2016年10月19日　中央社会保険医療協議会　調査実施小委員会　第43回議事録

○野口小委員長

　お時間になりましたので、ただいまより第43回「調査実施小委員会」を開催させていただきます。

　まず、委員の出欠状況について御報告させていただきます。

　本日は、印南委員、松原由美委員、松本委員、松原謙二委員が御欠席です。松本委員の代理といたしまして、中川委員に御出席いただいております。どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、早速ですが、議事に入らせていただきたいと思います。

　９月28日の総会において、次回の医療経済実態調査については、今後、当小委員会において検討することとされましたので、よろしくお願いいたします。

　第１回目の検討ということですので、事務局に前回調査の内容、次回調査に向けた主な論点等を整理していただいております。まずは、事務局から御説明いただき、その後、審議を行いたいと思います。それでは、事務局から御説明をよろしくお願いいたします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　それでは、お手元の資料に沿って御説明させていただきます。

　まず、実—１という資料をごらんください。これは９月28日の総会に提出した資料と同じものでございます。下のスケジュールのところを見ていただきますと、28年度の10月から12月に調査実施小委員会を月１回程度開催しまして、調査実施に向けた検討をしていただきたい。きょうは第１回目ということでございます。

　上の段に「議論の進め方（案）」とございますが、論点としましては、例えば有効回答率の向上策、調査項目見直しなどが挙げられると考えており、本日は、特に有効回答率の向上策について御議論いただければということで資料を用意しております。

　実－１参考としてお配りしている資料につきましては、前回第20回の調査の実施案や要綱、層化の方法、調査項目の資料でございます。これにつきましては、今回どうするかということで御説明させていただくこととしておりますが、参考として御配付したものでございます。

　それでは、実－２、実－３に基づきまして、主な論点のところについて御説明したいと思います。

　まず、実－２は、有効回答率の向上に向けた取り組みについてでございます。おめくりいただきまして、まず有効回答率の状況について整理させていただいております。スライドの４ページの右下を見ていただきますと、回答率は全体で64.6％、有効回答率は52.4％という状況でございます。

　５ページに類似の実態調査との比較がございます。介護、障害などの経営実態調査と有効回答率を比べますと医療の調査のほうが高いという結果になっておりますけれども、さらにこれを引き上げていくにはどうしたらいいかというものでございます。

　６ページには、開設主体別の有効回答率についてお示しをしております。

　７ページには、都道府県別の有効回答率について示しております。

　回答率の改善に当たりまして、８ページでは、前回の調査で御回答いただけない施設に対してどうして回答していただけないのかということを督促した際などにお聞きしたものを集計したものでございます。これを見ていただきますと、左のほうが回答が多かったものでございますが、「多忙である」「調査内容・項目が難しい、細かい、多い」「アンケート調査に協力しない方針」といったものが多くございます。

　９ページは、前回回答をいただいた施設の方が自由記載欄に調査内容や方法についての御意見、御要望があったものを類型ごとにまとめたものでございます。これも左のほうが多いものになっておりますが、やはり「調査内容・項目が難しい、細かい、多い。調査内容・項目を簡素化してほしい」という御要望が多くございました。「資産・負債、税金等を施設単位で算出することが困難」、要は按分することが難しいということであったり、「多忙な中での回答は負担」という御回答がございました。

10ページは、無記入箇所の状況でございます。回答はしていただいているのですが、ある項目について空欄になっているため、無効回答となってしまっているものがございますので、どういうところが無効回答になってしまっているかというものについて整理したものでございます。例えば、収益や費用の内訳まで把握できていない。入院診療の収益と外来診療の収益を区分していないので、区分で記載することになっているところが埋められない。もしくは医薬品と材料費を区分していないなどによって一部の項目が空欄になって無効回答となってしまっているものがございます。今後、有効回答率を引き上げていくためには、どのように按分して記載すべきなのか等をわかりやすく説明書きを加えるなど、そのような改善が必要かと思い、どういうものが空欄になっているかということを整理したものでございます。

11ページは、政府の中で行政事業レビューという取り組みがございまして、そこで民間の有識者の方から御指摘いただいたことを参考までに載せているものでございます。取りまとめコメントの中でございますが、有効回答率の向上を図るため、団体への協力要請、調査票の簡素化、不備のある回答に対する照会などを行うよう指摘されているものでございます。

12ページ以降が有効回答率向上に向けた対応について考え方を整理したものでございます。

13ページから４つのスライドでこれまでの取り組みを整理しております。下線の部分のみ御紹介いたしますが、第15回（平成17年）には、使用頻度が少ない集計に係る調査項目を削除、これ以降の調査でも使用頻度が少ないものについて削除する取り組みは続けております。また、電子調査票の活用を10年前から始めているところでございます。

14ページ、17回（平成21年）調査では、調査票に厚生労働省というクレジットを入れて国が実施している調査であることを強調する。

15ページ、第18回（平成23年）調査では、調査依頼文に調査の意義を記載する。

16ページ、第20回（平成27年）調査では、診療側関係団体への協力依頼をこれまでの３団体から158団体に拡大するという取り組みをしてきております。

17ページ以降は、それらも踏まえて今回の調査でどういう改善策が考えられるかというものについて４つの項目に分けて整理したものでございます。

　まず、対応の１は「回答意欲の喚起」というタイトルをつけております。非回答、非有効回答の要因の一つとしてアンケート調査には協力しない方針など、回答するモチベーションがない。もしくは個人情報等の漏えいが危惧されるなどの調査への不信感、不満感がある。これまでの取り組みとしましても、調査依頼文に、これは診療報酬改定の議論のための重要な基礎資料であるということを記載したり、封筒に厚生労働省というクレジットを入れたり、関係団体の依頼先をふやしたり、調査依頼文に個人情報等の保護は保持されるということについて記載してきているところでございます。回答意欲をさらに喚起するためにどのような取り組みが考えられるか、例えば、お示ししておりますが、出しっ放しで終わりということではなくて、いただいた施設に対して、全体がこういう状況で、回答いただいた施設の状況はこの辺ですということをわかりやすくフィードバックするなど、何か回答のインセンティブを与えられるような方法が考えられないかということで御提案させていただいております。

18ページ、対応の２は「回答負担の軽減」でございます。非回答、非有効回答の要因といたしまして、多忙であったり、調査内容が細かい等の回答に係る負担が大きいというもの、もしくは回答する気はあるけれども、内容が細かいであったり、資産・負債、税金等を施設単位で算出するのが難しいということで詳細な項目まで記入できていないというものがございました。これまでも未活用の調査項目の削除、個人立の一般診療所などについて調査項目の一部の省略、もしくは記入要領に施設単位での算出方法の例を記載するなどの取り組みをしておりましたが、さらに負担を軽減するためにどのような方策が考えられるか、見やすく記入しやすい調査票にするなどといった方法が考えられるのではないかということで書いております。

　対応の３「その他」でございますが、これまでは紙の調査票とともに電子調査票の利用案内も送付いたしまして、紙を基本としつつも、電子調査票の活用も促してきたところでございます。回答施設数の全体というところを見ていただきますと、電子での回答が29.5％、約３割になっております。類型別で見ていただきますと、病院については電子回答が56％ということで半分を超えております。診療所、保険薬局については10％台、20％台が電子を活用いただいているという状況でございます。病院の回答施設数と有効回答施設数、割合を見ていただきますと、有効回答施設数では電子のほうの割合が大きくなっている。紙よりも電子で答えていただいたほうが有効回答の割合が上がるというものでございます。電子で入れていただきますと、例えばここの数字とここの数字を足せば合うはずなのに合わないからエラーが出たりとか、ここの欄は空欄のままですよという注意喚起が出たりということが電子の場合にはできますので、有効回答率が高いという状況になっております。そこで、電子調査票の一層の活用促進のために、電子調査票の利用を基本として、電子調査票利用が難しいときは紙を使ってくださいというふうに、もちろん紙の調査票も入れておくのですが、なるべく電子を基本に考えてくださいというふうに案内をしてはどうかという御提案でございます。

20ページ、対応の４は、今後のさらなる改善に資するように非回答理由などをさらに詳細に把握してはどうか、その他どのような取り組みが考えられるかということで整理しております。

　実－３でございます。これは別の論点でございまして、医療法人の事業報告書等の活用について検討すべきではないかという御意見が９月の総会でございましたので、これについてまず事務局のほうで整理したものでございます。

　２ページでございますが、医療法人は、事業報告書、財産目録、貸借対照表、損益計算書などを作成し、都道府県知事に届け出ることになっており、都道府県知事は、３年分、閲覧に供することとなっております。事業報告書は、法人単位の損益データを記載しておりまして、その中には事業収益、事業費用、事業利益等の主要な項目のみを記載しているということでございます。このため、今の医療経済実態調査で集計している病院、診療所単位の詳細な損益まで把握していないので、まず事業報告書をもって実態調査を代替することは難しいという状況にあります。

　しかしながら、３ページ、「補完」とタイトルをつけておりますが、事業報告書のメリットといたしましては、医療法人全体の損益を把握することができる。都道府県に基本的には全数提出されていますので、抽出調査ではなくて全数調査をすることができる。また、時系列での比較もできるということから、医療経済実態調査を補完するものとして活用することが考えられるのではないかというものでございます。

　ちなみに、参考で書いておりますが、平成21年にもこの点は議論になりまして、決算書で調査票を代替することは難しいということであったり、決算書の提出を強制することはできないという議論が行われております。

　４ページでございますが、検討しなければならない点といたしまして、事業報告書では、病院、診療所単位のデータが把握できない。法人データですので、介護保険収入のデータや保険診療を行っていない医療機関のデータも含まれてしまう。もしくは医療法人以外の法人、個人のデータが把握できないといった課題がございます。使いようによっては、病院、診療所一施設だけの医療法人のデータであれば、病院、診療所の状況は把握できますし、例えば医療法人の中でも介護老人保健施設を有しているグループについての収益の状況がそうでないグループと比較してどうかという活用はできるかと思いますが、上記のような課題があるというものでございます。

　また、医療経済実態調査で出たデータのほかに、医療法人単位でのデータが出たとして、それをどのように改定の中で活用していくかという課題もございます。

　さらには、先ほど申し上げましたように、都道府県には紙で提出されて電子化されておりませんので、収集やデータ集計に一定の作業、費用を要するということも踏まえて、この活用についてどのように考えるか御意見をいただければということで、資料を用意しております。

　実－４につきましては、調査課から。

○仲津留調査課数理企画官

　調査課数理企画官でございます。私からは保険者調査について御説明いたします。

　中医協実—４の資料をごらんください。１ページ目は、前回の保険者調査の要綱です。調査の目的は、保険者の財政状況の実態を把握し、診療報酬に関する基礎資料を整備するということです。調査の対象は、全ての保険者を対象としています。調査の種類及び調査事項ですが、大きく分けて２つございます。一つは決算事業状況ということで、被保険者数や保険給付、決算の収支状況等について調べております。これは、６の（１）にありますように、２年度分を調べております。もう一つは、土地及び直営保養所・保健会館に関する調査です。これは、６の（２）にありますように、健康保険組合と共済組合を調査対象としております。提出期限は８月にしています。

　２ページ以降に、調査の内容の詳細や調査票をつけておりますので、適宜ごらんください。保険者調査につきましては、次回の調査も前回と同様の方法で調査していこうと考えております。

　以上です。

○野口小委員長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの事務局からの御説明を踏まえて次回調査について御審議いただきたいと思います。御意見等がありましたら、どうぞ。

　では、遠藤委員から。

○遠藤委員

　歯科のほうで言うと回答率は平均以上なのですけれども、有効回答はちょっと低いという現状の中で、無効になる事例で空欄の部分とかいろいろ出ています。せっかく回答されている事例のデータですので、例えばトータルの数字が合わないということであれば当然使えないとは思いますが、空欄の意味は、入れ忘れたというよりは、そこの数字がないというか、分類されていないというケースのほうが多いのではないかと思います。そういったものは使える部分があるのではないかと思いますが、回答率を上げるのもなかなか大変ですけれども、せっかく回答されている資料であれば活用できないのかなという点が一つです。空欄で無効になるケースがどの程度あるのか、お知らせいただきたいと思います。

　また、歯科のほうではほとんど個人経営ですので、零細な中で申告の仕方によっては詳細な分類ができていない、特に薬品と材料が一緒というケースもあると思います。そうすると一括でやっていて残りが空欄、それで無効になってしまうということだと何かもったいないような気もするのですが、その辺いかがでしょうか。

○野口小委員長

　事務局、お願いします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　今回、スライドでも無効回答のどのようなところが空欄かということでお示ししておりますけれども、ふだんの経理では区分していないものをこの調査のときに区分しなければいけない。例えばその場合にはこういう考え方で按分してくださいとか、そういう御説明はしているのですが、よくわからないからということで空欄になってしまっているというのが多くあると思います。

　提出していただいたものでそういう空欄があるものについては電話なり照会して、こうやってくださいということで、一応有効回答率が引き上げるような取り組みをした上で、なおやはり埋まらないものがこれだけあるという状況でございますので、単純な書き忘れとか、そういうものではなくて、費用とか資産、収益の按分というところのやり方が難しいというものが原因だと思っております。まずは今回、我々、考えなければいけないと思っていることは、特にふだんお忙しい方々に御記入いただくわけでございますので、記入の仕方のわかりやすい説明をまず実施していくということが第一の取り組みかと思っております。

　一部の項目が入っていないものについてデータを生かせないかという御指摘がございました。これは調べてみたのですが、統計の世界では、インピュテーションというのでしょうか、無記入の回答のところについて補正して統計上の処理をするという方法もあるようですが、厚生労働省でやっている調査でそこまでやっているという前例がないもので、やるにしても勉強してやらなければいけないという状況でございます。一部のデータが欠けているものの数字を使うというのは、それなりに統計上いろいろなそごが出てくることもございますので、まずは先ほど申し上げた空欄のところをいかに記入していただくかという改善策について検討するということを第一にさせていただけたらと考えているところでございます。

○野口小委員長

　遠藤委員、どうぞ。

○遠藤委員

　ありがとうございます。

　個人経営のところで調査のために１年分の伝票を全部ひっくり返すというのは現実的ではないので、代替の決算書等を活用してのアンケート回答かと思いますが、その辺、例えば按分が必要であれば、そういったマニュアルの中で丁寧に御説明していただければというふうに要望いたします。

○野口小委員長

　安部委員、お願いいたします。

○安部委員

　説明ありがとうございました。

　実—２の資料の４ページ、御説明いただきましたけれども、回答率は徐々に上がってきているのに有効回答率は徐々に下がってきている。保険薬局の部分を見てみましても、72.9％、51.7％と乖離があるということで、少し乖離が広がってきているのは問題だという認識を持っております。

　保険薬局に関して６ページを見ますと、個人の有効回答率は66.7％、法人が50.8％、ここにも乖離がございます。

　９ページを見ていただきますと、多分、感覚的にもそうでありますし、資産・負債、税金等を施設単位で算出する、いわゆる按分することが非常に困難だということが恐らく原因と思っております。私も調査に答えたことがありますけれども、大変面倒くさいというか、どこをどうやって割り込んだら正しいのか、難しいところがあります。

　特に法人で有効回答率が低いということも踏まえますと、法人の場合は一般的に決算書などをつくるときに、税理事務所や会計事務所とかに委託したり、もしくは相談をしながらやっております。そういった意味では、こういう調査票が来ても、まずは税理士の方に相談していると思っています。それでもなかなか按分のところは答えにくいということでありますので、按分のところについて丁寧な説明をするということはもちろんですけれども、説明をすればするほど説明文が大量になって読み切れない、理解し切れないということも起きようかと思います。そういう意味では、税理士、会計士等の方々が、医療機関等の会計実務の観点から、どのような調査だったら効率的に正しく答えられるかという観点でアドバイスをいただくようなことも重要かと思います。それでないとなかなか現場では答え切れないと思いますので、税理事務所の協会等に相談をするとか、書き方について周知するということも、調査票や解説の設計の際に御検討いただければと思います。

○野口小委員長

　どうもありがとうございました。

　事務局の方、何かレスポンスありますでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　御指摘を踏まえて記入要領のほうの検討もいたしたいと思いますし、実際、全て紙であらわすことは難しいとするならば、サポートセンターで電話での相談に応じるとか、そういうことも含めまして、改善策について検討したいと思います。ありがとうございます。○野口小委員長

　ほかにいかがでしょうか。

　猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　これ、いつも経理のほうから、来ると答えられないのでどうしましょうと、空欄になってしまうと無効回答ということが起きているのだと思います。PLというか、損益の部分は施設ごとで多分出るのです。問題は、バランスシートの中の、例えば負債だって、幾つか施設があって、その年の赤字はどの施設が赤字というのはわかっても、過去の長い中での負債があるので、どの施設の負債というのは法人単位ではわからないのです。税金の問題も細かくやっていくと本当にわからないので、いっそのこと、正確を期すならば、PLレベルでまず各施設、出していただいて、後は法人単位のものというふうに分けないと、そこを按分するといっても按分できないというのが現実ではないかと思います。余り不正確な按分をするよりは、正確なプロフィット・アンド・ロスの数字でもって示すというほうがずっと精度として上がるのだと思います。そこの考え方を整理されたほうがよいかと思っています。

　以上です。

○野口小委員長

　どうもありがとうございます。

　いかがでしょうか。何かございますでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　正確を期すために回答率が下がってしまうということは本意ではなく、一方で、最低限、例えば入院部門と外来部門の区分けであったり、法人全体ではなくて病院ごとで出していただくという、ある程度の細分化というものも報酬改定の議論の参考資料とするためには必要になってくると思いますので、その辺のバランス、ベストバランスがどういうことなのかということを検討していきたいと考えております。ありがとうございます。

○野口小委員長

　ほかにいかがでしょうか。

　宮近委員、どうぞ。

○宮近委員

　私も猪口先生と同じような観点からの御質問ですが、この調査票は回答する側にとって負担は非常に大きいのではないかと思います。内容を見ると、私、医療機関のバランスシート等を見たことがないのですが、想像するに、相当複雑な分析をしないと正確な記入ができないということだろうと思います。

　実—２の18ページの「有効回答率向上に向けた対応２（回答負担の軽減）」の２つ目の箱の一番上ですが、「調査票を簡素化するため、未活用の調査項目を削除」ということで、括弧書きで「一方で、消費税関連項目やキャッシュ・フロー項目を追加するなど」とあるわけです。例えばキャッシュ・フロー計算書などは、一般的に企業で使うのは、資金繰りがいいかどうかを見るものであり、瞬間風速ですから、そういうことからしますと、このキャッシュ・フローの項目は、調査の内容を見ても企業のキャッシュ・フロー計算書と全く同じなのですが、どういうところで活用することを目的に、こういう調査をしようとしているのかということです。

○野口小委員長

　事務局からいかがでしょうか。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　本当にそのデータが使われているかどうかということの観点から調査項目を見直していくということは、やっていきたいと思います。キャッシュ・フローのところは、正確な経緯というものは調べてみなければわからないのですが、恐らく経緯としては、単純な施設の収入と費用、支出というもの把握するだけで十分かという議論が過去あったのではないか。つまり、単純な収入と支出だけではなくて、例えば過去の借金をどう返しているのか、そういうお金の流れ全体についても把握した上で、病院なり診療所の経営状況を把握する必要があるのではないかということで、キャッシュ・フローの状況についても把握すべきではないかということで項目に入っているという経緯なのだと思います。

　では、本当にそれが改定の際に使われているかどうかということについては、まさに検証をしていかなければいけないことだとは思います。そういう意味で、先ほど言ったバランス論と同じですけれども、やはり細かく知りたいと思えば思うほど調査票が分厚くなって回答する気力がなくなってしまう。一方で、ある程度のデータがとれないと報酬改定の参考にならないということでございますので、その辺のバランスも、次回以降、具体的に調査項目の見直しを含めて御提案させていただいて、御議論していただければと考えております。

○野口小委員長

　宮近委員、よろしいでしょうか。

　ほかに何かございますか。

　よろしいでしょうか。ほかに御意見、御質問がないようでしたら、本日の審議はこのあたりで終了したいと思います。

　次回の小委員会は、本日の委員の皆様の御意見等を踏まえ、より具体的に事務局に整理していただき、さらに検討を進めてまいりたいと思います。

　それでは、本日の議論はこのあたりとして、次回の日程については追って事務局から御連絡申し上げますので、よろしくお願いいたします。

　調査実施小委員会はこれにて閉会とさせていただきます。どうもありがとうございました。