2017年2月2日　第５０回先進医療会議

１６：００開会

○宮坂座長

　ただいまより「先進医療会議」を開催したいと思います。

　それでは、先生方の出欠状況ですけれども、本日は福井構成員、福田構成員、山本構成員より御欠席との連絡をいただいております。また、事前評価をしていただいた村田技術専門委員より御欠席との連絡をいただいております。

　欠席されます構成員・技術専門委員からは委任状の提出があり、議事決定につきましては私、座長に一任するとされています。

　次に、事務局の異動がありましたので、事務局より御紹介をお願いします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。それでは、１月31日付けの事務局の異動がございましたので、御紹介させていただきます。

　松永夏来医療技術評価推進室長補佐でございます。

○医療技術評価推進室長補佐

　どうぞよろしくお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　それでは、資料の確認を事務局からお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。それでは、資料の確認をさせていただきます。

　まず、議事次第、座席表、構成員名簿をおめくりいただきまして、先－１「先進医療の新規届出技術について（１月受理分）」としている横紙の資料がございます。こちらには別紙１－１、１－２がついてございます。

　続きまして、先－２として「先進医療Ａの新規届出技術に対する事前評価結果等について」としている横紙の資料がございます。こちらには別紙２がついてございます。

　最後に、先－３「平成29年度先進医療会議開催予定（案）」としている１枚紙の資料がございます。

　資料の確認は以上でございます。資料について不足、誤り等がございましたら事務局まで御連絡ください。また、本日もタブレットを使用していただきたいと思います。届出書類等については、タブレットから閲覧していただきます。会議資料とタブレットの内容は異なっておりますので、発言者は会議資料のページまたはタブレットのページとあらかじめ御発言いただけますと、議事の進行上助かりますので、よろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○宮坂座長

　資料等についてはよろしいでしょうか。そろっていますでしょうか。

　それでは、利益相反に移りたいと思います。今回検討対象となる技術等に関しましては、事前に利益相反の確認をしておりますが、その結果について事務局から御報告をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。それでは、今回検討対象となる技術等に関しての利益相反について御報告いたします。

　宮坂座長、梅村構成員、藤原構成員、山口構成員より、新規技術（１月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分け（案）の受理番号77について報告がありました。宮坂座長、藤原構成員、山口構成員におかれましては、評価対象技術に含まれる医薬品又は医療機器等の製造販売業者等からの受領額が50万円以下でありましたので、先進医療会議運営細則第４条の規定に基づき、当該技術の議事の取りまとめ及び事前評価に加わることは可能であります。

　梅村構成員におかれましては、評価対象技術に含まれる医薬品または医療機器等の製造販売業者等からの受領額が50万円以上、500万円以下でありましたので、同規定に基づき、当該技術の検討に加わることは可能ですが、議事の取りまとめ及び事前評価には加わらないことになります。

　以上でございます。よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　そのほかの出席されている構成員におかれましては、このような事例はないということでよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　それでは、新規技術（１月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分け（案）についての資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。新規技術（１月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分け（案）について、資料先－１に従って御説明申し上げます。

　１月に受理をした技術は、受理番号77、腹膜播種を伴う胃がんに対するS-1／シスプラチン＋パクリタキセル腹腔内投与併用療法の１件でございます。

　適応症は腹膜播種を伴う胃がんとなっておりまして、かかる費用は資料のとおりでございます。

　本技術に関しましては、別紙１－２をごらんください。本技術で使用する医薬品ですが、パクリタキセルの腹腔内投与が適応外の使用となりますので、先進医療Ｂとして振り分け案をつくってございます。

　御説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明について何か御質問ございますでしょうか。

　今までも似たようなものは出ていますけれども、投与ルートも違うし、今までのものとは異なるということで取り扱いたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　それでは、先進医療Ａとして振り分けたいと思います。

　次に、事務局から先進医療Ａに係る新規技術の科学的評価等についての御説明をお願いいたします。

　はい。

○医療課企画官

　申しわけございません。今の振り分けですけれども、こちらは先－１の中では、事務局で先進医療Ｂと案をつくらせていただいておりますので。

○宮坂座長

　ごめんなさい。そうですね。私が間違えました。ここにカンニングペーパーにＡと間違って書いてあったので、私もそのとおり読んでしまいました。失礼しました。Ｂです。

　それでは、次に移りたいと思います。先進医療Ａに係る新規技術の科学的評価についてということで、御説明をお願いいたします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。今回御審議いただきます技術は、整理番号331、糖鎖ナノテクノロジーを用いた高感度ウイルス検査法による感染症診療および院内感染対策支援の１件でございます。

　適応症につきましては、インフルエンザとなっておりまして、かかる費用については資料にお示ししたとおりでございます。

　本技術の事前評価は、五十嵐座長代理、村田技術専門委員にお願いしてございまして、お二方とも総評としては「適」の御評価をいただいております。

　先進医療Ａの技術の審議は大変久しぶりとなっておりますので、こちらの資料構成でございますが、先－２の資料の後に別紙２が続いております。別紙２の１枚目には、御評価いただいた五十嵐座長代理の評価用紙と、続いてコメントがございます。

　おめくりいただきまして、４ページには、技術専門委員でございます村田先生の御評価があります。

　その次に、施設要件の案がございます。

　そこから後は、技術の概要が６ページ、７ページにございまして、そこから先にロードマップと続きます。

　それ以降は、申請資料からの抜粋となってございます。

　詳しい技術の御説明は、後ほど先生からいただきたいと思っております。

　まず、施設要件に関しましては、別紙２の５ページにございます。当該技術の施設要件の案でございますけれども、現時点の案といたしましては、実施責任医師の要件としまして、かかる診療科、資格、また当該診療科の経験年数、当該技術の経験年数、経験症例数については、いずれも不要。その他として、経験年数までは求めないが、RT-PCR検査の技術・経験が必要となってございます。

　医療機関の要件といたしましては、診療科から他診療科の医師数までは、いずれも不要。その他医療従事者の配置は、医師自らが本検査を実施できない場合に、RT-PCRの経験のある臨床検査技師の配置が必要。病床数から、他の医療機関との連携体制は、いずれも不要となっております。

　また、医療機器の保守管理体制として、RT-PCR装置の保守点検が必要。

　倫理委員会による審査体制については、倫理審査委員会または医の倫理委員会が設置されており、必要な場合に事前に開催することとなっております。

　医療安全管理委員会の設置、医療機関としての当該技術の実施症例数は、いずれも不要。

　その他の要件は、不要となってございます。

　事務局からの説明は以上でございます。御審議をお願いいたします。

○宮坂座長

　よろしいでしょうか。今までのところで特に御質問ございませんでしょうか。

　それでは、この整理番号331ですけれども、事前評価を担当した五十嵐構成員より、技術の内容及び評価結果についての御説明をお願いいたします。

○五十嵐構成員

　それでは、別紙２の２ページ、３ページをごらんいただきたいと思います。

　成人の場合、インフルエンザ感染は流行期になるわけですので、臨床症状等からインフルエンザ感染を疑うことは比較的難しくないと思います。小児では、臨床症状のみからインフルエンザ感染症を診断することは実際には難しいのが現状です。特に子供は保育園とか幼稚園とか学校に行っていますので、出席停止等の診断も必要になります。そのときに客観的で、かつ正確で、しかも迅速に結果を得ることのできるインフルエンザ感染症の検査の必要性が成人に比べると高いのではないかと思います。

　これまで我が国では、免疫反応を用いた迅速診断検査、イムノクロマト法というものを使って、これが開業の先生たちを含めまして、診療所、病院、いろいろなところで広く使われております。しかしながら、海外ではこのインフルエンザ迅速診断検査の評価は低くて、ほとんど利用されていない状況ではないかと思います。

　検査のやり方につきましては、８ページの絵をごらんいただければいいと思いますが、この検査は、熱が出てから12時間以内のインフルエンザ感染症疑いの患者さんの臨床検体、これも唾液あるいは鼻汁の中のインフルエンザのウイルスを、ウイルスに結合する糖鎖をナノ粒子に固体化した材料に結合させて、磁気を用いてインフルエンザウイルスを濃縮するという、これがポイントの一つだと思います。

　さらに、従来のイムノクロマト法とは違って、RT-PCR、インフルエンザウイルスに対するプライマーを用いて遺伝子増幅をするというやり方でインフルエンザウイルスの増幅を図る検査ということで、２つ特色があるのではないかと思います。

　特徴としては、今、申し上げたように、臨床検体からのウイルスの捕獲濃縮作業が３分以内であるということで、非常に短い時間で行われる。そういうわけで、検体をとってから20分以内に検査結果が得られるというのが特徴ではないかと思います。今までのRT-PCRを用いた検査は、どんなに早くても１時間あるいは３時間程度かかったというのが実情ですので、それに比べますと非常に早い時間で結果が出るという点が特徴だと思います。

　それから、鼻汁とか鼻水などの、患者さんに比較的侵襲を加えない検体で検査ができることを売りにしていますけれども、一方、最近、このイムノクロマト法においても、鼻腔粘膜スワブ検体を用いないで、鼻汁とか唾液等を検体として用いる診断キットも出ておりますので、そういう意味では、この検査だけに特徴的ということではないという状況だと思います。

　それから、イムノクロマト法に比べますと、この方法の検出感度が極めて高くこれは従来のイムノクロマト法に比べると1,000倍ぐらい検出感度がいいのではないかと言われていますが。一方、迅速診断法に比べると、確かに検出感度は高いのですけれども、最近になりまして、イムノクロマトグラフィー法の改良が進みまして、高感度イムノクロマトグラフィー法というものが出ております。これは従来のイムノクロマトグラフィー法の100倍ぐらいの感度があると言われています。しかし、それよりも高いことは事実ですので、技術的な優位性は高いと言えるのではないかと思います。

　もっと簡単に言いますと、熱が出てから12時間ぐらいたたないと、従来のイムノクロマトグラフィー法ではウイルスを陽性と診断できなかったわけですが、それはウイルスの量が10の３乗から10の４乗plaque forming unit/mL以上に増幅しないと陽性に出ないのですけれども、このRT-PCR法にしますと、もっと少ない量で、ですから、12時間たたないで６時間以内でも検出する可能性が非常に高くなるという利点があることはたしかではないかと思います。

　ということで、評価といたしましては、この検査では適応症をインフルエンザ感染症の疑いの患者さんであるということから妥当であると考えます。それから、従来の技術（イムノクロマト法はもちろんのこと、恐らく高感度イムノクロマトグラフィー法も）に比べて陽性率が高いということは間違いないと思います。

　それから、発症からより早期の患者でも陽性と診断できる可能性が高いと思います。安全性には問題がなく、検査法も簡単な指導で実施可能でありますし、倫理的な問題もなく、現時点ではインフルエンザウイルス感染症疑いの患者には実施されていない方法による検査でありますので、しかも効率も従来の技術よりも高く、将来、保険収載も視野に入れることができると判断いたします。よって、総評としては「適」と判断したいと思います。

　ただ、提出された届出書には、従来の迅速診断法（イムノクロマトグラフィー法）との検査結果の比較が示されているのですけれども、先ほど申し上げた、最近発売された高感度迅速診断法との比較は示されておりませんでした。それから、この検査では、RT-PCRの器械あるいは高速RT-PCR測定装置を使うわけですけれども、器械そのものの値段が普通は50万円から100万円ぐらいかかりますので、そういう点も記憶にとどめる必要があるのではないかと思います。

　以上です。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明について、何か御質問あるいはコメントございますでしょうか。

　どうぞ。

○山口構成員

　感度が1,000倍上がったら、特異性は落ちてくるのではないでしょうか。つまり、本当はインフルエンザじゃないのにインフルエンザにされると、病院でも随分看護師さんが休んだりしちゃうので、マイナスの面もある。そのあたりの兼ね合いはいかがでしょうか。

○五十嵐座長代理

　これはプライマーを使いますので、明確的に診断するのではないので、特異性はそんなに落ちることはないと思います。

○宮坂座長

　今の質問ですけれども、要するにイムノクロマトで陰性でもネガティブでも、こちらの方法でポジティブになる。そのポジティブになったときに、トゥルーポジティブとフォールスポジティブは当然あり得るわけで、幾らRT-PCRでプライマーを使っても、何かの検体のコンタミであるとか、いろいろなことでフォールスポジティブが出ると思うのですけれども、そこでは感度のことは言っているのですけれども、特異度のことをここでは言っていないのです。ちょっとそれが心配かなと思ったのですけれどもね。

○五十嵐座長代理

　ただ、今までの経験でいきますと、しっかりしたプライマーを使う限り、フォールスポジティブになる率がぐっと上がるということは、経験的にはないのではないかと思います。

○宮坂座長

　ほかにはいかがでしょうか。

　先生、どうぞ。

○山口構成員

　感度が上がれば上がるほどいいかもしれませんけれども、例えば１万倍のほうがいいとか、１億倍のほうがいいという議論ではなくて、今度、100倍いいものが出てきたときに、100倍と1,000倍との差はあるのでしょうか。つまり、これは特別な器械が必要ですし、どこでもできなくなっちゃう。むしろ簡便性のほうが要求されると思います。

○五十嵐座長代理

　おっしゃるとおりで、それは比較されていないのです。データがないのです。

○宮坂座長

　先生、どうぞ。

○柴田構成員

　コメント１つと事務局の方に質問１つ。

　先ほどの感度と特異度の話については、この技術の特殊性から、今回の観察研究のデータのとり方である程度の判断がくだせるだろうという話であって、通常はこの観察研究のデザインだと、山口先生が御懸念の点に関する回答は提供できないようなデータのとり方です。であるので、このデザインはあくまでこの技術の特性を生かしたデザインになっているということは、事務局の方にも御理解いただいておいたほうがいいかなと思いました。

　質問ですが、これは鹿児島大学病院から研究計画が出されていて、300例集めると書いてありますが、先進医療Ａなので、ほかの医療機関の方が申請を出されたときにはそこのデータは集めずに、鹿児島大学病院だけでデータを集められる計画と理解していいのでしょうか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。鹿児島大学病院からの申請ではございますけれども、近隣の開業医さんも同じように実施を予定されていると伺っております。なので、データとしては、共同研究という形で集められて、そのデータ全体を集めて最終的な評価を論文としては出したいと伺っております。

○柴田構成員

　つまり、先進医療Aとしてはこの鹿児島大学病院の研究に参加することはマストではないけれども、近隣の医療機関の方は参加されるという前提で、一緒に実施されるということですね。

 

○先進・再生医療迅速評価専門官

　おっしゃるとおりです。

○宮坂座長

　ほかにはいかがでしょうか。

　もう一つ私からお聞きしたいのですけれども、この８ページの図を見ると、右側のプロトコルというところに上から４つ目のカラムで、RT-PCR測定装置でウイルス量の定量マル１とありますね。ここで陽性に出たとき、その右のところに括弧で囲まれていますが、「ウイルス量、患者の年齢や症状から、医師が必要と考えた場合抗ウイルス薬を１日分投与（自由診療）」と書いてあります。これはどういうことですか。普通、従来キット、イムノクロマトで陽性になれば、抗ウイルス薬を１日ないし２日、保険診療で使えるはずですね。これは、先進医療だから自由診療ということで、１日という意味なのですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。こちらは、最初に届け出書を出していただいたときにも、申請医療機関ともいろいろ相談したのですけれども、１日目に可能であればイムノクロマト法も実施して陰性を確認したほうがいいのではないかということもお伝えしております。１日目にイムノクロマト法で陰性でRT-PCRのほうで陽性となり、24時間後にもう一度にイムノクロマト法をしていただいて、それで陽性であればインフルエンザと確定という形になるのではないかとお伝えしたのですけれども、初日のイムノクロマト法は患者さんの負担になるので実施しないということでした。

　現在、基本的にはイムノクロマト法で診断していただいて、インフルエンザとほぼ確定診断という形になって、内服薬を投与していただくことになるので、最初の先進医療の部分で確定診断ができるのかと言われると、そこを保険で見ていいのかどうかというのは非常に混乱を招くのではないかということで、１日分は自由診療という形にさせていただいたという状況です。

○宮坂座長

　そうすると、このプロトコルを見ると、その下には12時間以上経過後再診。再診というのは、RT-PCRで測れということですね。症状が継続する人は、迅速キット。これはイムノクロマトに移っていいよという意味ですか。そこで陽性だったら、インフルエンザＡなりＢの感染症として、保険診療で治療するということですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　おっしゃるとおりです。

○宮坂座長

　よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○柴田構成員

　自由診療という解釈の御説明はわかるのですけれども、一方で、この診断方法で陽性だと診断がついたから既存の薬を投与しようということだとみなすと、診断がついて以降の部分はふだんの保険診療だとみなすのは妥当ではないということになるのでしょうか。今回は、この診断方法自体の性能がまだわからないので、通常の保険診療で使っている診断と同じように扱うのは不適切であるという意味で、自由診療にされているのだと思うのです。ですが、例えば診断方法の研究で診断方法に関する先進医療ＡとかＢで、診断をつけて、何らかの治療をするという、その治療のプロセス、後ろのほうが全て自由診療になっているわけではない。

　そこの線引きとしては、今回の件で言うと、次の日にやるので、次の日以降は認めるけれども、ここは自由診療にしてくださいと判断されたということで、常に診断方法の先進医療ではそれ以降の日常診療で使われている治療方法を自由診療にすべきということではないということですね。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　その理解で結構です。

○宮坂座長

　どうぞ。

○石川構成員

　現場といいますか、そこでは例えば検査をやってＡがプラスになったから、抗インフルエンザ薬投与というだけじゃなくて、そこでもしマイナスであっても、周辺、例えば家族全員がＡ型だったとか、それできょうはちょっと早過ぎたねと言って、抗インフルエンザ薬を投与することがあるのです。つまり、これは医師の裁量権です。だから、プラスじゃなきゃ、これを出していけないということはどこにも書いていないので、その辺はあくまでプロトコルとしてこうやってやるということで考えればよろしいですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　おっしゃるとおりです。

○宮坂座長

　ほかにはいかがでしょうか。

　どうぞ。

○横井構成員

　自由診療で１日分の薬剤を自費で払うということは、この時点で、お子さんであれば、親御さんにインフォームドコンセントをして、承諾書をとってやるという手続になるのですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　その先進医療に入っていただくというプロトコルも含めての同意書をとっていただく、プロトコルに沿って治療するという同意書になると思います。

○横井構成員

　そうすると、その時点でクロマトグラフィーとこれを同時にやって、クロマトでプラスになれば、これは自費診療じゃなくなるということですね。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　おっしゃるとおりです。

○宮坂座長

　だけれども、最初にはクロマトではやらないわけでしょう。こっちのRT-PCRでやって、陽性に出れば自由診療して、その後、症状がもしも続けば、もう一回イムノクロマトをして、陽性にしろ、陰性にしろ、さっきの医師の裁量によって保険診療で抗ウイルス薬を使うことになるのですね。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　おっしゃるとおりです。

○梅村構成員

　そうすると、五十嵐先生の御説明にあった、高感度イムノクロマトグラフィ法を12時間のところで一緒にやってしまえば、患者さんにとっては、2回来る負担が減るのでは

○宮坂座長

　その話を、イムノクロマトなり高感度なり、保険収載されているものがあれば、それと比較するという提案を確かしたのではないですか。違うのですか。だけれども、向こうとしては、最初はこれで単独でやりたいと。１日治療した後、症状が継続していれば、従来法でやりたいと言ったのではないですか。違うのですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　おっしゃるとおりです。

○宮坂座長

　９ページを見ると、今、先進医療を300やって、主要評価項目が発熱後12時間以内に行う本検査診断法の早期診断法としての技術的な優位性を明らかにする。これは、主要評価項目じゃないですね。これは目的であって、私もこれを読んでいるうちに、主要評価項目は何でやるのか、よくわからなくなってしまったのです。

　もう一つの問題点は、９ページを見ると、この先進医療で約300例やります。その次に、臨床性能試験というのをやって、その結果がよければ対外診断薬の薬事申請をするということは、臨床性能試験というのは感度・特異度を見るということになるのでしょうか。そこがちょっとよくわからなかった。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。最初の点につきましては、早期診断率という形で申出書のほうに書いてございます。

○宮坂座長

　ただ、その診断率というのは、何をもって診断したかというと、RT-PCRでは診断のバリデーションはできないから、従来の診断となると、イムノクロマトか高速イムノクロマトで陽性。要するに、保険収載されている検査で陽性になったものがトゥルーポジティブなのですね。ここでそこが陰性だったときに、RT-PCRでポジティブになったときに、さっきもお話ししたように、トゥルーポジティブとフォールスポジティブがあって、そこはどちらが正しいかわからないわけですね。いずれにせよ、診断のバリデーションは今のところされていないから、その後に行う１日の診療は自由診療にして、その後、症状が続くようだったら、従来法によって保険診療するということだと思うのです。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　そのとおりです。

○宮坂座長

　だから、プライマリーエンドポイントが診断率となると、それは従来法と併用していないと最初、言ったわけでしょう。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　翌日には従来法を行いますので、それとの比率です。

○宮坂座長

　それは必ずやるのですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　１日の薬剤投与でよくなってしまう方もおられる可能性はあると思いますが、症状がある方に実施されるとなっております。○宮坂座長

　石川先生からも話が出ると思うけれども、薬剤でよくなったのか、自然によくなったのかわからないですね。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　おっしゃるとおりです。このため、恐らく、両者を実施した患者さんに関して最終的なデータをとるのではないかと考えております。

○宮坂座長

　はい。

○柴田構成員

　先進医療Ｂではないので、余り細かいことは言わないほうがいいかなと思ったのですけれども、宮坂先生もおっしゃるとおり、まとめ方が難しいです。例えば症状が寛解した患者さんは、計画書の中では主たる評価のときには使うと書いてあるので、その方をどういうふうに扱って解析するのかとか、あるいは、先ほどのフォールスポジティブ、トゥルーポジティブの話をどうするのかという話は、詰めておかないと混乱はすると思います。

　恐らくですが、従来法でマイナスで、今回の方法でプラスの人は、当たっているとみなす。つまり、フォールスポジティブではなく、正しいと。

○宮坂座長

　プライマーを使っているから、方法を見てネガティブはうんと少ないだろう。さっき五十嵐先生がおっしゃったような。

○柴田構成員

　そういう前提で解析されるのだと推察しているのですが、そういうやり方であるならば、先ほど山口先生から御指摘があった話ですとか、宮坂先生から御指摘があった話に対しては、データに基づいてアピールすることはできない。メカニズムに基づいて推察するに留まるということになります。そういう計画になっているということは、ちょっと注意が必要だと思います。

○宮坂座長

　はい。

○横井構成員

　済みません、わかっていないので。発熱後12時間以内にインフルエンザとすると、今の方法では絶対にポジティブにはならない。

○宮坂座長

　どうぞ。

○石川構成員

　今日も診察をしてきたのですけれども、大人であっても、発熱が12時間たったかどうか、本人も確定がなかなかできないことがあるのです。したがいまして、さっき言ったように、家族がそうだったとか、そういう形でやって、明らかにきのうの夜遅くに熱が上がって、まだ12時間たっていないけれども、一応検査をやっちゃうわけです。それでプラスになる例は幾らでもあるのです。普通のやり方ですよ。だから、例えば先行臨床研究とかとあわせて考えて、今回はこれで先進医療のプロトコルとしないと、臨床的には全然つじつまが合わないことをやったりしていることもあるのですね。だから、さっきちょっと言ったのです。

　一番いいのは、このやり方でプラスになったら、もう薬を投与しちゃっていいのではないか。これは普通の考えだと思います。別にそこで投与しちゃいけないということはないわけですから。それをやって、先生が言うように御説明もしなくて、飲んでしまいましょうということで。ただ、本当はちゃんと有意差を見たいのなら、今までの従来法と同時に検査をさせていただくというのが一番妥当だと思います。なぜこういうことを考えたか、ちょっと理解しかねますけれども、プロトコルだと言えばプロトコルになってしまいますけれどもね。

○横井構成員

　普通、お子さんがなって親御さんが連れてきたときに、きょうはこの検査しかやらなくて、この検査で陽性だったら、このお薬は自費ですよと言われるというのは、結構腑に落ちない。どうして２つやってくれないのですかというのが、患者側の感覚としてはそういう感じになって、あしたまで熱が出ていたら普通のやつをやるからと言われても、ちょっと納得が行かない感じもしたのですけれどもね。

○宮坂座長

　今の点はどうでしょうか。倫理性ということとも関連してくると思うのですけれどもね。普通は、大人にしろ、子供にしろ、行けばすぐイムノクロマトをやって、陽性ならもちろん治療しますし、陰性でも主治医がどうもそれらしいと思えば、タミフルなり、いろいろなものを使うわけですね。多分、そのことはみんなある程度常識になっているから、今、先生が言われたような点があったときに、親が了解するか、あるいは大人だって了解しないかもしれない。その了解した人だけを入れるというのであればいいと思うのです。

　要するに、保険診療か自由診療かという問題と、もう一つは、最初に一緒にやらない以上、原理から行けばトゥルーポジティブでしょうけれども、RT-PCRをやってみればわかりますけれども、メソッドそのものはプライマーを使っていますから、プライマーに引っかからないものは引っかからないのですけれども、検体のコンタミネーションとか置いている場所によるコンタミネーションとか、いろいろなことでフォールスポジティブは当然出てくる。普通は、フォールスポジティブが出ないように、ポジティブコントロールとネガティブコントロールを置いてやるわけですね。ちょっと心配になりますね。

　はい。

○梅村構成員

12時間後に来るというのは、インフルエンザで高熱が出ている子供たちがまた来るというのも、倫理的にも若干問題を感じます。これが先進医療になるのかわからないですけれども、できれば同時にはかってしまう、要は臨床性能試験のほうがいいのかなという気がします。

○宮坂座長

　それから、後で村田先生の説明がありますけれども、実はRT-PCRでも保険収載されている方法はあるのですね。それよりいいかどうか。原理的にはよさそうだけれども、保険収載されているRT-PCRのほうが時間はかかるのは事実。こっちは迅速にできるという利点はあるのだけれども、保険収載されているものよりいいか悪いかどうかもわからない。熱のある人に、お金をかけて自由診療で１日、同意があった上でやるということになりますね。それに同意しなければ、従来の今までの保険診療に入るということになる。

　私も最初に読んだときはそこまで思わなかったのですけれども、今、ディスカッションしているうちに、ちょっと釈然としないなという気がするのですけれども、五十嵐先生、何か御意見ございますか。

○五十嵐座長代理

　倫理的な問題について、私自身は余り感じないのです。なぜかというと、実際に診療の現場でイムノクロマト法をやって陰性だと、また来てくださいと２回目やることはよくあるのです。それは、熱があろうがなかろうが。ですから、熱がある人だからといって来させるのは倫理的じゃないというのは、必ずしも当てはまらないかなという感じはします。

○梅村構成員

　この既存の高性能の検査を同時にやってくだされば、結構早くわかるわけですね。

○五十嵐座長代理

　それとの比較はこの申請書にはないのですね。

○梅村構成員

　それがちょっと。

○宮坂座長

　はい。

○医療課企画官

　事務局でございます。村田専門委員からの御指摘もあわせて御紹介させていただいた上で、議論をもう少し深めていただければと思います。

○宮坂座長

　私も村田専門委員の話を先にお聞きしてから、さらにディスカッションを深めていいと思いますので、紹介をお願いします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。村田先生の御評価については、資料別紙２の４ページをもとに御説明させていただきます。

　適応症につきましては、妥当である。

　有効性につきましては、従来の技術を用いるよりも大幅に有効。

　また、安全性につきましては問題なし。

　それから、技術的成熟度につきましては、当該分野を専門とし経験を積んだ医師又は医師の指導下であれば行える。

　社会的妥当性につきましては、倫理的問題等はない。

　現時点での普及性につきましては、罹患率、有病率から勘案して、普及していない。

　効率性につきましては、やや効率的。

　また、将来の保険収載の必要性につきましては、将来的に保険収載を行うことが妥当との御評価をいただいております。

　総評としては「適」の御評価をいただいておりまして、コメントを読み上げさせていただきますと、有効性については、迅速検査と比較して感度を向上するため「大幅に有効」としましたが、総合的な診療アウトカムについては現時点では判断出来ない。また既に保険収載されているＡ型インフルエンザを検出する核酸同定法（LAMP法）との比較がされていない。

　効率性については、既に保険導入されている迅速検査と比較し、感度は向上するものの、検査に要する時間が延長すること、また費用もかかることから「やや効率的」とした。

　将来の保険収載の必要性については「妥当」としておりますが、同じ技術を用いたほかのウイルスに対する検査の保険収載がすべて妥当ではない。インフルエンザは罹患率が高いことや感染制御上重要であることから、将来の保険収載は妥当と判断したとのことです。

　以上でございます。

○宮坂座長

　ありがとうございました。

　今の御説明、何か御質問とかコメント、ございますか。

　今の総評の中で、「将来の保険収載の必要性については妥当としたが、同じ技術を用いたほかのウイルスに対する検査の保険収載がすべて妥当ではない」。これはどういう意味ですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　恐らく同じ技術を使って、ノロウイルスとかヘルペスウイルスとか、そういうウイルスも検査可能となっていますので、そういうことも踏まえてなのではないかと推測するのですけれどもね。

○宮坂座長

　ノロなんて、本当は保険収載されてしかるべきですね。RT-PCRで迅速に診断できれば、予防効果はうんと上がりますから、これが従来法で遅いから、ネガティブウインドウピリオドみたいなものがあって、予防がおくれてしまうことが一番問題なのではないですか。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　どのウイルスがという記載がないので、はっきりしたことは言えないのですけれども、各種ウイルスは測定できるので、インフルエンザに関してはいいのではないかと。ノロウイルスを限定してだめと言っているわけではないので、患者数の少ないものまで全部が全部ではないと。

○宮坂座長

　だから、マイナーなものまでRT-PCRで全部やって保険収載をするのは妥当ではないという意味なのですかね。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　おっしゃるとおりだと思います。

○宮坂座長

　わかりました。

　村田先生も総合判定は「適」とされているけれども、保険収載をされている核酸同定法との比較はないということは指摘されている。先ほどから出ているように、なぜ最初に従来法と併用しないのか。特に、従来法でも普通のイムノクロマトではなくて。高速イムノクロマトも保険収載されているのですか。高感度イムノクロマト。

○五十嵐座長代理

　されています。

○宮坂座長

　保険収載されているわけですね。だから、それと比べるのは、梅村委員がおっしゃるように、それ自体はそれほど妥当性を欠いているとは思わないですけれどもね。

　はい。

○五十嵐座長代理

　高感度のイムノクロマトに関しては、つい最近になって保険収載されたということがあるので、この申請書を出したときには、多分まだその情報がなかったのではないかと思います。

○宮坂座長

　ただ、この方法も評価療養の対象となって、これがよければ保険収載に行くわけですね。そうすると、当然、従来の一番高感度のいいものよりも、さらに感度・特異性の点ですぐれているというデータが出ないといけないわけですね。その辺は。

○医療課企画官

　この先進医療は、従来の技術に比べて、例えば有用性があるということを仮説として、それでそれを証明していただくということで医療機関から申請があるものでございます。ただ、検査として認める、認めないは、感度・特異度などを総合的に勘案しまして認められるものでございます。それは、必ずしも従来方法よりすぐれているから認めるというものではなくて、例えば従来法と同等のものであっても、感度・特異度が同等であれば認めるという考え方もありますので、そこは必ずしもすぐれていなければ、薬事法承認上、されないものではないと御説明させていただきます。

○宮坂座長

　ただ、この先進医療のプロトコルでは、先ほど柴田構成員が指摘されたように、感度はわかるかもしれないけれども、特異度はわからないですね。このやり方では。多分、その先に臨床性能試験のところで見るのでしょうけれども、それは先進医療として評価に値すると思えば、このままでもいいのかもしれないですけれども、少なくとも今、言われたような、この先進医療、今回のものでは特異度に関してはわからない。そうですね。

　もちろん、この先進医療で全てがわかる必要はない。御指摘のとおりだと思うのですけれども、その一方で、これは評価療養ですね。その側面もあるので、そこがすごく気になっているところですけれどもね。

　これ、例えばもう一回フィードバックして、これを提出してきた人たちと、彼らがどう考えるのか、なぜやらないのか、その妥当性は何なのか、倫理性は何なのかということをもう一度確認するということは可能ですか。

○医療課企画官

　事務局でございます。御議論、拝聴いたしました。それで、この会議で御判断いただくわけですけれども、適、それから条件付き、否以外に、例えば今、御指摘いただいたことにつきまして、もう少し明確にすることが必要であるということであれば、継続的に再度審議することは当然可能でございます。

　今、お聞きしておりますと、例えば同日に、初回受診時に従来法を併用するかどうか。あるいは、２回来ていただくことを倫理的にどういうふうに評価するかとか、そこに関する考え方をもう少し明らかにすべきであるということだと承知しております。

　あと、座長御指摘の特異度に関しては、どのように考えるかという、大まかに言うとその３つなのかなと思っておりましたけれども、それを総合的に勘案して、例えばそれが解決されるのであれば、恐らく条件付き適でしょうし、もう一度聞くべきであろうということであれば、それは継続審議ということだと承知しております。

○宮坂座長

　あしたおいでというのも医者の考え方によって全然違っていて、うんと慎重な人はあしたおいで、もう一回プラスになったら治療しましょうねと言うのですけれども、熱だけじゃなくて、例えば筋肉痛がある、関節痛があるような人は、陰性でも治療することは幾らでも臨床実態ではあり得るのです。だから、そのやり方とこのやり方は本当に倫理性の点でもコンパラブルなのかというのは、ちょっと解せないですね。だから、私自身は継続審議でもいいのかなという気はしているのですけれどもね。

○医療課企画官

　承知いたしました。今回の糖鎖ナノテクノロジーを用いた感染症の検査法については、これまで保険適用されていないものでございますので、その結果に基づく投薬について、その日のものについて自由診療というのは、一応、私どもが理解できる考え方であることは御説明させていただきたいと思っております。

　そういう保険外併用療法の原則を、今、御指摘いただいた臨床の実態ということをどのように考えて、プロトコルとして切り分けて計画をつくるかということについて、今、御指摘いただいたものにつきまして、また申請者のほうにフィードバックさせていただきたいと思っております。

○宮坂座長

　どうぞ。

○藤原構成員

　追加で申請者に聞いておいてほしいのですけれども、５年間もやるぐらいだったら、早く臨床性能試験を企業でやってもらうほうがよほどすっきりするので、わざわざ先進医療を間に入れなくてもよいのではないでしょうか。北海道システム・サイエンスとかライフテクノロジーズジャパンとか、いろいろなプライマーのメーカーが書いてありますけれども、将来的に誰が体外診断薬の薬事申請をされるのかわかりますでしょうか。

○宮坂座長

　多分推測するに、まだメーカーが決まっていないのでしょう。だから、このデータでいいデータが出れば、メーカーが入ってきて性能を見るということになるのかなという。

○藤原構成員

2010年から先行研究でやっていらっしゃって、もうインフルエンザのシーズンが終わってしまうので、また来年の冬に臨床試験やるぐらいだったら、今までの先行研究でデータある程度ありますし、体外診断薬ですから、臨床性能試験などはすぐ準備出来ると思うので、来シーズンに企業に試験をやってもらう、そういう道もないのでしょうか。先進医療Bを漫然と５年間やられても、ちょっとあれだなという気がします。薬事承認のスケジュールがどこまで詰められているのかだけ確認して頂きたいです。

○宮坂座長

　どうぞ。

○柴田構成員

　同じコンテクストの話ですが、今回の研究でどのようなデータをとるのか、そのデータのとり方については、どの道100点満点のものはあり得ないので、次に行うであろう臨床性能試験を行うまでにどういうデータが必要なのかということで割り切って、100点ではないけれども、欠点があっても、このぐらいのデータでも十分であるという話で落としどころを見つけるというのもサイエンティフィックに変ではないと思います。そのときに、日常診療のプロセスとか薬を処方する判断がどういうタイミングでなされるのかということと整合性がとれるような形で、ベターなデータのとり方があるのなら、そうしていただければいい。

　現状、ちょっと中途半端な感じで、数が多いし、複雑なことをやっている割には、次の臨床性能試験にはつながらないような形になっています。そこまでやらなくても臨床性能試験はできるであろうし、そこまでやらなくてもできそうなものを臨床の流れとちょっと無理してやる価値というか、必然性が低いのではないかというところもあると思うので、先ほどまとめていただいた論点を整理していただくときにこれらを考えていただければいいのではないかと思います。

○宮坂座長

　ほかの方、よろしいでしょうか。

　では、今の御議論を踏まえまして、事前評価結果はいただいていましたけれども、これをペンディングとして、そのあたりの情報をもう少し精査して出していただいて、その上で議論を続けたいということでよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○宮坂座長

　それでは、そのようにさせていただきたいと思います。

　それでは、事務局から平成29年度の先進医療会議の開催予定表についての御説明をお願いします。

○先進・再生医療迅速評価専門官

　事務局でございます。先－３の資料を御確認ください。先－３には、平成29年度の先進医療会議の開催予定表を添付しておりますので、御確認いただき、御予定いただければと考えております。

　以上でございます。

○宮坂座長

　この日程はよろしいでしょうか。きょうは、実は予備日を使ったのですね。本当は、皆様、お忙しい方ですから、予備日はよほどの事情がない限りは使わないで、予備としてあけておいていただいて、どうしてものっぴきならない事情があるときに予備日を使っていただくとしたほうがいいと思うのです。今回は、もう少し議題があるはずが減ってしまったということもあると思うのですけれども、そのあたりも含めて事務局で調整をよろしくお願いします。よろしいでしょうか。

　それでは、本日の議論は以上としたいと思います。

　次回の開催について事務局から御説明をお願いいたします。

　どうぞ。

○石川構成員

　質問があるのですが、いいですか。別紙１－２の先ほど議論が終わりましたTS-1とシスプラとパクリタキセルのことですけれども、前回、年度の報告で多焦点眼内レンズがずっと長く先進医療にありましたね。今回、このパクリタキセル、日本では別紙１－２の１ページ目に、適応で胃がんとあるわけですね。ただ、投与方法が違うということで、こうやって先進医療に出ている。ほかのシスプラとかTS-1は、投与法についても適応があるわけです。

　そうしますと、３ページ目に、欧米では胃がんというのは、パクリタキセルはないとあるのですけれども、腹腔内投与につきましては、2006年とか2007年からパクリタキセルはやられて、結構成績がいいのです。なぜこれが保険収載できないのか、私は疑問なのですけれども、要するに投与法について許されないのかということについて教えてもらいたいのです。

○宮坂座長

　山口先生。

○山口構成員

　卵巣がんとかは明確なエビデンスがあるのですけれども、胃がんも有望であって、まだないです。それと、IV＋IPとか微妙にやり方が違って、スタンダードがないのです。、もう少しこういう治療をする人がみんな道筋をつけてやってくれたらいいと思うのですけれども、あちこちで出てきて、しかも先進医療が終わったら、そのすき間のところで何かやらなきゃいけないということで、少しレジュメを変えたりという希望があるのではないでしょうか。何かまだよくわからない点がある。これが一番大きな原因。

○石川構成員

　私も興味があったので、いろいろ調べてみたら、2006年ぐらいから東大は腹腔内投与で結構いい成績が出ていると論文に書いてあるので、ちょっとお聞きしたのですけれどもね。

○山口構成員

　対象も微妙に違うのです。

○石川構成員

　わかりました。どうもありがとうございます。

○藤原構成員

　先行する胃癌対象の先進医療Bでも、比較試験で勝っていないですね。ですから、そんなに腹腔内投与しなくても、静注でも十分腹腔内に抗がん剤は腹水内に移行しますし、やっていらっしゃる先生方は思い入れがあるのだと思いますけれども、冷静に見ると腹腔内投与はそれほどすごいものでは私はないと思います。

○宮坂座長

　だから、前にもちょっと言ったのですけれども、議事録に余り残してほしくないですけれども、本当に必然性があって先進医療として出しているのか、施設のステータスを上げるためにとにかく出さなきゃいけないからと突つかれて出して、そういうものは結局、尻つぼみに終わってしまって、いつまでたっても保険収載に至らない、症例数も上がらないものもあるかと思えば、さっきもちょっと出てきましたけれども、逆に何千例もやって結論が出ないというものもあって、ちょっとその辺の整理を、もちろんＡとＢでは違うと思いますけれども、それをどこかできちんと整合性を持たせるようなことをしないといけないと思います。

　それから、この間も私、申し上げたように、デュアルトラックはいいのですけれども、治験トラックのほうはGCPで規定されていますから、すごくリジッドでソリッドなデータも出てくるのです。こっちは、別にデータの管理に関してもそんなにうるさいことを言っていませんし、仮に何か問題が起きても報告は１週間の間にすればいいのですかね。トラックによって、片や非常に厳しい。こっちはどっちかというと、考え方によってちょっと緩いところもあるのですね。もちろんそうだから先進医療ができるという部分もあるのでしょうけれども、うまく行っている間はいいですけれども、うまく行かなかったときに何か問題点が出たときに、こっちが緩過ぎるからだよと言われるのはとてもまずい。

　だから、その辺も含めて、先進医療を何年もやってきましたけれども、そろそろ問題点が明らかになってきたので、それをどういうふうにするのかというのを事務局としても、あるいは研発も含めて、一度話し合われたほうがいいと思います。というのが私の希望です。よろしいでしょうか。

　それでは、きょう、予定した内容は終わりましたので、これで第50回「先進医療会議」を終了したいと思います。どうもありがとうございました。