりどころとして市町村も活用できるなあというところで、こうして書いていただいたこと、とてもよかったなと思っております。

　以上です。

○武見座長　このままでよろしいということで。

○田中構成員　はい。

○武見座長　ありがとうございます。そのほかいかがでしょうか。

　よろしいですか。

　では次に進みたいと思います。第３、３ページのところです。ここの中、内容が多くなっていますので、まず最初に「１　地域高齢者を取り巻く食環境の状況等」の５ページまでの範囲内。

　松本構成員、お願いいたします。

○松本構成員　４ページ目の２の「要介護認定者数の増加」の最初の２行ぐらいですけれども、悪性新生物も生活習慣病に入っているのですけれども、これはあまり一般的には言わないのかなと思うのです。喫煙とかにも関係しているからそうかもしれないけれども、普通はあまり言わないような気がします。

それから、「結核等の感染症が大幅に低下する」というのも、間違いではないけれども、最近は高齢者の肺炎も死因順位の３番目に入ってきているので、この２行の書きぶりはちょっと変えていただいたほうがいいのかなと思います。よろしくお願いします。

○武見座長　ありがとうございます。恐らく、この生活習慣病の書きぶりは健康日本21の第二次などと整合性をとっていただくということを御検討いただきたいと思います。そのほかいかがでしょうか。

　迫構成員、お願いします。

○迫構成員　５ページの用語。

すみません。５ページではなかったです。取り消し。もっと先でした。

○武見座長　ではちょっとお待ちください。では、５ページ目のところまでは皆様よろしいでしょうか。

　では次、６ページに入りまして、「地域高齢者の栄養特性」というところで、６ページから７ページ、８ページの前半までにかけて、この部分についていかがでしょうか。

　新開先生のほうから提供していただいた内容も多いかと思いますが、特によろしいでしょうか。

　では、どんどん進ませていただきます。また後で戻っていただくことも可能ですので。８ページ、第３の「３　配食事業をめぐる現状と課題」というところで、11ページの最後のまとめのところまで含めていきたいと思います。いかがでしょうか。

○迫構成員　先ほど手を挙げたところの修正意見でございます。11ページの22行目、「利用者側の多くは配食に何の要望も持っていない状況にある」とあります。要望は持っているけれども、それを伝えていないとか、それから、私どもの調査によりますと、利用月数の短い方々は要望があるけれども、月数が長くなればなるほど要望が出てこなくなる。つまり、あってもあきらめてしまうとか、そのような状況がありますので、要望を持ってないのではなくて、伝えられていないという意味合いではないかと思います。

○武見座長　おっしゃるとおりかなと私も思います。この辺の書きぶりは少し修正を検討していただきたいと思います。そのほか、いかがでしょうか。

たくさんの内容ですので、事前に資料も配付されたかと思いますが、そうはいってもなかなか見切れてないと思いますので、この場でお気づきの点があればお願いいたします。

　よろしいですか。

　では、具体的な栄養管理の在り方のところに入ってよろしいでしょうか。

　それでは、12ページに進みまして、第４の栄養管理の在り方のところに行きたいと思います。ここもたくさんありますので、まず最初は、この12ページのところから15ページの途中までの内容について御意見をいただきたいと思います。１のところということになります。「商品管理」の中の「献立作成」の部分。

12ページの「対応体制」などについても、以前にはいろいろ御意見もあったかと思うので、それらを受けてこの内容案で提案されているわけです。あと、14ページの「ウ　栄養価のばらつきの管理」とか、この辺も、いろいろ御意見あった結果、今回のような記載になっているわけですね。特に事業者の皆様、実際になさる御立場で御意見あれば伺っておきたいと思います。

　田中構成員、お願いします。

○田中構成員　13ページにお書きいただいているところで、利用者の特性の把握というところですけれども、事業開始前は各種統計ということで、国民健康・栄養調査、26年分を参照してという例示がされておりまして、その下で、「地域密着型で行う配食の場合は、営業圏域である自治体から」というような記載がございます。ここを読みましたときに、確かに、今、各自治体では地域の健康課題というところの分析をどこもやっていまして、課題に沿った施策をしていこうというところで、各種統計でありますとか、県民栄養調査の結果の分析とか、特定健診の分析とかで地域課題を出してきております。

例えば福岡県においても、やはり野菜摂取量が少なくて高脂血症が多いとか、後期高齢の女性のたんぱく質摂取量が少ないとか、そういったところが出てきております。そういったところを民間の事業者さんが一緒にその課題解決に力を貸していただけるとすれば、非常にそれはありがたいことだなと思っております。

　ただ、今現実に事業者さんが営業圏域で自治体のこういった情報を入手できるかといえば、またちょっとそこが準備ができている状況とも言えないので、やはり地域の健康課題を一緒にお力を貸していただくためには、自治体もそういう情報をわかりやすく、入手しやすいような体制はつくっていかないといけないなあとちょっと感じているところです。

　意見として。

○武見座長　報告書の内容としてはどうしましょう。おっしゃることはごもっともな御意見だと思いますが。

○田中構成員　後でも自治体の役割というところがたくさん出てくるのですけれども、ここも自治体の役割というニュアンスが少し入ってもいいのかなとちょっと思いながら見させていただいたところでございます。

○武見座長　では、ここにそういうことを入れるか、あるいはもっと後のほうに、ここに関しても、自治体はそういうことに努めるとか協力していただくとか、何かそういうものを足していただくということを、入れるという方向で考えていくことでよろしいでしょうか。

○田中構成員　はい。

○武見座長　とても大事な意見、ありがとうございます。

○松月構成員　13ページのところですけれども、食品構成、各都道府県によって特定給食の指導といいますと微妙に違っている部分があって、それで、業者さんが県をまたがってとか全国展開にされた場合、この辺の食品構成という考え方は、それぞれの企業が独自に考えていいということでよろしいのかどうか、ちょっとそこを確認したいのです。

○武見座長　今のことに関して、自治体の御立場で、田中構成員。

○田中構成員　私ども、食品構成がこの構成でなければいけないというような指導は実際はしていないところなので、食品構成が多少違っても、食事摂取基準に沿った内容のものが提供できていれば、そこについて特にこだわって指導は福岡県の場合はしていないという現状でございます。

○武見座長　よろしいですか。

　必ずしも自治体が食品構成がどうこうということではないと思いますけれども。考え方としては。

○松月構成員　ただ、独自に会社で考えられて、自分たちでその構成をつくりなさいという感じでよろしいですかね。

○武見座長　事業者ごとに利用者様の状態でやってくださいというのがここの書きぶりだと思いますので、よろしいでしょうか。

○松月構成員　わかりました。

○武見座長　そのほかいかがでしょうか。

○松本構成員　ちょっと言葉で気になったのですが、13ページもそうですけれども、例えば咀嚼機能と摂食嚥下機能、黒ポツで書いてあるのですけれども、摂食嚥下機能の中には、普通、咀嚼機能も入れるのではないですかね。全く別ですか。その辺、ちょっと気になったのです。

○武見座長　江頭構成員、お願いします。

○江頭構成員　本来はおっしゃるとおりで、摂食嚥下機能の中に認知・咀嚼・嚥下というのが含まれて、摂食嚥下機能という言葉の定義で日本摂食嚥下リハビリテーション学会等では使っているのですけれども、この後のところで、私、発言させていただこうと思っていたのですが、配食の食事を提供するに当たって、本来の咀嚼の部分の問題だけの方と、そこにさらにもう一つ踏み込んで、食塊形成や嚥下の問題というとき、その先に含んだ食形態との対応というところで、そこをあえて分けて記載しているのかなとまず理解はしていたのですけれども。

○武見座長　どうしたほうがいいという御意見でしょうか。

○江頭構成員　言葉としてあえて分けるというのはありかなと思っているのですが、この後のところに話が入ってきてしまうのですけれども、物性等調整食という、栄養素等調整食という言葉と、あえてこの物性等というところを入れていて、その後半のところで刻み食とかソフト食とか、ちょっと具体的な名称が出てきていますが、一般的によく使われる言葉ですけれども、一般的過ぎて、イメージがかなりばらつきがあるという気がします。ソフト食という言葉も、いわゆるムース状をイメージされる方もいれば軟菜をイメージされる方もいろいろいて、そこもちょっと含めて本当は議論していただきたかったのです。

○武見座長　そうすると、この件、ちょうど次のパートのところですので、そこに行ってもう少しほかの方の御意見も聞きたいと思いますが、今の御意見、松本構成員からの意見はちょっと先にまた議論するということにして、そのほかございますか。

　では、先に進めてよろしいでしょうか。２ですね。ここ、２、３、一緒でもよろしいかなと思うので、２と３のところを一緒に進めていきたいと思います。「栄養素等調整食への対応」及び「物性等調整食及び刻み食への対応」、とても大事なところですので、お願いします。改めてということで、江頭構成員もよろしければ。

○江頭構成員　３の「物性等調整食及び刻み食への対応」というところで、ここに先ほど言いました刻み食という言葉が入っているということ。あと、文章の中に、５行目、６行目にかけて同じように言葉が入っているということ。そして、次の17ページの５行目にも、刻み食と、あとソフト食という言葉が入っているというところで、先ほども言いましたけれども、一般的なイメージがどうしてもちょっと幅があってとられやすい、特にソフト食もそうですけれども、刻み食という言葉の中で本当に咀嚼だけに対応して食べやすく切る、カットするという意味の刻み食と、細かく刻んでというような刻み食というのが一般的なイメージでは混在しているというところで、後者であれば、本来、食塊形成というところで物性等調整食というところに、硬さ、付着性、凝集性というところもしっかり考慮したものでないといけないと思います。どういう記載がいいか、悩みながらちょっと見ていたのですけれども、この刻み食という食形態の名称の言葉を使うのではなくて、例えば言葉として適切かわからないですけれども、切砕という作業的な言葉を使うなり、もしくは、物性等調整食というのが、最初の３ページ、定義のところで、硬さ、付着性、凝集性等という言葉で定義されているのですけれども、そこに大きさという概念が入ってくればこの中に一くくりとしてまとめられるかなあとも思っていて、咀嚼嚥下機能低下者に対して、また摂食嚥下機能低下者に対しては物性等調整食という言葉として一緒にするかとか、そんなことをちょっと考えてはみたのですが、いかがでしょうか。

○武見座長　ありがとうございます。まず、２つ論点、前に戻って３ページのところに、硬さ、付着性、凝集性等のところに並べて「大きさ等」と入れるということに関する御意見と、それから、物性等調整食のところの表現に関しての御意見が出ましたけれども、ここ、もう一度、学会分類の表現とか、いろいろなところとの整合性も含めて検討する必要があると思うので、今日の段階では御意見をいただいておいて整理するということにしたいと思うのですが。そういう意味で、そのほか、ここに関して御意見をいただいておきたいと思います。

○新開構成員　私、よく知らないのでちょっと教えてほしいのですけれども、日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類というのは医療・介護領域でかなり広く普及しているのですか。

○武見座長　私もその領域は専門ではないけれども、いろいろなところで出ていますね。むしろ高田先生のほうがここは御存じでは。

○新開構成員　というか、この表示を使うことは健康増進法との関連で現状では注意が必要とのことですが、将来的にはそのあたりを解決しながら、このコードを活用していくという方向性でこのように書かれているのでしょうか。この辺、少し曖昧でしたので。

○武見座長　わかりました。でも、少なくとも高齢者のこういう分野の方々にとっては当然周知のようで。

　では、江頭構成員。

○江頭構成員　今現在、この配食にかかわらず、病院施設でさまざまな食形態の取組がされているのですけれども、どうしても、先ほど言った名称と実際の実物というか、実際に出される物性とがうまくマッチしないということで、いろんな基準をつくろうという動きが出てきました。しかし、どうしても全国的になかなかまとまりにくいというところがあって、学会のほうでこういったコードナンバーという形で１つの基準づくりをしましょうということで提案されたものです。これは高齢者、成人に関しての嚥下障害ですけれども、小児は今また別で動いています。その中で、実は地域の中で病院施設の、また障害の施設の栄養士さんたちが集まって、名称と食形態の写真とを持ち寄って、言葉と写真だけではわからないので、それを共通言語として学会分類のコードいくつという形に落とし込んでという動きもあります。そうすると、例えば刻み食のこういう食事だけれども、それはコード２に当たりますとか、いや、うちの刻み食はコード３に当たりますとかいう形の申し送りの仕方をしていくと、実際に同じ刻み食という言葉が出てきても、コード２ならこういうもの、コード３ならこういうものということで申し送りのイメージがしやすいというので、各地でこういう食形態マップみたいのを今つくり始めていたり、今、厚木のほうでも再度調整し始めているのです。そういう動きがある中で、こういった表記まではちょっといかないかもしれないですけれども、言葉として入ってくると、特に管理栄養士、栄養士、専門職にとっては、名称はあるけれども、大体こういう内容なのだなということがすぐイメージできるところではあります。

○武見座長　つまり、関連づけておくということが必要という御意見ですね。

○江頭構成員　はい。

○武見座長　では、追加で高田構成員のほうから、それから事務局に戻します。

○高田構成員　事前のときに少し質問を私もさせていただいたのですけれども、確かに食形態の分類は、統一化は進めていて、江頭構成員のように、かなり真剣にやっているところでは少しずつ取り入れているのですが、最初はユニバーサルデザインフードという、業界団体がランクをつくりまして、あとは各施設、病院ごとに名称が異なるというところから、一応学会が学会分類をつくった後に農水省がスマイルケア食をつくって、また違う名称でこのランキングをしていて、それぞれ後からつくったチームは、自分たちのランクが前にできているもののどれに当たるかというところを必ず表に入れているので、完全な整合性があるわけではないですが、何となく合わせている状態です。

　ただ、物性の評価方法がちょっとした条件設定で非常に変わってしまうので、最終的に見かけみたいな話になってしまっています。報告書では最後は「事業者に十分な知識が必要である」で終わってしまっているのが最初気になったのですけれども、よくよくお話を伺うと、健康増進法にある嚥下困難食というのは、嚥下機能が全く落ちてしまった方のトレーニング用のゼリー類だけがここにいくつかだけ入っていまして、その辺のスーパーとかいろんなところで買うことができるレトルトのやわらかめのものは健康増進法の嚥下困難食にはない、今どれも入ってない状態なので、厳しく言うと、それにユニバーサルデザインフードのマークとか、このランクとかをつけるのも法に関わる、触れる可能性もあるらしいのです。

栄養士がこれを使って、このランクが嚥下困難者用ですというのも、あまりはっきり言ってしまうと、その嚥下困難者食品に認められていないものについてそういう資料を出してしまうというのもあまりよくないらしいです。すごくうやむやな表現ではあるけれども、今のところ、法とかいろんなことからは、現場としてはこういうものがこのぐらいの摂食嚥下機能の人に合っていますとか、配食についても、このお弁当はこのくらいの人たち向けのものですという基準があるのがいいと思うのですが、これを明記するのは法整備がちょっと必要になってしまうのではないかという話が多分事務局からも出てくるのではないかと思います。

○武見座長　松本構成員。

○松本構成員　私は実はこの嚥下困難者用の特別用途表示の委員会のほうに出させていただいているのですけれども、かなり厳しい試験をして、それでないと表示できないシステムになっています。だから、よく調べていただいて調整していただいたほうが早いのではないかと思います。そちらのほうと問題にならないような書きぶりを検討してもらえばいいのではないですか。

○武見座長　と思います。事務局から。

○塩澤補佐　いずれにしても、表示となると報告書（案）に書かせていただいたとおり、法に抵触する可能性があるというのが現状でございますので、それを粛々と書かせていただくしかないというのが実情でございます。

話が大分過ぎてしまったのですけれども、１個前に戻っていただいて、日本摂食嚥下リハ学会さんの分類がどのぐらい浸透しているのかというお話が先ほどあったかと思います。これに関して１点補足させていただきますが、管理栄養士が行う外来、入院、在宅訪問の栄養食事指導というのが診療報酬にございますが、平成28年度の診療報酬改定では栄養食事指導に関して久方ぶりに大幅な改正が行われておりまして、例えば対象患者さんの層が広がり、摂食嚥下機能が低下した患者さんへの個別の栄養食事指導についても、新たに指導料の算定対象となりました。

　そして、この診療報酬の点数表に紐づいている留意事項通知というものがあるのですけれども、その中に、摂食嚥下機能が低下した患者さんに関する定義が示されておりまして、摂食嚥下機能が低下した患者さんとは、「医師が硬さ、付着性、凝集性などに配慮した嚥下調整食に相当する食事を要すると判断した患者をいう」とあり、この「嚥下調整食」については「日本摂食嚥下リハビリテーション学会の分類に基づく」という注書きがございます。

こういうこともございまして、今、医療現場では、摂食嚥下機能が低下した患者さんについては、嚥下調整食が学会分類のどのコードに当たるかというのが、管理栄養士のみならず、共通言語になっております。学会分類は、少なくとも医療現場ではかなり浸透しているというのが実情でございます。

○高田構成員　先ほどの名称のところですが、わざわざ刻み食を併記していますし、咀嚼機能低下者に対して刻み食等というのが16ページの６行目にありますが、咀嚼機能低下者に関しても、医師の方々にもよりますが、刻みよりも硬さをソフトにするという対応のほうが食べやすいという主張をしているメンバーもかなりいるので、あまり咀嚼機能低下は刻み食という書き方をしてしまうよりは、先ほど御提案にあったように、物性等調整食という中にも大きさとかも含んでしまって、あまり刻み食という形を出さないほうがいいのではないかなと思います。

○武見座長　ありがとうございます。では、以上の意見を受けてここはちょっと調整したいと思いますので、よろしいでしょうか。

　いずれにしても、少し修正が必要だということになってまいります。ありがとうございます。

では、少し先に進めさせていただきます。ということで、17ページ、「４　調理」と「５　衛生管理」「６　その他」、ここまでで１が全部終わりますので、そこまで行きたいと思います。いかがでしょうか。

　ここに関してはよろしいですか。

　ありがとうございます。では、18ページの10行目、「（２）利用者の状況把握等」というところで、18、19、それから20ページの途中までということになります。あわせて、報告書の最後、25ページについている確認項目例という表についても御意見いただきたいと思います。

　高田構成員、お願いします。

○高田構成員　「注文時のアセスメント」の「対応体制」の点ですけれども、18ページの19行目のあたりで、個人的に自分が栄養士という立場から言うと、ここに管理栄養士又は栄養士と明記されるのは非常にありがたいことではあるのですが、もちろん、在宅療養者等だと管理栄養士と限ったほうがいいかもしれないですけれども、注文時のアセスメントという点に限れば、必ずしも管理栄養士、栄養士でなくても、看護師とか保健師みたいな方や、介護に関わるのであればケアマネジャーさんが一通りの情報を収集するとかもありのような気がして、せめて「等」が入るなり、もう少し、管理栄養士又は栄養士だけの記載でなくてもいいのではないかと思います。

○武見座長　ありがとうございます。そのほか、今のことに関して、逆に御意見ありますか。

○迫構成員　適切な食種を選ぶ、またはその選択にあたって助言をするという行為が伴うことになりますので、単に状況把握というところにはとどまらないということになります。それを誰がするのかというと管理栄養士、栄養士であると思います。その判断をするために必要な情報収集、これは他の専門職の集めていらっしゃる情報を利用させていただいて、そういうものを十分活用した上で最終的に食種を選ぶとか、さらに在宅療養者、低栄養、そういう人たちに対してどういう食事を提供するか。これは本当にあらゆる職種が、医師を始めさまざまな職種が関わっていると思うのですけれども、そういう人たちの持っている情報を全部利用させていただくというふうな、その辺の書きぶりが追記されれば、私はこのままでいいのではないかと思っております。

○武見座長　つまり、食種の選択は管理栄養士、栄養士だけれども、この前段階のところ、アセスメントで情報を集めるあたりはもう少しほかの専門職が担当しても、というのをここに書き込むということですね。

○迫構成員　そういう専門職が持っている情報を活用しつつ管理栄養士、栄養士がアセスメントを行う。つまり、アセスメントの全てが多職種の持っている情報というわけではない。当然ながら、それまでの食事の状況であるとかさまざまなものが要求されてくる。その一方で、なかなか実際に家庭訪問でないと把握し切れない情報、例えば家族関係がどうなっているのかとか、そういうかなり食に影響する要素ってあると思うのですね。そのようなところは、もしかしたらケアマネが持っているかもしれないし、疾病の情報は医師から受けなければいけないし、歯科医師との連携も必要だろうし、本当にさまざまな職種が絡んでくるので、どこかにそういう情報も有効に活用しながらという、そういう形で追記していただければいいのではないかと思います。

○武見座長　わかりました。それを18ページのこのアセスメントの対応体制ということ。それと関連すると、フォローアップのほうもやはり同じことですかね。というふうにそこを追記したいと思います。19ページのフォローアップ時の対応体制、ここも同じように、さまざまな情報を活用してということを少し追記しましょう。

そのほかいかがでしょうか。

○江頭構成員　確認なのですが、この注文時でありフォローアップであり、「事業者は」という主語がついていると思うのですね。事業者が行うアセスメントであったりフォローアップであったりというところであれば、今言ったケアマネジャーや、そういった多職種は当然利用者さんの周りにはいたり、もしくは要介護認定されてない方であればいなかったりという状況できっとあると思います。いろいろな職種から情報を集めるということはもちろん必要だと思いますけれども、そのケアマネさんたちがとった情報を、ここにケアマネさんたちがアセスメントするとかフォローアップするということはちょっと難しいのかなと思います。

○武見座長　ですから、そこまで職種を出すか、多職種、あるいは専門職等の情報も活用しつつみたいな、もう少し大きな流れ。つまり、介護保険の制度の中とは限らないわけですから、という書きぶりになるかなと思います。

　そのほかいかがでしょうか。今の18から20ページの途中までのところで。

事業者がということで、事業者の皆様、御意見おっしゃっていただければと思いますが、いかがでしょう。何かあれば。

○新開構成員　管理栄養士さんがいっぱいいる中でちょっと言いにくいのですけれども、管理栄養士の中には、高齢者の低栄養ということについてはある程度わかっている人がいるとしても、一般的に高齢者の食生活がどうあるべきかという視点は必ずしも理解してない人も多いのですね。そういう意味では、管理栄養士の力量もこういう機会にしっかり、高齢者の食生活の在り方といった点をきちんと踏まえるということも必要なのかなと思うのですね。

先ほど出ましたけれども、ケアマネジャーさんは対象者の生活のことについてはよく把握しているのですね。そういうところから、このままではリスクがあるというような判断もある程度できるのですけれども、それが、いわゆる十分力量のない管理栄養士さんですと体重減少をあまりリスクと見ないような人も多いですし、メタボの延長で栄養指導する方も多いので、そのあたりの改善も必要だと思いますね。

○武見座長　それは恐らくほかの立場というか、事業者ではない、それぞれの人の持つ役割というか、資質向上か、教育養成との関係もあると思います。その辺のことできちっとそこはしていきましょうということは、おっしゃるとおり、大事なことなのですが、報告書に書き込むかどうかはちょっと後でまた事務局と相談したいと思います。

○迫構成員　今ちょっと耳が痛いようなお話をいただきました。私ども日本栄養士会は、現在、摂食嚥下専門管理栄養士の養成を進めておりまして、先ほどの日本摂食嚥下リハ学会と連携のもとに、専門管理栄養士をまず養成し、試験・認定するという制度をスタートさせております。その連携の下にさまざまな関係する人たちを入れて、組織的にツリー状に、情報が混乱したときに必ず上に相談するというふうな体制をつくっていきたいと思っております。

それから、地域ケアに貢献できるような、地域包括ケアの中で活動する管理栄養士の養成も、管理栄養士そのものは全てを勉強しているのですけれども、それにつけ加えて、専門とか分野別の認定いう形でより強固なものにしていこうという事業を現在行っております。

○武見座長　新開構成員の御心配のところに対しての対応、栄養士会としてはやっていらっしゃるということで、報告書の中にどう書き込むかは少し相談させていただきたいと思います。そのほかいかがでしょうか。

　ではここまではよろしいでしょうか。

そうしましたら、20ページの２番、19行目ですね。「利用者等に対する、配食を活用した健康管理支援の在り方」ということで、22ページの26行目までに関して御意見を伺いたいと思います。

　迫構成員、お願いいたします。

○迫構成員　ここで国とか自治体が行う働きかけといいましょうか、普及啓発といいましょうか、そのようなものが非常に重要です。これにかかっていると思っております。というのは、そのように展開してきている事業者が選択されるような時代にしていかなければいけない。そういう時代をつくっていける、システムをつくっていけるのは国であり自治体でありということなので、書きぶりがどうこうというよりも、ここのところはきちっと重要なものだというふうに位置づけをしていきたいと思います。

○武見座長　そうですね。まさにそれを狙ってこの検討会も行われているということだと思います。そのほかいかがでしょうか。

　堀江構成員、お願いいたします。

○堀江構成員　自治体の立場なので、ここら辺、報告書に記載していただいて、本当に自治体としても普及啓発に努めていかなければいけないなと思っているところです。具体的にいろいろな場合が考えられるのですけれども、個別で、先ほどのように、一人一人を支援するチームを組んだところでやる場合もありますし、自治体として全体的なところでの普及啓発というやり方もありますし、いろいろあると思いますけれども、このような内容を入れることは大切かなと思っています。

○武見座長　ありがとうございます。そのほか、いかがでしょうか。

　平野構成員、お願いいたします。

○平野構成員　関連機関との連携の在り方が全体的に見て取れるのですが、例えば地域包括支援センターもそうですし、自治体の福祉の担当者は、あまり栄養士の方だとか管理栄養士は配置されてないように見受けられるのですね。そうすると、ここに書いてあることをどのように現実的に地域に面的に周知するかとなると、恐らく事業者の方々も学ばなくてはいけないし、関連者も学ぶ必要があると思いますので、簡単な啓蒙普及のための何かツールみたいなものを国なりが開発していって、各都道府県、それが市町村に対して支援するとか、あと、この度検討されている配食のガイドラインもあるのですが、もう一つは、食が持つコミュニティということにも同時に考えて、例えば男性料理教室もあるでしょう、会食もあるでしょう、配食もあるでしょう。地域ではそういういろんなものの資源を集めていって、これが食支援ですよと展開されるようなマニュアルの作成もあわせて考えていったほうが自治体も支援しやすいのかなあと、福祉関係では思いました。よろしくお願いいたします。

○武見座長　貴重な御意見だと思います。ありがとうございます。最後のところでいろいろ支援ツールというのが入ってきます。その中にどういう要素を盛り込むかということに関して、とても大事な御意見だったと思います。ほかにいかがでしょうか。

　松本構成員、お願いいたします。

○松本構成員　19ページの、例えばアの「対応体制」のところですけれども、これは栄養に関してだから管理栄養士さんということでいいのですけれども、在宅療養者等とか低栄養を疑われる者の場合については、もしかかりつけ医、あるいは在宅医がいれば、それと連携してという言葉をぜひ入れていただきたいと思います。

○武見座長　では、その辺についても書きぶりを、先ほどのことと関連して修正していきたいと思います。あといかがでしょうか。

　よろしいですか。

　では、22ページの最後、「配食事業に係る情報発信の在り方」というところに行きますけれども、23ページまで、いかがでしょうか。

　高田構成員、お願いいたします。

○高田構成員　21ページに１回、12行目で「食の教材として」という言葉が出てくるのですけれども、全体のトーンとして、栄養素と調整食とか摂食嚥下の話のほうがトーンが非常に強くて、ただ、実際には配食で食べている方って、バランスのとれたものを食べている利用者さんで、それから食数としてもそれが最大なので、利用者への情報提供等にもなるかもしれないですけれども、もう少しバランスのとれた食事を毎日毎日続けることの、そちらのほうの食事の重要性の情報提供や、ほかの食事のこともちょっと出てくるのですけれども、それを配食だけの１回でなくて、日々続けることの大切さみたいなことを伝えるという、配食で食事が届くのとあわせて、何か情報提供という話が出てきていただけるといいかなと思いました。

○武見座長　ありがとうございました。それは事業者の方にそういう情報提供、そういうというか、いわゆる普通の食事の大事さというか、きちっと食べること、そういうことを伝えていくことを事業者としてやってほしいという書きぶりですか。

○高田構成員　多分、バランス食みたいな、普通に食事摂取基準にのっとって献立を立てるので、恐らく、かなりいいバランスとか望ましいとか、高齢者にとって問題になることを解決したような配食を出していると思うので、例えば高齢者にとってはこういうことが大切なので、こういう意図でうちの普通の食事はつくっていますみたいな情報提供がそこでされていくと、食の教材としてはインパクトがあるかなと。

○武見座長　そうなると、22ページの最後の31行のところですけれども、「利用者等にとってわかりやすい形で情報提供」の括弧の中が、ある意味では栄養素、調整食とか物性等、そこにちょっと強調点が置かれるように見えてしまうので、そこで出す情報としては、今、高田構成員から出たようなこともあわせて提供していただくというふうに、ちょっとここを厚くして書きぶりを考えていただければよろしいのではないか。そんな感じでよろしいですか。

○高田構成員　はい。

○武見座長　ありがとうございます。あとはいかがでしょうか。

　よろしいですか、ここまで。まだ時間は十分にあります。

　そういたしましたら、最後の「おわりに」まで来ましたので、もう一度全体、最初から最後までを通して御意見あればお聞きしたいと思います。いかがでしょうか。

　よろしければ、まだ御発言いただいていない宮入構成員と早瀬構成員にも何か御発言をお願いしたいと思いますが、いかがでしょう。

○宮入構成員　私は、この報告書、非常によくまとまって、何も言うことはないなというところですが、最後、もしあれならば、先ほど高田構成員からありました、情報提供の中で栄養素等調整食とか物性により過ぎというところであれば、まずはバランスのよい食事からみたいな、せっかくこういったガイドラインもできますので、例えば何かマークみたいなのをですね。マークつくり出すと、認証とか使うルールとかあるのですけれども、例えばビールとかの広告では必ず、「飲んだら乗るな」みたいな、そういったの、ありますよね。ですので、そういうところで、広く啓蒙させるためにも、使いやすい、そんなマークなんかもあってもいいのかなと思います。

○武見座長　ありがとうございます。事務局のほうに預けたい意見と思います。それはまさに「おわりに」のところに書いてあって、どのようにこれを普及していくかということに関わるところでの大事な御意見だったと思います。

早瀬構成員、いかがでしょうか。

○早瀬構成員　私も、基本的にはここに書いてあることに特段異論はないのですが、１点、事前のお話し合いでもちょっとさせていただいたのですけれども、栄養管理のところで、献立作成、「栄養価のばらつきの管理」のところですかね。14ページ。１食当たりの値が±20％以内というところが果たしてどうなのかと思ったのですが、最後の文末が「ことが適当である」という形で結ばれていますので、ここをどうこうということは差し支えないのかなと。当然ながら、１食当たり600キロカロリーであれば、その±20％ですとレンジが決まってきますので、やれ行事食だ、今日はその人の誕生日だというときに、当然、この出っ張り、引っ張りが出てくる。それを販売する単位で、１週間７食で調整する献立の立て方もあるでしょうし、それをサイクルでやる場合もあるでしょうから、どうなのかなあとは思ったのですが、「適当である」で結ばれているので、よろしいのかなあと解釈をさせていただきました。

　以上です。

○武見座長　ありがとうございます。今、お誕生日という話がありましたが、特別な日に提供される、しかも栄養素等調整食、そういうのを利用でない方であれば、それは例外的にちゃんとというようなことも次の15ページのところにも書かれておりますので、そういう意味で割とフレキシビリティを持った形で全体構成されているかなとは思いますので、大丈夫でしょうかね。

　ありがとうございます。ほかの構成員の皆様もいかがでしょう。全体を通して、次が最後になりますので、この最終版ということで。

　平野構成員。

○平野構成員　事前説明でちょっとお伺いしたのですが、17ページの「衛生管理」です。本検討会が策定するものではないし、ここの部局でないとは思うのですが、HACCPの基準というのが策定されていくときに、施設の基準とソフトの基準という、多分、２つの基準が検討されると思われるのですね。今回の配食サービスということで、嚥下のものだとか咀嚼のことを考えていくと、恐らく冷凍で持っていくというよりは、そのまま食べられるような形態で持っていく食事というのが多いのではないかと考えられます。

すると、何が言いたいかというと、その地域の事業者によって、配食のデリバリーが、温蔵車だとか冷凍車で配っているだけでなくて、常温で搬送している実態があるときに、提供される食事に温度コントロールというものがHACCPの基準で出たら小さな事業者には対応できない。ましてや、それに対応するために事業者がさらに再投資しなくてはいけないとなると本末転倒となる可能性があるから、その事業者を育成するという観点からも、ここで決めるのかどうかはまた全然別な話なのですが、留意していただけるように、小さい事業所を育てていって、食をもって地域の高齢者の健康を推進するのだという観点のもとに御配慮いただければなと思います。

○武見座長　はい。ということで御意見を受けておきたいと思います。この仕組みで配食サービスが広がるということを一番狙っているわけですので、その視点で少し見直しが必要であればしていきたいと思います。

　そのほかはよろしいですか。

そういたしますと、今たくさんの御意見をいただきました。やはり少し修正の必要なところ、追記の必要なところなども出てきたかと思いますので、その辺につきまして事務局と決めさせていただいて、次回にという流れになるのかなと思います。それを踏まえて第６回のときに再度御議論いただくという流れかと思いますけれども、事務局のほうから、その方向でよろしいですか。

○塩澤補佐　この後、ガイドラインについては確認していただけるということでよろしいですか。すみません。

○武見座長　大変失礼いたしました。今の内容がほぼほぼガイドラインに盛り込まれているわけで、重なるのですけれども、ガイドラインのほう、資料２につきまして、特に１ページ目ですね。報告書に含まれてない部分がありますので、ここにつきまして御意見いただければと思います。

　１ページ目につきましてはこれでいいですか。

　ありがとうございます。２ページ以降は先ほどの報告書の内容と重なりますので、いただいた意見をもとに報告書の修正とあわせてガイドラインのほうも修正していくことになります。

　では、ありがとうございました。以上、報告書と事業者向けガイドラインの御意見をいただきましたので、それを踏まえて修正して、次回の第６回検討会において再度、最後の議論をしていただくという流れになるかと思います。

　では、事務局のほうからお願いします。

○河野栄養指導室長　本日は貴重な御意見をいただき、ありがとうございました。また、他府省、他部局にまたがる部分についての御意見もございましたので、その点についても調整させていただきます。

　次回は最終の回となりまして、３月１日、水曜日の午後を予定しております。時間や場所については、調整後、改めて開催案内をお送りいたしますので、よろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○武見座長　では、ちょっと予定より早いのですが、本日はこれで閉会とさせていただきます。どうもありがとうございました。