2016年10月19日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第181回議事録

○田辺小委員長

　それでは、時間でございますので、ただいまより第181回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。

　本日は、印南委員、松原由美委員、松本委員が御欠席でございます。なお、平川委員におかれましては、おくれて御出席とのことでございます。

　それでは、議事のほうに入らせていただきます。

　本日は「診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会における調査項目について」を議題といたします。入院医療等の調査・評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長より御報告をお願いいたします。それでは、よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　入院・医療分科会の武藤と申します。よろしくお願いしたいと思います。

　まず、お手元の資料の診—１から御説明差し上げたいと思います。

10月12日の入院医療等の調査・評価分科会において「１．平成29年度調査項目の追加に関する事項」及び「２．平成28年度調査の内容について」を議論いたしました。その結果をきょうは御報告させていただきたいと思います。

　お手元の診—１をおめくりください。まず、３ページですが、６月にこの場で御報告した際にも使用した資料ですが、平成28年度の診療報酬改定に係る答申附帯意見の中で本分科会において議論するとされたものの抜粋になります。

　４ページをごらんください。附帯意見において本分科会で議論するとされた調査項目の平成28年度調査と平成29年度調査の振り分けについて、６月にこの場でも御承認いただきました内容になります。

　５ページを見てください。今回の議題の１つ目です。６月に報告した際に、本分科会及び中医協総会で療養病床に関する調査については平成29年度も調査するべきではないかという御指摘をいただいたところを踏まえまして、平成29年度の調査項目に４つ目の項目として、療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響について（その２）を追加してはどうかという御提案でございます。こちらについては後ほど御審議していただければと思います。

　６ページ以降、２つ目の議題の「平成28年度調査の内容について」です。

　７ページをごらんください。ここに６月に御承認いただきました平成28年度調査の項目の一覧表を示しております。

　その後、８ページから11ページにかけて、その際に提示させていただきました大まかな調査項目の概要を示しております。前回お示しした資料でございますので、詳細な説明は割愛いたしますが、８ページは、一般病棟入院基本料・特定集中治療室管理料における「重症度、医療・看護必要度」等の施設基準の見直しの影響について（その１）であります。

　９ページは地域包括ケア病棟入院料の包括範囲の見直しの影響について、10ページは療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響について、11ページは退院支援における医療機関の連携や在宅復帰率の評価のあり方についてとなっております。

12ページですが、これらを踏まえまして、平成28年度の調査の概要です。上段の点線で囲った部分になりますけれども、１つ目として、調査方法については原則として自記式調査票の郵送配布・回収により実施することとします。なお、今年度予算におきましても、過去の調査と同様、ウエブでの回答も可能な形にしていきたいと考えております。

　２つ目の調査票の構成については、こちらも前回同様、施設調査票、病棟調査票、患者調査票の構成として、患者調査票は、さらに入院患者票、退棟患者票、補助票及びレセプトの添付で構成することにしております。

　３つ目の調査の対象施設は、施設区分ごとに整理した調査票の対象施設群から無作為に抽出することといたします。

　４つ目は、こちらは今回から新しい試みとなりますけれども、調査負担軽減のために、患者票の調査票についてはDPCデータのＨファイルでの代替提出を可能とすることにしております。

12ページの下段から13ページにかけてですが、先ほども御説明したように、（１）から（４）の調査項目について調査対象施設の区分に応じて、13ページにありますように、ＡからＥの区分に再構成して調査を行うこととします。それぞれの調査対象施設については一番右の欄のとおりになります。

14ページから16ページにかけては、それぞれの調査票の項目の概要となっております。14ページは施設調査票です。共通項目として施設の基本情報や退院支援の情報を調査し、さらに区分ＡからＥ、それぞれに特化した内容を調査する予定であります。

15ページの病棟調査票、16ページの患者調査票についても同様であります。共通項目と区分ＡからＥ、それぞれに特化した項目で調査する予定であります。

17ページは、平成28年度の調査スケジュールについてであります。本日、本会及び中医協総会で御承認いただきましたら速やかに調査を実施して、来年２月以降にその結果を御報告させていただく予定であります。

　次の資料を見てください。診—1参考１の少し分厚い資料です。具体的な調査票（案）をお配りしております。この中で10月12日の分科会においていただいた主な意見を簡単に紹介させていただきたいと思います。

　９ページの問15についてですけれども、医療機関と自治体との連携を確認できる項目があったほうがよいのではないかという御意見を踏まえて、設問を追加しております。本設問については同様にＢからＥの施設調査票にも追加しております。

　次に、17ページまでおめくりください。患者の受療状況等の項目ですけれども、その中の「１—３　医師の指示の見直しの頻度」については例年聞いている項目ですけれども、医師の直接の医療提供を示す項目として「１—２　医師による診察（処置、判断含む）の頻度」についても追加すべきではないかという御意見がありましたので、この設問を追加しております。こちらも同様にＢからＥの入院患者票にも追加しております。

　次に、79ページをごらんください。Ｄの障害者施設等入院基本料を対象とした調査票ですけれども、入院患者の年齢層によって医療内容が変わるとの御指摘がございました。４—６として年齢区分別の入院患者が把握できる設問を追加させていただきました。

　最後の診—１参考２の資料ですけれども、平成28年度診療報酬改定を受けた答申附帯意見に関する資料をつけております。これは既出のものですので、説明は割愛させていただきたいと思います。

　報告は以上となります。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足があればお願いいたします。

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　特段ございません。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、ただいまの説明に関しまして、何か御意見、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　分科会長におかれましては、非常にわかりやすく、また新しい項目も盛り込んでいただきまして、ありがとうございました。

　全体を拝見しまして、フォーマットを随分統一させた形の調査票としていただいたようでございます。ただ、特に患者の状態、今の障害者の件でいきますと、例えば84ページの「12—１　調査基準日時点の疾患」ということで、こういった患者さんも障害者のところには十分該当する疾病もありますけれども、そうでないものもある、あるいは有床診のところもあると思いますので、そういったところでこういう同じフォーマットでいった場合に現場が少し混乱する可能性も出るのではないかと思います。そういった点につきまして、例えばフォーマットを統一した形として調査票を作成していますというような断りの文言を一つ入れておいていただいたほうが現場が混乱しないかなと思っておりますので、よろしく御検討いただければと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　御意見承りました。

○田辺小委員長

　ほか、いかがでございましょう。

　では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　調査票については、入院分科会の中で十分に議論し提案されたところでございますので、特に異議はございません。ただ、この調査は次回の改定に向けた事前の情報収集となりますので、我々が特に関心のあることについて、この集計でお示し頂きたいアウトプットを要望させていただきます。

　一点目は、次回改定でも大きな議論となるであろう「重症度、医療・看護必要度」が今回の改定で見直され、Ａ項目、Ｂ項目のほか、新たにＣ項目が追加されポイントのとり方も３パターンにふえましたので、「重症度、医療・看護必要度」の該当患者がどのパターンで該当になっているのかを分析していただきたいという要望をさせていただきます。

　二点目は、３ページの「５—４　在宅復帰率等」における計算式について、ほぼ分母と分子がイコールであることから、多くの医療機関が95％以上で回答することも想定されますが、もしそういう回答結果になるのであれば、急性期を評価する指標としては余り妥当ではないと結論づけられると思います。したがって、次回改定に向けて入院分科会の中でも、急性期を評価する指標として在宅復帰率の計算式について見直す必要が出てくるかと思います。しかし、転棟先ごとに集計していただくと病院側の負担になるかと思いますし、退棟患者の調査において行き先が集計できるようにもなっておりますので、こちらを利用して急性期からそれぞれの病棟にどの程度の割合で移行しているのか、また、行き先によってその対象患者の平均在院日数とどう相関しているのかなどといった数値が見えると非常に議論しやすくなると思いますので、ぜひお願いしたいと思います。

　三点目は、５ページに救急搬送の患者数についての設問があります。こちらも今回の改定でＡ項目に救急搬送後の入院が追加されましたので、救急搬送から入院された方の患者像について、患者が本当に緊急度の高い患者なのか、それほど高くない患者も含まれているのかなど、確認する必要があると思いますので、分析していただきたいと思います。

　以上でございます。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。

　では、平川委員、お願いいたします。

○平川委員

61ページから62ページの関係でございます。Ｃの調査票でありますが、療養病床の患者像がここで明らかになるのかと思います。対象が1,800施設なのでどうなのかなと思いますが、地域差があらわれるような調査結果が可能なのかどうなのか御質問させていただきたいと思います。

　もう一点、17ページですが、「医師による診察（処置、判断含む）の頻度」というのがあります。処置はいいのですが、判断というのが、私、意味合いがよくわからないので、その下に「医師の指示の見直しの頻度」というのもありますが、判断というのがどういう内容なのか、教えていただければと思います。また、指示の見直しとの関係、判断の中に指示の見直しも入るのかどうかも含めて教えていただければと思います。

　以上です。

○田辺小委員長

　分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

　まず、61ページの件ですけれども、調査対象は都道府県別に層化して行いますので、そうした意味では地域性が反映できると考えております。

　２番目の御質問の医師の指示の見直し、これは分科会の中でも随分議論がございまして、必ずしも医師の指示の見直しが医療の必要性とイコールではないという御意見が出ました。そして、項目を追加いたしまして、判断とか、処置とか、そういったことを加えることになりました。判断に関しては、例えば医師は診察を行って、そのほか検査値等を参考にして判断を行う、そうしたことになると思います。これに関してはカルテに記録することになっていますので、そうしたところから抽出してくるということになると思います。やはり医師の指示の見直しだけではなかなか評価できない医師の診療行為、これを反映するためにこの項目を追加したということであります。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。どうぞ。

○平川委員

17ページのところですけれども、意図はわかりましたが、処置と判断というのが分けられないものですか。質問項目が増えてしまうのであれなのですが。

○田辺小委員長

　では、お願いいたします。

○武藤分科会長

　医師の指示の見直しの場合、見直しがない場合も医療行為というのは起こっているわけであります。例えば、医師の判断に基づいて処置を見直さないということも一つの医療行為、そういうふうに考えております。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。どうぞ。

○平川委員

　説明は了解しましたけれども、可能であれば処置と判断がわかるようなことができないか、少し難しいのかと思いますが、御検討いただければと思います。

○武藤分科会長

　御意見は承りました。

○田辺小委員長

　では、ほか、いかがでしょうか。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　今の17ページのお話ですけれども、医師の診察の頻度とか、医師の指示の見直しの頻度という項目があること自体がいかがなものかと私は思います。これをもって何を見たいのかということがまず一つです。指示が全く変わらないというのも重要な医療ですから、今回の改定のときも嫌というほど言いましたけれども、また蒸し返すのかなと思って、少々辟易します。

　それから、幸野委員がさっき、次の改定のときも「重症度、医療・看護必要度」については重要な論点になるとおっしゃいました。「重症度、医療・看護必要度」に関しては過去２回の改定で大幅に変更になりましたね。頻繁に変更することによって現場が大混乱しているのです。次の改定でもまた変えるということになれば大変な問題だと思います。私は、どのぐらいこの変更によって影響が出たのかということをしっかりと把握して見定める、まずそれをしっかりやるべきだと思います。次の改定で重要な論点になるというのはちょっと言い過ぎではないかと思います。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、幸野委員。

○幸野委員

　前回改定によって急性期病床にどのような変化があったのかについては、まず確認する必要があると思います。また、地域医療構想なども策定されておりますので、そちらの状況も踏まえながら、議論していく必要があろうかと思います。

○田辺小委員長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　ごめんなさい。地域医療構想とどういう関係があるのか、時間がかかりますから、きょうは言いませんけれども、安易に地域医療構想という言葉を中医協の議論で使ってほしくないのです。意味が、文脈が違うのですから、その辺のところをよろしくお願いします。

○田辺小委員長

　では、ほか、いかがでございましょう。

　よろしゅうございますか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に関する質疑はこのあたりとして、ただいまいただいた御意見を含めまして、本日の総会に報告させていただきたいと存じますが、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。それでは、そのようにしたいと存じます。

　では、本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の基本問題小委員会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。