2016年9月28日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第50回議事録

○松原部会長

　ただいまより、第50回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。

　まず委員の出欠状況について報告します。本日は、全委員が御出席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「○　平成28年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成28年度調査）の調査票案について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　調査室長でございます。

　それでは、お手元の中医協検－１、中医協検－２という資料に基づきまして、御説明させていただきます。

28年度改定の結果検証調査につきましては、５月18日の中医協におきまして、９項目の調査項目が承認され、そのうち、今年度は５項目実施することとされました。その調査票案について、本日、お諮りするものでございます。

　この調査票案の作成に当たりましては、調査検討委員会におきまして、具体的な調査内容を御検討いただいております。さらに中医協の委員の方々にも、事前に原案を御確認いただいて、いただいた意見を盛り込んだものを、きょう、提出しているものでございます。

　今後のスケジュールにつきましては、本日、調査票案が御承認いただければ、10月から12月にかけまして、調査を実施いたしまして、来年１月から３月にかけまして、調査結果を取りまとめて、報告書を作成して、中医協に御報告することを考えてございます。

　それでは、お手元の中医協検－１につきまして、ポイントを絞って、御説明させていただければと思います。通しのページ番号で御説明をしたいと思います。

　３ページからでございますが、これはチーム医療、夜間の看護要員配置についての調査でございます。

　３ページ、調査目的にございますとおり、28年度改定で、医師事務作業補助者や看護補助者の配置に係る評価、特定集中治療室等における薬剤業務に対する評価などについて、見直しが行われるとともに、看護職員の月平均夜勤時間に係る要件等の見直しや夜間の看護体制の評価などが行われておりますので、これらについての改定の影響について、調査するものでございます。

　３ページ中段にございますとおり、施設調査、医師調査、看護師長調査、おめくりいただきまして、薬剤師調査の４つの調査から成り立ってございます。

　５ページからが施設票の案でございます。施設の概要です。

　おめくりいただきまして、８ページから、今回の改定に関連する加算の届け出状況などについて、調査をするものでございます。

　おめくりいただきまして、12ページからその施設の医師の勤務状況について、お伺いしています。また、

12ページ下段から、看護職員の勤務状況や看護補助の配置などについての調査票としております。

13ページを見ていただきますと、夜間勤務の看護職員についての夜間時間別の人数について、詳細に御記入いただくなどの調査をすることとしております。

14ページに、医師の負担軽減策に関する取り組み状況等について、調査をすることとしております。

17ページからが、医師票でございます。医師の基本的な勤務状況を調査するとともに、18ページ、負担感などについての調査、あるいは19ページ、他職種との連携やお医者さんのお考えについて、調査するものというものでございます。

22ページからが看護師長票になります。その病棟の概要は、23ページ、その病棟における看護職員、看護補助者の勤務状況等について、例えばその病棟に配置されている職員数、看護職員の勤務時間です。

　おめくりいただきまして、看護職員の夜勤専従者数、夜間専従者の勤務時間、１人当たりの月平均夜勤回数です。

24ページの一番下ですが、28年度改定の結果、夜勤に関する状況が改定前と比べて、どのようになったかなどについて、調査をしています。

25ページでは、看護職員の負担軽減の取り組みについて、調査をしてございます。

26ページ、他の職種との連携についての調査となっております。

30ページ、薬剤部責任者票でございます。薬剤師の負担軽減に対する取り組みなどについて、調査をするものでございます。

34ページからは、病棟薬剤師票でございまして、病棟における薬剤師の勤務状況について、調査するものでございます。

39ページからが２つ目の調査、かかりつけ医・かかりつけ歯科医の大病院受診時の定額負担でございます。

　調査目的にございますとおり、28年度改定で、かかりつけ医やかかりつけ歯科医の機能に対する評価の充実を図られるとともに、紹介状なしの大病院受診についての定額負担が導入されたところでございまして、その結果検証をするものでございます。

39ページ下段から、かかりつけ医調査、おめくりいただきまして、小児科調査、大病院調査及び200床以上の病院調査、かかりつけ歯科医機能調査から成り立ってございます。

41ページからがかかりつけ医に対する調査票でございます。最初、医療機関の概要をお伺いするとともに、42ページから、地域包括診療料、地域包括診療加算の届け出状況、届出をしていない理由なども含めまして、調査をしているものでございます。

　通し番号のページ番号は上にございますが、48ページ、49ページを見ていただきますと、これは患者票でございまして、地域包括診療料や地域包括診療等を算定する患者を有するお病気の状況や投薬の状況などについて、５名ずつ質問するものでございます。

50ページからが小児科調査票となってございます。

51ページ、小児科かかりつけ診療料の取り組み状況などについて、お伺いするものでございます。

54ページには、患者票で、小児科かかりつけ診療料を算定した患者５名についての状況について、お伺いすることとしています。

55ページからは、大病院調査票でございます。これは定額負担導入に係る調査票でございまして、56ページ以降、その施設における定額負担の状況などについて、27年10月、28年４月、28年10月の変化などについて、調査するものでございます。

58ページ中段には、最新時の定額負担を導入している施設への調査も盛り込んでございます。

61ページからは、定額負担の義務化となっていない200床以上の病院について、同様の定額負担に関する調査を行うものでございます。

67ページからが、かかりつけ歯科医機能に係る調査票でございます。67ページから、施設の概要などをお伺いするとともに、69ページ、外来診察の状況、中段以降、歯科訪問診療の実施状況等について、お伺いをするものでございます。

72ページから、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所について、届け出を行っていないところも含めまして、調査をしているものでございます。

75ページからは、患者２名につきまして、エナメル質初期齲蝕管理加算と歯周病安定期治療を算定した患者、それぞれ２名ずつについて、調査をしてございます。

77ページからは、別途患者票でございまして、ここについては、患者票で受けた診療の内容やかかりつけ歯科についての御意見などを、患者様にお伺いするものでございます。

　３つ目の調査でございますが、81ページから、在宅医療、訪問看護に関する調査でございます。

　調査目的はございますとおり、28年度改定で、休日の往診、みとり、重症児に対する医学管理などについて、実績を有する医療機関に対する評価、個々の患者の状況や居住場所に応じた、きめ細やかな報酬体系の見直しなどが行われました。また、在宅医療専門の保険医療機関が設けられたところでございます。

　これらを調査するために、81ページ中段から、在宅医療票、訪問看護票、在宅歯科医療票で、調査をするものでございます。

83ページからが、まず訪問診療を実施している医療機関に対する調査票となってございます。

84ページ、その施設の診療体制、85ページ、在支病・在支診の届け出状況についての調査、届け出をしていないところも含めまして、調査をしています。

87ページから、在宅医療の実施状況について、お伺いをしてございます。

90ページからは、ある特定日に、調査期間中に訪問診療を実施した患者２名について、患者様の状況などについて、設問を設けているところでございます。

92ページからが、訪問看護ステーションの方に対する、訪問看護の実施状況の調査でございます。

93ページの下段、診療報酬の算定状況、利用者の状況等について、調査をしてございます。

94ページ上段から、１カ月間の27年９月と28年９月での利用者数の違いなどについても、調査をしているところでございます。

96ページでは、他の医療機関、訪問看護ステーションなどとの連携状況について、お伺いをしているものでございます。

98ページからは、訪問看護を行った利用者４名についての状況について、調査をすることとしているものでございます。

100ページからが、在宅歯科医療を行っている施設に対する調査でございます。

　施設の概要、102ページから、歯科訪問診療の実施状況など、これは歯科訪問診療専門に行っている施設に対しても、調査を行うものでございます。

107ページ、他施設などとの連携状況について、調査をしてございます。

　また、109ページ中段から、ある１日の調査日における歯科診療訪問の実施状況、その一番下、（２）では、２名の患者様についての状況について、調査をするものでございます。

　４つ目の調査でございますが、112ページから、精神医療に関する調査でございます。

28年度改定で、長期入院患者の退院、病床数の適正化に取り組む精神病棟の評価、精神科デイ・ケア等の適正化などが行われたところでございます。

　このため、病院票、診療所票、入院患者票、精神科デイ・ケア等患者票の４つの調査を行うこととしております。

114ページ、病院票でございます。病院の概要など、116ページ、施設における入院患者に対する退院支援に対する取り組み状況などについて、調査をしています。

117ページからは、地域移行機能強化病棟に関しまして、削減の計画であったり、どのような退院支援をしているか、また、病床削減後にどのようなサービスをするかなどについて、調査するものでございます。

120ページ、精神科デイ・ケア等の取り組み状況、121ページ下段以降、精神科、訪問看護の状況などについて、お伺いをしているものでございます。

126ページからは、診療所票でございますが、退院支援に関する項目を除きまして、基本的には病院票と同様の調査項目となってございます。

132ページからが、入院患者票となってございます。計４名の患者様につきまして、患者の状況等、133ページ下段からは、退院の見通しや退院支援の状況などについての設問を設けているところでございます。

135ページからは、デイ・ケア等患者票でございまして、デイ・ケアを一定期間利用している患者様２名を対象に、デイ・ケアの頻度や患者の意向などを把握することとしてございます。

　最後、５つ目の調査でございますが、139ページからの後発医薬品に関する調査でございます。

　こちらは、毎年度調査を実施しているものでございます。一般名処方など、診療報酬での取り組みを進めているところでございますが、現在の後発医薬品の使用促進がどういった状況にあるかということを、引き続き把握しようというもので、139ページ中段から、調査対象としまして、保険薬局調査、診療所調査、病院調査、おめくりいただきまして、医師調査、患者調査がございます。

　今回、患者調査につきまして、保険薬局調査、保険薬局に来た方に対する郵送調査のほかに、５－２といたしまして、インターネットを通じた調査ということも、今回、実施させていただこうと考えてございます。

141ページから、保険薬局票でございます。保険薬局における142ページ、その処方の状況、144ページ、後発医薬品の採用状況、145ページ、後発医薬品の対応状況、147ページ、後発医薬品使用に当たっての問題点、課題、要望などについて、お伺いをしております。

151ページからは、診療所票となってございます。152ページの上段にございますとおり、有床診療所、無床診療所、もしくは院外処方が５％未満、５％以上ということで、場合分けをいたしまして、後発医薬品の使用状況などについて、調査をしてございます。

159ページからが、病院票でございます。こちらにつきましても、施設の状況、後発医薬品の使用状況、処方箋発行時の状況や後発医薬品の処方に関する考えなどについて、お伺いをしているものでございます。

165ページからが、医師に対する調査票で、院外処方箋を発行している施設の方に対する調査、168ページからが、院外処方箋を発行していない施設における状況の調査について、調査しているものでございます。

　最後、170ページからが、患者票でございます。171ぺージが本日の状況等、172ページがこれまでの経験、174ページからは、ジェネリック医薬品の使用に関するお考え、御経験や使用促進の取り組みについて、お伺いをするというものでございます。こちらについて、インターネットでも調査をしようというものでございます。

　１枚紙でございますが、中医協検－２をごらんいただければと思います。

　今のものが調査票でございますけれども、今回の調査に当たりましては、このほか、回答率の向上を図るためには、NDB等のデータからわかることについては、そちらで調査をするということにいたしまして、NDBなどでとれるものについては、調査票から省いて、調査を簡素化しようということで、考えているものでございます。

　中医協検－２の中段以降、表がございますが、それぞれの調査につきまして、右側にNDBを用いて実施するものとございますが、実際の調査票は、調査で得られたデータとNDBを用いて、実施した調査につきまして、あわせまして、調査票の作成することを考えているものでございます。

　以上でございます。

○松原部会長

　どうもありがとうございました。

　事務局からの説明につきまして、御意見等がありましたら、どうぞ。

　野口委員、どうぞ。

○野口委員

　どうもありがとうございました。

　調査検討委員会の先生方を中心に、非常にNDB、DPCを利用していただき、インターネット調査など、新しい取り組みもしていただいて、調査について、非常に工夫がなされていて、大変な御苦労だったと思います。どうもありがとうございました。

　まず２点質問させていただきます。

　１点目は、調査ごとに、病院、診療所を無作為に抽出するのかという点、もし私の理解が正しいのであれば、調査ごとに対象病院、あるいは対象医療施設が異なるということになると思うのですけれども、例年の調査から、大体重複する比率というのは、どのぐらいあるのかという点を質問させていただきたいと思います。

　あと、第２点目の質問といたしましては、先ほどお認めいただいたように、工夫がなされていると思うのですが、さらに有効回答率を上げるために、どういう議論が調査検討委員会でなされたのかということを、ちょっと伺いさせていただきたいと思います。

○松原部会長

　事務局、どうぞ。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　まず１点目でございますが、対象の病院などにつきましては、それぞれ無作為に、もちろん対象となるべき病院の中から、無作為に抽出している状況でございまして、場合によっては、重複する可能性ということは、あり得るものでございます。手元に実際、過去、どのぐらい重複したかというデータは、今、持ちあわせてはございませんが、可能性としては、かぶってしまうという可能性がないわけではないという状況でございます。

　２点目でございますが、回答率の向上のためで、調査委員会でよく議論をいただいていたのは、１つは調査項目で、これは要らないのではないかというものを、実際にこの項目は削除しましょうということで、御議論をいただいたり、また、例えばここのある設問について、この表現だと答えにくいから、こういう選択肢を設けて、わかりやすい、答えやすいようにしてはどうかという御議論について、一つ一つ、現場の方からの御意見を含めまして、見ていただいて、調査票をつくってきたというものでございます。

○松原部会長

　よろしいでしょうか。

○野口委員

　どうもありがとうございます。

　有効回答率の向上というのは、何度も言うようですけれども、診療報酬点数という、極めて重要な価格政策を決める上で、これは重要な点だと思いますので、引き続き、インターネット、さまざまな方を対象としていらっしゃるので、一括してインターネット化は難しいと思いますが、そういった形で、有効回答率の向上を求めていただきたいということが１点です。行政データ化することも含めて、やっていっていただきたいというのが１点です。

　２番目は、調査票見るだけでも、非常に有益な調査であるということは、何度も前から申し上げているのですけれども、こうした有益なデータをこれだけのコストをかけて、実施するわけですから、今後は中長期的にエビデンスをつくっていくという意味でも、こういった調査を広く一般の方、研究者を中心ですけれども、含めて、活用する手段ということをぜひ考えていただきたいということを、意見として、申し上げたいと思います。

○松原部会長

　この調査票に関して、有効回答率アップのために、いろいろ努力はしていて、インターネットの活用なども、新しい試みをしているのは認めるけれども、さらなる有効回答率アップへの継続した努力をしてほしいということ。

　あと、行政データ化を含めた、研究者が使えるような取り組みの御意見を賜りました。ありがとうございました。

　ほかに御意見等はございませんか。

　ほかに御意見等がないようでしたら、御審議いただいた案について、当部会で同意を得られたものとして、私から総会に報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の議論はこのあたりとしたいと思います。

　次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　本日は、これにて閉会いたします。どうもありがとうございました。