2016年11月17日　第５回社会保障審議会療養病床の在り方等に関する特別部会　議事録

○遠藤部会長　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第５回「療養病床の在り方等に関する特別部会」を開催したいと思います。
　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、御参集をいただきまして、どうもありがとうございます。
　まず、本日の委員の出欠状況について御報告を申し上げます。本日は、荒井委員、井上由起子委員、岩田委員、岩村委員、岡崎委員、川上委員より御欠席の連絡をいただいております。
　続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りをいたします。荒井委員の代理として林参考人、岡崎委員の代理として村岡参考人、川上委員の代理として安部参考人の出席につき、御承認をいただければと思いますが、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、事務局より資料の確認をお願いしたいと思います。
○黒田課長　事務局でございます。お手元の資料の確認をお願いいたします。
　お手元に議事次第、委員名簿、座席表のほか、資料、参考資料、委員提出資料１　井上由起子委員、委員提出資料２　吉岡委員をお配りしております。不足等ございましたら、事務局までお知らせください。よろしゅうございますでしょうか。
○遠藤部会長　よろしゅうございますか。
　それでは、議事に移りたいと思います。
　カメラ撮りは、ここで終わりにしていただければと思います。
（冒頭カメラ撮り終了）
○遠藤部会長　それでは、本日は「療養病床の在り方等に関する検討について」を議題とさせていただきます。
　事務局より資料の説明をお願いしたいと思います。
○黒田課長　それでは、お手元の資料、「これまでの議論の整理（案）」に沿いまして御説明申し上げます。この資料は、前回、第４回の特別部会の資料をベースにいたしまして、第４回の特別部会での御発言については赤字で付記するという形で全体を整えさせていただいているところでございます。内容について、順次御説明申し上げます。
　おめくりいただきまして、「（１）これまでの主な御意見」でございます。右下に通しページが打ってありますので、そちらに沿いまして御説明申し上げます。
　まず、２ページ、「検討の進め方」でございます。この部分につきましては、前回の部会でもごらんいただきましたとおり、経過期間まで設定されて、再延長は難しい。現時点の機能を評価してという御意見も頂戴しておりますし、一方で、平成18年で廃止になった経緯に納得していない。廃止前提の議論は不適切という御意見も頂戴しているところでございます。
　このページにつきましては、一番下の黒丸のところに、前回、委員提出資料で頂戴しましたくだりを加筆させていただきまして、整えさせていただいているところでございますので、ごらんいただければと存じます。
　続きまして、３ページ、「２．新たな施設を創設する場合の論点」でございます。この部分は、基本的な性格、人員配置、施設基準、低所得者への配慮等を順次記載させていただいているところでございます。
　まず、１．基本的な性格でございます。この部分につきましては、前回の御発言を踏まえまして、２点、新たに赤字で加筆させていただいております。
　１つ目は、新たな施設は、財源としての介護保険施設ではなく、身体拘束や抑制は行わないという介護保険法の原則の下で運営する施設であるという認識を明確にすべきという御意見。
　それから、その下でございますが、新たな類型の検討は、医療を受けられる場所が病院だけではないという流れの一つ。これからは、地域で、必要な医療や介護をどうやって届けていくのかを考えることが重要との御意見を頂戴しておりましたので、この部分を赤字で加筆させていただいているところでございます。
　続きまして、その下の２．人員配置でございます。この部分は、その次の４ページにかけまして、計６点を赤字で加筆させていただいているところでございます。
　順次御紹介申し上げますと、１つ目ですが、先の療養病床再編で、転換の受け皿として創設された介護療養型老人保健施設は、人員配置も介護報酬も不十分であったため、医療療養病床に戻った病院も多かった。「機能を残す」と言いながら、人員を削減し、報酬を引き下げれば、全く別のものになるという御意見。
　その次の御意見ですが、介護療養型医療施設では、基準よりも多く人員を配置している。むやみに人員を削減すれば、現場は疲弊し、職員の離職や身体拘束、虐待が増加しかねないという御意見。
　その下の３つ目の御意見ですが、看取り、ターミナルを考えるならば、特に、夜間の看護師配置が必要。施設内に看護師がいれば、医師への報告、連絡も円滑になるという御意見でございます。
　引き続きまして、４ページに参りますが、地域によっては、医療の確保そのものが困難な事例も存在する。地域住民の多様なニーズに対応できるよう、人員配置等には十分な配慮、工夫が必要だという御意見。
　その下ですが、経営者の選択により、新たな施設類型の（１）、（２）の併存等の柔軟な対応ができるようにすべきという御意見。
　その下でございますが、新たな施設が医療機関に併設される場合の人員配置基準の弾力化については理解するが、一定程度の基準は設けるべきといった御意見がございましたので、加筆させていただいております。
　続きまして、５ページ、３．施設基準でございます。この部分につきましては、１つ加えさせていただいております。生活施設であれば、療養環境や生活環境（特に、床面積）の整備が、きわめて重要という御意見をいただいておりますので、加筆させていただきました。
　その下に参りまして、５．医療外付け型の類型についてでございますが、このくだりにつきましても順次追加させていただいております。
　まず、制度の基本設計等に関する御意見として３点ございまして、１つ目は、医療機関と併設する居住スペースについては、「介護サービス内包」を前提にすべき。介護サービスの外付けを前提にすると、介護サービスが過剰に提供されるおそれがあるのではないかという御意見。
　その下に参りまして、居住スペースは、症状が回復して医療の必要がなくなった方でも住み続けられる居住権は保障されるべき。利用する医療機関は、併設医療機関に限らずに利用者が選択できるようにすべきという御意見。
　その下に参りまして、医療機関と併設する居住スペースは、建替えまでは、6.4平方メートルの多床室も認めるべきという御意見。
　その下に参りまして、その他の論点として、補足給付がされない医療機関と併設する居住スペースの類型についても、低所得者への配慮を検討すべきという御意見がございましたので、加筆させていただきました。
　続きまして、６ページ、「３．経過期間の設定について」でございます。この論点につきましては、４点加筆させていただいております。
　一番上から順に参りますと、まず、経過措置は３年では短い。転換には時間を要するため、６年とした上で、３年後に、再度議論をできるようにすべきという御意見。
　その下に参りまして、とりわけ中小病院・診療所には大きな決断を求めることになるため、十分な経過期間、要件緩和、支援策を検討すべきという御意見。
　その下ですが、経過期間は、３年が限界ではないか。ただし、ハード面については、大規模改修までの間とするなど柔軟に経過措置を考えればよいという御意見。
　その下ですが、新たな施設への転換には一定の経過期間は必要だが、円滑に転換を促進していく仕組みが重要。例えば、１年か２年を目途に、転換計画のようなもので転換の意思を明らかにすべきという御意見がありましたので、加筆させていただきました。
　続きまして、７ページでございます。「転換支援策について」でございます。この点は、３点加筆させていただいております。
　１点目は、重複いたしますので、読み上げは割愛させていただきます。
　２点目ですが、１病棟の小病院が新たな施設に転換する場合であっても、例えば、医療療養病床を20床以上確保すれば、全体を病院として運営できるよう、必要な要件緩和を認めるべきという御意見。
　その下ですが、医療療養病床や一般病床から新たな施設へ転換するとなると、財源が医療保険から介護保険に移るため、財政的にも大変不安。介護への過度な流れ込みを避けるためにも慎重な検討が必要という御意見がございましたので、加筆しております。
　続きまして、８ページ、「その他論点」ですが、１．転換以外の新設の可否等についてでございます。この点は、御意見を多くいただいておりましたので、７点加筆してございます。
　まず、１点目ですが、新たな施設は、少なくとも経過期間の間は、原則として転換のみとすべき。ただし、過疎地等、地域の事情に合った特例といった形で、新設を認めることを考えていければよいという御意見。
　続きまして、急性期の大病院からの新たな施設への移行は、認めるべきではないという御意見。
　それから、これまでの経緯を考慮すれば、介護療養型老人保健施設からの移行は認められるべきとの御意見。
　それから、実態として長期療養の場となっている介護老人保健施設からの移行の可能性についても、長期的には議論すべきという御意見。
　続きまして、医療療養病床や一般病床から新たな施設へ移行するとなると、という御意見ですが、この部分は重複いたしますので、読み上げは割愛させていただきます。
　その下ですが、新規参入を抑制するならば、長くとも３年程度で期間を区切るべきという御意見。
　それから、地域医療構想を進めていくに当たっては、一般病床、障害者病棟、特殊疾患病棟等から、新たな施設に移行する道も残すべきという御意見がございましたので、加筆させていただいております。
　続きまして、９ページ、２．地域の実情に応じた配慮等でございます。この点につきましては、１つ加筆させていただいております。
　一番上ですが、大都市部では、建替え時に容積率を満たせないことも考えられるため、地域区分が上位の地域等に対しては、建替え後も１床当たり6.4平方メートルを認める等の特例を認めるべき。また、サテライト型を認めて、同一建物と同様に扱えるようにするなどの特例を認めるべきという御意見がございましたので、加筆させていただいております。
　続きまして、10ページ、その他でございます。ここには４点加筆させていただいております。
　１点目ですが、平成28年度中に、全都道府県で地域医療構想の策定が完了するため、介護療養病床の受け皿となる類型について、病床か、住まいか、介護施設か、早期に明確にする必要があるという御意見。
　その下ですが、新たな施設を早期に明確化し、医療計画と介護保険事業（支援）計画の整合性が図られるようにすべきという御意見。
　その下ですが、診療報酬は中医協での議論だと理解しているが、医療療養病床（25対１）も含めた全体像がイメージできるスケジュールが分からないと、現場にとっては不安ではないかという御意見。
　その下ですが、医療区分・ADL区分の見直しについて、中医協で検討すべきという御意見がございましたので、加筆させていただいているところでございます。
　なお、12ページ以降の「（２）議論のたたき台」につきましては、前回お示しした内容と同じものを添えさせていただいております。
　以上、資料の御説明でございます。
○遠藤部会長　どうもありがとうございました。
○黒田課長　済みません、１点だけ補足させていただきます。今ほど資料の御説明を申し上げましたが、それとあわせて参考資料として御用意させていただいている基礎資料がございます。この資料は、基本は前回の資料を踏襲しておりますが、前回、西澤先生から、高齢者が入所する施設あるいは病床の全体像をというお求めがありましたので、この資料につきまして、11ページ、それから12ページでそれぞれ資料を追加させていただいていることを申し添えさせていただきます。
　当方の説明は以上でございます。
○遠藤部会長　どうもありがとうございます。
　それでは、ただいま事務局から説明がありました内容につきまして、御意見、御質問等をいただければと思います。いかがでございましょうか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木（邦）委員　それでは、前回、質問や意見をかなり言わせていただいておりますけれども、新たに質問と、それから幾つか意見を確認のためにお話させていただきたいと思います。
　まず、質問ですが、医療法施行規則の経過措置が終了すると、看護職員配置の６対１が廃止になりますが、介護療養病床以外にも病院ではなくなる医療機関への対応はどうするつもりなのか、お考えを伺いたいと思います。
　それから、次は意見でございますけれども、前回、経過措置、経過期間は３年では短いので、６年とお話いたしましたが、もう少し詳しくお話させていただきますと、単純な６年よりも３年を１クールとして６年ということでありまして、最初の３年である介護保険事業計画の第７期では、転換数はある程度見込んで策定するしかないわけですけれども、その際には、療養病床のみの転換を認めることが必要だと思います。
　次の３年は第８期になるわけですが、そこでは、第７期の２年目に療養病床で転換を希望する方に手挙げしていただいて、療養病床からの転換を最優先にする計画を立案していただくという２段階の取り組みが必要ではないかと思います。
　それから、次の意見でございますが、新たな施設（１）、（２）は、これは医療外付け型も一緒でございますけれども、建替えまでは6.4平方メートルの多床室を認めるべきということを繰り返させていただきたいと思います。また、新たな施設（１）、（２）につきましては、地域区分の上位の大都市部などでは、容積率を満たせない場合もあると思いますので、建替え後も6.4平方メートルの多床室を認めるべきという意見を前回もお話させていただきました。
　同じく、地域区分上位の大都市部でございますけれども、容積率を満たさない場合もありますので、建替え時にはサテライトを認めて、同一建物と同様の要件緩和を認めるべきという話もさせていただいております。
　さらに、１病棟の小病院、先ほどの報告にもございましたけれども、20対１の療養病床を20床以上確保すれば病院として残れるように、残った部分の必要な要件緩和を認めるべきだと思います。
　さらに、有床診あるいは過疎地域に対する配慮も必要だと思います。
　そして、医療機関の機能分化と連携に逆行しないように、急性期の大病院の転換は認めるべきではないということも改めて意見として述べさせていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　前回の御主張を中心に御発言されましたけれども、質問が１つありましたので、事務局、お答えいただけますか。
○椎葉審議官　医政局でございます。
　医療法施行規則の質問の意図がちょっとよくわからなかったので、もう一度。
○遠藤部会長　鈴木委員、もう一回お願いします。
○鈴木（邦）委員　医療法施行規則の経過措置が終了すると、看護職員配置の６対１が廃止になるわけですが、介護療養病床以外にも、病院ではなくなる医療機関への対応はどのようにお考えなのかということを質問させていただきました。
○椎葉審議官　医療法の配置基準につきましては、病院全体で雇用すべき看護師の配置ということでございます。病棟単位のものにつきましては、６対１の経過措置は予定どおり終了するわけでございますが、病院全体で雇用すべき看護師の配置につきましては、病院内の療養病床等の実態に応じて４対１の看護師の雇用配置を行っていない場合は、療養病床等入院基本料の25対１を算定することが可能となっているところでございます。
○遠藤部会長　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木（邦）委員　複数病棟があれば、全体で所定の基準を満たせればいいと思いますけれども、そうではなくて、診療報酬上の25対１しかないような小病院はどのようになるのでしょうか。病院ではなくなると思うのですけれども、その辺についての対応です。これは、介護療養病床以外の話になると思いますが、施行規則で言えば６対１の経過措置が廃止された後の話について、どのような対応をお考えかということです。
○遠藤部会長　審議官、どうぞ。
○椎葉審議官　別途、御相談させていただきたいと思います。
○遠藤部会長　では、そのような対応でよろしくお願いします。
　ほかにいかがでしょうか。
　それでは、吉岡委員、どうぞ。
○吉岡委員　吉岡でございます。繰り返しになりますが、きょうは質問ではなく意見をさせていただきます。七、八分かかりますけれども、お願いいたします。
　まず、私は、現場に働く者として、納得の行く説明や理由がない限り、介護療養型医療施設の廃止に反対し、その継続を強く希望いたします。
　介護療養型医療施設の廃止は、歴史に逆行します。そもそも、今次の新類型案は、平成18年の療養病床再編の延長線上にある。前回の特別部会でも指摘しましたが、再編計画なるものは、アンケート結果の捏造であったり、医療区分の違った目的への流用やら、まともな政策決定としては異常な行為を土台にしたものであった。私は、誤った政策、誤った法律であったと思う。そして、この延長にある今度の政策もまた間違っている。
　介護療養型医療施設の多くは、この10年間、廃止の不安やバッシングに耐えながら、努力をして、世の中のニーズに応え進化してきた。厚労省もそれを認め、平成27年の介護報酬改定の際に、介護療養型医療施設は高頻度の医療処置や看取り・ターミナルケアを行うなど有効に機能しているから確保するとして、療養機能強化型という「新しい類型」を創った。しかし、今度はそれを廃止してまた新類型を創る。いまだになぜ廃止するのか理解てきない。この猫の目のように変わる医療政策に私たち現場は振り回され続けてきた。いわば冤罪の被害者である。そして、８平方メートルとして畳１畳分広げて住まいの機能をつけますという程度の説明であり、理解不能です。
　それでも、この計画ででき上がるものが前向きで明るい高齢者医療の現場ができ上がるならば、私も納得します。しかし、決してそうではない。せっかくこれまでつくり上げた介護療養型医療施設が、後ろ向きの、わけのわからない代物になり下がる、そういう展望しかない。
　以下、理由を少し説明します。
　まず、病院でなくなることに反対します。
　医療内包型の案１は、介護療養型医療施設の機能はそのまま残すが、病院ではないという。何のためにそんなわけのわからないことをするのか。ベッド数削減の目標に添うためだけではないか。そんなことで現場をかき回されるのはたまらない。現場の感覚として病院でなくなるとはどういうことなのかわかっているのか。私たちは病院であるという誇りをモチベーションに働いている。急性期病院のような大きな回復、目に見える家庭への退院ということが少なくても、自分たちの治療や看護で患者が少しでも良くなり、苦痛が緩和され、患者に喜びの表情が見られ、家族が感謝してくれる。家族も患者も病院であることに信頼を寄せてくれている。
　それで昼夜一生懸命働けるし、日々、高齢者医療・看護の専門性や理想を求めて試行錯誤している。しかし、それを社会が評価せず、あなたたちはもう施設で結構だというのであるならば、現場の医師や看護師はがっかりして、高齢者医療、看護を志す若い職員たちももう就職しなくなるだろう。そして、介護療養型医療施設のエネルギーは落ちていく。最後には、医療提供がおぼつかない本当の介護施設になってしまう。
　次に、内包型案２は、さきの老健転換の失敗を繰り返すだけではないか。
　内包型の２を老健だと言うが、もうこれはさきの転換老健で失敗済みのことではないか。なぜ繰り返すのか。入所者の要介護度は軽くなり、看取りは減り、転院患者はふえ、医療費を無駄遣いする。最後は、普通の一般的な老健並みになってしまう。財政だけ考えてつくった制度では人は動かない。
　さて、面積の話ですが、８平方メートルだとして、すなわち５畳です。相部屋空間を「生活空間、住まい」などと言ってはいけない。
　厚労省は、介護療養型施設の機能を残し、さらに生活施設・住まいの機能を持たせる。それが今の８平方メートル。ちょっと図を見てください。ベッドが４つあって、サイドテーブルとか、そういうものがあると、車椅子の動線をするとほとんど空間がない状況です。
　そして、次に、医療費は決して安くならない。
　読んでいただければわかりますけれども、介護療養型施設が医療療養病床や一般病床に転換する逆流現象が起こりました。今回も起こると思います。
　以下、安藤先生の事務局がつくったあれを私なりに試算したものが最後の表にございます。このシミュレーション、ちょっと甘く見ているのですけれども、医療費が582億円増加します。もちろん、これ以上にふえるかもしれません。ここに集まっている多くの委員、官僚の方たちももちろん、あるいは見守っているマスコミの方や国会議員の皆さんの念頭に必ずあるのは、日本の医療・介護保険財源を継続可能な健全なものにすることにあるのではないでしょうか。この計画は、その点でもふさわしくないものではないでしょうか。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、早目に御退出の御予定の方がいますので、そういう方で御発言があれば優先的に当てたいと思います。
　それでは、亀井委員、どうぞ。
○亀井委員　欠席がちで、申しわけございません。これまで高齢者福祉について、費用対効果を検証しつつ、真摯な議論をいただいておりましたことに敬意を表させていただきたいと存じます。
　保険者の立場で私の意見ですが、申し上げておきたいと思いますけれども、昨日の介護の部会でも申し上げたのですが、少子高齢化がどんどん進行して、我が国も人口減少社会に転じているわけでございます。そんな中で、社会保障制度をいかに持続あるものにしていくか。これは、国・地方を通じて大きなテーマだと思ってございます。
　それで、例えば社会保障全体ですけれども、昨年の給付が117兆円です。2025年になったら140兆円になる。これは、消費税30％にしても追いつかないわけです。ですから、それぞれ給付も抑制しつつ、そしてまた負担もふやしていかざるを得ない、こんなふうに思っているわけでございます。
　それで、高齢者福祉も物すごく大事なことです。同時に、子育ても大事です。人口がどんどん減少していくわけですから、今2.1人になって、それが続いたとしても、30年減り続ける。15年後に頑張って2.1にしても、60年減り続けるわけです。それは何かというと、もう我が国は人口がふえない。そんな中で社会保障をいかに持続ある制度としていくか。そんな制度設計をしていくか。これが非常に大きなテーマだと、こんなふうに我々保険者も思っています。
　そこで、私、介護療養病床についての考え方を二、三申し上げておきたいと思っております。それは、制度の延長はしない。選良が衆議・決断した法律制度ですから、これは後戻りできない。さはさりながら、行き場がない人をどうするのか。今、御提案いただいている１－１とか１－２とか２で弾力ある対応が私は望まれるだろうと思っています。ただ、これまでも皆さんも御案内のとおりですが、会検で指摘されて、また返納している施設等もあるわけです。ですから、できたら外付けがいいと思います。はっきりしてわかりますから。しかし、その辺も考慮しながら弾力ある対応をしていかれたらいいのではないかと思ってございます。
　施設の運用につきましては、職員の弾力化も必要でございますし、経過措置も必要である、こんなふうに思っておりますし、中山間部からすると、これは高齢者の施設である、これは障害者の施設であるということではなくして、今、現場では相互乗り入れもやられてきておるわけでございますから、地域の施設としてのそんな考え方も必要ではないかと思ってございます。
　いずれにしても、これから福祉は重度の方向ヘシフトしていかざるを得ない。ですので、保険者・自治体も、もっと医療・介護への市民参加を促進していかなければならない。つまりは、地域包括ケアシステムを早くスタートさせなければならない。これは、当初に難しいことを言い過ぎましたので、なかなか手つかずの自治体もあるわけでございますけれども、まずは地区医師会と、そして地域包括支援センターが連携して、そして地域住民の御協力あるいはいろいろな団体とのネットワーク化によって、まずはスタートしていくべきであると、こんなふうに思っておりまして、1,700自治体、1,700通りのやり方もあろうと思っております。それで、皆様方の御協力方もまたよろしくお願いいたしたいと存じます。
　それから、この世界に冠たる国民皆保険制度であったり、あるいは介護保険制度を持続あるものにしていく等の意見も申し述べておきたいと存じますが、これは介護の総報酬割というのは是が非でもお願いしていかざるを得ないなと思ってございます。
　それから、介護と障害の一元化を早く普遍の制度としていく。それによって、また被保険者の年齢も拡大していくべきではないかと思ってございますし、また医療保険を早く地域保険化していかざるを得ないと思っておりまして、平成30年から国保の都道府県化のスタートに向けて、今、一生懸命汗をかいておるわけでございますけれども、それをスムーズにスタートさせる。その上に後期高齢をつけ足す、協会けんぽ、健保組合あるいは共済を乗せていく地域保険を完成させる。これぐらいをやっていかなければ、国民皆保険制度を持続あるものにしていくのは非常に厳しいなと思っております。
　今、国保でも、年間5,000万円の給付の方が３万件になっているわけです。１億2,000万円の方も1,500件ぐらいになっているわけでございます。これは、高齢化・高度化でございますけれども、そういう方をきっちりサポートしていくのが保険であるわけでございますので、これはどうこうというわけではございませんけれども、そういう制度上、持続あるようなものを早く思い切って、スピード感を持ってやっていかなければならない、そんなふうにも思わせていただいているところでございます。
　ターミナルケアのあり方については、医師会さんが検討会というか、勉強を始めていただいたことにつきまして敬意を表させていただく次第でございます。
　当方からは以上です。
○遠藤部会長　では、御予定のある方、土居委員、どうぞ。
○土居委員　中座いたしますので、先に発言させていただくことをお許しください。
　私も、これまでこの特別部会で意見を述べさせていただきました。基本的に変わりませんが、資料のほうでもその意見を織り込んでいただいたことには感謝いたしたいと思います。あえて、この会合で強調しておきたいことは、療養病床をさらに機能分化を進めていただくということと、人口変動、それから患者像や利用者像に即した医療需要をしっかりつかんでいただく。もちろん、介護の需要もそうですけれども、医療や介護のデータに基づく需要の見通しを踏まえながら、転換が必要なところは転換を進めていただくということが望まれると思います。
　そういう意味では、次回になるかと思いますけれども、資料の13ページ、14ページにあるような新たな類型をさらに精緻な形で、要件、施設基準を事務局にはお示しいただいて、この部会での意見の取りまとめに向けて議論を進めていただきたい。その上では、今の13ページに、介護療養病床相当とか老健施設相当と、「相当」という言葉が今の段階ではついていますから、相当ということではなくて、具体的な施設基準や要件を示していただきたい。特に、新たな施設２型については、転換型老健とどういうふうに違うのかということも、よりきめ細かく御説明いただくことが次回、必要かなと思います。
○遠藤部会長　では、事務局に対する要望もありましたので、よろしくお願いします。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員　亀井委員に質問しようと思ったのですが、さっさと自分の言いたいことだけ言っていなくなりましたので、できなくなりました。吉岡先生が現場で苦しんでいることに関して、何らかの質問や議論をしてもらいたかったのですが、制度の話を言われてお帰りになりました。この次にでも、吉岡先生の現場で苦しんでいる、現場に対してどう思っていられるかを亀井委員にはぜひ御発言いただきたいと思います。
　また、土居委員も意見を言いましたが、吉岡委員の意見に対して、直接感想をいただければありがたいと思います。
○遠藤部会長　吉岡委員につきましては、私が早目に退出される方がいらっしゃるということを聞いていたものですから、少し手短にやってほしいという注文を出させていただいたということもありますので、もう一度、もし御発言の補足があるのであれば、補足していただければと思います。
○吉岡委員　ありがとうございます。
　読んでいただければわかるのですけれども、全く同じことを繰り返しているということですね。現場で病院じゃなくなると、どうなっちゃうのだろうということです。大変なことなので。
　もう一つは、前回のように、25対１のところも医療療養になっていくし、介護保険の介護療養型も医療保険の中に移ったり、そういう逆流現象がまた今回も起こるだろうと。そうすれば、医療費は全然変わりませんよという話です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、武久委員、どうぞ。
○武久委員　吉岡先生が２回にわたって御説明いただいたように、現場は大変だと。もともと私は前にも言いましたように、介護療養型病床の廃止というのは、小泉郵政選挙の後の平均在院日数の長い療養病床を削減しろという至上命令の後で、医療療養病床から介護療養病床に変わるのを防ぐために廃止となったということは、官僚の方は皆、御存じだろうと思いますし、あのころいらっしゃった方はわかると思いますけれどもね。
　そういうことに終始していますが、今、吉岡先生がおっしゃったように、病床から施設に変わるだけでは、医療保険のほうは経費が減るけれども、介護保険でふえれば、今、黒田課長もいらっしゃいますけれども、医療と介護と双方で連携しようというときに、こっちで減って、こっちがふえるだと、何のための改革か。それは、お金のことじゃなしに、病床という名前を施設に変えたいだけなのかと思われる可能性もあるわけです。
　だけれども、１月14日の療養病床の在り方検討会でも答申が出されておりますから、10年前の事情と今の事情は大分違います。急性期病院と言われる一般病床でも、特定除外等の長期入院が問題になって削減されてきつつありますし、療養病床としても、それは病院でなくて見られるような患者さんは、それは施設で見るという理屈はわからないことはないですけれども、実は50床ぐらいの小さい病院、１病棟だけというのは結構あります。これは、今は医療療養病床と一部介護療養病床が混在しているのです。
　したがって、そのベッドの割合はともかくとして、先ほど鈴木委員がおっしゃったように、その中で18床までが診療所ですから、20床以上の医療療養があれば、残りが介護療養で30床でも、今、病棟として成立していますから。また、地域包括ケア病棟も病床として、一つの病棟の中で何ベッドとなっておりますから、そのような小さい病院の場合には、病棟内での混在を認めるとでもしていただかないと、なかなか前へ進まないと思います。
　だから、先ほど言いましたように、基本的に医療保険で減って、介護保険でふえるような改革が、果たしてそれが抜本的改革になるのかという大前提はともかくとして、もし改革を進めるというのであれば、その一つの病棟しかないところの混在は、現在あるように認めていただいて、その50床の中にある25床なり30床の介護療養型病床については、病棟内施設として認めていただかないと、病院の運営として非常に困るということで、２つの大前提に対して、私の考えていることを述べさせていただきました。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　それでは、瀬戸委員、お願いいたします。
○瀬戸委員　ありがとうございます。
　14ページの２の医療外付け型について、前回も質問させていただいて、現行法上とどう違うのだという話をさせていただいて、そんなに変わらない、建物の中にあるかどうかだという説明を受けましたけれども、この医療外付け型は医療法と介護保険法、老人福祉法に明確に書かれるものなのか、それともこういう形がありますよと参考類型として出されるものなのかが、よくわからないのですが、これはいかがでしょうか。まず質問させていただきます。
○遠藤部会長　では、事務局、お願いいたします。
○鈴木課長　御質問、ありがとうございます。
　現在、14ページにつきましては、既に医療機関については医療法で示されておりますし、居住スペース、この例に挙げております、有料老人ホームの特定施設入居者生活介護を行っている場合につきましては、介護保険法、老人保健法で位置づけられておりますので、新たに位置づけるというよりも、こういうケースは可能であるということの例示をさせていただいているところでございます。
○瀬戸委員　ということは、１３ページの１医療機能を内包した施設系サービスと、と14ページの２医療外付け型はちょっと意味合いが違ってくるという捉え方でよろしいでしょうか。
○鈴木課長　御指摘のとおりでございます。
○瀬戸委員　ありがとうございます。
○遠藤部会長　ほかにいかがでしょうか。
　小林委員、どうぞ。
○小林委員　ありがとうございます。
　私は、今回の検討では、平成18年の医療保険制度改革の趣旨や、これまで介護療養病床が果たしてきた役割を踏まえ、介護療養病床の廃止と、新たな受け皿の整備を行うための建設的な議論がなされていると思っております。この新たな類型に係る人員配置や施設基準については、現場の関係者の委員の皆様からさまざまな意見が出されておりますが、基本的な考え方としては、長期的な療養を必要とする方が安心して生活できるために、真に必要となるサービスが提供できる体制づくりといった点をベースにすべきであると考えております。
　また、今後、新たな類型の詳細が決まった後には、できる限り速やかに移行を促していく必要があると考えており、医療保険、介護保険、双方の財政が拡大しないよう配慮しながらも、転換のインセンティブとなる促進策を講じ、できるだけ短い経過措置期間で移行を促していくべきだと考えております。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　いかがでしょうか。
　阿部委員、どうぞ。
○阿部委員　小林委員と同じでありますが、既に廃止が決まっているものを、まだここで議論を蒸し返す必要はないと思います。その上で、経過期間をどのぐらい置くかということでありますが、基本的には速やかにということで、最大限３年ぐらいかなと思っております。ただ、鈴木委員から６年を２つに分けて考えるという御指摘もあったのですが、まず３年で速やかな転換を図るということを前提に、どうすればそれが実現できるかという転換支援策を考えるべきだと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　平川委員、どうぞ。
○平川委員　ありがとうございます。
　１つは、今回、改めて生活施設という位置づけの中で明記されているところであります。ただ、そういう中で、療養環境・居住環境という生活施設としての環境をどう考えるかということでいいますと、現行の介護療養型病床の広さというのは、生活環境としてはかなり厳しいのではないかと思います。この辺は、例えば基礎資料の27ページを見ても、平均在所日数、在院日数を見ても、介護療養型医療施設のほうが老健よりも長くなっているという状況です。
　一方で、現状を見ると、老健よりも条件が悪い。かつ、30ページを見ても、個室の割合がかなり少ないという状況でありまして、こういうところから見てみますと、個室もしくは広さについても、生活施設としてふさわしいものにしていくというのが大きなポイントだと思います。もちろん、経過措置とか移行期間は考えなくてはならないと思いますけれども、原則として生活施設という位置づけになっていれば、個室、そして広さ、面積ということについても、生活するのにふさわしいものにしていく必要があると考えているところであります。
　また、人員の配置の問題です。確かに、これもさまざまな経過措置とか、いろいろ考えなければなりませんが、いたずらに要件の緩和ということに関しては慎重にあるべきだと思います。これまでの議論の整理の中にもありますとおり、むやみに人員を削減すれば現場は疲弊するということ。そして、ひいては職員の離職の問題、虐待の問題も発生しかねないという御意見もありますけれども、そういうことを考えれば、人員の配置の関係については、安易な要件の緩和にはしっかりと歯どめをかけていくという考え方が重要なのではないかと考えているところであります。
　以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　いかがでしょうか。２回目の御発言でも結構でございますが、何かあれば。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員　何回かお願いしたのですが、吉岡先生に対しての質問が一つもないということで、ちょっとがっかりしています。現場にいない方々が制度の話をこうあるべきだと言っていますが、本当に現場に行って、どういう状況か、吉岡先生の病院に１回行ってみて、実態はどうなのかを見て発言していただきたいと思っております。
　実は、私も介護療養を持っていません。この委員の中で病院関係者が何人かいるのですが、介護療養を持っている方というのは。３人ですね。
○横尾委員　療養病床でもいいですか。
○西澤委員　いいえ、介護療養です。介護療養にはいろいろ歴史がありまして、最初に介護保険ができたときに、医療に行くか、介護に行くかということで中途半端な思いをさせられた。その中途半端なものを整理しようということで、平成18年に廃止が決まったという経緯です。介護療養をやっている方々は、本当に制度に翻弄されています。そのことを頭に置けば、パズルをやるように、制度はこう変えればいいという単純なものじゃないと思います。ですから、私は今回、介護療養医療施設を廃止するなとは言いません。するなとは言いませんが、やっている方々の理解と納得がないと、現場が混乱します。
　特に、吉岡先生の病院は、私はすごくすばらしい病院だと思います。すばらしいサービスをやっているところが消えていいのですかということです。できれば、私は吉岡先生に納得していただいた形で、今回、何かの形ができればいいと思っています。吉岡先生も、納得の行く説明や理由がない限り、介護療養型医療施設の廃止に反対し、と書いています。ですから、100％納得は無理だと思うのですけれども、50％ぐらいは吉岡先生が納得するような議論をしていただいて、新しい提案がありますので、この提案をもとにして少し前向きな議論をしていただきたいと思っています。
　以上です。
○遠藤部会長　望むところですので、ぜひ前向きな議論をしていただければと思いますが、いかがでしょうか。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木（邦）委員　私も２回目になりますけれども、介護療養病床・病棟を持っておりますので、そういう意味では本当に翻弄されている１人でもあります。平成18年に、きのうまでつくれと言っていた介護療養病床は、将来は全部介護療養病床になると言われていながら、急に６年後に廃止すると言われたのです。そのときの衝撃は、ここにいる病院の経営者の方は、皆、忘れることができないということを前提に考えていただかないと、安易に経過措置を短くすればいいとか、要件緩和すべきでないという発言は、出せるべきものではないと思います。
　その上で、我々としては、現行制度の再延長を第１選択肢とすべきだと言っておりますけれども、それでも新たな選択肢をつくる必要はあり、その選択肢がどれだけ魅力的なものになるかが重要なポイントになると思います。今回たたき台が示されたわけですから、それを今後具体化していく過程が重要になると思います。
　我々としては、そうした忘れられない過去を引きずりながらも、少しでも明るい未来に向けて、どうしたらいいかを考えていきたいと思いますので、その選択肢が魅力的になり、現実的に地域の先生方が選択できるものになって、実際に移行したい方が移行できるかどうかが重要になってきます。そのためには、緩和措置も必要だし、経過期間も３年では短いのです。そこで３年後にもう一回議論した上で、２段階、６年にすべきだと主張しているのであって、それで移行したい先生方にはすべて移行していただけるようにすることが現実的なやり方ではないかと考えております。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員　私、介護療養病床を２つの病院で持っておりますけれども、どういう人が入っているかといと、重度要介護、要するに拘縮が強くて、体がほとんど動かないような要介護度５でも非常に強い方で、しかも身体合併症がある。しかし、今は急性の変化はない。そういう方が大体入っています。こういう人が老健に入れるかというと、老健ではちょっと見切れないと言われて断れられた例がほとんど。また、特養でも、身体合併症があるということでなかなか引き受けてもらえないということで、最後に来られる場合が多い。
　ここで熱が出たり、急性病変になってくると、地域包括ケア病棟とか一般とか療養病床１とかに移って、また落ち着いたら返ってくる。そういった、あるジャンルの部分をきちんと見ているのは事実です。それに、最近は認知症の非常に重い方。暴力行為とか、いろいろなことも含めて、介護に非常に手間がかかるような方で、老健も特養もどこも断られた。そういう人は、我々のところが断ったら、もう行くところがないですから、社会的責任としてお引き受けする。そういう、どちらかというと、言い方も悪いですけれども、どこも引き受け手がないような患者さんをお引き受けしているというのも事実です。
　したがって、ここが施設になったときに、老健みたいな施設になるのか、それとも特養みたいな施設になるのか、どんな施設になるのかというと、どちらかというと今と同じような機能を持った施設になるとおっしゃっていると解釈しているのですけれども、その機能が十分継承できるかなという心配はしている。
　もちろん、急性変化のときにはほかの病棟へ移るのですけれども、現実問題として、先ほど私、言いましたように、療養病床にも長期入院がいます。平均在院日数が大体150日で、一部の統計では100日切っているというのもありましたけれども、一般病床でも急性期と言われながら、１カ月以上から半年も入院している人もいますから、そういうものがだんだんと削減されるような政策がどんどん進んでいますから、療養病床だけの問題じゃないこともわかっていますし、一般であろうと、療養であろうと、病院に入院する必要のない人は、当然、病院に入院しないでいい、これはわかります。
　では、果たしてどこがそこを見てくれるのかというときに、御家族に、この介護療養型はやめますので、どこかへ移ってください。そうしたときに、いや、どこも移れないから、ここにいるのです。しかも、介護保険施設だからお世話料も要らないし、部屋代も要らない。もう助かっていますと言われたときに、いや、それは無理ですよと言えないわけです。だから、それは施設もそうでしょうけれども、病院の医者としては、そういう困った人を最期まで見るというのは、ある一つの天命みたいなものと思っておりますので、ここはどうしてもよりどころとして最終的に必要なところだと思います。
　だから、その機能が残ったままで行くのであればいいけれども、先ほど言いましたように、医療保険では減るけれども、介護保険ではふえるのであって、実質、中身は余り変わらないのだったら、本当に変える値打ちがあるのか。先ほど委員がおっしゃったように、決まったのだから、もういいじゃないか。それもそうですけれども、実質上、そういう機能がある部分の、どこか代替の施設があるのかということを含めて、大きな意味で考えていただかないといけないかなと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　加納委員、どうぞ。
○加納委員　先ほど療養病床を持っているかということでしたが、うちは24床持っていたのですが、実は介護から医療へ変えたほうです。その移行に関しては、先ほど武久先生がおっしゃったように、医療で診なければいけないぎりぎりの方が入っていらっしゃったわけで、何らおかしくない形で移行されるような方を収容していたわけです。そういう方がいらっしゃっるわけですから、吉岡先生の御発言にもありましたけれども、参考人で来られた介護療養病床の各施設の方々の現場の話を聞いていまして、なぜ廃止しなければいけないかという議論を、本来はすべきだったのではないかと思うのですね。
　もし廃止するなら、先ほど鈴木先生がおっしゃったように、やむを得ずという状況であるのであれば、一般に現場が維持できるような、つまり今、頑張っていらっしゃる先生方が、これだったらしようがないか、というぐらいの条件で移行を考えてもらわないことには、現場が本当に大変だということを理解した上で、いろいろ発言していただきたいかなと思います。
　移行期間３年とか、簡単におっしゃいますけれども、病院としては、先を見て、いろいろなことを計画しながらやっていくわけなので、しっかりとした時間が必要だというのは、私は当然だと思っております。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　それでは、吉岡委員、どうぞ。
○吉岡委員　幾つか御意見をいただいて、ありがとうございます。
　１つ、つけ加えたいのですけれども、今、いろいろな介護療養病床があると思うのですけれども、多くのところは、身体的な症状があっても、そこで完結しているということが１つ特徴だと思います。つまり、大きな手術とか、そういうものを抜きにして、内科的なものに関してはターミナルを含めて、そこで大体完結してしまっている。転院がない。それが現実だと思います。
　そして、繰り返しますように、病院であり続けたいということは非常に重要なことだと思います。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　それでは、見元委員、お願いいたします。
○見元委員　ありがとうございます。日精協の見元でございます。現在も勉強会等で吉岡先生に御指導いただきながら、介護療養病棟で今も働く者でございます。
　私どもは、重度の介護が必要で、かつ身体合併症を抱える認知症の方々に必要な医療を提供しております。これは、今後も欠かせない機能でありまして、新類型検討の中で十分な評価の上で検討していただきたく存じます。既に一部マスコミで報道されておりますけれども、老人性認知症疾患療養病棟のあり方について、日精協としての要望を現在、取りまとめ中でありまして、次回、11月30日開催のこの特別部会において、日精協会長名での要望として申し上げる予定でございます。
　よろしくお願いいたします。以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　安部参考人、横尾委員でお願いいたします。
○安部参考人　新しい施設類型に移行する際に、武久先生がおっしゃるように、現在、受け入れている患者さんがきちんと受け入れられるイメージが、もう少ししっかりしていないといけないのではないかなと思います。
　この資料の13ページには、施設系サービスのポンチ絵が１枚ございますけれども、この中で、１が介護療養病床相当、２が老健施設相当以上という施設基準のみが示されています。これはこれで一定理解はできますけれども、土居委員がおっしゃったように、もう少し詳細なものがないと、これだけでイメージしろというのは難しいと思います。
　その上で、各論で極めて恐縮ですが、薬剤師の立場から言わせていただくと、ここに施設基準という記載があります。参考までに現行の基準が載っておりますけれども、残念ながら、私ども薬剤師とか栄養士という記載はございません。これは、スペースの関係とか参考ということもあろうかと思います。しかしながら、参考資料の23ページを見ていただきますと、服薬管理とか栄養管理は、新たな施設をつくるにしても非常に重要なサービスとなることは疑う余地がないと考えております。新たな施設としても、医療資源の投入が、急性期等に比べれば当然限られているわけでありますから、そこに携わる医療・介護職、それぞれが専門性を発揮して、さらに多職種が連携することこそ、医療・介護サービスの質と効率性を高める上で極めて重要な要素であると思っております。
　そういった意味では、参考例だとしても薬剤師や栄養士の記載がないということは、そういった連携の意識がないのではないかという心配もしてしまいます。具体的には、別の場での人員配置の詳しい議論になると思うわけでありますが、多職種連携を踏まえ、さまざまな専門職、薬剤師も含め、チーム医療の中でしっかりと機能できるような施設基準を議論する必要があると思っております。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　お待たせしました。横尾委員、どうぞ。
○横尾委員　ありがとうございます。２点、これは厚生労働省のほうにぜひ教えていただきたいので、質問させていただきたいと思います。先ほどから来、出ている吉岡先生のお話と提出されたペーパーについて、少し確認したほうがいいかなと思いながら、議論の経過を拝聴して見ていて思いました。
　１ページ目、本文の上から10行目にこうあります。「厚労省厚生労働省から、なぜ廃止するのかという理解できる説明を未だにいまだにされていない」という御指摘があるのですけれども、この辺について、ポイントだけで結構ですから、教えていただければ、少し皆さんの御理解も進むのではないかと思いますから、お願いしたいと思っています。
　２点目は何かといいますと、その次のところにも書いてあるのですけれども、「機能はそのまま残すが病院ではない」。つまり、逆に読みかえると、病院になると病床数の限定がかかったり、各都道府県単位の医療審議会で病床等の制約等があったりしますけれども、病院でなければ、その枠を外れる形にもなると読みかえることができるのではないかと推察できるところです。そうなりますと、具体的に医療を内包する、あるいは外付けで提供する、いずれにしろ、医療のメディカルケアにいつでも対応できるような状況で、サポートを必要とする方々に提供する施設として、継続はできるのではないかという読み方もできるのですけれども、その辺については、そういった意図があるのかどうかを教えていただければと思います。
　以上、２点です。
○遠藤部会長　事務局、それに関連して、コメントありますか。
○鈴木課長　まず、１点目の厚生労働省からの説明ということでございますが、参考資料の２ページから、結局は18年のときからの経緯にも関係するのですが、18年のときにこういう医療療養病床とか介護療養病床の役割分担をきちんとするというところから発しまして、ただし、その後、経過措置で見られたときには、介護療養病床の中身もきちんと議論しろということがございましたので、現在、こういった議論をしているところでございます。
　そういった中で、今回、医療と介護の機能分化をどうしていくかという中で、前回のときに、医療を必要とする方につきましては療養病床で、介護を必要とする方につきましては介護保険でということで、そういった介護保険の中の施設の在り方をどうするかというのが、今回の議論の中心だと考えております。
　あと、医療内包型の関係でございますが、御指摘のとおりでございまして、医療を内包するようなサービスということで、ドクターの方々。そういったこともありまして、今回提案させていただいている施設の類型につきましては、例示ではございますけれども、医師がきちんと配置されているということが前提になって、その中で医療が提供されるという施設を今回、案１－１もしくは案１－２のほうで提出させていただいているところでございます。
○遠藤部会長　横尾委員、どうぞ。
○横尾委員　ですから、後段で尋ねたかったのは、医療審議会等による病床数がいろいろ決められたりしますけれども、その枠外になるので、自由と言うと大げさですけれども、必要に応じた施設の数の確保ができる、あるいは医療の提供も含めた施設ができるという読みでいいのかということです。
○遠藤部会長　老人保健課長、どうぞ。
○鈴木課長　申しわけございません。
　そうしますと、後段のほうはまさにおっしゃるとおりでございまして、医療機関でなくなりますと、そういった医療計画の病床のほうから外れることになります。ただ、今回は介護保険で行うということになりますので、先ほどの介護保険事業計画といった枠の中にカウントとして入ってくることになります。
○横尾委員　座長、もう一点、いいですか。
○遠藤部会長　はい。
○横尾委員　その場合、平成18年ぐらいから長年御苦労があったというお話も複数の委員からも出ておりましたし、その前から、患者の方の状態や、それに対する医療や福祉的な介護的なケアというのも当然必要性があったものを、徐々に日本国としては高めてきたところもあるのです。そこで御苦労された医療スタッフの皆さん、ドクター、ナースを初めとした方々の御労苦を、どのようにきちんと敬意を持つかということ。そしてさらに今後につきましても、医療機関でなくなるということは、仮に私がそこの医療機関の従事者だったら、プライドの部分とか、寂しさとかを感じる部分があるのではないかと推察するわけです。その辺については、どのような心的なケアというか、配慮をされているのでしょうか。
○遠藤部会長　どなたがお答えになりますか。審議官、どうぞ。
○濱谷審議官　医療機関じゃなくなるというか、正確に言いますと病院ではなくなりますけれども、医療提供施設としては位置づけるということであります。
　それから、心理的なケアという面につきましては、なかなかお答えしづらいわけでありますけれども、きょうも国会でも御質問がありましたけれども、例えば転換した施設につきまして、その名称の在り方について、どのように考えるかというところで、どのような工夫ができるかとか、そういう面も含めて検討させていただきたいということでございます。
○横尾委員　最後です。
○遠藤部会長　どうぞ。
○横尾委員　いろいろとコメント、ありがとうございました。
　私は、いろいろな職業が世の中にあり、これから今までにない職業も生まれてくると思いますけれども、若い人たちや子供たちが成長して、それぞれの分野にどうやって入っていくか、あるいは現在、現役として働いていただいている方がより活躍いただくためにはどうしたらいいかと思うときに、もちろん予算とか施設とかトレーニングが必要だと思うのですけれども、最も重要なのは、「使命感」みたいなものをどう持っていただくかということじゃないかと思います。私流の英訳で、「センス・オブ・ミッション」と私は表現するのですけれども、「使命」を自分としてどう受けとめているのかが大事だと思うのです。
　日本国では、古くは明治維新期のころから、「志」という思いとか、立志、すなわち志をひとたび立つれば事は成るという信念を持ちながら、いろいろな先人たちが頑張ってこられた訳であります。ぜひ、そういった思いを共感したり、そういう使命感に燃えて、「少々苦しいけれども、ここをみんなで峠を越えていけば、いい福祉社会になっていくじゃないか。お互い頑張ろう」という、絆に基づく、一緒に働くというチーム力を発揮できるような環境整備が必要です。もちろん予算、建物、施設、機具等も、必要ですけれども、適切な言葉は明確に見つかりませんけれども、いい名前、ネーミング、そしていい制度の位置づけということをぜひ配慮していただきたいと思います。
　そのことで、新しい人材や、今この瞬間に苦労されている方々もより頑張っていただけるのではないかと感じております。
　以上です。
○遠藤部会長　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員　横尾委員、気を使っていただきまして、どうもありがとうございました。
　今、横尾委員が全て言ってくださったと思います。議論するときに、現場が今までも頑張って苦労してやってきている。非常にいいサービス、価値あることをやってきているのだということを前提に皆さん方で議論していただければ。ただ、制度というものはいろいろ変わっていくだろう。変わるからには、今までよりも国民、それから利用者にとって、いい制度にしなければならない。そういう視点で、これから少子高齢化で経済的に厳しくなるのはわかるのですが、何でも経済の視点だけでやっては、国民に対して本当に質のいいサービスが提供できなくなるおそれもあるのではないか。
　そういう両方の視点をうまくミックスしながら、ここで議論していただいて、これから新しい形に移行するのであれば、現場も納得する、それから国民も納得するものにぜひしていっていただければと思います。
　済みません、きょうは若干感情的になりましたが、皆さん方からいい意見をいただきましたので、こういう議論をもとに、ぜひ前向きに議論していただければと思います。どうもありがとうございました。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　東委員、どうぞ。
○東委員　先ほど新たな施設案１－２と老健施設とどこが違うのかという御意見もございましたが、老健施設と介護療養病床は機能的に違うわけでございます。例えば老健施設におきましては、在宅強化型や従来型等、機能分類がされております。また、比較的軽い方が入所している施設もありますが、認知症が非常に重度の方を頑張ってお世話している老健施設も中にはあるわけでございます。このように老健施設といっても、施設によって利用者の状態像が一定だということはございませんので、そこは誤解のないようにお願いしたいと思います。先ほど来、発言されておられます吉岡委員、西澤委員、武久委員、鈴木委員も、介護療養病床だけでなく老健施設もお持ちでございます。両方持っていらっしゃる委員の先生方は、その違いとか御苦労の違いをよくおわかりだと思いますので、そういう委員の御意見を重く受けとめていただきたいと私も思います。
　それを踏まえた上で、実は私どもの協会にもいわゆる転換型老健、介護療養型老人保健施設の方たちが入会しております。１回目の転換ではうまく行きませんでしたが、うまく行かなかっただけでは済まないわけでございます。現在、新たな類型ということが提示されていますが、吉岡委員も介護療養病床が翻弄されている姿をお発言されておられましたけれども、既に介護療養病床から老健施設に転換した方々は、より翻弄されているわけでございます。その上で、本日の資料の８ページにもございますように、新しい類型ということであれば、介護療養型老人保健施設、いわゆる転換型老健からの新しい類型へ移行の道というのは必ず確保していただきたいと思います。
　また同じ８ページに転換型老健の次に、実態として長期療養の場となっている老健施設からの移行の可能性についても、長期的に議論すべきということがございますが、前回も申し上げましたが、もともとある老健施設からの転換というのは、私たちは全く考えておりませんし、私たちの会員からも、この新しい類型に興味があるというお話は一つも挙がっておりません。それは申し上げておきます。
　さらに、転換型老健の会員にアンケートをとったところ、転換型老健の皆さん方は、この新しい類型に興味があるとの回答が多くございました。ですので、繰り返しになりますが、最初に吉岡委員や西澤委員がおっしゃったように、今、まさしく転換を迫られている方々が、一度目の失敗のようなことがなく、スムーズにこの新しい類型に移行ができて、かつ皆さんが今までより以上に働けて、入所している方がよりいい状態になるというものを目指していただきたいと思います。
　以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　では、お待たせしました。村岡参考人、どうぞ。
○村岡参考人　ありがとうございます。
　これまで岡崎市長もこの場で何度か発言させていただいておりますが、高知県や高知市というのは療養病床の非常に多いところでございまして、現場の中で入所者の皆さん、入院されている方々を支えていただいているということに、自治体としても本当に感謝しているところです。特に高知県の場合には、家族の介護度が低いという実態であったり、中山間地域でなかなか地元に戻れない方々が療養病床に入院されているという実態もございますので、住民の皆さんの生活を支えていく施設として、しっかりと機能を維持していくことも重要ではないかと考えているところです。
　これまで各委員からの御発言にもありましたように、問題となるのは、介護療養病床に入院されている皆さんの実態が、介護度が高くて、医療依存度も高い方々が入院されている。そういうところをしっかりと新しい類型・施設の中でも受け皿となり得るかどうかというところが、非常に重要なポイントになるのではないかと思っております。これまでの議論の中では、利用者の皆さんの実態が十分踏まえられていなかったというところもあったと思いますし、現場で働いている皆さんの実態ということも反映されていなかったのではないかと考えておりますので、今回の新しい施設類型の中では、しっかりとした受け皿になるということが一番重要ではないかと思います。
　ですので、機能強化型であったり、人員配置基準の問題であったり、そこについてはしっかりと現状の体制が維持できて、入所されている方々の多様性に応じた対応ができるようなものにしていくことが重要ではないかと思っています。
　意見のまとめの中でも記載していただいておりますけれども、施設類型選択の際の柔軟な対応であったり、転換した経営者にとっても持続可能なものになっていく。そういう施設基準や報酬体系についても、過去の老人保健施設への転換の際に、受け皿として十分機能しなかったというところも十分反省しながら、しっかりとした対応をお願いしたいと考えております。あわせて、地域における医療や介護の施設の不足であったり、人材確保の困難性といった点についても、配慮を十分お願いしたいなと考えているところです。
　あわせて、１点だけですが、介護療養病床以外の転換の関係ですが、市町村の保険者の立場からすれば、平成30年度から、また新たな第７期の介護保険事業計画を策定するということになってまいります。スケジュールの中でもありますが、29年度末に新たな施設の報酬体系であったり、施設基準等が示されていくことになりますので、その段階から、介護療養病床以外の転換を認めていくことになれば、介護保険事業計画の関連性の中でも非常に難しい問題が発生いたしますので、そのあたりについては、介護給付費の見込みであったり、介護保険料の見込みにも大きく影響いたしますので、十分な配慮をお願いしたいなと考えているところでございます。
　以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　いかがでございましょうか。
　井上由美子委員、それから白川委員、お願いします。
○井上由美子委員　高齢社会をよくする女性の会の井上でございます。
　私は、利用者の立場から申し上げます。皆さん、利用者の健康、それから医療ということを熱心に検討し語ってくださって、私などはありがたく伺うだけで追いかけている状態です。
　今回の書類で出ましたのは、例えば１．基本的性格のところで、新たな施設は、財源としての介護保険施設ではなく、途中飛ばしまして、介護保険法の原則の下で運営する施設であるという認識を明確にすべき。一方、その基本的性格の一番下には、財源をどういうふうにするかを明確にすべきと出ております。医療提供施設であることには変わらないというお話がありましたけれども、医療提供についても介護保険財源から報酬が出るということは決定なのでしょうか。これについては、まだこれから議論されるのでしょうか。先ほどの吉岡先生のお話も含めてお伺いいたします。
○遠藤部会長　では、老人保健課長、お願いします。
○鈴木課長　お答えいたします。
　先ほど、事務局のほうから医療提供施設ということで御説明させていただきましたが、現在、介護老人保健施設も医療提供施設でございまして、介護老人保健施設につきましても介護保険のほうから基本サービス等は賄っているところでございます。今回は、後ろのほうのたたき台の13ページにございますが、設置の根拠として介護保険法ということで、介護保険法でカバーするということを今、案として出させていただいているところでございます。
○井上由美子委員　ありがとうございます。
　そういう前提を踏まえて、これから検討なさるということですね。
○鈴木課長　今までの御議論を踏まえまして、案として提示させていただいているところでございます。
○井上由美子委員　よろしくお願いいたします。
　そういう意味で気になりますのは、武久先生も先ほどからおっしゃってくださいましたように、介護保険のほうの費用がどうなるのかというのは非常に心配です。現在、介護保険部会では、制度の見直しについての議論をしているところですが、制度の持続可能性を確保するという観点から、被保険者の拡大、利用者負担の引き上げなどが論点となっております。また、乱暴な言い方ですが軽度者切り、福祉用具の自己負担化なども議論されたばかりです。
　こうした時期に、今回の療養病床の見直し、特に医療病床も入ってくる。大型改修などにより介護保険の費用が大幅にふえて、その結果、保険料のアップや利用料負担が増大したり、必要なサービスがカットされるようなことが起こらないのかということが非常に懸念されます。心配なのです。新しい施設では、いろいろな類型を考えてくださっているので、これは前向きに捉えたいと思いますけれども、費用の面では非常に心配しております。
　新しい施設では、あくまでもプライバシーの確保は必須アイテムとしまして、費用がかかり過ぎないことを第一義に考えていただきたいと思っております。良い施設に越したことはないのですが、費用のことを考えると、そんなに贅沢、わがままも言っていられないと思います。費用のかかる見直しでは、利用者や被保険者にはね返るでしょうし、利用者、被保険者の納得は得られないのではないかということを懸念しております。
　どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤部会長　それでは、武久委員、関連でよろしいですね。
○武久委員　はい。言葉足らずでしたけれども、介護療養型医療施設も介護保険から実は出ているのです。ただ、25対１も、この度は介護保険の施設に移るという政策というか、案が出ております。そちらは医療保険のほうですから。だから、そういう医療と介護とがふえたり減ったりすることが、介護療養と老健というのは、同じように介護保険が出ておりますけれども、サイズが違うわけですけれども、こっちが減って、こっちがふえるということで実際は余り変わらないのであれば、変える意義があるのかということを私は先ほど申しましたので、ちょっと言葉足らずだったので直させていただきます。
○遠藤部会長　井上委員。
○井上由美子委員　医療も介護のほうに入ってくるということで心配しておりましたので、どうもありがとうございます。
○遠藤部会長　それでは、お待たせしました。白川委員、どうぞ。
○白川委員　こういう場所に押し込められたものですから、前回から手を挙げていて、やっと指していただきました。
　皆さんの意見を聞いておりますと、最大の問題は、今、現場ではいろいろ御苦労されていて、介護療養病床が法律上廃止されるので、新たな施設にどうやって移行するのだということからこの議論が始まってしまったものですから、どうもいろいろな行き違いが生じているような気がしております。要は、移行するというのであれば、その移行に当たっては、病院側あるいは施設側に損得が出てしまっては困りますし、経営に甚大な影響を与えては困る。
　一方、利用されている方も、介護療養病床が法律上廃止され、知らないうちに利用料が上がったということがあっても困りますから、そのような影響が出ないよう、施設要件や診療報酬、介護報酬を決めなければなりません。それはそのとおりだと思いますが、そこの部分と、それから、この施設をどのようにしていくのだというイメージが、どうもわかない。私自身、まだわいておりませんが、介護療養病床と同じような形で運営していくのではないかと思います。
　ただ、介護保険中心ということになると、吉岡先生がおっしゃるとおり、病院じゃなくなるかもしれません。あるいは、医師や看護師の雇用にも影響が出るかもしれない。メリットはどこにあるのだというのが、現在、御苦労されている先生方の最大のお悩みというか、御指摘事項だと思います。
　しかし、よくよく聞いてみると、メリットもあるわけです。例えば、今のようなぎしぎしの施設基準ではなくて、弾力的運用ができるようにすることや、あるいは名称を工夫するとか。事務局にお願いしたいのですが、このように、現在、御苦労されている介護療養病床の現場を、今よりこんなメリットがあるという形でまとめていくべきですし、ぜひそうしていただきたいと思います。
　また、個室化やユニット化を進めることは、患者側にとっても、施設側にとってもいいことです。このような点は整理していくべきではないかと思います。
　それから、今、介護施設と言われるものがたくさんありますが、介護が必要な方の数、あるいは将来的に、在宅、老健施設、特養、あるいはこの施設でこれぐらい必要だと推計したものがあるのでしょうか。よくマスコミ等で、特養で順番待ちの方が３万人いると報道されておりますが、実態はよくわかりません。介護全体、将来、どのような形で、施設や在宅で賄っていくとか、そのようなことも議論していくべきではないかなと思います。
　少々長くなりましたが、申し上げたかったのは、一定の経過期間が過ぎた後、新たな施設をどのようにしていくのかということについては、ぜひ検討会をつくって御議論いただきますようお願いいたします。
　以上でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。手を直角に挙げていただきますと、私のほうからよく見えますので。失礼いたしました。
　ただいまは御要望でありますけれども、事務局から何かコメントありますか。なければ結構ですけれども、特段ありませんか。では、そういう御要望でありますので、御検討いただきたいと思います。
　ほかにいかがでしょうか。
　それでは、柴口委員、それから齋藤委員の順番でお願いいたします。
○柴口委員　ありがとうございます。介護支援専門員協会の柴口です。
　今、ずっと介護療養の入所の議論が行われていますけれども、私たちは在宅でマネジメントする立場ですので、参考資料の43ページに、介護療養の中には、短期入所療養介護、それと老健のほうから２つ提供していただいていますけれども、今後、転換された後も短期入所療養介護は残ると認識しておいていいのでしょうかというのが１点と。
　それと、ショートステイという表現をしますけれども、ショートステイの場合は、短期入所生活介護と短期入所療養介護があるわけですけれども、現状の中で、私どもがニーズがあってケアプランを立てるときに、短期入所療養介護というのはベッド数で表現していいかどうかわかりませんけれども、あいている状況がわからない現状の中で、実際はニーズが医療的な部分があっても、短期入所生活介護を使わざるを得ないというのも現状であります。その辺は、今後、検討していく過程はあるのかどうかという２点を御質問したいと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　それでは、老人保健課長、お願いいたします。
○鈴木課長　では、お答えします。
　１点目につきましては、今回の新施設におきましても、療養介護のほうができるのかという御質問でございますが、基本的にはこれまでの議論のとおり、今ある機能がそのまま継続して、今後も続けられるということを念頭に置いて、今回、転換策をつくるということになりますので、そういった方向になると考えております。
　それから、短期入所生活介護と短期入所療養介護で、短期入所生活介護ですと、今、特養とか、そういったところで空床ベッドを使っている場合と、単独で施設をつくっている場合。あと、療養介護のほうですと、逆に病院・老健のほうで、いわゆる空床を利用するという制度になっておりますので、ここを今後どうするかという形につきましては、実際、給付の関係にございますので、問題意識としては持っておりますが、検討の場につきましては、今後の介護給付費分科会のほうの議論になると思いますので、そちらできちんと受けとめたいと思います。
○遠藤部会長　柴口委員、どうぞ。
○柴口委員　ありがとうございます。
　関連しまして。以前は、老健の中に短期入所療養介護のベッド数が確保されていたと思います。途中で改定がありまして、現状では課長がおっしゃったように、空きベッドを使うというのが現状であります。ここで、在宅を支える場合、見えない部分がありまして、短期入所が突然必要になったときにあいていないことが現状でもあることも、ぜひ認識していただきたいということで発言させていただきました。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　齋藤委員、お待たせしました。
○齋藤委員　私も、白川委員がおっしゃっていたように、イメージが大変しにくくて、介護療養病床にお入りになっている方々が、これからどういったところでサービスを受ければ、よりよい療養になり、そして参考資料等を見れば、看取りの機能がかなり求められますので、人生の終わり方をどうするのかということを考えた上で、その環境をつくっていくといったことが根本にあるのだろうと受けとめて、この議論に参加しています。
　実際には、さまざまな医療処置で、非常に重度の要介護度の方々がいらっしゃる中で、よりよい療養環境というものを考えていきますと、先ほど井上委員がおっしゃっていたプライバシーの確保というものは最低限必要になるのかなと思います。こちらにも、そこは十分配慮するのだという書きぶりにはなっているのですけれども、経過期間中であっても、そのことはきちんと保障していくべきですし、それから、経過の間だけ我慢してくださいというわけにもいかないと思いますので、経過期間というのはきちんと定めていくべきですし、余り長くするのはどうなのかなと感じています。
　それから、よりよい療養環境で、かつ今、お入りになっている方々が非常に重度ということになりますと、人員につきましては、資料のほうでも書いてございましたが、それ相当のものが必要になると思います。ですので、少なくとも手薄な状況にはならないということは、はっきり保障していただくことが必要なのかなと思いますので、前回も発言させていただきましたけれども、医療機関と併設の場合につきましても、ある程度基準は定めるべきだということはもう一度申し上げたいと思います。
　さまざま医療処置を行っておりますけれども、単なる処置をやっているわけではなくて、その前後あるいは介護の方々とともに、いろいろな情報共有や状態の観察、あるいは使っている物品等々の判断など、こういったことも伴った形での医療処置の内容になります。確かに、潤沢な人数は、介護のほうも看護のほうもそんなにあるわけではないのですけれども、少なくとも今の機能、よりよい療養環境と看取りの機能ということを考えていったときには、それ相当の人員は求められるべきではないかなと考えています。
　それから、医療機能内包型のほうに議論がどうしても集中するわけですが、これから病院完結型から地域完結型へという考えを踏まえますと、生活の場で療養していくということが非常に求められるわけですが、外付けもある程度転換が進むようにしていただきたいなと思っております。
　これは、資料の14ページでは、例として特定施設入居者生活介護の指定を受ける有料老人ホームということが想定されておりますけれども、現行制度で既に小規模多機能とか看護小規模多機能とかの併設も可能であると思います。ですので、診療所と看護小規模多機能などがセットになるようなパターンが出てまいりますと、相当重い方も家庭環境に近い環境で見ていくことができますので、そういったパターンも想定されるのかなと考えます。
　その際に、登録者のほかに、一定期間宿泊という機能がついてきますと、医療機関の病床もこういった形で活用できるので、有効な策になるのではないかなと考えておりますので、細かい舞台は介護給付費分科会というところだと思いますけれども、外付けの場合でも転換しやすくなるような支援が必要になるのではないかと思っています。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　ほかに、鈴木委員、田中委員の順番でお願いいたします。
○鈴木（邦）委員　さらにお話を聞かせていただきましたけれども、私も、介護療養型医療施設、老健、特養と、いわゆる介護保険３施設を持っています。先ほどは平成18年に６年後の突然廃止という衝撃があったことを重く考えていただきたいという話をさせていただきましたけれども、それだけではなくて、介護保険３施設は、現在では完全に機能分化しているのです。特養は、重介護の方のついの住みかで、老健は強化型ですので、在宅復帰施設です。介護療養型は重介護で、かつ医療ニーズのある方の看取りの場という感じで、私どものところは全員要介護５です。そういう状況になっています。
　ですから、平成18年当時はそうではないと言われましたが、介護保険３施設は今は完全に機能分化しているのです。今回はそれをあえて動かそうという話でもあるという重みも感じていただきたいと思います。
　それから、吉岡先生の病院は、抑制廃止の先駆けた取り組みをされている非常に有名な病院でございますので、その先生の発言は重いと思います。それを踏まえますと、現行の介護療養の機能及び医療や介護のサービスのレベルを落とさないということは、重く受けとめるべきだと思いますし、できるだけ病院として残したいという先生方の思いも重く受けとめるべきだろうと思います。
　一方で、そうは言っても、地方の療養病床のように、今後の人材不足にも対応できるように転換を考えている先生方もいらっしゃると思いますので、そういう意味では選択肢が３つできるとのことですが、そうした複数の選択肢も必要だと思います。その上で、転換したい先生方には、前向きな気持ちで進んでいただけるように、経過期間、緩和措置が重要になってくると思いますので、事務局の方には、さらにそこを詰めていただいて、次回、臨んでいただければと思います。
　以上です。
○遠藤部会長　田中委員、お待たせしました。
○田中委員　少し楽観的と言われるかもしれませんが、私は次のように考えています。
　そもそも論から始めると、人は在宅で生活し、時に医療や介護を使う。しかし、在宅限界を超えると、重度の介護と生活の組み合わせの場である特養に移ったりします。老健は、在宅復帰と在宅生活支援のための施設であり、リハが中心ですので、住みかとは違うところです。そして、療養病床は、武久先生がさっき言っておられましたが、重度の介護と医療との組み合わせの場として、社会に貢献してきました。その機能は、必要であり、尊重しなければなりません。決して、そういう機能は要らないと言われているわけではない。
　ただし、今回の話は、つまり選択肢として加わる新たな類型については、生活の視点を重視することが重要だと考えます。生活の視点を抜きにすれけば、療養病床が医療療養病床になれば済むのかもしれないけれども、そうではなくて、今までの重度の介護と医療に加えて、生活の視点を重視する進化だと、私はむしろ思います。生活の場である以上、病床という名前はふさわしくないから病床ではなくなると理解してきました。
　病床とは、生活が自分一人ではできない人たちが、やむを得ずで他者の世話を受けつつ、ある期間過ごす場所です。今まで果たしてこられた吉岡先生のところにしろ、重介護と医療にさらに生活の環境が加わったときには、名前がむしろ生活が加わるので、プラス側で名前が変化すると私は捉えています。
　もう一つ大切なのは、その方たちに医療ニーズが絶対にあるから医療機関だったので、これからも名称が変わっても医療機関であり続ける位置づけは絶対条件です。
　そして、働く人たちの気持ちの話が出ましたが、働く人たちにとってみると、これまでなかった介護と医療と、さらに生活が組み合わされた、21世紀にこの国が生み出す新しい働く場としてジャンルをつくった、新しいピースをつくったぐらいに捉えていかないといけない。療養病床廃止とか療養病床の機能がどうこうを超えて、むしろ前向きに捉えるべきだと考えます。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　それでは、お待たせしました。市原委員、お願いします。
○市原委員　高齢者住まい事業者団体連合会の市原と申します。よろしくお願いいたします。
　高齢者の住まい、有料老人ホームとサービス付き高齢者向け住宅に代表される高齢者の住まいにおいては、60万室の規模まで供給されております。重度の介護の方もいらっしゃるし、看取りにも積極的に取り組んでおりまして、60万室のうち、完全に満室ではありませんけれども、８割ぐらい入居しておりますので、高齢者の住まいでお亡くなりになる、あるいは看取りをさせていただいている数字も数万人の単位です。
　もちろん、その際においては、在宅支援診療所とか病院の先生方、あるいは外付けサービスの場合は訪問看護の看護師の方に全面的に御支援いただいて、静かにお見送りできるような努力をしている次第であります。
　先ほど、介護か医療か、医療保険か介護保険かという話がございましたけれども、医療については、地域ごとに地域医療構想がある。都市部と地方では状況が違うと思うのですが、それは自治体ごとに地域医療構想があって、そして介護保険計画があって、地域包括ケアシステムというものを推進していくという分け目ができておりますので、その中において、医療施設として、これだけ供給をし、高齢者の住まいとして、これだけ供給しということが決まっていくのだろうと思っております。
　今回は、療養病床の転換の議論だと理解しておりますので、その転換の促進のために、いろいろな経過措置ですとか転換支援策とか転換の期間が議論されていると思うのですが、これは介護保険事業計画において、特例という存在、位置づけで議論されているのではないかと思います。これは転換のエポックメーキング的な現象ですので、特例ということでの取り扱いについては理解をお示ししますけれども、新設の場合とか介護療養病床以外からの転換において、介護保険計画においても、さらにそちらも特例として認めることになると、供給計画のバランスがどうなるのかなということを懸念しております。
　意見としては、転換においては特例が認められてしかるべきと思うのですが、新設等においては、一般的なルール、介護保険法ですとか高齢者住まい法ですといったものが適用されるべきではないかと考えております。
　それから、井上委員から意見が出されておりまして、私は事前に井上先生とは何も打ち合わせしていないのですが、ちょっと気になる記述がございました。井上先生は、特に医療とベッドを一体的に提供してきた療養病床が果たしてきた役割を評価した上で、新たな類型について議論を深めることをお考えではないかと思います。
　下から５行目、そのように考えたときに「医療を外から提供する」とは、マル１多様な医療機関から選択できることに重きを置いた表現なのか、それとも、マル２協力医療機関を定めることで医療に関する責任体制を明確にし、なおかつ、その協力医療機関が併設の居住スペースのみならず、地域の一般住宅にも医療を提供し、地域拠点としての役割を果たしていくことに重きを置いた云々と書いてあります。これは、類型の２のことを指していらっしゃると思うのですが、入居者の選択権を尊重しつつ、１階、２階のクリニックなり病院の先生が上部階に住む居住者に対して責任体制を明確にし、ということをマル２でおっしゃっていますので、そこは非常に重大なことだと思います。
　医療機関が責任体制を明確にするということについては、いろいろなことが想起されるのですけれども、例えば継続的な医療観察を提供するとか、投薬とか治療を提供するとか、あるいはケアマネジャーとか介護スタッフと情報提供するとか連携するとか。あるいは、看取りとか24時間体制云々ということもあると思うのです。
　高齢者の住まい側からすると、医療機関の責任体制が非常に明確になることについては大変ありがたいことですので、この辺について、どの程度までの設置基準といいますか、運用基準が想定されるのか。あるいは、その辺についてはまだフリーハンドなのか、もしお考えがあればお聞かせいただきたいと思います。
○遠藤部会長　それでは、老人保健課長、どうぞ。
○鈴木課長　お答えいたします。
　まだ、そこまで詳しい話というのは議論されているところではないですが、今回、提案させていただいた例とすれば、特定入居者生活介護ということで挙げさせていただいておりますので、一般的に特定入居者生活介護の中で考えられている協力医療機関との関係といったところが基本になると考えておりますけれども、少なくとも案２につきましては、さまざまなバリエーションがあると考えておりますので、それにつきましては、今後、どういった形がいいのかというのは検討させていただきたいと思っております。
○遠藤部会長　ほかに御意見、ございますでしょうか。
　それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員　今、考えている中で、患者さん側から見ますと、行き場のない人をつくられては困るということがございます。今療養病床は、医療区分１、２、３と区分されておりますが、２、３に入らない１につきまして、こういった類型化の中で25対１の問題が出てきております。それをどうするかということについて、もう少し議論いただきたいと思います。
　私は、医療の内容によって、もう少し分けていくのがいいと思っています。医療については、医療内容が、介護療養病床につきましても、老健につきましても、高齢化しますと病気を持ち、医療も必要であって、介護も必要もあって、そして生活の場が必要であるという３つの要素が絶えずあるわけです。医療の急性期については問題なくても、長期医療を要する施設については、その内容によって医療療養病床であったり、介護療養病床であったりしているわけです。
　この介護療養病床の中の、今、検討しておる中で、病床であるのか施設であるのかというのは、医療内容がイメージとして大分変わってくるわけで、どういう医療提供を想定するかというのは十分考えておきませんと、具合が悪いのではないかと思います。既に、老人施設と老人保健施設と介護療養施設と医療施設の中においては、23ページにございますように、治療内容にはかなり差があります。静脈内の注射とか中心静脈栄養といったものにつきまして、あるいは酸素療法の提供につきましては明らかに違うわけですから、こういった医療の内容で分けて考えていくほうがいいかと思います。
　したがいまして、医療内容によって医療療養病床が必要な人はそちらへ、そして医療が少ない人は介護療養へ行けば、私は基本的にはよいと思っています。ただ、患者さんはずっと同じ状況ではなくて、急変があったり、ターミナルであったりということで、いろいろなものが必要になりますので、そういったものも何とか面倒が見られるようにしていくべきだと思います。
　また介護に関しましては、吉岡先生がお話されたように、現場では大変困ることが多いと思います。高齢者であり、そして認知症は大なり小なりお持ちですし、特にBPSDのような問題を起こされる方、徘回が強い方につきましては、現場が大変困っているわけで、今の病床はそういうものに対応しておりませんので、そういったものの対応についても、施設を考えていく上で将来的に考える必要があると考えています。
　以上です。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　遠藤委員、お願いいたします。
○遠藤（秀）委員　遠藤です。
　先ほどの委員からの質問の件で、ちょっと確認したいのです。井上委員からの意見書の中の御質問が出ていて、マル１とマル２の話で、多様な形態があるというお答えだったように思うのですけれども、２型の外付け型の場合、外付け型といっても、一体としての医療機関があるように思うのですけれども、ここがメーンの医療機関ないしは協力医療機関になることだけではなくて、さまざまな形態がある。これ以外の形態、ないしは、ここに医療機関があったとしても、ほかの医療機関がメーンになることもあるという考えなのでしょうか。それとも、協力医療機関として併設しているわけですので、メーンとなるということではないのでしょうか。
○遠藤部会長　それでは、老人保健課長、お願いいたします。
○鈴木課長　今回は、あくまでも例示にしましたのは、特定入居者生活介護の指定を受けている有料老人ホームが居住スペースとして転換している場合で、医療機関が併設している場合ということで限定させていただきますが、そのときには特定入居者生活介護の指定を受けている老人ホームにつきましては、きちんとした協力医療機関を持たなければいけないということになります。その場合、協力医療機関をどこにするのかということについては、多分、運営主体のほうでお考えになることになると思いますので、それが医療機関と運営主体が一緒ということであれば、そこになる可能性が高いと思います。
　ただ、そこでなければいけないわけでもないと考えていますので、特定入居者生活介護から見れば、きちんとした協力機関を構えていただくといいますか、環境をつくっていただくということが基本でございますので、そういった意味から、いろいろなバリエーションがあるかもしれない。また、今回は特定入居者生活介護の例でありますけれども、それ以外にも居住スペースについてはさまざまな形態ができますので、そういったところがありますから、いろいろなバリエーションがありますねということをお答えさせていただいたところでございます。
○遠藤部会長　よろしいですか。はい。
　ほかにございますか。
　それでは、鈴木森夫委員、どうぞ。
○鈴木（森）委員　認知症の人と家族の会の鈴木です。
　今回、新しく議論の整理（案）という中で、５ページのその他の論点のところに、この新しい形の医療機関と併設する類型についても、前回も低所得者の方への配慮をお願いしたいとお話ししました。これは、今、補足給付が受けられるところにいる方が、その方が希望して、そちらに移るということではなくて、そこの施設がそういう形に変わったときに、かなり負担がふえるだろうというのが予想されるということでお話ししたわけです。ただ、具体的にこういう形になったときに、低所得者への配慮というのがなかなかイメージできないというか、新たなものをつくられるお考えがあるのかどうか。
　これは、検討すべきという意見があったと書かれているだけでしょうけれども、厚生労働省として、何かそういう私たちが安心できるような案をお持ちなのかどうか、お示しいただければ、より安心できると思います。
　以上です。
○遠藤部会長　事務局、何かコメントありますか。
　老人保健課長、どうぞ。
○鈴木課長　今回の関係で、案２－２に移行した場合についての補足給付が対象にならない可能性が出てくるということについての御懸念について、どうするかということについては、まだ今後の検討という形にさせていただきたいと思います。
○遠藤部会長　審議官、どうぞ。
○濱谷審議官　前回お答えしたのが、少し不明確だったかもしれませんけれども、現行制度の中では、介護保険施設については補足給付の対象ですけれども、それ以外の施設について補足給付はございません。補足給付というのは、あくまでも経過的・福祉的なものであって、対象拡大というのは制度上、なかなか難しいです。そういう意味では、施設の経営者の方々がどういう施設に転換するのかというときに、患者さんの所得の実態なども勘案しながら転換先を考えていただきたいというのが現状の考え方でございます。
○遠藤部会長　ありがとうございます。
　鈴木委員、いかがでしょうか。
○鈴木（森）委員　まだ納得はできませんが、現実にそういう医療機関併設型の類型ができたときに、経過措置的な激変緩和措置はぜひお願いしたいと思っています。
○遠藤部会長　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。御意見は大体承ったということで、よろしゅうございますか。
　本日も、前回同様、非常に活発な御意見をいただきまして、どうもありがとうございました。極めて重要な御指摘をいただいたと思います。
　次回以降でございますけれども、本日を入れまして、これまで５回議論いたしましたので、本日の御意見も含めまして、これまで部会で出ました議論を少し整理・検討していただきまして、次回は取りまとめに向けた具体的な資料をつくっていただいて、御提示していただきたいと思いますので、事務局はそのような御対応をお願いしたいと思います。そのような議論の進め方でよろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤部会長　では、そういう形で、また議論を進めていきたいと思います。
　また、次回の日程につきましては、追って事務局から連絡するよう、お願いいたします。
　それでは、以上をもちまして、第５回「療養病床の在り方等に関する特別部会」を終了したいと思います。長時間、どうもありがとうございました。