2016年11月24日　第七回医療計画の見直し等に関する検討会

○原澤課長補佐　まだ到着されていない構成員の先生もいらっしゃいますが、定刻となりましたので、ただいまより第７回「医療計画の見直し等に関する検討会」を開会させていただきます。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、また、お足元の悪い中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。

　本日は、山口育子構成員から欠席との御連絡をいただいております。

　また、本日私どもの医政局長の神田につきましては、別の公務のため欠席とさせていただきます。濱谷審議官も他の公務によりおくれておりますので、御了承を願います。

　まず初めに、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１－１～資料１－３及び資料２並びに参考資料１、２をお配りしております。不足がございましたらお知らせください。

　それでは、以降の進行は遠藤座長にお願いいたします。もし報道の方で冒頭カメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いいたします。

（報道関係者退室）

○遠藤座長　皆様おはようございます。

　それでは、まず議事に入る前に代理出席についてお諮りをしたいと思います。

　本日の会議につきましては、安部好弘構成員の代理として、公益社団法人日本薬剤師会副会長の森昌平参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。初めに「基準病床数等について」を議題といたします。本日は結核病床と精神病床の基準病床数の扱いについて、健康局及び障害保健福祉部の関係課より説明をいただくことにしたいと思います。

　では事務局から資料について、まとめて説明をお願いしたいと思います。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　お手元に資料１－１を御用意ください。基準病床数制度につきましては、前回まで本検討会におきまして一般病床並びに療養病床に関しまして集中的に御検討いただいたところでございます。基準病床数制度の中には一般病床、療養病床以外に精神病床、結核病床、感染症病床といったものがそれ以外にございます。それらにつきましてはお手元の資料１－１の１ページにありますように仕組み全体の中、また、２ページを見ていただきますと、一般病床、療養病床以外、それぞれにつきまして別途算定式が定められているところでございます。

　これらの扱いにつきましては３ページをお開きください。精神病床につきましては、これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会において、また、結核病床につきましては厚生科学審議会結核部会において検討が進められているところでございます。簡単に今、伺っている範囲で言いますと、結核病床につきましては今回の検討の結果を踏まえて特段の見直しは行わないと聞いておりますが、現在の結核医療の提供体制のあり方について関係課より説明をお願いしたいと思っております。精神病床につきましては、３ページにございます検討会のほうにおいて、基準病床の算定の見直しも含めた議論が行われていると聞いておりますので、本日、関係課より説明をお願いしたいと思っております。

　それでは順次、計画病床、精神病床につきまして関係課より御説明をしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○結核感染症課島田課長補佐　健康局結核感染症課です。

　資料１－２に基づきまして、結核の医療提供体制について御説明申し上げます。

　１ページ、こちら厚生科学審議会結核部会で審議が行われた資料からですけれども、結核の入院医療体制の現状としまして、資料左側にグラフで入院される患者さんとその受け皿となる結核病床の推移を示しております。右側のグラフにつきましては、入院される患者さんの年代層です。グラフでは一番下の青で書かれている部分が80歳以上の方で、80歳以上の方の比率が上がっているという状況でございます。

　２ページ、結核の入院医療体制の課題等につきまして、課題はさまざまありますけれども、大きくは２つございます。１つ目が患者の減少によりまして医療機関の体制維持が困難となりまして、少ない患者数に応じて効率的に運用できるよう、ユニット化という仕組みを推進してまいりました。２つ目としまして、合併症の多い高齢者の患者さんの割合が増加しており、モデル病床の整備を進めております。

　このモデル病床と呼ばれるものにつきましては３ページ目に実施要領をお示ししておりますが、合併症、身体合併症や精神障害を有する結核患者さんの受け皿としまして、モデル病床を指定しております。詳細の説明は省かせていただきます。

　４ページ目、そのような現状や課題等を踏まえまして、ちょうど感染症法に基づく指針の見直しを進めているところでございまして、資料の下のほう、提案の部分ですが、引き続きユニット化や病床単位の入院医療体制の確保に努めること等について、感染症法に基づく指針に記載していくということを議論していただいたところでございます。

　参考なのですけれども、５ページに図をお示ししてございます。こちらが結核病床を有する医療機関や一般の病院、診療所をつなぐ結核地域医療連携体制を示した図となっております。

　もう一つ補足説明としまして、最後の６ページをごらんいただけますでしょうか。結核病床に係る基準病床数ですけれども、健康局の結核感染症課長通知で、都道府県知事が結核病床の基準病床数を定める際に参酌する算定式をお示ししており、それをわかりやすく示した図として提供しております。簡単に申し上げますと、都道府県ごとにＡ×Ｂ、結核の入院患者さんの数や入院される期間に応じた数とともに、Ｃ×Ｄとして患者数や都道府県の実態に沿って掛ける係数、それとともに最後に慢性排菌患者数、こちらは都道府県によって０～２人程度なのですけれども、それを足した数を参酌して各都道府県で適切に定められていると考えております。

　説明につきましては以上となります。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　続きまして、精神病床における基準病床数の算定式について御説明をさせていただきます。資料は１－３になります。説明は障害保健福祉部精神・障害保健課課長補佐の鶴田が担当させていただきます。よろしくお願いいたします。

　まず資料をおめくりいただきまして１枚目になりますけれども、本年１月にこれからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会を立ち上げております。こちらの検討会において、精神病床における基準病床数の算定式も含めて議論を行っているところです。本日は直近の11月11日に行った検討会に提示させていただいた資料を御説明させていただきたいと思います。

　２ページ、あり方検討会の中では精神病床のさらなる機能分化ということで論点整理を行っているところです。基準病床に関するところとしましては、この資料で言うと赤枠のところになります。あり方検討会での議論の状況として現状・課題、対応の方向性について御説明をさせていただきます。

　現状・課題になりますが、今から約10年前、平成16年に精神保健福祉対策本部において精神保健医療福祉の改革ビジョンを決定し、入院医療中心から地域生活中心へといった政策理念を明確にしました。この改革ビジョンの中では平均残存率や退院率といった目標値を定め、その目標値の達成により10年間で約７万床相当の精神病床数の減少が促される。そういったことが盛り込まれていました。この改革ビジョンから既に10年が経過している状況にありますので、地域移行をさらに推し進めるためには、あるべき地域精神保健医療福祉体制を見据えた新しい目標を設定し、計画的に取り組む必要があるところです。

　これに対して対応の方向性ですが、この４年間、重度かつ慢性に関する研究が行われ、この研究班で策定された基準に基づいて全国調査を行ったところ、１年以上の長期入院精神障害者のうち、約６割がこの基準に該当することが明らかになっております。裏を返せば、残りの４割の方々は地域の精神保健医療福祉体制の基盤が整うことによって入院から地域生活への移行が可能である。そういったことが示唆される研究成果が、まとめられているところです。こういった研究成果等を踏まえながら、平成32年度末・平成37年（2025年）の精神病床における入院需要及び地域移行に伴う基盤整備量の目標を明確にした上で、計画的に基盤整備を推し進める方策を検討すべきであると整理しているところです。あわせて医療計画における精神病床の基準病床の算定式との整合性を検討すべきであると論点整理をしているところです。

　３ページ目が精神病床における基準病床数の算定式の変遷になります。現行の算定式は第五次医療法改正、平成18年のときの算定式を用いています。詳しくはもう一枚おめくりいただきまして４ページ目が算定式の具体の内容となっております。算定式の考え方としては先ほど御紹介しました、平成16年に策定されている精神保健医療福祉の改革ビジョンの中の達成目標を反映した算定式となっております。この改革ビジョンの達成目標というのはもう10年たっていますので、これから先の新しい目標値を、検討会の中で議論しているところですので、新たな目標値と整合性がとれるように算定式を見直す必要があると考えているところです。

　５ページ目が、精神病床における基準病床数の算定式の見直しについてというスライドになります。ここの一番上のリード部分のところにありますように、新たな精神病床における基準病床数の算定式は、平成30年度から開始する第７次医療計画と第５期障害福祉計画が連動するように、第５期障害福祉計画の最終年度に当たる平成32年度末の精神病床における入院需要との整合性を図る必要があると整理をさせていただいているところです。

　今、議論されている新しい算定式としては、対応方針のところにありますように、新たな精神病床における基準病床数というものは、平成32年度末の入院需要に流入・流出を勘案して、それを病床利用率で割り戻した値が新しい基準病床数と考え方を整理しております。なお、医療計画は６年で、障害福祉計画は３年となっておりますので、第７次医療計画の中間年において30年度からの障害福祉計画の次が第６期になりますけれども、第６期の障害福祉計画と整合性が図られるように、基準病床数を見直す必要があると整理をさせていただいているところです。

　説明は以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　それでは、ただいま関係課から御説明をいただいた内容について御質問、御意見等があればいただきたいと思います。いかがでございましょうか。

　櫻木構成員、どうぞ。

○櫻木構成員　まず確認からなのですけれども、前回のときにいわゆる精神病床の基準病床を考えるときに、１つは入院需要、それから、地域移行に伴う基盤整備量という２つの数字が出てくるわけですけれども、前回のときにたしか御説明をいただいたのは、入院需要のほうは医療計画のほうで計画を立てていく。それから、基盤整備量は障害福祉計画でというふうにお伺いしたのですが、それで間違いないでしょうか。

○遠藤座長　事務局、どなたにお願いしますかね。それでは、精神・障害保健課、お願いいたします。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　こちらの入院需要、基盤整備量に関しましては、現在、30年度からスタートする障害福祉計画の指針の見直しを障害者部会で議論を行っております。直近ですと11月11日に議論を行っています。障害者部会では、次の障害福祉計画に位置づける、成果目標と活動指標を見直す議論がなされております。その中では長期入院患者数を成果目標に置き、また、地域移行に伴う基盤整備量を活動指標で勘案する。そういったことが事務局から資料として提示をさせていただいているところです。ですので、まだ議論をしている最中ですので決定的なことを申し上げられるわけではないですが、入院需要にしても基盤整備量にしても、障害福祉計画の中でしっかりとその考え方を整理し、計算した値というものが、次の障害福祉計画に盛り込まれる方向性での議論が進んでいます。

　この中で算出された数字というものが、医療計画としっかりと連動性がとれるように調整を図る必要があると考えているところです。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　櫻木構成員、どうぞ。

○櫻木構成員　わかりました。

　先ほどの改革ビジョンで７万床という数字が出ていますね。あのときはたしか7.2万人という数字が出ていて、７万床なのか７万人なのかということが議論になりましたけれども、いずれにしろ７万という数字に我々は異論があったのですが、少なくともそれが達成されていないということで、今回は地域移行に伴う整備量というものを見積もって、そこで促進していこうということだと理解しているのですけれども、地域移行に伴う基盤整備量というのは障害福祉サービスでのいわゆる住居の提供というだけではなくて、例えば地域で支えるためにはデイケアとか、あるいは訪問看護であるとか、アウトリーチサービスという医療であるとか、地域移行した人を例えばレスキューするために精神科救急のシステムであるとか、一般家族との連携が必要ないわゆる身体合併症の問題とか、そういったものも基盤の整備量の中に入ってくると思うのですけれども、それについても検討していただく。いわゆる障害福祉サービスにおける住居の数というか、住居に見合う人数だけではなくて、そういった医療にもかかわるようなことも含んで基盤整備量というものを考えていただけるのでしょうか。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　現在は地域移行をするために必要な基盤整備をトータルのネットとしての数がどのぐらいなのかということを整理する必要があると思っているところです。これを具体のサービスにどう落とし込んでいくのかというのは、さらにいろいろな方々の御意見を伺いながら整理していく必要があると思っているところです。

○遠藤座長　地域医療計画課、お願いします。

○木下課長補佐　櫻木構成員から御指摘がありました救急医療との連携でありますとか、また、今回は周産期医療においても精神疾患を合併されている方の体制をどうするかという形で、体制整備の中で合併症をお持ちの方の体制についても今後医療計画の中で対応していくことを予定しておりますけれども、そちらに関して具体的な整備を目的にするといった想定をしておりますので、体制を構築する際に計画の中で位置づけていきたいと思っております。

○遠藤座長　櫻木構成員、どうぞ。

○櫻木構成員　なんでそんなことをしつこく言うかというと、先ほどの資料の一番最後のところです。５ページのところ、32年度末のいわゆる基準病床数の横にオレンジ色で地域医療に伴う基盤整備量というものがくっついています。ですから32年度末の基準病床数を考えるときには、地域移行に伴う基盤整備量というものがどうしても影響を与えると考えたので、そこのところはどういうふうに見積もるのかという意味合いでお聞きをしたのですけれども。

○遠藤座長　これは追加でお答えを要求しているということでよろしいですね。どちらが答えますか。それでは、精神・障害保健課、どうぞ。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　障害福祉計画等においては、その必要となるサービスとしてどのように勘案するのかということをしっかりと整理をしていきたいと思っているところです。また、医療のところに関してはストラクチャー指標ですとか、プロセス指標ですとか、そういった形でのモニタリングというのは可能かと思いますので、そういった中でしっかりと適正な状況にあるのかどうかというのがちゃんと評価できるような形で整理をしていく必要があるのかなと思っているところです。

○櫻木構成員　そうすると、オレンジの部分というのはどのように考えたらいいですか。単純に32年度末のオレンジを足してしまうと、26年よりは棒がちょっと横に長いですね。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　推計式の基本的な考え方として、26年度の入院受療率をベースにして、その後の高齢化、人口の構成の変化を勘案していますので、基本的に入院受療率を26年でブロックをかけた場合に今後高齢化が進んでいき、入院需要は上がっていきますので、全体として入院需要は計算式上ふえる形になります。他方で、今回１年以上長期に入院して、入院受療率のところは重度かつ慢性の方が６割ですとか、重度かつ慢性の方であったとしても治療抵抗性の統合失調症治療薬により、地域移行が可能になるといったエビデンスが蓄積されてきているので、治療抵抗性統合失調症治療薬をしっかり普及することによって、入院の需要がどのぐらいで、地域の基盤整備がどうなのかということが、まず機械的には算出することができるかと思いますので、そういったことを目安にして、どうやって地域の中の体制をつくっていくのかということを考えていくことが重要になるかと思っているところです。

○櫻木構成員　そうすると32年度末のほうが、棒が横に長いというのはどういう意味合いで。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　32年度末の棒が長いのは、高齢者が増えるので棒が長くなっているということです。

○櫻木構成員　いわゆる重度かつ慢性の研究の中では、認知症というのは省いて計算していますね。それは。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　計算式はまだあり方検討会の中で議論しているところではありますけれども、長期に入院しているその患者さんのところは、認知症の方と認知症以外の方で分けて計算をしていて、認知症以外のところは重度かつ慢性の割合を勘案するようになっていて、認知症のところはこれまでの認知症施策により長期に入院している認知症の入院受療率は、経年変化を見ますと下がってきているというトレンドが押さえられていますので、これまでの実績等を踏まえながら、そこに関してはどう勘案するかということを検討会の中で現在議論している。そういった状況になっております。

○櫻木構成員　これからの検討なのですね。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　あり方検討会の中でしっかりと決めていくことになります。

○櫻木構成員　わかりました。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、加納構成員、お願いいたします。

○加納構成員　２点教えていただきたいのですけれども、結核のほうの資料１－２のスライド１ページですが、まず現在、27年の数字でいきますと病院数が900近くあったのが今220に減少し、６万床近くあった病床数が今5,499床に減ったということですが、今残っているところの公的病院と民間病院の比率とか、そういうものはおわかりでしたら教えていただけるのでしょうか。また、こういった形で減っていっているわけですから、この病床がどのようになったかという推移で、例えば一般病床に転床できるのかどうかということも教えていただけたらと思うのですが、どうでしょうか。

○遠藤座長　それでは、結核感染症課、お願いいたします。

○結核感染症課島田課長補佐　現状、結核病床を有する医療機関の公的医療機関と民間医療機関の比率、数字として細かいものは持ち備えておりませんが、ほとんどが公的医療機関となっております。感染症指定医療機関の一覧表としてホームページで掲載しているところです。

　一般病床に転床できるのかということについては。

○遠藤座長　地域医療計画課、お願いします。

○木下課長補佐　一般病床への転床というお話でございますけれども、基本的に一般病床の基準病床と算定式と別になっておりますので、その地域において一般病床が新たに増えるということであれば、一般病床の枠の中の基準病床数との関係になると思います。機械的に、結核病床から一般病床に、機能だけが移ってこられるという関係にはなっていないという状況でございます。

○遠藤座長　加納構成員、いかがでしょう。

○加納構成員　わかりました。

○遠藤座長　ほかにございますか。相澤構成員、お願いします。

○相澤構成員　私は精神医療のほうは専門でないのでわからないのですが、例えばこの精神病床における基準病床数の算定式についての２ページ目なのですが、この目標がありましたね。平均残存率と退院率。この目標数値というのは適切ではなかったから変えるのでしょうか。それとも、これは適切であって、それを達成することをこれからも目標としていくのでしょうかというのが第１点。

　第２点は、普通、一般的には目標が達成できなかったら、なぜ目標が達成できなかったのかを分析して、その目標を達成するための課題を解決していくというのが普通だとは思うのですが、その辺の厚労省の基本的な考え方をぜひ教えていただきたいと思います。

○遠藤座長　最初の質問はどなたが。精神・障害保健課ですかね。

○精神・障害保健課鶴田課長補佐　今回、10年前に設定したものから10年が経過していますので、新しい目標を定めるということで議論をあり方検討会の中で進めているところです。あり方検討会の中では繰り返しになってしまいますが、重度かつ慢性という患者さんが１年以上、長期に入院している患者さんの中でどのぐらいいらっしゃるのかということを、この４年間その基準を議論し、それに基づいた全国調査で約６割の方々が該当するということで、地域の基盤が整えば帰られる可能性がある方が大体どのぐらいいらっしゃるのかということを定量的にはかれる。そういったデータが整ってきたということがありますので、そういった今の実態に合わせた形での目標値を定めて、それに向けての体制整備を進めていくという考え方になります。

　２点目の話ですけれども、その改革ビジョンのときの目標値、結果としてその目標値は達成できていないわけですが、それに対する評価も含めて、あり方検討会の中で議論としてしっかりと取りまとめていきたいと思っているところです。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　なぜかというと、先ほど櫻木構成員がおっしゃっていたように、もし地域移行を進めるとすると、地域でしっかりと受ける受け皿づくりというものが最初に計画にないと、幾ら数値だけ上げても私は無理だと思うのです。先ほど櫻木構成員がおっしゃっていたようなさまざまなものをどれくらい整備したら、どれくらい帰られるのかという計画が実際的には大事なのではないかと思うのですが、その辺の言及がなかったので少し櫻木構成員の質問につけ加えて、質問をさせていただいたわけです。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかに、今村構成員、お願いいたします。

○今村構成員　確認と質問なのですけれども、きょうこの資料を初めて見たので関係がよくわからないところがあって、今までこの会議では医療構想の必要量か基準病床数かということで大分議論をしてきて、基準病床数という考えで来たと思うのですけれども、この精神病床の式を単純に見たときに、これは医療構想の必要量の式に極めて近いように見えるので、同じ計画の中で基準病床数は今までの一般病床の基準病床で、精神のほうは必要量に極めて近い形ですから、そちらのほうで計算をするということで、そのように割り切って、分けて計算式をつくっていると考えてよろしいかというところがまず質問です。

○遠藤座長　算定式の考え方についてということで、精神・障害保健課からコメントはありますか。地域医療計画課、どうぞ。

○木下課長補佐　今村構成員から御指摘がありましたところでございますが、資料１－３の３ページを見ていただきますと、精神病床とこれまで御議論いただきました一般病床、療養病床の算定式の形が大きく異なっていることから、そもそも立ち位置が違っているところがあるかと思います。精神病床につきましては、１年未満、１年以上、またそれ以外の部分ということに分けて議論が進められておりまして、このような形で医療提供体制の構築がなされているところでございます。ですので、将来的なことをどう織り込むのかという点につきましては、一般病床につきましては平均在院日数の推移というところで、一定程度将来の病床数の必要量を見込んでいるというところで、今回の検討会の中で基準病床と地域医療構想の病床の必要量との関係性の整理を一定程度させていただいたところでございます。

　ただ、精神病床につきまして、そもそも算定式が異なっているということで、この算定式の中にどう反映するかということについて、精神医療のあり方検討会の中で議論いただいて、今回の新たな算定式に至っているところで、スタートの位置が若干違うというところで、将来的な影響を見込んでいるところにつきましては、一定程度整合性はあるかなと事務局では考えているところです。

○遠藤座長　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　もともとの式が違うというのは理解しているのですけれども、もともとの式は療養病床の式と精神病床の式というのは非常に似ていたと思うのです。今回、精神のほうは32年の需要ということなのでまさに必要量であって、在宅へ移行できる部分も加味した部分ということであれば、まさに医療構想の考え方で使った式そのものですから、こちらのほうは医療構想的な考え方で式を設定して、一般病床のほうは今までの考え方に医療構想をなじませるという形でつくっているという、式としては違う形になるなと思うのですけれども、そういう考え方で計画をつくっていくというふうに今、進んでいると考えていいですか。それをよしといますかということの確認です。

○遠藤座長　御質問の趣旨はおわかりになりますね。そういう意味では若干の違和感があるので、そこの整理をしたいというお話だと思いますが、地域医療計画課、どうぞ。

○木下課長補佐　今の式が違うことで目指すべき姿が大きく異なるかということにつきましては、将来、医療提供体制をどうするのかという観点においても同じかと思います。足元にある病床数が、計算式上は異なっているということは委員御指摘のとおりかと思いますが、あるべき医療提供体制を構築していくことにおいては、同じ方向性を向いているのではないかと思っているところでございます。

○遠藤座長　よろしいですか。ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　では特段ないようであれば、この分野についてはそれぞれ関係課で検討されているということでありますので、結核病床と精神病床の取り扱いにつきましては、基本的に事務局からの提案を了承するということでよろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、次の議題に移りたいと思います。次は議題の２つ目でございまして、「検討会における意見のとりまとめに向けて」について議題としたいと思います。事務局から資料の説明をまずお願いしたいと思います。

○木下課長補佐　資料２をお手元に御用意ください。これまで本検討会におきまして、次期、第７次医療計画に向けた御議論を繰り返しお願いしてきたところでございます。今回、御提示しております資料２につきましては、これまでの検討会における議論を踏まえまして、事務局において整理をさせていただいたものでございます。今回この検討会での御意見を踏まえまして、今後、第７次医療計画の医療計画作成指針、こちらは私どもの医政局長通知になります。及び疾病事業及び在宅医療に係る医療体制構築に係る指針、こちらが私どもの課長通知になっておりますが、これらの中に反映すべきことという観点から、今まで御議論いただきました内容を中心に意見の取りまとめを事務局のほうで行ったものになります。

　資料の中身について御説明していきたいと思います。大きく資料の構成ですが、１ページにありますように医療計画全体に関する事項と、９ページ以降、いわゆる５疾病・５事業、在宅に係る個別に関する事項という２つの構成になっております。順にまず「Ｉ　医療計画全体に関する事項」から御説明してまいります。

　「１　医療計画の作成について」ということで、次期医療計画ですが、平成30年度からの第７次医療計画の作成に当たりましては、医療提供体制の現状、地域医療構想において検討した今後の医療重要の推移等、地域の実情に応じて関係者の意見を十分踏まえた上で行うことを基本にしております。

　「２　医療連携体制について」ですが、まず医療連携体制に関する事項といたしまして、これまで５疾病・５事業という枠組みでお願いしていたところでございます。また、５疾病のうち急性心筋右側につきましては、今般、心筋梗塞等の心血管疾患という形で名称の変更及び対象の変更をお願いしたいと思っております。５事業に関しましては従来の５事業、さらに在宅につきましても従来どおりとさせていただいております。

　「また」以下になりますが、ロコモティブシンドローム、フレイル、肺炎、大腿骨頚部骨折につきましては、医療計画に記載すべき５疾病に加えることはしないものの、対策につきましては他の関連施策と調和をとりながら、総合的な対策を講じることが重要ということをここに明記させていただいております。

　次の医療連携体制に関することとしまして、病病連携、病診連携のことをここに書いてございます。今後の医療及び介護の連携を促進して、地域包括ケアシステムの構築を進めていく上で、医療機関と関係機関の連携はますます重要となると考えております。今後、地域における医療提供体制の構築に当たりましては、地域医療構想における病床の機能分化・連携を進めること、また、地域全体で効率的・効果的な医療提供体制を構築していくことが必要と考えております。さらには従来の急性期の医療提供体制の整備を進めるとともに、回復期、慢性期までの切れ目ない連携体制の構築ということを念頭に置きますと、疾病予防・介護予防まで含めた体制の構築が必要と考えており、病病連携、病診連携をより一層進める必要があると考えております。

　２ページ、体制づくりで重要となる関係機関ということで、ここに歯科医療機関、薬局、訪問看護ステーション、それぞれとの連携について追記しておりまして、まず歯科医療機関との連携につきましては、地域包括ケアシステムの構築を進めていく上で特に近年、口腔ケアが誤嚥性肺炎の発症予防につながるといったところで、口腔と全身との関係について広く指摘がされているところでございます。こういった観点からも、さらなる医科歯科連携の推進が必要と考えております。

　薬局との連携におきましても、入院から外来、在宅医療へ移行する中で円滑に提供し続けるという観点から、地域の薬局、医薬品の供給体制の確保といった観点から、また、入退院時における医療機関との連携、休日・夜間における対応といったことにおきまして、薬局との連携というものもますます重要となると考えております。

　訪問看護ステーションにつきましては、今まで項立てがなかったところでございますが、新たに項立てをしたいと考えております。今後も住みなれた地域で安心して健やかに暮らすための24時間の切れ目ない医療サービスを提供するという観点におきましては、患者の医療処置や療養生活の支援等のサービスを提供する訪問看護ステーションの役割は重要となろうと考えております。さらに今後の高齢多死社会、また、本人の意思を尊重した療養生活を支援するためといった、看取りや重症度の高い利用者にも対応できるような体制づくりが重要と考えており、また、日常的に医療を必要とする小児患者の方への対応におきましても、訪問看護ステーションの役割は非常に重要になってくるだろうと考えており、新たに立てさせていただいております。

　続きまして３つ目の項目でございますが、医療従事者の確保に関する事項につきましても、医療計画の中で重要な位置を占めているところでございますが、こちらにつきましては現在、新たな医療のあり方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会でありますとか、医療従事者の需給に関する検討会において、まだ継続して議論が行われているところでございまして、そちらでの議論が一定程度まとまり次第、医療計画の中に必要な事項を見直して反映させていきたいと考えております。

　４番目の医療安全の確保に関してでございます。医療安全の確保等に関しましては、本検討会におきましては、医療機器の安全管理に関しまして中心に御議論をいただいたところでございます。その中で高度な医療機器につきましては現在の配置状況のみならず、今後は稼働状況も踏まえ、さらに保守点検を含めた評価を行っていってはどうかと考えてございます。その中で特にCTとMRIに関しましては、診療所におけます保守点検を含めまして安全の取り組みについて今後、定期的な報告を求めることとしてはどうかと考えております。

　３ページ、さらに放射線治療装置といった高額な医療機器につきましては、医療資源の有効活用の観点からそれらの危機の共同利用の状況、新たな導入に向けた方針につきましては、地域医療構想の調整会議において協議するということで、ここに書かせていただいております。なお、前回いただいた御意見を踏まえまして、それ以外の医療機器につきましては、限られた医療資源を有効活用する観点から、その配置のあり方については引き続き研究を行うこととさせていただければと思っております。

　５番目、基準病床数、特定の病床に係る特例についてでございます。まず二次医療圏の設定というところをまずそもそもの位置づけとして書かせていただいております。現在の二次医療圏につきまして、入院に係る医療を提供する一定の圏域として成り立っていない場合につきましては、まずそもそもの二次医療圏の見直しを各都道府県においてお願いしたいと思っております。見直しに当たりましては、第６次の医療計画の際に人口規模20万人、患者さんの流入の割合が20％未満、流出の割合が20％以上となっている二次医療圏につきましては、入院を提供する区域として成り立っていないと考えられることから、見直しをお願いしたところでございます。この基本的な考え方につきましては、第７次の医療計画においてもそのままとしたいと考えております。

　その際に、現在の患者さんの状況、人口規模のみならず、今後の将来を見据えた場合の人口規模の変化ということも考慮した上で、二次医療圏の見直しを行うこととしたいと考えております。

　また、並行して現在、地域医療構想の策定が進められているところでございますが、このガイドラインの中において構想区域と二次医療圏が異なった場合の取り扱いというものも記載されておりまして、その取り扱いといたしましては、次期医療計画の策定において二次医療圏を構想区域と一致させることが適当とされておりますので、次期医療計画においては、このような取り扱いとさせていただきたいと考えております。

　（２）の基準病床数につきましては、前回御議論いただいた内容をまとめさせていただいております。まずマル１の病床利用率につきましては、一般病床76％、療養病床90％、また、各都道府県におけます直近の病床利用率がこの一定の値に比べて高い場合は、その値を上限とした上で上記の76％、90％を下限として、その範囲において都道府県が定める取り扱いとしたいと思っています。また、平均在院日数につきましては、従来の短縮率を見込むこととしてきた考え方を、引き続き次期医療計画でも同じ扱いとしたいと考えております。

　４ページ、その短縮率、経年推移の反映の仕方になりますが、平均在院日数の経年推移、ブロックごとの違い、将来のあるべき提供体制の構築に向けた取り組みということを踏まえまして、大きく２つ。ｉ）にありますが、各地方ブロックの平均在院日数とその全国平均を比較した上でどうなっているのかということを踏まえまして、全国平均を下回っている場合につきましては当該ブロックの変化率を用いること。ii）としまして、平均在院日数が全国平均を上回っている場合につきましては、全国値を少し上回る形の変化率、短縮率を踏まえた数値を決めるということをしたいと思っております。

　またマル３につきましては、療養病床の中の取り扱いになりますが、介護施設対応可能数につきましては従来、特養、老健の部分を差っ引くという形をしていたところでございますが、今回につきましては介護施設対応可能数から在宅医療等対応可能数に見直すことといたしました上で、さらに都道府県知事が状況を見て、この値を決めるということを新たに設けたいと思っております。その際、どういう値を各都道府県において今の療養病床から引くのかということにつきましては、今後、国のほうで整理して都道府県に示すこととしたいと思っておりますし、また、現在、療養病床のあり方に関する検討が進められていることもございますので、その状況を踏まえた見直しを行いたいと考えております。

　（３）に進みますが、今後、病床の整備が必要となる構想区域における基準病床数の対応ということで、地域医療構想におけます病床の必要量、必要病床数と現在の基準病床数との関係性において、必要病床数が高く、基準病床数が少なかった場合にどういう取り扱いをするかということも整理をさせていただいているところでございます。

　５ページ、対応としまして大きく２つを考えております。まずマル１といたしまして、医療需要の増加というものは年々高齢化の進展とともにふえていきますので、その際、新たな人口構成等を踏まえました基準病床を確認することによって、一定程度、基準病床がふえることもございます。また、そういった毎年の変化で対応できない場合におきましてはマル２といたしまして、医療法第３条の４第７項に特例措置というものが設けられておりまして、その特例措置で対応させていただきたいと考えております。

　「また」以下になりますが、これらマル１、マル２の扱いという場合におきましても、当然ながら高齢者人口というものの増加に伴って医療需要がふえていくというところでございますが、その変化につきましても将来を見越した上でどのような状況が起こるのかという点を十分に勘案した上で、新たな基準病床数、または必要病床数との関係を整理していただきたいと考えております。

　（４）になりますが、特定の病床等に係る特例ということで、前回の検討会の中で御議論いただきました有床診療所の取り扱いにつきましては、ここにありますように今後の地域包括ケアシステムの構築を推進するという観点から、一定の要件の緩和を行いたいと考えております。

　続きまして６、基準病床数の扱いとなります。こちらも地域医療構想のワーキングの中で御議論いただいた内容になりますが、現在の既存病床数に含むもの、含まないものに関しまして、一部、各県で取り扱いが異なっているところがございますので、そこについて整理を行いたいと考えております。

　まず１つ目といたしまして、放射線治療室等の扱いにつきましては、まず放射線治療室につきましては、治療を行うために用いられる病床ということで、患者さんがいわゆる管理区域の中にいる場合だけカウントするという現状もございますので、既存病床数の中には入れないという扱いにしたいと考えております。一方でICUやCCUに関しましては、患者さんが現在、救急外来から入ってくるというようなケースもございますので、従来のいわゆるバックベッド的な関係になっていないということもございますので、それらについては基本的には既存の病床数としてカウントするという見直しにしたいと思っていますとともに、それらの施設基準につきましては診療報酬との整合性という御指摘もございましたことから、ICU、CCU、その他さまざまな現在ふえているNICUといった類型につきましても、そういった施設基準を参考にしながら定義も含めて整理を行いたいと考えております。

　続きまして（２）になります。（２）につきましては、今の既存の病床数のカウントの中で療養病床から介護老人保健施設に転換した場合の取り扱いというものがございます。転換した部分につきましては現行の既存病床数の中から減らない扱いとしているところでございます。次の新たな基準病床を算定するまでの間の限定的な取り扱いとなっておりますが、この取り扱いにつきましては今後も同様の取り扱いを継続したいと考えております。

　続きまして７に進みます。医療計画の作成手順につきましてです。手続の変更点を１つ具体的に明示しております。先ほどの平成26年の医療法の改正におきまして、都道府県が医療計画を策定する際に意見を聴取する者といたしまして、保険者による協議会である保険者協議会の意見を聴取することが法改正の中に明記されたところでございます。

　６ページ、その法改正を踏まえまして事前に意見を聞く団体としまして、県医師会、歯科医師会、薬剤師会、ほかに保険者協議会を加えるといった対応を行いたいと思っております。

　続きまして（２）になりますが、医療の確保に関する事項を定めたものという中に、関連する施策との連携を図ることが重要という規定が設けられております。前回の第６次の医療計画以降に新たに成立したものとしまして、平成26年にアレルギー疾患対策基本法が定められております。これ以外にも関連する施策等あった場合も備えまして、この中で他計画との調和を図るという中に追加をしていきたいと考えております。

　また、計画期間になりますが、今般の医療法の改正の中で介護との連携を念頭に、計画期間を従来の５年から６年に見直しが行われております。また、この計画の６年の間で施策の全体または医療計画全体の達成状況を踏まえた見直しを行うこととしたいと思っております。また、計画期間の中間年に当たる３年目につきましては、介護と関連する施策との調和を図る観点から、在宅医療に関する事項につきましても必要があるときは見直しを行うことを中間年にお願いしたいと思っております。

　（４）協議の場になりますが、今後の資料と介護の連携という観点から、県が作成します医療計画、市町村で作成いたします介護保険事業計画、また、都道府県の介護保険事業支援計画を一体的に作成するという観点から、県と市町村の関係者による協議の場を設けまして、各種施策、計画の整合性を確保することを求めていきたいと思っております。

　（５）から地域医療構想の進め方になります。地域医療構想につきましては現在、各県で作成が進められておりまして、28年度中に全ての都道府県の策定が完了する見込みとなっております。次のステップといたしまして、その構想を踏まえまして地域における調整会議で具体的な議論を今後行っていただくこととしております。その進め方につきましてはワーキングでの議論を踏まえまして、以下、その議論の進め方を整理させていただいております。

　７ページの（ア）で、まずは地域におけます医療機関の役割の明確化というところで、そこにありますように構想区域の救急医療や災害医療等の中心的な医療機関が担う医療機能でありますとか、２つ目としましては公的医療機関や国立病院機構の担う医療機能、さらには地域医療支援病院や特定機能病院が担う医療機能といったものをまずは地域でお話し合いをいただきまして、役割を明確化していくことを議論のスタートとしていただければと思っており、こういった手順を示させていただいております。

　８ページは医療計画の推進というところで、前回御議論いただきました各種指標の見直しを挙げております。現行の指標につきましては、第６次医療計画の際に５疾病・５事業、在宅につきまして、それぞれ病期・医療機能、さらにはストラクチャー・プロセス・アウトカムという形で網羅的な指標を今、お示しして、約200を超える指標があるところでございます。ただ、一方でこれらの指標につきましては、指標を達成する際の行動主体がわかりにくいでありますとか、さまざまな施策との関連がわかりにくいというようなこともございますので、今後、指標、各種それぞれの５疾病・５事業ごとの見直しを行っていきたいと考えております。それらも踏まえまして指標の優先的に各県において計画の際に活用いただくものと、現状を把握し、各県の判断で活用するしないという仕分けをしていきながら、指標の見直しを行っていきたいと考えておりますし、また、指標に基づいて各種施策が進行しているかどうか。いわゆるPDCAサイクルの際にもちゃんと使えるような指標というものの具体的な例を挙げながら、各県に作成をお願いしたいと考えております。

　ここまでが全体にかかわる事項になります。

　続きまして９ページをお開きください。９ページ以降は、前回の本検討会におきまして５疾病・５事業及び在宅に関することで御議論いただいた内容をまとめております。基本的には前回の資料の内容から変更点があった場所を中心に御説明していきたいと思います。

　まず９ページのがんから説明を始めていきます。がんに関する医療提供体制につきましてはマル１、見直しの方向性の２つ目の後段でございますが、これまでの治療を主とする医療に加え、予防や社会復帰、そこに今回、治療と食協生活の両立に向けた支援というものも追記させていただいております。

　マル２の具体的な内容といたしまして、均てん化のところにおきまして趣旨を明確にする上で、拠点となる医療機関のない二次医療圏において地域がん診療病院の整備を進めていって、均てん化を進めるということを入れております。

　○の４つ目のところで、がんのゲノム医療等の実施のためにというところで人材の育成を進める。ここに放射線治療の人材ということも書いておりましたが、今回そこの趣旨を明確にする上で、がんのゲノム医療の人材の育成を進めるということをさせていただいております。

　次の合併症予防や社会復帰に向けた支援ということを明確に位置づけさせていただいておりまして、がん治療の合併症の予防や軽減のための周術期の口腔管理に係る医科歯科連携や、患者の生活の質の向上を図るための支援を推進するというところを、具体的な内容で追記しております。

10ページ、それ以外の関連する指標として、指標の見直しの例を２つ追加しております。一番上にございます周術期口腔機能管理料を算定している医療機関数及び算定回数。２つ目としまして、薬局における在宅緩和ケアの実施回数というものを、指標の例として追加させていただいております。

　続きまして（２）の脳卒中に関するところでございます。脳卒中に関しましては具体的な内容の３つ目、前回も書いておりましたが、合併症予防の推進というところで、口腔ケアの観点から医科歯科連携等の合併症の予防の取り組みを推進するということを書かせていただいております。マル３につきましては、脳血管内治療が具体的なものが見えたほうがいいという御指摘もありましたので、脳血管内治療につきましては診療報酬点数表におけます経皮的脳血栓回収術を例示として、ここに記載をさせていただいております。

10ページの下になりますが、改めまして心筋梗塞等の心血管疾患に関する医療提供体制になります。

11ページ、具体的な内容のところで最初にありますように名称の変更を今回行うとともに、回復期及び慢性期を含めた医療体制を構築することを明確にさせていただいております。その他は前回と特に変更を行っておりません。

　（４）糖尿病に関する医療提供体制につきましては、見直しの方向性の中で関係する連携先といたしまして、医療機関と保険者に加えまして薬局との連携ということで、○の２つ目の最後のところに薬局を明記させていただいております。その他、特に変更はないところでございます。

12ページ（５）精神疾患に関する医療提供体制がここから始まりますが、精神疾患につきましては精神のあり方検討会の内容を踏まえた見直しを行うこととしており、今回、ここの記載につきまして特段の修正等を行っておりません。

13ページのマル３の指標の見直しの例でございますが、ここに診療報酬におけます抗精神病特定薬剤治療指導管理料でありますとか、依存症集団療法の実施件数というものを挙げさせていただいているところでございます。

13ページの中段から５事業に移らせていただきます。まず（１）の救急医療につきましては、特段変更等を行っておりません。

14ページ、災害時における医療のところの変更点としまして、まずマル１、見直しの方向性に○の４つ目を追加しております。被災地における必要な医薬品の提供体制の確保に関しまして、災害医療の連携体制下であわせて検討し、円滑に取り組むことができるようにするということで、医薬品の確保を追記させていただいております。

　それにあわせましてマル２の具体的な内容になりますが、連携体制の構築を前回、医薬品と精神科の体制をまとめて書いておりましたが、書き分けております。まず被災地に必要な医薬品の提供体制が確保されるよう、医療チーム、地域の薬剤師会、医薬品卸売販売業者等を初めとする関係機関の連携体制の構築を進めること。15ページにまいりまして、熊本地震の経験を踏まえ、精神科病院が被災した際の対応も今後重要であることから、精神科の災害医療体制の整備等を進めるということで書き分けをさせていただいております。

　続きまして15ページの中段からへき地に関するところでございますが、特段、修正等を行っていないところでございます。

16ページ、周産期医療に関しましては、周産期医療のあり方検討会におきまして先般、検討が一定程度意見の集約を見たところでございます。その内容との整合性を図るという観点で、これまでも御議論を進めていただいてきたところでございます。特に前回の周産期の検討会におきましては、大きく方向性の変更はなかったこともありまして、ここの記載ぶりも特に変更は行っていないところでございます。

17ページの小児医療にお進みください。小児医療に関しましても見直しの方向性、具体的な内容のところは、特段変更は行っておりませんが、さらなる検討が必要な指標といたしまして、現行におきまして小児の対応が可能な訪問看護ステーションでありますとか、小児かかりつけ診療料を算定している医療機関数というものを、さらに今後検討の上、必要な指標として位置づけたいと思っており、少しここは検討が必要な指標として位置づけさせていただいております。

　最後17ページの下から在宅医療になります。こちら在宅医療に関するワーキングで御議論いただいた内容、また、その意見の取りまとめを踏まえた内容とさせていただいております。前回十分御説明できていなかったので、ここで御説明をさせていただければと思います。

　まずマル１としまして見直しの方向性といたしまして、今後増大する慢性期の医療、介護ニーズに対応するため、在宅医療の整備目標等についての考え方を記載すること。２つ目といたしまして、在宅医療に必要な医療機能を確実に確保するため、各医療機能との関係が不明瞭な指標の見直し。また、実績に着目した指標の充実を図ること。３つ目といたしまして、効果的な施策を講じるための圏域の設定を徹底し、また、市町村との連携等を推進するということを見直しの方向性に位置づけております。

　具体的な内容といたしまして１つ目、実効的な整備目標の設定としましては、医療サービスと介護サービスが地域の実情に応じて補完的に提供されるよう、都道府県や市町村関係者による協議の場を設置して、介護保険事業計画等における整備目標と整合的な目標を検討することとしております。また、協議が実効的なものとなるよう、協議の進め方、例えばサービス付き高齢者向け住宅の整備計画や療養病床の動向など、在宅医療の提供体制を考える上で地域において留意すべき事項につきましては、今後、国において整理した上で都道府県に示していくこととしております。

　また、効果的な施策の推進ということにつきましては、１つ目といたしまして、在宅医療に係る圏域の設定や課題の把握を徹底すること。また、課題の把握に当たりましては、圏域内の市町村との連携した取り組みを進めること。２つ目といたしまして、在宅医療の提供者に対する策に偏重しないよう、多様な職種、事業者が参加できることを想定した施策を進めるということで、例といたしましては地域住民の方に対する普及啓発でありますとか、かかりつけの医療機関や居宅事業者との入退院時における情報共有のための協議といったものを例示として挙げさせていただいております。

　また、地域の医療に精通した医師会と連携、また、保健所の活用によって地域事業の在宅医療、介護連携推進事業を担う市町村に対して必要な支援を行うということで、地域に対する支援というものを誰がやるのかということを明記させていただいております。

　指標になりますが、先ほども申しました実際の中身に少し肉薄するような指標ということで、大きくは今までのそういうサービスが提供できる数に加えまして、実際にそのサービスを提供している場所ということで算定している診療所でありますとか病院、算定件数というものに着目した見直しを行っていきたいと考えております。

　資料の説明は以上になります。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　意見の取りまとめのたたき台ということで、事務局から提案されております。

　それでは、ただいまの説明について御意見をいただきたいと思いますけれども、中身はごらんになられたとおり２つに分かれますので、まずは前半部分「Ｉ　医療計画全体に関する事項」についてまず御意見、御質問をいただければと思います。ページ数で言うならば８ページまでになります。いかがでございましょうか。

　加納構成員、市川構成員の順でお願いします。

○加納構成員　３点お聞きしたいのですが、まず１ページ目のところですが、２のロコモティブシンドローム、フレイル、肺炎、大腿骨頚部骨折等々が今回明記されているわけなのですけれども、このロコモティブシンドローム、フレイルとともに大腿骨頚部骨折というものが並んでいるのは、非常に病名的には違和感を感じます。本来、肺炎というのも、もともとは誤嚥性肺炎また間質性肺炎等を指すかと思うのですけれども、この前のロコモティブシンドローム、フレイルという２つの言葉と並べてこの４つを明記するのは違和感を感じるということと、前も議論がありましたが、認知症に関してはやはりあくまでも精神疾患の中で入れるということで、認知症は明記されていないということでしょうかという質問が１つ。

　２つ目は先ほど説明が口頭ではあったのですが、５ページ目６の（１）の放射線治療室等の取り扱いというところです。（１）の最後に「現状を踏まえた見直しを行うこととする」と記載されていますが、やはり上の放射線治療室については算定をしない取り扱いを継続すると明記されているわけですから、ここは先ほど口頭で説明があったように、「算定を前提とした見直しを行うこととする」という形には変えられないでしょうか、という質問です。もう一つは６ページでありますが、上から２行目のところ、都道府県医師会、歯科医師会、薬剤師会等、学識経験者の団体に、今回、保険者協議会を加えることとするという形なのですけれども、そこに以前から申し上げている主たる病院団体等という言葉を含ませていただくことはできないでしょうかという質問です。この３点をお願いしたいと思います。

○遠藤座長　事務局、地域医療計画課からお願いいたします。

○木下課長補佐　順にお答えしていきます。

　１つ目のロコモティブシンドローム、フレイルと肺炎、大腿骨頚部骨折の並びに関しましては、いろいろな御意見、御議論があったことを踏まえて、こういう対応をさせていただいているところです。高齢化に伴って対応が必要となるという観点から整理をさせていただいているところですが、ここでの御議論を踏まえまして表現ぶりでありますとか、その部分については修正、必要に応じて対応したいと考えておりますが、今、申しましたようにこれらの４つにつきまして高齢化に伴って増えること、更なる対応が必要になること、他の施策との連携が必要なもの、さらには介護予防という観点も含めた対応が必要ということで、この４つを例示させていただいているところです。各構成員の御意見を踏まえて必要な見直しを行っていきたいと考えております。

　また、２つ目の認知症の取り扱いにつきましては、加納構成員から御指摘がありましたように、基本的には精神疾患の中で整理するということで、ここには例示を挙げていないという整理とさせていただいております。

　５ページにつきまして、放射線治療室以外の取り扱いということにつきましては、先ほど御説明いたしました基本的にはカウントするという取り扱いを今、想定しているところですので、いただいた御意見を踏まえた修正は行っていきたいと考えておりますが、全てのさまざまな類型の整理が追いついていないところもございまして、明記していなかったところですが、御意見を踏まえた修正を行っていきたいと考えてございます。

　６ページ、今回、手続のところで法改正を踏まえた対応ということで、保険者協議会を加えることは法改正を踏まえた対応として、明記させていただいているところです。病院団体でありますとか、各種団体の方々に御協力いただくということにつきましては、今後の局長通知なり課長通知なりの中で整理をさせていただければと思っておりますが、ここで明記させていただいたのはあくまで法改正を受けた修正ということで、手続を明記させていただいているところでございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　加納構成員、今の説明についてどうでしょう。

○加納構成員　最後のところは、以前からこの議論のところでは病院団体と明記していただきたいということでありましたので、この際、明記していただければありがたいと思っておりますが、どうでしょうかということです。

○遠藤座長　よろしゅうございますか。

　それでは、市川構成員、お待たせしました。

○市川構成員　地域医療構想について、地域の医療関係者や住民には理解がまだ十分に進んでいない部分がありまして、特に医療計画と地域医療構想との関係について、医療計画にかわって地域医療構想が出てくるのではないかと思い込んでいる部分があります。できましたら病床の４類型の定義、それから、これからお話させていただきたいと思いますけれども、公的医療機関の役割を含めた地域医療構想の説明をしっかりと周知していただきたいということでございます。

　あと、これに関しまして都道府県行政へのお願いですけれども、県医師会とか郡市区医師会と協働して地域医療構想の情報格差を少なくするように、できましたらこの意見のとりまとめの中に一文入れるかして、周知の徹底をお願いしたいということが１点。

　それから、前回もお願いしました公立病院に関しまして、医療機能は新公立病院改革ガイドラインに基づき検討することと書いてありますから、特に公的医療機関や国立病院等が担う医療機能は高度専門的な医療、へき地や不採算医療をしっかりやっていただきたい。そして、このことは例えば回復期機能とか診療報酬上のことなのですけれども地域包括ケア病棟、これはやはり民間病院が担う役割だと思っておりますものですから、そういう機能を選ぶのであれば、あらかじめ地域医療構想調整会議で十分な議論を尽くしていただく。厚労省の関係告示や通知でもそのような方針を書き込むことができれば、ぜひお願いしたいということでございます。これが要望の２点目でございます。

○遠藤座長　ただいま御要望がありましたけれども、それは御要望として受けとめればよろしいですか。もし事務局で何か関連でコメントがあれば。

○木下課長補佐　公的医療機関等の位置づけにつきましては、従来の通知に入っている部分もございますので、そこの記載ぶりをもう一度確認した上で対応させていただければと思っております。

○市川構成員　それをできたらよろしくお願いします。

○遠藤座長　よろしくお願いいたします。

　それでは、西澤構成員、佐藤構成員、野原構成員の順でお願いします。

○西澤構成員　かなり多くあるので２回に分けさせていただきます。

　まず２ページ目の訪問看護ステーションとの連携。ここに訪問看護ステーションが入った意味がよくわからないので教えていただきたい。そして２行目に医療機関と居宅等との間と書いていますが、ここも説明していただきたい。これが１点。

　その下の医療安全の確保ですが、２ページにあるところまでは医療安全の確保だと思いますが、３ページのほう、「特に」以下は医療安全とは全く関係ないことがここに書かれているということでは、この場所からなくしてもらいたいと思います。

　その２点です。

○遠藤座長　これは事務局の御要望をリプライするということですか。

○西澤構成員　説明をお願いいたします。

○遠藤座長　わかりました。事務局、コメントをお願いします。

○木下課長補佐　１点目の２ページに訪問看護ステーションが入った理由というところでございます。従来、訪問看護ステーションという言葉自体は局長通知、課長通知の中にあるところですが、今後さらに地域包括ケアシステムの構築でありますとか、医療と介護の連携を進めていく上で、訪問看護ステーションの役割がさらに重要になろうということを考えているところで、その位置づけを明確にしていきたい、役割を明確にしたいということで、この関係機関等の中に位置づけを入れさせていただいているというところです。今回この役割の明確化と、今後の医療介護連携を進めていく上で重要性を鑑みて、ここに明記させていただいたところです。

○西澤構成員　単純に医療機関と居宅と、これをもっと詳しく説明していただければと思います。

○遠藤座長　もう少し詳しくというのは。

○西澤構成員　居宅等というのは、居宅と何を指しているのですか。居宅における医療サービスですか。それとも介護サービスですか、両方ですか。

○木下課長補佐　基本的には医療計画ですので医療サービスを念頭に置いておりますが、訪問看護ステーションが担う役割としましては医療サービスのみならず、介護サービスの部分もあり、介護保険から給付されるサービスもあると思います。

○西澤構成員　今回、医療計画をつくっているのですが、介護との絡みのところをもっと明確にしないとおかしくなると思います。訪問看護ステーションは御存じのように医療保険と介護保険の両方があります。訪問看護ステーションの位置づけは介護サービス事業所です。それを医療計画の中に書き込むことは非常に違和感があります。これが医療と介護の間で非常に大事だということは認めます。これを書くのであれば、ほかの介護サービスの中でも医療と介護の連携で必要なサービスはたくさんあります。そのサービスも書かなければならないと思います。もう一つは医療保険と介護保険という区分け、その２つを明確にした書き方をしないと、これは非常に中途半端な項目になっていると思いますので、そのあたりお答えいただければと思います。

○遠藤座長　それは御要望として受けとめればよろしいですね。今すぐ何か回答を求めますか。

○西澤構成員　難しいと思いますが、書き方とか書き直していただければと思います。

○遠藤座長　事務局から何かコメントはありますか。なければ結構ですけれども。

○木下課長補佐　御意見を踏まえた修正等を行っていきたいと思っておりますが、訪問看護ステーションから提供されている医療保険で対応しているものとしましては重症度の高い利用者への対応ということが主になるところではございますので、西澤構成員からの御意見を踏まえた必要な見直しは行っていきたいと思っておりますが、そういう対応をさせていただければと思っております。

○遠藤座長　西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　ではお願いいたします。

　それから、残りの部分、細かい点ですが、３ページの５（１）の下から４行目、後半ですが、病院までのアクセス時間と書いていますが、これは病院ではなくてほかの診療所等も入りますので、医療機関と直したほうがいいのではないかと思います。

　５ページの一番上のマル１のところ、これは病床過剰地域で病床の必要量が将来において既存病床数を大きく上回ると見込まれた場合なのですが、マル１、一番最後、基準病床数を確認するとなっていますが、確認するだけではないと思いますので、このあたりはもう少し丁寧にしていただければと思います。

　５ページの下、手続の変更のところの団体として、病院団体ということは加納先生が要望いたしましたが、これは病院団体全ての要望だと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

　６ページ（４）から（５）合わせてでございますが、（４）に都道府県と市町村による協議の場とあります。（５）には３行目に協議の場（地域医療構想調整会議）と書いております。また、下から４行目のところは調整会議の役割。ここでは調整会議という言葉を使っております。そういうことで、地域医療構想調整会議が協議の場と、大体そういう言い方になっていると思います。そうであれば調整会議というところも協議の場であるべき。それから、上のほうにある都道府県と市町村が協議の場と同じ言葉を使うと混乱のもと。このあたりは言葉の整理をしていただければと思います。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。文言の修正についてのいろいろな御意見でしたので、事務局、何かあればお願いします。

○木下課長補佐　３ページの５（１）の中段の「また」以下のところでございます。こちらは病院ではなくてそれ以外もあるということで御指摘いただいたところでございますが、こちらは今、ガイドラインの引用をさせていただいているところでございまして、ガイドラインの引用であることがわかるような修正を行うとともに、今後周知する際には今、御指摘いただきました病院だけでないというところも含めた対応をしていきたいと思っておりますが、今ここの病院の表記自体はガイドラインからの引用ですので、ここは御理解いただければと思います。

　５ページの２行目の確認することというところにつきましては、表現が確認して終わりではないよねという御指摘だったかと思いますので、必要な表現、適正な表現に直すということで対応させていただきたいと思っております。

　６ページ、協議の場が（４）（５）それぞれに出てきてわかりにくいという御指摘があったかと思います。（５）につきましては、協議の場につきましては地域医療構想調整会議という別の名称で、活用させていただいているところです。（４）の介護と医療の整合性を確保するための場というところの協議の場につきましては、今回、一般名詞として協議の場ということを提示させていただいておりますが、今後、周知するに当たりましては、何か別の名称を用いるなどして誤解のないような周知の方法を検討させていただければと思います。

　以上になります。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　お待たせしました。佐藤構成員、どうぞ。

○佐藤構成員　７ページです。構想区域における医療機関の役割の明確化という記載なのですが、この具体的な例として、救急医療や災害医療を担う医療機関と公的医療機関等、地域医療支援病院と特定機能病院の３つが例示されております。その前の５行の書き出しを見ていきますと、災害医療と救急医療が必須である。これを書くことで明確化することが必要であると書かれております。この下の３つの並びと、上の説明文とどういうふうに整合性をとればいいのか。そこを教えていただきたいと思います。

○遠藤座長　では事務局、お願いいたします。

○木下課長補佐　上の５行で書いている視点を具体的に列挙したという関係の整理にさせていただいているところではございますが、わかりにくいという御趣旨でしょうか。

○佐藤構成員　災害医療と救急医療は必須の検討事項であって、そのほかにこの２つのこと以外も議論をするという書きぶりなのか、それとも３つ例示しているものがそれぞれ構想区域で議論されるものか。上の書き出しでいきますと、まず必須がこれでというふうに読めるのではないかという心配でございます。

○木下課長補佐　マストというよりも地域における中心的な役割というものの例示として、救急医療、災害医療という、いわゆる医療計画の中でも重要とされている事業ということの例示として、救急医療、災害医療を挙げさせていただいているところです。ですので、これをやっていなければだめだという趣旨ではございません。

○遠藤座長　佐藤構成員よろしいですか。

　では野原構成員、お願いいたします。

○野原構成員　私から１点質問と、医療計画を策定する都道府県の立場から１点、要望を申し上げたいと思います。

　まず４ページに、各ブロックの平均在院日数が全国平均を上回っている場合、全国値プラスアルファと当該ブロックの変化率を比較して、より高い変化率を用いるという形で、プラスアルファという考え方を今回お示しいただいたのですけれども、その考え方でありますとか、また、事務局のほうでアルファの数値、想定している数値がございましたらば御説明をいただければと考えております。

　また、要望という形になるかと思いますけれども、今回お示しいただいた内容や方向性については、これまで本検討会等で議論を重ねてきた内容でございますので異論はございませんが、未決事項というものが幾つかあると理解をしております。具体的には２ページの医療従事者の確保等の記載事項についてでございますが、診療科、地域等の確保すべき医師数の目標値というのが、医療計画に新たに設定されると理解をしてございますが、その内容。また、４ページの介護施設対応可能数、５ページの既存病床におけるICU等の取り扱い、５疾病・５事業にかかわりますけれども、最後の18ページの在宅医療の関係でございますが、在宅医療の提供体制を考える上で地域において留意すべき事項などにつきましては、都道府県にとりまして医療計画を策定する上で極めて重要な事項でございますので、今後整理をしてお示しいただけるということでございますので、具体の内容や新たに盛り込まれる視点などがまとまった段階で、各指標の考え方なども含めまして、各都道府県への説明や意見を聞く機会を設けていただければと考えてございます。よろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　後半部分につきましては、今後固まり次第、都道府県にはわかりやすく通知をいただきたいという御要望ですので、事務局にはそのように対応をお願いしたいと思います。

　前半の部分についてお答えください。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　４ページの全国値プラスアルファについてお尋ねがあったところです。最終的には、平均在院日数を告示という形でブロックごとの平均在院日数、この数字を用いてくださいという値をお示しすることとなります。その平均在院日数を算定するに当たって、短縮率は幾つを用いるのかというところになります。現行の直近の６年間の全国値が大体短縮率としましては約11％程度となっております。一方でブロック別に見た場合に、一番この変化率が大きいブロックが13％となっております。その差を縮めるという観点から、11と13の間をとりまして12になるような値ということで、今、想定しておりますのは全国で11にプラス１をする形で、ここのアルファを定めていきたいと事務局では考えているところでございます。

　また、後段の御意見につきましては、私ども省内でさまざまな検討を進めているところでございますので、その検討状況につきましては一定程度まとまり次第、御報告をしたいと思っておりますし、各都道府県、各自治体へもできる限り速やかに情報提供をして、次年度以降の計画づくりに資するよう準備を進めていきたいと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　野原構成員、よろしゅうございますね。田中構成員、お待たせしました。

○田中構成員　訪問看護ステーションについてです。訪問看護ステーションがここに記載されたことは大変結構だと考えます。西澤構成員が介護分野との連携はいろいろとほかにもあるとおっしゃいましたが、その御意見には賛成いたします。訪問看護   ステーションは診療報酬もとれる存在でもあるので、取り上げる意味は強いです。

　ただし、書かれている内容は看護協会から、齋藤構成員からしたら怒ってもいいのではないかと思うのです。どういうことか。ここに書かれているのは、文尾を見てみますと訪問看護ステーションの役割は重要であるとか、他の関係機関との連携が必要となる、などです。書いてあることが現在なされていないからこう書くのならわかるのですけれども、後で齋藤構成員に確認しないといけない点ですが、これをしていない訪問看護ステーションなどまずないはずです。必ず連携しています。ここで書くべきは、今まで連携していないから連携しなさいではなくて、訪問看護ステーションが足りないこと、それから、訪問看護ステーションが存在していない地域があることが問題なのであって、ここで書く事柄として、もし将来PDCAにつなげようとするなら連携の話ではなくて、訪問看護ステーションの拡充とか普及の話にしないと意味がないと、看護協会の関係者ではありませんが、そう思ったのでお伝えします。

○遠藤座長　重要な御指摘ありがとうございます。

　関連で齋藤構成員、どうぞ。

○齋藤構成員　田中先生、ありがとうございます。

　私も訪看の連携というものをしっかり位置づけたことについては、何ら違和感はなかったのですが、おっしゃるように書かれている内容は既にやっていることを羅列しているという状況かと思います。

　御存じのように訪問看護ステーションは非常に規模が小さい、そして今、数は非常に増えておりますけれども、一方で休廃止に追い込まれているようなところもある。もう一方でどうしても従事者が少ないという状況です。訪看がおかれている状況を少し盛り込まれていくといいのではないかと思います。ここに位置づけていただいたのは、本当に介護と医療との間あるいは医療機関、病院、診療所含めて、そして特にケアマネジャーさん等々とさまざまなところと調整しながら、よりよい在宅療養環境を整えていくという訪看の機能を十分に活用していくんだということの意味で、こちらに書かれているのではないかと理解をしております。

　もう一点は、ほかの団体の先生もおっしゃっておりましたけれども、６ページ目の団体の名称の件につきまして、確かに医療法の30条の４の第13項だったかと思いますが、そこの条文が既に現行と合っていないということなのではないかと思うのです。ですので今回間に合わないにせよ、次回、何らかの形で医療法が改正される際には、いろいろな関係者がきちんとこの医療計画の策定にかかわるのだということを明記していただきたいと思いました。

　もう一点、１ページ目のところで医療計画の策定と連携体制についても必ず疾病予防、介護予防というものがついています。そうしますと、この連携のところは病病と病診だけではなくて、ほかの事業との関連もあるということで多分、１ページ目の２の医療連携の下から２行目のところとかと少し重なってくるのですけれども、どうも疾病予防、介護予防が病病連携、病診連携だけで進むような記載と解釈してしまうので、保険の事業者あるいは市町村の介護予防事業等々と連動していくということであれば、そのあたりがイメージできるような書きぶりがここでは必要なのかなと思いましたけれども、恐らくここは医療計画全体に関して理念を掲げているところではないかなと思いますので、もし工夫ができるのでしたら、そのような記述をお願いしたいと思います。

○遠藤座長　いずれも御要望ということでよろしゅうございますか。特段、事務局から今、返事をもらわなくてよろしゅうございますね。

　それでは、初めての方優先で尾形構成員、相澤構成員、今村構成員でいきましょう。

○尾形構成員　私からは文章について２点コメントです。

　１ページの今お話が出ていた一番下の病病連携及び病診連携というところですが、ここの最初のパラグラフの５行ぐらいを読みますと、これは必ずしも病病連携、病診連携の話ではなく、総論的な話だろうと思います。特に最初の２行のところは医療機関と関係機関との連携という話で、これはむしろ２ページの後の歯科医療機関、薬局あるいは訪問看護ステーションとの連携のことを言っているのだろうと思います。そこは整理をしていただいて、病病連携、病診連携のマターはそれでまとめていただくとして、総論的なところは上に出すなり、ちょっと工夫が要るのではないかと思います。それが１点です。

　それから、３ページですが、５（１）二次医療圏の設定の２つ目のパラグラフです。また、地域医療構想策定ガイドラインにおいては云々というところですが、ここの６行ぐらいですけれども、ここは語尾がおかしいのではないか。適当であるとされているとなっていますが、ほかは全部何とかを行うこととするとか、何とかが必要であるというふうになっているのに、これは単に引用しているだけなので、少なくともこういうことを十分踏まえる必要があるとか、そういった表現にすべきではないかと思います。

　以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　事務局としては全てよろしいですね。文言についての違和感についての御指摘です。

　相澤構成員、お願いします。

○相澤構成員　１ページ目の１のところなのですが、２行目のところに地域医療構想において検討した今後の医療需要の推移等って、我々は地域医療構想の検討会では医療需要について詳しくやったのでしょうか。詳しく言うと、病床機能ごとの必要病床数について議論をしたのであって、詳しい医療需要について私は議論をした覚えがないので、私はそこの委員であった関係上、こういうぐあいに書かれると非常に違和感があるのです。ほかの委員の方々の意見もあるのでしょうけれども、恐らく医療需要が変わっていくんだということを言いたいとすれば、そこだけを言っていただければいいのではないかと思うので、ここの最初の地域医療構想の検討をしたというのは、私にとっては違和感があるというような気がいたします。

　それから、１ページ目の病病連携、病診連携の今、尾形構成員からお話があった下のところなのですが、地域医療構想における病床の機能分化、連携を進めていくこととしており、それぞれの医療機関が地域において果たす役割を踏まえとあるのですが、地域医療構想における病床の機能分化というのは入院機能ですから、恐らく病院と有床診療所の話だと思いますし、その次のそれぞれの医療機関がというのは、恐らく診療所も含めた医療機関全てが地域の中で連携しながら病病連携、病診連携を進めていくという意図ではないかと思うのですが、文章のつながりと言っていることが入院から外来への医療連携なのか、少し焦点がぼけているような気がしておりますので、ここの書きようを少し考えていただけるとわかりやすいのではないかと思います。

　それから、つまらないことですが、２ページのところに歯科医療機関との連携、薬局との連携、訪問ステーションとの連携とありますが、どこと連携するのでしょうか。「との」というのは相手がいないと成り立たないと思うのですが、細かい話ですけれども、よろしくお願いをしたいと思います。

　３ページなのですが、放射線治療装置等の高額な医療機器と書いてありますが、いわゆる共同利用という概念から言うと、放射線治療装置は共同利用というよりも患者さんを紹介していただいて、治療してくださいという仕組みになりますから、いわゆる共同利用という概念とは少し異なるのではないかと思います。放射線治療装置の活用とかそういうものならわかる。地域での活用と言うのならわかるのですが、共同利用という書き方では少し違うのではないかと思います。

　もう一つ、これは私だけの概念かもしれませんが、４ページの（３）、５ページのところにも書いてありますが、高齢化と書いてあるのですけれども、高齢化ってどういうことなのでしょうか。例えば人口が減っていく、そして若い人が急激に減ってくるので、高齢者が減っていっても高齢化率がどんどん上がってくる地域があります。その地域は高齢化が進んでいるのです。とすると、高齢化が確実に進む地域においては、医療需要の増加が大きく見込まれることはないのではないかと思って、高齢化というよりは高齢者人口の増加と言うのなら話はわかりますけれども、高齢化とここに書くのは少し私は違和感があって、５ページのマル１のところもそうですが、高齢化の進展に伴う医療需要の増加を毎年評価するというぐあいに書いてありますが、ここに高齢化というぐあいに書くのは、少しこの全体と整合性がとれないのではないかということで、この言葉の使い方が本当にいいのかどうかということを問いたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。これは文言に関するお考えということで、御要望ということでありますので、これは事務局で御検討いただくということで対応していただきたいと思います。

　お待たせしました。今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　２つあります。

　１つは最初で言うか後ろで言うか微妙なのですけれども、最初の１ページ目、ロコモ、フレイル、肺炎、大腿骨が入ったことは非常にありがたいし、重要だと思います。ただ、後ろの２の項目では全く出てこないという状況があって、各論としてどうするんですかということは、これは疾病対策だと思うので、５疾病に入れないというのはそのとおりだと思うのですけれども、実際にどうするんですかという部分が今のところ全くなくて、在宅のところで入るのかなと思っていたら、在宅のところにも入っていないという状況なので、肺炎に関しては誤嚥性肺炎が若干脳疾患のところに出てくるという状況なのですけれども、言葉としても全体の中に出てきていないので、重要だと言っていただいている以上、もう少し本文に重要な記述が必要かなと思いました。

　もう一つは、５ページの先ほどから議論にもなっています放射線治療の取り扱いのICU等の病床の取り扱いで、私はこれを基準病床に含めるということなら方針は構わないですけれども、慎重に議論をしてもらいたいと思います。これは実際に例えば昔、NICUとかであれば、基本的には基準病床外で全部認めてきたような経緯があると思います。最近のHCUの傾向を見ていると、ほとんどが基準病床内に見ているという状況があって、各県によって認めている、認めていない、すごく温度差があると思います。

　すると何が起こっているかというと、基準病床外にかなりの病床を認めている県と、基準病床内で全てやってきた県があるという状況があって、それは各ICU、NICUとかたくさんありますから、それごとにどうも違っているようだということになります。ですので、それを全て基準病床内に入れるということであれば、それの整理というのは非常に重要だと思う。各病院からしたら、例えばICUをふやすときに病床外でふやしたところと病床内でふやしたところは随分格差が起こっていると思います。病床内でふやすところならば、どこか病床を潰しているはずなのです。でも実はつくれたんですよという話が今回出てくるわけですから、すると本来潰した病床というのは潰さなくてよかったということになって、そこの部分については経過措置なり何らかのエスケープがないと、余りにも不公平な状況が起こるのではないかと思います。

　方針的には入れていくということであれば、それはここで議論されるべきだと思うのですけれども、今までの経緯によって各特殊病床別に扱いが違っていると思いますので、そこら辺の扱いをぜひ慎重にしていただきたいし、その辺の各論まで詰めた議論をしていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　これは御要望としてはわかりましたが、事務局、何かコメントはありますか。特に後半の話は議論を慎重にという話になりますので、書きぶりの問題はなくなりますので、その辺のところをお聞きしたいと思います。

○木下課長補佐　後段の各県の取り扱いというのは、県ごとに取り扱いが違うというところに問題意識もございますので、事務局として各県の取り扱いの状況は把握しているところですので、ここに挙げています現状を踏まえた見直しという中で対応させていただきたいと思っております。

○遠藤座長　よろしくお願いいたします。

　それでは、伊奈川構成員、市川構成員の順でお願いします。

○伊奈川構成員　ドラフティングの関係なのですけれども、先ほど相澤構成員からもありました４ページのところの（３）の最初の段落のところが、もう少し地域の実情によってきめ細かな記述が必要かなと思います。高齢化という率の問題と、高齢者人口という数の問題、それと地域においてもフェーズが変わってきますので、そのあたりを限られた医療資源ということからすれば、きめ細やかな記述が必要かなということで、確かに５ページのところにピークアウト後の医療事業の推移と書いてあるので、ぎりぎりそこで読めるかとは思ったのですけれども、やはり先ほどのお話を聞いて、もう少しきめ細かに書いていただいたほうがいいかなと思いました。

　あと、これは前からある記述だと思いますが、８ページのウのその他の事項のところで、住民ということは非常に重要な点だろうと思いますけれども、そうであれば２つ目の○の上記の検討結果を踏まえてという、この上記というところが何を意味しているのかです。住民ニーズの検討をした結果を踏まえてという趣旨なのか、あるいはさらにそれより前からの上記なのかがわからなかったので、細かいのですけれども、住民というのは重要な点だと思いますので、明確化していただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。そのような御指摘だったということであります。

　では市川構成員、お待たせしました。

○市川構成員　４ページの平均在院日数なのですが、先ほど野原構成員の質問に補佐が答えた件ですが、変化率の是正なのか、平均在院日数の是正なのか。

○遠藤座長　事務局、お願いいたします。

○木下課長補佐　平均在院日数の是正でございます。

○市川構成員　大体読むとわかるのですが、平均在院日数という言葉が抜けている。そこは書き入れていただきたいと思います。よろしくお願いします。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　大体よろしゅうございますか。それでは、本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　まず１ページ目２．医療連携体制についてです。先ほど加納構成員から御指摘がありましたが、肺炎や骨折という書きぶりについてはいわゆる傷病名となっていますが、ロコモやフレイルは介護予防に関するものだと思いますので、この辺は切り分けて書いていただいたほうがよろしいかと思います。下から２行目に疾病予防、介護予防となっていますので、順番としても肺炎、骨折を前に持ってきて、書きぶりも高齢化に必要だということを加えていただけたらと思います。

　それから、先ほど西澤構成員の御指摘にありました３ページの上のほう、医療の安全の確保等について、ここは前回も申し上げたとおり医療資源の有効利用という点については加えていただきたいと思います。また、相澤構成員から御指摘のあった、文言等の調整については異論のないところです。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほか前半部分はよろしゅうございますか。ありがとうございます。非常に貴重な御意見をただいたと思いますので、前半部分につきましては事務局におかれましては適切な対応をして、次回以降の議論に資するような資料をつくっていただければと思います。

　それでは、予定の時間が余りありませんが、後半部分です。IIの５疾病・５事業についてということで、９ページ以降について御意見、御質問をいただければと思います。

　市川構成員、どうぞ。

○市川構成員　15ページはへき地医療、16ページは周産期医療なのですけれども、マル２の具体的内容で、一番最初の○でへき地医療における医療従事者の云々で、へき地保健医療計画を医療計画に一本化する、それから、次のページにおきまして同じく具体的な内容で○の１番目、周産期医療体制整備計画を医療計画に一本化してとありますけれども、ということはへき地医療と今ある医療計画を一本化する。これは前にも質問をさせていただいたのですが、そのときに関連部局、関連団体は了解を得たというお話だったのですけれども、医師会で周産期医療に関して問題は、ここで一本化する必要があったかということと、現在の体制についてです。特に周産期体制整備計画などで協議の場、婦人科と小児科と協議したりとか、連携体制の問題。うまくいっている現状の体制をどういうふうに維持していくか。そういう点をきちんと一度御説明いただいたほうが、いいのではないかということでございます。

○遠藤座長　事務局、コメントはございますか。お願いいたします。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　御指摘のへき地医療と周産期医療の計画の一体化についてでございますが、それぞれへき地医療の検討会、周産期医療の検討会がございまして、関係のある先生方にも入っていただきながら御議論をいただいたところでございまして、両検討会でも別々に計画を立てるのではなくて、医療計画の中で一体化すべきではないかという御提言をいただいておりますので、ここに提示させていただいたところでございます。

　それぞれの課題についてなのですけれども、へき地医療計画も現在の医療計画と別にはなっているのですが、へき地医療計画も救急医療ですとか、災害医療を初め、ほかの計画との連動は必要ではないかということがございますし、周産期医療におきましても救急医療、災害医療と一体化して、連動して計画を進める必要がありますので、一体化すべきではないか。また、特に周産期医療なのですけれども、計画自体の見直しの項目がございませんでしたので、医療計画に盛り込むことによってほかの計画とともにPDCAをしっかり回して進捗管理するようなことで、計画の進捗はさらに推進できるのではないかということで、一体化の御提案をいただいたところでございます。

　ただ、御懸念としましては一体化することで両計画が脆弱化するといいますか、衰退することがないよう、しっかり医療計画に書き込むことも御提言いただいておりますので、そういった形で、さらに推進できるような形で医療計画の中にも盛り込んでいきたいと考えております。

　以上です。

○市川構成員　確かにそのとおりだと思いますけれども、ただ、５疾病・５事業の説明を見ますと、そんなに互いに関係している部分はないというか、ある部分はそれなりに、例えば16ページのマル２の２行目のところに、精神疾患合併妊婦への対応とか既に書いてあるのです。だからそういう意味においても新しく一本化することによって周産期は結構関心が高い部分がありますから、一本化することがいいかということは現場への周知や現在うまくいっている連携体制を活用できるかに依ります。

　ただ、もう少し具体的なこのような形に持っていくということを説明していただいたほうが誤解なく、ここは要するに幾つかの計画があったほうが理解しやすいという点においてはいいと思います。きちんとこういう方向に行くということをお示しいただき、もう少し具体的な部分、例えばこのような体制は残す、これをきちんとやっていくとか、そのようなことを出していただけると安心できるということであります。

○遠藤座長　地域医療計画課長、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　今、市川構成員が御指摘の点は、確かに周産期の検討会に当然医師会の先生にも入っていただいているのですが、周産期関係の学会の先生方に今回の一体化するというお話を十分周知できているかという御心配もあるということだと思いますので、そういうことも含め、再度きちんと関係団体に状況を御説明しながら、御理解賜るように進めてまいりたいと思っておるところでございます。

○市川構成員　ぜひよろしくお願いいたします。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにございますか。佐藤構成員、櫻木構成員、齋藤構成員、森参考人の順番でお願いいたします。

○佐藤構成員　10ページの脳卒中に関する具体的な内容では、誤嚥性肺炎予防のための医科歯科連携を書き込みされていることを評価しますが、摂食嚥下の改善の方法として、摂食嚥下機能療法があります。下の段の指標の見直しの中の嚥下機能評価の実施件数とともに、摂食嚥下機能療法の件数というものが並んでもいいと考えていますので、御検討いただきたい。

　それから、同じく具体的な内容、医科歯科連携等の取り組みについて書き出しがあります。その１つとしては、NSTに歯科医師が参加することが診療報酬上の評価もされているわけですが、こちらはまだ対象がなかなか絞り込めない、疾病の中で十分まだそれが精査されていないという現状もあるので、これは引き続きNSTにおける歯科医師の参加についての調査検討をお願いしたい。これは要望でございます。

　２点目、心筋梗塞についてですが、今回、１つ名称の変更がございました。医科歯科連携は１つの周術期の評価が高いところですが、心臓血管外科の手術が周術期の対象となっています。医科歯科連携の評価がされている中で、特にマル２の中の具体的な内容として、従って、一貫した医療が提供されるようにというところにはかかりつけ歯科医というのも役割として挙げられるのではないかと思います。

　最後、糖尿病についてでございます。11ページから12ページの記載があって、特に12ページに合併症の記載を含んだ内容がございます。歯周病も糖尿病の合併症として認知されているところでございますので、その役割もあわせて明記していただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　御要望として承りました。ありがとうございます。

　それでは、櫻木構成員、お願いします。

○櫻木構成員　私の質問は災害時の医療について、14ページから15ページにかけてのところです。御説明がありましたように、医薬品の提供体制と分けて精神科の災害医療体制の整備を図るということで分けていただいて、明確になったと思うのですけれども、その中身としてこの間も御指摘をさせていただいて恐縮なのですが、いわゆるDPAT、災害派遣精神医療チームですけれども、これは防災基本計画に記述をされています。この前も御指摘をしたのですけれども、国、都道府県はDPAT等の整備に努めるとされています。これもこの前お話をしたところですが、DMATとか日赤の救護班に比べて普及はうんとおくれています。この間も地震がありましたし、いつ来るかわからないということで非常に危機感を持っています。ですからDPAT、災害派遣の精神医療チームをきちんと明記していただくのがいいのではないか。そのことが普及につながるのではないかと思います。できたら指標の中にもDPATがどのぐらい結成されているかということを入れていただきたいと思います。

　それから、我々の立場としてはDPATとこの間お話をした災害拠点精神科病院、これは一体のものとして考えています。DPATの活動の中で被災した病院から被災した患者さんをお移しする。そのときに災害拠点精神科病院で一旦お引き受けをして、症状の安定化を図る。それから次の患者さんの移送についてトリアージをしながら進めていくということですから、DPATと災害拠点精神科病院、これは一体というか分けて考えることができないものですから、精神科の災害医療体制の整備というところに明記をしていただくのがいいのではないかと思います。要望します。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　では次、齋藤構成員、お願いします。

○齋藤構成員　私も脳血管のところで10ページになりますが、口腔ケアのこととか肺炎の予防等で口腔の嚥下機能等々は記載をされているのですが、もう一つ、排泄の自立を入れていくべきではないかと思うのです。食べることと排泄することがある程度できると、御自宅での療養が非常に可能性が高くなってまいります。今回プロセス指標を重点的に入れていくのだということであれば、今回、排尿自立指導料が診療報酬の中ではつきましたので、データとしてはとれるのではないかと思います。嚥下機能並びに排泄の機能の自立は、恐らくリハビリの中でも重点的にやられていきますので、そこの視点を記載していただけないかなと思っております。

　糖尿病のところで12ページに医療機関のみならず、日常生活に近い場でいろいろな運動等の指導が受けられるようにということで記載がされているのですが、これは例えば非常に医療資源が少なくて、在宅系のサービスが少ないから、結局病院に入ってしまっていて、なかなか出てこられない。あるいはその結果、１人当たりの医療費が非常に高くなっていくという自治体なんかがあって、そういったものの実態を見ますと、病院の中に専門性の高いナースたちが全部集約されているような状況があるので、ぜひ課長通知あたりに病院の中にいる専門家たちが地域に出ていき、栄養や運動の指導ができるような事業があげられているといいのではないかと思います。

　それから、今回、指標の見直しの中に透析予防のことが入ったのは、ぜひ進めていっていただきたいと考えます。

　３点目は周産期の医療のところで、16ページになるわけですが、お産の場が非常に減っていっている現状や、あるいは産科の医師が非常に不足しているということがあって、正常分娩にかかわれる助産師をいかに活用するかというのが、今後の周産期医療では大変大きな役割を果たすかなと思います。

　現在、指標の中で院内助産等々入っておりますが、助産師数の数の中でも助産師の免許を持って看護師にカウントされているというケースもありますので、分娩にかかわれる助産師が把握できると、少し周産期医療提供体制の役割分担等々が進むのではないかと思います。

　最後に小児医療のところなのですが、これは在宅医療にもかかわるのですが、障害を持って地域で暮らしていく子供たちを支えていくには、地域のレスパイトの機能というものが必要になります。そのことが把握できる指標があれば御検討いただきたいということと、小児へ対応可能な訪問看護ステーションの数がなかなか抽出できにくいところではあるのですが、機能強化型の訪問看護ステーションですと、その対象に子供を見るということも要件に入っていますので、そのあたりで少し抽出ができるのではないかと考えます。

　在宅医療の中でも特に機能強化型の訪問看護ステーションはまだ多くはございませんけれども、地域住民の療養に関する御相談、それから、人材育成に関する要件を備えておりますので、機能強化型のステーションが医療圏の中でどのぐらいできていくか目標数に挙げて指標にしていただきたいと考えています。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　森参考人、お願いいたします。

○森参考人　18ページをごらんいただければと思います。○の３つ目の例示のところのポツの３つ目の入退院時における情報共有のための協議の実施等のところですけれども、入院医療機関へ入院前の服薬に関する経過や問題点を伝えること、共有すること、また、入院中の薬物治療の経過や、その問題点を退院後の薬局と共有することは重要だと思います。入院中は常時医療関係者がいる中で薬物治療、服薬が行われていますけれども、退院後は常時、医療関係者がいない中で治療を行うことになります。そうしたときに治療の継続、服薬の継続ということ、それから、安全で効果的な薬物治療を行うためには、入院医療機関と薬局との連携が重要になってきます。

　そうした上で２ページを見ていただければと思うのですけれども、２ページの薬局との連携のところの２行目に、入院から外来、在宅医療へ移行する中で円滑に提供し続けることが重要であるということ。それから、５行目に入退院時における医療機関等との連携が必要になるという記載があります。ぜひ18ページのところにも薬局を記載いただき、入院医療機関とかかりつけの医療機関や薬局、居宅介護支援事業者としていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　では加納構成員、お待たせしました。

○加納構成員　13ページ救急医療のところですが、（１）のマル１の見直しの方向性の１行目に「適正な搬送先の選定や円滑な救急搬送受け入れ態勢の構築に向け、メディカルコントロールの協議会等をさらに活用する」とあります。一方で14ページのマル３指標の見直しの最後のところに、今後、実際に高齢者救急の中心となる二次救急医療機関等のスタッフの方々を入れていくことが大事であるということで、メディカルコントロール協議会の開催回数が入っているわけです。そうなると今はあくまでも救命の先生方を中心としたメディカルコントロールになっている現状で、この方々を活用するというのは、１行目としては違和感が非常にあるというか、問題ではないかと思っております。もし書くなら高齢者救急における二次救急医療機関の役割、また、重要性を評価するという方向性をさらに明記していただくほうが大事かなと思っております。MCは一度見直さなければいけないとうことで御検討いただいているかと思っております。

14ページの一番上に「救命救急センターの充実段階評価を見直し、地域連携の観点をより取り入れる」と明記されているわけなのですが、この地域連携というのが意味がわかりにくくて、前から申しますように救命センターに運ばれるのは100台中数台なのです。あと九十数台は二次救急ですので、これは入り口、出口の話であれば病病連携の観点からというのならわかるのですけれども、地域連携というのはどういうことなのか教えていただきたいと思います。本来、今回の地域包括ケアにしろ、二次救急がベースで、あくまでも救命センターは二次救急が手に負えない最後の砦としての役割ですし、高次の患者さんを運ぶところでありますので、地域連携の観点というのがどういう意味なのか教えていただきたいと思うのですが、よろしくお願いします。

○遠藤座長　それは質問でございますので、救急・周産期対策室長、お願いします。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　まず前段のほうも回答させていただきたいのですけれども、先生の話、おっしゃるとおりメディカルコントロールが救命救急の先生方だけで構成されるというような御指摘もありましたので、今回、14ページの指標の見直しのところに３ポツ目ですけれども、前回まではなかったのですが、二次救急医療機関もしっかり含めてやるというような文言にさせていただいたところでございます。

　２点目の地域医療の観点ということなのですが、先生のおっしゃるとおり入り口、出口問題も含めまして二次医療機関を始めほかの医療機関等も含めてしっかり連携していただきたいという観点から、こう書かせていただいているところでございます。

○遠藤座長　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　地域連携という形で書きますと、今の言葉ですと病病連携のことかなと。二次救急とか三次救急とか役割のことですが、さらに慢性期へ出口のほうの話かなということになりますし、地域連携という言葉を入れてしまうのであれば、地域医療機関との連携という形か何かにはっきりしておかないと、誤解される可能性があるかなと思いますので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　お待たせしました。西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　10ページの脳卒中のところですが、誤嚥性肺炎の予防とか、嚥下機能評価の実施件数とあるのですが、実は誤嚥性肺炎にしろ嚥下困難にしろ、脳卒中の後遺症だけで起こり得るのではなくて、ほかの疾病でも起こり得るし、しかも加齢、歳をとれば起こるということであれば、脳卒中の項目だけに入れてしまうのはおかしいなと。特に実施件数なんかでも、脳卒中による後遺症として多くの評価項目の中で脳卒中の患者だけの件数をわざわざ切り出すのか等、かなりの問題点がありますので、ここでやるのはいいのですが、もっと広く対応していただければと思っております。

　それから、最後の18ページの在宅ですが、ここの３つ目の○で在宅医療の提供側に対する施策に偏重しないようというところで、いろいろな施策の中の、入院医療機関に対し在宅医療で対応可能な患者像についての研修ですが、特に急性期の入院医療機関ではなかなか在宅医療は理解されていないということで、こういうことは大事だと思うのですが、対応可能な患者像と言うと問題があります。患者像で分けられるものではないと思います。例えば同じ疾患であっても、いろいろな環境や要因でもって入院だったり在宅だったりということがありますし、地域での在宅医療とか介護サービスのありなしでも変わるので、患者像だけではなくてそちらを含めた研修も行っていただければと思います。

　その２つ下の○のウのところなのですけれども、これはどこかであった文章でしょうが、切れ目のない在宅医療と在宅介護となっているのですが、在宅医療と在宅介護と連続ではなくて、これは同時だと思いますので、この表現の仕方は少し変えたほうがいいのではないかと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　一通りお聞きしたいと思いますが、いかがでしょうか。後半部分で何か御意見。相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　基本的な質問をしたいのですが、指標の見直し（例）と書いてあるのは、ただ例示しただけで、ここでは何も検討する必要性はないのでしょうか。それから、これまでの指標はいろいろなものがたくさんあったと思うのですが、それはやめてこれにするということなのでしょうか。これが追加されるということなのでしょうか。要するに何を心配しているかというと、今も指標が物すごくたくさんあって、多分、地方自治体はそれでおなかが満腹で、今、嘔吐しそうな状態にさらにまた積み込まれたら、それこそやっていけないと思うので、済みませんが、お願いします。

○遠藤座長　事務局、その辺について御回答をお願いします。

○木下課長補佐　前半の部分で、今後の医療計画を推進する際に活用する指標というところで、御指摘にもございましたが、今、200を超える指標があって、主には現状の評価にとどまっている指標が多いというところで、今後は単純に指標の数を減らすというわけではなくて、各県のそれぞれの取り組みが比較できるものに絞っていきつつも、各県に提供する参考となる指標は、従来御提供させていただいているものは継続的に提供して、そこからどれを使うかというところについては、県で御判断いただくという形にしたいと思っています。ただ、一方で各県、医療圏ごとの体制を比較するという観点では、全ての県でこの指標は活用してくださいという仕分けをしていこうと思っているところでございます。

　今回、御提案している指標に関しましては、どういう観点かと申しますと、施策との連携ができるのではないかという観点から御提案させていただいているものと、今のナショナルデータベース等で把握できる指標もふえてきておりますので、そういったものが活用できるのではないかということで御提案させていただいているものでございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。相澤委員、よろしいですか。

○相澤構成員　大丈夫です。

　野原構成員、どうぞ。

○野原構成員　指標については第２回の検討会でも意見を述べさせていただきましたけれども、厚生労働省の資料中で都道府県の意見という形でお示しいただいたとおりだと思います。我々も県民や医療関係者、患者さんにわかりやすく指標をお示しして、施策を回していかなければいけないということに関しましては、認識しているところでございますので、そこは厚生労働省さんときちんと意見交換をしながら、いい計画になるように努力してまいりたいと考えてございます。

○遠藤座長　ほかによろしゅうございますか。田中構成員、お願いします。

○田中構成員　17ページの在宅医療のところです。ワーキングの言葉をまとめていただいているのですが、最初に示された目的が増大する慢性期医療・介護ニーズに対応するためとなっています。これは即物的には確かにそうですが、本当は在宅医療はもう少し上の目線で書いていただきたい。例えば地域包括ケアシステムのかなめとなるとか、地域包括ケアシステムの目的である在宅限界を上げるためとかであって、ニーズが増えたからもう一個サービス形態をつくったのではなくて、地域包括ケアシステム全体の中の在宅医療は、先ほど西澤構成員が言われたように医療と介護をシームレスにつなぐためのかなめでもあるので、もう少し高い位置で目的を書いて、その結果、対応するほうがいいのではないかと考えました。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　ほかに大体よろしゅうございますか。ありがとうございました。大変貴重な御意見をいただいたと思います。したがいまして、後半部分につきましては、また事務局でこの議論を踏まえまして、資料の収集をお願いして、次回以降、改めてまた議論をしたいと思います。

　それでは、予定の時間をオーバーしておりますので、本日の議論はこれまでとさせていただきたいと思います。

　最後に事務局から何かありますか。

○原澤課長補佐　次回、第８回医療計画の見直し等に関する検討会につきましては、詳細が決まり次第、御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　それでは、本日は長時間どうもありがとうございました。これにて終了したいと思います。