2015年10月15日　平成27年度第10回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○武藤分科会長

　皆さん、おはようございます。

　定刻になりましたので、ただいまから「平成27年度第10回診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたしたいと思います。

　本日の委員の出欠状況ですけれども、本日は全員おそろいでございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　これまでは、平成26年度調査については御議論をいただき、検討結果を中間取りまとめとして、基本問題小委にも報告させていただきました。前回の分科会で、平成27年度調査についても調査結果の検討を行いましたので、中間取りまとめを骨格として、平成27年度調査の検討結果を加えた上で、本報告（とりまとめ）をまとめていきたいと思います。

　本報告の案につきましては、各委員に照会した上で議論の内容を取りまとめておりますので、これまでの議論の内容とそごがないかを確認していただきたいと思います。

　資料について、事務局から御説明をお願いしたいと思います。

○事務局

　事務局でございます。資料のほうについて説明させていただきます。

　資料の診調組の入－１と書いてありますほうが取りまとめになります。もう一つ、別添として、診調組の入－２と書いてありますほうに資料編ということで添付させていただいております。入－１の取りまとめの本文について説明させていただきたいと思います。

　基本的には、前々回の分科会でおまとめいただきました中間の取りまとめに、前回の分科会で御議論いただきました特定除外制度の見直しの影響について、そして、ICU、特定集中治療室の見直しについて追記したという形になっています。説明自体は、前回議論をいただいて、今回追記した部分を中心に説明させていただきたいと思います。

　２ページの上から２段目になりますけれども「７対１、10対１一般病棟で90日を超えて入院している患者について、平均在院日数の計算対象として出来高算定とするか、平均在院日数の計算対象から除いて療養病棟と同等の報酬体系とするか病棟ごとに選択することとされているが、ほとんどの病棟で、出来高での算定が選択されていた」。「また」以降は前回の議論を踏まえて追記させていただいておりますけれども「また、療養病棟と同等の報酬体系を届け出た医療機関が少なかったことから、２室４床に限って出来高算定が可能となっている経過措置を届け出ている医療機関数や病床数も少なかった」と追記しております。

　上から４段落目になります。こちらは前回の議論を踏まえて、大幅に記載を見直しております。「７対１、10対１一般病棟に90日を超えて入院していた患者の退棟先は自宅が最も多く、他病院の急性期病床へ転院した患者は５～７％程度であった。こうした患者が減少した医療機関の多くでは退院支援室や地域連携室が設置されていたほか、制度の見直しに伴い、『退院支援や相談窓口の充実』『他の医療機関との連携強化』等の取り組みを進めた医療機関では90日超の患者が減少した割合が高かった。また、現在も90日を超えて入院している患者の入院理由として『医学的な理由のために入院医療が必要である』患者が約６割みられた一方、『医学的には外来、在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない』患者も約２割みられた。この他、介護を要する患者や経口摂取が困難な患者が、90日未満の入院患者と比較して多いとの特徴もみられた。なお、90日を超えて入院した患者の退院先の多くは自宅であったが、在宅医療を受けた患者はわずかであったこと等から、退院に向けた支援の状況や退院後の状況を、患者側の視点も含め、引き続き注視する必要があるとの意見があった」と記載しております。

　５ページの下のほうをごらんいただければと思います。前回の分科会で御議論いただきました「特定集中治療室管理料について」ということで、１つ項目をつけ足しております。一番下の段落になりますけれども、平成26年度診療報酬改定において「重症度、医療・看護必要度」について、急性期患者の特性を踏まえた評価方法の変更が行われたと事実関係を書いております。

　６ページに移ります。ここから具体的な分析になりますけれども「特定集中治療室に入院している患者の90％以上が『重症度、医療・看護必要度』Ａ項目の『心電図モニター』『輸液ポンプ』に該当しており、これらの項目には高い相関がみられた。『重症度、医療・看護必要度』該当患者において最も多くみられたＡ項目の組合せは『心電図モニター』『輸液ポンプ』『シリンジポンプ』の３項目に該当する患者であり、全体の13％を占めた」。

　２段落目としまして「Ａ項目が３点の患者は、Ａ項目が２点以下の患者よりも、医師による指示の見直しが頻回な患者や看護師による頻回の処置・観察が必要な患者の割合が少なく、包括範囲出来高実績点数の低い患者も多くみられる。このことから、Ａ項目が２点であっても医療密度の高い患者が特定集中治療室に入院している一方、Ａ項目が３点の患者は相対的に医療密度が低いことが考えられる。また、特定集中治療室に入院する患者のうち『心電図モニター』『輸液ポンプ』『シリンジポンプ』にのみ該当する患者の割合が平均よりも著しく高い医療機関がみられる。例えば、こうした項目にのみ該当する患者の『重症度、医療・看護必要度』に関する評価を適正化したうえで、基準から外れる患者は一定の割合に限って入室の対象とするなど、特定集中治療室を重症患者が一層適正に利用するための要件の設定について検討を要する」。

　「なお、ハイケアユニットにおいても、心電図ポンプや輸液ポンプに該当する患者は極めて多かったことから、今後同様の観点から分析し検討していく必要があるとの意見があった」と記載しております。

　最後の段落になりますけれども「現在、病棟薬剤業務実施加算の算定対象に特定集中治療室等は含まれていないが、種々のガイドライン等において特定集中治療室への薬剤師の配置・関与が推奨されている。実際に、特定集中治療室の約半数において、専任の薬剤師が配置されており、『医薬品安全情報等の把握及び周知』『医薬品の投薬・注射状況の把握』等の業務に携わっていた。また、配置した場合に、『医師・看護師の業務負担が軽減した』『副作用の回避、軽減や病状の安定化に寄与した』等の効果がみられたとする回答が得られた」とICUのところはまとめております。

　７ページの有床診療所入院基本料のところに一部追記をしております。下から３段落目をごらんいただければと思います。「有床診療所の施設数、病床数ともに近年減少傾向にあり、特に外科、小児科等で顕著となっている」。「なお」以降を追記しておりますけれども「なお、有床診療所の施設動態について、変更のあった医療機関のうち最も多くは無床化（病床有無の変更）であり、廃止・休止を上回っていた」と前回資料でつけ足させていただいたところを追記しております。

　８ページに移ります。下から３段落目になります「地域包括ケア病棟の入棟前の居場所では、急性期からの受入、緊急時の受入及び在宅復帰支援等の役割が期待されており、調査結果においても自宅及び自院・他院からの入院患者が多数を占めた。また、７対１・10対１入院基本料や特定集中治療室等の届出を行っている医療機関においては、自院の急性期病床から地域包括ケア病棟へ転棟した患者が特に多くなっていた」と前回に加えた資料を踏まえて、一部修正をしております。

　最後になりますけれども、12ページになります。下から２段落目「褥瘡」のところについて、前回、資料を追加させていただいたので、書きぶりを一部修正しております。読ませていただきますけれども「『褥瘡』の患者は、入院期間が長期に及ぶ患者により多くみられた。また、入院時からの褥瘡保有率が高いにも関わらず、入院中に発生した褥瘡保有率が低い医療機関が存在する一方、入院時からの褥瘡保有率が低いにも関わらず、入院中に発生した褥瘡保有率が高い医療機関もみられた」。ここが変更部分でございます。以下「これら入院期間中に新たに褥瘡が生じた患者に対する評価については、褥瘡をもって入院してきた患者と同様に医療区分２として高く評価することは妥当でないとする意見があった一方、栄養状態が悪い場合等もあり、やむを得ず褥瘡が生ずる場合もあるとの意見があった」。最後はまとめですけれども「いずれにしても、褥瘡の発生をできるだけ防ぐ取り組みを、一層推進していく必要がある」と記載しております。

　資料については、変更点等は以上になります。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、これまでの御議論を踏まえて、取りまとめの記載ぶりについて御意見がございましたら、御発言をいただければと思います。

　３つに分けていきたいと思います。１つは特定除外制度の見直しに伴う影響について、特定集中治療室管理料、そして、その他、３段落に分けていきたいと思います。

　まず、特定除外制度の見直しですけれども、主に最初の２ページのところに追記が多いので、ここに関して、集中して見ていきたいと思いますが、いかがでしょうか。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　２ページの下から３つ目の今回の変更点のところで、一番最後の「退院に向けた支援の状況や退院後の状況を、患者側の視点も含め」というところでありますけれども、書き加えていただいてありがとうございます。特に無理な自宅への退院がなかったかということを、これから次の調査等で再入院とか、あるいは在宅医療の提供の有無とかをぜひ加えていただくように記憶しておいていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　その点はすごく重要なところだと思うのです。ここだけではなく、今回、この調査の中で90日を超えてなお入院されている患者さんの病状や、なぜ退棟できないのかというところの状況というのをよく調査していただいたと思います。これは非常に緻密な統計が出ていていいと思うのですけれども、同じように、これから地域医療ビジョンでいろいろ入院の類型といったものが出てきたときに、そこから連携で、患者さんが移動したときに我々がやっている医療サービスあるいは介護サービスが、患者さんの視点から見て、思いがどうなっているかということも含めて、事務局の側でいろいろと調査できるような方向を考えていただきたい。これは次回へのお願いということになるかもしれないのですけれども、これは一層大事なことになると思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　関連しますけれども、私もここの視点は患者の状態に即した形というのが一番望ましいと思います。ここの記述にもありますように６割が入院医療を必要とするということが示されておりますが、入院医療が必要な患者の中には、必ずしも急性期ではなく、回復期や慢性期の状態という患者もいると思いますし、また、在宅や外来でもいいという患者は、できるだけそういった患者の状態に即した形で医療が提供されることが非常に大事だと思います。

　また、神野委員などが言われたように、在宅復帰されていても、本当に全く医療が必要なくて戻っているのかどうかということも、患者にとって重要なことだと思いますので、そのような患者に相応しい形での医療提供を進めていたたける方向で、中医協のほうでも議論していただけたらと思っております。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。特になければ、また後でこちらに戻ってきてもよろしいので、次に進みたいと思います。

　次は、特定集中治療室管理料についてです。ページ数で言いますと５ページから、主に追記点は６ページが中心になっております。そこに集中していただいて、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　６ページの上から２番目のＡ項目の３点、２点の話でありますけれども、最初のところは、医師による指示の見直しとか、看護師による云々ということですね。これは事実であります。「このことから」ということは今度は推測というか、その段に入るわけでありますけれども、最初の話になるかもしれませんが、結局、医療密度というものを、医師による指示の見直しと看護師による頻回の処置・観察だけで判断していいのかということは、絶えず頭に置いておかなければいけないし、実際に別添の99枚目、100枚目に「医師による指示の見直しの頻度」と、この文章のもとになる「看護師による看護の提供頻度」が書いてあるわけであります。この赤枠のところで頻度が少ないということでありますけれども、看護のほうにいきますと、100ページの右下の１日３回以上の観察等が必要な場合に関しては、Ａ項目が２、３、４できれいな相関が出ています。そことほかがどう兼ね合っていくかという話になってくると思うし、このＡ項目３点だけを悪者にするのか、２と３と４のきちんとした有意差があるかどうかというところの問題もあるのかなと思っております。

　そういった意味では、医師の指示に関しましても、特定行為研修を終えた看護師も含めて、包括指示というものも集中治療室でも多くなされていると思いますので、医師の毎日の診察は必要なのだけれども、１日数回の指示の見直しが必要かどうかというところと、毎日の指示の見直しのところに本当に差があるかどうかというところは、中身をきちんと見なければ早計に結論を出すのは難しいのかなと思いますし、その辺のところは中医協でも検討していただきたいなと思っております。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　この件、別添の資料に関して、何か意見ございますか。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　同じ点で、６ページの上から２段目の書きぶりなのですけれども、神野委員と私も同じ考えですが、４行目ぐらいのところに「一方、Ａ項目が３点の患者は相対的に医療密度が低いことが考えられる」。これは、Ａ項目３点の患者が必ずしも相対的に低いのではなくて、混在しているということではないかと思うのです。言いたいところは多分、このモニターとポンプとシリンジポンプだけで算定のところが低いのではないかということを言いたいのだろうと思いますけれども、この書きぶりだとＡ項目３点というところで挙げたものが全て相対的に低いということになってしまうので、むしろ「混在する」という書き方のほうが正しいのかなと思いますが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　関連しますけれども、先ほどのデータのほうで101ページ、記述の冒頭のほうにも書かれていますが、出来高実績点数で見たというところも１つのポイントだと思いますので、その辺も踏まえて御検討いただければと思います。

○武藤分科会長

　了解です。

　ほかにございますでしょうか。

　岡村委員、どうぞ。

○岡村委員

　今回、特定集中治療室管理料についての施設基準のことが余り述べられていないように思います。この施設基準は93ページの参考資料なのですけれども、現在、集中治療室の広さが１床当たり20平米以上というものが、もうずっと何年もそういう集中治療でいい治療をしていて、これまで壁芯でよかったのが内側の面積でいくのですよね。ぎりぎり20に足りないと、改装しないといけないといったことが起こっているところが、結構いろいろな学会とかで聞いたりすると、困ったことだねという話を聞くのですが、今回はそういう検討はないのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局からは。内のりではかるということですよね。

○事務局

　面積については、もともと15平米という基準になっておりまして、カウントの仕方が壁芯から内のりに変わったということはそうなのですけれども、既に建造されているものまで改めてほしいということではないと承知をしております。

　今回、おっしゃっているのは、１、２という新しい高いものをつくったときに20平米ということで、高い基準をつくったということでございまして、既存のものを全部改めてくださいということではなくて、高い１、２をとるときには20平米という高い基準になったということを、事実関係としては御説明をさせていただければと思います。

　その上で、前回の中医協の議論等、あるいは学会の方々の御意見等も踏まえて、20平米という広いものを新しい高い管理料に求めていこうということになったと承知をしておりますけれども、御意見があることは受けとめさせていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　戻るのですけれども、先ほど池端委員が言われた２番目のところですけれども、これは２点、３点、４点できれいに統計がちゃんと出ているものと、そうではないものとあるわけなのですけれども、Ａ項目の３点ということについては、その内訳をきちんとしないとだめだと思うのです。そうしないと、またここの３行か４行ぐらいの評価は当てにならないと思うのです。Ａ項目３点の中には、心電図、輸液、シリンジの３点セットが明らかに多いわけです。この人たちは出来高も低いわけです。それが混在しているということをもっと明確に書いたほうがいいです。そうしないと中医協の先生方は間違えると思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見はございますか。

　事務局、どうぞ。

○事務局

　今、Ａ項目の３点の患者の全てで医療密度が低いわけではなくて、その中に高くない人もいるということがわかるようにしてほしいという御意見だと思いましたので、例えば、Ａ項目が３点の患者の中には、相対的に医療密度が低い患者も多いことが考えられるとか、その全てではないということがわかるような書き方にさせていただこうと思います。

○武藤分科会長

　いかがでしょうか。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　それに賛成です。今のところのもうちょっと後に「のみ該当する患者の割合が平均よりも著しく高い医療機関がみられる」とあえて書いてあるわけですけれども、これは何かを引っ張っているのですか。そういうところ、とんでもない、外れ値みたいなところがいて、それを入れることでこの数字が引っ張られているという解釈なのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　104ページのデータのことを申し上げておりまして、こういう分析を出させていただいている意図は、限られた調査項目ですので、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプをつけていらっしゃるだけの方、あと、項目としてはそれだけの方の中でも、本当にICUに入らなくてはいけない重い方がいらっしゃるということは認識をしているのですけれども、その度合いは、医療機関によって余りに大きくばらついているということになっていると、そこには何か医療機関の振る舞いといいますか、また別の意図もある可能性もあるのではないかということが見えてくるのかなとは思っております。

○武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。

　それでは、また戻ってきてもよろしいので先へ進みたいと思いますが、次にその他の項目、今、御議論いただいた以外の、例えば７ページの有床診療所、８ページの地域包括ケア病棟のところ、大分先へ行きますと12ページの褥瘡の問題とか、これらに関して、追記部分がございますので御発言をお願いしたいと思います。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　地域包括ケア病棟の８ページで、先ほど修正があったように、８ページの下から３つ目ですけれども「また」のところは、今回の調査は特定集中治療室を持つ７対１・10対１でしたよね。アンドですね。特にと言ったのでしたか。

○事務局

　その点だけ、確認させてください。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　今回の調査は７対１・10対１及び特定集中治療室の届け出がされているところとお話をさせていただいておりますけれども、その中には全てが特定集中治療室を持っていらっしゃるということではなくて、７対１だけを持っていらっしゃるところも含んでおります。７対１を持っていらっしゃるところから調査対象を抽出し、10対１のところが調査対象を抽出し、特定集中治療室の中から調査対象を抽出して、それを足し合わせて調査を行っておりますので、全国の医療機関と比べると特定集中治療室を持っていらっしゃるところに、より抽出率が高く調査票が届いておりますけれども、今回の調査対象全てが特定集中治療室を持っていらっしゃるということではなくて、７対１を持っていらっしゃるというところもございます。そういうことで、この取りまとめ案としては「や」ということで、そこは７対１だけのところもあるということでこういう書き方にさせていただいております。

○武藤分科会長

　神野委員。

○神野委員

　別添の資料の147ページと148ページ、特に148ページが今の御指摘のところなのですけれども、ここの148ページの説明のところは「ICU等を持つ７対１・10対１入院基本料届出医療機関では」と書いてありますので、今の説明だとすると、ここのところをちょっと直していただかなければいけないのかなと思います。

○武藤分科会長

148ページですかね。

○神野委員

148ページです。

○事務局

　御指摘ありがとうございます。148ページの１行目でございますけれども「７対１・10対１入院基本料や特定集中治療室管理料の届出を行っている医療機関」と正しく書き改めさせていただきたいと思いますし、下の注のところも「及び」と書いてあるところで少し誤解が生じているように思いますので、ここのところもあわせて改めたいと思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　かつ、147ページと148ページで大勢に影響はない話ですけれども、おつくりになった方が違うのでしょうが、このグラフからメッセージが違うのかもしれませんけれども、同じようなグラフなのですが、この項目の場所が違うのです。自宅が上のほうは、147ページは前にきているし、下の今回のほうは自宅が後ろのほうに行っていますし、老婆心ながら、これはできればそろえたほうがビジュアルに企画しやすいのかなと思いました。

○武藤分科会長

　並びが違いますね。

　よろしいでしょうか。

○事務局

　参考にさせていただいて、考えさせていただきます。

○武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。その他の先ほど申し上げた項目に関して見ていただいて、大丈夫ですか。

○神野委員

　最後までですか。

○武藤分科会長

　先ほど、追記した点を幾つか申し上げましたけれども、有診の７ページ、褥瘡の12ページです。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　追記した部分ではないのですけれども、最後までということですので意見を言わせていただいてよろしいでしょうか。

○武藤分科会長

　全体ですか。

○神野委員

　はい。在宅復帰率のところもよろしいでしょうか。

○武藤分科会長

　よろしいですよ。

○神野委員

　いろいろ議論があるところでありますけれども、資料の245ページとか248ページとか、いわゆる７対１における在宅復帰率あるいは地域包括ケア病棟における在宅復帰率というものがありまして、そして、今回の取りまとめ案の後ろのほうの14ページの下から２段目ぐらいに在宅復帰率の事実が書いてある。事実は事実としてよろしいかと思うのですけれども、特に今回は、前回の診療報酬改定で在宅復帰率、特に療養病床とか老人保健施設の強化型等々で、在宅復帰率の基準を大きく変えられたことで今はこういう水準が出ているという事実は事実なのですけれども、まだ新しい制度というものになってから非常に期間が短い中で、これをさわることは非常に危険ですということを申し上げたいということであります。

○武藤分科会長

　この点について、前回御報告して、基本問題小委でもそういう御指摘がございました。ほかにございますでしょうか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　有床診療所のことなのですけれども、私たち、地域包括ケアシステムを地域で構築している人間から見ますと、有床診療所が特段地域で求められている部分というのはあると思うのです。都会だとか、大きなところでは地域包括病棟というのができて、そういう在宅のよりどころになったりするのですけれども、地域によってはこの有床診療所が相当重視されなければいけないと思っているのですが、今回の調査では、有床診療所が減ってきているという統計は出ているわけなのです。それから、小児だとか外科系が減ってきていると書いてありますけれども、本当に地域での重要性といいますか、有床診療所の位置づけみたいなもので私がすごく危惧するのは、大事な診療所がいわば経営的に上がったとはいっても、さまざまな困難な状況の中で無床にならざるを得なかったといったことがあると思うのです。

　そこら辺の調査をもう少しきめ細かくやって、日本のいろいろな地域での有床診療所、なくてはならない有床診療所というのを、もう少しあぶり出す必要があるのではないかということは思いました。だから、今回の調査ではちょっとそれが見えないかなということで、次回、そういうことも含めて検討をお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか、褥瘡のあたりの書きぶりはよろしいですか。これが問題になったところなので、一応念押しに。

　全体を通じて、また何か言い残したこと等がございましたら、筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　報告書については、これでよろしいのではないかと私は思っています。ただし、中医協で議論していただくときに留意すべき点として、３ページについて意見を申し上げます。一番、最初のポツについてです。ここで、無菌治療室での管理等が非常に大変だということがあげられたということが書かれているのですが、この無菌治療室の実態に関するデータは、今回の議論ではほとんど出ておりません。つまり、実際に無菌治療室を使っている方々はＡ項目や、B項目において、どういう項目が該当するかについてのデータがなかったということです。

　私は別の調査で、これについては調べているのですけれども、実際、見てみると無菌治療室に入っている患者さんというのは、点滴３本以上であったり、心電図モニターがついていたり、シリンジポンプを使っていたり、麻薬とか免疫抑制剤を使っていたりということで、既にＡ項目の項目がかなり高い得点がついています。

今回、無菌治療室での管理という内容についての具体的な処置等に関する議論はされませんでしたので、いわゆるダブルカウントにならないような注意は払うべきですし、今後、新たな項目を追加する際にも考えておくべきことであると申し上げたいと思います。

　今、申し上げた点は５ページにもう既に書いていただいておりまして、「重症度、医療・看護必要度」のＡ項目については、評価や項目の統一、簡素化ということを考えると書いてありますので、今、申し上げた点も含めて、項目の内容を精査し、調査者の負担の軽減から考えても、ダブルカウントになるような項目が、すでにたくさんありますので、そのあたりをよく検討してから修正をすべきだと考えます。

今回も含めてこれまでも、ICU、HCU、一般病棟、できれば、地域包括、回復、療養というふうに、Ａ項目、Ｂ項目は統一したほうがいいのではないかという意見も何回か述べさせていただいているのですけれども、そういったことも含めて慎重に議論していっていただきたいなと思います。

○武藤分科会長

　御指摘ですね。点数設計の上で必要ということですね。

　ほかにございますでしょうか。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　今回の取りまとめに関してではないのですけれども、私も今、筒井委員がおっしゃったように次回のことを考える。一旦、これできょうは取りまとめが終わると思うのですけれども、慢性期医療の中の療養病床でいえば、25対１の問題は別として、高度急性期から20対１の療養までは明らかに医療を提供する期間が多少違っている。重症度も違ってくるかもしれませんけれども、大きな流れで患者さんが移っていくという一連の医療機能を担っている病棟ということで、なるべく調査項目も共通してやっていただきたいと思います。

　今、言ったようにＡ項目、Ｂ項目もそうですし、療養病床に関してまだ十分な医療機関数はないかもしれませんけれども、DPCデータもぼちぼち出すと思いますので、参考程度になるかもしれませんけれども、そのデータもできれば出していただきたいし、あるいは医師の指示の見直し等に関しても、高度急性期から慢性期まで同じような試算でやっていって、どの程度違うのかということを明確にしていただきたいことと、あとは、20対1と25対1は明らかに分けて全て考えていただきたい。

　そういう制度設計の調査をお願いしたいと思いますし、できれば早い段階で、この分科会で制度設計の段階から委員が意見を言えるような形の開催をお願いできればと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今の池端先生の御意見に多少絡むかと思いますけれども、この本分科会の役割ということを少し考えますと、中医協総会ないし基本問題小委あたりで議論された諸問題を、次期診療改定に生かすべくといいますか、そこで適応すべく問題を諮問されるわけです。その諮問内容について、あらかじめここで前さばきということがなくて、第１回目は事務局が用意した調査手法、調査対象、調査項目とかが提供されて、そこから議論がスタートするのですけれども、そうすると、私ども委員の共通認識になかなか成り得ないということを感じ取るのです。

　したがいまして、もし、上の組織から下賜されるならば、それについて、まずは前さばきの議論をした後にこの調査設計をするということはいかがか。また、その場合に私たちが持っている問題意識をそこで出し合って、それはなかなか共通認識にならないかもしれませんけれども、問題意識の共有化を図った後に、調査項目等をこういうふうにしましょうというやり方はいかがかと思っております。

　したがって、この委員会が１回か２回は回数がふえるかもしれませんけれども、そうやっていただくと、何となくお仕着せの、何と言いますか、言葉がちょっと出てきませんけれども、そういう感じではなくて、非常に議論に集中できる、傾注できるという効果が生まれるのではないかと思うのですが、今のところ、その辺はいかがでございましょうか。事務局の考え方を知りたいのです。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　御指摘、ありがとうございます。

　今の進め方では、調査票という資料を通じて、先生方の問題意識を出し合っていただくという手法をとらせていただいておりまして、その前にさらに議論するとなると、事務局としても資料がない中で先生の御意見をいただくみたいな進め方になってしまって、手法としてどういう方法がいいのかということなのだと思いますけれども、今回はこういう形でおまとめいただきましたので、改定後、どういう形でこういった議論を進めていくのかということはまた中医協のほうとも御相談した上で、そのときの委員の先生方、分科会長と御相談させていただきながら検討していきたいと考えております。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　ほかに言い残されたことはありますか、發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

　11ページの上から２パラ目なのですけれども、この文章が私は文章的に少しわかりにくい気もするのですが、ここの文章のところは、例えば加算の届け出ありの医療機関では、資料で言えば、194ページと195ページのところがこれに該当するとは思うのですけれども、加算の届け出ありの医療機関では、届け出なしの医療機関と比較すると自宅からの入院が多くて、退院も自宅が多くなっていたという事実です。こういったことを少し箇条書きに書いて、例えば、自宅からの入院が多くて、退院も自宅が多くなっていたと。ところが、急性期病棟から受け入れた患者については、在宅復帰が少なくて、むしろ介護施設等が多くなっていたという事実を箇条書きに書いていった後に、病床回転率の算出に当たっては、自宅からの入院と退院からの転院を区別して考慮していく必要があるとか、そういう文章であればわかりやすいのかなとは思うのですけれども、この文章でもわからないことはないのですが、より詳細に書けば、届け出ありと届け出なしで随分状況が違っていて、届け出ありは自宅からの入院と自宅への退院が多い。一方、急性期から受け入れた患者について見れば、実は加算あり、なしも自宅はほとんど変わりがなくて、介護施設に非常に多く退院されているという状況もあって、そうした状況を踏まえれば、自宅からの入院と急性期病棟からの入院は若干区別して考慮していく必要があるという趣旨で、この文章があるのかと思います。その記述の変更についてはお任せしたいと思います。

○武藤分科会長

　事務局、よろしいですか。

○事務局

　御指摘をありがとうございます。

　２行目で「自宅からの入院が多かった」とだけ書いてあって、自宅への退院が多かったことが書かれていないというところが混乱の一番の原因だという気がいたしますので「当該加算の届出医療機関では自宅からの入院や自宅への退院が多かったが」ということと、その次の「加算を算定している病棟において」というのが必要なのかどうか、もう一回データを見ますけれども、少しわかりやすくできるところがあれば、分科会で御相談をして、工夫をさせていただこうと思います。いずれにしても、御指摘を踏まえて、少し工夫ができる余地がある気がいたしました。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　今の点、御理解をさせていただきましたけれども、もしこの文章を変更するのであれば、療養病床が自宅から入れて自宅へ帰すことが悪で、急性期から自宅に帰すことが善だという捉え方に文章はしていただきたくない。療養病床であっても、自宅あるいは経営者の考えを受けて帰すというのは、明らかに地域包括ケアの中では非常に大事な機能なので、それを分けて評価することはわかりますけれども、それがだめで、急性期からどんどん回復することだけを丸として評価するという形にはしていただきたくない。その辺をもし変更されるのであれば、気をつけていただければと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。全体を通じて特にございませんでしょうか。

　ないようでしたら、きょういただいた御意見、特定集中治療室の管理のところで、例のＡ項目のところの書きぶりと、入院医療に関する在宅復帰機能強化加算の御指摘の書きぶりについて事務局と御相談させていただいて、書きぶりを考えていきたいと思います。

　ほかになければ、よろしいでしょうか。

　本日の議題は以上ですが、次回以降の日程についてはいかがでしょうか。

○事務局

　今回で一旦この検討の取りまとめということでございますので、10回にわたり、非常に濃密な検討をいただきましたことに御礼を申し上げます。

　次回の日程につきましては、また改定後になるかもわかりませんけれども、必要に応じて、調整の上、御連絡をさせていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　平成27年調査のデータが前回提出されたけれども、あれは全部議論の対象になっていなかったのではないですか。まだ得られたデータを議論していない部分があったのではないですか。平成27年調査の分ですが、もう全部議論は済んだのですか。

○武藤分科会長

　事務局、いいですか。

○事務局

　事務局でございますけれども、平成27年調査について、附帯意見として出てきているものは特定除外のところや集中治療室のところが中心でございますし、そこに着目をして議論していただいたというところが中心だったと考えております。加えて、中医協から御指摘のあった地域包括ケア病棟の動向ですとか、幾つか平成27年調査でここを中心に確認をしてほしいと言われたところについても、前回、御議論いただいたということでございます。前回の資料の中で、パワーポイントになっていないほうの資料で御報告をしている部分もあるかとは思いますけれども、必要な御報告はさせていただいたという認識でおります。

○武藤分科会長

　それでは、よろしいでしょうか。

　きょうの御意見を反映させていただく形で取りまとめを行いまして、基本問題小委のほうに私のほうから御報告させていただきたいと思います。

　「平成27年度第10回診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会」をこれで終了させていただきたいと思います。10回にわたり、大変御協力ありがとうございました。